GAWAT JANIN

Gulardi H. Wiknjosastro
Gawat Janin atau secara umum disebut fetal distress perlu dibahas dan dirumuskan dengan kompromi, karena sampai saat ini belum ada kesepakatan. Ada yang berpendapat bahwa gawat janin memang benar terjadi berkaitan dengan asfiksia. Asfiksia baru dapat ditentukan bila terdapat gejala nerologik atau skor Apgar kurang dari 3.1 Kondisi ini tentu tidak menguntungkan bayi karena sudah dalam kondisi yang buruk mengingat adanya gejala kejang atau koma. Kesalahan terjadi pada anggapan bahwa mesin kardiotokografi dapat mendeteksi semua kelainan pada kondisi janin, yang benar ialah ada beberapa janin yang telah mengalami kerusakan sebelum datang ke rumah sakit. Parer dan King (2000) telah membuat tinjauan dan menemukan bahwa mesin kardiotokografi tak mampu memenuhi harapan, sedangkan Symonds (1994) mendapatkan bahwa 70% dari tuntutan yang berkaitan dengan kelumpuhan otak berkaitan dengan hasil kardiotokografi.2 Saya berpendapat bahwa gawat janin dapat ditentukan dengan adanya hipoksia yang mengancam fungsi normal syaraf yang dapat dilihat secara klinik dalam bentuk ensefalopati. Definisi Gawat janin ialah kondisi hipoksia yang bila tidak dilakukan penyelamatan akan berakibat buruk. Hipoksia ialah keadaan jaringan yang kurang oksigen, sedangkan hipoksemia ialah kadar oksigen darah yang kurang. Asidemia ialah keadaan lanjut dari hipoksemia yang dapat disebabkan menurunnya fungsi respirasi atau akumulasi asam. Asfiksia atau Hipoksia dapat ditentukan dengan beberapa indicator yaitu : a. pH darah tali pusat < 7.14 intrapartum atau < 7.20 dalam kehamilan b. BD = 12 mmol c. Skor Apgar < 3 d. Kegagalan multiorgan Keasaman darah ditentukan oleh keseimbangan kadar hidrogen dan bikarbonat. Skor Apgar memang agak sukar dikaitkan dengan hipoksia karena yang tumpang tindih dan telah dibuktikan tidak berhubungan dengan kelangsungan hidup perinatal. Oleh karena itu pada setiap diagnosis gawat janin atau asfiksia, sebaiknya dibuktikan dengan hasil pH darah tali pusat. International cerebral palsy Task Force menentukan kelumpuhan otak (cerebral palsy) berkaitan dengan kejadian akut intrapartum, harus memenuhi criteria : 1. asidosis metabolic – pH arteri umbilical < 7.0 dan defisit basa =12 mmol/L 2. ensefalopati sedang/berat , pada bayi usia >34 minggu 3. kelumpuhan otak (cerebral palsy) jenis qaudriplegik spastik 4. tak ditemukan penyebab: trauma, kelainan pembekuan darah, infeksi dan genetic.

yaitu peningkatan temporer dari FDJJ c.3 Gawat janin dapat terjadi : mendadak (akut) atau kronik Kejadian akut berkaitan dengan . Gawat janin kronik dapat terjadi pada Preeklampsia. Para akhli dapat sepakat pada 62% dari hasil KTG dengan gambaran baik namun hanya 25% sepakat pada gambaran yang tidak meyakinkan –non assuring. Deselerasi variable. Umumnya deteksi gawat janin dilakukan dengan pengukuran denyut jantung baik secara fetoskop atau kardiotokografi. Pemeriksaan jantung secara elektronik Pemeriksaan jantung secara elektronik dimungkinkan dengan adanya perekaman dari impuls jantung yang kini digunakan yaitu Doppler. Perdarahan kronik (vasa previa) dsb. normal 120-160 dpm) menentukan kondisi janin rata rata. Khusus mengenai pertumbuhan janin terhambat pengamatan serial hendaknya dapat dilakukan secara rutin. akselerasi. Ketidak pastian terjadi karena pola perubahan denyut terjadi karena proses fisiologik (akibat reaksi reseptor kimia atau tekanan). Kelainan jantung. Pertumbuhan janin terhambat. yaitu penurunan DJJ atau bradikardia sesaat pada waktu his b. namun pada kondisi kronik maka penolong harus cermat. tak mengikuti his namun bradikardia dapat terjadi akibat kompresi tali pusat .(Ayres de Campos dkk. dan plasenta previa. Pola deselerasi : a. vasa previa. Deselerasi dini. Istilah gawat janin atas dasar gambaran KTG saja sebenarnya sering menyesatkan oleh karena itu diambil kesepakatan dalam interpretasi gambaran yang normal sebagai : baik (reassuring) atau sebaliknya tak pasti (non reassuring) artinya ketidak pastian akan kondisi bayi. kelainan kromosom. kompresi tali pusat. Bradikardia berat terjadi bila denyut jantung kurang dari 100 dpm Secara intermiten dengan fetoskop dapatlah dihitung denyut jantung diluar his selama 1 menit. postterm. dan dianggap gawat bila terjadi bradikardia cukup lama (> 60 detik). frekuensi dasar jantung janin (FDJJ). misalnya dengan pemeriksaan tinggi fundus atau pengukuran biometri serta jumlah cairan amnion. Dari hasil perekaman tersebut dapat dilihat pola : a. solusio plasenta. Frekuensi dasar (ditentukan dalam denyut per menit .Gejala Banyak sekali memang gambaran KTG yang menunjukkan gawat janin namun ternyata setelah lahir bayi tidak mengalami depresi berat.. Deselerasi yaitu penurunan dari FDJJ d. yaitu rata rata denyut jantung b. 1999). sementara dengan kardiotokograf gambaran deselerasi atau bradikardia dapat dianalisa lebih cermat. anemia (misalnya :Thalassemia). Namun terbukti bahwa pengawasan kontinu hampir tak berbeda dengan pengawasan itermiten. Postterm. Sedangkan kondisi kronik berkaitan dengan fungsi plasenta yang menurun atau janin sendiri yang sakit (infeksi. preeklampsia) Gejala pada yang akut mungkin mudah diketahui. Variabilitas yaitu lebar amplitudo dari denyut tertinggi sampai denyut terendah dari FDJJ.

Hal ini bila ditemukan dengan adanya akselerasi (artinya reaktif) . 3. hipertensi. Pemeriksaan dengan KTG dilakukan sebelum partus atau disebut NST (non stress test) –tes tanpa tekanan . Keduanya mempunyai kepentingan dalam deteksi adanya kegawatan.atau dilakukan setelah ada his disebut sebagai stress test. plasenta previa. isufisiensi plasenta 2. pertumbuhan janin terhambat. karena dapat timbul akibat gerakan janin. Skema patofisiologi hipoksia dan asidosis janin . dan pola sinusoidal. untuk kemudian membuat pemeriksan khusus dalam membuktikan kebenaran analisa tersebut. 1978. penyakit jantung. Saturasi oksigen ibu berkurang :hipoventilasi. tidaklah merupakan gejala serius (Timor Tritsch dkk . Bradikardia yang terjadi merupakan mekanisme dari jantung dalam bereaksi dari baroreseptor akibat tekanan (misalnya hipertensi pada kompresi tali pusat) atau reaksi kemoreseptor akibat asidemia. yaitu bradikardia akibat insufiensi plasenta. Deselerasi lambat .5. Patofisiologi Mengapa terjadi gawat janin.c. bradikardia. 1986). yang bila ditemukan dengan KTG dirumuskan sebagai : TIDAK MEYAKINKAN (non-assuring) yaitu : variabilitas menurun. Kelainan pasokan plasenta : solutio plasenta. maka janin akan mengalami retardasi organ bahkan risiko asidosis dan kematian. 1981.TTT. postterm. Bermula dari upaya redistribusi aliran darah yang akan ditujukan pada organpenting seperti otak dan jantung dengqan mengorbankan visera (hepar dan ginjal) Hal ini tampak dari volume cairan amnion yang berkurang (oligohidramnion). Phelan dan Lewis.6. Kelainan arus darah plasenta : hipotensi ibu. lilitan tali pusat. kontraksi hipertonik. Bila pasokan oksigen dan nutrisi berkurang . prolapsus tali pusat. hendaknya kita dapat menganalisa kondisi janin dan ibu.7 Kini terbukti bahwa pemeriksaan KTG pada saat pasien masuk rumah sakit tak banyak manfaatnya pada pasien risiko rendah. deselerasi berulang. hipoksia. mungkin karena tekanan pada tali pusat.Meis dkk. Kompresi tali pusat Insufisiensi Plasenta PASOKAN OKSIGEN < Bradikardia Gerakan < Kompensasi Arus darah ke Otak > Dekompensasi Ensefalopati /Mati Gambar . Patut diwaspadai dalam interpretasi gambaran deselerasi variabel. Kondisi klinik yang berkaitan dengan hipoksia ialah : 1.

Bila asfiksia berlangsung lanjut dan mekanisme kompensasi untuk mempertahankan oksigenisasi organ vital menjadi gagal. Disamping itu pemeriksaan gas darah serial dilakukan untuk kemungkinan koreksi asidosis. dan pemantauan cairan masuk/keluar. Jadi dapat dipastikan bahwa hipoksia intrauterine mungkin berlanjut pada neonatus menjadi ensefalopati dan mungkin berupa quadriplegia spastik. elektrolit. c. persiapan untuk resusitasi Tujuan penanganan ialah menghilangkan penyebab hipoksia. Resusitasi harus dilakukan menurut standar. Apabila iskemia menjadi parah maka akan timbul nekrosis dan tekanan intrakranial meninggi. Gerakan janin dapat dilihat dari gerakan badan (dirasakan subyektif atau dilihat dengan USG) atau gerakan nafas (dilihat dengan USG) . Bila terjadi EHI maka diagnosis kelainan otak harus dilakukan dengan CT scan atau ultrasonografi. jumlah cairan amnion ( ukur dengan indeks cairan amnion) maka kita akan menduga adanya redistribusi darah sehingga visera dan ginjal mengalami kekurangan pasokan dan jumlah urin berkurang – cairan amnion berkurang-. maka pada gilirannya otak akan terkena berupa edema otak dan iskemia multifokal. Di bagian grey matter mungkin timbul parut yang dapat fikal atau difus (Marin-Padilla. upaya yang dapat dilakukan ialah dengan pemeriksaan berikut : a. Juga pemeriksaan lain seperti : suhu. akan terjadi ‘insufisiensi plasenta’.8 Penanganan Penanganan gawat janin atau pola KTG yang tak meyakinkan. merubah posisi tidur ibu menjadi miring b. Kondisi klinik akan dikenal sebagai Ensefalopati hipoksik iskemik (EHI). necrotizing enterocilitis. tubular necrosis. kemudian melahirkan bayi dengan segera. biometri janin : hasil biometri yang menunjukkan pertumbuhan terhambat berarti pasokan nutrisi dan oksigen berkurang b. menghentikan takisistolik atau akibat infus oksitosin d. gula darah. Fungsi Dinamik Janin Plasenta Fungsi plasenta sering kali sukar ditentukan. Pada daerah visera awalnya akan terjadi kekurangan darah . Gerakan janin berkurang karena konservasi energi yang sangat terbatas. pada gilirannya bagian nekrosis akan menjadi daerah ulegyria (kerusakan pada white matter) atau timbul porensefali (kistik).1996). ureum. misalnya pada kasus dengan preeklampsia. mengatasi hipotensi pada ibu c. pemberian oksigen pada ibu f. ialah : a. terjadi disfungsi berupa kegagalan paru. kreatinin. menyiapkan petugas kamar operasi untuk seksio g. memeriksa dalam untuk memeriksa kemungkinan prolaps tali pusat e.

10. Janin yang mengalami pertumbuhan terhambat sudah dapat diduga bila lingkar abdomen tak bertambah . 1980). Untuk membedakan apakah gambaran ‘silent’ adalah kondisi tidur sebaiknya kita berikan rangsangan akustik dengan getaran bunyi 100 dB.d. karena biasanya bila kita lahirkan janin tersebut mungkin sudah terjadi kelumpuhan otak ( Visser dkk.dapat mengalami risiko kematian perinatal 40%. Dengan KTG dapat dipantau adanya lonjakan seperti paku pada tokogram.Donner dkk. gerakan nafas. merupakan petanda yang serius. Bersama dengan deselerasi lambat. Velosimetri Doppler arteri umbikal Meskipun diketahui bahwa studi arus darah arteri umbilical pada kelompok risiko rendah tidak berguna. Setiap parameter diberi skor 2 bila baik dan 0 bila dianggap abnormal. namun pada kasus risiko tinggi akan memberi informasi penting.9 Janin reaktif bila ditemukan 2 kali akselerasi (> 15 dpm).1995). bahkan lebih dari 90% membutuhkan perawatan intensif neonatal (Karsdorp dkk. Gerakan nafas merupakan petanda yang lebih sensitive (perhatikan gerakan diafragma atau perut janin dalam 10 menit). Arus darah yang hilang (absent of end diastolic flow) bahkan bisa negatif/berbalik merupakan tanda yang parah Manning. Gerakan akibat janin bangun yang disertai dengan akselerasi akan memberikan keyakinan hasil : reaktif. Gerakan janin yang mulai berkurang (< 10/12 jam. Pengukuran arus darah kini dapat menduga lebih awal adanya insufisiensi plasenta. rekatifitas DJJ. semakin parah semakin kecil arus diastolic. Bila ditemukan variabilitas yang rendah (< 5 dpm) ini berarti ada hipoksia otak yang berat sehingga tak ada rangsang simpatik. ketiga gejala diatas disebut sebagai janin kardiotokografi terminal. Rochard dkk (1976) menemukan kasus kasus yang non reaktif disertai gambaran yang ‘silent’. bahkan dapat sampai negatif. janin dengan arus yang hilang atau terbalik (reversed end diastolic flow-REDV) mempunyai risiko kematian perinatal (Trudinger dkk. tonus janin dan volume cairan amnion (kualitatif). Gambaran silent ini diajukan oleh Hammacher dkk (1968)9: yaitu tidak adanya akselerasi dan variabilitas < 5 dpm.11 Dari 245 janin seperti tersebut terjadi 28% kematian perinatal. atau < 2 kali/4 jam) perlu dipertegas dengan USG atau KTG. atau sebaliknya. namun dengan nilai dibawah itu tes dilakukan berulang dan risiko sangat besar bila skor < 4. Jumlah cairan amnion yang kurang dari indeks 5 cm. Beberapa laporan penelitian observasi telah mengungkapkan hubungan antara penurunan velositas diastolic arteri umbilical dengan peningkatan resistensi plasenta. dkk (1986) adalah yang pertama menggunakan multimodal evaluasi terhadap : 5 parameter yaitu. Pengukuran arus darah arteri umbilikal dengan Doppler USG yang mengukur adanya arus diastolic yang cukup. 1994).12 . gerakan badan.variabilitas < 6 dpm. namun sebaiknya janin dibangunkan dengan akustik. dan lebih parah bila lingkar kepala tak bertambah. 1991. Bila ditemukan skor > 6 maka risiko kecil sekali untuk kematian perinatal.

dan untuk menghindari cacat pada syaraf (ensefalopati hipoksik) kita wajib melahirkan janin pada waktu optimal sekalipun masih preterm.13 Kehamilan risikio tinggi FDJP Skor < 6 Terminasi Skor 6 Kehamilan < 35 mgg Observasi/ Ulangi tes > 35 minggu Analisa Patologi Terminasi Upaya non invasive berupa tes Fungsi Dinamik Janin Plasenta mampu untuk menilai kondisi janin dan plasenta .13 . ICA < 5 merupakan gejala yang penting mengingat risiko asidosis dan ensefalopati hipoksis iskemik (Wibowo dan Samad. Pemeriksaan KTG dilakukan saat janin dibangunkan (akustik 100 dB) sehingga dapt dilihat adanya akselerasi saat itu (table 1) Tabel 1. Amnion > = 10 cm < 10 cm Kurangi 2 nilai pada PJT dan Deselersai Total Bila didapatkan skor < 6 maka risiko untuk asidosis menjadi besar (RR= ) sedangkan hasil > 6 menunjukkan hasil relatif baik. 1999). gerak nafas dan arus darah a. USG dalam menilai kondisi kehamilan risiko tinggi. karena pemeriksaan KTG hanya 10 menit setelah rangsang akustik dan pemeriksaan USG menilai : indeks cairan amnion. umbilical. Pemeriksaan ini hanya membutuhkan 20 menit atau kurang.Fungsi dinamik janin plasenta (FDJP) yaitu penilaian biofisik komprehensif menggunakan KTG. Fungsi dinamik janin plasenta Skor 2 0 Reaktivitas DJJ >= 2 <2 Akselerasi – Stimulasi >= 2 <2 Rasio SDAU <3 >=3 Gerak Nafas – Stimulasi >= 2 episode < 2 episode Indeks C.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful