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Displasia Luxante de Cadera

Dr Juan Marcos Gatica Acuña Traumatólogo Hospital de Coquimbo y Facultad de Medicina UCN Coquimbo

Sinónimos 
     

Displasia de Cadera Displasia Congénita de Cadera Enfermedad Luxante de Cadera Luxación Congénita de Cadera Displasia Luxante de Cadera Displasia del Desarrollo de la Cadera Displasia Evolutiva de Cadera

DEFINICION
La displasia de cadera es una alteración o retardo del desarrollo de los elementos constitutivos de la articulación coxo femoral que conduce a una relación anómala entre la cabeza femoral y el acetábulo.

cápsula) producto de una alteración del desarrollo en el período fetal (perinatal) . cabeza. por pérdida de la relación normal entre los componentes de la articulación (cotilo.DISPLASIA DEL DESARROLLO Deformidad PROGRESIVA de la cadera.

Esta alteración puede ir desde una  Displasia Acetabular Pura (verticalización del cotilo),  Displasia Acetabular más Subluxación y  Displasia Acetabular más Luxación de Cadera. (Displasia :del griego dys, que significa mal, y plássein, modelar)

Historia 
        

Hipócrates describió a ³lisiados que tuvieron luxación dentro del útero´ Ambrose Paré sigloXVI, diseña un aparato para reducir las caderas luxadas. Giovanni Paletta realiza autopsia a RN con LCC en 1788. Dupuytren describe cuadro clínico y patología en 1826. Pravaz inicia tto con tracción progresiva en 1847. Paci 1887 y Lorenz 1896 fijaron las reglas del tto incruento de la Lux congénita de cadera. Poggi 1888 y Hoffa 1890 lograron con éxito reducir quirúrgicamente una cadera luxada. La Rx a inicios del s XX permitió dg y controles seriados de esta enfermedad Hilgenreiner, Faber, Lange y Putti preconizaron el tto ortopédico precoz Graf introduce en 1980 su método de pesquisa por ecografía de cadera

Epidemiología 
        

1 por cada 500 a 1000 nacidos vivos. Casos leves 2-3% (Displasia pura) En Chile +- 400 casos al año Más fcte en caucásicos Rarísima en raza negra Casi nula en China (pero en Japón 0,2%) Mujeres 6 -10 a 1 respecto a los hombres Antec familiares 20 -40% +-50% es bilateral Cuando es unilateral el pred es izquierdo

Clasificación Enfermedad Luxante Típica de Cadera 98% Enfermedad Luxante Teratológica de Cadera Artrogriposis. mielomeningocele  Otras: Ehler-Danlos. Marfan. Down    Enfermedad Luxante 2aria a Trastorno Neuromuscular: Espina bífida. Lux post A séptica . parálisis cerebral.

Perinatal: Se presenta al nacimiento o inmediatamente después Postnatal o Tardía: Se presenta en las semanas o meses después del nacimiento. .Períodos de Presentación de la Forma Típica    Prenatal: Dgco ecográfico días o semanas antes del parto.

ETIOLOGÍA de la forma Típica     Anormal laxitud ligamentosa Efecto estrogénico materno Hiperflexión (presentación en nalgas) 6:1 Hereditario: Presente en hermanos (6%) Hermano + 1 padre afectado(36%) Hijos de pacientes (12%) .

Factores Predisponentes        Parto Podálica Madre con antecedentes Primogénita Oligo-hidroamnios Embarazo gemelar Hiperlaxitud ligamentosa Costumbre de alular a los RN .

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Malformaciones Asociadas       Tortícolis Genu Recurvatum Pie Bot Pie Talo Metatarso varo Estrabismo .

suena. Se introduce lacadera lxuada en el cotilo Signo de Barlow: cadera reducida. se luxa. empujar hacia atrás. Asimetría de Pliegues (30% es normal) Signo de Roser-Nelaton Signo de Shoemaker Telescopaje En período de marcha: Signo y marcha deTrendelenburg Signo de Lloyd-Roberts (Acortamiento) . se reduce la luxación. se escucha un chasquido.Clínica           Abducción limitada de la cadera luxada Acortamiento de la Extremidad (lux)(Galeazzi) Signo de Ortolani: abducir la cadera. empujar hacia anterior.

Signos de Ortolani y Barlow Ortolani Barlow .

.Maniobra de Ortolani: al realizarla introducimos la cadera luxada en el cotilo.

Maniobra de Barlow: al realizarla luxamos la cadera que estaba previamente en el cotilo .

Signo de Galeazzi .

Ortolani .

Barlow .

