Professional Documents
Culture Documents
Asal Universitas
Identitas Peserta
1. Ketua Kelompok
Nama Lengkap
: ___________________________________________
TTL
: ___________________________________________
NIM
: ___________________________________________
Jurusan / Fakultas
: ___________________________________________
Universitas
: ___________________________________________
Alamat Rumah
: ___________________________________________
No Handphone
: ___________________________________________
: ___________________________________________
FOTO
3x4
FOTO
3x4
2. Anggota Kelompok
Nama Lengkap
:___________________________________________
TTL
:___________________________________________
NIM
: ___________________________________________
Jurusan / Fakultas
: ___________________________________________
FOTO
Universitas
: ___________________________________________
3x4
Alamat Rumah
: ___________________________________________
No Handphone
: ___________________________________________
: ___________________________________________
3. Anggota Kelompok
Nama Lengkap
: ___________________________________________
TTL
: ___________________________________________
NIM
: ___________________________________________
Jurusan / Fakultas
: ___________________________________________
Universitas
: ___________________________________________
Alamat Rumah
: ___________________________________________
No Handphone
: ___________________________________________
: ___________________________________________
Dosen Pembimbing
a. Nama Lengkap
: ___________________________________________
NIP
: ___________________________________________
Alamat
: ___________________________________________
No Handphone
: ___________________________________________
Bersama dengan pengiriman formulir ini, kami bersedia mengikuti Lomba dan mematuhi
segala peraturan
PLASCO 2013 dalam rangka Planopolis ke-5 Teknik Perencanaan Wilayah dan Kota Institut
Teknologi Sepuluh Nopember.
.............................,................ 2013
Ketua Kelompok
( Nama lengkap)
NIM:.....................
Asal SMA
Identitas Peserta
1.
Ketua Kelompok
Nama Lengkap
: ___________________________________________
TTL
: ___________________________________________
FOTO
3x4
NIS
: ___________________________________________
Jurusan
: ___________________________________________
SMA
: ___________________________________________
Alamat Rumah
: ___________________________________________
No Handphone
: ___________________________________________
: ___________________________________________
FOTO
3x4
2.
Anggota Kelompok
Nama Lengkap
:___________________________________________
TTL
:___________________________________________
NIS
: ___________________________________________
Jurusan
: ___________________________________________
SMA
: ___________________________________________
Alamat Rumah
: ___________________________________________
No Handphone
: ___________________________________________
: ___________________________________________
FOTO
3x4
3.
Anggota Kelompok
Nama Lengkap
: ___________________________________________
TTL
: ___________________________________________
NIS
: ___________________________________________
Jurusan
: ___________________________________________
SMA
: ___________________________________________
Alamat Rumah
: ___________________________________________
No Handphone
: ___________________________________________
: ___________________________________________
Guru Pembimbing
b. Nama Lengkap
: ___________________________________________
NIP
: ___________________________________________
Alamat
: ___________________________________________
No Handphone
: ___________________________________________
Bersama dengan pengiriman formulir ini, kami bersedia mengikuti Lomba dan mematuhi
segala peraturan
PLASCO 2013 dalam rangka Planopolis ke-5 Teknik Perencanaan Wilayah dan Kota Institut
Teknologi Sepuluh Nopember.
.............................,................ 2013
Ketua Kelompok
( Nama lengkap)
NIS:.....................