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Volumen II, No.

01 04/01/13

SEGURIDAD OPERACIONAL Y EFICIENCIA

Boletín de Seguridad Operacional
Puntos de interés especial:  HFACS

Inseguridad: ¿Aeronave o Ser Humano?

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CONTENIDO:
Actos Inseguros en el HFACS Precondiciones de Actos Inseguros en el HFACS Supervisión Insegura en el HFACS Influencias de la Organización en el HFACS Informe de Gestión Anual de Seguridad Operacional

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or desgracia, los anales del historial de la aviación están plagados de accidentes y trágicas pérdidas. Sin embargo, desde finales de la década de los 50, el ímpetu por reducir el índice de accidentes ha permitido llegar a un punto en el cual ahora resulta más seguro volar en un avión de aerolínea comercial que conducir un auto o incluso pasar por una concurrida calle de cualquier metrópoli. A pesar de todas las innovaciones y mejoras

realizadas en las últimas décadas, una cuestión fundamental sigue sin resolver: “¿Por qué se estrellan las aeronaves?”

En los albores de la aviación, las aeronaves eran intrínsecamente implacables y, con respecto a sus pares modernos, mecánicamente inseguras. Ahora, parece para algunos que los propios tripulantes son más letales que las aeronaves que vuelan

(Mason, 1993; citado en Murray, 1997). Los estimados indican que entre el 70% y 80% de los accidentes de aviación pueden ser atribuídos al error humano (Shappell & Wiegmann, 1996). Por ello, en esta edición, h a r e mo s una descripción del Sistema de Análisis y Clasificación de Accidentes desde la Perspectiva de Factores Humanos (HFACS), como herramienta taxonómica para entender mejor las causas probables de un accidente.

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Modelo de Queso Gruyere de James Reason
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Reason señala que es posible rastrear la mayoría de accidentes hasta llegar a uno o más de los cuatro niveles de falla: Influencias de la Organización, Supervisión Insegura, Precondiciones de Actos Inseguros, y los propios Actos Inseguros. En este modelo, las defensas de una organiza-

ción contra la falla se grafican como una serie de barreras, representadas por tajadas de queso gruyere. Los agujeros de las tajadas representan las debilidades individuales en cada una de las partes del sistema, y varían constantemente en proporción y posición en todas las tajadas. El siste-

ma como un todo produce fallas cuando se alinean todos los agujeros en cada una de las tajadas, de suerte que un peligro traspase todos los agujeros en todas las defensas, lo cual origina una falla.

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BOLETÍN DE SEGURIDAD OPERACIONAL

Actos Inseguros en el HFACS
Tomando como base el concepto de fallas latentes y activas de Reason (1990), el HFACS describe cuatro niveles de falla: 1) Actos Inseguros, 2) Precondiciones de Actos Inseguros, 3) Supervisión Insegura e 4) Influencias de la Organización. Los actos inseguros de la tripulación técnica pueden ser clasificados en dos categorías: errores y violaciones (Reason, 1990). Por lo general, los errores representan las actividades mentales o físicas de los individuos que no logran su resultado deseado. Las violaciones, por otra parte, se refieren a la indiferencia voluntaria ante las normas y reglamentos que rigen la seguridad operacional del vuelo. No obstante, distinguir entre errores y violaciones no produce el nivel de granularidad que exige la mayoría de investigaciones de accidentes. Por ello, las categorías de errores y violaciones fueron expandidas en el HFACS, por lo que se incluye tres tipos de error básicos (de destrezas, decisión y de percepción) y dos formas de violaciones (rutinarias y excepcionales). Errores de Destreza (Ejm)  Uso imprevisto de controles de vuelo;  Elemento omitido de lista de verificación;  Sobrecontrol de la aeronave. Errores de Decisión (Ejm)  Procedimiento incorrecto;

Maniobra inapropiada;  Decisión deficiente. Errores de Percepción (Ejm)  Desorientación espacial;  Ilusión Visual Violaciones (Ejm)  No se ciñó al briefing;  No uso radioaltímetro;  No se preparó bien para el vuelo.

Precondiciones de Actos Inseguros en el HFACS
Condiciones Subestándares de los Operadores aquellas condiciones médicas o fisiológicas que impiden las operaciones seguras. De particular importancia para la aviación son condiciones tales como ilusiones visuales y desorientación espacial así como fatiga física y la gama de anomalías farmacológicas y médicas que se sabe afectan el desempeño. res de los Operadores

Mala Gestión de Recursos de Tripulación. En

Estados Mentales Adversos. Estar preparado
“ Los errores representan las actividades (…) de los individuos que no logran su resultado deseado”.

mentalmente es decisivo en casi toda actividad, pero tal vez mucho más en la aviación. Entre otras, puede mencionarse pérdida de conciencia situacional, fijación de tareas, distracción y fatiga mental debido a insomnio u otros estresores. Esta categoría también se compone de rasgos de personalidad y actitudes perniciosas tales como confianza en exceso, complacencia y motivación mal enfocada.

Limitaciones Físicas/Mentales. Esta con-

Estados Fisiológicos Adversos. La segunda
categoría se refiere a

dición subestándar implica limitaciones físicas/mentales del individuo. De manera específica, esta categoría se refiere a aquellos casos en los cuales las exigencias de la operación superan las capacidades del individuo en los controles. Prácticas Subestánda-

esta categoría, debe tenerse en cuenta las ocurrencias de coordinación deficiente entre el personal. Aptitud Física. En la aviación o, en cualquier entorno ocupacional, se espera que los individuos se presenten al trabajo listos para desempeñarse a niveles óptimos.

VOLUMEN II, NO. 01

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Supervisión Insegura en el HFACS
Supervisión Inadecuada. El
rol de cualquier supervisor consiste en brindar la oportunidad de surgir. Para lograr esto, el supervisor, sin importar en qué nivel de operación se encuentre, debe proporcionar orientación, oportunidades de entrenamiento, liderazgo y motivación así como el modelo de roles correcto que se debe emular. Lamentablemente, esto no suele ocurrir. nalmente, el ritmo operacional y/o la programación de tripulantes es tal que se pone a los individuos en riesgo inaceptable, se pone en riesgo el descanso de la tripulación y, finalmente, se afecta de manera negativa el desempeño. Dichas operaciones, no obstante ser posiblemente inevitables durante las emergencias, son inaceptables durante las operaciones normales. ello, permite que éstas sigan creciendo.

Violaciones de la Supervisión. Por otra parte, éstas se
refieren a aquellos casos en los cuales las normas y reglamentos existentes son desoídos deliberadamente por los jefes o supervisores.

No Corregir Un Problema Conocido. Esta categoría se

Operaciones Planeadas de Manera Incorrecta. Ocasio-

refiere a aquellas instancias en las cuales el supervisor conoce las deficiencias entre individuos, equipos, entrenamiento u otras áreas relacionadas con seguridad operacional y, a pesar de

Influencias de la Organización en el HFACS
Gestión de Recursos. Esta responsabilidad, canales de formales para mantener checategoría comprende el terreno de la toma de decisiones a nivel corporativo con respecto a la distribución y mantenimiento de activos de la organización tales como recursos humanos (personal), activos monetarios y equipos/instalaciones. Clima Organizacional. En este aspecto, se hace referencia a una extensa clase de variables organizacionales que ejercen influencia sobre el desempeño del trabajador. Por lo general, se puede ver el clima organizacional como la atmósfera laboral dentro de la organización. Un signo inequívoco del clima de una organización es su estructura, que se refleja en la cadena de mando, delegación de autoridad y comunicación y responsa- queos bilidad formal de las acciones. y balances

Proceso Organizacional. Esta

categoría se refiere a las decisiones corporativas y a las normas que rigen las actividades cotidianas dentro de una organización, dentro de las cuales se incluye el estableci- (supervisión) entre la fuerza miento y uso de procedi- laboral y la gerencia. mientos de operación estandarizados y métodos

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¡Seguridad Operacional y Eficiencia!

Informe de Gestión Anual de Seguridad Operacional
A efectos de conocer aspectos puntuales de nuestra gestión, según lo planificado, la Gerencia de Seguridad Operacional elaboró el Informe de Gestión Anual. Dicho documento presenta los siguientes contenidos: 1) Introducción.  Antecedentes  Alcance  Objetivo 2) Planeamiento del SMS.  Objetivos/Metas de Seguridad Operacional  Análisis de carencias  Plan de implementación  Responsabilidad y Compromiso de la organización  Designación del personal clave de seguridad operacional  Coordinación del Plan de Respuesta de Emergencia  Documentación del SMS 3) Funcionamiento del SMS.  Asignación de recursos  Cumplimiento de Objetivos/Metas de Seguridad Operacional  Identificación de Peligros  Garantía de Seguridad Operacional  Mejora Contínua  Conclusiones  Recomendaciones El informe fue presentado ante el Directivo Responsable del Sistema de Gestión de Seguridad Operacional de Heliflight Perú S.A.C., con fecha 26 de diciembre del 2012.