T a m tismle m in ru a e ii

Mna reprezint prelungirea minii, implicat direct n toate actele muncii fizice, mna eprezint segmentul cel mai des expus la traumatisme. De aceea, patologia traumatic a minii reprezint nu numai o problem medical, legat de handicapul fizic i psihic acuzat de pacient, dar i una social i economic datorit incidenei crescute i repercusiunilor funcionale importante. Progresele realizate de chirurgia plastic i reconstructiv, n special n ultimele trei decenii ca urmare a introducerii n clinic a tehnicilor microchirurgicale, concomitent cu aprofundarea cunotinelor despre biologia proceselor de vindecare ale structurilor minii precum i a biomecanicii acesteia, justific o actualizare a datelor clasice. Un prim progres l reprezint principiul tratamentului n urgen a tuturor leziunilor traumatice ale minii urmat de mobilizare precoce protejat, ce a condus la rezultate funcionale net superioare fa de reconstrucia secundar. O a doua surs de progres o reprezint aplicarea microchirurgiei n traumatologia minii, cu rezultate spectaculare n domeniul replantrilor, revascularizrilor, a leziunilor nervoase i a defectelor de pri moi simple sau compozite rezolvate prin transferuri microchirurgicale de esuturi diverse lambouri, degete de la picior, mare epiploon, etc..

I. PRINCIPII GENERALE
1. Diagnosticul traumatismelor minii Etiologia leziunilor traumatice ale minii ofer informaii importante att diagnostice ct i terapeutice. Traumartismele minii pot fi nchise (striviri, contuzii, entorse, luxaii, fracturi) sau deschise cnd exist o soluie de continuitate la nivelul tegumentelor (plgi nepate, tiate, contuze, eclatate, prin injecie, striviri asociate cu avulsii tegumentare, distrugeri de mase musculare, defecete de pri moi i osoase). Cele mai frecvente sunt plgile tiate prin sticl, cuit, lame de ras, care pot interesa uneori numai tegumentul i esutul celular sbcutanat. n cazurile n care au fost excluse leziunile strucutrilor subjacente, plaga de la mn sau deget poate fi considerat simpl i ea va beneficia de un tratament adecvat.

Cnd agentul etiologic intereseaz i structurile subjacente tendoane, artere, nervi, os, articulaii plaga trebuie considerat complex i tratamentul va fi efectuat ntr-un centru specializat n chirurgia minii. Traumatismele minii pot pune medicul practician n situaii diferite n funcie de momentul n care examineaz mna traumatizat n raport cu timpul scurs de la accident. A. Imediat dup accident, n faa unei plgi tiate medicul trebuie s aprecieze: - aspectul plgii poate fi intens poluat cu corpi strini (pmnt, achii, rumegu, uleiuri minerale, vaselin), - marginile plgii pot fi nete, anfractuoase sau eclatate ca cele din striviri, - traiectul i dimensiunile plgii vor fi apreciate i consemnate n raport cu reperele anatomice (intersecia cu proieciile axelor vasculo-nervoase n primul rnd i apoi a tendoanelor i articulaiilor), - aspectul sngelui exteriorizat prin plag va sugera dac exist o leziune arterial (jet pulsatil, rou) sau venoas (snge nchis la culoare, exteriorizat fr pulsatilitate), Uneori, dac primul ajutor acordat la locul accidentului (cel mai frecvent de un personal necalificat) a inclus i montarea unui garou insuficient strns pentru a opri fluxul arterial, acesta poate determina o sngerare abundent prin staz venoas. De aceea, la primirea n triajul spitalului, plaga va fi examinat cu mna n poziie elevat dup scoaterea garoului suspectat de a determina staza venoas (vene turgescente, tegumente violacei). n aceste cazuri sngerarea va diminua rapid i examinatorul va putea aprecia mai bine amploarea leziunii. Cnd garoul a fost bine strns (segmentul distal aflat n ischemie) se va analiza mai nti posibilitatea lezrii unei artere importante. Cnd ns n discuie este artera axilar sau humeral, desfacerea garoului se va face doar pe masa de operaie n condiii de securitate deplin (sterilitate, chirurg antrenat). Pentru leziunile arterei cubitale (care asigur peste 50% din aportul sangvin al minii) sau radiale n treimea distal a antebraului, dup ndeprtarea pansamentului sau/i garoului sngele rou deschis se exteriorizeaz n jet pulsatil, uneori la distan de cina centimetri. n aceste cazuri, fie se repune garoul ferm, fie cnd condiiile permit se clampeaz proximal i distal capetele arteriale pentru a opri sngerarea. Odat oprit sngerarea, se vor aprecia leziunile asociate innd cont de condiiile etiopatogenice, aspectul tegumentelor din jur i de esuturile exteriorizate prn plag. n plgile contuze i n striviri sau unele traumatisme complexe tegumentele din jur pot avea escoriaii cu sau fr avulsionarea lor (ruperea conexiunilor vasculare i conjunctive fa de planurile profunde) sau ot avea leziuni de arsur cnd strivirea s-a produs la calandru unul dintre cele mai grave traumatisme ale minii. Coninutul plgii va fi apreciat la prima vedere cu uurin n unele situaii. Astfel, n plgile tiate de pe faa anterioar a pumnului tendoanele flexoare alb sidefii

-2-

se exteriorizeaz ca nite spaghetti. n plgile tiate de pe interliniile articulare dorsale se pot vedea uneori suprafeele articulare cartilaginoase (articulaie deschis). n plgile tiate de pe eminena tenar sau hipotenar se pot exterioriza masele msculare, ca i n cele din cele dou treimi superioare ale antebraului. Alteori un cheag de snge ocup spaiul dintre marginile plgii i eventualele leziuni subjacente ce pot fi observate dup ndeprtarea acestuia prin toaleta chimic. n traumatismele grave prin strivire, prin plgile eclatate se pot exterioriza mase musculare dilacerate i chaguri sangvine. Aceste plgi vor fi ntotdeauna dirijate ctre un centru specializat. Aspectul extremitii aflate distal de plgile tiate care intersecteaz axele vasculare trebuie bine consemnat. Este imperios ca diagnosticul unei devascularizri cu instalarea sindromului de ischemie acut s fie pus ct mai rapid. Aspectul alb, marmorat sau violaceu al tegumentelor reci, asociate cu absena pulsului Quinke subungheal sau n spaiul intermetacarpian I dorsal trebuie s atrag atenia asupra ntreruperii aportului arterial. n amputaiile extremitilor care pot fi complete sau incomplete, se iau msuri imediate care privesc: - starea general a pacientului, cu asigurarea funciilor vitale, - bontul proximal va fi toaletizat chimic (splat cu ap oxigenat i apoi cu ser sau cloramin) i apoi se va face hemostaza n amputaiile proximale de pumn prin garou sau clampare sau distal de pumn prin pansament compresiv asociat cu imobilizarea pe atel, - segmentul amputat se refrigereaz prin introducerea ntr-un sac de plastic legat etan la gur pentru a nu permite intrarea n contact cu apa cu ghea n care sacul trebuie introdus. Se va anuna serviciul specializat n replantri i pacientul va fi trimis imediat n condiii de securitate (funcii vitale asigurate, segment amputat refrigerat, hemostazp sigur). Singurul care va decide va fi specialistul din centrul de microchirurgie antrenat pentru astfel de intervenii. La primirea n spital a traumatismelor minii se va asigura terapia antitetanic prin administrarea de ATPA 0,5 ml dac aceasta nu a fost fcut la ealonul medical inferior. Dup examinarea strii generale i asigurarea funciilor vitale se vor lua rapid datele anamnestice i se va nota data i ora accidentului. Sub anestezie de calitate local, troncular, plexal sau general aleas n funcie de localizarea i amploarea leziunilor i de starea general a pacientului, n cmp exsang i n condiii de sterilitate se va proceda la realizarea a dou toaletizri deosebit de importante pentru reuita tratamentului chirurgical i anume: toaleta chimic i toaleta chirurgical primar (TCP). Toaleta chimic a plgii i propune s ndeprteze corpii strini i toate cheagurile aflate n plag, dar i a sngelui de pe tegumentele din jur. Splarea cu ap oxigenat este urmat de splarea abundent cu soluie de cloramin sau ser fiziologic

-3-

pentru a ndeprta spuma produs de apa oxigenat. Apoi se badijoneaz cu alcool iodat sau betadin i se instaleaz cmpuri sterile curate. Toaleta chirurgical primar are drept scop de a transforma orice plag traumatic, considerat poluat, indiferent de agentul etiologic, ntr-o plag chirurgical, steril, nesngernd. Pentru aceasta se va ncepe prin excizia marginilor pgii tegumentare care trebuie fcut la 2-3 mm fr a crea defecte excizionale nejustificate. Cnd exist hematoame fuzate n spaiile intermusculare, plaga va fi prelungit prin incizii orientate spre axul antebraului sau n Z la palm i degete, astfel nct s nu determine cicatrici retractile. Fasciotomia spre proximal i distal este necesar pentru evacuarea hematoamelor din lojele antebrahiale i pentru identificarea structurilor lezate. Masele musculare neviabile se vor exciza. Se va evalua ansamblu leziunilor tendinoase, vasculare i nervoase pentru a stabili strategia optim. B. La 24 ore de la accident Nici n aceste cazuri plgile minii nu trebuie privite cu superficialitate. Deseori ele pot ascunde leziuni nebnuite la prima vedere. Medicul trebuie s nu se cramponeze de clasicele recomandri privind vechimea de peste 6 ore a plgii i s condamne pacientul, expediindu-l la o ngrijire aleatorie n ambulator pentru cicatrizare per secundam. Orice plag mai veche de 6 ore va trebui examinat cu atenie cutnd n primul rnd leziunile subjacente printr-un examen clinic atent. La plgile prezentate la peste 24-48 ore, medicul va observa dac exist semne de infecie local. n absena acestora, plaga va fi tratat ca i cum s-ar fi prezentat n urgen, praticndu-se TCh i TCP. Uneori repararea imediat a structurilor lezate este posibil n aceeai edin cu TCP. Alteori, ele pot fi reparate n urgen amnat, timp n care plaga rmne deschis sub pansament, mna fiind imobilizat, iar pacientul sub antibioterapie i antalgice. Exist o serie de traumatisme care n mod obinuit se prezint a doua sau a treia zi de la accident printre care: - lovitura de pumn n dini - plgile nepate - injeciile de lichide la nalt presiune - hematoamele subungveale. Lovitura de pumn n dini este un traumatism complex n care agresorului i intr incisivul celui lovit n capul metacarpianului III. Se produce astfel o poart de intrare pentru o flor microbian deosebit de agresiv (cea mai bogat flor microbian din regnul animal se afl n cavitatea bucal a omului) care ptrunde prin tegument, esutul celular subcutanat (celulit), prin sinovia tendoanelor extensoare (tenosinovit), n spaiul intraarticular AMF (artrit) i n fractura nfundat din capul M3 (osteit). Complicaiile septice pot fi deosebit de grave dac tratamentul nu este aplicat de urgen deschiderea larg a plgii, lavaj articular, chiuretajul capului metacarpianului III nchiderea efectundu-se n urgen amnat, la 48-72 h. uneori. Osteoartrita supurat neglijat cu flor anaerob impune uneori amputaia razei digitale afectate.

