Teoria do Caos Medicina

Moacir Fernandes de Godoy
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TEORIA DO CAOS APLICADA MEDICINA
So Jos do Rio Preto 2003
Moacir Fernandes de Godoy

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TEORIA DO CAOS APLICADA MEDICINA
Tese apresentada Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP), para obteno do ttulo de Livre Docente em Cardiologia.
So Jos do Rio Preto 2003
Godoy, Moacir Fernandes de Teoria do Caos Aplicada Medicina / Moacir Fernandes de Godoy. So Jos do Rio Preto, 2003 179 p.; 30 cm Tese (Livre Docncia) Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP) 1.Teoria do Caos; 2. No-linearidade; 3. Sistemas dinmicos; 4. Sries temporais; 5. Medicina.
P-A-S
DEDICATRIA
Ao meu pai (in memoriam)
Rubens Fernandes de Godoy

Qual pelicano, ele alimentou meus sonhos, dilacerando a prpria carne...
minha esposa Ester (Ela sabe o porqu)
iii
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Prof.
Dr. Domingo Marcolino Braile
Meu irmo nas horas difceis, Meu amigo e companheiro nas horas alegres, Meu Mestre em todas as horas. O gigante que me trouxe, nos ombros, at aqui.
Minha eterna gratido.
iv
AGRADECIMENTOS
Ao amigo leal Airton Camacho Moscardini. Nunca poderei retribuir por tudo o que fez por mim.
Aos companheiros que muito me auxiliaram ao longo do desenvolvimento deste trabalho. Suas consideraes, sugestes e crticas construtivas foram fundamentais para a realizao do mesmo. Meu agradecimento sincero a Joo Vicente de Paiva Neto, Dorotia Rossi Silva Souza, Jos Mrcio Machado, Jos Antonio Cordeiro, Fernando Batiglia, William da Silva Neves, Lucas Zoppi Campane, Judith Thomaz Tayra, Raoni Tibiri Dantas, Tiago Guimares Naves e Rubens Freire Nunes.
Muitas outras pessoas tambm deram sua contribuio seja com palavras de estmulo seja com atos ou outras grandes demonstraes de apoio. Ao Paulo Rogrio Correa, Isabela Thomaz Takakura, Moacir Alves Borges, Jos Maria Pereira de Godoy, Maria de Ftima Guerreiro Godoy, Lina Azoubel, Rita de Cssia Martins Alves da Silva, Paula Fernanda da Mata Fonseca, Marcelo Elias da Silva, rico Vinicius Campos Moreira da Silva, Jos Paulo Cipullo, Jos Francisco Gandolfi, Dulcimar Donizete de Souza, Wilson Daher, Luiz Homsi, Lilia Nigro Maia, Paulo Roberto Pavarino, Carlos Henrique de Marchi, Joo Carlos Ferreira Leal, Paulo Roberto Nogueira, Ulisses Alexandre Croti, Maria Cristina Oliveira Miyazaki, Marcio Augusto L. Fioroni, Ivair de Almeida, Vicente Narciso Ramos Neto, Srio Hassen Sobrinho, Iracy Calsavara, Terezinha Boldrin, Adlia Maria Pires Sciarra, Luis Henrique Oliveira Ferreira, David Andrew Hewitt, Jos Honrio de Almeida Palma da Fonseca, Antonio Sergio Martins, Adalberto Camin, Luiz Eduardo Villaa Leo, Alexandre Fernandes de Godoy, Fabiana Fernandes de Godoy, Renaldo Freire Nunes e Henrique Godoy Nunes, meus sinceros agradecimentos.
vi
Aos acadmicos de Medicina Wilson Botelho Filho, Rafael Luis Liporini, Jos Luiz Simon Torati e Tatiane Cristina Rosa da Silva que ouviram meus argumentos a respeito do Caos quando eles ainda apenas germinavam e a todos os componentes do primeiro curso composicional da Ps-Graduao da FAMERP sobre a aplicao da Teoria do Caos em Medicina que conviveram com as idias j mais elaboradas. O desafio amizade. gerado foi mola fundamental para o refinamento dos conceitos. A todos meu carinho e
Aos colegas Alexandre Murad Neto (Laboratrio Delboni-Auriemo), Dalmo Antonio Ribeiro Moreira (Inst. Dante Pazzanese de Cardiologia), Claudia Gianini Mnaco (Laboratrio Omni-CCNI) e Manoel Gil (Unifesp) que, extremamente solcitos, cederam seu tempo e trabalho arregimentando um grupo especfico de pacientes da clnica privada para que eu pudesse realizar uma anlise comparativa com os dados obtidos no projeto piloto. O apoio deles foi uma das peas-chave na concretizao deste estudo.
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Aos Coordenadores da Ps-graduao da FAMERP Reinaldo Azoubel e Emmanuel de Almeida Burdmann. A convivncia serena e profcua muito me enriqueceu ao longo destes anos.
Aos secretrios da Ps-Graduao Jos Antonio Silistino, Fabiana Cristina de Godoy, Rosemeire Cleide Souza Desidrio e Guilherme Martins Dias. A amizade e o elevado esprito de colaborao me deram foras para continuar.
A todo o corpo de Diretores da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP), na pessoa do Dr. Jos Victor Maniglia, pelo apoio irrestrito.
Diretoria de Pesquisa da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP), na pessoa da Dra. Eny Maria Goloni-Bertollo pela concesso de uma Bolsa Auxlio Pesquisa (BAP) ao Projeto A Teoria do Caos Aplicada Medicina, que me possibilitou a aquisio de grande quantidade de livros de editoras estrangeiras, os quais foram fundamentais na formao de conhecimento. Aos Diretores do Hospital de Base, na pessoa do Dr. Jorge Fares, pela confiana e considerao.
viii
Aos colegas Mrcio Antonio dos Santos, Flvio Correa Pivatelli e Carlos Guilherme Branco da Fonseca pelo companheirismo e tolerncia para comigo. Sem seu escudo protetor eu no conseguiria meu intento.
Aos funcionrios da Hemodinmica do Hospital de Base por todo auxlio prestado.
A todos os demais colegas do Depto. de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular, minha fonte de incentivo na carreira acadmica.
Midori Cristina Okubo e Ana Paula Marques de Lima Oliveira, da Diviso de Pesquisa e Publicaes da Braile Biomdica pela ateno que sempre me dispensaram. A capacidade de organizao e o conhecimento metodolgico de que dispem motivam-me a perseverar nesse caminho. A todos aqueles que eu no citei e que deveria ter citado. Perdoem-me pela involuntria indelicadeza e aceitem meus sinceros agradecimentos. Meu corao tem plena certeza de que nada se faz sem a ajuda de muitos.
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minha me Iracema Nascimento de Godoy e minha irm Marisa Fernandes de Godoy Nunes pela proteo constante.
Aninha, por ser a Aninha.
A todos os outros meus familiares, tanto os diretos quanto aos que me acolheram aps meu casamento. Gostaria de ter passado mais tempo com eles.
Grande Mente Csmica (que Deus), que sempre me ilumina e guarda.
EPGRAFE
Eu ficarei bem satisfeito se os que quiserem me fazer objees no se apressarem e se esforarem para entender tudo o que eu escrevi antes de me julgarem por uma parte: pois o todo se sustenta e o fim serve para demonstrar o comeo.
Ren Descartes (Letre Mersenne circa 1640) apud Edgard Morin O Mtodo 1 A Natureza da Natureza
xi
SUMRIO
1. 2. 3.
INTRODUO ............................................................................... 1 MTODO ..................................................................................... 11 DEMONSTRAES E DISCUSSO .......................................... 14 3.1. Embasamento Racional sobre a Teoria do Caos e da Complexidade............................................................ 15 3.2. O Organismo Humano como Sistema Complexo No-Linear e a Implicao nos Binmios SadeDoena e Vida-Morte......................................................... 32 3.3. Comprovao da Literatura sobre a Relao entre Variveis Fisiolgicas e a Teoria do Caos e a Associao entre Doena e perda do PadroCatico .............................................................................. 41 3.4. Caos da Experincia Pessoal Avaliados em Estudo Piloto para Caracterizar a Relao entre Presena ou Ausncia de Caos e Estados de Sade ou Doena.............................................................. 46
xii
3.5.
Risco Futuro: Associao dos Conceitos de Risco e Caos em Formulao Logstica, com Inferncia das Possveis Conseqncias dessa Associao Aplicao dos Conceitos Produzidos em Situao Clnica Cardiolgica................. 151
4. 5. 6.
ALGUMAS IMPLICAES FUTURAS...................................... 164 CONCLUSES .......................................................................... 169 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .......................................... 172
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
a.C -ApEn AVC b Ca d.C DPOC e HDL HF HRV Hz LF ms NN50 pNN50
Antes de Cristo Entropia aproximada Acidente Vascular Cerebral logito, ou seja, o resultado final da equao de regresso logstica Cncer Depois de Cristo Doena pulmonar crnica obstrutiva Nmero de Euler, ou seja, a base dos logaritmos naturais ou neperianos, tendo valor aproximado de 2,71828 Lipoprotena de alta densidade Alta freqncia Heart Rate Variability (variabilidade do intervalo RR) Hertz Baixa freqncia milisegundos Quantidade de diferenas de intervalo entre batimentos normais sucessivos superior a 50 milisegundos Proporo resultante da diviso da quantidade de diferenas de intervalo entre batimentos normais sucessivos superior a 50 milisegundos pela quantidade de intervalos entre batimentos normais sucessivos
r RMSSD RR
Potencial bitico (potencial vital) Raiz quadrada da diferena quadrtica mdia de intervalos sucessivos entre batimentos normais Intervalo entre dois batimentos cardacos consecutivos
xiv
SD1 SD2 SDANN SDNN STD TINN VLF Xt Xt+1
Desvio-padro da perpendicular linha de identidade no grfico de Poincar (variabilidade instantnea do intervalo RR) Desvio-padro da linha de identidade no grfico de Poincar (variabilidade contnua) Desvio-padro do intervalo mdio entre dois batimentos cardacos normais consecutivos em curto perodo (geralmente 5 minutos) Desvio-padro de todos os intervalos entre dois batimentos cardacos normais consecutivos Desvio-padro de todos os intervalos entre dois batimentos cardacos normais consecutivos Interpolao triangular dos intervalos entre batimentos normais Muito baixa freqncia Probabilidade de ocorrncia do evento atual Probabilidade de ocorrncia do evento futuro
xv
RESUMO
Por volta de 1925, Ludwig von Bertalanffy, no satisfeito com a abordagem mecanicista da Biologia, props uma concepo organicista (biologia organsmica) com nfase na considerao do organismo como um conjunto ou sistema. Os sistemas biolgicos sejam clulas, organismos ou populaes apresentam a caracterstica comum de serem compostos de muitas partes em interao, ou seja, so sistemas complexos. fundamental que essas partes trabalhem conjuntamente, de modo a produzirem comportamentos coerentes. Isso sinaliza que o organismo humano, sendo um sistema, tenha
comportamento no-linear, assim como a quase totalidade dos sistemas existentes. Os sistemas complexos obedecem ao que se convencionou chamar Teoria do Caos, que estuda o comportamento de sistemas com caractersticas de previsibilidade e ordem, apesar de serem aparentemente aleatrios. Foi apresentado embasamento terico visando a considerao da Medicina como sistema no-linear dinmico determinstico e, portanto, dependente das leis do Caos. Com apoio em estudo piloto de 20 casos, demonstrou-se a associao entre Caos e Sade e, em conseqncia, entre aleatoriedade ou linearidade e Doena ou Morte, por meio da variabilidade da freqncia cardaca, empregando-se tcnicas do domnio do caos. Essas tcnicas mostraram-se superiores s usadas habitualmente, que se limitam aos domnios do tempo e
xvi
da freqncia. Por fim, foi feita uma crtica ao conceito de Risco, concluindo-se que o ideal determinar o risco futuro individual e no o risco atual populacional. Para tanto, associou-se a frmula do Risco com a formulao logstica do Caos, concluindo-se pela importncia do conhecimento do potencial vital individual na caracterizao prognstica. Essa conceituao foi testada e validada em modelo clnico cardiolgico. Pelo exposto, prev-se implicaes que levaro a um novo paradigma do pensamento cientfico.
Palavras-Chave: Teoria do Caos; Sistemas no-lineares; Risco; Medicina.
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ABSTRACT
In about 1925, Ludwig von Bertalanffy, not satisfied with the mechanic approach of the Biology, proposed an organicistic conception ("organismic biology") with emphasis in the consideration of the organism as a group or system. The biological systems are they cells, organisms or populations present the common characteristic of be composed of many parts in interaction, that is to say, they are complex systems. It is fundamental that those parts work jointly, to produce coherent behaviors. That signals that the human organism, being a system, have nonlinear behavior, as well as the almost totality of the existent systems. The complex systems obey that was stipulated to call Theory of the Chaos, that studies the behavior of systems with characteristics of foresight and order, in spite of the apparent randomicity. Theoretical arguments were presented seeking the consideration of the Medicine as a nonlinear dynamic deterministic system and, therefore, dependent of the laws of the Chaos. With support in a pilot study of 20 cases, was demonstrated the association between Chaos and Health and, in consequence, between randomicity or between linearity and Disease or Death, by means of the variability of the heart frequency, using techniques of the chaos domain. Those techniques were shown superiors to the habitually used, which are limited to the time and frequency domains. Finally, it was made a critic to the concept of Risk,
xviii
concluding that the ideal is to determine the individual future risk and not the current population risk. It was associated the formula of the Risk and the logistic formulation of the Chaos, being stressed the importance of the knowledge of the individual vital potential in the prognostic characterization. That conception was tested and validated in a clinical cardiologic model. It can be foreseen implications that will take to a new paradigm of the scientific thought.
Key-Words: Chaos Theory; Non-linear systems; Risk; Medicine.
xix
1. INTRODUO
1. Introduo
E ento, primeiramente, surgiu Caos...

Hesodo, Teogonia (sc.VI aC)
O procedimento analtico, sem dvida alguma, trouxe enormes contribuies ao conhecimento cientfico atual. Porm, o problema da abordagem clssica mecanicista, em geral, que considera uma determinada entidade como sendo simples somatria de suas partes individuais. Alm disso, a aplicao desses princpios clssicos, enunciados por Galileu Galilei (15641642), Ren Descartes (1596-1650) e Isaac Newton (1642-1727), ao longo do sculo XVII e introduzidos na Medicina por Claude Bernard (1813-1878), no sculo XIX, como um novo mtodo cientfico, depende da aceitao de duas premissas: primeiro, que no haja interao entre as partes ou que ela seja muito fraca a ponto de ser negligenciada; em segundo lugar, que as relaes que descrevem o comportamento das partes seja linear, com aproximaes e correes numricas para explicar as discrepncias, pois s ento dada a condio de aditividade, isto , uma equao que descreve o comportamento do todo tem a mesma forma que as equaes que descrevem o comportamento das partes
1,2
1. Introduo
Estas condies quase nunca so satisfeitas nas entidades chamadas sistemas, ou seja, entidades compostas de partes em interao. Alm do mais, no mundo atual cada vez maior o nmero de variveis agindo nos sistemas, surgindo o elemento incerteza (imprevisibilidade) como um complicador a mais para dificultar a avaliao do resultado dessas interaes. Assim, a maioria dos sistemas apresenta comportamento nolinear. Por volta de 1925, Ludwig von Bertalanffy, no satisfeito com a abordagem mecanicista da Biologia, props uma concepo organicista (biologia organsmica) com nfase na considerao do organismo como um conjunto ou sistema . Essa passagem da viso mecanicista ou reducionista do mundo para uma viso biolgica, ou organicista, tem sido chamada de segunda revoluo cientfica e tambm novo renascimento cientfico, ou seja, a velha cincia do mundo mecanizado, linear, sendo substituda pela nova cincia dos sistemas dinmicos ou adaptativos complexos, da no-linearidade, da interconectividade e da imprevisibilidade
3,4,5 1
Uma prova da ocorrncia desse novo ponto de vista pode ser encontrada na declarao de James Lighthill (apud Prigogine,2002) , feita em 1986 enquanto presidente da Union Internationale de Mcanique Pure et Applique com as seguintes palavras:
Devo agora deter-me e falar em nome da grande fraternidade que une os especialistas em mecnica. Hoje estamos plenamente conscientes de como o entusiasmo que os nossos predecessores nutriam pelo maravilhoso xito da mecnica newtoniana os levou a
3
6
1. Introduo
fazer generalizaes no campo da preditibilidade ... que hoje sabemos serem falsas. Todos ns desejamos, por isso, apresentar as nossas desculpas por haver induzido em erro o nosso pblico culto, difundindo a respeito do determinismo dos sistemas que aderem s leis newtonianas do movimento, idias que aps 1960 se revelaram inexatas.
aceito que todos os sistemas biolgicos sejam clulas, organismos ou populaes de organismos apresentam a caracterstica comum de serem compostos de muitas partes em interao, ou seja, so sistemas complexos. fundamental que essas partes trabalhem conjuntamente de modo a produzirem respostas ou comportamentos coerentes. Um sistema adaptativo complexo se caracteriza por ser constitudo de
um conjunto de agentes individuais com liberdade para agir de modo nem sempre totalmente previsvel e cujas aes so interconectadas de tal forma que a ao de um agente altera o contexto para outros agentes.
7,8
interconexo das aes gera comportamentos ou propriedades emergentes a partir do processo denominado auto-organizao (self-organization) entendendo-se por propriedade emergente ou comportamento emergente aquilo que no pode ser predito apenas pela anlise das partes individuais que compem o sistema, ou seja, geram-se comportamentos no-lineares. A adequada interao entre as partes objetivando comportamentos coerentes nos remete ao conceito de homeostase, termo usado pela primeira vez pelo fisiologista americano Walter Bradford Cannon (18711945) e largamente empregado em seu livro The Wisdom of the Body (1932)
9
, cuja fundamentao esse prprio autor credita a predecessores como
Hipocrates (460 377 aC) com sua idia de cura por poderes naturais (vis
1. Introduo
medicatrix naturae), ao fisiologista alemo Pflger (The cause of every need of a living being is also the cause of the satisfaction of the need, 1877 ) , ao
fisiologista belga Leon Fredericq (The living being is an agency of such sort
that each disturbing influence induces by itself the calling forth of compensatory activity to neutralize or repair the disturbance, 1885) e ao
fisiologista francs Charles Richet (The living being is stable. It must be so in

order not to be destroyed, dissolved or desintegrated by the colossal forces, often adverse, wich surround it. By an apparent contradiction it maintains its stability only if it is excitable and capable of modifying itself according to external stimuli and adjusting its response to the stimulation. In a sense it is stable because it is modifiable the slight instability is the necessary condition for the true stability of the organism,1900).
Segundo Langley (1965)
10
, Cannon , muito estranhamente, s faz
meno ao renomado cientista francs Claude Bernard, na edio francesa de seu livro e ali deixa claro que Bernard merece a prioridade por enfatizar o papel do meio interior no estabelecimento e manuteno do estado estvel no corpo. Claude Bernard, por volta de 1860, destacou que o meio interior
(milieu intrieur), caracterizado pelo plasma sangneo mais o lquido
intersticial, se mantm notavelmente constante (La fixit du milieu intrieur

est la condition de la vie libre) , graas interveno de muitos mecanismos
compensadores (Cette sorte dindpendence que possde lorganisme dans

le milieu extrieur vient de ce que, chez ltre vivant, les tissus sont em ralit soustraits aux influences extrieures directes et quils sont protgs par un
1. Introduo
vritable milieu intrieur qui est surtout constitu par les liquides qui circulent dans le corps. Cette indpendence devient dautant plus grande que ltre est plus eleve dans lchelle de lorganisation. Cest--dire quil possde un milieu intrieur plus compltement protecteur. Chez les vgetaux et chez les animaux infrieurs, ces conditions dindpendence diminuent dintensit et crent ds rapports plus directs entre lorganisme et l milieu ambiant. Dans les vertbrs sang froid, nous voyons encore le milieu extrieur avoir une grande influence sur laspect des phnomnes; mais chez lhomme et chez les animaux sang chaud, lindpendence du milieu extrieur et du milieu interne est telle, quon peut considrer ces tres comme vivant dans um milieu organique propre. Nous navons ps encore pu pntrer avec nos instruments dans ce milieu intrieur de ltre vivant, mais son influence est trs grande. Nous dsignerons por le moment cette activit vitale spontane sos l nom de conditions organiques ou physiologiques )
10
Essa estabilidade da clula viva dinmica e resultante do balano entre destruio e reparao. O corpo humano seria ento um mecanismo, extremamente sensvel, auto-regulador e autoconservador, mantendo a constncia de seu meio interior, apesar de eventuais grandes variaes no meio externo.
11
Deve ser observado que a palavra-chave aqui constncia ou estabilidade e no o termo equilbrio. Como ser discutido adiante, o estado de equilbrio deve ser considerado como sendo de conotao negativa, pois uma vez atingido no h possibilidade de progresso, equivalendo ento morte. Como diz Prigogine , sem as correlaes de longa durao devidas
6
1. Introduo
ao no-equilbrio, no haveria vida [...]. Por outro lado a homeostase, ou
seja, a manuteno da estabilidade, de conotao positiva sendo o mecanismo que o organismo lana mo para manter a vida. Na verdade a estabilidade completa impossvel face ao implacvel da entropia sendo prefervel a denominao de quase-estabilidade. conhecido que os sistemas podem ser classificados em abertos, fechados e isolados, entendendo-se por sistema aberto aquele que troca matria e energia com o meio ambiente atravs da fronteira que o delimita. Os sistemas abertos, como regra geral, so parte de sistemas maiores, estando em ntimo contato com esse sistema maior. Fechado o sistema que troca apenas energia mantendo a matria constante. Os sistemas fechados tipicamente tambm so parte de sistemas maiores, mas sem ntimo contato com estes. Por fim, isolado o sistema que no troca nem matria nem energia com o ambiente. Embora possam ser parte de sistemas maiores eles no se comunicam com o exterior de modo algum.
12,13
figura 1 representa a relao entre os sistemas (quantidade de matria, regio do espao ou entidade selecionada para estudo) e o meio ambiente ou arredores.
1. Introduo
Figura 1. Representao esquemtica do conceito de sistema (adaptado de http://teixeiras.com.sapo.pt/termodinamica/teorica1.pdf)14
De acordo com os conceitos acima expostos, o organismo humano enquadra-se mais corretamente como sendo um sistema aberto, uma vez que troca matria e energia com o meio ambiente. Isso parece se contrapor viso de Humberto Maturana
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que considera o organismo como um
sistema que opera com conservao da organizao, como um sistema fechado, como uma rede de produes de componentes no qual os componentes produzem o sistema circular que os produz e denomina esse
processo de autopoiese (produo para si mesmo). Independentemente porm da conceituao, fica clara a necessidade do trabalho conjunto das partes para manuteno de um comportamento coerente, da a caracterizao mais genrica dos organismos como sendo Sistemas Complexos e, por extenso, no-lineares.
1. Introduo
Um simples exemplo dessa no-linearidade no contexto da Medicina, extrado de Rambihar & Baum , pode ajudar a melhor entender o que foi dito.
A doena arterial coronria emerge de uma complexa interao dinmica entre genes e meio ambiente culminando em eventos de certa forma imprevisveis, inesperados ou inexplicveis. A ruptura de uma placa levando sndrome coronria aguda ou a manuteno num estgio crnico depende da somao no-linear de foras fsicas e bioqumicas locais e distncia. As interaes dos fatores de risco produzem efeitos multiplicativos ao invs de aditivos. Assim, sabe-se que nveis elevados de lipoprotena(a) , amplificam o risco de outros fatores isolados de 2 a 9 vezes e a associao de fatores (por exemplo relao colesterol total / HDL, elevada e mais 2 outros fatores) dobram o risco que seria esperado por simples adio. Tambm se sabe, por outro lado, que mnimas alteraes nos nveis de colesterol ou no dimetro do lume coronrio j so suficientes para produzir benefcios desproporcionais na evoluo clnica.
2
Isso tudo sinaliza que o organismo humano, ao funcionar como um sistema, tenha comportamento no-linear, assim como a quase totalidade dos sistemas conhecidos no Universo. Os sistemas complexos no-lineares obedecem ao que se convencionou chamar Teoria do Caos. A Teoria do Caos estuda o comportamento de sistemas que apresentam caractersticas de previsibilidade e ordem, apesar de serem aparentemente aleatrios. Desta forma, os Objetivos do presente estudo so: 1. demonstrar que o organismo humano comporta-se como um sistema complexo no-linear, devendo, portanto, obedecer Teoria do Caos. 2. adaptar os conceitos relativos Teoria do Caos ao mbito da Medicina no que se refere aos binmios Sade-Doena e Vida-Morte, testando a validade em um estudo clnico piloto e em um modelo da patognese cardiovascular (aterosclerose coronria).
16
1. Introduo
3. associar os conceitos de Risco e Caos em uma formulao logstica e inferir as possveis conseqncias dessa associao. 4. extrair possveis implicaes futuras decorrentes dessa mudana de paradigma.
10
2. MTODO
2. Mtodo
A ordem da Fsica Clssica, no mais o contexto do Universo.

Edgard Morin O Mtodo 1 A Natureza da Natureza Editra Sulina, 2002
Teoria do Caos aplicada Medicina no se trata de um trabalho cientfico convencional e, por sua estrutura, pode ser considerado um Ensaio. O propsito de um Ensaio, no dizer de Jos Luis Gmez-Martnez
17
...No es el de proporcionar soluciones a problemas concretos, sino el de sugerirlas; o de manera ms simple todava, el de reflexionar sobre nuevos posibles ngulos de observar un mismo problema.
O Mtodo empregado ser o de tentar alcanar os objetivos formulados utilizando os conceitos j de certo modo solidificados no mbito das Teorias do Caos e da Complexidade. Procurar-se- a partir de um embasamento terico inicial a respeito das Teorias do Caos e da Complexidade e tambm da Teoria dos Sistemas, desenvolver uma aplicao na rea da Medicina e, alm disso, dar tratamento no-linear ao conceito de risco enfocando-o no como risco atual e sim como risco futuro, com base determinista. Para tanto, a estratgia ser a de agregar esses conceitos no entendimento do funcionamento do organismo humano, sua interferncia nos mecanismos de sade e doena e de forma ampla na manuteno da vida e na ocorrncia da morte testando as hipteses em
12
2. Mtodo
situaes clnicas diversas e retirando da as implicaes futuras da implementao desse novo paradigma. Para testar o comportamento catico nessa srie de casos clnicos, ser utilizada a variabilidade do intervalo RR dos batimentos cardacos (Variabilidade da Freqncia Cardaca / Heart Rate Variability- HRV) que tem sido um dos modelos mais disseminados na literatura disponvel
18-27
A captao dos batimentos cardacos ser feita com o equipamento Polar Vantage e cinto transmissor. A anlise da variabilidade, nos seus diferentes aspectos, seja no domnio do tempo, seja no domnio da freqncia ou ainda no que se refere ao padro geomtrico, ser feita com auxlio do HRV analysis software for Windows o qual fornecido gratuitamente para pesquisa, sob solicitao ao Dr. Pasi A. Karjalainen, da Universidade de Kuopio, na Finlndia.
28
As anlises no domnio do caos sero feitas pela medio dos ndices de auto-correlao
29,30
utilizando-se
como
ferramenta
programa
STATISTICA for Windows 5.1 (StatSoft, Inc.), e pelo clculo da entropia aproximada (-ApEn)
31-35
com auxlio de programa desenvolvido pelo prprio
autor no aplicativo Excel for Windows. Artigos dessa literatura especfica para consulta detalhada da metodologia utilizada, encontram-se no CD-ROM anexo.
13
3. DEMONSTRAES E DISCUSSO
3. Demonstraes e Discusso
Sero
abordados
neste
captulo
aspectos
relacionados
ao
embasamento racional da Teoria do Caos e da Complexidade, o enfoque do organismo humano como sistema complexo no-linear e a implicao dessa abordagem nos binmios Sade-Doena e Vida-Morte. Alm disso, ser apresentada a comprovao da literatura sobre a relao entre variveis fisiolgicas e a Teoria do Caos apresentando-se os resultados da avaliao de um estudo clnico piloto finalizando com uma proposta de associao entre Risco e Caos em uma formulao logstica.
3.1.
Embasamento Complexidade
Racional
sobre
Teoria
do
Caos
da
Antes de entrarmos propriamente no estudo da Teoria do Caos e da Complexidade precisamos conceituar linearidade e no-linearidade. Em lgebra, a linearidade definida em termos de funes que tenham como propriedade o fato de o resultado final manter uma proporo em relao ao dado de entrada. Assim, na expresso y = ax + b , o resultado y se mantm em Na expresso
proporo direta com o valor de entrada da varivel x.
15
qn+1 = qn . , tambm h linearidade porque qn+1 se mantm em proporo direta com o valor de entrada da varivel . Geometricamente, a noo de uma relao linear entre duas quantidades implica que, se um grfico for construdo com os valores de uma varivel na ordenada e os valores da outra na abscissa, ento a relao em questo se traduz por uma linha reta. A no-linearidade a negao da linearidade, o que significa que o resultado final pode estar fora de proporo em relao ao dado de entrada tanto para mais como para menos: the output of the system is not proportional to the input.
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Pode-se representar um sistema no-linear usando-se Equao Logstica, que tambm chamada de Mapa Logstico, Funo Logstica ou ainda Modelo Verhulst.
37
Essa equao foi publicada pela primeira vez em 1845, pelo matemtico belga Pierre-Franois Verhulst (1804 1849), que prolongando as idias de Malthus, incluiu a noo de fatores inibidores. Malthus em seu Ensaio sobre o princpio de populao publicado em 1798, com base na suposio de que a populao aumentava progressivamente na
dependncia de um fator constante de crescimento (Pn+1 = C . Pn) estimou que a populao dobrava a cada 25 anos ao passo que os meios de subsistncia aumentavam de forma bem mais lenta concluindo que em breve no haveria alimento para todos, preconizando controle da procriao.
38
16
Verhulst, inserindo o conceito de fatores inibidores, sugeriu que a taxa de crescimento de uma populao (C), no seria constante mas proporcional ao desvio em relao ao valor mximo que a populao podia alcanar, ou seja, C = K . ( Pi - Pn ) , onde Pi representa a populao mxima e Pn a populao atual.
38
Com isso, a populao futura (Pn+1) ao invs de ser estimada pela frmula Pn+1 = C . Pn seria mais bem determinada pela frmula Pn+1 = K . (Pi - Pn ). Pn Por um artifcio matemtico pode-se fazer X = P / Pi , por diviso
dos dois membros da equao pela populao mxima, chegando-se formulao percentual : Pn+1 / Pi = K . Pn . (Pi - Pn ) / Pi Xn+1 = K . Pn . (Pi - Pn ) / Pi Xn+1 = K . Pn . ( [Pi / Pi ] - [Pn / Pi ] ) Xn+1 = K . Pn . ( 1 - Xn )
Em seu livro Dos Ritmos ao Caos, Berg et al. (1996)
38
propem o
artifcio matemtico acima mas chegam equivocadamente a uma outra formulao qual seja Xn+1 = K . Xn . ( 1 - Xn ). Isto aconteceu porque dividiram tanto Pn quanto (Pi - Pn ) pelo fator Pi , ao invs de apenas um deles, para manter a coerncia matemtica.
17
Assim, para retornar formulao primitiva torna-se necessria a aplicao de um outro artifcio matemtico considerando r = K.Pi e, desse modo, K = r / Pi. Voltando ento ltima formulao apresentada temos: Xn+1 = (r / Pi ) . Pn . ( 1 - Xn ), passando a Xn+1 = r. (Pn / Pi) ( 1 - Xn ) e na seqncia, Xn+1 = r. Xn ( 1 - Xn ), que a formulao final em Berg et al. (1996).
38
Na literatura, a constante r, tem sido denominada potencial bitico. Como o presente projeto visa a aplicao da Teoria do Caos Medicina, faz-se necessria neste momento a transposio do conceito de potencial bitico da ecologia para a biologia humana, como se segue. O
potencial bitico geralmente conceituado como sendo a capacidade dos organismos para reproduzirem-se em condies timas. Uma outra conceituao, de fcil assimilao e que se adapta bem ao presente estudo fornecida por Chapman (1925) apud Higley (2002)39 e que diz "biotic potential of a species is a quantitative expression of the dynamic power of the species, which is pitted against the resistance of the environment in the struggle for existence", ou seja, em livre adaptao do texto, a expresso quantitativa que contraposta
resistncia do meio. na verdade a expresso resultante da luta entre os fatores que favorecem o nascimento e a vida (b) contra os que favorecem as doenas e a morte (d), da o fator bitico ser representado matematicamente em alguns textos como a resultante de (b d).
18
A denominao de potencial bitico extremamente vlida no caso de estudos da dinmica das populaes, mas no presente ensaio, onde propomos a aplicao da teoria do Caos em Medicina, sugerimos que esse termo seja rotulado como potencial vital que seria, no nosso entender, a capacidade mxima dos organismos, em um determinado momento, de se manterem vivos e saudveis. Para satisfazer a faixa de variao de X na equao logstica, ou seja, de 0 a 1 (0 a 100% do valor mximo), necessariamente r dever ser um valor entre 0 e 4. O fato de r variar de 0 a 4 mostra que o potencial vital no tem um valor constante ao longo do tempo e sim varivel. A equao Xn+1 = r. Xn (1 - Xn ) tem sido um dos modelos
matemticos freqentemente usados para estudos sobre o Caos. O conceito de Caos um dos tpicos de pesquisa mais excitantes e que mais rapidamente tem se expandido nas ltimas dcadas.
40
O termo
Caos deve ser entendido aqui no no seu sentido popular com conotao negativa, de confuso, desordem, desorganizao, desarrumao,
balbrdia, escurido, trevas, entre outros, conforme consta na definio verncula encontrada nos dicionrios
41,42,43
, mas sim no seu sentido
filosfico-cientfico moderno, brilhantemente conceituado por Edgar Morin (2002) , como interao entre Ordem e Desordem, entre Desintegrao e Organizao, ou seja, uma verdadeira Desintegrao Organizadora que segue permanentemente numa espiral evolutiva, mas sob a vigilncia implacvel da Entropia.
44
19
Mesmo nos terrenos da Mitologia ou da Literatura pode-se perceber, por vezes, referncias ao carter gerador do caos. Assim, encontramos na Teogonia, poema composto por Hesodo provavelmente no sculo VI a.C., e onde detalhada a origem e genealogia dos deuses gregos, que Caos veio a ser o primeiro:
Antes de tudo, veio a ser o Vazio [Caos], depois a Terra [Gaia] de seios fartos, a casa slida e eterna de todos e Eros [Desejo], o mais bonito dos deuses imortais que em todo homem e todo deus acalma os nervos e domina o prudente propsito da mente. Do Vazio [Caos] veio Erebus [a Escurido] e a negra Noite e, da Noite, veio a Luz [Aether; Sol] e o Dia [Imera], filhos que ela concebeu aps unio amorosa com a Escurido [...].45, 46
O poeta latino Pblio Ovdio Naso, mais conhecido simplesmente como Ovdio (43 a.C. 18 d.C.) tambm se refere ao Caos, no como um deus mas como a natureza primitiva, sem forma, onde os elementos j existiam embora no estivessem individualizados, aguardando apenas por uma ordenao. De acordo com a traduo feita por Manuel Maria Barbosa du Bocage, assim se expressa Ovdio no Livro I das Metamorfoses :
Antes do mar, da Terra, e cu que os cobre No tinha mais que um rosto a Natureza: Este era o Caos, massa indigesta, rude, E consistente num s peso inerte. Das no bem juntas as discordes, Priscas sementes em monto jaziam; O Sol no dava claridade ao mundo, Nem crescendo outra vez se reparavam As pontas de marfim da nova Lua. No pendias, Terra, dentre os ares, Na gravidade tua equilibrada Nem pelas grandes margens Anfititre Os espumosos braos dilatava. Ar, e plago, e Terra estavam mistos; As terras eram pois inavegveis Os ares negros, movedia a Terra. Forma nenhuma em nenhum corpo havia,
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E neles uma coisa a outra obstava, Que em cada qual dos embries enormes Pugnavam frio e quente, mido, e seco, Mole, e duro, o que leve, e o que pesado.
48
No sculo XVII, John Milton, em O paraso Perdido Caos logo no Canto I do poema:
Do homem primeiro canta, emprea Musa A rebeldia e o fruto, que, vedado, Com seu mortal sabor nos trouxe ao Mundo A morte e todo o mal na perda do den, At que Homem maior pde remir-nos E a dita celestial dar-nos de novo. Do Orebe ou do Sinai no oculto cimo Estars tu, que ali auxlios deste Ao pastor que primeiro aos escolhidos Ensinou como do confuso Caos Se ergueram no princpio o Cu e a Terra? Ou mais te agrada Sio e a clara Sloe Que mana ao p do orculo do Eterno?
, menciona o
Obviamente, e talvez com maior razo, encontram-se tambm em obras literrias atuais, referncias ao poder gerador ou organizador do Caos, ou ordem que nele est implcita ou latente. O premio Nobel de Literatura Jos Saramago, no livro O homem duplicado
49
, coloca na fala da
personagem Maria da Paz, dialogando com Tertuliano Mximo Afonso, a frase lapidar: O Caos uma ordem por decifrar, seguindo-se a justificativa da mesma na cena descrita. Outros exemplos haveriam, mas nos levariam para longe do foco principal. Voltemos, portanto, aos aspectos cientficos. O estudo do caos, estudo da ordem altamente complexa, tem aplicao na interpretao do comportamento social, dos processos de tomada de deciso, das atividades organizacionais e administrativas e do comportamento cognitivo, entre outros. H referncias da aplicao desses
21
estudos em campos por vezes bastante distintos tais como Meteorologia, Finanas e Psicologia. Lorenz (1993)
50
Em seu livro A Essncia do Caos, Edward N. um sub-captulo ubiqidade do Caos
dedica
documentando sua presena em reas como a Matemtica, Astronomia, Cincias da Terra, Fsica, Qumica, Cincias Biolgicas, Cincias Sociais e Arte. Ilya Prigogine, prmio Nobel de Qumica de 1977, em As Leis do Caos, destaca o papel fundamental do caos em todos os nveis de descrio da
natureza, quer microscpico, quer macroscpico, quer cosmolgico e chega
a radicalizar ao escrever que quando se leva em considerao o caos, podese falar de uma reformulao das leis da natureza.
40 6
Williams (2001) , comentando sobre a relao entre Caos e multidisciplinaridade, menciona que ele tem sido estudado na fsica, matemtica, ecologia, comunicaes, qumica, biologia, psicologia, cincias medicina,
hidrulica,
geologia,
engenharia,
atmosfricas,
oceanografia, astronomia, sistema solar, sociologia, literatura, economia, histria, relaes internacionais alm de outras reas, o que comprova, sem sombra de dvida, o referido carter multidisciplinar. Caos e Complexidade so fenmenos interconexos, sendo que alguns argumentam que Caos a teoria geral que engloba o estudo de sistemas complexos, enquanto outros argumentam exatamente o contrrio, ou seja, que Complexidade a teoria geral que engloba o estudo do Caos. H tambm aqueles que no vem diferena alguma entre os dois
16
e os
22
que, por outro lado, consideram que os termos Caos e Complexidade quase nada tm em comum . No meu entendimento os sistemas poderiam ser classificados em simples e complexos. Os sistemas simples seriam aqueles regidos por comportamento linear gerando conseqentemente ordem de nvel simples. Os sistemas complexos seriam aqueles regidos por comportamento nolinear. A interao de sistemas complexos criaria o ambiente da Complexidade, cujo comportamento seria explicado pela Teoria do Caos (Figura 2).
4
SISTEMAS
SIMPLES
COMPLEXOS
TEORIA DO CAOS
Comportamento linear (Ordem Simples)
COMPLEXO A COMPLEXO C COMPLEXO B
COMPLEXIDADE
Comportamento no-linear (Ordem Altamente Complexa)
Figura 2. Representao esquemtica, na viso do autor, da inter-relao entre os tipos de sistema e seu comportamento, a gerao da complexidade e o controle pela Teoria do Caos.
23
Assim, no presente trabalho adoto a expresso Teoria do Caos como sendo a que se relaciona ao estudo do comportamento dos Sistemas Complexos. J foi comentado que os Sistemas Complexos so sistemas no-lineares caracterizados por propriedades coletivas emergentes
associadas ao sistema como um todo. Alm disso, esses sistemas tm geralmente a caracterstica de serem dinmicos. Os sistemas dinmicos so
... objetos matemticos usados para modelar fenmenos fsicos cujo estado (ou descrio instantnea) mudam ao longo do tempo. (...). Na maioria das vezes, as aplicaes caem em uma de trs grandes categorias: preditiva, tambm chamada de generativa, na qual o objetivo predizer estados futuros do sistema a partir de observaes do passado e do presente; diagnstica, na qual o objetivo inferir que possveis estados passados do sistema poderiam ter levado ao estado presente e, finalmente, aplicaes nas quais o objetivo nem predizer o futuro nem explicar o passado, mas prover uma teoria para o fenmeno fsico. 51
Mudana e Tempo, so os dois aspectos fundamentais do Caos. O Caos se refere principalmente a como algo evolui ao longo do tempo. Espao ou Distncia substituem o Tempo em algumas situaes, podendose ento distinguir entre Caos Temporal e Caos Espacial
40
. Estando
implcito o aspecto dinmico-temporal, a equao caracterstica de um dos modelos para estudo do Caos fica melhor representada como sendo X r. Xt ( 1 - Xt ). Nesse caso, a probabilidade de um evento no instante t+1 diretamente proporcional ao produto da probabilidade do evento no tempo t pelo seu valor complementar (fator inibidor). Considera-se que nos sistemas dinmicos haja apenas uma quantidade desprezvel de randomicidade e, assim, o comportamento
t+1
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desses sistemas considerado determinstico (existe sempre apenas um nico evento futuro imediato, o qual fica determinado pelo evento que o precede). Alm disso, uma das caractersticas fundamentais dos sistemas dinmicos sua sensvel dependncia das condies iniciais pelo qual, mnimas diferenas no incio de um processo qualquer, podem levar a situaes completamente opostas ao longo do tempo. No incio da dcada de 60, o j mencionado meteorologista Edward N. Lorenz fez, com a ajuda de um equipamento relativamente primitivo, vrias simulaes computadorizadas sobre as condies do tempo. Seu programa usava 12 equaes recursivas para simular aspectos rudimentares do clima. Ele acrescentava algumas variveis ao programa, a cada vez, e observava que padres climticos tais condies iniciais gerariam. Um dia, tentou
recriar um padro interessante que tinha visto e, para tanto, reinseriu os valores que haviam sido previamente calculados. Entretanto os resultados foram diferentes daqueles obtidos na primeira vez. Lorenz suspeitou de alguma falha, mas aps as tentativas de localizao do erro constatou que quando o programa foi testado na primeira vez os dados numricos tinham seis dgitos significantes, enquanto que na segunda vez os valores foram calculados com trs dgitos significantes (segundo relato de James Gleick , esses nmeros foram respectivamente 0,506127 e 0,506). Lorenz havia
52
assumido que essa mnima diferena no teria conseqncias. Entretanto, devido natureza recursiva das equaes, pequenos erros poderiam causar pequena variao a princpio, mas que afetariam o resultado do clculo seguinte e assim por diante at que o resultado final de uma longa srie de
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clculos recursivos resultasse em um padro totalmente diferente do esperado. O termo "sensvel dependncia das condies iniciais" foi cunhado para descrever esse fenmeno, em que pequenas mudanas em um sistema recursivo podem alterar drasticamente os resultados em longo prazo. A referncia que James Gleick
52
usou para descrever essa
dependncia s condies iniciais foi "efeito borboleta", provavelmente em decorrncia de uma palestra ministrada em 1972 por Edward Lorenz em um encontro em Washington, intitulada Does de Flap of a Butterflys Wings in Brazil Set Off a Tornado in Texas?. Existem outras verses para a origem dessa alegoria, conforme comenta o prprio Lorenz em seu livro The Essence of Caos (1993) , qual seja a de um conto de autoria de Ray Bradbury (The Sound of the Thunder,- 1962) onde o futuro sofre alterao em decorrncia de uma pequena modificao no sistema provocada por uma viagem ao passado. Entretanto, a idia persiste no sentido de que eventos de grande magnitude ou mesmo catastrficos podem ocorrer aps um determinado tempo, tendo como origem um acontecimento trivial, figurativamente um bater de asas de borboleta. Na prxima vez que a borboleta bate as asas, entretanto, pode no acontecer conseqncia alguma (diferenas mnimas nas condies iniciais produzem resultados muito diferentes). Quem assistiu ao filme Jurassic Park pde observar uma pequena demonstrao do fato, quando Jeff Goldblum fez cair duas gotas de gua no
50
26
dorso da mo da cientista protagonizada por Laura Dern, que percorreram trajetos totalmente diferentes justamente devido a essas mnimas variaes nas condies iniciais. Essa a base da imprevisibilidade dos sistemas no lineares.
53
por esta razo que no se consegue fazer uma previso em longo prazo das condies do tempo, de uma forma acurada. Para alinhar um modelo com a realidade necessitaramos enxert-lo com aqueles valores de variveis denominadas condies iniciais. Sabemos porm, que impossvel medir essas condies iniciais perfeitamente, em conseqncia, entre outras, do Princpio da Incerteza de Heisenberg pelo qual ao se medir
alguma coisa, provoca-se necessariamente uma alterao, tornando assim a medida obsoleta.
54
Mesmo que se pudesse construir um computador que monitorasse cada tomo individual na Terra, qualquer mnima alterao no detectada poderia afetar o clima de uma maneira profunda. Fascinado com esta idia, Edward Lorenz comeou a se afastar da meteorologia e passou a explorar os meandros da matemtica, procurando por mais sistemas no-lineares imprevisveis. No meu entender, a Medicina como um todo, por lidar com a interao de grande quantidade de fatores, deveria ser focalizada sob o aspecto da no-linearidade, a qual seria uma de suas principais caractersticas. Angiolo Tarocchi
55
em sua Tese de Doutoramento intitulada Lagopuntura e le alternative non convenzionali: dal paradigma alla prova.
medicine
27
Considerazioni teoriche e di metodo, afirma em relao ao conceito de doena que

La malattia , nella sua essenza, un disordine delle strutture e/o delle funzioni, con alterazioni caratteristiche a livello tissutale, cellulare e molecolare. Una soddisfacente descrizione delle malattie parte dal quadro clinico e ne ricerca cause (eziologia) e meccanismi (patogenesi). La ricerca giunge a buon esito quando si tratta di cause bien precise, di solito ristrette ad uno o pochi fattori di danno fisico, chimico o biologico, ma trova ostacoli spesso insormontabili quando queste sono molteplici o quando la malattia origina da una serie di eventi susseguentisi nel tempo, in cui ognuno rimanda ad uno precedente.
Assim, pode-se considerar que as doenas ou os mecanismos fisiopatolgicos em geral, comportam-se como parte de um Sistema Complexo Dinmico No-Linear Determinstico sendo comandados pela Teoria do Caos. Aqui, algum poderia querer contrapor o determinismo ao livrearbtrio. O geneticista de populaes Richard Lewontin tem sido um dos crticos do determinismo biolgico, ou seja, de que os genes possam explicar todas as caractersticas dos indivduos e das espcies e tambm seus comportamentos. De acordo com Lewontin,
... todo objeto biolgico, mas especialmente um ser humano, o nexo de um grande nmero de causas fracamente atuantes. Nenhuma, nem mesmo poucas dessas causas determinam a vida dos organismos (...) essa estrutura de interao de mltiplos percursos causais que torna livres as criaturas vivas....56
Por outro lado, o fsico austraco Erwin Schrodinger (1887-1921), prmio Nobel de 1933, no seu livro O que Vida?, dedica o eplogo discusso do assunto determinismo livre arbtrio, concluindo pela preponderncia do primeiro :
28
... os fenmenos do espao-tempo de um organismo vivo, correspondentes atividade de sua mente, a sua autoconscincia e as suas outras aes (considerando tambm sua estrutura complexa e a explicao estatstica aceita da fsico-qumica) so, se no estritamente determinsticos, pelo menos estatstico-determinsticos.57
Mesmo saindo do campo da Cincia e adentrando o da Filosofia, h disputa sobre o assunto. J.D.Thomas (1999), em seu livro Razo, Cincia e F Compreendendo a relao entre os fatos da Cincia e os argumentos da F, contrape o livre-arbtrio ao determinismo e, no mnimo, abre a possibilidade para a co-existncia de conceitos afirmando que graas
cincia moderna, j no existem os antigos argumentos infalveis favor do Determinismo.
58
No vejo, porm, oposio entre esses dois conceitos. Segundo Laplace,

...Uma inteligncia que, para um instante dado, conhecesse todas as foras de que est animada a natureza, e a situao respectiva dos seres que a compem, e se, alm disso, essa inteligncia fosse ampla o suficiente para submeter esses dados anlise, ela abarcaria na mesma frmula os movimentos dos maiores corpos do Universo e os do mais leve tomo: nada seria incerto para ela, e tanto o futuro como o passado, estariam presentes aos seus olhos.58
Na prtica, o estado de um sistema no instante inicial nunca conhecido com preciso perfeita, ou seja, sempre se admite um pouco de acaso . Ento, de acordo com meu ponto de vista a relao entre determinismo e acaso/livre-arbtrio seria mais bem apresentada no em forma de oposio de conceitos, mas sim seqencialmente (eliminando-se o aparente paradoxo referido por Ruelle ), ou seja: o livre-arbtrio atuaria a
59 59
29
cada instante do tempo presente, mas uma vez ocorrida esta atuao ficaria determinada a situao no instante futuro e assim sucessivamente. Em suma a cada ao de livre arbtrio no instante presente corresponderia necessariamente um efeito perfeitamente determinado no instante futuro. Haveria ento uma espiral, onde o acaso incidindo sobre um conjunto de situaes propiciaria o determinismo que receberia novamente influncia do acaso levando a um novo determinismo e assim ad infinitum. Em O Homem esse Desconhecido de autoria do prmio Nobel de Medicina Alxis Carrel (1873-1944)
60
encontram-se argumentos que
corroboram esse modo de pensar, quando se l:

O nosso crescimento faz-se custa duma constante expurgao de ns prprios. Possumos, no incio da vida, vastas possibilidades. O nosso desenvolvimento s limitado pelas fronteiras extensivas das nossas predisposies ancestrais. Mas a cada instante se impe uma escolha, e cada uma das escolhas faz descer ao nada vrias das nossas virtualidades. A necessidade de escolher um caminho nico, de entre todos os que se nos apresentam, priva-nos de ver os pases aonde nos conduziriam os outros caminhos. Os seres virtuais que na infncia viviam dentro de ns vo morrendo um aps o outro. Ao lado de cada velho, caminha o cortejo de todos aqueles que ele poderia ter sido, de todas as suas potencialidades abortadas. Somos ao mesmo tempo, um fluido que se solidifica, um tesouro que se estanca, uma histria que se escreve, uma personalidade que se cria. A nossa ascenso ou a nossa descida, depende de fatores fsicos, qumicos e psicolgicos, de vrus e de bactrias, da influncia psicolgica, do meio social e, finalmente, da nossa vontade.
6
Em As leis do Caos de Ilya Prigogine , tambm h apoio para esse ponto de vista. Comentando sobre pontos de bifurcao em reaes qumicas, afirma que
... eles demonstram que at mesmo em nvel macroscpico a nossa predio do futuro mistura determinismo e probabilidade. No ponto de bifurcao, a predio tem carter probabilstico, ao passo
30
que entre os deterministas.
pontos
de
bifurcao,
podemos
falar
de
leis
A maioria dos sistemas existentes na natureza do tipo dinmico (muda ao longo do tempo), com elevado componente determinstico, sendo no-linear e com dependncia sensvel das condies iniciais. Isto Caos! O organismo humano, indubitavelmente um sistema com todas as caractersticas acima mencionadas. At o momento, porm, os que se
ocupam da Medicina tm-se concentrado preferencialmente em uma abordagem linear na qual os fenmenos quase sempre so tratados de forma esttica (anlise em um determinado ponto, transversal) e os efeitos so considerados diretamente proporcionais causa, sendo pouco valorizado o comportamento dinmico e no-linear. Mas, nas situaes clnicas, encontramos uma assombrosa variabilidade nas condies finais com sensvel dependncia da condio inicial. Assim, pequenas disfunes em rgos isolados levam paulatinamente a certos graus de disfuno distncia que progressivamente vo se associando e, de acordo com variveis dependentes ou no de cada indivduo, culminam s vezes em situaes catastrficas como a morte. Isto explicaria porque os clnicos esto cada vez mais cientes da crescente onda de interesse a respeito da dinmica no-linear.
61
Na vivncia mdica diria observa-se com freqncia que pacientes com mesmos fatores de risco, em condies ambientais similares e com hbitos parecidos evoluem com manifestaes clnicas de comportamento totalmente diverso e com respostas teraputicas dispares.
31
Obviamente o comportamento de massa razoavelmente uniforme, mas em termos individuais as diferenas se tornam marcantes. Como do ponto de vista clnico com o indivduo que nos devemos preocupar, tornase clara a necessidade de maior entendimento da questo. Uma predio
... simplesmente um dispositivo que conecta duas situaes de acordo com as regras, de tal modo que a observao da primeira pode ser utilizada para predizer a segunda, de acordo com as ditas regras. (...) As predies no implicam que haja alguma conexo causal entre as duas situaes e, por fim, no sugerem que a alterao de valor de uma das variveis, provocar uma alterao na outra. Uma explicao ou teoria relaciona tambm duas ou mais situaes por meio de uma regra, porm neste caso, se pressupe uma relao causal. 62
A Teoria do Caos quando aplicada Medicina, permite entender as relaes causais subjacentes nos eventos clnicos.
3.2.
O organismo humano como sistema complexo no-linear e a implicao nos binmios Sade-Doena e Vida-Morte
Com base no que foi apresentado, elaboro a seguinte viso a respeito do relacionamento entre Teoria do Caos e Medicina. 1. O ser humano constitudo de sete octilhes de tomos distribudo em cerca de 10 trilhes de clulas .
63
Essas clulas constituem os tecidos
dos vrios rgos, os quais tm diferentes funes e interagem continuamente ao longo da vida de cada indivduo. Sabe-se que o comportamento catico determinstico pode ocorrer j em sistemas com
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pelo menos trs graus de liberdade.
64
Alm disso, conforme j informado
acima, na distino entre sistemas randmicos e no-randmicos (caticos) um sistema ser no-randmico quando tiver modelos norandmicos para cada uma de suas partes constituintes . No organismo humano j foram detectados vrios componentes com padro catico tais como a distribuio anatmica das rvores arterial, venosa, brnquica e do sistema His-Purkinje alm de variveis fisiolgicas como, por exemplo, o intervalo entre os batimentos cardacos, a presso arterial, o fluxo sanguneo, a respirao e a marcha, entre outros. Infere-se da que o ser humano deve comportar-se como um sistema dinmico complexo no-linear. Assim sendo, estaria sob este aspecto, comandado pelas leis do Caos. 2. Habitualmente a representao grfica dos sistemas que obedecem a essa lei, como a da Figura 3. Nota-se que medida que o fator bitico aumenta (de 0 a 4) a curva sofre um processo de expanso at o aparecimento do caos.
54
33
Figura 3. Curva representativa do desenvolvimento da equao logstica com a progresso do fator bitico (0 a 4) at atingir a situao de caos (seta).
3. A proposta do presente ensaio de que na vida humana, alcana-se aps o nascimento um potencial vital prprio de cada individuo (que pode variar de pouco acima de zero at quatro) e que pode oscilar para mais ou para menos na dependncia de intervenes mdicas ou higinicodietticas. Entretanto, tende a decrescer, manifestando-se as doenas ou estados funcionalmente mais comprometidos at ser atingido o valor mnimo de zero, sobrevindo a morte (Figura 4).
34
Figura 4. Representao seqencial esquemtica da vida humana, de acordo com o autor, partindo de um determinado potencial bitico ao nascimento o qual vai regredindo (p.ex: 4 a 0) at atingir a situao de equilbrio (morte).
4. A correlao clinica se daria da seguinte forma: com potencial vital entre 4,0 e 3,6 os seres humanos estariam em uma fase de mxima vitalidade (Caos), o que equivaleria ao estado de sade completa. Com potencial entre 3,6 e 3,0 apareceriam os padres de bifurcao, que passariam a corresponder aos padres bsicos dos grupos de doena (estados patolgicos iniciais). Variando entre 3,0 e 1,0 haveria degenerao (desorganizao) progressiva levando a estados patolgicos avanados. 5. A justificativa para a desorganizao progressiva estaria intimamente ligada ao conceito de Entropia. Esse conceito foi criado em torno de 1850 pelo fsico alemo Rudolf Clausius ao revisar as leis propostas pelo engenheiro francs Sadi Carnot as quais vieram a ser os fundamentos da termodinmica. A segunda lei da termodinmica estabelece que qualquer
35
transformao tem um custo energtico ao qual Clausius denominou de entropia com significado de regresso
44
. A entropia explica porque o
calor flui espontaneamente dos corpos quentes para os corpos frios, sendo que o contrrio nunca acontece: a energia pode ser perdida em entropia mas no o contrrio
65
O aspecto fascinante da entropia
(entropia positiva) o de que ela est presente em todos os processos que ocorrem no universo. A energia do universo constante, mas sua entropia est sempre aumentando. Alm disso, digna de nota a conexo entre Entropia e Tempo, uma vez que Entropia e Tempo so os nicos parmetros do universo que caminham em uma nica direo: A
Entropia acompanha a flecha do tempo
66
A entropia uma medida
de desordem e sabe-se que a informao encontrada na desordem (quanto mais microestados maior a quantidade de informao). Logo, quanto mais desordem mais informao e, desse modo, a entropia passaria a ser tambm uma medida da informao. Por outro lado, estados de equilbrio so estados de mnima informao e informao (til) ainda se relaciona com entropia negativa 6. Debruamo-nos sobre esta aparente
65
. conseguindo
contradio
desenvolver uma representao grfica que facilita o entendimento (Figura 5), no que se refere aplicao em Medicina, como se segue. certo que quanto mais informao mais entropia e conseqentemente mais desordem. Se o conjunto dessa informao tende ao
comportamento aleatrio (rudo) ento a entropia positiva do sistema
36
aumenta. Porm se a informao de alta qualidade, coerente, benfica, til, etc, culmina, na verdade, em entropia negativa, ou seja, reduo da entropia positiva. Quanto maior o nvel de informao que um indivduo possui, maior a elevao do seu nvel intelectual o que lhe facilita a tomada de deciso ou o modo como usar seu conhecimento . Isso se estende a qualquer tipo de sistema. Assim, no que se refere Medicina, o aumento de informao levaria passagem progressiva da ordem para a desordem. Essa desordem tendendo ao comportamento aleatrio levaria desorganizao e conseqentemente ao aumento de entropia positiva, doenas e morte (equilbrio) ao longo da flecha do tempo. A desordem, uma vez tendendo ao comportamento catico, culminaria em organizao e, portanto, ao ganho de entropia negativa, levando sade e manuteno da vida (estabilidade ou quase-estabilidade), enquanto essa condio de organizao puder ser mantida. Edgar Morin
44 67
discute
bem esse assunto, adicionando o termo neguentropia (regresso da regresso ou negao da regresso). Entropia e neguentropia seriam duas leituras da mesma grandeza, uma segundo o sinal positivo e outra segundo o sinal negativo, a exemplo da acelerao e da desacelerao, para a velocidade, e do aumento ou perda do peso corporal. Assim, de acordo com o predomnio da organizao ou da desorganizao teramos, respectivamente, mais neguentropia (entropia negativa) ou mais entropia propriamente dita (entropia positiva). Morin
44
introduz
ainda a noo de neguentropia-processo, aplicvel a uma organizao
37
ou sistema dotada de generatividade diferenciando-a da neguentropiamedida, que quantifica estados. A neguentropia-processo no contradiz a neguentropia-medida pois mesmo sistemas altamente organizados fatalmente, ao longo da flecha do tempo, obedecem segunda lei da termodinmica e acabam reduzindo sua neguentropia-medida (a entropia positiva sempre aumenta!).
Figura 5.
Esquema demonstrando, na proposio do autor, a interao entre Informao e Entropia, Ordem e Desordem e entre Organizao e Desorganizao de acordo com o comportamento aleatrio ou catico do sistema.
7. No caso de desorganizao progressiva (doenas, envelhecimento, etc.) a recuperao de um potencial vital mais elevado seria progressivamente mais difcil (quanto mais entropia positiva maior a necessidade de oferta de entropia negativa para minorar o processo), embora no impossvel, graas a procedimentos teraputicos mais agressivos, como por exemplo um transplante cardaco. A velocidade das mudanas nesse potencial
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bitico seria varivel de indivduo para indivduo, sendo que o processo completo em nascidos vivos poderia ento se situar entre minutos e mais de 90 anos. Quando Alexis Carrel discute o que chamou de tempo
Interior no livro O Homem, esse Desconhecido, insere argumentos que
vm ao encontro do acima exposto. Pela simplicidade e clareza com que so descritos os fatos so reproduzidos no presente texto:
O tempo interior a expresso das modificaes do corpo e das atividades durante o decorrer da vida. Equivale ininterrupta sucesso dos estados estruturais, humorais, fisiolgicos e mentais que constituem a nossa personalidade. uma dimenso de ns prprios [...] O tempo fisiolgico uma dimenso fixa, formada pela srie de todas as modificaes orgnicas do ser humano, desde a sua concepo at a sua morte. Pode tambm ser considerado como um movimento, como os estados sucessivos que compem, sob os olhos do observador, a nossa quarta dimenso. De entre esses estados, uns so rtmicos e reversveis, como as pulsaes do corao, as contraes dos msculos, os movimentos do estmago e os do intestino, as secrees das glndulas do aparelho digestivo e a menstruao; outros so progressivos e irreversveis, como a perda da elasticidade da pele, o embranquecimento dos cabelos, o aumento dos glbulos vermelhos do sangue e a esclerose dos tecidos e das artrias. Os movimentos rtmicos e reversveis tambm se alteram no decorrer da vida, sofrendo como os outros, uma alterao progressiva e irreversvel. Ao mesmo tempo, a constituio dos humores e dos tecidos modifica-se. a este movimento complexo que se d o nome de tempo fisiolgico. O outro aspecto do tempo interior o tempo psicolgico 60.
Impossvel no vislumbrar nesse texto a ao da entropia positiva na deteriorao progressiva da fisiologia dos indivduos. 8. Um organismo s consegue manter-se vivo tentando
68
livrar-se
continuamente da entropia positiva.
Conforme Andrade , a vida
manifesta-se exatamente como um fenmeno criador de ordem; por conseguinte, como um processo neguentrpico. Para tanto temos que comer e respirar para que se processe o metabolismo. Segundo
39
Schrdinger , a palavra grega metabolismo significa troca ou cmbio. O essencial do metabolismo seria garantir ao organismo sucesso em se livrar de toda a entropia positiva que ele no pode deixar de produzir justamente por estar vivo e o mecanismo seria extraindo entropia negativa do ambiente e dos alimentos. Observe-se que s pode haver troca na presena de um gradiente seja ele de que espcie for. 9. Apesar de todos os esforos, mesmo que se consiga reverses temporrias, a entropia global positiva sempre progride (segue a direo da flecha do tempo), sendo inevitvel o atingimento de um estado de entropia positiva mxima individual. O estado de entropia mxima equivaleria desorganizao mxima (Equilbrio) correspondendo Morte. 10. O objetivo primordial da Medicina seria, ento, protelar o mais possvel o estgio de entropia positiva mxima, tanto via orientaes higinicodietticas quanto pelo uso eventual de medicamentos ou procedimentos invasivos. Reforando o que foi dito, fica demonstrado que o organismo humano deve comportar-se como um sistema no-linear e sendo assim deve obedecer Teoria do Caos, criando-se com isso a implicao de que os conceitos relacionados essa Teoria podem ser estendidos aos binmios Sade-Doena em senso estrito e a Vida-Morte, em senso lato. Nesse sentido, o Caos teria conotao positiva refletindo a situao de Sade, ou seja, o organismo estando preparado para responder favoravelmente s agresses do meio, dispondo para tanto de toda sua potencialidade (na
40
57
presente proposio equivaleria a potencial vital acima de 3,6). Uma vez perdida a situao de Caos a alterao progressiva da fisiologia levaria aos estados de Doena (potencial vital decrescente sob ao da entropia), at a ocorrncia do Equilbrio e conseqentemente a Morte.
3.3.
Comprovao da Literatura sobre a Relao entre Variveis Fisiolgicas e a Teoria do Caos e a Associao entre Doena e Perda do Padro Catico A aplicao de mtodos analticos derivados da dinmica no-linear
embasados na Teoria do Caos e na matemtica fractal tem permitido uma nova abordagem no estudo e entendimento das caractersticas desses fenmenos dinmicos
61,69
. Wagner & Persson
70
fazem ampla reviso sobre
Caos no sistema cardiovascular. evidenciada a importncia da variabilidade da freqncia cardaca e, conseqentemente, da variabilidade do intervalo RR no traado eletrocardiogrfico como um marcador de normalidade. Tem sido comprovado que essa variabilidade da freqncia cardaca, que modulada pelo sistema nervoso autnomo, exibe comportamento no-linear. As sries temporais da freqncia cardaca, em indivduos saudveis, tm comportamento fractal (fractal-like) porque demonstram auto-
similaridade em uma ampla faixa de escalas temporais. Sabe-se que a propriedade de fractal caracterstica dos comportamentos no-lineares caticos, tendo-se a um elo entre normalidade ou sade e Caos.
41
Quando h perda do comportamento catico (no-linear) em favor do comportamento cclico ou da ausncia de variabilidade, h correspondncia com passagem de situaes de normalidade ou de sade, para situaes de anormalidade ou maior risco de morte. Huikuri et al.
69
estudaram a correlao entre as propriedades fractais
da dinmica do intervalo RR em pacientes com funo ventricular reduzida, aps infarto agudo do miocrdio, concluindo que as caractersticas fractais de curto prazo (ndice 1) fornecem informao prognstica mais potente que as medidas tradicionais da variabilidade RR. Admitiram como nvel de corte valores de 1 inferiores a 0,75. Esse expoente de curto prazo foi o mais potente preditor independente de morte por qualquer causa, aps ajuste para outras variveis. Ele tambm foi capaz de predizer independentemente a morte de causa arrtmica, o que no foi possvel por parte das outras medidas de variabilidade da freqncia cardaca aps ajuste para fatores clnicos de risco. A Task Force of the European Society of Cardiology and North American Society of Pacing Electrocardiography , em 1996, fez um levantamento de estudos selecionados investigando o valor clnico da variabilidade da freqncia cardaca em outras doenas cardacas, que no o infarto agudo do miocrdio. Em resumo, ficou constatado que em
71
hipertensos, em pacientes com insuficincia cardaca congestiva, em portadores de regurgitao mitral crnica ou prolapso, em miocardiopatas, em casos de parada cardiorespiratria ou morte sbita e em transplantados
42
h ntida tendncia perda da variabilidade da freqncia cardaca. Nesses casos h predomnio da maior presena de baixas freqncias na anlise do poder espectral ou, alternativamente, menor presena de altas freqncias (>0,04 Hz ; maior que 0,1 Hz; de 0,02 a 1,0 Hz; de 0,35 a 0,5 Hz; conforme o trabalho estudado) na anlise do poder espectral e reduo da atividade parassimptica (tono vagal) com predomnio do tono simptico nesses pacientes. No que se refere rea Vascular, vrios aspectos j foram estudados constatando-se comportamento catico. Entre eles inclui-se a variao da pulsatilidade de capilares sangneos nas polpas digitais, tendo-se encontrado valores positivos do expoente de Lyapunov, um ndice da dinmica no-linear que quando positivo classifica o sistema como catico. Essa variao foi topologicamente independente da variabilidade da freqncia cardaca. Variaes da dinmica dos vasos sangneos de
vrias outras regies do corpo tambm ocorrem e essas variaes poderiam depender tanto da atuao local do sistema nervoso autnomo quanto de oscilaes na concentrao citoslica de clcio. Assim sendo, constata-se pela literatura a relao entre variveis fisiolgicas e a Teoria do Caos. A variabilidade do intervalo RR (Heart Rate Variability; HRV) pode ser estudada no domnio do tempo (time domain) ou no domnio da freqncia (frequency domain). No domnio do tempo so analisados principalmente o desvio-padro de todos os intervalos RR entre batimentos normais (SDNN), o desvio-padro do intervalo mdio entre batimentos
43
normais em curto perodo (geralmente 5 minutos; SDANN), a raiz quadrada da diferena quadrtica mdia de intervalos sucessivos entre batimentos normais (RMSSD), o nmero de diferenas de intervalo entre batimentos sucessivos superior a 50 milisegundos (NN50), a proporo resultante da diviso do NN50 pelo nmero total de intervalos entre batimentos normais (pNN50) e o ndice triangular da variabilidade da freqncia cardaca que representado pelo nmero de todos os intervalos entre batimentos normais dividido pela densidade mxima da distribuio. O RMSSD e o pNN50 refletem a atividade vagal. No domnio da freqncia pode ser quantificado o poder espectral total e o poder espectral nas freqncias ultra-baixa (< 0,0033 Hz), muito baixa (0,0033 Hz a 0,04 Hz), baixa (0,04 a 0,15 Hz) que reflete a atividade simptica modulada pela parassimptica e alta (0,15 a 0,4 Hz) que reflete a atividade parassimptica. Com base nas medidas mencionadas, se pode ainda construir grficos nos quais cada intervalo RR registrado em funo do intervalo RR prvio (Grficos de Poincar) calculando-se da o desvio-padro da variabilidade instantnea do intervalo RR (SD1) em milisegundos e o desviopadro da variabilidade contnua (SD2) em milisegundos alm de grficos do Poder Espectral (Power Law Scaling Analysis) relacionando o Poder espectral e a frequencia de onde deriva o expoente e grficos da Anlise Destendenciada da Flutuao (Detrended Fluctuation Analysis - DFA) que avalia a propriedade fractal de curto e mdio prazos do intervalo RR, obtendo-se os ndices 1 (para agrupamentos abaixo de 11 batimentos) e 2
44
(para agrupamentos acima de 11 batimentos). Outros dois parmetros de avaliao derivados do estudo dos intervalos RR so a Autocorrelao e a Entropia aproximada (ApEn) . A Task Force of the European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing Electrocardiography
71
publicou em 1996 a
padronizao de medidas, a interpretao fisiolgica e as recomendaes para uso clnico da variabilidade da freqncia cardaca. Quanto aos valores a serem considerados para comparao faz, porm, uma advertncia, no sentido de que no foram estudados grandes contingentes de indivduos normais e sim pequenas quantidades, o que faz com que os valores admitidos como controle devam ser considerados como aproximaes e que concluses clnicas no devem ser extrapoladas com base nesses mesmos dados. A Diretriz sobre Arritmias Cardacas da Sociedade Brasileira de Cardiologia
72
comenta sucintamente o tpico da variabilidade da freqncia
cardaca sem mencionar os aspectos da no-linearidade ou da Teoria do Caos e tambm no estabelece os valores normais dos parmetros bsicos. Nossa interpretao a de que ainda necessrio o acmulo de maiores informaes nesse campo. Assim sendo adotamos uma abordagem mais geral e centrada em aspectos clnicos como ser visto no prximo item.
45
3.4.
Casos da Experincia Pessoal Avaliados em Estudo Piloto para Caracterizar a Relao entre Presena ou Ausncia de Caos e Estados de Sade ou Doena
De nossa vivncia pessoal inicial com o assunto apresentamos os casos de um estudo piloto que visava caracterizar a relao entre Caos e Sade ou, inversamente, a associao entre doena e perda do padro catico. Esses participantes foram monitorados com equipamento Polar obtendo-se a variabilidade do intervalo RR batimento a batimento a qual foi analisada com o software HRV (Universidade de Kuopio Finlndia) para determinao da variabilidade nos domnios do tempo e da freqncia e grficos de Poincar, software Statistica for Windows 5.1 (StatSoft) para clculos de autocorrelao e aplicativo Excel (Windows) para clculos da Entropia Aproximada, conforme detalhado no Mtodo. Para cada caso so apresentados ainda a smula do relatrio e grficos do scattergrama tridimensional e bidimensional para visibilizao do atrator estranho.
Caso 1
A.B.G.K., sexo feminino, 4 anos de idade, assintomtica e com exame fsico normal. Aps consentimento informado fornecido pela me, foi includa no estudo piloto considerada como Controle, tendo sido submetida a registro de batimentos cardacos por 60 minutos, para estudo da variabilidade da
46
freqncia cardaca e avaliao de parmetros indicativos da presena ou no de caos. Foram captados ao longo de 60 minutos de registro, cerca de 6800 batimentos. Os 17 primeiros minutos foram com a criana em estado de viglia e os restantes durante estado de sono. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos, no estado de viglia e durante o sono encontram-se nas Tabelas 1 a 4 seguindo-se a avaliao do comportamento catico (autocorrelao e entropia aproximada) para uma srie de 500 batimentos com lag 10 e, a ttulo de ilustrao, a apresentao grfica do relatrio de um dos tempos estudados e mais os respectivos scattergramas tridimensional e bidimensional para visibilizao do atrator (Figuras 6a e 6b).
Tabela 1. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso 1, no domnio do tempo, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000 e 2000 batimentos cardacos.
Mean RR (s) 0,505 0,523 0,524 0,533 STD (s) Mean HR STD RMSSD NN50 pNN50 RR triang TINN SD1 SD2 SD1/ (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index (ms) (ms) (ms) SD2 7,15 5,29 5,58 5,92 17,8 14,8 16 18,6 2 1 9 40 2 2 0,9 2 0,041 0,051 0,055 0,066 135 135 140 170 12,1 11,0 11,9 13,8 44,1 36,3 37,9 46,2 0,274 0,303 0,314 0,299
Caso 1 1_100 1_500 1_1000 1_2000
0,032 119,25 0,024 115,02 0,025 114,9 0,028 112,92
Tabela 2.
Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso 1, no domnio da freqncia e ndices geomtricos, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000 e 2000 batimentos cardacos.
LF LF HF HF LF HF VLF VLF VLF Caso 1 Peak Power Power Peak Power Power LF Peak Power Power HF (Hz) (ms2) (%) (n.u.) (Hz) (ms2) (%) (n.u.) LF/HF (Hz) (ms2) (%) 1_100 1_500 1_1000 1_2000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,1 0,0703 0,0645 0,0645 0,0566 522 219 257 310 96,5 84,8 84,1 89,3 93,8 77,8 78,9 75,5 0,4219 0,459 0,457 0,4492 19 39 49 37 3,5 15,2 15,9 10,6 3,4 27,691 14 5,559 14,9 5,286 9,0 8,411
47
Tabela 3.
Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso1, no domnio do tempo, em estado de sono, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000, 3000 e 4000 batimentos cardacos.
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 pNN50 triang TINN SD1 SD2 Caso 1 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index (ms) (ms) (ms) 1_100 1_500 1_1000 1_2000 1_3000 1_4000 0,578 0,579 0,581 0,577 0,574 0,574 0,035 0,036 0,033 0,027 0,025 0,029 104,28 104,10 103,70 104,17 104,73 104,89 6,25 6,20 5,72 4,80 4,38 5,11 25,7 28,4 29,0 25,7 23,3 24,4 3 31 72 79 83 147 3,0 6,2 7,2 4,0 2,8 3,7 0,070 0,064 0,067 0,060 0,054 0,057 165 175 190 170 170 195 19,1 21,0 21,4 19,1 17,4 18,1 49,2 48,9 43,8 36,0 33,4 40,9
SD1/ SD2 0,388 0,429 0,488 0,530 0,521 0,442
Tabela 4. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso1, no domnio da freqncia e ndices geomtricos, em estado de sono, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000, 3000 e 4000 batimentos cardacos.
VLF VLF VLF Caso 1 Peak Power Power (Hz) (ms2) (%) 1_100 0 1_500 0 1_1000 0 1_2000 0 1_3000 0,0332 1_4000 0 0 81 16 0 0 36 0,0 13,4 3,2 0,1 0 7,6 LF Peak (Hz) 0,0605 0,0781 0,0723 0,0684 0,0703 0,0605 LF LF Power Power LF 2 (ms ) (%) (n.u.) 357 367 306 204 168 316 78,2 61,1 62,9 60,0 59,7 67,6 66,5 63,7 58,2 53,4 53,4 67,6 HF Peak (Hz) 0,4102 0,3926 0,3828 0,3848 0,3848 0,3848 HF HF Power Power HF (ms2) (%) (n.u.) LF/HF 99 153 165 136 113 116 21,8 25,4 33,9 40,0 40,3 24,8 18,5 26,5 31,4 35,6 36,0 24,8 3,589 2,402 1,853 1,501 1,483 2,728
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos em estado de viglia foram:
48
Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Autocorrelao 1,000000 0,830615 0,655702 0,622006 0,578596 0,434307 0,294992 0,224784 0,190248 0,106963 0,028400
A entropia aproximada, para 500 batimentos (-ApEn 500, 2, 15%SD), em estado de viglia, foi de 1,5173. O comportamento descendente lento dos coeficientes de correlao e a entropia elevada sugerem normalidade. Isto confere com o fato do caso_1 ser realmente de uma criana saudvel (controle). Segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da Variabilidade da freqncia cardaca do caso_1, para um dos tempos estudados (4000 batimentos, em estado de sono). Destaca-se a ampla variabilidade do intervalo RR e o formato em raquete ou em ramalhete evidenciado no grfico de Poincar, indicando comportamento fisiolgico normal.
49
50
Figura 6a. Scattergrama tridimensional [ x(i); x(i+1); x(i+2) ] para a variabilidade do intervalo RR do caso_1.
Figura 6b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1) ] com a variabilidade do intervalo RR (500 intervalos) do caso_1 para visibilizao do atrator estranho.
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Caso 2
J.L.N., sexo masculino, 58 anos de idade, em aparente bom estado geral, com queixa de adinamia e tendo diagnstico de hepatite por vrus C, cirrose e carcinoma hepatocelular. Realizando exames de avaliao no protocolo de transplante heptico. Etilista e tabagista. Nega diabetes. Normotenso. Usa betabloqueador (propranolol 40 mg/dia). Exame fsico cardiolgico normal. Eletrocardiograma com extrassstoles atriais trigeminadas. Radiograma de trax normal. Ecocardiograma normal com massa ventricular esquerda normal, dimetros normais, vlvulas cardacas normais, frao de ejeo normal. Cateterismo cardaco com coronrias normais. Foram captados ao longo de 60 minutos de registro, em estado de viglia, cerca de 3.600 batimentos. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos encontram-se nas Tabelas 5 e 6, seguindo-se a avaliao do comportamento catico (auto-correlao e entropia aproximada) para uma srie de 500 batimentos com lag 10 e, a ttulo de ilustrao, a apresentao grfica do relatrio de um dos tempos estudados com o respectivo scattergrama tridimensional.
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Tabela 5. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso2, no domnio do tempo, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000 e 3000 batimentos cardacos.
Mean RR (s) 1,053 1,054 1,061 1,063 1,061 Mean HR (bpm) 63,50 63,24 62,87 62,75 62,77 RR STD RMSSD NN50 pNN50 triang (bpm) (ms) (N) (%) Index 22,56 22,18 22,12 22,00 21,84 519,1 515,1 520,2 518,2 515,6 99 499 998 1981 2980 100 100 99,9 99,1 99,4 0,049 0,108 0,109 0,114 0,125
Caso 2 2_100 2_500 2_1000 2_2000 2_3000
STD (s) 0,303 0,298 0,301 0,301 0,299
TINN (ms) 555 630 640 640 685
SD1 (ms) 375,0 370,6 374,1 372,5 370,6
SD2 (ms) 217,8 215,3 217,4 222,0 221,0
SD1/ SD2 1,722 1,721 1,721 1,678 1,677
Tabela 6.
Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso2, no domnio da freqncia, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000 e 3000 batimentos cardacos.
LF LF LF HF VLF VLF VLF HF HF Caso 2 Peak Power Power Peak Power Power LF Peak Power Power HF 2 (Hz) (ms2) (%) (n.u.) (Hz) (ms2) (%) (n.u.) LF/HF (Hz) (ms ) (%) 2_100 2_500 2_1000 2_2000 2_3000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0371 0,0000 0 0 117 221 634 0,0 0,0 0,2 0,4 1,2 0,0527 0,0449 0,1016 0,0000 0,0000 110 125 50 0 0 0,3 0,2 0,1 0,0 0,0 0,3 0,2 0,1 0,0 0,0 0,3145 0,3164 0,3145 0,3125 0,3125 40032 74543 54485 51895 52656 99,7 99,8 99,7 99,6 98,8 99,6 101,7 101,7 100,9 104,5 0,003 0,002 0,001 0,000 0,000
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos em estado de viglia mostraram
comportamento peridico o que contraria o caos:
53
Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Autocorrelao 1,000000 -0,493790 -0,491447 0,991037 -0,491035 -0,489368 0,983351 -0,489259 -0,486891 0,977057 -0,486475
A entropia aproximada, para 500 batimentos (-ApEn 500, 2, 15%SD), em estado de viglia, foi de 0,0173 o que representa um valor bastante baixo. Se a entropia baixa, conclui-se que h tendncia para o equilbrio. Esse dado associado aos coeficientes de auto-correlao indica, de acordo com nossa proposta, estado de doena grave o que realmente era (hepatopatia grave, carcinoma hepatocelular, indicao de transplante heptico). Segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da Variabilidade da freqncia cardaca do caso_2, para um dos tempos estudados (100 batimentos, em estado de viglia). Destaca-se a evidente periodicidade do intervalo RR e a perda total do formato no grfico de Poincar, indicando comportamento fisiolgico anormal.
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55
Figura 7a.
Scattergrama tridimensional [ x(i); x(i+1); x(i+2) ] para a variabilidade do intervalo RR do caso_2.
Figura 7b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1) ] com a variabilidade do intervalo RR (500 intervalos) do caso_5 para visibilizao do atrator estranho. Note-se o padro de periodicidade, o que sugere perda do caos.
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Caso 3
L.S.S., sexo feminino, 32 anos de idade, em bom estado geral, assintomtica, tendo sido submetida a transplante cardaco h 2 anos. Veio ao hospital para ser submetida a cateterismo controle e bipsia miocrdica, em conformidade com o protocolo. Em uso de medicao imunossupressora (rapamicina e microfenolato) alm de cido flico e medicao protetora gstrica. Exame fsico: taquicardica (118), sem sinais de insuficincia cardaca. Foram captados ao longo de 55 minutos de registro, em estado de viglia, cerca de 6.600 batimentos. Observao: O resultado da bipsia mostrou rejeio grau II. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos encontram-se nas Tabelas 7 e 8, seguindo-se a avaliao do comportamento catico (autocorrelao e entropia aproximada) para uma srie de 500 batimentos com lag 10 e, a ttulo de ilustrao, a apresentao grfica do relatrio de um dos tempos estudados com o respectivo scattergrama tridimensional.
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Tabela 7.
Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso3, no domnio do tempo, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000, primeiros 3000, 4000, 5000 e 6000 batimentos cardacos.
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 pNN50 triang Caso 3 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index 3_100 3_500 3_1000 3_2000 3_3000 3_4000 3_5000 0,509 0,511 0,511 0,511 0,511 0,510 0,509 0,003 0,001 0,001 0,002 0,001 0,001 0,001 117,82 117,36 117,36 117,45 117,38 117,63 117,87 0,90 0,34 0,34 0,44 0,34 0,36 0,36 4,3 1,7 1,7 2,1 1,7 1,7 1,7 6 0 0 0 0 0 0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,008 0,008 0,008 0,014 0,008 0,011 0,011
TINN (ms) 60,0 1005,0 1005,0 55,0 1005,0 1010,0 1010,0
SD1 SD2 SD1/ (ms) (ms) SD2 4,0 1,5 1,5 1,9 1,5 1,5 1,5 6,3 4,1 4,1 4,7 4,2 5,0 5,9 0,635 0,366 0,366 0,404 0,357 0,300 0,254
Tabela 8. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso3, no domnio da freqncia, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000, primeiros 3000, 4000, 5000 e 6000 batimentos cardacos.
VLF VLF VLF LF Caso 3 Peak Power Power Peak 2 (Hz) (ms ) (%) (Hz) 3_100 3_500 3_1000 3_2000 3_3000 3_4000 3_5000 0,0000 0,0137 0,0137 0,0000 0,0195 0,0234 0,0215 0 0 0 1 0 0 0 24,3 73,0 73,0 63,2 74,0 76,9 76,9 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 LF LF Power Power LF 2 (%) (n.u.) (ms ) 0 0 0 0 0 0 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 HF Peak (Hz) 0,4141 0,6738 0,6738 0,5352 0,6758 0,6758 0,6836 HF HF Power Power HF 2 (%) (n.u.) LF/HF (ms ) 1 0 0 0 0 0 0 75,7 27,0 27,0 36,8 26,0 23,1 23,1 24,8 21,0 21,0 30,7 20,6 21,0 20,9 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos em estado de viglia mostraram-se elevados e de forma mantida, indicando baixa variabilidade, o que esperado em um corao denervado, apesar de j com 2 anos de evoluo ps transplante cardaco.
58
Lag
Autocorrelao 0 1,000000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0,602625 0,736043 0,721684 0,724186 0,697963 0,721435 0,689071 0,695282 0,697509 0,682752
A entropia aproximada, para 500 batimentos (-ApEn 500, 2, 15%SD), em estado de viglia, foi de 1,6790 o que corresponde a um estado de sade. Este achado interessante j que o corao mesmo com indcios de denervao ainda est repercutindo o estado global da paciente. A realizao desta avaliao em outros casos ps-transplante dever permitir melhores concluses a respeito. Segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da Variabilidade da freqncia cardaca do caso_3, para um dos tempos estudados (3000 batimentos, em estado de viglia). Destaca-se a baixssima variabilidade do intervalo RR e o formato tendente a puntiforme evidenciado no grfico de Poincar decorrente de valores muito baixos de SD1 e SD2.
59
60
Figura 8b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1) ] com a variabilidade do intervalo RR (500 intervalos) do caso_3 para visibilizao do atrator estranho. Observar que a variabilidade mxima gira em torno de 10 ms (muito baixa)
61
Caso 4
J.M.S., sexo masculino, 48 anos de idade, em morte cerebral comprovada por angiografia h 24 horas, mantido em respirador e com auxlio de drogas em avaliao para doao de rgo (transplante cardaco). De acordo com o protocolo, em face da idade acima de 40 anos, foi submetido a cineangiocoronariografia visando afastar problema vascular coronariano. Foram captados ao longo de 6 minutos de registro, cerca de 580 batimentos. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos encontram-se nas Tabelas 9 e 10, seguindose a avaliao do comportamento catico (auto-correlao e entropia aproximada) para uma srie de 500 batimentos com lag 10 e, a ttulo de ilustrao, a apresentao grfica do relatrio de um dos tempos estudados com os respectivos scattergramas tridimensional e bidimensional para visibilizao do atrator estranho.
Tabela 9.
Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso4, no domnio do tempo, em estado de morte cerebral para os primeiros 100 e primeiros 500 batimentos cardacos.
SD2 (ms) SD1/ SD2
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 pNN50 triang TINN SD1 Caso 4 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index (ms) (ms) 4_100 4_500 0,728 0,639 0,005 0,003 82,41 94,50 0,70 0,44 4,5 3,2 0 0 0,0 0,0 0,017 0,01 100 20 3,4 2,5
24,0 0,142 73,5 0,034
62
Tabela 10. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso4, no domnio da freqncia, em estado de morte cerebral para os primeiros 100 e primeiros 500 batimentos cardacos.
VLF VLF VLF LF LF LF HF HF HF Caso 4 Peak Power Power Peak Power Power LF Peak Power Power HF 2 2 (Hz) (ms2) (%) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) LF/HF 4_100 4_500 0,0254 0,0254 7 2 86,9 82,6 0,0000 0,0000 0 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3633 1,000 0,5313 0,000 13,1 17,4 30,9 0,0000 26,3 0,0000
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos mostraram-se bastante elevados e de forma mantida, indicando baixssima variabilidade, o que esperado de acordo com nossa proposio uma vez que o indivduo est tecnicamente morto (equilbrio).
Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Autocorrelao 1,000000 0,992736 0,988577 0,983391 0,978585 0,973344 0,967826 0,962489 0,957028 0,951054 0,945349
A entropia aproximada, para 500 batimentos (-ApEn 500, 2, 15%SD) foi de 0,1345 que um valor baixo concorde portanto com o estado clnico.
63
A ttulo de ilustrao, segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da Variabilidade da freqncia cardaca do caso_4, para um dos tempos estudados (500 batimentos). Destaca-se a baixssima variabilidade do intervalo RR e o formato filiforme evidenciado no grfico de Poincar, indicando comportamento linear. Comparativamente ao caso_3 no qual o corao est denervado nota-se um padro parecido no que se refere auto-correlao embora esta seja mais pronunciada no caso de morte cerebral. Chama tambm a ateno a importante diferena entre SD1 e SD2 com valores muito baixos do primeiro e muito altos do segundo denotando, provavelmente, esgotamento do sistema simptico.
64
65
Figura 9a.
Figura 9b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1) ] com a variabilidade do intervalo RR (500 intervalos) do caso_4 para visibilizao do atrator estranho. O comportamento linear indica perda do caos.
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Caso 5
M.F.G., sexo masculino, 56 anos de idade, hipertenso lbil, sem uso de medicao. Foram captados ao longo de 60 minutos de registro, em estado de viglia, cerca de 5.200 batimentos. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos, encontram-se nas Tabelas 11 e 12, seguindo-se a avaliao do comportamento catico (auto-correlao e entropia aproximada) para uma srie de 500 batimentos com lag 10 e, a ttulo de ilustrao, a apresentao grfica do relatrio de um dos tempos estudados com os respectivos scattergramas tridimensional e bidimensional para visibilizao do atrator estranho.
Tabela 11.
Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso5, no domnio do tempo, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000, primeiros 3000, 4000 e 5000 batimentos cardacos.
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 pNN50 triang TINN SD1 Caso 5 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index (ms) (ms) 5_100 5_500 5_1000 5_2000 5_3000 5_4000 5_5000 0,746 0,761 0,759 0,755 0,748 0,742 0,736 0,021 0,029 0,027 0,027 0,027 0,027 0,027 80,54 79,00 79,26 79,60 80,39 81,07 81,70 2,53 3,20 3,04 3,00 3,07 3,08 3,10 18,2 19,8 18,5 18,3 18,3 18,6 18,8 0 4 5 9 10 16 17 0,0 0,8 0,5 0,5 0,3 0,4 0,3 0,047 0,063 0,062 0,065 0,064 0,064 0,064 105 155 155 155 155 155 155 13,2 14,3 13,4 13,2 13,2 13,5 13,6
SD2 (ms) 32,3 48,4 45,6 43,1 45,3 46,4 47,6
SD1/ SD2 0,409 0,295 0,294 0,306 0,291 0,291 0,286
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Tabela 12. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso5, no domnio da freqncia, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000, primeiros 3000, 4000 e 5000 batimentos cardacos.
VLF VLF VLF LF LF LF Caso 5 Peak Power Power Peak Power Power LF 2 (Hz) (ms2) (%) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) 5_100 5_500 5_1000 5_2000 5_3000 5_4000 5_5000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 50 0 0 0 0 0 4,9 14,7 0,0469 0,0566 0,0566 0,0645 0,0664 0,0664 0,0703 86 320 303 313 304 283 239 55,4 86,6 92 90,2 88,3 81,8 70,3 44,5 79,3 83,6 87,9 83,6 82,4 78,8 HF HF HF Peak Power Power HF 2 (%) (n.u.) LF/HF (Hz) (ms ) 0,2324 0,2734 0,373 0,375 0,375 0,3711 0,3691 69 49 26 34 40 46 51 44,6 13,4 8 9,8 11,7 13,3 15 35,8 12,3 7,3 9,6 11,1 13,4 16,8 1,244 6,47 11,518 9,189 7,557 6,149 4,678
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos, em estado de viglia, mostraram queda lentamente progressiva, similar ao do caso_1. Este o padro que se espera que ocorra em indivduos normais. Isto est compatvel com o quadro clnico do caso_5 que era assintomtico, documentando-se hipertenso leve espordica. Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Autocorrelao 1,000000 0,838279 0,659418 0,579376 0,528639 0,421632 0,319103 0,265093 0,245412 0,225291 0,202888
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A entropia aproximada, para 500 batimentos em estado de vigilia (ApEn 500, 2, 15%SD) foi de 1,7194 o que um valor alto, portanto dentro do esperado para normalidade. Segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da Variabilidade da freqncia cardaca do caso_5, para um dos tempos estudados (5000 batimentos). Destaca-se a boa variabilidade do intervalo RR e o formato em raquete evidenciado no grfico de Poincar, sugerindo o comportamento catico esperado. Observe-se tambm a manuteno de valores considerados normais de SD1 e SD2.
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Figura 10a. Scattergrama tridimensional [ x(i); x(i+1); x(i+2) ] para a variabilidade do intervalo RR do caso_5. O formato cnico sugere normalidade
Figura 10b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1) ] com a variabilidade do intervalo RR (500 intervalos) do caso_5 para visibilizao do atrator estranho.
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Caso 6
L.A.B., sexo masculino, 47 anos de idade, submetido a transplante cardaco 2 meses e 10 dias antes. Assintomtico em uso de medicao imunossupressora. Veio ao Hospital para realizao de bipsia
endomiocrdica conforme protocolo. No dia da bipsia foram captados ao longo de 60 minutos de registro, em estado de viglia, cerca de 5200 batimentos. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos encontram-se nas Tabelas 13 e 14, seguindo-se a avaliao do comportamento catico (auto-correlao e entropia aproximada) para uma srie de 500 batimentos com lag 10 e, a ttulo de ilustrao, a apresentao grfica do relatrio de um dos tempos estudados com os respectivos scattergramas tridimensional e
bidimensional para visibilizao do atrator estranho.
Tabela 13.
Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso6, no domnio do tempo, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000, primeiros 3000, 4000 e 5000 batimentos cardacos.
TINN (ms) 1015,0 1010,0 1015,0 1015,0 1015,0 1015,0 1015,0 SD1 (ms) 2,0 1,9 1,9 2,0 2,0 2,0 2,0 SD2 (ms) 16,9 12,8 18,8 17,9 18,0 16,8 15,5 SD1/ SD2 0,118 0,148 0,101 0,112 0,111 0,119 0,129
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 pNN50 triang Caso 6 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index 6_100 6_500 6_1000 6_2000 6_3000 6_4000 6_5000 0,721 0,695 0,706 0,714 0,719 0,721 0,720 0,002 0,002 0,003 0,002 0,002 0,002 0,002 83,20 86,34 85,00 84,07 83,48 83,19 83,34 0,28 0,28 0,32 0,30 0,28 0,28 0,27 2,7 2,6 2,6 2,7 2,7 2,7 2,7 0 0 0 0 0 0 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,010 0,009 0,010 0,010 0,010 0,010 0,010
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Tabela 14.
Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso6, no domnio da freqncia, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000, primeiros 3000, 4000 e 5000 batimentos cardacos.
VLF LF HF VLF LF HF LF HF Power Power Peak Power Power LF Peak Power Power HF 2 2 2 (%) (%) (n.u.) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) LF/HF (ms ) (Hz) (ms ) 1 0 0 1 1 1 1 53,6 0,0 0,0 60,7 55,3 53,1 50,6 0,0000 0,0419 0,0410 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0 0 1 0 0 0 0 0,0 25,0 55,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 15,4 38,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2891 0,2031 0,2012 0,1914 0,2910 0,2891 0,2910 1 1 1 1 1 1 1 46,4 75,0 44,4 39,3 44,7 46,9 49,4 39,6 46,0 31,0 38,2 38,7 40,4 42,8 0,000 0,334 1,251 0,000 0,000 0,000 0,000
VLF Caso 6 Peak (Hz) 6_100 6_500 6_1000 6_2000 6_3000 6_4000 6_5000 0,0371 0,0000 0,0000 0,0352 0,0371 0,0371 0,0371
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos, em estado de viglia, mostraram nveis elevados sem queda significante, similar ao caso_3 e caso_4. Este o padro esperado na morte cerebral ou no corao denervado, como a situao presente. Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Auto-correlao 1,000000 0,950483 0,922772 0,904452 0,902842 0,917919 0,924034 0,916632 0,901631 0,886464 0,875825
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Da mesma forma que no caso_3, apesar de altos valores de autocorrelao, a entropia no est to baixa (1,033) mostrando que mesmo no corao denervado ainda possvel detectar o comportamento catico do organismo. Segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da Variabilidade para um dos tempos estudados (4000 batimentos) e o scattergramas tri e bidimensionais (Figuras 11a e 11b).
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Figura 11a. Scattergrama tridimensional [ x(i); x(i+1); x(i+2) ] para a variabilidade do intervalo RR do caso_6. Note-se o formato em cone invertido, como no caso_4 (doador Tx).
Figura 11b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1);] para a variabilidade do intervalo RR do caso_6. Note-se o formato linear. Em receptores de Tx cardaco este sinal no indicaria perda de Caos em termos do restante do organismo, j que se trata de um corao denervado. Lembrar que a entropia negativa deste caso no estava baixa.
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Caso 7
A.F.B., sexo feminino, 40 anos de idade, hipertensa, tabagista, diabtica, com antecedentes familiares positivos para doena arterial coronria. Deu entrada na Emergncia 7 dias antes com dor precordial tpica e ECG com alterao dinmica (Troponina 0,3 ng/mL). Indicado cateterismo cardaco. No dia do cateterismo foram captados ao longo de 60 minutos de registro, em estado de viglia, cerca de 3900 batimentos. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos, encontram-se nas Tabelas 15 e 16, seguindo-se a avaliao do comportamento catico (auto-correlao e entropia aproximada) para uma srie de 500 batimentos com lag 10 e, a ttulo de ilustrao, a apresentao grfica do relatrio de um dos tempos estudados com os respectivos scattergramas tridimensional e bidimensional para visibilizao do atrator estranho.
Tabela 15. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso7, no domnio do tempo, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000, primeiros 3000 e 4000 batimentos cardacos.
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 PNN50 triang TINN SD1 Caso 7 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index (ms) (ms) 7_100 7_500 7_1000 7_2000 7_3000 7_4000 1,011 1,034 1,028 1,013 1,007 1,001 0,057 0,051 0,047 0,046 0,044 0,042 59,57 58,16 58,54 59,38 59,75 60,07 3,65 3,00 2,77 2,82 2,71 2,66 63,1 61,4 58,7 54,6 53 50,6 49 243 458 809 1186 1426 49,5 48,7 45,8 40,5 39,5 36,5 0,072 0,103 0,116 0,107 0,104 0,109 235 245 240 245 240 240 45,2 43,8 41,9 39,0 37,9 36,2 SD2 (ms) 74,1 62,2 60,1 64,7 61,9 61,2 SD1/ SD2 0,610 0,704 0,697 0,603 0,612 0,592
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Tabela 16. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso7, no domnio da freqncia, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000, primeiros 3000 e 4000 batimentos cardacos.
VLF VLF LF VLF LF HF LF Caso 7 Peak Power Power Peak Power Power LF Peak 2 2 (Hz) (ms ) (%) (%) (n.u.) (Hz) (Hz) (ms ) 7_100 7_500 0,0000 0,0000 0 251 227 0 0 0 0,0 0,0499 718 53,3 18,1 19,7 64,0 68,2 60,1 HF HF Power Power HF 2 (%) (n.u.) LF/HF (ms ) 44,5 1,1430 56,3 0,3230 59,6 0,3640 24,7 1,7810 20,7 2,1420 30,6 1,5080
50,9 0,2480 628,000 46,7 18,2 0,2598 541,000 56,0 21,7 0,2559 474,000 54,3 44,0 0,2656 247,000 36,0 44,3 0,3418 189,000 31,8 46,1 0,3066 262,000 39,9
26,0 0,1094 175 26,0 0,1328 172 0,0 0,0 0,0 0,0469 440 0,0469 405 0,0469 395
7_1000 0,0000 7_2000 0,0000 7_3000 0,0000 7_4000 0,0000
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos, em estado de viglia, mostraram nveis bastante baixos j no primeiro intervalo chegando a valor negativo no segundo. Isto indica ausncia de auto-correlao. Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Autocorrelao 1,000000 0,336776 -0,127176 0,149100 0,361289 0,155803 0,010269 0,131270 0,196718 0,101223 0,013651
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A entropia elevada (1,2611) indicaria tanto caos quanto aleatoriedade. Como o padro da auto-correlao apresentado o habitualmente encontrado nos casos de aleatoriedade, conclui-se que nesta paciente a aleatoriedade predomina sobre o caos, o que est de acordo com a existncia de doenas sistmicas relevantes. Segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da Variabilidade para um dos tempos estudados (4000 batimentos) e o scattergramas tri e bidimensionais (Figuras 12a e 12b). Chama a ateno o formato arredondado na distribuio do grfico de Poincar.
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Figura 12a. Scattergrama tridimensional [ x(i); x(i+1); x(i+2) ] para a variabilidade do intervalo RR do caso_7. Note-se o formato diferente do esperado na normalidade.
Figura 12b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1);] para a variabilidade do intervalo RR do caso_7. Note-se o padro tendente aleatoriedade. Lembrar que a entropia deste caso no estava baixa.
81
Caso 8
M.E.S., sexo masculino, 33 Anos de idade, assintomtico e com exame fsico normal tendo sido includo como Controle. Foram captados ao longo de 60 minutos de registro, em estado de viglia, cerca de 4000 batimentos. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos, encontram-se nas Tabelas 17 e 18, seguindose a avaliao do comportamento catico (auto-correlao e entropia aproximada) para uma srie de 500 batimentos com lag 10 e, a ttulo de ilustrao, a apresentao grfica do relatrio de um dos tempos estudados com os respectivos scattergramas tridimensional e bidimensional para visibilizao do atrator estranho.
Tabela 17. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso8, no domnio do tempo, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000, primeiros 3000 e 4000 batimentos cardacos.
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 PNN50 triang Caso 8 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index 8_100 8_500 8_1000 8_2000 8_3000 8_4000 0,954 0,959 0,949 0,950 0,936 0,934 0,039 0,037 0,037 0,035 0,037 0,037 63,06 62,67 63,42 63,38 64,34 64,45 3,39 2,79 3,02 2,86 3,13 3,06 21,9 25,2 24,2 23,9 22,8 22,1 3 19 34 62 88 104 3,1 3,8 3,4 3,1 2,9 2,6 0,063 0,063 0,068 0,061 0,067 0,068 TINN SD1 SD2 SD1/ (ms) (ms) (ms) SD2 165,0 185,0 190,0 190,0 210,0 210,0 15,7 18,0 17,3 17,1 16,3 15,8 71,2 54,4 67,4 71,7 76,8 74,0 0,220 0,331 0,257 0,238 0,212 0,213
82
Tabela 18. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso8, no domnio da freqncia, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000, primeiros 3000 e 4000 batimentos cardacos.
Caso 8 8_100 8_500 8_1000 8_2000 8_3000 8_4000 VLF LF VLF VLF LF LF Peak Power Power Peak Power Power LF 2 2 (Hz) (ms ) (%) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0195 379 170 0 0 513 392 56,4 28,5 0,0 0,0 64,4 63,6 0,0781 0,0840 0,0410 0,0449 0,0938 0,0977 231 376 441 410 245 189 34,5 63,3 90,8 89,5 30,8 30,6 71,7 84,5 71,1 72,5 186,9 78,9 HF Peak (Hz) 0,1719 0,3457 0,3437 0,3359 0,3379 0,3398 HF HF Power Power HF 2 (ms ) (%) (n.u.) LF/HF 61 49 45 48 39 36 9,1 8,2 9,2 10,5 4,9 5,8 19,0 11,0 7,2 8,5 29,5 15,1 3,771 7,705 9,859 8,541 6,324 5,223
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos, em estado de viglia, mostraram padro de queda correspondente ao comportamento normal, compatvel portanto com o fato do caso_8 ser assintomtico e pertencente ao grupo controle.
Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Autocorrelao 1,000000 0,801911 0,615328 0,483787 0,219425 0,114240 0,110377 0,041597 0,069755 0,137795 0,131268
83
A entropia aproximada (-ApEn) foi de 1,5735 o que tambm indica normalidade. Segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da Variabilidade para um dos tempos estudados (4000 batimentos) e o scattergramas tri e bidimensionais (Figuras 13a e 13b).
84
85
Figura 13b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1);] para a variabilidade do intervalo RR do caso_8. Nota-se um padro de atrator bastante interessante.
86
Caso 9
J.S.P., sexo masculino, 59 anos de idade, em PO recente (40 dias) de transplante cardaco. Veio ao Servio de Hemodinmica para realizao de bipsia endomiocrdica de acordo com o protocolo. Foram captados ao longo de 60 minutos de registro, em estado de viglia, cerca de 6100 batimentos. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos encontram-se nas Tabelas 19 e 20, seguindo-se a avaliao do comportamento catico (auto-correlao e entropia aproximada) para uma srie de 500 batimentos com lag 10 e, a ttulo de ilustrao, a apresentao grfica do relatrio de um dos tempos estudados com os respectivos scattergramas tridimensional e
Tabela 19. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso9, no domnio do tempo, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000, primeiros 3000, 4000, 5000 e 6000 batimentos cardacos.
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 PNN50 triang TINN SD1 Caso 9 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index (ms) (ms) 9_100 9_500 9_1000 9_2000 9_3000 9_4000 9_5000 9_6000 0,627 0,630 0,634 0,636 0,638 0,639 0,640 0,641 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 95,66 95,19 94,63 94,28 94,04 93,87 93,74 93,66 0,28 0,29 0,28 0,27 0,28 0,28 0,29 0,29 2,4 2,3 2,3 2,3 2,4 2,4 2,4 2,4 0 0 0 0 0 0 0 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,007 0,011 0,011 0,012 0,014 0,014 0,014 0,013 1005,0 -975,0 -980,0 -945,0 1465,0 1710,0 1060,0 1015,0 1,9 1,8 1,8 1,6 1,8 1,8 1,8 1,8
SD2 (ms) 1,9 3,6 6,2 6,1 7,4 7,2 7,1 6,9
SD1/ SD2 1,000 0,500 0,290 0,295 0,243 0,250 0,253 0,261
87
Tabela 20. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso9, no domnio da freqncia, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000, primeiros 3000, 4000, 5000 e 6000 batimentos cardacos.
VLF VLF VLF LF LF LF HF HF HF Caso 9 Peak Power Power Peak Power Power LF Peak Power Power HF (Hz) (ms2) (%) (Hz) (ms2) (%) (n.u.) (Hz) (ms2) (%) (n.u.) LF/HF 9_100 9_500 9_1000 9_2000 9_3000 9_4000 9_5000 9_6000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0 0 0 0 0 0 0 0 38,1 43,0 45,8 39,2 40,5 40,2 40,4 41,6 0,1250 0,1211 0,1113 0,1191 0,1152 0,1152 0,0000 0,0000 0 0 0 0 0 0 0 0 21,1 14,1 0,2793 26,9 21,7 0,2637 19,2 14,9 0,2637 14,6 9,5 0,5332 7,5 5,2 0,2480 2,1 1,5 0,2383 0,0 0,0 0,2305 0,0 0,0 0,2324 0 0 0 0 0 0 1 1 40,8 30,0 35,0 46,2 52,0 57,7 59,6 58,4 27,3 24,2 27,2 30,0 36,3 39,8 45,3 50,7 0,517 0,897 0,547 0,317 0,144 0,037 0,000 0,000
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos, em estado de viglia, mostraram
manuteno prolongada em nveis elevados indicando auto-correlao aumentada e denotando baixa variabilidade. Isto compatvel com o fato de se tratar de um corao denervado (PO recente de transplante cardaco), a exemplo do caso_3 e do caso_6.
88
Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Autocorrelao 1,000000 0,600617 0,630023 0,591494 0,572410 0,582196 0,604056 0,552119 0,538163 0,539900 0,523233 A entropia aproximada (-ApEn) foi de 2,3026 . Segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da
Variabilidade para um dos tempos estudados (4000 batimentos) e o scattergramas tri e bidimensionais (Figuras 14a e 14b).
89
90
Figura 14b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1);] para a variabilidade do intervalo RR do caso_9. Como no caso_3, a variabilidade neste paciente muito baixa mantendo-se dentro de um intervalo de apenas cerca de 10 ms.
91
Caso 10
S.M.S., masculino, 53 anos de idade, em avaliao cardiovascular para atendimento ao protocolo de transplante heptico. Portador de hepatite por vrus C, com antecedente de alcoolismo. Exame fsico cardiolgico normal. Ecocardiograma com Insuficincia mitral discreta e Insuficincia tricspide discreta. Frao de ejeo normal. Presso arterial pulmonar 33,0 mmHg. Sinal de dilatao vascular pulmonar grau 3 pelo eco com microbolhas. Foram captados ao longo de 60 minutos de registro, em estado de viglia, cerca de 4.100 batimentos. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos encontram-se nas Tabelas 21 e 22, seguindo-se a avaliao do comportamento catico (autocorrelao e entropia aproximada) para uma srie de 500 batimentos com lag 10 e, a ttulo de ilustrao, a apresentao grfica do relatrio de um dos tempos estudados com os respectivos scattergramas tridimensional e bidimensional para visibilizao do atrator estranho.
Tabela 21. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso10, no domnio do tempo, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500 e primeiros 1000, primeiros 2000, 3000 e 4000 batimentos cardacos.
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 pNN50 triang Caso 10 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index 10_100 10_500 10_1000 10_2000 10_3000 10_4000 0,879 0,882 0,883 0,890 0,891 0,892 0,017 0,026 0,024 0,023 0,024 0,026 68,32 68,08 68,00 67,51 67,45 67,35 1,38 2,20 2,01 1,91 2,01 2,1 12,7 14,4 14,1 14,0 15,8 17,3 1 5 8 14 40 74 1 1 8 0,7 1,3 1,9 0,029 0,049 0,049 0,050 0,055 0,060
TINN SD1 SD2 SD1/ (ms) (ms) (ms) SD2 70 120 125 125 160 160 9,2 10,4 10,1 10,0 11,3 12,4 23,4 39,1 41,0 39,5 40,6 41,3 0,393 0,266 0,246 0,253 0,278 0,300
92
Tabela 22. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso_10, no domnio da freqncia, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000, 3000 e 4000 batimentos cardacos.
VLF VLF VLF Caso 10 Peak Power Power 2 (Hz) (ms ) (%) 10_100 0 0 0 10_500 0,0391 283 95,2 10_1000 0 0 0 10_2000 0 1 0,6 10_3000 0 0 0 10_4000 0 0 0 LF LF LF Peak Power Power 2 (Hz) (ms ) (%) 0,0664 95 82,7 0,1094 -3 -1 0,0508 238 92,6 0,5270 213 88,2 0,5660 247 89,7 0,0566 272 89,3 LF (n.u.) 77,2 -11,4 89,7 85,1 85,7 83,9 HF HF HF Peak Power Power HF 2 (Hz) (ms ) (%) (n.u.) LF/HF 0,2148 20 17,3 16,1 4,788 0,2148 17 5,8 66,3 -0,172 0,2129 19 7,4 7,2 12,524 0,2012 27 11,2 10,8 7,878 0,2051 28 10,3 9,9 8,685 0,2090 33 10,7 10,1 8,324
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos, em estado de viglia, mostraram certa tendncia a elevao, caminhando portanto em direo perda do caos. Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Auto-correlao 1,000000 0,868016 0,748960 0,631525 0,534953 0,455082 0,379807 0,304588 0,236014 0,196026 0,165514
93
O valor da entropia aproximada (-ApEn) foi de 1,8431 que considerado um valor alto. O fato de o paciente estar em lista de Tx heptico digno de nota pois pode-se considerar essa entropia elevada como sendo do tipo desorganizadora. Observaes em longo prazo podero ajudar a melhor interpretar esses casos. Segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da Variabilidade para um dos tempos estudados (4000 batimentos) e o scattergramas tri e bidimensionais (Figuras 15a e 15b).
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Figura 15b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1);] para a variabilidade do intervalo RR do caso_10.
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Caso 11
P.F.M.F., sexo feminino, 31 anos de idade, assintomtica, tendo participado voluntariamente do estudo piloto, como grupo controle. Foram captados ao longo de 60 minutos de registro, em estado de viglia, cerca de 4.100 batimentos. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos encontram-se nas Tabelas 23 e 24.
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 pNN50 triang TINN SD1 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index (ms) (ms) Caso 11 11_100 11_500 11_1000 11_2000 11_3000 11_4000 0,882 0,894 0,902 0,904 0,905 0,909 0,017 0,015 0,02 0,023 0,026 0,026 68,05 67,15 66,57 66,48 66,36 66,07 1,38 1,22 1,54 1,82 2,03 2,07 18,5 18,5 19,8 20,9 22 22,1 0 3 7 30 48 69 0 0,6 0,7 1,5 1,6 1,7 0,032 0,032 0,041 0,048 0,053 0,051 85 85 120 140 150 165 13,4 13,3 14,2 15,0 15,8 15,8 SD2 (ms) 22,2 22,8 31,1 38,7 40,5 42,1 SD1/ SD2 0,604 0,583 0,457 0,388 0,390 0,375
Tabela 24. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso11, no domnio da freqncia, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000, 3000 e 4000 batimentos cardacos.
VLF VLF VLF LF LF LF Caso 11 Peak Power Power Peak Power Power LF 2 (Hz) (ms2) (%) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) 11_100 11_500 11_1000 11_2000 11_3000 11_4000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,0605 0,0586 0,0469 0,0469 0,488 0,0488 72 56 111 162 214 222 70,8 61,6 72,5 81,2 81,7 82,4 HF Peak (Hz) HF HF Power Power HF 2 (ms ) (%) (n.u.) LF/HF 30 35 42 38 48 47 29,2 38,4 27,5 18,8 18,3 17,6 22,8 31,4 23 14,4 15,1 14,4 2,422 1,601 2,643 4,314 4,454 4,69
55,1 0,3613 50,3 0,3535 60,7 0,3477 62,3 0,03473 67,2 0,3477 67,4 0,3477
97
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos, em estado de viglia, mostraram-se dentro do esperado para comportamento normal. Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Auto-correlao 1,000000 0,482577 0,392382 0,582316 0,296291 0,174693 0,324224 0,234883 0,095225 0,248735 0,257531
O valor da entropia aproximada (-ApEn) foi de 1,3885 tambm dentro da normalidade. Conforme informado, o caso_11 pertencia ao grupo Controle. Segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da Variabilidade para um dos tempos estudados (4000 batimentos) e o scattergramas tri e bidimensionais (Figuras 16a e 16b).
98
99
100
Caso 12
M.A.A.N., sexo masculino, 61 anos de idade, ainda em ps-operatrio hospitalar de revascularizao miocrdica (mamria-DA; safena-marginal esquerda e safena-coronria direita) h 3,5 meses, devido complicado neurolgica (acidente vascular cerebral emblico). No dcimo dia de psoperatria a ressonncia magntica acusava mltiplas reas de infarto cerebral isqumico com transformao hemorrgica. No dia da avaliao apresentava-se em coma vigil, em respirao espontnea mas
traqueostomizado. Taquicrdico (110 bpm) e com secreo pulmonar espessa. Foram captados ao longo de 60 minutos de registro, cerca de 4.900 batimentos. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos encontram-se nas Tabelas 25 e 26. (Observao: O paciente faleceu poucos dias aps a realizao deste registro)
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 pNN50 triang Caso 12 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index 12_100 12_500 12_1000 12_2000 12_3000 12_4000 0,548 0,552 0,547 0,551 0,550 0,547 0,003 0,006 0,005 0,004 0,005 0,005 109,55 108,82 109,68 108,92 109,09 109,67 0,62 1,13 0,96 0,9 1,1 1,1 3,4 4,1 3,7 3,7 4,1 4,3 0 0 0 1 3 3 0 0 0 0,1 0,1 0,1 0,012 0,013 0,012 0,013 0,016 0,016 TINN SD1 SD2 (ms) (ms) (ms) 1015 45 45 50 55 55 2,7 3,3 3 3 3,3 3,5 5,4 16,3 15,9 14 13,5 15 SD1/ SD2 0,500 0,202 0,189 0,214 0,244 0,233
101
VLF VLF VLF Caso 12 Peak Power Power 2 (Hz) (ms ) (%) 12_100 0 12_500 0 12_1000 0 12_2000 0 12_3000 0,0391 12_4000 0,0391 0 0 0 0 11 10 0 0 0 0 91,9 89,2 LF Peak (Hz) 0,0586 0,0469 0,0469 0,0449 0,0723 0 LF HF HF HF LF Power Power LF Peak Power Power HF 2 2 (ms ) (%) (n.u.) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) LF/HF 2 13 8 7 0 0 77,1 90,9 90,9 92,5 0 0 46,2 79,3 75,5 73,4 0 0 0,6113 0,5918 0,5938 0,3613 0,2734 0,2852 1 1 1 1 1 1 22,9 9,1 9,1 7,5 8,1 10,8 13,7 3,372 8 9,966 7,5 9,999 6 12,267 26 0,001 31,2 0
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos, mostraram manuteno prolongada em nveis elevados o que indica auto-correlao aumentada e, portanto, desvio da normalidade. Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Auto-correlao 1,000000 0,913277 0,898289 0,890195 0,849124 0,832508 0,807105 0,755898 0,728503 0,709780 0,685652
102
O valor da entropia aproximada (-ApEn) foi de 0,5998 o que baixo, compatvel com a gravidade do quadro clnico do paciente. Merece meno o fato de que poucos dias aps a realizao desta avaliao o paciente veio a bito. Segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da Variabilidade para um dos tempos estudados (3000 batimentos) e o scattergramas tri e bidimensionais (Figuras 17a e 17b).
103
104
Figura 17a. Scattergrama tridimensional [ x(i); x(i+1); x(i+2) ] para a variabilidade do intervalo RR do caso_12. Chama a ateno o formato em cone invertido.
Figura 17b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1);] para a variabilidade do intervalo RR do caso_12. Note-se o aspecto linear sugerindo perda do caos.
105
Caso 13
V.M.A.N., sexo masculino, 17 anos de idade, em PO tardio de cerclagem de artria pulmonar por Comunicao interventricular com hipertenso arterial pulmonar. O ecocardiograma indicava hipertenso arterial pulmonar de grau importante com cerclagem no funcionante. Foi indicado cateterismo cardaco para medida direta da presso arterial pulmonar e realizao de testes farmacolgicos em busca de eventual reversibilidade da hipertenso pulmonar. Pouco antes do cateterismo foram captados ao longo de 60 minutos de registro, em estado de viglia, cerca de 4.100 batimentos. (Observao: O cateterismo cardaco confirmou Hipertenso Arterial Pulmonar grave no responsiva). Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos encontramse nas Tabelas 27 e 28, seguindo-se a avaliao do comportamento catico (auto-correlao e entropia aproximada) para uma srie de 500 batimentos com lag 10 e, a ttulo de ilustrao, a apresentao grfica do relatrio de um dos tempos estudados com os respectivos scattergramas
tridimensional e bidimensional para visibilizao do atrator estranho.
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RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 PNN50 triang TINN SD1 SD2 Caso 13 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index (ms) (ms) (ms) 13_100 13_500 13_1000 13_2000 13_3000 13_4000 0,822 0,818 0,815 0,807 0,802 0,796 0,031 0,033 0,035 0,034 0,033 0,034 73,14 73,48 73,79 74,57 74,95 75,61 2,81 3,08 3,26 3,26 3,24 3,48 42 41,8 42,6 39,6 38,2 36,6 26 107 238 382 532 623 26,3 21,4 23.8 19,1 17,7 15,6 0,061 0,072 0,085 0,075 0,084 0,079 145 190 200 195 195 220 30,4 30,1 30,7 28,5 27,5 26,3 33,4 42,4 44,8 46,8 47,7 54,2
SD1/ SD2 0,910 0,710 0,685 0,609 0,577 0,485
LF HF HF VLF VLF VLF LF HF LF Caso 13 Peak Power Power Peak Power Power LF Peak Power Power HF 2 2 2 (Hz) (ms ) (%) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) LF/HF 13_100 0 0 13_500 0 0 13_1000 0 0 13_2000 0 0 13_3000 0 0 13_4000 0,0391 272 0 0 0 0 0 56,4 0,0703 0,566 0,0527 0,0449 0,043 0,000 129 177 239 232 226 0 43,5 52,0 57,0 56,5 53,0 0,0 29,9 33,6 39,9 42,8 43,3 0,0 0,03594 0,3691 0,3691 0,3672 0,3574 0,3574 167 164 180 179 201 210 56,5 48,0 43,0 43,5 47,0 43,6 38,8 31,1 30,2 32,9 38,5 77,1 0,771 1,081 1,323 1,300 1,127 0,000
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos, mostraram queda rpida j no primeiro e segundo intervalos (sugerindo aleatoriedade) com oscilaes de aumento e queda da auto-correlao, em um padro similar ao do caso_7 a qual apresentava coronariopatia, diabetes e hipertenso. A entropia elevada (2,5859) indicaria tanto caos quanto aleatoriedade. Conclui-se que tambm
107
neste paciente a aleatoriedade predomina sobre o caos, o que est de acordo com a existncia de doenas sistmicas relevantes. Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Auto-correlao 1,000000 0,323339 0,059753 0,395794 0,255516 0,043578 0,176091 0,181411 0,012193 0,066932 0,128587
Segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da Variabilidade para um dos tempos estudados (4000 batimentos) e o scattergramas tri e bidimensionais (Figuras 18a e 18b).
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109
Figura 18b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1);] para a variabilidade do intervalo RR do caso_13. Note-se o padro de aleatoriedade.
110
Caso 14
D.R.S.S., sexo feminino, 47 anos de idade, assintomtica, tendo participado voluntariamente do estudo piloto, como grupo controle. Foram captados ao longo de 60 minutos de registro, em estado de viglia, cerca de 4.200 batimentos. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos, encontram-se nas Tabelas 29 e 30, seguindo-se a avaliao do comportamento catico (auto-correlao e entropia aproximada) para uma srie de 500 batimentos com lag 10 e, a ttulo de ilustrao, a apresentao grfica do relatrio de um dos tempos estudados com os respectivos scattergramas tridimensional e
Tabela 29. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso14, no domnio do tempo, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000, 3000 e 4000 batimentos cardacos.
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 PNN50 triang TINN SD1 SD2 Caso 14 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index (ms) (ms) (ms) 14_100 14_500 14_1000 14_2000 14_3000 14_4000 0,862 0,914 0,916 0,929 0,928 0,931 0,06 0,061 0,058 0,061 0,061 0,061 69,99 66,08 65,82 65,00 65,03 64,83 5,06 4,60 4,42 4,56 4,54 4,59 58,6 51,7 47,6 47,1 46,2 46,8 24 139 235 473 668 911 24,2 27,9 23,5 23,7 22,3 22,8 0,071 0,116 0,111 0,127 0,125 0,133 255 300 290 310 315 320 42,4 36,9 34,0 33,6 33,0 33,4 83,2 92,6 86,2 96,0 96,4 96,9 SD1/ SD2 0,510 0,398 0,394 0,350 0,342 0,345
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VLF VLF VLF LF HF HF LF HF LF Caso 14 Peak Power Power Peak Power Power LF Peak Power Power HF 2 2 2 (Hz) (ms ) (%) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) 14_100 14_500 14_1000 14_2000 14_3000 14_4000 0,0000 0 0,0000 71 0,0000 0 0,0000 180 0,0000 116 0,0000 98 0,0 4,3 0,0 11,0 7,0 5,9 0,1406 0,0879 0,0703 0,0781 0,0762 0,0742 1455 952 1051 1201 1338 1340 95,0 57,4 70,7 73,0 80,2 80,4 87,4 55,4 64,2 74,5 79,2 77,9 0,3652 0,1660 0,1660 0,1836 0,1797 0,1660 76 636 436 263 214 229 5,0 38,3 29,3 16,0 12,8 13,8 4,6 37,0 26,7 16,3 12,7 13,3
LF/HF 19,1730 1,4970 2,4080 4,5610 6,2570 5,8410
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos, mostraram queda suavizada. Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Auto-correlao 1,000000 0,723945 0,373455 0,144287 0,069817 0,121084 0,211845 0,256984 0,246040 0,225147 0,224246
A entropia aproximada (-ApEn) foi de 1,6784. Segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da Variabilidade para um dos tempos estudados (4000 batimentos) e o scattergramas tri e bidimensionais (Figuras 19a e 19b).
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113
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Caso 15
E.V.C.M.S., sexo masculino, 19 anos de idade, assintomtico, tendo participado voluntariamente do estudo piloto, como controle. Foram captados ao longo de 55 minutos de registro, cerca de 3800 batimentos cardacos dos quais 1500 em estado de viglia e 2300 em estado de sono. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos, para os estados de viglia e sono, encontram-se nas Tabelas 31 a 34.
Tabela 31. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso15, no domnio do tempo, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500 e primeiros 1000 batimentos cardacos.
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 pNN50 triang TINN SD1 Caso 15 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index (ms) (ms) 15_100 15_500 15_1000 0,749 0,761 0,771 0,023 0,025 0,029 80,20 78,99 78,01 2,50 2,62 3,0 23,4 27,1 32,4 5 34 108 5,1 6,8 10,8 0,043 105 17,0 0,050 130 19,6 0,059 170 23,4
SD2 SD1/ (ms) SD2 30,0 0,567 33,7 0,582 45,9 0,510
Tabela 32. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso15, no domnio da freqncia, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500 e primeiros 1000 batimentos cardacos.
VLF LF HF HF VLF VLF LF HF LF Caso 15 Peak Power Power Peak Power Power LF Peak Power Power HF 2 2 2 (Hz) (ms ) (%) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) LF/HF 15_100 0,0000 15_500 0,0000 15_1000 0,0000 0 0 0 0,0 0,0 0,0 0,0840 0,0742 0,0469 166 169 130 75 75,5 0,3594 63,2 55,6 0,3457 46,3 30,4 0,3262 55 98 151 25,0 25,2 3,001 36,8 32,4 1,717 53,7 35,3 0,861
115
Tabela 33. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso15, no domnio do tempo, em estado de sono, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000 e 2000 batimentos cardacos.
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 pNN50 triang TINN SD1 SD2 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index (ms) (ms) (ms) Caso 15 15_100 15_500 15_1000 15_2000 0,863 0,921 0,924 0,948 0,045 0,055 0,055 0,054 69,97 65,55 65,25 63,62 3,51 4,02 3,98 3,70 51,1 55,7 56,9 60,4 22 204 446 818 22,2 40,9 44,6 40,9 0,086 0,131 0,128 0,123 225 285 285 320 37,0 39,8 40,5 43,0 96,0 94,0 84,9 81,3 SD1/ SD2 0,385 0,423 0,477 0,529
Tabela 34. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso15, no domnio da freqncia, em estado de sono, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000 e 2000 batimentos cardacos.
VLF LF VLF VLF LF LF Caso 15 Peak Power Power Peak Power Power LF 2 2 (Hz) (ms ) (%) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) 15_100 15_500 15_1000 15_2000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0 254 0 0 0,0 17,0 0,0 0,0 0,0449 0,0938 0,0664 0,0605 327 604 904 561 47,5 40,5 56,8 41,9 34,1 48,5 59,6 39,5 HF HF HF Peak Power Power HF 2 (Hz) (ms ) (%) (n.u.) LF/HF 0,2832 0,2656 0,2559 0,2559 361 635 687 780 52,5 42,5 43,2 58,1 37,7 51,0 45,3 54,9 0,905 0,951 1,316 0,720
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos, em estado de viglia, mostraram queda importante j no segundo intervalo e comportamento sinuoso a partir da. Este comportamento no era esperado, por se tratar de indivduo assintomtico, sem referncia de doena sistmica (Controle) e jovem. A entropia aproximada (-ApEn) atingiu valores limtrofes (1,0804). O
acompanhamento deste caso em longo prazo dever trazer alguma elucidao sobre o fato (doena latente??).
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Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Auto-correlao 1,000000 0,492744 0,248557 0,340996 0,345530 -0,051733 -0,110924 0,114349 0,155782 -0,075289 0,0011701
Segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da Variabilidade para um dos tempos estudados (1000 batimentos) e o scattergramas tri e bidimensionais (Figuras 20a e 20b).
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Figura 20a. Scattergrama tridimensional [ x(i); x(i+1); x(i+2) ] para a variabilidade do intervalo RR do caso_15. Observar o padro deformado, diferente dos outros casos do grupo controle.
Figura 20b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1);] para a variabilidade do intervalo RR do caso_15. Note-se o padro tendente a aleatoriedade ( Doena latente??)
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Caso 16
L.O.A., sexo masculino, 57 anos de idade, tendo sido submetido a angioplastia de artria circunflexa h cerca de 3 meses. Em seguimento ambulatorial, apresentou queixa de angina tendo sido internado para avaliao. Est medicado, inclusive em uso de beta-bloqueador. Foi indicado cateterismo cardaco, por seu mdico assistente. Foram captados ao longo de 80 minutos de registro, em estado de viglia, cerca de 4.100 batimentos. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos, encontram-se nas Tabelas 35 e 36.
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 PNN50 triang Caso 16 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index 16_100 16_500 16_1000 16_2000 16_3000 16_4000 1,127 1,137 1,139 1,158 1,165 1,170 0,029 0,030 0,028 0,035 0,033 0,034 53,29 52,81 52,71 51,89 51,56 51,37 1,39 1,45 1,36 1,67 1,58 1,64 23,7 25,0 24,3 29,7 28,7 29,1 4 24 36 174 226 325 4,0 4,8 3,6 8,7 7,5 8,1 0,052 0,048 0,061 0,074 0,075 0,076 TINN (ms) 130,0 165,0 165,0 185,0 210,0 240,0 SD1 (ms) 16,9 17,7 17,3 21,2 20,4 20,7 SD2 SD1/ (ms) SD2 40,9 45,3 43,1 59,1 56,5 57,0 0,413 0,391 0,401 0,359 0,361 0,363
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LF VLF VLF VLF LF LF Caso 16 Peak Power Power Peak Power Power LF 2 2 (Hz) (ms ) (%) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) 16_100 0,0000 0 0,0 0,0605 183 72,5 45,1 16_500 0,0000 0 0,0 0,0410 213 74,4 49,1 16_1000 0,0000 0 0,0 0,0410 204 64,0 53,6 16_2000 0,0332 387 66,1 0,1211 86 14,8 42,9 16_3000 0,0332 352 66,8 0,1328 80 15,3 45,1 16_4000 0,0352 339 59,4 0,1309 152 26,6 64,8 HF HF HF Peak Power Power 2 (Hz) (ms ) (%) 0,2285 70 27,5 0,2070 73 25,6 0,2305 72 26,0 0,2480 112 19,1 0,2520 94 17,9 0,2520 80 13,9
HF (n.u.) LF/HF 17,1 2,636 16,9 2,907 18,9 2,839 55,5 0,773 53,0 0,851 33,9 1,912
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos, em estado de viglia, mostraram queda intermediria, similar de indivduos sem comprometimento sistmico significante. A entropia aproximada (-ApEn) atingiu valores elevados (2,3026). O comportamento deste paciente tende para o catico, apesar de haver diagnstico de coronariopatia. Aqui tambm o seguimento em longo prazo dever trazer maior entendimento.
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Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Auto-correlao 1,000000 0,730362 0,359398 0,213547 0,243117 0,240016 0,191013 0,192459 0,228608 0,223977 0,165670
Segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da Variabilidade para um dos tempos estudados (4000 batimentos) e o scattergramas tri e bidimensionais (Figuras 21a e 21b). Observar que apesar da existncia de doena (coronariopatia), h boa variabilidade nos intervalos RR e o padro no grfico de Poincar apresenta aspecto normal com valores adequados de SD1 e SD2. Isto sugere que ainda h manuteno de componente catico importante.
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Figura 21b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1);] para a variabilidade do intervalo RR do caso_16. Note-se o padro de caoticidade, com atrator bem definido, apesar do diagnstico de coronariopatia.
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Caso 17
P.P., sexo masculino, 44 anos de idade, com histria de infarto agudo (sic) h 7 anos. Antecedentes familiares de coronariopatia em idade jovem. Estava assintomtico mas um teste ergomtrico de avaliao mostrou-se alterado, tendo sido indicado cateterismo cardaco por seu mdico assistente. No dia do cateterismo foram captados ao longo de 60 minutos de registro, em estado de viglia, cerca de 4.100 batimentos. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos encontram-se nas Tabelas 37 e 38. (Observao: O cateterismo cardaco confirmou coronariopatia obstrutiva de grau importante).
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 PNN50 triang Caso 17 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index 17_100 17_500 17_1000 17_2000 17_3000 17_4000 0,844 0,838 0,837 0,835 0,831 0,828 0,018 0,018 0,018 0,022 0,023 0,024 71,14 71,67 71,76 71,97 72,34 75,55 1,61 1,66 1,68 2,08 2,21 2,32 11,3 13,2 12,5 13,5 13,4 13,6 0 0 0 3 5 9 0 0 0 0,2 0,2 0,2 0,400 0,041 0,045 0,052 0,051 0,053
TINN SD1 SD2 (ms) (ms) (ms) 80,0 95,0 100 135 145 145 8,1 9,5 9,0 9,6 9,6 9,7 26,1 30,4 30,3 42,4 46,9 48,3
SD1/ SD2 0,310 0,312 0,297 0,226 0,205 0,201
125
LF VLF LF VLF VLF LF Caso 17 Peak Power Power Peak Power Power LF 2 2 (Hz) (ms ) (%) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) 17_100 17_500 17_1000 17_2000 17_3000 17_4000 0,0313 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,000 123 69 85 139 169 156 80,6 40,5 54,9 58,3 64,1 57,7 0,125 0,1270 0,127 0,1133 0,1133 0,1074 11 83 53 84 80 99 7,1 48,3 34,4 35,3 30,3 36,7 32,9 87,7 75,9 84,6 88,3 82,9 HF Peak (Hz) 0,2793 0,2949 0,3047 0,3145 0,3184 0,3184 HF HF Power Power HF 2 (ms ) (%) (n.u.) LF/HF 19 19 17 15 15 15 12,3 11,2 10,7 6,4 3,6 5,6 57,2 20,3 23,5 15,4 16,3 12,7 0,575 4,311 3,229 5,477 5,404 6,500
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos, em estado de viglia, mostraram certo grau de enlentecimento na velocidade de queda sugerindo auto-correlao acima do que seria esperado para comportamento normal. A entropia aproximada (-ApEn) ficou em 1,4971. Parece ser um caso limtrofe em termos de comportamento catico. Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Auto-correlao 1,000000 0,818616 0,581682 0,461206 0,405856 0,324840 0,263454 0,305501 0,355228 0,325119 0,264949
126
Segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da Variabilidade para um dos tempos estudados (500 batimentos) e o scattergramas tri e bidimensionais (Figuras 22a e 22b). Observar que a amplitude de variabilidade RR fica em torno de apenas 10 milisegundos e o componente SD1 no grfico de Poincar pouco expressivo.
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128
Figura 22b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1);] para a variabilidade do intervalo RR do caso_17. Note-se o padro de caoticidade, com atrator bem definido, apesar do diagnstico de coronariopatia.
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Caso 18
F.P.Z., sexo feminino, 39 anos de idade, em P.O. tardio de troca valvar artica, bastante obesa, j tendo sido inclusive cogitado a respeito de operao para reduo do estmago ou colocao de balo. Vem evoluindo com cansao aos esforos. Foi internada com sintomas de descompensao esquerda. Fibrilao atrial. Foram captados ao longo de 60 minutos de registro, em estado de viglia, cerca de 4.200 batimentos. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos encontram-se nas Tabelas 39 e 40.
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 PNN50 triang Caso 18 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index 18_100 18_500 18_1000 18_2000 18_3000 18_4000 0,818 0,829 0,840 0,857 0,866 0,872 0,181 0,174 0,183 0,188 0,187 0,191 76,82 75,59 74,75 73,26 72,45 72,01 16,02 15,21 15,29 14,92 14,54 14,50 245,8 235,6 252,4 265,1 264,2 271,0 75 387 789 1628 2450 3288 75,8 77,6 79,0 81,4 81,7 82,2 0,156 0,279 0,279 0,319 0,305 0,340 TINN (ms) 760 890 1035 1070 1050 1090 SD1 (ms) 178,4 171,7 183,6 192,8 191,9 196,6 SD2 (ms) 189,8 185,8 192,8 195,3 194,6 197,1 SD1/ SD2 0,940 0,924 0,952 0,987 0,986 0,997
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LF HF VLF VLF VLF LF HF LF HF Caso 18 Peak Power Power Peak Power Power LF Peak Power Power HF 2 2 2 (Hz) (ms ) (%) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) (Hz) (ms ) (%) (n.u.) LF/HF 18_100 18_500 18_1000 18_2000 18_3000 18_4000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0 0 0 0 0 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0684 0,0703 0,0723 0,0840 0,0820 0,0781 3894 3850 4488 5258 5247 5330 50,5 49,8 47,6 50,9 50,5 52,5 28,1 26,4 25,4 28,1 28,7 27,9 0,2969 0,2832 0,2832 0,2773 0,1973 0,2949 3820 3875 4936 5074 5153 4830 49,5 50,2 52,4 49,1 49,5 47,5 27,6 26,5 27,9 27,1 28,2 25,3 1,019 0,994 0,909 1,036 1,018 1,104
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos, em estado de viglia, mostraram ausncia de correlao j no primeiro intervalo, o que indica total aleatoriedade. A entropia proximada (-ApEn) ficou em 2,0794 que um valor alto. Este fato, associado auto-correlao praticamente nula indica tratar-se de rudo ou seja entropia desorganizadora. Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Autocorrelao 1,000000 0,075444 0,033707 0,004581 0,019185 0,014159 -0,047484 -0,048733 0,028519 0,027769 -0,018280
131
Segue-se a apresentao grfica do relatrio da Anlise da Variabilidade para um dos tempos estudados (4000 batimentos) e o scattergramas tri e bidimensionais (Figuras 23a e 23b). Observar a extrema disperso no grfico de Poincar constatando a aleatoriedade .
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Figura 23a.
Figura 23b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1);] para a variabilidade do intervalo RR do caso_18. Note-se o padro de total aleatoriedade.
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Caso 19
S.M., sexo masculino, 63 anos de idade, em P.O. tardio (5 anos) de troca valvar mitral por prtese biolgica. Na ocasio da operao tinha refluxo valvar mitral importante, leso obstrutiva discreta em coronria direita e Frao de ejeo de 62%. Agora com cansao a mnimos esforos. ECO recente com disfuno ventricular esquerda de grau importante e discreto refluxo pela prtese. Foi indicado cateterismo cardaco por seu mdico assistente para avaliao de nveis pressricos, grau de coronariopatia atual e funcionamento da prtese. Paciente em fibrilao atrial. No dia do cateterismo foram captados ao longo de 60 minutos de registro, em estado de viglia, cerca de 3.400 batimentos. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos encontram-se nas Tabelas 41 e 42. (Observao: O cateterismo cardaco mostrou coronariopatia grave triarterial e acentuado comprometimento da funo ventricular esquerda com FE=24%. Prtese com refluxo discreto).
Tabela 41. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso19, no domnio do tempo, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000 e 3000 batimentos cardacos.
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 PNN50 triang TINN SD1 Caso 19 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index (ms) (ms) 19_100 19_500 19_1000 19_2000 19_3000 1,064 1,057 1,043 1,043 1,046 0,268 0,262 0,247 0,237 0,241 59,72 59,92 60,55 60,44 60,32 13,81 13,38 13,37 13,10 13,10 372,4 349,9 341,0 334,7 339,8 88 433 855 1733 2594 88,9 86,8 85,6 86,7 86,5 0,195 0,244 0,313 0,372 0,404 950 1560 1565 1565 1570 268,1 250,6 244,7 240,4 243,9 SD2 (ms) 275,0 283,0 260,1 244,7 249,4 SD1/ SD2 0,975 0,886 0,941 0,982 0,978
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Tabela 42. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso19, no domnio da freqncia, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500, primeiros 1000, primeiros 2000 e 3000 batimentos cardacos.
LF LF VLF VLF VLF LF HF HF HF Caso 19 Peak Power Power Peak Power Power LF Peak Power Power HF (Hz) (ms2) (%) (n.u.) (Hz) (ms2) (%) (n.u.) LF/HF (Hz) (ms2) (%) 19_100 19_500 19_1000 19_2000 19_3000 0,0000 0 0,0000 3330 0,0000 56 0,0000 0 0,0000 0 9,0 9,0 0,2 0,0 0,0 0,0723 0,0938 0,0820 0,0801 0,0742 11764 20504 16913 13046 11643 41,4 55,7 61,9 59,2 58,6 26,2 49,8 47,6 42,5 36,5 0,3320 0,2168 0,2168 0,2129 0,1797 16682 13008 10371 8996 8239 58,6 35,3 37,9 40,8 41,4 37,1 31,6 29,2 29,3 25,8 0,705 1,576 1,631 1,450 1,413
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos, em estado de viglia, mostraram ausncia de correlao j no primeiro intervalo, o que indica total aleatoriedade. A entropia proximada (-ApEn) por impossibilidade de calculo com logaritmo de zero, foi considerada maior que 3,0000 (muito alta). Este fato, associado auto-correlao praticamente nula indica tratar-se de rudo ou seja entropia desorganizadora. Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Autocorrelao 1,000000 0,120972 0,019128 -0,001141 -0,064791 -0,014921 0,035339 -0,008884 -0,045621 0,031314 0,0024901
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138
Figura 24b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1);] para a variabilidade do intervalo RR do caso_19. Note-se o padro de alta aleatoriedade.
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Caso 20
M.L.B., sexo feminino, 54 anos de idade, em morte cerebral comprovada por angiografia h cerca de 3 horas. Mantida em respirador em protocolo ara doao de rgos. A morte cerebral foi decorrente de acidente vascular cerebral hemorrgico secundrio a hipertenso arterial grave. Foram captados ao longo de 10 minutos de registro, cerca de 1200 batimentos. Os resultados das anlises no domnio do tempo e no domnio da freqncia alm dos ndices geomtricos encontram-se nas Tabelas 43 e 44 seguindose a avaliao do comportamento catico (auto-correlao e entropia aproximada) para uma srie de 500 batimentos com lag 10 e, a ttulo de ilustrao, a apresentao grfica do relatrio de um dos tempos estudados com os respectivos scattergramas tridimensional e bidimensional para visibilizao do atrator estranho.
Tabela 43. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso20, no domnio do tempo, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500 e 1000 batimentos cardacos.
RR MeanRR STD MeanHR STD RMSSD NN50 PNN50 triang Caso 20 (s) (s) (bpm) (bpm) (ms) (N) (%) Index 20_100 20_500 20_1000 0,530 0,530 0,530 0,016 113,29 0,019 113,35 0,020 113,44 5,51 6,27 6,76 17,3 19,7 21,2 8 8 8 0,7 0,0 1,0 0,009 0,009 0,010
TINN SD1 (ms) (ms) 300 300 300 13,7 15,5 16,7
SD2 (ms) 19,8 22,5 24,2
SD1/ SD2 0,692 0,689 0,690
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Tabela 44. Valores relativos variabilidade do intervalo RR do caso20, no domnio da freqncia, em estado de viglia, para os primeiros 100, primeiros 500 e 1000 batimentos cardacos.
LF LF LF HF HF HF VLF VLF VLF Caso 20 Peak Power Power Peak Power Power LF Peak Power Power HF 2 (Hz) (ms2) (%) (n.u.) (Hz) (ms2) (%) (n.u.) LF/HF (Hz) (ms ) (%) 20_100 0,0000 20_500 0,0000 20_1000 0,0000 4 5 6 8,7 0,1035 8,7 0,1035 10,9 0,1035 22 28 33 45,0 25,7 0,5176 45,0 25,7 0,5176 57,9 25,7 0,2070 22 29 18 46,3 26,4 0,971 46,4 26,5 0,970 31,1 13,8 1,861
Os coeficientes de auto-correlao at o dcimo intervalo (lag_10), para 500 batimentos cardacos, mostraram ausncia de correlao j no primeiro intervalo, o que indica total aleatoriedade. A entropia aproximada (ApEn) foi de 1,1350. Este fato, associado auto-correlao praticamente nula indica tratar-se de rudo ou seja entropia desorganizadora. Este caso apresentou comportamento diferente da outra morte cerebral (caso_4) no sentido de que naquele caso a auto-correlao foi bastante elevada. Especulamos que o tempo de morte cerebral possa ser um fator a ser considerado. O caso_4 tinha cerca de 24 horas de diagnstico comprovado enquanto o caso_20 apenas 3 horas. A avaliao de outros casos no futuro dever trazer luz a esta questo.
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Lag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Autocorrelao 1,000000 -0,099613 0,017429 0,056748 0,125353 0,008897 0,088346 0,169242 0,260623 0,142001 0,031686
142
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Figura 25b. Scattergrama bidimensional [ x(i); x(i+1);] para a variabilidade do ntervalo RR do caso_20. Note-se o padro de alta aleatoriedade muito similar ao caso_18.
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Um resumo dos dados obtidos em termos de comportamento catico, visto na Tabelas 45 e no Quadro 1. Constata-se que todos os casos considerados controle (sem evidncia clnica de doena sistmica) concentraram-se na faixa de entropia entre 1,0 e 1,75 e na faixa de auto-correlao mdia [(lag1 + lag 2)/2)] entre 0,35 e 0,75. Casos com alta entropia (>1,0) e baixa auto-correlao (<0,35) devem comportar-se de forma predominantemente aleatria e isto foi o que realmente se observou com o caso_7 (ver figura 12b), caso_13 (ver figura 18b), caso_18 (ver figura 23b), caso_19 (ver figura 24b) e caso_20 (ver figura 25b). Casos com baixa entropia (<1,0) devem comportar-se de forma mais linear e tambm isto foi observado, no caso_2 (ver figura 7b), no caso_4 (ver figura 9b) e no caso_12 (ver figura 17b). Os 3 casos avaliados ps-transplante cardaco foram includos para documentar o possvel efeito da denervao na exteriorizao do comportamento catico. Verificou-se que o caso_3, que era o transplantado de mais longa durao (2 anos) se incluiu na faixa do caos (entropia 1,0 a 1,75 e auto-correlao entre 0,35 e 0,75). J os casos 6 e 9 localizaram-se em zonas limtrofes. O menor tempo de transplante possivelmente explique este comportamento. O aumento da casustica e o seguimento desses pacientes em mais longo prazo poder fornecer novas informaes. Assim, dos 20 casos deste projeto piloto, 17 puderam ser enquadrados em um dos comportamentos bsicos (catico, aleatrio ou
145
linear) de forma coerente com seu estado clnico. Vale lembrar que este estudo ainda inicial e as avaliaes foram feitas com base em apenas uma amostragem de intervalos RR.
Tabela 45. Distribuio dos valores de auto-correlao mdia [(lag1+lag2)/2] e entropia aproximas (-ApEn) de acordo com o caso, idade e diagnstico clnico.
Idade Caso1 Caso2 Caso3 Caso4 Caso5 Caso6 Caso7 Caso8 Caso9 Caso10 Caso11 Caso12 Caso13 Caso14 Caso15 Caso16 Caso17 Caso18 Caso19 Caso20 4 58 32 48 56 47 40 33 59 53 31 61 17 47 19 57 44 39 63 54 Diagnstico controle hepatopatia+CA fgado Tx cardaco morte cerebral-doador controle tx cardaco ICO/HAS/diabetes controle tx cardaco hepatopatia+DVP controle PO revasc+AVCI grave CIV+HP refratria controle controle ICO/PTCA ICO/IAM prvio Troca AO+FA+obesidade Troca Mi+FA morte cerebral-doador Auto-Correl. Mdia 0,743159 -0,492619 0,669334 0,990657 0,748849 0,936628 0,104800 0,708620 0,615320 0,808488 0,437480 0,905783 0,191546 0,548700 0,370651 0,544880 0,700149 0,054576 0,070050 -0,041092 Entropia 1,5173 0,0173 1,6790 0,1345 1,7194 1,0330 1,2611 1,5735 2,3026 1,8431 1,3885 0,5998 2,5859 1,6784 1,0804 2,3026 1,4971 2,0794 >3,0000 1,1350
146
aleatoriedade
13 18/19
16
10
1,75
1 / 5 / 8 /11 /14 /15
Entropia
20
17
1,0
2 4 12 linearidade
0 -1,0 0,35
Auto- correlao
0,75 CAOS
+1,0
Figura 26. Distribuio dos casos em relao ao nvel de entropia aproximada (-ApEn) e auto-correlao mdia [(lag1+lag2)/2] com a respectiva alocao no comportamento dominante (aleatoriedade, caos ou linearidade).
At o presente momento, na prtica clnica diria, a variabilidade do intervalo RR tem sido estudada basicamente no domnio do tempo e quando muito tambm no domnio da freqncia. Alm disso, quase sempre so estudos focalizados em problemas exclusivamente cardacos. Se fossemos nos atentar apenas aos dados fornecidos por avaliaes naqueles domnios mencionados veramos que a separao entre casos considerados normais e os patolgicos, aqui apresentados, no seria to bem explcita.
147
Assim, tomando por base o desvio-padro do intervalo RR em milisegundos, o RMSSD em milisegundos e o PNN50 em porcentagem e alm disso a relaes SD1/SD2 (do domnio do tempo) e LF/HF (do domnio da freqncia), para a mesma quantidade de intervalos estudada no domnio do caos (500 batimentos) os dados se dispuseram de acordo com o apresentado na tabela 46.
Tabela 46. Valores de STD (ms), RMSSD (ms), PNN50 (%), SD1/SD2 e LF/HF de cada caso estudado para 500 intervalos RR
Caso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 STD (ms) 0,024 0,298 0,001 0,003 0,029 0,002 0,051 0,037 0,002 0,026 0,015 0,006 0,033 0,061 0,055 0,030 0,018 0,174 0,262 0,019 RMSSD (ms) 14,8 515,1 1,7 3,2 19,8 2,6 61,6 25,2 2,3 14,4 18,5 4,1 41,8 51,7 55,7 25,0 13,2 235,6 349,9 19,7 PNN50 (%) 1 100 0 0 0,8 0 48,7 3,8 0,0 1 0,6 0 21,4 27,9 40,9 4,8 0 77,6 86,8 0 SD1/SD2 0,303 1,721 0,366 0,034 0,295 0,148 0,704 0,331 0,500 0,266 0,583 0,202 0,710 0,398 0,423 0,391 0,312 0,924 0,886 0,689 LF/HF 5,559 0,002 0,000 0,000 6,470 0,334 0,323 7,705 0,897 -0,172 1,601 9,966 1,081 1,497 0,951 2,907 4,311 0,994 1,576 0,970
148
Constata-se que para o desvio-padro do intervalo RR, os casos sem alterao clnica (casos 1, 5, 8, 14 e 15) no se agrupam em torno de valores acima de 105 ms, como seria esperado. Na verdade, nenhum caso ultrapassou 70 ms, o que, segundo Hoffmann et al. (2000) grave reduo. Reforando esse aspecto, analisamos 5 exames de eletrocardiografia pelo sistema Holter, solicitados na avaliao de pacientes de alta gravidade, em uma clnica privada. A idade, sexo, e diagnstico clnico, alm de medidas do intervalo RR no domnio do tempo e da freqncia encontram-se na tabela 47.
73
, representaria
Tabela 47. Idade (anos), sexo (M/F), diagnstico clnico, valores mdios de STD (ms), RMSSD (ms), PNN50 (%), SD1/SD2 e LF/HF de cada caso de alta gravidade submetido a avaliao com eletrocardiografia Holter em uma clnica privada.
Caso Idade Sexo Diagnstico (anos) (M/F) 1 40 F Coria de Huntington 2 43 M Obesidade Mrbida Hipertenso arterial 74,54 3 58 F Ca Mama c/metstase Insuficincia Cardaca FE45% 70,36 72 48 M F DPOC / distrbio sono oxigenioterap.domiciliar 72,96 Diabetes I /Polineur. Perif./AVC pregresso/ Transplante renal 33,45 67,64 7,26 ? 4,27 63,80 3,12 ? 4,77 28,83 7,74 ? 3,08 STD (ms) 73,92 RMSSD PNN50 SD1/ LF/HF (ms) (%) SD2 39,96 11,78 ? 1,84
4 5
19,3
0,15
2,98
149
Observa-se pela Tabela 47, que desses cinco casos com alta gravidade, quatro tinham o desvio-padro do intervalo RR acima de 70 ms, o que seria, segundo Hoffmann et al.
73
uma reduo apenas moderada da
variabilidade, contrariando, portanto, o que seria esperado segundo nossa proposio. Lembrar que os cinco casos controle do estudo piloto tinham desvios-padro bem mais baixos que os cinco doentes da clnica privada. A relao LF/HF mdia tambm no ajudou a classificar a gravidade tendo-se encontrado nos cinco casos ambulatoriais, variao de 1,836 a 4,769. Nos casos de nosso estudo piloto houve tambm grande variabilidade dessa relao nos casos graves, com extremos de 0,172 a 9,966. Isto tudo mostra que a medida da variabilidade do intervalo RR apenas nos domnios do tempo e/ou da freqncia, no parmetro seguro para avaliao de gravidade clnica, ao contrrio do que demonstramos com a avaliao no domnio do caos. O comportamento catico parece ser correspondente ao balano adequado entre o componente simptico e o parassimptico do sistema nervoso autnomo. Como isso pode de certa forma ser avaliado pela relao SD1/SD2, aplicamos essa formulao no grupo piloto, constatando que valores acima de 0,6 foram encontrados apenas em casos de alta gravidade (casos 2,7,13,18,19,20) que se posicionaram nitidamente na faixa de baixa auto-correlao e alta entropia do quadro 26. Como j dissemos
anteriormente nos laudos de eletrocardiografia Holter convencional da grande maioria das Clnicas Cardiolgicas no se tem informao do grfico
150
de Poincar (ou grfico de Lorenz), o que permitiria o clculo da relao SD1/SD2. O presente estudo levanta, portanto, tambm essa problemtica, no sentido de que os cardiologistas ou mdicos em geral, se empenhem na utilizao de equipamentos que disponham de software preparado para fornecer esses resultados. Em Medicina, a importncia de se caracterizar de forma clara a gravidade de um caso clnico se relaciona diretamente com o Prognstico e traz implcita a necessidade da conceituao mais detalhada do que se denomina Risco. Passaremos, no prximo item, a essa discusso tentando agora relacionar Risco e Caos em uma formulao logstica.
3.5.
Risco Futuro: Associao dos Conceitos de Risco e Caos em Formulao Logstica, com Inferncia das Possveis Conseqncias dessa Associao - Aplicao dos Conceitos Produzidos em Situao Clinica Cardiolgica
Embora os processos caticos nunca se repitam exatamente (uma vez que no mundo real praticamente impossvel a existncia de sistemas sem no mnimo uma carga insignificante de randomicidade), eles no so randmicos.
151
Nos processos randmicos senso estrito o evento futuro totalmente independente do evento que o precede podendo apresentar-se por qualquer uma das situaes possveis tendo todas a mesma probabilidade de ocorrncia. O exemplo clssico o da moeda no viciada cuja probabilidade de exibir cara ou coroa a mesma a cada lanamento e independentemente do resultado precedente. Nos processos randmicos senso lato qualquer uma de vrias possibilidades pode ser evento futuro, muito embora no necessariamente alguma coisa que possa acontecer venha realmente a acontecer na seqncia. Nestes casos o que realmente pode acontecer no futuro imediato, depende daquilo que acabou de acontecer. Aqui, adotando o exemplo citado por Lorenz (1993)
50
pode-se fazer uma analogia com um
carro em movimento. Mais do que uma velocidade possvel a cada tempo futuro especifico mas nem todas podero ocorrer em seqncia a um dado valor precedente. Assim, mesmo que um carro pudesse adquirir a velocidade de 100 Km por hora aps 10 segundos tendo partido do zero, ele no poderia atingir aquela velocidade no primeiro segundo, mostrando uma certa dependncia da situao precedente, mas mesmo nesta situao no h sensvel dependncia das condies iniciais. Nos processos caticos existe uma estrutura que os torna no mnimo parcialmente previsveis. Assim, um sistema ser denominado de catico se no for nem assinttico , nem peridico (mesmo que isso demore bilhes de anos para acontecer) e nem randmico. Esta ltima possibilidade porm, nunca pode ser excluda
152
por pura observao . Os sistemas caticos apenas parecem randmicos (Figura 27).
54
Figura 27. Tipos de comportamento dos sistemas (modificado de Lang, 1999)
Ento como saber se um sistema catico ao invs de randmico? Um sistema ser no-randmico quando tiver modelos no-randmicos para cada uma de suas partes constituintes . Conforme foi mencionado na primeira parte deste estudo, os sistemas caticos so no-lineares e pode-se representar esses sistemas usando-se Equao Logstica (tambm chamada de Mapa Logstico, Funo Logstica ou ainda Modelo Verhulst).
54
153
Essa equao tem sido o modelo freqentemente usado para estudos sobre o Caos e, conforme j mencionado pode adotar a seguinte formulao: Xt+1 = r . Xt . (1 - Xt ) onde Xt+1 representa a situao futura, Xt representa a situao atual (ou passada) e r um valor positivo para o qual demos a denominao de potencial vital. Assim a probabilidade futura do evento igual probabilidade atual multiplicada pelo elemento moderador que (1 probabilidade atual) e tudo isso multiplicado pelo potencial vital. Sabe-se que Risco = eventos / Populao sob risco. Por outro lado o conceito de ODDS informa que se trata da relao entre Eventos e No-eventos . Vale lembrar que Risco probabilidade e ODDS possibilidade. Observando-se a equao: Xt+1 = r . Xt . (1 - Xt ) percebe-se elementos de ODDS, pois se Xt uma probabilidade do evento segue que (1- Xt ) uma probabilidade de no-evento. Ento, se na equao (a) dividirmos ambos os membros por segue que Xt+1 / (1- Xt) = [Xt / (1- Xt)] (1 - Xt) r Xt+1 / (1- Xt) = ODDS (1 - Xt) r Xt+1 Xt+1 = = ODDS (1 - Xt)2 r ODDS (1 - 2Xt + Xt 2) r (1- Xt)
154
Do desenvolvimento desta ultima equao temos: Xt+1 = (ODDS - 2 .ODDS . Xt + ODDS . Xt 2) r Uma outra forma de representar ODDS por eb , onde e o nmero de Euler, ou seja, a base dos logaritmos naturais ou neperianos, tendo valor aproximado de 2,71828 e o expoente b o logito, ou seja, o resultado final da equao de regresso logstica. Deste modo, a equao passa ento a ser representada por: Xt+1 = (eb- 2 . eb . Xt + eb. Xt 2) r a) Mas se Xt Risco, e Risco pode ser representado por eb / (1 + eb) ento, Xt+1 = {eb- 2 . eb . [eb / (1+ eb)] + eb. [eb / (1+ eb)] 2 } r Xt+1 = {eb- 2 e2b / (1+ eb ) + eb. [e2b / (1+ eb) 2 ]} r Xt+1 = {eb- 2 e2b / (1+ eb ) + e3b / (1+ eb) 2 } r Dessa ltima equao segue que, Xt+1 = { eb (1+ eb )2 (1 + eb) 2 e2b + e3b ] / (1+ eb) 2 } r Xt+1 = {eb (1+2 eb+e2b)(2e2b+2e3b)+ e3b ]/ (1+ eb) 2 } r X t+1 = {eb+2e2b+e3b)(2e2b+2e3b)+e3b]/(1+eb) 2 } r Xt+1={(eb+2e2b+e3b2e2b-2e3b+e3b)/(1+eb)2}r b) Simplicando-se a equao temos Xt+1 = {(eb)/(1+eb)2} r Como e conhecido e b facilmente calculvel a partir de um banco de dados prvio que fornea risco atual com base em determinadas
155
condies, segue que o risco futuro imediato, ou seja, o que vai acontecer, depende no s das condies atuais como tambm do potencial vital (r) de cada indivduo em dado momento. Em Medicina habitual falar aos pacientes, em termos prognsticos, apenas com o Risco Atual quando o verdadeiro risco (futuro) s poderia ser avaliado mais corretamente se fosse possvel conhecer o potencial vital, ou seja, o r , de cada caso em estudo. Chega-se desenvolvidos. finalmente aplicao prtica, dos conceitos
Um bom argumento para fortalecer a necessidade de
utilizao desses novos conceitos pode ser encontrado na simples leitura do resumo de um trabalho publicado por Chew & Moliterno
74
no Journal of
American College of Cardiology, e que assim se expressa: Despite the

success of abciximab in preventing ischemic events after percutaneous coronary interventions, attempts to develop intravenous, small-molecule glycoprotein IIb/IIIa antagonists and diversify the clinical indications for these agents have produced varied results. The 30-day ischemic event reduction in the percutaneous coronary intervention trials has ranged by over three-fold (16% to 56%) and is greater among the acute coronary syndrome trials. The phase III trials exploring the role of oral glycoprotein IIb/IIIa inhibition have been consistently disappointing, with evolving evidence of increased mortality. Mechanisms contributing to these heterogeneous results may include normal variation in platelet or receptor number, differences in receptor activity, interpatient variation in pharmacological dose-response and the possibility of prothrombotic or nonglycoprotein IIb/IIIa effects. Plausibility of "sub optimal" effect is suggested by several recent studies. Trials
156
investigating the role of intravenous small-molecule IIb/IIIa antagonists highlight the importance of effective dosing. The increase in bleeding and mortality observed in the oral glycoprotein IIb/IIIa studies indicate the consequences of sub optimal dosing on safety on one hand, while raising the possibility of important prothrombotic, counter regulatory or other sudden cardiac events. This article will undertake a review of the relevant platelet biology, discuss the mechanisms that may contribute to sub optimal antiplatelet efficacy with these agents and examine insights from the clinical trials supporting these concepts. Tenho a plena convico que os
resultados discrepantes encontrados, com riscos variveis em populaes que aparentemente deveriam apresentar o mesmo comportamento
(Reduo de evento isqumico com ampla faixa de variao de at acima de trs vezes maior que o efeito mnimo; variao individual no nmero e atividade de receptores; variao interpaciente na relao dose-resposta; possibilidade de efeitos pr-trombticos), se deva ao fato de os potenciais vitais (potenciais biticos) de cada individuo estudado serem diferentes entre si naquele momento da pesquisa. O potencial bitico, como o entendemos aplicado Medicina (potencial vital), seria o resultante da interao entre fatores genticos e ambientais, e obviamente cada um desses fatores sendo por sua vez compostos de elementos favorecedores e complicadores. Em termos mais especificamente de doena arterial coronria aterosclertica escolhida como modelo para enfoque do presente trabalho pode-se agora juntar todos os elementos estudados dando formato final teoria proposta.
157
Aceita-se que a aterosclerose coronria seja causada pela interao de uma srie de fatores de risco, com efeitos variveis no quadro clinico e evolutivo, entre os quais citam-se, entre outros: a) sexo e idade (maior prevalncia em homens idosos); b) etnicidade (afro-americanos, principalmente mulheres, tm maior comprometimento aparentemente, entre outros fatores, por alterao gentica que exacerba efeito deletrio dos triglicrides e tambm menor produo de xido ntrico em resposta ao stress; ndios americanos tm maior risco que brancos; hispnicos tm menor risco que os outros trs citados); c) fatores scio-econmicos (dieta pobre, maior nvel de stress, dificuldade de acesso a tratamento mdico); d) fatores genticos (apolipoprotena E e mais especificamente a apoE4 parecem relacionados com maior risco de coronariopatia em adultos jovens alm de tambm aumentarem o risco de Doena de Alzheimer); e) fumo (reduz os nveis de HDL e causa deteriorao das propriedades elsticas da parede dos vasos, reduzindo o fluxo sanguneo); f) colesterol e outros lpides (nveis elevados de colesterol, LDL e triglicrides esto relacionados com maior risco de coronariopatia obstrutiva assim como nveis elevados de HDL exercem efeito protetor; lipoprotena(a) e apoliprotena A-1 e B so indicadores de risco cardaco principalmente em mulheres);
158
g) hipertenso arterial sistmica (valores acima de 140x90 se relacionam com maior risco de coronariopatia); h) sedentarismo (pessoas sedentrias tm risco quase duas vezes maior de apresentarem problema cardaco que no sedentrios); i) Diabetes e Resistncia insulina (as doenas cardiovasculares so quatro vezes mais prevalentes em pessoas diabticas; a resistncia insulina que ocorre em pessoas diabticas e tambm em algumas no diabticas fator de risco independente de coronariopatia principalmente em homens idosos; a hiperinsulinemia resultante dessa resistncia, aumenta os nveis de triglicride e reduz os nveis de HDL colesterol alm de levar a um desbalano na liberao de endotelina e xido ntrico); j) Homocisteina (nveis elevados de homocistena tm sido fortemente ligados a maior risco de coronariopatia. A homocistena pode danificar o revestimento interno das artrias e contribuir para a formao de cogulos. Deficincias de vitamina B6, B12 e cido flico podem levar hiperhomocisteinemia); k) Obesidade (principalmente a obesidade abdominal localizada); l) Hbitos alimentares coronariopatia; (gorduras saturadas elevam o risco de
gros integrais e frutas e vegetais frescos so
protetores assim como alho, nozes, ma, cebola, vinho, ch, peixe e soja); m) Vitaminas (ainda existem controvrsias a respeito do efeito benfico ou no de vitamina C, E e betacaroteno);
159
n) Stress (O stress mental e o fsico so fatores predisponentes para maior ocorrncia de coronariopatia); o) Depresso (em homens clinicamente deprimidos h maior risco de coronariopatia e pelo menos um estudo de maior risco em mulheres idosas); p) lcool (o efeito do lcool varia de acordo com o grau de consumo considerando-se que consumo leve a moderado proteja o corao, principalmente em pessoas de alto risco); q) Hormnios (os resultados ainda so contraditrios mas pode haver benefcio com os estrgenos ao produzirem elevao do HDL e ajudando na cicatrizao de vasos danificados; a testosterona parece diminuir o risco de doena cardaca em homens); r) Infeces (vrios microorganismos esto sendo investigados e possivelmente relacionados a maior risco de coronariopatia
particularmente pelo fato de desencadearem respostas inflamatrias, um importante componente no desenvolvimento de doena cardaca. Entre esses microorganismos destacam-se o H. pylori,
citomegalovirus e Chlamydia pneumoniae); s) Ferro (Existem estudos sugerindo associao entre altos nveis de ferro na dieta e coronariopatia; alm disso, doadores de sangue apresentam menor risco); t) caractersticas fsicas (padro masculino de calvcie, pelos no canal auditivo e prega lobular esto associados com maior risco de doena
160
cardaca em homens brancos; em homens afro-americanos somente a prega lobular mostrou associao); u) "Dirty Chicken Hypothesis (prope que a infeco crnica subclnica com inflamao crnica de baixo grau, como a que pode incidir em pessoas criadas em ambiente de pobreza, pode levar a doena coronria. Assim infeces crnicas por Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, bronquite crnica e sepsis dental crnica tm sido ligadas a nveis elevados de protena C reativa e implicadas como fator de risco para coronariopatia. A protena C reativa est associada com nveis elevados de fibrinognio, plasminognio, fator VIII, contagem de glbulos brancos, insulina de jejum e triglicrides. Ainda h reduo do HDL-colesterol e elevao da glicemia de jejum. Tambm foi documentada associao entre elevao de protena C reativa e elevao da interleucina-6 e do fator de necrose tumoral, ambos ligados a maior risco de coronariopatia
75
. Em um estudo
sobre a relevncia de fatores de risco coronrio no convencionais em pacientes diabticos encontrou-se que nveis de albumina, fibrinognio, fator de von Willebrand , atividade do fator VIII e contagem de leuccitos foram preditores de doena cardaca coronria entre diabticos. Essa associao poderia refletir reao inflamatria subjacente e uma tendncia para trombose ou
76
antecedentes comuns para diabetes e doena cardaca coronria
161
Com
base
nessa
reviso
etiolgica
passamos
ento
ao
enquadramento da doena arterial coronria no modelo da Teoria do Caos.
a) O comportamento etiolgico e fisiopatolgico da doena arterial coronria compatvel com o de um sistema, ou seja, h grande e importante interao entre as partes. b) Sendo um sistema complexo, no-linear, dinmico, determinstico e com sensvel dependncia das condies iniciais, deve subordinar-se s leis da Complexidade e Equaes do Caos, que so as governantes desse tipo de sistemas. c) A denominao de fatores de risco traz implcito o risco de desenvolvimento da doena como elemento prognstico para as pessoas envolvidas. d) O risco de um determinado evento classicamente determinado com auxlio de regresso logstica. As formulas para estudo de sistemas complexos tambm empregam desenvolvimento logstico. e) Pelo desdobramento das frmulas de risco e equaes do Caos, conseguimos demonstrar a inter-relao entre elas, chegando formulao final de que Xt+1 = {(eb)/(1+eb)2} r f) Por essa formulao final verifica-se que o risco futuro imediato, no o risco atual, que determinado pela regresso logstica e dado por eb/(1+e-b), diretamente proporcional ao potencial vital (r) uma vez que o termo restante da equao constante para cada valor de risco atual.
162
g) O potencial vital (potencial bitico) como o entendemos na aplicao em Medicina, a resultante da interao entre fatores genticos (internos) e ambientais (externos) cada qual com seus elementos favorecedores e complicadores. h) Isto tudo explicaria com embasamento matemtico o comportamento evolutivo diverso de pessoas com previso similar de risco, uma vez que o risco como avaliado habitualmente o risco atual, instantneo (xt, na nossa representao) e que no leva em considerao a ao do potencial vital ( r ). i) O potencial vital se reduz progressivamente ao longo do tempo face ao efeito inexorvel da entropia positiva. j) A variabilidade da freqncia cardaca um fenmeno fisiolgico e como mostrado no estudo clnico piloto do presente trabalho, submetida a interpretao com base nas leis do caos, pode vir a ser um marcador eficiente do estado atual do organismo contribuindo, aps validao, para estimar o potencial bitico individual. k) Observaes detalhadas e em longo prazo devero auxiliar na determinao dos valores evolutivos de r medida que o individuo vai seguindo a trajetria da curva permitindo prever a real sobrevida, uma vez que o caos determinstico. Mas melhor que isto, conhecido o valor do r individual ser possvel promover estratgias especficas de combate entropia positiva.
163
4. ALGUMAS IMPLICAES FUTURAS
4. Algumas Implicaes Futuras
aceitao
aplicao
na
Medicina,
dos
conceitos
aqui
desenvolvidos permitem prever algumas implicaes futuras: a) Novas linhas de pesquisa, altamente produtivas, devero ser
desenvolvidas procurando extrair desse terreno ainda muito pouco explorado, conhecimentos que venham auxiliar no entendimento do organismo humano em toda sua complexidade. b) Como corolrio, as habilidades no terreno da matemtica, o
conhecimento do comportamento dos sistemas dinmicos e das funes no-lineares e a aplicao de tcnicas no domnio do caos, entre outras, devero ser estimuladas em vista da necessidade de se entender mais completamente a fisiologia dos sistemas orgnicos. c) Do ponto de vista clnico, em face da ao da dinmica no-linear ser imprudente atribuir uma causa especfica a um determinado efeito sabendo-se que nos sistemas dinmicos deterministicos no-lineares, as influncias so sempre multifatoriais. Isto trar tambm implicaes referentes aos mtodos estatsticos utilizados fazendo com que a anlise multivarivel ganhe preponderncia
77
nos
trabalhos
cientficos.
argumento de Mitchell H. Katz
soa convincente : We live in a
165
multivariable world. Most events, whether medical, political, social, or personal, have multiple causes. And these causes are related to one another. Multivariable analysis is a statistical tool for determining the relative contributions of different causes to a single event or outcome. Clinical researchers, in particular, need multivariable analysis because most diseases have multiple causes and prognosis is usually determined by a large number of factors. Even for those infectious diseases that are known to be caused by a single pathogen, a number of factors affect whether an exposed individual becomes ill, including the characteristics of the pathogen (e.g., virulence of strain), the route of exposure (e.g., respiratory route), the intensity of exposure (e.g., size of innoculum), and the host response (e.g., immunologic defense)"
d) provvel que no futuro as intervenes teraputicas sejam dirigidas reduo das interaes mltiplas no lineares esperando-se que apenas mnimas alteraes muitas vezes j sejam suficientes para grandes resultados benficos. O fato j demonstrado de que mnimas alteraes na concentrao srica de colesterol j so suficientes para causar impacto na reduo da mortalidade, justificam essa assertiva. e) Medicamentos, dispositivos e equipamentos devero sofrer um processo de reengenharia visando a adapt-los ao comportamento catico. Drogas com absoro ou distribuio no-linear permitindo concentraes variveis ao invs de nveis fixos, respiradores ou aparelhos de marcapasso atendendo s leis do caos, entre outros, seriam algumas das conseqncias previsveis.
166
f) A Medicina Baseada em Evidncias dever receber um redirecionamento
com enfoque muito maior no indivduo que na populao, reforando a prtica mdica como arte e cincia. No dizer de Juan Mendoza-Vega
78
toda reaccin o respuesta de un organismo vivo, humano o no, es siempre distinta en algo a la de cualquiera de sus semejantes frente al mismo estmulo. En este momento, las guas o protocolos tienen sitio indiscutible como ejemplos de lo mejor que puede hacerse, pero su aplicacin ya no es forzada, generalizada ni impersonal y se admite ajustarlas en cada caso concreto si el profesional tiene razones de suficiente peso para ese ajuste. g) Poder tambm ser aberta uma discusso no terreno do Direito. Na
atualidade tem sido freqente a atribuio de culpa a atos mdicos realizados nas melhores das intenes deixando os profissionais s voltas com problemas legais por vezes irreversveis ou de difcil soluo. Com bem afirmou Restrepo : Los sistemas biolgicos son de carcter
no lineal, son sistemas complejos o de alta organizacin, los cuales constituyen el sujeto de las noveles disciplinas - algunos ya las denominan ciencias - conocidas como "caos" y "complejidad" (ya se ha propuesto el trmino "caoplejidad"). La esencia de estos sistemas, que es enteramente aplicable a la medicina como ciencia, es que no ofrecen certeza sino probabilidades. Por consiguiente, la medicina no puede asegurar el resultado de su intervencionismo, sino simplemente plantear probabilidades en un contexto estadstico. Y sin embargo vemos, con nefasta frecuencia, la proliferacin de demandas legales cuando a pesar de un esfuerzo idneo, no se logra un buen resultado en la intervencin
79
167
teraputica o quirrgica. Estos conceptos se aplican tambin ms all de la dimensin biolgica o fisiolgica de la medicina. Su dimensin social, o sea la econmica, y su dimensin estructural, o sea la administrativa, tambin estn sujetas a las todava no definidas leyes del caos y la complejidad."
h) Outras implicaes certamente surgiro. Espero que este ensaio contribua para uma mudana de conceitos, quando a Caoplexidade (neologismo criado por John Horgan em O fim da cincia) novo paradigma do pensamento cientfico.
80
vir a ser o
168
5. CONCLUSES
5. Concluses
1. Fica demonstrado que os organismos humanos de forma geral e as doenas em particular, utilizando-se a aterosclerose coronria como modelo, comportam-se como sistemas complexos no-lineares devendo portanto obedecer s leis da Teoria do Caos.
2. Os binmios Sade-Doena e por extenso Vida-Morte podem ser interpretados luz da Teoria do Caos, com a introduo e aplicao do conceito de potencial vital
3. Em
um
estudo
piloto
conseguiu-se
constatar
comportamento
predominantemente catico em indivduos controle assintomticos e comportamento aleatrio ou linear em indivduos com graus avanados de doena, confirmando a hiptese de trabalho. As tcnicas do domnio do caos so superiores s tcnicas do domnio do tempo ou da freqncia na avaliao de uma srie temporal fisiolgica (variabilidade do intervalo RR).
170
5. Concluses
4. possvel associar Risco e Caos com auxlio da formulao logstica, comum a ambos. Destaca-se que a determinao do risco apenas pela regresso logstica um risco atual e no futuro. Para tanto preciso considerar tambm o potencial vital de cada indivduo, que depende de fatores genticos e ambientais.
5. Estudos apurados e em longo prazo podero permitir o conhecimento do potencial vital individual com implicaes no conhecimento exato da sobrevida, uma vez que o caos determinstico alm de possibilitar a tentativa de reverso de situaes potencialmente catastrficas.
6. A aplicao extensiva das Teorias do Caos & Complexidade no campo da Medicina permite prever algumas mudanas radicais no pensamento cientfico vigente.
171
6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
6. Referncias Bibliogrficas
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179

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Moacir Fernandes de Godoy

TEORIA DO CAOS APLICADA MEDICINA

So Jos do Rio Preto 2003

Moacir Fernandes de Godoy

TEORIA DO CAOS APLICADA MEDICINA

So Jos do Rio Preto 2003

Ao meu pai (in memoriam)

Rubens Fernandes de Godoy

minha esposa Ester (Ela sabe o porqu)

Dr. Domingo Marcolino Braile

Minha eterna gratido.

Aos funcionrios da Hemodinmica do Hospital de Base por todo auxlio prestado.

Aninha, por ser a Aninha.

Grande Mente Csmica (que Deus), que sempre me ilumina e guarda.

a.C -ApEn AVC b Ca d.C DPOC e HDL HF HRV Hz LF ms NN50 pNN50

SD1 SD2 SDANN SDNN STD TINN VLF Xt Xt+1

Palavras-Chave: Teoria do Caos; Sistemas no-lineares; Risco; Medicina.

Key-Words: Chaos Theory; Non-linear systems; Risk; Medicine.

E ento, primeiramente, surgiu Caos...

, cuja fundamentao esse prprio autor credita a predecessores como

fisiologista francs Charles Richet (The living being is stable. It must be so in

Segundo Langley (1965)

, Cannon , muito estranhamente, s faz

intersticial, se mantm notavelmente constante (La fixit du milieu intrieur

compensadores (Cette sorte dindpendence que possde lorganisme dans

ao no-equilbrio, no haveria vida [...]. Por outro lado a homeostase, ou

Figura 1. Representao esquemtica do conceito de sistema (adaptado de http://teixeiras.com.sapo.pt/termodinamica/teorica1.pdf)14

que considera o organismo como um

A ordem da Fsica Clssica, no mais o contexto do Universo.

com auxlio de programa desenvolvido pelo prprio

proporo direta com o valor de entrada da varivel x.

Em seu livro Dos Ritmos ao Caos, Berg et al. (1996)

, mas sim no seu sentido

Em seu livro A Essncia do Caos, Edward N. um sub-captulo ubiqidade do Caos

Comportamento linear (Ordem Simples)

COMPLEXO A COMPLEXO C COMPLEXO B

Comportamento no-linear (Ordem Altamente Complexa)

usou para descrever essa

Considerazioni teoriche e di metodo, afirma em relao ao conceito de doena que

No vejo, porm, oposio entre esses dois conceitos. Segundo Laplace,

encontram-se argumentos que

corroboram esse modo de pensar, quando se l:

que entre os deterministas.

Essas clulas constituem os tecidos

pelo menos trs graus de liberdade.

Alm disso, conforme j informado

. A entropia explica porque o

O aspecto fascinante da entropia

A entropia uma medida

comportamento aleatrio (rudo) ento a entropia positiva do sistema

ainda a noo de neguentropia-processo, aplicvel a uma organizao

Interior no livro O Homem, esse Desconhecido, insere argumentos que

continuamente da entropia positiva.

Conforme Andrade , a vida

. Wagner & Persson

fazem ampla reviso sobre

estudaram a correlao entre as propriedades fractais

comenta sucintamente o tpico da variabilidade da freqncia

Caso 1 1_100 1_500 1_1000 1_2000

0,032 119,25 0,024 115,02 0,025 114,9 0,028 112,92

SD1/ SD2 0,388 0,429 0,488 0,530 0,521 0,442

Caso 2 2_100 2_500 2_1000 2_2000 2_3000