TRANSPLANTE CARDÍACO

Dr Daniel Janczuk
Medico assistente do Hospital Totalcor e do setor de Miocardiopatias RC
do IDPC
Momentos da seleção do Receptor
IECA ou BRA
ß bloqueador
Otimização da Espironolactona
terapêutica Diurético adequado
Dispositivos ? Cirurgias ?
Procura de Sem fatores de
indicações e descompensação
contra indicações cardíaca

Manutenção do
candidato em boas
condições na fila de
espera ao TX RC
 Prognóstico em insuficiência Cardíaca
• Idade
• etiologia
– Etiologia Isquêmica
– Chagas
• Comorbidades:
– Insuficiência renal ou hepática
– Diabetes
• Apresentação clínica:
– ICC CF III ou IV refratária
– Síncope
• Performance ventricular
– Baixo débito cardíaco (menor 2 l-min)
• FE menor que 25%
• TCP menor que 12 ml-kg-min
– Hipertensão pulmonar RC
Prognóstico em insuficiência Cardíaca
• Testes de esforço
– VO2 max < 10 ml/kg/min (77%mortalidade em 1 ano)
– VO2 max < 13 ml/kg/min (36% mortalidade em 1 ano)
– Pico do esforço < 50% do predito para idade
– VE/VCO2 > 45
– Teste da caminhada de 6 minutos < 300 metros
• Parâmetros metabólicos
– Hiponatremia (Na < 130 mortalidade 80% /ano)
– Hipotireoidismo
– Anemia
• ECG
– FA
– BAV 1o. Ou 2o. Graus + BCRE
RC
– TVS
Prognóstico em insuficiência Cardíaca

• Ativação neuroendócrina
– Elevação dos níveis de renina – angiotensina e
aldosterona
– Elevação de noradrenalina
– Elevação do BNP

RC
 Do que precisamos para colocar em lista
de Tx cardíaco ?

1. Teste Cardiopulmonar - TCP

2. Heart Failure Survival Score - HFSS
3. Cateterismo cardíaco direito
4. Co-morbidades e suas implicações
5. Tabagismo, etilismo, substância ilícitas e avaliação
psico-social
6. Painel imunológico

RC
ISHLT Guidelines - 2006
Sobrevida e Pico de VO2

RC
 Heart Failure Survival Score -
HFSS
Modelo não invasivo

RCSurvival in
Aaronson K, Schwartz J, Chen T, Wong K,Goin J, Mancini D. Devolpmente and Prospective Validation of a Clinical Index to Predict
Ambulatory Patirnts Referred for Cardiac Transplnat Evaluation.Circulation 1997:95:2660-7
RC
Tratamento Atual da IC - IDPC
HFSS vs Sobrevida
2002-206
165 p com VO2 ≤ 14 ml/Kg/min

RC
Indicações para TX cardíaco
SBC 2002

RC
Indicações para TX cardíaco
SBC 2002

RC
 Indicações para TX cardíaco
AHA/ACC 2005
Absolutas
• Alteração hemodinâmica
– Choq cardiogênico refratário
– Dependência inotrópicos ou
dispositivos para perfusão
adequada
– Pico VO2 < 10 ml/Kg/min
com metabolismo anaeróbio
• Sintomas importantes
isquemia sem condições de
revascularização
• Arritmias ventriculares
sintomáticas recorrentes
refratárias a terapia
Relativas
• Pico Vo2 de 11-14
ml/Kg/min (ou 55% do
predito) com limitação as
atividades diárias
• Isquemia recorrente instável
sem revascularização
• Instabilidade recorrente de
balanço líquido/função renal
sem ser a falta de aderencia
do tratamento
Insuficientes
• FE baixa
• Historia de CF III ou IV
• Pico VO2 > 15 ml/Kg/min
RC
 Avaliação Lista de Transplante
ISHLT 2006 - TCP
- Classe I:
1. TCP max definido como RER > 1,05 em terapia otimizada (NE B)
2. Intolerantes a betabloquerador valor de VO2 pico ≤ 14 (NE B)
3. Tolerantes a betabloqueador valor de VO2 pico ≤ 12 (NE B)
- Classe IIa:
1. Jovens < 50 anos outros parâmetros como VO2 pico predito ≤ 50%
(NE B)
- Classe IIb:
1. TCP submaximo (RER < 1,05) usar VE\VCO2 slope > 35 (NE C)
2. Em obesos IMC > 30 o pico de VO2 ajustado < 19 pode servir
como prognóstico (NE B)
- Classe III:
1. Somente baseados nos critérios VO2 (NE C)

RC
Internationa Society for Heart Lung Transplantation Guidelines 2006
 Avaliação Lista de Transplante
ISHLT 2006

HFSS
– Classe IIb:
1. Em circunstancias ambíguas (pico VO2 > 12 e < 14) o HFSS
pode ser considerado e pode adicionar valor discriminatório
em determinar o prognostico e indicar lista de Tx (NE C)

RC
Internationa Society for Heart Lung Transplantation Guidelines 2006
 Avaliação Lista de Transplante
ISHLT 2006
Quando reavaliar novamente ?
– O melhor prazo ainda não foi definido
– Intervalo razoável de 6 meses
– Usar pico VO2 e HFSS
• HFSS de baixo risco melhor prognostico
• Pacientes que melhoraram para baixo risco com
betabloqueador tem 1 ano de sobrevida melhor que o Tx, e
podem aguardar o TX.

RC
Internationa Society for Heart Lung Transplantation Guidelines 2006
 Avaliação Lista de Transplante
ISHLT 2006
Recomendação para cate direito (CD)
– Classe I:
1. Todos na lista e anualmente até Tx (NE C)
2. CD a cada 3 – 6 meses na presença de HP reversível e piora sintomas
IC (NE C)
3. Uso de vasodilatador se HP > 50 mmHg ou GTP ≥ 15 ou RVP > 3
Wood com PA sist > 85 mmHg
4. Insucesso com vasodilatador , hospitalização e monitoramento
continuo por 24-48 hs
- Classe IIb:
1. Se medicamentos falham em alcançar hemodinamica aceitável,
mesmo com uso de BIA e aparelhos de assistência ventricular, a HP é
irreversível (NE C)
RC
Internationa Society for Heart Lung Transplantation Guidelines 2006
Avaliação Lista de Transplante
ISHLT 2006

RC
Internationa Society for Heart Lung Transplantation Guidelines 2006
RC
RC
Quando indicar transplante cardiaco ?

O momento Muito
cedo

Muito tarde

RC
 INDICAÇÕES PRECISAS

• ICC CF IV refratária.

• ICC com VO 2 maximo < 10 ml/kg/min.

• Angina instável refratária sem possibilidade

terapêutica e FE < 20%.

• Arritmia maligna intratável com FE< 20%

RC
 INDICAÇÕES PROVÁVEIS

• ICC classe III refratária com VO2 entre 10 e 14

ml/kg/min.
• ICC III com várias internações nos últimos tempos
• Angina instável refratária intratável com FE entre
21e 25 %
• Arritmia maligna refratária com FE entre 21e 25 %
• Cardiopatia congênita inoperável evoluindo com
ICC classe III

RC
 CONTRA INDICAÇÕES
• HIV
• HEPATITE B CRONICA *
• HEPATITE C *
• DIABETES MELITUS COM LESÃO EM
ORGÃO ALVO
• TEP (últimos 6 meses)
• Insuficiencia vascular periférica importante
• Doença cerebrovascular grave
• Obesidade morbida
• Osteoporose severa
RC
• Idade
 CONTRA INDICAÇÕES
• Tabagismo, Alcoolismo ou drogadição atual.
• Incapacidade de entender e seguir o tratamento.
• Falta de suporte familiar.
• Moradia insalubre ou falta de endereço fixo.
• Câncer ativo ou com tratamento definitivo < 5 anos
(exceto etiologias não curáveis).
• Depressão com tendências suicidas (ou tentativa de
suicídio prévio) ou falta de desejo de submeter- se à
cirurgia
• Insuficiência renal (creatinina> 2,5 mg%) ou
Insuficiência hepática (TGO e TGP > 3 x o limite da
normalidade), sem melhora com a melhora cardíaca RC
 CONTRA INDICAÇÕES

• DPOC grave
• Hipertensão pulmonar
– 0 a 3 UW ideal
– 4 a 5UW risco aumentado
– 6 a 8UW TX heterotópíco
– Maior que 8UW TX cardiopulmonar
• Painel de reação linfocitária
– 0 a 10 % apto para TX
– 11 a 25% crossmathing (realizar ???)
– Maior 25% contraindicação
• Infecção ou sangramento ativo
RC
• Doença sistemica grave
 Transplante cardíaco tecnica classica

FIGURE 1 A AND B. "Right atrial" cardiac transplantation. In the first panel the recipient cardiectomy has been completed,
leaving 4 anastomoses to be performed in the following sequence: 1) Left atrial (LA), 2) Aortic (Ao), 3) Right atrial (RA),
RC 4)
Pulmonary artery (PA). The donor heart is reperfused after the aortic anastomosis. In the second panel, the completed
suture lines are shown and the cardiopulmonary bypass cannulae have been removed. (Illustration by R. Idriss.)
 Tecnica bi caval

FIGURE 2 A AND B. "Bicaval" cardiac transplantation. In the first panel the recipient cardiectomy has been completed. Note
the entire recipient right atrium has been removed. The second panel shows the completed implant. The sequence of
anastomoses are: 1) Left atrial (LA), 2) Aortic (Ao), 3) Inferior vena cava (IVC), 4) Pulmonary artery (PA), 5) Superior
RC vena
cava (SVC). Again, the donor heart is perfused after the aortic anastomosis. In the second panel, the completed suture lines
are shown and the cardiopulmonary bypass cannulae have been removed. (Illustration by R. Idriss.)
Transplante cardíaco heterotopico

RC
RC
TX heterotópico-ECG

RC
 Pacientes encaminhados para avaliação de Tx
cardiaco – etiologia - – IDPC 2004 a 2007

Diagnóstico

40,0

35,0 33,7 33,0

30,0
MCP Dilatada
25,0 23,3 MCP Chagásica
MCP Isquêmica
%

20,0
MCP Valvular
15,0 MCP Congênito
MCP Periparto
10,0
6,3
5,0 3,3
0,3
0,0
Diagnóstico
RC
Avaliação pré Transplante - – IDPC 2004 a
2007
Contr a Indicação ao TX Car d

33%

sim
não

67%

RC
 Motivo de contra indicação ao Tx – IDPC
2004 a 2007
Contra Indicação Multidisciplinar
Outras Comorbidades

HAP
7% 15%
13% Painel Elevado
7%
3%
Moradia Insalubre

Falta de Renda
18%
28%
9% Contra Indicação (
Psicologia)
Não Aderência

Falta de Suporte
Familiar
RC
 Óbito dos pacientes encasminhados para Tx
cardicao por etiologia – IDPC 2004 a 2007

45,0
40,4
40,0

35,0
31,5
30,0 MCP Chagásica
MCP Dilatada
25,0 22,5 MCP Isquêmica
20,0 MCP Congênito
MCP Valvular
15,0 MCP Periparto
10,0
4,5
5,0
1,1
0,0
0,0
Óbito por Etiologia

RC
 HEART TRANSPLANTATION
Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2005)
100
Half-life = 10.0 years
Conditional Half-life = 13.0 years
80
Survival (%)

60
HEART
N=70,702 TRANSPLANTATION
40
Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2005) N at risk
20 at 22
years: 33
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Years

ISHLT 2007 RC
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
 ADULT HEART TRANSPLANTATION
Kaplan-Meier Survival by Age Group (Transplants: 1/1982-6/2005)
100
18-34 (N= 6,688) 35-49 (N=17,969)
50-59 (N=25,166) 60-64 (N=9,648)
80 65-69 (N= 3,241) 70+ (N= 346)
Survival (%)

60

40
All pair-wise comparisons are
statistically significant at p < 0.01

20
HALF-LIFE 18-34: 11.9 years; 35-49: 10.8 years; 50-59: 9.7 years; 60-64: 8.8 years;
65-69: 8.1 years; 70+: 6.9 years
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Years

ISHLT 2007 RC
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
 Sobrevida de Transplantados cardíacos de
novembro de 1991 a setembro de 2004 - IDPC
Curva de Kaplan Meier
1,0

,9

,8

,7

,6

,5
Sobrevida cumulativa

,4

,3

,2
Sobrevida média: 77 meses
,1 Survival Function
(IC 95% : 66- 89 meses)
,0 Censored
-20 0 20 40 60 80 100 120 140 160

tempo em meses
RC