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SIGNOS CLINICOS Asimetría de pliegues No es patognomonico Abducción asimétrica ó limitada: patognomonico. . no se le puede abducir la cadera que esta luxada Signo del pistoneo La cadera esta luxada.

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El En cadera luxada el vértice del trocánter mayor sobrepasa esta línea .Nélaton   Línea de Nélaton va entre EIAS y Tuberosidad Isquiática.Signo de Roser.

Si la cadera está ascendida por luxación. ésta pasa por el ombligo o por arriba.Signo de Shoemaker    La línea de Shoemaker va entre trocánter mayor y EIAS. esta linea pasa bajo el ombligo . Al prolongar línea hacia la línea media.

Signo de Trendelenburg .

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Signo Ortolani Barlow Thomas Galeazzi Asimetria glutea Abduccion limitada Piston Linea de Nelaton Trendelemburg RN. 3-6 12 + + + -/+ -/+ - -/+ -/+ + + + + + - + + + + + + .

Métodos de Estudio      Radiografía Ecografía TAC Artrografía Artro-TAC .

Rx de Pelvis    Bien centrada Proyección Ap con extremidades paralelas en posición neutra Ambas hemipelvis simétricas (alas ilíacas y agujeros obturadores del mismo tamaño). .

Antevertidas: el borde superior del isquion aparece por sobre el borde superior del pubis. .

.Enderezadas o retrovertidas el borde superior del pubis aparece por sobre el borde del isquion.

PROYECCION CORRECTA: Los bordes superiores del isquion y del pubis están a la misma altura. La altura entre la línea H y el pubis (b) debe ser igual a la altura del agujero obturador (a). .

Al año +. Angulo C-E de Wiberg Normal + de 15° (en adultos sobre 30°) Línea de Von Rosen Línea H y Línea D Foseta de Doberti . con la de Hilgenreiner forma el Angulo Acetabular (30° al nacer. Disminuye +. Pasa por el borde del cotilo. Linea tangencial al acetábulo.1° por mes.Rx de Pelvis          Linea Horizontal de Hilgenreiner entre parte superior de ambos cartílagos trirradiados. Esquema de Ombredanne . El núcleo de osificación debe ubicarse en el cuadrante inferointerno.22°) Línea Vertical de Perkins. El cruce de la línea de Hilgenreiner y la de Perkins forma 4 cuadrantes. Arco de Shenton: Prolongación del borde interno del cuello femoral con la parte inferior de la rama iliopubiana. perpendicular a la de Hilgenreiner. Pasa en la unión del 1/3 externo con el 1/3 medio de la metáfisis del fémur.

Disminuye +. Al año +- . con la de Hilgenreiner forma el Angulo Acetabular (30° al nacer.1° por mes. Linea tangencial al acetábulo.  Linea Horizontal de Hilgenreiner entre parte superior de ambos cartílagos trirradiados.

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SIGNOS RADIOLOGICOS Angulo acetabular En RN: < 30º = normal 30-34º = Dudoso > 36º = Patológico 3 meses menor de 30° = normal Al año : 20º A los 18 años: 10° a 12° .



Línea Vertical de Perkins, perpendicular a la de Hilgenreiner. Pasa por el borde del cotilo. Pasa en la unión del 1/3 externo con el 1/3 medio de la metáfisis del fémur.

SIGNOS RADIOLOGICOS
Línea de Perkins:
vertical trazada por borde lateral del acetábulo que permite relacionar la posición del fémur proximal.
debe cruzar la metáfisis: 1/3 medio o externo: normal 1/3 interno: subluxación No toca metafisis: luxación Cuadrante de Ombredanne Núcleo osificación en cuadrante INFERO MEDIAL



Arco de Shenton: Prolongación del borde interno del cuello femoral con la parte inferior de la rama iliopubiana.

. Esquema de Ombredanne . El núcleo de osificación debe ubicarse en el cuadrante inferointerno. El cruce de la línea de Hilgenreiner y la de Perkins forma 4 cuadrantes.

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DIBUJO MAL HECHO .

Proyección de Von Rosen     Caderas abducidas a 45° Rotación interna con extremidad extendida Eje del fémur debe coincidir con el centro del cotilo Si eje está en borde de cotilo : fémur luxado .

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Línea H 10 mm .

Línea D 10 a 20 mm .

   .Tríada de Putti Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza femoral. Desplazamiento superoexterno de la cabeza femoral. Angulo acetabular aumentado.

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45° 45° .

Ecografia       Estática (Graf 1980) Dinámica (Harcke 1984) Combinado Operador dependiente Falsos positivos Equipo no masificado .

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Definir la técnica quirúrgica considerando las particularidades de cada caso. antecedentes familiares de DLC. abducción limitada. Considerar como primera alternativa el tratamiento con aparato de Pavlik. ecográfico y/o radiológico. realizar Rx al mes. Derivar a todo RN con factores de riesgo a ortopedista.           . Si no esta disponible el recurso. presentación podálica. Iniciar tratamiento ortopédico al comprobar existencia de DLC. Confirmar diagnóstico con ecografía desde la tercera semana. El ortopedista debe confirmar la sospecha diagnóstica con el examen clínico. especialmente alteraciones del pie. Recomendaciones de Tratamiento Sospechar DLC en presencia de factores de riesgo: sexo femenino. Signo de OrtolaniBarlow positivo. a los 3 meses de vida. Considerar botas con yugo y/o yeso en posición humana si existe fracaso o no hay adherencia al método anterior y en el post operatorio. Realizar el screening con Rx pelvis AP. y presencia de otras malformaciones.

Tratamiento          Doble Pañal Correas de Pavlik Cojín de Frejka Botas con yugo Tenotomía de Aductores y Botas con yugo Reducción Ortopédica + Yeso Pelvipedio Tracción con pesos en Marco Balcánico Reducción Ortopédica y Yeso Pelvipedio Reducción Quirúrgica + Yeso Pelvipedio .

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Cojín de Frejka .

 Férula o almohadón de Frejka: produjo una tasa inaceptable de necrosis avascular de la cabeza femoral .

Rotación interna del miembro inferior en extensión.. 2 a 3 meses. .Pelvipedio en abducción 45°...Primera de Lorenz (Posición de rana). . 2 a 3 meses.90°. rodillas semiflexionadas y rotación interna de los miembros inferiores unidos por los talones con una varilla.Tercera de Lorenz. Caderas en abducción.Pelvipedio con caderas en abducción de 80°. Rodillas a 90°. Por 2 a 3 meses .Muslopedio bilateral.YESOS DE LORENZ (en desuso)    .Segunda de Lorenz.

por debajo de los cuales aumenta el riesgo de luxación. y por encima de los cuales (posición I de Lorenz) aumenta el riesgo de necrosis avascular de la cabeza. Va de los 35º a los 75º. POSICIÓN DE REDUCCIÓN: varias posiciones se utilizaron históricamente para la reducción de la luxación (yesos de Lorenz I y II) hasta que se describió la vigente ZONA SEGURA DE RAMSEY: describe un arco de abducción de cadera de seguridad para la reducción de la luxación de la misma. .

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Correas de de Pavlik Pavlik . Doble Pañal 3-6 meses Correas de Pavlik 6 ± 12 meses .Tenotomía Tenotomía + yesos + yesos .Esperar Correas de Pavlik .Tenotomía + yesos Correas de Pavlik .Reduccion de Pavlik cerrada + yesos Reduccion .Correas .Cirugía abierta cerrada + yesos .Signo Displasia Acetabular Pura DCC purDda Displasia + Subluxación Subluxación Displasia+ Luxación RN.Correas de Pavlik .Correas .

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Reducción por tracción progresiva al cenit La puesta en rotación externa y la abducción son progresivas. con la finalidad de preparar gradualmente a los vasos sanguíneos de la cabeza .

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COMPLICACIONES DEL TTO      Tto ortopédico fallido por lux irreductible Necrosis avascular de la cabeza femoral Lesiones dérmicas por tracción y yeso Lesiones neurológicas por la tracción Infecciones (en caso de cirugía) .

TRATAMIENTO QUIRURGICO    Fracaso de Tratamiento Ortopédico Diagnóstico Tardío Enfermedad Luxante Teratológica .

Alternativas de Tto Quirúrgico      Tenotomía de Aductores y Psoas Reducción Quirúrgica Osteotomía Femoral Osteotomía Pelviana Técnicas Combinadas .

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TRATAMIENTO DESPUÉS DE LA MARCHA       Reducción cruenta c/s osteotomía de acortamiento Osteotomías de centraje Tectoplastía Artroplastía biológicas Artrodesis Prótesis en el adulto .

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Médicos de atención primaria que atienden lactantes.Guía Clínica de Displasia Luxante de Cadera destinada a:         Médicos neonatólogos. . Médicos cirujanos infantiles o traumatólogos que atienden patología infantil. Matronas de neonatología Enfermeras de atención primaria que atienden lactantes. Médicos radiólogos que tengan responsabilidad en el diagnóstico imagenológico de esta patología. Médicos ortopedistas de los distintos niveles de complejidad.

FIN .