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FFM LML FFM LML FFM LML FFM LML FFM DEMANDE D'ENGAGEMENT CHAMPIONNAT DE LORRAINE DE TRIAL

METTRE UNE X DATE DIMANCHE 17 MARS 2013 DIMANCHE 14 AVRIL 2013 DIMANCHE 26 MAI 2013 DIMANCHE 02 JUIN 2013 DIMANCHE 16 JUIN 2013 DIMANCHE 23 JUIN 2013 DIMANCHE 25 AOUT 2013 DIMANCHE 20 OCT. 2013

LIEU DE COURSE
NANCY 54 (à côté du ZENITH) (Circuit fermé) BARBEY SEROUX 88 (Circuit fermé) ECOLE DE TRIAL DE LA BRESSE 88 (Circuit fermé) GRANGES SUR VOLOGNE 88 (Circuit fermé) NIEDERMOSCHWIR 68 (Circuit fermé) ECHENOZ LA MELINE 70 (Circuit fermé) LA BRESSE 88 BASSE DES FEIGNES (Circuit fermé) VERTUS 51 (Circuit fermé) Tél. 03-26-54-30-03 Tél. 03-89-82-73-56 Tél.03-29-25-58-46 Tél 06-76-29-26-96

MOTO-CLUB ORGANISATEUR
STANISLAS MOTO-CLUB NANCY-MAXEVILLE (mail: kevin.nicot@gmail.com) Mr NICOT Kévin 4 route de BLAINVILLE 54290 HAUSSONVILLE Tél 06 22 63 52 94 Autres infos: Tél 06-07-54-00-97 ( mail: jannic.galland@wanadoo.fr) A-M-V-H-V (mail: cunat.jérome@orange.fr) Mr CUNAT jérome 19 Le Paquis des cailles 88120 BASSE SUR LE RUPT E-T-L-B (mail: contact@moto88.com)

Mr TOUSSAINT Roger 8 Traverse des grands viaux 88250 LA BRESSE M-C GRANGES SUR VOLOGNE ( mail: motoclubgranges@wanadoo.fr) Mr GARCIA Umberto 4 ter Pinchestré 88640 GRANGES SUR VOLOGNE Tél. 03-29-57-55-50 M-C MUNSTER (mail: ) Mr SCHICKEL Jean Marc 14 rue du cimetière 68550 SAINT AMARIN M-C HAUT SAONOIS Mr GOUX Christian Tél. 06-84-69-41-12 ou 03-84-76-72-06 M-C LA BRESSAUDE Tél. 06-14-90-58-49 M-C EPERNAY (mail: motoclubepernay@orange.fr ) Mr BRUGNON Gilbert 6 allée de la forêt 51200 EPERNAY (mail: mclabressaude@wanadoo.fr) Mr CLAUDEL Grégory 2 rue du souvenir 88250 LA BRESSE (mail: christian.goux0386@orange.fr) 53 rue jean Jaurès 70000 VESOUL

maison des associations

CATEGORIES
SENIOR 4 SENIOR 2 ANCIENNE Nom Moto club Sexe M/F Adresse Ville E mail : : : : : : : SENIOR 4+ SENIOR 1 (Hors championnat)

(mettre une x)
SENIOR 3+

EPREUVE COMPTANT POUR LE CHAMPIONNAT DE LORRAINE DES - DE 18 ANS 125cc MAXI EN CIRCUIT FERME SENIOR 3 EXPERT

PILOTE
Prénom Ligue Age Tél port. : : : : Pays Né(e) le Tél perso : : :

Code postal :

Type et n° de licence

N° de CASM :
(CASM facultatif pour les licences à la journée) (possible par mail)

(Certificat médical de moins d'un an pour les licences à la journée)

DROITS D'ENGAGEMENTS
Licencié FFM FIM UEM adulte Licencié FFM moins de 14 ans Licence FFM journée adulte Licence FFM journée moins de 14 ans Carte découverte (pass) , non classé Engagement incomplet Engagement le jour de l'épreuve

à l'ordre du " club organisateur "
= = = = = = = 25,00 15,00 65,00 55,00 SUPPRIMEE + 5,00 + 10,00

40,00 € + Engagement 25,00 € 40,00 € + Engagement 15,00 €

€ € € € € € €

TOTAL espèces :
MARQUE : COMPAGNIE D'ASSURANCE MOTO ANCIENNE ANNEE :
Je soussigné(e) ,


CYLINDREE : :

TOTAL chèque N°

:
IMMAT. N° : :

MOTO
(Refroidissement à air )

Ce bulletin d'engagement , pour les pilotes mineurs , doit être signé par les parents.
demande à m'engager dans l'épreuve ci-dessus Je reconnais avoir pris connaissance du réglement particulier , technique et environnemental et m'engage à le respecter , ainsi qu'à me conformer aux directives des officiels et organisateurs et aux prescriptions du code sportif de la FFM. Il est précisé au pilote qu'il est responsable de sa moto. En aucun cas , le CLUB ORGANISATEUR ne sera responsable d'acte survenu sur sa moto (vol, casse)… Certifié exacts les renseignements ci-dessus .
Le : Signature :

Fait à

:

Je m'engage à donner tout pouvoir à une personne présente sur l'épreuve pour autoriser les actes médicaux nécessaires en cas de blessure de mon enfant.
Fait à : Le : Signature :

ORGANISATION
DATE DE RECEPTION PAIEMENT CHEQUE PAIEMENT ESPECES OBSERVATIONS : N° COURSE