ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN OBSTRUKSI (BATU GINJAL) Batu ginjal Calculi atau batu ginjal (nephrolithiasis

) adalah masa kristal dan protein yang merupakan penyebab yang lazim pada obstruksi saluran kencing pada orang dewasa. Batu ginjal tercatat 1 dari 1000 perawatan, insiden autopsi ± 5 %. Jumlah pasien yang bermakna dirawat di luar RS kurang lebih 1 % populasi US akan mengalami batu ginjal pada suatu waktu. Ada 3 bentuk utama batu ginjal (Mc Cance & Huethes, 1994) p; 1237 (1) Calcium oxylate (75 % - 80 %) (2) Struvite (magnesium, ammonium, phosphate) 15 % (3) Urin acid (7 %). Batu cystir relatif jarang dan tercatat kurang dari 1 % dari semua batu ginjal. Etiologi Etiologi batu ginjal tidak diketahui secara pasti. Faktorfaktor yang terlibat pada terjadinya batu : 1. Di Negara berkembang : Faktor penting dalam pembentukan batu meliputi obstruksi pada saluran perkencingan bawah ( Hyperthropy Prostat ), statis urin, bladder diverticuli. 2. Udara yang panas → ↑ dehidrasi 3. PH urin, muatan solute, dalam inhibitor dalam urin mempengaruhi batu
Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 1

 PH urin yang tinggi, ca dan fosfat kurang dapat larut  PH urin yang rendah, uric acid dan cystin kurang dapat larut. 4. Terpapar → calsium oxalat → debu-debu cotton → industri tekstil 5. Acidosis Tubulus Ginjal → pengaturannya oleh inhibitor anhydrase carbonic.

Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001

2

Komposisi kimia % Ciri klinik Etiologi Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 3 .

m ultiple metastase.mul tiple myeloma milk – alkali syndrome dan vitamin D berlebihan.Calsium Oxalat 40 3 Jenis batu : %  Kecil licin  Kecil tak beraturan  Batu yang tajam seperti jarum Campuran Ca oxalat dan batu phosphate 15 % Sda Umum : Idiopathic Faktor predisposisi : Statis urin.infeksi.  Beberapa gangguan metabolik : Hyperparathyr oid→hypercals emia  Hyperoxaluria  Gangguan yang berhubungan dengan hypercalcemia mesalnya sarcoidosis. Ca dan Phosphate 15 % Sda Batu besar pada sistem Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal)pelviclyceal dan Tahun 2001 4 .dan benda asing.

SKEMA FAKTOR RISIKO Sekunder Primer ↑ peningkatan ↑ Oxalat Supersaturasi ↑ PH Urin berlebihan ↑ Volume Urin imbalans saturasi Kristal urin Pembentukan dan inhibisi Abnormal BATU Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 5 .

pH urine yang mempengaruhi daya larut.↑ Asam Urat Patofisiologi Daya inhibisi rendah Pembentukan batu itu ruwet dan tidak dimengerti sepenuhnya. Pembentukan dimulai dalam nukleus (inti). Setelah nidus dibentuk. Nidus akan menarik crystal yang lain dan akhirnya bertumbuh menjadi suatu batu. Beberapa jenis batu terbentuk dari substansi yang berbeda : contoh orang dengan konsentrasi urine acid yang tinggi menarik crystals calcium oxalate kedalam nidus uric acid walaupun level calcium urine dan oxalate normal. atau nidus. calcium phosphate. Saturasi urinary yang tinggi dari senyawa-senyawa pembentuk batu meningkatkan pembentukan crystal dan pertumbuhan batu (fig. sehingga setiap oang harus ditinjau secara hati-hati dalam menetapkan penyebab-penyebab khusus. 32-2). dan pemudah dan penghambat pembentukan crystal. • Berbagai macam penyakit. kemudian terperangkap di dalam saluran perkencingan. atau struvit. Faktor-faktor yang menyumbang pembentukan batu meliputi : • Konsentrasi urine yang mempunyai zat-zat pembentuk batu tinggi. pH urine mempengaruhi daya larut dari banyak senyawa-senyawa pembentuk batu. obat-obatan dan diet dapat menyumbang terhadap terbentuknya batu. Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 6 . Kumpulan batu yang terdiri dari senyawa-senyawa yang berbeda-beda kemudian terbentuk. Nidus adalah suatu crystal yang berkembang dalam substansi-substansi pembentuk batu yang ada seperti calcium oxalate.

urine yang alkali Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 7 . pseudomonas & proteus) dan lebih umum pada wanita. Uric acid cendrung terkristalisasi dalam urine yang asam. Batu besar kadang-kadang disebut “Staghorn calculi”. Batu biasanya bertumbuh pada papillae & tubulus ginjal. calyces. dengan urea splitting organisms (seperti. ammonium. Batu-batu juga bisa terbentuk di ureter atau bladder. dan phosphate) dicetuskan oleh infeksi. Calcium oxalate dan batu cystine terbentuk secara independent dari pH urine. Akibat infeksi. khususnya bila pH tetap dibawah 5. Imobilisasi yang lama mengakibatkan demineralisasi pada tulang yang merupakan pencetus hypercalciuria dan pembentukan batu.5 dan volume urine sedikit. Batu tersebut terjadi paling umum pada laki-laki usia pertengahan dengan riwayat keluarga yang mempunyai batu. urine yang alkaline (basa) mengurangi daya larut dan meningkatkan daya kristalisasi calcium carbonate dan calcium phosphate. Kurang lebih 80 % dari mereka idiopathic. Mempertahankan urine lebih asam meningkatkan daya larut dari senyawa-senyawa tersebut dan oleh karena itu membantu mencegah supersaturasi dan pembentukan batu.Begitu batu tersebut tumbuh di dalam pelvis dan membesar ke dalam calyces – membentuk cabang-cabang batu.Contoh. Kebanyakan dari batu-batu ini dibentuk dari calcium oxalate dan calcium phosfat. Batu struvite (magnesium. kecuali diangkat batunya dengan operasi. atau pelvis ginjal. Banyak batu berdiameter kurang dari 5 mm dan siap melewati saluran kencing dengan urine. walaupun mereka seringkali dihubungkan dengan hypercalciuria dan hyperuricosuria (level uric acid dalam urine tinggi). Batu calcium yang paling kecil dan paling lazim/umum dari semua batu-batu lainnya. Renal failure bisa merupakan akibatnya.

kesalahan pada metabolisme cystine menyebabkan menurunnya reabsorbsi cystine dengan peningkatan jumlahnya secara relatif dalam senyawasenyawa yang tidak terlarut dalam urine. Dengan demikian regional enteritis dan ulceratif calitis dapat mempermudah pembentukan batu uric acid. Karena penumpukan urine di belakang batu. atau pada costovertebra angle (antara rusuk terakhir dan lumbal vertebra). Diit tinggi purine (terdiri dari daging. Tetapi. Nyeri bisa di daerah flank. Lokasi dan beratnya bervariasi tergantung pada tempat terbentuknya batu. Pembentukan batu uric acid ditingkatkan oleh pemekatan & pengasaman urine.dihasilkan dan cendrung membentuk batu-batu yang lebih besar alam ginjal atau bladder dan walaupun jarang. Diikuti dengan distensi dan spasme ureter. Jika mengakibatkan Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 8 . MANIFESTASI KLINIK • Nyeri merupakan tanda batu ginjal. bila batu bergerak ke dalam ureter dan menyumbat lumennya. perlu dihilangkan dengan analgesik. Batu uric acid disebabkan oleh gout. Pada cystinuria. Kedua penyakit ini bisa menyebabkan hilangnya cairan dan metabolik asidosis yang terjadi akibat hilangnya bicarbonat. ikan dan unggas) juga dapat menyumbang terhadap peningkatan level uric acid. Pasien dengan gangguan cystine adalah keturunan dan mengarah ke pembentukan batu cystine. atau bisa menyebar ke pangkal paha sebab batu ada pada ureter paling bawah. di ureter. terjadi nyeri colic karena kontraksi yang ritmik sebagai usaha ureter mendorong keluar batu. Adanya batu diatas ureter biasanya asimtomatik kecuali terjadi infeksi atau obstruksi. suatu peningkatan produksi uric acid dan hyper uricosuria. Nyeri dapat sangat berat.

Cytoscopi . • Riwayat→Pembentukan batu sebelumnya dan riwayat keluarga.Analisis batu untuk isi metabolik . kulit pucat.Kultur Urin . Suhu. Mual dan muntah terjadi sebagai akibat rangsangan saraf simpatik dan parasimpatik berhubungan dengan peristaltik dan spasme ureteral.Urinalisis .• • • • • • • obstruksi dalam calix atau pada ureteropelvic junction pasien mengalami nyeri tumpul atau kolik. Phospat.IVP . nadi pernapasan dan tekanan darah meningkat karena nyeri yang meningkat dan terjadi proses infeksi.lembab.uric acid ).Ini merupakan keadaan emergensi yang harus segera ditangani untuk mencegah kerusakan fungsi ginjal. dingin.Ukur kadar urin dan serum terhadap senyawa-senyawa batu ( Ca. STUDI DIAGNOSA • . Nyeri tumpul karena batu tidak bergerak Urin berwarna kehitaman dan berbusa Oliguri dan anuri terjadi karena obstruksi di leher bladder atau uretra. Ultrasaund .CT Scan.Retrogram Pyelogram . Ureteral spasme atau kolik biasanya intermiten tetapi sangat berat dan terjadi bila ureter spasme dan batu tidak bisa turun/lewat. Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 9 . Pada pemeriksaan fiisik terjadi distensi bladder.oxalat.

Managemen Terapi 1. jumlah dan ukuran batu radiopaque. • Kaji riwayat keluarga • Nutrisi → Intake vitamin A dan D • Gaya hidup • Riwayat sakit yang lama → Imobilisasi dan dehidrasi • Riwayat penyakit dan operasi lainnya : Gastrointestinal dan saluran perkemihan. • Diit Ca dan vitamin A dan D berlebihan harus dievaluasi dan dikoreksi Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 10 . infeksi atau obstruksi • Intake cukup air 3 – 4 liter/24jam untuk menghasilkan urin ± 2 liter/24 jam. • Terapi yang tepat untuk mencegah pembentukan batu metabolit yaitu konservatif dan managemen keperawatan. IVP →Derajat dan tempat obstruksi. gunakan allopurinol.• • Ukur PH → Batu sturvite dan batu uric acid ( PH asam ) X – Ray → Tentukan lokasi batu. Langsung pada managemen serangan akut • Obat untuk gejala nyeri. 2. • Mengurangi diit oksalat • Mengurangi penggunaan soda atau coffe untuk menurunkan insiden batu Ca. • Bila batu Calsium karena hyperuricosuria ( bukan Hypercalsiuria ). Langsung pada etiologi pembentukan batu untuk mencegah berkembangnya batu lebih lanjut. Kurang lebih 90 % batu turun secara spontan.

Batu yang menyebabkan nyeri menetap. Intervensi Pembedahan Indikasi : 1. Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 11 . • Mengurangi absorbsi Ca di usus. akan sulit kalau batu tetap di tempat. Pemberian antibiotik. Jika infeksi tidak dapat dikontrol batu diangkat dengan operasi. Batu berhubungan dengan infeksi bakteria atau infeksi simptomatik 3. Pasien tidak dapat diobati secara medik. acetohydroxamine acid bisa digunakan pada pengobatan infeksi ginjal yang hasilnya pembentukan batu sturvite tetap terus.Thiazide Diuretic →Hydrochlorothiazide mengurangi sekresi calsium urin dan digunakan untuk mengobati pembentukan batu pada orang dengan idiopatik hipercalsiuria. mual atau ileus 5. Batu menyebabkan terganggunya fungsi ginjal 4. Batu terlalu besar untuk turun sendiri 2. • Pengobatan uric acid bertujuan untuk meningkatkan PH urin sehingga uric acid lebih soluble ( mengalkalinkan urin dengan meningkatkan intake bikarbonat ) dan menurunkan konsentrasi uric acid. • Pengobatan batu sturvite perlu : Kontrol infeksi. dan meningkatkan ekskresi kristal inhibitor urin seperti pyrophospat.

Nephrolithotomy b. yaitu : ♦ Perdarahan ♦ Sepsis ♦ Abses Pada Postoperasi pasien biasa mengeluh kolik yang hebat. Nutritional considaretion : ♦ Intake air ± 3 – 4 liter/hari → menghasilkan urin output ± 2 L/hari dianjurkan selama atau sesudah urolitiasis.Jenis-jenis pembedahan : ♦ Transurethral litoapaxy. Pada tahap awal urin berwarna merah terang. meliputi : a. Ureterolithotomy d. Ekstracorporeal shock – wave lithotripsy ♦ Jenis operasi terbuka dilakukan tergantung lokasi/posisi batu : a. melakukan Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 12 . Intake cairan terutama penting untuk pasien yang olahraga aktif. Antibiotik diberikan selama 2 minggu. tinggal di suhu yang tinggi. jika batu terdapat pada bladder ♦ Teknik Lithrotripsi. kemudian saat perdarahan berkurang urin merah gelap atau kembali berwarna merah coklat. Percutaneus Ultrasonic Lithotripsi b. Cytostomy Komplikasi dapat terjadi pada pembedahan batu ginjal tetapi jarang terjadi. Untuk meminimalkan infeksi. Pielolithotomy c.

Asuhan Keperawatan Preoperasi A. Adanya Hematuria. 6. Nyeri pada flank. demam. anuri dan oliguri 7.mual. Data Obyektif 1. menggigil. Kulit hangat. Muntah 3.renal kolik. ♦ Tindakan pencegahan lain → Pasien yang bedrest atau imobilisasi untuk jangka waktu yang lama penting untuk melakukan tindakan miring kiri dan kanan setiap 2 jam untuk mencegah statis urin dan membantu pasien untuk duduk atau berdiri jika pasien mampu untuk melakukannya. Demam. Pengkajian : Data Subyektif : 1.latihan fisik atau bekerja di luar rumah atau melakukan pekerjaan fisik yang berat yang mengarah ke dehidrasi. Riwayat penyakit dan operasi lainnya : Gastrointestinal dan genitoiury tractus. Gaya hidup 4. Riwayat sakit yang lama → imobilisasi dan dehidrasi 5. Nutrisi →intake vitamin A dan D 3. Riwayat keluarga 2. MANAGEMEN KEPERAWATAN Asuhan keperawatan yang diberikan meliputi asuhan keperawatan preoperasi dan post operasi. 2. pucat Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 13 .

 IVP : Menunjukan abnormalitas pada struktur anatomik ( distensi ureter )  Sistoureterokopi : Visualisasi langsung kandung kemih dan ureter dapat menunjukan batu dan / atau efek obstruksi.  BUN / Kreatinin serum dan urine : tinggi pada serum/rendah pada urin ) sekunder terhadap tingginya batuobstruktif pada ginjal menyebabkan iskemi/nekrosis. asam urat.  Hitung darah lengkap : Sel darah putih meningkat  SDM : Biasanya normal  Hb/Ht : Abnormal bila pasien dehidrasi berat atau polisitemia atau anemia. fosfat amonium.4.  Foto Rontgen KUB : Menunjukan adanya kalkuli dan/ atau perubahan anatomik pada area ginjal dan sepanjang ureter. lokasi batu.  CT Scan : Menggambarkan kalkuli dan massa lain . fosfat. coklat gelap. ureter. berdarah . Pemeriksaan diagnostik :  Urinalisa : warna kuning. Pseudomonas ). ginjal. atau batu kalsium fosfat. oksalat.  Urin 24 jam : Kreatinin. Klebsiela. kalsium. Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 14 . atau sistin mungkin meningkat. dan distensi kandung kemih  Ultrasound Ginjal : Untuk menentukan perubahan obstruksi.  Kultur urin : Mungkun menunjukan ISK ( Stapilococus aureus. PH urin asam ( meningkatkan sistin dan batu asam urat ) atau alkalin ( meningkatkan magnesium.

2.Diagnosa Keperawatan : 1. kurang informasi Data subyektif : Data obyektif : ◊ Ekspresi wajah prihatin tentang pengobatan yang dilakukan ◊ Prilaku menarik diri ◊ Emosi labil 3. Data obyektif : 4. pasien gelisah. Cemas b. kebutuhan cairan dan gejala-gejala kambuh. tidak mampu untuk kencing Data Obyektif : Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 15 .d.d. Hasil yang tidak pasti dan kurang pengetahuan tentang prosedur operasi b. Nyeri b.B.d. Data Subyektif : Pasien menanyakan tentang cara untuk mencegah kekambuhan. suhu tubuh meningkat.Meringis. Obstruksi urinari b.d. Data Obyektif : Pernapasan meningkat. kurang pengetahuan tentang pencegahan kambuh. iritasi batu dan tidak mampu untuk mengontrol nyeri atau tindakan kenyamanan Data Subyektif : Pasien mengeluh nyeri.d. adanya batu disaluran kemih Data Subyektif : Pasien mengeluh urgency. Perubahan/ gangguan pemeliharaan kesehatan b.

Jelaskan prosedur operasi dan nonoperasi ( termasuk kateter uretra ) 2.PERENCANAAN PADA AKUT RENAL LITHIASIS Diagnosa keperawatan 1. iritasi batu dan tidak mampu untuk mengontrol nyeri atai tindakan kenyamanan Kriteria evaluasi: .C. katakutannya terhadap operasi.Nyeri minimal atau nyeri hilang . Nyeri b.d. Kriteria Evaluasi : Ekspresi wajah cemas berkurang Intervensi keperawatan : 1. Cemas b. Ijinkan pasien mengungkapkan perasaan cemasnya. Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 16 .d. hasil yang tak pasti dan kurang pengetahuan tentang prosedur operasi.Pasien mengatakan nyeri berkurang Intervensi keperawatan : ◊ Monitor intake cairan 3000 – 4000 cc/hari ◊ Kaji nyeri dan atur obat nyeri sesuai instruksi dokter ◊ Kompres panas daerah flank ◊ Jika perlu jadwalkan aktifitas antara serangan kolik renal Diagnosa keperawatan 2.

Lapor dokter tentang terjadinya disuria 4. diit dan rasionalnya ◊ Beritahu tentang obat-obatan yang diperlukan tentang alasan pemberian obat. Kriteria evaluasi : Pasien dapat menyebutkan cara perawatan diri dengan tepat Intervensi keperawatan : ◊ Ajarkan pasien tentang perawatan dirumah termasuk minum air 3 4 liter/hari. dosis.Diagnosa keperawatan 3. Perubahan / gangguan pemeliharaan kesehatan b. dan efek samping obat. Diagnosa keperawatan 4. Saring urin dan ambil batu untuk dianalisa Rencana Keperawatan Transurethral Extration of Renal Lithiasis Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 17 . kurang pengetahuan tentang pencegahan kambuh. Monitor distensi bladder 3.d. ◊ Ajarkan kepada pasien tentang gejala-gejala kambuh yang harus dilaporkan. ◊ Beritahukan kepada pasien untuk menyaring urin dengan kasa dan membawanya ke dokter untuk dianalisa. Monitor intake dan output urin 2.d. kebutuhan cairan dan gejala-gejala kambuh. Obstruksi urinari b. frekuensi.adanya batu disaluran kemih Kriteria evaluasi: Output urin seimbang dengan intake cairan Intervensi Keperawatan : 1.

Diagnosa Keperawatan : Pola eliminasi urin terganggu : out put menurun dan hematuri b. urin berbau busuk Kriteria evaluasi Tidak terjadinya infeksi Intervensi Keperawatan : .Monitor tanda vital .Observasi demam.d. ada darah dalam urin Kriteria evaluasi : Kateter paten dan urin lancar mengalir Intervensi Kepererawatan : 1.Atur pemberian antipiretik jika perlu Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 18 . menggigil. trauma atau sumbatan kateter. Data Obyektif : Urin output menurun. laporkan terjadinya demam kepada dokter . Cegah terhambatnya kateter 4. Catat jumlah dan karakter urin Diagnosa Keperawatan : Risiko tinggi infeksi b. terpapar terhadap bakteria dari uretra bawah ke baldder Data Subyektif : Pasien mengeluh demam Data Obyektif : Suhu tubuh meningkat. Kaji patennya kateter setiap jam 3.d. Monitor urin output setiap jam 2.

Tetapi Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 19 . jelaskan kepada pasien bahwa nyeri yang menetap berhubungan dengan perforasi bladder atau obstruksinya keteter urethral. peradangan dan tidak mampu mengontrol nyeri atau tindakan kenyamanan. Data Subyektif : Pasien mengeluh neyri flank Data Obyektif : Adanya spasme pada bladder Kriteria evaluasi : Tidak ada nyeri atau nyeri berkurang. Urin disaring dengan kasa untuk mendeteksi batu.Kaji tingkat nyeri.Pertahankan patennya kateter .Jelaskan penyebab nyeri atau spasme yang terjadi .Observasi kekeruhan urin.Catat sifat dan warna urin .Irigasi kateter uretra .. urin berbau busuk .Atur pemberian antibiotik sesuai instruksi .d. Intervensi Keperawatan : .Gunakan teknik aseptik dengan cairan saline steril 3 cc Diagnosa keperawatan : Nyeri b.Berikan cairan kecuali KI .Beri obat untuk anti nyeri .Observasi tertekannya kateter atau urin output kurang . ◊ Usahakan untuk intake cairan dan bantu ambulasi untuk menurunkan batu saluran kemih keluar. IMPLEMENTASI Intervensi Akut : ◊ Penting untuk menentukan apakah batunya sudah keluar atau belum.

1982.tidak boleh melakukan ambulasi jika terjadi nyeri dan kolik renal. Managemen Kronik Pembentukan batu dapat dicegah dan angka kekambuhannya dapat diturunkan. Lippincott Co. Batasi diit yang berkaitan dengan jenis batu. ◊ Follow – up Care termasuk monitoring ketaatan pasien terhadap intake cairan dan diit yang direkomendasikan ◊ Kultur urin secara periodik penting. Sudarth. penting bagi perawat untuk mendidik pasien cara mencegah kambuh. ◊ Narkotik dibutuhkan sangat dibutuhkan saat kolik karena nyerinya sangan hebat. Philadelphia. Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 20 . Medical Surgical Nursing. Batasi diit yag mengandung purin karena dapat berisiko terjadinya batu uric acid. RUJUKAN Brunner. and Dors S. secara khusus untuk mengkaji efektifitasnya agen atau obat acidefying atau alkalinizing. ◊ Jika penyebab batu diketahui. Lilian S. ◊ Penting penekanan diberikan pada perlunya menghindari terjadinya dehidrasi akibat latihan yang berlebihan dan tingkatkan minum selama sakit. Contoh susu dan produk susu dapat berisiko terjadinya batu calsium phospate.

S.. Pathophysiology : The Biologic Basis for Desease in Adult and Children. W..1992. Third Edition. Second Edition. M. Medical Surgical Nursing.Louis Mc Cance. Lewis. E. Third ed. B.Louis Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 21 .S. & Hucther.Luckman Sorensen.1987. Mosby. 1994. L. St.K. Philadelphia. St. . Saunder Co. Mosby Year Book. Medical Surgical Nursing : Assesment and Management of Clinical Problems.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STANDAR RENAL KALKULI Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 22 .

AKADEMI KEPERAWATAN MSA KUPANG 2002 Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 23 .

Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 24 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful