You are on page 1of 5

FORMULIR PENDAFTARAN PLASCO 2013 (MAHASISWA)

Judul Karya Tulis Ilmiah

Asal Universitas

Identitas Peserta
1. Ketua Kelompok
Nama Lengkap

: ___________________________________________

TTL

: ___________________________________________

NIM

: ___________________________________________

Jurusan / Fakultas

: ___________________________________________

Universitas

: ___________________________________________

Alamat Rumah

: ___________________________________________

No Handphone

: ___________________________________________

Email

: ___________________________________________

FOTO
3x4

FOTO
3x4

2. Anggota Kelompok
Nama Lengkap

:___________________________________________

TTL

:___________________________________________

NIM

: ___________________________________________

Jurusan / Fakultas

: ___________________________________________

FOTO

Universitas

: ___________________________________________

3x4

Alamat Rumah

: ___________________________________________

No Handphone

: ___________________________________________

Email

: ___________________________________________

3. Anggota Kelompok
Nama Lengkap

: ___________________________________________

TTL

: ___________________________________________

NIM

: ___________________________________________

Jurusan / Fakultas

: ___________________________________________

Universitas

: ___________________________________________

Alamat Rumah

: ___________________________________________

No Handphone

: ___________________________________________

Email

: ___________________________________________

Dosen Pembimbing
a. Nama Lengkap

: ___________________________________________

NIP

: ___________________________________________

Alamat

: ___________________________________________

No Handphone

: ___________________________________________

Bersama dengan pengiriman formulir ini, kami bersedia mengikuti Lomba dan mematuhi
segala peraturan

Lomba Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa yang ditetapkan oleh Panitia

PLASCO 2013 dalam rangka Planopolis ke-5 Teknik Perencanaan Wilayah dan Kota Institut
Teknologi Sepuluh Nopember.
.............................,................ 2013
Ketua Kelompok

( Nama lengkap)
NIM:.....................

FORMULIR PENDAFTARAN (SISWA)


Judul Karya Tulis Ilmiah

Asal SMA

Identitas Peserta
1.

Ketua Kelompok

Nama Lengkap

: ___________________________________________

TTL

: ___________________________________________

FOTO
3x4

NIS

: ___________________________________________

Jurusan

: ___________________________________________

SMA

: ___________________________________________

Alamat Rumah

: ___________________________________________

No Handphone

: ___________________________________________

Email

: ___________________________________________

FOTO
3x4

2.

Anggota Kelompok

Nama Lengkap

:___________________________________________

TTL

:___________________________________________

NIS

: ___________________________________________

Jurusan

: ___________________________________________

SMA

: ___________________________________________

Alamat Rumah

: ___________________________________________

No Handphone

: ___________________________________________

Email

: ___________________________________________

FOTO
3x4

3.

Anggota Kelompok

Nama Lengkap

: ___________________________________________

TTL

: ___________________________________________

NIS

: ___________________________________________

Jurusan

: ___________________________________________

SMA

: ___________________________________________

Alamat Rumah

: ___________________________________________

No Handphone

: ___________________________________________

Email

: ___________________________________________

Guru Pembimbing
b. Nama Lengkap

: ___________________________________________

NIP

: ___________________________________________

Alamat

: ___________________________________________

No Handphone

: ___________________________________________

Bersama dengan pengiriman formulir ini, kami bersedia mengikuti Lomba dan mematuhi
segala peraturan

Lomba Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa yang ditetapkan oleh Panitia

PLASCO 2013 dalam rangka Planopolis ke-5 Teknik Perencanaan Wilayah dan Kota Institut
Teknologi Sepuluh Nopember.
.............................,................ 2013
Ketua Kelompok

( Nama lengkap)
NIS:.....................

You might also like