-4-

Injecia de lichide sub nalt presiune este cauzat de reflexul de a astupa cu degetul neprotejat un por aflat ntr-o eav prin care circul lichid (vopsea, uleiuri, etc.) la nalt presiune. Fluidul filiform ptrunde prin tegumentul pulpar i se propag prin spaiile peritendinoase spre antebra. Evacuarea se impune prin practicarea unor incizii ample, lavaj, excizii urmate se nchidere secundar. Hematomul subungveal determinar de o contuzie devine prin acumularea sngelui ntr-un spaiu inextensibil, deosebit de dureros. Pacientul se prezint la medic la 2-3 zile de la accident. Evacuarea trebuie fcut prin perforarea n dou-trei puncte a tbliei ungveale cu un capt de agraf desfcut nroit la flacr. Examinarea minii traumatizate De corectitudinea diagnosticului clinic depinde evaluarea corect a amplorii leziunilor i planul terapeutic. Dac examenul clinic indic leziuni vasculo-nervoase sau ale tendoanelor flexoare precum i n cazul n care exist defecte de pri moi, este indicat ca tratamentul s fie efectuat ntr-un serviciu specializat n chirurgia minii. A amna examinarea leziunilor pn n sala de operaii poate fi duntoare, mai ales n cazul leziunilor devascularizante, cnd se pot pierde uneori chiar ore pn cnd se pune diagnosticul, prejudiciind astfel sever prognosticul. Examenul clinic al minii traumatizate trebuie s cuprind obligatoriu: Inspecia. Observarea atitudinii minii ofer indic posibilele leziuni tendinoase. Astfel, n cazul lezrii ambelor tendoane flexoare digitale, poziia degetului este de extensie complet din articulaiile interfalangiene, iar n cazul leziunilor tendoanelor extensorului comun, poziia este de flexie a AMF. n cazul leziunilor nervoase, cea mai tipic este poziia n gt de lebd n cazul paraliziei de nerv radial. Examinarea funciei tendinoase trebuie s se adreseze independent fiecrui deget, meninnd celelalte degete imobile pentru a evita orice eroare de diagnostic. Simpla micare n bloc a degetelor poate induce n eroare prin antrenara pasiv a unui deget cu seciuni tendionase de ctre degetele vecine. Examinarea trebuie efectuat dup rememorarea biomecanicii digitale: flexia din articulaia metacapo-falangian (AMF) este posibil chiar n cazul secionrii ambelor tendoane flexoare digitale, fiind efectuat de musculatura intrinsec (lombricali i interosoi); extensia articulaiei interfalangiene proximale este posibil chiar i n cazul secionrii tendonului extensorului digital comun deoarece majoritatea efectului su se exercit la AMF (fig. 1B), la extensia AIFP contribuind i interosoii. Testarea nervoas este obligatorie n toate leziunile membrului toracic deoarece repararea creaz premizele unei recuperri funcionale mai bune dect repararea secunda i ntr-un interval de timp evident mai scurt. Ignorarea unei leziuni nervoase duce inevitabil la abandonarea capetelor sale n plag, care prin retracie vor determina un defect ce nu va mai permite coaptarea direct, fcnd necesar grefarea nervoas, cu rezultate mai modeste dect sutura direct.

-5-

n urgen, diagnosticul leziunii nervoase se sprijin mai ales pe testarea sensibilitii distale; deficitul motor este mai puin relevant, putnd fi atribuit fie leziunilor tendinoase asociate, fie ca reacie antalgic. 2. Principii generale de tratament chirurgical Operaiile de chirurgie a minii se desfoar cu pacientul n decubit dorsal, cu mna traumatizat ntins lateral pe o mas special de mn (fig. 1) ataat mesei de operaie Chirurgii opereaz aezai de o parte i de alta a mesei de mn, iar asistenta instrumentist st la capul mesei, instrumentele chirurgicale fiind aezate pe o alt mas. Cum interveniile de chirurgie a minii pot fi extrem de lungi uneori peste 6-8 ore este obligatoriu ca ntreg dispozitivul operator s fie confortabil pentru chirurg: nlimea mesei de operaie, a celei de mn i a scaunelor trebuie s fie reglabile, astfel nct chirurgul s stea relaxat, drept, cu coatele sprijinite pe mas. Altfel, apare oboseala precoce ce poate avea repercusiuni asupra calitii actului chirurgical, n special n cazul operaiilor de microchirurgie. Garoul pneumatic (tourniqet) are o valoare aparte n chirurgia membrelor. Disecia celor mai fine structuri ale minii nu trebuie s fie ngreunat de sngerare, astfel nct toate operaiile se desfoar n cmp exsang, obinut prin prin rularea dinspre distal spre proximal a unei benzi Esmarch. Tourniquet-ul poate fi meninut fr complicaii pn la dou ore. Dac prezena sa este necesar mai mult timp, dup dou ore se relaxeaz pentru 5- 10 minute, dup care se umfl din nou pentru nc o or. O alternativ mai bun o reprezint tourniquet-ul cu dou manoane pneumatice, care se umfl i dezumfl alternativ, fr a pierde avantajele oferite de cmpul exsang. Fig. Masa de mn Unul din fundamentele chirurgiei minii l constituie1 principiul tehnicii atraumatice. Funcionalitatea minii are la baz micarea, asigurat de glisarea unor structuri extrem de fine i de sensibile la orice traumatism, inclusiv la cel iatrogen. Manipularea brutal a esuturilor va duce la o reacie cicatriceal exagerat care va determina aderene tendinoase, redori articulare i retracii ce vor afecta grav biomecanica minii. Pentru aceasta instrumentarul chirurgical este adaptat dimensiunilor i fineei structurilor manipulate. Ecartarea bordurilor plgii se face cu mici croete sau cu deprttoare cu dini fini. La nevoie se pot utiliza deprttoare autostatice sau se apeleaz la meninerea ecartrii prin ancorarea bordurilor cu suturi temporare. Chirurgia minii apeleaz adesea la magnificaie pentru creterea acurateii. Pentru disecie se folosesc lupele, ce asigur o magnifiaie de la 2x la 6x, n timp ce pentru repararea celor mai fine i mai sensibile structuri ale minii vasele i nervii este obligatorie utilizarea microscopului operator, singurul capabil s realizeze magnificaii de la 12x la 40x. Asupra calitii acestora, precum i la instrumentele specifice neesare, voi reveni n capitolele destinate microchirurgiei.

-6-

II. LEZIUNILE VRFULUI DEGETELOR

Pulpa digital reprezint un adevrat organ rspunztor de gnozia tactil, cu sensibilitatea discriminativ cea mai bun dintre toate regiunile membrelor. Toate aciunile de finee necesit degete cu lungime i biomecanic normal i obligatoriu cu sensibilitatea epicritic normal. Mai mult, pulpa digital are o arhitectur histologic aparte fa de restul degetului, cu septuri fibroase care unesc falanga distal cu dermul profund, avnd rolul de a stabiliza tegumentele n timpul prizei de for (fig. 2). Leziunile vrfului degetelor pot avea astfel un rsunet funcional important, motiv pentru care tratamentul lor trebuie abordat cu maximum de seriozitate. Dac pentru degetele din seria 2-5, pierderea de lungime a unuia dintre ele este mai uor compensat de celelalte degete, pentru police orice milimetru de lungime conteaz, chirurgul avnd obligaia de a face tot posibilul pentru pstrarea lungimii Fig. 2 Seciune transversal maxime a acestuia. prin pulpa digital Defectele pulpare de mici dimensiuni, care nu expun osul, sunt tratate 1. unghie, 2. Pat ungveal, 3. Lobuli pulpari, 4. Septuri fibroase, permite conservator pentru a 5. piele epitelizarea spontan. Aceast atitudine este cea mai lipsit de riscuri, iar zona reepitelizat se retract n timp i dobndete o bun sensibilitate. Gref de piele aplicat pe asemenea defecte este supus riscului de a nu prinde, iar sensibilitatea ei este mai redus. Dac totui defectul este mai mare, dar ssuperficial, atunci este grefat, de preferin cu o gref groas sau toat grosimea. Defectele pulpare mari, cu sau fr expunerea osului, precum i amputaiile distale, necesit acoperirea cu lambouri n scopul prezervrii lungimii maxime a degetului i de a-i asigura sensibilitatea. Vascularizaia pulpei digitale pe care se bazeaz aceste lambouri este asigurat de cele dou artere colaterale digitale, care la nivelul bazei falangei distale se anastomozeaz ntre ele formnd arcada anastomotic pulpar din care pleac artera central a pulpei i ramuri colaterale ce se dirijeaz dorsal. n continuare sunt prezentate cele mai frecvent utilizate lambouri pentru acoperirea cutanat la police i degete. Avantajele acestor lambouri sunt fiabilitatea i aportul de tegumente cu sensibilitate normal. Fig. 3 Arterele pulpare 1. Lamboul Tranquilly-Atasoy Este indicat n amputaiile transversale sau uor oblice ale treimii distale a degetelor. Este un lambou de avansare n V-Y ce se croiete pn la nivelul pliului de flexie AIFD, pstrndu-i vascularizaia subcutanat (fig.4). Avansare este asigurat de disecia feei sale profunde de pe planul osos, fie cu un foarfece fin, fie cu o lam 11. Dup avansare, lamboul este fie suturat la marginile unghiei i perionixisului, fie este doar ancorat cu un ac de sering trecut transfixiant prin lambou i fixat n falang. Laturile lamboului pot fi suturate n V-Y sau pot fi lsate la cicatrizare secundar. 2. Lamboul Kutler bilateral
Fig. 4 Lamboul Atasoy -7-

Este desemeni un lambou n V-Y cu vascularizie subcutanat, croit pe feele laterale ale falangei disale. Cele dou lambouri bilaterale sunt avansate spre linia median i suturate mpreun. Metoda este indicat n cazul amputaiilor cu tran oblic n plan frontal spre palmar, dar lambourile sunt mai dificil de avansat. 3. Lamboul Hueston Acest lambou de rotaie-avansare (fig. 5) este croit printr-o incizie pe bordul degetului i una transversal formnd un L. Disecia pe marginii laterale se face pe deasupra pediculului colateral digital, n timp ce disecia la nivelul bazei se face pe sub Fig. 5 Lamboul Hueston pedicul, ce este astfel inclus n lambou, asigurndu-i vascularizaia i inervaia. Dac avansarea lamboului este limitat, se poate face un back-cut la nivelul bazei acestuia. 4. Lamboul Moberg-Snow Este un lambou de avansare ce include ambii pediculi vasculo-nervoi volari, motiv pentru care se poate utiliza doar la police, care are o vascularizaie dorsal ndependent. Lamboul are o form dreptunghiular, cu baza la nivelul pliului AMF (fig. 6). Dup ce se fac inciziile laterodigitale, lamboul este ridicat trecnd profund fa de ambii pediculi, mergnd pe faa anterioar a canalului digital al TFLP. Avansarea obinut poate fi considerabil, mai ales dac AIF este flectat. Dac lamboul este suturat distal la unghie, este preferabil fixarea sa suplimentar cu un ac transfixiant la falanga distal pentru a preveni defromarea patului ungveal.
Fig. 6 Lamboul Moberg-Snow

5. Lamboul OBrien n scopul evitrii redorilor n flexie ale AIF pe care le poate determina tehnica Moberg-Snow, OBrien propune ridicarea de pe faa volar a policelui a unui lambou bipediculat n insul, ce poate fi avansat suplimentar fa de lamboul Moberg prin efectuarea unei neuro-vasculolize proximale, astfel nct s nu mai fie necesar imobilizarea n flexie. Ctigul Fig. 7 Lamboul OBrien de lungime astfel obinut poate atinge 1015 mm. Ca dimensiune longitudinal, lamboul poate fi croit fie strict de dimensiunea defectului pulpar (fig. 7), fie se poate ridica un lambou de pe ntreaga fa volar a policelui, pn la nivelul pliului de flexie a AMF. Tehnica ridicrii lamboului este identic cu cea a lamboului Moberg-Snow, dar la nivelul limitei sale proximale se practic o incizie transversal strict tegumentar, prin care se identific ambii pediculi vasculo-nervoi, ce sunt disecai n proximal pentru a permite avansarea. Aceast disecie proximal nu trebuie s distrug grsimea perivascular ce conine micile venule volare ce asigur drenajul lamboului.

-8-

Zona donatoare a lamboului dac este de mici dimensiuni poate fi lsat la epitelizare secundar, sau poate fi grefat. O indicaie particular a lamboului OBrien o constituie amputaiile distale ale policelui la care exist segmentul distal, dar la care replantarea este imposibil tehnic. Mantero i Bertolotti au descris posibilitatea exciziei esutului pulpar de pe segmentul amputat, ataarea simpl a complexului falang matrice ungveal perionixis prin osteosintez i sutur la bontul proximal i revascularizarea acestui complex prin avansarea unui lambou OBrien. Prin intermediul neoformaiei vasculare, lamboul OBrien ajunge s asigure viabilitatea segmentului astfel reataat. 6. Lamboul Littler n cazurile n care defectul volar al policelui depete posibilitile de acoperire prin lambouri homodigitale, este posibil utilizarea unui lambou insular ridicat pe axul pediculului colateral digital de pe bordul nefuncional al altui deget (bordul cubital al mediusului sau cel radial al inelarului), de regul de pe inelar, tehnic propus de Littler. Dup croirea lamboului, se practic o incizie latero-digital proximal pn la nivelul palmei pentru a permite disecia pediculului (fig. 8). Ridicarea pediculului vasculo-nervos tebuie s includ obligatoriu atmosfera grsoas n care se afl acesta pentru a-i asigura venele de retur. Pentru a putea atinge pulpa policelui, este obligatorie ligaturarea ramului arterial de bifurcaie al digitalei comune ctre degetul vecin. Pasajul lamboului pn la zona receptoare se face prin tunelizare subcutan. Dac nervii colaterali ai policelui pot fi identificai, este preferabil secionarea nervului lamboului i sutura sa la captul proximal al unuia din nervii colaterali ai policelui, pentru a preveni tulburrile gnozice de localizare. Lamboul Littler este indicat i pentru resensibilizarea policelui ca paleativ n cazul leziunilor nervului median, situaie n care prelevarea se face de pe bordul cubital al inelarului inervat de ulnar. 7. Lamboul Foucher Fig. 8 Lamboul volant) Lamboul zmeu (cerf Littler este un lambou insular vascularizat de prima arter intermetacarpian dorsal, ram al arterei radiale pe faa dorsal a minii, imediat nainte de perforarea spaiului intermetacarpian I (fig. 9). Lamboul este desenat pe faa dorsal a AMF i a falangei proximale a indexului. Desenul lamboului este prelungit cu o incizie pe faa dorsal a minii, centrat pe bordul radial al metacarpianui II. Disecia ncepe dinspre proximal spre distal, incluznd fascia primului interosos dorsal. n pedicul este cuprins i grsimea subcutanat, ce include una sau dou vene subcutane i ramul din nervul radial senzitiv. Dup identificarea arterei intermetacarpiene dorsale chiar de la origine, ridicarea lamboului continu dinspre distal spre proximal, lsnd intact peritenonul aparatului extensor, mergnd apoi razant la metacarpianul II. Pasajul lamboului pn la zona receptoare de pe police se face prin tunelizare subcutan. Zona donatoare de pe index este grefat.
Fig. 9 Lamboul Foucher -9-

Principala indicaie a lamboului Foucher este acoperirea defectelor tegumentare dorsale ale policelui, dar autorul tehnicii indic i posibilitatea acoperirii pulpare, anastomoznd ramul radialului la bontul nervului colateral volar.

- 10 -

III. LEZIUNILE TENDOANELOR FLEXOARE

1. Anatomia chirurgical Flexia digital este asigurat cei doi muchi localizai la nivelul antebraului flexorul comun superificial i profund al degetelor pentru AIFP iAIFD, la care se adaug musculatura intrinsec pentru flexia AMF. De la nivelul antebraului, cele 8 tendoane flexoare digitale mpreun cu cel al policelui i cu nervul median trec prin canalul carpian, fiind inluse n teci sinoviale, dintre care cele ale policelui i auricularului ajung pn la nivelul inseriei distale. Indexul, mediusul i inelarul au teci sinoviale independente la nivelul degetelor. Aceste teci au conformaia unor saci cu doi perei, unul visceral i altul parietal i conin lichid sinovial cu rol nutritiv pentru tendoane. De la nivelul pliului de flexie AMF, tendoanele flexoare intr n canalul digital un tunel osteofibros ce prezin prezint ngrori ce poart denumirea de scripei (fig. 10). Rolul acestora este de a menine tendoanele flexoare n contact cu scheletul, evitnd astfel ndeprtarea lor n coard de arc n momentul flexiei. Dei fiecare dintre aceti scripei i are rolul su, fundamentali pentru flexia digital sunt considerai A2 i A4, fiind obligatorie prezervarea sau reconstrucia lor. La rndul su, canalul digital al policelui este ntrit de trei scripei, doi inelari i unul oblic, dintre care A1 i cel oblic sunt importani funcional. Fig. 10 Scripeii digitali i ai policelui Vascularizaia tendoanelor este difer funcie de regiunea strbtut. La nivelul antebraului, nutriia tendonului este asigurat de vasele longitudinale de la nivelul paratenonului. La nivelul tecilor sinoviale i n special n canalul digital, exist dou surse de aport nutriional: vasele vinculare i lichidul sinovial. Fiecare din cele dou tendoane flexoare, superficial i profund, are dou vincule, una lung i una scurt (fig. 11). Sistemul vincular conine vase ce provin din arcuri anastomotice transversale ce emerg din cele dou artere digitale comune i care abordeaz tendoanele flexoare pe faa lor profund, dorsal, dup care se orienteaz lonfitudinal, preponderent n jumtatea profund a suprafelei de seciune a tendonului. Fig. 11 Vinculele TF Acest dispoziie vascular i-a fcut pe unii autori s recomande trecerea firelor de tenorafie doar prin jumtatea superficial, palmar, a tendoanelor, pentru a nu intercepta sistemul vascular longitudinal intratendinos. Imbibiia din lichidul sinovial are o contribuie important n nutriia tendoanelor flexoare, fiind mecanismul dominant pentru jumtatea superficial a suprafeei de seciune a tendonului. Conform mecanismului sinovial descris de Weber, lichidul sinovial difuzeaz printre tenocite, dup care este eliminat prin sistemul vascular dorsal. Clasificarea nivelului leziunilor tendoanelor flexoare propus de Verdan i Michon mparte traiectul tendinos n 5 zone (fig. 12). Zona I se ntinde de la inseria distal a TFP pn la inseria TFS.. Zona II no mans land se ntinde de la inseria TFS pn la intrarea n canalul digital. Zona III se ntinde n proximal pn la inseria

- 11 Fig. 12 Clasificarea MichonVerdan

lombricalilor, zona IV este localizat la nivelul canalului carpian, iar zona V la antebra. Vindecarea tendinoas, are un mecanism dual, extrinsec i intrinsec, ceea ce are o importan deosebit n stabilirea atitudinii terapeutice i a prognosticului funcional. Mecanismul extrinsec de vindecare se bazeaz pe proliferarea fibroblastic a esuturilor din vecintata tendonului, ceea ce conduce la formarea de aderene. Dup vindecare (n 4-6 sptmni), mobilizarea progresiv a tendonului duce la remodelare, cu relaxarea aderenelor. Studii mai recente iniiate de Lundborg, arat c tendoanele posed o capacitatea de vindecare intrinsec cu rol preponderent. Acest mecanism de vindecare a dus la abandonarea imobilizrii stricte timp de 3 sptmni, cu rezultate funcionale adesea dezastruoase, fiind la baza atitudinii terapeutice actuale, de mobilizare precoce protejat. Vascularizaia tendonului influeneaz calitatea vindecrii, rezultatele fiind mai bune n cazul pstrrii intacte a vinculelor. 2. Diagnostic Leziunile complete ale tendoanelor flexoare digitale sunt uor de dignosticat prin impotena funcional pe care o determin. Seciunea tendonului flexor profund se traduce prin imposibilitatea flexiei AIFD. Testarea sa se realizeaz meninnd celelalte articulaii digitale n extensie complet i solicitnd mobilizarea falangei distale (fig. 13-A), la fel ca i leziunea flexorului lung al policelui (fig. 13-C). Testarea unei leziuni izolate a flexorului comun superficial al unui deget din seria III-V a crui seciune determin imposibilitatea flexiei izolate a AIFP se realizeaz meninnd celelalte Fig. 13 Diagnosticul degete n extensie complet pentru a inactiva tendonul flexorului comun profund (fig. 13-B). leziunilor TF Lezarea ambelor tendoane flexoare determin o postur tipic de extensie digital complet ce pune imediat diagnosticul.Poziia capetelor tendinoase funcie de Fig. 14 Poziia minii n momentul accidentului ofer informaii utile n cazul leziunii momentul leziunii tendoanelor flexoare digitale. Astfel, dac secionarea lor s-a produs cu degetele flectate, captul proximal este de ateptat s fie retractat pn la nivelul palmei, n timp ce dac degetele erau ntinse, captul proximal este la nivelul plgii iar cel distal este retractat n canalul digital. 3. Tratamentul chirurgical Principii generale. Toate leziunile tendoanelor flexoare trebuie tratate primar. Este nevoie de o anestezie de bun calitate uzual blocul axilar i de cmp exsang pentru evidenierea precis a tutror leziunilor. n zona II trebuie suturate ambele tendoane flexoare deoarece rezecia TFS nltur vincula longa a TFP, iar n prezena TFS fora i stabilitatea prizei polici-digitale sunt mai bune. Scripeii trebuie respectai, n special A2 i A4. Hemostaza trebuie s fie de bun calitate pentru a evita formarea de hematoame care se pot organiza conjuntiv. Ci de abord. Plaga iniial este continuat cu incizii proximal i distal, de preferin ct mai scurte, doar ct s permit recuperarea capetelor tendinoase, uzual mici Z-uri ce prelungesc latero-digital plaga iniial (fig. 15). Dac este necesar un
- 12 -

abord larg, cel mai folosit n prezent este cel n zig-zag propus de Brunner, incizia latero-digital Bunnel avnd tot mai puini adepi. Pentru police se prefer fie o incizie tip Brunner, fie un abord latero-digital pe bordul su radial. n leziunile la nivel digital n care captul proximal s-a retractat la nivel palmar, recuperarea acestora se face prin metoda Michon: printr-o mic inczie transversal la nivelul pliului palmar distal se recupereaz capetele proximale ale TFS i TFP pe care se trece cte un fir de sutur. Prin plaga digital se introduce prin canalul digital un tub de silicon care se extrage la nivelul inciziei palmare, pe care se ancoreaz tendoanele Fig. 15 Abordul TF flexoare. Prin retragerea distal a tubului, cele dou tendoane sunt readuse la nivelul inciziei digitale unde se efectueaz tenorafia. Tehnica tenorafiei. Toaleta chirurgical a tendoanelor secionate trebuie s fie minim, utiliznd de preferin bisturiul pentru a evita efiloarea capetelor. Manipularea tendoanelor se face ct mai blnd, folosind pense anatomice atraumatice de tipul pensei Adson sau chiar cu mna. Pentru a evita scparea capetelor tendinoase n canalul digital i a putea efectua tenorafia n absena oricrei tensiuni, extremitile tendoanelor se fixeaz la canalul digital cu ace de sutur trecute eventual i transcutanat. Deschiderea canalului digital se face prin incizii n L, una proximal i una distal, care la sfritul tenorafiei vor fi suturate. Toate tehnicile de tenorafie utilizate n prezent constau din pasajul unui fir central la care se adaug un surjet epitendinos (fig. 16). Cu excepia tehnicii Tsuge, n toate metodele nodul este localizat la nivelul liniei de sutur. Pentru zona II, toi autorii sunt de acord c trecerea firului central trebuie s se fac doar prin jumtatea anterioar a tendonului pentru a nu afecta vascularizaia intratendinoas. Sutura TFS nainte de bifurcare se face la fel ca pentru TFP. Sutura langhetelor sau a chiasmei lui Camper se face cu cte un fir n U. O tenorafie de calitate necesit obligatoriu utilizarea de ace-fire atraumatice, acele clasice determinnd deirarea tendonului la trecerea firului. Numeroase materiale de sutur au fost ntrebuinate cu succes pentru tenorafii: polipropilena, nylon-ul, mtasea, Ethibond, Mersilene, etc, n general cu dimensiunea 3.0 sau 4.0. Firele monofilament au avantajul unei treceri mai uoare prin tendon i a unei reactiviti mai reduse, dar nodul lor este mai puin sigur i mai voluminos. Firele multifilament alunec mai greu, dar riscul de a scpa nodul este mult mai mic. Pentru surjetul epitendinos, firul preferat este cel de PDS 6.0. Rolul su nu este numai de a elimina orice neregularitate de contur la nivelul linei de sutur pentru a permite alunecarea, dar contribuie semnificativ i la rezistena tenorafiei. Pentru leziunile TFP sau TFLP la nivelul falangelor distale este necesar Fig. 16 Pentru aceasta pe reinseria tendonului. Tehnici de tenorafiecaptul proximal al tendonului se trece un fir A. Kessler, B.,Bunnel ale modificate; D.sunt trecute transosos i transungheal, unde sunt prin tehnica C. Kessler crui capete Bunnell; E. Bunnell modificat de(fig. 17). F. Tsuge; G. Strickland ; legate peste o bulet Kleinert; H. surjetngrijirea postoperatorie. Imobilizarea n leziunile tendoanelor flexoare se epitendinos realizeaz cu o a atel ghipsat posterioar n poziia Kleinert: flexia pumnului la 30- 13 Fig. 17 Reinseria TFP Fig. 18 Imobilizarea dinamic a tendoanelor flexoare

45, AMF la 60 i extensia complet a AIFP i AIFD. Prevenirea aderenelor se realizeaz prin mobilizarea pasiv protejat pentru care s-au propus mai multe tipuri de imobilizri dinamice i de protocoale de reeducare. Cel mai simplu dispozitiv const dintr-un elastic suturat la nivelul unghiei i ancorat la pansament pe antebra. Pentru a fi eficient, elasticul este trecut printr-un ac de siguran cu rol de scripete la nivelul pumnului. Imobilizarea dinamic este meninut 4 sptmni, cnd exerciiile se fac prin mobilizare activ. Atela poate fi ns pstrat nc dou sptmni pentru a preveni ntinderea brutal a degetelor ce ar putea duce la ruptura tendonului.

- 14 -

IV. LEZIUNILE TENDOANELOR EXTENSOARE

1. Anatomie Degetele sunt extinse de un sistem complex cu origine la nivelul antebraului extensorul digital comun (EDC), extensorii proprii ai indexului (EIP) i auricularului i extensorul lung (EPL) i scurt al policelui i minii muchii interosoi, lombricalii. De la nivelul antebraului, tendoanele extensoare digitale, nvelite n teci sinoviale, trec pe sub ligamentul inelar posterior al carpului astfel: lungul abductor i scurtul extensor prin compartimentul 1, EPL prin compartimentul 3, EDC i EIP prin al patrulea, iar extensorul auricularului prin compartimentul 5. La nivelul AMF, tendoanele EDC trimit expansiuni laterale benzile sagitale pe ambele fee articulare cu rol de stabilizare, mpiedicnd luxarea tendonului. Acestea se inser pe plcile volare i pe ligamentele intermetacarpiene. Tendonul ajunge la nivelul falangei proximale une formeaz bandeleta central a aparatului extensor, ce se inser pe baza falangei medii. Tendoanele intrinsecilor sunt localizate volar fa de axul de rotaie a AMF, ndreptndu-se spre dorsal pentru a contribui la formarea aparatului extensor. Pe faa Fig. 19 Anatomia dorsal a falangei proximale, tendoanele interosoilor formeaz bandeletele laterale ale aparatului extensor aparatului extensor, ntre ele i bandeleta central aflndu-se bandeletele transverse, cunoscute i sub denumirea de dosiera interosoilor. Bandeletele laterale ale aparatului extensor trec de o parte i de alta a AIFP, continundu-se distal pentru a se insera pe baza falangei distale (fig. 19). pe faa dorsal a falangei medii, cele dou bandelete sunt interconectate prin fibre transversale constituind ligamentul triunghiular Stack. Extensia a AMF policelui este asigurat de extensorul scurt al policelui. La extensia articulaiei interfalangiene contribuie, pe lng extensorul lung, i sistemul intrinsec al policelui format din adductor, abductorul scurt i flexorul scurt ai policelui, prin intermediul expansiunilor pe care le trimit pe faa posteioar spre a participa la formarea aponevrozei extensoare. 2. Diagnostic Prin poziia lor superficial pe faa dorsal a minii i degetelor, tendoanele extensoare sunt deosebit de vulnerabile, motiv pentru care, n cazul oricrei plgi cu aceast localizare trebuie suspicionat i investigat posibila afectare tendinoas. Diagnosticul leziunilor tendoanelor extensoare trebuie s in cont de anatomia lor complex. O leziune a EDC se traduce clinic prin imposibilitatea extensiei AMF, n timp ce extensia AIFP rmne posibil datorit aciunii interosoilor (fig. 20). Deasemeni, n cazul seciunii TEPL, extensia interfalangienei policelui poate fi efectuat de intrinseci. O leziuni izolat de tendon al EDC este ngreunat suplimentar Fig. 20 Diagnosticul leziunilor de prezena juncturilor intertendinoase, de accea testarea trebuie fcut contra tendoanelor extensoare rezistenei. Diagnosticul leziunii aparatului extensor la nivel digital se testeaz solicitnd extensia interfalangienelor.

- 15 -

Tabelul I Zonele lezionale ale extensorilor 3. Tratament Degete Police La nivelul antebraului i minii, Zona I AIFD AIF unde diametrul tendoanelor este mai mare, II Falanga medie Falanga proximal trecerea firelor de sutur se poate face III AIFP AMF dup tehnicile Bunnel sau Kessler. Pentru IV Falanga proximal Metacarpiam leziunile aparatului extensor, cu o V AMF Pumn VI Mn Antebra suprafa de seciune aplatizat, suturile se VII Pumn fac cu puncte n U" cu fire neresorbabile VIII Antebra monofilament 4.0 sau5.0. Modalitile de tratament difer funcie de nivelul lezional (tabelul I) 1. Zona I. Tratamentul degetului n ciocan n faza acut depinde de forma anatomo-patologic. Pentru rupturile simple, majoritatea autorilor opteaz pentru tratament ortopedic, printr-o imobilizare n hiperextensie cu o atel volar sau chiar cu un mic aparat ghipsat circular ce prinde doar AIFD i care se menine 6 sptmni. Avulsiile unor mici fragmente osoase din inseria distal a aparatului extensor sunt tratate deasemeni ortopedic, dar cnd fragmentul este de dimensiuni mai mari se indic tratamentul chirurgical. Dup un abord n H pe faa dorsal a AIFD, se reduce fragmentul i se menine fie prin reinseriea tendonului cu un fir barb-wire scos la Fig. 21 Nivelurile lezionale nivelul pulpei, fie prin osteosintez cu broe Kirshner fine. ale extensorilor Sutura capetelor tendinoase este indicat n cazul traumatismelor deschise. Pentru a evita deirarea aparatului extensor, unii autori prefer imobilizarea intern temporar n extensie a AIFD cu o bro Kirshner. Sutura se poate face prin unu-dou puncte n U, surjet simplu sau cu capetele lsate la piele pentru a putea fi extras, sau chiar suturnd la un loc pielea i tendoanele (plan total). Zona II. Leziunile sunt provocate cel mai adesea de plgi i nu de avulsii sau rupturi, putnd fi suturate direct. Zona III. Leziunea neglijat a bandeletei centrale n zona 3 determin n su-trei sptmni o deformare n butonier prin luxarea volar a bandeletelor laterale, cu pierdera extensiei AIFP i hiperextensie compensatorie a AIFD. n urgen, n absena deformaiei clasice, diagnosticul este pus de prezena unui deficit de extensie al AIFP mai mare de 15-20 cnd pumnul i AMF sunt n flexie complet. n rupturile nchise ale bandeletei mediane, Fig. 22 Deformarea n tratamentul const n imobilizarea extern cu o atel butonier volar sau intern (cu o bro Kirschner) a AIFP pentru 6 sptmni. AIFD poate fi lsat liber. n cazul plgilor tratamentul const n sutura direct. Dac exist un defect de substan, este indicat reconstrucia primar, avnd la dispoziie mai multe tenoplastii (fig. 23).

- 16 -

Tehnica de dedublare-reflectare Snow folosete un lambou tendinos cu baza distal croit din bandeleta central la nivelul falangei proximale (fig. 23A), n timp ce procedeul Foucher n limb de pisic const n dedublarea tendonului EDC pe faa dorsal a minii. Dac bandeletele laterale sunt intacte, poate fi aplicat i procedeul Aiache ce reconstruiete bandeleta median cu cu cte o langhet din bandeletele laterale i ligamentele retinaculare (fig. 23B). Imobilizarea trebuie s cuprind doar AIFP, cu o atel volar de extensie ce se menin e 6 sptmni. Este de preferat continuarea Zona IV. Leziunile aparatului extensor la nivelul falangei medii sunt provocate de plgi i sunt adesea incomplete datorit limii considerabile la acest nivel. Sutura cu puncte n U nu pune probleme deosebite. Zona V. Sutura leziunilor extensorilor fe faa dorsal a AMF este cel mai adesea simpl deoarece capetele tendinoase nu se retract. Dac sunt lezate i bandeletele laterale, acestea trebuie reparate meticulos pentru a preveni luxarea tendonului. Ruptura spontan a bandeletelor sagitale poate apare n cazul flexiei sau extensiei Fig. 23 Tenoplastii de alungire clinic prin durere i palparea subluxrii laterale digitale forate i se manifest a tendonului EDC. Tratamentul este obligatoriu chirurgical, constnd n sutura cu A. Snow, B. Aiache puncte separate a bandeletei. Zonele VI-VIII. Tehnica tenorafiei este cea standard tip Bunnel sau Kessler. Pentru zona VII trebuie meniionat necesitatea pstrrii, fie doar i pariale, a ligamentului inelar posterior al carpului. Imobilizarea se face cu pumnul n dorsiflexie complet minus 10 (cea complet este dureroas) i flexia AMF la 30 pentru 4-5 sptmni.

- 17 -

V. LEZIUNILE NERVOASE
Structura nervilor periferici Nervii periferici conin fibrele nervoase prelungiri ale neuronilor medulari i din ganglionii spinali grupate n fascicule care la rndul lor sunt reunite n grupe fasciculare, aceast organizare fiind meninut de scheletul conjuntiv al nervului. Nervii periferici au trei tunici conjunctive: epinervul, perinervul i endonervul. Epinervul reprezint stratul extern, cu rol protector i de suport pentru vasele sangvine neurale. I se descriu dou componente: una extern, epitroncular, cu rol protectiv i una intratroncular, ce susine grupele fasciculare. Perinervul este cel care reunete fibrele pentru a forma fascicule. El formeaz o barier de difuziune ce menine o presiune endoneural pozitiv i un mediu intrafascicular optim. Endonervul formeaz structura de suport pentru fiecare fibr nervoas cunoscut sub denumirea de tub endoneural suportul histologic al creterii axonale. Nervii periferici au o vascularizaie segmentar i regional. Vasele sangvine ale nervului sunt orientate longitudinal n epinerv i dau natere unei reele perineurale plexiforme. Sistemul microvascular endoneural este format din arteriole, capilare i venule. n ciuda numeroaselor anastomoze vasculare, fluxul sangvin este foarte sensibil la tensionarea longitudinal a trunchiului nervos. Alterarea conducerii nervoase survine la o elongare peste 6%, cu efecte dezastruoase asupra regenerrii. Viabilitatea fibrelor depinde nu numai de nutriia asigurat de sistemul microvascular intraneural, ci i de transportul axonal anterograd i retrograd. Transportul axonal cu cele dou componente, ale sale, rapid i lent este mecanismul ce asigur deplasarea organitelor i a macromoleculelor prin axon. Compresiunea cronic a trunchiului nervos determin prin blocarea transportului axonal degenerescena wallerian a fibrelor n distal. Fiziopatologie ntreruperea continuitii fibrei nervoase este urmat de apariia degenerrii walleriene ce const dintr-un ansamblu de modificri fiziopatologice reversibile ce au loc distal de leziune care se caracterizeaz prin liza axonal i a tecii de mielin. Procesul ncepe la 24-36 ore de la lezarea nervoas i este complet n maximum 72 ore. Segmentul distal al nervului devine astfel un mnunchi de tuburi endoneurale goale n care se gsesc celule Schwann unite prin benzi de protoplasm, pstrnd astfel arhitectura trunchiului nervos. Dac nu se produce reinervarea n interval de 12-18 luni, apare o fibroz endoneural, cu reducerea numrului de tuburi endoneurale, ceea ce facce reinervarea mult mai dificil. Singurul esut nervos nzestrat biologic cu capacitatea de refacere prin regenerare este cel din nervii periferici. Regenerarea nervoas const ntr-un ansamblu de fenomene complexe ce au la baz creterea fibrelor nervoase din bontul proximal n cel distal ce este iniiat de restabilirea continuitii nervoase. La om viteza medie de regenerare este de 2,5 mm/zi n partea superioar a
- 18 -

antebraului, 2 mm/zi n 1/3 distal i de 1 mm/zi la pumn i degete. Diagnostic Orice plag localizat pe proiecia cutanat a unui trunchi nervos trebuie cercetat clinic pentru evidenierea unei posibile leziuni nervoase, ceea ce influeneaz decizia terapeutic. Leziunile nervilor periferici se manifest n urgen printr-un sindrom motor i unul senzitiv, la care n cazurile cronice se adaug i unul vegetativ. Diagnosticul pozitiv n urgen se bazeaz n primul rnd pe explorarea sensibilitii, n special a celei tactile i la presiune; testarea sensibilitii ter mice i dureroase nu se efectueaz n urgen. Pentru diagnostic se testeaz ntreg teritoriul de distribuie a nervului suspicionat, de preferin comparativ cu membrul controlateral, atingnd tegumentele cu un deget sau o agraf. Testarea sindromului motor este mai dificil de efectuat i de interpretat n urgen, ns importana informaiilor pe care le furnizeaz justific meticulozitatea examinrii. Este obligatorie testarea ambelor sindroame i a funciilor motorii (tabelul II) pentru a putea astfel diagnostica i leziunile nervoase pariale.

Fig. 24 Teritoriile de Tratament Tratamentul n urgen al leziunilor nervilor periferici este cel mai avantajosla inervaie cutanat n repararea nervoas din mai multe considerente: scurteaz la minimum perioada de membrul tracic denervare, capetele nervoase nu sunt retractate sau modificate prin fibroz, disecia nu este ngreunat de reacia cicatriceal. Sutura primar este indicat n mod particular n toate seciunile nete, pentru nervii mici, n leziunile pariale i n replantri, dar date fiind avantajele menionate, se adreseaz n fapt tuturor leziunilor nervoase, cu excepia strivirilor ntinse i a defectelor de nerv ce se reconstruiesc secundar. Avnd n vedere complexitatea rezolvrii defectelor de nerv, trebuie subliniat importana prevenirii retraciei capetelor unui nerv secionat prin ancorarea capetelor acestuia cu ocazia practicrii toaletei chirurgicale primare. A abandona n plag capetele unui nerv secionat este echivalent cu condamnarea pacientului la un prognostic mai slab dup Tabelelul II Testarea motorie repararea secundar. Retracia Nerv Funcie capetelor nervului neancorat va Median Opoziia policelui duce la apariia unui defect de (distal) Abducia palmar a policelui Median Flexia AIF police nerv care va trebui rezolvat prin (proximal) Flexia AIFD index gref nervoas. Flexia AIFP degete 2-5 n serviciile n care nu exist Ulnar Adducia policelui medici antrenai n repararea Abducia i adducia degetelor nervilor periferici n urgen, n Flexia AMF i opoziia aurcularului Radial Extensia AMF 2-5 faa unei seciuni de trunchi (antebra) Extensia AIF police nervos se poate face ancorarea Fig. 25 Ancorarea latero-lateral Radial (bra) Extensia pumnului latero-lateral a capetelor a capetelor nervoase
- 19 -

nervului (fig. 25). Acest tip de ancorare prin nclecarea capetelor nervului, nu numai c va preveni retracia capetelor nervului secionat, dar va asigura o sutur fr tensiune la repararea secundar dup rezecia nevroamelor. Dac manipularea atraumatic a nervului nu este stpnit sau dotarea material nu o permite, atunci un simplu fir n "U" sau dou fire aterale vor apropia capetele nervului secionat. Principiul reparrii nervilor periferici const n coaptarea capetelor nervoase astfel nct fasciculele din bontul proximal s vin n contact cu cele corespondente din captul distal, astfel nct creterea axonal s restabileasc distribuia periferic a fibrelor nervoase ct mai aproape de schema iniial. Acest lucru nu este posibil fr ajutorul microscopului operator, capabil s asigure magnificaii de pn la 40 de ori ce asigur diferenierea corect dintre fascicule i esutul conjunctiv intratroncular. Funcie de structurile trunchiului nervos prin care trece acul de sutur, se descriu mai multe tipuri de neurorafii. Sutura epineural este o sutur ce coapteaz circumferenial epinervul extern (fig. 26A). Este cea mai simp neurorafie i cea mai puin traumatizant, dar are dezavantajul de a nu putea realiza o coresponden fascicular cert n interiorul trunchiului nervos. Tehnica este indicat n special pentru nervii mici, oligofasciculari (nervii digitali). Sutura fascicular circumferenial (Michon) caut s stabileasc o coresponden mai bun a fasciculelor prin excizia limitat a epinervului extern i coaptarea fasciculelor periferice. Tehnica este mai laborioas i mai traumatizant, fr a putea aigura coaptarea fasciculelor centrale. Sutura epiperineural (Bourrel) combin avantajul tehncii uoare i atraumatice a suturii epineurale cu cel al coaptrii fasciculare periferice din sutura Michon. Este tehnica cel mai des utilizat n prezent, fiind aplicat cu succes att la nervii mici, ct i la cei polifasciculari, cu sau fr organizare pe grupe fasciculare. Sutura interfascicular ncearc s coapteze direct fasciculele corespondente, att de la periferia ct i din interiorul trunchiului nervos. Dei tehnic se poate realiza o coresponden fascicular perfect, aceasta se face cu preul unui traumatism neural important i prin manevre extrem de delicate i laborioase. Din aceste motive, sutura interfascicular se aplic doar pentru nervi mici sau n cazul leziunilor pariale (fig. 27) A B ori etajate ale trunchiurilor mari. Fig. 26 exploateaz spaiile Sutura pe grupe fasciculare Tipuri de suturi nervoasede clivaj intratronculare asigurate de epinervul intern A. sutura epineural; B: sutura pe GF (GF) corespondente de i coapteaz grupurile fasciculare o manier epiperineural (fig. 26B). Este o metod ce asigur rezultate excelente pentru trunchiurile nervoase mari cu organizare pe GF. Principalele sale indicaii sunt: - pentru un ram colateral perfect delimitat n introtroncular nc nainte de emergena sa; - cnd exist o separare net intratroncular a GF motorii de cele senzitive; - cnd exist o bun coresponden a GF; - cnd GF sunt suficient de mari ca diametru pentru a permite sutura lor separat; Sutura pe GF nu este indicat n trei situaii: Fig. 27 Sutur interfascicular
n omega - 20 -

corespondena ntre GF din proximal i distal este incert; diametrele GF mixte sunt mult diferite ntre proximal i distal; numrul GF este mare, cu un diametru mic, necesitnd mult material de sutur. Cea mai frecvent utilizare a suturii pe GF este pentru nervul ulnar n treimea distal a antebraului, unde exist o separare net ntre GF senzitive, situate anterior, i cele motorii, posterioare. Practic tehnica trateaz nervul cubital ca pe doi nervi, unul senzitiv i unul motor. Grefa de nerv reprezint modalitatea tehnic de rezolvare a unui defect nervos mai mare de 3 cm. Necesitatea grefrii vine din constatarea c sutura n tensiune a capetelor nervoase duce la rezultatele cele mai slabe prin reducerea drastic a ratei de regenerare. De aceea, unul dintre principiile fundamentale ale suturii nervoase l constituie absena tensiunii la nivelul coaptrii. Principiul tehnic este de a nlocui poriunea de nerv absent cu segmente de nervi cutani (NC), cel mai utilizat fiind nervul sural. Exist dou modaliti de inserare a grefoanelor (fig. 28): nervii cu organizare pe GF sunt separai n grupurile componente, iar grefoanele sunt suturate ntre GF corespondente (grefare de tip GF-NC-GF). Pentru trunchiurile nervoase mari fr organizare pe GF, nu se mai face neuroliza intern a acestora, iar grefoanele coapteaz sectoarele corespondente pe tranele de seciune (grefare sectorial). Uzual pentru un trunchi nervos la nivelul antebraului sunt necesare 4-5 segmente de nerv sural. Pentru a putea fi revascularizate, grefoanele trebuie plasate ntr-un pat receptor bine vascularizat i trebuie spaiate ntre ele pentru a nu veni n contact direct unele cu altele. Fig. nervoas prin grefare se efectueaz B. tip sectorial Reconstrucia 28 Grefa de nerv A. tip GF-NC-GF; de regul secundar, grefarea primar avnd rezultate mai modeste, probabil datorit leziunilor asociate provocate de un traumatism suficient de puternic pentru a produce defectul nervos. ngrijirea postoperatorie Repararea unui nerv periferic trebui urmat de o imobilizare de 3 sptmni cu articulaiile adiacente n flexie, pentru a relaxa trana de sutur. Excepia o constituie grefa de nerv, n ca re lungimea grefoanelor trebuie msurat cu membrul n extensie complet, poziie n care se face i imobilizarea. Rezultatele reparrii nervoase depind ntr-o bun msuir de calitatea reeducri funcionale postoperatorii. n cabinete specializate se poate efectua att kinetoterapia i recuperarea motorie, ct i reducare sensibilitii, pentru nvarea noilor percepii i corecia posibilelor tulburri de localizare gnozic. Prognosticul leziunilor nervoase depinde de vrsta pacientului, de mecanismul i nivelul leziunii, de intervalul scurs pn la reparare i de calitatea reparrii microchirurgicale. n mini experimentate, rezultatele funcionale reprezint peste 80% din cazuri.

- 21 -

VI. REPLANTRILE I REVASCULARIZRILE MINII

Cadru nosologic Prin amputaie complet se nelege traumatismul care separ complet un segment de membru sau n care esuturile rmase n continuitate reprezint mai puin de 1/8 din diametrul membrului. Dac leziunea ce devascularizeaz un segment de membru las n continuitate mai mult de 1/8 din diametrul acestuia, poart denumirea de amputaie incomplet. n primul caz operaia ce restabilete viabilitatea segmentului de membru amputat poart denumirea de replantare, iar n al doilea caz de revascularizare. O meniune este necesar asupra procentului de secionare a membrului de mai sus. Nu orice traumatism care separ 7/8 din diametrul membrului devascularizeaz segmentul distal. Dac n optimea rmas intact este prezent un pedicul arterio-venos, viabilitatea distal nu este compromis. Astfel de cazuri exist la nivelul pumnului cu pstrarea intact doar a tabacherei anatomice cu pediculul radial sau la nivelul degetului cu pstrarea unei puni tegumentare latero-digitale mpreun cu un pedicul colateral digital. Examenul clinic al segmentului distal i cunotinele de anatomie pun diagnosticul. Etiologie Mecanismele de producere a leziunilor devascularizante sunt extrem de variate dar cu o importan capital n stabilirea strategiei terapeutice i a prognosticului. Elementul cheie l reprezint gradul de distrucie tisular suplimentar la nivelul tranei de amputaie i n special amploarea leziunilor vasculare. Amputaiile nete prin cuit sau sticl au cel mai bun prognostic deoarece contuzia vascular asociat este minim. Traumatismele prin fierstru circular provoac cel mai adesea plgi neregulate, cu margini anfractuoase i leziuni vasculare suplimentare, dar limitate, rezecia zonelor contuze conducnd n mod uzual la un defect vascular rezolvat printr-o simpl vasculoliz. Traumatismele prin frez au un prognostic mai ntunecat deoarece produc cel mai adesea leziuni vasculare mai ntinse prin contuzie i traciune, dar i fracturi cominutive i defecte de pri moi, ce n ansamblu ridic problema indicaiei de replantare. Traumatismele prin strivire sunt printre cele mai grave datorit ntinderii i amplorii leziunilor. Contuziile att de puternice nct au provocat rupturi vasculare determin n plus fracturi cominutive, dilacerri musculare i tegumentare ntinse ce le pot compromite viabilitatea i fac restabilirea fluxului sangvin inutil sau chiar periculoas. Dac se decide replantarea sau revascularizarea, toaleta chirurgical trebuie s nlture toate esuturile neviabile, cu o atenie particular la masele musculare. Reperfuzarea unor muchi neviabili sau dup o perioad de ischemie la cald mai mare de 6 ore duce la pasajul n circulaie sangvin a produilor de degradare

- 22 -

celular, n special mioglobin i ioni de potasiu, ce pot pune viaa pacientului prin insuficien renal (crush syndrome) sau tulburri de ritm cardiac. Avulsiile pot fi produse prin traciunea brusc asupra unei frnghii nfurate pe un deget sau police sau a unui inel agat accidental i au ca element particular de gravitate smulgerea pediculiilor vasculo-nervoi la mare distan de plaga tegumentar. Replantarea se face obligatoriu prin intermediul unor grefe arteriale i venoase, dar este grevat de procentajul de reuit cel mai redus dintre toate replantrile ntre 60-70%. Diagnostic Diagnosticul amputaiilor complete nu pune evident nici o problem. Recunoaterea corect i prompt a amputailor incomplete sau a caracterului devascularizant al unui traumatism necesit un examen clinic atent, evalund n special gradul de perfuzie tisular. Cele mai utile informaii le ofer cercetarea pulsului capilar la nivelul patului ungveal (pulsul Quinke): se aplic o presiune digital pe unghie, ceea ce face ca patul ungveal s devin albicios, dup care se elibereaz degetul. Dac patul ungveal rmne palid, ischemia digital este cert. Scderea temperaturii cutanate la nivelul minii trebuie corelat cu parametrii hemodinamici ai pacientului. Dac sngerarea provocat de traumatism a fost masiv, este posibil instalarea vasoconstriciei periferice caracteristic ocului hemoragic. Examinarea bilateral face diferenierea. Pentru leziunile proximale la bra sau la plica cotului dispariia pulsului la arterele radial i cubital pune indicaia absolut de explorare chirurgical. Afirmaia clasic conform creia cercurile arteriale periepicondiliene intern i extern pot vasculariza antebraul i mna trebuie combtut. Chiar dac mna i degetele ar supravieui n parabioz, ischemia cronic va duce la degenerescen fibroas a musculaturii intrinseci, cu aderene i retracii musculo-tendinoase i anchiloze articulare, la care se adaug slaba regenerare nervoas, cu hipoestezie i intoleran la Fig. 29 la impotena funcional complet a minii. frig, ce conducNivelurile de amptaie ale minii ntr-un procentaj semnificativ de cazuri ns, o leziune neglijat de arter humeral duce la necroza ischemic a minii, ce impune amputaia de necesitate la nivelul antebraului. O alt axiom anatomic clasic postuleaz meninerea viabilitii minii i degetelor n cazul unor leziuni arteriale la nivelul antebraului care afecteaz doar una din arterele radial sau ulnar datorit vascularizaiei bogate i numeroaselor anastomoze. Abaterile de la descrierea clasic ating un procentaj de circa 40%, existnd cazuri de independen total a teritoriului radialei fa de cel al ulnarei, iar n 19% din cazuri aportul este asigurat exclusiv de artera ulnar. Astfel, examenul clinic trebuie s precizeze starea vascularizaiei distale, chiar dac traiectul plgii indic doar o leziune arterial unic. Dac sunt lezate ambele axe arteriale antebrahiale, chiar dac mna este cald datorit aportului prin arterele interosoase i artera nervului median, este indicat operaia de revascularizare, date fiind consecinele nefaste ale ischemiei cronice.

- 23 -

Nivelurile de amputaie la membrul toracic sunt numerotate de la I la VI (fig.). Zonele I (distal de inseria TFP) i II (AIFP) au cele mai bune rezultate funcionale, dar sunt dificile thnic datorit calibrului vascular redus. Zona III corespunde no mans land-ului tendoanelor flexoare, avnd un prognostic funcional modest datorit aderenelor tendioase n canalul digital. n zona IV (nivel AMF), la problemele de mai sus se adaug i necesitatea reconstruciei arteriale judicioase n aceast zon de bifurcare a arterelor digitale comune. Zonele V i VI au un prognostic bun, avnd vase de dimensiuni mari i risc mai redus de aderene, dar reconstrucia arcadei palmare poate pune probleme. Intervalul scurs de la accident pn la prezentare are o valoare deosebit n replantri, datorit leziunilor tisulare produse de ischemie. Degradrile celulare datorate absenei aportului sangvin sunt dependente de temperatur, la 37C activitatea enzimatic fiind mult mai rapid dect n condiii de refrigerare la 4C. La temperaturi mai reduse, apa celular nghea, determinnd ruptura pereilor acesteia. Intervalul de timp n care poate fi fcut replantarea unui segment amputat depinde astfel de cantitatea de esuturi pe care le cuprinde, de timpul de ischemie i de temeratura la care a fost meninut. Astfel, au fost raportate replantri digitale distale la intervale de pn la 48 ore, n timp ce pentru antebra nu poate fi depit limita de 6 ore chiar la 4C datorit ischemiei maselor musculare Primul ajutor ntr-o foarte mare msur, viitorul unui pacient ce a suferit o amputaie la nivelul minii depinde de promptitudinea i calitatea primului ajutor medical. Ce trebuie fcut n faa unei amputaii trebuie cunoscut nu numai de medic, dar trebuie s fac parte din educaia sanitar de baz a tuturor. La locul accidentului. Msurile ce se adreseaz segmentului amputat vizeaz n primul rnd prevenirea degradrilor tisulare datorate ischemiei la cald. Pentru aceasta, segmentul amputat, splat n prealabil cu ap dac era prea murdar, se introduce ntr-o pung de plastic, de preferin nou, deoarece interiorul acesteia, prin procesul de fabricaie este steril. Aceast pung se leag etan la gur i se introduce ntr-un recipient la temperatura de 4C, de regul n ap cu ghea (fig. 30). Dac segmentul amputat este introdus direct n ap, aceasta ptrunde n esuturi i n special n vase unde, datorit hipoosmolaritii sale, determin leziuni celulare ireversibile ce contraindic replantarea. Bontului proximal al membrului amputat i se aplic un pansament compresiv pentru a opri sau reduce sngerarea. Pacientului i se interzice ingestia de alimente sau lichide pentru a putea primi ulterior medicaia anestezic necesar unei intervenii chirurgicale de lung durat. Pentru amputaiile distale, aplicarea unui garou la nivelul braului este nenecesar i chiar duntoare prin ischemierea suplimentar nejustificat a antebraului. ntr-o unitate sanitar nespecializat, dac msurile descrise mai sus nu au fost deja aplicate, se procedeaz ntocmai. n plus, se poate ncepe compensarea pierderilor sangvine 30 Transportulunei perfuzii. n mod uzual, sngerarea de la nivelul Fig. prin instalarea

segmentului amputat
- 24 -

amputaiilor minii i degetelor se oprete sub simplul pansament compresiv. Trebuie combtut tentaia de a face o hemostaz prin ligaturi arteriale la mn i degete, aa cum din pcate se ntmpl adesea, deoarece conduc la defecte vasculare suplimentare ce fac imposibile anastomozele directe, fiind necesar grefarea. Pentru leziunile la nivelul antebraului i mai ales a braului este justificat ligaturarea chirurgical a bonturilor arteriale, dar aceasta trebuie fcut ct mai economic posibil, pentru a nu produce defecte vasculare, iar manipularea lor s fie ct mai atraumatic. Decizia de replantare aparine exclusiv chirurgului plastician dintr-un serviciu specializat de chirurgie a minii. Acest aspect trebuie explicat i pacientului la trimiterea ctre serviciul de chirurgie plastic, pentru a preveni eventualele acuze nejustificate n eventualitatea n care decizia este de a nu replanta. Indicaiile operaiei de replantare n luarea decizie de efectuare a unei operaii de replantare trebuie luate n calcul mai multe elemente. 1. Nivelul amputaiei toate cazurile de amputaii la nivelul minii, pumnului i antebraului distal au indicaie absolut de replantare. Amputaiile mai proximale de treimea superioar a antebraului trebuie atent cntrite din perspectiva revascularizrii unei mase musculare importante, situaie n care trebuie inut cont de timpul de ischemie i de vrsta pacientului. Pentru amputaiile digitale, indicaii ferme de replantare au amputaiile pluridigitale i cele ale policelui. Dei majoritatea autorilor consider c amputaiile unidigitale din seria 2-5 nu au indicaie de replantare, cel mai adesea pacientul solicit operaia din considerente profesionale sau cosmetice, chiar pentru amputaii doar ale falangei distale. 2. Mecanismul leziunii. Aa cum am precizat, ansele de reuit depind direct de etiologia amputaiei. Cu ct traumatismul este mai sever, cu att decizia de a replanta este mai dificil de luat. Cu toate acestea, pentru amputaiile cu indicaie absolut de replantare (police, mn, antebra distal), experiena acumulat n domeniul replantrilor au permis lrgirea indicaiilor chiar i n amputaiile cu defecte vasculare i de pri moi, fiind tehnic posibile chiar i transferuri libere de esuturi n urgen, cu inserarea pediculului arterio-venos ca by-pass vascular pentru segmentul amputat. Cnd ns distruciile segmentului amputat sunt extensive, cu multiple plgi comtuze i leziuni etajate, replantarea nu este indicat. 3. Starea general a pacientului. Principiul medical primum non nocere se aplic i n domeniul replantrior. Dac amputaia s-a produs n cadrul unui politraumatism, tratamentul leziunilor viscerale sau craniene care pot pune viaa pacientului n pericol primeaz, replantarea fiind fie amnat, dac este posibil, fie contraindicat. Decizia aparine echipei pluridisciplinare care trateaz cazul reanimator, chirurg visceral, neurochirurg, chirurg plastician. ocul hemoragic poate reprezenta deasemeni o contraindicaie de replantare. Dei poate fi bine combtut inclusiv peroperator printr-un aport corespunztor prin
- 25 -

perfuzii, dat fiind existena unor timpi operatori cnd are loc o sngerare important poate face ca medicul anestezist-reanimator s recomande renunarea la replantare. Alte condiii care influeneaz calitatea vaselor sangvine cum ar fi vrsta, diabetul zaharat, tabagismul, constituie contraindicaii relative. Tehnica chirurgical Pentru majoritatea replantrilor minii i degetelor, blocul axilar este suficient. Pentru replantrile antebraului ns este necesar anestezia general. Principiul de baz n orice replantare este de a restabili fluxul sangvin arterial i venos ct mai rapid posibil, toi timpii operatori fiind adaptai acestui deziderat. Secvena operatorie standard cuprinde toaleta chirurgical, stabilizarea osoas, reconstrucia arterial i venoas, tenorafiile flexorilor i extensorilor, neurorafiile i n final nchiderea tegumentar, cu mici modificri adaptate nivelului lezional. Toaleta chirurgical iniial trebuie s fie rapid, urmnd a fi reluat dup reperfuzie. Stabilizarea osoas trebuie efectuat prin metoda cea mai simpl, de regul la mn i degete cu broe Kirschner i chiar pentru replantrile antebrahiale este preferabil o osteosintez rapid cu tije centromedulare. Nu este justificat ntrzierea restabilirii fluxului sangvin de dragul unei osteosinteze riguroase cu plci nurubate sau prin alte metode, fiind mai uor de tratat secundar o pseudartroz dect sechelele ischemiei prelungite. Fixarea osoas poate fi precedat de scurtarea osoas, cu limite de la 4-6 cm la antebra la civa milimetri la metacarpiene, dar inadmisibil la degete. Scopul scurtrii osoase este de a rezolva posibilele defecte de substan ale prilor moi, evitnd astfel cel mai adesea grefele vasculare. n plus, excesul tegumentar longitudinal astfel obinut poate fi redistribuit n sens circular prin practicarea de incizii Meyer (fig. 31). Anastomozele vasculare reprezint cel mai important i31 Scurtarea osoas Fig. mai delicat moment al replantrii. Exist autori care prefer ca iniial s efectueze sutura venoas, aducnd ca i expandarea argument limitarea pierderii de snge dup reperfuzie, ns aceasta ntrzie suplimentar momentul reperfuziei, cu att mai mult cu ct, cel puin pentru degete i mn, anastomozele venoase sunt obligatoriu precedate de tenorafiile extensorilor. Disecia pediculilor vasulo-nervoi cu care se ncepe timpul microchirurgical are rolul de a mobiliza capetele vasculare pentru a putea efectua suturile fr tensiune. Unul din timpii eseniali ai microanastomozei l reprezint rezecia capetelor vasculare lezate, ce trebuie efectuat numai dup inspectarea atent sub microscopul operator al vaselor pe toat lungimea expus traumatismului, pentru a exciza zonele lezate ce se recunosc prin prezena la exterior a hematoamelor adventiceale iar pe trana de seciune se observ decolarea intimal. Orice anastomoz efectuat ntr-o zon traumatizat este condamnat trombozei, cu obstrucie vascular i necroz distal.

- 26 -

Fig. 32 Tehnica microanastomozei arteriale A. adventicectomia; B. apropierea braelor pensei aproximatoare; C,D. plasarea primelor dou puncte de sutur; E. rotarea pensei pentru sutura peretelui posterior; F. anastomoza terminat
Anastomozele vasculare se efectueaz numai sub microscopul operator, cu instrumentarul specific de microchirurgie i folosind materiale de sutur corespunztoare fineei i sensibilitii structurilor coaptate: pentru antebra se utilizeaz fire 8.0, pentru mn 9.0, iar pentru arterele digitale sunt necesare fire 10.0 sau chiar 11.0. Anastomoza arterial se efectueaz cel mai uor dac cele dou capete sunt meninute apropiate cu ajutorul unor pense aproximatoare Ikuta sau Tamai, ce servesc i la rotarea vasului pentru sutura peretelui posterior (fig. 32). Dup montarea acesteia se practic o adventicectomie limitat, ce are drept scop uurarea anastomozei, dar i cu rol de simpatectomie periarterial cu efect vasodilatator. Exist mai multe metode de realizare a anastomozei, cele mai utilizate fiind tehnica quadrangulaiei primele dou fire se trec la 180, urmtorul la 90, completndu-se apoi faa anterioar, dup care se procedeaz la fel i pe faa posterioar i tehnica triangulaiei, n care primele trei puncte se trec la cte 120, dup care se completeaz laturile. Dup refacerea arterial, este de preferat relaxarea garoului i a permite o sngerare controlat din segmentul replantat cu scopul de a spla sistemul vascular de ionii acizi i de ceilali produi de degradare tisular determinai de ischemie. Cu ct amputaia este mai proximal i deci masa de esuturi reperfuzat mai mare, cu att aceast sngerare este mai important. Dup sutura standard a tendoanelor extensoare se trece la anastomozele venoase. Se apreciaz c raportul optim ntre numrul de artere reperfuzate i ce al venelor este de 1/2. Tehnica anastomozelor venoase nu difer mult de cea pentru artere, folosind cel mai ades quadrangulaia sau sutura circumferenial pas cu pas. Adesea anastomozel venoase sunt mai dificile dect cele arteriale datorit rezistenei mecanice sczute a peretelui venos i uurinei cu care se colabeaz.

- 27 -

Dup restabilirea continuitii arteriale i venoase, se trece apoi la tenorafiile flexorilor i n final la neurorafii ce se efectueaz prin tehnica epineural la degete i epiperineural mai proximal. Sutura tegumentar trebuie s nu creeze nici o tensiune, deoarece poate compromite replantarea. Dac exist cel mai mic dubiu, este preferabil utilizarea unei grefe de piele. n mod particular pentru antebra, edemul postischemic poate fi deosebit de important, astfel nct, dup fasciotomiile volar i dorsal, tegumentele pot fi expandate prin tehnica Meyer ce asigur astfel o sutur fr tensiune. Pansamentul trebuie s fie larg i s permit observarea permanent a extremitii, pentru a recunoate imediat orice posibil complicaie vascular. Prevenirea trombozelor la nivelul anastomozelor arteriale i venoase se face cu o medicaie adaptat tipului leziunii i fiecrui pacient n parte, ce poate include: - heparin obinuit sau heparine fracionate, - vasodilatatoare periferice pentoxifilin, dipiridamol, - antisludge Dextran 40. n plus, segmentul replantat este meninut n poziie procliv sub un cort n interiorul cruia exist o veioz cu un dublu rol: permite o mai bun inspecie a extremitii i prin cldura degajat are efect vasodilatator direct. Complicaiile cele mai redutabile n replantri sunt cele vasculare. Tromboza arterial se recunoate prin paloarea i rcirea segmentului replantat, cu dispariia pulsului capilar; dac se practic o incizie dermic la nivelul pulpei digitale, aceasta nu snger. Obstrucia venoas se caracterizeaz prin turgescena i culoarea albastr a replantului, cu sngerare la nivelul plgii. Oridecte ori este posibil, n faa unei complicaii vasculare este indicat reintervenia microchirurical pentru dezobstrucie i refacerea anaastomozelor. n cazul replantrilor distale (zonele I-II), sunt posibile i metode conservatoare de redersare, n special n cazul trombozelor venose. Astfel, se pot practica inciziii tegumentare prin care s sngere n pansament, i prin care se poate administra local heparin, sau pe segmentul cu suferin venoas se aplic lipitori, ce decongestioneaz degetul. Imobilizarea postoperatorie este de 3-6 sptmni funcie de nivelul amputaiei, dar o uoar mobilizare pasiv poate fi nceput la cteva zile de la replantare. Reeducarea funcional precoce mai energic precum cea din cazul leziunilor tendoanelor flexoare este contraindicat deoarece poate determina ruptura sau tromboza anastomozelor. Rata medie de succes a replantrilor, indiferent de mecanism i nivel, este de circa 80-85%. Prognosticul funcional rmne dependent de nivelul i amploarea leziunilor, de vrst i de reeducarea funcional.

Bibligrafie TRAUMATISMELE MIINII - Prof. Dr. Teodor STAMATE

1. Stamate, T. Microchirurgia reconstructiv a nervilor periferici Editura Tehnopress. Iai. - 28 -

2. Buck-Gramcko, D., Hoffmann R., Neumann, R. Hand Trauma a practical guide, Thieme Inc. New York. 1986 3. Burke, F.D., Mc Grouther, F.A., Smith, P.J. Principles of Hand Surgery Churchill Livingstone. New York, Edinburgh, London, Melbourne. 1990 4. Green, D.P. Operative Hand Surgery Churchill Livingstone. New York, Edinburgh, London, Melbourne. 1997 5. Merle, M., Dautel, G., La main traumatique 1. LUrgence Masson. Paris. 1992 1988

- 29 -