FORMAT PENGKAJIAN PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN-UR A.

INFORMASI UMUM Inisial Klien Tanggal lahir Suku Bangsa Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis : Tn.K : 04-06-1947 : Jawa : 31-12-2012 : CHF ec CAD + PPOK Umur : 65 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal masuk: 30 Desember 2012 Dari/Rujukan : IGD No.MR : 76-84-54

B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT PBM via IGD dengan keluhan sesak sejak 3 minggu SMRS. Kedua kaki bengkak sejak 1 minggu SMRS. Batuk (+), berdahak warna putih, BAB dan BAK lancar. C. KELUHAN SEKARANG Klien mengeluh sesak nafas terutama dalam merubah posisi. Klien juga mengeluhkan batuk berdahak dan banyak sekret di mulut dan sulit untuk dikeluarkan. Klien juga mengeluhkan kedua kaki bengkak. Klien juga mengeluhkan tangan dan kakinya terasa dingin. D. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA Klien pernah dirawat dengan diagnosa PPOK (cor. pulmonal dan pnemonia) dan riwayat sakit jantung bulan Juni 2012. E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama atau pun penyakit kronis lainnya seperti hipertensi atau pun penyakit kronis lainnya. Genogram:

gangguan pengecapan (-). midriasis (-). tidak ada rontok. karies (-). Kepala Rambut : pendek. PEMERIKSAAN FISIK o N : 88x/i o 1.2 ºC : 32 x/i BB : 46 kg TD : 120/70 mmHg . uban (+). gangguan penciuman (-). kawat gigi (-). klien mengatakan mulutnya banyak lendir dan susah dikeluarkan Masalah keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif Gigi : gigi palsu (-). distribusi rambut merata. bersih. Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan TB : 160 cm Tanda-tanda vital S RR : 36. tidak ada luka. terpasang nasal canul dengan oksigen sebanyak 3 liter Masalah keperawatan: Penurunan curah jantung Mulut : bersih. konjungtiva anemis (-). lidah bersih. perdarahan (-). Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan Mata : ikterik (-). terpasang ETT (-). contact lens (-). gatal-gatal (-). tidak ada pembengkakan. terpasang NGT (-).Keterangan genogram: : laki-laki : perempuan : laki-laki meninggal : perempuan meninggal : pasien F. bersih. bau (-). gudel (-). gangguan penglihatan (-) Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan Hidung : perdarahan (-). sinusitis (-).

Palpasi Tidak ada nyeri tekan. edema (-) Masalah keperawatan: penurunan curah jantung 5. teraba denyut ictus cordis Perkusi Dullness dari ICS2-ICS7 Auskultasi Murmur. S2 > S1 Jantung Inspeksi Tidak terlihat denyut ictus cordis. taktil fremitus teraba sama kanan dan kiri Perkusi Dullness di seluruh lapang paru Auskultasi Ronkhi di basal paru Wheezing di apeks paru kiri Masalah Keperawatan : bersihan jalan nafas tidak efektif. infeksi (-). Masalah keperawatan: Penurunan curah jantung 3. retraksi dada (-). tidak ada pembesaran kelenjer tiroid. lecet (-). clubbing finger (-). tidak terpasang alat bantu dengar. penurunan curah jantung. 4. dingin (+). gangguan pendengaran (-) Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 2. pernafasan cepat dan dangkal penggunaan otot bantu pernafasan (-) Palpasi Tidak ada nyeri tekan. warna kulit lebih terang dari kulit yang lain. sianosis (+). Dada Pernafasan Inspeksi : Pengembangan dada simetris kiri dan kanan. kaku kuduk (-).Telinga : perdarahan (-). Leher : Pembesaran KGB (-). bentuk simetris. JVP : 3 cm terdapat distensi vena jugularis. luka (-). fraktur (-). capillary refill time 3 detik. . Abdomen Inspeksi Kontur flat (datar). tidak terpasang trakeostomi. Tangan : utuh.

5 % : 122 x 10³ / UL (rendah) : 143 mg/dl (tinggi) : 19 mg/dl (tinggi) . dekubitus (-). kiposis (-). infeksi(-) Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan G. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK Tanggal 30-12-2012 WBC HGB HCT PLT Glu BUN : 8. kelebihan volume cairan 8. dingin (+) Masalah keperawatan: penurunan curah jantung. infeksi (-) Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 7. uji ballotmen (-) Perkusi Pekak di kuadran kanan atas. Auskultasi Bising usus 5 x/i Masalah keperawatan : Penurunan curah jantung 6. skoliosis (-). Punggung : lordosis (-). luka (-). Klien mengatakan selalu berdo’a kepada Allah agar cepat sembuh. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari sakitnya. keganasan (-). H. luka (-).Palpasi Tidak ada nyeri tekan. tenderness (+). malformasi (-). Genitalia : perdarahan (-). timpani di kuadran kiri dan kuadran kanan bawah. infeksi (-). edema (+) kanan dan kiri dengan pitting edema derajat 2. sianosis (-). terpasang kateter (-). Kaki : fraktur (-). trauma (-).9 x 10³/ UL (normal) : 17.1 g/dl (tinggi) : 53.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.17 jam Balance cairan : 240cc.95 mg/dl (normal) : 46 IU/L (normal) : 34 IU/L (normal) : 40.4 mmol/l (rendah) : 3.17 cc K.d penumpukan sekret.CR-s AST ALT Ureum Na K Cl : 0. konsistensi normal : 240cc/ 7 jam : 10x 46/ 24 jam = 19. MEDIKASI Spironolakton 1 x 25 mg Ambroxol syr 3 x 1 sendok teh Isosorbit dinitrat 3 x 50 mg Ranitidin 2 x 1 ampul Lasik 1x1 ampul J.7 mg/dl : 129.17 jam) = -494.1 mmol/l (rendah) Hasil Ekg tanggal 31 Desember 2012 Sinus takikardia Kontaksi atrial prematur Segmen ST-T abnormal Pembesaran atrium kiri Deviasi axis kanan I. 17 cc IWL 7 jam = 19. volume 600 cc/ 7 jam : 2 hari sekali.66 mmol/l (normal) : 82. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.17x7 jam = 134. IWL 24 jam .(600cc+134. DATA TAMBAHAN BAK BAB Minum : warna kuning jernih.

3. 5.d perubahan kontraktilitas miokard.2. Pekanbaru. Kelebihan volume cairan b. 4.d kegagalan jantung. Desember 2012 Mahasiswa . Penurunan curah jantung b. ketidak adekuatan ventilasi.d penimbunan cairan di paru. Gangguan pertukaran gas: difusi b. Pola nafas tidak efektif b/d kekurang kemampuan darah membawa oksigen.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful