UNIÃO DOS ESCOTEIROS DO BRASIL – U.E.B.

Região Do Distrito Federal
Distrito II
Grupo Escoteiro Luiz Carlos Cruls 23º DF

TERMO DE AUTORIZAÇÃO E CO-RESPONSABILIDADE

Eu, _________________________________________________, autorizo meu (inha)
filho(a), ____________________________________________________, a participar do (a)
___________________________________, a se realizar no período de _______ / _____ /
_____, na Chácara ___________________________, município de _____________________. Ao
mesmo tempo em que me responsabilizo por todas as informações aqui prestadas,
estando com isso ciente da aplicação do método escoteiro, programação da
atividade e objetivos a que ela se destina.
Cruzeiro(DF), _______ de _____________ de 2.00 _____
________________________________________________________
Assinatura do Pai ou Responsável.
Preocupados com o bem estar dos nossos jovens e com o aprimoramento das
nossas atividades pedimos por gentileza responder o questionário abaixo.
1. Nome Completo do Membro Juvenil : ____________________________________________
2. Tipo Sangüíneo: _________________________ Fator Rh : __________________________
3. Carteira de Identidade: ______________________________________________________
04 Seu(ua) filho(a) toma ou está tomando algum tipo de remédio controlado? ( )
SIM (
) NÃO. Em caso positivo especificar qual e o horário.
___________________________________.
05 É portador de alguma doença que requeira cuidados especiais? ( ) Sim ( ) Não.
Qual ? __________________________________.
06 É alérgico a picada de insetos? ( ) Sim ( ) Não.
07 É alérgico a algum medicamento? (
) Sim (
) Não ?
Qual (is)
______________________
_____________________________________________________________________________
08 Já sofreu alguma espécie de fratura? (
) Sim
(
) Não. Qual
______________________
09 Sabe nadar? ( ) Sim ( ) Não.
10. Possui plano de Assistência Médica? ( ) Sim ( ) Não.
Em caso positivo anexar cópia da Carteira do Menino.
11. Sofre de algum problema respiratório, cardíaco, estomacal e outros? ( ) Sim
( ) Não?
SEMPRE ALERTA !

Filiado a UEB – reconhecida de utilidade pública federal e órgão máximo do Movimento Escoteiro no Brasil
pelo Decreto 5.497/28 e como Instituição de Educação extra-escolar pelo Decreto Lei 8.828/46

Diretor
Técnico
Chefe–da
Tropa Sênior
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DOS ESCOTEIROS DO BRASIL
U.E.B.

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Distrito II
Grupo Escoteiro Luiz Carlos Cruls 23º DF

Filiado a UEB – reconhecida de utilidade pública federal e órgão máximo do Movimento Escoteiro no Brasil
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