PERMISO DE TRABAJO CON ENERGÍA ELÉCTRICA VALIDEZ: Fecha de Emisión del Permiso de Trabajo HORA: Desde Hasta

RESPONSABLE DE LA GENERACIÓN DEL TRABAJO PROCESO / ÁREA RESPONSABLE DE LA EJECUCÓN DEL TRABAJO EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo) NOMBRE DE LOS EJECUTANTES

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

RIESGOS ASOCIADOS

LOCALIZACIÓN EXACTA DEL TRABAJO Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea) HA SIDO DESENERGIZADO EL EQUIPO HA SIDO CORTOCIRCUITADO EL EQUIPO HAN SIDO INMOVILIZADOS CON CANDADOS LOS INTERRUPTORES SE HAN COLOCADOS LAS SEÑALES DE PELIGRO HAY CABLES ELÉCTRICOS AEREOS HAY CABLES DE EQUIPOS DE CÓMPUTO HAY CABLES DE INSTRUMENTACIÓN HAY CABLES DE TELÉFONOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL GUANTES PARA ALTA TENSIÓN CASCOS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICOS BOTAS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICAS LENTES DE SEGURIDAD PLATAFORMAS AISLANTES Otros (especificar): ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (Marcar con una X, los necesarios) Respirat oria Auditiva SI NO N/A

Ojos

Cara

Manos

Pies

Cabeza

Cuerpo

1) Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados

2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados

3) Enterado de la instrucción de trabajo, de los equipos a emplear y de los equipos de seguridad

Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo TERMINADO EL DÍA HORA

Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo

Firmas de los Ejecutores del Trabajo SI NO

Es necesario renovar el permiso de trabajo

Código: F-AGHS-40

Versión: 00

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2 de 2 .Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo Código: F-AGHS-40 Versión: 00 Pág.