DESNUTRICION ENERGETICO PROTEINICA

La desnutricin energtico-protenica (DEP) es una condicin patolgica ocasionada por la carencia de mltiples nutrimentos, derivada de un desequilibrio provocado por un aporte insuficiente y un gasto excesivo, o la combinacin de ambos. La insuficiencia en el aporte, se puedo deber a alteraciones en la ingestin o en la absorcin de los nutrimentos, en tanto que el gasto excesivo, puede producirse por condiciones estresantes que aumentan los requerimientos de energa, como las infecciones, la ciruga o los traumatismos. La forma ms frecuente de desnutricin energtico-protenica combina un mayor gasto de nutrimentos con un aporte que no satisface las demandas, lo que conduce al agotamiento de las reservas tisulares, cuya expresin clnica es la merma del crecimiento en diferentes grados, acompaada de una amplia gama de trastornos funcionales. Cuando la desnutricin se debe a una disminucin brusca en el consumo de alimentos, se presenta un cuadro clnico bien caracterizado que se conoce con el nombre de kwashiorkor. En cambio si la desnutricin se deriva de un aporte insuficiente que ocurre en forma crnica, el cuadro clnico se denomina marasmo. EPIDEMIOLOGA La desnutricin es un problema de gran magnitud en el mundo. Se estima que en 1990 haba 150 millones de nios con dficit de peso y que entre ellos 20 millones sufran desnutricin grave. Aunque este mal tambin se detecta en los pases industrializados -donde hasta un 30% de las personas hospitalizadas lo presentan-, prevalece como un problema de salud en las naciones en vas de desarrollo. Cuando se inicia desde la vida intrauterina, se identifica al recin nacido desnutrido porque, a tiempos iguales de gestacin, tiene menor peso, estatura y acmulo de los tejidos adiposos y muscular, que un nio que haya tenido un aporte adecuado de nutrimentos in tero. Esta forma de desnutricin puede presentarse hasta en el 23% de los nios en pases pobres y los retos que el nio tiene que enfrentar para recuperarse son semejantes a los de la desnutricin extrauterina. En cuanto a la desnutricin extrauterina, no se conoce con exactitud su prevalencia en nuestro pas. A principios de los aos 90's se publicaron dos trabajos que informan desde una perspectiva antropomtrica sobre la condicin nutricia de los nios menores de cinco aos. Aunque no se utiliz un mismo criterio para diagnosticarla (en un caso se emple el ndice peso/talla y en otro la combinacin de los ndices peso/talla y talla/ edad), en ambos estudios se concluy que la desnutricin en su forma aguda tiene mayor prevalencia en las zonas del Golfo, el Pacfico sur y el Centro sur, donde alcanz entre los menores de cinco aos una prevalencia de 15.9 a 17.7% en comunidades rurales con menos de 5,000 habitantes. En este mismo grupo de edad, la prevalencia de las formas graves de desnutricin, juzgada por la frecuencia de desnutricin crnica agudizada, 'se estim en alrededor del2.4%. En los hospitales, la desnutricin contina siendo un problema de salud, pero ha cambiado la forma de evaluarla y atenderla, pues ya no se considera como una enfermedad especfica, sino por el contrario, se juzga que todos los pacientes -nios y adultos- de un hospital, estn en riesgo de padecerla. La forma primaria de la desnutricin, producto de la pobreza y la ignorancia con sus cuadros floridos, ya no es la ms frecuente. Pese a que sta an no se ha erradicado, cada vez se atienden ms pacientes con desnutricin secundaria a procesos infecciosos agudos como sepsis o a problemas crnicos como la diarrea persistente, el SIDA, los males hemodinmicos, las cardiopatas congnitas, las neumopatas, la

enfermedad renal avanzada y muchos tipos de cncer. Estas formas de desnutricin, al igual que las ocasionadas por carencia de alimentos, se ven agravadas por el sinergismo entre desnutricin e infeccin y tienen como substrato metablico el desequilibrio entre el gasto de nutrimentos y la necesidad no satisfecha de los mismos. La condicin nutricia resultante, es uno de los factores que determinan la recuperacin de la salud o su mayor deterioro. PATOGENIA El ciclo infeccin-desnutricin/infeccin. Entre los factores que predisponen a la DEP primaria se encuentran la escasa escolaridad de los padres, as como la pobreza y las consiguientes carencias de sanidad ambiental, de ah que la desnutricin primaria, aunque ocurre tambin en pases desarrollados, predomina en los que estn en vas de desarrollo. En este entorno, la DEP se inicia cuando la alimentacin y la higiene de los nios no son las apropiadas. En las zonas rurales y urbanas marginadas, el ciclo infeccin desnutricin se debe a varios factores, entre los que destacan: 1. 2. 3. 4. El abandono de la lactancia materna. La ablactacin muy temprana o tarda (antes del segundo mes de vida o despus del sexto). El uso inadecuado de sucedneos de leche humana. Las infecciones gastrointestinales frecuentes, que se acompaan de una reduccin del apetito, del consumo de alimentos y de la absorcin de nutrimentos, as como de un aumento en los requerimientos de energa y protenas, junto con un incremento en las prdidas urinarias de nitrgeno, nutrimentos inorgnicos y vitaminas.

El problema se agrava an ms cuando el mdico prescribe el ayuno como parte del tratamiento de la enfermedad. En esas condiciones, el organismo no dispone de suficiente energa, por lo que tiene que utilizar sus reservas y en consecuencia cesa el crecimiento. Si durante la convalecencia se aportan nutrimentos en cantidades y proporciones adecuadas, la inmunocompetencia no se altera o se altera slo un poco y el nio se recupera. Pero si no se cuenta con los nutrimentos necesarios, se retarda la recuperacin, se modifica la inmunocompetencia, se repiten las infecciones y se produce el crculo vicioso infeccin-desnutricin-infeccin, que conduce a las formas graves de esta enfermedad. CARACTERISTICAS FISIOPATOLOGICAS DEL NIO CON DESNUTRICION Desde el punto de vista fisiopatolgico, la desnutricin es un estado de adaptacin. La adaptacin nutricia significa que para sobrevivir a dos agresiones sinrgicas -la carencia de nutrimentos y las frecuentes infecciones-, el organismo modifica sus patrones biolgicos de normalidad y crea nuevas condiciones homeostticas. Aunque hay diferentes interpretaciones del concepto de adaptacin, debe quedar claro que los trastornos que se observan en los rganos, los sistemas y el crecimiento de los sujetos desnutridos durante este proceso de adaptacin, son condiciones fisiopatolgicas y de ninguna manera un estado de normalidad de las personas pobres, y representan el costo de la sobrevivencia. Los siguientes ejemplos de estas nuevas condiciones de adaptacin, que Lodo mdico debera conocer al atender a un nio con desnutricin, se anotan de manera muy breve, puesto que cada una posee tanta informacin e importancia que por s misma podra constituir un captulo aparte. Aparato gastrointestinal. Cuando un nio padece desnutricin, su aparato gastrointestinal se modifica tanto morfolgica como funcionalmente. Entre las alteraciones anatmicas, con frecuencia se encuentra el acortamiento y a veces el aplanamiento de las vellosidades del borde en cepillo de la mucosa intestinal. A la vez disminuye la secrecin de las enzimas digestivas en el estmago, se reduce

la secrecin de cido clorhdrico, se altera el metabolismo de las sales biliares y el aparato gastrointestinal se sobrecoloniza con diferentes tipos de bacterias y parsitos.

CONSECUENCIAS PATOLOGICAS GASTROINTESTINAL

DE

LA

DESNUTRICION

EN

EL

SISTEMA

Disminuye la secrecin cida del estmago (hipoclorhidria). Decrece la secrecin de casi todas las enzimas digestivas. (Intolerancia a la lactosa). Hay sobrecrecimiento bacteriano y de parsitos. Las bacterias desconjugan las sales biliares interfieren con la absorcin de grasas. Existen alteraciones de la estructura y maduracin de las clulas del epitelio intestinal. Hay trastornos de la digestin y absorcin de nutrimentos a nivel de la mucosa. Se modifica la motilidad gastrointestinal.

Como consecuencia de la desnutricin se presentan trastornos en la naturaleza y retardo en el proceso de maduracin de las clulas epiteliales del intestino, y se provoca deficiencia de algunas enzimas, sobre todo de lactosa, por lo que se afecta la digestin de lactosa, lo que puede producir mala absorcin de sta, aunque no necesariamente su intolerancia. Finalmente, se sabe que los nios desnutridos sufren retardo en el vaciamiento gstrico, pero a la vez un aumento en la velocidad do trnsito intestinal. La gravedad con que ocurren estos cambios est directamente relacionada con la severidad de la desnutricin. El tratamiento nutricio que conduce a la restitucin de los nutrimentos en un organismo que careca de ellos, revierte hacia la normalidad muchas de stas alteraciones. Compartimiento acuoso. Los nios con des nutricin tienen un incremento significativo del agua corporal total, por lo que an en estado de deshidrataci6n, poseen mayor proporcin de, agua que los nios deshidratados pero no desnutridos. Esto ocurre en todos los nios que sufren DEP, ya sea de tipo kwashiorkor o marasmo. La dilucin constituye uno de los signos universales de la desnutricin, aunque slo los nios con kwashiorkor exhiban edema clnicamente aparente. Con frecuencia, los nios con DEP muestran menores concentraciones sricas de sodio, potasio y magnesio que los pequeos no desnutridos, y como consecuencia una osmolalidad plasmtica menor y alteraciones en el transporte activo y pasivo de estos iones. Es importante sealar que las menores concentraciones sricas de estos iones, no reflejan el contenido corporal total, que se encuentra elevado en el caso del sodio y disminuido en los casos del magnesio y potasio. En consecuencia, cuando en la etapa aguda se tenga que recurrir a la rehidratacin por va intravenosa, puede ser prudente el aporte de sodio y normal el de los otros iones. Cuando se inicia la recuperacin nutricia, el agua tiene un compartimiento peculiar: el nio que cursaba con kwashiorkor, pierde agua y en consecuencia peso, pero despus sigue la ganancia ponderal; en cambio, el nio con marasmo, inicia su recuperacin ganando peso y agua, que al parecer se fija en sus nuevos tejidos. En este sistema de regulacin de agua corporal participan las protenas plasmticas, en particular la albmina, que de acuerdo con sus concentraciones producir presin onctica baja o normal y regular la velocidad de filtracin glomerular. Aparato inmunolgico. La letalidad de las infecciones ser diferente si el enfermo es desnutrido que si no lo es. Esto no podr explicarse sin el conocimiento de que el aparato inmunocompetente de los nios desnutridos se encuentra seriamente afectado. En efecto, en un estado de desnutricin se modifican las barreras anatmicas de defensa primaria, que son la piel y las mucosas, lo que permite que los microorganismos penetren hacia el husped y lo sobre colonicen, como sucede en el aparato gastrointestinal. El nmero de leucocitos polimorfonucleares de los nios desnutridos es normal o elevado; no as las

reservas medulares, que han decrecido. En una situacin de desnutricin, la quimiotxis de los monocitos y de los polimorfonuclares puede ser normal, aunque con frecuencia est retardada, sobre todo cuando hay infeccin. Durante la infeccin, estas clulas tambin muestran retraso en su capacidad intracelular para destruir bacterias. La fraccin del complemento C3, disminuye debido a su consumo ante las infecciones y a la mayor sntesis protenica. As pues, la inmunidad mediada por clulas se encuentra seriamente trastornada y existe atrofia de los rganos linfticos con disminucin de las hormonas tmicas, es especial de la timulina. Los nios desnutridos pueden tener un aumento de los leucocitos polimorfonucleares, pero no de los linfocitos totales, los T cooperadores y supresores, y la razn cooperado res/supresores. Las pruebas de hipersensibilidad cutnea re tardada, como la tuberculina -que se manifiesta por un proceso inflamatorio que involucra a muchas clulas-, por lo general producen res puestas pobres en los nios desnutridos, porque existe un defecto en la sensibilizacin de los linfocitos T, en la produccin de linfoquinonas o en la migracin de las diferentes clulas hasta el sitio donde se hizo el inculo del antgeno. Por lo anterior, en estos nios las pruebas cutneas son un buen indicador de la funcionalidad del sistema inmune. Cuando hay desnutricin, las alteraciones de las funciones inmunolgicas mediadas por clulas se asocian, no slo con la deficiencia energtica y protenica, sino tambin con deficiencia especfica de algunos nutrimentos, como la de vitamina A -que podra afectar la inmunidad mediada por clulas-, las de vitaminas C y E -que podran modificar la inmunoestimulacin- y la del cido flico -que podra trastornar la sntesis de los nucletidos o la de cidos grasos 3, necesarios para la regulacin de la respuesta inflamatoria-. Esta situacin tambin se ha asociado con la deficiencia de hierro y zinc, que tienen efecto sobre la fagocitosis, en especial el zinc, que acta sobre la inmunidad celular retardada. La inmunidad mediada por anticuerpos no resulta afectada e incluso se puede encontrar sobreestimulada. Los linfocitos B, productores de anticuerpos, circulan en cantidades normales y las concentraciones de inmunoglobulinas tambin se ubican en lmites normales o elevados, si los nios padecen o han padecido en fecha reciente alguna infeccin agregada. En cambio, la inmunoglobulina A secretora (IgAs) cuya funcin en las mucosas es proteger a estos epitelios, se encuentra disminuida. Las alteraciones inmunolgicas producto de la DEP o de las deficiencias especficas, se revierten cuando los nios tienen una recuperacin nutricia. Sistema endocrino. Existen muchos cambios adaptativos en el sistema endocrino de los nios con DEP. A continuacin se mencionan slo los que ms se relacionan con este problema. La respuesta endocrina que se encuentra en los nios desnutridos refloja con claridad el estrs producido por la carencia de nutrimentos y la infeccin. En este sentido, la respuesta endocrina gira de manera principal, alrededor de las adaptaciones adrenocorticales y tiroideas. La necesidad de mantener la homeostasis de energa, promueve la gluconeognesis y la movilizacin de cidos grasos. En consecuencia, aumentan las concentraciones plasmticas de cortisol y de hormona adrenocorticotrfica, sobre todo en los nios con marasmo; en tanto, la necesidad de disminuir el gasto energtico ante la falta de nutrimentos y el agotamiento de las reservas, lleva a la disminucin de la hormona tiroidea T 3, que es fisiolgicamente activa. Por lo anterior, cabe suponer que la desnutricin energtico-protenica, se acompaa de un cierto grado de hipotiroidismo. La reduccin en la T4 total se relaciona con la baja concentracin de protenas transportadoras. La desnutricin afecta la funcin tiroidea a nivel perifrico. La reduccin de esta funcin en la desnutricin energtico-protenica, es considerada como un mecanismo de adaptacin a las bajas ingestiones de energa. Sin embargo, es probable que esta adaptacin tenga un costo muy alto, pues existe evidencia de alteraciones en la funcin mental de nios aparentemente sanos, que viven en zonas donde hay deficiencia de yodo. Resulta lgico esperar esta misma consecuencia, en nios con desnutricin energtico-protenica, aun cuando la causa del hipotiroidismo sea distinta. Aunque de momento sta es slo una hiptesis, existe la posibilidad de que la depresin de la actividad tiroidea, influya en el desarrollo mental en estos nios.

Como no hay substratos para el crecimiento, se reducen las concentraciones de somatomedina C, con un aumento secundario de la hormona de crecimiento. El resultado prctico de estos cambios es un ajuste a la escasa disponibilidad de nutrimentos. Estos cambios adaptativos, tambin se revierten cuando los nios desnutridos se recuperan. Hgado. El crecimiento del hgado es frecuente en la DEP. Mediante biopsias hepticas se ha documentado que existe una disminucin en el contenido de glucgeno e infiltracin grasa en los hepatocitos. Esta ltima se ha observado en nios con kwashiorkor, no as en los casos de marasmo. Las alteraciones del hgado durante la desnutricin se deben considerar como resultado de un ataque multifactorial producido, entre otros, por micotoxinas, contaminantes ambientales, radicales libres, txicos producidos por la peroxidacin de los lpidos como resultado de la deficiencia de los sistemas antioxidativos, toxinas derivadas de la contaminacin del intestino delgado y aumento en las endotoxinas en la Vena porta. La magnitud de la participacin de los factores anteriores en el cuadro clnico del nio desnutrido, se relaciona con la variabilidad gen tica y la susceptibilidad particular hacia el dao heptico. Las investigaciones revelan que por lo general, el hgado graso de los nios que se recuperan del kwashiorkor raras veces evolucionan a cirrosis. El contenido de protena total del hgado est reducido en los nios con kwashiorkor, aunque en menor grado que la reduccin observada en los pequeos con marasmo. Es probable que esto obedezca a la disminucin en la sntesis protenica debida al insuficiente aporte de aminocidos indispensables. Sistema nervioso central. Los nios que sufrieron desnutricin energtico-protenica en la infancia temprana, pueden padecer una disminucin en el crecimiento cerebral, en la mielinizacin, en la produccin de neurotransmisores y en la velocidad de conduccin de los estmulos nerviosos. Las implicaciones funcionales en el largo plazo de estas alteraciones no, se han demostrado con claridad, por lo que no es posible asociarlas con el comportamiento y el nivel de inteligencia. Esto se debe sobre todo, a la dificultad para separar a la nutricin de los dems factores socioeconmicos y culturales que afectan las habilidades motoras, la inteligencia y el comportamiento. Sin embargo, se sabe que algunos de los factores que pueden conducir a un buen o mal pronstico, desde el punto de vista del desarrollo del nio, son la variedad de la desnutricin, el momento de su aparicin, su duracin, la calidad de la rehabilitacin y del apoyo psicosocial, el grado de estimu1acin en el hogar, y los factores ambientales positivos y negativos.

DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN Para elaborar el diagnstico de desnutricin, se requiere analizar la historia alimentara, la frecuencia y la gravedad de las enfermedades previas, reconocer los signos y sntomas propios de esta enfermedad, medir el crecimiento y realizar algunas pruebas bioqumicas. Cuando so desea recabar la informacin sobre la forma como se alimenta el nio, lo ms recomendable es utilizar la, tcnica denominada recordatorio de 24 horas: se pregunta a la madre o a la persona responsable del cuidado del nio, qu comi esto el da anterior o qu coma cuando estaba sano y qu come ahora que est enfermo. Una velocidad de crecimiento menor a la esperada para la edad, se traduce en retardo del crecimiento. En estas circunstancias, el nio no se ver desnutrido, sino que su apariencia ser la de un nio sano, pero de menor edad; la realidad, sin embargo, ser que se ha empezado a desnutrir. Esta situacin debe tenerse en mente representa un punto crucial y que obliga a que durante la revisin clnica se incluya siempre una evaluacin de crecimiento.

Las formas graves de desnutricin son relativamente ms fciles de reconocer, si se realiza una exploracin clnica completa buscando los datos que se muestran en el Cuadro 2. Cuando existe gran consumo de los tejidos adiposo Y muscular, pero no hay edema aparente, se habla de marasmo, en tanto que si existe edema se trata de kwashiorkor. Para evaluar el crecimiento como indicador de la condicin nutricia, se necesita medir el peso y la talla, y conocer la edad exacta. Con el fin de saber si los valores obtenidos corresponden con lo que se pudiera considerar "normal ", deber evaluarse si el peso y la talla son adecuados para la edad del nio; si el peso que tiene corresponde con el esperado para su estatura actual y cmo es su masa corporal. El peso y la talla que el nio debera tener para su edad, se obtienen en las tablas de referencia. Pueden consultarse los estndares locales; para el caso de Mxico, los de Rafael Ramos Galvn, o bien los del Consejo Nacional de Salud y Estadstica de Estados Unidos de Amrica (NCHS), recomendados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como patrn de referencia internacional. De esta manera, si se dividen los valores reales (numerador) entre los de referencia (denominador), se obtienen los siguientes ndices que pueden expresarse en porcentaje, distribucin percentilar o valores z: P/E = (peso real) I (peso que debera tener el nio de acuerdo a SU edad) T/E = (estatura real) / (estatura que debera tener el nio de acuerdo con su edad) P/T = (peso real) / (peso que debera tener el nio para la estatura que tiene) (P/T2) = (peso real, en g) / [estatura (en cm.) elevada al cuadrado por 100, denominado ndice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet] El ndice do masa corporal g0 puede utilizar en la evaluacin del estado de nutricin de adolescentes y adultos; sin embargo, para los nios los indicadores ms confiables son la combinacin de P/T y T/IE, como se ver ms adelante. En los adolescentes, la desnutricin energtico-protenica puede diagnosticarse, adems de por medio de la evaluacin clnica, por un IMC inferior a 15.0 entre los 11 y los 13 aos e inferior a 16.5 entre los 14 y los 17 aos, independientemente del sexo. Sin embargo, an no se han establecido los criterios para evaluar la gravedad de la DEP en los adolescentes. Los ndices P/E, T/E y P/T pueden expresarse como porcentajes, tomando como 100% el valor del percentil 50 del valor de referencia; o bien grave indicando en qu posicin percentilar se encuentra el peso o la estatura y finalmente como desviacin estndar, con lo cual se puede saber a qu distancia de la media se encuentran los valores que se quieren evaluar. Esta ltima expresin es cada vez ms usada y se considera que cuando un valor se aleja ms de dos desviaciones estndar de la media del patrn de referencia, el nio tiene un riesgo muy elevado de padecer desnutricin. La clasificacin de Gmez, una de las ms usadas en el mundo, utiliza el ndice peso/edad, que resulta muy til para menores de cinco aos. La gravedad de la desnutricin se reconoce clnicamente y se clasifica segn el dficit de peso que tengan los nios en relacin con el peso del percentil 50 de los nios de su misma edad. Los valores de referencia pueden ser locales o internacionales. De acuerdo con esto, la desnutricin se clasifica en leve (o de primer grado), moderada (o de segundo grado) y grave (o de tercer grado), (Cuadro 3). Una desventaja de esta clasificacin es que no permite diferenciar entre un evento agudo y uno crnico, ni tiene la misma confiabilidad para nios mayores de cinco aos. La clasificacin de Waterlow utiliza como parmetros: al peso, la estatura (o talla) y la edad, y los agrupa en dos ndices: peso con respecto a la talla (P /T) y talla con respecto a la edad (T/E). El primero indica la presencia de un dficit de peso con respecto a la estatura actual del nio (desnutricin presente), mientras que el segundo, evidencia la presencia de una estatura menor a la esperada para la edad del pequeo (desnutricin en el pasado). Mediante esta clasificacin se puede saber si hay desnutricin presente (cuando hay peso bajo) o si hubo antes (cuando la estatura es baja con respecto a la edad), o ambas. A partir de estos dos ndices se pueden hacer cuatro combinaciones.

Marasmo Inicio Se asocia con De la vida intrauterina al primer ao de edad. Destete temprano. Uso inapropiado de frmulas lcteas. Ablactacin antes del cuarto mes Crnica Frecuentes, Principalmente gastrointestinales y respiratorias

Kwashiorkor Despus del segundo ao de edad. Destete tardo Ablactacin despus del sexto mes

Evolucin Enfermedades

Aguda Menos frecuentes, Aparece despus de un episodio agudo de enfermedad Apariencia Emaciado Farinceo, edematoso Conducta Irritable, llora mucho Slo es aptico, triste. Si se explora, se torna irritable Tejido muscular Muy disminuido Muy disminuido Tejido graso Muy disminuido Presente escaso Hgado Tamao normal Aumentado (esteatosis) Edema Ausente Presente Lesiones hmedas con Piel Seca, plegadiza, sin dermatosis dermatosis Casi siempre presencia Casi siempre de infecciones y de infecciones y Complicaciones alteraciones electrolticas y alteraciones cido bsicas electrolticas y cido bsicas Hemoglobina Baja Baja Protenas Casi normales Bajas Recuperacin Prolongada (meses) Breve ( semanas) CARACTERSTICAS DE LA DESNUTRICIN

CLASIFICACION DE LA CONDICIN NUTRICIA SEGN EL PESO PARA LA EDAD (P/E) EN NIOS CLINICAMENTE DESNUTRIDOS Condicin nutricia P/E como porcentaje de la mediana* Normal 90 - 110 Desnutricin de primer 76 90 grado Desnutricin de 61 75 segundo grado Desnutricin de tercer < 60 grado

CLASIFICACION DE LA CONDICION NUTRICIA POR MEDIO DE DOS INDICES: Peso/Talla y Talla/Edad *

De esta manera, es posible hacer una distincin entre los nios que estn muY' delgados (emaciados o con desnutricin aguda), los que son bajos (desmedrados o con retardo en el crecimiento lineal por desnutricin en el pasado, pero recuperados) y aqullos que estn delgados y son pequeos (emaciados y desmedrados por desnutricin crnica y aguda). Esta clasificacin es importante, pues aporta elementos para asignar los recursos prioritarios para la atencin a los nios de ms alto riesgo, que son aquellos emaciados y desmedrados. Sin embargo, por motivos que no es necesario comentar aqu, resulta pueril suponer que se puede

hacer un diagnstico de desnutricin basado exclusivamente en la estatura, el peso y la edad. De hecho, las clasificaciones de Gmez y de Waterlow son tiles, siempre y cuando se usen despus de efectuar una evaluacin clnica en busca do los signos y sntomas do la desnutricin y se descarte o corrobore la presencia de edema. Los nios con edema siempre debern clasificar se como desnutridos de tercer grado. De los ndices mencionados expresados como porcentajes del valor de la mediana se han obtenido la mayora de las clasificaciones de la desnutricin, como la de Gmez y la de Waterlow. En vista de que las formas leves son difciles de reconocer, es de gran importancia graficar en forma longitudinal e1 crecimiento identificando el carril en el que crece un nio. La posicin del carril la define el peso al nacer. Es importante insistir en que previamente a la valoracin antropomtrica, debe evaluarse al pequeo desde el punto de vista clnico. Entre los exmenes de laboratorio, los de albmina y de glucemia son ms tiles para diagnosticar la desnutricin. La albmina indica una escasa sntesis protenica si las concentraciones plasmticas son menores de 3 g/dl. Si las glucemias son menores de 60 mg/dl sealan falla en la gluconeognesis. La homeostasis de la glucosa y las protenas es tan importante, que la falla de stas por lo general conducen a la muerte. Llega a ocurrir de manera ocasional que al diagnosticar a un paciente que tiene como signos cardinales edema e hipoalbuminemia, el mdico tiene que diferenciar entre kwashiorkor, que es una enfermedad nutricia y el sndrome nefrtico, que es una enfermedad por prdida protenica de origen renal, ya sea glomerular o tubular. Ambas enfermedades comparten signos claves que hacen que se confunda una con la otra. En este caso, la evaluacin integral del paciente permitir distinguir que mientras el nio desnutrido ha tenido dficit en su ingestin de alimentos, el nio nefrtico ha tenido una buena ingestin; la medicin semicuantitativa de proteinuria informar que el pequeo que sufre desnutricin no pierde protenas por la orina, en tanto que el nefrtico las pierde en forma importante. Ayudarn al diagnstico diferencial la medicin de colesterol en el plasma, la medicin cuantitativa de las protenas que se excretan por orina en 24 horas y las pruebas de funcionamiento renal.

TRATAMIENTO
PARA LOS NIOS CON DESNUTRICIN DE TERCER GRADO
El tratamiento de los nios con desnutricin es bsicamente diettico. Cuando se aporta de manera correcta los nutrimentos necesarios para cubrir las deficiencias, restablecer las funciones normales y regenerar los tejidos de reserva, se favorece la recuperacin de crecimiento fsico y funcional de los nios y su reintegracin a la vida reproductiva. El aporte de nutrimentos tendr que hacerse de manera gradual, de acuerdo con las siguientes fases:

FASE 1
ETAPA AGUDA, PRIMERAS 24-36 HORAS
Objetivos: Controlar o eliminar los factores de riesgo metablicos y/o infecciosos, como son: deshidratacin desequilibrio cido-base Hipoglucemia Sepsis

Evaluar la administracin inmediata de los nutrimentos por va oral, enteral continua o parenteral. Identificar los compuestos que no son tolerados por el paciente, como pueden ser la lactosa o as protenas de la leche y usar una frmula apropiada a la condicin metablica.

MANEJO
Considerar al nio como inmunosuprimido, pues su inmunidad sistmica se encuentran suprimidas. Identificar las infecciones locales de piel y mucosas. Si hay gastroenteritis o diarrea persistente, se de mantener la hidratacin con soluciones de rehidratacin ora del tipo vida suero oral para lo cual se disuelve el contenido de un sobre en un litro de agua y se administra la solucin en funcin de la sed del nio. La evaluacin se realizar realizar a partir de la evolucin de los signos clnicos de hidratacin y la uresis, pues sobre todo en funcin de prdidas e lquidos por evacuaciones, medidas por pesaje. Buscar la posibilidad de que exista sepsis, puesto que esta enfermedad no tiene expresin clnica florida en los nios desnutridos, y e nico signo puede ser la hipoglucemia. Para ello, debern obtenerse cultivos de as secreciones y la sangre. Practicar exmenes e laboratorio: glucemia, albmina srica. Biometra hemtica completa, electrlitos y gasometria: es necesario establecer un monitoreo de la glucemia, midindola en forma semicuantitativa (tiras reactivas) cada 4 horas. Hay que recordar que la desnutricin es un estado de adaptacin o de equilibrio por lo que la restauracin nutricia (oral, enteral o parenteral) debe ser un proceso gradual, moderado y progresivo. La realimentacin rpida produce hipoglucemia, hipopotasemia, hipomagnesemia e insuficiencia cardiaca aguda. Una vez que se diagnostica un caso de desnutricin grave y se maneja la etapa aguda, el mdico debe preguntar si funciona o no el sistema gastrointestinal del paciente si la absorcin est imitada para algunos nutrimentos, si existe o no riesgo de aspiracin y si durante las primeras horas o das de tratamiento hay o no diarrea. De acuerdo con esto deber elegirse un sucedneo de leche humana o una frmula especial (por ejemplo una leche para prematuros), e iniciar el apoyo nutricio administrando los nutrimientos e forma contina a travs de sonda nasogstrica o transpilrca. El apoyo nutricio se debe iniciar con el siguiente aporte, de manera independiente de la edad: Energa Agua Protenas 50kcal/g/da 125-150 ml/kg e peso real/da 110-12%de la energa total.

Muchos nios con desnutricin llegaron a esta condicin a causa de diarrea crnica persistente y pueden requerir frmulas si lactosa y/o protenas de leche, o tal vez frmulas elementales que contienen hidrolizados protenicos hipoalergnicos o aminocidos. La velocidad del aporte de nutrimentos depende de volumen total pero puede iniciarse con 10 a 20ml/hora. Cuado los nios tienen un gasto fecal igual o mayor a 100g/kg de peso al da debe considerarse como un gasto aumetado y habr que evaluarlo en funcin del aporte y de toros datos clnicos para considerarlo o no diarrea y de ah derivar a necesita de modificar el esquema alimentario, segn la tolerancia metablica del paciente: en esta rea se debe destacar la necesidad del trabajo en equipo entre enfermera, dietista, nutrilogo y mdico. Un buen manejo oral/enteral por lo general hace menos frecuente e uso de la alimentacin parenteral, aunque esta nuca debe descartarse.

FASE II
ETAPA DE RECUPERACIN: DEL SEGUNDO AL SPTIMO DA. Si a juzgar por su peso y signos clnicos, el nio padece desnutricin de segundo grado y no tiene kwashiorkor o marasmo se puede iniciar el tratamiento esta etapa.

OBJETIVO
Aumentar el aporte energtico para alcanzar en este lapso 100kcal/dia/kg.

MANEJO.
Si hubo tolerancia del aporte nutricio previo se recomienda aumentar cada tercer da 25 kcal/kg, hasta llegar a 100 kcal por kilogramo. Se debe mantener la ingestin de agua en 150ml/da/kg. Las protenas deben aportar de 10 a 12 de la energa total. Si no hay sepsis, en esta fase, se deben administrar por va oral, durante dos meses, 3 mg/dia de hierro elemental por kilogramo y 1 mg de sulfato de zinc. En esta fase es necesario prescribir tambin una dosis de 5000 UI de vitamina A.

Es recomendable vigilar: 1) Que el gasto fecal o rebase los 100 g/da/kg. 2) Que el nio o est edematizado, en esta fase no pierda mas de 10 g/kg. Por lo contrario si est edematizado, se espera que como respuesta a la aceptacin de la alimentacin oral y al inicio de la renutricin, el nio pierda edema y e consecuencia peso, pero el esto de sus condiciones clnicas deben mejorar. Cuando el nio tolere 100 o ms kilocaloras diarias por kilogramo para aportar mayor energa en menor volumen, conviene utilizar frmulas que tengan una kilocalora por cada mililitro. Este es el momento para evaluar si e nio ya no necesita sonda nasogstrca y por lo tanto tampoco requiere infusin continua. De hecho, algunos nios no lo necesitan. Por lo general, a hospitalizacin se justifica hasta esta fase; siempre considerando que la enfermedad se genera en e ncleo familiar.

FASE III
CONVALECENCIA Y REHABILITACIN NUTRICIA. OBJETIVOS: Aumentar la energa para normalizar en el menor tiempo posible el peso del nio relacin a su talla. Incorporar a ala madre y a la familia- siempre que sea posible- a un programa educativo preventivo para evitar las recadas del nio. Establecer un programa de estimulacin psicomotriz. MANEJO: Vigilar la recuperacin nutricia usando el indicador P/T. A medida que el nio se recupera, su P/T se acerca a 100%. En ocasiones no se alaza ese peso debido a que durante la recuperacin nutricia del nio aumenta ms su estatura que su peso y e consecuencia este ndice, permanece debajo del 100%. A travs de un programa extahospitalario que maneje al da madre-hijo se debe involucrar a la madre e el cuidado de su hijo en las etapas de alimentacin, control de crecimiento, manejo sito de la enfermedad con nfasis en la rehidratacin oral y la higiene del hogar en los alimentos, aseo en sus manos y las de nio, y estimulacin psicomotriz. Si el apoyo de estos programas, el nio recae, vuelve a ser necesario hospitalizarlo y as se cierra el crculo vicioso que lo desnutre nuevamente. En esta etapa a alimentacin debe ser por va oral. Para el clculo de la energa necesaria por da, se utiliza la siguiente frmula: Energa(kcal/kg)=110-120kcal X peso Terico para la talla/peso real (actual). Por ejemplo: el peso terio de un nio de 65 cm es e 7.5 kg. S se tiene un nio de esta talla que esa 5 kg, de acuerdo con la frmula anterior requerir 180 kcal/da como se observa en el siguiente clculo: Energa diaria=120 kcal x 7.5 kg/5kg =180 kcal. La energa de los alimentos complementarios debe incluirse en e clculo total de la dieta; para su prescripcin se debe tomar en cuenta a edad biolgica y los alimentos que se manejan en la familia Hay que considerar que la etapa del nio todava debe ser calculada ,que se deben ingerir tres o mas comidas al da y que stas se sustentarn en la frmula, ya sea lctea o no lctea. Los otros alimentos, procedentes de todos los grupos, complementarn la necesidad de nutrimentos del pequeo. Durante esta fase el tratamiento, la velocidad con a que e nio gana peso es sorprendente. En el lapso de una semana recupera un peso que lo acerca al carril del crecimiento que tena antes de la enfermedad. Esta rpida recuperacin del peso que no tanto de la estatura es lo que en la literatura anglosajona se conoce como catch up growth . en ocasiones ocurre el fenmeno contrario: una mayor recuperacin de estura que de peso. Cuando Durante la fase de recuperacin el nio se alimenta aparecen signos y sntomas de carcter bioqumico y fsico que se han ENOMINADO SNDROME DE RECUPERACIN NUTRICIA Este incluye una considerable mejora en las concentraciones de albmina plasmtica, una ganancia de peso, acumulo de tejidos adiposos, crecimiento de hgado con acumulacin de glicgeno, aparicin de red

venosa toracoabdominal, ascitis hipertricosis, diaforesis facial y ceflica, cara de luna llena y en ocasiones esplenomegalia. Si no se cuenta con ayuda para conducir la recuperacin del nio durante su calculo de la dieta, lo mejor se ser que se alimente segn su apetito. S in embargo no siempre ser preferible contar con un criterio de aporte de nutrimentos como el que se obtiene con la formula antes citada, y a juzgar la recuperacin a travs de un indicador como el peso /talla; cuando as se hace, es posible que no se presente el sndrome de recuperacin nutricia.

IMPORTANCIA DE LA ESTIMULACIN Es importante mencionar que cuando el nio se va recuperando, son notables los cambios en su apetito y su conducta: de inapetenente se vuelve voraz y de hurao se torna amistoso. Tambin en la madre se presenta un cambio, de mujer inhibida preocupada, callada se transforma en cooperadora y alegre. En este momento se debe proporcionar la estimulacin para el nio y para incorporar a los padres a los programas de rehabilitacin. Durante la desnutricin no solo dejan de aportarse nutrimentos, ni no tambin numerosos estmulos psicosensoriales. Por ello durante la rehabilitacin se debe otorgar un sitio importante a la estimulacin psicomotriz.

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO

Aunque se considera que la desnutricin es una enfermedad reversible, cuando un nio que la padeci se ha recuperado, interesa sabe r cun reversible ha sido el problema y cuantas secuelas dej en el crecimiento fsico y en desarrollo mental y conducta del pequeo. Por lo que toca al crecimiento fsico, la expresin mas comn a largo plazo, es una estatura menor para la edad; es decir, el nio es bajito o chaparrito, pero en cambio tiene un peso adecuado para su talla, esta condicin en la que se ha logrado un nuevo equilibrio entre el peso y la estatura, y en la que las condiciones de homeostasis son normales, ha sido llamada homeorresis por Ramos-Galvn y representa una condicin de adaptacin a largo plazo, donde se ha sacrificado el crecimiento de la talla.

Cuando el problema persiste y las condiciones se deterioran, se produce lo que se ha llamado efecto matrushka; los abuelos son los mas altos que los padres y stos son mas que los hijos, se trata de una desnutricin pasada y recuperada. Las repercusiones de la desnutricin sobre el desarrollo mental dependen del momento en que se present la enfermedad, de la duracin del episodio, de si persisten o no otros factores ambientales adversos que la favorecieron y de la manera de cmo se resolvi ( si hubo o no estimulacin). Las consecuencias son mayores, si la enfermedad ocurri durante el 2 trimestre de la gestacin y el 2 ao de vida, etapa en la que el cerebro tiene un crecimiento y desarrollo ms rpidos. Tambin estarn directamente relacionados con la persistencia o desaparicin de los factores adversos como la pobreza, ignorancia y pobre atencin mdica en que se desenvuelven estos nios. En resumen se deben utilizar el conocimiento de que el ambiente favorece la desnutricin y disminuya al mnimo esta expresin del dao.. En efecto, cuando los familiares, y sobre todo las madres, se adiestran para estimular a diario coordinacin y de lenguaje de los nios, el desarrollo de estas reas se hace comparable al de los nios que no sufrieron desnutricin. Los programas para vigilar la desnutricin de los nios desde edades tempranas tendrn que basarse no solo en el crecimiento fsico, sino en el propsito de que los pequeos sean capaces de aprovechar las oportunidades y superar los retos que le impone la sociedad cada vez mas competitiva. Sobre estas bases se puede especular acerca del futuro que les espera a las sociedades donde la desnutricin tiene una alta y ancestral prevalencia.

REACTIVOS DESNUTRICIN
1. Cuadro clnico que resulta de una disminucin brusca en el consumo de alimentos: a) Desnutricin de primer grado b) Desnutricin de segundo grado c) Desnutricin de tercer grado d) Kwashiorkor e) Marasmo 2. En los nios, Con qu tipo de trastorno alimenticio aumenta significativamente su agua corporal total? a) Kwashiorkor b) Marasmo c) Desnutricin energtico-protenica d) Obesidad e) Malnutricin 3. En la desnutricin de segundo grado peso/edad (P/E) es de: a) 110-115 b) 90-110 c) 76-90 d) 61-75 e) <60 4. Es una caracterstica del Kwashiorkor: a) Protenas sricas bajas b) Recuperacin prolongada c) Inicio en la vida intrauterina d) Asociado al destete temprano

e) Piel seca 5. Consecuencia patolgica de la desnutricin: a) Disminucin del tamao del hgado b) Aumento de las enzimas digestivas c) Hiperclorhidria d) Dilucin e) Aumento de la hormona tiroidea T3 6. Mencione algunos de los objetivos para corregir una etapa aguda en nios con desnutricin en etapa aguda. a) Controlar y eliminar factores de riesgo, evaluar alimentacin inmediata de nutrimentos por va oral. b) Iniciar inmediatamente nutrimentos va enteral y parenteral c) Corregir desequilibrio hidroelectrolitico d) Corregir o curar posibles infecciones en el nio e) Iniciar dieta blanda + multivitamnicos IV. 7. en fase II de recuperacin (2 a 7 da) el aporte energtico debe ser: a) +500 kcal/da/kg b) 200-350kcal/da/kg c) 100 kcal/da/kg d) 50kcal/da/kg e) 20-30 kg/da kg. 8. a) b) c) d) e) La fase III convalecencia y rehabilitacin el indicador que seala recuperacin es: Peso corporal Masa corporal Relacin peso talla Relacin ganancia de peso al da Talla del nio.

9. Mencione en Mxico cual es la medida preventiva que el sector salud indica para evitar la deshidratacin en los nios: a) Evitar infecciones gastrointestinales b) Uso de vida suero oral c) Uso de soluciones isotnicas IV d) Administracin continua de lquidos VO e) Ninguna de las anteriores.

BIBLIOGRAFA: 1. Behrman R, Kliegman R, Nelson W: Nelson, Tratado de Pediatra. 14 edicin, 1992, Ed. Filadelfia; 1748- 1753. 2. Palacios J: Introduccin a la pediatra. 6 edicin, 1997, Reimpresin 1998, Mndez Editores, Mxico; 131-143. 3. Olson R: Nutricin peditrica. 7 edicin, 1996, Ed. El Manual Moderno, Mxico; 78-86.