GAWAT JANIN

Gulardi H. Wiknjosastro
Gawat Janin atau secara umum disebut fetal distress perlu dibahas dan dirumuskan dengan kompromi, karena sampai saat ini belum ada kesepakatan. Ada yang berpendapat bahwa gawat janin memang benar terjadi berkaitan dengan asfiksia. Asfiksia baru dapat ditentukan bila terdapat gejala nerologik atau skor Apgar kurang dari 3.1 Kondisi ini tentu tidak menguntungkan bayi karena sudah dalam kondisi yang buruk mengingat adanya gejala kejang atau koma. Kesalahan terjadi pada anggapan bahwa mesin kardiotokografi dapat mendeteksi semua kelainan pada kondisi janin, yang benar ialah ada beberapa janin yang telah mengalami kerusakan sebelum datang ke rumah sakit. Parer dan King (2000) telah membuat tinjauan dan menemukan bahwa mesin kardiotokografi tak mampu memenuhi harapan, sedangkan Symonds (1994) mendapatkan bahwa 70% dari tuntutan yang berkaitan dengan kelumpuhan otak berkaitan dengan hasil kardiotokografi.2 Saya berpendapat bahwa gawat janin dapat ditentukan dengan adanya hipoksia yang mengancam fungsi normal syaraf yang dapat dilihat secara klinik dalam bentuk ensefalopati. Definisi Gawat janin ialah kondisi hipoksia yang bila tidak dilakukan penyelamatan akan berakibat buruk. Hipoksia ialah keadaan jaringan yang kurang oksigen, sedangkan hipoksemia ialah kadar oksigen darah yang kurang. Asidemia ialah keadaan lanjut dari hipoksemia yang dapat disebabkan menurunnya fungsi respirasi atau akumulasi asam. Asfiksia atau Hipoksia dapat ditentukan dengan beberapa indicator yaitu : a. pH darah tali pusat < 7.14 intrapartum atau < 7.20 dalam kehamilan b. BD = 12 mmol c. Skor Apgar < 3 d. Kegagalan multiorgan Keasaman darah ditentukan oleh keseimbangan kadar hidrogen dan bikarbonat. Skor Apgar memang agak sukar dikaitkan dengan hipoksia karena yang tumpang tindih dan telah dibuktikan tidak berhubungan dengan kelangsungan hidup perinatal. Oleh karena itu pada setiap diagnosis gawat janin atau asfiksia, sebaiknya dibuktikan dengan hasil pH darah tali pusat. International cerebral palsy Task Force menentukan kelumpuhan otak (cerebral palsy) berkaitan dengan kejadian akut intrapartum, harus memenuhi criteria : 1. asidosis metabolic – pH arteri umbilical < 7.0 dan defisit basa =12 mmol/L 2. ensefalopati sedang/berat , pada bayi usia >34 minggu 3. kelumpuhan otak (cerebral palsy) jenis qaudriplegik spastik 4. tak ditemukan penyebab: trauma, kelainan pembekuan darah, infeksi dan genetic.

Pemeriksaan jantung secara elektronik Pemeriksaan jantung secara elektronik dimungkinkan dengan adanya perekaman dari impuls jantung yang kini digunakan yaitu Doppler. Deselerasi yaitu penurunan dari FDJJ d. Postterm. Deselerasi dini. frekuensi dasar jantung janin (FDJJ). sementara dengan kardiotokograf gambaran deselerasi atau bradikardia dapat dianalisa lebih cermat. Dari hasil perekaman tersebut dapat dilihat pola : a.3 Gawat janin dapat terjadi : mendadak (akut) atau kronik Kejadian akut berkaitan dengan . Ketidak pastian terjadi karena pola perubahan denyut terjadi karena proses fisiologik (akibat reaksi reseptor kimia atau tekanan).Gejala Banyak sekali memang gambaran KTG yang menunjukkan gawat janin namun ternyata setelah lahir bayi tidak mengalami depresi berat. namun pada kondisi kronik maka penolong harus cermat. tak mengikuti his namun bradikardia dapat terjadi akibat kompresi tali pusat . yaitu rata rata denyut jantung b. Kelainan jantung. Perdarahan kronik (vasa previa) dsb. Pertumbuhan janin terhambat. anemia (misalnya :Thalassemia). preeklampsia) Gejala pada yang akut mungkin mudah diketahui.. Khusus mengenai pertumbuhan janin terhambat pengamatan serial hendaknya dapat dilakukan secara rutin. vasa previa. dan dianggap gawat bila terjadi bradikardia cukup lama (> 60 detik). yaitu penurunan DJJ atau bradikardia sesaat pada waktu his b. Sedangkan kondisi kronik berkaitan dengan fungsi plasenta yang menurun atau janin sendiri yang sakit (infeksi. kelainan kromosom.(Ayres de Campos dkk. dan plasenta previa. yaitu peningkatan temporer dari FDJJ c. Pola deselerasi : a. Para akhli dapat sepakat pada 62% dari hasil KTG dengan gambaran baik namun hanya 25% sepakat pada gambaran yang tidak meyakinkan –non assuring. Frekuensi dasar (ditentukan dalam denyut per menit . kompresi tali pusat. akselerasi. postterm. Namun terbukti bahwa pengawasan kontinu hampir tak berbeda dengan pengawasan itermiten. Gawat janin kronik dapat terjadi pada Preeklampsia. Bradikardia berat terjadi bila denyut jantung kurang dari 100 dpm Secara intermiten dengan fetoskop dapatlah dihitung denyut jantung diluar his selama 1 menit. Deselerasi variable. 1999). Variabilitas yaitu lebar amplitudo dari denyut tertinggi sampai denyut terendah dari FDJJ. Istilah gawat janin atas dasar gambaran KTG saja sebenarnya sering menyesatkan oleh karena itu diambil kesepakatan dalam interpretasi gambaran yang normal sebagai : baik (reassuring) atau sebaliknya tak pasti (non reassuring) artinya ketidak pastian akan kondisi bayi. normal 120-160 dpm) menentukan kondisi janin rata rata. misalnya dengan pemeriksaan tinggi fundus atau pengukuran biometri serta jumlah cairan amnion. Umumnya deteksi gawat janin dilakukan dengan pengukuran denyut jantung baik secara fetoskop atau kardiotokografi. solusio plasenta.

lilitan tali pusat. prolapsus tali pusat. hipoksia.7 Kini terbukti bahwa pemeriksaan KTG pada saat pasien masuk rumah sakit tak banyak manfaatnya pada pasien risiko rendah. Kelainan pasokan plasenta : solutio plasenta. Patofisiologi Mengapa terjadi gawat janin. pertumbuhan janin terhambat. karena dapat timbul akibat gerakan janin. Kompresi tali pusat Insufisiensi Plasenta PASOKAN OKSIGEN < Bradikardia Gerakan < Kompensasi Arus darah ke Otak > Dekompensasi Ensefalopati /Mati Gambar . Keduanya mempunyai kepentingan dalam deteksi adanya kegawatan. hendaknya kita dapat menganalisa kondisi janin dan ibu. Skema patofisiologi hipoksia dan asidosis janin . Patut diwaspadai dalam interpretasi gambaran deselerasi variabel. Bermula dari upaya redistribusi aliran darah yang akan ditujukan pada organpenting seperti otak dan jantung dengqan mengorbankan visera (hepar dan ginjal) Hal ini tampak dari volume cairan amnion yang berkurang (oligohidramnion). yaitu bradikardia akibat insufiensi plasenta. tidaklah merupakan gejala serius (Timor Tritsch dkk . yang bila ditemukan dengan KTG dirumuskan sebagai : TIDAK MEYAKINKAN (non-assuring) yaitu : variabilitas menurun. Pemeriksaan dengan KTG dilakukan sebelum partus atau disebut NST (non stress test) –tes tanpa tekanan . Kelainan arus darah plasenta : hipotensi ibu. 1981. maka janin akan mengalami retardasi organ bahkan risiko asidosis dan kematian. Saturasi oksigen ibu berkurang :hipoventilasi. untuk kemudian membuat pemeriksan khusus dalam membuktikan kebenaran analisa tersebut. 3. 1978. bradikardia.c.atau dilakukan setelah ada his disebut sebagai stress test. Bradikardia yang terjadi merupakan mekanisme dari jantung dalam bereaksi dari baroreseptor akibat tekanan (misalnya hipertensi pada kompresi tali pusat) atau reaksi kemoreseptor akibat asidemia. 1986). Bila pasokan oksigen dan nutrisi berkurang .TTT.Meis dkk. dan pola sinusoidal.6. Hal ini bila ditemukan dengan adanya akselerasi (artinya reaktif) . isufisiensi plasenta 2. Deselerasi lambat . mungkin karena tekanan pada tali pusat. postterm. Kondisi klinik yang berkaitan dengan hipoksia ialah : 1. plasenta previa. kontraksi hipertonik. Phelan dan Lewis. deselerasi berulang.5. penyakit jantung. hipertensi.

pada gilirannya bagian nekrosis akan menjadi daerah ulegyria (kerusakan pada white matter) atau timbul porensefali (kistik).8 Penanganan Penanganan gawat janin atau pola KTG yang tak meyakinkan. Di bagian grey matter mungkin timbul parut yang dapat fikal atau difus (Marin-Padilla. tubular necrosis. Fungsi Dinamik Janin Plasenta Fungsi plasenta sering kali sukar ditentukan. necrotizing enterocilitis. ureum. Bila terjadi EHI maka diagnosis kelainan otak harus dilakukan dengan CT scan atau ultrasonografi. Resusitasi harus dilakukan menurut standar. elektrolit. Juga pemeriksaan lain seperti : suhu. c. dan pemantauan cairan masuk/keluar. Jadi dapat dipastikan bahwa hipoksia intrauterine mungkin berlanjut pada neonatus menjadi ensefalopati dan mungkin berupa quadriplegia spastik.Bila asfiksia berlangsung lanjut dan mekanisme kompensasi untuk mempertahankan oksigenisasi organ vital menjadi gagal. kreatinin. terjadi disfungsi berupa kegagalan paru. merubah posisi tidur ibu menjadi miring b. maka pada gilirannya otak akan terkena berupa edema otak dan iskemia multifokal. gula darah. kemudian melahirkan bayi dengan segera. Kondisi klinik akan dikenal sebagai Ensefalopati hipoksik iskemik (EHI). menyiapkan petugas kamar operasi untuk seksio g. menghentikan takisistolik atau akibat infus oksitosin d. persiapan untuk resusitasi Tujuan penanganan ialah menghilangkan penyebab hipoksia. ialah : a. misalnya pada kasus dengan preeklampsia. biometri janin : hasil biometri yang menunjukkan pertumbuhan terhambat berarti pasokan nutrisi dan oksigen berkurang b. Gerakan janin berkurang karena konservasi energi yang sangat terbatas. akan terjadi ‘insufisiensi plasenta’. Apabila iskemia menjadi parah maka akan timbul nekrosis dan tekanan intrakranial meninggi. jumlah cairan amnion ( ukur dengan indeks cairan amnion) maka kita akan menduga adanya redistribusi darah sehingga visera dan ginjal mengalami kekurangan pasokan dan jumlah urin berkurang – cairan amnion berkurang-. pemberian oksigen pada ibu f. Disamping itu pemeriksaan gas darah serial dilakukan untuk kemungkinan koreksi asidosis. Gerakan janin dapat dilihat dari gerakan badan (dirasakan subyektif atau dilihat dengan USG) atau gerakan nafas (dilihat dengan USG) . Pada daerah visera awalnya akan terjadi kekurangan darah .1996). memeriksa dalam untuk memeriksa kemungkinan prolaps tali pusat e. upaya yang dapat dilakukan ialah dengan pemeriksaan berikut : a. mengatasi hipotensi pada ibu c.

12 . namun dengan nilai dibawah itu tes dilakukan berulang dan risiko sangat besar bila skor < 4.d. Untuk membedakan apakah gambaran ‘silent’ adalah kondisi tidur sebaiknya kita berikan rangsangan akustik dengan getaran bunyi 100 dB. Pengukuran arus darah kini dapat menduga lebih awal adanya insufisiensi plasenta. Pengukuran arus darah arteri umbilikal dengan Doppler USG yang mengukur adanya arus diastolic yang cukup.9 Janin reaktif bila ditemukan 2 kali akselerasi (> 15 dpm).dapat mengalami risiko kematian perinatal 40%. atau sebaliknya.11 Dari 245 janin seperti tersebut terjadi 28% kematian perinatal. dan lebih parah bila lingkar kepala tak bertambah. Gerakan akibat janin bangun yang disertai dengan akselerasi akan memberikan keyakinan hasil : reaktif. gerakan nafas. bahkan dapat sampai negatif. Velosimetri Doppler arteri umbikal Meskipun diketahui bahwa studi arus darah arteri umbilical pada kelompok risiko rendah tidak berguna. namun pada kasus risiko tinggi akan memberi informasi penting. Bila ditemukan skor > 6 maka risiko kecil sekali untuk kematian perinatal. atau < 2 kali/4 jam) perlu dipertegas dengan USG atau KTG. namun sebaiknya janin dibangunkan dengan akustik. janin dengan arus yang hilang atau terbalik (reversed end diastolic flow-REDV) mempunyai risiko kematian perinatal (Trudinger dkk. bahkan lebih dari 90% membutuhkan perawatan intensif neonatal (Karsdorp dkk. Setiap parameter diberi skor 2 bila baik dan 0 bila dianggap abnormal. dkk (1986) adalah yang pertama menggunakan multimodal evaluasi terhadap : 5 parameter yaitu. rekatifitas DJJ. ketiga gejala diatas disebut sebagai janin kardiotokografi terminal. Bersama dengan deselerasi lambat. merupakan petanda yang serius. 1994). Janin yang mengalami pertumbuhan terhambat sudah dapat diduga bila lingkar abdomen tak bertambah . Gerakan janin yang mulai berkurang (< 10/12 jam.Donner dkk. 1980). gerakan badan. Bila ditemukan variabilitas yang rendah (< 5 dpm) ini berarti ada hipoksia otak yang berat sehingga tak ada rangsang simpatik. Arus darah yang hilang (absent of end diastolic flow) bahkan bisa negatif/berbalik merupakan tanda yang parah Manning. 1991. Beberapa laporan penelitian observasi telah mengungkapkan hubungan antara penurunan velositas diastolic arteri umbilical dengan peningkatan resistensi plasenta. karena biasanya bila kita lahirkan janin tersebut mungkin sudah terjadi kelumpuhan otak ( Visser dkk. tonus janin dan volume cairan amnion (kualitatif). Gambaran silent ini diajukan oleh Hammacher dkk (1968)9: yaitu tidak adanya akselerasi dan variabilitas < 5 dpm. Rochard dkk (1976) menemukan kasus kasus yang non reaktif disertai gambaran yang ‘silent’. Dengan KTG dapat dipantau adanya lonjakan seperti paku pada tokogram. semakin parah semakin kecil arus diastolic. Gerakan nafas merupakan petanda yang lebih sensitive (perhatikan gerakan diafragma atau perut janin dalam 10 menit).10. Jumlah cairan amnion yang kurang dari indeks 5 cm.1995).variabilitas < 6 dpm.

ICA < 5 merupakan gejala yang penting mengingat risiko asidosis dan ensefalopati hipoksis iskemik (Wibowo dan Samad. USG dalam menilai kondisi kehamilan risiko tinggi. karena pemeriksaan KTG hanya 10 menit setelah rangsang akustik dan pemeriksaan USG menilai : indeks cairan amnion. Amnion > = 10 cm < 10 cm Kurangi 2 nilai pada PJT dan Deselersai Total Bila didapatkan skor < 6 maka risiko untuk asidosis menjadi besar (RR= ) sedangkan hasil > 6 menunjukkan hasil relatif baik. 1999). gerak nafas dan arus darah a.Fungsi dinamik janin plasenta (FDJP) yaitu penilaian biofisik komprehensif menggunakan KTG. Fungsi dinamik janin plasenta Skor 2 0 Reaktivitas DJJ >= 2 <2 Akselerasi – Stimulasi >= 2 <2 Rasio SDAU <3 >=3 Gerak Nafas – Stimulasi >= 2 episode < 2 episode Indeks C. umbilical. dan untuk menghindari cacat pada syaraf (ensefalopati hipoksik) kita wajib melahirkan janin pada waktu optimal sekalipun masih preterm.13 . Pemeriksaan ini hanya membutuhkan 20 menit atau kurang. Pemeriksaan KTG dilakukan saat janin dibangunkan (akustik 100 dB) sehingga dapt dilihat adanya akselerasi saat itu (table 1) Tabel 1.13 Kehamilan risikio tinggi FDJP Skor < 6 Terminasi Skor 6 Kehamilan < 35 mgg Observasi/ Ulangi tes > 35 minggu Analisa Patologi Terminasi Upaya non invasive berupa tes Fungsi Dinamik Janin Plasenta mampu untuk menilai kondisi janin dan plasenta .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful