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PIE DIABETICO Se define pie diabtico como una alteracin clnica de base etiopatogenica neuropatica e inducida por la hiperglucemia

mantenida en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumatico se produce lesin y ulceracin del pie. La neuropata perifrica genera una disminucin de la capacidad de sentir dolor. El pie se vuelve insensible y las lesiones pueden pasar desapercibidas. La tendencia a la sequedad de la piel favorece la aparicin de grietas que son la puerta de entrada de infecciones, que a largo plazo se convierten en gangrena.

Fisiopatologa del pie diabtico:

La hiperglucemia crnica provoca lesiones tisulares. Si la glucemia no se controla bien durante peridos prolognados los vasos sanguneos de muchos tejidos del organismo comenzarn a alterarse y experimentarn cambios

estructurales con el consiguiente deterioro del aporte de sangre a los tejidos, caracterstico de la diabetes mellitus. A su vez, todo ello incrementa el riesgo de infarto de miocardio, ictus, insuficiencia renal terminal, retinopata y ceguera, as como isquemia y gangrena de las extremidades. Los mecanismos exactos que inducen las lesiones tisulares de la diabetes no se conocen por completo, pero es probable que se deban a los numerosos efectos que la hiperglucemia y otras anomalas metablicas ejercen sobre las protenas de las clulas endoteliales y del musculo liso vascular, as como de otros tejidos. Adems, los enfermos con diabetes desarrollan a

menudo una hipertensin secundaria a la lesin renal y aterosclerosis, secundaria al metabolismo anmalo de los lpidos, que multiplican el dao tisular cusado por la hiperglucemia. La diabetes puede dar lugar a la aparicin de lesiones cutneas y ulceras en el 30% de los pacientes Esto se debe a la afectacin de la enfermedad diabtica sobre vasos, nervios y tejido epitelial. Por otra parte, son pacientes que por su propia patologa de base tienen un elevado riesgo de infeccin, provocando complicaciones importantes generales o locales. La prevalencia del pie diabtico (PD) se sita en tornoal 8% - 13%, afectando con mayor frecuencia a la poblacin diabtica entre 45 y 65 aos. Existen distintas situaciones patognicas en los enfermos diabticos, desarrolladas: neuropata, macroangiopata, microangiopata e infeccin que inicialmente predisponen y final-mente determinan la aparicin y evolucin de las diferentes alteraciones en sus pies y que conforman la entidad que denominamos PD. Deben considerarse tres tipos de factores: los predisponentes, que sitan a un enfermo diabtico en situacin de riesgo de presentar una lesin; los desencadenantes o precipitantes, que inician la lesin; y los agravantes o perpetuantes, que retrasan la cicatrizacin y facilitan las complicaciones. En los diabticos se encuentran tanto la aterosclerosis de la ntima, como la calcinosis de la tnica media, llamada tambin arteriosclerosis o calcinosis de Mnkeberg. No se produce una estenosis anatmica tpica, sino ms bien una estenosis funcional al disminuir la distensibilidad vascular e impedir la expansin sistlica completa del vaso.

Lesin cutnea tpica de la microangiopata diabtica en primer dedo del pie

A nivel de la microcirculacin existe un engrosamiento de la membrana basal capilar. En el pie diabtico se teoriza que estos cambios pueden dificultar la migracin leucocitaria as como la respuesta hipermica que se produce tras una lesin. Esto facilitara la infeccin as como la progresin de la misma. Los microorga-nismos ms frecuentes en las infecciones del pie diabtico corresponden al estafilococo coagulasa tanto negativo como positivo y en menor proporcin el estreptococo. La mayora de las infecciones son polimicrobianas. Ms de 50% de las lceras infectadas contendrn bacilos gram negativos aerbicos, y 50% de las lceras tambin albergarn especies anaerbicas Debido a que la infeccin en el pie diabtico es polimicrobiana, propicia que se desarrolle una gangrena hmeda sinergista rpida y progresiva que de no tratarse oportunamente puede ser fatal. Un signo patognomnico de infeccin fulminante puede ser el enfisema subcutneo, aunque ste puede presentarse en diabticos con infecciones causadas por microorganismos menos virulentos, como la Escherichia coli y otros coliformes.

Causas del Pie Diabetico: La principal causa del pie diabtico es la neuropata perifrica que afecta nervios sensoriales y motores. Y la neuropata autonmica que provoca piel seca, hiperqueratinocis(dureza) y grietas en la piel debido a la disfuncin de la sudoracin en esta enfermedad. La microangiopatia es la enfermedad vascular perifrica en los diabticos, caracterizada por arterioesclerosis en distintas regiones arteriales. Las arterias de las extremidades inferiores afectadas con mayor frecuencia son las tibiales y la femoral profunda. Es un factor que puede favorecer la infeccin pero no es determinante en la isquemia de la extremidad afectada. La inmunopata que padece el paciente diabtico hace referencia a la alteracin de la funcin leucocitaria como consecuencia de la hiperglucemia y por tanto favorece la infeccin de las lesiones ulcerosas.

Consecuencias de Pie Diabtico: Los trastornos de la sensibilidad propioceptiva causan un soporte anormal del peso durante la marcha, con la consiguiente formacin de callosidades o lceras. La neuropata motora y sensitiva conduce a una mecnica anormal de los msculos del pie y a alteraciones estructurales del pie (dedo en martillo, deformidad del pie en garra, prominencia de las cabezas de los metatarsianos, articulacin de Charcot). La neuropata vegetativa provoca anhidrosis y altera el flujo sanguneo superficial del pie, lo que promueve la descamacin de la piel y la formacin de fisuras. Las grandes callosidades suelen preceder a las ulceras o superponerse a ellas. Articulacin de Charcot En un caso tpico de articulacin de Charcot, el pie se deforma debido a una dislocacin provocada por la prdida de la mayor parte de sensibilidad en la

extremidad

y la prdida de capacidad de los msculos para sostener la

articulacin de manera apropiada.

Artropata Neuroptica Se manifiesta por existir fracturas espontneas que son asintomticas. En su fase ms avanza o final da lugar a una artropata global (Charcot), que se define por la existencia de la subluxacin plantar del tarso, la prdida de la concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articulacin calcneoastragalina, asociada o no a la luxacin tarsometatarsal. Tiene una alta prevalencia de lcera asociada. lcera en pie con artropata de Charlot.

Tratamiento: Para realizar un abordaje ptimo de la curacin de las heridas en pie diabtico son necesarios a tener en cuenta aspectos relacionados con la bioqumica y actividad molecular de los pacientes y del lugar donde se asienta la lesin Existen adems unos factores condicionantes como son:

Las alteraciones de la macrocirculacion es decir de los vasos de calibre grande, mediano y pequeo, asi como alteraciones de la

microcirculacion que afectan a los capilares.

Las infecciones de los pies, generalmente por hongos, debidas a falta de higiene, humedad constante en los pies, contagio etc.

La maceracin de los espacios interdigitales entre el cuarto y el quinto dedo.

Las alteraciones seas de los pies, debido a malformaciones seas y/o condicionadas por la neuropatia motriz.

Disminucin de la flexibilidad cutnea y el consecuente incremento del riesgo de deterioro de la misma.

Disminucin de la sensibilidad y con ello la disminucin de la percepcin dolorosa.

Las consideraciones inmediatas de la valoracin de la herida incluyen: 1. Perfusion y oxigenacin del rea de la herida. 2. Presencia de infeccin o absceso. 3. Valoracin de la necesidad de realizar un desbridamiento cortante o un tratamiento quirrgico ms agresivo. Por ello, ser fundamental trabajar sobre la prevencin en la aparicin de estas lesiones educando al paciente a reconocer no solo los riesgos sino lo que es mas importante las medidas preventivas que el mismo puede poner en practica para evitar asi la aparicion de estas lesiones que son dificiles de curar y que con frecuencia tienen una gran facilidad para desarrollar complicaciones.

El tratamiento de la ulceracin en el pie de los pacientes diabeticos debe orientarse inicialmente contra su causa, concretamente contra la presion. El alivio de la presion plantar puede conseguirse con el reposo en cama y evitando apoyar en lo posible el pie. Ademas del alivio de la presion, la ulcera debe desbridarse con regularidad, con la eliminacion de todo el callo y del tejido no viable formado alrededor de la ulcera. Esto facilita la formacion de una herida con tejido de granulacion sano que cura a partir de la base y no meramente a partir de los bordes En caso de evidencia de insuficiencia vascular el paciente debe enviarse a un cirujano vascular para que proceda a su evaluacion. Esto es particularmente importante en ausencia de signos de curacion al cabo de 6 semanas. Deben realizarse radiografias para evaluar el pie precozmente en el curso de la ulcera y repetirse si estuviera clnicamente indicado, por ausencia de curacion o presencia de una infeccion profunda, para detectar una alteracion

osteomielitica. La hospitalizacion esta indicada cuando no sea posible conseguir el reposo del pie en condiciones ambulatorias con el subsiguiente fracaso de curacion, y/o en caso de infeccion grave sin controlar. Como medidas locales de forma resumida ante el pie diabetico:

Lavar el pie con agua y jabn. Introducir un hisopo para comprobar la profundidad y tejidos afectados. Fundamental el desbridaje inicial y continuado de la lesin, eliminando hiperqueratosis, tejido necrtico y si lo hay, el foco infeccioso "flemn diabtico" dejndolo abierto para drenaje.

Tomar cultivo del exudado mediante aspiracin o biopsia, para el adecuado y necesario tratamiento antibitico sistmico.

Curas cada doce horas si es necesario inicialmente ante heridas muy exudativas, continuando el desbridaje de tejidos no viables y haciendo en los primeros dias lavados a fondo con antisepticos de los tejidos abiertos con elevada carga bacteriana, explorando y drenando posibles

nuevos focos infecciosos.Existe evidencia de la efectividad de los apositos con plata en la reduccin de la carga bacteriana en heridas con colonizacin crtica, infeccin oculta o retraso en la cicatrizacin.

No usar apsitos oclusivos ante signos o sospecha de infeccion local. El uso de pomadas enzimaticas y los hidrogeles facilitan el desbridamiento qumico.

En lesiones infectadas muy exudativas. pueden usarse productos no oclusivos como los alginatos, la hidrofibra de hidrocoloide con plata, o los apsitos de plata nanocristalina o las mallas de carbon activado y plata. Productos con alta capacidad de absorcin y propiedades antimicrobianas.

Una vez tengamos abundante tejido sano, ser menos agresivo y usar productos que mantengan un medio humedo que favorezca la cicatrizacion total.

Hacer radiografia del pie para descartar de osteomielitis. Evitar el apoyo de la zona del pie afectada. Tratar el dolor si lo hay. Evitar el edema del miembro. Hidratar frecuentemente la piel sana.

La aplicacin de los siguientes tratamientos puede colaborar al tratamiento del pie diabetico. La aplicacin tpica de factor de crecimiento plaquetario (PDGF)-BB, que en cuatro ensayos placebo-control disminuy el tiempo de cicatrizacin en un 15% con una media de tiempo de 20 semanas. La aplicacin de protenas de matriz de extracelular, colgeno y cido hialurnico. E injertos autologos de clulas cultivadas de mdula sea aplicadas en el lecho de la herida aceleraban el proceso de cicatrizacin en heridas crnicas recalcitrantes a otros tratamientos.

Bibliografa:
http://www.medicinacuantica.com.ar/pie.htm

Capitulo III, ETIOPATOGENIA DEL PIE DIABTICO. Blanes JI., Lluch I., Morillas C., Nogueira JM., Hernndez A. Tratado de Fisiologa Mdica, Arthur C. Guyton, M.D. Captulo 78, pag: 973, 11a. Edicin, Editorial Elsevier Revista de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires Pi diabtico Dra. Gabriela Della Bianca Mdica concurrente Hospital Dr. Abel Zubizarreta http://www.facmed.unam.mx/deptos/familiar/af8(3)/pie-diabetico.html