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PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE UROGINECOLOGA 2008

EDITORES
Dr. Luis Nieves Lugo Dra.Jenny M. Alvarez Nieto

COORDInaDORES
Dr. Luis Nieves Lugo Dra. Jenny M. Alvarez Nieto Dr. Hugo Dvila Dr. Flix Lugo Salcedo

SOCIEDaDES PaRTICIPanTES
Sociedad de Obstetricia y Ginecologia de Venezuela Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis Sciedad Venezolana de Radiologa y Diagnstico por Imagen Asociacin Venezolana de Ultrasonido en Medicina Sociedad Venezolana de Sexologa Mdica

Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE UROGINECOLOGA 2008 EDITORES


Dr. Luis Nieves Lugo Dra. Jenny M. Alvarez Nieto Versin impresa Depsito legal lf63420086103852 ISBN 978-980-6905-51-1 Versin electrnica Depsito legal lfx63420086103875 ISBN 978-980-6905-52-8

Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, Telef. (212) 793.5103, Fax: (212) 781.1737 e-mail: ateproca@cantv.net www.ateproca.com Impreso en Caracas, Venezuela 2000 ejemplares, octubre 2008 2000 CD, octubre 2008

Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.3-4.

CONTENIDO

Editores Autores Invitados Asistentes PRLOGO Dr. Santiago Palacios PREFACIO Dr. Luis Nieves Lugo

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Captulo 1

PROLAPSO GENITAL. EPIDEMIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES Dra. Luisa Obregn Ynez, Dra. Dulce Dvila de Fermn, Dra. Judith Toro Merlo

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Captulo 2

DIAGNSTICO DEL PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS Dra. Jenny Alvarez Nieto, Dra. Alicia Margarita Torrealba Mejas, Dra. Silvia Snchez

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Captulo 3

IMAGINOLOGA EN EL DIAGSTICO DEL PROLAPSO GENITAL Drs. Luis Nieves Lugo, Dra. Ana Gascue, Dra. Tibayre Iturriza

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Captulo 4

TERAPIA HORMONAL EN LA PACIENTE CON PROLAPSO E INCONTINENCIA URINARIA Dra. Mariella Bajares de Lilue, Dra. Rita Pizzi La Veglia Dr. Carlos Briceo Prez

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Captulo 5

TRATAMIENTO MDICO NO FARMACOLGICO DE LA PACIENTE CON PROLAPSO E INCONTINENCIA URINARIA Dra. Eddy Beatriz Vitto

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Captulo 6

TRATAMIENTO QUIRRGICO CLSICO DEL PROLAPSO GENITAL Dr. Jess Martnez, Dr. Francisco Echegaray, Dr. Francisco Loreto Gonzlez, Dr. Francisco Llavaneras, Dr. Ivn Vera

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Captulo 7

NUEVOS ENFOQUES EN EL USO DE MATERIAL PROTSICO Dr. Farith Atias, Dra. Luisa Cotua de Mora, Dr. Hebert Quintero Dr. Flix Lugo Salcedo, Dr. Enrique Arnal, Dr. Carlos Roa

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Captulo 8

ABORDAJE DE LA PACIENTE CON INCONTINENCIA URINARIA Dr. Hugo Dvila, Dra. Vanda Lpez Gnther, Dr. Luis Benavides, Dr. Carlos Rojas, Dra. Sofa Plata, Dr. Ariel Kauffman

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Captulo 9

EVALUACIN COLOPROCTOLGICA DEL PISO PLVICO Y LAS ALTERACIONES DEL COMPARTIMIENTO POSTERIOR Dr. Marco Sorgi V., Dra. Ingrid Melo A.

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Captulo 10

MANEJO SEXOLGICO DE LA PACIENTE CON PROLAPSO GENITAL Dr. Gerardo Gimnez, Dra. Rosaurora Crdenas, Dr. Ender Boscn Salas

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Apndice 1

ORIGEN DE LA CLASIFICACIN ACTUAL DEL PROLAPSO GENITAL Dra. Jenny M. Alvarez Nieto TRATAMIENTO QUIRRGICO MNIMAMENTE INVASIVO DE UN PROLAPSO UTEROVAGINAL TOTAL Dr. Octaclio Figueirdo Netto, Dr. Octaclio Figueirdo

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Apndice 2

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Apndice 3

TERAPIA CELULAR EN LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Dra. Vanda D. Lpez Gnther

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Apndice 4

NDICE ANALTICO Dr. Rogelio Prez D'Gregorio

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Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

EDITORES
Dr. Luis nieves Lugo Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Profesor de la Ctedra de Ginecologa, Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela. Ex coordinador del curso de Uroginecologa, Servicio de Ginecologa del Hospital Universitario de Caracas. Presidente de la Asociacin Venezolana de Ultrasonido en Medicina.

Dra. Jenny M. alvarez nieto Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Hospital Universitario de Caracas. Curso de Ampliacin en Uroginecologa. Servicio de Ginecologa del Hospital Universitario de Caracas. Adjunto al Servicio de Ginecologa del Hospital Universitario de Caracas. Miembro de la Seccin de Salud Sexual y Reproductiva de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela.

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aUTORES

Dr. Enrique arnal Bascones Mdico Cirujano egresado en Universidad Central de Venezuela (UCV) 1991. Cirujano General egresado del Hospital Miguel Prez Carreo en 1996. Urlogo egresado del Hospital Universitario de Caracas en 2000. Curso de Ampliacin en Urodinmica y Androloga en el Hospital Universitario de Caracas en 2001. Adjunto de la Unidad de Urodinmica y Ciruga Plvica Reconstructiva del Hospital Universitario de Caracas desde 2002. Dr. Farith atas Mdico especialista en Ginecologa. Jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Universitario de Caracas, UCV. Profesor de la Ctedra de Ginecologa. UCV. Dra. Mariella Bajares de Lilue Mdico Especialista en Ginecologa. Profesora de Ginecologa en la Categora de Titular. Facultad de Medicina, UCV. Coordinadora del Curso Universitario de Endocrinologa Ginecolgica. Hospital Universitario de Caracas. Dr. Ender Boscn Salas Mdico cirujano egresado de la UCV. Mdico sexlogo egresado del Centro de Investigaciones Psiquitricas Psicolgicas y Sexolgicas de Venezuela (CIPPSV). Director de la Revista Sexologa del CIPPSV. Profesor del posgrado de Sexologa Mdica de CIPPSV. Adjunto de la Unidad de Sexologa del Servicio de Urologa del Hospital Militar Carlos Arvelo, Caracas. Dr. Luis Ernesto Benavides Garca Mdico Especialista en Urologa. Urologa Infantil. Miembro Titular de la Sociedad Venezolana de Urologa. Miembro Titular de la Confederacin Americana de Urologa C.A.U. Dr. Carlos Briceo Prez Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Doctor en Ciencias Mdicas de la Universidad del Zulia (LUZ) Miembro Titular de la Academia de Medicina Estado Zulia. Dra. Rosaurora Crdenas Mdico Especialista en SexologaAdjunto del Centro Nacional de Rehabilitacin Alejandro Rhode. IVSS. Coordinadora del Postgrado de Sexologa Mdica del CIPPSV.

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Dra. Luisa Cota de Mora Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia. Especialista en Ciruga Mnimamente Invasiva. Master en Laparoscopia Quirrgica. Especialista II del Servicio de Ginecologa Hospital Central de San Cristbal, Estado Tchira. Dra. Dulce Dvila Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia. Presidenta de la Seccional Nor-oriental de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela (SOGV). Dr. Hugo Dvila de Fermn Mdico especialista en Urologa. Jefe del Servicio de Urologa de la Ctedra Clnica Urolgica. Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Universitario de Caracas. Dr. Francisco Echegaray Mdico especialista en Ciruga General Servicio de Ciruga D del Hospital Universitario de Caracas. Dra. ana Gascue Mdico especialista en Radiologa. Dr. Gerardo Gimnez Ramrez Mdico Sexlogo Adjunto al Servicio de Urologa del Hospital Universitario de Caracas. Docente del Postgrado de Sexologa Mdica del CIPPSV. Miembro Fundador y Mdico Sexlogo del Institute of Pleasure. Asesor Cientfico y Mdico Sexlogo de FUNDACIVI (Fundacin para la Vida). Miembro de la Sociedad Venezolana de Sexologa Mdica (SVSM), Sociedad Latinoamericana de Medicina Sexual (SLAMS) y de International Society for Sexual Medicine (ISSM). Dra. Tibayre Iturriza Mdico especialista en Radiologa. Dr. ariel Moises Kaufman Mdico especialista en Urologa en Adultos y Peditrica Director de la Divisin de Urologa de Clnicas Caracas. Subespecialidad en Ciruga Microvascular. St Joseph Hospital, Houston, Texas. Subespecialidad en Ciruga Robtica Urolgica. Divisin de Ciruga Mnimamente Invasiva. Universidad del Estado de Ohio. Dr. Francisco Jos Llavaneras Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia y Ginecologa Infanto-Juvenil Jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Jos G. Hernndez (Trujillo)

Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008 Dra. Vanda Daniela Lpez Gnther Mdico Cirujano egresada de LUZ en 1995. Cirujano General egresado del Hospital Militar Carlos Arvelo en 2000. Urlogo egresado del Hospital Militar Carlos Arvelo en 2003. Curso de Ampliacin en Urodinmica y Androloga en el Hospital Universitario de Caracas en 2004. Fellowship en Investigacin en Urologa femenina en la Universidad de California Los Angeles (UCLA) desde 2006 hasta 2007. Dr. Francisco Eduardo Loreto Gonzlez Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia. Magster Scientiarum mencin Ginecologa y Obstetricia. Jefe del Servicio de Ginecologa del Hospital Vargas de Caracas Profesor Instructor por Concurso de la Ctedra de Ginecologa. Escuela Jos Mara Vargas. UCV. Director del Postgrado de Ginecologa y Obstetricia. Sede Vargas-Ldice. UCV. Dr. Flix Lugo Salcedo Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia. Dr. Jess Martnez Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Adjunto del servicio de Ginecologa del Hospital General del oeste. Dr. Jos Gregorio Hernndez. Coordinador General del Postgrado de Ginecologa y Obstetricia del Hospital General del Oeste. Dr. Jos Gregorio Hernndez. Dra. Ingrid Melo a Mdico cirujano especialista el Coloproctologa. Adjunto del Servicio de Ciruga del Hospital Domingo Luciani, Caracas. Dra. Luisa Elena Obregn Ynez Mdico cirujano egresado de la Universidad Central de Venezuela. Magster en Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario de Caracas. Profesor Agregado. Jefe de Ctedra Obstetricia B Universidad Central de Venezuela. Dra. Rita Pizzi La Veglia Postgrado de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Postgrado de Ginecologa en Reproduccin Humana. Hospital Vargas. Universidad Central de Venezuela. Fellow en Endocrinologa de la Reproduccin. Unidad de Endocrinologa Reproductiva. Massachussets General Hospital. Universidad de Harvard. USA. Adjunto docente. Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario de Caracas. Coordinadora del Curso Universitario de Ampliacin en Endocrinologa Ginecolgica Facultad de Medicina UCV. Coordinadora de la Seccin de Menopausia de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela. Dra. Sofia A. Plata R. Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia y Ginecologa Urolgica. Ciruga Reconstructiva de Piso Plvico Femenino.

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Dr. Hebert Enrique Quintero Fajardo Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Master en Laparoscopia Quirrgica. Dr. Carlos Julio Roa Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia y Perinatologa. Magster en Educacin Superior. Director y fundador del Centro de Enseanza e Investigacin de Ultrasonido en Medicina. Director de la Policlnica San Javier. Barquisimeto. Dr. Carlos Pal Rojas Tineo Mdico Cirujano egresado en UCV 1995. Cirujano General egresado del Hospital Universitario de Caracas en 1999. Urlogo egresado del Hospital Universitario de Caracas en 2002. Curso de Ampliacin en Urodinmica y Androloga en el Hospital Universitario de Caracas en 2003. Adjunto de la Unidad de Urodinmica y Ciruga Plvica Reconstructiva del Hospital Universitario de Caracas desde 2004. Adjunto de la Unidad de Androloga y Ciruga Reconstructiva del Pene. Dr. Marco Sorgi Venturoni Mdico Cirujano UCV. Cirujano General. IVSS. Especialista en Ciruga de Vas Digestivas The General Hospital Birmingham Inglaterra. Especialista en Colon, Recto y Ano. St. Marks Hospital London Inglaterra. Doctor en Medicina. Birmingham Inglaterra. Dra. Silvia Snchez Rodrguez Magister Scientiarum en Obstetricia y Ginecologa, UCV. Adjunto y Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Directora del curso de postgrado de Obstetricia y Ginecologa I.V.S.S., UCV. Dra. Judith Toro Merlo Mdico cirujano egresado de la UCV. Magster en Obstetricia y Ginecologa. UCV. Profesora en la categora de Asistente de la Ctedra de Obstetricia A, UCV. Dra. alicia Margarita Torrealba Mejias Mdico Especialista en Ginecologa y obstetricia. Ecosonografista. Histeroscopista. Magster en Ginecologa y Obstetricia, UCV. Jefe del Servicio de Ginecologa Hospital Central de San Cristbal. Dr. Ivn Vera Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Dra. Eddy Beatriz Vitto Urologa femenina. Urodinmica. Rehabilitacin del piso plvico

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InVITaDOS
Dr. Ral Caminos T. Internista. Endocrinlogo. Doctor en ciencias Mdicas. Profesor de Medicina Interna de la Universidad del Zulia. Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo. Presidente de La Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis (2006-2009) Dr. Octaclio Figueirdo netto Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia, Universidade Estadual de Londrina - Brasil Autor dos livros "Histerectomia Vaginal - Novas Perspectivas" e "Atlas de Cirurgia do Assoalho Plvico" Dr. Octaclio Figueirdo Especialista en Ginecologia y Obstetrcia, Londrina - Brasil Dr. Santiago Palacios Especialista en Ginecologa y Obstetricia, Doctor Cum Laude. (Madrid) Doctor Honoris Causa Universidad Americana Nordestana, 1991. Lneas de Investigacin desarrolladas: (SALUD INTEGRAL DE LA MUJER) Director del Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer. (Madrid-Espaa) Presidente de la Fundacin Europea Mujer y Salud. Past President y Socio Honorfico de la Asociacin Espaola para el Estudio de la Menopausia Fundador del la European Menopause Society

aSISTEnTES
Dra. Floricarmen alcal Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia Dr. Victor ayala Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia Dra. Sofia Herrera Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia Dra. nesma Queipo Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia

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Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.11-12.

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PRLOGO

Dr. Santiago Palacios

Los cambios demogrficos en la poblacin apuntan hacia un envejecimiento. La uroginecologa afecta a un gran nmero de mujeres y est relacionada con la edad, por lo que se espera un aumento de pacientes con esta patologa y, como resultado, aumentar su importancia socio-sanitaria. En general la prevalencia de las alteraciones del suelo plvico en la mujer entre 50-70 aos es de un 40 %, con un alto porcentaje de ciruga o incluso de una segunda intervencin. En la actualidad el gineclogo se encuentra implicado de lleno en la uroginecologa por: 1. Razones epidemiolgicas: casi una de cada dos mujeres mayores de 50 aos que acuden a nuestras consultas tendr algn tipo de problema. 2. Razones fisiopatolgicas: esta patologa est relacionada con partos, deprivacin estrognica y con la edad. 3. Razones preventivas y teraputicas: la prevencin y el manejo precoz adecuado de las terapias en uroginecologa permitirn prevenir y mejorar sus consecuencias. El inters y preocupacin por esta patologa ha llevado a adquirir unos mejores conocimientos epidemiolgicos de la misma, a lograr avances en las tcnicas diagnsticas y a la obtencin de nuevos frmacos y tcnicas quirrgicas cada vez ms eficaces y seguros. Todas estas razones
Autor(es)

hacen que el gineclogo tenga que asumir su parte de responsabilidad frente a esta patologa y por ello los acadmicos debemos ofertar una adecuada formacin. Por otra parte, cada da aparecen publicaciones que sealan nuevos avances en el tratamiento de los problemas uroginecolgicos. Si tuviramos que estudiar todas las publicaciones o simplemente leerlas, adems de invertir varias horas diarias, deberamos releer varias veces

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gran parte de ellas para su comprensin. Esto, para un gineclogo general, es prcticamente imposible; sin embargo, debemos estar actualizados. Qu hacer?. Cmo conocer los avances que han demostrado eficacia?. A quin?, cmo?, hasta cundo tratar?, etc., son preguntas que normalmente nos hacemos y nos hacen en el manejo de la mujer con problemas del suelo plvico. Estas preguntas necesitan una respuesta. Mdicos venezolanos, constituidos en un grupo de expertos entusiastas, han realizado este primer consenso sobre patologa uroginecolgica. As, han conseguido facilitarnos a todos la tarea de estar al da, ya que de una manera clara y precisa nos guan hacia lo que tenemos que hacer, tanto en el diagnstico y prevencin como en el tratamiento. La ayuda que obtendremos con este consenso ser mltiple. Vamos a entender y saber qu debemos hacer en cada caso, y

con ello tendremos la confianza de saber que estamos haciendo lo correcto. Se trata de ese libro que todos consultaremos y que al cabo de poco tiempo nos ser muy familiar, ya que tiene una fcil comprensin y es sencillo de manejar. Me van a permitir que, tras leer este libro para hacer el prlogo, me sienta orgulloso de este grupo de compaeros, muchos de ellos grandes amigos, que de una manera altruista han hecho el esfuerzo de reunirse, repasar todo lo publicado, discutir y aadir su experiencia, y finalmente haberlo sintetizado con precisin para todos nosotros. Conocer todo ello har que realizaremos diagnsticos certeros y podamos prevenir muchas alteraciones y, desde luego, mejoraremos la calidad de vida de muchas mujeres. Aqu viene la razn de este consenso. Queridos amigos, desde aqu y en nombre de todos los lectores, gracias. Madrid Septiembre 2008

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Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.13-14.

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PREFACIO

Dr. Luis Nieves Lugo

Al finalizar un proyecto es conveniente recordar los orgenes, motivaciones y el equipo humano que lo form. El presente consenso es el producto del trabajo de mdicos de diferentes especialidades involucrados en el rea de la Uroginecologa que han obsequiado su valiosa experiencia y tiempo en la discusin de diferentes tpicos de importancia en la especialidad. Ya en el ao 2002 conjuntamente con el Dr. Hugo Dvila B, Jefe de Ctedra y del Servicio de Urologa del Hospital Universitario de Caracas, comenzamos en nuestros servicios a establecer la estructura y lineamientos de trabajo de una unidad multidisciplinaria para el diagnstico y tratamiento de las pacientes con disfuncin del piso plvico a la luz de los grandes avances que a nivel mundial venan ocurriendo. Es as como en los aos 2004 y 2005 presentamos 2 encuentros nacionales de uroginecologa con invitados internacionales como los Drs. Octacilio Figueiredo Netto, de Londrina, Brasil, y Willie Dvila, de la Cleveland Clinic, USA (video-conferencia). Dos cursos de ciruga vaginal 2006 2007 con asistencia del Profesor Lorenzo Balaguer de la Universidad de Barcelona Espaa; un programa de entrenamiento en calidad de curso de extensin de un ao de duracin para un especialista en ginecologa y otro en urologa y 14 cursos de entrenamiento en las nuevas modalidades
Autor(es)

quirrgicas dictados por los Drs. Flix Lugo Salcedo, Jenny lvarez Nieto y mi persona a nivel nacional y en el Hospital Universitario de Caracas. Esto nos motiv a elaborar un documento que de manera sencilla y ordenada muestre una visin actualizada de la Uroginecologa. El propsito del consenso conlleva al consentimiento de todos los integrantes de una corporacin, para ello han sido reunidos 46 mdicos especialistas de diferentes reas el 23 de febrero de 2008, realizando una exhaustiva revisin de la literatura actualizada que en concordancia con su experticia han logrado entregarnos esta obra que permite a nuestros colegas orientacin en la prctica de la Uroginecologa. Para ellos nuestra complacencia y gratitud por permitirnos compartir conocimientos. El Libro consta de 2 partes, la primera con 10 captulos del consenso y una segunda parte con 3 ensayos, que aparecen como apndices, escritos por mdicos de reconocida trayectoria y que han influido determinantemente en la formacin de la uroginecologa en Venezuela El aval de 6 Sociedades Cientficas nos honra y es menester agradecer la confianza que han depositado en este grupo de trabajo. Para llegar a feliz trmino este proyecto fue necesario el firme compromiso y disposicin de

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Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

2 grandes grupos: la Empresa Farmacutica Letifem en la persona del Ingeniero: Miguel ngel Fang y la lic. Mara Isabel Ascanio, la empresa Equisa en la Sra. Alicia Retana, lic. Edurne Ynez y lic. Carlos Escudero, para ellos nuestro agradecimiento. No quisiera finalizar sin dejar un testimonio de respeto, cario y agradecimiento a la Casa

que vence las sombras la Universidad Central de Venezuela, a los Servicios de Ginecologa, Urologa y Anestesiologa del Hospital Universitario de Caracas hogar de muchos sueos y realizaciones. Finalmente quiero agradecer al personal de Editorial Ateproca, por el inters y horas de trabajo dedicadas a la edicin de esta publicacin.

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Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.15-22.

Prolapso genital. Epidemiologa y factores predisponentes

Captulo 1

PROLAPSO GENITAL. EPIDEMIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES


Dra. Luisa Obregn Ynez Dra. Dulce Dvila de Fermn Dra. Judith Toro Merlo

IntroduccIn La disfuncin del piso plvico es un trmino que describe un amplio rango de problemas clnicosfuncionales agrupados anatmicamente; es una condicin frecuente en las mujeres, que altera su calidad de vida porque produce el aislamiento social, inhibicin sexual, restriccin de empleos, prdida de oportunidades y de independencia, y es una de las principales causas de ciruga ginecolgica. La etiologa comn es el defecto del soporte anatmico o el dao a la inervacin de los msculos, tejidos conectivos de la fascia endoplvica y de su contenido: tero, vagina, vejiga e intestinos. Se clasifican segn sus sntomas en alteraciones del compartimiento anterior, que incluyen la funcin sexual y urinaria y alteraciones del compartimiento posterior relacionados con la funcin colorrectal, la incontinencia fecal y los desrdenes evacuatorios(1). EpIdEmIologa No se conoce con exactitud, la frecuencia de la disfuncin del piso plvico. Las publicaciones reportan cifras dismiles y ello depende de la poblacin estudiada, as como de los criterios utilizados para su diagnstico(2).
Obregn Ynez L, Dvila de Fermn D, Toro Merlo J

En el Womens Health Initiative (WHI) de las 27 342 mujeres incluidas en el estudio el 40.% report algn grado de disfuncin(3). En estudios norteamericanos se seala que existe un riesgo quirrgico por prolapso o incontinencia urinaria de 11,1 % a los 80 aos y que un 29,2.% requiri una segunda intervencin quirrgica(4). Mant y col. reportaron en un estudio de 17.032 mujeres entre 25 y 39 aos, un 2,04/1000 de los ingresos hospitalarios por prolapso genital(5), mientras que Samuellson y col. en un anlisis de 836 pacientes entre 20 y 59 aos, encontraron 30,8.% de prolapso, pero slo el 2 % llegaban debajo del introito vaginal(6). MacLennan reporta 35,3 % de disfuncin del piso plvico asociados a incontinencia urinaria y fecal en mujeres(7). En un metanlisis realizado en 2003, utilizando la base de datos de BIOMED (1966-2002), NESLI (1989-2002), EMBASE (1980-2003), CINAHL (1982-2003) y COCHRANE se seala que el 50 % de las mujeres report algn tipo de incontinencia urinaria y del 2 % al 10 % incontinencia fecal(8). En un estudio realizado en Buenos Aires en 483 mujeres entre 24 y 85 aos, el 49 % report prdida de orina, de ellas el 90 % no consult ni realiz algn tratamiento y slo el 52 % report alteracin de su calidad de vida(9).

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Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa

Asimismo, Ozel y col. en una poblacin rural de El Salvador con la aplicacin de una encuesta encontraron una alta incidencia de incontinencia: 71 % urinaria y 41 % fecal(10). FactorEs dE rIEsgo La patognesis de la disfuncin del piso plvico no est totalmente aclarada, aunque se ha comprobado que su etiologa es multifactorial, encontrndose que los principales factores son la edad y el parto vaginal. En la Tabla 1 se sealan los factores implicados.

Tabla 1 Factores de riesgo para disfuncin del piso plvico(1) Confirmados Edad avanzada Parto vaginal. Trauma obsttrico Embarazo Alta paridad Historia familiar Raza Sobrepeso y obesidad Constipacin Probables Variables intraparto (macrosoma, perodo expulsivo prolongado, episiotoma, analgesia epidural) Incrementos de la presin intra abdominal. Menopausia Ciruga plvica previa Condiciones mdicas Climaterio

paredes abdominales; estos cambios ocasionan una mayor anteversin uterina con aumento de la presin intraplvica, adems hay un aumento importante el la inestabilidad del detrusor en edades > 60 aos con bajos niveles de continencia de orina y de flatos(11). El promedio de edad est en los 61 aos y ms de la mitad entre 30 y 60 aos(8). Luber y col. en un estudio realizado en 149 000 mujeres encontraron un aumento en la consulta mdica por disfuncin del piso plvico de 1,7.% en el grupo de 30 a 39 aos a 18,6 % en el de 70 a 79 aos y estiman que habr un aumento en 44.% en los prximos 30 aos(12). En el estudio de MacLennan y col. la incidencia promedio de 35,3 % aument a 51,9 % en mujeres de 70 a 74 aos(7). Nygaard y col.(2) sealan que todas las mujeres en la senectud presentan algn grado de prolapso y que est relacionado con alta paridad y estrato socioeconmico bajo. Hay estudios como el de Gregory y Nygaard que demuestran el progreso de los prolapsos con la edad, mayor cuando existe obesidad, pero tambin reportan pequeas regresiones(14). En Venezuela no hay cifras a este respecto, sin embargo, deducimos que con el aumento de la expectativa de vida en la mujer venezolana esta patologa podra constituir un problema de salud pblica en los prximos aos y su conocimiento permitir la planificacin de recursos de atencin mdica. parto vaginal El parto vaginal es el factor tradicionalmente asociado a los desrdenes del piso plvico, lo que ratifican varios estudios que sealan que en las pacientes jvenes representa el principal factor de riesgo, no as en mayores de 55 aos(14,15). Un tercio de las mujeres despus de su primer parto vaginal no complicado presenta lesiones asintomticas del nervio pudendo, demostradas mediante electromiografa cuantitativa (16) . Anormalidades del haz pubovisceral del elevador del ano evidenciadas con resonancia magntica se observaron con mayor frecuencia cuando se realiz episiotoma, frceps, pero no
Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Edad La disfuncin del piso plvico afecta a mujeres en todas las edades, pero aumenta con la edad y se duplica con cada dcada de la vida(1). Se atribuye a una atrofia de los msculos y ligamentos as como a una prdida del tejido elstico en la fascia plvica que se van reemplazando por tejido graso; adems se citan el aumento de la lordosis lumbar y cifosis dorsal por relajacin de los msculos extensores de la columna y atrofia de los msculos de las

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Prolapso genital. Epidemiologa y factores predisponentes

con vacum y perodo expulsivo mayor de una hora(17). En un estudio de la fortaleza de los msculos del piso plvico con resonancia, no evidenciaron diferencia segn el tipo de parto, pero el descenso de la vejiga y del cuello uterino fue significativamente mayor en los partos vaginales, en relacin a la duracin del trabajo de parto y el peso fetal, que en cesreas(18). S el primer parto es en edad avanzada el riesgo es cuatro veces mayor comparado con primigestas jvenes(19). El seguimiento a los tres meses evidenci un 14,1.% de incontinencia despus del parto, 10 % de las cesreas y 25 % en las pacientes en trabajo de parto que terminaron en cesreas Aument el riesgo el sobrepeso materno, la duracin del trabajo de parto y el peso fetal mayor de 3 kg(20), a los 12 aos del primer parto se evidenci 56 % de persistencia de la incontinencia que apareci en el embarazo o a los pocos das del parto(21). La primiparidad tambin ha sido identificada como uno de los factores de riesgo para desgarros de III y IV grado. La mayora de los estudios reportan mayor frecuencia cuando coexisten otras variables de distocia del parto y en conjunto riesgo elevado para disfuncin del piso(1,2,17,19,22). El uso de frceps, principalmente en nulparas aumenta 4 veces el riesgo y en variedades occipito posteriores hay 8 veces ms lesiones del esfnter del ano(17,19,23,24). En un alto porcentaje de las pacientes con incontinencia de flatos o heces por endosonografa se observa rotura del esfnter que tiende a repetir en los segundos partos(25), en muchas mujeres los sntomas se manifiestan con la progresin de la edad y en la posmenopausia(13-15). Un factor implicado en el aumento de esta patologa, es la episiotoma. En un metanlisis realizado por Hartmann y col. evaluando 54 aos de publicaciones sobre el uso rutinario de la episiotoma oblicua se concluy que no existe evidencia que demuestre que los beneficios que histricamente se le haban atribuido: prevencin de desgarros perineales
Obregn Ynez L, Dvila de Fermn D, Toro Merlo J

severos, de hipoxia y hemorragia cerebral fetal, disminucin de la incontinencia urinaria y fecal posparto y mejora de la funcin sexual, y que por el contrario los desgarros perineales de III y IV grado, el dolor, el sangrado, la necesidad de medicacin y material de sutura es mayor si la comparamos con la episiotoma restrictiva, o sea aquella que se realiza slo en casos en los que se observe que se va a producir una lesin perineal inminente. La episiotoma media se relacion con mayor nmero de desgarros del esfnter del ano(26). En un anlisis de dos grupos, uno con 72,7 % de episiotoma de rutina y el otro con 27,6 % restrictiva, se concluy que hubo menor trauma perineal posterior, menos sutura y menos complicaciones febriles en el segundo grupo. No hubo diferencia en el dolor, ni en el trauma vaginal y perineal severos, pero s un aumento de los desgarros anteriores, los cuales en su mayora no ameritaron sutura(27). Mltiples publicaciones de medicina basada en evidencia avalan estos resultados y hace ms de 20 aos que en numerosos hospitales obsttricos norteamericanos la denominan mutilacin de genitales y slo la realizan bajo indicacin, con disminucin en ms del 50 % su uso y reportando una reduccin del 50 % de las lesiones del esfnter del ano atribuibles a la episiotoma y un aumento de los desgarros anteriores de I y II grado(28). Se sugiere que las episiotomas no deben realizarse en ms del 20.% de los partos. Tanto en estudios prospectivos como en retrospectivos, se evidenci la ausencia de proteccin del compartimiento posterior por la episiotoma, que es un factor independiente en las lesiones del esfnter del ano (29,30). Comparando los dos tipos de episiotoma 4 aos despus del primer parto, no haba diferencia en la prevalencia de incontinencia urinaria, dolor perineal entre los grupos pero s una disminucin de la incontinencia anal en el tipo restrictivo(31). Otros autores plantean que la episiotoma debe ser usada para proteger al perin y al esfnter del ano y responsabilizan a otros factores de las lesiones atribuidas a la episiotoma tanto oblicua

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como mediana(32-34). Otras variables obsttricas como perodo expulsivo prolongado mayor de una hora y la macrosoma fetal, han sido analizadas con los mtodos de regresin logstica y estn significativamente relacionadas como factores de riesgo en las disfunciones urinarias y anales tanto en la primera vez como en laceraciones sucesivas(17-23,30-35,37). Con respecto a la anestesia, la edad gestacional y el uso de oxitocina, en la mayora de los casos no hay relacin significativa(2,22). Como consecuencia de la importancia del parto vaginal en la gnesis de los prolapsos, se ha planteado a la cesrea como una profilaxis de las disfunciones del piso plvico. La mayora de los estudios reportan un porcentaje muy bajo de incontinencia urinaria en las pacientes sometidas a cesreas electivas semejante a las nulparas, una relacin de 7 a 1(36,39), pero en aquellas que se operan despus de presentar trabajo de parto avanzado, aumenta y a veces alcanza cifras mayores que el parto vaginal(20,38). No existe diferencia estadstica en las cifras de las infecciones urinarias bajas posparto o poscesrea(38). En un estudio de seguimiento a largo plazo despus de 30 aos del primer parto Nygaard y col. encontraron una alta incidencia de incontinencia fecal en mujeres de mediana edad no asociada con el tipo de parto(40). Podemos concluir que debemos evaluar peso estimado, pelvis, vigilar adecuadamente el trabajo de parto dando una prueba de trabajo corta para evitar partos traumticos, frceps y lesiones del piso plvico y usar la episiotoma slo cuando sea necesaria. Embarazo Mltiples publicaciones sealan la menor incidencia de incontinencia en pacientes nuligestas en relacin con aquellas que han tenido embarazos con cesreas y partos(1,5,7,8,17,20,22,36-39). En un estudio de Wesnes y col. de 19.476 pacientes se observ un aumento de la prevalencia de incontinencia

urinaria de 26.% antes del embarazo a 58 % a las 30 semanas de gestacin, se triplic en nulparas y se duplic en multparas; los factores de riesgo asociados fueron la edad, la paridad y el sobrepeso(41). alta paridad El nmero de partos vaginales guarda una relacin con la frecuencia de los prolapsos genitales. En el segundo parto ya se observa un aumento discreto que continua en ascenso hasta el cuarto parto y se mantiene. En las publicaciones latinoamericanas, la gran multiparidad se ve frecuentemente asociada a prolapsos grado III y IV o totales. raza En un estudio realizado por Sewell y col. en Filadelfia en tres grupos de poblacin obtuvieron una incidencia de prolapsos grado II a III asintomticos de 26 % en mujeres de raza negra, 28 % en blancas caucsicas y 67 % en asiticas americanas(43). Hallazgo similar reportan en un estudio noruego en el que predomin la raza blanca sobre la negra(44). La literatura sugiere que las mujeres blancas tienen riesgo aumentado para incontinencia urinaria, pero actualmente hay escasa evidencia para concluir con respecto al papel de las diferencias raciales en el prolapso. Es posible que las diferencias se puedan atribuir a la anatoma y fisiologa inherentes a cada grupo racial(2-4,22,45). sobrepeso y obesidad Aunque hay mltiples publicaciones que relacionan la obesidad y el sobrepeso con la aparicin de defectos del piso plvico(4,6-8,13,22,25) y con incontinencia urinaria de esfuerzo(46), y el aumento de su frecuencia cuando coexiste con diabetes(47), no hay evidencias que la sustenten(23). Estilo de vida y factores ocupacionales Los factores que aumentan la presin abdominal de una manera persistente tales
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Prolapso genital. Epidemiologa y factores predisponentes

como ejercicio de alto impacto, levantamiento de pesas, trastornos respiratorios crnicos con tos, hbito tabquico y uso de fajas, estn implicados en el aumento de las alteraciones de piso plvico(6,10,45,48,49). Hbitos intestinales La constipacin crnica es uno de los factores evaluados en la etiologa de la disfuncin del piso plvico. Kahn y col. en un estudio de 1.004 pacientes controlando las otras variables evidenciaron 25 % de frecuencia de descenso de compartimientos anterior y posterior(49). Mientras que Soligo y col. slo encontraron relacin con defectos del compartimiento posterior en un 35.%(50). Factores congnitos En mujeres nuligestas, se ha invocado la presencia de un metabolismo anormal del colgeno de probable origen gentico semejante al que se observa en anomalas tales como sndrome de Marfan o de Ehlers Danlos para explicar la debilidad del piso plvico(6). climaterio y menopausia La falla estrognica que caracteriza a la menopausia se indica como un factor importante en la prdida del trofismo de los msculos y medios de fijacin que ocasiona descenso de los mismos. Es controversial el uso de tratamiento hormonal para prevenirlo, y este punto ser abordado en detalle en el Captulo 4. Ciruga plvica previa practicada para corregir patologas como fibromatosis uterina, cncer del cuello uterino, prolapso genital, puede favorecer la produccin de disfunciones del piso plvico. Igualmente ocurre con la histerectoma vaginal realizada sin la fuerte fijacin de la cpula a los ligamentos seccionados o sin la adecuada correccin de la falla de las paredes vaginales, as como la histerectoma abdominal donde no se conserva la indemnidad de la fascia peri cervico vaginal y los ligamentos tero-sacros.
Obregn Ynez L, Dvila de Fermn D, Toro Merlo J

La reparacin del prolapso vaginal anterior presenta una elevada tasa de recurrencia de 29,2 % hasta un 40 %(4) en la evaluacin a largo plazo. Una publicacin de 2007 que presenta la evaluacin de 114 pacientes con histerectoma reportan un riesgo 4,7 veces mayor de prolapso que requiere correccin quirrgica en pacientes en quienes la indicacin de la histerectoma abdominal, fue por prolapso y de 8 veces si en el preoperatorio el prolapso era de II a IV grado o presentaba incontinencia urinaria de esfuerzo, partos vaginales anteriores y actividad sexual. La histerectoma vaginal no se asoci a ese riesgo(51), aunque Clarck y col.(52) reportan elevados ndices de 43 % a 56 % de reoperaciones y lo relacionan con edad avanzada, raza blanca, obesidad y partos vaginales anteriores, asociados a aumento de la presin intraabdominal, hbito tabquico, neuropatas e histerectoma previa, y aseguran que en cada paciente en la que fracase la primera intervencin debe evaluarse y corregirse todos los factores determinantes para poder asegurar el xito de la reintervencin. Es posible que despus de una correccin quirrgica de prolapso la recurrencia del descenso grado II en 58 % y del 10 % en I grado, esto se asocia con factores como edad < 60 aos y grado preoperatorio III y IV(53). Estos factores se evidenciaron en un estudio espaol a los 5 aos de la intervencin de 228 pacientes donde el 31 % present recurrencia anatmica pero slo el 10 % sntomas; adems se identific otro factor asociado la alta masa corporal(54) as las mujeres jvenes, con obesidad y grados avanzados de prolapso son las que tienen mayor posibilidades de recidiva. En estudios de medicin de presin intravaginal en posoperatorios de ciruga correctora de prolapso por varias tcnicas, se demostr que el aumento de esta presin es muy importante con la tos, maniobra de Valsalva y el estreimiento y no el ejercicio moderado(55). En conclusin aunque se sealan mltiples factores predisponentes no existe evidencia

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Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa

que muestre una relacin determinante en la patologa. Probablemente el concurso de varios de ellos si lo sea, por ello deben ser controlados, sobre todo antes de intervenciones quirrgicas, para evitar recurrencia. rEFErEncIas
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Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

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Diagnstico del prolapso de rganos plvicos

Captulo 2

DIAGNSTICO DEL PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS


Dra. Jenny Alvarez Nieto Dra. Alicia Margarita Torrealba Mejas Dra. Silvia Snchez

Los msculos del diafragma plvico ofrecen apoyo deficiente cuando han experimentado debilidad en los mismos. El descenso del diafragma plvico produce debilitamiento ulterior de los soportes fasciales plvicos y la elevacin de la presin intraabdominal generada por la tos, levantamiento de objetos pesados y esfuerzos para evacuar el intestino causa roturas y debilidad de la fascia endoplvica(1). Los traumatismos pueden provocar lesin directa de las paredes y soportes vaginales y la falta de estrgenos durante la menopausia predispone al ambiente vaginal patolgico(2). Esta fatiga afecta la pared vaginal anterior con soluciones de continuidad en su fascia. Pueden evidenciarse tambin defectos rectovaginales en los rectoceles, con roturas en diferentes niveles (lateral, central, inferior y superior). Cuando se observa lesin del soporte vaginal superior culmina en descenso de cuello uterino, prolapso de la bveda vaginal y enterocele. En la etiologa del prolapso genital se han propuesto varias causas, como por ejemplo, la multiparidad, trastornos del tejido conjuntivo, neuropatas plvicas, enfermedades congnitas, entre otras(2). PARTO El trabajo de parto y el parto por va vaginal constituye una de las principales causas de
Alvarez Nieto J, Torrealba AM, Snchez S

lesin directa de los tejidos del suelo plvico, la alteracin de la fascia endoplvica y el dao de las paredes vaginales. Hay lesin indirecta como resultado del trastorno de msculos y nervios del suelo plvico, por lo que se habla del efecto protector de la cesrea en comparacin con el trabajo de parto prolongado(3). La lesin nerviosa ocurre por la compresin directa de los nervios o estiramiento de los mismos. Igualmente, a medida que la paciente envejece, los msculos del piso plvico quedan desnervados, al igual que luego del parto vaginal. Los desgarros del esfnter anal pueden ser ocultos o evidentes y trastornan el funcionamiento de los componentes externos e internos con incontinencia fecal consecuente(3). TRASTORNOS DEL TEJIDO CONJUNTIVO El tejido conjuntivo endoplvico defectuoso se proyecta como causa de incontinencia y prolapso en mujeres jvenes, en ocasiones nulparas cuando no se encuentra otra causa manifiesta(1-3). Se ha relacionado la deficiencia de colgeno con el prolapso de rganos plvicos. De igual forma la deficiencia de estrgenos puede desempear tambin una funcin en el contenido deficiente de colgeno al soporte tisular debilitado(3). NEUROPATA PLVICA El parto por va vaginal y el estreimiento

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Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

crnico con esfuerzos para la evacuacin, conducen al estiramiento y lesin progresiva de los nervios pudendos, asociada a la lesin de los msculos elevadores del ano de manera independiente a la lesin del esfnter anal externo(1). TRASTORNOS CONGNITOS Los trastornos de la mdula espinal y las races nerviosas plvicas, entre ellos, la distrofia muscular, mielodisplasia, meningomielocele, extrofia vesical y espina bfida, pueden dar como resultado parlisis flcida de los msculos del suelo plvico y prolapso de los rganos plvicos(2-3). EFECTOS POSOPERATORIOS Despus de una histerectoma, abdominal o vaginal, en la cual la cpula vaginal no ha sido reinsertada en los elementos supensores (uterosacros y cardinales), puede aparecer un prolapso genital, igualmente cuando no se mantiene la continuidad de la fascia endoplvica mediante sutura de la fascia pubocervical anterior a la fascia rectovaginal sobre la cpula vaginal(2). Sin embargo cuando la fijacin es ventral puede dar como resultado debilidad posterior que predisponga al enterocele y a la relajacin de la cpula vaginal(3). Cuando la fijacin es muy posterior (fijacin sacroespinosa con fijacin posterior de la cpula), puede predisponer a la relajacin de la pared vaginal anterior, y se producen los llamados defectos de pared vaginal anterior(2-3). OTRAS CAUSAS Entre otros factores de riesgo podemos mencionar a la obesidad, la cual contribuye a un aumento de la presin intraabdominal importante que se transmite a los rganos plvicos, lo que afecta el desarrollo del prolapso de estos rganos(1), al igual que la tos crnica forzada y repetida, principalmente en las fumadoras, que tiende a predisponer al prolapso y la incontinencia urinaria. Tambin deben

considerarse los trabajos u ocupaciones en las que deben levantarse objetos pesados y las fuerzas generadas en los saltos de paracaidismo que pueden inducir una elevacin notable de la presin intraabdominal(1). SINTOMATOLOGA Sintomatologa atribuible al prolapso uterino Sntomas vaginales Sensacin o protrusin de masa Presin Peso Sntomas urinarios Incontinencia, frecuencia o urgencia Intensidad del chorro dbil o prolongado Tenesmo vesical Reduccin manual del prolapso necesario para vaciamiento vesical Cambio de la posicin necesarios para vaciamiento vesical Sntomas intestinales Incontinencia de flatos, lquidos o slidos (heces) Tenesmo rectal Pujo rectal Necesidad de evacuacin digital para completar la evacuacin Ayuda digital en vagina para completar la defecacin Sntomas sexuales Dispareunia Prdida de la sensacin. VALORACIN CLNICA DE LOS DEFECTOS DE SOPORTE PLVICO Y CORRELACIONES ANATMICAS En los conceptos actuales de este tipo de defectos, los tejidos conjuntivos viscerales de soporte invisibles se estiran en cierto grado, pero luego se rompen y producen defectos del piso plvico, al tiempo que permiten que el epitelio vaginal suprayacente y el peritoneo subyacente se estiren de manera interminable(4). Estas roturas de la integridad se confirmaron mediante observaciones empricas. Los
Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

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Diagnstico del prolapso de rganos plvicos

Figura 1. Diferentes tipos de defectos de las paredes vaginales. A: con maniobra de Valsalva, descenso de cuello uterino que sobrepasa el anillo himeneal. B: En reposo, se evidencia desgarro perineal. C: Con maniobra de Valsalva se visualiza descenso de pared vaginal anterior que sobrepasa el anillo himeneal. Ntese la prdida de los pliegues transversales en pared anterior. D: Con espculo univalvo se evidencia descenso de pared vaginal posterior que no sobrepasa el anillo himeneal.

mtodos quirrgicos antiguos de reparacin vaginal se basaban en la consideracin de que los tejidos conjuntivos de soporte visceral (fascia endoplvica) se estiran a grandes longitudes junto con el peritoneo y el epitelio vaginal de recubrimiento(4). Los procedimientos actuales para reparar los defectos del soporte vaginal se centran en identificar las roturas del tejido conjuntivo visceral y despus unir de nuevo los bordes rotos, casi siempre con material de sutura permanente(2-4). Las tcnicas ms antiguas se efectuaban para reparar los tejidos conjuntivos viscerales atenuados o estirados en general, segn lo que se perciba, mediante plegadura y acortamiento de la fascia visceral(4). En la actualidad, los problemas del soporte plvico y vaginal de la mujer se conocen como defectos del soporte plvico, en tanto que el concepto original se refera a relajacin del soporte plvico(5). Ahora bien, los problemas del soporte plvico ms frecuentes incluyen: prolapso uterino, prolapso de la bveda vaginal, enterocele, cistocele alto, rectocele alto, uretrocele (hipermovilidad uretral), rectocele bajo, introito ensanchado y descenso perineal(3). Los factores que afectan los tejidos
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de soporte endoplvico y viscerales son mecnicos, genticos, hormonales, nutricionales y ambientales en conjunto con el estado funcional del soporte muscular plvico circundante y la inervacin somtica y visceral de estos tejidos(1-4). CUANTIFICACIN DEL PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS (POP-Q) Alfredo Barros en 1993 defini al prolapso de rganos plvicos como la protrusin o descenso anormal de cualquier rgano plvico incluyendo la vagina a travs de la misma, ocasionado por ruptura del tejido fascial. Se involucran las estructuras de la fascia endoplvica que puedan alterarse en el nivel II de De Lancey, especficamente la fascia pubocervical, la fascia rectovaginal o ambas; y/o prdida de las estructuras de soporte-suspensin. Nos referimos que en este caso estara involucrado el nivel I de De Lancey, los espesamientos de la fascia endoplvica a nivel de los ligamentos cardinales y uterosacros. La falta de un sistema estandarizado para la descripcin objetiva y cuantificable del prolapso de rganos plvicos es un problema histrico

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III

II

1 2
Crvix Vagin a

3 4 5 6 7 6
Nivel Nivel Nivel III II I

Figura 2. Representacin de los niveles I, II y III de De Lancey. 1. Peritoneo, 2. Paracolpos. 3. Msculo obturador interno. 4. Arco tendinoso del elevador del ano. 5. Cuello vesical. 6. Elevador del ano. 7. Arco tendinoso de la fascia plvica.

importante en ginecologa. Segn series de investigaciones, a lo largo del tiempo el gineclogo ha tenido inconvenientes a la hora de comprobar y vigilar de forma objetiva los datos fsicos as como comparar el soporte plvico pre y posoperatorio de las pacientes estudiadas. Esto trajo como consecuencia que no progresaran los conocimientos respecto a la evolucin natural del prolapso de rganos plvicos y por consiguiente se dificultara el refinamiento de las tcnicas quirrgicas para tratarlo. Podemos remontarnos a 1928 con la descripcin del prolapso genital por el Dr. Norman Miller, uno de los principales cirujanos ginecolgicos, quien describi el tamao de los cistoceles mediante la utilizacin de trminos como enorme para describir el cistocele del tamao de una naranja, grande cuando sus dimensiones eran las de un limn; moderado, para el tamao de un huevo de gallina y pequeo cuando se pareca a una ciruela ordinaria(1,7,8). Posteriormente surgieron otras clasificaciones como la de Baden y Walker, en 1960, en la que

especificaron el sitio para el prolapso de rganos plvicos que hace referencia a todos los sitios potenciales de prdida de soporte. Se public en 1968 y se conoce como perfil vaginal, en la que se clasifica al prolapso en cuatro grados de acuerdo al grado de descenso de cada sitio en relacin con el himen(1). Esta ltima ha sido por muchos aos la clasificacin ms utilizada por la mayora de los gineclogos. Sin embargo, tal como se coment al inicio, las diversas clasificaciones propuestas tienen algunas desventajas que son convenientes sealar: son difciles de reproducir, en vista de que no describen la tcnica bajo la cual debe realizarse el examen fsico; cada observador adopta su propio mtodo, es decir, cada mdico adoptaba la forma de clasificar el prolapso de acuerdo con su experiencia y la comodidad para diagnosticarlo; como consecuencia habra mayor variabilidad inter e intraobservador; algo muy relacionado con la difcil reproduccin de los diversos mtodos; no hay sistematizacin, lo que quiere decir que el examinador no sigue
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Diagnstico del prolapso de rganos plvicos

un esquema secuencial de maniobras que le lleven a un diagnstico preciso y por pasos; son poco objetivas y usan parmetros subjetivos, debido a que algunas clasificaciones comparan el prolapso a evaluar con objetos que pueden variar dependiendo de quien lo observa, como por ejemplo un cistocele grande porque sus dimensiones son similares a las de un limn o un cistocele sea de segundo grado porque en el momento de la evaluacin el descenso de la pared vaginal anterior no llegue al himen, sin considerar factores externos como hora del da a la que es observado el prolapso, ya que ste puede variar en intensidad segn el momento del examen(9). El prolapso de rganos plvicos es una condicin pobremente comprendida que afecta potencialmente a millones de mujeres a nivel mundial. La falta de una buena definicin conlleva al pobre entendimiento del normal versus el anormal soporte de rganos plvicos de la mujer. Lo anteriormente expuesto llev a considerar de gran importancia contar con un sistema estandarizado que permita describir en forma reproducible y confiable el soporte de los rganos plvicos. Ante esta situacin, en septiembre de 1993, un subcomit de la Sociedad Internacional de Continencia se reuni en Roma para disear un sistema que hiciera posible la descripcin cuantitativa precisa de los datos del soporte plvico(6). Es aceptado por esta sociedad definitivamente en octubre de 1995. Posteriormente, el sistema de cuantificacin, denominado sistema POP-Q, se adopt por la Sociedad Americana de Uroginecologa en enero de 1996 y por la Sociedad de Cirujanos Gineclogos en marzo de 1996. Es el POP-Q un sistema descriptivo de estadiaje donde los puntos de medida son establecidos con la finalidad de asignar valores numricos a la intensidad del prolapso, sin basarse en la gravedad de los sntomas clnicos ni otros hallazgos.
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Figura 3. Sociedades participantes en la creacin del nuevo sistema de clasificacin del prolapso genital en 1996. (POP-Q)

Dicho sistema de estandarizacin fue publicado en el American Journal of Obstetrics and Gynecology en julio del ao 1996(6). Es una adaptacin del perfil vaginal ideado por Baden y Walter que requiere medir ocho sitios para crear una sucesin de datos del perfil vaginal antes de asignar etapas ordinales especficas del sitio (Figura 4). Para el diagnstico correcto del prolapso de rganos plvicos debe conocerse la anatoma funcional del piso plvico que incluye la distribucin de las estructuras de soporte vaginal, los elementos de sostn activo como la musculatura del diafragma plvico y el sostn pasivo como la brindada por las fascia endoplvica con sus ligamentos(9). Las claves para desarrollar este sistema de clasificacin son puntos definidos de medicin y emplea referencias anatmicas definidas como puntos de referencia. El himen constituye el punto fijo a partir del cual se realizan todas las mediciones de los seis puntos vaginales, por lo que se evita utilizar trminos imprecisos, como introito vaginal. Localizaremos los seis puntos, dentro del conducto vaginal, sucesivamente en las paredes anterior, posterior y la cpula de sta. Todas las medidas se toman en centmetros. Al identificar la ubicacin de los seis puntos y teniendo como punto de referencia el anillo

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himeneal, cuando estos se ubican por encima del himen (proximales) se registrarn con valores negativos, y aquellos por debajo del himen (distales) con valores positivos(1,6).

vaginal desarticulable, una pinza de aro, una regla, y eventualmente un marcador si se quieren precisar los puntos medidos (Figura 5)(10).

Figura 5. Instrumental requerido para el examen de la paciente con prolapso genital segn POP-Q. Espculo vaginal desarticulable. Pinza de aro recta. Figura 4. Esquema de identificacin de las medidas del POP-Q. Consta de 3 medidas referenciales complementarias que son obtenidas en reposo. Hiato genital (hg), cuerpo perineal (cp), longitud total vaginal (ltv). Seis distancias bsicas con punto de referencia, el anillo himeneal. Dos distancias en pared vaginal anterior Aa-Ba (las letras en minscula identifican a la pared donde se ubican, pared vaginal anterior). Dos distancias en compartimiento apical. C: cuello uterino o cpula vaginal en ausencia de cuello uterino. D: fondo de saco de Douglas. Compartimiento posterior Ap-Bp.

El esquema de medicin incluye tambin tres medidas complementarias, hiato genital, cuerpo perineal y longitud total vaginal. La correcta comprensin de la anatoma funcional permitir aplicar los resultados en la dinmica del piso plvico y ubicar el defecto en los niveles de soporte plvico descrito por De Lancey; esto permitir que durante la evaluacin de la paciente, el examinador podr obtener informacin relevante con slo la inspeccin y ubicar cul puede ser el nivel de soporte alterado de acuerdo al caso. Para la evaluacin se necesita un espculo

Antes de cualquier manipulacin deben medirse el hiato genital (hg), el cuerpo perineal (cp) y la longitud total vaginal (ltv). Si el prolapso genital soprebasa el himen todas las medidas son externas. Si no hay prolapso se miden los Aa, Ba, Ap, Bp con la colacin del espculo vaginal. Se identifican los puntos reduciendo la pared vaginal opuesta, colocando y retirndolo lentamente, y simultneo a la maniobra de esfuerzo medir los puntos C, D, ltv. Medicin del hiato genital: (hg) (valor normal: 2 cm) desde lnea media del meato uretral hasta el himen en la lnea media pared vaginal posterior. Medicin del cuerpo perineal o ncleo tendinoso (cp) (valor normal: 2 cm) desde el margen posterior del hiato genital hasta el margen anal en lnea media. Medicin del largo total vaginal (ltv) (valor normal: 9 cm) distancia desde el anillo himeneal hasta fondo de saco vaginal.
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Diagnstico del prolapso de rganos plvicos

SEGMENTO APICAL En el segmento apical ubicamos dos puntos: el punto C, la distancia entre el himen y el cuello o la cpula en las pacientes histerectomizadas; y el punto D como la distancia entre el himen y fondo de saco posterior. Esta medida se omite en ausencia de cuello uterino. Ambas distancias son identificadas en la lnea media (Figuras 6 y 7).

SEGMENTO ANTERIOR En el estudio de la pared vaginal anterior nos encontramos con el nivel II de De Lancey que estudia la dinmica de la fascia pubocervical. Identificamos en lnea media, los siguientes puntos Aa y Ba (Figura 8):

Figura 8. Diagrama que muestra el compartimiento anterior y la ubicacin de las dos distancias correspondientes. Puntos Aa y Ba. Figura 6. Diagrama que muestra la ubicacin de las distancias en compartimiento apical. Cuello uterino (C) y fondo de saco de Douglas (D).

Aa Punto ubicado a 3 cm en relacin proximal al meato uretral. Su variabilidad se determina de acuerdo a su ubicacin en relacin al himen es de -3 cm/+3 cm (Figura 9). Ba Este punto representa la porcin ms distal o inclinada de la pared vaginal anterior (Figura 10). SEGMENTO POSTERIOR Se evala en este caso tambin el nivel II de De Lancey pero estudiamos el comportamiento de la fascia rectovaginal. En lnea media se identifican igualmente dos puntos (Figura 11): Ap Ubicado a 3 cm proximal al anillo himeneal. Bp Este punto representa la porcin ms distal

Figura 7. Ubicacin del punto C (cuello uterino). Con espculo bivalvo, el punto C corresponde a la distancia entre el anillo himeneal y el labio anterior del cuello uterino con maniobra de Valsalva. El descenso de este punto indica alteracin en el nivel I de De Lancey. Alvarez Nieto J, Torrealba AM, Snchez S

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o inclinada de la pared vaginal posterior (Figura 12). Una vez identificadas todas las distancias y medidas complementarias y pidiendo a la paciente que realice la maniobra de Valsalva se debe identificar el punto ms distal del prolapso. Se sugiere confirmar el prolapso mximo identificado con las siguientes medidas, observacin de que la protrusin de la pared

vaginal se tensa cuando la paciente hace un esfuerzo de expulsin, observacin de que la traccin sobre el prolapso no produce descenso ulterior, la paciente confirma la mxima protrusin del prolapso, y observacin de que la magnitud del prolapso es compatible con

Figura 9. Ubicacin del punto Aa en una paciente con exteriorizacin del prolapso. La distancia Aa se encuentra a 3 cm de distancia del meato uretral. En este caso se puede evidenciar el mximo descenso del punto Aa a +3 cm de distancia del anillo himeneal.

Figura 11. Diagrama que muestra el compartimiento posterior vaginal y la ubicacin de las dos distancias correspondientes. Punto Ap y Bp.

Figura 10. Ubicacin del punto Ba en una paciente con exteriorizacin del prolapso. La distancia Ba se encuentra a 5 cm de distancia del meato uretral. En este caso se puede evidenciar el mximo descenso del punto Ba.

Figura 12. Ubicacin del punto Ap utilizando espculo univalvo. La distancia Ap se encuentra a 3 cm de distancia de la horquilla vulvar.

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Diagnstico del prolapso de rganos plvicos

las otras posiciones empleadas; para ello se le recomienda la utilizacin de un espejo de mano para visualizar y confirmar la extensin mxima del prolapso durante la exploracin(14).

ESTADIO 0: sin prolapso demostrable (Figura 14).

Figura 13. Gradilla de recoleccin de los resultados de las mediciones de los diferentes compartimientos vaginales acompaado de las mediciones complementarias. Aa: punto A compartimiento anterior. Ba: punto B del compartimiento anterior. Hg: hiato genital. Cp: cuerpo perineal. LTV: longitud total vaginal. Ap: punto A compartimiento posterior Bp: punto B del compartimiento posterior. Ntese que se omite el punto D en vista de que los dos casos son pacientes histerectomizadas. En el primer caso el defecto se encuentra en la pared anterior a nivel del punto Ba que desciende a + 6 cm de distancia del anillo himeneal. Estadio IV Ba. En el segundo caso el defecto mayor se encuentra a nivel de la pared vaginal posterior Bp a + 5 cm de distancia del anillo himeneal. Estadio III Bp.

Figura 14. Estadio POP-Q. Estadio 0: sin prolapso demostrable.

ESTADIO I: la porcin ms distal del prolapso se encuentra a un centmetro o ms por encima del himen (Figura 15).

Igualmente el examinador debe aadir a la sistematizacin de la evaluacin, la posicin de la paciente, el tipo de camilla para la evaluacin, el tipo de espculo vaginal utilizado, el tipo de esfuerzo para provocar la mxima protrusin y el estado de la vejiga. Una vez obtenidos todos estos datos numricos, pueden colocarse en una lista de una sola lnea (perfil en tndem) o como una rejilla de tres por tres. La descripcin original de la tcnica del POP-Q establece que debe emplearse un sistema ordinal de clasificacin de la etapa luego de terminar la descripcin cuantitativa(1,6). De acuerdo con los resultados de la rejilla, la asignacin del estadio es como sigue:
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Figura 15. Estadio POP-Q. Estadio I: con maniobra de Valsalva, el punto que ms desciende lo hace hasta -1cm del anillo himeneal.

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ESTADIO II: la porcin ms distal del prolapso se encuentra entre menos un centmetro y ms un centmetro en relacin al himen (Figura 16).

Figura 17. Estadio POP-Q. Estadio III: con maniobra de Valsalva, el punto que ms desciende lo hace a ms 1 cm de distancia del anillo himeneal.

Figura 16. Estadio POP-Q. Estadio II: con maniobra de Valsalva, el punto que ms desciende lo hace entre - 1 y +.1 cm de distancia del anillo himeneal

ESTADIO III: la porcin ms distal del prolapso se encuentra a ms de un centmetro por debajo del himen pero no ms del largo total vaginal menos dos centmetros (Figura 17). ESTADIO IV: eversin total del tracto genital inferior. Descenso de la porcin ms distal del prolapso a por lo menos el largo total vaginal menos dos centmetros. A pesar de la descripcin sistematizada de esta tcnica an existe preocupacin por la complejidad que pudiera representar a la hora de ser aplicado, as como confusa o difcil de aprender. Actualmente se exploran medios de clasificacin alternativos, que sean fcilmente reproducibles y puedan ser aprendidos con facilidad. Sin embargo, la importancia de ste o cualquier otro que pueda implementarse con menor grado de complejidad radica en el conocimiento de la dinmica del piso plvico,

comprendiendo qu estructuras anatmicas pueden estar alteradas y as poder disear una propuesta quirrgica dirigida a la correccin del defecto especfico as como tener a la mano parmetros objetivos que permitan hacer el seguimiento en el posoperatorio de las pacientes(11). REFERENCIAS
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Diagnstico del prolapso de rganos plvicos 6. Bump RC, Mattiasson A, B K , Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:10-17. 7. Porges RF. A practical system of diagnosis and classification of pelvic relaxations. Surg Gynecol Obstet. 1963;117:769-773. 8. Beecham CT. Classification of vaginal relaxation. Am J Obstet Gynecol. 1980;136:957-958. 9. Muir T, Stepp J, Matthew D. Adoption of pelvic organ prolapse quantification system in peer-reviewed literature. Am J Obst Gynecol. 2003;189:1632-1635. 10. Diokno AC, Borodulin G. A new vaginal speculum for pelvic organ prolapse quantification (POPQ). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005;16(5):384-8 11. Vierhout ME, Stoutjesdijk J, Spruijt J. A comparison of preoperative and intraoperative evaluation of patients undergoing pelvic reconstructive surgery for pelvic organ prolapse using the Pelvic Organ Prolapse Quantification System. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006;17:46-49. 12. Matthew B, Lambers A, Visco A. Effect of patient position on clinical evaluation of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2000;96:18-22. 13. Silva A, Kleeman S, Segal J. Effects of a full bladder and patient positioning on pelvis organ prolapse assessment. Obstet Gynecol. 2004;104:37-41. 14. Latini J, Zimmerman B, Kreder K. Association between Valsalva and cough leak point pressures and pelvic organ prolapse quantification in women with stress incontinence. J Urol. 2005;173:12191222 Fotos e ilustraciones originales de la Dra. Jenny Alvarez Nieto.

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Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.35-43.

Imaginologa en el diagstico del prolapso genital

Captulo 3

IMAGINOLOGA EN EL DIAGSTICO DEL PROLAPSO GENITAL


Dr. Luis Nieves Lugo Dra. Ana Gascue Dra. Tibayre Iturriza

IntroduccIn En la prctica diaria de todas las subespecialidades de la ginecologa y obstetricia el diagnstico por imgenes ocupa un lugar irreemplazable como auxiliar en el diagnstico de las diferentes patologas, sin embargo en uroginecologa an permanece diferente y es el examen clnico, a pesar de todas sus imprecisiones, el mtodo considerado como suficiente para llegar a un diagnstico. En el pasado se ha intentado integrar los mtodos por imgenes con la prctica clnica. Desde 1920(1) las tcnicas radiolgicas han descrito el descenso vesical y de los diferentes compartimientos y ms recientemente desde finales de la dcada de los 80, se han incorporado el ultrasonido (transvaginal-transperineal o translabial) y la resonancia magntica, pero ninguno de estos mtodos est generalmente aceptado. La utilizacin y aceptacin de nuevas tecnologas diagnsticas va a depender de varios factores limitantes tales como: 1. Disponibilidad de los equipos en el rea de trabajo. 2. Entrenamiento y acreditacin de los especialistas en el conocimiento del mtodo. 3. Estudios suficientemente avalados que muestren el costo-beneficio. Es importante enfatizar que la metodologa
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clnica examina de manera pobre e insuficiente la pelvis y los elementos de sostn donde solamente enfocamos el rea superficial sin llegar a explorar las anomalas estructurales y/o alteraciones profundas y es aqu donde los mtodos diagnsticos por imgenes ocupan un sitio de relevancia. A continuacin discutiremos los diferentes mtodos por imgenes de que disponemos y su utilidad. cIStoGrAFA MIccIonAL Los mtodos radiolgicos convencionales todava son usados sobre todo si son los disponibles y muestran una buena correlacin con la resonancia magntica (RM)(2). La cistouretrografa miccional es la visualizacin de la vejiga y la uretra mediante la plenificacin con un medio de contraste yodado. Se realiza primariamente para detectar un cistocele y evaluar la movilidad de la unin uretrovesical, en relacin a la lnea pubococcgea; cuando se combina con proctografia el trmino es cistoproctografa. Se realiza una vista lateral con fluoroscopia, en descanso y durante la miccin. Durante el desarrollo evolutivo de los mtodos radiolgicos y de diagnstico por imgenes, la cistouretrografa sigue teniendo vigencia en

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Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

el diagnstico de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). La cistografia de cadena est siendo reemplazada por tcnicas avanzadas, y la RM representa el estndar de oro en la evaluacin radiolgica(3). La cistografia miccional con relacin a incontinencia urinaria (IU) permite observar la posicin del cuello vesical y medicin de los ngulos vesico uretrales, presencia o no de cistocele y adicionalmente la capacidad de la vejiga, la caracterstica de las paredes, documentacin de reflujos, imgenes de exceso (divertculos), de defecto (plipo, tumores) o de fstulas(4). uLtrASonIdo El ultrasonido est reemplazando rpidamente los mtodos radiolgicos en la investigacin de los desrdenes del piso plvico. Generalmente es el primer estudio de imagen realizado; en sus modalidades transrectal, endoluminal, transvaginal, transperineal y /o translabial(7-10). El ms difundido es el transperineal, posiblemente por la amplia disponibildad de los equipos(5-8) y por el hecho de no ser invasivo ni emplear radiaciones. Por ultrasonido se permite cuantificar la movilidad del cuello vesical, el grosor de la pared vesical, la actividad de los msculos pelvianos y el prolapso tero-vaginal.

I. ultrasonido transperineal o translabial en la evaluacin de la incontinencia urinaria Las primeras publicaciones con protocolos de trabajo fueron publicados por Dietz, de la Universidad de Sydney en Australia, en 2004(6). El descenso del cuello vesical y la uretra proximal puede ser cuantificado usando como referencia el borde postero-inferior de la snfisis pubiana. Tcnica: 1. La paciente en posicin de litotoma se realiza el estudio de manera dinmica primero con vejiga llena en reposo. 2. Se coloca el transductor Convex de 3-5 Mhz previamente protegido con covertor (Figura 1) en sentido cefalo-caudal sobre los labios de la vulva y se buscan los puntos de referencia de acuerdo con la Figura 2.

Figura 2. Esquema de corte en sentido cefalo-caudal de ultrasonido translabial donde se muestran puntos anatmicos de importancia.

Figura 1. Colocacin de covertor y gel de acoplamiento sobre el transductor convex 3,5 a 5 Mhz.

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Imaginologa en el diagstico del prolapso genital

3. Se hacen las mediciones de acuerdo a los puntos de referencia de la Figura 2, la misma se hace restando la medicin en reposo con la efectuada al hacer Valsalva (ver Figuras 3 y 4) su punto de corte es de 2,5 (Figura 5). 4. Tambin con equipos convencionales podemos medir el ngulo suburetral (Figura 6), tanto en reposo como en Valsalva como se muestra en las Figuras 7 y 8. Sus valores normales van en reposo de 90 a 120 y en Valsalva de 160 a 180(6).
Figura 5. Ultrasonido translabial donde se aprecia el tero y la interfaz endometrial.

Figura 3. Medidas de la distancia snfisis del pbis cuello de la uretra.

Figura 6. Esquema de puntos anatmicos de reparo para clculos de la inclinacin uretral y el ngulo suburetral.

Figura 4. Medidas sinfisis del pbis al cuello de la uretra en Maniobra de Valsalva. Nieves Lugo L, Gascue A, Ayala-H V

Figura 7. Medidas del ngulo suburetral en reposo el cual es de 96.

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Figura 8. Medicin del ngulo suburetral en maniobra de Valsalva.

El Doppler puede ser usado para documentar la incontinencia urinaria en especial cuando se realiza de manera dinmica para demostrar la tunelizacin de la uretra (funneling) y la prdida de orina al realizar la maniobra de Valsalva (ver Figuras 9, 10 y 11.

Figura 10. Ultrasonido Doppler durante estudio urodinmico mostrando con Valsalva a 250 cc inicio de la tunelizacin.

Figura 11. Ultrasonido Doppler durante estudio urodinmico a 440 cc con dolor donde se aprecia inicio de la prdida de orina.

Figura 9. Ultrasonido Doppler mostrando la vascularizacin periuretral.

Tambin podemos evaluar el grado de descenso esquema de POP.Q adaptado al ultrasonido (Figuras 2 y 12) del compartimiento anterior como lo vemos en la Figura 11 donde en reposo la pared anterior (compartimiento anterior Aa Ba) estn por delante de la snfisis del pbis (Figura 13).
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compartimiento anterior y medio(5,6). Podemos resumir como ventajas del uso del ultrasonido y Doppler en la evaluacin de la incontinencia urinaria: Bajo costo Amplia disponibilidad No ionizante Puede ser repetido Buen detalle anatmico para compartimiento anterior y medio dESVEntAJAS No evala adecuadamente el compartimiento posterior Operador dependiente El ultrasonido es tambin usado para evaluar el tracto urinario superior para descartar una hidronefrosis o clculos y en el compartimiento medio para demostrar otras patologas de cuello y tero sobre todo fibromatosis. Nuevas tecnologas 3D y cortes tomogrficos en la evaluacin del tratamiento con materiales protsicos. El advenimiento de la reconstruccin tridimensional, crea nuevas posibilidades de evaluar la uretra, el elevador del ano y los soportes para-vaginales, el prolapso y los nuevos materiales protsicos utilizados en la reconstruccin del piso plvico(11-13) y sobre todo en el control posoperatorio de ciruga correctiva con material protsico. Podemos realizar una uretroscopia virtual al realizar reconstrucciones para mejorar la eficacia diagnstica en las lesiones parauretrales. La metodologa 3D multiplanar con sus variantes de reconstruccin volumtrica y la presentacin en cortes tomogrficos en ejes coronales y sagitales pueden ofrecer imgenes para precisar: 1. Posicionamiento correcto de la cincha suburetral. 2. Distancias entre el material y la vejiga. 3. Posicionamiento de las mallas en la correcin de los prolapsos genitales.

Figura 12. Esquema de POP-Q adaptado a la imagen que se obtien por US translabial (sentido cfalo-caudal).

Figura 13. Ultrasonido translabial mostrando parte de la pared vaginal anterior por delante de la sinfisis del pubis.

Consideramos que esta tcnica no es apropiada para evaluar el compartimiento posterior y los elevadores del ano. Las limitaciones de la tcnica transvaginal en la evaluacin del prolapso y de la incontinencia urinaria radica en que algunos casos corrige y rectifica el descenso del ngulo uretro-vesical y el prolapso. En el caso translabial es usado para cuantificar el prolapso tero-vaginal y es especialmente bueno para evaluar el
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Figura 14. Ultrasonido transperineal en 2D en paciente posoperada con cincha sub-uretral de abordaje trans-obturatriz que present extrusin de parte del material protsico con visualizacin de granuloma suburetral. Mostramos la cincha, las mediciones y el ngulo retrovesical corregido el cual es normal. A pesar de la extrusin, la paciente refiere no presentar prdida de orina.

Figura 16. Doppler de amplitud de paciente de Figura 15 en el que se aprecia la marcada vascularizacin de la lesin

Figura 15. Ultrasonido transperineal modo 2D de paciente de 26 aos con antecedente de parto normal 3 meses previos con enfermedad actual de aparicin de tumoracin renitente dolorosa parauretral izquierda que muestra el volumen.

Figura 17. Ultrasonido transperineal 3D multiplanar de quiste parauretral. Las flechas amarillas muestran el quiste y la flecha verde indica el pedculo cercano a la uretra.

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Figura 18. Ultrasonido angio 3D en reconstruccin volumtrica tipo Glass-body mostrando el quiste para-uretral (flecha verde) con fistula arterio venosa (flecha amarilla).

En la evaluacin de las complicaciones de la ciruga del prolapso con material protsico en las Figuras 19 y 20 de una paciente de 69 aos con el diagnstico preoperatorio de prolapso genital estadio IV el cual se le corrige con colocacin de malla para compartimiento anterior Perigee, malla para compartimiento posterior Apogee y cincha transobturatriz Monarc con extrusin de la malla anterior y probable compromiso vesical el cual es descartado posterior al estudio transperineal por ultrasonido y correccin posterior del mismo.

Figura 20. Ultrasonido transperineal con aplicacin de cortes tomogrficos mostrando a nivel de -3,-2,-1, *, y 1 la distancia de la malla Perigee con respecto a la pared vesical

Figura 19. Se aprecia a la izquierda corte multiplanar con corte a nivel intravesical y a la derecha la cincha en posicin correcta (flecha verde) y la malla en aparente contacto con la vejiga (flecha amarilla). Nieves Lugo L, Gascue A, Ayala-H V

toMoGrAFA coMPutAdA La tomografa computada demuestra la anatoma del piso plvico y documenta la presencia o no de prolapsos tanto anterior, medio y posterior. El desarrollo de los nuevos tomgrafos multicortes y la posibilidad de post procesamientos en imgenes multiplanares, permite la reconstruccin sagital de la pelvis con una resolucin anatmica buena. Se identifica la vejiga, el tero, la vagina y el recto relacionados con la lnea pubococcgea. El estudio se realiza en reposo y con maniobra de Valsalva para establecer comparativamente los grados de descenso. Este estudio compite con RNM (el cual es considerado actualmente de mayor utilidad). La tomografa va a ser utilizada cuando hay contraindicaciones para RNM tales como claustrofobia, implantes metlicos, pacientes excesivamente obesas. Las ventajas en el estudio de tomografa es la brevedad del procedimiento, la posibilidad del post procesamiento de las imgenes y la mayor disponibilidad de equipos.

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Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

rESonAncIA MAGntIcA La imagen por RNM es una tcnica con gran resolucin de contraste por lo cual se identifican los tejido blandos tanto del piso como los rganos pelvianos con alta definicin(14-16). El estudio es relativamente rpido, generalmente se usan frecuencias de T2 rpidas en el plano medio sagital de la pelvis, en reposo y en Valsalva. Se establecer la relacin de la posicin de los rganos plvicos con lneas predeterminadas especialmente la pubococcgea. Dependiendo de estas mediciones se podrn establecer diferentes grados de disfuncin del piso plvico, desde la lacitud hasta los distintos grados de prolapso. El desarrollo de antenas de superficie de alta calidad y tcnicas rpidas T2 han hecho de la RNM un estudio que obviar la cistouretrografia y la defecografa entre otras tcnicas. La imagen de RNM en 3 dimensiones permite evaluar el volumen del elevador del ano que da informacin valiosa para seleccionar pacientes para terapias conservadoras o quirrgicas. IrM: ProtocoLo SuGErIdo Paciente en posicin supina Administracin de contaste oral endovenoso Antena de superficie Imagen localizada en plano medio sagital Imgenes sagitales 10 Mm. espesor secuencias rpidas efecto T2 30 cm campo visual Obtencin de imgenes en reposo y durante Valsalva. Imgenes axiales en efecto T1 yT2 (fast spin ecoh) del piso plvico (msculo puborrectal) 20 cm campo visin. Imgenes coronales opcionales. EVALuAcIn dE LAS IMGEnES Trazo de lnea pubococcgea (LPC): borde inferior del pubis a ultima articulacin coccgea. Distancias desde LPC a cuello de vejiga,

cuello uterino y unin ano rectal (en reposo y Valsalva). Lnea H borde inferior del pubis a pared posterior del recto a la altura de la unin ano rectal. Lnea M perpendicular de la LPC a parte posterior de la lnea H. ngulo plato elevador a la LPC. En imgenes axiales o coronales revisar el msculo elevador del ano para descartar ruptura o adelgazamiento.

PArMEtroS A tEnEr En cuEntA Descenso en Valsalva de cuello de la vejiga y cuello uterino hasta 1 cm. En lnea H hasta 5 cm. Lnea M hasta 2 cm. ngulo plato elevador menor a 10 grados. Descenso mayor de 2 cm entre vagina y recto: enterocele. Protrusin anterior del recto mayor de 2 cms: rectocele. VEntAJAS dE LA rnM Alta resolucin de contraste Informacin multiplanar Tcnica rpida No uso de radiacin ionizante Diagnstico de la disfuncin plvica de los 3 compartimientos y adicional tales como lesiones ocupantes de vejiga, miomas, etc. dESVEntAJAS dE LA rnM Pacientes claustrofbicas. Implantes metlicos. Escasas disponibildad de equipos y altos costos. El reporte final de un estudio de RNM podr establecer: Numero de compartimientos comprometidos y su localizacin. Medidas de descenso de vejiga, vagina o recto en relacin con la lnea pubococcgea que servirn como diagnstico y control posquirrgico.
Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

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Imaginologa en el diagstico del prolapso genital

Presencia de enterocele-rectocele. Localizacin de rupturas o atrofias musculares especialmente del elevador del ano y ligamentos.

tract symptoms on ultrasonographic cystourethrography. J Ultrasound Med. 2002;21:1249-1255. 9. Klauser A, Frauscher F, Strasser H, Helweg G, Klle D, Strohmeyer D, et al. Age-related rhabdosphincter function in female urinary stress incontinence: assessment of intraurethral sonography. J Ultrasound Med. 2004;23:631637. 10. Liu JB, Miller LS, Bagley DH, Goldberg BB. Endoluminal sonography of the genitourinary and gastrointestinal tracts. J Ultrasound Med. 2002;21:323-337. 11. Kuo HC. Sonographic evaluation of anatomic results after the pubovaginal sling procedure for stress urinary incontinente. J Ultrasound Med. 2001;20:739-747. 12. Dietz HP, Barry C, Lim Y, Rane A. TVT vs Monarc: a comparative study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006;17:566-569. 13. Dietz HP, Wilson P. The iris effect: how twodimensional and three-dimensional ultrasound can help us understand anti-incontinence procedures. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23:267-271. 14. Yang A, Mostwin JL, Rosenshein NB, Saunders RC, Genadry RR. Reassessment of conventional concepts of pelvic floor and urethral weaknesses using dynamic fastscan MRI and high resolution endocavitary surface coil imaging of the urethra (abstr). J Urol. 1994;151:420A. 15. Kim JK, Kim YJ, Choo MS, Cho KS. The urethra and its supporting structures in women with stress urinary incontinence: MR imaging using an endovaginal coil. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:1037-1044.

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Nieves Lugo L, Gascue A, Ayala-H V

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Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.45-48.

Terapia hormonal en la paciente con prolapso e incontinencia urinaria

Captulo 4

TERAPIA HORMONAL EN LA PACIENTE CON PROLAPSO E INCONTINENCIA URINARIA


Dra. Mariella Bajares de Lilue Dra. Rita Pizzi La Veglia Dr. Carlos Briceo Prez

La repercusin de la deficiencia estrognica en el tracto urogenital femenino es un tema al cual no se le ha prestado suficiente atencin, siendo de gran importancia y amerita el concurso de diferentes especialistas como es el gineclogo, el urlogo y el sexlogo. Su importancia radica tanto en la morbilidad que puede ocasionar como en el impacto en la calidad de vida de la mujer. La atrofia urogenital es una consecuencia inexorable del hipoestrogenismo de la mujer durante el climaterio, la cual puede ser prevenida y tratada. En el sistema urogenital existen receptores estrognicos alfa en el epitelio escamoso uretral, esfnter uretral, tejido conectivo periuretral y trgono vesical. La presencia de estos receptores estrognicos en la uretra y el trgono vesical, as como en los msculos del suelo plvico, indica que estas estructuras urinarias se encuentran bajo la influencia de los estrgenos. Por lo tanto, su deficiencia producir alteraciones del tracto urinario: atrofia progresiva del epitelio de la uretra y trgono vesical, uretra ms corta y estrecha, mayor susceptibilidad a infecciones urinarias e incontinencia urinaria por disminucin del tono vesical y uretral(1). Durante el climaterio, los sntomas ms frecuentemente reportados de atrofia urinaria son(2):
Bajares de Lilue M, Pizzi La Veglia R, Briceo Prez C,

Sndrome uretral en el 20 % Incontinencia urinaria de esfuerzo en el 50.% Urgencia miccional en el 25 % Vejiga hiperactiva en el 31 %

La ausencia del tratamiento hormonal durante la menopausia, relacionada con una disminucin en la cantidad de colgeno tipo I en el arco tendinoso de la fascia plvica puede comprometer la fuerza tensil e incrementar la susceptibilidad al prolapso de la pared vaginal anterior(3,4). Siguiendo los lineamientos del Consenso Venezolano de Menopausia(5), actualmente la terapia hormonal est indicada en las siguientes condiciones: Presencia de sntomas vasomotores. Tratamiento de la atrofia urogenital. Prevencin de osteoporosis. Falla ovrica prematura.

El uso de la estrogenoterapia ha sido evaluado en el tratamiento de los sntomas del tracto urinario bajo, as como en el tratamiento de la atrofia urogenital, aunque slo recientemente ha sido objeto de estudios aleatorios, controlados con placebo y de metanlisis. La terapia hormonal sistmica (estrgenos

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Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

solos, estrgenos + progestgenos) y la terapia hormonal con estrgenos locales han demostrado mejora de los sntomas del tracto urinario inferior en el 50 % al 75 % de las pacientes, y es ms eficaz la terapia local. Dosis bajas de estrgenos, han probado ser beneficiosas en el tratamiento de la atrofia urogenital en la mujer posmenopusica(2,6). La revisin sistemtica de Cardozo y col. sobre los efectos de la terapia estrognica (sistmica o local) en la sintomatologa sugestiva de vejiga hiper activa (VHA) en la mujer posmenopusica mostr en su conjunto una mejora estadsticamente significativa en todas las variables de desenlaces: frecuencia diurna (P=0,0011), frecuencia nocturna (P=0,03), urgencia (P=0,0425), nmero de episodios de incontinencia (P=0,0002), primera sensacin para orinar (P=0,0001) y capacidad vesical (P=0,0018). Si bien la terapia local demostr los mayores beneficios, el tratamiento sistmico estuvo asociado con mejora significativa en los episodios de incontinencia y primera sensacin para orinar pero empeor la frecuencia nocturna(6). Las terapias estrognicas locales disponibles y las dosis recomendadas son(5): I- Estrgenos equinos conjugados (EEC) en la formulacin de crema vaginal (0,625 mg/g) Premarin. Dosis inicial: 1 - 2 g/da / 3 semanas. Dosis de mantenimiento: 2 a 3 aplicaciones por semana. Su uso prolongado requiere vigilancia del endometrio. II- Estriol (Ovestin, Orthogynest) 1. Estriol (crema vaginal 1 mg/g) Dosis inicial: 1 aplicacin/da/2 a 3 semanas Dosis de mantenimiento: 1 aplicacin 2 veces por semana 2. Estriol (vulos vaginales 0,5 mg) Dosis inicial: 1 vulo/da/2 a 3 semanas Dosis mantenimiento: 1 vulo 2 veces por

semana 3. Estriol micronizado (vulos vaginales 3,5 mg) Dosis inicial: 1 vulo/ 2 por semana/2 semanas Dosis de mantenimiento: 1 vulo por semana III-.Estradiol tableta vaginal (Vagifem): Dosis inicial 1 tableta OD /2 semanas Dosis de mantenimiento: 1 tableta 2 veces/ semana Pronto disponible en nuestro pas IV. Anillo vaginal (Estring, Femring): no disponible en Venezuela La incontinencia urinaria es uno de los trastornos genitourinarios ms limitantes para la mujer posmenopusica. El papel de la estrogenoterapia en esta entidad ha sido controversial. En este sentido, algunos estudios no aleatorios han sealado que el tratamiento con estrgenos mejora la incontinencia urinaria de esfuerzo en, alrededor, 50 % de las pacientes debido a un efecto directo sobre la mucosa uretral(7-10). Dos estudios controlados que evaluaron este problema no demostraron efecto benfico de la estrogenoterapia sistmica. En relacin a la incontinencia de urgencia ha sido sealado que sta mejora con el uso de estrgenos. Sin embargo, en el estudio The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) se demostr un empeoramiento de la incontinencia tanto de esfuerzo como de urgencia(11). Tambin el estudio de las enfermeras report un pequeo incremento de la incontinencia en usuarias de hormonas en relacin a las no usuarias(8). Recientemente fue publicado la incidencia de incontinencia urinaria en el estudio Womens Health Initiative (WHI)(12), la cual mostr que el uso de estrgenos solos (EEC) o combinados con acetato de medroxiprogesterona (AMP) por va oral incrementan el riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo, y concluyen que los
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Terapia hormonal en la paciente con prolapso e incontinencia urinaria

estrgenos con o sin progestgenos por va oral no deben ser prescritos para la prevencin o tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, debiendo resaltarse que el grupo etario fue mayor de 60 aos en el 66 % de las pacientes. De all que el impacto del tratamiento estrognico en la incontinencia urinaria en la mujer posmenopusica permanece confuso y sin resolver. La posicin de consenso de 2007 de la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS)(13), en relacin al papel de la terapia hormonal local en la atrofia urogenital posmenopusica establece que todas las terapias hormonales locales son igualmente efectivas, por tanto, la eleccin de la misma se basar en la experticia mdica y en la preferencia de la paciente. En relacin al uso de progestgenos, los mismos no estn indicados con el uso de bajas dosis de terapia estrognica local. De igual manera no se recomienda la vigilancia endometrial en estas pacientes. El tiempo de la terapia debe mantenerse mientras sea necesario para la mejora de los sntomas. En las pacientes con neoplasias no hormono dependientes el manejo de la atrofia urogenital es similar a aquellas sin historia de cncer. En mujeres con historia de neoplasias hormono dependientes la decisin de terapia hormonal local depender de la preferencia de la paciente y el criterio del onclogo. En conclusin Es imprescindible la evaluacin integral de la mujer climatrica. El uso de la terapia hormonal en la mujer con atrofia urogenital ha sido suficientemente demostrada. Todas las terapias hormonales locales son igualmente efectivas, por tanto, la eleccin de la misma se basar en la experticia

mdica y en la preferencia de la paciente. El papel de la terapia hormonal en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo es controversial, sin embargo la combinacin con agonista alfa adrenrgicos puede ser beneficiosa La terapia estrognica local es eficaz como tratamiento coadyuvante de la vejiga hiperactiva.

REFEREnciAs
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Bajares de Lilue M, Pizzi La Veglia R, Briceo Prez C,

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Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008 11. Grady D, Brown JS, Vittinghoff E, Applegate W, Varner E, Snyder T; HERS Research Group. Postmenopausal hormones and incontinence: The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study. Obstet Gynecol. 2001;97:116-120 12. Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, Handa VL, Barnabei VM, Iglesia C, et al. Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA. 2005;293:998-1001. 13. NAMS. Position Statement. 2007;14(3):357-369. Menopause.

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Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Tratamiento mdico no farmocolgico de la paciente con prolapso e incontinencia urinaria Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.49-54.

Captulo 5

TRATAMIENTO MDICO NO FARMOCOLGICO DE LA PACIENTE CON PROLAPSO E INCONTINENCIA URINARIA


Dra. Eddy Beatriz Vitto

El enfoque del tratamiento de la paciente con prolapso genital ms incontinencia urinaria de estrs y tipo mixta leve o moderada, debera empezar por tratamiento de primera lnea y decidir tratamientos ms avanzados segn el progreso de la paciente(1). 1. TERAPIAS CONDUCTUALES a. Ajuste del estilo de vida CONSUMO DE LQUIDO: segn el patrn de consumo de la paciente, debe adaptarse a un promedio de ingesta diaria que va desde 1,5 a 2 litros(2). CONSUMO DE CAFENA: menos de dos tazas de caf al da(3). CIGARRILLO: disminuir o eliminar el consumo de cigarrillos mejora los sntomas, ya que el riesgo de dao perineal est directamente relacionado con el numero de cigarrillos diarios (riesgo de 2,5 mayor que en las no fumadoras)(4). ESTREIMIENTO: regularidad en el trnsito gastrointestinal puede mejorar la continencia(5). DISMINUCIN DE PESO: la prdida de peso puede reducir la prdida de orina en mujeres obesas(6). ACTIVIDAD FSICA: la actividad fsica moderada puede prevenir o disminuir los sntomas de la incontinencia.
Vitto EB, Alcal F, Herrera S

b. Entrenamiento vesical Consiste en la adecuacin de la frecuencia miccional, haciendo que la paciente adquiera un patrn normal de miccin. Hay fuertes evidencias de que de esta manera se logra un incremento de la capacidad de inhibicin cortical de la activad del detrusor y el control de la urgencia miccional e incontinencia de esfuerzo, todo esto con control estricto de un diario miccional para poder evaluar de forma objetiva la mejora de los sntomas(7). El entrenamiento vesical se recomienda en pacientes cuyo hbito miccional no se conoce adecuadamente(8). 2. TERAPIAS DE REHABILITACIN DEL PISO PELVIANO La rehabilitacin de piso plvico se define como un tratamiento no quirrgico ni farmacolgico para mejorar las funciones del tracto urinario inferior as como intestinal y ginecolgico. Esto incluye: A. B. C. D. Ejercicios del piso plvico Electro estimulacin Biorretroalimentacin (biofeedback) dispositivos intravaginales (pesarios o conos) E. Electroestimulacin magntica extracorprea F. Electroestimulacin del nervio tibial

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Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

A. Ejercicios de piso plvico Son contracciones y relajaciones repetitivas, selectivas y voluntarias de msculos especficos del piso plvico. Se ha comprobado que la explicacin verbal es insuficiente para su adecuada realizacin, por lo cual en la actualidad han aparecido tcnicas para su entrenamiento (biofeedback, conos, pesas vaginales y electro estimulacin). B. Biorretroalimentacin (biofeedback) Es una tcnica por la cual la informacin del proceso fisiolgico que se desarrolla normalmente en forma inconsciente, es presentado a la paciente a travs de una seal visual, auditiva o tctil (reconocimiento de la musculatura del piso plvico por medio de equipos de retroalimentacin). Se realiza utilizando una pantalla de computadora para visualizar la contraccin del piso plvico y la relajacin de los msculos abdominales. Para realizar esto se utiliza una pequea sonda vaginal a fin de visualizar la actividad muscular del piso plvico. Se colocan pequeos electrodos de parcho en el abdomen para monitorear y visualizar la relajacin de los msculos abdominales. Las sesiones duran aproximadamente 30 minutos, y deberan repetirse una vez a la semana durante 4 8 semanas. Los protocolos tpicos duran 6 semanas. C. Estimulacin elctrica (EE) Aplicacin de una ligera corriente para estimular o inhibir los msculos y nervios asociados al piso plvico. Esto se hace a travs de sondas rectales o vaginales o tambin puede hacerse mediante parches de electrodos. La EE no debe causar dolor y la paciente slo experimentar una sensacin de hormigueo o de tirn. Debe evitarse el uso de palabras como vibracin o vibrar durante la estimulacin elctrica porque esto puede hacer que las pacientes se sientan incmodas con la tcnica. Las sesiones deben posponerse si las

pacientes presentan: 1. UTI sintomtica. 2. Infeccin vaginal. 3. Ciclo menstrual abundante. La estimulacin elctrica no debe realizarse si la paciente: 1. Tiene un marcapasos. 2. Est embarazada o planea estarlo. 3. Tiene cncer plvico (la estimulacin elctrica puede incrementar la provisin sangunea). 4. Arritmia cardaca. 5. Ciruga plvica en los ltimos seis meses sin el permiso del cirujano que la practic. 6. Prtesis metlicas en la regin plvica. 7. Desorden epilptico. 8. Si a la paciente le ha sido colocado un supositorio vaginal debe asegurarse que no contiene metal. Se puede retirar el supositorio durante las sesiones de biofeedback RPP. Puede tomar de 3 a 4 semanas a la paciente notar cualquier cambio en su sintomatologa. Las pacientes pueden notar su mejora luego de seis meses siguiendo un curso de biofeedback con ejercicios del piso plvico a realizar en su casa. Algunas pacientes pueden experimentar sntomas autolimitantes de rigidez o dolor despus de las dos primeras sesiones (lo cual es de esperarse luego de ejercitar msculos que no han sido usados en algn tiempo). Sugerencias para el xito: Ensear a realizar adecuadamente los ejercicios del piso plvico. Muchas pacientes han realizado los ejercicios Kegel de manera incorrecta y han desarrollado la creencia de que no funcionan. El programa RPP ensea a las pacientes la forma correcta de contraer los msculos del piso plvico. Las pacientes deberan comprender que el biofeedback y los ejercicios del piso plvico
Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

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Tratamiento mdico no farmocolgico de la paciente con prolapso e incontinencia urinaria

son una eleccin teraputica para el resto de sus vidas: Los ejercicios del piso plvico deben realizarse diariamente: (usualmente 2 a 3 veces al da 10 a 15 contracciones por sesin de ejercicios del piso plvico). Debe recomendarse que no salgan de su casa sin antes realizar sus ejercicios plvicos. Los estudios muestran que no produce ningn beneficio extra el hacer ms de 80 ejercicios por da. Pacientes que responden mejor al biofeedback: 1. Quienes tienen sus funciones cognitivas preservadas, capaces de seguir instrucciones. 2. Incontinencia persistente. 3. Pacientes que no quieren medicacin o ciruga. 4. Pacientes con incontinencia leve. 5. Pacientes con incontinencia mixta. Reduciendo el componente persistente de la incontinencia puede facilitarse la evaluacin y tratamiento de la tensin que produce la incontinencia. 6. Muchas pacientes escogen el biofeedback mientras esperan ser operadas o como un puente psicolgico hacia la ciruga permitindoles sentir que han agotado todas las opciones posibles. Pacientes a quienes no es recomendable aplicar el programa de RPP: 1. Pacientes que presentan estrs moderado a severo por la incontinencia. 2. Pacientes que no tienen tiempo de ir a terapia. 3. Pacientes que quieren una rpida recuperacin. Muchas pacientes han probado los ejercicios Kegel y han encontrado que no funcionan. La principal razn de la poca efectividad de los mismos es que no
Vitto EB, Alcal F, Herrera S

se estn usando los msculos correctos (algunos estudios sugieren que menos del 30 % de las pacientes usan los msculos adecuados sin la ayuda del programa RPP. Biofeedback). Cuando se realizan discusiones acerca del programa es mejor evitar el uso del trmino Kegel y utilizar ejercicios del piso plvico. Esto ayudar a reducir las actitudes negativas.

Protocolos de biofeedback Antes de comenzar cualquier protocolo: Documentar cualquier tratamiento fallido aplicado previamente (muchas compaas de seguros requieren que los pacientes hayan probado sin xito los ejercicios Kegel por su cuenta por lo menos durante un mes). Los sntomas deben ser revisados y documentados en cada sesin. Para mayor eficiencia, esto puede hacerse durante el ciclo de estimulacin. Las pacientes necesitarn ejercitarse por su cuenta entre tratamiento. Revise los ejercicios del piso plvico. Pida a las pacientes que comiencen los ejercicios el da siguiente del primer tratamiento. Las pacientes deberan hacer 30 ejercicios del piso plvico por da en 2-3 sesiones. Pida a las pacientes que primero mantengan apretado el piso plvico por 2-3 segundos e incrementando luego a 5-10 segundos. Entre cada contraccin deben descansar por 5 segundos. Recordarles que para que puedan ver resultados, deben realizar estos ejercicios todos los das. No deben realizar ejercicios el da que van a ser vistas en la clnica. Advierta tambin a la paciente que podra sentir un pequeo hormigueo o dolor en el rea que estn ejercitando y que eso es normal.

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Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO Tratamiento de incontinencia persistente Comenzar la terapia de la paciente con: 5 a 10 minutos de biofeedback usando el protocolo de inicio de tratamiento. Detener el biofeedback cuando la paciente manifieste fatiga. Los signos de fatiga estn asociados al uso de los msculos abdominales y una reduccin en el tiempo que las pacientes pueden mantener la pelvis contrada. Luego del biofeedback comienzar el protocolo de estimulacin elctrica: Incontinencia persistente + 12 a 20 Hz. La estimulacin elctrica se mantiene entre 10 y 20 minutos. Se detiene la estimulacin cuando la paciente comience a sentirse incmoda o cuando se ha llegado a los 20 minutos de estimulacin. Siempre revise la probeta antes de comenzar la estimulacin. Si la paciente no responde al tratamiento despus de 3 sesiones, pruebe aplicando el protocolo de incontinencia mixta. Esto puede ser realizado tambin con pacientes que no toleran los ciclos de Hz ms bajos. Tratamiento de la incontinencia estrs Comience la terapia de la paciente con: 5 a 10 minutos de biofeedback utilizando el protocolo de inicio de tratamiento. Se detiene el biofeedback cuando la paciente comienza a sentirse fatigada. Los signos de fatiga estn asociados al uso de los msculos abdominales y una reduccin en el tiempo que las pacientes pueden mantener la pelvis apretada. Despus del biofeedback comience el protocolo de estimulacin elctrica: o (Incontinencia estres + 50 a 100 Hz). La estimulacin elctrica se contina por 10-20 minutos.

La estimulacin elctrica se detiene si la paciente comienza a sentirse incmoda o se han completado los 20 minutos de estimulacin. Siempre debe revisarse la sonda antes de comenzar la estimulacin. Si la paciente no responde al tratamiento despus de 3 sesiones, pruebe aplicando el protocolo de incontinencia mixta. Tratamiento de incontinencia mixta Comience la terapia de la paciente con: 5 a 10 minutos de biofeedback utilizando el protocolo de inicio de tratamiento. El biofeedback se detiene cuando la paciente comienza a sentirse fatigada. Los signos de fatiga estn asociados al uso de los msculos abdominales y una reduccin en el tiempo que las pacientes pueden mantener la pelvis apretada. Despus del biofeedback comience el protocolo de estimulacin elctrica: (Incontinencia mixta +). El protocolo de incontinencia mixta se modula entre 25 y 75 Hz cubriendo el tratamiento tanto de la incontinencia persistente como la incontinencia estrs. Puede tambin utilizar el protocolo de incontinencia persistente o estrs para pacientes con incontinencia mixta cuando los sntomas sean predominantes de una de ellas. La estimulacin elctrica se contina usualmente por 10 a 20 minutos. La estimulacin elctrica se detiene si la paciente comienza a sentirse incmoda o se han completado los 20 minutos de estimulacin. Siempre revise la ubicacin de la sonda antes de comenzar la estimulacin. CUIDADO MDICO Un mdico debe ordenar el tratamiento y estar en disposicin de seguirlo. Las funciones cognitivas de la paciente
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Tratamiento mdico no farmocolgico de la paciente con prolapso e incontinencia urinaria

deben estar preservadas y adems debe haber fallado el plan ordenado de ejercicios plvicos. El tratamiento fallido se define como: ninguna mejora clnica significativa despus de 4 semanas de ejercicios de los msculos plvicos ordenados por el mdico. Los registros de la paciente deben reflejar la falla del programa de ejercicios.

Aleatorio y controlado. Biofeedback solo: 58 % de reduccin de los episodios de incontinencia (EI). Biofeedback ms Rx: 88,5 % de reduccin de los episodios de incontinencia. Rx slo: 70 % de reduccin de los episodios de incontinencia. Rx ms biofeedback: 85 % de reduccin de los episodios de incontinencia. Dispositivos Intravaginales Se pueden clasificar como colectores externos, dispositivos intravaginales de soporte uretral, pesarios, adhesivos aplicados externamente al meato uretral y obturadores uretrales. Los colectores externos necesitan fijacin a travs de adhesivos o por succin en el meato uretral femenino, por lo que se dificulta su uso. Los pesarios vaginales han evolucionado en el tiempo encontrando los ms modernos hechos de silicona en forma de una pulsera que poseen dos elevaciones, que elevan la vejiga y la uretra hacia su posicin normal, simulando el efecto de una ciruga correctiva. Su uso debe ser bajo supervisin mdica, no slo para la determinacin del tamao adecuado, sino tambin porque el uso prolongado puede causar fisuras, en la pared vaginal. Existe en el mercado nuevas tendencias de usar pesarios en forma de campana de silicn URESTA que es de manejo fcil y que reduce la incontinencia urinaria de esfuerzo en un 47 % y en la incontinencia urinaria de urgencia 36 %. Electro estimulacin magntica sacra Es un nuevo tratamiento no invasivo para la IUE basado en la estimulacin directa por hondas magnticas de la musculatura perineal y de races neurosacras por emisin de hondas. Sus resultados iniciales muestran mejora de un 94.% al final del ciclo del tratamiento y mantenidas en un 81% en perodos de 24 semanas(12).

EFICACIA Biofeedback independiente. 6 semanas de terapia activa. 70 % - 85 % de mejora subjetiva o cura. 60 % de cura objetiva. Biofeedback vs. PFE ALONE 135 pacientes. Aleatorio, controlado. Punto final primario: episodios de incontinencia auto reportados. 2, 3 y 6 meses de seguimiento. Cura: 25% de biofeedback, 15% PFE, 0% control. Mejora en los episodios de incontinencia: Biofeedback: 65 % de reduccin. PFE: 45 % de reduccin. Control: 5 % de reduccin. Combinacin de modificacin conductual y biofeedback: Combinacin lgica con beneficios demostrados(9). 85 % de mejora en pacientes con inestabilidad motora. 92 % de mejora en pacientes con inestabilidad sensorial. Otro estudio(10): 81 % de reduccin de los episodios diarios de incontinencia. 16,9 en la lnea base a 2,5 al final del estudio. El fracaso de la terapia previa fue predictivo. Combinacin de farmacologa y biofeedback(11).
Vitto EB, Alcal F, Herrera S

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F. Electro estimulacin del nervio tibial posterior Es un procedimiento propuesto por Stoller en 1999, que se ha venido realizando en pacientes con Incontinencia urinaria de urgencia. Estudios publicados recientes muestran que es un mtodo efectivo, mnimamente invasivo, con porcentajes de curacin hasta de un 46% luego de doce sesiones de electro estimulacin, mejorando significativamente la calidad de vida de la paciente. REFERENCIAS
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Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.55-56.

Nombre del captulo Captulo 6

TRATAMIENTO QUIRRGICO CLSICO DEL PROLAPSO GENITAL


Dr. Jess Martnez Dr. Francisco Echegaray Dr. Francisco Loreto Gonzlez Dr. Francisco Llavaneras Dr. Ivn Vera

El conocimiento de la ciruga vaginal clsica es lo que permite establecer las normas para el tratamiento quirrgico de la disfuncin del piso plvico. La literatura disponible a nivel mundial, en la mayora de los casos, no cuenta con la suficiente evidencia estadstica ya que los trabajos de investigacin no han sido diseados de una manera similar, por lo cual se dificulta la comparacin de sus resultados, que sumado al auge de las nuevas tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas ha llevado a un segundo plano a la ciruga convencional. Sin embargo, consideramos que la ciruga convencional sigue teniendo vigencia. 1. Ciruga Compensadora Es aquella ciruga destinada a reparar los defectos del piso plvico, sin restituir su fisiologa normal con la finalidad de mejorar la calidad de vida de la paciente. Consideraciones generales Tiene vigencia la ciruga compensadora en la actualidad? Tiene vigencia y es importante tener conocimiento de todas las tcnicas convencionales, ya que por el contrario la utilizacin de procedimientos quirrgicos no convencionales puede llevar a un mayor grado de complejidad, morbilidad y altos costos.
Autor(es)

Colpocleisis en qu tipo de pacientes? En la poblacin geritrica afectada por el prolapso de rganos plvicos de grado III-IV y que no desea conservar su funcin sexual y/o que a pesar de necesitar tratamiento quirrgico por su condicin mdica los riesgos de complicaciones son elevados. Menos frecuentemente puede estar indicada en aquellas pacientes que presenten recurrencias del prolapso, con el propsito de mejorar su calidad de vida. seleccin de pacientes Se debe tener un mximo cuidado en la seleccin de las pacientes atendiendo a las siguientes indicaciones: a. Pacientes geritricas mayores de 65 aos sin deseo de actividad sexual. b. Pacientes con riesgos intraoperatorios tales como: enfermedades cardiopulmonares: insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad coronaria, enfermedad vascular perifrica. c. Enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica, hipertensin arterial, diabetes, artritis y condiciones neurolgicas. d. Pacientes sin limitaciones en la articulacin coxofemoral que limiten el acto quirrgico. intervencin de manchester Se recomienda en aquellas pacientes con defecto mnimo del piso plvico, con predominio de la hipertrofia del cuello uterino y teros en

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retroversin, para evitar realizar un procedimiento mayor como una histerectoma vaginal que puede causar una mayor morbilidad, un mayor tiempo quirrgico y altos costos. Esta intervencin se realiza en pacientes sexualmente activas. 2. Ciruga reConsTruCTiva o resTauradora Se refiere a los procedimientos quirrgicos realizados con el propsito de restituir la fisiologa normal del piso plvico. Las modalidades para realizar una cura operatoria de colpocistocele son las siguientes: a. Rafia de Halban. b. Recubrimiento total de vagina. c. Intervencin de Campbell. d. Suspensin paravaginal. r. Intervencin de Lahodny. Estos procedimientos tradicionales clsicos mantienen vigencia a pesar del gran avance de la ciruga reconstructiva pelviana. En muchos casos, por falta de conocimiento de las tcnicas clsicas se deriva en la aplicacin de tcnicas innovadoras, las cuales no son las ms indicadas, produciendo mayores costos y morbilidad al paciente. Se justifica la realizacin de rutina Se justifican los procedimientos quirrgicos clsicos de reparacin de la pared vaginal anterior, en los defectos centrales a nivel medio y distal, con reparacin de la fascia pubocervical por va vaginal. La realizacin de la colpoperineoplastia se justifica en los casos clnicos donde la paciente refiere sintomatologa (vagina amplia). sacrocolpopexia Es la tcnica estndar de oro para el tratamiento del prolapso de cpula vaginal, ya que ha demostrado ser la que tiene los mejores resultados a largo plazo, si la comparamos con la colpopexia sacro espinal. Se debe realizar una evaluacin adecuada de

la paciente para descartar osteoporosis cuando se plantee utilizar las tcnicas de avanzadas. ventajas de la sacrocolpopexia sobre la colpopexia sacro espinal Mayor durabilidad (menos recurrencia). Menos sintomatologa dolorosa posoperatoria (dispareumia). Puede ser realizada por laparoscopia. Se puede implementar en conjunto con otras intervenciones abdominales, como por ejemplo: la cura de incontinencia urinaria tipo Burch. desventajas de la sacrocolpopexia sobre la colpopexia sacro espinal Mayor costo. Mayor tiempo operatorio. Mayor tiempo de recuperacin. Riesgo de complicaciones intraoperatorias (acodadura del urter, hemorragia vasos presacros). Erosiones cuando se utiliza la malla. BiBliografa
1. Maher C, Baessler K, Glazener CM, Adams EJ, Hagen S. Surgical management of pelvic organ prolapse in women: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn. 2008;27(1):3-12. Review. 2. Atiemo H, Griebling TL, Daneshgari F. Advances in geriatric female pelvic surgery. BJU Int. 2006;98 Suppl 1:90-4; discussion 95-6. Review. 3. Wu JM, Wells EC, Hundley AF, Connolly A, Williams KS, Visco AG. Mesh erosion in abdominal sacral colpopexy with and without concomitant hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:1418-1422. 4. Flynn MK, Ellerkmann RM, Addison A. Abdominal surgery for pelvic organ prolapse. J Pelvic Med Surg. 2007;13:157-169. 5. Pauls RN, Silva WA, Rooney CM, Siddighi S, Kleeman SD, Dryfhout V, et al. Sexual function after vaginal surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2007;197:622.e1-7.

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Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.57-61.

Nuevos enfoques en el uso de material protsico

Captulo 7

NUEVOS ENFOQUES EN EL USO DE MATERIAL PROTSICO


Dr. Farith Atias Dra. Luisa Cotua de Mora Dr. Hebert Quintero Dr. Flix Lugo Salcedo Dr. Enrique Arnal Dr. Carlos Roa

HISTORIA La alta tasa de fracasos en la reparacin quirrgica tradicional de los defectos severos del piso plvico est entre un 30 % y 40 %(1); esto ha motivado la bsqueda de una alternativa ms efectiva a travs de la incorporacin de materiales protsicos, cuyo uso en ginecologa se remonta a dcadas recientes motivado por la experiencia positiva de su aplicacin prctica en el tratamiento de las hernias(2-5). A principios del siglo XX se utilizaron los auto injertos como fascia lata, aponeurosis de recto abdominal y pared vaginal, para dar paso posteriormente a los biomateriales que han evolucionado progresivamente a lo largo del tiempo, dando origen a una gran variedad con caractersticas particulares, que requiere el conocimiento profundo de las mismas para as establecer sus ventajas y desventajas(6). El polipropileno macroporo monofilamento - tipo I conocido tambien como Prolene Soft (ver Tabla 1) es el material ms utilizado en la actualidad a nivel mundial, porque adems de su gran flexibilidad y alta resistencia (caractersticas importantes para la adecuada incorporacin al tejido y bajas tasas de recidiva), su entramado permite el paso de los macrfagos (principal mecanismo de defensa ante la presencia de bacterias) disminuyendo la tasa de infecciones que presentaba el uso de otros materiales(6). A principios de esta dcada el advenimiento de los Kits (prtesis + agujas) de material protsico revolucion drsticamente el tratamiento quirrgico del prolapso genital, estandarizando la tcnica y hacindola mucho ms accesible, de la misma forma como llegaron las cinchas suburetrales en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo.

Tabla 1 Clasificacin del material sinttico segn el tamao de los poros Tipo 1 Macroporo > 75 micras: permite la infiltracin del implante por fibroblastos y macrfagos facilitando la sntesis de colgeno y la defensa de las infecciones. Microporo < 10 micras. (Gorete, Tefln) Macroporos con multifilamentos o elementos microporos (Mersilene) Biomateriales

Tipo2 Tipo3 Tipo 4

Atias F, Cotua de Mora L, Quintero H, Lugo Salcedo F, Arnal E, Roa C

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La bsqueda del material ideal data del ao 1950 cuando Cumberland(7) y Scales(6) estudiaron el material utilizado en la reparacin de hernias ventrales y en las prtesis ortopdicas. El objetivo es encontrar uno que tenga gran capacidad de integracin y poca probabilidad de complicaciones como erosin, infeccin y dispareunia que pudieran atribuirse al material propiamente (Tabla 2). Se est trabajando actualmente en la asociacin del Prolene Soft y elementos como antibiticos y pelculas de biomateriales como el colgeno, los cuales representan las dos grandes vertientes de investigacin. Sin embargo, a pesar del gran esfuerzo en conseguir el material ideal en el corto y mediano plazo, parece distante esta posibilidad, por lo cual estamos obligados a implementar con mucha cautela y discrecin los dispositivos disponibles en la actualidad.

principalmente a los materiales sintticos, que son econmicos, seguros y con buena tolerancia hasta el momento, acompandose entre un 10 %-15 % de los casos de erosin y dispareunia(1,6). Todas ellas estn diseadas con el mismo material (polipropileno macroporo, monofilamento) acompaado con un set de agujas que varan segn la casa comercial (ver Tabla 3). Para su colocacin coinciden con el abordaje, transobsturatriz e isquiorrectal segn una tcnica estandarizada.
Tabla 3 Material protsico disponible CASA COMERCIAL Johnson & Johnson Meditec Equisa (AMS) NOMBRE GYNECARE, PROLIFT . NASCA (PROMEDON) APOGEE Y PERIGEE (AMS)

Tabla 2 Caractersticas del material ideal Qumicamente inerte No alergnico Que produzca mnima reaccin inflamatoria Resistente al estrs mecnico Estril No carcinognico Que se incorpore bien al organismo Bajo costo

MATERIAL PROTSICO DISPONIBLE EN VENEZUELA En la actualidad el mercado venezolano cuenta con poca disponibilidad y escasa experiencia en el uso de prtesis de origen biolgico, cuyos reportes en la literatura mundial destacan su buena incorporacin, bajo ndice de erosin y dispareunia, sin embargo su alto costo y el riesgo biolgico inherente a su uso dificulta la implementacin en nuestro pas. Por tal motivo en este consenso nos referimos

TENDENCIAS DEL USO DE PRTESIS EN LA CIRUGA DEL PROLAPSO GENITAL Querer resumir todas los aspectos de cada uno de los procedimientos quirrgicos escapa de los objetivos de este consenso, por lo cual a continuacin les presentaremos las tendencias quirrgicas ms relevantes que actualmente se practican respaldadas por consensos internacionales. El tratamiento quirrgico del prolapso genital con o sin mallas tiene dos orientaciones teraputicas principales: 1. Reconstruccin: sustituye, imita o repara las estructuras que mantienen la esttica plvica. Reservada para aquellas pacientes que desean conservar su funcin sexual. 2. Compensacin: busca la mejor forma de aliviar los sntomas, con tcnicas que no siempre respetan la disposicin anatmica normal de las estructuras plvicas. Realizada
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Nuevos enfoques en el uso de material protsico

en casos en los cuales la ciruga tradicional es el pilar fundamental del tratamiento. Objetivos generales de la cirugas con mallas Compensar el tejido nativo deficiente. Mejorar el resultado a largo plazo. Maximizar el resultado anatmico. Corregir los mltiples defectos.

Ser incorporado con la menor reaccin tisular posible. No predisponer a la infeccin. Mantener al funcin sexual, urinaria e intestinal. El uso de prtesis ginecolgicas exige, como en todos los procedimientos quirrgicos, una evaluacin preoperatoria exhaustiva, que incluya

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entre otras cosas: Adecuado diagnstico de la patologa a tratar. Conocer las alteraciones funcionales en la miccin, evacuacin, y vida sexual. Control adecuado de los factores de riesgo de recidiva (obesidad, tos crnica, estreimiento). Garantizar el adecuado trofismo vaginal. Excluir procesos infecciosos genitourinarios. Consentimiento informado (informar exhaustivamente a la paciente de los riesgos y beneficios del procedimiento a realizar. Por ltimo, pero no menos importante, se deben conocer y manejar ampliamente las tcnicas quirrgicas tradicionales 1 . C I R U G A D E L C O M PA R T I M I E N TO ANTERIOR En las reparaciones de los defectos del compartimiento anterior, el uso del material protsico disminuye la tasa de fracaso independientemente de la magnitud del defecto(1,10-12). 2 . C I R U G A D E L C O M PA R T I M I E N TO APICAL La colpopexia sacra con malla de polipropileno es el estndar de oro en el tratamiento de este defecto. Presenta menor ndice de recidiva y restaura mejor la anatoma y orientacin del canal vaginal, disminuyendo la dispareunia. Se acompaa de una morbilidad potencial entre 1,2.%-9 % (como hemorragia, lesin uretral, erosin o extrusin de la malla)(1,12-14). El advenimiento de kits para la reparacin de los defectos del piso plvico, que recientemente vienen utilizndose en nuestro pas, muestra resultados prometedores, sin embargo requiere de una evaluacin a largo plazo.

3 . C I R U G A D E L C O M PA R T I M I E N TO POSTERIOR El uso de mallas en los defectos de pared posterior hasta el momento no ha mostrado resultados superiores a las tcnicas tradicionales y en el caso de los enteroceles no est suficientemente documentado(6). CONCLUSIN El uso de prtesis en la ciruga ginecolgica necesita el conocimiento profundo de la anatoma y funcin del suelo plvico, as como el manejo de las tcnicas y principios quirrgicos tradicionales, pilares fundamentales que permiten establecer criterios bien definidos e individualizados de riesgo-beneficio a la hora de escoger el material y la tcnica ms adecuada para cada paciente en particular. Al contrario de la percepcin de algunos colegas, esta nueva tendencia quirrgica exige un entrenamiento supervisado y exhaustivo al igual que cualquier otra tcnica operatoria. En vista de la gran variedad de dispositivos y la falta de literatura que respalde su uso indiscriminado se hace necesario el desarrollo de ensayos clnicos adecuados y la implementacin racional del material protsico, reservndolo para casos severos con altas probabilidades de recidiva. REFERENCIAS
1. Maher C, Baessler K, Glazener CM, Adams EJ, Hagen S. Surgical management of pelvic organ prolapse in women: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn. 2008;27(1):3-12. Review. 2. McCracken GR, Lefebvre G. Mesh-free anterior vaginal wall repair: history or best practice?Obstet Gynaecol (Lond). 2007;9:233-242. 3. Debodinance P, Delporte P, Engrand JB, Boulogne M. Development of better tolerated prosthetic materials: applications in gynecological surgery. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2002;31:527-540. 4. Wlaker AP. Biomaterials in hernia repair. En: Nyhus LM, Condon RF, editores. Hernia, 4th edn. Philadelphia: JB Lippincontt Company; 1995:534-540.

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Nuevos enfoques en el uso de material protsico 5. Smith RS. The use of prosthetic materials in the repair of hernias. Surg Clin North Am 1971;51:1387-1399. 6. Iglesia CB, Fenner DE, Brubaker L. The use of mesh in gynecologic surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1997;8(2):105-115. 7. Cumberland VH. A preliminary report on the use of prefabricated nylon weave in the repair of ventral hernia. Med J Austr 1952;1:143-144. 8. Davila GW. Inflammatory reaction following bovine pericardium graft augmentation for posterior vaginal wall defect repair. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006;17:16-525; author reply 551. 9. Amid PK. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia. 1997;1:15-21, 10. Gandhi S, Goldberg RP, Kwon C, Koduri S, Beaumont JL, Abramov Y, et al. A prospective randomized trial using solvent dehydrated fascia lata for the prevention of recurrent anterior vaginal wall prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1649-1654 11. Meschia M, Pifarotti P, Bernasconi F, Magatti F, Riva D, Kocjancic E. Porcine skin collagen implants to prevent anterior vaginal wall prolapse recurrence: a multicenter, randomized study. J Urol. 2007 Jan;177(1):192-5. 12. Wu MP. The use of prostheses in pelvic reconstructive surgery: joy or toy? Taiwan J Obstet Gynecol. 2008 Jun;47(2):151-6. 13. Hardiman PJ, Drutz HP. Sacrospinous vault suspension and abdominal colposacropexy: success rates and complications. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:612-616. 14. Farnsworth BN. Posterior intravaginal slingplasty (infracoccygeal sacropexy) for severe posthysterectomy vaginal vault prolapse-a preliminary report on efficacy and safety. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13(1):4-8.

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Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.63-67.

Abordaje de la paciente con incontinencia urinaria

Captulo 8

AbordAje de lA pAciente con incontinenciA urinAriA


Dr. Hugo Dvila Dra. Vanda Lpez Gnther Dr. Luis Benavides Dr. Carlos Rojas Dra. Sofa Plata Dr. Ariel Kauffman

La teora integral de la continencia concebida con Peter Petros y Ulmsten ha permitido un mejor conocimiento de los mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicos involucrados en la incontinencia urinaria de esfuerzo. Es un factor fundamental que los cirujanos (gineclogos, urlogos y cirujanos generales) que se dediquen a la ciruga reconstructiva del piso pelviano, conozcan plenamente las alteraciones funcionales y anatmicas de la vejiga y de los elementos de soporte del perin. La historia clnica (1) es la herramienta fundamental para un adecuado diagnstico y para seleccionar el tratamiento ms adecuado. Debe incluirse un diario miccional(1), el cuestionario para vejiga hiperactiva (VHA-8)(2) y un ndice de funcin sexual femenina. En el examen fsico debe evaluarse la movilidad uretral (Q-TIP)(3) y la cuantificacin del prolapso de rganos plvicos (POP-Q)(4). Luego de analizados los datos de la historia clnica se recomienda clasificar a las pacientes en dos grupos clnicos. Cada uno de los cuales tiene estudios complementarios. Grupo A: Son pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo genuina, a las cuales se les demuestra la prdida de orina, tienen antecedentes obsttricos (multiparidad), generalmente se les constata una uretra mvil

con o sin prolapso genital y sin factores de riesgo asociados(5). A este grupo de pacientes se les debe indicar un perfil bsico de laboratorio con examen de orina y debe constatarse el vaciamiento vesical mediante la medicin del residuo urinario posmiccional. No hay indicacin formal para realizar un estudio urodinmico. Grupo B: son pacientes con incontinencia urinaria mixta (6), que tienen antecedentes quirrgicos del piso pelviano, generalmente tienen uretras pocos mviles, se trata de pacientes con incontinencias recidivadas o recurrentes. Tienen factores de riesgo tales como diabetes mellitus, enfermedades neurolgicas, enfermedades del colgeno, antecedentes oncolgicos pelvianos, hipoestrogenismo severo, obesidad mrbida, entre otros. A este grupo de pacientes se les debe realizar un estudio urodinmico(7) que incluya una cistometra, determinacin de flujo presin, punto de presin de flujo y en casos complejos estudios de video-urodinamia. A ambos grupos debe indicarse estudios de imgenes con ecosonogramas abdominales y pelvianos. Opcionalmente la realizacin de uretrocistoscopia est indicada en infecciones urinarias recurrentes y hematurias, la cistografa miccional puede ser de utilidad en especial en aquellos casos de fracaso quirrgico.

Dvila H, Lpez Gnther V, Benavides L, Rojas C, Plata S, Kauffman A,

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Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

TrATAmienTo quirrGico clsico Tcnica de colposuspensin de Burch Varios han sido los procedimientos quirrgicos descritos para la mujer que presenta incontinencia urinaria de esfuerzo(9). Existen ms de 200 tipos de operaciones que han sido publicadas, con resultados variables. Histricamente, los procedimientos para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo fueron diseados para suspender y reposicionar la uretra. La colposuspensin de Burch ha sido tradicionalmente realizada mediante suspensin del cuello vesical y la uretra proximal al ligamento de Cooper, a travs de una incisin abdominal y un abordaje retropbico. La tasa de xito de esta intervencin a 48 o ms meses de seguimiento ha sido estimada entre 70 % y 84% segn diversos estudios(10). Las bajas tasas de xito se han atribuido a pacientes con presiones de cierre uretral bajo (dficit intrnseco esfinteriano), y en pacientes con antecedentes de ciruga para incontinencia urinaria fallida. Las complicaciones ms frecuentes de esta tcnica incluyen retencin urinaria (5.%), hiperactividad del detrusor (8 % - 17%), hemorragias que requieren transfusin (1 % - 5 %), lesin del tracto urinario (1 % - 4 %) y enterocele posoperatorio (13 %)(11). Dos procedimientos quirrgicos surgieron para minimizar la morbilidad asociada con cirugas de Burch tradicional es decir, evitar incisin abdominal y el abordaje retropbico, y son la colposuspensin de Burch laparoscpica y la uretropexia vaginal de Burch. La colposuspensin de Burch laparoscpica fue introducida al comienzo de los 90 para el tratamiento quirrgico de la incontinencia de esfuerzo con el propsito de evitar grandes incisiones, acortar el tiempo hospitalario y un retorno ms precoz a las actividades habituales(12). Sin embargo, estudios publicados por Moehrer en 2002 concluyen que los

resultados a largo plazo de esta va son inciertos. Estos estudios, han reportado tendencia a ms complicaciones y mayor tiempo quirrgico con dicho abordaje. En trminos de cura objetiva de la incontinencia urinaria este abordaje no demostr diferencia significativa cuando se compar con el procedimiento abierto, y en algunos ensayos incluso mostr resultados ms pobres(13). La uretropexia transvaginal de Burch publicada a los inicios de 2000(14-16) mostr en principio resultados atractivos de 86,4 % a 100 %(17), sin embargo, series ms recientes no han podido reproducir esos resultados. TrATAmienTo AcTuAl con cincHAs suBureTrAles A pesar de que las tres categoras principales de las cinchas suburetrales: autlogas, sintticas y biolgicas, involucran el principio de uso de diversos materiales, todas funcionan bajo el mismo principio de ofrecer soporte a la uretra media. Las cinchas pubovaginales originales se colocaban en el cuello vesical, pero se asociaban a un grado significativo de obstruccin del tracto urinario de salida. Recientemente, y gracias a los estudios anatmicos de Petros y Ulmsten, ha habido tendencia a colocarlas en la uretra media. La cincha pubovaginal es un procedimiento muy antiguo cuya primera descripcin data de 1907 y ha sido modificada en mltiples oportunidades, sobre todo en lo relacionado con el tipo de material con que se fija la cincha, la manera de fijarla, la manera de aplicar la tensin y su indicacin de acuerdo al tipo de incontinencia. Esta tcnica estuvo en desuso durante un largo perodo, pero se reintrodujo a fines de la dcada de los 70, como tcnica de eleccin para la incontinencia urinaria de esfuerzo secundaria a deficiencia esfinteriana intrnseca(17). Respecto a los resultados a corto plazo las tasas de curacin son similares a las tcnicas suprapbicas (93 %, nivel de evidencia I), y a
Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

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Abordaje de la paciente con incontinencia urinaria

mediano y largo plazo porcentajes de curacin de 82 % (nivel de evidencia III), con grandes variaciones de acuerdo a como se manejen los resultados. La cincha pubovaginal representa un tratamiento adecuado para la incontinencia urinaria de esfuerzo secundaria a dficit esfinteriano intrnseco. Puede ser utilizada en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo por hipermovilidad uretral. Esta tcnica conlleva un mayor riesgo de retencin urinaria transitoria frente a otras tcnicas, as como tambin hiperactividad vesical de novo. La cincha pubovaginal, comparada con la colposuspensin abierta de Burch, demostr tener resultados superiores, pero tiene mayor morbilidad: infecciones del tracto urinario inferior, dificultad miccional y urgencia de novo(9). El desarrollo de la cincha suburetral sinttica ha ocurrido en el transcurso de los ltimos 12 aos y funciona bajo el mismo principio de los procedimientos que utilizan materiales autlogos. Una cincha sinttica es colocada por debajo de la uretra media a fin de crear un neoligamento con anclaje en espacio retropbico. Si bien existen diversos productos y tipos de cinchas suburetrales sintticas, la mayora de los trabajos comparativos reportados, se basan en el TVT (tension-free vaginal tape) , por lo que utilizaremos sta como patrn de referencia. En relacin a la mejora de la incontinencia urinaria de esfuerzo, el TVT ha demostrado superioridad en la mejora de los parmetros objetivos cuando se compara con la colposuspensin laparoscpica de Burch a 18 meses de seguimiento (nivel de evidencia II)(18). Comparado con la colposuspensin retropbica abierta, el TVT ha demostrado ser tan efectivo en la cura de incontinencia urinaria de esfuerzo a 2 aos de seguimiento (nivel IV). Con respecto al uso de la cincha TVT en la incontinencia urinaria de esfuerzo tipo III, hay una serie de casos que reporta un 74 % de xito(19). Con respecto al seguimiento a largo plazo

los estudios prospectivos con cincha TVT hasta 5 aos de seguimiento muestran tasas de curacin de 84 % - 88 %, mejora 7 %-10 % y falla 5 %-8.%(20). El TVT ha demostrado proporcionar resultados satisfactorios en pacientes con fracasos de cirugas previas de incontinencia, con tasas de xito similares a los procedimientos que utilizan cinchas pubovaginales autlogas(21). El TVT es tan efectivo como otras cinchas suburetrales a 6 meses de seguimiento y los resultados son similares a un ao comparando el TVT con la cincha tipo sparc(22). Al comparar el TVT con procedimientos a travs del foramen obturador, el TVT parece ser igualmente efectivo en el tratamiento de las incontinencias por hipermovilidad uretral (nivel de evidencia II). Sin embargo ha mostrado mejores resultados que las cinchas transobturatrices en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo secundaria a deficiencia esfinteriana intrnseca(23). Toda la evidencia existente encontrada es de nivel III, y no hay estudios controlados a largo plazo. Con respecto a las indicaciones de las cinchas sintticas tipo TV pueden utilizarse tambin en los casos de deficiencia esfinteriana intrnseca aunque los resultados son menos favorables que en pacientes con hipermovilidad uretral(24). Las cinchas transobturatrices representan un nuevo abordaje para la colocacin de las cinchas suburetrales. Su aplicacin data de comienzos de 2000 e involucra la colocacin de material sinttico suburetral con anclaje a travs del foramen obturador. conclusiones 1. Las cinchas sintticas disminuyen el tiempo operatorio y la estancia hospitalaria. 2. Las complicaciones a largo plazo son similares en las diversas tcnicas (disfuncin miccional, urgencia de novo y retencin urinaria). 3, Debe explicarse a la paciente las ventajas y desventajas de cada tcnica.

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AlGoriTmo TerApuTico pArA lA inconTinenciA urinAriA de esfuerzo.

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Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Evaluacin coloproctolgica del piso plvico y las alteraciones del compartimiento posterior Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.69-78.

Captulo 9

Evaluacin coloproctolgica dEl piso plvico y las altEracionEs dEl compartimiEnto postErior
Dr. Marco Sorgi V. Dra. Ingrid Melo A.

El avance en el estudio y entendimiento de la fisiopatologa de los rganos que son contenidos en la pelvis, de sus interrelaciones y de la necesidad de ver el todo como una unidad, ha llevado a una nueva dimensin de cooperacin y accin conjunta a varias especialidades que en el pasado actuaban en forma independiente la una de la otra. Hoy, gineclogos, obstetras, urlogos, imaginlogos, sexlogos y proctlogos evalan y tratan en forma conjunta [a veces al mismo tiempo] alteraciones que afectan a la paciente. Solamente para citar un ejemplo es muy frecuente que ciertas pacientes presenten incontinencia urinaria, prolapso vaginal y rectocele. IntroduccIn Las alteraciones del compartimiento posterior del suelo de la pelvis forman un grupo variado de problemas funcionales de muy diversa ndole y origen, que generalmente se manifiestan clnicamente como problemas de continencia o como desrdenes de la defecacin. Son cuadros relativamente frecuentes en las consultas de coloproctologa (al menos 10 % - 20 % de las mismas)(1), y que aunque no amenazan la vida de la paciente s pueden llegar a condicionar enormemente su calidad de vida. Mas an, son condiciones poco satisfactorias de tratar, pues
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la mayora son sntomas de enfermedades de larga evolucin, que han tenido varias recidivas en la intensidad de los sntomas. Estos suelen persistir de alguna manera incluso despus de tratamiento mdico y/o quirrgico adecuado. Entre estas alteraciones se encuentran, el rectocele, el enterocele, y el sigmoidocele. rectocele Se define como la protrusin de la pared anterior del recto a travs de la pared posterior de la vagina (Figura 1).

Figura 1. Rectocele.

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Su incidencia y patognesis an estn en controversia. Conceptos sobre evacuacin obstruida han ido cambiando la conducta actual. Thompson y col.(2), encontraron evacuaciones obstruidas en el 18 % de las mujeres en edad frtil y en el 23 % de mujeres con edad superior a los 60 aos, producidos por rectoceles en 97.% y asociados a intususcepcin rectal en 95 % y anismo en 84 % de los casos. etiopatogenia En la poca de los 70, se manejaba la teora de formacin del rectocele debido a defectos en la fascia rectovaginal, que es la estructura de tejido conectivo que se sita entre el recto y la vagina, la cual se distiende por causas mecnicas (parto), funcionales (constipacin) u orgnicas (disminucin de la produccin de tejido conectivo). Este concepto pas a ser cuestionado en la epoca de los 90, por la imposibilidad de identificar esta estructura en la TAC o en la RMN. Richardson(3) demostr la existencia de alteraciones en el tabique rectovaginal a travs de estudios de ultrasonido transvaginal. Antonio Longo confirm estas alteraciones atribuyendo la ausencia de capa muscular circular del recto en esta fascia. Regadas y col.(4) evaluaron el canal anal y la unin anorrectal en mujeres normales con ultrasonografa endorrectal tridimensional, y lograron identificar alteraciones anatmicas que pudiesen estar asociadas a la patognesis del rectocele, identificando que la longitud del esfnter externo del ano (EAE) anterior en mujeres normales (1,9 cm) es significativamente mayor que en mujeres con rectocele (1,6 cm), demostrando as que el canal anal superior y medio, estn desprovistos de musculatura estriada, y que este defecto es mayor en pacientes con rectocele (1,5 cm), comparado con mujeres normales (1 cm) (Figura 2). La pared anterior del canal anal superior es un rea de poca resistencia a la distensin, sta es una caracterstica anatmica que se demuestra al realizar el tacto rectal y hacer

protrusin hacia la vagina; lo contrario sucede en la pared posterior, por la existencia de las fibras musculares del puborrectal que se unen con el EAE y con el esfnter interno del ano (EAI).

Figura 2. Representacin esquemtica del canal anal y unin anorrectal femenina, normal. Por SM Regadas.

Al analizar las piezas quirrgicas resecadas en rectoceles, se observ la presencia de fibras musculares de menor grosor, refiriendo que la no identificacin de las capas musculares, debe corresponder a los defectos mencionados por Richardson y Longo. Longo afirma que este hallazgo ultrasonogrfico representa la ausencia de capa muscular a nivel de la pared anterior del recto y constituye la alteracin anatmica responsable de la formacin del rectocele. Como el canal anal permace normalmente en contraccin tnica por la accin del EAI, es el lugar donde se ejerce la mayor presin durante el esfuerzo evacuatorio. La pared anterior del canal anal superior se distiende ms que el posterior durante la evacuacin por la aunsencia de EAI y fibras musculares estriadas, fenmeno que es observable en la cinedefecografa y recientemente en la ecodefecografa propuesta por Murad-Regadas con el eco tridimencional endorrectal dinmico(5). Basados en este estudio, Regadas y col. demostraron que las pacientes con rectocele presentan el EAE anterior ms corto y una zona de defecto (gap) ms larga, igualmente el
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EAI es ms corto y menos grueso, inicindose a nivel del canal anal medio, concluyendo que el mecanismo de herniacin o protrusin hacia la pared vaginal anterior ocurre en la pared anterior del canal anal superior, produciendo anorrectocele y no rectocele como se ha sugerido hasta ahora (Figura 3).

quejan de una molestia intensa, sensacin de evacuacin incompleta, uso de maniobras digitales (vaginal, perineal o anal) para corregir la protrusin vaginal y ayudar a la defecacin. Otros sntomas asociados son la sensacin de peso vaginal y la disfuncin sexual. A la inspeccin se observa algn grado de descenso perineal con tendencia al colpocele posterior. Es fundamental el examen proctolgico; con el tacto rectal se evala la pared anterior del canal anal y la unin anorrectal permitiendo cuantificar el tamao del defecto y clasificarlo en 3 grados. Grado I (distensin leve), Grado II (distensin que llega al introito vaginal) y Grado III (sobrepasa el introito vaginal). La anoscopia puede poner en evidencia un prolapso mucoso circunferencial, que puede ser voluminoso en casos de intususcepcin rectal. exmenes complementarios La presencia de sintomatologa sugestiva de evacuacin obstruida asociada a rectocele no es indicacin absoluta para el tratamiento quirrgico. Es obligatorio realizar una evaluacin funcional dinmica, a fin de identificar otras alteraciones anatomofuncionales asociadas como anismo, prolapso mucoso circunferencial, intususcepcin rectoanal, enterocele y prolapso genital antes de planear el tratamiento. Electromanometra anorrectal: indicada para identificar el anismo (contraccin paradjica del msculo puborrectal) y evaluar la integridad funcional de los esfnteres anales. Es un examen sencillo, no invasivo y con alta especificidad para el diagnstico de anismo. Ultrasonografa dinmica: propuesta inicialmente por Barthet y col., en 2000(7,8), constituye un mtodo alternativo a la cinedefecografa y a la resonancia magntica dinmica. Demuestra ser eficz en la identificacin y cuantificacin del tamao del rectocele. Presenta adems la ventaja de evaluar la integridad anatmica de las diferentes estructuras, siendo poco

Figura 3. Representacin esquemtica del mecanismo de formacin del rectocele. Por SM Regadas.

Asociado a las alteraciones anatmicas en la pared anterior, en el canal anal medio y superior, estn los factores funcionales como la constipacin, que se debe a un trnsito lento, o por anismo, adems de otros factores todava desconocidos que elevan la presin sobre el canal anal superior durante la defecacin. Parece que la multiparidad ejerce poca influencia en la gnesis del rectocele, exepto cuando hay lesin esfinteriana anterior. Dietz y Clarke(6), utilizando ultrasonografa dinmica, demostraron la presencia de rectocele en 12.% de 174 (nulparas con edad media de 20,4 aos), concluyendo que el retocele no es una alteracin aislada sino la ms frecuente alteracin anatomofuncional responsable del sndrome de evacuacin obstruida. diagnstico El diagnstico clnico del rectocele se realiza por la sintomatologa, la cual es necesario interrogar. Las pacientes generalmente se
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invasivo, de menor costo, bien tolerado, no expone a la paciente a radiaciones y permite identificar todas las estructuras anatmicas involucradas en el proceso evacuatorio. Recientemente MuradRegadas(5), propusieron una nueva tcnica utilizando ultrasonografia tridimencional endorrectal con la colocacin de gel intrarrectal, observando imgenes que dan informacin dinmica del rectocele durante el esfuerzo evacuatorio y demostrando el tamao del rectocele (Figura 4).
Figura 5. Defecografa.

Figura 4. Ecodefecografa, tcnica propuesta por MuradRegadas. Por SM Regadas.

Defecografa: Descrito por Wallden(9), en 1952, es todava el examen ms utilizado para la evaluacin funcional de los trastornos evacuatorios, ya que muestra y cuantifica el rectocele y las alteraciones asociadas que se producen durante el acto defecatorio (Figura 5). Presenta la desventaja de someter a la paciente a radiacin, produce molestias y no identifica las estructuras anatmicas comprometidas en el proceso evacuatorio(10,11). Se realiza introduciendo una pasta de bario en el recto, en una cantidad de

aproximadamente de 300 cc, de manera de incluir la opacificacin del sigmoides, aunque muchos autores consideran que 200 cc son suficientes, los cuales son introducidos a travs de una sonda rectal. Posteriormente la paciente es trasladada a una silla defecatoria especial radiolcida. Se toman proyecciones de perfil, en reposo, en contraccin, con el esfuerzo evacuatorio, y en la fase de vaciado o defecacin, complementndolo al final para comprobar el grado de vaciamiento rectal. Obtenidas las placas se trazan lneas para determinar ngulos sobre la imagen de la siguiente manera: 1. Lnea pubocoxgea: de la punta del coxis hasta la snfisis del pubis. 2. El angulo recto-anal: se forma entre 2 lneas que se trazan siguiendo el eje del canal anal y la otra tangencial a la pared posterior del recto. En reposo este angulo debe tener entre 90 y 110 y durante el esfuerzo evacuatorio hasta 140. 3. Posicin del suelo plvico: para determinarlo se traza una lnea perpendicular a la pubocoxgea que vaya hasta el vrtice del ngulo rectoanal. La longitud de esta lnea da la posicin del suelo plvico, su valor
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normal en reposo es menor de 8,5 cm, la diferencia en longitud de esta lnea en reposo y durante el esfuerzo evacuatorio determina el descenso del suelo plvico. Esta diferencia no debe ser mayor de 3,5 cm (Figura 6).

Figura 6. Grfico que representa las medidas comunes de la defecografa. PC: lnea pubocoxgea. A: ngulo rectoanal.

tratamiento mdico Inicialmente se debe hacer una correcin diettica, aumentar la concentracin de fibras y lquidos, y asociar laxantes slo si es necesario. Si se logra demostrar la presencia de anismo, se debe instaurar la terapia con biofeedback, 1 sesin semanal durante 4 semanas(12-14). Se menciona mejora de la constipacin en 30.% de las pacientes con evacuacin obstruida producida por intususcepcin rectoanal, tratadas de esta manera(15). tratamiento quirrgico En general el tratamiento clnico es ineficaz cuando se asocian rectoceles grandes con intususcepcin rectoanal voluminosa. Se debe planear adecuadamente el tratamiento simultneo del rectocele y las otras alteraciones anatomofuncionales del sndrome de evacuacin
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obstruida. El pronstico depender por tanto de la evaluacin funcional preoperatoria, del tipo de tcnica quirrgica y la asociacin del tratamiento mdico antes mencionado. El tratamiento del rectocele fue inicialmente del dominio del gineclogo, en la ltima dcada, ha surgido un inters de parte de los cirujanos colorrectales por el estudio de los trastornos de la evacuacin y se han desarrollado tcnicas de estudio y tratamiento. Los gineclogos prefieren abordajes quirrgicos transvaginales, mientras que los coloproctlogos prefieren los abordajes transperineal y transanal. Abordaje transvaginal: fue creado basado en que el defecto anatmico responsable de su formacin, est a nivel del tabique rectovaginal. La correcin transvaginal tradicional es la colpoperineorrafia posterior, que consiste en hacer una colpotoma posterior con identificacin y aproximacin medial del msculo puborrectal, asociado a reseccin de la pared vaginal redundante. De esta manera, se evita que la pared anterior del canal anal, protruya a travs de la vagina; con esta tcnica se obtiene un buen efecto cosmtico, pero funcionalmente puede producir alteraciones tipo dispareunia y mayor constipacin, ya que no trata las alteraciones anatomofuncionales responsables del sndrome de evacuacin obstruida. sta es la razn por la cual en los sntomas de evacuacin obstruida, slo se reporta mejora que vara de un 60 % a 90 % de los casos(16). Cundiff y col.(17) mencionan una mejora en la constipacin en 84 %, de tenesmo en un 66.%, y ayuda digital vaginal o perineal en 44 % de las pacientes operadas. Encontraron recidiva del rectocele despus de 1 ao en el 18 % de los casos. La primera complicacin es la dispareunia posoperatoria en 20 % a 40 % de las pacientes; esta complicacin se debe a la plicatura medial del msculo puborrectal. Tratando de evitar esta complicacin se propuso una variacin a la tcnica en la cual slo se aproxima la fascia rectovaginal,

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sin incluir el msculo puborrectal, pero se demostr recidiva en 18 % de los casos. Abordaje transperineal: Se realiza una incisin transversa entre el ano y el introito, disecando el espacio rectovaginal, entre el esfnter anal externo y la pared posterior de la vagina, llegando hasta el lmite superior del rectocele; luego se aproximan y suturan los dos bordes del puborrectal o se coloca una malla que se fija a la fascia o al msculo. Esta correccin con malla es efectuada por gineclogos va transvaginal. El objetivo principal es reducir la incidencia de dispareunia posoperatoria, y la constipacin vara de 88,8 % a 100 %(18). Abordaje transanal: Descrito inicialmente por Block(19) y Sarles(20), consiste en la excisin de la mucosa de la pared anterior del canal anal superior y recto inferior, con una plicatura transversal o longitudinal de la capa muscular. Mejora los sntomas de evacuacin obstruida en un 70 % a 100 %(16). Tiene la desventaja de tratar parcialmente el prolapso mucoso, no corrige la intususcepcin rectoanal presente en los rectoceles voluminosos, mientras que tiene la ventaja de no producir dispareunia, y evita el uso de material protsico. Nieminem y col.(21) realizaron un estudio descriptivo, aleatorio de 30 pacientes mediante el uso de abordajes transanal y transperineal, y encontraron mayor recidiva con la tcnica transanal, de all la necesidad de una buena evaluacin preoperatoria previo a escoger la tcnica quirrgica. Abordaje transanal con sutura mecnica: Esta tcnica tuvo su inicio al final de la dcada del 90. Pescatori y col.(22) en 1997, y Longo(23) para la correcin del prolapso mucoso y hemorroidario. Esta tcnica fue inicicialmente propuesta por Altomare y col.(24) en 2002 (STAPL- Stapled Trans-Anal Prolaseptomy with Perineal Levartoplasty) con un abordaje combinado transanal y transperineal. Longo(23) propuso la correccin del rectocele con un abordaje exclusivo transanal (STARR- Stapled Transanal Rectal

Resection), realizando dos suturas de media bolsa, con una autosuturadora, para resecar la pared anterior y posterior. Se han publicado resultados satisfactorios con esta tcnica en el tratamiento de la evacuacin obstruida(25,26). Boccasanta y col.(27), en un estudio comparativo, aleatorio en 50 pacientes con rectocele e intususcepcin, utilizando STAPL y STARR encontraron disminucin significativa en la escala de constipacin en ambas tcnicas, el STAPL present retardo en la cicatrizacin de la herida perineal en 40 %, y dispareunia en 20 %, en tanto que las pacientes sometidos a STARR presentaron urgencia evacuatoria en 16 %, incontinencia a flatos en 8 % (2 casos) y estenosis en 4 % (1 caso). Esta ltima es una tcnica popularizada en Europa, con una buena tolerancia posoperatoria, pocas complicaciones y corrige la etiologa del rectocele. Se propuso asociar a sta una mucosectoma circunferencial, pero se considera tcnicamente ms difcil, el cirujano no determina el volumen de pared a resecar, y el uso de dos autosuturadoras eleva los costos del procedimiento. Regadas y col.(28), en 2005, propusieron una tcnica (TRREMS- Transanal Repair of Rectocele and Full Rectal Mucosectomy with one Circular Stapler), para corregir el rectocele, asociada a la intususcepcin rectoanal utilizando solo una autosuturadora circular. Se identifica y refiere el vrtice y base del rectocele (Figura 7), realizando una sutura en guardia griega que incluye mucosa y submucosa (Figura 8), y las capas musculares de la unin anorrectal; dicha sutura debe realizarse a 1,5 cm por encima de la lnea pectnea. Realizada esta sutura, se reseca el excedente con electrobistur (Figura 9), porteriormente se realiza una jareta (Figura 10), que incluya toda la circunferencia y se realiza una mucosectoma con autosuturadora circular (Figura 11). Los resultados iniciales demuestran mejora en los sintomas de evacuacin obstruida; la defecografa demostr mejora del rectocele
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Figura 7. Referencia de vertice del rectocele. TRREMS.

Figura 9. Reseccin con electrobistur de la pared anterior del rectocele. TRREMS.

Figura 10. Confeccin de jareta. TRREMS.

Figura 8. Sutura en guardia griega. TRREMS.

en todos los casos, y no hubo dispareunia posoperatoria. enterocele Se define como la protrusin del saco peritoneal entre la vagina y el recto, el cual puede contener asas intestinales. No se conoce su causa exacta, pero hasta ahora la hiptesis mejor sustentada resulta de un defecto en la
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Figura 11. Realizacin de mucosectoma con autosuturadora. TRREMS.

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integridad de la fascia endoplvica, a nivel de la cpula vaginal; generalmente aparecen en pacientes histerectomizadas en 75 % a 100 %, el 90 % estn en perodo posmenopusico(29). Se han observado enteroceles en 30 % a 48 % de pacientes sometidas a examen ginecolgico de rutina(30). La sintomatologa es inespecfica, siendo los ms frecuentes, la sensacin de peso, falsa urgencia defecatoria, y dolor plvico (Figura 12). El tratamiento quirrgico est indicado en todos los casos de molestia vaginal acentuada y cuando hay obstruccin evacuatoria en el examen clnico y videodefecografa. La reparacin del enterocele conlleva a restaurar la anatoma normal a travs de la correccin del eje vaginal y la integridad de la fascia endoplvica y sus compartimientos. La principal tcnica por va vaginal es la fijacin de la cpula al ligamento sacroespinoso. El abordaje abdominal para suspencin de la cpula incluye la fijacin uterosacra, o la colpopexia sacra, con o sin malla, por va convencional o laparoscpica.

herniacin de asas delgadas, epipln y en raros casos del sigmoides. Esto ocurre por un defecto en la sustentacin de la fascia del complejo ligamentario cardinal y uterosacro - fondo vaginal y tabique rectovaginal. Con el aumento de la presin intraabdominal, el sigmoides desciende a travs de este defecto, comprime la pared vaginal y el recto pudiendo acasionar eventualmente, obstruccin defecatoria. Jorge y col.(31) propusieron una clasificacin en tres grados para el sigmoidocele, de acuerdo con el descenso de la parte ms baja del sigmoidocele durante la defecografa (Figura 13). Tiene una baja incidencia. La sintomatologa consiste en sensacin de evacuacin incompleta, esfuerzo evacuatorio, sensacin de peso rectal, adems de otros sntomas inespecficos como dolor y distensin abdominal asociados a constipacin. El diagnstico se hace con la videodefecografa. El tratamiento quirrgico se reserva para casos de sigmoidoceles de tercer grado que producen compresin rectal significativa con obstruccin. La sigmoidopexia o la sigmoidectoma segn el caso son el procedimiento por va convencional o laparoscpica.

Figura 12. Enterocele.

SIgmoIdocele El fondo de saco de Douglas se extiende entre el recto y la vagina, ejerciendo presin sobre el perin, y forma una debilidad que permite la

Figura 13. Clasificacin de los sigmoidoceles de acuerdo al descenso en la defecografa. Por Jorge et al. 1 grado: el sigmoides no sobrepasa la lnea pubococcgea. 2 grado: el sigmoides se sita entre las lneas pubococcgea e isquicoccgea. 3 grado: el sigmoides sobrepasa la lnea isquicoccgea Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

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Evaluacin coloproctolgica del piso plvico y las alteraciones del compartimiento posterior

referencIAS
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Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.79-84.

Manejo sexologico de la paciente con prolapso genital

Captulo 10

MANEJO SEXOLGICO DE LA PACIENTE CON PROLAPSO GENITAL


Dr. Gerardo Gimnez Dra. Rosaurora Crdenas Dr. Ender Boscn Salas

La mujer con prolapso genital puede presentar alteraciones importantes en su funcin sexual, provocando un bajo e inadecuado desempeo lo que conlleva a la frustracin de ella y de su pareja. Toda paciente con prolapso genital debe ser explorada desde un punto de vista integral. Ello incluye la aplicacin del ndice Internacional de Funcin Sexual Femenina (IFSF), y Perfil Hormonal completo. Ante lo respondido por la paciente en el

IFSF, se enfocar el manejo sexolgico en sus apartes: lubricacin, excitacin, orgasmo, dolor, y deseo. LUBRICACION + EXCITACIN Lubricacin Es un elemento importante y necesario, de no estar presente o de estar muy disminuida, las probabilidades, que se presente dolor y dificultad para la obtencin del orgasmo son considerables.

Gimnez G, Crdenas R, Boscn Salas E

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Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

Si est disminuida, comprobar si hay disconfort. Si la respuesta es S con perfil hormonal normal, referir a terapia sexolgica. Si la respuesta es Si con perfil hormonal alterado, referir a uroginecologa. Si la respuesta es No, referir a terapia sexolgica

Si se mantiene, referir a la terapia sexolgica.

ORGASMO Tercera fase de la respuesta sexual, va relacionada con la fase de coito y se define como la sensacin sujetiva de mximo placer y dura escasos segundos. Si est presente, precisar intensidad y frecuencia. Si ambas estn disminuidas, referir a terapia sexolgica. Si estn ausentes, precisar ansiedad, cogniciones y dolor. Ante ansiedad y cogniciones, referir a terapia sexolgica. Ante dolor, referir a uroginecologa.

Excitacin La primera fase de la respuesta sexual, va relacionada con la fase de precoito, es decir, la fase previa a la penetracin, donde se desarrollan todas las caricias, besos, estimulaciones y juegos erticos, identificada en la mujer por la lubricacin. Si est disminuida, evaluar la presencia de ansiedad y cogniciones, y referir a terapia sexolgica.

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Manejo sexologico de la paciente con prolapso genital

DOLOR Habitualmente no tendra porqu presentarse dolor al ejercer la funcin sexual a menos que circunstancias como un precoito pobre que no ayuda a una buena lubricacin o pensamientos negativos de falla que desvan la atencin quedando el estmulo sexual en segundo plano, igualmente la presencia de un prolapso puede molestar y conllevar a dolor durante el coito. Diferenciar entre vaginismo y dispareunia. Si hay vaginismo, referir a terapia sexolgica. Si hay dispareunia: Precisar si es crnica o de novo. Referir a uroginecologa.

DESEO Deseo y frecuencia sexual Pueden estar disminuidos no porque el prolapso como tal acte sobre ellos, sino porque la mujer desde el punto de vista cognitivo va a ir bloqueando el deseo, ya que para qu va a tener relaciones sexuales si se orina, le molesta, le duele, tiene sensacin de peso y que algo se sale, tiene vergenza frente a su pareja de lo que l pueda pensar y sentir. Evaluar ambos aspectos en forma Individual y en pareja. Si ambos estn disminuidos con perfil hormonal normal, referir a evaluacin psicolgica, entrevistar a la pareja y referir a terapia sexolgica. Si ambos estn disminuidos con perfil hormonal alterado, referir a uroginecologa.

Gimnez G, Crdenas R, Boscn Salas E

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CUESTIONARIO BOSCARGI DE SEXUALIDAD Para pacientes uro ginecolgicos

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Desde que tiene el prolapso genital se ha afectado su vida sexual en general? Ha disminuido su lubricacin vaginal? Tiene dificultad para excitarse? Permite la penetracin? Siente dolor durante la penetracin? Alcanza el orgasmo? Estas molestias sexuales han disminuido su deseo de tener relaciones sexuales? Se ha afectado su relacin de pareja? Su pareja ha reaccionado de manera hostil con Ud. desde que tiene dificultades sexuales?

SI

NO

RECOMENDACIONES COMPORTAMENTALES

1. Higiene general, haciendo nfasis en el genital, previo a la actividad sexual. 2. Evitar la ingesta de lquidos, sobre todo si tienen componentes que estimulen la diuresis, 3 horas antes de toda actividad sexual. 3. Vaciamiento de vejiga y/o recto antes del coito. 4. Uso de lubricantes en gel con base acuosa si hay sequedad o hipolubricacin vaginal. 5. Adoptar posiciones sexuales para el coito que no permita aumentar la presin sobre el abdomen de la mujer: Masculina superior con elevacin plvica.

Lateral con abordaje vaginal posterior En 4 puntos

6. Movimientos coitales suaves, independientemente del modo en que se hagan (pendulares, circulares, perpendiculares), ajustndolos de acuerdo a las sensaciones que vaya experimentando y refiriendo la paciente. 7. Evitar toda maniobra orgsmica en caso de prolapso severo o cuando ste provoque molestias sexuales. 8. Practicar ejercicios de Kegel siempre y cuando no haya protrusin del rgano. 9. Informar a la paciente y su pareja acerca de la patologa uro ginecolgica y su repercusin sobre su sexualidad.

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Manejo sexologico de la paciente con prolapso genital

SCORE DE I.F.S.F EN PATOLOGIAS UROGINECOLGICAS


Dominio de IFSF Incontinencia fecal Deseo Excitacin Lubricacin Orgasmo Satisfaccin Dolor General 3,2 2,9 2,8 2,8 4,0 3,3 20,6 Incontinencia urinaria 3,2 4,0 4,1 4,0 4,5 4,3 25,2

Los creadores de la escala establecen un resultado por debajo de 19,2 en la puntuacin total sugiere la existencia de una disfuncin sexual. CONCLUSIONES 1. El prolapso genital afecta directamente la funcin sexual femenina en sus diferentes fases, pudiendo extenderse su espectro a la funcin sexual masculina y al componente psicoemocional de ambos miembros de la pareja. 2. El ndice de funcin sexual femenina es un instrumento muy til en la evaluacin de pacientes con patologa uroginecolgica, arrojando datos que sugieren la existencia de alguna disfuncin sexual. 3. Las estadsticas norteamericanas ms actuales han reflejado mayor afectacin de la sexualidad en pacientes con incontinencia fecal a predominio de lubricacin, orgasmo, excitacin y deseo (en orden de mayor a menor afectacin).

Puntuacin mxima por dominio 6 puntos Rango total: Mnimo 2 Mximo 36

SCORE DE I.F.S.F EN PATOLOGIAS UROGINECOLGICAS

Gimnez G, Crdenas R, Boscn Salas E

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4. Aplicar los cuestionarios PISQ-12 y FIQoL para evaluar calidad de vida en pacientes femeninas con incontinencia urinaria y fecal respectivamente. 5. La evaluacin de estas pacientes por el especialista en sexologa mdica permitir el diagnstico preciso de dicha disfuncin sexual originada o no por la patologa uroginecolgica. 6. Es necesaria la atencin multidisciplinaria e interdependiente de estas pacientes para

determinar la mayora de su funcin sexual pre y posintervenciones de tipo mdico, quirrgico, fisioteraputico y sexolgico. 7. Sugerimos la realizacin de trabajos multicntricos y multidisciplinarios para precisar la casustica y aspectos especficos de la poblacin de pacientes uroginecolgicas venezolanas y as tener estadsticas propias y poder compararlas con las ya establecidas en otros pases.

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Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.85-90.

Origen de la clasificacin actual del prolapso genital

Apndice 1

ORIGEN DE LA CLASIFICACIN ACTUAL DEL PROLAPSO GENITAL


Dra. Jenny M. Alvarez Nieto

Barros en 1993 define al prolapso de rganos plvicos como la protrusin o descenso anormal de cualquier rgano plvico incluyendo la vagina a travs de la misma, ocasionado por ruptura del tejido fascial y/o prdida de las estructuras de soporte-suspensin. Aunque el prolapso de rganos plvicos ha afectado a las mujeres por miles de aos, seguros y efectivos tratamientos para esta condicin no fueron desarrollados hasta el siglo XIX(1). Cada da, las condiciones que llevan a un prolapso de rganos plvicos son ms difciles de diagnosticar y tratar. Y es que en la bsqueda de la mejor clasificacin de la relajacin del piso plvico, hasta el presente no se ha descrito una completamente aceptable sin una forma uniforme de describir los cambios anatmicos que ocurren con esta condicin(2). El empleo de mltiples mtodos de clasificacin para el prolapso de rganos plvicos determin que algunos investigadores se frustraran por la falta de una descripcin estandarizada para establecer el grado de los prolapsos(3). Friedman y Little resumieron de forma concisa este desorden en 1961 Existen discrepancias importantes y motivos de confusin en relacin con la clasificacin de la magnitud del descenso del tero en los trastornos que se caracterizan por la relajacin fascial. En la enseanza mdica fue necesario adoptar alguna forma de estandarizar
Alvarez Nieto J

la terminologa y mtodo de evaluacin. Esos primeros intentos de unificar el idioma con el que nos comunicaramos los mdicos para clasificar el prolapso de rganos plvicos se basaban en las siguientes premisas: a. La estandarizacin debe consistir en el archivo de las tcnicas de examinacin usadas para mujeres con relajacin del piso plvico. b. Se deben realizar las evaluaciones en reposo y con mximo esfuerzo. c. El prolapso uterino debe ser considerado como una entidad separada del cistocele, rectocele o enterocele(2). En 1928 Norman Miller, (Tabla 1) uno de los primeros cirujanos ginecolgicos estadounidenses, interesado en el seguimiento de los resultados del posoperatorio, cre un sistema para cuantificar el tamao de los cistoceles(4), utilizando como elemento de comparacin
Tabla 1 Sistema de clasificacin propuesto por Miller CISTOCELE ENORME GRANDE MODERADO PEQUEO PARMETRO DE COMPARACIN NARANJA PROMEDIO LIMN HUEVO DE GALLINA CIRUELA ORDINARIA

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Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

parmetros subjetivos y con gran variabilidad inter e intraobservador. En 1963 Porges (5) propone que deben estandarizarse los elementos con los que eran descritos los defectos del piso plvico. El trmino de relajacin del piso plvico incluye todos los grados de prolapso uterino, cistouretrocele, enterocele y descenso del piso plvico. La incontinencia urinaria requerira una evaluacin aparte. La tcnica describe a la paciente en posicin ginecolgica, en reposo y con el esfuerzo. En reposo los genitales son evaluados, con separacin de los labios menores para exponer el vestbulo y el introito vaginal. Se estiman las dimensiones del introito. Se valora la integridad del cuerpo perineal y se otorga una medida aproximada al tamao de las partes prolapsadas. Se hace la distincin de si la paciente es multpara o nulpara porque en pacientes que han parido la visualizacin de la pared vaginal algo descendida no debe ser catalogada como cistocele. Se debe tener la misma consideracin para la pared vaginal posterior. Luego se le solicita a la paciente que tosa o puje vigorosamente, para hacer la valoracin precisa de las estructuras que descienden con esta maniobra. El punto de referencia es el introito vaginal. La posicin del orificio cervical externo es estimado en relacin con el introito vaginal. Cuando ste no desciende, se puede introducir un dedo en la vagina para graduar el desplazamiento del crvix. No deben usarse los dos dedos para deprimir el perineo durante esta maniobra. Sucesivamente se evala el tono de los msculos del elevador del ano, con la colocacin de dos dedos introducidos en la vagina y se le pide a la paciente que intente presionar los dedos del examinador. De esta forma igualmente se evala el hiato genital. No permite la traccin del crvix en el diagnstico del prolapso uterino ya que no simula la vida real. De igual manera la depresin del perineo crea un alargamiento anormal del hiato genital, dando informacin

errnea de la pared vaginal que se evala. Para el ao 1968 Baden y Walker subrayan la imposibilidad de comunicar informacin significativa sobre los resultados de los distintos mtodos correctores de la relajacin vaginal, ya que los registros clnicos contenan trminos que eran demasiado generales e inespecficos para permitir la comparacin del estado pre y posoperatorio de las pacientes que se estudiaban. De la necesidad de unificar estos trminos nace el perfil vaginal(6). El perfil vaginal es un sistema de clasificacin de seis cifras que localiza, identifica y clasifica a partir de 0 (el mejor estado posible) hasta 4 (el peor estado posible) y en consecuencia correlaciona las seis lesiones posibles de la relajacin vaginal (Tabla 2). Una vez conocida la tcnica y con la prctica puede realizarse en menos de un minuto.
Tabla 2 Los 6 puntos de identificacin del perfil vaginal SEGMENTO VAGINAL ANTERIOR SUPERIOR POSTERIOR 1 = URETROCELE 2 = CISTOCELE 3 = PROLAPSO 4 = ENTEROCELE 5 = RECTOCELE 6 = DESGARRO PERINEAL CRNICO

Este sistema permite el anlisis preciso y la informacin exacta de los procedimientos de correccin de relajacin vaginal. Se pide a la paciente, en posicin ginecolgica, que realice una inspiracin profunda y que luego puje. El examinador observa entonces los sitios y gravedad de las lesiones de cada uno de los componentes estructurales de la vagina. El segmento anterior se evala por la compresin
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Origen de la clasificacin actual del prolapso genital Tabla 4 Perfil vaginal para el enterocele GRADO 0 DESCRIPCIN NORMAL: mxima de 2 cm. De excavacin retrouterina, peritoneo entre la parte posterior del cuello y el recto HERNIA DEL FONDO DE SACO HASTA UN CUARTO DE LA DISTANCIA AL HIMEN HERNIA HASTA UN PUNTO A DOS CUARTAS PARTES DE LA DISTANCIA AL HIMEN HERNIA A UN PUNTO A TRES CUARTAS PARTES DE LA DISTANCIA AL HIMEN HERNIA HASTA EL HIMEN Tabla 5 Perfil para el desgarro perineal crnico GRADO 0 1 2 3 4 DESCRIPCIN NORMAL: (NO MS QUE EL DESGARRO DEL HIMEN) DESGARRO A LA MITAD ANTERIOR DEL RAFE CENTRAL DEL PERINEO DESGARRO DEL RAFE CENTRAL, PERO NO DEL ESFINTER ANAL DESGARRO QUE INCLUYE EL ESFNTER ANAL DESGARRO QUE INCLUYE LA MUCOSA DEL RECTO

suave del rafe perineal al pujar la paciente. El segmento posterior puede examinarse por la misma maniobra y al separar un poco los dedos usados para comprimir el perineo, se puede constatar si un rectocele sobresale entre los dedos. El prolapso menor puede evaluarse al introducir un espculo en la vagina, y a travs de la maniobra de Valsalva evidenciar el grado de descenso del tero, la cpula vaginal o la bveda vaginal. Por otro lado, el enterocele es ms difcil de diagnosticar. La introduccin de una de las hojas del espculo por detrs del cuello, orientado directamente al fondo de saco de Douglas y la moderada extraccin de la misma en tanto la paciente puja, puede sealar un enterocele menor. Ya el examen bidigital puede descubrir el defecto mayor. El uretrocele, cistocele, prolapso y rectocele se clasifican de la misma forma, en tanto que el rectocele y el desgarro perineal crnico se gradan de forma distinta. El punto de reparo es el himen.

1 2 3 4

Tabla 3 Perfil vaginal para el uretrocele, cistocele, prolapso, rectocele GRADO 0 1 2 3 4 NORMAL DESCENSO A LA MITAD DEL TRAYECTO, HASTA EL HIMEN DESCENSO AL HIMEN DESCENSO A UN PUNTO INTERMEDIO A TRAVS DEL HIMEN SALIDA MXIMA A TRAVS DEL HIMEN DESCRIPCIN

Por ejemplo, el perfil 2-1----1-0----3-2 va a sustituir descripciones anteriores como la que sigue: La parte anterior de la vagina muestra una relajacin moderada. No hay prolapso ni enterocele. Hay un gran rectocele, pero el esfnter anal est intacto y el rafe central del perineo est desgarrado medianamente(7).

*Dos grados estn por dentro del himen, en el interior, y dos estn por fuera del mismo

Alvarez Nieto J

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Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

Este perfil numrico se refiere a lo siguiente: 2 Uretrocele est cerca del himen. 1 El cistocele se extiende a un punto que est a la mitad del trayecto del himen. 1 Prolapso uterino. 0 No hay enterocele. El prolapso uterino aparece sin enterocele. 3 El rectocele se extiende por fuera del himen. 2 El rafe perineal se desgarra hasta el esfnter, pero no lo atraviesa. Con frecuencia se evidencian lesiones de diversos componentes de la vagina y por ello puede ser innecesario registrar cada desviacin menor del perfil. Solamente deben registrarse las lesiones sintomticas grado 1, adems de las lesiones 2, 3, 4. Por lo tanto, el ejemplo anterior quedara registrado de la siguiente forma: Uretrocele grado 2 Rectocele grado 3 Desgarro perineal crnico grado 2. Otra forma que permita registrar la informacin, era decir nicamente el segmento afectado con la gradacin adecuada o la lesin principal, es decir el prolapso intenso con la gradacin adecuada. Se convirti entonces en un sistema flexible de gradacin donde la vagina es evaluada de forma integral. De esta forma se buscaba la estandarizacin de la terminologa, para permitir la comunicacin de los datos de la relajacin vaginal a nivel mundial, y, no obstante mejoraran los resultados teraputicos. En abril de 1980, Clayton Beecham propone la necesidad de un acuerdo preciso en los componentes de la relajacin del piso plvico y aunque ya existan para ese momento formas de describir el prolapso uterino, el cistocele y el rectocele, no se clasificaban bajo un lenguaje uniforme(8).

Su clasificacin se basaba en describir la anatoma patolgica de la relajacin plvica en el inters de la estandarizacin de los trminos. Su sistema prohiba que la paciente realizara maniobras de Valsalva ni la traccin del cuello para demostrar el mximo descenso de los rganos plvicos durante el examen fsico, slo permita la depresin del perineo. Se evala el canal vaginal por segmentos o compartimentos y el punto de referencia es el introito vaginal (Tabla 6). Su tcnica de evaluacin permita la depresin del perineo. Esta clasificacin tiene como desventaja el no permitir que la paciente realice algn tipo de esfuerzo durante la evaluacin siendo necesario el intentar reproducir las situaciones que la paciente refiere, en su actividad diaria, como las necesarias para la mxima protrusin del prolapso. Considrese cunta informacin puede obtenerse al auscultar los pulmones de un paciente y se le pidiera que no respirara(3). Es por ello que aunque sta es una clasificacin propuesta recientemente no puede ser indicada como la forma de estandarizar los trminos de descripcin para descenso del piso plvico. Las clasificaciones descritas anteriormente representaron los primeros intentos de estandarizar el lenguaje con el que se comunicaban los defectos del piso plvico pero cada una de ellas expresan parmetros subjetivos que dificultan su reproduccin por parte del examinador. Es as como nace la necesidad de adoptar una nueva nomenclatura con parmetros objetivos, reproducibles y que disminuyan la variabilidad inter e intraobservador al mnimo, con el fin de permitir hacer el diagnstico correcto del defecto de la estructura anatmica involucrada en el prolapso genital. Es as como desde 1998 se comienza a adoptar una nueva clasificacin, llamada POP-Q definida como un sistema descriptivo de estadiaje donde se asignan valores numricos a los grados de descenso de las paredes vaginales, sin importar la gravedad de los sntomas. Una nueva forma
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Origen de la clasificacin actual del prolapso genital

Tabla 6 Clasificacin del prolapso genital segn Beecham RECTOCELE Primer grado Segundo grado Tercer grado Protrusin sacular a travs de pared vaginorrectal La protrusin es visible sin depresin del perineo La protrusin avanza ms all del introito CISTOCELE Primer grado Segundo grado Tercer grado La pared vaginal anterior, desde el meato uretral hasta el frnix anterior es visible a nivel del introito. La pared inferior de la vejiga y la pared vaginal desprendida se extienden fuera del introito. El cistocele es parte de un prolapso uterino de tercer grado o prolapso total de cpula vaginal. La vejiga y la uretra estn totalmente fuera de vagina. PROLAPSO UTERINO Primer grado Segundo grado Tercer grado El crvix es visible al deprimir perineo El crvix se extiende a travs de introito vaginal El crvix y el cuerpo uterino se extienden fuera del introito ENTEROCELE * Primer grado Segundo grado Tercer grado El saco es visible en la vagina al deprimir el perineo El saco llega a introito vaginal Salida total del saco fuera del introito con contenido intestinal PROLAPSO DEL PEX VAGINAL ** Primer grado Segundo grado Tercer grado El pex vaginal es visible cuando el perineo es deprimido. El pex llega al introito vaginal. Salida completa de la vagina a travs de introito. El saco puede contener vejiga, uretra, urteres o intestino. URETROCELE Es una entidad secundaria al cistocele. Por ello el diagnstico debe ser cistouretrocele, con los grados descritos para el cistocele
* Este defecto puede ser parte de un rectocele alto. El saco peritoneal el cual diseca la parte baja del sptum rectovaginal, puede o no tener contenido intestinal. ** Este defecto puede ocurrir solo o en combinacin con cistocele, rectocele, enterocele o los tres.

de identificar el defecto especfico de las fascias y ligamentos de suspensin del piso plvico.

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Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.91-96.

Tratamiento quirrgico mnimamente invasivo de un prolapso uterovaginal total

Apndice 2

TraTamienTo quirrgico mnimamenTe invasivo de un prolapso uTerovaginal ToTal


Dr. Octaclio Figueirdo Netto Dr. Octaclio Figueirdo

IntroduccIn La reparacin quirrgica del prolapso de un rgano plvico siempre ha sido un desafo para el cirujano gineclogo, en parte debido a la alta tasa de recurrencia de algunos procedimientos que usan tejidos autlogos, pero tambin por el conocimiento poco ptimo de la anatoma tridimensional del piso plvico. La posicin normal de los rganos plvicos resulta de una interaccin dinmica entre los msculos y el tejido conectivo, con una sinergia entre las estructuras suspensorias (ej, ligamentos) y estructuras de soporte (ej. msculos). En posicin de pie, el tercio superior de la vagina tiene una orientacin casi horizontal, reposando sobre el diafragma plvico. Por ende, cuando estructuras del nivel I (complejo del ligamento uterosacro-cardinal) estn intactas, cualquier aumento en la presin intra-abdominal comprime el canal vaginal contra los msculos elevadores del ano, los cuales se contraen simultneamente(1). El prolapso uterovaginal resulta de un defecto apical que ocurre cuando la integridad del complejo del ligamento uterosacro-cardinal al nivel del anillo pericervical, es insuficiente para posicionar el pex vaginal sobre el diafragma plvico, una condicin acompaada usualmente por un engrandecimiento significativo del hiato
Figueirdo Netto O, Figueirdo O

urogenital. En el prolapso vaginal de la cmara acorazada, la ausencia de fascia endoplvica en el pex vaginal ayuda al desarrollo de un enterocele entre el espacio entre las fascias pubocervicales y rectovaginales(2). Los signos y sntomas de un prolapso del compartimiento vaginal apical usualmente varan de acuerdo a la severidad del problema, pero quejas comunes incluyen un bulto vaginal que protruye, presin vaginal y malestar, dolor plvico o lumbar, y disfuncin urinaria (ej. urgencia, frecuencia aumentada, alto volumen residual). En el caso del prolapso uterovaginal, la ulceracin cervical puede ocurrir como el resultado de un trauma continuo en la mucosa expuesta, algunas veces acompaada de sangrado(1,2). El prolapso uterovaginal puede ser tratado clnicamente con un pesario o quirrgicamente. El hecho de que varias tcnicas quirrgicas han sido descritas como tratamiento de esta condicin corrobora que ninguna de ellas puede ser considerada ideal(3). Los procedimientos quirrgicos pueden ser clasificados como obliterativos o reconstructivos y se realizan en el abdomen (por medio de laparotomas y laparoscopas) o a travs de la vagina. El procedimiento vaginal tiene muchas ventajas para el paciente, incluyendo menos malestar

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Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

posoperatorio, y as disminuyendo el tiempo necesario para retornar a las actividades normales, menor morbilidad intraoperatoria y posoperatoria, especialmente en las pacientes mayores, mayor facilidad para realizar mltiples reparaciones de los defectos plvicos a travs de la misma incisin y menor costo. El propsito de este captulo es revisar algunos de los conceptos emocionantes y nuevos de la ciruga reconstructiva plvica, y tambin presentar los detalles de una tcnica quirrgica mnimamente invasiva para el tratamiento de un prolapso uterovaginal completo con la preservacin del tero. PersPectIva HIstrIca Una nueva era en la reparacin del compartimiento apical vaginal comenz en 1997, cuando Peter Petros describi la tcnica nombrada la slingplastia intravaginal posterior, o SIV posterior, en la cual una malla de polipropileno se coloca a travs de la fosa isquiorrectal y el msculo ileococcgeo, y despus suturado en el prolapso cervical o cmara acorazada vaginal(4). El autor sugiere que la malla est libre de tensin, estimulando y orientando la proliferacin de fibroblastos para lograr el desarrollo de un nuevo ligamento o neoligamento que provea soporte adecuado al tercio superior de la vagina. En 2002, Farnsworth public el primer estudio prospectivo observacional, examinando la seguridad y la eficacia de esta tcnica(5). La cura del prolapso apical ocurre en 91 % de los pacientes, con el mejoramiento de la urgencia en un 79 %, nicturia en 82 % y dolor plvico en 78 %. Todas las pacientes fueron dadas de alta del hospital en 24 horas. Despus, Von Theobald(6) public una variacin de esta tcnica, usando una malla de poliprolina para reparar simultneamente los defectos en los compartimientos vaginales anterior, posterior y apical. En este estudio, el autor resalta la importancia de pasar la aguja infracoccgea a travs del complejo del ligamento supraespinoso y el msculo coccgeo, as resultando en una

posicin ms alta del pex vaginal, la cual tambin est anclada a una estructura ms fuerte sobre el plat del elevador. En 2004, Moore y Miklos describieron la experiencia con SIV posterior (sling intravaginal) para la reparacin de un prolapso apical(7). Cuarenta pacientes, muchas de ellas con cirugas previas poco exitosas para la correccin del problema, se sometieron al procedimiento. Despus de un seguimiento al ao de la operacin, los autores reportaron unas tasas de curacin mayores al 90 %. La duracin promedio de la ciruga fue de 15 minutos, con una media de prdida de sangre de 75 mL. No se requirieron re-operaciones o transfusiones de sangre y en el posoperatorio no se presentaron casos de dispaneuria o erosin de la malla. En 90 % de las pacientes una malla adicional de poliprolina fue colocada para la reparacin de un rectocele, la cual estaba unida a la malla SIV posterior. En 2004, Robinson report que 321 procedimientos de SIV posterior fueron realizados en EEUU, con tan solo una falla apical y nueve recurrencias en otros sitios, cinco casos de erosin de la malla en la vagina, una infeccin con celulitis en una paciente diabtica tratada exitosamente con antibiticos, y cuatro casos de dolor posoperatorio tratado con anti-inflamatorios no esteroideos(8). Ninguna laceracin rectal ocurri. Adems en el 2004, Biertho y col. reportaron en 34 pacientes con una edad promedio de 60 aos que un 85 % de ellas presentaban defectos en ms de un lugar de la vagina(9). El tiempo promedio de duracin de la ciruga fue 63 minutos y no se observaron complicaciones intraoperatorias. Ocurri erosin vaginal parcial de la malla en 2,9 % de las pacientes, con una tasa de fracaso de 8,8 %. Los autores concluyeron que la SIV posterior es una alternativa segura y efectiva para el tratamiento de defectos apicales. Smajda y col.(10) mencionan que la distancia entre el lugar del pasaje de la aguja y los vasos pudendos es aproximadamente 4
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Tratamiento quirrgico mnimamente invasivo de un prolapso uterovaginal total

cm, confirmando la seguridad del procedimiento cuando se realiza de una manera sistemtica. Recientemente, Neuman y Lavy(11) corroboraron datos reportados previamente de la eficiacia, seguridad y simplicidad del SIV posterior en 79 pacientes con un prolapso uterovaginal avanzado, y adems demostraron la legitimidad de la preservacin del tero en estas situaciones. En 44 pacientes se realiz concomitantemente la histerectoma, mientras que en 35 pacientes que deseaban preservar su tero se sometieron a una ciruga reconstructiva solamente. No se reportaron complicaciones intraoperatorias o posoperatorias mayores durante el seguimiento promedio de 29,8 meses, slo una paciente (1,3.%) present un fracaso quirrgico, mientras que 71 (89,9 %) de las pacientes operadas reportaron satisfaccin con los resultados teraputicos. El principal objetivo de esta tcnica es la creacin de un nuevo ligamento, el cual es orientado y estimulado por una malla de monofilamentos sinttica colocada al nivel de las espinas isquiales para la reposicin del tero y cmara acorazada vaginal a su posicin anatmica normal y tambin sirve como una estructura de anclaje de las fascias pubocervicales y rectovaginales. tcnIca quIrrgIca 1. Despus de anestesia local, la paciente es colocada en posicin de litotoma dorsal alta, con las piernas apoyadas y bien acolchadas al nivel del taln. 2. La mucosa vaginal se sujeta con dos pinzas de Allis aproximadamente 1 2 cm por debajo de la transicin entre la mucosa posterior y el crvix, o 1 2 cm por debajo del nivel de la cicatriz de la histerectoma previa en el caso de un prolapso de la cmara acorazada vaginal. 3. La mucosa vaginal es incidida transversalmente por una extensin de aproximadamente 3 cm, evitando la entrada a la cavidad peritoneal. En la presencia de rectocele
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4.

5.

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7.

significativo, la mucosa posterior puede ser incidida longitudinalmente desde la entrada de la vagina al nivel de la cicatriz de la crvix/ histerectoma. El borde posterior de la mucosa vaginal incidida transversalmente es sujetada con la fascia rectovaginal con una pinza de Allis. La fosa pararrectal es disecada bilateralmente con los dedos ndices dirigidos hacia las siguientes partes anatmicas: las espinas isquiales, el ligamento sacroespinoso y los msculos coccgeos. Una vez que se palpa la espina isquial, el dedo ndice se dirige medialmente, siguiendo el ligamento sacroespinoso por una extensin de aproximadamente 3 cm. El mismo dedo ndice se usa para palpar el borde posterior del msculo ileococcgeo, el cual se encuentra anterior en relacin al complejo del ligamento sacroespinoso y el msculo coccgeo. Entre estas dos estructuras se puede sentir una depresin por la cual la aguja curvada pasar (Figura 1).
Uretra Vagina

M. pubovaginal

M. obturador interno

M. puborrectal M. pubococcgeo M. ileococcgeo pa

Recto

M. coccgeo

M. piriforme

Figura 1. Sitio del pasaje de la aguja (PA) entre el msculo ileococcgeo y el complejo del ligamento sacroespinoso y el msculo coccgeo.

8. Una incisin en la piel de 0,5 cm se realiza al nivel de las nalgas, aproximadamente 4 cm lateralmente e inferiormente al ano (Figura 2).

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N. clitoris dorsal

N. perineal

N. pudendo ip N. rectal inferior

Figura 2. Localizacin de la incisin de la piel (IP) a nivel de las nalgas.

9. La aguja se introduce perpendicularmente en la piel por una extensin de aproxidamente 4 cm, penetrando en la fosa isquiorrectal. sta es un rea segura, lejos de las estructuras vasculares y nerviosas que convergen hacia el ano a las 3 y 9 segn las manillas del reloj (Figura 3).

Figura 3. Introduccin de la aguja curvada a travs de la fosa isquiorrectal, por debajo del msculo elevador del ano.

10.La parte distal de la aguja se lateraliza con cuidado para no perforar el msculo elevador del ano. El paso de la aguja debe ser seguido del dedo ndice de la mano contraria a la introducida en la fosa pararrectal, y as reducir la posibilidad de lesionar inadvertidamente una estructura. 11. Una vez que se siente la aguja por debajo de los msculos del elevador del ano, se debe avanzar cranialmente hasta la depresin entre este msculo y el complejo del ligamento sacroespinoso, y el msculo coccgeo es perforado aproximadamente 2 cm medial a la espina isquial, exponiendo la punta de la aguja. 12. Una malla de monofilamentos de polipropileno de 30 cm x 1 cm se corta y se ancla en la punta de la aguja y se acerca hacia la incisin de la piel con un movimiento reverso de la aguja. 13. El mismo procedimiento se repite en el lado contralateral. 14.La malla se sutura en la superficie posterior del crvix en la insercin de los separados uterosacrales con puntos interrumpidos que se realizan con suturas sintticas y absorbibles de poligalactina, con cuidado procurando evitar la transfijacin de la mucosa vaginal. En el caso de un prolapso de la cmara acorazada vaginal, la malla debe ser suturada al pex vaginal. 15.La pared vaginal posterior se cierra con una sutura catgut, evitando la escisin de un exceso de mucosa lo cual slo debe ser realizado cuando al principio del procedimiento, la reposicin del pex cervical/ vaginal al nivel de las espinas isquiales revela exteriorizacin de la mucosa posterior ms all del himen. 16.Ambos bordes de la malla de poliprolina son exteriorizados y alados a travs de las incisiones en la piel, reposicionando el tero o el pex vaginal sobre el plat del elevador y al nivel de las espinas isquiales (Figura 4).
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Tratamiento quirrgico mnimamente invasivo de un prolapso uterovaginal total

Figura 4. Exteriorizacin de ambos lados de la malla de poliprolina a travs de la incisiones de la piel.

de un procedimiento extraperitoneal con una prdida de sangre reducida. Presentamos una variacin de la tcnica original descrita por Petros, en la cual la malla de monofilamentos sinttica es colocada transglutealmente a nivel de las espinas isquiales para reposicionar al tero (o cmara acorazada vaginal) a su posicin anatmica normal, y tambin sirve como una estructura de anclaje para las fascias pubocervicales y rectovaginales. Al permitir que el cirujano opere fuera de la vagina, por ende evitando disecciones vaginales extensas y profundas, nosotros creemos firmemente en que este procedimiento mnimamente invasivo facilita mucho el tratamiento quirrgico de un prolapso uterovaginal total.

17.El exceso de malla se corta y se coloca una cinta adhesiva de Micropore sobre las incisiones de la piel. Los bordes distales de la malla no deben ser suturados a la piel. El paquete de gasa yodoformada vaginal es colocado en la vagina por 24 horas. conclusIn Tradicionalmente, el tero prolapsado ha sido considerado, en la gran mayora de los casos, como si estuviera enfermo y por ende la histerectoma se ha convertido en el tratamiento de eleccin. En los ltimos diez aos se ha observado un progreso significativo en los procedimientos quirrgicos como tratamiento para el prolapso genital, con el objetivo de reducir el trauma quirrgico, restaurando la anatoma normal y obteniendo mejores resultados a largo plazo. El uso de material sinttico para la creacin de neoligamentos plvicos ha permitido el tratamiento del tero prolapsado sin la necesidad de una histerectoma, lo cual no slo hace posible el embarazo en pacientes jovenes, sino que tambin reduce el trauma operatorio y el tiempo, permitiendo la ejecucin
Figueirdo Netto O, Figueirdo O

reFerencIas
1. DeLancey JO. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1992;166:1717-24. 2. Funt MI, Thompson JD, Birch H. Normal vaginal axis. South Med J. 1978;71:1534-1535. 3. Hardiman PJ, Drutz. HP. Sacrospinous vault suspension and abdominal colposacropexy: success rates and complications. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:612-616. 4. Petros PE. New ambulatory surgical methods using an anatomical classification of urinary improve stress, urge and abnormal emptying. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1997;8:270277. 5. Farnsworth BN. Posterior intravaginal slingplasty (infracoccygeal sacropexy) for severe posthysterectomy vaginal vault prolapse: a preliminary report on efficacy and safety. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002 ;13:48. 6. Von Theobald P, Labb E. La triple operation prinale avec protheses. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2003;32:562-370. 7. Moore RD, Miklos JR. Management of vaginal vault prolapse: Surgical options Posterior Intravaginal Slingplasty. A supplement to OBG management, July 2004. 8. Maher C, Baessler K, Glazener CMA, Adams EJ, Hagen S. Surgical management of pelvic organ

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Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008 prolapse in women. The Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 4, 2004. 9. Biertho I, Dallemagne B, Dewandre JM, Markiewicz S, Monami B, Wahlen C, et al. Intravaginal slingplasty: short term results. Acta Chir Belg. 2004;104:700-704. 10. Smajda S, Vanormelingen L, Vandewalle G, Ombelet W, de Jonge E, Hinoul P. Translevator posterior intravaginal slingplasty: anatomical landmarks and safety margins. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005;16:364-368. 11. Neuman M, Lavy Y. Conservation of the prolapsed uterus is a valid option: medium term results of a prospective comparative study with the Posterior Intravaginal Slingoplasty operation. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007;8:270277.

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Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.97-100.

Terapia celular en la incontinencia urinaria de esfuerzo

Apndice 3

TERAPIA CELULAR EN LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO


Dra. Vanda D. Lpez Gnther

INTRODUCCIN La incontinencia urinaria afecta a ms de 200 millones de personas en el mundo. La incidencia aumenta con la edad y se estima que ms de 40.% de las personas mayores de 55 aos sufren de incontinencia urinaria. Se ha demostrado que afecta seriamente la calidad de vida y los costos de atencin en Estados Unidos han sido estimados en 16,3 billones US $ / ao. Se han identificado como factores de riesgo importantes que afectan la incidencia de la incontinencia urinaria de esfuerzo, a los siguientes: Paridad Edad Obesidad El trauma obsttrico a los msculos del piso plvico, el tejido conectivo y los nervios, es el factor ms importante como riesgo para la aparicin de incontinencia urinaria de esfuerzo. Actualmente, el arsenal teraputico disponible para el tratamiento de las distintas formas de la incontinencia urinaria de esfuerzo es extenso. El tratamiento conductual, los ejercicios de Kegel para tonificar y mejorar el soporte de los msculos del piso plvico, asistidos o no con
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la electro-estimulacin, son la primera lnea de tratamiento en los casos de incontinencia urinaria de esfuerzo leve a moderada. El tratamiento farmacolgico con agonistas de los receptores alfa-adrenrgicos ha sido poco apropiado y por otra parte, medicamentos como la duloxetina, un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, tampoco ha ganado gran aceptacin para su uso. La ciruga ha pasado por las ms variadas opciones desde la convencional colposuspensin retropbica, con tcnicas histricamente probadas como la tcnica de Burch y el Marshall-Marchetti-Krantz, entre otros. La ciruga vaginal con suspensiones de aguja, que hoy han cado en desuso debido a alta tasa de recidiva, el uso de cinchas suburetrales para proporcionar el soporte a la uretra media de acuerdo a la teora de De Lancey (1994), con el uso de materiales autlogos como la fascia de los rectos anteriores del abdomen o la fascia lata y, los nuevos materiales sintticos basados en polipropileno macroporoso monofilamento, que se ha constituido en el soporte ideal por su amplia disponibilidad, flexibilidad y alta tasa de incorporacin al tejido, permitiendo la infiltracin de macrfagos y fibroblastos. Con esto se limitan las infecciones y se favorece la formacin

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de un tejido cicatrizal fibroso que brinda el soporte suburetral adecuado. Sin embargo, la ingeniera de materiales constantemente est en la bsqueda del material ideal y por ello ha surgido una nueva generacin de materiales en el mercado que incorpora elementos biolgicos acelulares junto con material sinttico; con ello se obtiene la ventaja de la resistencia del material sinttico y se minimiza el riesgo de la reaccin tisular al cuerpo extrao. Sin embargo, la solucin a los problemas de deficiencia esfinteriana intrnseca severos no parece estar en el uso de materiales de soporte suburetral, por razones fisiopatolgicas evidentes. Para estos casos, otras opciones de tratamiento, menos invasivas, implican la terapia con agentes inyectables, entre los cuales se han utilizado diversos materiales sintticos como: partculas de carbn, silicona, tefln; y materiales biolgicos como: colgeno bovino, condrocitos y adipocitos; cada uno de ellos con diferentes caractersticas de incorporacin al tejido y capacidad de reaccin. Entre las reacciones descritas ante el uso de estos materiales se encuentra: la migracin del mismo a lo largo de la uretra, la extrusin hacia la vejiga, la vagina u otros rganos plvicos, reacciones inflamatorias crnicas y de cuerpo extrao, infecciones y formacin de abscesos, disfunciones miccionales severas y en algunos casos obstruccin del tracto urinario inferior. Los balones de coaptacin periuretrales y pericervicales que se implantan a travs de un procedimiento de mnima invasin ambulatorio, tambin son una alternativa disponible. Ante este espectro de posibilidades, aparece la terapia celular como una nueva opcin en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo debida a deficiencia esfinteriana intrnseca. El objetivo de la terapia celular es el de reparar la funcin del tejido u rgano daado, basado en la sustitucin del tejido afectado por tejido nuevo, sano y funcional.

DEFINICIN Y TIPOS DE CLULAS MADRE Esencialmente, la clula madre se define como aquella clula que es capaz de replicarse en forma indefinida, conservando siempre las caractersticas de su progenitora. Por otra parte, la clula madre tiene el potencial de plasticidad que le permite desarrollarse en una estirpe celular diferente a la originaria y asumir funciones nuevas. Se conocen dos tipos fundamentales de clulas madre, las de origen embrionario y las clulas de origen de tejidos adultos. Las clulas de tejidos embrionarios derivan de la masa celular interna del embrin en la etapa de blastocisto y son totipotenciales, lo cual significa que pueden generar cualquier estirpe celular, e incluso un individuo completo. Para la obtencin de las mismas, es necesaria la destruccin del blastocisto y, esto trae consigo una serie de consideraciones ticas y morales. Por otra parte, estas clulas, por ser totipotenciales, tienen requerimientos especiales para su mantenimiento en los laboratorios y esto ha generado la aparicin de estirpes celulares con alto potencial oncognico y desarrollo de clulas tumorales. Las clulas madre que se obtienen de tejidos adultos, han demostrado poder replicarse a lo largo de la vida del individuo y conservan el fenmeno de la plasticidad. No estn vinculadas a consideraciones ticas como ocurre con la obtencin de las clulas embrionarias. Sin embargo, han habido ciertas consideraciones importantes en el mbito de la investigacin con clulas madre adultas. stas, no son tan abundantes en los tejidos nativos como ocurre con las clulas embrionarias. No existen hasta la fecha marcadores celulares especficos que las identifiquen, lo que dificulta el aislamiento de las mismas en los tejidos. Algunas clulas son difciles de cultivar y expandir en el laboratorio debido a la necesidad de requerimientos especiales.

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Terapia celular en la incontinencia urinaria de esfuerzo

FUENTE DE CLULAS MADRE ADULTAS Una de las fuentes ms conocidas de clulas madre es la mdula sea, particularmente, en el estroma, donde se encuentran las clulas mesenquimales, las cuales han demostrado su capacidad de diferenciarse hacia diferentes estirpes celulares, adipocitos, tejido cartilaginoso, msculo y hueso. Una de las limitaciones para la obtencin de estas clulas est dada por lo invasivo del procedimiento, pues la puncin y aspiracin de la mdula sea es dolorosa y requiere de anestesia. Por otra parte, la cantidad de material que logra extraerse es poca y no proporciona una gran cantidad de clulas madre posterior al procesamiento del mismo en el laboratorio. Muchos otros tejidos maduros en el organismo son fuente de clulas madre, entre ellos: la piel, el hgado, el pncreas, la retina, la pulpa dentaria, el msculo estriado, el tejido adiposo, los testculos, el tejido endotelial, el aparato digestivo y el sistema nervioso central, entre otros. Recientemente, la investigacin se ha encaminado en la obtencin de clulas a partir de dos fuentes diferentes de tejidos: el msculo estriado y el tejido adiposo. El proceso de obtencin de la muestra primaria es mucho ms sencillo comparado con la puncin y aspiracin de mdula sea. Usualmente, puede realizarse con anestesia regional y en forma ambulatoria. Las complicaciones son mnimas y en general estn asociadas a dolor leve en el sitio de obtencin de la muestra, inflamacin e infecciones superficiales. Por otra parte, la cantidad de mioblastos y adipocitos que se obtiene a travs de estos procedimientos es mucho mayor y permite su expansin con ms facilidad en el laboratorio. Se ha demostrado suficientemente la diferenciacin de estas clulas hacia otras estirpes celulares dentro de la lnea mesenquimal, es decir, los adipocitos, pueden diferenciarse hacia miocitos, condrocitos, clulas seas, etc. E igualmente ocurre con los mioblastos. Estos requieren de
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la activacin a travs de las clulas satlites que se implantan junto con los mismos. VENTAJAS DE LA TERAPIA CELULAR AUTLOGA El uso de clulas madre autlogas, obtenidas de tejidos adultos, permite la integracin al tejido, sin el riesgo de reacciones inmunolgicas o alrgicas, por lo tanto, permite la supervivencia en el tejido afectado por mucho mayor tiempo. En segundo lugar, estas clulas inyectadas sirven como agentes de abultamiento durante el perodo inicial. Y finalmente, una vez que las mismas se integran al tejido y comienzan a diferenciarse hacia clulas funcionales, las mismas ganan inervacin y comienzan a desarrollar la nueva funcin que corresponde al tejido al cual se incorporan. Esto fue ampliamente demostrado con los trabajos experimentales in vitro e in vivo realizados por Chermanzky y col., Zuk y col. y Rodrguez y col. ETAPAS ACTUALES DE LA TERAPIA CELULAR Actualmente, existen algunos protocolos clnicos que han evaluado el uso de las clulas madre en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Strasser y col., han observado algunos resultados preliminares con el uso de inyecciones de clulas madre autlogas intrauretrales. Estos autores observaron mejora en el 85 % de los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, en quienes inyectaron una mezcla de fibroblastos y mioblastos con clulas satlite obtenida del msculo estriado del brazo. Adicionalmente, demostraron el engrosamiento a nivel de la submucosa uretral y la capa muscular y mejora objetiva en los parmetros urodinmicos de puntos de presin de prdida de orina, as como en la respuesta contrctil del esfnter medida por electromiografa. Por otra parte, Mitterberger evalu el efecto del uso de las clulas madre derivadas del msculo estriado en un grupo de pacientes femeninas

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con incontinencia urinaria de esfuerzo y encontr resultados muy similares al seguimiento de uno y dos aos. Estos resultados parecen ser prometedores, sin embargo an faltan datos concluyentes acerca del efecto a largo plazo de la interaccin entre las clulas progenitoras y el tejido nativo. Quedan por responderse muchas interrogantes acerca de: cmo ocurre el mecanismo de activacin de estas clulas en el ambiente del tejido lesionado?, cules son los factores que median la comunicacin clula a clula?, de qu manera pueden marcarse las clulas progenitoras para que estos fenmenos puedan ser monitorizados in vivo?, qu efecto tiene el envejecimiento celular sobre este proceso? Pero, sin lugar a dudas que la terapia celular est ocupando un lugar muy especial, con un amplio espectro de opciones dentro del variado arsenal teraputico de la incontinencia urinaria de esfuerzo y los trastornos del piso pelviano.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Mitterberger M., Pinggera GM., Marksteiner R., Margretiter E., et al: Adult Stem Cell Therapy of Female Stress Urinary Incontinence. European Urology 2008,53:169-75. 2. Mioblast and fibroblast therapy for postprostatectomy urinary incontinence: 1 year follow up of 63 patients. J Urol 2008,179:226-31. 3. NIH REPORT: Stem Cells: Scientific Progress and Future Research Directions. 2001. 4. Furuta A., Carr L., Yoshimura N., and Chancellor M.: Advances in the Understanding of Stress Urinary Incontinence and the Promise of Stem Cell Therapy. Rev Urol 2007,9(3):106-12. 5. Zuk PA., Zhu M., Ashjian P., De Ugarte DA., et al: Human adipose tissue is a source of multipotent stem cells. Molecular Biology of the Cell 2002, 13:4279-95.

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Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.101-103.

ndice analtico Apndice 4

NDICE ANALTICO

Dr. Rogelio Prez DGregorio

Acetato de medroxiprogesterona 46 Actividad fsica 49 Adipocitos 99 Alteraciones del tabique rectovaginal 70 AMS 58 Anatoma funcional del piso plvico 27 Anestesia 18 Anillo himeneal 30 vaginal 46 Anismo 70,71 Apogee 58 Arritmia cardaca 50 Atrofia 16 de ligamentos 16 de msculos 16 urogenital 45,47 Autosuturadora 75 Biofeedback 52,53 Biorretroalimentacin 49,50 Cafena 49 Cncer 47 de cuello uterino 19 plvico 50 Clulas madre 98 Cesrea 17,18,23 Cigarrillo 49 Cincha(s) 66 pubovaginal 64,65
Prez DGregorio R

sintticas 65 suburetrales 49,54 TVT 65 transobturatrices 65 Cinedefecografa 70 Ciruga compensadora 55 del compartimiento anterior 60 plvica 19,50 reconstructiva 56 restauradora 56 vaginal clsica 55 Cistocele 25,26,35,87,89 Cistografa de cadena 36 miccional 35,36,63 Cistometra 63 Cistoproctografa 35 Cistouretrocele 86 Clasificacin del prolapso genital 85 Claustrofobia 41 Climaterio 45 y menopausia 19 Colpocieisis 55 Colpocistocele 56 Colpoperineoplastia 56 Colpopexia sacra 60 Colposuspensin de Burch 64 laparoscpica 64 Compartimiento apical 29

posterior del piso plvico 69 Conos 49 Consentimiento informado 60 Cuerpo perineal 28 Cuestionario para vejiga hiperactiva 63 Defecografa 72,73,76 Deficiencia estrognica 23,45 Dficit intrnseco esfinteriano 64 Dermis bovina 59 porcina 59 Descenso del piso plvico 86 Deseo sexual y prolapso genital 81 Desgarro del esfnter anal 23 87,88 perineal crnico Diabetes mellitus 18,63 Diafragma plvico 23 Diario miccional 63 Disfuncin piso plvico 15 Disminucin de peso 49 Dispareunia 24,81 Dispositivos intravaginales 53 Distrofia muscular 24 Divertculos 36 Dolor plvico 92 y sexo en el prolapso 81 Doppler 38 Duloxetina 97

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Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

Duramadre 59 Ecodefecografa 72 Edad gestacional 18 Ejercicios de Kegel 50,51,97 del piso plvico 50,51 Electro-estimulacin 49 del nervio tibial posterior 54 magntica 49 sacra 53 Electromanometra anorrectal 71 Enterocele 23,24,25,75,76,86,89 Entrenamiento vesical 49 Epilepsia 50 Episiotoma 18 restrictiva 17 Esfuerzo evacuatorio 73 Espculo bivalvo 29 univalvo 30 Espina bfida 24 Esquema de POP-Q 38 Estadios POP-Q 32 Estimulacin elctrica 50,52 Estradiol 46 Estreimiento 23,49,60 Estriol 46 Estrgenos 46 equinos conjugados 46 Estrogenoterapia 45 Estudio de las enfermeras 46 urodinmico 38,63 Excitacin 80 Extrofia vesical 24 Fajas 19 Falla estrognica 19 ovrica prematura 45 Fascia del recto 59 endoplvica 23,24 lata 57,59 pubocervical 25 rectovaginal 29

Fast spin ecoh 42 Fibromatosis uterina 19 Fstulas 36 arterio-venosa 41 Fluoroscopia 35 Foramen obturador 65 Frceps 17,18 Funcin sexual 17 femenina 79,82 Gynecare 58 Hbito tabquico 19 Hematuria 63 HERS 46 Hiato genital 28 Himen 27 Hipermovilidad uretral 65 Hipoestrogenismo 63 Histerectoma 19,24 Imgenes multiplanares 41 Imaginologa del prolapso genital 35 Incontinencia anal 17 fecal 16,18,23 leve 51 mixta 52 persistente 51,52 urinaria 15,16,18, 24,38,39,46,86,97 de esfuerzo 36,63,65,97 terapia celular 97 de estrs 49 Infeccin vaginal 50 Intervencin de Campbell 56 de Lahodny 56 de Manchester 55 Intestino porcino 59 Intexen 59 Introito vaginal 27 Intususcepcin 70 rectoanal 74 Laxantes 73 Lesin uretral 60 Lesiones

del esfnter del ano 17 del piso plvico 18 Ligamentos cardinales 25 uterosacros 26 Lnea mesenquimal 99 pubococcgea 35 Lubricacin 79 Lyodura 59 Macroporo 57 Malla de monofilamentos 94 de polipropileno 60 Maniobra de Valsalva 30,37,41,42 orgsmica 82 Marcapasos 50 Meato uretral 29 Mdula sea 99 Meningomielocele 24 Menopausia 23 Mersilene 57 Microporo 57 Mielodisplasia 24 Mioblastos 99 Mucosa vaginal 59 Mucosectoma 75 Mujer posmenopusica 47 Multiparidad 18,23,71 Mutilacin de genitales 17 Nasca 58 Neuropata plvica 23 Nicturia 92 Niveles de De Lancey 26,29 Nuligestas 19 Nulpara 17 Obesidad 16,18,24,60 mrbida 63 Orgasmo 80 Osteoporosis 45 Oxitocina 18 Paracaidismo 24 Parto vaginal 16,18 Pelvisoft 59
Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

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ndice analtico

Prdida tejido elstico 16 Perfil vaginal 26,27,86 en el enterocele 87 Pericardio bovino 59 Perigee 58 Pesarios 49,53 vaginales 53 Pesas vaginales 50 Poblacin geritrica 55 Plipo 36 Polipropileno macroporo 58 POP-Q 28,31,39 Posicin de litotoma 36,37 Primiparidad 17 Progestgenos 46 Prolapso 15,18,87 apical 92 clasificacin actual 85 de Beecham 89 de Norman 85 compartimiento apical 91 de cpula vaginal 56 de rganos plvicos 25,85 del pex vaginal 89 genital 23,24,26,49,82 deseo sexual 81 uterino 25,86,89 uterovaginal 91 tratamiento 91 Prolene soft 58 Prolift 58 Promedon 58 Protena soft 57 Prtesis metlica 50 Quiste para uretral 40,41 Rafia de Halban 56 Raza 18

Receptores estrognico 45 Reconstruccin tridimensional 39 volumtrica 41 Rectocele 23,25,69,70, 71,72,73,75,87,88,89 Recubrimiento total de vasgina 56 Rehabilitacin del piso plvico 49 Residuo urinario posmiccional 63 Resonancia magntica 42 Sexo y prolapso genital 79 Sigmoidocele 76 Sindrome de Ehlers Danlos 19 de evacuacin obstruida 73 de Marfan 19 uretral 45 Sistema POP-Q 27 SIV 92 Slim intravaginal 92 Sobrepeso 18 Surgis 59 Suspensin paravaginal 56 retropbica 66 Sutura en guardia griega 75 mecnica 74 Tcnica de Burch 97 de Marshall-Marchetti-Krantz 97 Tejido conjuntivo 25 Tenesmo vesical 24 Tension-free vaginal tape 65 Teora de Delancey 97 Terapia celular 98 autloga 99

estrognica 46 hormonal 45,47 Terapias conductuales 49 Tomografa computada 41 Tos 19 crnica 60 Trabajo de parto 18 Trastornos congnitos 24 Tratamiento quirrgico del prolapso genital 58 reconstruccin 58 compensacin 58 material protsico 59 Trauma obsttrico 97 Tumores 36 Tunelizacin de la uretra 38 TVT 65 Ultrasonido 36 3D 39 angio 3D 41 Doppler 38 transperineal 36,40 trasnlabial 36 Ultrasonografa dinmica 71 endorrectal 70 Uretrocele 25,87,88,89 Uretrocistoscopia 63 Uretropexia vaginal de Burch 64 Uretroscopia virtual 39 Vaciamiento vesical 63 Vaginismo 81 Variedades occipito posteriores 17 Vejiga hiperactiva 46 Ventajas del Doppler 39 del ultrasonido 39 Veritas 59 Vdeo-urodinamia 63

Prez DGregorio R

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