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Prévention des hémorragies par rupture de varices oesophagiennes

Marie Lequoy, DES Séminaire du 15 mai 2009

Introduction
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VO = dilatation veineuse de la sous muqueuse 4 cordons sur la circonférence oesophagienne Secondaires à l’HTP Classement en fonction de leur taille

Classification des varices oesophagiennes
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Grade I:
 

varices s'aplatissant à l'insufflation

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Grade II:
       

varices ne s'aplatissant pas à l'insufflation avec intervalles de muqueuse saine occupant moins du tiers de la lumière oesophagienne, non confluentes.

 

Grade III:
     

grosses varices ne s’applatissant pas à l’insufflation occupant plus du tiers de la lumière oesophagienne confluentes

Chakravuth.Histoire Naturelle des Varices oesophagiennes   Prévalence chez les cirrhotiques tous stades confondus: 50%     30% sur cirrhose compensée 60% sur cirrhose décompensée       20% des VO sont de grande taille au moment de la découverte Incidence: 5 à 15% Risque de devenir importante: 10%/an O. Mise au point sur prise en charge de l’hémorragie digestive par rupture de VO chez un patient cirrhotique .

Varices oesophagiennes et Hémorragie digestive par rupture           Hémorragie dans 2/3 cas dans l’année du diagnostic 70% des hémorragies chez cirrhotiques liées à rupture VO 1/3 de décès lors du 1er épisode d’HD sur RVO Survie à 3 ans après HD sur rupture VO: 30% HD sur rupture de VO: 1ère cause de mortalité au cours de la cirrhose et responsable de 25% des décès à 5 ans Oberti 1998. Vol 5. Hépato-Gastro. Mai-juin 1995 . 211-3. n°3. Hépato-gastr. n°5 septembre-octobre 1998: 371-7 Rolachon et al. Vol 2.

signes rouges .Facteurs pronostiques     Degré d’insuffisance hépatique évalué par Child Pugh Degré de l’HTP évalué par la mesure du gradient de pression hépatique:       Gradient>10 mmHg nécessaire au dvpmt des VO Risque de saignement si gradient>12mmHg Pas de relation significative entre gradient de pression et taille des VO     Influence de l’abstinence: ingestion alcool augmente gradient de pression hépatique Endoscopie: taille des VO.

Pression intravariqueuse et risque de rupture de VO   Pression intravariqueuse   < 13mmHg   > 13 mais < 14   > 14 mais < 15   > 15 mais < 16   > 16   Incidence de saignement   0%   9   17   50   72 Nevens F. 1998. . Bustami R. Hepatology 27 : 15. Scheys I. et al : Variceal pressure is a factor predicting the risk of a first variceal bleeding : A prospective cohort study in cirrhotic subjets.

1992.Facteurs de risque de récidive hémorragique par rupture de VO   Récidive hémorragique précoce (< 6 semaines)               Âge > 60 Hémorragie sévère initiale Insuffisance rénale Ascite Hémorragie active endoscopique Signes rouges Clou plaquettaire sur les varices Insuffisance hépatique sévère Ascite Alcoolisme actif Signes rouges   Récidive hémorragique tardive (> 6 semaines)         Defranchis R. Primignani M : Why do varices bleed ? Gastroenterol Clin North AM 21 : 85. .

Techniques de traitement endoscopique   Ligature élastique:     Mise en place d’élastiques à la base des cordons variqueux Obturation de la varice   Sclérose:         Polidocanol 1% 1 à 5 mL par injection (max=40mL) Dans ou autour de la varice Hémostase par œdème comprimant la varice   Pas d’effet sur le flux portal ou la résistance portale .

Technique de ligature des varices oesophagiennes. 4 : varice ligaturée . 3 : libération de l'élastique. 1 : positionnement de l'endoscope sur la varice. 2 : aspiration de la varice dans la bague portant l'élastique.

Si récidive: nouvelles séances d’éradication Intervalle entre les séances identique à la ligature   Sclérothérapie   .Éradication des VO par voie endoscopique   Ligature (LVO)       Chaque VO ligaturée par un seul élastique à une semaine d’intervalle jusqu’à éradication Après éradication contrôle endoscopique tous les 3 à 6 mois.

Traitement médicamenteux   Bêta Bloquants non cardiosélectif   PROPRANOLOL 80-160 mg/jour (ou nadolol)             Réduction du gradient de pression intravariqueuse par vasoconstriction splanchnique et baisse de la FC But: diminution de 25% de la FC ou FC<55/min Effets indésirables: fatigue. impuissance (manque d’observance) Observance contrôlée par mesure FC Interruption du traitement délétère: risque hémorragique identique aux malades non traités Environ 30% des patients sont non répondeurs   Dérivés nitrés   Mononitrate d’isosorbide     Réduction de la pression portale Mais effets vasodilatateurs systémiques donc diminution ultérieure de la fonction rénale .

Baveno III consensus J Hepatol 2000. Hepatology 2003. de Francis R et al.846-852 . 33.37:366-377.(48 vs 32%)   Pas d’indication à β-. OGD tous les 2-3 ans ou tous les ans si décompensation Spiegel et al.il y a significativement moins de VO qu’avec placebo   Mais survenue d’évènements indésirables significativement supérieur dans le groupe β.Prophylaxie pré primaire et Bêta Bloquants Chez les patients sans varices   Les études montrent qu’après 1 an de trt par β.

127 : 476-84. et al. Gastroenterology 2004 . Angeli P. .contre 51% sous placebo (p < 0.Prophylaxie primaire et Bêta Bloquants Varices de petite taille (<5mm. grade I)   Méta analyse de 3 études   réduction du risque de progression vers des varices de grande taille :   risque de progression après cinq ans de suivi est de 20% sous β. Marin R.001)     Pas de différence significative concernant l’incidence d’une HD (2% vs 7% en 2 ans) Pas de différence significative concernant la mortalité et la survie Merkel C. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices.

Semin Liver Disease 199. 40:67 . Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence-based approach. éviction d’1 saignement sur 10 D’Amico et al.Prophylaxie primaire et bêta bloquants Varices moyennes ou importantes (>5mm. Grade II ou III)   Méta analyse de 11 études incluant 1189 patients évaluant β.19:475-505 Chen et al. Beta blockers reduce mortality in cirrhotic patients with oesophageal varices who have never bled J Hepatol 2004.vs placebo   Risque 1er saignement significativement inférieur si β(14 vs 30%).

Gastroenterology 1997 Garcia Pagan et al. 104:1460-1465 Angelico et al. Isosorbide mononitrate versus propranolol for the prevention of the first bleeding in cirrhosis. Gastroenterology 2001 . Vasodilatateur qui aggrave la vasoplégie systémique du cirrhotique Récente étude multi-centrique randomisée sur 133 cirrhotiques         Chez patients ayant contre indication ou intolérance aux β1 groupe mononitrate d’isosorbide et 1 groupe placebo Sur risque de saignement à 1 an et à 2 ans dans le groupe ISMN (p=0. Effects of isosorbide 5 mononitrate compared with propranolol on first bleeding and longterm survival in cirrhosis.Prophylaxie Primaire et dérivés nitrés         1 étude a montré qu’ils étaient aussi efficaces que les βUne autre étude qui a poursuivi le suivi des patients de la 1ère a montré une augmentation de la mortalité surtout chez les patients de plus de 50 ans. Gastroenterology 1993. Isosorbide mononitrate in the prevention of first variceal bleed in patient who cannot recieve beta blockers. Angelico et al.056) Pas de bénéfice en terme de survie.

Prophylaxie et LVO   Méta-analyse de 2005     955 articles. Sofi AA. 2005 Feb 15. 6 études randomisées. Dahab ST Aliment Pharmacol Ther. Khuroo YS. Farahat KL. Khuroo NS. 311 β-).21(4):347-61 . Khuroo MS. 596 patients (285 ligature. chez cirrhotiques avec VO grade II ou III Suivi:           1er saignement gastro-intestinal 1er saignement par rupture de VO Mortalité Mortalité liée à rupture de VO Évènement indésirable majeur Meta-analysis: endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of oesophageal variceal bleeding.

69) Diminution risque rupture VO de 43% (RR 0.Aliment Pharmacol Ther.21(4):347-61 .Prophylaxie primaire et LVO   Résultat en faveur de la ligature endoscopique       Diminution risque d’HD de 31% (RR 0. Khuroo et al. . 2005 Feb 15.57) Mortalité liée ou non à HD: pas d’effet     Conclusion: chez les patients cirrhotiques ayant des VO stade II ou III la ligature endoscopique des varices est significativement plus efficace sur le risque d’épisode hémorragique que les bêta bloquant mais n’a pas d’effet sur la mortalité MAIS Traitement endoscopique 5 fois plus cher que le traitement médicamenteux Meta-analysis: endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of oesophageal variceal bleeding.

Prophylactic sclerotherapy for oesophageal varices in men with alcoholic liver disease .22:332-354 Pagliaro et al. A meta-analyse of randomized trial of non-surgical treatment. Hepatology 1995. The treatment of portal hypertension a meta-analytic review.5 mois du fait de cette mortalité NON RECOMMANDE en prophylaxie primaire D’Amico et al. Ann Intern Med 1997.117:59-60 The VACVSG. Prevention of first bleeding in cirrhosis.Prophylaxie primaire et Sclérothérapie           Résultats des études controversés Études les plus récentes ne montrent pas de bénéfices Mortalité significativement plus élevée dans le groupe sclérothérapie que dans le groupe placebo Étude avortée après 22.

: pas de suivi endoscopique nécessaire β.si Child A sans signe rouge même si bénéfice à long terme non établi Si β.si Child B/C et/ou signes rouges β. 46:922-938 .si Child A sans signe rouge. AASLD practice guidelines.Recommandations ASSLD Prévention Primaire   Pas de varices:     Pas de β. grade II et III)       Dérivés nitrés (seul ou associés aux β-). shunts et sclérothérapies ne sont pas recommandés. septembre 2007. si β.car n’empêchent pas les varices OGD tous les 3 ans ou immédiate si DOA (puis tous les ans) β.CI ou non répondeurs: OGD tous les deux ans et tous les ans si cirrhose décompensée Si β.CI: LVO   Petites varices (<5mm. grade I)           Varices moyennes ou importantes (>5mm.ou LVO si Child B/C et/ou signe rouge β.

Hepatology 2003.prevention of variceal rebleeding Lancet 2003. Isosorbide mononitrate and propranolol comparde with propranolol alone for the prevention of variceal bleeding.Prévention secondaire et Bêta bloquants     Efficacité en prophylaxie secondaire prouvée par de nombreuses études qui retrouvent toutes une réduction du taux de récidive d’environ 42-43% par rapport au placebo Association avec ISMN?   1 étude a fait une comparaison directe entre Bseul et B-+ISMN     Pas de DS en terme de re saignement (33 vs 41%) Plus d’effets secondaires avec l’association Bosh et al. 361:952-954 Gournay J et al. .

Prévention secondaire et LVO   Du fait de l’efficacité bien établie de la sclérothérapie (réduction du taux de récidive hémorragique d’environ 42% prouvé dans de nombreuses études) la LVO n’a pas été comparée à l’absence de traitement mais d’emblée à la sclérothérapie .

Prophylaxie secondaire: LVO vs sclérose Rolachon et al. Traitement et prévention des hémorragies digestives par rupture de varices oesophagienne: sclérothérapie ou ligature élastique? Hépatogastro. Mai juin 1995 .

Hepatology 2005. 41:588-594 . infection. sténose oesophagienne) chez les patients traités par ligature Complications moins sévères en cas de ligature (ex ulcération superficielle à la chute de l’élastique) Shaheen et al.Prophylaxie secondaire: LVO vs sclérose         Récidives moins fréquentes si ligature Délai et nombre de séances plus faible chez les malades traités par ligature élastique Moins de complications (ulcère oesophagien. perforation.

SCO Nadolol + MNI .05) 38% 57% NS 53% 37% NS 46% 47% NS 42% 32% NS 25% 13% NS 33% 33% NS 19% 19% NS Ligature Nadolol+ MNI Ligature Nadolol + MNI Ligature Propranolol + MNI LVO +/.Ligature vs traitement médicamenteux 4 études randomisées montrant résultats discordants Essais (ref) Villanueva (11) Lo (45) Patch (46) Romero (47) Traitement Patient (N) 72 72 60 61 51 51 52 57 Dose (mg/j) (%patients traités) 96 (83%) 66 (94%) 48 (97%) 30 (95%) 80 (80%) ? (41%) 88 (93%) 58 (93%) Child C (%) 18% 14% 20% 21% 55% 47% 10% 16% Suivi Récidive Mortalité (mois) hémorragique (%) (%) 22 20 25 24 12 8 12 11.5 49% 33% (p<0.

Ligature VS traitement médicamenteux   Résultats       Récidive hémorragique: pas de différences significative dans 3 des 4 essais Récidive hémorragique: essai de Lo et Patch superposables: Maladies plus graves? Mortalité: pas de différence significative dans les 4 essais l’effet mono centre des études la différence de dose des médicaments Populations de malades différentes. gravité différentes   Différences probablement lié à         Pas de supériorité établie d’un de ces deux traitement .

Dig Dis Sci.Prévention secondaire: association sclérothérapie et LVO?     Méta analyse de 8 études comparant efficacité et morbidité du traitement par ligature seule vs ligature et sclérothérapie Résultats:   pas de différence significative concernant:         Récidive hémorragique par RVO Délai de survenue de la récidive hémorragique Nombre de séances nécessaires à éradication VO Mortalité globale   Sténose oesophagienne plus fréquente si association des 2 traitements   L’association Ligature et sclérose est déconseillée Karsan et al. Feb 2005. 50(2): 399-406 .

55).12 et 24 mois et la survie à 24 mois Segalas et al.et trt endoscopique?   2 méta analyses récentes:     1 incluant 13 essais contrôlés et randomisés comparant sclérothérapie seule et sclérothérapie +β1 incluant les 13 mêmes essais et les 3 seules études comparant LVO seule et LVO+ β-     Critères d’évaluation: survie à 6.83. 12 et 24 mois Résultats:   taux de récidive hémorragique significativement inférieur si association avec β-:       à 6 mois 32 vs 21% (OR 1. francophones 2008 .20-2.85.32 IC 95% 1.71 IC 95% 1.33-2.17-2. Traitement endoscopique associé aux beta bloquants vs traitement endoscopique dans la prévention de la récidive hémorragique par rupture de VO: résultat d’une méta analyse.18) e à 24 mois 39% vs 27% (OR 1. IC 95% 1.70-3. 12 et 24 mois et récidive hémorragique à 6.44) à 24 mois en cas d’association trt endo et β. SNFGE.5% (OR 2.Prévention secondaire: association β.: 76% vs 85% (OR 1. IC 95% 1. à 12 mois: 40 vs 22.93)   Gain significatif de survie:     L’ajout d’un Bêta Bloquant au traitement endoscopique quel qu’il soit améliore significativement le taux de récidive hémorragique à 6.

J Clin Gastroenterology mai juin 2008.03).0001)   Technique à réserver aux patients ayant récidivé après traitement médicamenteux et endoscopique optimal Zheng et al. 42(5): 507-16 . IC 95% (1. p<0.61-3.Prévention Secondaire si échec LVO   TIPS Méta analyse récente de 12 études randomisées dans 7 pays Comparaison trt endoscopique vs TIPS   Résultats:         diminution significative de l’incidence de saignement. de la mortalité par RVO en faveur du TIPS Pas de différences significative concernant les jours d’hospitalisation et la mortalité globale Taux d’encéphalopathie post traitement très fortement corrélé au traitement par TIPS (OR=2.21.

Prévention secondaire si échec LVO   Anastomoses porto-cave chirurgicales quasiment abandonnées car:     Mortalité élevée Encéphalopathie hépatique +++   Nouvelle piste avec shunt spléno-rénal distal ou prothèse de 8 mm comparé au TIPS par 2 équipes:         Efficacité : 5 à 10% de récidive Encéphalopathie : 50%) Survie à 5 ans : 60% Pas de différence significative avec le TIPS Rosemurguy et al. Distal splénorenal shunt versus TIPS for variceal bleeding: a randomized trial. 2004. Journal of gastroinestinal surgery. Gastroenterology 2006. . Henderson et al.TIPS versus small diameter prosthetic H-graft portacaval shunt.

septembre 2007. 46:922-938 .Conclusion Prophylaxie secondaire           Bêta Bloquants non sélectifs et LVO: trt de choix Ajuster les B. l’adresser vers un centre de transplantation AASLD practice guidelines. Transfert vers un centre de réanimation Si patient transplantable.jusqu’à la dose maximum tolérée Répéter LVO toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à oblitération avec EGD entre 1 et 3 mois après éradication Si récidive hémorragique en dépit de thérapie combinatoire: envisager la pose d’un TIPS ou un shunt chirurgical.

la survie est avant tout corrélée à la gravité de la maladie hépatique (score de Child Pugh en pratique) .Conclusion   La prévention primaire et secondaire de rupture de VO repose donc surtout sur:     Bêta bloquants Ligature endoscopique   Amélioration modeste de la mortalité.