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Libro virtual de formación en ORL

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II. NARIZ Y SENOS PARANASALES CAPÍTULO 50

EPISTAXIS Y CUERPOS EXTRAÑOS NASALES
Dres. J. Chacón Martínez, J. M. Morales Puebla, M. Padilla Parrado Hospital Virgen de la Salud. (Toledo)

A. EPISTAXIS
1. INTRODUCCIÓN
La epistaxis es un proceso hemorrágico cuyo origen se encuentra en las fosas nasales o senos paranasales, y se exterioriza a través de las narinas o de la boca. La rica vascularización de las fosas nasales y su especial distribución en la fina y débil mucosa, hace que la epistaxis sea una urgencia frecuente en la práctica otorrinolaringológica. La mayoría de los casos ceden de manera espontánea o con maniobras sencillas. Cuando no es así, requieren asistencia médica y en ocasiones, ingreso hospitalario. En casos extremos puede amenazar la vida del paciente. La actitud fundamental ante una epistaxis es diagnosticarla, valorar la repercusión hemodinámica de la hemorragia y buscar la causa, una vez asegurado el tratamiento.

2. ANATOMÍA VASCULAR DE LAS FOSAS NASALES
La vascularización de las fosas nasales depende del sistema carotídeo externo a través de las arterias maxilar y facial, y del sistema carotídeo interno a través de las arterias etmoidales anterior y posterior, ramas de la arteria oftálmica. Existen múltiples anastomosis que comunican estos dos sistemas. Éstas se hacen más evidentes sobre todo en la región anterior del séptum nasal, donde llegan a formar la mancha vascular o área de Kiesselbach o de Little. Más del 90% de las epistaxis proceden de esta región. (Fig.1)

2.1. Sistema de la carótida externa 2.1.1. Arteria maxilar.
La arteria maxilar penetra en la fosa pterigopalatina por la hendidura pterigomaxilar. Antes de atravesar el agujero esfenopalatino da tres ramas, la arteria alveolar superior, la arteria infraorbitaria y la arteria palatina descendente. La arteria palatina descendente se introduce en el conducto palatino mayor para salir de éste por el agujero palatino mayor, tomando entonces el nombre de arteria palatina mayor e irrigando el paladar duro; terminando por introducirse por el agujero incisivo gracias a su arteria terminal, la arteria nasopalatina. Al atravesar el agujero esfenopalatino, la arteria maxilar pasa a denominarse arteria esfenopalatina y se divide en dos ramas, una medial y otra lateral. La rama medial o arteria nasal posteroseptal sale de la parte posterior del agujero esfenopalatino, separado por un haz fibroso en dos orificios. Da una rama para el cornete superior y luego se dirige hacia dentro para alcanzar el

2. la arteria etmoidal anterior. y finalmente la arteria angular en el surco nasogeniano. Fig1 .2. da las ramas septales.1. principalmente en la zona anteroinferior del tabique. las coanas.1. La arteria angular da las ramas para la parte lateral de la pirámide nasal. 2. Discurre seguidamente en un surco excavado sobre la sutura etmoidocondrovomeriana y luego se introduce en el canal palatino anterior para anastomosarse por abajo con la arteria del subtabique. A nivel del labio superior da la arteria labial superior que se anastomosa con su homóloga contralateral para formar la arcada coronaria superior. Arteria etmoidal anterior.2.Capítulo 50 Epistaxis y cuerpos extraños nasales 2 tabique. Estos dos sistemas arteriales tienen múltiples anastomosis. De la arcada coronaria superior nace la arteria del subtabique para emitir las ramas septales y vestibulares. De la arteria facial nace la arteria palatina ascendente que irriga el cavum. el paladar blando y las amígdalas palatinas. A continuación entra en el cráneo y da ramas nasales que descienden a la cavidad nasal pasando por el surco de la cara interna del hueso nasal. Arteria facial. alcanza el agujero etmoidal posterior para emitir ramas nasales destinadas a las celdas etmoidales posteriores y al área olfatoria.2. red anastomótica que constituye la mancha vascular o zona de Kiesselbach. 2.2. para irrigar los senos etmoidales anteriores y frontales. cuyo orificio orbitario se sitúa aproximadamente a 15 mm del reborde orbitario. Sistema de la carótida interna. y la arteria nasal inferior que va al cornete inferior y al antro. Arteria etmoidal posterior Mucho más delgada que la anterior. Alcanza el agujero etmoidal anterior. A lo largo de su trayecto. En esta área coinciden la arteria del subtabique. donde da ramas que irrigan la parte superior del septum y de la pared lateral nasal. 2. la nasopalatina y la palatina descendente. La rama lateral o arteria nasal posterolateral sale de la parte inferior del agujero esfenopalatino para emitir la arteria nasal media que irriga la región del meato medio.2.

en forma de vómito o en las heces. Está especialmente desarrollado a nivel de los cornetes. se exterioriza a través de las fosas nasales. Especulo nasal o rinoscopio y pinza acodada. donde existe un verdadero tejido cavernoso. Está dispuesto en una red subepitelial y una red profunda yuxtaperióstica e intraósea. tensión arterial) y de laboratorio (hemograma. hematemesis y melenas. hematocrito). Es fácil identificarla mediante rinoscopia anterior (Fig. CLÍNICA.2) u orofaringoscopia. pulso.3. Fig. favorece la hemostasia por el efecto vasoconstrictor de la adrenalina y la compresión que producen en las fosas nasales. Es la forma más frecuente en todos los grupos de edad.2: Instrumental esencial para diagnosticar y tratar una epistaxis.Libro virtual de formación en ORL 3 2. Sistema venoso Es muy rico a nivel de las cavidades nasales. modo de presentación…). antecedentes personales. Cualquiera que sea el cuadro clínico inicial. La utilización de mechas de algodón con anestesia tópica con adrenalina. La extracción de los coágulos facilita la hemostasia y ayuda a la localización del punto sangrante. 3. Si es posterior. la hemorragia podría exteriorizarse con la tos. hay que valorar la potencial gravedad de la epistaxis. y el contexto en el que se produce (edad. valorar su repercusión y encontrar la causa una vez asegurado el tratamiento. La repercusión en la exploración clínica (diaforesis. la retracción mucosa que se produce junto con el efecto anestésico en la misma facilita la exploración posterior y el taponamiento si lo precisa. Debe hacerse una exploración cuidadosa de las fosas nasales con el paciente sentado frente al explorador y una fuente de luz que le permita tener las dos manos libres. Según la cuantía y las consecuencias de la hemorragia podemos dividir a la epistaxis en: . Si la epistaxis es anterior. Cuando el paciente está inconsciente o en decúbito. 4. DIAGNÓSTICO. lo hace a través de la orofaringe. nos servirán para determinar la importancia del episodio. Además. por lo que habría que hacer diagnóstico diferencial con la hemoptisis. Para ello bastará con una exploración endoscópica de las fosas nasales y orofaringe. Ante toda epistaxis la actitud del médico debe ser siempre la misma: identificarla.

grupo sanguíneo y pruebas cruzadas). Yatrogenia. la meatotomía media con vaciado etmoidal. El desarrollo de la cirugía endonasal ha aumentado su frecuencia y puede plantear difíciles problemas terapéuticos. Causas locales 5.1.2.1. 4. En general es debida a una hemorragia a nivel del área de Kiesselbach.1. Es el cuadro clínico más frecuente.Capítulo 50 Epistaxis y cuerpos extraños nasales 4 4. espontáneamente o por simple compresión. Es una epistaxis benigna muy frecuente en los niños. y el diagnóstico es sencillo mediante rinoscopia anterior. Por su repetición.1. El examen ORL es a menudo difícil en estos casos y la hospitalización. a través de las narinas. Suele ceder de manera rápida. se hace necesaria. 4. 5. La determinación de la etiología de la epistaxis se realiza de manera diferida al episodio agudo. También pueden suceder después de una intubación nasal o de una . 5.1. 4. Por su abundancia. Epistaxis benigna. con exteriorización anterior y posterior. Microtraumatismos. Cualquier manipulación que se haga en las fosas nasales puede provocar epistaxis.2.1. Traumáticas. El estado general del paciente es bueno. ETIOLOGÍA. generalmente secundarios a rascados digitales.2. En cada episodio. Las intervenciones que con más frecuencia la producen son la turbinectomía inferior. Se trata de un episodio hemorrágico importante. Se incluyen aquí las epistaxis producidas por las variaciones de presión atmosférica (barotraumáticas). y después de haber realizado una intubación nasotraqueal. Se caracteriza por la exteriorización de sangre de forma brusca.2. En otras ocasiones es la primera manifestación de una enfermedad por descubrir. Aproximadamente en el 10% de los casos la epistaxis puede ser grave por su abundancia o su repetición. Puede tratarse de una manifestación de otra enfermedad ya conocida. Esto puede llegar a necesitar de hospitalización por su potencial gravedad. en ocasiones. Epistaxis grave. 5. se canaliza una o dos vías venosas periféricas y se aplica un tratamiento local de manera inmediata. 5. la epistaxis aparece como benigna.2.1. Mientras se realiza una rápida anamnesis se efectúa un análisis hemático (hemograma.1.1. El estado general del paciente está alterado. la colocación de una sonda nasogástrica. El episodio hemorrágico puede aparecer alejado temporalmente del traumatismo inicial. la rinoseptoplastia.1. pero su repetición provocará pérdidas hemáticas importantes. inicialmente unilateral. estudio de coagulación.

del malar. ocultada al principio por la epistaxis. Por suerte. generalmente de escasa cuantía. La presencia de signos oftalmológicos (amaurosis. causantes de desgarros mucosos. del septum nasal.1. Deformidades septales y enfermedades granulomatosas .1. realizada de manera urgente. 5.1. algias y déficits neurológicos. Por su frecuencia nombraremos al angiofibroma nasofaríngeo y al angiofibroma del tabique. Sequedad nasal. 5.1.4. Suelen aparecer después de un intervalo libre más o menos largo (incluso meses). Los estados infecciosos e inflamatorios de las fosas nasales. Cuerpos extraños nasales. sobre todo si es unilateral. El diagnóstico etiológico es difícil si la anamnesis no es capaz de identificar el antecedente traumático. Infecciosas e inflamatorias. que desaparece con la compresión de la carótida en el cuello deben hacernos sospechar la presencia de un aneurisma carotidocavernoso.2.Libro virtual de formación en ORL 5 fibroscopia. Traumatismos maxilofaciales.3. 5. a veces muy antiguo. 5. producen una hiperemia difusa de la mucosa que puede ser responsable de epistaxis. Rotura traumática o espontánea de la carótida interna. pueden producir una epistaxis debido a su riqueza vascular o a las sobreinfecciones asociadas. Suelen producir una hemorragia unilateral poco intensa asociada a rinorrea purulenta y fétida. Tumorales. de un soplo sistólico o continuo con refuerzo sistólico en la auscultación de la región orbitaria y frontotemporal. parálisis oculomotoras de loa pares III. 5. Los tumores de las fosas nasales. cualquiera que sea su origen. de una disminución de la agudeza visual y de una quemosis sugiere el diagnóstico del mismo. La epistaxis es con frecuencia uno de los signos indicadores y esta etiología siempre debe ser descartada ante toda hemorragia recidivante. Además de la fractura de los huesos propios nasales. La asociación de un exoftalmos pulsátil.1. Ésta produce epistaxis graves y masivas difíciles de tratar. la mucosa nasal está debilitada y predispuesta a la hemorragia. de los senos o del cavum. Obstrucción nasal.3. puede ser en si mismo causa de otra epistaxis. IV y VI). disyunción craneofacial. en su segmento intrapetroso (exteriorización por la trompa de Eustaquio) o con más frecuencia en su porción intracavernosa. 5. El taponamiento nasal. La ruptura carotídea puede producirse en cualquier punto de su trayecto: en su porción retroestiloidea.1. 5. son otros signos que debemos buscar en la anamnesis. Las epistaxis secundarias a estos traumatismos ocurren por la rotura directa de los vasos y por la adherencia entre la mucosa nasal y el periostio o el pericondrio.1. etc. Pueden producirse fracturas de la base de cráneo con licuorrea. que progresivamente se va haciendo más clara. En estos dos casos el diagnóstico se confirma por la arteriografía. como tratamiento de la epistaxis. esta es una causa muy infrecuente.1.1.5.4. Bien por una rinitis seca o por factores ambientales.6.

6. presencia de granulomas y la apariencia friable de la mucosa. de agregación.2. Está alterado el estudio de la fragilidad vascular para el cuál se emplean métodos de estasis (prueba del lazo) o de succión (prueba de la ventosa). Sólo recurriremos a estos diagnósticos cuando la investigación etiológica diferida del proceso hemorrágico no encuentra ninguna otra causa. ácido acetilsalicílico.1. púrpura por exceso de corticoides. 5.6.2. púrpura idiopática. pseudoxantoma elástico. triflusal. 5.1. Puede ser debido al número o a la calidad de las plaquetas. insuficiencia hepática… • Pacientes que por su estado. Las enfermedades granulomatosas como tuberculosis.Capítulo 50 Epistaxis y cuerpos extraños nasales 6 5. Aparecen espontáneamente o después de traumatismos mínimos. sarcoidosis y granulomatosis de Wegener pueden producirla en su curso clínico. 5. • Púrpuras trombopáticas. debe ponernos sobre la pista de estas enfermedades.1. Alteraciones del tiempo plaquetario. en sábana y sin tendencia a la hemostasia espontánea. enfermedad de Schölein-Henoch y angiopatías secundarias a medicamentos. púrpura en la amiloidosis. por hiperconsumo (coagulación intravascular diseminada). escorbuto. En este caso el número de plaquetas es normal. Pueden ser congénitas como la tromboastenia de Glanzmann. Toda alteración en uno de los tiempos de la hemostasia. . generando erosión de la mucosa y el posterior sangrado. Causas sistémicas.1.2.2. Éstas pueden ser inmunológicas (púrpura trombopénica idiopática). púrpura caquéctica. Las perforaciones septales cualquiera que sea su causa. pero su función está alterada.1. costras diseminadas en las fosas nasales. necesitan tratamiento farmacológico con antiagregantes plaquetarios (clopidogrel. Para reconocerlo se realiza un examen del recuento y de su función como pruebas de adhesividad. • Angiopatías adquiridas: púrpura de Waldeström. síndromes mieloproliferativos…) o de origen periférico. Pueden ser de origen central (aplasia medular. Se caracterizan por una prolongación del tiempo de hemorragia. 5. Las alteraciones de la hemostasia se pueden producir en cualquiera de sus tres tiempos: 5. Las deformaciones septales: pueden producir alteraciones en el flujo de aire a través de las fosas nasales. (cirugía septal. El tratamiento local no será efectivo mientras no se corrija el problema hemostático que la ha desencadenado.2. o por distribución incorrecta (hiperesplenismo). sífilis. La hemorragia habitualmente es difusa. enfermedad de Fabry y enfermedad de Rendí-Osler-Weber o telangiectasia hemorrágica hereditaria. o adquiridas como las trombocitopatías secundarias a la insuficiencia renal. puede producir hemorragia. síndrome de Marfan. de determinación del tamaño y supervivencia plaquetaria. etc). • Púrpuras trombopénicas. Se caracterizan por una disminución en el número de plaquetas.1. Alteraciones del tiempo vascular. enfermedades granulomatosas…). cualquiera que sea su causa.2. Aparecen en las siguientes enfermedades: • Angiopatías congénitas: síndrome de Ehlers-Danlos. inhalación de cocaína. Estas epistaxis se producen por alteraciones en la pared capilar o del tejido pericapilar. osteogénesis imperfecta.1. Cuando aparece asociada a rinorrea purulenta. Alteraciones de la hemostasia.

Suelen deberse a los déficits de síntesis de los factores vitamina K-dependientes (II. la exploración y facilita el posterior taponamiento.1.2. a pesar del taponamiento. y el déficit del factor de Von Willebrand.3. aparece con la exposición al sol.Libro virtual de formación en ORL 7 5.2. IX. X). Con el paciente sentado o semisentado. VII. La realización del tiempo de cefalina-caolín y el tiempo de protrombina permite el diagnóstico. .2.2. después de los estornudos e incluso espontáneamente.3. no se ha identificado causa alguna. Hipertensión arterial. que puede ser debido a tratamientos anticoagulantes. Se llega a él cuando después de un análisis clínico. • Déficits congénitos. 5. TRATAMIENTO. Factores hormonales Situaciones como la menstruación (epistaxis vicariantes o cataminiales). Los más frecuentes son el déficit del factor VIII o hemofilia A. del factor IX o hemofilia B. La causa es desconocida. También se ha comprobado como puede producirse epistaxis en personas que padecen tumores hormonosecretores como puede ser el feocromocitoma. Reconocida clásicamente como etiología de la epistaxis. aunque su frecuencia es difícil de establecer y a veces. Es frecuente en la infancia. Se traducen en una prolongación del tiempo de coagulación. mechas de algodón impregnadas con anestesia tópica con adrenalina. Epistaxis esencial Es un diagnóstico de exclusión. se hace una valoración rápida de su estado general y la repercusión del sangrado. si no se normalizan las cifras tensionales. Esto permite una correcta exploración e identificación del punto sangrante. • Déficits adquiridos. 5.4. Se han descrito afibrinogenias congénitas y déficits congénitos de todos los factores de la coagulación. la pubertad o el embarazo pueden desarrollar epistaxis debido a un aumento de la vascularización de la mucosa de las fosas nasales. y al mismo tiempo favorece la hemostasia. que produce la enfermedad de su mismo nombre. La hemorragia tiene tendencia a la recidiva. recogiendo en la anamnesis los datos más relevantes en cuanto a antecedentes personales y circunstancias de aparición. responsable de niveles elevados plasmáticos de catecolaminas. insuficiencia hepática o avitaminosis K. Se evacuan los coágulos de las fosas nasales y se introducen en el lado de la hemorragia. secundario a unos niveles plasmáticos elevados de estrógenos que lo inducen. La elección del tratamiento depende de la etiología. 5. aunque existen unas medidas generales para el tratamiento agudo de toda epistaxis. y la repercusión hemodinámica puede originar graves complicaciones. endoscópico y de laboratorio completo. no está clara su implicación. La remisión del sangrado es difícil.2. 6. localización y la abundancia de la epistaxis. Alteraciones de los factores de la coagulación.

evitando así isquemia y posterior necrosis mucosa.2.1.1.1.1. Si se realiza correctamente se consigue una compresión de los ¾ anteriores de las cavidades nasales. . Procedimientos de compresión: 6. Compresión digital. 6.1. 6. Debe prescribirse un antibiótico empírico de amplio espectro. un taponamiento bilateral consigue una mayor compresión y por lo tanto mayor eficacia. Esta maniobra puede ser terapéutica en si misma o servir como paso previo a un posterior taponamiento. de forma sistémica para evitar la infección de la mucosa. Se introduce una mecha de gasa en el vestíbulo nasal sangrante. Se debe hacer en la parte anterior del tabique con el índice y el pulgar durante al menos 5 minutos. La duración del taponamiento no debe ser mayor de 72 horas. 6. hasta taponar toda la fosa. Taponamiento anterior. que se verá facilitado por la disminución del sangrado y la retracción de la mucosa que produce la adrenalina. con la ayuda de una pinza acodada. se resuelven de este modo. Algunas anteriores benignas. Taponamiento vestibular.1.Capítulo 50 Epistaxis y cuerpos extraños nasales 8 6. Aunque la epistaxis anterior sea unilateral. El taponamiento anterior se puede realizar de distintas formas: • Mechas de algodón. Para las epistaxis anteriores y la maniobra anterior no ha sido efectiva. Se considera como tal a todo taponamiento de las fosas nasales realizado a través de las narinas.1. Son eficaces gracias a la compresión realizada y al efecto vasoconstrictor. Fig. para conseguir una compresión efectiva. Éstas se colocan en posición horizontal. a veces. impregnadas en anestesia tópica con adrenalina. Hemostasia local.1.1.3. a modo de empalizada.3 Compresión digital.1.

colocada en capas. 5: • Espongostán. Su reabsorción se efectúa progresivamente. lo cual permite una corrección de la alteración de la hemostasia mientras esto sucede. • Material autoexpandible (merocel®). (fig. • Materiales hemostáticos reabsorbibles.5). Presenta el inconveniente de no seguir absorbiendo el derrame sanguinolento persistente una vez que se satura. la ausencia de manipulaciones reiteradas permite disminuir los traumatismos sobre la mucosa. • Anestesia tópica con vasoconstrictor. Fig. de detrás hacia delante o de abajo a arriba. por lo cuál se utiliza en las epistaxis poco abundante. • Surgicel.6) Variante del taponamiento anterior.6 . (fig.4) lubricada con pomada antibiótica. como la celulosa oxidada y las esponjas de colágeno (espongostan®. Son poco traumáticas para la mucosa si no hay desviaciones septales. No son adecuados en los sangrados abundantes ya que no realizan una buena compresión. hasta taponar la fosa nasal sangrante.Libro virtual de formación en ORL 9 • Gasa de borde de 1 ó 2 centímetros de anchura. Fig: 4 • Pomada antibiótica. A su vez. • Gasa orillada. Fig. Se coloca una mecha que se expande después de humidificarla. surgicel®) (fig.

desde donde se irá calculando la presión a introducir en cada balón. Fig. Se realiza a continuación un taponamiento anterior clásico.1. hasta que quede acoplado en el cavum bloqueando las coanas. Los hilos posteriores se exteriorizan a través de la comisura labial y se fijan. Posteriormente se lubrica con vaselina o con pomada antibiótica. agrupados por parejas y en lados opuestos. permitirán extraer el tapón posterior al retirar el taponamiento. Sondas de doble balón o neumotaponamiento. Por vía nasal se introduce una sonda delgada y blanda que se recupera por vía bucal con la ayuda de una pinza. Debe prescribirse antibioticoterapia sistémica durante el tiempo que el paciente esté taponado.1. 8 y 9) Es una variante de taponamiento posterior de fácil manejo.4. La presión de la sonda debe disminuirse progresivamente en cuanto sea posible. mientras que con la otra mano se guía el tapón en la cavidad bucal y luego tras el velo del paladar. Se introduce una sonda.4. (Fig.1.1.1. Se controla la eficacia del taponamiento y se mantiene in situ durante 3-4 días. 6.4. bilateral si es preciso. Estos van conectados a dos válvulas que quedarán fuera de las narinas. Es un procedimiento doloroso y traumático. por lo que se recomienda su realización bajo analgesia adecuada.2. luego los dos hilos anteriores se fijan sobre una compresa enrollada situada por delante del orificio de las narinas de manera que se asegure la estabilidad del montaje. Está indicado en las epistaxis altas y posteriores (cavum y 2/3 posteriores de las fosas nasales). mantenido por hilo trenzado resistente no-reabsorbible. Desviaciones septales grandes pueden suponer una limitación para la utilización de este tipo de taponamiento. 7) Se prepara un tapón de gasas. que presenta un balón para la región anterior y otro para la región posterior.Capítulo 50 Epistaxis y cuerpos extraños nasales 10 6. De este paquete se dejan sobresalir cuatro hilos. . Dos de los hilos se fijan a la sonda que a continuación se retira progresivamente de la fosa nasal. Taponamiento posterior.7 6. especialmente fabricada para ello. y no debe mantenerse con una presión muy alta durante más de 48 horas por el riesgo de decúbitos por la elevada presión.1.1. de tamaño adecuado al cavum que se quiere taponar. Taponamiento posterior clásico: (fig.

4. Es un tratamiento especialmente indicado en angiopatías. Como por ejemplo el Ethibloc® o el polidocanol (etoxisclerol®). 9: Sonda de Foley aplicada a fosa nasal. Se puede utilizar agua oxigenada al 10%. el láser CO2.8: Sonda de neumotaponamiento. 6.1. 6. 6. siempre bajo control microscópico. 6. especial Fig. Es útil para sangrados de escasa cuantía del área de Kiesselbach.2.1.3. Cauterización eléctrica. y posterior perforación septal. En casos posteriores debe realizarse bajo control endoscópico. cloruro de zinc glicerinado. trombasa o tetracaína con adrenalina en mechas reabsorbibles o no.1.4.1. Lidocaína al 1% con adrenalina. Al igual que ocurre con las sustancias esclerosantes.10). 6. o ácido tricloroacético 1/3. Fotocoagulación. Inyecciones submucosas e intramucosas.1. 6. éstas tampoco deben usarse de manera repetida por el riesgo de necrosis. La infiltración submucosa se realiza con una aguja de fino calibre. Pueden utilizarse el láser de argón. productos esclerosantes para inyección intramucosa. .1.3. Se emplean sustancias como el nitrato de plata (Fig. Muy útil para sangrados anteriores. Útil para el tratamiento de pequeñas lesiones angiomatosas.2. Pueden aplicarse en epistaxis poco abundantes.1. Cauterización química. Sustancias esclerosantes. Se debe tener cierto grado de adiestramiento en su utilización. Hemostáticos locales. La utilización del láser para la coagulación tiene efectos similares a la cauterización eléctrica. Se realiza con pinza bipolar o con bisturí monopolar previa anestesia tópica de las fosas nasales. 6.4. ácido crómico 1/3.1. 6. ya que una mala praxis puede llegar a ocasionar isquemia y perforación septal.1.3. láser YAG y el láser KTP.3.1.Libro virtual de formación en ORL 11 Fig. Cauterizaciones.2.4.

por lo que se requiere gran dominio de la cirugía endoscópica nasal. Ligadura de la arteria maxilar. La ligadura se realiza mediante la colocación de clips vasculares o coagulación con pinza bipolar.2.1.4. aunque menos invasiva. Está indicada en las hemorragias de origen superior.2. Se realiza mediante abordaje endoscópico o por vía paralateronasal.1. 6. Está contraindicada en hemorragias dependientes del sistema de la carótida interna por el elevado riesgo de producir accidentes cerebrovasculares. Ligadura de las arterias etmoidales anteriores y posteriores. Ligadura de la arteria esfenopalatina. 6. La vía de abordaje de elección es endoscópica.2. se introducen sustancias embolizantes. se ligan mediante clips la arteria maxilar (proximal y distal) y todas las ramas dependientes de ella que se localicen. 6. la obliteración arterial será tanto más eficaz cuanto más próxima al origen de la hemorragia se realice.2.Capítulo 50 Epistaxis y cuerpos extraños nasales 12 Fig. aunque puede hacerse también transantral. 6. Hemostasia regional. Ligaduras arteriales. Teniendo en cuenta la gran riqueza vascular de las fosas nasales y sus anastomosis.1. Debido a la existencia de múltiples anastomosis arteriales. y mediante cateterismo selectivo de las ramas del sistema carotídeo externo. Se realiza mediante un abordaje transantral.3. 6. Ligadura de la arteria carótida externa. 6.2.2.2.2. Embolización selectiva. 6. La arteria etmoidal se localiza a 2 cm del reborde orbitario interno.2.2.2.2. según la técnica de Cadwell-Luc. Radiología intervencionista. muy próxima al agujero óptico. Bajo control radioscópico. Una vez realizada la embolización.1. La arteria maxilar se liga a la altura de la fosa esfenopalatina. . se destapona al paciente pasadas 48-72h desde la realización de la técnica. Se recurrirá a ella ante el fracaso de las maniobras terapéuticas descritas anteriormente. El sangrado en la zona a intervenir complica la cirugía. reabsorbibles o no. la posterior se sitúa a 1 ó 1.1. 6.2.2.2. Con indicaciones similares a la ligadura arterial. Constituye una alternativa a ésta. Balones intra-arteriales.2. Tienen su indicación en la rotura de la carótida interna. pero se prefiere en pacientes de riesgo quirúrgico por su más fácil acceso.10: barras de nitrato de plata. 6. Aunque son raras las complicaciones. Tiene las mismas indicaciones que la ligadura de la arteria maxilar.5 cm por detrás de la anterior. se han descrito accidentes neurológicos periféricos y centrales.

Bajo control endoscópico se realiza una infiltración en la base de implantación de la telangiectasia. 6. de diagnóstico y manejo difícil. Si el procedimiento terapéutico ha sido correcto no es necesario colocar taponamiento. Se debe reservar para casos de epistaxis recidivantes y cuando han fracasado otras medidas terapéuticas más sencillas. Éstas sólo aparecen en determinadas formas de la enfermedad. aporta remisiones más prolongadas. Hemostasia general. Si la hemorragia se debe a anticoagulantes orales (dicumarínicos) se administra plasma fresco (10 mg/kg) a la vez que se disminuyen las dosis de estos. Los concentrados de hematíes.2. los tratamientos sólo aportan una mejoría transitoria. Además.3. aunque no desempeñan ningún papel en la coagulación. En la mayoría de las ocasiones se emplean sustitutivos del elemento deficitario.4.2. se puede aplicar un tratamiento general que facilite la coagulación. Concentrados de plaquetas si son éstas el elemento deficitario. Por ello. se ha podido comprobar su eficacia. Si se hace bilateralmente. la ausencia de complicaciones respecto a otras vías de abordaje y la reducción significativa del tiempo de hospitalización.1. . El éxito de esta vía de abordaje radica en la correcta identificación de los territorios vasculares. Sólo están indicadas en las formas menores. tracto gastrointestinal y articulaciones.3. A medida que se ha ido imponiendo esta técnica como tratamiento. 6.4. La terapéutica de esta angiopatía congénita merece especial atención. fundamentalmente para los sangrados que tienen su origen en las arterias esfenopalatina o etmoidal anterior. 6. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad se deben a la existencia de telangiectasias y fístulas arterio-venosas. El gran desarrollo de la cirugía endoscópica nasal durante los últimos años ha propiciado que sea ésta. Es un tratamiento sencillo pero de efectos transitorios.4. ya que ésta no está desprovista de riesgos. la tendencia hoy día es sustituir el taponamiento posterior. Inyecciones intramucosas.2. La cantidad de técnicas propuestas revela la dificultad de su tratamiento. o mejor de Ethibloc®. sistema nervioso central. pueden producir perforaciones septales. identificándose en el pulmón.5. A nivel de ramas maxilares y faciales. Con cola de fibrina.Libro virtual de formación en ORL 13 6. Enfermedad de Rendu-Osler-Weber. son útiles en casos de anemia aguda por epistaxis. Si no existen trastornos de la hemostasia. ya que son múltiples. Eficacia limitada. 6. Cauterizaciones. Embolización selectiva. Es excepcional y requiere la presencia de un cirujano vascular o un neurocirujano. una vez disecada la arteria origen del sangrado. A continuación se van a exponer algunas de las técnicas más novedosas para tratar las epistaxis secundarias a esta enfermedad: 6. sulfato de protamina. Así. Si se realizan de forma repetida. por la ligadura arterial endoscópica. se suele administrar plasma fresco o crioprecipitados en los déficits de los factores de la coagulación. se realiza su ligadura con hemoclips y/o cauterización mono o bipolar. El tratamiento de las alteraciones de la hemostasia debe ser realizado por el hematólogo.4. Ligadura de la carótida interna. la vía de abordaje de elección en la actualidad para el tratamiento de epistaxis posteriores refractarias a taponamientos por compresión. La crioterapia y la coagulación láser tienen efectos similares. lo que obliga a inyecciones reiteradas. Si se debe a tratamiento con heparina se utiliza el antídoto de ésta.

fundamentalmente en la consulta de urgencias pediátricas. Otras técnicas. DEFINICIÓN La presencia de cuerpos extraños en las fosas nasales es una afección frecuente en la práctica clínica otorrinolaringológica. así como tener el lugar y material adecuado. Resección de la mucosa nasal afecta y su sustitución por un injerto de piel fina o de mucosa bucal..4. • La intervención propuesta por Young consiste en una obturación completa de las narinas.. juguetes. cuerpos extraños iatrogénicos en postoperatorios. • La utilización de estrógenos orales puede disminuir el número de epistaxis debido a la mejoría producida en la continuidad del endotelio vascular. además favorecida por el uso de gotas nasales) y a la producción de hidróxido de potasio (base fuerte que produce necrosis). e incluso en el propio injerto. Es una técnica obsoleta por los importantes efectos secundarios que produce (feminización en varones y cáncer endometrial en postmenopáusicas. 11.4. Están en desuso en la actualidad. Dermoplastia nasal. 2. Es importante realizar un diagnostico precoz para evitar complicaciones. • La cobaltoterapia fraccionada hasta 45 Gy y la curiterapia con iridio-192 ofrecen mejorías transitorias pero provocan necrosis y rinitis costrosas. ANATOMÍA PATOLÓGICA. La naturaleza de los cuerpos extraños es extraordinariamente variable (fig. 12 y 13): piedras. proyectiles. B. organismos vegetales. 13.11. No hay datos de seguimiento suficientes para valorar los resultados.Capítulo 50 Epistaxis y cuerpos extraños nasales 14 6. Se denomina cuerpo extraño nasal a todo elemento exterior introducido voluntariamente o no en la fosa nasal. • El ácido aminocaproico por vía oral disminuye la frecuencia de epistaxis. Fig. mediante la inducción de metaplasia escamosa en la mucosa nasal. aumentando así la resistencia a los traumatismos. cuerpos extraños vivos. Los resultados a largo plazo son desalentadores por la aparición de nuevas telangiectasias en los territorios adyacentes. Los depósitos de fibrina actúan a modo de sello reduciendo así el sangrado. CUERPOS EXTRAÑOS NASALES 1.4. . 12. para proceder a su extracción. 6. Para su tratamiento es importante conocer bien la anatomía de las fosas nasales.5. Merecen especial atención las pilas de botón ya que son responsables de una destrucción tisular precoz debido a electrolisis (la fosa nasal es un medio húmedo y por lo tanto conductor de la corriente de bajo voltaje que se origina entre los dos polos. entre otros).

si no colabora. como consecuencia de regurgitaciones. LOCALIZACIÓN. Ellos mismo cuentan de qué objeto se trata. cornete medio y techo nasal…). halitosis. teniendo entonces que recurrir a la endoscopia nasal con el paciente despierto. fétida y resistente al tratamiento convencional. Los cuerpos extraños se pueden alojar en cualquier área dentro de las fosas nasales. pueden penetrar por vía posterior. Y en ocasiones extraordinarias. 4. Se suelen encontrar en la región anterior (meato inferior. 5. debido a su lento e incesante crecimiento por el depósito de sales. Fig. el aspirado de éstas. En ocasiones. no se localiza (falta de colaboración del paciente. DIAGNÓSTICO. siendo en estos casos de contenido alimenticio. puede llegar a ser un diagnostico casual al realizar una radiografía de senos paranasales por otra razón (si éste es radiopaco). A veces.14 . entre cornete medio y tabique. se detecta. pueden llegar a originar síntomas obstructivos que al hacer una exploración. A veces. o bien bajo anestesia general. En ocasiones. o por estar alojado en región posterior). que por haber pasado desapercibido durante años. y pueden ser uni o bilaterales. ayudará a su localización. el único síntoma presente es la presencia de rinorrea unilateral mucopurulenta o serosanguinolenta. Suelen ser niños pequeños (alrededor de los 4 años) cuyos padres refieren que se han introducido un cuerpo extraño en la nariz. Rinolitiasis: consiste en el hallazgo (habitualmente de forma casual) de un cuerpo extraño alojado en la fosa nasal. previamente a la extracción. Su identificación es fácil al realizar una rinoscopia anterior mediante un espéculo (fig. En aquellas situaciones en las que la se acompañe de abundante rinorrea sin dejar identificar el referido cuerpo. acompañándose de obstrucción nasal. CLÍNICA. se han depositado en él sales minerales. llegando a formar un cálculo que se ha detectado al hacer una exploración radiológica. ronquidos. vómitos y tos. epistaxis recurrente. rinolalia. En algún caso especial. aunque son más frecuentes en la fosa nasal derecha (predominio de población diestra). puede ser de ayuda el colocar unas mechas de algodón con anestésico con vasoconstrictor. dolor dental. cacosmia.14) y una buena fuente de luz.Libro virtual de formación en ORL 15 3. únicos o múltiples.

necrosis del cornete inferior. Cuerpo extraño nasal. sobrepasando el cuerpo extraño. Aspirador: para la succión de la rinorrea. empujando al mismo. Rinoscopia. Rinolito.2. Cauterización. El instrumental necesario para tal fin consta de: 7. 7. no haber demandado la atención sanitaria. es recomendable la interposición de algún material tipo espongostan® que evite la formación de sinequias. se infla. sinequias. Ésta puede llegar a dejar secuelas como perforación septal. al no haberse extraído por las razones que sean (no haberse encontrado.3. Puede llegar a generar celulitis facial complicada con fistula gingivo-labial. Van a depender de su naturaleza. arrastrándose hacia la narina. (Fig. 7. Si ha habido erosión en pared medial y lateral. Pueden originar úlceras y posterior necrosis osteocartilaginosa cuando se trata de cuerpos con componente reactivo (pilas).5. Gancho romo: el más frecuentemente utilizado. etc). Tras la extracción se recomienda lavados nasales con suero fisiológico. TRATAMIENTO Consiste en la extracción cuidadosa por el orificio nasal.15 PALABRAS CLAVE Epistaxis. Las complicaciones graves son extraordinarias. Se pasa por detrás del cuerpo extraño. Zona de Kiesselbach. al llegar al cavum.15). o algún caso de meningitis. 7. 7. generan lesiones inespecíficas tales como edema reactivo. pansinusitis. y a continuación se extrae hacia narina. Electroimán: puede ser útil en caso de cuerpo extraño metálico.Capítulo 50 Epistaxis y cuerpos extraños nasales 16 6. Sonda con balón: se introduce. Gancho romo. rinorrea mucopurulenta y formación de tejido de granulación. Presión positiva de oxígeno insuflada por la fosa nasal contralateral o bucal. Taponamiento. En otras ocasiones. Fig. rinitis atrófica.4. 7.1. Unos pueden permanecer en las fosas nasales y pasar desapercibidos hasta que son detectados casualmente. COMPLICACIONES. .

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