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HEMORRAGIA NA GRAVIDEZ

Dra Adriana Reis

SNDROMES HEMORRGICAS NA PRIMEIRA METADE DA GRAVIDEZ

CAUSAS DE SANGRAMENTO PRECOCE NA


GRAVIDEZ

Prenhez Ectpica Abortamento


Mola hidatiforme

HIPTESES DIAGNSTICAS
Ameaa de aborto Aborto incompleto Aborto completo Aborto inevitvel Prenhez ectpica NTG Aborto retido Aborto habitual

outros: hemorragia uterina disfuncional, miomatose uterina, uso de medicaes, cervicopatias, sinusorragia

ABORTAMENTO
Antes
50%

de atingir a viabilidade fetal

antes da falha menstrual (aborto subclnico) espontneo ocorre em 10 a 15% das gestaes clinicamente diagnosticadas

Aborto

CONCEITO
Expulso ou a extrao de concepto pesando menos de 500gr (equivale, idade gestacional de aproximadamente 20-22 semanas completas ou de 140-154 dias completos. (OMS e FIGO)

Palavra aborto vem do termo latino Arboriri, significa separao do stio adequado.

AMEAA DE ABORTO

sangramento uterino sem alteraes plsticas do colo com feto vivo com menos de 500g probabilidade de caminhar para aborto - 50%

Diagnstico

Clnico: anamnese e exame tocoginecolgico USG endovaginal e/ou plvica

-HCG - raramente

AMEAA DE ABORTO

TRATAMENTO

analgsicos e antiespasmdicos repouso relativo restringir atividadde sexual - at 15 dias aps cessar o sangramento progesterona natural ? uterolticos proscritos

ABORTAMENTO COMPLETO
Sangramento uterino pequeno Diminuio das clicas Colo fechado tero involudo

Caso de dvida - acompanhamento c/ USG e -HCG

ABORTAMENTO COMPLETO

ABORTAMENTO INCOMPLETO
Sangramento vaginal Colo aberto Evidncias de restos intrauterinos pelos exame fsico ou ecografia

ABORTAMENTO INCOMPLETO

ABORTAMENTO INEVITVEL

Dor tipo clica

Colo aberto Sangramento vaginal


Feto intra - tero

ABORTO RETIDO
Nveis decrescentes de -HCG Ausncia de vitabilidade do embrio / feto pela USG

CONDUTA DO ABORTAMENTO INCOMPLETO INEVITVEL


Internao Acesso venoso Tipagem sangunea e hemograma Paciente Rh negativo administrar imunoglobulina

CONDUTA DO ABORTAMENTO INCOMPLETO INEVITVEL


Aborto precoce (at 12 semanas) - 80%.

Esvaziamento uterino por curetagem, vacuoaspirao, aspirao manual intrauterina (AMIU) - manter infuso de ocitocina durante esvaziamento.

AMIU ASPIRAO MANUAL INTRA-UTERINA

A Aspirao Manual Intra Uterina um procedimento mdico, rpido, simples e seguro de esvaziamento uterino para o tratamento do aborto incompleto e para a bipsia endometrial.

Dilatao Cervical requerida apenas ocasionalmente Menor necessidade de recursos para controle da dor Habilitao profissional simplificada Possibilidade de realizao fora do centro cirrgico Menor tempo de permanncia hospitalar Alta eficcia no esvaziamento uterino Menor incidncia de complicaes

CONDUTA DO ABORTAMENTO INCOMPLETO INEVITVEL


Aborto tardio (de 13 a 22 semanas) Expulso do feto antes da curetagem Induo com ocitocina 20U + 500ml SG - 20 gts/min Misoprostol 200 a 400 mcg - via vaginal 6/6h

O material do abortamento deve ser enviado para histopatolgico

ABORTAMENTO PRECOCE

Dados clnicos Toque vaginal

Colo dilatado
Abortamento inevitvel

Colo fechado BCFAborto retido USG BCF + Ameaa de aborto

USG
Completo Incompleto

Esvaziamento

Conduta conservadora

ABORTAMENTO TARDIO

Dados clnicos Toque vaginal Colo dilatado


USG BCFColo fechado USG BCF + Ameaa de aborto

BCF + Aborto em curso

BCF -

Induo Esvaziamento

Conduta conservadora

ABORTAMENTO HABITUAL

2 ou mais abortos consecutivos ocorre em cerca de 0,5 a 3% dos casais

ABORTAMENTO HABITUAL

Possveis fatores etiolgicos



anomalias do desenvolvimento uterino (tero bicorno ou septado) leiomiomas incompetncia istmocervical sinquias uterinas causas endcrinas (diabete melitus, disfuno da tireide)

ABORTAMENTO HABITUAL
Possveis fatores etiolgicos
insuficincia

ltea fatores imunolgicos doenas infecciosas anormalidades cromossmicas

ABORTAMENTO HABITUAL
DIAGNSTICO

Anamnese (antecedentes ginecolgicos e obsttricos) Exame ginecolgico Ultrassonografia - mal formao uterina e incompetncia istmo-cervical Avaliao endcrina, TSH, T3, T4, glicemia em jejum, teste de tolerncia glicose Pesquisa de infeco (rubola, toxoplasmose, clamdia, micoplasma e citomegalovrus)

ABORTAMENTO HABITUAL
AVALIAO IMUNOLGICA Anticorpos antifosfolipdeos Anticardiolipina Anticoagulante lpico Anticorpos antinucleares

Caritipo do casal, caritipo do material de aborto

ABORTAMENTO INFECTADO

Febre Dor mobilizao do colo Secreo purulenta Avaliar histria de manipulao uterina Infeco inicia-se no endomtrio pode disseminar para paramtrios, peritoneo, linfticos e circulao sistmica.

ABORTAMENTO INFECTADO
CONDUTA

restituio da volemia funo renal, hemograma e tipagem sangunea cobertura antibitica por via parenteral - infeco polimicrobiana - associao. Gentamicina, Metronidazol, Penicilina cristalina Nunca iniciar curetagem sem cobertura de antibiticos Cuidado com perfurao - tero amolecido - utilizar ocitcitos.

Gravidez ectpica

GRAVIDEZ ECTPICA
A implantao e o desenvolvimento do ovo se d fora da cavidade uterina.
Localizao tubria 90 a 95% dos casos

Cerca de 2% das gestaes

GRAVIDEZ ECTPICA
Etiopatogenia Doena inflamatria plvica( 1 episdio 6X) Endometriose Cirurgias anteriores Malformaes tubrias Hipertransmigraes Dispositivo intra-uterino Fertilizao in vitro(2 a 5 x o risco)

GRAVIDEZ ECTPICA

GRAVIDEZ ECTPICA
Tubria - Evoluo Abortamento tubrio Rotura tubria Resoluo espontnea 1/3 dos casos Evoluo para forma secundria Abdominal,tuboabdominal,interligamentar Desenvolvimento in situ Degenerao molar e coriocarcinoma

GRAVIDEZ ECTPICA
ABDOMINAL evoluo: Morte ovular precoce com reabsoro Morte em fase avanada reteno mumificao,lipocere,esqueletizao,litopdio,infeco do cisto fetal Feto vivo termo 50% malformaes fetais (crnio,face e membros) Complicaes : ocluso intestinal hemorragias vicerais

GRAVIDEZ ECTPICA
OVARIANA 1 a 2% das ectpicas A primitiva rara Evoluo: Rotura com reabsoro ovular- mais comum Rotura e evoluo para secundria Evoluo in situ at poca avanada

GRAVIDEZ ECTPICA

ANAMNESE: Dor abdominal Atraso menstrual Sangramento irregular (65% dos casos) EXAME FSICO Dor palpao abdominal e plvica Colo amolecido, tero pouco aumentado, pode tumor anexial Sangramento genital varivel Pode ocorrer: lipotmia, anemia, dor lombar e escapuloalgia, irritao perineal, choque hipovolmico.

GRAVIDEZ ECTPICA
- USG Saco gestacional ectpico Ausncia de saco gestacional Massa anexial mista Lquido na cavidade abdominal - -HCG - Culdocentese - Laparoscopia

GRAVIDEZ ECTPICA

GRAVIDEZ

ECTPICA

TRATAMENTO
Cirrgico Mdico Expectante

Circunstncias Clnicas Recursos Disponveis

GRAVIDEZ ECTPICA
CONDUTA CIRRGICA Laparoscopia ou laparotomia

Gravidez ectpica rota - salpingectomia Gravidez ectpica ntegra (Desejo da mulher de nova
gravidez)

resseco segmentar
salpingostomia

GRAVIDEZ ECTPICA

GRAVIDEZ ECTPICA TUBRIA ROTA LAPARLLAOTOMIA E SALPINGECTOMIA

SALPINGECTOMIA

GRAVIDEZ ECTPICA TUBRIA NO-ROTA

Estabilidade hemodinmica Ausncia de sinais de anemia Dor abdominal apenas ligeira

Tratamento conservador
Cirurgia Conservadora
Salpingostomia laparoscpica

LAPAROSCOPIA VERSUS LAPAROTOMIA

VANTAGENS Diminuio do tempo operatrio Menor perda sangunea


Diminuio do tempo de internamento

Reduo da necessidade de analgsicos


Menor custo

Menos aderncias ps-cirrgicas


Menos morbilidade Melhor resultado esttico

DESVANTAGENS
Maior taxa de persistncia trofoblstica

Necessidade de laparoscopistas experientes

SALPINGOSTOMIA VERSUS SALPINGECTOMIA

Atividade Trofoblstica Persistente


8% aps laparoscopia, 4% aps laparotomia Necessidade de vigilncia semanal de HCG

at < 5mUI/ml Tratamento com metotrexato

GRAVIDEZ ECTPICA

TRATAMENTO CLNICO

Metrotrexato

estabilidade hemodinmica dimetro mximo da massa tubria 3,5cm desejo de gravidez futura dose 50mg/m IM controle com dosagens de -HCG

TRATAMENTO MDICO COM METOTREXATO


Vontade de preservar a fertilidade
Ausncia de atividade cardaca fetal estabilidade hemodinmica desejo de gravidez futura dimetro mximo da massa tubria 3,5cm HCG < 5.000 mUI/ml Funes heptica e renal normais Leuccitos > 2000 mUI/ml Plaquetas > 105/ml Acesso fcil ao hospital

Dia 1 Dia 4

METOTREXATO 50 mg/m2 IM HCG, funo renal e hepatica, hemograma


HCG, funo renal e hepatica, hemograma Se decrscimo <15% 2a dose METOTREXATO (15%)

Dia 7

HCG, funo renal e heptica, hemograma Se decrscimo <15% repetir ou CIRURGIA HCG semanal at < 5mUI/ml

Taxa de sucesso

88%

CONDUTA

EXPECTANTE

HCG < 1000 UI/l Decrscimo HCG > 15% em intervalos de 48h Monitorizao at HCG < 20 UI/l Acesso fcil ao hospital Taxa de sucesso 88%

DOENA

TROFOBLSTICA GESTACIONAL
Grupo heterogneo de leses originadas da gravidez, com proliferao anormal dos diferentes tipos de epitlio trofoblstico: sinccio e citotrofoblasto( vilosidade corial) e trofoblasto intermedirio ( sobretudo no stio de implantao placentria) Sinciciotrofoblasto produtor de HCG e o intermedirio produtor de hormnio lactognio placentrio (HPL)

DOENA TROFOBLSTICAGESTACIONAL
Classificao histopatolgica(OMS) Mola hidatiforme Completa Parcial Mola invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblstico do stio placentrio Leses trofoblsticas miscelneas Stio placentrio exagerado Ndulo ou placa de stio placentrio Leses trofoblsticas no classificveis

DTG

nome geral para mola hidatiforme e a neoplasia trofoblstica O termo neoplasia trofoblstica deve ser usado para o tumor trofoblstico malgno

MOLA HIDATIFORME
Neoplasia trofoblstica gestacional mais freqente, carter bengno. Caracteriza-se pela proliferao trofobltica e degenerao hidrpica das vilosidades coriais total ou parcial. Pode ser completa ou Parcial (embrionada).

MOLA HIDATIFORME

MOLA HIDATIFORME

MOLA HIDATIFORME
DIAGNSTICO atraso menstrual sangramento (80%) tero maior que o esperado para IG (50%) ausncia dos batimentos cardacos fetais Na parcial - raros casos de feto vivo toxemia gravdica hipermese gravdica eliminao de vesculas , cistos tecalutenicos

MOLA HIDATIFORME

USG

- vilos hidrpicos - imagem em flocos de neve. Pode no estar presente na mola parcial ou abaixo de 10 semanas Dosagem de -HCG

MOLA HIDATIFORME
DIAGNSTICO- USG

MOLA HIDATIFORME
CONDUTA: Radigrafia de trax Dosagem quantitativa de -HCG Hemograma completo Teste de funo heptica e tiroidiana Reserva de sangue Esvaziamento uterino: vcuo-aspirao. Se volume menor que 12 semanas - AMIU

MOLA HIDATIFORME

Dilatao do colo uterino - com Velas de Hegar Neste momento - infuso de 15U de ocitocina em 500ml de SG Material enviado para histopatolgico Rh negativo - Mathergan Histerectomia ?

GRAVIDEZ MOLAR
Risco de malignizao 15 a 20% Fatores Prognsticos: Nvel de HCG >100.000 UI/ml tero maior que o esperado para a idade gestacional Cistos teca-lutenicos > 6cm Idade materna > 40 anos Mola parcial risco menor 0 a 11 %

GRAVIDEZ MOLAR
Segmento ps-molar exame plvico semanal, quinzenal a seguir, mensal dosagem de -HCG - 1 antes do esvaziamento, depois semanal. 3 dosagens decrescentes quinzenal e depois mensal at 6 meses Anticoncepcional hormonal - aps o esvaziamento e manter por 6 meses a 1 ano.

GRAVIDEZ MOLAR
Investigao de malignidade melhor parmetro a elevao ou positivao do -HCG durante o segmento, aps afastada a hiptese de gravidez USG transvaginal pesquisa de invaso uterina s vezes CTG uterina negativa leso intramiometrial- iniciar quimioterapia Deteco de metsteses: Exame ginecolgico Rx de trax USG de abdome total CT cerebral

GRAVIDEZ MOLAR
Estadiamento (Lewis 1980) No metasttico: mola hidatiforme, invasora ou coriocarcinoma Metasttico: Baixo risco : pulmes ou pelve HCG urinrio abaixo de 100.000UI/24h,evoluo menor de 4 meses Mdio risco Alto risco: cerebrais e ou hepticas ou QT anterior sem sucesso

OBRIGADA!

SNDROMES HEMORGICAS NA 2 METADE DA GRAVIDEZ

Causas Obsttricas: deslocamento prematuro de placenta rotura uterina insero baixa de placenta rotura do seio marginal feto morto retido modificaes plsticas da crvice (tampo mucoso)

SNDROMES HEMORRAGICAS NA 2 METADE DA GRAVIDEZ

Causas no obsttricas: patologias cervicais (eroso, plipos, carcinomas) patologias vaginais (laceraes, vaginites, varizes).

HEMORRAGIA DISCRETA/MODERADA
1. Histria - idade, gesta/para, DUM, idade gestacional e evoluo do sangramento 2. Exame fsico e condies hemodinmicas 3. Exame abdominal 4. Avaliar vitalidade fetal 5. Infuso de lquidos 6. Exames laboratoriais

HEMORRAGIA DISCRETA/MODERADA
7. Reserva de sangue compatvel 8. Exame vaginal (especular, toque) 9. Ultrassonografia: localizar placenta, cogulos placentrios, lquido amnitico, bem estar fetal 10. Sangramento abundante - hemotransfuso, estabilizao, interrupo da gravidez.

INSERO BAIXA DA PLACENTA


Implantao de placenta no segmento inferior do tero, inteira ou parcialmente, a partir de 22 semanas.

INSERO BAIXA DA PLACENTA

INSERO BAIXA DE PLACENTA


Diagnstico Clnico: perda sangunea indolor, sbita, vermelho viva, episdica, recorrente, progressiva, volume e tonus uterino normais. Batimentos cardacos fetais - em geral presentes. Ultrassonografia: confirma o diagnstico Exame especular Toque: cuidadoso, paciente em trabalho de parto.

INSERO BAIXA DE PLACENTA

Conduta depende:

Tipo de localizao placentria Volume do sangramento Idade gestacional Condies de vitalidade fetal

INSERO BAIXA DE PLACENTA

Conduta Ativa

Hemorragia abundante Gestao termo Sofrimento fetal

Via de parto Cesariana prefenrencial Amniotomia

INSERO BAIXA DE PLACENTA


Conduta expectante:

Hemorragia leve/moderada Prematuridade Uso de corticides entre 24 e 34 semanas.

DESLOCAMENTO PREMATURO DE PLACENTA


Separao da placenta normalmente inserida do seu stio de implantao antes do nascimento. Ocorre em 0,5 a 1% das gestaes.

DESLOCAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

Fatores Associados hipertenso arterial anemia desnutrio fatores mecnicos tabagismo uso de drogas ilcitas

DESLOCAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

Quadro Clnico

dor - repentina e intensa pode ser leve e intermitente hemorragia (80%) hipersensibilidade palpao batimentos cardacos fetais podem no estar mais audveis comprometimento do estado geral materno de palidez at choque USG - rea retroplacentria hiperecognica

DESLOCAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

DESLOCAMENTO PREMATURO DE PLACENTA


Conduta: 1. Reposio volmica e coleta de sangue para exames laboratorias 2. Interrupo da gestao 3. Correo da coagulopatia

ROTURA UTERINA
Abertura da parede miometrial com rompimento das membranas fetais comunicando a cavidade uterina com a peritoneal, associada com sangramento volumoso.

ROTURA UTERINA

Fatores predisponentes e desencadeantes cicatrizes uterinas infeco puerperal acretismo placentrio multiparidade manobras obsttricas trauma abdominal direto hipercontratilidade uterina

Contraes intensas e excessivamente dolorosas Sndrome de distenso segmentar


SINAIS DE EMINNCIA DE ROTURA UTERINA

formao de anel que repara o corpo do segmento inferior. (Sinal de Bande) ligamentos redondos retesados e desviados para a frente (Sinal de Frommel)

ROTURA UTERINA INSTALADA


1. Dor abrupta e lancinante, seguida de acalmia 2. Paralisao do trabalho de parto 3. Hemorragia 4. Choque 5. Sinais de irritao peritoneal 6. Deformidades abdominais

ROTURA UTERINA

Conduta

Tratamento cirrgico: sutura at histerectomia Parto vaginal - ruptura sem manifestao clnica reviso de segmento.

SANGRAMENTO VAGINAL APS O PARTO


Atonia uterina Reteno placentria Reteno de fragmentos placentrios Inverso uterina Ruptura uterina Leses vaginais , perineais ou cervicais

SANGRAMENTO UTERINO APS O PARTO

Conduta:

massagem uterina para expelir cogulos uso de ocitocina 10 unidades IM ou infuso venosa 20U por L - 60gts/min. Manuteno 40gts/min. No infundir mais de 3 litros contendo ocitocina iniciar infuso de lquidos cateterizar bexiga examinar colo, vagina e perneo.

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