LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CKB KONSEP DASAR A.

PENGERTIAN Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi – descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. B. PATOFISIOLOGI Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi, energi yang dihasilkan di dalam sel – sel syaraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma, kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan tubuh, sehingga bila kadar oksigen plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala – gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolisme anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan oksidasi metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metababolik. Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow (CBF) adalah 50 – 60 ml / menit 100 gr. Jaringan otak yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktifitas atypical myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udema paru. Perubahan otonim pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P aritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel serta takikardi. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler akan menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persyarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena sangat berbahaya . Komplikasi pernapasan 6). Penurunan tingkat kesadaran 2). c. Nyeri kepala 3). Geger kepala ringan 2). Jenis perdarahan yang sering ditemui pada cidera kepala : 1. Laserasi. dapat terjadi akut dan kronik. Peningkatan suhu 2. Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak. Infeksi komplikasi pada organ tubuh yang lain. Gejala – gejalanya : 1). Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Memar otak 3).i. Hiperkapnea 3). perdarahan lambat dan sedikit. Klasifikasi cidera kepala Cidera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik ( acceselarsi – descelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. i. b. Hipokapnea 4). Pada cidera primer dapat terjadi : 1). Hipotensi sistemik 2). Cedera kepala sekunder : timbul gejala seperti : 1). Penurunan nadi 8). Muntah 4). Pernapasan cepat dalam kemudian dangkal ( reguler ) 7). Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis. Dilatasi pupil ipsilateral 6). Epidural hematoma Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang – cabang arteri meningeal media yang terdapat diantara duramater. Udema otak 5). . Hemiparese 5).

Gejala – gejalanya : 1). Kejang 7). Perdarahan Subarachnoid Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak. Berfikir lambat 6). . Bingung 3). Udem pupil. Gejala – gejalanya : 1). c. 2 minggu atau beberapa bulan. Dilatasi pupil ipsilateral 5). Penurunan kesadaran 3). Komplikasi pernapasan 4). hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. Perdarahan intra serebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri. Nyeri kepala 2). Penurunan kesadaran 3). Nyeri kepala 2). kapiler dan vena. Dilatasi pupil 6). Mengantuk 4). Nyeri kepala 2). Kaku kuduk. Perubahan tanda – tanda vital 4. Menarik diri 5). Hemiparese 4). Hemiplegi kontra lateral 5). Gejala – gejalanya : 1).Periode akut dapat terjadi dalam 48 jam – 2 hari.

jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. VO2. d. suku bangsa. Riwayat penyakit dahulu barulah diketahui dengan baik yang berhubungan dengan sistem persyarafan maupun penyakit sistem – sistem lainnya. muntah.ii. makan. agama. jenis kelamin. minum. Pemeriksaan Fisik a. Aktifitas / istirahat S : Lemah. Riwayat kesehatan Tingkat kesadaran / GCS < 15. b. demikian pula riwayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit menular. Kontutio. infeksi general. hubungan klien dengan penanggungjawab. Peningkatan katekolamin. alamat golongan darah. c. convulsi. hipoglikemi Gangguan vaskuler serebral dan produksi prostaglanding dan peningkatan TIK Nyeri intracerebral Dampak Langsung Dampak Tidak Langsung Kerusakan / Penekanan sel otak local / Difus Komotio cerebri Kontutio cerebri Lateratio cerebri Penurunan ADO2. Pengumpulan data klien baik subyektif maupun obyektif pada gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk. penghasilan. hipotermi. syok. paralise. luka di kepala. kebersihan diri. adanya liquor dari hidung dan telinga serta kejang. wajah simetris atau tidak. Peningkatan Asam Laktat Gangguan kesadaran / Penurunan GCS Udema cerebri Gangguan seluruh kebutuhan dasar (oksigenasi. sakit kepala. kaku dan hilang keseimbangan . status perkawinan. akumulasi secret pada saluran pernapasan. takipnea. gerak. umur. CO2. rasa aman. Pengkajian a. lelah. laserasi cerebral Cedera kepala sekunder -hipotensi. Identitas klien dan keluarga ( penanngungjawab ) : nama. aktivitas dll Gangguan sel glia / gangguan polarisasi Kejang Resiko trauma ASUHAN KEPERAWATAN 1. lokasi. lemah. Hubungan cedera kepala terhadap munculnya masalah keperawatan Cedera kepala primer -Komotio. hipertermi.

disfagia). hemiparese. nadi bradikardi. Nyeri / rasa nyaman S : Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda. atensi dan kinsentarsi) perubahan pupil (respon terhadap cahaya). Sirkulasi O : Tekanan darah aritmia. depresi dan impulsive d. Integritas ego S : Perubahan tingkah laku / kepribadian O : Mudah tersinggung. O : Wajah menyeringa. diplopia. f. i. takhikardi dan . Makanan / cairan S : Mual.goyah dalam berjalan ( ataksia ). guadriparese. c. ronchi dan wheezing. kejang. distarsia normal atau berubah. perubahan selera makan O : Muntah (mungkin proyektil). kewaspadaan. h. pengecapan dan pembauan serta pendengaran. g. perubahan penglihatan. Perubahan status mental (orientasi. kehilangan penginderaan. O : Perubahan kesadara. koma. b. bingung. e. Neuro sensori : S : Kehilangan kesadaran sementara. vertigo. gangguan menelan (batuk. gangguan penglihatan. kehilangan pendengaran. demam. tinitus. Postur (dekortisasi. muntah.O : Perubahan kesadaran. j. gangguan ROM. hiperventilasi ). Keamanan S : Trauma / injuri kecelakaan O : Fraktur dislokasi. merintih. stridor . napas berbunyi. gangguan pengecapan / pembauan. Sensitive terhadap sentuhan / gerakan. Eliminasi O : bab / bak inkontinensia / disfungsi. letargi. cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot. Repirasi O : Perubahan pola napas ( apnea. desebrasi). Intensitas sosial O : Afasia.perubahan regulasi temperatur tubuh. tonus otot hilang kekuatan paralysis.

Kadar elektrolit Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intrakranial. fragmen tulang. e. ABGs Mendeteksi keradangan ventilasi atau masalah pernapasan ( oksigenisasi ) jika terjadi peningkatan tekanan intra cranial. PET Mendeteksi perubahan aktifitas metabolisme otak. Konservatif : . perdarahan dan trauma. c. k. Serial EEG Dapat melihat perkembangan gelombang patologis. Screen Toxicologi Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. b.e. Penatalaksanaan Bedres total Pemberian obat – obatan Observasi tanda – yanda vital ( GCS dan tingkat kesadaran). MRI Digunakan sama dengan CT – Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.Scan ( dengan tanpa kontras ) Mengidentifikasi luasnya lesi. BAER Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil. X – Ray Mendeteksi perubahan struktur tulang ( fraktur ) perubahan struktur garis ( perdarahan / edema ). g. ventrikuler dan perubahan jaringan otak. determinan. i. f. CFS Lumbal punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. j. perdarahan. h. d. f. Pemeriksaan penunjang 1) CT. Cerebral Angiography Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema.

4. coma) 5. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di . tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas. Kriteria evaluasi : Penggunaan otot bantu napas tidak ada. Rencana tindakan : • Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit). tidak adekuatnya sirkulasi perifer. Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien. pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik. • • • Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi. Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi. otak. Tujuan : Tidakefektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos sputum. 3. sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah: 1. 2. INTERVENSI Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi. untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume. Tujuan : Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator. membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator. • • Cek pemasangan tube.

Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi Kriteria Evaluasi : Suara napas bersih. Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran. Rencana tindakan : 1. Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan. Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum. perdarahan. 2) Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit. tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin. Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak. sianosis tidak ada. tidak ada peningkatan intrakranial. 2. 3. Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. bronchospasme atau masalah terhadap tube. Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tandatanda peningkatan tekanan intrakranial. Kriteria hasil : Tanda-tanda vital stabil. Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak Tujuan : Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum. Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. 3) Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan. 4. Rencana tindakan : 1) Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS. .

Kriteria hasil : Kebersihan terjaga. steroid menurunkan edema jaringan. 3) Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. kebersihan lingkungan terjaga. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos . analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. dan waktu. 6) Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien. nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan. 2) Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak. eliminasi. untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial. mulut. muntah. Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial. Dapat menurunkan hipoksia otak. kalori. Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun. kejang untuk menurunkan kejang.Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak. Kebersihan perorangan. merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah. mandi. Kejang terjadi akibat iritasi otak. dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania. Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak. membersihkan mata dan kuku. hipoksia. pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan. Obat anti (dexametason) untuk menurunkan inflamasi. telinga. berpakaian. 4) Hindari batuk yang berlebihan. mengedan. oksigen adekuat. Rencana Tindakan : 1) Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.coma ) Tujuan : Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat. 7) Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi). 5) Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. mencegah infeksi dan keindahan. .

Rencana tindakan : 1. pengobatan dan tindakan meningkat.keluarga. Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit. 4. 3. Tujuan : Kecemasan keluarga dapat berkurang Kriteri evaluasi : Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien Pengetahuan keluarga mengenai keadaan.4) Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. 2. Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga. Ganti posisi pasien setiap 2 jam 5. Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien . Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan. Bina hubungan saling percaya. . Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis. Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien. 2. 3. Berikan dorongan spiritual untuk keluarga. keluarga akan merasa diperhatikan. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien. Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan. 5) Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. 4.keluarga. Tujuan : Gangguan integritas kulit tidak terjadi Rencana tindakan : 1. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien. tidak adekuatnya sirkulasi perifer. Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit. Dengarkan dengan aktif dan empati. Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan. Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi. Untuk membina hubungan terpiutik perawat .

8. Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang. 9. Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema. keluar cairan setiap 8 jam. Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 . 7.8 jam dengan menggunakan H2O2. Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.6. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful