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HIPTESES DIAGNSTICAS
Ameaa de aborto Aborto incompleto Aborto completo Aborto inevitvel Prenhez ectpica NTG Aborto retido Aborto habitual
outros: hemorragia uterina disfuncional, miomatose uterina, uso de medicaes, cervicopatias, sinusorragia
ABORTAMENTO
Antes
50%
antes da falha menstrual (aborto subclnico) espontneo ocorre em 10 a 15% das gestaes clinicamente diagnosticadas
Aborto
CONCEITO
Expulso ou a extrao de concepto pesando menos de 500gr (equivale, idade gestacional de aproximadamente 20-22 semanas completas ou de 140-154 dias completos. (OMS e FIGO)
Palavra aborto vem do termo latino Arboriri, significa separao do stio adequado.
AMEAA DE ABORTO
sangramento uterino sem alteraes plsticas do colo com feto vivo com menos de 500g probabilidade de caminhar para aborto - 50%
Diagnstico
-HCG - raramente
AMEAA DE ABORTO
TRATAMENTO
analgsicos e antiespasmdicos repouso relativo restringir atividadde sexual - at 15 dias aps cessar o sangramento progesterona natural ? uterolticos proscritos
ABORTAMENTO COMPLETO
Sangramento uterino pequeno Diminuio das clicas Colo fechado tero involudo
ABORTAMENTO COMPLETO
ABORTAMENTO INCOMPLETO
Sangramento vaginal Colo aberto Evidncias de restos intrauterinos pelos exame fsico ou ecografia
ABORTAMENTO INCOMPLETO
ABORTAMENTO INEVITVEL
ABORTO RETIDO
Nveis decrescentes de -HCG Ausncia de vitabilidade do embrio / feto pela USG
Esvaziamento uterino por curetagem, vacuoaspirao, aspirao manual intrauterina (AMIU) - manter infuso de ocitocina durante esvaziamento.
A Aspirao Manual Intra Uterina um procedimento mdico, rpido, simples e seguro de esvaziamento uterino para o tratamento do aborto incompleto e para a bipsia endometrial.
Dilatao Cervical requerida apenas ocasionalmente Menor necessidade de recursos para controle da dor Habilitao profissional simplificada Possibilidade de realizao fora do centro cirrgico Menor tempo de permanncia hospitalar Alta eficcia no esvaziamento uterino Menor incidncia de complicaes
ABORTAMENTO PRECOCE
Colo dilatado
Abortamento inevitvel
USG
Completo Incompleto
Esvaziamento
Conduta conservadora
ABORTAMENTO TARDIO
BCF -
Induo Esvaziamento
Conduta conservadora
ABORTAMENTO HABITUAL
ABORTAMENTO HABITUAL
anomalias do desenvolvimento uterino (tero bicorno ou septado) leiomiomas incompetncia istmocervical sinquias uterinas causas endcrinas (diabete melitus, disfuno da tireide)
ABORTAMENTO HABITUAL
Possveis fatores etiolgicos
insuficincia
ABORTAMENTO HABITUAL
DIAGNSTICO
Anamnese (antecedentes ginecolgicos e obsttricos) Exame ginecolgico Ultrassonografia - mal formao uterina e incompetncia istmo-cervical Avaliao endcrina, TSH, T3, T4, glicemia em jejum, teste de tolerncia glicose Pesquisa de infeco (rubola, toxoplasmose, clamdia, micoplasma e citomegalovrus)
ABORTAMENTO HABITUAL
AVALIAO IMUNOLGICA Anticorpos antifosfolipdeos Anticardiolipina Anticoagulante lpico Anticorpos antinucleares
ABORTAMENTO INFECTADO
Febre Dor mobilizao do colo Secreo purulenta Avaliar histria de manipulao uterina Infeco inicia-se no endomtrio pode disseminar para paramtrios, peritoneo, linfticos e circulao sistmica.
ABORTAMENTO INFECTADO
CONDUTA
restituio da volemia funo renal, hemograma e tipagem sangunea cobertura antibitica por via parenteral - infeco polimicrobiana - associao. Gentamicina, Metronidazol, Penicilina cristalina Nunca iniciar curetagem sem cobertura de antibiticos Cuidado com perfurao - tero amolecido - utilizar ocitcitos.
Gravidez ectpica
GRAVIDEZ ECTPICA
A implantao e o desenvolvimento do ovo se d fora da cavidade uterina.
Localizao tubria 90 a 95% dos casos
GRAVIDEZ ECTPICA
Etiopatogenia Doena inflamatria plvica( 1 episdio 6X) Endometriose Cirurgias anteriores Malformaes tubrias Hipertransmigraes Dispositivo intra-uterino Fertilizao in vitro(2 a 5 x o risco)
GRAVIDEZ ECTPICA
GRAVIDEZ ECTPICA
Tubria - Evoluo Abortamento tubrio Rotura tubria Resoluo espontnea 1/3 dos casos Evoluo para forma secundria Abdominal,tuboabdominal,interligamentar Desenvolvimento in situ Degenerao molar e coriocarcinoma
GRAVIDEZ ECTPICA
ABDOMINAL evoluo: Morte ovular precoce com reabsoro Morte em fase avanada reteno mumificao,lipocere,esqueletizao,litopdio,infeco do cisto fetal Feto vivo termo 50% malformaes fetais (crnio,face e membros) Complicaes : ocluso intestinal hemorragias vicerais
GRAVIDEZ ECTPICA
OVARIANA 1 a 2% das ectpicas A primitiva rara Evoluo: Rotura com reabsoro ovular- mais comum Rotura e evoluo para secundria Evoluo in situ at poca avanada
GRAVIDEZ ECTPICA
ANAMNESE: Dor abdominal Atraso menstrual Sangramento irregular (65% dos casos) EXAME FSICO Dor palpao abdominal e plvica Colo amolecido, tero pouco aumentado, pode tumor anexial Sangramento genital varivel Pode ocorrer: lipotmia, anemia, dor lombar e escapuloalgia, irritao perineal, choque hipovolmico.
GRAVIDEZ ECTPICA
- USG Saco gestacional ectpico Ausncia de saco gestacional Massa anexial mista Lquido na cavidade abdominal - -HCG - Culdocentese - Laparoscopia
GRAVIDEZ ECTPICA
GRAVIDEZ
ECTPICA
TRATAMENTO
Cirrgico Mdico Expectante
GRAVIDEZ ECTPICA
CONDUTA CIRRGICA Laparoscopia ou laparotomia
Gravidez ectpica rota - salpingectomia Gravidez ectpica ntegra (Desejo da mulher de nova
gravidez)
resseco segmentar
salpingostomia
GRAVIDEZ ECTPICA
SALPINGECTOMIA
Tratamento conservador
Cirurgia Conservadora
Salpingostomia laparoscpica
DESVANTAGENS
Maior taxa de persistncia trofoblstica
GRAVIDEZ ECTPICA
TRATAMENTO CLNICO
Metrotrexato
estabilidade hemodinmica dimetro mximo da massa tubria 3,5cm desejo de gravidez futura dose 50mg/m IM controle com dosagens de -HCG
Dia 1 Dia 4
Dia 7
HCG, funo renal e heptica, hemograma Se decrscimo <15% repetir ou CIRURGIA HCG semanal at < 5mUI/ml
Taxa de sucesso
88%
CONDUTA
EXPECTANTE
HCG < 1000 UI/l Decrscimo HCG > 15% em intervalos de 48h Monitorizao at HCG < 20 UI/l Acesso fcil ao hospital Taxa de sucesso 88%
DOENA
TROFOBLSTICA GESTACIONAL
Grupo heterogneo de leses originadas da gravidez, com proliferao anormal dos diferentes tipos de epitlio trofoblstico: sinccio e citotrofoblasto( vilosidade corial) e trofoblasto intermedirio ( sobretudo no stio de implantao placentria) Sinciciotrofoblasto produtor de HCG e o intermedirio produtor de hormnio lactognio placentrio (HPL)
DOENA TROFOBLSTICAGESTACIONAL
Classificao histopatolgica(OMS) Mola hidatiforme Completa Parcial Mola invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblstico do stio placentrio Leses trofoblsticas miscelneas Stio placentrio exagerado Ndulo ou placa de stio placentrio Leses trofoblsticas no classificveis
DTG
nome geral para mola hidatiforme e a neoplasia trofoblstica O termo neoplasia trofoblstica deve ser usado para o tumor trofoblstico malgno
MOLA HIDATIFORME
Neoplasia trofoblstica gestacional mais freqente, carter bengno. Caracteriza-se pela proliferao trofobltica e degenerao hidrpica das vilosidades coriais total ou parcial. Pode ser completa ou Parcial (embrionada).
MOLA HIDATIFORME
MOLA HIDATIFORME
MOLA HIDATIFORME
DIAGNSTICO atraso menstrual sangramento (80%) tero maior que o esperado para IG (50%) ausncia dos batimentos cardacos fetais Na parcial - raros casos de feto vivo toxemia gravdica hipermese gravdica eliminao de vesculas , cistos tecalutenicos
MOLA HIDATIFORME
USG
- vilos hidrpicos - imagem em flocos de neve. Pode no estar presente na mola parcial ou abaixo de 10 semanas Dosagem de -HCG
MOLA HIDATIFORME
DIAGNSTICO- USG
MOLA HIDATIFORME
CONDUTA: Radigrafia de trax Dosagem quantitativa de -HCG Hemograma completo Teste de funo heptica e tiroidiana Reserva de sangue Esvaziamento uterino: vcuo-aspirao. Se volume menor que 12 semanas - AMIU
MOLA HIDATIFORME
Dilatao do colo uterino - com Velas de Hegar Neste momento - infuso de 15U de ocitocina em 500ml de SG Material enviado para histopatolgico Rh negativo - Mathergan Histerectomia ?
GRAVIDEZ MOLAR
Risco de malignizao 15 a 20% Fatores Prognsticos: Nvel de HCG >100.000 UI/ml tero maior que o esperado para a idade gestacional Cistos teca-lutenicos > 6cm Idade materna > 40 anos Mola parcial risco menor 0 a 11 %
GRAVIDEZ MOLAR
Segmento ps-molar exame plvico semanal, quinzenal a seguir, mensal dosagem de -HCG - 1 antes do esvaziamento, depois semanal. 3 dosagens decrescentes quinzenal e depois mensal at 6 meses Anticoncepcional hormonal - aps o esvaziamento e manter por 6 meses a 1 ano.
GRAVIDEZ MOLAR
Investigao de malignidade melhor parmetro a elevao ou positivao do -HCG durante o segmento, aps afastada a hiptese de gravidez USG transvaginal pesquisa de invaso uterina s vezes CTG uterina negativa leso intramiometrial- iniciar quimioterapia Deteco de metsteses: Exame ginecolgico Rx de trax USG de abdome total CT cerebral
GRAVIDEZ MOLAR
Estadiamento (Lewis 1980) No metasttico: mola hidatiforme, invasora ou coriocarcinoma Metasttico: Baixo risco : pulmes ou pelve HCG urinrio abaixo de 100.000UI/24h,evoluo menor de 4 meses Mdio risco Alto risco: cerebrais e ou hepticas ou QT anterior sem sucesso
OBRIGADA!
Causas Obsttricas: deslocamento prematuro de placenta rotura uterina insero baixa de placenta rotura do seio marginal feto morto retido modificaes plsticas da crvice (tampo mucoso)
Causas no obsttricas: patologias cervicais (eroso, plipos, carcinomas) patologias vaginais (laceraes, vaginites, varizes).
HEMORRAGIA DISCRETA/MODERADA
1. Histria - idade, gesta/para, DUM, idade gestacional e evoluo do sangramento 2. Exame fsico e condies hemodinmicas 3. Exame abdominal 4. Avaliar vitalidade fetal 5. Infuso de lquidos 6. Exames laboratoriais
HEMORRAGIA DISCRETA/MODERADA
7. Reserva de sangue compatvel 8. Exame vaginal (especular, toque) 9. Ultrassonografia: localizar placenta, cogulos placentrios, lquido amnitico, bem estar fetal 10. Sangramento abundante - hemotransfuso, estabilizao, interrupo da gravidez.
Conduta depende:
Tipo de localizao placentria Volume do sangramento Idade gestacional Condies de vitalidade fetal
Conduta Ativa
Fatores Associados hipertenso arterial anemia desnutrio fatores mecnicos tabagismo uso de drogas ilcitas
Quadro Clnico
dor - repentina e intensa pode ser leve e intermitente hemorragia (80%) hipersensibilidade palpao batimentos cardacos fetais podem no estar mais audveis comprometimento do estado geral materno de palidez at choque USG - rea retroplacentria hiperecognica
ROTURA UTERINA
Abertura da parede miometrial com rompimento das membranas fetais comunicando a cavidade uterina com a peritoneal, associada com sangramento volumoso.
ROTURA UTERINA
Fatores predisponentes e desencadeantes cicatrizes uterinas infeco puerperal acretismo placentrio multiparidade manobras obsttricas trauma abdominal direto hipercontratilidade uterina
formao de anel que repara o corpo do segmento inferior. (Sinal de Bande) ligamentos redondos retesados e desviados para a frente (Sinal de Frommel)
ROTURA UTERINA
Conduta
Tratamento cirrgico: sutura at histerectomia Parto vaginal - ruptura sem manifestao clnica reviso de segmento.
Conduta:
massagem uterina para expelir cogulos uso de ocitocina 10 unidades IM ou infuso venosa 20U por L - 60gts/min. Manuteno 40gts/min. No infundir mais de 3 litros contendo ocitocina iniciar infuso de lquidos cateterizar bexiga examinar colo, vagina e perneo.