PRESENTASI KASUS

Oleh : Ragil Adi Sampurna 20070310049

Supervisor : dr. Sabar P Siregar, SpKJ

Diajukan : 22 Agustus 2012

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

RIWAYAT PSIKIATRI Alloanamnesis dan autoanamnesis diperoleh pada tanggan 16 Agustus 2012 pukul 19. Se : 51 Tahun : Laki-laki : Kebumen : Islam : SMP : Petani Hubungan dengan pasien : Kakak kandung pasien Sifat perkenalan : Akrab . Sa : 49 tahun : Laki-laki : Islam : Kebumen : Petani : Lulus SD : Jawa Status Perkawinan: Duda Masuk RS : 16 Agustus 2012 II.30. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan Suku : Tn. Alloanamnesis diperoleh dari : Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn.I.

Pasien terlihat mulai menutup diri dengan lingkungan. Riwayat perjalanan penyakit 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Sempat kontrol rutin tiap bulan tapi kemudian berhenti kontrol karena dirasa membaik. pasien dibawa berobat ke Puskesmas. tapi rawat diri pasien masih baik. Riwayat gangguan sebelumnya 1. 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien marah-marah kepada tetangganya tanpa alasan dan melempai rumah tetangganya dengan batu.A. pasien tiba-tiba mengamuk dengan merusak dan membanting barang-barang didapur rumah. Pasien juga marahmarah kepada tetangga pasien tanpa alasan yang jelas. 10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tiba-tiba mengamuk dengan merusak dan membanting barang-barang didapur rumah. pasien masih bekerja sebagai petani. Pasien mengamuk dan marah-marah pada tetangganya tanpa sebab. Saat itu. Setelah itu pasien tidak kontrol rutin. Psikiatri Pada tahun 1993. tetapi gejalanya tidak muncul lagi. Pada tahun 2005 pasien kambuh lagi dengan tiba-tiba marah-marah dan terlihat berbicara sendiri. Pasien kembali dibawa ke Puskesmas dan mendapat pengobatan yang sama seperti sebelumnya. . marah-marah dan merusak barang-barang di rumah tetangga sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. pasien masih bisa makan dan mandi seperti biasa. Pasien sering terlihat tertawa sendiri di rumah. Sebab dibawa ke rumah sakit Pasien mengamuk. B. dan gejalanya mulai menghilang. Pasien jadi jarang bekerja di sawah. Pasien sering mendengar suara-suara yang membuatnya marah dengan tetangganya. Pasien juga marah-marah kepada tetangga pasien tanpa alasan yang jelas. Pasien sering berbicara sendiri Pasien merasa kesulitan untuk memulai dan mempertahankan tidur. Pasien sering terlihat berbicara sendiri. Setelah hal itu terjadi. Pasien sering berbicara sendiri Pasien merasa kesulitan untuk memulai dan mempertahankan tidur. Pada tahun 2002 pasien kambuh lagi. Pasien sering terlihat tertawa sendiri di rumah. C. Pada saat itu. Pasien sering bicara sendiri dan tertawa-tawa sendiri. pasien tiba-tiba mengamuk dengan marah-marah kepada orang sekitarnya. Perawatan diri masih baik dan pasien masih mau beribadah rutin.

Masa Kanak Awal ( sampai usia 3 tahun) Pasien diasuh oleh bapak dan ibu kandungnya sendiri. D. 4. Masa Prenatal dan Perinatal Pasien adalah anak ketiga dari lima bersaudara. E. Masa Kanak Akhir dan Remaja (11-18 tahun) Informasi tidak didapat dari anamnesis. Informasi lainnya tidak didapat dari anamnesis. Riwayat pendidikan Pasien lulus SD tetapi tidak melanjutkan sekolah karena tidak mampu 2. III. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Informasi tidak didapat dari anamnesis. pasien rajin beribadah sebelum mengalami gangguan jiwa. Informasi lainnya tidak didapatkan data dari anamnesis. Riwayat keagamaan Pasien berasal dari keluarga pemeluk agama islam. C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI A. Masa Dewasa 1.1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien marah-marah kepada tetangganya tanpa alasan dan melempai rumah tetangganya dengan batu. Riwayat pekerjaan Pasien bekerja sebagai petani sampai sebelum dibwa ke rumah sakit 3. Medis Umum Tidak didapatkan riwayat penyakit organik sebelumnya 2. Penyalahgunaan tembakau. B. Riwayat perkawinan . obat-obatan dan alcohol. obat-obatan dan alcohol Tidak didapatkan riwayat penggunaan tembakau.

berdinding tembok. Aktifitas sosial Pasien aktif mengikuti kegiatan di kampung dan dikenal sebagai orang yang ramah. Pasien menikah lagi. istri yang kedua meninggal 1 tahun yang lalu. sebab perpisahan tidak jelas. Situasi hidup sekarang Pasien tinggal dirumah sendiri. G. berlantai ubin. istri pertama bercerai pada tahun 2002. Riwayat Psikoseksual Pasien berpenampilan dan berperilaku seperti laki-laki pada umumnya. Pasien tertarik pada lawan jenis.Pasien adalah duda. 8. Riwayat keluarga Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai gejala yang sama dengan pasien. mudah bergaul. 5. Dari kedua pernikahannya pasien belum pernah memiliki anak. Sekarang pasien adalah seorang duda. Status ekonomi keluarga pasien adalah tergolong menengah ke bawah F. Rumah pasien berukuran 10 x 20 m2. Riwayat hokum Pasien tidak pernah terlibat kasus hukum 7. Pohon keluarga . Pasien menikah dua kali. Riwayat militer Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer 6. tetapi rumah pasien berdekatan dengan rumah ibu pasien.

sedangkan autoanamnesis kurang dapat dipercaya Grafik perjalanan penyakit . fantasi dan Nilai-nilai Informasi tidak didapat dari anamnesis. Impian. Taraf Kepercayaan Alloanamnesis dapat dipercaya. I.H.

Deskripsi Umum 1. 3. Pembicaraan Pasien cenderung banyak bicara terutama saat ditanya. Perilaku dan aktifitas psikomotor Pasien berbaring dengan gelisah. sesuai dengan umur. Sikap terhadap pemeriksa Sikap pasien cukup kooperatif B. volume keras dan bicaranya cepat D. Mood dan afek Mood : dysphoric Afek : inappropriate C. Penampilan Laki-laki.IV. Gangguan persepsi . pasien kurang focus pada pemeriksa sehingga hubungan jiwanya sulit ditarik dan sulit dicantum.00) A. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL ( 16 AGUSTUS 2012 PUKUL 18. spontan. memakai kaos putih dengan celana panjang dan mengenakan topi 2.

Tingkat kesadaran 2. Kemampuan berpikir abstrak : tidak diobservasi I. waham curiga 3. sulit dicantum H. Asosiasi bunyi : waham kebesaran. Isi pikir : Talkative.Halusinasi : halusinasi auditorik (+) ( didapat saat pasien ditanya apakah pasien mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya. Kesadaran dan kognisi 1. PEMERIKSAAN FISIK . pasien menjawab bahwa ada suara-suara dari dalam pikirannya yang menyuruhnya melempari rumah tetangganya dengan batu) Ilusi : tidak didapatkan E. Hubungan jiwa G. Daya ingat : cukup : cukup : cukup : cukup : cukup : cukup : Jangka segera Jangka sedang Jangka panjang 4. Perhatian : dapat : dapat ditarik. Pikiran 1. Konsentrasi dan perhatian : cukup 5. Kemampuan membaca dan menulis : tidak diobservasi 6. Orientasi : Jernih / clear : Waktu : cukup Tempat Orang Situasi 3. Arus pikir 2. Pengendalian impuls : cukup J. Bentuk piker : non-realistik F. Tilik diri : impaired insight V.

tidak didapatkan deformitas : konfigurasi kesan normal. sonor. Gejala yang terjadi adalah marahmarah disertai dengan merusak barang-barang rumah tangga. Suku Jawa. peristaltic (+) normal.A. Onset pasien mengalami episode sakit 10 hari yang lalu. Hendaya yang dialami pasien adalah tidak bekerja. Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Status Neurologis Nervi cranialis Refleks fisiologis Refleks patologis : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak ada VI. Pasien mengalami episode sakit yang ke 4 kalinya. sclera tidak ikterik : Limfonodi leher tidak teraba. hepar lien tidak teraba B. Pendidikan lulus SD. Islam. tympani. Status internus Keadaan umum : compos mentis. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang laki-laki 49 tahun.0 0C Respirasi: 20x/ menit Mata Leher Jantung : konjungtiva tidak anemis. sering bicara sendiri. Suara jantung I-II murni regular. dan tidur sulit.. tidak beribadah. . tidak ada ketinggalan gerak. Stressor yang dialami pasien diduga karena kematian istrinya 1 tahun yang lalu. Pasien dibawa kerumah sakit oleh kakaknya karena pasien sering marah-marah dan melempari rumah tetangganya dengan batu. suara tambahan (-) Perut : Supel. vesikuler. gizi cukup Tanda vital : Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80x/ menit Suhu : 37. mondok yang pertama. kesulitan tidur. tidak ada bising Pulmo : Simetris.

Orientasi dan daya ingat cukup. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionum Ad sanationum : bonam : dubia ad malam : ad malam X.visuospatial dan berpikir abstrak tidak dinilai. Arus piker pasien talkative dan asosiasi bunyi. Kemempuan membaca. kooperatif. tilikan diri impaired insight. TERAPI Pharmacotherapy . Didapatkan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. masih bisa focus. Isi piker penderita yaitu waham grandeur. Pasien mempunyai mood dysphoric dan afek inappropriate. Pada saat pemeriksaan pasien tidur dengan gelisah.Pada pemeriksaan didapatkan laki-laki sesuai umur.0 Skizofrenia paranoid F20.0 Skizofrenia paranoid : R46. Pengendalian impuls selama pemeriksaan cukup. Bentuk piker pasien non realistic.8 Diagnosis axis II ditunda : none : stressor diduga kematian istrinya : GAF admission 30-21 GAF tertinggi dalam 1 tahun : belum diketahui IX. rawat diri baik. EVALUASI MULTIAKSIAL Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : F20. VII. Pembicaraan pasien meningkat. DIAGNOSIS BANDING F20. menulis.3 Skizofrenia YTT VIII.banyak bicara dengan kualitas menurun.

p. Airlangga University Press: Surabaya. and S. 443-653 Maslim. Arozal. IM. 2005. W.. Editor. W. in Synopsis of Psychiatry. 1 amp IM Diazepam inj. PT Nuh Jaya: Jakarta Maramis. College of medicine: New York. in Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa . Setiabudy. Gaya Baru: Jakarta. R. W. H. p. DAFTAR PUSTAKA Kaplan. kualitas hidup.. • Untuk membangun hubungan yang efektif antara pasien dan sistem dukungan masyarakat XI. 2007. . in Ilmu Kedokteran Jiwa . dan hubungan social. Gan. Editor. 2003. 161-178. in Farmakologi dan Terapi R. 1997. Psikotropik . and B. pekerjaan. Sadock.ER Lodomer inj. 1 amp IV Room Chlorpromazine tab 3x100 mg Psychosocial Therapy Behavioral skills training/social skills therapy Cognitive Behavioral Therapy Rawat Inap • Pengobatan harus berorientasi terhadap masalah praktis perawatan diri.

Koasisten. Siregar. Agustus 2012 Dokter Pembimbing. Dr. Sabar P.Magelang. KJ Ragil Adi Sampurna . Sp.