Qu es el GES?

El plan de Garantas explcitas de Salud (GES) -antes plan AUGE-, que tiene por objeto garantizar la cobertura por parte de Fonasa y las Isapres, a partir del 1 de julio de 2006 de 56 enfermedades. El nmero enfermedades cubiertas se va aumentando peridicamente.

Cules son las garantas que otorga este plan de salud? Garanta explcita de acceso: es la obligacin de Fonasa y las Isapres de asegurar las prestaciones de salud. Garanta explcita de calidad: otorgar la atencin de salud garantizada por un prestador registrado o acreditado. Garanta explcita de oportunidad: existencia de un plazo mximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas Garanta explcita de proteccin financiera: es la contribucin, pago o copago que deber efectuar el afiliado por prestacin o grupo de prestaciones. Debo solicitar incorporar en GES en mi plan de salud? No. Fonasa y las Isapres tienen la obligacin de prestar estas garantas y cubrir las ms de 56 enfermedades garantizadas.

Cules son las enfermedades cubiertas por GES? Algunas de las enfermedades cubiertas son: 1. Insuficiencia crnica renal Terminal 2. Cardiopatas congnitas operables en menores de 15 aos 3. Cncer cervicouterino 4. Alivio del dolor por cncer avanzado y cuidados paliativos 5. Infarto agudo al miocardio 6. Diabetes mellitus tipo I 7. Diabetes mellitus tipo II 8. Cncer de mama en personas de 15 aos y ms 9. Disrafias espinales 10. Tratamiento quirrgico de escoliosis en menores de 15 aos 11. Tratamiento quirrgico de cataratas 12. Endoprtesis total de cadera en personas de 65 aos y ms con artrosis de cadera con limitacin funcional severa 13. Fisura labiopalatina 14. Cncer en menores de 15 aos 15. Esquizofrenia 16. Cncer de testculos en personas de 15 aos y ms 17. Linfomas en personas de 15 aos y ms 18. Sndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA 19. Infeccin respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos

20. Neumona adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 aos y ms 21. Hipertensin arterial primaria o esencial en personas de 15 aos y ms 22. Epilepsia no refractaria en personas desde 1 ao y menores de 15 aos 23. Salud oral integral para nios de 6 aos 24. Prematurez 25. Trastornos de generacin del impulso y conduccin en personas de 15 aos y ms, que requieren marcapaso 26. Colecistectoma preventiva del cncer de vescula en personas de 35 a 49 aos 27. Cncer gstrico 28. Cncer de prstata en personas de 15 aos y ms 29. Vicios de refraccin en personas de 65 aos y ms 30. Estrabismo en menores de 9 aos 31. Retinopata diabtica 32. Desprendimiento de retina regmatgeno no traumtico 33. Hemofilia 34. Depresin en personas de 15 aos y ms 35. Tratamiento quirrgico de la hiperplasia benigna de la prstata en personas sintomticas 36. Ortesis (o ayudas tcnicas) para personas de 65 aos y ms 37. Accidente cerebrovascular isqumico en personas de 15 aos y ms 38. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica de tratamiento ambulatorio 39. Asma bronquial y severa en menores de 15 aos 40. Sndrome de dificultad respiratoria en el recin nacido 41. Tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada 42. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales 43. Tratamiento quirrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 aos y ms 44. Tratamiento quirrgico de hernia del ncleo pulposo lumbar 45. Leucemia en personas de 15 aos y ms 46. Urgencia odontolgica ambulatoria 47. Salud oral integral del adulto de 60 aos 48. Politraumatizado grave 49. Atencin de urgencia del traumatismo craneo enceflico moderado o grave 50. Trauma ocular grave 51. Fibrosis qustica 52. Artritis reumatoide 53. Consumo perjudicial y dependencia del alcohol y drogas en personas menores de 20 aos 54. Analgesia del parto 55. Gran quemado 56. Hipoacusia bilateral en personas de 65 aos y ms que requieren uso de audfono. Enfermedades incorporadas el 1 de julio de 2010 57. Retinopata del prematuro

58. Displasia pulmonar del prematuro 59. Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro 60. Epilepsia no refractaria en personas de 15 aos y ms 61. Asma bronquial en personas de 15 aos y ms 62. Enfermedad de Parkinson 63. Artritis idioptica juvenil 64. Prevencin secundaria de la insuficiencia renal crnica terminal 65. Displasia laxante de caderas 66. Salud oral integral de la embarazada 67. Esclerosis mltiple remitente recurrente 68. Hepatitis B 69. Hepatitis C

Cmo hago efectiva las garantas del GES? Si padece una de las enfermedades GES, debe acercarse a su Isapre o Fonasa con el certificado mdico que acredite el diagnstico y llenar un formulario creado para estos efectos. La Isapre o Fonasa le indicarn a qu prestador debe acudir para confirmar el diagnstico. Si se confirma, ser derivado al centro de atencin de la red de prestadores.

Puedo elegir en qu centro atenderme? No. Las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para enfermedades GES. Si no desea atenderse en ellas, puede optar por atenderse con la cobertura de su plan de salud complementario. En algunas Isapres esto puede resultar beneficioso.

Cules son los costos de una enfermedad GES? En el caso de Fonasa, para el grupo A y B el costo es cero; el grupo C paga el 10% de las prestaciones con un tope de 21 cotizaciones mensuales por una enfermedad, y 31 cotizaciones por dos o ms enfermedades. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones con un tope mximo de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 41 cotizaciones mensuales por dos o ms enfermedades. Los afiliados a Isapre pagan el 20% de la prestacin -segn el arancel de referencia disponible en cada Isapre- con un tope mximo de 29 cotizaciones, en caso de una enfermedad, o de 41 cotizaciones mensuales en el caso de dos o ms enfermedades. La suma de los copagos durante un ao no podr exceder las 122 UF en el caso de una enfermedad, o de 181 UF en el caso de dos o ms enfermedades.

Adems, acceder al GES implica un cobro adicional al plan de salud. El precio vara en cada Isapre, pero tiene un promedio de $5.200 por cotizante.

Un ejemplo: si usted necesita un tratamiento GES y mensualmente cotiza $50 mil en su Isapre, todos los gastos por debajo de $1.450.000 (29 x $50 mil) se pagarn de acuerdo a la regla del 20%, o sea, usted paga hasta $290 mil. Lo que exceda las 29 cotizaciones lo cubre la Isapre. Qu pasa si la enfermedad fue diagnosticada antes de la entrada en vigencia del GES? Igual tiene derecho a los beneficios GES por las patologas cubiertas por el plan. No importa si fueron diagnosticadas antes o despus de su puesta en marcha.

Qu sucede si la enfermedad no est contemplada en el GES? Tendr una cobertura normal de acuerdo a su plan de salud. En el caso de una enfermedad grave, como aquellas consideradas catastrficas, con riesgo de vida y alto costo, tendr una cobertura adicional por enfermedades catastrficas (CAEC). Para Fonasa existe el seguro catastrfico que otorga una bonificacin del 100%, esto es, no hay costo para el beneficiario si se atiende en modalidad institucional. En Isapre con la cobertura adicional para enfermedades catastrficas (CAEC) los afiliados pueden obtener el 100% de cobertura exclusivamente dentro de la red cerrada de prestadores.

Qu otros beneficios incluye el plan GES? Todas las personas, ya sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al ao y en forma gratuita, a realizarse un examen de medicina preventiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades.