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Anwar Notas de Neumo SEMIOLOGIA RESPIRATORIA  Antecedentes o Tabaquismo (sumamente importante, q ha modificado la neumología) o Exposicion a humo de biomasas (EPOC

, antes humo de leña nada más) o Exposicion a excremento de aves (alveolitis alérgica, neumonitis) o Ocupación (Neumoconiosis, enfermedad de los mineros, asbestosis, asma ocupacional) o Lugar de residencia (primera causa de enfermedad granulomatosa crónica en Mexico es Tuberculosis pulmonar, si vivo en monterrey es coccidiodomicosis, y si vivo en el sur es otra) o Patologías pulmonares previas (una de las causas mas comunes de bronquitis son las bronquiectasias, o cicatrices pulmonares, y la causa mas común de esto en el país es la tuberculosis) o Otras patologías (enfermedades de la colágena, que además de las articulaciones involucran los pulmones, AR, neumonitis lupica, etc.) Sir William Osler (papá de la medicina interna) Tabaquismo o Paquetes año (antes era con +++, pero era muy subjetivo) o # de cigarros x año / 20 (FORMULITA) o 10 paquetes año (línea de corte para EPOC)  El diagnostico de EPOC se realiza con espirometría / pruba de función pulmonar, en la primera fase de la enfermedad NO DA SINTOMAS o 20 paquetes año (línea de corte para cáncer) Humo de biomasas o 2nda causa de EPOC o Horas/humo (forma de cuantificar) o Línea de corte 200 horas/humo (5-6 horas por 10 años?)  Hay quienes dicen que desde 150 o Formula: numero de horas x numero de años Síntomas o Tos o Expectoración o Hemoptisis o Disnea o Dolor torácico Tos o Reflejo caracterizado por la expulsión súbita de un flujo de aire turbulento en respuesta a diferentes estimulos o 1: SEÑAL DE ALARMA, ALGO ANDA MAL o 2: ES UN MECANISMO DE DEFENSA o No hay doctor bueno que de antitusígenos o Hay que saber por que tose y tratar en especifico esa causa o En fisiología pulmonar, la presión atmosférica es de 0  Uno respira por la diferencia de presiones  Habiendo presión negativa (con respecto a la atmosférica) en espacio pleural, que se transmite al alveolo (LLAMADA PRESION TRANSPULMONAR)  Coexisten luchando estas presiones o Cuando hay tos

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Anwar Notas de Neumo Hay presión negativa, entra el aire, sube la presión pero la epiglotis esta cerrada, hasta que se abre y expulsa el aire Componentes del reflejo de la tos o Receptor para la tos o Via aferente (epitelio pulmonar, vago) o Centro de la tos (tallo, no sabemos exactamente donde) o Via eferente (vías autónomas como voluntarias, estimula los musculos) o Musculos efectores Localizacion del receptor para la tos (PARTE IMPORTANTE DE ENTENDER) o Conducto auditivo externo o Nariz o Vías aéreas o Pleura o Faringe y estomago o Intersticio pulmonar o Pericardio y diafragma o CUALQUIERA DE ESTAS AREAS PUEDE PROVOCAR CUADRO DE TOS Etiología o Irritantes exógenos o Irritantes mecanicos o EPOC o Enfermedad restrictiva o Infecciones o Neoplasias o Enfermedad vascular pulmonar o Psicógena Articulo NEJM, 2003-2004: Chronic Cough – Richard Irwing, big shock en el mundo de tos, evaluación fisiológica en ese articulo, propuesta de división de la tos en aguda, subaguda y crónica (<3 semanas, 3-8 semanas, >8 semanas), vienen las causas etiológicas, las agudas son mas fáciles de encontrar (infecciones, irritantes, rinitis, sinusitis, faringitis, bronquitis, neumonía), subagudas (pertussis), crónicas (#1 síndrome de descarga postnasal ocasionado por sinusitis crónica, #2 Reflujo gastroesofagico, #3 ASMA con presentación de tos, #4 uso de IECAS) Evaluacion diagnostica o Historia clínica o Evaluación radiológica o Evaluación fisiológica o Estudios invasivos o Tiempo de evolución o Antecedentes o Productiva o irritativa o Características de expectoración Evaluación radiológica o Tele de torax y lateral o Serie de senos paranasales o Esofagograma Estudios invasivos o Broncoscopia o Medición de Ph esofágico 24 hr (gold-standard de ERGE es phmetria) Tratamiento de la tos 

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Anwar Notas de Neumo Protrusivo (mecanismo de defensa)  Descarga retronasal  Reflujo GE  ASMA  Medicamentos o Antitusígeno  #1 en cáncer  #2 enfermedad pulmonar intersticial  SOLO SE DARAN cuando la tos sea la principal molestia en estos dos casos, para paliar Hemoptisis o Expectoración de sangre por debajo de la laringe originada o Hemoptisis masiva: expectoración de 200 cc de sangre en una sola ocasión o 600 cc en 24 horas (TENERLO BIEN CORROBORADO)  El sangrado es tan grande como la imaginación del paciente o Causas de hemoptisis masiva: TB (aneurismas de Rasmusen) y Cancer Hemoptisis Hematemesis Ausente Nauseas y vomito Ph alcalino Ph acido Esputo hemoptoico Ausente Macrófagos y PMN Restos de alimentos Antecedentes pulmonares Antecedentes gastrointestinales Choque raro Choque común Asfixia No asfixia 1 vez tras otra tras otra 1 vez y ya o Etiología  Infecciones  Neoplasias  Cardiovasculares  Congénitas  Inmunológicas  #1: Bronquiectasias  #2: Bronquitis crónica  #3: Tb (cada vez menos frecuente)  Ca pulmonar, estenosis mitral (que es la mas disneizante, embolizante, hemoptizante, entre otras) o Dx  Historia clínica  Antecedentes  Tiempo de evolución  Síntomas acompañantes  Datos físicos  Radiología  TELE DE TORAX Y LATERAL  TAC de torax (INICIALMENTE no sirve para nada)  Angiografia (Bronquial y pulmonar)  Ecocardiografia (si sospechas de patología cardiovascular)  Broncoscopia: ver el sitio de sangrado y ver la magnitud como primera intención… el factor etiológico hasta después… en HU: embolizacion de arteria pulmonar para detener el sangrado o

Anwar Notas de Neumo Angiografia: arteria espinal anterior da muchas bronquiales a veces, si la bloquean XX=S Laboratorio  Exámenes generales  Inmunológicos  Coagulación Oxigenación (si esta hipoxemico, sino no) REPOSO Tx de la enf. De base Catéter de Fogarty (globo en la punta, aisla las partes que sangran) Embolizacion de las arterias bronquiales Cirugia (excepcional que se haga en hemoptisis) *Antitusigenos para nada, puede inundarse de sangre Sangrado + Bronquiectasias = Infeccion (Tb o cocci) 

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Tx        

Disnea o Sensación de falta de aire o Semiología  Tiempo de evolución  Intensidad  Síntomas acompañantes  Antecedentes  Ej. Agudas:  ASMA bronquial  Neumotórax expontaneo  Aspiración de cuerpo extraño  Tromboembolia pulmonar  Ej. Crónicas:  Discernir entre enf. Pulmonar / cardiaca (disnea paroxística nocturna + ortopnea, casi seguro es cardiaca)… ciclo circadiano disminuye esteroides…  Derrame pleural  EPOC  Intensidad BIEN IMPORTANTE:  Pequeños, medianos, grandes esfuerzos  RELACIONANDOLOS CON LA ACTIVIDAD DIARIA DE LA PERSONA o Etiología  Pulmonar  Cardiovascular  Hematológica (rara en consulta primaria)  Psicógena o Dx  Historia clínica  Evaluacion radiológica (AP Y LATERAL)  PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR  Muy importantes: espirometria (tamizaje: obstructiva o restrictiva?)  Los otros métodos al principio pueden salir normales)  Difusion de Monoxido de Carbono para enfermedad intersticial incipiente

Anwar Notas de Neumo  o Pruebas de ejercicio  Capaz de diferenciar lo respiratorio de lo cardio, cuando el único síntoma es disnea y no se sabe su causa

 Enf. Precipitante Dolor torácico o No es común en neumo o Fibras de dolor en bronquios principales, traquea y pleuras parietales, lo demás no o Si es de origen pulmonar:  Patología pleural  Dolor pleurítico: tos, inspiración profunda  LOCALIZACION IMPORTANTE  Dolor opresivo retroesternal asociado a tromboembolia pulmonar central (la periférica da dolor pleurítico) o Dolor de la pared torácica SE PROVOCA CON EL DEDO, el dolor interno no… Exploracion de torax o Inspección o Palpación o Percusión o Auscultación o EL orden no importa mucho, pero siempre hay que hacerlo igual, para hacerlo rutina Inspección o Frecuencia respiratoria (todo el minuto e intensidad)  Taquipnea  Polipnea  Trepopnea (disnea al decúbito lateral)  Ortopnea  Platipnea ( en cirrosis) o Tipo de respiración  Kussmaul (acidosis metabolica, similar al bloqueo neurogenico)  IIIIIII  Cheyne-Stokes (como bloqueo AV, lesión en tallo)  iiIIIii…..iiIIIiii….  Biot (lesión en bulbo, como la fibrilación, totalmente irregular)  IIiiiiII……….iiii…..IIIII…IiiiiiiIIIIIIII…. o Cambios dérmicos  Red venosa colateral  Empiema necessitatis o Uso de musculos accesorios o Forma de torax  Deformidades congénitas y adquiridas o Cianosis Palpación o Amplexion superior e inferior y Amplexacion  COMPARANDO SIMETRIA o Fremito vocal o vibraciones vocales  USAR TODA LA PALMA DE LA MANO DOMINANTE o Dolor o Deformidades de la pared

Tx

Anwar Notas de Neumo o Crepitación de la pared o Posición de la traquea Percusión o Digito-digital de Geradt, es la mas útil (en silueta cardiaca y escapular no) o Claro pulmonar o Matidez: condensación pulmonar, derrame pleural, atelectasia o Hiperresonancia: enfisema, neumotórax Auscultación o Ruidos respiratorios normales  Murmullo vesicular /^  Bronquio vesicular ^  Bronquial /^  Traqueal /\ o Ruidos respiratorios adventicios  Discontinuos  Crepitantes finos  Crepitantes asperos o húmedos  CREPITANTES: Ruido inspiratorio por roce de paredes alveolares o si hay liquido por ahí…  Continuos  Sibilancias vías aéreas pequeñas  Roncantes vías aéreas mayores  DISMINUCION del calibre de la via aérea en ambas o NUNCA TERMINAR AUSCULTACION SIN HACER TOSER AL PX!!! o Ruidos provocados por la tos:  Egofonia  Broncofonía o Voz mas intensa y resonante o Condensación pulmonar  Pectoriloquia o Voz articulada o Condensación pulmonar o Otros ruidos:  Frote pleural  Crunch mediastinal (neumomediastino) Sindromes pleuropulmonares o Condensacion pulmonar  < movilidad  > fremito vocal  Matidez  Ruido respiratorio bronquial  Crepitantes  Egofonía o Atelectasia pulmonar  < movilidad  0 fremito vocal  Desviación traqueal ipsilateral  Matidez  0 ruidos respiratorios o Derrame pleural  < movilidad

Anwar Notas de Neumo  0 fremito vocal  Desviación de traquea contralateral  Matidez  0 ruidos respiratorios  *Matidez cambiante si el liquido libre Neumotórax  < movilidad  0 fremito vocal  Hiperresonancia, timpanismo  0 ruidos respiratorios Rarefaccion pulmonar  Típico enfisema  < movilidad en todo el torax (Hiperinflacion dinámica)  Torax en tonel  < fremito vocal  Hiperresonancia  < ruidos respiratorios

o

o

Anwar Notas de Neumo FISIOLOGIA RESPIRATORIA  Intercambio gaseoso o Procesos involucrados en la respiración serán platicados, la idea final es el intercambio gaseoso… producto final del metabolismo = CO2, sea eliminado por la respiración Procesos involucrados en la respiración o Ventilación  Cantidad de aire que es inspirado o Distribucion o Difusión o Perfusión  Ponerse en contacto con la sangre o PRODUCTO FINAL: intercambio gaseoso Volumen tidal (volumen corriente) o Al aire que entra y sale en cada respiración o En promedio 450 ml 2 componentes de volumen tidal: o Espacio muerto anatomico o Ventilación alveolar Espacio muerto anatomico o 150 ml en el adulto o Es elaireque se queda en la traquea y bronquios y que no intercambia gases con la sangre o En los niños depende de la estatura Ventilación alveolar o Es el aire que llega al alveolo para intercambiar gases Ventilación alveolar efectiva o Es el aire que llega al alveolo CON OXIGENO para intercambiar gases o El aire corriente del ambiente tiene solo 21% de oxigeno, y casi todo el resto de nitrógeno… Se explica que entran 3 paquetes de 150 ml de aire fresco, y que antes llega al alveolo el aire viejo (150 ml) de espacio muerto anatomico… la ventilación alveolar va a ser de 450 ml… porque se quedan 150 ml de los paquetes de aire fresco en el espacio meurto anatomico… por lo tanto solo 300 ml de aire que llega al alveolo será aire fresco con oxigeno… a estos 300 ml se les conoce como Ventilacion Alveolar Efectiva… Volumen tidal – final del intercambio gaseoso o Antes de que ocurra la espiración, quedan en el alveolo 450 ml desoxigenados, o con CO2, y el espacio muerto anatomico sigue con 150 ml de aire fresco que se habían quedado… aire fresco que no participa en el intercambio gaseoso… o Saliendo ese aire en la espiración, se quedara en el espacio muerto anatomico 150 ml de aire que no tiene oxigeno… Hipoventilacion alveolar o Se disminuye el volumen tidal

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Anwar Notas de Neumo Ejemplo: se inspiran 150 ml de volumen tidal (suponiendo que lo van a operar de algo y el anestesista lo induce, o que tuvo un traumatismo cerebral, o se cedo de mas con pastillas)… entonces la ventilación alveolar será de 150 ml, y la ventilación alveolar efectiva sera de 0 ml... Qué le pasará al paciente? o No habrá oxigeno en el alveolo, NO ENTRA OXIGENO… o Disminuirá la presión arterial de oxigeno = HIPOXEMIA o A nivel tisular / celular no hay oxigeno = HIPOXIA o Metabolismo celular se vuelve anaeróbico, sus productos = acido láctico y acido piruvico o Aumentara la concentración de CO2 = HIPERCAPNIA o Que producirá ACIDOSIS RESPIRATORIA… o Pero también se empieza a acumular el acido láctico y piruvico = ACIDOSIS METABOLICA o Y finalmente si esto persiste lo llevara a la MUERTE El tratamiento es? o VENTILACION o Y de esta manera va a entrar aire y la ventilación alveolar efectiva recuperara sus 300 ml… Espacio muerto fisiológico o Se refiere al aire que llega a los pulmones pero que no intercambia gases con la circulación pulmonar. También se conoce como ventilación desaprovechada “wasted ventilation” o Ocurre por ejemplo cuando hay perfusión anormal resultando en espacio muerto fisiológico (por ejemplo en un embolismo pulmonar) El oxigeno se transporta o Libre en el plasma = Pa02 o Y unido a la hemoglobina = Saturacion de oxigeno (SaO2); Carboxihemoglobina… Pruebas de función respiratoria o Idealmente son 2:  Espirometría  Pletismografía… o Espirómetro: hay de varios tipos, portables, grandes, etc… o Tenemos 4 volúmenes:  VT = Volumen tidal  VRI = Volumen de reserva inspiratoria  VRE = Volumen de reserva espiratoria  VR = Volumen residual o Y 4 capacidades:  CV = Capacidad vital  CRF = Capacidad residual funcional  CI = Capacidad inspiratoria  CPT = Capacidad pulmonar total Volumen tidal o

Anwar Notas de Neumo o Aire que entra y sale al sistema respiratorio en cada respiración normal Volumen de reserva inspiratoria o Máxima cantidad de aire inspirado con esfuerzo, después de una inspiración normal (SIN ESPIRAR) Volumen de reserva espiratoria o Máxima cantidad de aire espirado con esfuerzo, después de una espiración normal Volumen residual o Cantidad de aire que queda dentro del alveolo o pulmon, después de una espiración forzada o capacidad vital, lo que evita que se colapse Capacidad inspiratoria o Máxima cantidad de aire que se inspira con esfuerzo, después de una espiración normal o NO CONFUNDIR VRI CON CI Capacidad vital o Aire espirado con esfuerzo, después de una inspiración profunda máxima, quedando volumen residual o Existe la capacidad vital forzada Capacidad residual funcional o Suma del volumen de reserva espiratoria y del volumen residual Capacidad pulmonar total o Suma de todos los volúmenes y capacidades o A la inspiración máxima se alcanza

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Espirograma o 1) Espirograma Volumen – Tiempo

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Se refiere a la capacidad vital, o capacidad vital forzada

Anwar Notas de Neumo  Capacidad vital forzada: máxima cantidad de aire que una persona puede exhalar, con esfuerzo, después de una capacidad inspiratoria

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Lo ideal es que alguien exhale en 6 SEGUNDOS Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1): Cantidad de aire exhalado en el primer segundo de la capacidad vital forzada

 Relación VEF1/CVF  Relación del volumen espiratorio forzado en 1 segundo y la capacidad vital forzada  Si VEF1=3, y CVF=5; 3/5=60%  Hay rangos de valores normales o llamados PREDETERMINADOS Prueba Medida Predeterminado % CVF N X 80-100 VEF1 N X 80-100 VEF1/CVF N X >70  Ejemplo: CVF=5, VEF1=3; VEF1/CVF=60  El 60 se compara con predeterminado y sobre eso se trabaja  N vs. X  Este ejemplo es anormal Procesos obstructivos o Son debidos a disminución de la luz bronquial como en BRONQUITIS CRONICA, ENFISEMA PULMONAR, BRONQUIECTASIAS, ASMA BRONQUIAL (YA NO SE LE LLAMA ASMA) Prueba Grado 1 / Grado 2 / Grado III / Grado IV / Leve Moderado Grave Muy grave VEF1 >80 50-79 30-49 <29 VEF1/CVF <70 <70 <70 <70 o VEF1/CVF = <70 = Proceso obstructivo o VEF1 = Grado de obstrucción Pletismografía o Medición de la CPT y del VR o Un equipo mayor o 50,000 dls es el costo Rango de valores normales o

Anwar Notas de Neumo Prueba - % VR - Hasta 150%* *(Niveles mayores indican atrapamiento de aire) CPT - 90-120%* *(Niveles >120 indican hiperinflación pulmonar, niveles <90% indican defectos restrictivos) La CPT y los procesos obstructivos y restrictivos o Procesos restrictivos por lesiones:  Alveolares (Neumonía, secreciones por aire), intersticiales (fibrosis), vasculares, linfáticas, pleurales, de la pared, de la caja torácica o La CPT y los procesos restrictivos  Normal >95%  Leve 90-94%  Moderada 80-89%  Marcada 70-79%  Severa <69% Gases arteriales o Utilidad clínica de los gases arteriales  Valora  Oxigenación (intercambio gaseoso)  Equilibrio ácido-base o Símbolos en neumología  P = Presión parcial de un gas (mmHg)  F = Fracción (% o decimal) de un gas  I = Inspirado  A = Alveolar  a = Arterial  O2 = Oxígeno  CO2 = Dióxido de carbono  H20 = Agua o vapor de agua  B = Barométrica  S = Saturación % de hemoglobina al O2 o CO2  Hgb = Hemoglobina o Combinación de símbolos  PB = Presión barométrica  FIO2 = Fracción inspirada de oxígeno  PAO2 = Presión alveolar de oxígeno  PaO2 = Presión arterial de oxígeno  PaCO2 = Presión arterial de CO2  SaO2 = Saturación arterial de oxígeno  SvO2= Saturación venosa de oxígeno o Oxigenación  El oxigeno se transporta en 2 formas:  Libre en el plasma y medido como PaO2  Unido a la hemoglobina y medido como SaO2 o o o o o

Anwar Notas de Neumo PIO2 = (PB-PH2O) FIO2 FORMULA IMPORTANTE A nivel del mar la PB es de 760 mmHg PH2O = 47 mmHg FIO2= 21% PIO2 = (760-47).21  (713).21= 150mmHg (Presión inspirada de O2 a nivel del mar)  A 5000 pies de altura, la PB= 560 mmHg  (560-47).21= 108 mmHg  A nivel del mar pero con FIO2 al 60%  (760-47).60= 428 mmHg  ES IMPORTANTE LA HUMIDIFICACION (100%) Y EL CALENTAMIENTO DEL AIRE (36.5ºC) Ecuación del gas alveolar o PAO2 = PIO2 – (PaCO2/R)       R = Producción de CO2 del cuerpo (cc/min) = 200cc/min

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o o o

Consumo de O2 (cc/min) = 250 cc/min  R = 0.8  PACO2 = PaCO2 Cuando se respira O2 al 100% la ecuación quedaría:  PAO2 = PIO2 – PaCO2; YA NO HAY R *46 PCO2 llega la sangre a los pulmones y sale con 40 PCO2 (en arterias normalmente) Ejemplos  1) A nivel del mar, respirante aire ambiente:  FIO2 = 21%  PaCO2 = 40  PAO2 = PIO2 – PaCO2/R o = 150 (del primer problema) – 40/.8 o = 100mmHg (Cantidad de oxígeno disponible en los pulmones de una persona sana a nivel del mar)  2) A nivel del mar, respirando FIO2 100%  PaCO2= 40  PAO2 = PIO2 – PaCO2 o = 713-40 o = 673mmHg  3) A nivel del mar, respirando aire ambiente  (FIO2) 21%  PAO2 = PIO2 – PaCO2/R o = 150 – 80/.8 o = 50 mmHg  4) A 5000 pies, respirando aire ambiente  PaCO2 = 40  PAO2 = PIO2 – PaCO2/R o = 108-40/.8

Anwar Notas de Neumo o = 58 mmHg

Presión arterial de oxígeno o 1) Depende de la integridad funcional pulmonar o 2) Es medida directamente o 3) La diferencia (A-a) O2 se obtiene restando el PaO2 medido del PAO2 calculado o 4) Los valores normales son:  A) en aire ambiente: <10mmHg  B) En FIO2 del 100%: <100mmHg o 5) La presencia de una (A-a) O2 elevada indica una alteración en el intercambio gaseoso o Ejemplos:  1) A nivel del mar, respirando aire ambiente  PAO2 = 100mmHg  PaO2 medido: 92 (A-a) O2 = 100-92 = 8 = NORMAL  2) A nivel del mar, respirando FIO2 100% PaCO2 = 49  PAO2 = 673 mmHg o PaO2 medido: 600 (A-a) O2 = 673-600 = 73 = NORMAL  3) A nivel del mar, respirando aire ambiente PaCO2 = 80  PAO2 = 50mmHg  PaO2 medido: 43  50-43 = 7 = NORMAL Causas de hipoxemia o Respirando aire ambiente: FIO2= 21%  1) Con gradiente (A-a) O2 normal: 0-10 mmHg en aire ambiente  A) Altitud (Tx: regresarla)  B) Hipoventilacion alveolar ( Tx: ventilar)  2) Con gradiente (A-a) O2 elevado: >11 mmHg  A) Trastornos en la V/Q ( neumonía, EPOC, ASMA, etc.)  B) Alteraciones en la difusión de los gases (Fibrosis o edema)  C) Corto circuito absoluto (niño azul, comunicación auriculoventricular, Fallot, etc.) (Tx: quirúrgico) Curva de disociación de la Hemoglobina o Efecto del pH sobre la curva de disociación de la oxihemoglobina

Anwar Notas de Neumo EQUILIBRIO ACIDOBASICO  Conservación del balance ácido-básico o Depende de la siguiente ecuación:  CO2 + H2O = H2CO3 = [H+] + [HCO3-] o Puede ser analizada en 2 componentes (puede hablarse de uno respiratorio y otro metabólico):   A) PaCO2 = (Producción de CO2 / Ventilación alveolar) x .85 B) [HCO3-] primariamente controlado por regeneración o reabsorción renal o *No exhalamos todo el CO2 o A nivel renal también se encuentra CO2 o El PCO2 es indirectamente proporcional a la ventilación y viceversa Conservación del balance ácido básico o Para expresar numéricamente ésta relación se usa la ecuación de Henderson Hasselbalch  pH = pKa + Log ([HCO3-]/CO2) (Riñones/Pulmones) o La cantidad de CO2 en la sangre está determinada por su presión parcial y su constante de solubilidad  [CO2] = PaCO2 x 0.03 o *Para que haya una homeostasis, un control interno funcionalito y normal, hay que saber que el CO2 es producido por las células y que en un momento dado junto con el agua que se produce puede formar H2CO3, que a su vez puede formar iones hidrógeno y bicarbonato Conservación del Balance Ácido-básico o Los valores normales son:  pH = 7.40 (7.35-7.45)  [HCO3-] = 24 nM/Lto (22-26)  PaCO2 = 40 mmHg (35-45)  pKa [HCO3-] = 6.1 (el ácido carbónico*** es siempre constante) o Por lo tanto la ecuación será:  pH = 6.1 + Log 24 / (40 x 0.03)  7.40 = 6.1 + Log 20 / 1 o Como el pKa es constante, la reacción se simplifica:  pH = Log ( [HCO3-] / (PaCO2 x 0.03) ) 20/1 o Es evidente que cambios en el CO2 causan mayores cambios en el pH que cambios en el [HCO3-]

Anwar Notas de Neumo  Definiciones Acidosis RESPIRATORIA Alcalosis RESPIRATORIA Acidosis METABOLICA Alcalosis METABOLICA pH       PaCO2      / HCO3      Aguda Crónica Aguda Crónica

También existen las presentaciones mixtas Nadie puede hiperventilar para bajar el PCO2 en 0, a lo mucho y ya es extremo es a 10 o Alcalosis metabólica  Es común que en medicina se den esteroides, que a largo plazo causarán una alcalosis metabólico  Los diuréticos de tipo furosemida producen también una alcalosis metabólica  Antes era muy común, y todavía en algunos sectores, tomarse crónicamente bicarbonato para quitarse la acidez, también producirá alcalosis metabólica  Tambien en una fase aguda, un paciente que llega a urgencias, llega en un estado asmático severo, se le dan esteroides; o aquel paciente que tiene sobrecarga de líquidos por un pulmón de choque, le causará una alcalosis metabólica  QUE INTENTARÁ SER COMPENSADA POR UNA HIPOVENTILACIÓN, QUE CONDUCIRA A UNA ACIDOSIS RESPIRATORIA o Acidosis metabólica  Cetoacidosis diabética lo más común  Será compensada por una alcalosis metabólica o Solamente las acidosis y alcalosis respiratorias reconocen un cuadro agudo y crónico, porque el bicarbonato no se desplaza rápidamente, se tarda… Definiciones

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Anwar Notas de Neumo Debido a que la respuesta metabólica a los cambios respiratorios requiere de un tiempo para ocurrir, podemos definir un estado agudo (no compensado) y otro crónico (o compensado) o La respuesta respiratoria a los cambios metabólicos es inmediata, la metabólica tarda… Relación entre [H+] y pH o Recapitulando  El CO2 es un ácido, si se acumula produce acidosis, si se desplaza produce alcalosis  El bicarbonato es una base, si se acumula produce alcalosis, si se baja produce una acidosis o A) El [H+] es igual a los 2 lugares decimales del pH, restado de 80  Ejemplos:  pH = 7.20 [H+] = 80 – 20 = 60 (ES UNA ACIDOSIS)  7.30 = 80 – 30 = 50  7.40 = 80 – 40 = 40  7.50 = 80 – 50 = 30  7.60 = 80 – 60 = 20 o B) Cambios sucesivos en el pH, multiplicando el [H+] previo por 0.8  Ejemplos:  pH = 7.00 [H+] = 100  7.10 = 100 * 0.8 = 80  7.20 = 80 * 0.8 = 64  7.30 = 64 * 0.8 = 51.2  7.40 = 52 * 0.8 = 41.6  7.50 = 40 * 0.8 = 32  7.60 = 32 * 0.8 = 25.6 Comparacion de los 2 métodos pH 1er método 2ndo método REAL 7.00 ------100 100 7.10 70 80 X x x x X o El 1er método es más sencillo y práctico Equilibrio ácido base o En una situación aguda no existe tiempo suficiente para compensación renal para alterar el [HCO3-], por lo que un cambio en el PaCO2 producirá gran cambio en el pH  Cada cambio en el PaCO2 producirá un cambio de 0.008 en el pH o Cuando existe tiempo suficiente par aalterar el [HCO3-] en respuesta al cambio en el PaCO2 el pH tendrá a regresar a lo normal o “se compensará”  El cambio en el pH es de 0.003 por cada mmHg en el PaCO2 o Por lo tanto, uno puede definir límites agudos y cronicos de los cambios del pH en relación a los cambios en el PaCO2 o

Anwar Notas de Neumo pH Esperado = pH normal – (PaCO2 paciente – PaCO2 normal) * 0.008 agudo; 0.003 crónico  Ejemplo normal:  7.4 – (40-40) * 0.008 o 0.003 = 7.4  Ejemplo Acidosis respiratoria aguda: PaCO2 = 60  pH esp. = 7.40 – (60-40) * .008 o 7.40 – (20) * .008 o 7.40 – (.16) = 7.24 o ES IGUAL A ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA NO COMPENSADA CON BICARBONATO IGUAL A 24  Ejemplo Acidosis respiratoria crónica: PaCO2 = 60  pH esp. = 7.40 – (60-40) * .003 o 7.4 – (20) * .003 o 7.40 – (.06) = 7.34 o ES IGUAL A ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA COMPENSADA CON BICARBONATO POR ENCIMA DE 24  Ejemplo Alcalosis respiratoria aguda: PaCO2= 20  pH esp. = 7.40 – (20-40) * .008 o = 7.56 o ES IGUAL A ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA NO COMPENSADA CON BICARBONATO IGUAL A 24  Ejemplo Alcalosis respiratoria crónica: PaCO2 = 20  pH esp. = 7.40 – (20-40) * .003 o = 7.46 o ES IGUAL A ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA, COMPENSADA CON UN BICARBONATO MENOR A 24 Calculos en el [HCO3] o En muchas situaciones es de gran valor el poder calcular que[HCO3-] deberá ser para un PaCO2 y el pH dados o Esto nos ayuda a calcular el exceso de……….. o Ejemplos:  [HCO3-] = PaCO2 / [H+] * 24  pH = 7.10, PaCO2 = 10, [H+] = 70  [HCO3-] = 10/70 * 24  = 3.43  ES IGUAL A ACIDOSIS METABOLICA QUE SE INTENTO COMPENSAR CON UNA ALCALOSIS RESPIRATORIA Y NO SE PUDO Compensacion metabólica o Acidosis respiratoria cróncia: PaCO2 60  pH esp. = 7.40 – (60-40) * .003  = 7.34 o HCO3- = 60/46 (De 80-34) = 1.30 * 24 = 31.3 o pH = 7.34, PaCO2 = 60 y HCO3- = 31.3 

Anwar Notas de Neumo ES IGUAL A UNA ACIDOSIS RESPIRATORIA QUE SE COMPENSÓ CON UNA ALCALOSIS METABÓLICA Compensacion metabolica o Alcalosis respiratoria cróncia: PaCO2 20  pH esp. = 7.40 – (20-40) * 0.003  = 7.46  HCO3- = 20/34 (De 80-36) = 0.58*24 = 14.1  pH 7.46, PaCO2 = 20 y HCO3-= 14.1  ES IGUAL A ALCALOSIS RESPIRATORIA TRATANDO DE COMPENSARSE CON UNA ACIDOSIS METABOLICA, PERO NO LLEGÓ RECAPITULANDO o 1era clase  Vimos las clases del aire  Existe un volumen de espacio muerto anatómico y uno fisiológico  Hay 4 capacidades: inspiratoria, vital, residual funcional, pulmonar total o 2nda  OXIGENACION  Formula de presión inspirada de oxigeno  Trastornos en la difusión o 3era  Ahora hablamos de los trastornos del equilibrio ácido básico o

Anwar Notas de Neumo INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA  SISTEMA RESPIRATORIO o Lóbulos y cisuras, son muy importantes para localizar las lesiones o Distinguir radiografías anormales Generalidades o Se presentará en pacientes críticos, requieren terapias intensivas, son pacientes muy enfermos y muy graves, requieren de varios accesos vasculares, un ventilador, etc… o IRA es hablar de casi cualquier área del hospital, pueden ser traumatizados, ya sea en tórax o huesos largos (que pueden dar embolismos grasos), área de ginecobstetricia con sepsis, etc… Sistema respiratorio o Consiste de dos partes:  Pulmón es el órgano de recambio gaseoso  Bomba ventilatoria (Pared torácica, musculos respiratorio, quimiorreceptores) Insuficiencia respiratoria o Falla en la oxigenación o en la ventilación (hablamos de retención de PCO2) o Clasificación  Aguda  Crónica  Crónica agudizada (EPOC, con hipoxemia y/o retención de CO2; el paciente ya tiene una patología pulmonar severa, cualquier complicación o problema agregado lo hará entrar a insuficiencia respiratoria) Insuficiencia respiratoria aguda o Es una condición en que el sistema respiratorio falla en una o ambas funciones: Oxigenación o eliminación de dióxido de carbono Recambio gaseoso o Entra oxígeno sale dióxido de carbono Insuficiencia respiratoria aguda o Tipo 1 hipoxemia con normo o hipocapnia (PCO2 < 35)… si sigues al paciente, por ejemplo un asmático con broncoespasmos, en su siguiente etapa seguirá hipoxémico e hipoventilando, el PCO2 va subiendo… lo cual es malo y requiere tu intervención antes de que el PCO2 suba francamente, el volumen tidal es muy pequeño y por eso empieza a hipoventilar, y caera en paro… o Tipo 2 hipoventilacion hipercapnia Insuficiencia respiratoria o *Aguda en minutos u horas o Crónica días o semanas Insuficiencia respiratoria o *Marcadores de hipoxemia crónica policitemia a cor pulmonare

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Anwar Notas de Neumo Marcador de hipercapnia crónica compensación renal adecuada (una gasometría venosa, verás CO2 alto, saturación baja de oxígeno, y bicarbonato elevado de 24, pH bajo) o ***DONDE ENTRA LA COMPENSACION Y LA DESCOMPENSACION  PCO2 55, Bicarbonato 35, pH 7.41 = alcalosis respiratoria compensada  pH 7.39 = acidosis respiratoria compensada  LA COMPENSACION ENTRA DENTRO DEL MARGEN 7.35-7.45 QUE SON LOS MARGENES NORMALES  7.34 NO ENTRA EN LA COMPENSACION… Insuficiencia respiratoria o Causas de IRC  EPOC 40%  Bronquiectasias 6%  Neuromuscular 3.6%  Tuberculosis secuelas  Fibrosis pulmonar  Neumoconiosis Insuficiencia respiratoria o Causas de hipoxemia  Baja fracción de oxigeno inspirado  Daño a la difusión  Hipoventilacion (vt x fr)  Alteraciones de la ventilación perfusión  Shunt Insuficiencia respiratoria aguda o Cuadro clínico  Disnea, Polipnea, Ansiedad, Fatiga, Sudoración o Paciente severo  Taquicardia, Hipertensión, Arritmias, Bradicardia, Depresión miocardio, Paro cardiaco o Cuadro clínico  Cefalea, Alteraciones del juicio, Confusión, Delirio, Convulsiones, Obnubilación, Coma Insuficiencia respiratoria aguda o Diagnostico  Estado mental, Signos vitales, Patrón respiratorio, Evaluar cianosis, Auscultación pulmonar y cardiaca, ECG, tele de torax o Diagnostico – historia  Sepsis, Neumonía, Embolismo pulmonar, EPOC, Edema pulmonar cardiogenico o Diagnostico – hallazgos  Hipotensión (puede dar daño renal)  Hipertensión  Broncoespasmo (Obvio sospechar asma bronquial) o Diagnostico – laboratorio o

Anwar Notas de Neumo ES MUY IMPORTANTE LA GASOMETRIA ARTERIAL, EL DIAGNOSTICO SE HACE CON ESTA PRUEBA Diagnostico – otras pruebas  Tele de torax  Es importante porque va a orientar a saber que es lo que tiene…  ECG  Ecocardiograma  PFP  Broncoscopia Diagnostico  Gasometría arterial  PaO2  PaCO2  En la actualidad tenemos los oxímetros para ver la saturación de oxígeno capilar, para ver el grado de hipoxemia… Buscas PaO2 por arriba de 60, y Saturación de hemoglobina por arriba de 90… que se logrará indicando oxígeno… Cuánto?...  Ejemplo: o Paciente con broncoespasmo (es lo mas común de cómo llegan), se le pone oxigeno mientras llega la gasometría, por puntas nasales o mascarilla nasal, normalmente hasta 5 litros… el reservorio nasal no permitirá más… Manejo  Asegurar via aérea  Suplemento de oxigeno y ventilación  Pasar liquidos o sangre si es necesario  Corregir la causa y factores precipitantes  Infección: antibióticos y fuente  Obstruccion de la via aérea: broncodilatadores y esteroides  Mejorar función cardiaca: diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos Tratamiento  Si le pusiste oxigeno en puntas nasales, y sigue hipoxémico, se le puede poner mascarilla  Hay mascarilla con reservorio (sube hasta 61% el PaO2)  O la bolsa resucitadora de valvula  Si no se le puede corregir el problema actual, sigue hipoxémico, ejemplo sepsis, neumonía severa, pulmon en shock:  VENTILACION MECANICA (INTUBANDO AL PACIENTE, uno trata de adelantarse a antes de que caiga en paro, cayando en paro tienes 3 minutos 4 máximo antes de que haya daño cerebral serio)  VT (volumen tidal), FR (frecuencia), FIO2 (fracción de oxigeno) 

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Anwar Notas de Neumo  Ahora hay varios ventiladores que protegen mas al paciente Procedimiento de intubación orotraqueal (en adultos medida de 8, 8.5)  Se vera en urgencias

o  FiO2 o

Si el paciente fue intubado por insuficiencia respiratoria hipoxémica, SE DEBE INICIAR AL 100% o En otras situaciones, el 40% es usualmente adecuado o La prioridad en cualquier patología es disminuir a menos del 60% por el riesgo de toxicidad de oxigeno o Si el paciente requiere mayores cantidades de oxigeno, se pueden hacer otras cosas, como poner presión al final de la espiración, se llama TIP (o algo asi), pero es algo mas elevado Frecuencia respiratoria o Esta activa siempre y cuando la FR del paciente no sea superior a la del respirador (asisto/controlado) o Si el paciente fue intubado por IR ventilatoria, se puede iniciar con una FR alta (16x’) o En cualquier otra situación se puede utilizar de 12-16 o Arriba de 20 inclusive Volumen (Cantidad) o SE SELECCIONA UNICAMENTE EN VENTILACION DE VOLUMEN o El criterio tradicional es de 10ml x kg o El rango actual de uso es desde 5 hasta 15 ml x kg o Se acepta que actualmente se inicie con 8 ml/kg o Para conservar un volumen estable, se debe mantener el flujo constante Hay otro tipo de intervención que se llama Ventilacion No invasiva o Se usa por ejemplo en pacientes con EPOC, donde se trata de evitar la intubación, y se le pone ventilación no invasiva, ya no tenemos el tubo tranqual, sino una mascarilla ajustada a la cabeza, porque son pacientes difíciles de destetar del ventilador

Anwar Notas de Neumo SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO   El dormir con ronquido es un problema muy serio.. culturalmente se cree que por roncar se duerme rico y no es cierto.. “así como roncas duermes” The international classification of sleep disorders (ICSD) o Disomnias*** o Parasomnias*** o Trastornos medicos-psiquiatricos del sueño o Trastornos propuestos del sueño Disomnias o Insomnia que ocurre al dormir pero tiene manifestaciones durante el dia, LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO ES UNA DISOMNIA o Intrinsecas  SAOS, narcolepsia o Extrínsecas  Medicamentos, restriccion impuesta del sueño, altitud o Trastornos del ritmo circadiano  Trabajo Parasomnias o Trastornos que ocurren justo durante el sueño e interfieren con el dormir o Trastornos del “despertar”  Sonambulismo, terrores nocturnos o Trastornos de la transición sueño-despertar  Trastorno de movimientos rítmicos o Parasomnias del sueño MOR  Paralisis del sueño, pesadillas, etc. Trastornos relacionados con el sueño o Insomnio o Narcolepsia o SAOS o Sonambulismo o Depresión o Parkinson o Obstruccion simple sin apnea o Ronquido o SON VARIAS PATOLOGIAS… varias especialidades ven estos trastornos… hay un campo de la psiquiatría, neurología, otorrinolaringología y neumología Por qué la neumología o El tratamiento del SAOS lo diseñaron y empezaron a usar los neumólogos, se llama CPAP, y ellos saben usarlo… Ese es el tratamiento para el SAOS y de todos estos trastornos ya dichos… Si un psiquiatra ve una de estas patologías, le va a hacer una polisomnografía, va a resultar con SAOS y lo va a mandar con el neumólogo para que le de este tratamiento… el SAOS es la patología más prevalente

Anwar Notas de Neumo  Samuel Pickwick addressing fellow members of the Pickwick Club, illustration by Robert Seymour for Charles Dicken’s The Pickwick Papers (1836-37) o Personaje de una novela de Dickens, pero que en realidad era una publicación que él escribía en un periódico o algo así… o Lo importante del personaje es que Dickens lo describía como una persona gordita, que no hacia bien los mandados porque se quedaba dormido, y que los labios y los dedos de las manos se le ponían morados, Dickens estaba describiendo a una persona con col pulmonare, y a estos pacientes se les empezó a describir con el Síndrome de Pickwick (HIPOVENTILACION + OBESIDAD) El ronquido es causal de divorcio En este caso el último en enterarse es el paciente, quien llega a notarlo es quien duerma con él o lo vea dormido… o Es mucho menos notorio cuando la persona tiene actividades durante el día que pueden justificar el cansancio diurno, que en realidad está presente por el SAOS El SAOS es algo reciente, el Sindrome de Pickwick tiene mucho tiempo, y muy frecuentemente (90%) coexiste también con apnea pero no se había abordado de esa forma… y también tiene insuficiencia cardiaca derecha, hipercapnia y somnolencia EL SAOS SE RELACIONA CON OBESIDAD PERO NO SIEMPRE, pacientes sin obesidad pueden tenerla, pacientes obesos pueden no tenerla, pero no es lo común… Matrix: Morfeo (Dios de los sueños), es el hijo de Hipnos (verdadero Dios del dormir) = mitología griega; por eso HIPNOticos se usan para dormir Definiciones o Apnea  Cese del flujo de aire a través de la boca o la nariz POR 10 SEGUNDOS o Hipopnea  Reducción del flujo de aire con desaturacion o despertar o Ronquido simple  Ruido ode las vías aéreas sin desaturacion o Síndrome de apnea del sueño  Apneas/hipopneas clínicamente significativas Epidemiologia o 9.1% de los hombres y 4% de mujeres tuvieron índices apnea/hipopnea de 15 o mas o PREGUNTA DE EXAMEN: ES SUMAMENTE PREVALENTE o 3 millones de hombres y 1.5 millones de mujeres alcanzan criterios de SAOS (IA/H > 5 + hipersomnia) o Incremento en el diagnostico de doce veces mas en la ultima década  Chest 2002 Jun; 121 (6) o Mas hipertensión (ES COMUN) (PREGUNTA DE EXAMEN: SAOS + HIPERTENSION ES UNA APNEA MAS O MENOS SEVERA) o Mas angina, IAM, ACV, ICC (Alguien que tiene SAOS tiene más riesgo de tener todo esto, uno piensa que es el cigarro, u otros factores, pero es la apnea obstructiva del sueño…)

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Anwar Notas de Neumo  Fisiopatogía… x’s… o La región retropalatina y retrofaringea tiene espacio suficiente para que pase el aire o En alguien con SAOS, ese espacio esta obstruido por los tejidos circundantes, tienen la lengua mas grande (clasificación de MallanPati), hay personas que nunca se han podido ver la campanilla Faringe anormal > sueño (al dormirse todos los musculos se relajan) > atonía > colapso y apnea > o despertar -> hipersomnia  el oxígeno baja en la sangre, las neuronas lo sufren y jalan la palanca de emergencia mandando una orden de despertar, vuelve a haber tono y se abre, estos despertares no suelen ser conscientes, se les llama microdespertares)  El ciclo se repite en varias ocasiones dependiendo de la severidad del SAOS  Y nunca se llego a una fase adecuada del sueño o desaturación -> enfermedad CV Cor pulmonale o “swings” musculares -> Reflujo GE (una de las manifestaciones del SAOS es despertarse con esa sensación de acidez) Presentación clínica o Ronquido o Hipersomnia o Sueño “no-reparador” o Diaforesis nocturna o Sequedad bucal y odinofagia por las mañanas o Cambio de personalidad (irritabilidad) o Confusión matutina o Trastorno intelectual o Nicturia o Cefalea matutina e impotencia (disfunción eréctil) Examen físico o Paciente obeso, edad media, hipertenso o Cuello grande (ver tamaño)(mas de 16.5 pulgadas) o Búsqueda de obstruccion nasal, paladar blando bajo, gran uvula, hipertrofia denoidea o amigdalina o Hipotiroidismo, acromegalia, amiloidosis, enf. Neuromuscular, paralisis cuerdas vocales, EPOC E INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TMBN Complicaciones o Perdida del estado de alerta  SIETE VECES MAYOR RIESGO DE MORIR EN ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO o Problemas cardiovasculares o Hipertensión arterial o Muerte prematura Predicción de SAOS clínicamente importante

Anwar Notas de Neumo Presencia o ausencia de hipertensión Tamaño del cuello Historia de ronquido Reportes de observa al paciente “ahogándose” al dormir SI VIENE EN EXAMEN UNA PREGUNTA EN RELACION A ESTO, LA RESPUESTA ES HIIIPEEERTEEENSIIIOOON!!!! o pero nada de esto es suficiente, hay que hacerlo de forma objetiva Polisomnografia (PREGUNTA DE EXAMEN) o EOG – electrooculograma (sensores para movimientos oculares rápidos) o EEG – electroencefalograma o EMG – electromiograma (en las piernas, a ver si son inquietas o hay mioclonos que interfiera) o EKG – electrocardiograma o Ruido traqueal o Flujo nasal y oral o Esfuerzo respiratorio abdominal y torácico o Oximetría de pulso o Se hacen a domicilio también…  SI SE DETIENE EL FLUJO DE AIRE NASAL Y ORAL Y HAY ESFUERZOS TORACICOS RESPIRATORIOS ES DIAGNOSTICO DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO  SI FUERA APNEA CENTRAL NO HABRIAN ESFUERZOS TORACICOS RESPIRATORIOS  LA CURVA DE SATURACION DE OXIGENO BAJA COMO CONSECUENCIA DE TODOS LOS EVENTOS  HAY UN DESPERTAR NEUROLOGICO QUE HACE QUE VUELVA A RESPIRAR Tratamiento o Se han propuesto extraordinaria cantidad de tratamientos porque se ha visto de forma simplista o Otorrinos: con laser quitan tejido orofaringeo… ABORDAJE SIMPLISTA porque LA APNEA NO SE QUITA, quitar el ronquido nada más no fue un buen abordaje o CHARLATANERIA  Tapones para la esposa  Aromaterapia  Cintillas para la respiración adecuada  Píldoras para no roncar  Unos instrumentos quesque abren la nariz Tratamiento no-quirurgico: cambio de habitos o Dieta y reducción de peso  Siempre mejorará la apnea con la perdida de peso pero puede que no la quite… o Restricción de la posición del cuerpo durante el sueño  Dormir boca arriba puede estar causando la apnea, y solo con corregir la posición se alivia la apnea o o o o o

Anwar Notas de Neumo Evitar alcohol o depresores del SNC  Anestesia general y demás son riesgo para pacientes con SAOS!!! La persona puede fallecer!!! Las mujeres de personas que roncan dicen que cuando toman alcohol QUE BARBARO! o Evitar irritantes de la via aérea o Evitar altas altitudes Tratamiento no-quirurgico o Dispositivos orales  Es un dispositivo que se pone dentro de la boca, el paciente lo muerde, se duerme, le das vuelta al aparato y el maxilar se abre Tratamiento-CPAP o Continuous positive air pressure o CPAP (SIPAP se pronuncia) nasal es el tx de elección o Exitoso en el 95% de las ocasiones o No es muy costoso o Es un aparatito que se conecta a lado de la cama, tiene una mascarilla que se conecta al paciente via nasal, el aparato lo que hace es generar una presión con aire, la mascarilla esta sellada con velcros, y esta presión hincha la vía aérea, la “feruliza”, se quita la apnea, se quita el ronquido, la disfunción eréctil, etc… o La persona vuelve a vivir y es feliz, después de tanto tiempo de no dormir bien… o Sale airesito que puede molestar a quien duerma con el Tratamiento quirurgico o Traqueostomia o Cirugías de fase I (50% efectividad)  Cirugías de reducción nasales, del paladar, de la lengua, de las turbinas, de las amígdalas y de adenoides; LAS HACEN LOS OTORRINOS Y NO FUNCIONAN PARA TRATAR LA APNEA, SON ORIENTADAS AL RONQUIDO  Somnoplastía o Cirugias de fase II (90% efectividad)  En el país no se hace al parecer, las hacen los cirujanos maxilofaciales, hacen un avance maxilar, ya sea cortando el maxilar o haciendo un orificio y jalando el maxilar, Y SI SON EFECTIVAS PARA TRATAR EL SAOS o LA UNICA CIRUGIA QUE TRATA 100% POR COMPLETO EL SAOS ES LA TRAQUEOSTOMIA o

Anwar Notas de Neumo RADIOGRAFIA DE TORAX  Radiografia del torax o Indicaciones  Síntomas:  Tos crónica, Disnea, Dolor torácico, Disfagia  Sindromes:  Derrame pleural, Consolidación pulmonar, Vena cava superior, Ausencia pulmonar, Infección respiratoria baja, Aspiración, Insuficiencia respiratoria  Misceláeos:  Trauma torácico, Post-procedimientos invasivos torácicos, Observaciones y vigilancia, Estudios de contactos, Enf. Cardiovasculares y abdominales, Medicamentos, Rutina Lo más importante inicial es saber que en la radiografía están los pulmones o El aire se ve oscuro o La densidad o lo que se aleja del aire se ve más blanco  Un objeto 100% blanco no es parte del organismo o Ejemplos:  Imagen de neumotórax  Pulmón derecho colapsado, mediastino desplazado ligeramente al lado contralateral  Catéter venoso central  Estudios de contactos  Cavitación apical con niveles hidroaéreos Rx del tórax o Indicaciones  Signos:  Cianosis  Estertores crepitantes  Broncoespasmo  Enfisema subcutáneo  HTA  Hipocratismo digital PREGUNTA DE LA VIDA: cuál es la causa principal de los dedos en palillo de tambor? EPOC NO DA HIPOCRATISMO DIGITAL Rx de tórax o Indicaciones  Inhalaciones  Tabaquismo  Etc… o Utilidad  Detección  Confirmación de datos clínicos

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Anwar Notas de Neumo  Guía para el siguiente procedimiento  Seguimiento o Ventajas  No invasivo  Fácil acceso  Bajo costo  Uso frecuente  Amplia información  Información inmediata  No efectos adversos o Desventajas  Ninguna o NO HACE DIAGNOSTICO Calificación de la calidad de la radiografia de torax o Lo primero es verificar que se ha recibido un examen técnicamente adecuado  1) La placa debe incluir la totalidad del torax, desde los vértices pulmonares hasta el fondo de los recesos costodiafragmaticos (CD) tanto en proyección frontal como lateral. Las escapulas deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares.  2) La radiografía frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavículas equidisten de la sombra central de las apófisis espinossa vertebrales  3) La dureza o penetración de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrás de la sombra cardiaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales. Debe existir además una gama bien diferenciable de grises…  4) La radiografía se debe tomar en insipración profunda sostenida, sino se llama espirada, y todos los tejidos se ven mas densos y nos hace pensar en patología cuando no hay  5) Si el estado del paciente lo permite, siempre debe hacerse de pie. Esto determina una morfología y topografía características. Sale la burbuja gástrica. Con la placa tomada en decúbito hay aparente aumento del tamaño del corazón, la densidad es mayor, etc…  Cuando se dice que una radiografia es “blanda”, es que la intensidad y penetración de los rayos ha sido insuficiente: la columna vertebral no se alcanza a distinguir a través de la sombra del corazón y aun menos el pulmon la trama vascular da origen a sombras lineales marcadas, que pueden simular una infiltración intersticial.  Cuando se dice que una placa es “dura”, es debido a una excesiva intensidad de radiación Márgenes de radiografía torax normal o Lateral  Traquea  Bronquio superior derecho

Anwar Notas de Neumo  Bronquio superior izquierdo  Esternón  Cisura mayor u oblicua  Cayado aórtico  Senos costofrénicos posteriores *** IMPORTANTES SI SE BORRAN Imágenes radiográficas patológicas Diferentes tejidos: diferentes absorciones de los rayos x (ya se habló de las densidades) Calidad del film o Determinar si es PA o AP o TODAS LAS DE UCI SON PORTATILES o Inspiración completa?  Visibles 10 costillas posteriores *** (PREGUNTA DE EXAMEN) o Por qué posterior aquí?  Las posteriores deben notarse mas, ya que el rayo penetra primero en una PA  También se deben ver al menos 6 anteriores o Rotación  Apófisis espinosas en relación a las clavículas o Verificar el lado derecho y el izquierdo  Burbuja gástrica en el izquierdo Radiografía de tórax o CISURAS *** MUY IMPORTANTE  Pulmón derecho  Cisura mayor  Cisura menor  Lóbulos pulmonares: o Lóbulo superior  Segmento apical  Segmento anterior  Segmento posterior o Lóbulo medio: está abajo hacia adelante  Segmento medial  Segmento lateral o Lóbulo inferior: está abajo hacia atrás, también está arriba  Segmento superior  Segmento anterior  Segmento lateral  Segmento medial  Segmento posterior  Pulmón izquierdo  Cisura mayor o Lóbulo superior  Apicoposterior

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Anwar Notas de Neumo  Apicoanterior  Lingular superior  Lingular inferior o Lóbulo inferior  Superior  Antero-medial basal (se fusionan)  Lateral basal  Posterior basal CISURA MAYOR EN AMBOS PULMONES  Va del 3er cuerpo vertebral torácico en una línea anterior hacia delante, pasando por el hilio, hacia 3 cm antes de la inserción del diafragma CISURA MENOR  Va del hilio pulmonar en una línea horizontal hacia adelante, que habitualmente está entre la 4ta y la 5ta costilla en la parte anterior

Proyecciones: o AP o PA o Lateral o Lateral con rayo horizontal Silueta cardiaca o Borde derecho: AD o Borde izquierdo: VI mas AI  “mitralizada”: Estenosis mitral, la AI crece y se ve el borde de la AI; daría 4 bordes del lado izquierdo o Borde posterior: VI  En una lateral se observaría el crecimiento superior en la hipertrofia ventricular o Borde anterior: VD  En lateral se ensancha en hipertensión pulmonar… Mediastino o Vasos paratraqueales o Aorta ascentente o Cayado aórtico o Pediculo vascular  Si esta ensanchado, uno puede suponer que mas de 3.5 – 4cm, hay pulmonar Hilios: o Venas y arterias pulmonares o Bronquios o Mayor el izq (MAS 1-2.5CM)??? o HILIO: 16 mm PREGUNTA DE EXAMEN (ES LO MAXIMO QUE PUEDE MEDIR) Lateral o Traquea

Anwar Notas de Neumo o Escapula o Costillas o Columna vertebral o Esternón o Hemidiafragma o Diafragma o Cisuras o Cayado aórtico o Etc… Cardiomegalia o Ancho de la silueta cardiaca es mayor a la mitad del ancho de toda la caja torácica o Cardiomegalia grado 1 o Cuando el borde izquierdo del corazón toca la pared torácica es cardiomegalia grado 4 Corazón o Tamaño o Tamaño de cavidades o Tamaño de vasos pulmonares o Si hay clips, o stents… Areas de revisión o Apices o Detrás del corazón o Angulos costofrenicos o Debajo del diafragma o Tejidos blandos (mamas, enfisema SC) o Costillas y clavículas o Vertebras NUNCA DEJAR DE MIRAR ABORDAJE SISTEMATICO Listos! o Mirar los diafragmas. o Elevaciones o aire subdiafragmatico o Los márgenes deben ser agudos o Arriba de 500 ml hay signo de menisco  En una lateral arriba de 200 ml  Cuando hay mas de 1cm en la lateral con rayo horizontal, habla de 150 ml Pérdida del borde derecho de la silueta cardiaca o Signo de la silueta, sirve para determinar si algo está anterior o posterior… o Si se delimita la diferencia entre la consolidación y el borde cardiaco, esta posterior Finalmente, checar los campos pulmoanres o Infiltrados o Incremento en el patrón intersticial o Broncogramas aéreos…

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Anwar Notas de Neumo  Datos importantes de la clase o De cosas anatomicas no se hablara o Patologías  Infiltrados  Son opacidades que se ven en los campos pulmonares, que significan que algo está ocupando el tejido pulmonar, pero que es algo no definido, que esta infiltrado en el tejido, para diferenciarlo de algo solido que puede ser una masa o algo así, el infiltrado no necesariamente tiene un margen definido  Hay 2 tipos o Alveolar  Habla de ocupación en el espacio alveolar, hay liquido (proteínas, agua, exudado inflamatorio infeccioso, o pus) que hace una opacidad característica en la radiografía. Al estar los alveolos ocupados el aire se marca mucho en los bronquios, por lo que se ven radiolúcidos (BRONCOGRAMA AEREO, QUE ES EL SIGNO PATOGNOMONICO DEL INFILTRADO ALVEOLAR).  Se ve blanco, más denso, con los bronquios pintados de forma radiolúcida  Ejemplos que lo dan:  Neumonía bacteriana clásica***  Edema pulmonar***  Hemorragia  Broncoaspiración  Signo cuando hay una neumonía muy muy densa: signo de la tienda de campaña, la línea de la cisura menor hace una curva hacia abajo, por el peso o densidad del lóbulo… Klebsiella pneumoniae es la causa atribuida… o Intersticial  Habla de ocupación de todo lo que sea intersticio y no necesariamente el alveolo. En el tejido pulmonar mas distal, intersticio son los SEPTOS (donde hay colágena, vasos sanguíneos, vasos linfáticos), la PARED ALVEOLAR, ESPACIO INTESTICIAL, todo esto es intersticio. Si todo esto es ocupado, va a reflejar mayor densidad en la radiografía que se verá como red o nódulo pequeñito. Depende de lo que predomine es el patrón que dará:  Reticular: se ve como redes

Anwar Notas de Neumo Da imagen de vidrio despulido o panal de abeja, frecuentemente es difuso y bilateral. TIPICO DE LA FIBROSIS PULMONAR.  Neumoconiosis  Uso de drogas  Radiación  Son otras causas… Nodular: se ve como pequeños nódulos o “micromódulos” menores de 5 mm, redondeados, bien definidos, no confluentes, dejan libre el espacio alveolar y frecuentemente son difusos y bilaterales  ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS DE PRIMIOINFECCION:  TB miliar  Coccidioidomicosis miliar  Metástasis linfagíticas (tiroides, CA de mama)  neumoconiosis Retículo-nodular: combinación de ambos Micronodular: también se le llama miliar, habla de algún tipo de patología en específico, es de “rebanillo” o

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Casos o 1) Cavidad, con paredes (pueden estar delgadas o ensanchadas), y la localización (en lóbulo superior)  Puede ser:  Tuberculosis  Coccidioidomicosis  Cáncer pulmonar  Las cavidades o infiltrados cavitarios anteriores SIEMPRE orientaran a enfermedad micótica granulomatosa; patología APICOPOSTERIOR, orientará más a Tuberculosis  En el caso es un carcinoma de células escamosas o 2) Tráquea desviada hacia el lado de la lesión (izquierdo), era una atelectasia…

Anwar Notas de Neumo 3) Infiltrado alveolar en parches, en algunas partes esta más denso, de repente tiende a confluir, pero no se hacen nódulos, puede ser una broncoaspiración, una neumonía con diseminación hematógena, etc… o 4) Cavitaciones en el lóbulo superior derecho  Sospecha Tuberculosis  Cuando se mueve la cisura, atelectasia o 5) A veces en los viejitos se ve un pliegue cutáneo, que hace pensar en neumotórax… Es un infiltrado alveolar, el paciente tenía Tuberculosis o 6) Pulmón hiperinflado derecho, se pierde el tejido en algunas partes, se pensaría que hay aire en mediastino, lo que llama la atención es la hiperinflación y los hemidiafragmas aplanados, es ENFISEMA o 7) Es una masa, ubicada en la cisura mayor, se le llama PSEUDOTUMOR, es un liquido enquistado en la cisura mayor (intercisural); INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA LO DA: PREGUNTA DE EXAMEN o 8) Infiltrado bibasal con predominio derecho, DATOS DE EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO, cardiomegalia, aumento de la trama vascular, empastamiento hiliar (ensanchados >16mm), redistribución del flujo, líneas B de Kerley: PREGUNTA DE EXAMEN  Dándole terapia diurética la radiografía cambia en 24 horas… mejora si es edema es ocasionado por patología cardiaca o 9) Opacidad del lado izquierdo, viene de la pared y no de los pulmones o 10) Derrame pleural izquierdo o 11) La definición de masa es una estructura mayor de 3 cm, si es redondeado es nódulo… es una masa parahiliar izquierda… o 12) Pequeño neumotórax apical izquierdo o 13) Neumotórax total del lado derecho o 14) Multiples nódulos, diagnostico en muchacho de 15 años, imágenes en bala de cañón, metástasis de seminoma o 15) 40 años de fumar una cajetilla diaria, un nódulo pulmonar solitario: NODULO REDONDEADO MENOR DE 3 CM QUE NO TENGA PATOLOGIA CLARA ALREDEDOR DE EL, QUE ESTÉ SOLILLO… o 16) Masa mediastinal: Enfermedad de Hodgkin o 17) Broncograma aéreo, infiltrado alveolar de lóbulo superior izquierdo… o 18) infiltrado alveolar derecho… AMBOS DIAGNOSTICO MAS PROBABLE NEUMONIA!!! o 19) Otro broncograma aéreo muy bonito, cuando hay mucha densidad y uno piensa en que es derrame uno va a revisar el broncograma, y si hay NO ES DERRAME… o 20) Opacidad basal izquierda, no se ve el seno costofrénico, podría ser derrame, pero llama la atención la opacidad, puede ser infiltrado… como no hace silueta, debe estar en el lóbulo inferior… NEUMONIA o ULTIMO CASO: EMPASTAMIENTO HILIAR, CARDIOMEGALIA, DATOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA, SE VEN LAS LINEAS B DE KERLY, SON DATOS DE INFILTRACION BASAL… EPOC: aumento del aire, hiperaireacion, aumento del tamaño de los apices o

Anwar Notas de Neumo INTERVENCIONISMO PULMONAR     Broncoscopia rigida fue utilizada inicialmente El advenimineto de instrumentos flexibles además de la fibra óptica ampliaron el campo de intervencionismo pulmonar Actualmente es un campo de alta especialización dentro de la neumología Procedimientos dx o Broncoscopia flexible o Toracocentesis y biopsia pleural o Puncion y biopsia transtoracica con aguja fina o Pleurodesis química Broncoscopia flexible o Con broncoscopio, desde nasofaringe, faringe, baja por las cuerdas vocales, tráquea, cartílago cricoides, carina, bronquios principales, bronquios lobares o Indicaciones (broncoscopia diagnóstica)  Tele de torax anormal (nódulos, masas, infiltrados, colapso, etc.) y no saber la etiología  Hemoptisis  Tos crónica  Estridor o sibilancias  Disfonía  Seguimiento en pacientes con stents o Indicaciones (broncoscopia terapéutica)  Lavado bronquioloalveolar (tapones de moco que si no lo quitas precipita atelectasia de algún segmento, por ejemplo)  Extracción de cuerpos extraños  Resección de tejido que ocluye la via aérea  Stents traqueobronquiales  Drenaje de abscesos  Intubación guiada por broncoscopia  Traqueostomia percutánea videoasistida  Dilatación de via aérea con balón o Contraindicaciones  Absolutas  Hipoxemia severa (SaO2<92% o PO2<60mmHg) o Sin embargo si se le pone oxigeno suplementario y sube la saturación, se le puede hacer broncoscopía, si no sube, como quiera se puede intubar con anestesia general y se hace el procedimiento si es mandatoria la broncoscopia  Trastornos en la coagulación o Plaquetopenia, diátesis hemorrágica, etc. Primero hay que normalizar estos trastornos para hacer el procedimiento, sobre todo si se tomará biopsia o alguna muestra  Arritmias o Puede hacer paro respiratorio o cardiaco..

Anwar Notas de Neumo IAM reciente Broncoespasmo severo o Puede precipitar una insuficiencia respiratoria aguda y luego un paro.. se intuba se medica y se hace la broncoscopia si es mandatoria  Relativas  Pac. Poco cooperador  Uremia  Hipertensión pulmonar Preparación del paciente  Requiere de rxs de torax (PA y lateral) y/o TAC, EKG, Pbas de coagulación, Perfil bioquímico y en algunos casos gases arteriales y pbas función pulmonar previo al procedimiento***  Ayuno minimo 6 hrs  Premedicacion con atropina 0.5 mg IM (en jóvenes, por reflejo vagal que puede causar problemas)  Sedación puede o no ser requerida (alprazolam, propofol,etc.)  Anestésico tópico (lidocaína, tetracaina) en fosas nasales y faringe Monitorización  Pulsooximetria  Frecuencia cardiaca  T/A  Uso de oxigeno suplementario (para disminuir el riesgo de desaturacion) Imágenes endoscópicas  Cuerdas vocales, cartílago cricoides, traquea, carina Procedimientos realizados con broncoscopio flexible  Biopsias pulmonares (bronquiales o transbronquiales) (LLEGA HASTA EL TERCIO INTERNO, A LOS BRONQUIOS SEGMENTARIOS… EXISTE LA BIOPSIA TRANSBRONQUIAL DONDE CON LA PINZA A CIEGAS SE TOMA MUESTRA)  Lavado bronquioloalveolar  Cepillado  Extracción de cuerpos extgraños  Aspiración transbronquial con aguja fina  Colocación de stents traqueobronquiales  Cirugía endobronquial laser  Dilatación de vías aéreas  Cierre de fistulas broncopleurales Complicaciones  Hipoxemia (la mayoría de las veces es transitoria, se deja al paciente con oxígeno después del procedimiento 30-60 min)  Hemoptisis (es la más delicada, grave)  Broncoespasmo  Depresión respiratoria (anestesia excesiva)  Neumotórax (biopsias transbronquiales muy periféricas)  Psicosis secundaria a lidocaína  

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Anwar Notas de Neumo  Dolor torácico Toracocentesis o Implica la obtención de liquido pleural, ya sea con fines diagnosticos o terapéuticos, realizando una puncion transtoracica dirigida hacia la cavidad pleural o Toracocentesis diagnostica  Obtención de una cantidad pequeña de liquido pleural (50-100cc)  Estudio:  Citoquimico: PH, glucosa, proteínas, DHL, colesterol, celularidad, etc.  Bacteriológico: tinciones y cultivos para bacterias, hongos, micobacterias  Citológico: determinar etiología infecciosa o neoplasica preferentemente o Toracocentesis terapéutica  Consiste en la extracción de cantidades importantes de liquido pleural (hasta 1500cc)  No se saca más porque si sacas mucho y el pulmon se vuelve a extender y por la vasculatura puede causar edema pulmonar por expansión y el pulmon se congestiona y puede dar un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda  Indicada en derrames pleurales masivos (mayores de 50% del hemitorax) con el fin de aliviar el dolor, la disnea o insuficiencia respiratoria  Su mayor utilidad es en derrames pleurales malignos o Indicaciones  Derrame pleural de etiología incierta:  Sistémica: ICC, sind. Nefrotico, hepatopatía, etc.  Infecciosas: bacterias, hongos, micobacterias  Inflamatorias: LES, AR, neumoconiosis, drogas, sarcoidosis  Neoplasia: derrame maligno primario o secundario  EN NEUMONIAS NO ESTA INDICADO, EN ETIOLOGIAS MALIGNAS, MICOBACTERIAS, INFLAMATORIAS, SI!!!  En la gran mayoría de casos donde la sospecha de neoplasia, infección o inflamación es alta, el estudio se complementa con la toma de biopsias pleurales o Biopsia pleural  Se introducen agujas especiales (COPE, ABRAM) las cuales presentan un bisel cortante con el que se desprenden porciones pequeñas de la pleura parietal  De elevada utilidad en casos sospechosos de cáncer, infección por hongos, tuberculosis, enfermedades del tejido conectivo, neumoconiosis, etc.  Se utiliza anestésico local (lidocaína) y premedicacion con atropina para reflejo vagal  Se manda a estudiar o Complicaciones  Neumotórax (MAS FRECUENTE)

Anwar Notas de Neumo  Hemotorax (MAS DELICADA)  Edema pulmonar postreexpansion (MAS DELICADA)  Embolismo aéreo Puncion transtoracica con aguja fina o Puncion percutánea a través de la pared torácica con aguja calibre 20 o 22 previa anestesia local o Indicada en nódulos o masas pulmonares periféricos (localizados en el tercio externo del parénquima pulmonar) donde la broncoscopia flexible no permite un adecuado abordaje o Requiere apoyo radiológico (fluoroscopia o TAC) para la adecuada localización de la lesión o Útil en sospecha de cáncer, TBP, Neumoconiosis, cocidioidomicosis, tumores benignos, etc. o Segura y con baja incidencia de complicaciones o El que este separado el tumor mas de 1 cm de la pared torácica es CONTRAINDICACION, o que haya lesión bulosa, y hay bulas alrededor, EL RIESGO DE NEUMOTORAX ES MUY ALTO o El material aspirado es colocado en laminillas para análisis citológico o Pueden mandarse muestras a bacteriología para tinciones y cultivos o Efectividad del procedimiento del 85% al 95% lesiones malignas o Diagnostica hasta un 70% en lesiones benignas o Contraindicaciones:  Trastornos de coagulación  EPOC severo (Enfermedad bulosa)  Tos intratable  Hipertensión pulmonar (puede producir sangrado)  Lesión separada de la pared costal mas de 1 cm o Complicaciones  Neumotórax (MAS COMUN)  Hemorragia  Hemoptisis  Y otro mas Pleurodesis química o Procedimiento que consiste en la instilacion de sustancias irritantes como talco, tetraciclinas, bleomicina o isodine dentro de la cavidad pleural a través de una sonda de toracostomia o por videotoracoscopia, con el fin de adherir ambas pleuras impidiendo asi la acumulación de liquido dentro de la cavidad o El talco esteril libre de asbesto es la sustancia mas utilizada o Procedimiento del dominio del neumólogo o Indicaciones  Pacientes con derrame pleural PERSISTENTE  Pacientes con cáncer que no responde a quimioterapia y causa derrame pleural persistente  Pacientes con linfoma o Indicaciones

Anwar Notas de Neumo Derrame pleural maligno que no responde a tx medico Derrame pleural paramaligno Casos seleccionados de derrame no mailgno (ICC, cirrosis, quilotorax, IRC, etc.): CASI NO ES UTIL AQUI  Neumotórax espontaneo de repetición o Contraindicaciones  Infeccion confirmada de la cavidad pleural (EMPIEMA): SE TRATA LA CAUSA PRINCIPAL PRECIPITANTE  Derrames loculados o multiloculado  Neumotórax no resuelto con sonda de toracostomía  Atrapamiento pulmonar  Fistula broncopleural  Colapso pulmonar o Complicaciones  Neumonitis  Empiema (MAS COMUN)  Dolor torácico intenso  Arritmias cardiacas  SIRPA (dosis dependiente, a dosis altas de talco): Sindrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto o Efectividad  90-95% en manejo de derrame pleural maligno  60-80 en neumotórax espontaneo  Baja efectividad y no recomendada en ¿? Otros procedimientos o Broncoscopia rigida o Cirugía endobronquial laser o Colocación de stents traqueobronquiales o Terapia fotodinámica o Intubación guiada broncoscopica o Colocación de canula de traqueostomia CONCLUSIONES o El campo de acción del intervencionismo se ha ampliado enormemente en los últimos 20 años, gracias a la utilización de fibras ópticas y video o La cirugía laser esta tomando auge importante o El neumólogo es capaz no solo de hacer diagnostico de patología pulmonar, sino de proporcionar un tratamiento poco invasivo en casos seleccionados o El intervencionismo es un campo de alta especialización en neumología, mismo que requiere de un entrenamiento formal BRONCOSCOPIA RIGIDA VS FLEXIBLE o Rigida chida para sangrados masivos y tumores grandesillos, o para abrir la via aérea con estenosis o Rigida requiere quirófano y personal y demás o Flexible es mas cómoda, a la hora se va el paciente a su casa, ayuno posterior al estudio de 2 horas por la anestesia en la garganta   

Anwar Notas de Neumo INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES   Son muy frecuentes Significa: o Resfriado común o Faringitis o Sinusitis o Laringitis o Bronquitis o Otitis media No hay evidencia de que el frío cause infección de vías aéreas superiores La ti achole o “el bañarse y salir al frio puede provocar gripa o neumonía” o “el dormirse con los pies descalzos puede producir anginas” (SI ES CIERTO, REFLEJA QUE SI SE ENFRIA CIERTA PARTE DEL CUERPO SE RESPIRA POR LA GARGANTA) o “el tomar helado puede producir anginas” o “el frio produce infecciones de las vías respiratorias” Infecciones del tracto respiratorio superior o La enfermedad que mas comúnmente afecta o Muy problemáticas o Ningún estudio científico serio ha demostrado que el frio cause infección, o que haga al huésped mas susceptible a infecciones  Que no niega que en invierno haya más infecciones, tal vez por el hacinamiento Resfriado común o Patogénesis  Entrada del virus por la nariz  Infección de las células epiteliales de la via aérea  Máxima replicación a las 48 hrs. Dura hasta 3 semanas  También se da por las manos  Puede haber inoculación mano-boca o Resfriado común  Infección leve y autolimitada  Adultos: 2-4 episodios por año  Niños: 6-8 episodios por año  Virus: rinovirus (ES EL QUE MAS LO CAUSA, PREGUNTA DE EXAMEN), coronavirus, influenza, parainfluenza, sincitial respiratorio y adenovirus  Hay gran necrosis celular o Síntomas:  Estornudos, rinorres y congestion, odinofagia que se desarrollan 1672 hrs. Después de la inoculación y duran de una a 2 semanas o Tratamiento:

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Anwar Notas de Neumo  Sintomático: antihistaminicos, descongestionantes, spray nasal de bromuro de ipratropio y antiinflamatorios no-esteroideos  Antihistamínicos: o 1era generación: clorfeniramina (4mg c/8hrs) o 2nda generación: loratadina (10mg c/12hrs; compuesto: 5mg/5grs) (sensibit, claritine, dimegal: ES PURA LORATADINA; si le agregas la D, incluye descongestionante: sensibit-D, claritine-D, dimegal-D) o Es más potente el de primera generación, aunque produce más sueño  Antiinflamatorios no-esteroides: o Paracetamol (c/6hrs)  Descongestionantes o Fenilefrina: se da cada 12 horas  Pueden producir incrementos en frecuencia cardiaca y/o presión arterial, PRECAUCION; y también puede dar insomnio  SI HAY MOCO HAY QUE DAR ANTIHISTAMINICO Y DESCONGESTIONANTE  AMANTADINA NO SIRVE PARA NADA, TIENE ALGUN PAPEL EN LA PROFILAXIS DE INFLUENZA, PERO NOMAS, NADA RESPALDA QUE SE DE UN VIRUCIDA A UN RESFRIADO)

Influenza o Familia orthomixovirus o Tipos A y B o Las epidemias son comunes y duran de 5-6 semanas o El virus muta, por eso hay q cambiar las vacunas o Transmisión por pequeñas partículas de aerosol o Infección de la scelulas epiteliales respiratorias o Incubación: 1-4 dias o El contagio dura desde el dia de inicio hasta 5-10 días o Descamación del epitelio respiratorio o ES UN RESFRIADOTE, síntomas mas intensos, mayor necrosis o Puede producir muchas mas complicaciones que el resfriado o Síntomas  Fiebre, calosfríos, cefalea, artralgias y mialgias  Tos seca y rinorrea de 3-5 dias  La fiebre puede ser hasta de 39-40 grados (no siempre)  La tos es seca y puede ser muy dolorosa, durando hasta semanas) o Complicaciones  Neumonía por influenza  Sindrome de insuficiencia respiratoria del adulto Sinusitis o Proceso inflamatorio de los senos paranasales  Maxilar

Anwar Notas de Neumo  Frontal  Etmoidal  Esfenoidal o Complicación bacteriana de infecciones virales o Mas común en invierno o Puede ser viral o bacteriana o Moco amarillento o verdoso (es pus)  Hay q descartar un problema obstructivo o Patogénesis  Colección de pus no drenada  NEUMOCOCO ES EL GERMEN CAUSAL MAS COMUN (PREGUNTA DE EXAMEN), tmbn hemophilus influenza pero esa no es la respuesta de examen o Síntomas  Resfriado  “descarga” retronasal  Cefalea y fiebre  Dolor local  Dolor dental  Descarga nasal purulenta  Pobre respuesta adescongestionantes o Complicaciones  Osteomielitis  Infección intracraneal  Empiema epidural y subdural  Etc… o Diagnostico  Síntomas de resfriado, fiebre y dolor local  Transiluminacion  Radiografias  Opacificacion del seno afectado sin destrucción osea  Nivel hidroaereo o Tratamiento  Descongestionantes  Fenilefrina u oxymetazolina  Antibiótico  BETALACTAMICO con inhibidor de beta lactamasa (AMOXICILINA/CLAVULANATO: AUGMENTIN 12h, POR 5 DIAS)  Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/clavulanato, claritromicina, trimetroprim/sulfametoxazol, cefaclor Faringitis viral o GERMEN CAUSAL MAS COMUN: RINOVIRUS (igual que en resfriado común) o Puede ser parte del resfriado común o Etiología: rinovirus, coronavirus, ,entre otros Faringitis bacteriana

Anwar Notas de Neumo o EXAMEN: ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A ES LA CAUSA MAS COMUN o Puede producir abscesos o EXAMEN: LA BACTERIANA ES NOMAS EL 15% Tratamiento común de las faringitis: o Sintomático  En el 85% de las ocasiones voy a estar correcto, porque es viral, sin necesidad de hacer algo mas o Doy antibióticos cuando hay enfermedad y natas purulentas y cuando no hay síntomas de resfriado: PENICILINA ORAL POTASICA, pero puede usar benzatinica IM, VM de 7 días, AGUAS CON LA ALERGIA o Ver vesículas te hace sospechar mas en virus, un adenovirus… MUCOLITICOS: AMBROXOL: NO HAY NINGUN PAPEL DE BENEFICIO EN NINGUNA SITUACION, ANTITUSIGENOS MENOS! Influenza H1N1 severa en Mexico o Perogrullo (verdad de Perogrullo, es una verdad obvia, versos del siglo 17 y 18)  El que tuviere tendrá  Será casado el marido  Las mujeres parirán, siempre y cuando se empreñen o Filosofo de guemez  Últimamente se esta muriendo gente que no se moria antes H1N1. Enferemdad de los intensivistas o “Solo se mueren los que se ponen graves y solo se ponen graves los que se enferman” Doc Algoritmos de manejo H1N1 o Algoritmo para el medico de primer contacto o Algoritmo de admisión y triage o Algoritmo de ventilación no invasiva o Algoritmo de ventilación invasiva Algoritmo para el medico de primer contacto y unidades centinela o PACIENTE CON CUADRO CLINICO COMPATIBLE  24-48 horas y síntomas leves  Tratamiento sintomático o Revalorar en 24 horas  Mejoría  Alta  Síntomas persistentes  Unidad centinela valoración  24-48 horas con síntomas persistentes o severos o mas de 48 horas  Unidad centinela valoración o Leves persistentes  Tratamiento antiviral (Tamiflu)  Vigilancia de síntomas severos o Signos o síntomas severos  Canalizar al hospital  Algoritmo de admisión y triage

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Anwar Notas de Neumo o MORALEJA: LA MAYORIA DE LOS PACIENTES SE DARAN DE ALTA Saturacion de oxigeno normal: >97; me interesa que el paciente siempre esté > 90 o 90-60-90 (60 de PaO2)(90 de SatO2) Algoritmo de admisión y triage. Influenza H1N1 o Paciente con síndrome clínico de ingluenza  Medir pulsoximetria, tomar radiografia de torax  SatO2 < 94%? Infiltrado pulmonar o SatO2 < 94%? Infiltrado pulmonar  SI  Solicitar: BH, QS, ES, PCR, Gasometria arterial, ***DHL, CPK *** o Iniciar manejo hospitalario: antibioticoterapia, esteroides, tamiflu  Manejo respiratorio utilizando el algoritmo de manejo hospitalario respiratorio  Internar o UCI? o Sala general?  NO  Embarazo y/o puerperio, inmunosupresión, datos clínicos de insuficiencia de algun órgano, inestabilidad hemodinámica *** PREGUNTA DE EXAMEN o Si  Considerar internamiento o vigilancia muy estrecha o No  Alta. Tx antiviral, ambulatorio, vigilancia, tomar PCR (UNICOS A LOS QUE SE LES TOMABA PCR) o EL DIAGNOSTICO DEL VIRUS NO DECIDE EL TRATAMIENTO VNI en H1N1 o USAR LA MASCARILLA ADECUADA PARA EL VENTILADOR UTILIZADO o Se sugirió que no se usara ventilación no invasiva con mascarillas abiertas o A todos los ventiladores se les pusieron unos filtros para que el aire exhalado no pandiera el cunico o No andarse por las ramas, en insuficiencia respiratoria hay que asegurar Se le dio mucha importancia inicialmente a la fiebre, pero luego nos dimos cuenta que pacientes severos a veces no habían tenido fiebre Tos y disnea es importante HU: o Edad: 38 años mediana; rango: 28-46 o Dias de evolución previos: 8 o Estancia hospitalaria: duraba mas en los que sobrevivían, los que morían morían a los 8 dias, no aguantaban mas o Mortalidad: 16%???

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Anwar Notas de Neumo  H5N1 es la influenza aviar o En ese tiempo se pensaba en esteroides para prevenir tormenta de toxinas o Se empezó a usar esteroides con H1N1, hasta que se dudo PREGUNTA DE EXAMEN: ALTAS DOSIS DE ESTEROIDES Y OTRAS TERAPIAS ADYUVANTES NO SE RECOMIENDAN Maniobras de rescate: o Ventilación de alta frecuencia oscilatoria o ECMO (Oxigenador de membrana extracorpórea) Tratamiento o TAMIFLU: oseltamivir (75mg VO c/12 horas por 5 dias) o PERAMIVIR: ANTIVIRAL IV QUE CUBRE BIEN CEPAS H1N1, SE USARA MAS “presiento que se lo va a cargar el payaso”… o Invierno  Salas especiales dedicadas para estos pacientes  Suficiente cantidad de ventiladores convencionales

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Anwar Notas de Neumo NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD  Neumonía adquirida en la comunidad o Guias o lineamientos de manejo o Neumococo penicilino-resistente o Inicio temprano del tratamiento y terapia oral (switch) o Neumonía por aspiración o Nuevos antibioticos Neumonía cuata (en ambos pulmones) = piensa en pulmonía La clave del manejo actual es la terapia empírica y hay que darle seguimiento para asegurarse de que está funcionando Guías de tratamiento empirico de NAC. Infectious diseasese society of america. 1998. o HISTORIA o Sugerencias si el paciente era ambulatorio, hospitalizado en sala general, o en terapia intensive eran diferentes ATS, 2001 o HISTORIA o También hay 4 grupos con manejos distintos… Infectious diseases society of America / American thoracic society… o Publican conscenso o 2007 Neumonia adquirida en la comunidad (NAC) o La NAC es la séptima causa de muerte en EUA o 915,900 eventos de NAC en adultos > 65 años * año o Mortalidad no ha disminuido desde que salió la penicilina A que pcaientes NO aplican las sugerencias de la guía o Pacientes inmunocomprometidos o Quimioterapia o Atas dosis de esteroides o Inmunodeficiencia congénita o adquirida o HIV positivo con cuenta de CD 4 < 350 Beneficios del apego o Mortalidad  Varios estudios han encontrado disminución en mortalidad con introducción de protocolos basados en guias o Hospitalizaciones  Menos pacientes de bajo riesgo hospitalizados Adherencia a lineamientos de la IDSA o Hay evidencia de la importancia de la adherencia al tratamiento Site of Care decisions o Decisión inicial del manejo: determinar el sitio de cuidado  Paciente externo, paciente internado en sala general o paciente internado en UCI o Costo de NAC intrahospitalaria es 25 veces mayor

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Anwar Notas de Neumo Paciente tratado extra-hospital es capaz de reanudar sus actividades diarias mas rápido o 80% pacientes prefieren terapia extra-hospital o Hospitalizacion incrementa riesgo de TEP y sobreinfeccion Cuadro clínico o Fiebre, tos con expectoración o esputo mucopurulento o purulento y dolor pleurítico en un cuadro agudo (menos de 2 semanas de evolución) = NEUMONIA o Sindrome de consolidación pulmonar, que se corroborará con una radiografía, aunque a veces resulte engañoso… o Puede haber neumonías sin infiltrado (la radiografia aparezca normal), cuando hay deshidratación por ejemplo… Tengo que decidir si lo trato en casa o en el hospital Site of care decisions o Severity-of-illness scores, such as the CURB-65 criteria PREGUNTA DE EXAMEN (confusión, uremia, respiratory rate, low blood pressure, age 65 years or greater), or prognostic models PSI PSI o Usando el paso 1 de la regal de prediccion para identificar pacientes con NAC en riesgo Clase I  ¿Paciente > de 50 años?  ¿Está presente una de las siguientes complicaciones? Enfermedad neoplasica, ICC, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica?  ¿Cualquiera de los siguientes hallazgos? Estado mental alterado, frecuencia cardiaca > 125/min, frecuencia respiratoria > 30/min, TA sistólica < 90 mmHG, temperatura <35 o > 40 o NO: Asignar al paciente a un riesgo de clase 1 o SI: Asignar al paciente a un riesgo de 2-5, y ahí empieza el problema o Escala de Port y Fine ( = PSI): importante para determinar si el paciente entra al hospital o no CURB-65 o Es el mejor o Any of: confusión, urea > 7 mmol/l, respiratory rate >= 30/min, blood pressure (SBP <90 mmHg or DBP <= 60 mmHg), age >= 65 years o 0-1: Group 1: Mortality low (1.5%): Treatment options: likely suitable for home treatment o 2: Group 2: Mortality intermediate (9.2%): Consider hospital supervides treatment o 3 or more: Group 3: Mortality high (22%%): Manage in hospital as severe pneumonia: Assess for ICU admission especially if CURB-54 score = 4 or 5 PSI vs CURB-65 o CURB-65: herramienta preferida por el comité para evaluar severidad de NAC, es más fácil de usar y fue diseñado para medir la severidad de la enfermedad mas que la mortalidad o

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Anwar Notas de Neumo  Site of Care decisions o Complicaciones de NAC  Hipoxemia, FP  No respuesta a tratamiento antibiótico previo o Exacerbación de enfermedad subyacente  EPOC, IC, DM Pacientes con CURB-65 > 2 se recomienda sean tratados en hospital Pacientes con choque séptico que requiera vasopresores o insuficiencia respiratoria que requiera ventilador, obviamente va a terapia intensiva, a veces hasta con un CURB-65 > 3 Criterios para la NAC severa o Criterios menores  Respiratory rate >= 30 breaths /min  PaO2/FiO2 ratio <= 250  Debajo de 300 tiene daño pulmonar agudo  Debajo de 200 tiene SIRA  Multilobar infiltrates  Confusión/disorientation  Uremia (BUN level, >= 20 mg/dL)  Leukopenia (WBC count, <4000 cells/mm3)  Thrombocytopenia (platelet count, < 100,000 cells/mm3)  Hypothermia (Core temperature, <36ºC)  Hypotension requiring aggressive fluid resuscitation o Criterios mayors  Invasive mechanical ventilation  Septic shock with the need for vasopressors Diagnostico de NAC o Cuadro clinico compatible o Exploracion fisica  Estertores crepitantes o roncantes, mas syndrome de condensacion pulmonary o Pulsoximetria o Radiografia de torax o TAC de torax Diagnostico de NAC o Pacientes con NAC deben ser investigados por patógenos específicos que puedan alterar significativamente las decisiones de manejo estándar (empirico), cuando la presencia de esos patógenos es sospechada en la base de pistas clínicas y epidemiológicas A quienes realizar las pruebas? o Cultivo de esputo: prueba mas fácil de obtener el diagnostico 3 agentes etiológicos que mas importan en NAC: o Mycoplasma o Legionela o Chlamydia

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Anwar Notas de Neumo   Prueba rápida de la influenza: sirve cuando no sospechas en H1N1; cuando no, no sirve mucho porque no descarta que haya influenza GRAM o Para que la muestra sea adecuada debe tener menos de 10 celulas epiteliales por campo y mas de 5 polimorfonucleares PREGUNTA DE EXAMEN Tratamiento NAC ATS IDSA guidelines 2007 o Métodos diagnostico mas rapidos y efectivos  Tx empirico  Patógeno mas probable o Agente causal mas común: neumococo (Streptococcus pneumoniae) PREGUNTA DE EXAMEN, que también es causal de sinusitis (recordar de ayer) o Paciente que habitualmente no llegan al hospital  Streptococcus pneumoniae  Mycoplasma pneumoniae  Haemophilus influenzae  Chlamydophila pneumoniae  Respiratory viruses o Hospitalizados  S. pneumoniae  M. pneumoniae  C. pneumoniae  H. influenzae  Legionella  Aspiration  Respiratory viruses o UCI  S. pneumonaie  Staphylococcus aureus  Legionella species  Gram-negative bacillii S. pneumoniae es el patógeno mas frecuente H. influenzae y M catarrhalis: enf broncopulmonar S. aureus: BROTE DE INFLUENZA Anaerobos: atípicos Anaerobios: perdida de conciencia (OH, Drogas, CC) y enf. Gingival concomitante, o alteraciones de la motilidad esofágica o Klebsiella es un agente del alcoholico y diabéticos (SIGNO DE LA TIENDA DE CAMPAÑA) o SUPER PERLA: GERMENES QUE AFECTAN LA AGUDIZACION DE EPOC QUE SON LOS QUE DAN NEUMONIA EN PACIENTES CON EPOC: NEUMOCOCO, HAEMOPHILUS, MORAXELLA CATARRHALIS, PORQUE SON LAS QUE AFECTAN MAS COMUNMENTE LAS AGUDIZACIONES DE EPOC o Aspiracion: germenes gran-negativos o A lo demás no le pongas atención Ambulatorio

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Anwar Notas de Neumo Outpatient treatment  1. Previously healthy and no use of antimicrobials within the previous 3 months  A macrolide (strong recommendation; level I evidence)  Doxycyline (weak recommendation; level III evidence)  O LAS QUINOLONAS RESPIRATORIAS QUE SON ACTIVAS A CUALQUIER GRUPO DE RIESGO: LEVOFLOXACINA Y MOXIFLOXACINA  PREGUNTA DE EXAMEN: MACROLIDOS (ERITROMICINA, AZITROMICINA Y CLARITROMICINA)  2. Presence of comorbidities such as chronic heart, lung, liver or renal disease; diabetes mellitus, tratarse en domicilio:  A respiratory fluoroquinolone (le ponen a los macrolidos si hay Resistencia a penicilinas) (levofloxacina y moxifloxacina)  A b-lactam plus a macrolide (strong recommendation; level I evidence) (amoxicilina a altas dosis 1gx3vecesxdia, o amoxicilina-clavulanato 2gx2vecesxdia) (alternativos: ceftriaxona, cefpodoxime, cefuroxime)(doxiciclina es una alternativa al macrolid: level II evidence)  3. In regions with a high rate (>25%) of infection with high-level macrolide-resistant S. pneumonia: utilizar agentes alternativos: level III evidence) o S. pneumonia, H. influenza o Macrolidos (CLARITROMICINA, AZITROMICINA, eritromicina, doxiciclina) o Resistencia = Factores de riesgo o B-lactamicos (amoxicilina 1gr c/8hrs, amoxicilina / ac clavulánico 2 gr c/12 hrs, ceftriaxona, cefalosporinas orales) (SE COMBINA CON MACROLIDOS PARA ABARCAR ATIPICOS) Internamiento, no UCI o A respiratory fluoroquinolone (strong recommendation; level I evidence) (AVELOX (moxifloxacino), BREDELIN (levofloxacino)) o A b-lactam plus a macrolide (strong recommendation; level I evidence) (Preferred b-lactam agents include cefotaxime, ceftriaxone, and ampicillin; ertapenem for selected patients, with doxycycline (level III evidence) as an alternative to the macrolide. A respiratory fluoroquinolone should be used for penicillin-allergin patients) o B-LACTAMICO MAS MACROLIDO (CEFTRIAXONA (que no cubre pseudomonas) Y CLARITROMICINA) o Azitromicina IV = Cefuroxima UCI o Regimen minimo recomendado:  B-Lactam (Cefotaxime, ceftriaxone, or ampicillin-sulbactam) PLUS azitromicina y quinolona o Choque séptico es el principal CE de estudios controlados o

Anwar Notas de Neumo SI nos preocupa que pseudomona sea un germen (alcohol, enfermedad pulmonar previa, diabético, casa de reposo)  Si hay esto, dar B-lactamico con cobertura antipseudomona (penicilinas semisinteticas: piperacilina o ticarcilina; o cefepime o piperacilina/tazobactam)  O cefalosporina de 3era generación con cobertura antipseudomona (ceftacidina)  O un carbapenemico (imipenem, o meropenem)  O es un B-lactamico mas un aminoglucosido (amikacina y toramicina son de los mas usados) y azitromicina o Pseudomonas  Aminoglucosido se prefiere en pacientes… MRSA (stafilococo resistente a meticilina): dar glicopeptido: vancomicina o Si es resistente a dicloxacilina u oxaciclina, porque aquí en mexico no hay meticilina… o Enfermedad renal terminal, uso de drogas inyectadas, influenza previa, tratamiento con antibiótico previo (fluoroquinolonas) o Mayor sensibilidad a TMO-SMX y fluoroquinolonas o Leucocidina Panton Valentine (exotocina de s. aureus) daña a los tejidos S. pneumoniae drogoresistente: o Si esta bien ponedora la resistencia : vancomicina o Baja relevancia clínica (ampicilina) CA-MRSA (Community acquired MRSA) o Diferente al HCAP (health care-associated pneumoniae) o Panton Valentin Leukocidin  Neumonía necrosante y absceso pulmonar  Choque  Falla respiratoria  Empiema Criterios de estabilidad (manejo ambulatorio) o Temperatura baja o FC <100 o FR < 24 o Estado mental normal Duración de tratamiento o Minimo 5 días (si ya esta estable, al quinto se lo quitas) o Afebril por 48-72 hrs o No mas de 1 signo de inestabilidad Neumonía que no responde: o 6-15 % de pacientes internados o 40% de pacientes no internados o Mortalidad es alta CUANDO HAY FALLA o Estudios microbiológicos o TAC de torax o

Anwar Notas de Neumo o o

Toracocentesis Broncoscopia con BTB (UNICOS PACIENTES CON NEUMONIA A LOS QUE SE LES HACE BRONCOSCOPIA)

TABLE 97-3 -- EMPIRICAL TREATMENT GUIDELINES FOR COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA Therapy 1. Advanced-generation oral macrolide (azithromycin, 500 mg orally on day 1, followed by 250 mg on days 2 through 5, or clarithromycin, 250 mg orally twice daily for 7–14 days)

GROUP I: OUTPATIENTS WITHOUT CARDIOPULMONARY DISEASE OR MODIFYING FACTORS Organisms Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Respiratory viruses Legionella sp Mycobacterium tuberculosis Endemic fungi GROUP II: OUTPATIENTS WITH CARDIOPULMONARY DISEASE OR OTHER MODIFYING FACTORS Organisms S. pneumoniae (consider drug resistance—DRSP) Therapy 1. Oral or parenteral β-lactam (cefpodoxime, 200 mg orally every 12 hr for 14 days; cefuroxime, 500 mg orally twice a day for 10 days; high-dose amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, 2000 mg [2 tablets of the extended-release tablets] orally every 12 hr for 7–10 days; or parenteral ceftriaxone, 1–2 gIV/IM every 12–24 hr, maximum of 4 g/day, for 3 or 4 days until clinical improvement, then followed by oral cefpodoxime at the doses listed above to complete a total of 14 days of treatment) plus a macrolide (azithromycin, 500 mg orally on day 1, followed by 250 mg on days 2 through 5; or clarithromycin, 250 mg orally twice daily for 7–14 days) or doxycycline (100 mg orally twice daily for 7–14 days) or 2. Doxycycline (100 mg orally twice daily for 7–14 days)

Mycoplasma Chlamydia Mixed infection (± atypical) H. influenzae Gram-negative organisms Respiratory viruses Miscellaneous or (Moraxella, Legionella sp, aspiration, anaerobes, M. tuberculosis, fungi) 2. Antipneumococcal fluoroquinolone (levofloxacin, 500 mg orally every 24 hr for 7–14 days; gatifloxacin, 400 mg orally once a day for 7–14 days; or ciprofloxacin, 500–750 mg orally every 12 hr for 7–14 days based on disease severity)

GROUP III: HOSPITALIZED INPATIENTS NOT REQUIRING ICU CARE

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A. PRESENCE OF CARDIOPULMONARY DISEASE AND/OR OTHER MODIFYING FACTORS (INCLUDING NURSING HOME) Organisms S. pneumoniae (including DRSP) Therapy 1. IV β-lactam (ceftriaxone, 1–2 g IV/IM every 12–24 hr, maximum of 4 g/day, depending on severity, for 3–4 days until clinical improvement, followed by an oral β-lactam as listed above to complete a total of 7–14 days; or cefotaxime, 1–2 g IV/IM every 8 hr, depending on severity, for 3–4 days until clinical improvement, followed by an oral β-lactam as listed above to complete a total of 7–14 days) plus either a macrolide (azithromycin, 500 mg IV every day for at least 2 days, followed by 500 mg orally every day to complete a 7- to 10-day course of therapy) or doxycycline (100 mg IV or orally twice daily for 7–14 days)

H. influenzae Mycoplasma Chlamydia Mixed infection Enteric gram-negative organisms Aspiration (anaerobes) Organisms Viruses Legionella sp Therapy or 2. IV antipneumococcal fluoroquinolone alone (levofloxacin, 500–750 mg IV every 24 hr for 3–4 days until clinical improvement, followed by oral therapy to complete a total of 7–14 days; or gatifloxacin, 400 mg IV once a day for 3–4 days until clinical improvement, followed by oral therapy to complete a total of 7–14 days; or ciprofloxacin, 500–750 mg IV every 12 hr for 3–4 days until clinical improvement, followed by oral therapy to complete a total of 7–14 days based on disease severity)

Miscellaneous (M. tuberculosis, fungi, PcP) B. NO CARDIOPULMONARY DISEASE AND/OR MODIFYING FACTORS Organisms S. pneumoniae Therapy 1. IV azithromycin alone (azithromycin, 500 mg IV every day for at least 2 days, followed by 500 mg orally every day to complete a 7- to 10-day course of therapy)

H. influenzae Mycoplasma Chlamydia or 2. Doxycycline (100 mg IV or orally twice daily for 7–14 days) and a β-lactam (ceftriaxone, 1–2 g IV/IM every 12–24 hr, maximum of 4 g/day, depending on severity, for 3–4 days until clinical improvement, followed by an oral β-lactam as listed above to complete a total of 7–14 days; or cefotaxime, 1–2 g IV/IM every 8 hr, depending on severity, for 3–4 days until clinical improvement, followed by an oral β-lactam as listed above to complete a total of 7–14 days)

Mixed infection Viruses Legionella sp Miscellaneous (M. tuberculosis, fungi, PcP) or

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3.

IV antipneumococcal fluoroquinolone alone (as listed above)

GROUP IV: ICU-ADMITTED PATIENTS A. NO RISK FOR PSEUDOMONAS AERUGINOSA Organisms Therapy S. pneumoniae (± DRSP) IV β-lactam (cefotaxime, 2 g IV every 8 hr for 3–4 days until clinical improvement, followed by an oral β-lactam as listed above to complete a total of 7–14 days; or ceftriaxone, 2 g IV every 12 hr for 3–4 days until clinical improvement, followed by an oral β-lactam as listed above to complete a total of 7–14 days) Legionella sp Enteric gram-negative rods Staphylococcus aureus Mycoplasma Respiratory viruses Miscellaneous (Chlamydia, M. tuberculosis, fungi, PcP) plus either a. IV macrolide (azithromycin, 500 mg IV every day for at least 2 days, followed by 500 mg orally every day to complete a 7- to 10-day course of therapy) or

b. IV fluoroquinolone (levofloxacin, 500–750 mg IV every 24 hr for 3–4 days until clinical improvement, followed by oral therapy to complete a total of 7–14 days; or gatifloxacin, 400 mg IV once a day for 3–4 days until clinical improvement, followed by oral therapy to complete a total of 7–14 days; or ciprofloxacin, 500–750 mg IV every 12 hr for 3–4 days until clinical improvement, followed by oral therapy to complete a total of 7–14 days based on disease severity) B. RISKS FOR PSEUDOMONAS AERUGINOSA Organisms Same as above Therapy 1. IV antipseudomonal β-lactam (cefepime, 1–2 g IV every 12 hr for 10 days; imipenem, 1 g IV every 6–8 hr, depending on severity of infection, maximum of 50 mg/kg/day or 4 g/day, whichever is lower, for 10 days; meropenem, 1 g IV every 8 hours for 10 days; or piperacillin/tazobactam, 4.5 g IV every 6 hr for 10 days) plus IV antipseudomonal fluoroquinolone (ciprofloxacin, 500–750 mg IV every 12 hr for 3–4 days until clinical improvement, followed by oral therapy to complete a total of 7–14 days based on disease severity)

P. aeruginosa or 2. IV antipseudomonal β-lactam (as listed above) plus IV aminoglycoside (amikacin, 20 mg/kg/day in divided doses, with monitoring to maintain trough levels lower than 4–5 g/mL; gentamicin, 7 mg/kg/day in three divided doses, with monitoring to maintain trough levels lower than 1 μg/mL; or tobramycin, 7 mg/kg/day in three divided doses, with monitoring to maintain trough levels lower than 1 μg/mL)

plus a. IV macrolide (azithromycin, 500 mg IV every day for at least 2 days, followed by 500 mg orally every day to complete 10 days) or b. IV fluoroquinolone (as listed above) Adapted from American Thoracic Society: Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730–1754. DRSP = drug-resistant S. pneumoniae; ICU = intensive care unit; PcP = Pneumocystis jiroveci pneumonia. 

Anwar Notas de Neumo BRONQUIECTASIAS  Difusas o Inmunológicas: ABPA o Reumatológicas o Post infecciosas o Fibrosis pulmonar o Inflamatoria intestinal: Crohn Evaluacion o Historia de infección respiratoria o Evaluación de esputo: mycobacterias, hongos o Reflujo gastroesofagico, aspiración o Deficiencia inmunoglobulina o Deficiencia de complemento o HIV o Fibrosis quística o Aspergilosis broncopulmonar alérgica o Deficiencia de alfa 1 antitripsina Sintomatología o Tos productiva crónica  En las mañanas, hay abundante secreción mucopurulenta, o mucoide… o Mucoide, mucopurulenta, persistente o Rinosinusitis (70%), disnea (62), fatiga (74) o Dolor torácico, hemoptisis Exploración física o Estertores, sibilancias o Puede ser que no encuentres nada Diagnostico o Serológicas  BHC, perfil bioquímico, inmunoglobulinas IGM,G,A,E, alfa 1 antitripsina  ESTAS OBLIGADO A BUSCAR LA CAUSA ETIOLOGICA Diagnostico o Tele de torax 90% anormal  No hace diagnostico, lo SUGIERE  Neumonitis focal  Opacidades irregulares  Atelectasias lineales  Vías aéreas dilatadas, imagen en riel o Broncografia  De interes histórico (hace 20 años se hacia el diagnostico por este medio)  Es caro, invasivo, y puede incluso dar IRA o ACTUALMENTE: TAC DE ALTA RESOLUCION  Imagen radiológica de elección

Anwar Notas de Neumo    Se observa el bronquio dilatado En ocasiones esta lleno de secreción mucopurulenta

Distribución o LA LOCALIZACION A VECES SUGIERE LA PATOLOGIA o Superior: fibrosis quística o Central: aspergilosis broncopulmonar alérgica o Inferior: idiopática Pruebas de función pulmonar o Patrón obstructivo frecuentemente o Disminuido o normal FVC, bajo FEV1 y bajo FEV1/FVC Tratamiento o Identificar la causa o 50% idiopática o SON DILATACIONES ANORMALES PERMANENTES, ES UN DAÑO IRREVERSIBLE Exacerbaciones agudas o Cambio en la producción de esputo o Aumenta disnea o Aumenta tos o Fiebre o Aumentan sibilancias o Debilidad, fatiga, tolerancia al ejercicio o Función pulmonar disminuida o Cambios radiológicos o Cambios en la exploración de torax o SUELEN HABER REINFECCIONES, POR LO QUE HAY QUE DAR ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO Agentes causales mas frecuentes o Hemophilus influenza o Pseudomonas aeruginosa o Streptococus pneumoniae Tratamiento o Terapia percusiva o Drenaje postural (ponerlo en la posición adecuada de acuerdo a la localización de las bronquiectasias o Antibióticos  Quinolonas (levofloxacina o ciprofloxacina): 7-10 dias Terapia supresiva o Macrolidos 3 veces por semana  Disminuye exacerbaciones  Mejora función pulmonar y síntomas  Propiedades anti-inflamatorias o Tobramicina aerosol en fibrosis quística  Bronquiectasias idiopáticas no entra este antibiotico Exacerbaciones severas o Aminoglucosidos

Anwar Notas de Neumo o Cirugía o o o Beta lactamicos

Reservada para pacientes con INFECCIONES RECURRENTES HEMOPTISIS que no responde a embolizacion de las arterias bronquiales Si tiene bronquiectasias difusas o diseminadas OBVIAMENTE NO ES CANDIDATO o Preferentemente en BRONQUIECTASIAS LOCALIZADAS Transplante pulmonar o Enfermedad avanzada e insuficiencia respiratoria

Anwar Notas de Neumo ABSCESO PULMONAR  Definición o Necrosis del parénquima pulmonar causada por una infección bacteriana o Es una cavidad llena de material purulento Clasificación o Duración  Agudo < 1 mes  Crónico > 1 mes o Enfermedades asociadas  Primario: aspiración  Secundario: cáncer pulmonar, tb o Agente patógeno  Anaerobios, pseudomonas, etc.  LO FRECUENTE ES QUE SEAN GERMENES DE LA CAVIDAD ORAL  Cocos gram positivios, rara vez gram negativos Mecanismos de propagación o Broncoaspiracion ES LO FRECUENTE o Hematogena o Transdiafragmatica Factores predisponentes o Perdida de la conciencia  Convulsiones (ES FRECUENTE EN LAS CRISIS CONVULSIVAS QUE HAYA ASPIRACION Y ASI LLEGAN)  Coma diabético  Anestesia general  Trauma craneoencefálico  Intoxicación alcohol, drogas o Accidente cerebrovascular o Enfermedad esofágica Aspiración o Normal durante el sueño o Tejido necrótico, alimentos, cuerpos extraños o patógenos virulentos El bronquio derecho por predisposición anatomica Germenes de cavidad oral o Flora en presencia de periodontitis o **** o Importante para saber que antibióticos vas a dar Patogénesis o Bacterias anaerobias son organismos que requieren una concentración de oxigeno baja para sobrevivir… Patofisiologia o Neumonitis bacteriana anaeróbica o Neumonía nectrotizande (1-2 sem necrosis) o Cavidades < 2 cm

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Anwar Notas de Neumo o Absceso pulmonar > 6 cm cavidad o Extensión a pleura = empiema Adoncia Cuadro clínico o Fiebre o Tos productiva o Expectoración fetida (COMUN) o Hemoptisis (puede o no tenerla, dependiendo si se involucran vasos) o Perdida de peso o Anemia o SON PACIENTES QUE TIENEN SEMANAS CON ESTOS SINTOMAS TEPF o Tos, expectoración, purulenta, fetida Diagnostico o Tele de torax o Eco o TAC mejor definicion anatomica Localización radiográfica o Lóbulo superior segmento posterior o Lóbulo inferior segmento superior o POR DISPOSICION ANATOMICA o RELACIONADO EL ABSCESO CON LA BRONCOASPIRACION EL NIVEL HIDROAEREO HACE EL DIAGNOSTICO DE ABSCESO PULMONAR Métodos diagnosticos o Aspirado transtraqueal (FUE UN METODO DE ELECCION EN ESTOS PACIENTES PARA BUSCAR GERMENES, EN LA ACTUALIDAD NO SE USA) o Aspirado con aguja transtoracico (OTRO PROCEDIMIENTO QUE SE PUEDE UTILIZAR, PERO AL PUNCIONAR A LA HORA DE SACAR LA AGUJA PUEDES CONTAMINAR PLEURA Y DAR EMPIEMA) o Liquido pleural (SI EL PACIENTE TIENE DERRAME PLEURAL ES UN PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO INVASIVO BUENO) o Hemocultivos (POCO PORCENTAJE DARA POSITIVO, A MENOS QUE ESTE SEPTICO EL PACIENTE) o Broncoscopia (ANTERIORMENTE SE HACIA FRECUENTEMENTE, AHORA NO PORQUE SE CONTAMINA CON ANAEROBIOS DE LA CAVIDAD ORAL, A VECES SE UTILIZA COMO MEDIDA TERAPEUTICA, PERO HA CAIDO EN DESUSO) o GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO NO TIENE CASO o NO ES NECESARIO HACER EL DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO: CUBRE ANAEROBIOS, HAY OCASIONES DONDE SE REQUIERE LA BRONCOSCOPIA CON FINES TERAPEUTICOS Tratamiento o 90-95% tratamiento medico  Terapia percusiva  Drenaje postural  Antibióticos

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Anwar Notas de Neumo  Antibióticos o Clindamicina  600 mg iv c/8 hr  300 mg vo c/6 hr o Penicilina  2-4 millones cada 4 hrs 1 v  Se ha visto resistencia a anaerobios, por eso no se usa en primera instancia o Metronidazol  500 mg iv c/8 hr  Excelente para anaerobios, pero no cubre gram positivos Muchos otros o Carbapenems  imipenem, meropenem o Blactamasa/Blactamicos  Ampicilina/sulbactam  Amoxicilina/clavulanato  Ticarcilina/clavulanato  Piperacilina/tazobactam o NINGUNO SUPERIOR A CLINDAMICINA Nuevos antibióticos o Quinolonas  Gatifloxacina  Moxiofloxacina  Levofloxacina  Son opción o PROLONGAN EL Q-T Tratamiento o Neumonía por aspiración 10-14 dias o Absceso pulmonar 4-6-8 semanas  HASTA QUE SE RESUELVA, SE VA A OBSERVAR POR LA CLINICA  Baja la cavidad, fiebre, leucocitosis  LO PUEDES DAR DE ALTA CON ANTIBIOTICOS Y LO SIGUES POR LA CONSULTA Cirugía o Fallo al tratamiento medico o Hemoptisis masiva o Neoplasia  Que puede obstruir Tratamiento en pacientes con riesgo quirúrgico que no se pueden operar o Drenaje percutáneo o endoscópico

Anwar Notas de Neumo TUBERCULOSIS PULMONAR    Infectologia clínica: MANUAL MODERNO… Capítulo de Tb… Será el libro de infectología… Versión regia o mexicanizada de los conceptos… CIPTIR Tuberculosis o La Tb ha resurgido en el mundo y en nuestra comunidad o Nuevas facetas:  HIV  Drogo-resistencia  Personal de salud o ES IMPORTANTE ENTENDER EL CONTEXTO EPIDEMIOLOGICO DE CADA ENFERMEDAD o En los países de 1er mundo que antes tenían poca Tb (aun cuando primeramente sí había mucha Tb), ahora volvió a resurgir… Países como el nuestro SIEMPRE han tenido mucha Tb OMS: TB emergencia global (NO VIENE EN EXAMEN, nomas para darse una idea) o 1.7 billones de infecciones; 1/3 del mundo (puede estar subestimada) o 8-10 millones de casos nuevos por año o Mortalidad de 5-20% o 3 millones de muertos por año o 5ª causa de muerte a nivel mundial o 80% de los casos en edad productiva o Un caso puede infectar 10-15 más en un año, cuando no recibe tratamiento (no quiere decir que vayan a desarrollar la enfermedad) o Cada segundo ocurre una nueva infección 80% de los casos de TB o Africa, Asia, Brasil, Perú, Latinoamérica en general Panorama epidemiológico de la tuberculosis o Panorama nacional  Tasa nacional: alrededor de 15 x 100,000  24 causa de muerte  Mas de 80% se presenta en > 15 años  3,100 muertos por año  20% de municipios se presenta el 70% de los casos, ES LO MAS IMPORTANTE, HAY MUCHA MAS TB EN AREA URBANAS (aunque en los ranchos hay una sub detección) o En nuestro estado estábamos al doble de la tasa nacional en la década pasada  Ahorita estamos mejor, pero aún por encima de la tasa promedio nacional Es como un iceberg o Los casos son la punta del iceberg, y la parte de abajo que es mucho más grande son infecciones latentes Mensaje (SI IMPORTANTE) o La Tb es una enfermedad muy común en nuestro medio

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Anwar Notas de Neumo o Por nuestra profesión estamos en mayor riesgo de contagio ¿Qué es la TB? o Es una infección que afecta y destruye principalmente los pulmones, pero que puede dañar cualquier órgano o Es contagiosa y se transmite por vía aérea aun sin exposición directa a enfermos, se puede transmitir de cualquier mamífero a cualquier mamífero, habitualmente la infección es entre misma especie o No todas las personas en contacto con las gotitas de flush se contagian o No se necesita estar en contacto directo con una persona, la bacteria queda flotando en el aire hasta por 3 días dependiendo del lugar donde está encerrada, y obviamente tendría que ser inhalado el aire o Afecta más a personas debilitadas pero todos somos susceptibles o Los principales síntomas son tos, hemoptisis, fiebre y pérdida de peso; síntomas muy característicos pero muy inespecíficos o Causa sufrimiento, invalidez y muerte; y estigma social… o Puede prevenirse y curarse Re-emergencia de la Tb o Causas:  Falta de programas de control  Falta de recursos en los programas  Es importante porque incluso puede agravar la situacion  Migración  SIDA, drogadicción  Vacuna inefectiva  TB resistente  Y NO HAY MEDICAMENTOS NUEVOS o ES MULTIFACTORIAL… o HAY MUCHA IGNORANCIA SOBRE LA ENFERMEDAD  Se le echa la culpa al paciente, a los administradores, o a veces nosotros mismos Frase celebre o Cada día sabemos mas y entendemos menos. o Todos somos muy ignorantes. Lo que ocurre es que no todos ignoramos las mismas cosas. o La teoría es asesinada tarde o temprano por la experiencia. Clasificación de las micobacterias o Tuberculosas  Motivo de la clase de hoy o No tuberculosas  Fotocromógenas (pigmento a la luz)  Escotocromógenas (pigmento a la oscuridad)  No fotocromógenas (no pigmento)  Crecimiento rápido (contrario al crecimiento lento habitual de las micobacterias) o Otras

Anwar Notas de Neumo  Relacionadas con la lepra: bacilo de Hansen Bacterias tuberculosas o M. tuberculosis o M. bovis o M. africanum o M. microti o M. canetti o M. pinnipedii o BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) Tinciones para micobacterias o Las micobacterias son bacilos o Las tinciones de gram obviamente no sirve o Bacilos Acido-Alcohol Resistentes (BAAR)  Ziehl-Neelsen (la más común)  Kinyoun (variante de ziehl-neelsen, se hace en frío)  Fluorescencia con Auramina-Rodamina (mas sofisticada)  La gran ventaja es que requiere poco tiempo para identificar la bacteria  MISMA SENSIBILIDAD, MISMA ESPECIFICIADAD, Z-N MAS BARATA QUE A-R o Pueden realizarse en cualquier secreción o líquidos, así como improntas de tejido o en tejidos fijados con formol… o Habitualmente las tinciones se hacen en esputo, pero pueden hacerse en cualquier muestra (orina, sangre, etc) Cultivos y pruebas de sensibilidad o Parte vital del manejo moderno y del control de la Tb o La identificación temprana de MTB es clave para el tratamiento y la investigación de contactos o Son muy importantes y debemos hacerlos cada que se pueda, aunque cueste o Casi siempre se le pide al paciente emproblemado, y obviamente ayuda a desemproblemarlo y manejarlo Medios de cultivo de micobacterias o Convencionales:  ***Medio de huevo: Lowenstein-Jenssen (TARDA MUCHISIMO, ES MUY ECONOMICO)  2-3 meses  Medio Agar o Detetando producción CO2:  BACTEC 460: acido palmítico C14 > catabolismo > 14CO2  MB/BacT: o Detectando consumo de O2:  ***MGIT 960: componente fluorescente (tris 4,7-diphenyl-1,10 phenanthroline ruthenium chloride. 5H20) en silicona, mas afinidad O2, emission fluorescente O2  2-4 semanas

Anwar Notas de Neumo  Sistema de cultivo ESP II o Detectando produccion ATP:  Azul Alamar usando tinte fluorescente o Metodos basados en Fagos:  Plaque assay; reporter luciferase Comparativo L-J vs BACTEC o Tiempo y costoo Estudio de sensibilidades o Metodos convencionales  Medios solidos: metodos de las proporciones de Canetti  Resultado 2-3 meses  Medios liquidos (BACTEC)  Menos tiempo  Métodos experimentales  Técnicas rápidas o Patrón o prueba de resistencias o de sensibilidades: antibiograma en TB Fisiopatología y estadificación o Tuberculosis  Tuberculosis primaria (primoinfeccion) > tuberculosis latente > tuberculosis de reactivación  HISTORICAMENTE HA SIDO ASI, aunque es muy difícil identificar cuando el paciente pasa de una fase a otra o Transmision y patogenia  Habitualmente la infección se adquiere por la inhalación de bacilos contenidos en partículas aerogenas (1-5 micras) capaces de alcanzar el alveolo  Se puede contraer la Tb pulmonar mediante inhalación de gotitas provenientes de la tos o estornudos de una persona infectada  TIENEN QUE LLEGAR AL ALVEOLO, en teoría con una que llegue hay infección o Primoinfeccion: inicio  1. La infección comienza con la inhalación de bacilos de TB  Día de la infección. Bacilos de TB en el saco alveolar.  2-3 semanas después. Bacilos de TB multiplicándose. No hay respuesta inmune aún.  LA BACTERIA NO PRODUCE MUCHAS TOXINAS, PERO DESENCADENA UNA RESPUESTA INMUNE COMPLEJA QUE TARDA UN BUEN TIEMPO  2. La respuesta inmune se moviliza. Algunos germenes ya se han diseminado por el torrente sanguíneo a otros lugares  4-5 semanas después. Germenes ahora numerosos, el cuerpo de sefiende  6-8 semanas después. La defensa se vuelve efectiva  1-2 MESES LA RESPUESTA ESTA BIEN MONTADA

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Anwar Notas de Neumo 3. La infección “sana”, pero los germenes por lo general viven en cicatrices en la parte superior del pulmon  A. Bacilos de TB en el apice  B. Infeccion temprana resuelta  A detalle:  Llega la bacteria, los macrófagos alveolares se la quieren comer, piden ayuda a los linfocitos porque no van a poder, los linfocitos les dicen que lo escupan, y los linfocitos comienzan a producir linfocinas (enzimas) que ayudaran para que otros macrófagos vengan y puedan con ella.. juego de policías y ladrones, los policías (macrófagos) hacen un desmadre con el lugar (el pulmón) y eso es lo que hace el daño: necrosis caseosa  Irán encerrando a las bacterias y juntándolas, que finalmente formarán el GRANULOMA  COMPLEJO DE GOHN Patogenia  Hipersensibilidad celular tardía (1-2 meses, que es cuando la respuesta inmune ya se llevo a cabo)  Manifiesta por un PPD+ Reactivacion  4. La tuberculosis se puede desarrollar años después cuando los bacilos en las viejas cicatrices “ se despiertan” y comienzan a multiplicarse  La tuberculosis formando una cavidad debido al “despertar” y multiplicación de los bacilos de la TB  Hay defensas de memoria, y pronto se montan…  COMPLEJO DE RANKE  FOCO DE SIMON Explicacion de lo que ocurre en apices  Granuloma: se destruye y calcifica si las defensas ganan; sino se abre y disemina la infección  Puede ser diseminación broncogénica, la pasa al otro pulmon  O diseminación hematógena: TUBERCULOSIS MILIAR: se va a todo el cuerpo: se pueden ver por biopsias GRANULOMAS EN TODOS LADOS Historia natural  250 expuestos > 10 primoinfeccion > 9 latencia > 1 reactivación  Es el promedio, si tuvieran condiciones como VIH obviamente serian mas…  Durante primoinfeccion  5% enfermedad extrapulmonar o Pleural (COMUN) o Ganglionar (COMUN) o Meníngea (EXTREMOS DE LA VIDA Y COMPLICADA) 

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Anwar Notas de Neumo o Miliar (EXTREMOS DE LA VIDA Y COMPLICADA)

Latencia:  Por PPD, o viendo cicatrices en radiografía en paciente asintomático  Reactivacion:  Síntomas y características evidentes de enfermedad en radiografia y clínica  Factores de riesgo predisponen  Sin tx: o 50% se curan (en meses o años inclusive) o 50% se mueren o Factores de riesgo:  DM***, alcoholismo, VIH***, silicosis (ya esta muy limitada a ciertas poblaciones), inmunosupresión, desnutrición, gastrectomía (ya casi no se hace), edad, raza, personal de la salud***  Diabetes, VIH y personal de salud es lo mas común en nuestro medio Como intervenimos nosotros? o Vacunas (entre exposición y primoinfeccion) o Profilaxis o Diagnostico y tratamiento TB pleural o Primoinfeccion*** o Reactivación (más que reactivación, es una tb pulmonar que se complica yéndose a la pleura) o Forma mas frecuente de tb extrapulmonar TB pleural o Patogénesis  Reacción neutrofilica  Liberación de antígenos  Reacción linfocitica > hipersensibilidad  Mas permeabilidad, bloqueo linfático  GRANULOMAS SUBPLEURALES (indica que terminó, es el remanente de la respuesta inflamatoria)  DERRAME (por la inflamación y las secreciones) o Historia natural  Resolución espontanea: 2-4 meses  60-70% de reactivación cuando TB pleural a 5 años o Cuadro clínico  Agudo o SUBAGUDO (menos de 1 mes)  Síntomas: DOLOR PLEURITICO, tos, fiebre  BH normal  PPD + o –  Si ya montó granulomas, PPD +  El paciente viene rápido por el dolor o Rx 

Anwar Notas de Neumo       o Dx     UNILATERAL Derrame pequeño o mediano Libre o loculado 1/3 con afeccion parenquimatosa La minoría de los pacientes tienen manifestaciones pulmonares, MEJOR VISTAS EN TAC Signo de la silueta con todo lo que toca

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EXUDADO LINFOCITICO (en el análisis del líquido pleural) Glucosa, proteínas y pH no concluyentes Rara vez hemorrágico Demostración del bacilo  Liquido: tinción < 10%, cultivo < 25%  Esputo (–)  GRANULOMAS EN BIOPSIA PLEURAL: 80%  Combinación de todo: 90%  Otros métodos  Adenosindeaminasa (ADA) o Manera indirecta de identificar TB  Interferon gama  Anticuerpos  Otras  Solo de referencia o Obtención de líquido pleural  AGUJA DE COPE  Con anestesia local, ambulatoria o Derrame pleural  Exudados linfocitarios  TB < 35 años  Cancer > 35 años o Tratamiento  Mismo que TB pulmonar  Esteroides?  NO REQUIERE SONDA DE TORAX TB de reactivación TB PULMONAR o Evaluación inicial  SOSPECHA CLINICA  Cuadro Clínico o Las manifestaciones de TB de REACTIVACION NO PERMITEN DIFERENCIARLA con precisión de otras enfermedades broncopulmonares o ES MUY IMPORTANTE EL CONTEXTO EPIDEMIOLOGICO  REACTIVACION

Anwar Notas de Neumo Generalmente el inicio es insidioso  La reactivación sí es un día, pero la clínica es insidiosa o MESES DE EVOLUCION o Sudoración nocturna, FIEBRE, escalofríos o Fatiga, PERDIDA DE PESO o TOS CRONICA  > 3 semanas  NOM para tuberculosis: se recomienda buscar TB cuando la persona tiene 2 semanas tosiendo  Puede ser tos seca, o irritativa o productiva: la secreción del color que quieras, con la combinación que quieras… o Con o sin expectoración o Esputo hemoptóico o HEMOPTISIS franca o Es una batalla entre el huésped y el patógeno o Obviamente las manifestaciones dependerán del paciente o LOS SINTOMAS CLINICOS SI NO ESTÁN NO DESCARTAN LA TB, SI SÍ ESTÁN TIENES QUE SOSPECHAR TB  Cuadro clínico o No existe correlacion entre la extensión de las lesiones y la magnitud de los síntomas o Exploración física irrelevante, VA A SER NORMAL o NO DESHECHEN LA POSIBILIDAD DE TUBERCULOSIS PORQUE LE PUSISTE EL ESTETO Y NO AUSCULTASTE NADA o Laboratorio normal o inespecífico RADIOLOGIA  TB de reactivación: La afectación parenquimatosa es un hallazgo muy constante o Lesión característica:  INFILTRADO FIBROCAVITARIO  APICAL UNI O BILATERAL  PERDIDA DE VOLUMEN o CHECAR APICES OBVIAMENTE o No siempre las lesiones van a ser asi de características o LOS PACIENTES NO LEEN LOS LIBROS o CUALQUIER RADIOGRAFIA ANORMAL QUE NO SABES QUE ES: PIEEENSAAA EN TUBERCULOSIS  Tuberculosis miliar: multiples nódulos finos, < 3 mm, mas profusos en lobulos inferiores  TB + VIH: lesiones dependientes del grado de inmunosupresión o

Anwar Notas de Neumo o Se ven pocas anormalidades en la radiografia  DESCARTE TB… O TOS CRÓNICA O FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO O PERDIDA DE PESO O ANORMALIDADES RADIOGRÁFICAS BUSQUEDA DE MICOBACTERIAS EN ESPUTO  Baciloscopía o Busqueda de bacilos acido-alcohol resistentes (BAAR) en extensiones de esputo… o Habitualmente se hacen de esputo, aunque pueden hacerse de cualquier secreción o TINCION ZIEHL-NEELSEN, se ven los bacilos como palitos o NOM: 3 muestras seriadas deben ser analizadas  Mas de 3 no se mejora significativamente la sensibilidad, se pierde tiempo y dinero o Sensibilidad: 50-80%  Se requieren 10,000 bacilos/ml  SI SALE POSITIVA YA FREGUE, SI SALE NEGATIVA HAY QUE SEGUIRLE ESCARBANDO PORQUE NO LA DESCARTA  Reportes de resultados  NINGUNO – 0  +-: 1-2 en 300 campos  +: 1-9 en 100 campos  ++: 1-9 en 10 campos  Y así…  Causas de baja sensibilidad  Lesiones sin cavitación  Infección por VIH  Muestra inadecuada  Enfermedad temprana  TENER UN BAAR + ES CUESTION DE TIEMPO  Primoinfeccion: negativo  LATENCIA: OBVIAMENTE NEGATIVO, sino no esta en latencia  Reactivacion: después de un rato se hace POSITIVO  Por desgracia en nuestro medio la mayoría de los BAAR se reportan positivos, por ser detectados en etapas tardías o Especificidad: 50-95%

Anwar Notas de Neumo LA CAUSA MAS COMUN DE BAAR + ES TB  Hay otras causas Baciloscopía: simple, económica, rápida, especificidad > 90% UN BAAR POSITVO EN ESPUTO NOS HACE UN DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE TUBERCULOSIS 

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DX 

Cultivo: o ESTANDAR DORADO para el dx de TB activa o Sensibilidad: 80% o Especificidad: 99% o Inconveniente: tiempo y costo EL PACIENTE NO EXPECTORA! o Induccion de esputo o Exudado laríngeo o BRONCOSCOPIA TB PULMONAR o Baciloscopia seriada: 50-80% o Cultivo: 80% o 20% de casos: broncoscopia 80-90%

PCR

 No resultaron ser tan exitosas  Se necesita gente experimentada Diagnostico serológico  Multifactorial  No a todos los pacientes les sale positivo  Si sale positivo ya fregaste Diagnostico anatomopatologico  Granulomas caseificados = TB en nuestro medio hasta no demostrar lo contrario…  Otras causas: Coccidioidomicosis DX:  Cuadro clínico y radiografia hacen sospechar el dx  Baciloscopia positiva hace un diagnostico y JUSTIFICA iniciar tratamiento

CONCLUSIONES o SOSPECHA CLINICA  Rx  BAAR  +: tratamiento  -: broncoscopía, tratamiento empírico, serología > PCR FRASE CELEBRE

Anwar Notas de Neumo NUNCA CONSIDERES EL ESTUDIO COMO UNA OBLIGACION, SINO COMO UNA OPORTUNIDAD PARA PENETRAR EN EL BELLO Y MARAVILLOSO MUNDO DEL SABER TRATAMIENTO Historia del tratamiento o 1945: Estreptomicina o 1950: PAS: tratamientos combinados (DESDE ENTONCES SE ESTABLECIO EL TRATAMIENTO COMBINADO) o 1952: INH (ESTE MEDICAMENTO HIZO LA DIFERENCIA) o 1967: Etambutol (ESTE MEDICAMENTO HIZO LA DIFERENCIA) o 1968: Rifampicina o 1970: PZA: cierre de sanatorios o 1974: Cursos cortos (Africa) o 1979: Cursos cortos (EU) o 1984: Consolidación de cursos cortos o 1989: tratamientos intermitentes (MEJORARON LA TEMPORALIDAD TOTAL DEL TRATAMIENTO, LA ACORTARON DE 3 AÑOS A 6 MESES) o 1992: Drogoresistencia Tratamiento o MEDICO o Quirúrgico (en términos generales es para tratar las complicaciones de las tuberculosis, no para curarla) Tratamiento medico o Ambulatorio (SOLO SE HOSPITALIZA PARA TRATAR COMPLICACIONES) o Drogas múltiples o Esquemas acortados (PARA AYUDAR A LA ADHERENCIA) o Esquemas intermitentes (PARA AYUDAR A LA ADHERENCIA) o SUPERVISION ESTRICTA (PARA AYUDAR A LA ADHERENCIA, el sector salud se encarga de eso, el doctor se queja si no se hace) Fundamentos del tratamiento o Micobacterias o Medicamentos o Resistencia o Esquemas o Guías MICOBACTERIAS o Crecimiento rápido  Reproducción constante  Más numerosas  Habitan en las cavernas  SON LAS QUE SE BUSCAN EN LAS TINCIONES o Crecimiento lento  Reproducción muy disminuida  Subpoblación no muy numerosa  Viven DENTRO DE LOS MACROFAGOS (por eso no crecen rápidamente) o

Anwar Notas de Neumo Crecimiento intermitente  Reproducción en brotes  Subpoblación no muy numerosa  Localizadas DENTRO DE LOS GRANULOMAS (cuando el granuloma madura, no llega oxígeno y la bacteria deja de crecer) o Latentes  No se reproducen por meses o años  Subpoblación más escasa  Localizadas en TEJIDO CICATRIZAL o ESTE COMPORTAMIENTO ESTA BASADO EN LA ACTIVIDAD DE LAS BACTERIAS EN EL LABORATORIO Y EN EL PACIENTE (es muy diferente en el laboratorio y en el paciente; en el laboratorio se ponen las condiciones para que crezca, en el paciente para que no crezca; el comportamiento es a veces cambiante) MEDICAMENTOS o Primera línea  INH  Rifampicina  Pirazinamida  Etambutol  Estreptomicina  SON MAS ECONOMICAS QUE LAS OTRAS o

ISONICIDA (BACTERICIDA)

Presentación: comprimidos de 100mg. Dosis: 10 mg por Kg por día sin pasar de 300mg. Complicaciones: Hepatotoxicidad. neuritís periférica, intolerancia gástrica, hipersensibilidad.

RIFAMPICINA (BACTERICIDA)

Nombre comercial: Rifadin. Presentación: cápsulas de 300mg. Dosis: 10 a 20 mg por Kg por día sin pasar de 600 mg. Complicaciones: hepatotoxidad, coloración rojiza de los líquidos corporales,trombocitopenia, síntomas semejantes a influenza, intolerancia gástrica.

PIRAZINAMIDA (BACTERICIDA)

Nombre comercial: Bracopiral Presentación: tabletas de 500 mg. Dosis: 25 a 30 mg por Kg por día sin pasar de 2.5g. Complicaciones: hepatotoxicidad, hiperuricemia, intolerancia gástrica, dolores oseos.

ETAMBUTOL (BACTERIOSTATICO O BACTERICIDA)

Nombre c0mercial: Myambutol. Presentación: tabletas de 400 mg. Dosis: 15 a 25 mg por Kg por día sin pasar de 2 g. Complicaciones: Toxicidad óptica (disminución de la agudeza visual e imposibilidad para distinguir el color verde), intolerancia gástrica. La función renal deteriorada incrementa el riesgo de toxicidad.

ESTREPTOMICINA (BACTERICIDA)

Nombre comercial: Estrepto-Monaxin. Presentación: ampolletas de 500 y 1,000 mg Dosis: 15mg por kg por día sin pasar de 1g. I.M., ajustar dosis de acuerdo a la depuración de cratinina.

Complicaciones: Nefrotoxicidad, ototoxicidad (sordera y vértigo). o Segunda línea  Kanamicina  Capreomicina  PAS

Anwar Notas de Neumo Etionamida Cicloserina MAS CAROS, NO SE DAN COMUNMENTE; SABER QUE EXISTEN, NUNCA LAS VAMOS A RECETAR o Otros: QUINOLONAS, tioacetazona, macrólidos, aminoglicósidos, betalactámicos, dapsona, clofazimina, DIARILQUINOLINAS  FLUOROQUINOLONAS:  Agentes mas importantes para TB MDR (drogoresistencia; después de los de segunda línea)  ***Moxifloxacino: actividad esterilzante potente, comparable a INH y superior a RPC  ***Levofloxacino: solo a dosis altas  Ofloxacino: buena opción?  Ciprofloxacino: LA PEOR o ESTAN EN LOS ARCHIVOS DE CLASE! Penetracion de los MED’S o Cavernas: INH, rifampicina, etc. o Macrofagos: Pirazinamida o Granulomas: Rifampicina o Cicatrices: NINGUNO RESISTENCIA o La resistencia se debe a mutaciones en las cepas salvajes: AÚN ANTES DEL CONTACTO CON ANTIFÍMICOS o Ocurre espontáneamente o Es independiente para cada droga  INH: 1x10^6  Rifampicina: 1x10^8  INH:Rifampicina: 1x10^14  Otras drogas: 1x10^4-6  ES MAS FRECUENTE LA RESISTENCIA A ISONIACIDA QUE A RIFAMPICINA o Población bacilar  TB BK+: 10`7-10`9 bacilos  Cavitaria: 10`7-10`9 bacilos  NO APRENDAS LOS NUMEROS, SINO EL CONCEPTO, LA MAYOR PARTE DE LOS PACIENTES TIENEN SUFICIENTES BACTERIAS AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO  Infiltrado  Nodulos  Adenopatias  TB renal  TB extrapulmonar  ES COMUN QUE EL PACIENTE TENGA RESISTENCIA A UNA DROGA, PERO ES IMPROBABLE QUE TENGA RESISTENCIA A LAS COMBINACIONES   

Anwar Notas de Neumo Subpoblaciones bacilares  Ubicar de acuerdo a la cantidad de bacterias el porcentaje de bacterias susceptibles o sensibles, de las que son resistentes INH, y los que son resistentes RPC o Definiciones  Pacientes:  Primaria o Se da en pacientes que nunca han recibido tratamiento (o tratamiento en <1 mes)  Secundaria o Se utiliza para los pacientes que han sido previamente tratados (tratado por > 1 mes)  Micobacteria:  Aislada o Resistente A UNO de los fármacos (monoresistencia)  Combinada o Cualquier combinación (EXCEPTO INH/RP) (poliresistencia)  Multiresistencia (Tuberculosis MultiDrogoResistente: TBMDR) o Resistencia a las dos mejores drogas de 1ª línea INH Y RIFAMPICINA aún si hay o no resistencia a otras drogas  XDR o MDR + quinolona + Kn(Kanamicina) = Ak (Amikacina) o Cr ( o (aminoglucósidos inyectables) o X: extensa  TDR o 1era línea + 2nda línea + quinolona o A ESTE PACIENTE DIFICILMENTE LO VAS A CURAR o T: total o Resistencia en México  Resistencia primaria %: BCN, OAX, SIN, MTY  SI HAY CASOS CON DROGORESISTENCIA NIEVOS: INH y SM son de los más comunes… o A medida que pasa más tiempo de tratamiento, hay mas bacterias resistentes o SI DAMOS MONOTERAPIA, vas a matar a todas las bacterias menos a las que son muy resistentes a ese medicamento… lo que haces es seleccionar a las bacterias más resistentes… si ese paciente contagia su enfermedad, el otro paciente tendrá una resistencia alta a ese medicamento… o SI DAS INH Y RPC se evita la selección de esas cepas muy resistentes, y los contagios serán pacientes con cepas seleccionadas sensibles…. ESQUEMAS o Monoterapia  PROSCRITA en TB o

Anwar Notas de Neumo PRINCIPAL CAUSA DE SELECCIÓN DE CEPAS RESISTENTES (PREGUNTA DE EXAMEN)  OBVIA: se indica una sola droga  ENCUBIERTA: varias drogas, solo una efectiva (osea que no se está cubriendo toda la susceptibilidad de las bacterias)  NO DEBE DARSE Si tengo un esquema a+b+c en 6 meses, si cambio la a, tengo que cambiar todo el esquema y no sustituir drogas una por otra Como se inegran?  Por lo menos 2 DROGAS EFECTIVAS (idealmente con cultivos, sino por epidemiologia)  Selección de drogas basada en PATRONES DE SENSIBILIDAD  Duración por TIEMPO SUFICIENTE (Es el mínimo tiempo, pero ACUERDATE QUE NO ES EL TOPE, si no está aliviado dar más de lo que dice el esquema)  Dosificación INTERMITENTE  SUPERVISION ESTRICTA Fundamentos de tratamiento  Se inicia un tratamiento por sospecha de resistencia, NO lo modifique hasta corroborar si hay o no resistencia Esquemas en México  18 meses  INH + ETB + SM x 2M, INH + ETB x 16M  6 meses  INH + RPC + PZA x 2M, INH + RPC x 4 M  6 meses  INH + RPC + PZA + ETB x 2M, INH + RPC x 4 M  RIFATER diario x 2 meses (Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida)  RIFINAH (Rifampicina + Isoniazida)  … NOM  Tratamiento de casos nuevos  TAES PLUS – 6 MESES  INH + RPC + PZA + ETB (DOTBAL)  … Esquema de 4 drogas  HRZ + ETB o SM  Indicaciones o Sospecha de Resistencia a INH o Resistencia endemica > 4%  Resistencia (+): 4 drogas  … Hay pacientes que van muy bien al inicio del esquema, pero cuando se cambian los medicamentos, puede que estes dando monoterapia encubierta 2 o 3 X semana? 

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Anwar Notas de Neumo  Por qué intermitente? Mas filosofía… o Situaciones especiales  TB extrapulmonar  Niños  HIV  Dm  Alcoholismo  Embarazo  Retratamientos***  Toxicidad  Resistencia***  REQUERIRAN UN TRATAMIENTO UN POQUITO DIFERENTE; SI TE CAEN DE PACIENTES, PIDE ASESORÍA A ALGUIEN CON EXPERIENCIA o Retratamientos  Fracaso – abandono- recaida  Fracaso: o Cultivo o BAAR (+) al 4º mes del tratamiento o Cultivo (+) después de (–) o RESISTENTE A TODOS LOS FARMACOS EMPLEADOS  Abandono: suspensión > 30 dias o PEOR SI ES INTERMITENTE o HABLA DE RESISTENCIA O SENSIBILIDAD  Recaida: actividad poscuracion o DE SER SENSIBLE SE VOLVIO RESISTENTE  ESTAMOS OBLIGADOS A HACER CULTIVOS Y SENSIBILIDADES  CURACION o ASINTOMATICO, BAAR Y CULTIVO (-)¿? CIRUGIA o Diagnostico o Manejo de complicaciones o TBMDR “no dejes que el miedo al fracaso te impida disfrutar el gozo del triunfo” CASO CLINICO o Juan sanchez, 36 años. DX de TB en 1999. o Tx :  2 m RIfater + 1 m Rifinah (I: no buen seguimiento)  6 m después, 1 m Rifater + Cipro (I)  8 m después, 2 m Rifater + ETB + 2 m Rifinah (I)  7 m después, 2 m Rifater + ETB + 2 m Rifinah + 1 m SM (a partir 4 m)  Desde entonces tx’s (I) con mismos med’s o Sen’s en 2004: resistente a INH, RFP, ETB, y SM o ¿Clasificacion de la resistencia?  Para fines prácticos, resistencia secundaria MDR o ¿Hubo monoterapia encubierta?  Sí; cada “I” y agregación de una sola droga fue creando resistencias

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Anwar Notas de Neumo  CASO CLINICO 2 o Pedro Sánchez, 28 años. Dx de TB en 2004. Tenía 6 meses de vivir con su hermano o Sensibilidades – resistente a INH, RFP, ETB y SM o ¿Clasificación de la resistencia?  Multiresistencia primaria o ES EL PATRON COMUN DE LA COMUNIDAD… o Si hay muchos Juanes, habrán muchos Pedros PROFILAXIX o Evitar el paso de latencia a reactivacion DX de TB LATENTE o Prueba de tuberculina, PPD, Mantoux o Hipersensibilidad rente a las proteínas del bacilo tuberculoso o Puede ser (+`) por BCG o por MNT (infección de bacterias no tuberculosas) PPD o Aplicación de la tuberculina en la cara anterior del antebrazo o Se aplican 5 UI de PPD ID (intradérmica) o La lectura se realizara a las 72 horas, midiendo en milímetros la induración que se obtenga o Por eso se aplica los jueves, los viernes, los lunes o los martes o (+): induración palpable (SE TIENE QUE PALPAR) > 10 mm  Se puede acompañar de edema, eritema, vesiculacion, necrosis y linfadenitis regional, incluso ulceración o Una prueba positiva indica infección latente o activa Patogenia o Hipersensibilidad celular tardía (1 a 2 meses) o Manifiesta por un PPD (+) o NO DETERMINA ACTIVIDAD o *Las pruebas de interferón gama: mismo principio, misma limitación (CUANTIFERÓN TB ES EL NOMBRE, equivalente de PPD, no necesito ver al paciente 2 veces) PPD Y BCG o La vacunación produce una reacción al PPD o La reactividad disminuye con el tiempo y en ausencia de infección, no persiste más de 10 años PPD o Falsos negativos o La tuberculina no permanece invariable durante toda la vida o Efecto “booster”  PPD (-) que se repetirá en 2 o 3 semanas y será (+), es para “despertar” la memoria  Entre mayor sea la persona más tardará en reaccionar la PPD PPD: interpretación (NO VIENE EN EXAMEN) o Alto riesgo de reactivación o PPD > 15 mm

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Anwar Notas de Neumo PPD > 10 mm + factor de riesgo PPD > 5mm + VIH PPD: Conversion en los 2 años previos, pero entre más cerca esté la profilaxis de la conversión, será mejor Quimioprofilaxis (NOM) o Indicaciones: PPD (+) en….  Sin síntomas, tele de tórax normal  Contactos menores de 5 años con o sin BCG  Contactos entre 5-14 años sin BCG  Mayores de 15 años inmunosuprimidos* (ejemplo clásico, VIH, alto riesgo, dale profilaxis)  DM TB LATENTE o Esquemas  INH 300 mg/dia por 6 meses (MEXICO) (PREGUNTA DE EXAMEN)  INH 300 mg/dia por 8 meses (EU)  Rifampicina 600 mg/dia por 4 meses  Entre otros… PPD: Protocolo o Estudiantes de primer año de medicina o PPD (-): conversión o PPD (+): reactivación EN CIPTIR ESTA LA LISTA, SI FUISTE NEGATIVO, REPETIR PPD BCG o M bovis atenuado o 75% efectividad contra meningitis (niños) o 50% efectividad contra TB pulmonar (adulto) o Efectividad: controversial o Indicaciones de la OMS  Recién nacidos  Menores de 14ª sin vacunación  Personal de la salud? En la actualidad no es una recomendación estándar Nuevas vacunas o Pasará buen tiempo o ADN o Antígenos secretados o Proteínas purificadas o Micobacterias auxotroficas o BCG recombinante Frase celebre o Juventus, ¿Sabes que la tuya no es la primera generación que anhela una vida plena de belleza y libertad? o Lo que no se puede, no se puede y además, es imposible o Terminas creando monstruos o o o

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Anwar Notas de Neumo Dar ejemplo no es la principal manera de influir sobre los demás; es la única manera CASO CLINICO (TAL VEZ DE EXAMEN) o Hombre de 36 años sin antecedentes o 2 meses con tos irritativa sin síntomas acompañantes o EF – normal o BH, QS, PFH – nls o ¿Qué examen (es) solicitaría?  Tele de tórax  ¿Qué ves?  Enfermedad en ápice derecho; TB HASTA NO COMPROBAR LO CONTRARIO; pérdida de volumen; no ver cavernas (pero no descartan TB), si las veo sí es TB casi seguro… o ¿Más exámenes o tratamiento?  BAAR no se puede hacer porque no expectora, va implícito que es negativo el BAAR  Se hace Broncoscopía  Si no tengo la forma de hacer la broncoscopía das tratamiento empirico, DOTBAL (sí está justificado para el paciente con alta sospecha de TB y en espera de resultados) (hay que tratar que sea la minoría de los pacientes) (seguimiento CLINICO y radiológico) (mejora en 2 semanas aproximadamente) (la rutina son CITAS MENSUALES, si se pone peor que venga antes) Frase celebre o No entiendes realmente algo a menos que seas capaz de explicárselo a tu abuela o Se debe hacer todo tan sencillo como sea posible, pero no mas sencillo o

Anwar Notas de Neumo COCCIDIOIDOMICOSIS   Por años una enfermedad causada por un hongo dimorfo coccidioides immitis La causa la especie Coccidioides o Immitis o Posadosii Principalmente en areas deserticas El hongo crece en suelo deserticos, en forma miceleal NO SE TRANSMITE DE PERSONA A PERSONA Coccidioidomicosis pulmonar o Artroconidea inhala (forma infectante) o Esferula en pulmon o Esferula-endoesporas o Esferula se rompe o Endoesporas en el tejido infectado Coccidioidomicosis o Periodo de incubación 1-3 semanas EL DIAGNOSTICO ES EN LA FORMA DE ESFERULA CON ENDOESPORAS Coccidioidomicosis o 2/3 de personas infectadas son asintomáticas o tienen sintomatología respiratoria bien delimitada o Primaria (1-3 días)  Fiebre  Rash  Odinofagia  Debilidad y cefalea o La forma mas común sintomática es subaguda, síndrome pulmonar bien limitado (neumonía primaria) o Se resuelve espontáneamente en semanas o meses sin tratamiento  A menos que el paciente tenga una inmunodeficiencia o enfermedad inmunológica severa o Neumonía  Síntomas agudos o subagudos  Fiebre  Tos  Dolor torácico  Disnea  Fatiga  Perdida de peso  Cefalea  Rash o Rash transitorio 10-50%  Como Eritema toxico  Como Eritema nodoso

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Anwar Notas de Neumo  Como Eritema multiforme o Fibrocavitaria pulmonar crónica (5% de las coccidioidomicosis)  Tos crónica  Hemoptisis  Disnea  Fatiga  Perdida de peso  Sudores nocturnos Coccidioidomicosis o Nódulos residuales 5% o Cavidad pared delgada 5% (cocci hasta no demostrar lo contrario) o Adenopatía ipsilateral 20% o Derrame pleural ipsilateral 6% o Enfermedad diseminada 1-5% (afortunadamente no es muy frecuente) Radiología o Opacidad pulmonar o Nodulo o Cavidad o Infiltrado fibrocavitario (ES LO FRECUENTE) o Derrame pleural o CAVIDAD UNICA DE PARED DELGADA SUGIERE COCCI... o Inclusive como absceso pulmonar o Cavidad con una masa que cambia de localización al cambiar de posición… Coccidioidomicosis pulmonar o Indirectos  Coccidioidina  Serologia o Directos  Frotis  Cultivo  Anatomía patológica Serologia o IgM positiva 1-2 semanas por 6 meses (precipitina, al inicio de la infección) o IgG FC lenta pero más persistente (fijación de complemento para la cocci crónica) Otras pruebas o Enzima inmunoensayo (EIA)  Muy sensible  Especificidad baja Diagnostico directo o Esputo KOH 10% o Broncoscopía frotis, cultivo. Esférulas con endoesporas  Nos lo pueden reportar a los 4-5 días o Biopsia. Patología Coccidioidomicosis pulmonar

Anwar Notas de Neumo o Reconocer que la infección existe o Definir la extensión de la enfermedad o Factores predisponentes Clasificación de medicamentos o Imidazoles: miconazol, ketoconazol (alternativo, no es de primera elección, requiere dosis muy altas, de 50 a 800 mg en 24 horas, con sus efectos colaterales abdominales, nauseas, vomitos, daño hepático, etc.; habitualmente 400mg/día) o Triazoles: itraconazol, fluconazol (efectivos, 75% aprox.. es igual o mejor que la anfotericina B sin sus efectos adversos, son orales, son buenos medicamentos) o Antes lo único que había era anfotericina B via parenteral, hace 30 años.. aun sabiendo sus efectos colaterales (daño renal, entre otros)... Anfotericina B o Dosis 1-1.5 mg/kg/dia o Inicial 5 mg (Como dosis de prueba, para ver su sensibilidad) o 50 mg / día (en un paciente adulto, independientemente del peso, es lo que se usa) o c/3er dia o 3 veces por semana o Indicaciones  Enfermedad grave  Mujer embarazada  Fallo a triazoles Coccidioidmoicosis o En coccidioidomicosis pulmonar con daño renal o DM anfotericina B complejos lípidos (5 mg/kg/día) Tratamiento (oral) o Ketoconazole moderada 400 mg/dia (200 c/12 hrs) o Itraconazol 400 mg/dia (200 c/12 hrs) o Fluconazole 400-2000 mg/dia o SE USA MAS ITRACONAZOL POR SER MAS BARATO… Si el paciente no responde a tratamiento, se le manda a hacer otro cultivo, si sale positivo, se sube la dosis… Nuevos agentes o Voriconazole: experiencia limitada o Caspogunfin: no estudios o Posaconazol o Alternativa cuando ya no respondió nada.. Coccidioidomicosis GUIAS o Neumonia Adquirida en la Comunidad No Complicada: VIGILANCIA (osea la coccidioidomicosis primaria) o Neumonía difusa:  Anfotericina B  Fluconazol o NAC no complicada  Tratar de disminuir síntomas

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Anwar Notas de Neumo  Disminuir diseminación  En inmunosuprimidos o Nodulo asintomático  No terapia, observación o Cavidad asintomática  Observación, si pasa esto, se trata:  Crecimiento  Adyacente a pleura  Persistencia 2 años  Normalmente las cavidades aquí llegan con síntomas... o Neumonía crónica  Azoles 1 año Terapia combinada o No ha sido evaluada o Riesgo hipotético de antagonismo o Casos severos anfotericina con un derivado de los azoles Diseminación a: o Meninges  SE DA TRATAMIENTO DE POR VIDA o Piel o Articulaciones

Anwar Notas de Neumo FIBROSIS QUISTICA  Fibrosis quística o Es la enfermedad hereditaria autosómica recesiva más frecuente en la raza blanca o La incidencia, asi como el tipo de mutaciones implicadas, varia ampliamente de acuerdo al grupo etnico y el area geografíca que se estudie o 1800 o mas mutaciones son las causantes relacionadas o Es causada por la mutacion en un gen de 230 kb, localizado en el cromosoma 7 que codifica una proteína de 1480 aminoacidos llamada regulador transmembrana de la fibrosis quística CFTR… su función es el transporte de iones, y esta es la causa sintomática de la enfermedad o Se había considerado siempre una enfermedad de la infancia, por qué verla en interna? Estos pacientes que antes fallecían en edades temprana, actualmente pueden vivir hasta los 40 años o más… la otra razón es porque en épocas recientes (últimos 10-15 años) se ha encontrado un grupo de pacientes que manifiestan su cuadro clínico en adolescencia o edad adulta temprana… FQ de diagnostico en la edad adulta o Pacientes con fibrosis quística que cursan asintomáticos, con cuadros clínicos leves o cuadros atípicos de la enfermedad durante los primeros años de vida y que se manifiestan clínicamente durante la adolescencia o el inicio de la edad adulta o La FQ en la infancia causa problemas respiratorios que si no se tratan causaran la muerte Epidemiologia o La mutacion mas frecuente en todos los grupos étnicos es la delecion DF508, no es la única pero si es la mas frecuente o Su importancia recae en que la prevalencia de esta delecion es muy amplia y va a determinar la sensibilidad de los estudios en el diagnostico de esta enfermedad o NIH Consensus Statement 15(4), 1997  Caucásicos (1/3,000): sensibilidad 80  Hispanos (1/7-9000): sensibilidad 57  Nativos (1-3,900): sensibilidad 94 o LA SENSIBILIDAD EN EL DIAGNOSTICO DEPENDE DEL GRUPO ETNICO Estructura CFTR Clases de mutaciones del CFTR o The 800 or so genetic mutation associated with cystic fibrosis have been divided into 5 broad classes based on their impact on the CFTR transporter molecule. An impressive number of corrective agents are in or approaching clinical trials; however, only gene transfer represents a potential cure… o Hay mutaciones que bloquean completamente la síntesis o el procesamiento de la proteína, lo cual reflejará una enfermedad más severa…

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Anwar Notas de Neumo Otras mutaciones disminuyen la síntesis o dan una disfunción parcial, probablemente desarrolle una enfermedad con cuadro atípico lo cual es mejor… Fisiopatología o Proteína en tubo digestivo, aparato respiratorio, glándulas sudoríparas… o En las glándulas sudoríparas, normalmente hay resorción de iones cloruro, sodio y con ellos agua… finalmente el sudor será una solución isotónica (de ser hipertónica)  Qué sucede en la fibrosis quística: disminuye la resorción de cloro, sodio y aumenta la cantidad de agua… en épocas de calor los pacientes sudan en exceso y pierden muchas sales, al probar ese sudor sabe salado o En el aparato respiratorio, normalmente en el epitelio: intercambio ionico para que el moco del epitelio respiratorio tenga una buena consistencia; en la FQ, una mayor cantidad de agua entrará de la vía respiratoria (Capa de moco) hacia el intersticio, esta capa de moco disminuirá su grosor, lo cual es parte de la fisiopatología de la FQ o Colonización/infección bronquial crónica  Estas modificaciones predisponen a una mayor infección de micobacterias atípicas, pseudomonas, estafilococos aureus…  Las bacterias llegan a la delgada capa de moco con gradiente de hipoxemia, pierden los cilios, producen una sustancia llamada alginato, que las protege de la lisis, el resultado final es una colonización permanente, causará inflamación, cursará con agudizaciones de repetición, y FORMACION DE BRONQUIECTASIAS (CARACTERISTICA FISIOPATOLOGICA DE LA FQ) Función residual del CFTR o <1%: FQ clásica con Insuficiencia pancreática o <5%: FQ clásica sin Insuficiencia pancreática o 10%: ABCD, bronquiectasias o 50%: Pancreatitis, o sin enfermedad (PORTADORES) o 100%: sin enfermedad Relación genotipo-fenotipo o Sobre todo en manifestaciones respiratorias, depende la enfermedad de factores externos (clima, acceso a centro especializado de tratamiento de FQ)… o Si las condiciones no son favorables, aunque el paciente tenga un genotipo favorable, llegara a cuadros severos… Manifestaciones clínicas o Enfermedad crónica de la via aérea  Tos productiva crónica  Colonización crónica de la via aérea  Anormalidades persistentes de la via aérea  Obstruccion de la via aérea  Dedos en palillo de tambor o

Anwar Notas de Neumo  Pan sinusitis  Pólipos nasales o Enfermedad digestiva  Íleo meconial, prolapso rectal, DIOS  Insuficiencia pancreática  Pancreatitis  Cirrosis biliar  Retraso en el crecimiento o Enfermedad genitourinaria  Infertilidad, secundario a ausencia bilateral de conductos deferentes o Trastornos metabolicos  Sd. Pseudo-Bartter Manifestaciones clínicas o El hecho de que el paciente desarrolle un cuadro típico en la infancia o un cuadro atípico en la adolescencia determina varias características en los pacientes o Si cuadro típico en infancia: bajo desarrollo, IMC bajo, malnutricion; contrario al grupo de los adolescentes o Al evaluar la función digestiva: a los cuadros clásicos mayor prevalencia de insuficiencia pancreática (MARCADOR MUY IMPORTANTE DE LA FQ), arriba del 50%; en adultos alrededor del 5%, el resto de los pacientes tiene patología pancreática sin llegar a la insuficiencia (se le llama suficiencia pancreática); la prevalencia de DM y enfermedades hepáticas también son mayores en los cuadros clasicos o Manifestaciones respiratorias también son diferentes  Cuadros clásicos: mayor disfunción respiratoria medida por espirometría, FVC y FEV1 menores, requieren con mayor frecuencia trasplante pulmonar a causa de función respiratoria terminal, y mas probabilidades de muerte… también las colonizaciones son mayores… Radiologia o PRESENCIA DE BRONQUIECTASIAS  Apicales  Bilaterales  Muchas veces difusas, dependiendo de la extensión de la enfermedad  En TAC se ve mucho mas clara la dilatación bronquial… la relación entre los bronquios y vasos es mayor a 1-1.5  Presencia de bronquiectasias en los tercios externos pegados a la pared costal es característico de la FQ Evolución de la función pulmonar o En el transcurso del tiempo, el deterioro de la función respiratoria va a ser mas evidente, es mas marcado en los cuadros clásicos Supervivencia en base al genotipo o Cuadros atípicos adulto: supervivencia casi igual al de la población general o Cuadros clásicos aun tratados: llegan a función respiratoria terminal y muerte en edades tempranas…

Anwar Notas de Neumo  Resumen: cuadro clínico clásico vs. Atípico o Manifestaciones respiratorias presentes en el 90% de los casos al momento del diagnostico o Suficiencia pancreática en el 85% de los casos o Mejor estado nutricional o Valores antropométricos conservados o Distinta prevalencia de mutaciones del CFTR o Mejor función pulmonar o Mejor pronostico Criterios clínicos de sospecha de fibrosis quística en adultos o Bronquiectasias de etiología desconocida  Bilaterales y difusas o Colonización bronquial crónica por P. aeruginosa o S. aureus o Neumonías de repetición o Aspergilosis broncopulmonar alérgica o Pancreatitis recidivante o Azoospermia o Familiar afectado de fibrosis quística Diagnostico diferencial o Tuberculosis  Manifestada por tos productiva cronica o Inmunodeficiencias humorales primarias  Deficiencia de IgG, IgA  Deficiencia de sublases de IgG (IgG2)  Deficiencia en la respuesta a antígenos específicos o Discinecia ciliar primaria (manifestaciones respiratorias semejantes a FQ) o Síndrome de Young (anormalidades rinosinusales, azoospermia, etc…) FIBROSIS QUISTICA (bronquiectasias) NO TIENE NADA QUE VER CON FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA (anormalidades en intersticio) Enfermedades asociadas a mutaciones del CFTR o ABCD (ausencia bilateral de conductos deferentes) o Azoospermia o Asma bronquial o Pancreatitis crónica o Bronquiectasias o ABPA o SON ENFERMEDADES MAS COMUNES EN LOS PORTADORES De tantas mutaciones es difícil determinar si es portador o evidente enfermo Diagnostico o Uno o mas criterios clínicos  Cuadro clínico respiratorio o digestivo compatible con FQ  Infertilidad masculina  Familiar afectado de FQ  Cribado neonatal positivo o Una prueba que demuestre la disfunción del RTFQ

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Anwar Notas de Neumo  Test del sudor positivo  Estudio genético (que evidencie 2 mutaciones relacionadas con FQ)  Potencial nasal diferencial Prueba del sudor o Estándar de referencia para el diagnostico de FQ o Método Gibson-Cook en los 50’s o Sistema de colección Macroduct o Determinación cuantitativa por iontoforesis con pilocarpina o Conductancia de NaCl: > 50 mmol/L o Osmolaridad: > 200 mmol/kg o Determinacion cuantitativa de ión cloruro:  Negativa < 40 mEq/L  Indeterminado 40-60 mEq/L  Positiva > 60 mEq/L  HACERSE EN 2 OCASIONES EN TIEMPOS DIFERENTES, SI SALE POSITIVO SEGÚN ESTE CRITERIO, ES DIAGNOSTICO DE FQ INDEPENDIENTEMENTE DE LAS DEMAS PRUEBAS Sensibilidad de diagnostico de paneles de mutaciones en diferentes grupos étnicos o Se hace la prueba que demuestre al menos 2 mutaciones relacionadas con FQ o En hispanos la sensibilidad es alrededor de 57% en estudio genético… aumenta aumentando el numero de mutaciones que se buscan… o Mientras mas mutaciones busques, aumentara la sensibilidad Potencial nasal diferencial o Mide el voltaje de la mucosa nasal, en personas con FQ el voltaje será mas negativo inicialmente, cuando se estimula con sustancias como amilorida normalmente hay un cambio en el voltaje, en pacientes con FQ no hay esa reacción en el voltaje Diagnostico o Clinical symptoms or positive family history or positive newborn screening  Sweat test (NO DESCARTA LA ENFERMEDAD)  Chloride > 60 mmol/L o Repeat measurement  Chloride > 60 mmol/L  Diagnosis confirmed  Chloride 40-60 mmol/L o Repeat measurement  Chloride 40-60 mmol/L  Genoyping for the most frequent CFTR mutations  Chloride < 40 mmol/L o Further diagnostics only in presence of typical symptoms  Puedes llegar a hacer pruebas geneticas  Si salen negativas puedes tratarlo si tu sospecha es justificada o Lancet 2003; 361: 681-689 Tratamiento ES DE POR VIDA

Anwar Notas de Neumo Control de la inflamacion (PARTE IMPORTANTE DEL TX)  Corticoesteroides orales  Sobre todo en agudizaciones, pq causa efectos adversos (sangrado tubo digestivo)  AINES  Ibuprofeno ayuda, tambien sangrado de tubo digestivo  Macrolidos  Se le descubrió efecto antiinflamatorio en aparato respiratorio…  De uso cotidiano: AZITROMICINA 250 mg/día; 500 mg/3 días…  Esteroides inhalados  No hay informacion contundente de su efectividad, pero se usa de todos modos de forma cotidiana  antileucotrienos o Tratamiento de la colonizacion cronica  HABIENDO COLONIZACION CRONICA, YA NO PUEDE CURARSE; EN FASES TEMPRANAS PUEDE AYUDAR EL TRATAMIENTO MAS; EN FASE CRONICA SI SE DISMINUYE EL NUMERO TAMBIEN  Antibioticos inhalados  Actuan de forma directa  TOBRAMICINA (28 días sí, 28 días no; es caro)  AMIKACINA, IMIPENEM, ETC (antibióticos endovenosos)… suelen usarse inhalados…  Antibioticos orales  Dependiendo antibiograma de sensibilidad  Cuando hay agudizaciones leves  Tratamientos endovenosos  Cuando hay agudizaciones graves  Hay grupos en los que se da por protocolo cada 3er mes…  Antibioticos profilacticos  Consecuencia: colonizacion por germenes resistentes… NO SE USA HABITUALMENTE  Vacuna anti-p. aeruginosa  No servía… o Fisioterapia y ejercicio o Intervenciones nutricionales o Trasplante pulmonar Errores mas frecuentes en el diagnostico de fibrosis quística o No considerar el diangostico porque el paciente “no es blanco”, se ve “muy sano” o tiene una función pancreática normal o Errores en la técnica e interpretación de la prueba del sudor o No reconsiderar el diagnostico en pacientes que no siguen un curso clínico “usual” o “esperado”  A veces pacientes que se cree que tengan asma bronquial o

Anwar Notas de Neumo o o No considerar FQ en sujetos adultos SI NO SE LE DA TRATAMIENTO, EVENTUALMENTE MORIRA, SOBRE TODO DE FORMA TEMPRANA

Anwar Notas de Neumo COMPLICACIONES PULMONARES EN EL SIDA  Caso clínico o Hombre de 22 años, estudiante de 5to de medicina o En 1er año tuvo en PPD (-) o En 5to año su PPD fue; 15 mm = positivo  (>10 mm = POSITIVO) o En cuál de las 3 etapas de la TB lo clasificaría?  Latencia (necesito 2 cosas: asintomático, y tele de tórax normal) o Conducta a seguir?  Observación  Broncoscopía  DOTBAL por 6 meses  Isoniacida por 6 meses *** ésta es la correcta (quimioprofilaxis)  Criterios para quimioprofilaxis: o Personas jóvenes con PPD positivo, aún sin factores subyacentes… o < de 2 años de haber sido convertido… Frase celebre o Comienza a manifestarse la madurez cuando sentimos que nuestra preocupación es mayor por los otros que por nosotros mismos… Clinical skills for dummies o Objetivo: perderle el miedo a los pacientes  Revisión de anatomía y fisiología básicas  Semiología: síntomas, perlas clínicas  Exploración física: sds. Pleuropulmonares  Ruidos respiratorios  Interpretación de radiografias  Casos clínicos Hallazgos radiológicos en TB o Tele de torax (radiografia simple)  Anatomía y fisiología: que estructuras son visibles (Densidad), repercusión de deformidades, variación ins-esp, cambios en la enfermedad  Topografía clínica o Lo primero que vemos es una superposición de imágenes o Adentro del torax:  Pulmones  Estructuras del mediastino  Casi todo está lleno de líquido (excepto los bronquios) Pulmones o Parénquima: alveolos y capilares o Tejido muy fino y elástico formando “sacos” llenos de aire… o NO ESPERARIA VERLO EN LA RADIOGRAFIA

Anwar Notas de Neumo CUANDO SE EMPIEZA A VER BLANCO ES CUANDO HAY ENFERMEDAD Y SE VE EN LA RADIOGRAFIA o La destrucción de alveolos disminuye la densidad o El engrosamiento alveolar o su llenado con liquido aumenta la densidad o Enfermedad alveolar: INFILTRADOS  Interior: patrón alveolar  Exterior: intersticial (continuo –reticular- o discontinuo – nodular-) Infiltrados alveolares o Pulmon normal o Radiografia o Pulmon condensado o Broncograma o El máximo grado de infiltrado es la consolidación (que empezó siendo un nodulito) Infiltrados intersticiales nodulares o Nódulos muy pequeños que se ven o Es donde se confunden TODO ESTO NO TIENE NADA QUE VER CON TB… o EN TB ES FIBROCAVITARIO…. Con pérdida o …. AHORA SI, COMPLICACIONES PULMONARES DEL SIDA o SIDA Y ENF RESPIRATORIA  Pulmón: principal órgano blanco de las infecciones que complican al SIDA  La afeccion pulmonar es la manifestación inicial del SIDA en 50-60% de los casos  Del diagnostico a la muerte, 80-100% de los pacientes presentan una complicación pulmonar  Causas de muerte: infecciones pulmonare  Por que son tan comunes las infecciones pulmonares?  “puerta de entrada”  Infeccion de los macrófagos alveolares por VIH Infecciones o Bacterias  Piogenas (neumococo, H. Influenza): secreciones purulentas****  M. tuberculosis  M. no tubersas (M. avium complex) o Parásitos  Pneumocist jirovecii (carinii)****  Toxoplasma gondi o Virus  Citomegalovirus ****  Herpex virus  Varicela-zoster  Epstein-barr o

Anwar Notas de Neumo  VIH o Hongos  C. immitis****  Histoplasma  Criptococo  Cándida?  Aspergillus? No infeccioso o Cáncer  Linfoma de hodgin  Sarcoma dekaposi o Neumonías intersticiales o Toxicidad por drogas o Otras  SIRPA  Proteinosis alveolar secundaria Complicaciones pulmonares del ASMA o Afección o Infecciosas 40% o TB y neumocistis y otra más son las más frecuentes Complicaciones respiratorias en SIDA o Las infecciones respiratorias mas comunes son: sinusitis, bronquitis y nuemonias o Las sinusitis y las bronquitis son mas comunes en este grupo de enfermos que en la población normal o La severidad se calcula con la cuenta de linfocitos CD4 Infecciones bacterianas y SIDA o Hasta 1/3 de los casos desarrolla neumonía bacteriana o Los agentes mas comunes son el neumococo y el H. influenzae o No es rara la afeccion multilobar y la formación de cavidades o La minoría de los pacientes tendrán bacteriemia o EN VIH ES COMUN LA BACTERIEMIA o Tratamiento  Empirico:  Cefalosporina de 2ª generación (cefuroxima) + macrolido  Fluoroquinolona respiratoria (Gemi, moxi, levo)  Especifico: mismo que el paciente VIH (-) o Profilaxis  TMP/SMZ?  Vacuna para neumococo e influenza TB Y VIH o Mas de 4 millones del mundo o 3 millones en africa o 25-40% de los pacientes con VIH desarrollarán TB (3er mundo) o 8% DE PX CON TB TIENEN SIDA / VIH

Anwar Notas de Neumo o o o A diferencia de las infecciones oportunistas observadas en el SIDA, la TB es contagiosa aun en personas sanas Las manifestaciones clínicas de TB puede ser Patogenesis NORMAL vih  Exposicion  Primoinfeccion 4% 40%  Activación de CD4 SI NO  Control de primoinfeccion SI NO  Reactivación deTB 10%/vida 10%/año

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VIH (-) o Expuestos: 250  Primoinfeccion: 100  Reactivación: 100 Latente + VIH **** Presentación clínica o TB puede ser la primera manifestación del SIDA o Es común observar datos típicos de la primoinfeccion: Adenopatia, derrame pleural y enfermedad miliar o La TB puede asociarse a otras infecciones oportunistas o 70% tienen afeccion extrapulmonar  Linfadenitis  Bacteremia  SNC  Intestinal Rx o Depende de la etapa de la enfermedad o Infiltrados fibrocavitarios o Infiltrados alveolares focal o difuso o Infiltrado miliar o Cavernas o Linfadenopatia o Derrame pleural o Normal TB + VIH: o Lesiones dependientes del grado de inmunosupresión Diagnostico o Se usan las mismas técnicas diagnosticas que para pacientes sin VIH o Debido a la afeccion extrapulmonar pueden ser necesarios cultivos o biopsias de los órganos involucrados o Si tienes baciloscopía negativa, de entrada la cosa no pinta bien o La formación de granulomas típicos se encuentra afectada  Puedo o no tener granulomas o La PCR pueden encontrar su máxima utilidad en este tipo de pacientes Micobacterias No Tuberculosas y SIDA o Diferenciación de otras micobacteriosis

Anwar Notas de Neumo  Clínicamente es muy difícil  TB o En etapas tempranas de la infeccion por VIH o Rx sugieren el diagnostico o BAAR +/- en esputo o Afeccion pleural  MAC o En etapas tardias de VIH o Rx inesepcificas o BAAR – en esputo y + en heces (afeccion gastrointestinal) o No afeccion pleural

PJ y SIDA o Es la infeccion oportunista mas común en SIDA o La enfermedad habitualmente es secundaria a la reactivación de una infeccion latente o Se presenta en etapas tardias del síndrome o Debo pensar primero en las enfermedades que se presentan en etapas mas tempranas Cuadro clínico o Subaguda 85%  Semanas de evolucion o Aguda 15%  Días de evolucion o Síntomas de ambas: tos irritativa, disnea (rápidamente progresiva en aguda, no tan progresiva en subaguda), fiebre, fatiga (muy característico), insuficiencia respiratoria o Afeccion extrapulmonar (SER, sistema retículo endotelial): sinusitis, otitis, piel, SNC o Rx: infiltrados intersticiales difusos y bilaterales (80%) ES LO CARACTERISTICO Diagnostico o Se hace al encontrar al parasito en secreciones pulmonares o biopsias  Tinciones con Giemsa, Gomori, anticuerpos monoclonales  Esputo + hasta en un 80%  Broncoscopía: LBA (lavado bronquioloalveolar) + en un 90-100%  No es fácil encontrar el parásito, ni hacer al paciente esputar (hay que provocarlo)  Hay que decirle al patólogo que busque al parásito Tratamiento o TMP/SMZ: EL DE 1era ELECCION o Pentamidina: difícil de encontrar y parenteral o Duracion de 2-3 semanas o Efectividad semejante o Ambas tienen toxicidad Esteroides

Anwar Notas de Neumo Limitado al paciente con insuficiencia respiratoria, van encaminados a controlar la inflamacion o PaO2 menor de 70 mm/Hg o gradiente A-a mayor de 35 o Prednisona  40 mg c/12 hrs 5 dias  … o IMPORTANTE TRATAR LA ENFERMEDAD DE BASE Pronostico o Mortalidad de 5-40% o 20% de los casos desarrollan insuficiencia respiratoria o La mortalidad es de hasta un 85% en los casos que desarrollan insuficiencia respiratoria o 60% si se salvan, recaen Profilaxis o INDICADA EN PACIENTES CON INFECCION PREVIA, O SIN ELLA PERO CON CD4 <200 o TMP/SMZ: 1 tableta DS/d o Pentamidina inhalada: 300mg/mes o Dapsone: 100mg/dia Procedimientos diagnosticos o Análisis de esputo**** o Puncion transtraqueal o Puncion pulmonar percutánea o Broncoscopía**** o SE LES HACE Gram, BAAR, KOH, inmunofluorescencia, cultivos, PCR, monoclonales 2 escenarios probables: o Infiltrado focal – paciente estable  Etiología mas probable: neumonía bacteriana chafona y simple: LO MAS PROBABLE: NEUMOCOCO  Inicia macrolido + cefalosporina o FQR  Estudio del esputo  Modifique tratamiento si se encuentra algun germen especifico  Proceda a broncoscopía si el paciente no mejora  Considere broncoscopía temprana si CD4 < 200 AUNQUE SE VEA QUE ESTA BIEN o Infiltrado focal – paciente grave o infiltrado difuso  Eiología mas probable: NEUMOCISTIS  NO ME PUEDO ESPERAR, ACTUAR RAPIDO  Considere broncoscopía temprana  Inicie TMP/SMZ + cefalosporina +/- macrolido o FQ  Tratamiento empirico como “puente” mientras se hace diagnostico  Modifique tratamiento si se encuentra germen especifico CONCLUSIONES o La afeccion pulmonar en SIDA es muy diversa y puede ser no infecciosa o

Anwar Notas de Neumo En etapas iniciales del SIDA, las infecciones son no oportunistas (Citomegalovirus, candida, aspergillus, etc… hongos…) o Los medicamentos usados frecuentemente se acompañan de efectos adversos o ACTUALMENTE LA BRONCOSCOPIA FLEXIBLE CON LAVADO ALVEOLAR, CON O SIN BIOPSIAS, ES LA HERRAMIENTA DIAGNOSTICA MAS UTIL o Entre mas temprano se realiza la broncoscopía, la certeza diagnostica será mayor y las complicaciones menores HAY QUE SABER USAR EL CONOCIMIENTO o

Anwar Notas de Neumo TABAQUISMO  PREGUNTAS: o Definición de tabaquismo o Prevalencia o Componentes del humo o Enfermedades más importantemente relacionadas o Indice tabáquico o Mecanismo de adiccion o Quién se daña más, el que fuma o el pasivo o Síndrome de abstinencia El tabaquismo es: o Causa numero uno de muerte prematura y enfermedad prevenible o Un problema de salud publica de la mas alta prioridad o Una enfermedad cronica, progresiva y mortal o Causa la muerte de cerca de 60,000 mexicanos al año por enfermedades asociadas (165 al día) o La unica enfermedad con poderosos defensores que buscan inhibir las acciones para combatirla Que un doctor fume… o 1) el doctor no tiene la capacidad para no ser victima  El tener informacion  El tener enfermedad (ya hay un proceso de adicción que no ha podido vencer, también relacionado con la información que se tiene)  La creencia de que “es mentira, no hace daño” o Para los ojos de la sociedad, el doctor que fuma expresa que “aquí no pasa nada” El tabaquismo es: o UNA ADICCION o Un gran negocio o Aquello que genera neurotransmisores en mis consumidores sera un gran negocio Tendencias epidemiológicas o Según las ENAs, 88, 98 y 2002, el tabaquismo presenta las siguientes tendencias:  Disminución de la edad promedio de inicio (12 años)  Mayor consumo entre menores de edad  Incremento del tabaquismo en mujeres  Aumento del numero de fumadores pasivos (la mitad de la población)  Estabilidad en la prevalencia de los consumidores o Ronda alrededor de los 28-30% en general la prevalencia o En ciertos subgrupos llega a 1/3 de la poblacion Inicio del consumo de cigarrillos en EU o El consumo de tabaco comienza temprano

Anwar Notas de Neumo    Cada dia 100,000 jovenes empiezan a fumar en el mundo, 70% vive en paises en vias de desarrollo Fumadores de 17 años o menos o Va en ascenso HISTORIA DEL TABAQUISMO o Desde la guerra mundial… se empezó el gran negocio… y se llegó a una prevalencia del 50% en adultos… Primeras evidencias de que el tabaco produce enfermedades: investigaciones alemanas o 1929: Fritz Lickint publica evidencias estadisticas vinculando el cigarrillo al cancer de pulmon o 1939: Lickint publica “Tabak und Organismus” (El tabaco y el organismo), un volumen de 1,100 paginas considerado “la acusacion academica mas completa contra el tabaco jamás publicada” o 1939: Muller presenta el primer estudio epidemiologico controlado sobre la relacion entre el tabaco y el cancer del pulmon Primeras evidencias de que el tabaco produce enfermedades o 1938: Raymond Pearl informa que los fumadores no viven tanto como los nofumadores o 1950: Tres estudios claves de casos y controles vinculan el consumo de cigarrillos con el cancer de pulmon o 1953: el estudio de Wynder demuestra que el tabaco pintado sobre la espalda de los ratones produce tumores Primeras evidencias de enferemedades relacionadas al tabaco o 1954: Richard Doll y Bradford Hill publican un estudio sobre los medicos britanicos en el British Medical Journal o 1962: informe del Royal College of Physicians o 1964: Primer informe del cirujano general acerca del tabaco y su efecto en la salud o 1981: Primer estudio importante sobre el consmo pasivo de cigarrillos y el cáncer de pulmón, por Takeshi Hirayama (Japón) El humo del tabaco o Definicion del humo del tabaco o Parametros fisicos del cigarrillo que determinan la concentracion del humo o Componentes del humo del tabaco o Medicion de los componentes del humo del tabaco o Carcinogenos en elhumo del tabaco o Probables agentes causales de enfermedades especificas relacionadas al consumo de tabaco Porcentajes de fumadores que desarrollaran EPOC vs Enfermedad cardiaca isquémica vs Cáncer o EPOC: 15-20% o Diferencia o Espirometría Humo principal (HP)

Anwar Notas de Neumo o Humo que se aspira a traves de la boquilla del cigarrillo cuando se fuma Humo lateral (HL) o Humo emitido por el cigarrillo encendido entre bocanadas Componentes del humo de los cigarrillos o El humo del tabaco incluye mas de 4,000 componentes quimicos o Alrededor de la mitad se encuentran originalmente en las hojas del tabaco y la otra mitad son creados por reacciones quimicas al quemarse o Algunos componentes se introducen durante el proceso de cura, otros son agregados por los productores para darle a su producto un sabor especial o una determinada calidad o El cambio de ph puede hacer que la adiccion sea mas temprana y el fumar mas placentero Algunos tipos de carcinógenos en el humo de los cigarrillos o ALQUITRANES:  Hidrocarbonos aromáticos polinucleares (benzopireno)  Aminas aromaticas (2-naftilamina, 4-aminobifenil)  N-nitrosaminas  N-nitrosaminas especificas al tabaco  Emisores de partículas radioactivas alfa (Polonio-210) o Algunos vienen del tabaco propiamente, y otros del proceso de producción del cigarrillo EEA: agencia de proteccion ambiental estadounidense tiene la lista de los agentes carcinógenos Produccion y destino de los componentes del humo del cigarrillo o El tabaco incluye:  Componentes del cigarrillo  Materia organica  Alcaloides de la nicotina  Aditivos o Blabla EL FILTRO NO HACE DIFERENCIA EN LAS ENFERMEDADES PULMONARES Contenido de nicotina en el tabaco o Puede ser modificado  Durante el cultivo de la planta de tabaco por medio de:  Ingeniería genetica  Fertilizacion  Nutricion de la planta  Metodologia de siembra  Metodologia de cosecha  Durnate el procesamiento, por medio de  Aditivos La nicotina libera quimicos en el cerebro o Dopamina: placer, suprime el apetito o Norepinefrina: estimula, suprime el apetito

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Anwar Notas de Neumo o Acetilcolina: estimula, intensifica el conocimiento cognitivo o NICOTINA: centro de recompensa y placer o Vasopresina: mejora la memoria o Serotonina: cambia el humor, suprime el apetito o Beta-endorfina: reduce la ansiedad y la tension ACASO EL HUMANO, HOMO SAPIENS SAPIENS, ES CAPAZ DE PRODUCIR ESTOS EFECTOS SIN NECESIDAD DE LA NICOTINA EXOGENA? LA RESPUESTA ES SI… pero vamos a lo facil, el cigarro… Reacciones neuroquimicas son determinadas por los genes Probables agentes causantes de enfermedades especificas o Dependencia al tabaco:  Principal: nicotina  Secundario: alcaloides nicotianos secundarios, componentes del sabor o Enfermedad cardiovascular:  Principal: monoxido de carbono, ocidos de nitrogeno, hidrogeno de cianuro, “alquitrán”  Secundario: cadmio, cinc, disulfuro de carbono o Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC):  Hidrogeno de cianuro, aldehidos volatiles, oxidos de nitrogeno, monoxido de carbono, “alquitrán” o Cancer de pulmon y laringe  Principal: PAH, NNK  Secundario: polonio-210, formaldehido, acetaldehido, butadieno, metales (Cr, Cd, Ni) o Cancer de la cavidad bucal  Principal: NNN, NNK  Secundario: PAH o Cancer de esofago  NNN o Cancer de vejiga  4-aminobifenil, 2-naftilamina, otras aminas aromaticas o Cancer de pancreas  NNK, NNAL o Cancer cervicouterino también relacionado? La mitad de los enfermos por cardiopatía isquémica son fumadores Un efecto de nicotina: vasoconstrictor Mas de la mitad de los pacientes con algun cancer fuman/fumaron Enfermedades relacionadas al consumo de tabaco o Canceres  Faringe, laringe, esofago, pulmon, pancreas, riñon y ureteres, vejiga o Enfermedades cronicas  Accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, aneurismo aortico, enfermedad vascular periferica, EPOC Principales causas de muerte en el mundo en 1990, y estimaciones para el 2020 o Tabaco: de 3 a 8.4

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Anwar Notas de Neumo o Infecciones del sistema respiratorio bajo: de 4.3 a 2.4 o Enfermedades diarreicas… Comparacion de causas de muerte anuales en los EU o El consumo de cigarrillos sobrepasa por demasiado las otras causas de muerte, le sigue el alcoholismo con ¼ Impacto del tabaquismo en Mexico o El numero total de muertes asociadas es de mas de 60 mil al año o 165 muertes al dia o 45% enfermedad isquemica del corazon o 84% enfisema, bronquitis cronica y EPOC o 51% enfermedad cerebrovascular o 90% Ca de pulmon, bonquios y traquea Riego de cancer o cardiovascular isquémico o Riesgo de fumador activo (1 cajetilla al día por mas de 10 años): 20-40 veces vs. No fumador o Fumador pasivo: 2-3 veces Costos del tabaquismo o El costo por atencion medica de enfermedades asociadas se estima en 29,000 millones al año, lo que representa entre 6-12% del presupuesto asignado a salud o 0.5% PIB Indice tabáquico o Cajetillas-año = cigarrillos / 20 x años fumando o El que aun no llega a 10 cajetillas-año aun está a tiempo de tomar medidas para ayudar su salud de forma importante o A PARTIR DE 10 MERECE ESTUDIARSELE ENFERMEDADES, HACER UNA ESPIROMETRIA… 1930 o Publicidad utilizando a los médicos fumando Medicos fumadores (IMSS, ISSSTE, SS) o Comparado con la poblacion general (n=3488), la prevalencia del tabaquismo es similar en los médicos: 26 y pico % o Los medicos generlamente inician a fumar despues de los 20 años, especialmente las mujeres Consumo de tabaco por los aspirantes a residencias medicas, 1998 o No fumadores: 46% o Fumadores: 20% o Ex fumadores: 34% Fases gaseosa y particulada del humo de tabaco Nicotina o Droga legal o Altamente adictiva o Capacidad adictiva similar a la de cocaina y heroína o Presente en el humo de cigarros (1mg) Autoadministracion de nicotina

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Anwar Notas de Neumo Despues de la inhalacion profunda de humo de tabaco, la nicotina solamente tarda 6-8 segundos en llegar al cerebro o La forma mas eficaz de asministrar una droga es a traves de la inhalacion o Respuesta farmacologica intensa En cada inhalacion hay un reforzamiento positivo o Primeros años: fumo por que me gusta o Con los años: fumo para no sentirme mal Circuito de recompensa o Es una serie de nucleos cerebrales interconectados sinapticamente, que unen al area ventral tegmenteal con el nucleo accumbens y tienen vias aferentes con la corteza frontal o Es algo que sucede en automatico y se hereda o Area ventral tegmental > nucleo accumbens > corteza prefrontal: VIAS DOPAMINERGICAS o Los receptores nicotínicos (numero y calidad) estan relacionados con la genetica Interaccion nicotina-receptores o El mas conocido: alfa4beta2 “Of course it’s addictive, that’s why you smoke..” Caracteristiccas de la adiccion o Trastorno neurobiologico irreversible (desde el punto de vista genetico) o Predisposicion genetica o Evoluciona hacia la progresividad o Desorden patologico de origen neuroquimico o Perdida de control sobre el consumo o Tolerancia y sindrome de abstinencia o Abstinencia permanente como condicion para la recuperacion (upregulation y downregulation) El ser humano si puede vivir sin nicotina, si tiene addiccion tendra que pasar por ese proceso de que por un lado se vayan cerrando los receptores (con la abstinencia permanente) y por otro lado haya neurotransmisores suficientes para mantener un equilibrio y ser felices Sindrome de abstinencia o DESEO IMPERIOSO de fumar (craving) o Irritabilidad, desaliento o ira o Insomnio - desordenes ciclo sueño o DEPRESION o Ansiedad o Cambios bruscos de humor o Dificultad en la concentracion o Inquietud o + apetito = + peso o Sudoracion – temblores o –frecuencia cardiaca o –TA o

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Anwar Notas de Neumo o Descrito en 1993 por Pomerleau!!! o 24-48 horas o 4-6 semanas El fumador prefiere cambiar el futuro por el presente, como en el presente sufro y el futuro es incierto, prefiero no sufrir ahorita… pero cuando la enfermedad está encima, las cosas cambian, ahora sí quisiera regresar en el tiempo… Tabaquismo o Intervencion del medico general: ESENCIAL o EN TODA CONSULTA o En su papel de figura de autoridad (que ha perdido su importancia) El tabaquismo es transmisible o Todo lo asociado:  Desinformacion  Interes comercial Los accionistas mayores de las tabacaleras no fuman… Programa de formacion de medicos no fumadores o Espera hacer una diferencia en la prevalencia de tabaquismo en medicos Productos usados para tratamiento del tabaquismo  Buspirona  Cimetidina  Clonidina  Efedrina y cafeina  Mecamylamina  Metilfenidato  Moclobemida  Naltrexona  Nortriptilina  Ondansetron  Venlafaxina  Fluoxetina o SIN INFORMACION COMPROBABLE  Aerosol de acido ascorbico  Acetato de plata  Hipnosis  Acupuntura  Tecnicas aversivas  Cigarro electrínico o ESTUDIADOS  TRN  BUPROPION DE LP  VARENICLINA Tabaquismo y depresion* o El tabaquismo y la depresion presentan una fuerte asociacion o Los fumadores tienen con mas frecuencia historia de depresiones severas que los no fumadores

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Anwar Notas de Neumo Los fumadores deprimidos tienen una mayor dependencia a la nicotina y sus porcentajes de éxito en programas de cesacion son estadisticamente menores o Cuando dejan de fumar, la depresion es el sintoma predominante del SA o En ellos se presentan mas frecuentemente casos de depresion psicotica posteriores a la cesacion o LOS PACIENTES MAS DIFICILES SON LOS PSIQUIATRICOS Conseguir que un paciente deje de fumar tiene un rendimiento en esperanza de vida 3 VECES superior al de controlar su hipertension y casi 10 VECES al de controlar su colesterol Separacion de fumadores y NO fumadores en un MISMO AMBIENTE Area de fumadores: equivoca Conclusiones o El tabaquismo es un problema de salud publica o La adiccion a la nicotina es una enfermedad cronica, un complejo desorden adictivo  EL CRAVING DURA CUANDO ES MAS DIFICIL LA INTENSIDAD DE LAS SEÑALES NEUROLOGICAS: 3-3-3-3 (CONTROL DE NEUROTRANSMISORES)  3 minutos dura el craving (enojo, no pensar en otra cosa mas que fumar), SOLUCION: FUMAR EL AIRE; 3 días es la mayor intensidad y frecuencia del craving; 3 semanas es lo que se siente más (en promedio 2-3 bajadas son las que te dan); 3 meses el tiempo en que la parte psicologica y hacerse tonto es mas facil, recaídas o Es un gran negocio o El papel del medico es fundamental o El medico por definicion, no es fumador y es capaz de ayudarse a sí mismo, a sus familiares y a sus pacientes para lograr un maximo de bienestar, sobrevida y calidad de vida Me conozco, y soy capaz de hacer un cambio y decidir en mí, ser dueño de mi mismo… Si tu estas bien, yo estoy bien; si tu no estas bien, yo no puedo estar bien… LOS MEDICOS NO FUMAMOS! Si tu fumas, QUITATE la bata… gracias… El cerebro descansado: genera neurotransmisores (ES EL CIMIENTO) LO OTRO: ejercicio fisico aerobico, entre otras actividades, respirar profundamente, cantar, abrazar, placer por ver una pelicula, hacer lo que me gusta, ayudar a alguien, hacer el amor, TODO ESTO… DEBEMOS ENTRENAR A LOS FUMADORES COMO ENTRENAR A UN BOXEADOR: NO FEAR, NO PAIN… se le tiene miedo a lo que no se conoce… dar la estrategia 3-3-3-3… o

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Anwar Notas de Neumo EPOC   2 intervenciones que mejoran la sobrevida de pacientes con EPOC o DEJAR DE FUMAR y OXIGENO SUPLEMENTARIO Diagnostico de EPOC o Sabemos que un fumador tiene dañados sus pulmones con la espirometría o La radiografía de tórax sirve para diagnostico diferencial, para descartar algun cancer o Puede ser que una persona tenga sintomas de EPOC y sin embargo no se trate de un proceso obstructivo EPOC o Bronquitis crónica: tos productiva en 3 meses en el año por 2 años consecutivos  Esa era la tos característica del fumador, pero ahora también se sabe que puede ser causada la bronquitis crónica por otras condiciones, debe demostrarse la obstruccion con espirometría, puede ser bronquítico crónico por definicion pero sin obstruccion… Otras causas son atelectasias, sinusitis crónica, entre otras… o Enfisema pulmonar Criterio de espirometría para mostrar obstrucción o FEV1/FVC < 80% La hiperinsuflacion se detecta con pletismografia Tarda 15 años dejando de fumar, en bajar el riesgo de cancer de pulmon o 10 cajetillas-año requiere evaluación… o La radiografía es para pacientes en altro riesgo de CA de pulmón, principalmente EPOC o Enfermedad prevenible y tratable caracterizada por limitación al flujo aéreo parcialmente reversible. Respuesta inflamatoria anormal a partículas tóxicas inhaladas.  Tabaquismo y humo de leña lo causan….  En asma bronquial con tx la funcion pulmonar vuelve a la normalidad con broncodilatadores; eso es lo que distingue al asma del EPOC y así se hace el diagnostico de asma, EPOC no vuelve a la normalidad… Si acaso un asma crónico que endureció las vías puede no volver a la normalidad totalmente... mezclar fumar y asma no es nada bueno…  80-85% de los fumadores pueden tener respuesta inflamatoria normal, en EPOC hay un trastorno en esa respuesta inflamatoria que va a causar daño… o EPOC tiene importantes consecuencias sistémicas que también responden a tratamiento  Centradas en particular en los músculos, hay cambios que favorecen la espiral descendente que desde el punto de vista funcional sucede en el EPOC

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Anwar Notas de Neumo Antes se sobreentendía que el reposo era indicacion en tratamiento de EPOC, es cierto en lo que pasa el proceso agudo, sin embargo, está indicada la actividad física en el tratamiento de EPOC  Si logramos que las mitocondrias en los musculos tengan mas enzimas oxidativas estando acondicionadas van a aprovechar el oxigeno disponible  Reposo trae cansancio y mas disnea, y es un circulo visible Conceptos que cambiar de EPOC  Irreversibilidad  Reposo  Oxígeno  Que usar mucho oxígeno puede causar adiccion o acostumbramiento 

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EPOC o o

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Bronquitis cronica y Enfisema Asma bronquial se superpone en parte también  12-15% de la funcion se recupera en la espirometria postproncodilatadores, si es el caso, hay que tratar el asma…  No es algo que se va a manejar con vacunas, sino primero se identificara la respuesta exagerada y luego controlar esa respuesta…  Visita a urgencias por paciente asmático quiere decir que no tiene un tratamiento adecuado… Quien es el paciente del 15-20 porciento suceptible, que va de bajada, a partir de los 25 años normalmente, se le llama tasa de declinacion fisiologica pulmonar… que llega a su cúspide a los 25 años y despues empieza a bajar… o 30-45 ml de FEV1 se pierde cada año… Limitacion al flujo aereo o Quien desarrolla EPOC  La enfermedad se desarrolla progresivamente en un 15-20% de fumadores, mediante un incremento en la declinacion fisiologica de la funcion pulmonar, que es de 30-45 ml de FEV1 al año a partir de los 25 años de edad  La falta de aire, la disnea, NO ES POR LA EDAD: es otro mito ES NECESARIO PERDER EL 50% DE LA FUNCION PULMONAR PARA EMPEZAR A TENER SINTOMAS En que condiciones se acepta que la persona fume o En un cancer terminal o Paciente psiquiatrico que no tiene tratamiento de base adecuado o Es violencia innecesaria Espirometria o Estudio sencillo, reproducible, que incluso en niños se puede hacer a partir de los 5 años de edad… niños asmáticos, pierden dias de escuela, no comen adecuadamente… no es permisible que un niño muera por asma hoy en día… Pruebas de funcion pulmonar o Neumotacógrafo

Anwar Notas de Neumo  A medida que hay mas exacerbaciones en EPOC (incremento de los sintomas basales, aumento de disnea, aumento o existencia de tos productiva color amarillo-verde) el paciente vivirá menos o Paciente que no tiene tratamiento, tiene exacerbaciones mas frecuentes GOLD 2006

CONSIDERAR LAS CANTIDADES FEV1/FVC, FEV1 solo En la práctica el paciente de EPOC leve NO EXISTE, al menos en los consultorios… o El paciente de EPOC moderado aún no resiente los sintomas (acuerdate que debe ser <50%); por supuesto que al esfuerzo sentira la falta de aire, pero el paciente lo atribuye a otras causas: falta de condicion, aumento de peso, etc. “no ire a que me hagan una prueba porque no quiero saber que estoy mal” Heterogeneidad de la EPOC o BODE index (escala para predecir el pronostico de EPOC de acuerdo a la disnea)  BMI  Obstruction  Dyspnea perception according to a scale

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Anwar Notas de Neumo  Exertion tolerance (exercise) EPOC: una enfermedad multicomponente o Disfuncion mucociliar o Enfisema o Cambios estructurales o Inflamacion o LIMITACION AL FLUJO AEREO (Condicion necesaria, o sinequanon) o Hiperinflación (no sólo en reposo sino tambien en ejercicio) Modelo de hiperinflacion dinámica o Paciente con disnea en esfuerzo, cual es el mecanismo que se encuentra?  HIPERINFLACION DINAMICA o El volumen residual que en reposo esta aumentado en EPOC, ya de entrada existe esta hiperinflacion; pero en ejercicio, aumenta todavía mas Sobrevida en EPOC: Valor de IC/TLC o N= 629 o Seguimiento = 5 años o Variables:  FEV1  BMI  6MWD  PaO2 o El que está mas hiperinflado vive menos… Espirometría-pletismografía-DLCO o Si todos los valores estan bajos en la espirometría no sabemos si hay un grado de restriccion agregado, y eso se logra con la pletismografia DLCO en EPOC o Importante si se considera  Comorbilidad intersticial y/o vascular pulmonar o Y cuando se evalúa un paciente con CA de pulmon, tiene la posibilidad de ser operado, pero la funcion pulmonar esta limitada  Evaluacion reseccion pulmonar o Evaluara la integridad de la membrana alveolo-capilar o A la hora que se inhala y se detiene la respiracion, permitiendo la union de CO al eritrocito, se mide lo que se regresa, lo que se recupera; si regresa mucho, no hay superficie de intercambio gaseoso normal o suficiente o En pacientes con fibrosis, o con enfermedad intersticial, o problema vascular pulmonar, es muy util esta prueba Paciente que tiene disnea, radiografia de torax normal, espirometria normal (ni obstruccion ni probable restriccion), puede tener una patología pulmonar? o Pues sí, el problema puede estar en los vasos sanguineos Los problemas pulmonares que se hacen cronicos, desde el punto de vista fisiologico pueden ser: o Obstructivos o Restrictivos Vasculares

Anwar Notas de Neumo  DISNEA: SINTOMA PIVOTE (lo otro es tos productiva) o La disnea no necesariamente significa EPOC (insuficiencia cardiaca congestiva, problema pulmonar intersticial, asma, obesidad, problema vascular pulmonar) o Los valores espirometricos FVC, FEV1, FEV1/FVC, FEF 25-75%, PEFR (pico), TLC (de la pletismografia), RV (de la pletismografia), DLCO, MIP, MEP (presiones máximas inspiratoria y espiratoria, para medir la fuerza muscular) EPOC: una enfermedad multicomponente o Tambien hablabamos de un componente sistemico o Se evalua mediante ejercicio y el IMC puede ayudar un poco Standards for the Diagnosis and management of patients with COPD o Clinical presentation  At risk  Symptomatic  Exacerbations  Respiratory failure o Interventions  Smoking cessation  Disease management  broncodilatadores  Pulmonary rehabilitation  Other option o Disease progression  FEV1 ira bajando  Los sintomas iran subiendo Rehabilitacion pulmonar o Tratamiento convencional (standard of care) de pacientes con enfermedad pulmonar cronica o En pacientes con 50-80% de funcion pulmonar PUDIERA estar indicado, aunque es dificil en la vida real… o Por supuesto que debajo de 50% es de entrada… Disnea: multifactorial o Respuesta central  Estimulo (hipoxemia, acidosis)  Limitacion (obstruccion, restriccion, cardiovascular) o Fuerza muscular  Respiratoria (relativa: hiperinflacion, absoluta: miopatía)  Periferica o Percepcion central (ansiedad, hiperventilacion) Prueba de ejercicio cardiopulmonar  No es una prueba sencilla  Prueba maxima de esfuerzos limitada por sintomas o Medicion de gases espirados  Generalmente es con boquilla  Puede ser con mascarilla o Linea para gaases arteriales

Anwar Notas de Neumo Prueba  Se hace en caminadora o bicicleta o Se realiza en centros especializados de diagnostico, en el país casi somos los unicos que hacemos esta prueba completa… o Neumotacografo, analizadores de O2 y CO2, ECG, pulsoximetria, presion sanguinea o Se evalua el acoplamiento entre la respiracion pulmonar con la respiracion celular o Conociendo estas respuestas podemos obtener el consumo de oxigeno, la produccion de CO2, aumenta el volumen tidal y la frecuencia respiratoria y cardiaca… aumenta QO2 y QCO2… o ***Frecuencia cardiaca esperada en ejercicio: 220-edad o Si no llegamos al 85% de esto, no podemos afirmar que se puede descartar una patologia o El paciente pulmonar no va a llegar nunca… o El limite superior de wasted ventilation es 40% o EN EJERCICIO, LA OXIGENACION NO DEBE CAMBIAR… NO DEBE HABER HIPOXEMIA INDUCIDA POR EJERCICIO…: PREGUNTA DE EXAMEN!!!! o Se cruza un umbral anaeróbico (produccion de CO2)… al ejercicio… se produce acido lactico, se nivela con bicarbonato, que produce exceso de CO2 y agua, que se va a sacar con la respiracion en forma de jadeo… se debe cruzar el 40% del umbral anaeróbico para descartar enfermedad cardiovascular… o UN UMBRAL ANAEROBICO ANORMAL DEL CONSUMO MAXIMO DE OXGENO SE DEFINE CUANDO NO CRUZA EL 40%: PREGUNTA DE EXAMEN!!! Los resultados de la prueba de ejercicio cardiopulmonar se dan en una tabla y graficas… Prueba de ejercicio cardiopulmonar: patrones de respuesta o ICC, EPOC, INT, EVP, OB, DESACONDICIONAMIENTO o Mediciones: VO2Max, Umbral an., reserva card, VO2/FC (pulso de oxígeno), reserva resp, VD/VT, PaO2 Reserva ventilatoria o Normalmente es de 20-30% o No es normal que se acabe la reserva Criterio para el uso de oxigeno suplementario en EPOC: o TENER 55 MMHG O MENOS DE PRESION PARCIAL DE OXIGENO MEDIDO EN REPOSO AL AIRE AMBIENTE MEDIDO EN GASES ARTERIALES!!! PREGUNTA DE EXAMEN!!! Percepcion sintomatica: escala de BORG modificada o 0: nada o 10: máximo o De disnea Conclusiones o EPOC: diagnostico y seguimiento objetivos o Evaluacion “multicomponente” o Pruebas de funcion pulmonar en reposo: Espirometria, pletismografia, DLCO o

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Anwar Notas de Neumo o o o PECP: evaluacion completa y objetiva de los mecanismos involucrados en la intolerancia al ejercicio Esencial en los laboratorios de FP y programas de rehabilitacion pulmonar… DENTRO DEL ARMAMENTARIO TERAPEUTICO  ASMA: GINA  EPOC: GOLD  Los broncodilatadores de accion prolongada (tiotropio, y salbuterol y otro mas….

Anwar Notas de Neumo CANCER PULMONAR BRONCOGENICO  Pregunta 1 o De las siguientes neoplasias malignas, cual causa mayor mortalidad en sexo femenino: CA de pulmon Epidemiologia o El cáncer de pulmon es la causa mas frecuente de muertes por neoplasias malignas tanto en hombres como en mujeres o Anualmente mueren 1 millon de personas en todo el mundo Cáncer broncogenico o Desde 1987 el CA de pulmon es la causa #1 de mortalidad en mujeres en EU o Este cáncer excede con 30,000 casos a la muerte total por CA de mama, colon, próstata y CU, a pesar de que ocurren 500,000 casos nuevos de estos últimos anualmente o Se estima que anualmente ocurren 173,000 casos de cáncer pulmonar, con 1640,000 muertes en los EUA o La mitad de los fumadores (en general) muere prematuramente por enfermedades relacionadas al tabaco o La sobrevida a 5 años es de 15.7% o Los factores asociados a mayor incidencia y pobre pronostico son:  3era edad  Sexo masculino  Afro Americano o El gran fumador se define por > 40 cajetillas-año Pregunta 2 o Cuál de las enfermedades debidas al tabaquismo produce mayor mortalidad: Enfermedad cardiovascular (NO enfisema, CA de pulmón, bronquitis crónica o fibrosis pulmonar): incluye IAM (mas en hombres), EVC (mas en mujeres) o La mujer que fuma aumenta la apariencia de vejez en su cara (para llegarles a las mujeres) … cáncer broncogenico o De 300,000 mujeres que murieron por tabaquismo:  Enf cardiovascular 41%  Ca pulmonar 21%  EPOC 18%  De acuerdo a la OMS ,cuando menos el 25% de las mujeres fumadoras moriran de enfermedades relacionadas con el tabaco  PARA SER FUMADOR NO TIENE QUE FUMARSE TODOS LOS DIAS Pregunta 3: existe diferencia de género en la incidencia del cáncer de pulmon? Hay mayor incidencia en mujeres Diferencias de genero en cáncer de pulmon o Riesgo: las mujeres mas riesgo de desarrollar cáncer de pulmon que los hombres o Variables:  Diferencia en el metabolismo de los cancerígenos

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Anwar Notas de Neumo  Posible asociación con virus del papiloma humano  Menor capacidad de reparación de DNA  Tres veces mas frecuencia de oncogen K-ras o Respuesta a tratamiento  Mayor respuesta a QTX. Basada en cisplatino o Pronostico:  Mejor estadio por estadio … CA broncogenico o El pico de incidencia de CA de pulmon ocurre entre los 55 años y los 65 años de edad, tiempo en el que el individuo se convierte en “gran fumador” (30 veces mas probabilidades de desarrollar cáncer de pulmon) Etiología o Tabaquismo 90% o Radiación 10% o Partículas inhaladas 9-15% o Contaminación ambiental 1-2% o Determinantes del huésped  Familiares con CA de pulmon, aunque no fume Tabaquismo o Carcinógenos identificados en el humo del tabaco o Fase solida  Alquitran, fenol, cresol, nitrosonornicotina, benzopireno, carbacol, indol, hidrocarburo aromatico polinuclear, cresol, B-naftilamina, catecol, metales traza (niquel, arsénico, polonio 210) o Fase gaseosa  Nitrosaminas, cloruro polivinilico, hidracinas o LO IMPORTANTES ES SABER QUE EN AMBAS FASES HAY CARCINOGENOS … cáncer broncogenico o Se condiera que todos los tipos celulares de CA de pulmon están relacionados con el tabaquismo o EL TIPO CELULAR MAS FRECUENTE ES ADENOCARCINOMA o En ausencia de tabaquismo el adenocarcinoma variedad bronquiolo alveolar es el mas frecuente Pregunta 4: qué piensa de la ley anti tabaco: o La medicina basada en evidencia ha demostrado daño por tabaquismo pasivo … cáncer broncogenico o Existe relación dosis-respuesta entre tabaquismo y riesgo de CA pulmonar o La MBE muestra que el tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de cáncer o El riesgo de cáncer disminuye después que transcurren 10 años de haber suspendido el tabaco, pero aun después de 40 años el riesgo es mayor que en los no fumadores … tabaquismo o Factor causal  Ca de pulmón, de boca, de laringe, esofágico o Factor que contribuye

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Anwar Notas de Neumo  Ca pancreático, de riñón, de vejiga o Factor asociado  Ca de cérvix uterino, de estomago, de mama y de colon Tabaco y cáncer o Foto “impactante” Radiación o El radón es un gas proveniente del radium el cual a su vez es un componente del uranio, este junto con el tabaquismo tienen un efecto sinergistico potencial y es considerado la segunda causa mas importante de CA pulmonar o Los sotanos de las casas de EU y Canadá tienen concentraciones de radón… Partículas inhaladas y sustancais químicas o Asbestos (crocidolita o asbesto azul, es el que produce CA de pulmón), niquel, arsénico, cromo , polvo de carbón, gas de mostaza, contaminación ambiental, éter metilclorometilico o Asbestos y fumar son una suma sinergistica, no aritmética, de riesgo de CA de pulmon Contaminación ambiental y CA pulmon o Las personas expuestas a Dioxido de Nitrogeno (NO2) en niveles mayores de 30 mcg/m3 tienen riesgo significativamente mas alto de CA de pulmon o En ciudades contaminadas como monterrey contribuye a la patología… Histopatología: Tumores malignos o 1. Carcinoma de células escamosas (epidermoide) (CENTRAL)  Células fusiformes o 2. Carcinoma de células pequeñas (CERCA DEL MEDIASTINO, DEL BRONQUIO PRINCIPAL O LOBAR, ESTAN CERCA DE LA PARTE CENTRAL) (ES DE LOS MAS AGRESIVOS; la mayoría tienen metástasis al momento del diagnostico) (es el que mas sindromes paraneoplasicos produce)  Células avenales  Tipo intermedio  Tipo combinado o 3. Adenocarcinomas (PERIFERICO)  Acinar  Papilar  Bronquioloalveolar  Solido-mucoide o 4. Carcinoma células grandes (PERIFERICO)  Células claras (tiene que estudiarse que no sea metástasis de CA de riñon)  Células grandes o 5. Tumores carcinoides (MENOS COMUN) (Primo hermano del de las células pequeñas, produce también síndromes paraneoplasicos… en orden de agresividad: carcinoides (mas bajo), indiferenciado, células pequeñas (mas alto) o 6. Adenoescamoso (MENOS COMUN) A veces se ven varios tipos celulares en un mismo tumor, se reporta el predominante

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Anwar Notas de Neumo  Células escamosas o Localización central o Crecimiento endobronquial relativamente lento o Necrosis central frecuente o Se asocia hipercalcemia con mayor frecuencia o Por definición la variante totalmente indiferenciada se considera de células grandes Ca células pequeñas o Origen central-submucoso (aparentemente no se ve tan feo) o Evolución agresiva con metástasis tempranas (90%) o Origen en células de Kultchinsky del sistema APUD (neuroendocrino) o Falla para producir respuesta inmune-celular o Alta frecuencia de metástasis a SNC o Prácticamente única neoplasia que produce síndrome de cushing o Quimio y radiosensible Adenocarcinoma o Origen periférico o La necrosis es frecuente pero no la cavitación o Cuando invade pleura es indistinguible del mesotelioma o ACE (+) y mucina (+) en mas del 1% de las células o 60% de las lesiones tipo nodulo pulmonar solitario son adenocarcinomas o Produce con mayor frecuencia osteoartropatía pulmonar hipertrófica (neoformacion osea en el periostio de los huesos largos, se levanta el periostio, dolor intenso en la noche, mialgias, dedos en palillo de tambor: SON SINDROMES PARANEOPLASICOS, no hablan de metástasis necesariamente) y hormona del crecimiento Células grandes o Origen periférico, conducta semejante a adenocarcinoma o Reacción leucemoide o La variedad de células claras es similar al nefroma… Síndrome del carcinoma apical (TUMOR DE PANCOAST) o Asociado principalmente a células escamosas o “mejor” pronostico: dolor intenso en el brazo por la noche… o Extension local a arteria y vena subclavia, nervios cervicales y torácicos, laríngeo recurrente, frénico, carótida y ganglios simpaticos produciendo síndrome de Horner o Primera y segunda vertebras cervicales relacionadas Sindrome de horner: o Ptosis palpebral o Miosis o Anhidrosis o Enoftalmo Cuadro clínico o Manifestaciones intratoracicas  Locales

Anwar Notas de Neumo  Por un tumor central  Por tumor periférico  Regionales (fuera del pulmon, fuera de la pleura) o Manifestaciones extratoracicas (por la manifestación)  Metástasis  Sindromes paraneoplasicas (puede ser curable, no es igual a metástasis) Manifestaciones intratoracicas o Local  Tumor central  Dolor torácico (fibras nerviosas propioceptivas)  Disnea (obstructivo): el tumor crece hacia la luz y obstruye el bronquio  Hemoptisis: considerarlo en fumadores como posibilidad de CA de pulmon  Estridor  Neumonía  Tos: el patrón de la tos cambia… tos normal es tos productiva matutina (tos del bronquítico crónico)…  Tumor periférico  Dolor torácico pleurítico  Disnea (restrictivo)  Tos o Regional  Atrapamiento de nervios  Estrecho torácico (Tumor de Pancoast)  Laríngeo recurrente (IZQUIERDO) o AGUAS CON FUMADORES DISFONICOS, ese criterio te habla que la persona está excluida  Frénico  Obstruccion  Vena cava superior (el de células pequeñas es el que mas frecuentemente la produce, le sigue el linfoma, cateterizacion o Edema facial o Enrojecimiento (pletora facial) o Red venosa colateral en cuello, parte superior de torax, y brazos o Pedirle que levante el brazo por encime del corazón, si no se colapsan esas venas = sd. Vena cava superior  Pulmonar  Cardiaca-pericardiaca  Arritmia  Taponamiento  Incolucro a pleura

Anwar Notas de Neumo  Mediastinicos Manifestaicones extratoracicas o Metástasis en 55%  Ganglios linfáticos (sitio mas frecuente)  SNC 2-50%  Hueso 10-35%  Abdomen  Hígado  Suprarrenales  Páncreas  Riñon  Gastrointestinales 25% o Paraneoplasicas  Neurológicas  Miopatía o Polimiositis o Sx de Eaton-Lambert (miastenoide) o Rigidez muscular o Sx miastenoide  Neuropatía (sensitiva-motora)  Encefalopatía o Mielopatia o ACV (trombotico) o Degeneración celular o Demencia o …  Dermatológicas  Pigmentación  Prurito  Hirsutismo-lanugo  Acantosis nigricans  Acroqueratosis  Eritema gyratum  Vasculares  Tromboflebitis migratoria  Trombosis arterial  Endocarditis no bacteriana  …  Tejidos conectivos  Dedos hipocráticos  Osteoartropatía pulmonar hipertrófica (neoformacion osea, se levanta el periostio)  Hematológicas  Anemia

Anwar Notas de Neumo  Purpura  CID  Fibrogenemia  … Detterbeck FC 2009: The new lung cáncer staging system o SIGUE SIENDO TNM (CA DE CELULAS NO PEQUEÑAS) o T: CAMBIA POQUITO  T0: no hay tumor primario (para los casos con lesion en cuello, fuera del torax, que es una neoplasia, se busca en pulmon y no se encuentra)  T1: <3cm, rodeado de pleura y pulmon  T2: >3 pero < 7cm, puede invadir la pleura visceral, pero no se sale de pulmon, y respeta los 2 cm distales a la carina (para fines quirúrgicos), no debe de producir colapso pulmonar total  T3: >7cm, invade diafragma, pared torácica, nervio frénico, pleura mediastinal, pericardio… o ya no respeta los 2 cm de la carina, o que produce atelectasia de todo el pulmon (aunque no tenga 7 cm), o varios nódulos en el mismo lóbulo  T4: cualquier tamaño con invasión en corazón, grandes vasos, traquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina… o cualquier tumor en distinto pulmon… o N: GANGLIOS SIGUEN IGUAL  N0: sin nódulos ni metástasis  N1: metástasis ipsilateral  N2: ipsilateral mediastinao y/o subarinal  N3: contralateral mediastinal, nódulos linfáticos supraclaviculares… o M: SUBLCASIFICACIONES  M1a:  Derrame pleural  Masa tumoral en pulmon contralateral  M1b:  Metástasis distantes  LA DIFERENCIA ENTRE M1a Y M1b son meses.. o Etapificacion actual  Ia: T1a, b  Ib: T2a  IIa: T1a, b; T2a-N1, T2b  IIb: T2b-N1, T3  HASTA AQUI TODOS SON TRATADOS QUIRURGICAMENTE  IIIa: T1-3-N2, T3-N1, T4 (algunos IIIa pueden ser operados y ser curados)  IIIb: T4-N2, T1-4-N3  FUERA DE TRATAMIENTO CURATIVO  IV: TxNxM1a,b o LO IMPORTANTE DE ESTE ESTADIAJE:

Anwar Notas de Neumo    Paciente con nodulo pulmonar solitario: posibilidad de cura del paciente 85-90% a 10 años Podemos dar cirugía hasta un subgrupo de los IIIa

Abordaje o Cuando vemos a un paciente con atelectasia/neumonía obstructiva/masa y sospechamos cáncer, hacer broncoscopia, sale diagnostico positivo a cáncer, SIEMPRE IR A REVISAR EL MEDIASTINO, si está invadido no tiene caso que le muevas porque no podrá ser operado o UNICA EXCEPCION: El CA de células escamosas T1 con mediastino normal procede directamente a toracotomía (porque es de crecimiento lento) o El nodulo pulmonar solitario se aborda de manera distinta Abordaje de nodulo pulmonar solitario o Menor a 4 cm por radiografia o Patrón maligno requiere dx  No calcificado  Calcificación excéntrica irregular (NO DESCARTA MALIGNIDAD) o Patrón de calcificación benigno no abordaje Dx  “Sal y pimienta”  Difuso  “Diana”  Central regular  Periferico o Captacion del contraste: mas de 15 unidades hounsefield son criterios de malignidad Estadificacion no invasiva o Los estudios no invasivos del mediastino incluyen:  TC  IRM (imagen por resonancia magnetica)  Ultrasonido endoscópico  TEP (tomografía por emisión de positrones) o Estadificacion mediastinal (SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VPP, VPN)  Tac: 57, 82, 56, 83  PET-TAC: 84, 89, 79, 93  IRM+GADOLINIO: 100, 91, 96, 100 (estudio de pocos pacientes)  US-endoscopico: 78, 71, 75, 79 PET-scan o Desventaja: procesos inflamatorios son falsos positivos porque captan la glucosa… o Se le hace a la persona con cáncer a la que se le busca algo en particular Evaluación de enfermedad metastasica o En la evaluación clínica, los hallazgos físicos, síntomas o anormalidades de laboratorio están asociados en 50%... o La clínica es importante Hallazgos clínicos que sugieren metástasis o Síntomas:

Anwar Notas de Neumo  Perdida de peso > 5kg  Dolor musculo esquelético  Cefalea, sincope convulsiones, debilidad, alt. De onciencia o Signos:  Linfadenopatia…  Focalización neurológica  Papiledema  Masa en tejidos blandos o Laboratorios  Hipercalcemia  Hcto Recomendaciones o Pacientes con ca pulmonar en estadio clínico I y II con evaluación clínica normal, no requieren estudios de imagen en busca de enfermedad metastasica  NE (nivel de evidencia): bueno, beneficio sustancial  GE (grado de evidencia): A o Pacientes con Ca pulmonar en etapa III deben tener estudios de imagen rutinarios en busca de metástasis extratoracicas  NE: pobre, beneficio moderado  GE… Evaluación de enf. Metastasica o En la evaluación por imagen, deben tenerse en cuenta hallazgos físicos positivos (adenomas adrenales, quistes hepáticos, enfermedad articular degenerativa, fracturas antiguas, lesiones cerebrales no metastasicas) y no excluirlo de cirugía potencialmente curativa  NE: bueno, beneficio sustancial  GE: A Programa internacional de acción temprana vs. Cáncer pulmon o A pacientes con tabaquismo y riesgo de desarrollar cáncer adultos se les pidió participar en el estudio, se hizo TAC de estadiaje basal (dosis baja de radiación) y se le repitió al año  484 participantes con CA, 412 (85%) estadio I con sobrevida estimada de 88% a 10 años  En 302 con resección quirúrgica en el primer mes de dx sobrevida de 92%  60,000 TAC se hicieron…  Se justifica o no se justifica el tamizaje?  En mayores de 40 a fumadores TAC basal + 1.3% y seguimiento anual + en 0.3%  Detección en Ca mama basal por mamografía es de 0.6-1$ y anual 0.2 a 0.4%  Costo-beneficio? Por qué hay tamizaje para mama y para pulmon no?  El mama es involuntario, el pulmon no, sí se puede prevenir si dejas de fumar… esa es la política de la FDA

Anwar Notas de Neumo  Tratamiento o Ca de células no pequeñas  Estadios I,II y IIIa: CIRUGIA  Estadios IIIb y IV: TRATAMIENTO PALIATIVO Quimio y radioterapia en CA de pulmon o La quimioterapia adyuvante prolonga la sobrevida en estadios quirúrgicos II y III (que son susceptibles de curarse) o La radioterapia postoperatoria (PORT) no muestra beneficio en sobrevida en ningún estadio o Dar en estadio IV es con fines paliativos nada más… o RADIOTERAPIA EN EPOC PRODUCE NEUMONITIS O COMPLICACIONES MAS SERIAS o MAS NO ES MEJOR… o La radioterapia preoperatoria en pancoast es útil (como ejemplo único) Tratamiento o Ca de células pequeñas  Enfermedad localizada: QUIMIOTERAPIA MAS RADIOTERAPIA  Enfermedad avanzada: QUIMIOTERAPIA Evaluación preoperatoria de pacientes con cáncer pulmonar resecable o Determinar resecabilidad anatomica o Considerar si el paciente puede tolerar el procedimiento planeado y la perdida tisular o Lobectomía es lo menos que se hace al operar… o Revisar con pruebas de función pulmonar como va a quedar el paciente… que tenga reserva pulmonar suficiente o Todos los pacientes considerados para cirugía de resección pulmonar deben tener evaluación cardiopulmonar Tratamiento quirúrgico o El minimo procedimiento considerado curativo para Ca de pulmon es la lobectomía o Se considera necesario cuando se puede curar al paciente, cuando no se va a curar se considera innecesario y no se opera… Prevencion o Programas para suspender tabaquismo  Terapia de reemplazo de nicotina  Antidepresivos  Bloqueador de receptores de nicotina (Vareniclina)  Si funciona, pero el problema es la recaida o Quimioprevencion:  Primaria (beneficio con ejercicio, frutas y verduras, vit. B y c)  Secundaria  ALGO SOLIDO NO HAY o Programa de supresión de otros cancerígenos Manifestación clínica del cáncer de pulmon avanzado

Anwar Notas de Neumo o o o o o o o Recordar que aunque el paciente no este en estadio curativo, hay muchas formas de ayudarle Dolor 85% Ansiedad, insomnio y depresión 71% S. neurológicos 28% Tos 24% Nausea 21% Hemoptisis 9%

Anwar Notas de Neumo ASMA  1) En relación al asma bronquial señale lo correcto: o A) El síndrome clínico se caracteriza por episodios recurrentes de obstruccion de la via aérea, respuesta broncoconstrictora exagerada a estimulos e inflamación de la via aérea (reversible o irreversible) o La fisiopatología de la enfermedad es de etiología inflamatoria o Afecta el 5-10% de la población en mexico o La edad de aparcion mas sfrecuente (2/3) es en los primeros 7 años de vida o La mortalidad observada en los últimos años ha aumentado Definición o Epidemiologia  El asma bronquial es un síndrome clínico de etiología desconocida caracterizado por 3 componentes distintos:  Episodios recurrentes de OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA que se resuelven en forma espontanea o como resultado del tratamiento  Respuesta broncoconstrictora exagerada a estimulos que tienen poco o ningún efecto en pacientes no asmáticos (HIPERREACTIVIDAD)  INFLAMACION de la via aérea (reversible o irreversible)  Del 4-5% de la población en EU  Del 5-10% en México  Primeros años de vida  Relación 2:1 hombre: mujer en la vida adulta (en la niñez es mas común en la mujer)  Es una enfermedad importante, que implica faltas escolares importantes  Es una de las 10 causas de enfermedad, consultas ambulatorias y atención en los servicios de urgencias 2. En relación a los factores del medio amiente que contribuyen al riesgo de asma bronquial señale cual es el verdadero: o E) 10% de los adultos asmáticos tienen reactividad cruzada con la aspirina que puede desencadenar asma o En la mayoría de los pacientes NO se encuentra FACILMENTE uno o mas factores ambientales desencadenantes o Las infecciones respiratorias virales SON LAS MAS IMPORTANTES de todas (inclusive como precipitantes) o El tabaquismo SE HA ASOCIADO como un factor importante o Hasta en un 30-40% de los casos hay una asociación en atopia (aquellos que tienen rinitis alérgica, excema, conjuntivitis, dermatitis, etc.) Factores que atribuyen al riesgo de AB o Factores del huésped (genéticos) o Factores del medio ambiente o Ambos (ocupacionales)

Anwar Notas de Neumo Para que se presente la enfermedad tienen que estar presentes tanto la genética como el medio ambiente Factores de riesgo o Implicados en el desarrollo del ASMA  Atopia  Alérgenos domesticos  Alérgenos ambientales  Sensibilizantes ocupacionales  Acido acetilsalicilico y otros AINE’s  Humo de tabaco  Contaminantes ambientales  Bajo peso al nacer (<2.500g)  Infecciones respiratorias virales o Desencadenantes de crisis asmáticas  Alérgenos  Infecciones respiratorias virales  Esfuerzo físico  Condiciones meteorológicas adversas  Medicamentos, aditivos y alimentos  Otros factores Signos y síntomas o Disnea o Sibilancias o Tos o Opresión torácica Estimulos para hiperreactividad o Alergenicos:  Dependiente de IgE  Alérgenos en el aire  Alérgenos domesticos o Acaros  25-30% de los casos  Estacional  Niños y adultos jóvenes Estimulos para hiperreactividad o Farmacológicos:  Aspirina (10% de los adultos asmáticos – reactividad cruzada)  Colorantes  B bloqueadores  Componentes sulfitantes La mayoría de los pacientes adultos con asma tienen enfermedades concomitantes, es importante preguntarle por los medicamentos que toma porque pueden ser la causa desencadenante de su asma bronquial o Ambientales:  Relacionadas a condiciones climaticas o

Anwar Notas de Neumo Areas urbanas Inversiones térmicas Ozono, dióxido de nitrógeno y el dióxido de azufre La contaminación intradomiciliaria es mas importante que la extradomiciliaria  Las mascotas dentro de casa o Laborales:  Problemas sanitarios  Sales metalicas (platino, cromo, niquel)  Polvos de madera y vegetales (roble, cedro rojo, cereales, etc.)  Productos químicos industriales y plásticos  Enzimas biológicas (detergentes y enzimas pancreáticas)  Polvos, sueros y secreciones de origen animal o de insectos Hacer el interrogatorio profundamente y extenso, a veces nomás tienen los síntomas entre semana (por el trabajo) o Infecciosos:  SON LOS MAS FRECUENTES  Virus respiratorios: niños: sincitial – parainfluenzae  Adultos: rinovirus – influenzae o Tensión emocional:  Factores psicológicos  Actividad vagal eferente  Endorfinas  Las películas… o Ejercicio:  Cuando es exclusivo el asma al ejercicio, así se le llama  No deja secuela a largo plazo (engrosamiento y modificacion del epitelio respiratorio que incluso llega a la fibrosis)  No modifica la reactividad de la via aérea  Relacionada con los niveles de ventilación, temperatura y humedad del aire espirado  Hiperemia y tumefacción de la microvascultaura de la pared bronquial  Tienen tos persistente nomás empiezan a correr… 3) señale la respuesta correcta en relación a las células inflamatorias involucradas en el asma o B) Las células DENDRITICAS de la via aérea se encargan de la presentación del antígeno al linfocito TH2 (son el comité de recepción, capturan alérgeno) o Los MASTOCITOS (o células cebadas) producen histamina, leucotrienos y factor activador plaquetario que son mediadores BRONCOCONSTRICTORES o El MACROFAGO es la celula orquestadora de la respuesta inflamatoria en EPOC (no en el asma bronquial; en el asma bronquial es el LINFOCITO TH2) o El EOSINOFILO es una celula inflamatoria productora de ENZIMAS Y PROTEINAS (CATIONICA, EOSINOFILICA, ALTAMENTE DAÑINAS PARA EL EPITELIO BRONQUIAL) (NO PRODUCE HISTAMINA) o La IgE es producida por EL LINFOCITO B (NO POR LOS NEUTROFILOS)    

Anwar Notas de Neumo  Fisiopatología o Bronquio del paciente asmático:  Inflamación generalizada  Puede o no producir lesión epitelial  La repetición de la lesión epitelial provoca una “remodelación epitelial” (que es inflamación crónica)  Musculo liso se contrae y luego se hipertrofia  Glándulas mucosas producen mas moco, mas espeso, mas abundante, y hay desarrollo hipertrófico de las glandulas  Membrana basal aumenta su diámetro, se engrosa o Reducción del diámetro de las vías respiratorias:  Contracción del musculo liso  Congestion vascular  Edema de la pared bronquial  Secreciones espesas  HABRA TURBULENCIA EN FLUJO DEL AIRE OBSTRUCCION A LA SALIDA DEL MISMO Interaccion de las células inflamatorias o LLEGA EL ALERGENO (la gran mayoría aéreos), entra a la via aérea, lo captura la celula presentadora (dendrítica), como no lo conoce lo presenta con el jefe (linfocito TH2), a través de un receptor especial, éste libera sustancias que interactuaran con otras células para producir inflamación:  interleucina-4 (activa al linfocito B), que producirá una gran cantidad de IgE, y esta activara a una celula en la pared del bronquio: mastocito: y este rompe la membrana y degranula:  histamina, leucotrienos y factor activador de plaquetas… estos tres son los responsables de la reacción alérgica aguda o Acute allergic reaction  Wheezing urticaria, sneezing, rhinorrhea, conjunctivitis  tambien degranula interleucina-5 que irá con el eosinofilo que producirá proteínas básicas, leucotrienos y factor activador de plaquetas y será responsable de la reacción alérgica crónica o Chronic allergenic reaction  Further wheezing, sustained blockage of the nose, eczema  E interleucina-4 que tiene una retroalimentacion positive con el mismo linfocito B  Interleucina-5: que irá al eosinofilo que producirá lo ya descrito influyendo en la reacción alérgica crónica  Factor liberador de histamina y neuropeptidos > mastocito > histamina, lípidos, citocinas > reacción alérgica crónica  Neutrofinas > neuropeptidos > reacción alérgica crónica HAY QUE ANALIZAR EL NIVEL DONDE INTERVIENEN LOS DISTINTOS MEDICAMENTOS DEL TRATAMIENTO:

Anwar Notas de Neumo o Esteroides actúan en todos los niveles (es el mas potente) o Antiinflamatorios: actúan a nivel celular o Antileucotrienos, etc… 4) El estudio diagnostico mas especifico para la confirmación de un paciente con sospecha de asma bronquial es: o E) ESPIROMETRIA (incremento igual o mayor a un 12% en VEF1 despues de un broncodilatador = HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL; O MAS DE 200 DEL VOLUMEN TOTAL: ESTA ES PREGUNTA DE EXAMEN) (ES EL MAS IMPORTANTE PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO; nunca se te pase hacérselo a un paciente con ASMA o EPOC) (POSTIVO CUANDO HAY HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL) o Tele de torax: en su gran mayoría normal en asmáticos; en ataque agudo de asma: hiperinflación pulmonar, espacios intercostales separados / aumentados, puede haber atelectasias; generalmente se pide para ver que está normal y para hacer diagnostico diferencial (descartar)  Derrame pleural, atelectasia, neumonía, etc. Etc.  Tambien para ver complicaciones del asma bronquial: neumotórax y enfisema subcutáneo o Gasometría arterial: la gran mayoría de las veces no se pide; se pide cuando hay una crisis asmática y esta hipoxemico, se ve muy polipneico, con datos de insuficiencia respiratoria aguda, aquí si vale la pena pedirla: ALCALOSIS RESPIRATORIA ES EL DIAGNOSTICO MAS FRECUENTE DE GASOMETRIA o Eosinofilia e IgE: son exámenes totalmente inespecíficos, obviamente están relacionadas con la enfermedad o Pruebas cutáneas: puede ayudar a identificar un alérgeno único que ayude en el tratamiento Diagnostico o Cuadro clínico (ES LA MAS IMPORTANTE)  En que trabaja  Enfermedades concomitantes  En que momento del dia le da el asma  Tiene perro chihuahueño o no (mascotas) o Rx. De torax o Pruebas cutáneas o Eosinofilia e IgE o Espirometria (incremento igual o mayor a un 12% en VEF1 despues de un broncodilatador) o Pruebas de reto (histamina, metacolina: mas frecuente, hiperventilación isocapnica con aire frio): generalmente no se hacen; el diagnostico se hace clínico… o IMPORTANTE QUE LA EMPRESA DEL PACIENTE SEPA SI TIENE ASMA BRONQUIAL O NO Cuadro clínico o Sibilancias o Tos o Opresión torácica

Anwar Notas de Neumo o Disnea La gran mayoría de las veces no se tiene problemas para hacer el diagnostico Problema cuando el paciente se presenta monosintomatica, puede venir con uno solo de los síntomas Historia clínica o Los problemas diagnosticos se presentan sobre todo:  En los extremos de la edad  > 50 años con broncoespasmo, dudale que sea asma, no es comun  En presencia de multiples co-morbilidades  INSUFICIENCIA CARDIACA es el diagnostico diferencial numero 1  Cuando el paciente es mono-sintomatico TOS CRONICA: o EPOC o Sinusitis/rinitis o Reflujo gastro esofágico o Bronquiectasias o Insuficiencia cardiaca o Si es paciente joven: quitas epoc, bronquiectasias e insuficiencia cardiaca (la gran mayoría de las veces) o En un paciente joven con tos crónica, primeras 3 causas a considerar: rinosinusitis, reflujo gastro esofágico y asma bronquial o Si fuma y es mayor, no tiene chiste o Si tiene expectoración mucopurulento, no tiene chiste o Si tiene edema de extremidades inferiores y demás cuadro, insuficiencia cardiaco SIBILANCIAS o Reflujo gastro esofágico o Insuficiencia cardiaca o Aspiración de cuerpo extraño o Alteración laringe o EPOC o “no todo lo que pilla es asma bronquial” o LAS SIBILANCIAS EN ASMA SON ESPIRATORIAS o Diferencia entre sibilancias de EPOC Y ASMA, es que en el ASMA hay reversibilidad mucho mas marcada después de broncodilatadores… Pruebas funcionales o Muchos pacientes, sobre todo aquellos con enfermedad crónica, tiene pobre percepción de sus síntomas y de su severidad  Cuando ya son mayores, cuando ya están acostumbrados y creen que es normal cansarse por cualquier cosa, sentir la falta de aire, etc… o Las pruebas de función pulmonar son importantes para confirmar el diagnostico de asma, estableces la severidad de la enfermedad y monitorizar la respuesta a la terapéutica

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Anwar Notas de Neumo  REVERSIBILIDAD: generalmente se refiere a una rápida mejoría del FEV1 medido después del uso de broncodilatadores o la mejora sostenida después del uso del tratamiento VARIABILIDAD: se refiere a la mejoría o deterioro de los síntomas y función pulmonar a través del tiempo. La variabilidad se puede presentar en el transcurso de un dia, de dia a dia, de mes a mes, o estacional (HAY QUE ANOTARLO EN LA HISTORIA CLINICA) Espirometria: o La espirometria que incluye la medición del FEV1 y la CVF, es un método seguro, que proporciona importante información en ASMA Espirometria con broncodilatador: o Proceso obstructivo:  CVF <  VEF1 <  FEF 25-75 <  Volumen residual >  CFR > Espirometria comparativa de un sujeto normal y de uno asmático antes y después del uso de broncodilatador: grafiica volumen-tiempo: la curva característica del asma es OBSTRUCTIVA En ocasiones no se presentara REVERSIBILIDAD en pacientes que si tienen ASMA: o Porque ya están con broncodilatadores de larga duración o Porque ya están casi cerca del 100% del FEV1 (YA NO VA A MEJORAR) o Porque inhalaron de forma inadecuada el broncodilatador de acción corta o Por remodelación de la via aérea que impide la dilatación (YA NO VA A MEJORAR) Gasometría arterial o Hipoxemia o Hipocapnia o Alcalosis respiratoria o Normocapnia o Acidosis respiratoria o SIEMPRE EL PaCO2 VA A ESTAR BAJO (hiperventilando y con alcalosis respiratoria), cuando esta normal o alto (ES DECIR QUE ESTA DESARROLLANDO ACIDOSIS RESPIRATORIA): AGUAAAS! (el paciente sigue polipneico y con alcalosis) SON DATOS DE INMINENTE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Diagnostico diferencial (pueden ser concomitantes con asma, o que no tenga asma y si tenga alguna/s de estas enfermedades) o Obstruccion de la via aérea superior (tumor o edema laríngeo) o Lesiones endobronquiales o ICC: en el momento de descompensación, puede parecerse a asma bronquial o Embolismo pulmonar recurrente: broncoespasimo o Bronquitis crónica o RGE o Edema agudo de pulmon: presenta sibilancias o Lesiones endobronquiales: sibilancias bilaterales

Anwar Notas de Neumo  Tratamiento o Objetivo:  Controlar inflamación crónica y evitar el daño persistente, manejando al paciente a largo plazo y no solo en las exacerbaciones  la inflamación crónica persistente y sin tratamiento provoca lesión epitelial que provoca remodelación y lesiones importantes en función respiratoria  CITALO A CONSULTA: DEBE HABER EMPATIA Y BUENA RELACION MEDICO-PACIENTE: EXPLICARLE TOOOODOOOO o EDUCACION (MUUY IMPORTANTE, ESCRIBESELO AL PACIENTE, EDUCALO A EL Y A LOS FAMILIARES), prevención, tratamiento farmacológico (piedra angular, pero es una parte nada mas), evaluación, manejo a largo plazo, manejo de las agudizaciones, referencias y contrarreferencias (pacientes de difícil control 5) Con respecto al tratamiento farmacológico del asma señale cuales se consideran medicamentos que controlan la enfermedad: o B) ESTEROIDES o Beta 2 agonistas inhalados: alivian los síntomas o Anticolinergicos: broncodilatadores que alivian los sintomas o Mucoliticos: poco efecto, poco campo en paciente asmático o Antihistamínicos: se da en casos de atopia… en tratamiento sintomático de otros problemas… no ayudan en la obstruccion bronquial Actuaciones que deben llevarse a cabo para combatir los distintos tipos de asma: o Suprimir el habito de fumar o Determinar los factores precipitantes:  Alérgico  Eliminar el alérgeno identificaso  Si se requiere, tratamiento medico  Ocupacional  Cambiar de trabajo o retirar el alérgeno  Emocional  Evitar las situaciones que la provocan  Intrínseco  Tratamiento medico  Ejercicio físico  Cambiar habitos de vida Tratamiento farmacológico del asma bronquial o Alivian síntomas:  Medicamentos que se usan por razón necesaria  Actúan rápidamente para revertir la broncoconstriccion  B 2 agonistas de acción corta, anticolinergicos inhalados, teofilina de corta acción  Son aerosoles QUE SE USAN EN ESE MOMENTO NADA MAS, no es para usarse todos los días  UN PACIENTE ASMATICO SIEMPRE DEBE TENER UNO DE ESTOS MEDICAMENTOS PRN

Anwar Notas de Neumo Controlan síntomas:  Medicamentos que se toman diariamente por largos periodos  Mantienen la enfermedad bajo control por su efecto anti-inflamatorio  Glucocorticoides, antileucotrienos, B 2 agonistas de larga acción, cromones y anti IgE (el más nuevo, un anticuerpo monoclonal)  UN PACIENTE ASMATICO, DEPENDIENDO DE LA GRAVEDAD, TENDRA DE ESTOS MEDICAMENTOS LA VIA INHALADA ES LA MEJOR VIA PARA TRATAR EL ASMA Tratamiento farmacológico o B2 agonistas de acción corta  Salbutamol – Levalbuterol – Pirbuterol  Inicio de acción: 5 min  Pico: 30-60 min  Duracion: 4-6 horas  Mecanismo de acción: o Estimulación del receptor B2 (provoca broncodilatacion) o Con aumento del AMPc  LA SUSTANCIA BRONCODILATADORA BIOQUIMICAMENTE HABLANDO EN NUESTRO ORGANISMO POR EXCELENCIA ES EL 3-5 AMPc  Efectos colaterales: temblor, taquicardia, hipocalemia  PROBLEMA: NO SON MUY SELECTIVOS, también le pega al B1 (que está mas en corazón y grandes vasos), por eso causa taquicardia y temblor  PRIMERA ELECCION PARA EL MANEJO SINTOMATICO  ALBUTEROL EN GRINGOLANDIA o Anticolinergicos  Bromuro de Ipratropio (SOLO: ATROVENT; COMBINADO CON SALBUTAMOL: COMBIVENT)  Inicio de acción: 20-30 min  Indicacion: o Intolerancia a los B 2 agonistas o Ataque asmático severo:  Si ya le diste B 2 agonistas y no jalo, inicia anticolinergico inmediatamente, lo que se hace es que se da la combinación: Combivent o Asma inducida por B bloqueadores o Asociado a EPOC  Mecanismo de acción: o Disminucion del GMPc (que se relaciona con la broncocosntriccion o Inhiben los receptores muscarinicos (M2-M3)  Efectos colaterales: o

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Anwar Notas de Neumo o Sequedad de mucosas o Casi ninguno o Anti-inflamatorios esteroideos  Mecanismo de acción:  Interfieren con el metabolismo del Ac. Araquidonico  Síntesis de leucotrienos y prostaglandinas  Inhibenla migración de las células inflamatorias  Inhiben la producción de citocinas y la activación de proteínas de adhesión  Efectos colaterales: 1000 micro gr (beclometasona)  Estrias, aumento de presión intraocular, cataratas, aumento de la reabsorción de la masa osea  PRIMERA ELECCION EN EL CONTROL DEL ASMA En la literatura siempre habla de bajas, medianas y altas dosis o Al tratar al paciente asmático debemos saber que dosis le estamos dando

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Leucotrienos  Ac. Araquidonico > lipooxigenasa > leucotrieno A4 >  Neutrofilos  LT C4 > o LT D4 o LT E4  Acciones de receptores CysLT1  Contraccion del musculo liso  Quimiotaxis  Aumento de la permeabilidad Antileucotrienos  Mecanismo de acción:  Bloquean su síntesis (Zileuton; europeo, no aquí)

Anwar Notas de Neumo Bloquean los receptores específicos de las células blanco o Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast  Inicio: horas  Pico: días (se requiere un mes de tratamiento minimo)  Indicacion: Obesos, fumadores, asma a la aspirina y al ejercicio  Efectos colaterales: ¿?  SON ANTIINFLAMATORIOS, NO SON PARA LA OBSTRUCCION! o B2 adrenergicos de larga duración (12 hrs)  Mecanismo de acción:  Estimulación del receptor B2  Con aumento del AMPc  Inicio:  Formoterol (Budesonida) 5 min (GRINGO)  Salmeterol (Fluticasona) 15-20 min  Indicación:  Síntomas nocturnos  Asma no controlada  NO SE UTILIZAN SOLOS: combinados con esteroides SIEMPRE  Investiga los nombres… *** o Xantinas  Mecanismo de acción:  Relajan el musculo liso bronquial  Mejoran la actividad mucociliar  Mejoran la actividad diafragmática  Efecto inmunomodulador que disminuye la respuesta inflamatoria y la hiperreactividad  Fosfodiesterasa? Receptores de adenosina?  Indicacion:  Buscando disminuir dosis de esteroides  Buscando la sinergia con B2 adrenergicos  De los medicamentos mas antiguos que existe  Generalmente en crisis asmáticas se utiliza  Dosis inicial: 5.6 mg/kg  Dosis de mantenimiento: .6-.9/kg  Se puede usar por via oral: 100/200/400 mg/día  No se dan de primera eleccion Indicacion: buscando disminuir dosis de esteroides o Terapia Anti IgE (Omalizumab) Junio 2003  Mecanismo de acción (Ac monoclonal + inmunoregulador biológico): Bloqueador IgE  Indicacion:  Aeroalergeno comprobado  IgE entre 30 y 700 UI x ml  12 años en adelante 

Anwar Notas de Neumo  Dosis: 0.016 mg x peso (kg) x niveles de IgE (IU/ml)  Via administración: subcutánea c/2-4 semanas  Tx minimo: 4-6 meses  Efectos colaterales: urticaria, reacción anafiláctica  Costo: 10-30 mil dlls/año  UNICAMENTE EN PACIENTE DE LA FASE 5 La clasificación clínica actual, regida por la GINA 2006

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Síntomas diarios, limitación en las actividades, síntomas nocturnos, necesidad de tratamiento de rescate, función pulmonar (PEF o FEV1) y exacerbaciones (PREGUNTA DE EXAMEN) La gran mayoría llega en parcialmente controlada, nuestro objetivo debe ser tenerlo siempre controlado, y esto depende de los medicamentos que usemos

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a o o o PASO 1: Muchos de los pacientes que vemos puede ser q nomas tengan B2 agonistas de acción rápida PRN, o q también tenga uno o más medicamentos controladores PASO 2: Le das B2 agonistas de acción rápida PRN, pero le das también dosis bajas de esteroides inhalados o modificadores de leucotrienos PASO 3 (ES DONDE LA GRAN MAYORIA DE LOS PACIENTES QUE LLEGAN AL HOSPITAL O AL CONSULTORIO LOS PUEDES EMPEZAR): B2 agonistas de acción rápida PRN + Dosis bajas de ICS mas un B2 agonistas de acción prolongada (solo hay 2 de estos en existencia), o dosis medias o altas de ICS, o dosis bajas de ICS mas un modificador de leucotrienos, o dosis bajas de ICS mas xantinas;

Anwar Notas de Neumo TIENES VARIAS OPCIONES, la gran mayoría de las veces te vas por los inhalados, cuando el paciente no lo tolera te vas con los esteroides orales o PASO 4: vas subiendo dosis… y ya agregas 1 o más Inmunoterapia o Alérgenos inyectables bajo la piel  Reduce los síntomas y el uso de los medicamentos  Mejora la hiperreactividad bronquial o Efectos adversos: ANAFILAXIA o Administracion es repetitiva y gradual o Son contados los casos que se mandan a inmunoterapia o Reservado para pacientes que están bien diagnosticados, que están bien tratados y que como quiera no responden, se puede pedir apoyo a la inmunoterapia… o Rastreo Monterrey (Rass Mty) para antigenos Flujómetro (flujo espiratorio máximo) o Lo usan mas los gringos, nosotros casi no o La medición del pico expiratorio forzado se considera una ayuda importante en el monitoreo del asma o La medición ambulatoria del FEM, no se considera sustituto de otras medidas de función respiratoria o Ventajas  Barata  Portátil  Variabilidad o Desventajas  Puede infraestimar el nivel de obstruccion  No existen valores predeterminados  Operador y aparato dependiente Cuando el paciente te dice que no está mejorando su respuesta al tratamiento, tu medida NO debe ser inmediatamente pensar en subir la dosis Que significa cuando un paciente dice: “mi tratamiento para asma no funciona” o El paciente no quiere tomar el tratamiento (no estoy realmente enfermo, ganancia secundaria, es muy caro) o No entiende como o cuando usar el tratamiento  Importante aclararle en que ocasiones debe administrarse las bombillas o Conoce los efectos colaterales de su tratamiento  Hay varias opciones  Hay que educarlos bien en cuanto al uso de sus bombillas o No siente mejoría con su tratamiento o Que piensa incorrectamente que su tratamiento esta siendo inhalado o Que realmente necesita mas tratamiento o Que no tiene asma Preguntas y respuestas

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Anwar Notas de Neumo Los cromoglicatos o estabilizadores de membrana de mastocitos sí se usan, pero sobre todo en pediatría o Anticolinérgicos no venían en la tabla de GINA, se usan más que nada en crisis asmáticas o exacerbaciones; la guía es para pacientes estables… o Diagnostico con prueba de ON no se usa prácticamente aquí en México… o Inhalados vs. Orales… se prefieren los inhalados, aunque en dosis altas los inhalados pueden dar algunos efectos adversos… los orales suelen dar efectos adversos más frecuentemente, si se usan (a veces en una urgencia, estando el en su casa, sin poder inyectarse, ps dale), generalmente no hay recomendación para esteroides orales si no va a estar manejado el paciente por un buen coach… y si los llegas a usar, es en periodos cortos… o Dosis en paciente en crisis: b2 agonistas (problema: causan taquicardia, temblor, el paciente los siente inmediatamente): se dan 4-6 disparos 20 minutos, luego otros 4-6 disparos 20 minutos, y luego otros 4-6 disparos 20 minutos; si lo tienes monitorizado le das y le das y le das, no hay limite de dosis; si lo tienes en espaciador o micronebulizador mejor, si lo tienes en el consultorio ahí lo monitorizas (va a tener palpitaciones, temblor, pero explicale que todo va a estar bien); al paciente que le da la crisis asmática por primera vez es algo asi como una muerte inminente… es una enfermedad que puede ser mortal… o Utilidad del espaciador de 10cm: si te lo pegas a la boca, la obtención del producto será de 40%, no alcanza a micronebulizar; usado correctamente a la distancia correcta, la efectividad será de 80%... o Adrenalina en crisis: Se usa mas en pediatría, en adultos casi no, en ninguna guía viene, mejor el B2 agonista o Asma: NO SE CURA, dile a la señora “su hijo tiene asma bronquial”… hay dificultad de parte de las mamás para aceptarlo… puede tener periodos muy largos de remisión… pero no se cura… o ESTEROIDES INTRAVENOSOS: solo hay dos: metilprednisolona y hidrocortisona, y solo se usan en EXACERBACIONES AGUDAS EN CRISIS ASMATICAS… en urgencias se dan inmediatamente, luego q se estabiliza el paciente le das orales, y luego lo destetas en 2-3 semanas… o EN PACIENTES QUE USAN CRONICAMENTE LOS B2 AGONISTAS SI SE DESENSEBILIZAN, desarrollan tolerancia; SE USAN PRN!!!! NO SIEMPRE!!!! Exacerbaciones asmáticas - manejo o Valoración inicial:  Historia  Examen clínico (disnea, tos, sibilancias, opresión en el pecho o combinación de estos)  Saturación de oxigeno, PEF o VEF1  Gasometría o

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Anwar Notas de Neumo PLEURA  Anatomia o Pleura visceral (recubre al pulmon) o Pleura parietal (recubre las siguientes estructuras):  Torácica  Mediastinal  Diafragmática Histología o Capas de la pleura  Células mediastinales  Submesotelial (Tej. Conectivo)  Elástica superficial  Subpleural (tej. Conectivo)  Fibroelástica 80% del liquido que se forma es en la pleura parietal y el mismo 80% se reabsorbe en esta misma pleura parietal Irrigación o Pleura parietal  Intercostales o Pleura diafragmatica  Frénica superior  Musculofrenica o Pleura mediastinal  Mamaria interna o Pleura visceral  Bronquiales Linfáticos o Pleura visceral  Linfáticos (al final del parénquima pulmonar se encuentran estos linfáticos que terminan en el hilio pulmonar) o Pleura parietal  Estomas (bocas)  Que terminan en una:  Membrana cribiforme  Que terminan en unas:  Lagunas (principal medio de reabsorción)  Focos de kampmeier (remedan un ganglio linfático, su función es defensiva) Inervacion o Pleura visceral  No hay fibras de dolor o Pleura parietal  Nervios intercostales  Frénico

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Anwar Notas de Neumo  Fuerzas de Starling o Presión hidrostática o Presión coloidosmótica (proteínas) o Coeficiente de refracción: permeabilidad de la membrana que estamos estudiando  Del alveolo: 0 ó 1 (es totalmente impermeable, en condiciones normales) Fisiologia de la formación del liquido pleural Espacio pleural Presión hidrostática -5 Pleura visceral

Pleura parietal

28

33 Entra

28 Entra

23

30

26 Sale

Presión oncótica (coloidosmótica) 4 26 Sale Presión neta

30

7 Entra 

2 Entra

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Mecanismos para derrame pleural: o Fisiopatologia  AUMENTA presión hidrostática  DISMINUYE presión oncotica  AUMENTA permeabilidad capilar  Inflamacion  Cáncer  … La bronca no está en la pleura, solo cuando la permeabilidad capilar aumenta… Trasudado vs exudado o Pr. Pleural / Pr. Plasmática > 0.5 o DHL Pleural / DHL Plasmática > 0.6 o DHL total > 200 UI o Glucosa baja (FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS) o pH ácido < 7 (FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS) o Densidad > 1.016 Dr. Richard Light (Padre de la pleura) o Criterios de light (VIENEN EN EL EXAMEN)  Con uno que sea es exudado  Pr. Pleural / Pr. Plasmática (totales) > 0.5 = EXUDADO  DHL Pleural / DHL Plasmática > 0.6 = EXUDADO  DHL total > 200 UI = EXUDADO

Anwar Notas de Neumo  Trasudado o Insuficiencia cardiaca IZQUIERDA o Cirrosis  Mecanismo propio para producir derrame, fuera de los mecanismos fisiopatológicos ya vistos, cuando al causar ascitis, y teniendo alguna comunicación entre el espacio pleural y el abdomen, y al haber presión negativa en el espacio pleural se filtra el liquido ascítico; si no hay ascitis pero sí hay derrame es porque disminuyó la presión oncotica o Sind. Nefrotico o Post-diálisis o Hipotiroidismo  No es claro el mecanismo Exudado o Neoplasias (DENTRO DE LAS PRIMERAS 3 CAUSAS MAS COMUNES)  90% de estas neoplasias que producen derrame son metastásicas  Invadiendo con células neoplasicas la pleura  Bloqueando los linfáticos  Obstruccion del bronquio, atelectasia o Infecciones (DENTRO DE LAS PRIMERAS 3 CAUSAS MAS COMUNES)  Derrame paraneumonico  Tuberculosis pulmonar o Colagenopatias o Enf. Gastrointestinales o Tromboembolia o Traumaticas o Misceláneos Cuadro clínico o Tos irritativa o Disnea  Depende de:  El tamaño del derrame  Las condiciones de la función pulmonar antes de que se acumulara el liquido  *Cuando se acuestan del lado del derrame sienten la disnea  Relación ventilación perfusión es distinta, cuando estoy parado la mejor está en el lóbulo inferior, se afecta con la gravedad, si se acuesta del lado del derrame, el lóbulo mas inferior es el que en teoría tiene la mejor perfusión pero como está afectada por el derrame se resiente… o Dolor pleurítico o Datos de enfermedad de base Exploración física o Síndrome de derrame pleural (ocupando 1/3 del hemitorax al menos)  MENOR movilidad

Anwar Notas de Neumo     MENOR transmisión de la voz MENOR fremito vocal Etc…

Radiología o Tele de torax y lateral o Decúbitos laterales (es un estudio sobreindicado)  Se indica en 3 condiciones:  Yo sospecho que el derrame pleural puede estar loculado  Derrame subpulmonar  Derrame paraneumónico (para ver si puncionas, si es mayor de 1 cm) o Ecografía  Para localizar derrames pequeños y guiar punciones, no como diagnóstico o TAC de torax  En casos de neoplasia para estadiaje, en casos de derrame paraneumonico para decidir tratamiento en caso de distribución atípica (si están loculados los derrames) DERRAME TIPICO o SIGNO DEL MENISCO  Obedece a la tensión superficial de los liquidos  Quiere decir que el liquido esta libre, y que la pleura no tiene adherencias ni inflamaciones gruesas DERRAME ATIPICO o NO SIGUE AL SIGNO DEL MENISCO  La pleura esta engrosada, puede estar haciendo lóculos, o incluso segmentaciones… DERRAME MASIVO o Si la silueta cardiaca no se desplaza al lado contralateral: TIENE DERRAME Y ATELECTASIA… Diagnostico o Historia clínica o Evaluación radiológica o Estudios invasivos Si el cuadro clínico no es muy claro, en la toracocentesis yo le tomo liquido pleural, y biopsia en el mismo procedimiento SIEMPRE Y CUANDO NO HAYA PUS; el siguiente paso es la toracoscopía (útil porque la pleura no se afecta a veces en forma difusa, sino en parches y a veces la toracocentesis no le dio al lugar adecuado) Estudios invasivos o Toracocentesis o Torac. Y biopsia pleural o Bronscocopia  Si hay síntomas pulmonares: hemoptisis, expectoracion o Toracoscopia

Anwar Notas de Neumo o Toracotomía (ya no está indicada) Procedimientos en pleura o Toracocentesis  Uno tiene que picar en el borde superior de la costilla Abordaje diagnostico o Derrame pleural  Toracocentesis  Trasudado o Tx. De enf. De base  Exudado o Citoquimico, citología, biopsia pleural  Dx  Tx. Especifico  No dx  Toracoscopía o Dx  Tx especifico Tratamiento o Tratar enfermedad de base o Sonda en torax o Pleurodesis (2 indicaciones)  DERRAME NEOPLASICO RECIDIVANTE  Depende del pH del liquido pleural, si es menor de 7.2 hay menos de 50% de probabilidad de que sea exitoso…  Hasta un 5% de los derrames pleurales se quedan sin diagnostico (IDIOPATICO) o Toracotomía PRIMERA PREMISA: NO VACIAR EL DERRAME SIN ANTES ESTUDIARLO

Anwar Notas de Neumo NEUMOTORAX   Definicion o Presencia de aire en el espacio pleural Clasificacion o Espontaneo  Primario: el paciente no tiene una patología pulmonar conocida y llego con neumotórax  Secundario: si tiene patología pulmonar conocida o Traumatico o Iatrógeno Etiología o Neumotórax espontáneo primario: BULAS SUBPLEURALES  MAS COMUN EN PERSONAS ALTA Y  Localizacion mas frecuente: en el apice o Neumotorax espontaneo secundario:  EPOC (más común)  Enf. Pulmonar granulomatosa (Tb)  Neumonía por Neumocistis (SIDA)  Fibrosis intersticial  Fibrosis quística  Linfiangioleiomiomatosis  N. por abuso de drogas  N. Catamenial o Neumotorax traumático:  Abierto  Cerrado  Es más común que se rompan los bronquios que la tráquea  N. a tensión  No tiene que ser de todo el pulmón, provoca alteraciones hemodinámicas e hipotensión… No necesariamente por estar muy grandote es malo…  Hemotórax Sintomas: o Dolor torácico (súbito) o Disnea  Dependerá del tamaño y de las condiciones pulmonares previas o Tos irritativa Signos físicos o Taquipnea y taquicardia o Hipomotilidad torácica o Ausencia de fremito vocal o Hiperresonancia a la percusión o Desviación contralateral de la traquea y estructuras mediastinales Radiología

Anwar Notas de Neumo Ausencia de trama vascular Línea pleural Desviación mediastinal contralateral TAC de torax*  SOLO INDICADO cuando tengo neumotórax espontaneo primario para buscar las BULAS, primero le pones sonda, si las identificas con una toracoscopia quitas las bulas y problema resuelto… (en neumotorax espontaneo secundario no hay justificación para no darle un tratamiento definitivo porque pone en riesgo la vida…) Diagnostico o Antecedentes o Síntomas o Signos físicos o Radiología Tratamiento o Procurar que sea definitivo o Poniendo la sonda a veces es todo mas a la larga y puede reincidir el problema o Neumotorax espontaneo primario: buscar las bulas y quitarlas o Neumotorax espontaneo secundario: Se pone la sonda, se reexpande, y se le hace pleurodesis (isodine o talco) Tratamiento o Observación y oxigeno o Aspiración simple o Uso de valvula de heimlich (unidireccional): en pacientes que es muy comprometido meter a quirofano o Sonda de torax o Sonda en torax y pleurodesis (HABITUALMENTE SE HACE ESTO) o Toracoscopia (CUANDO HAY BULAS; si quitan, se raspa un poquito la pleura para que se peguen y sopas!) o Toracotomía o o o o

Anwar Notas de Neumo DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA  Introduccion o La incidencia anual de neumonías bacterianas es de 4 millones de casos en EUA o 20% requerirán hospitalización, de esos:  40-57% de estos pacientes presentaran algún tipo de derrame pleural  10-20% requerirán alguna intervención terapéutica o Neumonías asociadas con derrame prolongan la estancia intrahospitalaria y conllevan a mayor morbi-mortalidad Definición o Derrame paraneumonico: cualquier derrame pleural asociado con NEUMONIA BACTERIANA (TIENE QUE SER BACTERIANA), absceso pulmonar (asociado a neumonía bacteriana) o bronquiectasias o Empiema: presencia de pus franca o tinción de gran positiva en liquido pleural Clasificación o Derrame paraneumonico no complicado o Complicado o Empiema o Tiene que ver con la fase evolutiva de la neumonía, no hay empiema que se de a los 2 días de la neumonía Derrame paraneumonico no complicado o Consecuencia de un aumento en la permeabilidad capilar y acumulo de liquido en el intersticio pulmonar, el cual tiene a movilizarse hacia la cavidad pleural durante el proceso neumónico o Exudado esteril, con presencia de neutrofilos, pH > 7.2 y glucosa > 60mg/dl (PRIMEROS DIAS) o Resolucion ocurre conforme se resuelve el proceso neumónico Derrame paraneumonico complicado o Resultado de proliferación bacteriana y glucolisis en espacio pleural o 6-8 dias de neumonía se desarrolla o Exudado con abundantes PMN, pH < 7.2, glucosa < 60 mg/dl, DHL > 1000 UI; a consecuencia del metabolismo anaeróbico o Generalmente requerirá de drenaje Empiema o Presencia de pus franca en la cavidad pleural o Tinción de gran positiva o pH menor de 7.0 o Porque:  no recibió el tratamiento adecuado  hay retraso en el diagnostico Fisiopatología o Fases evolutivas del derrame paraneumonico y empiema  Fase exudativa  Fase fibrinopurulenta

Anwar Notas de Neumo  Fase de organización Fase exudativa o Etapa inicial o Acumulacion rápida de liquido pleural como consecuencia del proceso neumónico o Exudado esteril o Leucocitos y DHL normales o Glucosa y pH normales o Resolucion con antibioticoterapia o ES POR LA REACCION INFLAMATORIA! Fase fibrinopurulenta o Normalmente ocurre entre los días 7-10 o Caracterizada por gran cantidad de liquido de derrame con abundantes PMN, bacterias y detritos celulares o Inicia el deposito de fibrina, la cual tiende a producir tabicaciones y formación de lóculos o DHL se incrementa y disminuye el pH y la glucosa Fase de organización o Estadio tardio (después del dia 15) o Proliferación de fibroblastos en ambas hojas pleurales o Engrosamiento pleural y atrapamiento pulmonar o Pudiera ocurrir empiema necessitatis o fistula broncopleural o Datos francos de empiema en el liquido pleural Bacteriología o Ha cambiado desde la introducción de antibioticoterapia o S: pneumoniae mas común en era pre-antibiotica o S. aureus mas común entre 1955 y 1965 o Anaerobios emergen como agentes etiológicos frecuentes a inicios de los 70’s o Series actuales reportan incidencia de aerobios en 53%, anaerobios en 22% y ambos en 25% o Mas común: Streptococo pneumoniae o Diabeticos: Klebsiella o Fumadores: Haemophilus o Alcoholicos o riesgo de broncoaspiracion: anaerobios Bacteriología o Gram +  S. pneumoniae  S. aureus  S. pyogenes o Gram –  Pseudomonas  Klebsiella  Hemophiulus  Legionella  Enterobacter

Anwar Notas de Neumo Anaerobios  Bacteroides sp.  Peptoestreptococos  Fusobacterium  Prevotella Bacteriologia o Aerobios son aislados mas frecuentemente o Neumococo y estafilococo acumulan el 70% de derrames por aerobios o Gram + son aislados el doble de veces que grano Gram – se presentan en pacientes hospitalizados o con enfermedades asociadas (DMNID, EPOC, nefropatía, etc.) o Bacteroides y peptoestreptococo son los anaerobios mas frecuentemente aislados de derrames paraneumonicos Las causas atípicas de neumonía: mycoplasma pneumoniae, legionella, y otros no los estamos mencionando porque no es común que den derrame Manifestaciones clínicas o Dependen en gran parte del agente causal de infección  Infección por aerobios:  Cuadro agudo  Fiebre, tos productiva  Dolor pleurítico  Leucocitosis (17,000/ml)  Infección por anaerobios:  Subagudo (>10 dias)  Enf. Asociadas  Síntomas vagos  Anemia y leucocitosis  Cuando se empieza a agravar el cuadro normal de la neumonia, hay dolor pleurítico y tal vez disnea, se TIENE que hacer la radiografia para estudiar un posible derrame… Diagnostico o Derrame deberá ser considerado en todo paciente con cuadro clínico de neumonía bacteriana o Radiografias posteroanterior y lateral de torax asi como decúbitos laterales o Si los decúbitos muestran menos de 10mm de distancia entre la pared del torax y el parénquima pulmonar el derrame no es significativo o Derrames pequeños se resuelven solo con tratamiento medico o Ultrasonido y TAC de torax son estudios alternativos en casos dudosos o de difícil diagnostico Radiografia PA de torax o Tal vez si no es muy significativo, con puro tratamiento de la neumonía y observación podrá resolverse Radiografia decúbito lateral o Si es importante, debe puncionarse… o

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Anwar Notas de Neumo    Ultrasonido torácico TAC de torax o Si nos queda duda… Diagnostico o Toracocentesis  Fundamental para establecer el diagnostico  Diferenciación entre derrame complicado y no complicado  Obtención de 30-50ml de liquido  Examen macroscópico (aspecto, color, olor, etc.)  Análisis citoquimico (pH, glucosa, proteínas, DHL, amilasa y recuento celular)  Análisis bacteriológico (tinciones y cultivos para bacterias, micobacterias y hongos) DEBE PEDIRSE TODO AUNQUE CREAMOS QUE SEA BACTERIANA… o El sitio donde se va a puncionar lo da la exploración física, no se hace muy abajo porque puedes puncionar la cavidad abdominal… cuando esta loculado te apoyas de ultrasonido Diagnostico diferencial o Embolismo pulmonar o Pancreatitis aguda o Síndrome de Dressler o Enfermedades del tejido conectivo (LUPUS, AR, etc.) o Tuberculosis o Neoplasias Tratamiento o Antibioticoterapia o Drenaje de la cavidad pleural Antibioticoterapia o Decisión dependerá si la neumonía es adquirida en la comunidad o intrahospitalaria o Neumonía adquirida en la comunidad  Cefalosporina de 2nda o 3ª generación + macrolido  B lactamico / inhibidor B lactamasa + macrolido  Cefalosporina 3ª generación + aminoglucosido  Nuevas quinolonas  Clindamicina si sospecha de anaerobios es razonable o Neumonía intrahospitalaria  Cefalosporina 3ª generación + aminoglucosido  Vancomicina en sospecha MRSA  Clindamicina en sospecha de aspiración (PARA ANAEROBIOS) o COCOS gram +: o Bacilos gran -: Klebsiella, pseudomona, acynetobacter, enterobacterias o COCOS gran + intrahospitalario: s. aureus Drenaje o 10% de los pacientes con derrame requerirán drenaje

Anwar Notas de Neumo Decisión basada en características del liquido pleural Retraso en la decisión conlleva a complicaciones pH < 7.2, glucosa < 60 mg/dl, DHL > 1000, aspecto y tinción de GRAM POSITIVA SON INDICACIONES PARA DRENAJE (EL MEJOR INDICADOR ES EL PH: PREGUNTAAAA DE EXAAAMEEEEN) o pH es el mejor indicador en derrames paraneumonicos complicados o Derrames limítrofes pueden ser tratados con toracocentesis seriadas (Eso era antes, ahora es obsoleto, es mejor drenarlo tempranamente) o Drenaje oportuno disminuye estancia intrahospitalaria Clasificación y tratamiento o Clase 1: derrame no significativo  Derrame escaso  < 10 mm de engrosamiento en Rx. Decúbito lateral  Toracocentesis no indicada  Tx: antibioticoterapia unicamente o Clase 2: derrame paraneumonico típico  Mas de 10 mm de engrosamiento de rx decúbito lateral  Glucosa > 40 mg/dl, pH > 7.2  Gram y cultivos negativos  Tx: antibioticoterapia únicamente (al igual que en la clase 1); ni siquiera se punciona; se reevalua en 24-48 horas o Clase 3: derrame complicado limítrofe  pH 7-7.2 y/o DHL > 1000 y glucosa > 40 mg/dl  Gram y cultivos negativos  Tx: antibioticoterapia + DRENAJE (NO TORACOCENTESIS SERIADAS) o Clase 4: derrame complicado simple (NO ESTA LOCULADO)  pH < 7.0 y/o glucosa < 40mg/dl y/o Gram y cultivo positivo  Derrame no loculado, no pus franca  Tx: antibioticoterpia + Sonda de toracostomía o Clase 5: derrame complicado complejo  pH < 7.0 y/o glucosa < 40mg/dl y/o gram y cultivo positivo  Multiloculado  Tx: Antibióticos + Drenaje + Trombolíticos (casi no se usa ya). VATS o Clase 6: empiema simple  Pus franca presente  Derrame libre o un solo lóculo  Tx: Antibióticos + Sonda toracostomía +/- decorticacion (quitar el engrosamiento pleural para que el pulmon se expanda) o Clase 7: empiema complejo  Pus franca  Multiples loculaciones  Tx: Antibióticos + Sonda toracostomía +/- tyromboliticos (antes). Toracoscopia o decorticación Terapia fibrinolitica (cultura general) o o o

Anwar Notas de Neumo Uso de agentes intrapleurales (estreptoquinasa 250,000 U., uroquinasa 100,000 U., Fac. activador de plasminogeno tisular) por 7-14 días (funcionaba bien, pero era mucho tiempo internado) o Eficacia si derrame se encuentra en fase fibrinopurulenta con loculaciones o Recomendados en derrames clase 5 y 7 o Estudios comparativos costo-beneficio señalan que VATS fue mejor al disminuir EIH con costos de manejo similares o Un estudio controlado concluyo que no disminuyen morbilidad, mortalidad, estancia intrahospitalaria o necesidad de reintervencion o SI FUNCIONA PERO NO ES MEJOR QUE TORACOSCOPIA VideoToracoscopia o Gran auge en el manejo del empiema en los últimos 20 años o Menos invasivo que decorticacion por toracotomía o Se eliminan las adhesiones presentes en la cavidad pleural o En multiloculaciones se hace decorticación… Pronostico o Influenciado por etiología del proceso neumónico, instauración temprnaa de antibioticoterapia, enfermedades asociadas, estadio clínico del derrame, etc. o Mortalidad  3-4.9% en derrame complicado  12-18% en empiemas multiloculados Conclusiones o Un bajo porcentaje de pacientes con neumonía desarrollan derrame y de ellos solo un 10-20% requerirán de algún tipo de drenaje o El cuadro clínico y evolución están relacionados al agente causal de la neumonía o El diagnostico y tx oportunos disminuyen la probabilidad de complciaciones o reintervenciones o La elección adecuada de antibióticos asi como el uso de drenaje en casos indicados aseguran una evolución favorable o El uso de fibrinoliticos y VBATS han demostrado mejorar la evolución clínica…. o

Anwar Notas de Neumo NEUMOTORAX ESPONTANEO   Definicion o Aire en la cavidad pleural Clasificación o Espontaneo  Primario  Secundario o Traumatico  Penetrante de torax  Contusión de torax o Iatrogénico  Sublclavia, toracocentesis, barotrauma Neumotórax primario o Ocurre en pacientes quienes no tienen clínicamente una enfermedad o FR  Personas delgadas, altas, sexo masculino, tabaquismo  No se asocia a actividad física  Resulta de una ruptura de bulas subpleurales  En el 90% de los pacientes  Porosidades pleurales -> causas por las que se producen neumotórax o Relacion con tabaquismo  Tabaquismo 12%  No fumadores 0.1% o Cuadro clínico  Usualmente en reposo  Edad 20-40 años  Disnea y DOLOR TORACICO pleurítico súbito  Severidad depende del tamaño o Exploración física  Disminución de movimiento torácico  Hiperresonancia a la percusión  Ruidos respiratorios disminuidos o Diagnóstico  Tele de torax (forma segura de identificarlo)  Línea pleural visceral  La clínica es importante  Hay ocasiones que se verán en el TAC y no en la tele de tórax (neumotórax oculto) o Forma de sacar la cantidad de neumotórax  Se mide en milímetros la porción apical, media e inferior  (A+B+C)/3… o Tratamiento  Remover el aire de la cavidad pleural  Disminuir la probabilidad de recurrencia

Anwar Notas de Neumo Tratamientos  Conservador  Observación, O2, aspiración, catéter  Intermedio  Sonda, toracoscopía médica con talco o abrasión pleural  Invasivo  VATS (video asistida cirugía toracoscopica) con bulectomia, abrasión pleural o pleurectomia parcial  Toracotomía Neumorotax primario o Recurrencia  25-50% en el primer año Qué hacer con pacientes que… o En primer episodio <20% o <3cms (son neumotórax pequeños)  Observación  Oxigeno  Habitualmente eso se reabsorbe solo  Resolución 1.25% diario, tomará alrededor de 10 días en reabsorberse todo Tratamiento o Primer episodio >20% o >2cms o sintomático  Aspiración manual 2/3 éxito  1/3 repetir aspiración o catéter pequeño con sello de agua o heimlich  Fistula por mas de 4 dias de tratamiento de prevención de recurrencias Tratamiento o Aspiración manual – sonda en torax  59% - 64% inmediato  93% - 85% semana  26% - 27% recurrencia año  Porcentajes de éxito y recurrencia son muy semejantes entre aspiración y sonda Tratamiento o Intermedio prevención de recurrencia o Agentes esclerosantes a través de un tubo (talco (5gr x 150ml), tetraciclina, doxiciclina) o Solo en pacientes incapacitados o que rechazan toracoscopia o cirugía PleureVAC o Ver que no haya fistula o Eso contraindica continuar adelante y quitar esa sonda o Sello – sistema de succión – bote manométrico Indicaciones para cirugía… Tratamiento, prevención de recurrencia (2ndo episodio) o Toracoscopia medica o quirúrgica o Sin pleurodesis, recurrencia 20% o

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Anwar Notas de Neumo o Con pleurodesis, recurrencia 0-10% o Pleurodesis con abrasión mecánica, resección parcial o instilacion de talco Toracoscopia o Pleurectomia parietal o Instilacion de talco o tetraciclina o Abrasión pleural Neumotórax primario o Toracoscopia o Abrasión pleural con gasa seca Toracoscopia o Efectivo o Recurrencia < 5% o Requiere mas estancia hospitalaria Toracotomía o Toracoscopia falla o Toracoscopia no disponible

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Neumotórax secundario o Ocurre como una complicación de una enfermedad pulmonar asociada Neumotórax espontaneo secundario o Causas  Enfermedad de la via aérea  EPOC (frecuente), fibrosis quística, estado asmático  Infecciones pulmonares  Neumonía por pneumocystis Neumotórax secundario o Causa mas frecuente EPOC con enfisema o Pico de incidencia 60-65 años o Disnea síntoma predominante o Recurrencia hasta el 80% Neumotórax secundario o Síntomas  Disnea  Dolor torácico  Síntomas mas severos que primario  Gases arteriales alterados  Hipoxemia  Hipercapnia o Tratamiento  Hospitalizados  Evacuación de aire inmediato con sonda en torax  Recurrencia con toracoscopia es recomendada  Sonda en torax recurrencia 50% a 3 años

Anwar Notas de Neumo  Sonda y pleurodesis recurrencia 25%  Toracoscopia recurrencia < 5% Neumotórax Iatrogenico o Biopsia con aguja transtoracica o Subclavia o Toracocentesis o Biopsia pulmonar transbronquial o Biopsia pleural o Ventilación con presión positiva Iatrogénico o Observación o Aspiración manual o Catéter pequeño con valvula de heimlich o Sonda en torax Neumotórax o Torax 2010; 65 (Suppl 2): agosto 18-31

Anwar Notas de Neumo TRASPLANTE PULMONAR     Trasplante corazón pulmon es sumamente raro… se hacen por separado… en el pasado se hacían simultáneamente Fibrosis pulmonar idiopática y EPOC son causas de trasplante pulmonar o Sandro, el Puma, Goulet… “los sueños, sueños son, y en el mundo de los sueños se quedan..” PREGUNTA DE EXAMEN: LOS INMUNOSUPRESORES MUY EFECTIVOS (Y NO TAN MALOS COMO LOS ESTEROIDES) COMO LA CICLOSPORINA HICIERON QUE DE 19681985 SE RETOMARAN LOS TRASPLANTES DE PULMON MEJORANDO LA SOBREVIDA POSQUIRURGICA DE LOS PACIENTES Fibrosis quística, fibrosis pulmonar idiopática, enfisema, deficiencia de A1A, e hipertensión pulmonar (que por el advenimiento de vasodilatadores pulmonares que son muy efectivos para tratarlos) están relacionados con los trasplantes pulmonares INDICACIONES (PREGUNTA DE EXAMEN) o Enfermedad obstructiva  1) EPOC  Enfisema pulmonar por deficiencia de alfa 1 antitripsina o 2) Fibrosis quística o Enfermedad restrictiva pulmonar  3) Fibrosis pulmonar idiopática o 4) Hipertensión pulmonar  Hipertensión pulmonar primaria  Síndrome de Eisenmenger (por defecto intracardiaco que revirtió un cortocircuito) Lineamientos o Para que un medico refiera al paciente o Para que una vez que el paciente esta en lista de espera, determinar cual ya requiere el trasplante o Hay que saber cuando mandar a un paciente con un neumólogo o En fibrosis pulmonar idiopática (PREGUNTA DE EXAMEN), es suficiente razón para trasplantarlo, es una enfermedad terrible que terminara con la vida de este en un lapso de 3 años, hagas lo que hagas… sinónimo: neumonía intersticial usual… Fibrosis quística o PREGUNTA DE EXAMEN: Criterios  FEV1 < 30%  Paciente que se exacerba mucho entrando a terapia intensiva frecuentemente  Antibioticoterapia frecuentemente  Neumotóraxes recurrentes  Hemoptisis recurrente que no se controle con embolizacion Llevamos 2 indicaciones Fibrosis pulmonar idiopática y fibrosis quística SIGUIENTE INDICACION: EPOC o Mientras tanto.. en un universo paralelo

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Anwar Notas de Neumo PREGUNTA DE EXAMEN: Criterio de referencia de EPOC  BODE > 5 lo ideal es que sea conocido por un programa de trasplante pulmonar Y POR ULTIMA INDICACION: Enfermedad Vascular Pulmonar (hipertensión pulmonar) o Criterio de referencia:  Clase funcional 3 o 4, esté o no esté en terapia vasodilatadora  Y con enfermedad rápidamente progresiva Se tienen que trasplantar uno o dos pulmones? o Generalmente se puede trasplantar 1 y el problema se resuelve… o Recientemente hay una corriente que dice que trasplantando los dos les va mejor a los pacientes o Problemas: cirugía se prolonga, mas donadores, o menos pacientes… Se puede vivir con solo un pulmon? o Si Como se dona un pulmon? o EN MUERTE CEREBRAL (PREGUNTA DE EXAMEN); aunque hay grupos haciendo trasplante de pulmon vivo, para niños con fibrosis quística, se le quita un lóbulo a papá y otro a mamá… tienes a 3 personas en quirófano, 2 en toracotomía… o SE LLAMA DONACION CADAVERICA (el corazón sigue latiendo, pero el cerebro se desmadro totalmente y para siempre) o Corazón, hígado y pulmones son órganos que solo se pueden obtener en muerte cerebral Proceso o Diagnostico > Pre-evaluacion (problemas que puedan complicar el trasplante, cateterismo cardiaco por ejemplo) > Evaluacion (pasa a lista de espera de donadores) > Trasplante > Seguimiento La cirugía y el trasplante habitualmente dura 4 horas, tiempo de isquemia máximo desde que el pulmon se quita y se pretende trasplantar SON CUATRO HORAS (PREGUNTA DE EXAMEN)… Complicaciones en trasplante pulmonar o Desde el punto de vista del tiempo van cambiando o Al principio:  Infección  Neumonía bacteriana  Sepsis  Daños en bronquio  Daños por reperfusion o Pasan semanas:  PREGUNTA DE EXAMEN: RECHAZO DE TRASPLANTE  De semanas a un año: rechazo agudo  Rechazo crónico: Despues del primer año  Sinónimo de rechazo crónico: Bronquiolitis obliterans Causa por la cual el trasplante de pulmon es mas difícil: o

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Anwar Notas de Neumo LA PRESENCIA DE RECHAZO CRONICO QUE SUCEDE HASTA EN 50% DE PACIENTES (PREGUNTA DE EXAMEN) Hay complicaciones bronquiales importantes: o Infeccion por aspergillus o candida… habitualmente por hongos o Situaciones difíciles de manejar o Tiene que ver con la anastomosis o Se deja un area isquémica en el trasplante o Solucion: Ponerle un Stent… El paciente tiene que ir a rehabilitación pulmonar A los 5 días, si todo sale bien, ya no requiere oxigeno TODOS LOS PACIENTES DEBEN RECIBIR INMUNOSUPRESION o Se calcula para evitar el rechazo pulmonar o Pero al darla se mete al paciente en riesgo de infección o DEBE BUSCARSE EL EQUILIBRIO EN ESTOS DOS ASPECTOS INMUNOSUPRESION 3 TIPOS DE MEDICAMENTOS (PREGUNTA DE EXAMEN) o Inhibidor de calcineurina que actua sobre linfocitos T  Ciclosporina o Inhibidor de la síntesis de purinas (se friega la producción de globulos blancos)  Azatioprina, mofetil-micofenolato o Esteroides  Prednisona a una dosis lo mas baja posible Todos los pacientes requieren vigilancia de su espirometría, cuando hay rechazo, los flujos caen También su oximetría de pulso Como le va a los pacientes trasplantados? o Sobrevida a 1 año: 85% alrededor o A 5 años: Alrededor de 50% o Si se compara con la sobrevida en otros trasplantes, les va mejor a los otros, pero las personas que requieren trasplante es porque a los 5 años estos tienen 0% de sobrevida o Si el paciente no es del grupo de rechazos crónicos la sobrevida es indefinida, y funcionalmente en sus vidas muy bien… Conclusión o El trasplante pulmonar no es un método curativo, sino un tratamiento para la insuficiencia respiratoria terminal o El paciente necesita medicamento de por vida (por eso no es curativo) o Es la única opción de vida para los pacientes o

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Anwar Notas de Neumo ENFERMEDAD MEDIASTINAL            Lesiones de tipo tumoral, es lo más importante y frecuente Ocasionalmente una patología muy aguda: mediastinitis aguda asociada a infecciones postquirúrgicas o ruptura esofágica (que no veremos hoy) Mediastino: situado detrás del esternón y hasta la columna vertebral Clinicamente: se separa en mediastino anterior, medio y superior Techo del mediastino: diafragma del cuello Suelo del mediastino: diafragma… Mediastino anterior: delante del pericardio y los vasos hasta el esternón Mediastino medio: Corazon, grandes vasos, traquea, esófago, etc… Mediastino posterior: delante de los cuerpos vertebrales hasta posterior al corazón En general, frecuencia: Timomas y luego linfomas… Distribucion anatomica de la patología mediastinal o Mediastino anterior  Timomas (MAS COMUN)  La mayoría de los casos asintomáticos, hablando de clínica sistemática, un 40% de estos casos se asocia a Miastenia gravis, o sea que a los pacientes con miastenia se les busca timoma  Tumores de células germinales  Teratomas son los mas comunes  Linfomas  El único tumor que encontramos en cualquiera de los 3 mediastinos  Bocio intratoracico  Tiroides aberrante  Adenomas paratiroideos  Muy muy raros… Se estudian los tumores con el TAC o Timoma:  Una masa… o Teratoma mediastinal  Varias densidades, heterogeneidad muy clara, con solo ver la tomografía o El punto medular de los demás tumores es biopsiar… o Linfoma:  Muchos ganglios nos hacen pensar en linfoma, o un ganglio muy grande, o muchos ganglios pegados… o Bocio retroesternal  No da necesariamente síntomas, puede llegar a producir sensación de disfagia y ocasionalmente disnea o Adenomas paratiroideos

Anwar Notas de Neumo Muy raros, habitualmente acompañados de una circunstancia de origen hormonal Mediastino medio o Quistes pericardicos o Quistes broncogenicos o Habitualmente son lesiones congénitas que no se sospechan a menos que den problema o Linfomas TAC o Quiste pericardico  Dependiendo de su localización, no es tan sencillo identificarlo, se confund con el broncogenico, da problemas de infección o sangrado, sino da estos problemas habitualmente son asintomáticos, y a veces son encontrados como incidentalomas o Quiste broncogenico  Distinguir si pertenece al pericardio o es de origen bronquial no es tan sencillo Mediastino posterior o Tumores neurogenicos (Son los mas comunes) o Tumores esofágicos o Quistes o Aneurismas  Las podemos confundir ocasionalmente con lesiones tumorales TAC o Tumor neurogenico  Cuando vemos en la tomografía una lesión tumoral, lo primero es identificar en que area se encuentra y ahí van las posibilidades o Aneurisma de la aorta  Puede confundirse con lesiones tumorales, si lo vas a puncionar pensando en eso vas a meter al paciente en un gran problema… TOMOGRAFIA CON CONTRASTE ES EL ESTUDIO INICIAL PARA ESTUDIAR EL ANEURISMA DE LA AORTA o Tumor esofágico  Seguramente quejas de disfagia Lesiones por Edad o Niños: tumores neurogenicos y quistes entéricos o Adultos: tumores neurogenicos, TIMOMAS #1, quistes broncogenico y pericardico, quiste del timo o 20-40 años: la causa mas común es linfoma junto a la p….. o Linfoma de hodgkin es mas común que no hodgkin (y si es de hodgkin, esclerosis nodular) o *** Signos y síntomas o Asintomático o Infección pulmonar o hemoptisis 

Anwar Notas de Neumo Disfagia Paralisis Elevación de hemidiafragmas  Si el tumor esta pescando el nervio frenico o Disfonía  Si el tumor esta pescando el laríngeo recurrente o Horner  Ganglio estrellado o Sind. De vena cava superior  Cáncer de pulmon es la causa mas común, invade el mediastino; rubicundez, edema facial y edema de los brazos Radiografia de torax o PA de torax y lateral o Lugares a examinar:  Espacio derecha paratraqueal  Ventana aortopulmonar  Recesus azigo-esofagico  Línea derecha paraespinal  Espacio retroesternal o Se deben revisar radiografias previas  SIEMPRE QUE VEAS UNA LESION QUE SUGIERA LESION TUMORAL EN TORAX, NO NECESARIAMENTE EN MEDIASTINO, UNO TIENE QUE EVALUAR SI EL PACIENTE TIENE RADIOGRAFIAS PREVIAS, ES MUY IMPORTANTE  Pensar en benignidad o malignidad si apareció en un año, o si duplico su tamaño TAC o Tomar si se detecta una masa en la radiografia o Útil para la localización o Densidad (quística, grasa, vascular, tejidos blandos) o Relacion de la masa con estructuras vasculares o De entrada sirve para definir el estudio mas adecuado para sacar biopsia, y tmbn para estadiar en caso de lesión maligna, si el paciente esta sujeto o no a tratamiento quirúrgico Resonancia Magnetica Nuclear o Da menos información que el TAC  En el torax, en términos generales o Ve mejor las cámaras cardiacas o Se pueden hacer cortes coronales  Dato anticuado, porque los nuevos tomógrafos también lo hacen o Se puede detectar invasión intraespinal de tumores neurogenicos Estudios adicionales o Ultrasonido  Diferencia quistes de masas solidos. Mas útil en la evaluación de masas cardiacas o o o

Anwar Notas de Neumo Gamagrafia  I-123. Tiroides subesternal  Galio. Linfoma y malignidad. Se usa mas en cerebro. Es ocasional que se pida. o Estudios bioquímicos  Pruebas de función tiroidea, calcio, fosfatos, alfa-fetoproteina y HGC Diagnostico y tratamiento o Aspiración con aguja fina  Muy sencilla, aguda muy delgada, estudio muy útil, metes al paciente al TAC, el radiología localiza exactamente donde esta la lesión, introduce la aguja y la va revisando en el TAC, ahí esta el patólogo, en el momento se evalua si la muestra es adecuada, a veces lo único que aspiras es tejido necrótico y eso no te va a servir, se hace con anestesia local o algo de sedación si el paciente es muy nervioso o Biopsia con trucut  Lesiones muy grandes pegadas a la pared torácica; sistema en que una vez que introduces la aguja, y automáticamente con una pistola tu disparas ya que hayas metido la aguja y solita saca la biopsia, ventaja de ya no lastimar al paciente o Mediastinoscopia  Sobre todo si la lesión esta en el lado derecho en la región paraesternal o paratraqueal, o en la parte mas anterior del mediastino por arriba del cayado aortico; incisión en base del cuello, por detrás del esternón se mete el mediastinoscopio, se toman las biopsias mediante visualización directa o Mediastinostomia anterior  Cuando están las lesiones en la ventana aortopulmonar, por debajo de la aorta: mediastinostomia anterior o Toracoscopia videoasistida  Se requiere causar un neumotórax, En algunas de las lesiones en quistes broncogenicos, pericardicos, mediastino posterior, algunas veces es muy util o Exploracion por esternotomia o toracotomía  Prácticamente ya no se utiliza o IR DE LO MENOS AGRESIVO A LO MAS AGRESIVO o

Anwar Notas de Neumo ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA   Enfermedad número 1 en demandas médicas en EU… hay aspectos de prevención muy importantes… TROMBOEMBOLISMO VENOSO o Señale en que departamento del hospital ocurre mas incidencia de Trombosis Venosa y Embolismo Pulmonar: (Fuera de Trauma)  E) MEDICINA INTERNA (porque el paciente tiene una lista larga de factores de riesgo)  A) ginecología y obstetricia  B) pediatría  C) cirugía o 1 caso por cada 1000 habs o 2 millones de casos de TVP o 300,000 muertes anuales por TEP o 10% mortalidad hospitalaria o 25% ocurren como muerte súbita o Riesgo de 130 veces mas alto en hospitalizados  Heit JA. Blood 2005; 105:267ª. Triada de Virchow (de mecanismos fisiopatologicos) o Cambios en la pared del vaso (lesión de la íntima) o Cambios en la composición sanguínea (estado hipercoagulable) o Alteración en el flujo sanguíneo (estasis) Esta enfermedad se origina en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores en el 90% de los casos, el resto de las venas pélvicas y de las ¿? Trombosis distal: por debajo de la rodilla, de la vena poplítea a la periferia Trombosis proximal: de la poplítea a la vena cava inferior, por encima de la rodilla… Embolismo pulmonar masivo: es aquel que produce hipotensión Puede ser un trombo pequeño, que puede tolerarse por los pacientes, siempre y cuando tengan una buena reserva cardiopulmonar y sin enfermedades adyacentes El trombo pulmonar es aquel que produce oclusión >50% de la circulación pulmonar Si se puede originar de los sistemas venosos superficiales; el ultimo tercio de la safena si puede entrar en el sistema venoso profundo (es la excepción) Las venas varicosas es un marcador de riesgo de trombosis venosa profunda Hay 3 plexos de la pantorrilla: tibial anterior, posterior y peroneo, confluye a la vena poplítea… TVP o Factores de riesgo (ADQUIRIDOS)  Riesgo alto:  Fractura de cadera o pierna  Reemplazo de cadera o rodilla  Cirugía mayor (torax, abdomen o SNC)  Poli trauma mayor (atropellado o que choca)  Lesión de medula espinal (ocurre vasodilatación y disminución del retorno venoso, y cascada de la coagulación)

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Anwar Notas de Neumo Riesgo moderado:  Artroscopia  Línea central  Quimioterapia  Insuficiencia respiratoria  ICC  Neoplasias Malignas (Adenocarcinoma sobre todo)  Anticonceptivos orales  Tx. Hormonal  EVC y hemiplejia (no solo por la inmovilidad, sino porque el cerebro desencadena el mecanismo de coagulación)  Embarazo-postparto  ETV previa (preguntarle a las mujeres después de lactar si tuvieron pierna con eritema, edema, dolor, etc…)  Trombofilia  Riesgo bajo  Reposo en cama  Inmovilidad  Edad avanzada (mas que la edad, las condiciones alrededor de la edad avanzada, patologías y sindromes)  Laparoscopia  Obesidad  Anteparto  Venas varicosas  eThrombosis (estar mucho tiempo sentado en la computadora o en casinos) Estados hipercoagulables primarios o Deficiencia de Antitrombina III o Deficiencia de Proteína C o S (son dependientes de la vit. K, en el hígado se producen, protegen de la coagulación) o Resistencia de Proteina C (FACTOR MAS FRECUENTE) o Factor V Leiden o Exceso de plasminogeno. Activador-inhibidor o Deficiencia de Plasminógeno o Disfibrinogenemias congénitas o Trombomodulina o Hiperhomocisteinemia o Mutacion 20210A de la protrombina o Displasminogenemia o Deficiencia de factor XII El tratamiento debe empezarse con heparina y no con antagonista de vitamina K o cumarínicos… Trombosis venosa profunda 

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Anwar Notas de Neumo El diagnostico clínico de la TVP tiene baja sensibilidad y especificidad por consiguiente no es confiable Flegmasia Cerulea Dolens (pierna de leche cuando es distal, nomas en la pantorrilla) o Esta enfermedad pone en riesgo toda la pierna… o Edema unilateral, hipertermia, hiperemia, es casi el diagnostico Manifestación clínica de la TVP o Dolor, edema, cianosis, palidez, hiperemia, venas palpables o Presentes en forma aislada o combinada Diagnostico diferencial de la TVP sospechada por clínica o Insuficiencia arterial o Artritis o Celulitis (siempre considerarlo) o Compresión venosa (Siempre considerarlo) o Linfedema o Distension/Desgarro muscular o Edema neuroflebitico o Etc… PREGUNTA 2: o Método diagnostico no invasivo mas sensible y especifico para TVP:  Pletismografia de impedancia  ULTRASONIDO DOPPLER A COLOR  Venografia  Gamagrama con fibrinógeno I.125 o TODOS SE UTILIZAN PARA EL DIAGNOSTICO: EL GOLD STANDARD ES LA VENOGRAFIA (pero no se les hace a todos) o Cada vez se hace menos la venografia Probabilidad por clínica de TVP (escala o puntaje) o Cáncer activo 1 o Paralisis, paresia o ferulizacion 1 o Dolor en trayecto de S. venoso P. 1 o Edema unilateral difuso 1  OJO: si es bilateral no es probable que sea trombosis… o Edema localizado (perímetro + 3cms) 1 o Inmovilizacion + 3 dias o Cx Mayor últimos 3 meses 1 o Edema con godete positivo 1 o Venas colaterales (no varices) 1 o Dx. Alterno probable -2  Riesgo bajo: 0 puntos  Riesgo moderado: 1-2 puntos  Riesgo alto: 3 o más o Gorman WP, BMJ 2000; 320:1453 Dimero D, prueba rápida, sencilla, e inmediata que ayuda para ver si está habiendo trombosis, fragmento de la fibrina, muy sensible pero poco especifica… Si la prueba está positiva, puedes seguirle al abordaje diagnostico… Si está negativo, lo mandas a su casa y te quedas tranquilo… o

Anwar Notas de Neumo   Al riesgo alto, ni siquiera le pides Dimero D, lo vas a estudiar de entrada… Historia natural de la enfermedad tromboembolica o Factores de riesgo  10-20% de TVP distal se vuelven TVP proximal; el resto se resuelve solo y no progresa a enfermedad  Las dos TVP conducen a Insuficiencia venosa crónica o trombosis recurrente  50% de pacientes que llegan a TVP – proximal dan embolismo pulmonar, y de los que llegan aquí, 20-30% Mueren…  Embolismo pulmonar conduce a disnea crónica e hipertensión pulmonar  Cuando damos anticoagulacion evitamos esta progresión  COMPLICACION MAS FRECUENTE DE TVP ES EL SINDROME POST FLEBITICO (riesgo de trombosis recurrente)  VAMOS A PARAR ESTA PROGRESION CON HEPARINA (no es trombolitico; es para evitar que la trombosis progrese) Cor pulmonare: falla cardiaca a consecuencia de coagulos pulmonares… Sindrome Post Flebitico: se ve hiperpigmentada la pantorrilla, puede llegar a haber ulceras en los tobillos Algoritmo: o Historia clínica TVP  Dimero D cuantitativo  Negativo o Diagnostico alterno o O Riesgo Clinico alto  Eco Doppler Venoso…  Positivo o Eco Doppler Venoso  Positivo  Tratar TVP  Negativo (cuando es por encima de la rodilla puede ser negativo)  Eco doppler seriado (cada 5-7 días por 2 semanas) o Positivo  Tratar TVP o Negativo  No TVP  Venografia o Negativo  No TVP EMBOLISMO PULMONAR o 36% de los pacientes con TVP proximal tienen embolismo pulmonar silencioso o 80% de pacientes con EP presentan TVP

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Anwar Notas de Neumo Cifras algo extremas, pero es para aterrizar en la mente la relación entre estas 2 patologias o 300,000 hospitalizaciones / año o 300,000 muertes / año o La incidencia anual es de 0.5/1000 hab o Se muere mas gente por embolismo pulmonar que por cáncer pulmonar y otras enfermedades, es MUY FRECUENTE Cuadro clínico o Clásico  Disnea aguda (súbita)  Dolor pleurítico (al respirar)  Taquipnea  Taquicardia  Hemoptisis  Flote pleural  Derrame pleural  Consolidación o Atelectasia o Masivo  Disnea aguda  Dolor torácico central (hablamos de un trombo grande cabalgado en la pulmonar; se debate si es por distensión o por isquemia)  Sincope  Taquipnea  Taquicardia  Hipotension  Pulso paradójico  Galope  Ingurgitacion yugular  > 2 ruido a expensas de la pulmonar y un sistema pulmonar hipertenso o Atípico  Disnea subaguda o intermitente  Dolor torácico inespecífico  Confusión  Ansiedad  Hipertermia  Insuficiencia cardiaca derecha  Lesión cavitada en Rx. Torax (de infarto pulmonar)  Arritmia no explicada Diagnostico diferencial o No masivo  Neumotórax  Pericarditis  Fractura costal  Pleuritis  ICC izquierda o

Anwar Notas de Neumo Masivo  Neumotórax o tensión  Taponamiento pericardico  IAM  Aneurisma disecante aórtico  Estado de shock  Obstruccion aguda de la via aérea o NOS AYUDAN A GUIAR LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS; EL DIAGNOSTICO DE EMBOLISMO SE HACE CON PRUEBA QUE DEJEN VER LA OBSTRUCCION… Signos radiográficos o Crecimiento de la arteria pulmonar derecha 66.6% o Elevacion del diafragma 61.9% o Crecimiento de la silueta cardiaca 55.8% o Derrame pleural pequeño 50.9% o Signo de westermarck 15% (amputación súbita de la arteria pulmonar) o “joroba” de Hampton 25% (infarto pulmonar donde la base es periférica y el vértice esta en el hilio pulmonar, pero truncado; cuando llega el paciente con esto, se piensa primero en neumonía, ver la clínica) o AHÍ ESTAN, PERO NO NECESARIAMENTE VAN A ESTAR SIEMPRE, AYUDAN A LA SOSPECHA EKG o S1 Q3 T3… o Tambien ayuda a la sospecha Gases arteriales o Pueba no sensible ni especifica o Queremos encontrar hipoxemia, pero si la persona esta hiperventilando va a estar normal, si ves la PO2 aislada, te vas a confundir… etc… Prediccion de embolismo pulmonar por clínica o Cuando se sospecha, se confirma en 8/10 casos o Cuando se descarta, es en 9/10 casos Puntaje de Wells para probabilidad clínica de EP o C. clínico TVP 3 o Taquicardia mas 100 min 1.5 o Inmovilizacion mas de 3 dias 1.5 o Dx. Previo de EP o TVP 1.5 o Hemoptisis 1 o Cáncer en tratamiento (6meses) 1 o EP probable 3  Baja probabilidad 0-1  Moderada prob. 2-6  Alta probablilidad 7-12 o NOS SIRVE PARA LA TOMA DE DECISIONES; NO PARA DECISIONES DE TRATAMIENTO… PREGUNTA 3 o

Anwar Notas de Neumo Prueba diagnositca no invasiva mas sensible y especifica para embolismo pulmonar?  Gamagrama pulmonar  Angiografía pulmonar  ANGIO TAC PULMONAR  Eco cardiografía transtoracica  TODAS SIRVEN EN UN MOMENTO DETERMINADO PARA EL DIAGNOSTICO Y PARA LA TOMA DE DECISION, EL GAMAGRAMA FUE DESPLAZADO POR EL ANGIO TAC  EL ANGIO TAC NO ES IGUAL A UN TAC CONTRASTADO NORMAL… IMPLICA CIERTOS CORTES Gamagrama pulmonar perfusorio o Cuando el GPP es positivo, el embolismo pulmonar se confirma en 89% de los casos o Cuando negativo, el embolismo pulmonar se descarta en 81% de los casos o Es una buena prueba… Angiografia pulmonar o Método seguro y de referencia o Se reserva para los pacientes en quienes las pruebas no invasivas permanecen indeterminadas o Es seguro el suspender anticoagulacion al tener un estudio normal o Es el GOLD STANDARD AGUAS CON LAS INTERPRETACIONES DE RADIOLOGOS NO EXPERTOS QUE ESTAN DESCARTANDO EL EMBOLO; SI TIENES ALTA SOSPECHA HAS OTRA PRUEBA… SI ESTA HIPOTENSO EL PACIENTE, DAR TERAPIA TROMBOLITICA Diagnostico por imagen del embolismo pulmonar o Pioped II  Investigacion prospectiva multicentrica de la exactitud del angiotac pulmonar con multidetector, solo y combinado con venografia por tomografía computarizada para el diagnostico de embolismo pulmonar.  Aprovechando el contraste, tmbn se hacen cortes de la pierna  7284 pac con prob. EP  3262 elegibles  1090 enrolados  824 incluidos  632 sin EP  192 con EP  Resultados  AngioTac pulmonar o Sens. 83% o Especif. 96% o VPP 96% alta prob. Por clínica o VPP 92% mod. Prob. o VPP 42% baja prob. o

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Anwar Notas de Neumo o No diagnostico… ATC y VTC o Sens. 90% o Especif. 95%

Ecocardiografia o Hallazgos en embolismo pulmonar mayor:  Dilatación de VD e hipokinesia (cuando el VD mide lo mismo que el VI)  Aplanamiento interventricular y movimiento paradójico del septum (el septum no se abomba al lado derecho como es normal, se aplana)  Reducción en distensión del VI en diástole  Hipertensión arterial pulmonar (en forma aguda no es mayor a 45mmHg)  Visualización del embolo (“trombo en transito”) en raros casos o EL REQUISITO ES VER EL TROMBO PARA PODER TOMAR EN CUENTA EL ECOCARDIO, Y DAR TERAPIA TROMBOLITICA… o POR CONSENSO EL EP MASIVO, SI NO TIENE RIESGO DE SANGRADO, SE LE PUEDE DAR TERAPIA TROMBOLITICA o EP SUBMASIVO (NO DESARROLLO HIPOTENSION PERO TIENE CAMBIOS ECOCARDIOGRAFICOS): TMBN SE DA TERAPIA TROMBOLITICA o LAS GUIAS EN GENERAL DICEN QUE SI NO HAY RIESGO DE SANGRADO, SI SE PUEDE DAR TERAPIA TROMBOLITICA… o LA ANTICOAGULACION ES APARTE, ES PARA TODOS SIEMPRE Y CUANDO EL SANGRADO NO SEA UN INCONVENIENTE Prevencion en pacientes de riesgo o Heparina o Heparina de bajo peso molecular o Anticoagulantes orales o Compresión venosa (intermitente o continua) o Medias elásticas graduadas (presión mas alta en tobillo, y va disminuyendo a medida que sube a la rodilla) a la medida de preferencia Heparina convencional o Mezcla de polisacáridos o Peso: 5-30 Kd Promedio: 15 Kd o Mecanismo de acción por unión a antitrombina III o Se une a multiples proteínas plasmáticas (ES EL INCONVENIENTE, tarda en actuar por esto; vencelo usando dosis altas y anticoagulando al paciente) o Problemas asociados:  Trombocitpoenia inducida (3%)  Biodisponibilidad variable  Desmineralización osea (en tiempos prolongados)  Requiere tratamiento IV  Monitoreo frecuente Heparina de bajo peso molecular o Peso 5 Kd o Se une a antitrombina III, pero tiene mayor afinidad contra factor Xa

Anwar Notas de Neumo o Mayor biodisponibilidad (90%) o Vida media mayor o Efectividad = A heparina convencional o Te permite manejar a ciertos pacientes sin riesgo de forma ambulatoria o Una o dos dosis diarias SC o Menor trombocitpoenia o No requiere monitoreo de lab o Menos hospitalizaciones PROFILAXIS o El único tratamiento efectivo es la prevención y es para todos los pacientes en riesgo o Bajo riesgo: Medias elásticas graduadas y movilización temprana o Riesgo moderado: compresión venosa intermitente y/o medicamento o Alto riesgo: heparinas de bajo peso molecular (de acuerdo al peso es la dosis) o convencional (5000 unidades / 8 hrs) Guía para anticoagulacion HBPM como TX ETV aguda o Dalteparin o Enoxaparin o Nadroparin o Tinzaparin Tratamiento o Heparina por 5-7 dias  18 unidades de heparina por kilo por hora alrededor de 5-7 días  La heparina IV es la estándar, la de bajo peso molecular se puede usar si no hay riesgos o Iniciar coumarinicos > 48-72 horas de la heparinizacion o TP 1.3 a 1.5 veces o INR 2 a 3 o Mantener 3-6 meses  6 meses o mas si hay factor cáncer u otras condiciones hipercoagulables…  El tiempo normal es 3 meses Trombolisis o Efectos:  Lisis del coagulo  Mayor reperfusion pulmonar  Revierte falla cardiaca derecha  Mejora volumen sanguíneo capilar  Reduce frecuencia de recurrencias  No hay estudio que muestre mayor expectativa de vida  Pero el consenso es que se use o Esquemas de terapia trombolitica  Estreptoquinasa  Urokinasa  Activador tisular del plasminogeno (IDEAL EN NUESTRO MEDIO)

Anwar Notas de Neumo  100mg IV para 2 hrs o Asegurarnos que la persona no tenga riesgo de sangrado  VER FONDO DE OJO! LO PUEDES DEJAR CIEGO! EXTRA: NO ANTICOAGULAMOS EN PACIENTE QUE TIENE RIESGO: o Politrauma, con hemorragia cerebral, etc… o Ni usaras heparina, ni mucho menos anticoagulantes o Vas a usar un filtro (para pacientes que no se pueden anticoagular, o para los que anticoagulados vuelven a embolizar) Nuevos anticoagulantes o Dabigatran (aprobado FDA); Apixaban y Rivaroxaban o Orales (absorción rápida) o Pocas interacciones (Comida o medicamentos) o No requieren monitoreo de lab o Objetivo: inhibir trombina (dabigatran) o factor Xa (apixaban y rivaroxaban) o Efecto es mas rápido que cumarinicos… Algoritmo o Historia clínica EP  Evaluar probabilidad clínica  Paciente en urgencias (tele de torax y EKG) o Dimero D  Normal  Probab. Clínica mod. O baja o No embolismo pulmonar  Probab. Clínica alta o AngioTac de torax con venografia  Alto  AngioTac de torax con venografia  Paciente en hospital (tele de torax y EKG) o AngioTac de torax con venografia  Positivo  Tratar EP o Alergia al contraste o falla renal  Gamagrama pulmonar  Positivo o Tratar EP  Negativo o No EP  No Alta Prob. o Eco Doppler  Positivo: tratar EP  Negativo: Considerar angio pulmonar Filtro: ya se comentó…

Anwar Notas de Neumo ENFERMEDAD DIFUSA PARENQUIMATOSA PULMONAR   Muchas de las que creíamos intersticiales también ocupan el espacio aéreo… o Por eso ya no se llaman Enfermedades intersticiales pulmonares The spectrum of DPLD o Occupational Lung disease (Neumoconiosis, se sabe el origen) o Drug-related lung disease (se sabe el origen) o Idiopathic Intersticial Pneumonias (espectro central)  RSILD, DIP, UIP, COP, AIP, LIP, NSIP  Son 7 neumonias que a veces ni se sabe por que son, pore so idiopaticas, pero son las peores… o Connective Tissue Diseases (cualquiera, desde lupus, srojen, esclerosis, AR, enfermedad mixta, lupus eritematoso sistémico, cualquiera te la puede dar; pero todas tienen su característica de idiopática =S) o Other Systemic Diseases  Nos referimos básicamente a:  Sarcoidosis  Linfangioleiomiomatosis (trastorno obstructivo siendo enfermedad parenquimatosa)  Histiocitosis X o Granuloma eosinofilo (trastorno obstructivo siendo enfermedad parenquimatosa) o Diffuse parenchymal lung disease  Incidence: 1-~3500  Pulmonary practice ~15% of patients  Usually a subacute or chronic clinical presentation with a slowly progressive course  Exertional dyspnea  Nonproductive cough  Hypoxemia  Restrictive pulmonary function  Many heterogeneous clinicopathologic entities  Etiology may be known (1/3) or unknown (2/3) Diffuse parenchymal lung disease o Known cause (1/3)  Pneumoconioses  Collagen vascular disorders  Smoking-related  Adult pulmonary LCH  RBILD/DIP  Hypersensitivity  Drugs  ARDS  Neoplasia  Other

Anwar Notas de Neumo Unknown cause (2/3)  Sarcoidosis  Idiopathic pulmonary fibrosis (UIP)  Idiopathic nonspecific intersticial pneumonia (NSIP)  … Definicion o Las enferemdades pulmonares intersticiales son un grupo variado de trastornos inflamatorios disfusos… Terminología o El termino intersticial es controversial (ya se dijo, compromiso de via aérea) Subagudas o crónicas o Disnea de esfuerzo, tos no productiva, hipoxemia, función pulmonar patrón restrictivo (al revés de EPOC), pulmones chiquitos… Clasificacion-ATS,EST o Am J Resp Crit Care Med 2002; 165:277-304  Enfermedad pulmonary intersticial  EPI de causa conocida, drogas, enf. colágena  Neumonias intersticiales idiopaticas*** o Fibrosis pulmonary idiopática  Mas terrible y más común o Otras neumonias intersticiales idiopaticas  Neumonia intersticial USUAL (INESPECIFICA)  2ndo lugar en frecuencia  Neumonia intersticial AGUDA  SIRA  Neumonia intersticial CRIPTOGENICA (es la otra que da trastorno obstructivo)  Antes BOOP (Neumonia Organizada con bronquiolitis obliterante)  BRIONQUIOLITIS RESPIRATORIA Intersticial  Neumonia intersticial DESCAMATIVA  Asociada a tabaquismo  Neumonia Intersticial LINFOCITICA  Asociada a tabaquismo, se confunde con linfoma, relación con HIV  Granulomatosis, sarcoidosis  Otras, linfangioleiomiomatosis, Histiocitosis X PREGUNTA DE EXAMEN DE LEY: DE LAS IDIOPATICAS NO ME IMPORTAN LAS 7, PRIMERO TIENES QUE SABER SI TIENES FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA, ESA ES LA PRIORIDAD, DESCARTAR ALGO TAN TERRIBLE (ES LA MAS TERRIBLE DE LAS 7) COMO FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA, Y YA SI NO, DESPUES TE HACES GARRAS CON LAS OTRAS 6… o 2NDA CONSIDERACION: FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA TAMBIEN ES LA MAS FRECUENTE, TAMOS BIEN FREGAOOS… o

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Anwar Notas de Neumo o Y HAY QUE VER A ALGUIEN PARA TRASPLANTE PORQUE TIENE 3 AÑOS! Epidemiologia: choro o Prevalencia: en HOMBRES es mas frecuente la fibrosis pulmonar idiopática… de la 6ta década de la vida... o 20-40/100000 hab Amiodarona: antiarritmico que mas da EPI o Eosinofilia Metotrexate: antineoplásico que mas da EPI Medicamentos: causa mas frecuente de enf. intersticial Cuadro clínico o Disnea progresiva, al ejercicio, acompañada de tos seca persistente o Tele de torax anormal o PFP anormales con patrón restrictivo o Síntomas pulmonares asociados a otra enfermedad (ej. Enf. Tejido conectivo)  AR  LES  Sarcoidosis  Vasculitis  Granulomatosis de wegener  Y una lista extensa Historia clínica o Historia medica previa o Edad, genero o Historia familiar o Exposiciones ambientales (mascotas: gatos, pericos, palomas, plumas; hipersensibilidad)/ocupacionales o Tabaquismo o Factores de riesgo para VIH o Medicamentos o Evolución de los síntomas Síntomas o Disnea o Dolor musculoesqueletico o Debilidad o Fatiga o Dolor torácico o Síntomas sistemicos  Astenia, adinamia, etc. Signos o Tos o Hemoptisis o Sibilancias o Fiebre o Artralgia o Artritis

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Anwar Notas de Neumo Fotosensibilidad Fenómeno de raynaud Pleuritis Ojo, boca seca NO SON COMUNES EN LAS IDIOPATICAS, TE HACEN PENSAR EN LAS OTRAS INTERSTICIALES Exploiracion física o Torax  Estertores crepitantes finos (tipo velcro)  Inspiratory squeaks (inspiratory high rhonchi): muy Fuertes  COMUN EN ENFERMEDADES INTERSTICIALES  Cianosis  Hipocratismo  Si tengo paciente con fibrosis pulmonar e hipocratismo digital, LA PROBABILIDAD DE QUE SEA IDIOPATICA ES MAYOR!!!  Te habla de enfermedad pulmonar avanzada  Hallazgos extrapulmonares o Los otros datos son de las vaculitis y asi… Algoritmo diagnostico o Historia y antecedentes (clínico: a veces) o Rx de torax (a veces) o Investigar algunos exámenes de lab (creatinina (síndrome pulmon riñon), factor reumatoideo, factores antinucleares, ANCA: Enf. Wegener, ECA: Sarcoidosis, AC antimembrana basal: Sd Goodpasture) o En base a todo esto:  Diagnostico clínico de “alta probabilidad”  Enfermedad ocupacional  Eosinofilia pulmonar  Algunas drogas  Cáncer secundario  Broncoscopia para diagnostico  Otras…  Con un TAC estoy tranquilo: en fibrosis pulmonar idiopática  Y lo mando a trasplantes… Si no, le hago el TAC de alta resolución Si no tengo el diagnostico o En quienes hago broncoscopia para el diagnostico?  En los que tengan posibilidad de que la broncoscopia de el diagnostico Si no, se hace biopsia (VATS): Gold Standard o Y ya con la biopsia te vas a “las 7”, u otra… Biopsia transbronquial da el diagnostico en: o Enfermedad granulomatosa o CANCER o Ciertas infecciones o o o o o

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Anwar Notas de Neumo o Proteinosis alveolar o Neumonía eosinofilica NO FUNCIONA EN LAS IDIOPATICAS: PARA ESTAS SACA BIOPSIA QUIRURGICA (PARA TODAS ES DIAGNOSTICA LA BIOPSIA QUIRURGICA) Radiologia o TELE DE TORAX ES NORMAL EN 10% (Neumonitis por hipersensibilidad): o sea no descarta la enfermedad intersticial; y en etapas incipientes o Valorar radiografias previas o Patrón reticular, aunque también podemos tener nódulos o Hay patrones mixtos (alveolares/intersticiales) o No hay correlacion entre los hallazgos radiográficos y el pronostico excepto cuando existe un franco patrón en panalizacion que indica mal pronostico por enfermedad avanzada  PREGUNTA DE EXAMEN: PANAL DE ABEJA SIGNIFICA QUE YA SE FREGO, AHÍ NO HAY NADA QUE HACER, SON HABITUALES Y ORIENTAN A FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA Normal Rx en estas enfermedades: o Neumonitis por hipersensibilidad o Sarcoidosis o Enf. Tejido conectivo o Bronquiolitis Obliterante o Fibrosis Pulmonar (etapas tempranas) o Asbestosis o Linfangioleiomiomatosis Reticular… Nodular… Panalizacion o Indicador de etapas finales de enfermedad intersticiales. Representa una restructuración del parénquima pulmonar con simplificación de la arquitectura o En primer lugar: fibrosis pulmonar idiopática Alveolar o Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOON), ahora bronquiolitis criptogenica organizada o algo así… Infiltrado intersticial (distribución periférica) o BOON o Asbestosis TAC Alta resolucion o AQUÍ SI CLAVATE!: estudio mas importante en la evaluación de enfermedad intersticial o 50% Fibrosis pulmonar idiopática se pueden diagnosticar por TAC; >90% si son por biopsia o ANORMALIDADES:  Se ve el panal: significa que se esta destruyendo el pulmon, como las medias de las mujeres…  Panalizacion

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Anwar Notas de Neumo   Quistes  Habitualmente se les llama subpleurales Bronquiectasia  No es como la de la fibrosis quística, se hizo porque todo lo de alrededor se esta encogiendo, estira la pared, y abre el bronquio, “bronquiectasia por tracción” Mas afectación en las bases que en los apices Patrón en vidrio despulido (ground glass opacity: GGO; mucho GGO lo aleja de enfermedad intersticial idiopática, poquito GGO idiopática): habla de alveolitis, de inflamación activa Septos se empiezan a marcar: engrosamiento septal Hay nódulos: que de acuerdo a su localización se sospecha de ciertas enfermedades… Patron en mosaico:  Una parte se ve mas oscura y otra mas clara..  Parte oscura: Atrapamiento de aire…  El mosaico es característico de la neumonitis por hipersensibilidad… también habrá nódulos…  A veces el atrapamiento se ve hasta que el paciente espira (se pide TAC con cortes en espiración) Alteracion en las porciones declives: a veces es nomas porque el paciente esta acostado, se le toman cortes en decúbito ventral…

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  PFP o o o o o o o

Patrón restrictivo habitualmente TLC disminuido CRF disminuida VR disminuido Flujos disminuidos Relacion FEV1/FVC preservada o alta  SI LA RELACION ESTA BAJA: OBSTRUCCION  SI LA RELACION ESTA NORMAL O ALTA: RESTRICCION Pletismografia: Gold Standard  CPT disminuida  Hazle caso a lo que dijo el Dr. Posadas… Principal parámetro para evaluar la progresión de la enfermedad, evolución y pronostico… La disminución de la DLCO es común pero un hallazgo no especifico Engrosamiento de la membrana alveolo capilar Lo normal >80% <40% tiene que ser considerada para trasplante (vale para cualquiera, si tiene fibrosis pulmonar idiopática no importa el DLCO, mandalo a trasplante!) Aumento de cortocircuito Estudio esencial para seguimiento

DLCO o o o o o o o

Anwar Notas de Neumo    Si la enfermedad intersticial tiene tratamiento se lo doy y observo el DLCO, si va en picada, considera otra cosa Gasometria (olvidala): estadios avanzados hacen hipercapnia… PaO2 en reposo no descarta hipoxia; ponerlo a caminar 6 min o prueba de ejercicio Prueba de ejercicio o Hay px que tienen desaturacion solo en ejercicio o Debido a que la hipoxemia de reposo no siempre es evidente y que la hipxedmia en ejercicio puede pasar inadvertida es indispensable hacer esta prueba de ejercicio Lavado broncoalveolar o En casos selectos es de utilidad para reducir el diagnostico diferencial no siempre se requiere o Es importante para excluir infección o tumor o Es de utilidad para definir estadio de la enfermedad, progresión y respuesta a tratamiento o La utilidad en la valoración clínica y manejo de las EIP o Permanece CONTROVERSIAL en GENERAL o El resultado apoya la decisión de la toma de biopsia pulmonar a cielo abierto Biopsia pulmonar o Por broncoscopia tiene valor limitado Biopsia a cielo abierto o Recordarle al cirujano…  Obtener muestra de mas de un lóbulo  No debe ser tomada de areas fibroticas o en muy mal estado  Si el pulmon no muestra datos de fibrosis o panalizacion tratar de tomar las muestras de las areas que sean anormales  Idealmente deben tomarse las biopsias de cada area de anormalidad (inflamación, panalizacion, fibrosis)  Si está todo en muy mal estado, no hacer biopsias  Evaluar para trasplante… Tratamiento o Depende de la causa o Retirar el agente causal (neumoconiosis, alérgica, medicamentos) o Corticoesteroides (ES TRATAMIENTO COMUN)  1mg/kg de prednisona: dosis inmunosupresoras: CORROBORAR QUE EL PACIENTE NO TENGA INFECCION, aquí a veces si es conveniente hacer broncoscopia, preocupa descartar Tb y Cocci o Inmunosupresores (se usan para evitar los efectos adversos de los esteroides: azatioprina o Imuran, y la ciclofosfamida) (se usa en conjunto con esteroides, pero a dosis de 15mg/dia) o Citotoxicos o Antiinflamatorios no esteroides o Agentes anti TNF o Interferon gamma1-b o Rehabilitación pulmonar

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Anwar Notas de Neumo o Trasplante pulmonar En neumonía intersticial aguda se usan bolos de solumedrol (metilprednisolona: 3 gramos) Neumonitis por hipersensibilidad o Habitualmente es causada por agentes que dañan por reacción inmunológica al pulmon o Sinónimo: alveolitis alérgica extrínseca  Enfermedad de las 3 mentiras: ni es alveolitis, ni alérgica, ni extrinseca o En cuidadores de aves o Antecedentes: si tiene aves (periquitos del amor), palomas (excremento de palomas tiene hongo que causa reacción alérgica intrínseca), pero también almohadones con pluma, el aire lavado, etc… el tratamiento es separarlo del agente causal junto con esteroides… Neumoconiosis o Causada por exposición a polvo mineral  Carbón: en minas  Asbestosis: aislamiento, carros, militares, tinacos  Enfermedad pleural: mesotelioma  Silicosis: minas, sandblasting, vidrio  Enfermedad intersticial  Ganglios linfaticos  Talco: pintura, cosmeticos Tips: o Neumonia Intersticial Aguda: da SIRA! Mujer de 54 años con falta de aire, tos y hemoptisis, pulmones hiperinflados con marcas intersticiales, en lista de trasplante, se presenta para autopsia = Linfangioleiomiomatosis = POR EL PATRON INFLADO o Es enfermedad de las mujeres, empiezan a haber quistes pulmonares al azar, se diagnostica por TAC o Esta relacionada con los estrógenos o También se le llama LAM o La mayoría terminara en trasplante de pulmon Granuloma eosinofilico o Se parece a LAM pero afecta a hombres…

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