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Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2010;15(4):242-251

Artículo de revisión Helicobacter pylori, un modelo de bacteria carcinogénica
Carolina Romo González,* Víctor Rafael Coria Jiménez*

RESUMEN
Helicobacter pylori es un microorganismo que habitualmente se encuentra en el estómago humano. Se considera que aproximadamente 50% de los seres humanos están colonizados por esta bacteria. Los porcentajes de colonización varían de acuerdo con las condiciones socioeconómicas de los individuos y con el desarrollo económico del país, presentándose las tasas más altas de colonización en los sectores socialmente desfavorecidos de los países en desarrollo. H. pylori es reconocido como un patógeno implicado en el desarrollo de gastritis, úlcera péptica, cáncer gástrico y linfoma tipo MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue), patologías inducidas a largo plazo por la colonización del estómago y un proceso inflamatorio crónico asociado con la presencia del microorganismo y con la actividad de sus factores de virulencia. Los conocimientos derivados de la investigación sobre la fisiología de H. pylori y su relación huésped-parásito han cambiado los paradigmas en Medicina sobre el origen, tratamiento y profilaxis de las enfermedades asociadas con la infección por H. pylori y sobre los eventos de carcinogénesis inducida por microorganismos. Palabras clave: Helicobacter pylori, enfermedades asociadas, diagnóstico, tratamiento,

ABSTRACT
Helicobacter pylori is a microorganism that is usually found in the human stomach. It is considered that approximately 50% of human being is colonized by this bacterium. The percentage of colonization varies depending on the socio-economic status of the people and on the economic development of the country, with high rate of colonization seen in the most unprotected groups and in developing countries. H. pylori is recognized as a pathogenic agent which is involved in the development of gastritis, peptic ulcers, gastric carcinoma and MALT lymphoma. These pathologies are induced by the long-term colonization of the stomach by the microorganism, and the chronic inflammatory process it provokes, as well as the activities of its virulent factors. The knowledge derived from research on the physiology of H. pylori and its host-parasite relationship have changed medical paradigms on the etiology, treatment, and prophylaxis of diseases associated with infection by H. pylori and on the events of carcinogenesis induced by the microorganism. Key words: Helicobacter pylori, related diseases, diagnosis, treatment.

esde los principios de la bacteriología médica a finales del siglo XIX se clasificaba al estómago humano como un organismo “estéril” y en las contadas ocasiones en que se lograban visualizar microorganismos asociados con la mucosa gástrica se les consideraba flora contaminante.

D
*

Laboratorio de Bacteriología Experimental, Instituto Nacional de Pediatría, México.

Correspondencia: Dr. Víctor Rafael Coria Jiménez. Laboratorio de Bacteriología Experimental, Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700-C, colonia Insurgentes Cuicuilco, México, DF, CP 04530. Correo electrónico: rafaelcoria@yahoo.com Recibido: junio, 2010. Aceptado: septiembre, 2010. Este artículo debe citarse como : Romo-González C, Coria-Jiménez VR. Helicobacter pylori, un modelo de bacteria carcinogénica. Rev Esp Med Quir 2010;15(4):242-251. www.nietoeditores.com.mx

En la década de 1980 Marshall y Warren, gastroenterólogos australianos, fueron capaces de demostrar en biopsias obtenidas a partir de pacientes con gastritis y úlcera gástrica, la presencia de un microorganismo semejante a Campylobacter; más aún estos investigadores obtuvieron cultivos puros de la bacteria y a partir de la inoculación en un voluntario (el propio Dr. Marshall) demostraron que H. pylori era agente causal de gastritis, demostraron la inducción de anticuerpos específicos contra la bacteria, desarrollaron métodos para el diagnóstico de la misma, describieron factores bacterianos asociados con la virulencia del microorganismo, introdujeron el uso de antibióticos para el tratamiento exitoso de gastritis y úlcera y asociaron la inducción del proceso inflamatorio crónico originado por la bacteria con el desarrollo posterior de cáncer gástrico, abriendo nuevas fronteras en la Medicina, lo que les valió la concesión del Premio Nobel en el año 2005.1-3

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Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas

Volumen 15, Núm. 4, octubre-diciembre, 2010

es capaz de inducir una respuesta inflamatoria gracias a su capacidad de estimular la síntesis de interleucinas. daño al ADN.10 ENFERMEDADES ASOCIADAS Una vez que la bacteria coloniza al estómago del huésped susceptible. Núm. móvil. así como las condiciones de insalubridad ligadas a la pobreza. gracias a la presencia da flagelos polares. pylori es un microorganismo ampliamente distribuido. así como la presencia de cepas cagPAI+. la presencia de polimorfismos de interleucinas. una de las principales variaciones entre las cepas radica en la presencia de una región discreta del ADN donde se encuentran genes asociados con la virulencia del microorganismo (siendo cagA el más importante) y otros que codifican en su mayor parte para la formación de un sistema de secreción tipo IV. lo que se asocia con un incremento en las condiciones de higiene en estos países. En los últimos años se ha demostrado que en los países desarrollados la incidencia de infecciones por H. inducción de cambios en la morfología celular mediados por la fosforilación de proteínas del citoesqueleto. La bacteria da positivas las pruebas de oxidasa.000 pb aproximadamente y se han identificado en ella 30-40 ORFs (Open Reading Frames). expresión y funcionalidad de los factores de virulencia del microorganismo.11-16 Se ha demostrado que H. el reclutamiento de PMN.Helicobacter pylori. denominada isla de patogenicidad (PAI por sus siglas en inglés). presentándose las mayores tasas de infección en los sectores socialmente más desfavorecidos y en los países en desarrollo.3-7 EPIDEMIOLOGÍA H. pleomórfico. En medios sólidos enriquecidos sus colonias tienen un diámetro de 2-3 mm. pylori y por parte de la bacteria influyen la presencia.11 En la Figura 1 se esquematiza la historia natural de la infección por H. tiene una longitud de 37.. estudios realizados por distintos grupos de investigadores demostraron que la colonización crónica por cepas cagPAI+ era un factor asociado significativamente con el desarrollo de cáncer gástrico. lo que llevó a la IARC (Internacional Agency of Research on Cáncer) a clasificar a esta bacteria como un carcinógeno tipo I. mostrándose las mayores tasas de seroconversión entre los 6 a los 10 años y se ha demostrado que en los grupos de edad mayores a 23 años los porcentajes de seropositividad son mayores a 80%. en general es un microorganismo “fastidioso” para su aislamiento. pylori se encuentran la activación de señales intracelulares. húmedas. 2010 243 .17-21 Entre los mecanismos de carcinogénesis influidos por la presencia de H. En México se ha establecido que la colonización se lleva a cabo muy tempranamente. induciendo un proceso inflamatorio crónico que a largo plazo puede generar un daño que se evidencia como gastritis. pylori en dos tipos: las que poseen la isla (cagPAI+) asociadas con procesos infecciosos graves y las que no poseen la isla (cagPAI-) que se asocian con infecciones leves a moderadas y con pacientes asintomáticos. su incubación requiere 72-96 h en primoaislamiento y de 48-72 h en subcultivos. se ha demostrado que una madre infectada es un factor sumamente significativo en la posibilidad de infección de los niños pequeños. 4. el tiempo de evolución. en ésta influyen factores del huésped como la edad de adquisición.3 Esta bacteria presenta grandes variaciones en el genotipo debido a su gran capacidad de integrar al genoma porciones de ADN mediante transformación. las diferencias en los niveles de producción de ácido gástrico entre cada individuo. un modelo de bacteria carcinogénica CARACTERÍSTICAS DEL MICROORGANISMO H.8. Esta región. la región del estómago colonizada por H. Volumen 15. provoca daños al ADN celular. es capaz de invadir a las células epiteliales. pylori es un agente causal de cáncer. induce la síntesis de sustancias reactivas al oxígeno (ROIs).9 No se ha establecido con certeza la ruta de trasmisión de H. pylori ha disminuido. la presencia de esta isla ha permitido clasificar a las cepas de H. pylori. crece a temperaturas de 37 °C y con atmósferas parciales de CO2. inducción de apoptosis e incremento en la proliferación celular compensatoria. provocar cambios en la morfología normal de las células del epitelio gástrico. pylori es un bacilo gramnegativo. son transparentes. no presentan hemólisis. úlcera gástrica e incluso cáncer gástrico. siendo esta última fundamental para su identificación. octubre-diciembre. pylori aunque Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas todas las evidencias apuntan a una ruta fecal-oral. catalasa y ureasa. etc. principalmente la presencia de cagPAI. translúcidas. se calcula que aproximadamente la mitad de la población humana se encuentra colonizada por esta bacteria.

el reclutamiento de células proinflamatorias. se han identificado marcadores de patogenicidad de H. 4. Una de estas ZPs es la isla de patogenicidad cagPAI.3-6 Al mismo tiempo. El genoma de H. mostrando que hay genes presentes en una cepa y no en la otra. pylori tienen la peculiaridad de contener un genoma relativamente pequeño y compacto. estas relaciones entre los factores bacterianos y el tipo de enfermedad que presenta el huésped han sido ampliamente estudiadas y algunas de ellas se presentan en el Cuadro 2.23-26 H. más pequeño que algunos otros genomas secuenciados de bacterias gramnegativas. A raíz de las primeras dos secuenciaciones se pudo comparar el contenido genómico de H.3-5. Historia natural de la infección por H. la mayor parte de estos genes están localizados en regiones hipervariables dentro del genoma llamadas zonas de plasticidad (ZPs). IFN-γ. la lesión a células epiteliales mediadas por ROIs. La primera cepa secuenciada fue la 26695 en 1997. sus relaciones y sus evidencias histológicas se presentan en la Figura 2. pylori que se encuentran relacionados de manera característica con diferentes afecciones. inducción de mutaciones en genes supresores de tumores e inducción de sustancias reactivas al oxígeno (ROIs). lo que origina apoptosis. pylori. Núm.6 Mb. IL-6. proliferación compensatoria y expansión clonal de las células mutadas. pylori pueden clasificarse en: a) los utilizados para iniciar la colonización en el huésped. octubre-diciembre.22 FACTORES DE VIRULENCIA Los factores de virulencia de H. la segunda fue la J99 en 1999 y una tercera cepa fue la HPAG1 en 2006. DIVERSIDAD GENÉTICA Las bacterias que tienen nichos restringidos como H. en el Cuadro 1 se muestra algunos de estos factores. 2010 . estos genes específicos de cepa equivalen a 6-7% del total del genoma del microorganismo. parte de estos mecanismos. pylori es de ~1. en cuanto a los cambios inducidos por el proceso inflamatorio destacan la producción de citocinas y quimiocinas (TNF-α. b) los implicados en la persistencia bacteriana a través de la evasión del sistema inmunitario y c) los que intervienen dañando al tejido de la mucosa gástrica del huésped y su asociación con enfermedad. pylori fue la primera bacteria en la cual dos cepas fueron secuenciadas y comparadas. IL-1. pylori. H.Romo González C y Coria Jiménez VR Alta producción de ácido gástrico GASTRITIS-CRóNICA Predominante antro Gastritis crónica GASTRITIS CRóNICA no atrófica Úlcera duodenal Linfoma tipo MALT Asintomático Mucosa gástrica normal Gastritis aguda Úlcera gástrica GASTRITIS-ATRóFICA Predominante cuerpo METAPLASIA INTESTINAL Alta producción de ácido gástrico DISPLASIA Cáncer gástrico Figura 1. 244 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 15. IL-8).

Estas células liberan radicales de oxígeno. SabA y OipA El mecanismo principal para permanecer en la mucosa gástrica es la evasión del sistema inmunitario Evita ser dañado por especies reactivas del oxigeno: mediante sus enzimas superóxido dismutasa (SodB). pylori se distingue de otras bacterias por la presencia de una gran diversidad genética. Mecanismos que participan en la inducción de cáncer gástrico (adaptada de Blaser y Atherton). vacA. babA) entre los aislamientos. pylori) induce la adhesión. ésta se puede clasificar en: macrodiversidad (presencia y ausencia de genes) y microdiversidad (presencia de polimorfismo en algunos Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas genes como cagA. Con el uso de métodos de fingerprinting se han genotipificado cepas de H. provocan daño al tejido. Factores de virulencia de H. 4. reclutamiento y activación de neutrófilos. causando la liberación de nutrientes. pylori Etapa Colonización Persistencia Factores de virulencia Resistencia al ácido: ureasa Adherencia al epitelio: adhesinas BabA. pylori Daño a la mucosa gástrica Citocinas Quimiocinas Productos bacterianos Atrofia gástrica Apoptosis Daño al ADN Metaplasia intestinal Proliferación celular Mutaciones en genes supresores de tumores Neoplasia Figura 2. demostrándose diferencias entre los aislamientos de cada Volumen 15. octubre-diciembre. catalasa (KatA) Mimetismo molecular entre su LPS con los antígenos Lewis de las células epiteliales La proteína HP-NAP (proteína activadora de neutrófilos de H. los cuales promueven la supervivencia de H. Núm.Helicobacter pylori. pylori de diferentes poblaciones. 2010 245 . un modelo de bacteria carcinogénica Cuadro 1.

Estudios posteriores han comparado el contenido genómico de cepas de un mismo individuo. cuando se han comparado las características Volumen 15. selección y persistencia. 2010 246 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas . pylori genera su diversidad? La respuesta inmunitaria innata y la adaptativa se combinan con factores ambientales propios del estómago y parecen conducir continuamente a un alto grado de variación genética. cepas “atenuadas” por pases sucesivos en animales de experimentación. mono y jerbo). cepas aisladas en diferentes periodos del proceso infeccioso. utiliza su capacidad de competencia natural. Núm. altos índices de recombinación.Romo González C y Coria Jiménez VR Cuadro 2. H. pylori. pylori permitió conocer el contenido genético de 15 aislamientos mostrando que existen genes presentes en todas las cepas (“core de genes”) y genes que varían entre unas cepas y otras (los genes específicos de cepa). pylori utiliza su amplia capacidad de variación como una estrategia para lograr una infección persistente: a corto plazo utiliza la regulación de genes en respuesta al ambiente en el que se encuentra. 4. es fosforilada y modifica el citoesqueleto (hummingbird) Presenta dos alelos babA1 y baba2.32 La macrodiversidad se refiere a la diversidad genética observada gracias a la genomotipificación: esto es. Esta diversidad genética entre los aislamientos de H. cepas de niños y adultos y recientemente cepas de adultos con diferentes enfermedades gastroduodenales como gastritis crónica-no atrófica. octubre-diciembre. pylori y la posibilidad de interacción bacteriana mediante el intercambio de información genética permite la generación de cepas recombinantes mejor adaptadas al huésped. cepas antes y después de desarrollar infección en modelos animales (ratón. El primer estudio de genomotipificación de H. cepas de diferentes regiones geográficas. Distintos grupos de científicos concluyen que la evolución genética de la bacteria ha ido a la par con la del ser humano hasta llegar al punto en que H. ha modificado su diversidad genética a medida que se alejaba geográficamente del este de África. mutación espontánea y mecanismos como la variación de fase. lo cual provoca diversidad genómica. Así también. adaptación.16. 33-38 La diversidad genética de H. y a largo plazo. Factores de virulencia de H.Contiene 27 ORFs can para TFSS Asociación con alta inducción de IL-8 en células gástricas Trasloca a CagA a la célula epitelial Presencia completa o incompleta en las cepas cagA Produce respuesta similar a factores de crecimiento (proliferación celular) Adhesina Adhesina Forma parte de la PAI Úlcera duodenal y cáncer gástrico Presenta diversidad genética en la región 3’ La proteína se trasloca a la célula epitelial gástrica. gracias a sistemas reguladores como Fur. babA2 contiene 10 Úlcera duodenal y cáncer gástrico nucleótidos adicionales en péptido señal (funcional) Presente en cepas cagA positivas Asociación con inducción de IL-8 Gastritis crónica y ulcera duodenal bab A oipA población e incluso entre aislamientos del mismo individuo. NikR y CsrA. así como el gran tiempo que ha permanecido como una bacteria asociada al humano ha permitido que esta bacteria sirva como un indicador del flujo de las migraciones humanas. la genotipificación de patógenos mediante el uso de microarreglos. pylori. úlcera duodenal y cáncer gástrico. sugiriendo con esto último la presencia de infección mixta.31.27-30 ¿Cómo y por qué H. de igual forma que el género humano. pylori asociados con la enfermedad Gen vacA Función Toxina Características Asociación con enfermedad Presente en todas las cepas Úlcera duodenal y cáncer gástrico Presenta variación genética región s y m 50% de las cepas expresan la toxina (genotipo s1/m1 asociado con niveles altos de toxina) En células epiteliales gástricas (provoca vacuolización e induce apoptosis) y linfocitos (inhibe proliferación Tho y presentación de Ag por linfocito B) Úlcera duodenal y cáncer gástrico cagPAI Algunos genes codifi.

asiáticas y americanas se ha podido establecer el origen de las poblaciones humanas a partir de las características genéticas de sus poblaciones originales de H.6 TRATAMIENTO Se han propuesto varios esquemas de tratamiento para la erradicación de H. que van desde monoterapia hasta la combinación de una variedad de medicamentos. TLR5 y TLR9 Respuesta inmunológica celular Reclutamiento inicial de neutrófilos y posteriormente de linfocitos. pylori es la presencia de cepas resistentes a los antibióticos usados comúnmente en el tratamiento. entre ellos el “mimetismo” molecular de los antígenos Lewis (Lex y Ley) de la bacteria y el huésped. En la mucosa gástrica se expresan TLR4. desde bloqueadores de la acidez. Una de las principales causas por las que falla la erradicación de H. Es importante destacar algunos de los mecanismos que utiliza H. pylori. Aproximadamente 20% de los pacientes no logra la erradicación en la práctica clínica. la terapia de erradicación recomendada es una terapia triple que integra a un inhibidor de la bomba de protones y dos antibióticos (claritromicina. pylori cambian su estructura o bien presentan mimetismo molecular con nológica otras estructuras como los antígenos Lewis que permiten a la bacteria escapar de los mecanismos de fagocitosis Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 15. en un principio ésta es una respuesta aguda y posteriormente deriva en una respuesta crónica. pylori Respuesta inmunológica innata Participación de receptores Toll like receptors (TLRs). en tanto que las pruebas no invasivas no requieren endoscopia y se basan en evidenciar la infección de forma indirecta.3. pylori Característica Comentario trica tomada por endoscopia. Sin embargo. 4. Respuesta inmunológica en la infección por H. pylori para evadir la respuesta inmunológica del huésped. pylori desencadena una respuesta inflamatoria. un modelo de bacteria carcinogénica genéticas de cepas europeas.44. claritromizina o metronidazol. pylori. pantoprazol y rabeprazol) y antibióticos como amoxicilina. lansoprazol. 2010 247 .Helicobacter pylori. IL-8. amoxicilina o metronidazol) y el régimen puede ir de una a dos semanas.Los linfocitos B del infiltrado inflamatorio y los folículos linfoides formados en respuesta a la infección moral producen principalmente anticuerpos del tipo IgA e IgG Perfil de citocinas Las células epiteliales producen citocinas como IL-1. pylori como el LPS promueven un balance entre los dos perfiles Th1/ Th1/Th2 Th2. pylori. Núm.33-43 RESPUESTA INMUNOLÓGICA DEL HUÉSPED A LA INFECCIÓN La colonización de la mucosa gástrica por H.45 DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN Los métodos de diagnóstico de rutina para detectar la infección de H. octubre-diciembre. pylori se dividen en invasivos y no invasivos. con base en esto la expresión de citocinas puede ser del tipo Th1 o Th2 La modulación de la respuesta podría estar influida o determinada por un tipo de cepa quizá más virulenta Diferencias en la respuesta El infiltrado en adultos generalmente consiste de monocitos y neutrófilos inmunológica de niños y adultos En los niños este infiltrado es principalmente de células mononucleares Evasión de la respuesta inmu. La susceptibilidad de H.Algunas proteínas de H. En el Cuadro 3 se resumen algunas de las características implicadas en la respuesta a la infección por H. IFN y TNF-α Principalmente citocinas tipo Th1 y citocinas proinflamatorias (principalmente IL-8) Escasas citocinas tipo Th2 (IL-4 e IL-10) Modulación de la respuesta Algunas moléculas de H. Las pruebas invasivas emplean biopsia gásCuadro 3. dependiendo de los antígenos que exprese el LPS interactúan con el receptor DC-SIGN (DCspecific ICAM-3-grabbing non integrin) de las células dendríticas. pylori y la sensibilidad y especificidad de cada una de ellas. eosinófilos y macrófagos en respuesta a la infección Respuesta inmunológica hu. IL-6. El Cuadro 4 muestra de manera general las pruebas que pueden ser utilizadas para el diagnóstico de H. como inhibidores de la bomba de protones (omeprazol. Durante el proceso infeccioso se presenta un predominio de la respuesta tipo Th1.

e incluso se ha postulado que existe una relación significativa 248 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 15. adicionalmente. Mégraud también señaló que en Europa hay una resistencia global de 17% a claritromicina en cepas de adultos. es un factor de riesgo importante para la resistencia. Los mecanismos de resistencia en H. el cáncer de esófago y carcinoma gástrico proximal (Figura 3). observándose ciertas diferencias entre los países del Norte y Sur. reportándose alta resistencia a metronidazol (77%). especialmente para tratar las infecciones respiratorias. 4. lo que indica que el consumo de antibióticos. pylori se deben fundamentalmente a mutaciones puntuales generadas a través de un mecanismo de trasmisión vertical y el incremento constante de esta resistencia es debida a la presión selectiva. octubre-diciembre.46 Un estudio realizado en México. pylori a tipo de antimicrobianos. existe una correlación entre el consumo de macrólidos en un determinado país y la resistencia de H. tal vez mediante competencia y desplazamiento intraespecie y también se ha demostrado que a medida que la prevalencia de la infección gástrica por H. en comparación con países desarrollados donde la infección se encuentra disminuyendo debido al éxito de sus terapias en combinación con mejoras en higiene comunitaria que de alguna manera impiden una reinfección. se requiere su ADN. pylori Prueba Histología Cultivo Ureasa rápida (CLO Test) C-UBT o C-UBT Serología 13 14 Sensibilidad (%) 93-98 77-95 89-98 90-95 88-95 85-96 Especificidad (%) 95-98 100 93-98 90-95 86-95 90-100 Requiere endoscopía Sí Sí Sí No No Comentarios Utilización de métodos de tinción Es útil para probar susceptibilidad a antibióticos Método endoscópico de elección para el diagnóstico de la infección por H.5% a amoxicilina. pylori se encuentra disminuyendo en los países desarrollados a consecuencia del incremento en sus estándares de vida. Núm.. aparentemente existe una tendencia a que el organismo evolucione desde un patógeno hacia un comensal e incluso a un mutualista. este estudio se llevó a cabo en 195 cepas mexicanas aisladas en los periodos de 1995-1997.47 Recientemente Mégraud mencionó que “la resistencia antimicrobiana es un proceso evolutivo que mucho depende de los mecanismos de resistencia.Romo González C y Coria Jiménez VR Cuadro 4. pylori Permite saber si hay infección aguda Excelente herramienta epidemiológica Métodos moleculares (biopsias. asma. los autores comentan que la alta resistencia al metronidazol puede deberse a que en México el metronidazol se ha usado comúnmente en el tratamiento de enfermedades diarreicas. esta variabilidad depende quizá del uso que se les da a los antibióticos de manera general en la práctica. infecciones por otros patógenos intestinales. pylori. pylori es alta. 24% a claritromicina y 18.48 PERSPECTIVAS La prevalencia de procesos infecciosos por H. la cual depende del número de antimicrobianos utilizados en un país determinado”. principalmente en zonas de alta prevalencia como los países en desarrollo donde el fracaso del tratamiento y la aparición de la resistencia a los antibióticos continúa siendo un problema. Se ha demostrado que existe un recambio de las poblaciones bacterianas hacia genotipos cagPAI-. donde la prevalencia de H. 2010 . Pruebas de diagnóstico para la detección de H. etc. Uno de los principales puntos a considerar para la selección de esquemas funcionales de erradicación en una población es conocer el patrón de susceptibilidad de H. fluidos corporales) Sí (biopsias) La bacteria no necesariamente debe esNo (saliva o placa dental) tar viable. pylori disminuye se presenta un incremento de afecciones como el reflujo gastroesofágico. muestra los resultados de la susceptibilidad antimicrobiana presente en cepas de niños y adultos durante un periodo de tres años. Se puede genotipificar a la cepa a los distintos antibióticos utilizados varía entre países e incluso entre regiones.

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