BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. PRESENTASI BOKONG Keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah cavum uteri. Dikenal beberapa jenis yaitu :1 1. Presentasi Bokong murni

Gambar 1. Presentasi bokong murni 2. Presentasi Bokong kaki sempurna

Gambar 2. Persentasi bokong kaki sempurna 3. Presentasi Bokong kaki tidak sempurna

8

jumlah air ketuban yang banyak sehingga memungkinkan bagi janin untuk bergerak dengan leluasa. sedangkan pada hamil cukup bulan dapat dipengaruhi beberapa faktor antara lain : multiparitas. Persentasi kaki 2.1. Pada kehamilan lebih kurang 32 minggu. . hamil kembar. bokong akan dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uterus. plasenta previa dan panggul sempit.9 4. Etiologi1 Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan didalam uterus. letak lintang atau letak sungsang. Namun pada kehamilan triwulan ketiga seiring dengan berkembangnya janin semakin besar sehingga air ketuban relatif berkurang. Presentasi Kaki Gambar 3. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan kurang bulan presentasi bokong lebih sering terjadi. hidrosefalus. Janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala. hidramion.1.

2. Pada presentasi bokong kaki akan teraba kaki disamping bokong. tidak ada ballotement yang bergerak bebas di atas pintu atas panggul  Auskultasi denyut jantung fetus3 Denyut jantung fetus biasanya terdengar terkeras pada punggung fetus setinggi atau lebih tinggi dari pusat b. jika diameter intertrokhanterika belum masuk pintu atas panggul. dapat dilakukan periksa dalam vagina dan atau pemeriksaan ultrasonografi. Diagnosis a. Pemeriksaan Luar Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen.1. Tanda yang sangat peting ialah meraba os sakrum yang . Manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur kehamilannya ≥ 34 minggu. Untuk memastikan apabila masih terdapat keraguan pada pemeriksaan palpasi. bundar. sakrum dengan prosessus spinosus dan anus. bentuk tidak bundar dan tidak keras. sedang pada presentasi kaki akan teraba satu atau kedua kaki di dalam vagina. dan jika bokong sudah turun lebih jauh akan dapat diraba genitalia eksterna. dan ballottement  Leopold III dan IV3 Di atas simfisis teraba bagian yang tidak keras. Keberhasilan untuk menemukan adanya presentasi bokong pada masa kehamilan sangat penting oleh karena adanya prosedur versi luar yang direkomendasikan guna menurunkan insidensi persalinan dengan presentasi selain kepala dan persalinan bedah sesar.10 2. Pemeriksaan Dalam2 Pada pemeriksaan dalam akan teraba tuber ossis isyii.2  Leopold I3 Di daerah fundus uteri teraba bagian keras.

kelainan kongenital. c.1. dan kesejahteraan janin dapat diperiksa dengan menggunakan USG. Berat janin dapat diperkirakan secara ultrasonografis berdasarkan ukuran diameter biparietal.3 2. Taksiran berat janin. Terdapat tiga macam presentasi bokong. keadaan hiperekstensi kepala. Hiperekstensi didiagnosis menggunakan pemeriksaan radiografi atau ultrasonografi. konfirmasi letak plasenta. lingkar kepala.3.2 Peranan USG penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada presentasi bokong. penilaian volume air ketuban.11 mempunyai deretan prosessi spinosi sebagai krista sakralis media dimana sakrum menjadi penunjuk. Kepala akan sulit dilahirkan sehingga berisiko menimbulkan cedera medula spinalis leher. Hiperekstensi kepala janin merupakan indikasi kontra untuk persalinan vaginal. tetapi tidak dapat menentukan hubungan antara ekstremitas inferior terhadap panggul fetus. Klasifikasi2 Klasifikasi presentasi bokong dibuat terutama untuk kepentingan seleksi pasien yang akan dicoba persalinan vaginal. Kesejahteraan janin dinilai berdasarkan skor profi biofisik janin. dan panjang tulang femur. lingkar perut. jenis presentasi bokong.3 Keadaan hiperekstensi kepala janin (stargazer fetus atau flying fetus) adalah keadaan janin sedemikian sehingga tulang mandibula membentuk sudut > 105 derajat terhadap sumbu memanjang vertebra servikalis. yaitu bokong murni (60-70% kasus). Gambaran USG tentang ekstremitas bawah dapat memberikan informasi tentang jenis presentasi bokong. Pemeriksaan Rontgenologik dan Ultrasonografi Pemeriksaan rontgenologik dan ultrasonografi dapat menentukan letak sungsang. . Terjadi pada sekitar 5% dari seluruh presentai bokong pada umur kehamilan cukup bulan.

dan posisi dada lutut (knee-chest position) pada ibu. dianjurkan agar semua perempuan dengan presentasi selain kepala yang memenuhi persyaratan pada umur . 2. Komplikasi yang mungkin dapat terjadi adalah bradikardia janin yang bersifat sementara. Varian presentasi kaki adalah presentasi bokong inkomplit. Tingkat keberhasilannya 50-70%.12 bokong komplit (10% kasus). Kejadian bedah sesar atas indikasi gangguan denyut jantung janin (non-reassuring) atau solusio plasenta setelah versi luar < 1%. Oleh karena keamanan dan efektivitasnya. Tapi baru tindakan versi luar yang direkomendasikan. moksibusi. komplikasi pada tali pusat. kaki komplit. Prosedur versi luar cukup aman dan efektif. kaki inkomplit. dan ketuban pecah dini. Janin dengan presentasi kaki dan variannya direkomendasikan untuk tidak dilakukan percobaan persalinan vaginal.1. dan atau akupuntur. sehingga penemuan adanya presentasi bokong mulai umur kehamilan 34 minggu akan bermanfaat untuk pertimbangan melakukan tindakan versi luar. Pada saat ini ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala yaitu versi luar.4. Perubahan spontan menjadi presentasi kepala sebagian besar akan terjadi pada umur kehamilan 34 minggu. perdarahan fetomaternal dengan kemungkinan sensitisasi. solusio plasenta. Presentasi bokong pada masa kehamilan2 Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah malpresentasi pada waktu persalinan. Penatalaksanaan a. Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dan manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi kepala. dan lutut. dan kaki.

Dianjurkan untuk melakukan versi luar di tempat yang memiliki fasilitas melakukan bedah sesar emergensi. Meskipun memiliki tngkat keberhasilan yang setara dengan perempuan tanpa riwayat bedah sesar. Versi luar dapat dipertimbangkan untuk diulang bila sebelumnya gagal atau sudah berhasil tetapi kembali menjadi presentasi bokong. Umur kehamilan terbaik melakukan versi luar belum begitu jelas. Pada dasarnya semakin tua umur kehamilan. . oligohidramnion perdarahan uterus yang tidak diketahui sebabnya. Keadaan yang harus diketahui sebelum menawarkan versi luar adalah perkiraan berat janin.25 mg subukutan. Pada umumnya. pilihan lain. akan semakin kecil tingkat keberhasilannya.125-0. Terdapat pula kontraindikasi yang sifatnya relatif yaitu ketuban pecah dini. proses versi luar dapat dipermudah dan rasa tidak nyaman bagi pasien dapat dikurangi dengan penggunaan tokolitik yaitu terbutalin 0. Kontraindikasi dilakukan versi luar adalah semua keadaan kontraindikasi persalinan vaginal. volume air ketuban. Informed consent diperoleh setelah memberikan konseling yang berisi informasi tentang kemungkinan komplikasi.13 kehamilan mendekati saat cukup bulan diberi tawaran untuk dilakukan versi luar. keamanan versi luar pada perempuan dengan riwayat bedah sesar masih belum cukup didukung bukti. Versi luar juga dapat dilakukan sebelum umur kehamilan 34 minggu. letak plasenta. tetapi kemungkinan untuk kembali lagi menjadi presentasi bokong cukup besar. atau dalam persalinan kala I fase aktif. dan apabia terjadi komplikasi yang mengharuskan dilahirkannya dengan segera. maka morbiditas karena prematuritasnya masih tinggi. versi luar efektif dilakukan pada umur kehamilan 34-36 minggu. dan morfologi janin normal.

Dengan langkah ini biasanya kepala akan bergerak 90 ke arah yang berlawanan dengan bokong. dan bagaimana prosedur dilakukan. Setelah ini dilakukan manuver bersamaan pada kepala dan bokong untuk mengarahkan kepala ke arah kaudal dan bokong ke arah kranial. Persalinan pada presentasi bokong Untuk melahirkan presentasi bokong ada beberapa cara :  Persalinan pervaginam  Spontan secara Bracht Manual aid (ekstraksi parsial) Ekstraksi total Persalinan perabdominam Beberapa faktor yang mempengaruhi pilihan persalinan :  Usia kehamilan : Bayi prematur berisiko lebih tinggi untuk persalinan pervaginam. Untuk melakukan versi luar. karena rasio lingkar kepala / lingkar abdomen lebih besar pada awal trimester ke 3 sehingga kemungkinan terjadinya kepala terjebak lebih besar.14 prognosis. Pemeriksaan NST (non-stress test) perlu dilakukan sebelum dan sesudah prosedur dilakukan. Apabila digunakan tokolitik pemberiannya antara 5-10 menit sebelum prosedur dilakukan. . Apabila versi luar belum berhasil dapat diulang pada sesi berikutnya. b. Disarankan untuk sectio cesarea pada kehamilan kurang dari 34 minggu. Dalam satu kali sesi versi luar direkomendasikan dilakukan tidak lebih dari dua kali upaya versi luar. mula-mula bokong dikeluarkan dari pelvis dan diarahkan lateral sedikitnya sebesar 90. tergantung umur kehamilan dan keadaan persalinan pada waktu itu.

walaupun alasan yang menunjang tidak jelas. persalinan pervaginam memiliki prognosis makin baik. CT-scan memiliki dosis radiasi 1/3 kali lebih rendah dibandingkan foto Rontgen konvensional. Sebagian center menyarankan sectio cesarea.  Kemajuan persalinan : Bila kemajuan persalinan baik (pembukaan serviks dan turunnya presenting part lancar). prognosis makin baik. . berat janin sekitar 25003500 g mempunyai angka morbiditas yang paling rendah pada bayi.15  Presentasi bokong murni : Paling cakap untuk persalinan pervaginam. Ini adalah berat bayi yang aman untuk persalinan secara pervaginam  Riwayat persalinan : Masih ada kontroversi persalinan pada primipara. karena prolapsus talipusat lebih kecil daripada bokong sempurna atau kaki. Diagnosis dapat dibuat dengan pemeriksaan radiologik atau ultrasonografi.  Pemeriksaan dalam (pelvis) : Makin turun presentasi bokong dan makin lebar pembukaan serviks pada awal persalinan.  Pelvimetri radiologik : Pemeriksaan ini memastikan ukuran panggul. risiko kepala terjebak dan trauma spinal meningkat.  Hiperekstensi kepala : Dengan fleksi kepala ke belakang leher. sehingga dapat menentukan imbangan fetopelvik lebih baik.  Taksiran berat janin : Dari studi selama ini.

khususnya berat badan janin.16 Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan presentasi bokong dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominam.>39 minggu 1 Multi 38 minggu <37 minggu 2 rendah Arti nilai :    ≤ 3 : persalinan perabdominam 4 : evaluasi kemabli secara cermat. Indeks Prognosis Zatuchini dan Andros 0 Paritas Umur kehamilan Taksiran berat anak Pernah presentasi bokong (2500gram) Pembukaan < 2 cm serviks Station < -3 < -2 -1 atau lebih 3 cm > 4 cm Tidak 1 kali > 2 kali >3630 3629-3176 <3176 Primi . bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam 5 : dilahirkan pervaginam . sebagai berikut : Tabel 1.

Persalinan pervaginam  Spontan secara Bracht1 Cara ini merupakan cara yang paling mendekati persalinan fisiologis sehingga mengurangi trauma pada janin dan mengurangi kemungkinan infeksi karena tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir. tali pusat dipotong  Selanjutnya bayi didekatkan pada ibu untuk menyusui anak lahir sampai pusat tak maju lagi. bersihkan jalan nafas bayi oleh asisten. . Dorongan Kristeler pada fundus uteri dimulai bersamaan dengan tindakan hiperlordosis.17 1. Adapun teknik persalinan spontan bracht yang dilakukan pada janin yaitu dengan cara:  Segera setelah bokong lahir bokong dicekam secara Bracht yaitu kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjangnya paha sedangkan jari-jari lain memegang daerah panggul. bungkus bayi dengan handuk hangat. dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan.  Letakkan bayi di atas perut ibu. hanya disesaikan dengan lahirnya badan bayi.  Melonggarkan tali pusat saat tali pusat lahir dengan jari  Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus skapula inferior tampak di bawah simphisis.

yaitu dengan memutar gelang bahu lalu kearah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.  Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi keatas sejauh mungkin. Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan. sehingga perut janin mendekati perut ibu. baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada dibawah simfisis. Persalinan Spontan Bracht  Manual aid  Cara Klasik Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan lengan belakang lebih dahulu.  Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampa . maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang.18 Gambar 2. karena lengan belakang berada diruangan yang lebih luas (sakrum).

Gambar 3.19 pada fossa cubiti kemudian lengan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin  Untuk melahirkan lengan depan.  Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan  Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan.  Bokong dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari diletakkan sejajar spina sakralis dan jari . Manual Aid cara klasik  Cara Mueller  Melahirkan bahu depan dulu dengan ekstraksi lalu melahirkan bahu dan lengan belakang. dan ditarik curam kebawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. yaitu dengan memutar gelang bahu lalu kearah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan. maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang. pegangan pada kaki janin diganti dengan tangan kiri penolong.

sehingga bahu belakang lahir.  Setelah bahu depan lahir. Gambar 4. Cara muller ini memiliki keuntungan karena tangan penolong tidak masuk jauh kedalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi dapat diminimalisir. Janin ditarik securam mungkin untuk melahirkan bahu depan sampai bahu depan tampak dibawah simfisis. maka badan janin yang masih dipegang secra femuro-pelviks diangkat keatas. Bila tidak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dikait dan dilahrirkan. Manual aid cara mueller  Cara Lovset Prinsip persalinan Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil melakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir di simfisis.20 telunjuk pada krista iliaka serta jari lain memegang paha depan. Hal ini . dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya.

muka. dahi dan ubun-ubun besar maka lahirlah kepala janin Gambar 5. Manual aid cara Lovset . Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah disertai dengan asisten melakukan ekspresi kristeller. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin dalam posisi menunggan kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga yang lain memegang leher dari arah punggung.21 disebabkan adanya inklinasi antar pintu panggul atas dengan sumbu panggul dan bentuk kelengkungan panggul yang kelengkungan yang depan lebih pendek dari yang belakang. sehingga bahu belakang selalu berada lebih rendah dari bahu depan. Lalu berturut-turut lahir dagu. Melahirkan kepala dengan cara Mauriceau (VeitSmellie) dengan cara tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan kedalam jalan lahir dan jari tengah dimasukkan kedalam mulut serta jari telunjuk dan jari keempat mencengkram fossa kanina. sedangkan jari lain mencengkram leher.

Denyut jantung fetus < 100 kali per menit atau tidak teratur berarti fetus dalam keadaan gawat. maka ekstraksi total hendaknya dipertimbangkan sebaiknya dan diganti dengan seksio sesarea. Persalinan perabdominam Persalinan perabdominam ( Caesarean ) dilakukan bila :        Janin sangat besar (makrosomia) Kepala hiperekstensi Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki Pelvis kecil atau malformasi Bekas seksio sesarea dengan indikasi disproporsi sefalopelvik Riwayat infertilitas Adanya kontraindikasi persalinan pervaginam (plasenta previa. Keluarnya mekonium pada letak sungsang dengan bokong masih tinggi menunjukkan keadaan fetus yang kurang baik. Berbeda dengan ekstraksi partial yang dilakukan sebagai pelengkap pertolongan persalinan letak sungsang setelah bokong lahir dan tanpa indikasi. 2.22  Ekstraksi Total3 Ekstraksi total ialah ekstraksi seluruh badan fetus sebelum bokong lahir yang dilakukan pada bokong atau kaki. Karena angka kesakitan dan kematian neonatal yang sanggat tinggi sebagai akibat ekstraksi total. gawat janin. dll) . ekstraksi total dilakukan dengan indikasi yang jelas untuk kepentingan ibu dan jabang bayi.

ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah.23 Ada beberapa tahapan dalam bokong. Fase lambat: yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat.4 %. Oeh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. 2. sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. . b. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna.5. dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. 16.5 %. yaitu: persalinan dengan presentasi a. Fase lambat : yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Bandung dan Medan didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38. serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. c. Disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong. Komplikasi lain yang dapat terjadi yaitu luka dan perdarahan pada kepala akibat kompresi dan dekompresi yang terjadi dengan cepat. Pada beberapa rumah sakit di Semarang. yaitu bagian janin yang tidak berbahaya. Fase cepat: yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut.8 % dan 29. sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intrakranial. Prognosis Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi dibandingkan pada letak kepala. Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul. Disebut fase cepat lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul.1.

Dislokasi panggul . Keadaan ini menimbulkan rangsangan bayi untuk bernapas. servik yang belum terbuka lengkap.6.Fraktur tulang klavikula ketika melahirkan bahu .Fraktur tulang-tulang kepala .Paralisis brachialis . kepala janin yang lahir secara mendadak sehingga dekompresi 4. 3. mukosa. sehingga darah. Jika memutuskan untuk menolong persalinan pervaginam penolong dituntu memiliki ketrampilan yang baik.24 2.Hematoma oto-otot Mengingat faktor penyulit pada persalinan pervaginam maka perlu dievaluasi dengan teliti.Fraktur femur .1. Penyulit1 1. Asfiksia Fetalis Bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk ke panggul. terjadilah pengecilan rahim sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Fraktur pada tulang-tulang janin Kerusakan dapat berupa : . sebelum memutuskan untuk melahirkan janin pervaginam. Cara ekstraksi total merupakan cara persalinan .Dislokasi bahu . Kerusakan Jaringan Otak Trauma pada otak janin dapat terjadi karena panggul sempit. cairan amnion dan mekonium teraspirasi yang dapat menimbulkan sufokasi. Sufokasi Bila sebagian besar badan janin telah lahir. Keluarnya sebagian badan janin juga merangsang janin untuk bernapas.Fraktur tulang humerus ketika menarik lengan . 2.

25 dengan resiko 3 x lebih besar dari persalinan spontan. . Kematian perinatal pada presentasi bokong lebih besar 5 x dibandingkan presentasi kepala.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful