Geriatra

Sndrome de fragilidad: estado en que la reserva fisiolgica esta disminuida, asociado a un aumento de la vulnerabilidad. Hay un equilibrio precario entre diferentes componentes. La deficinion clnica es la que dice que este sndrome es clnico biolgico, que se caracteriza por una disminucin de la resistencia y las reservas funcionales en el adulto mayor ante una situacin estresante a consecuencia del acumulativo desgaste fisiolgico. Hay alteraciones neuroendocrinas, un desbalance entre las hormonas positivas y negativas: Incremento del cortisol: influye en la sarcopenia, aumenta la labilidad para infecciones. Disminucin de la hormona del crecimiento: disminuye progresivamente con los aos. Disminucin de la testosterona: hay gradual declinacin con la edad por una disfuncin del eje hipotlamo-hipofisis. Por otro lado en las mujeres tambin disminuyen los estrgenos. En este sndrome existen biomarcadores que pueden ser considerados como factores inmunes. Se dice que el envejecimiento es un proceso inflamatorio. Los factores ambientales influyen grandemente, ya que el estilo de vida sirve de base en la condicin orgnica. Hay disminucin de las molculas bioenergticas, produciendo un aumento de las reacciones de oxido-reduccion. Los criterios de Fried son los mas importantes en la geriatra, donde es necesario tener 3 o ms condiciones de las 5 para considerarse frgil. Ya con 2 criterios se considera prefragilidad. Estos criterios son: Perdida involuntaria de ms de 10 lb de peso corporal o una disminucin mayor o igual al 5%. Disminucin en un 20% de la fuerza del apretn de mano, medido con dinammetro. Signos de agotamiento, pobre resistencia. Velocidad al caminar una distancia de 15 pies mayor o igual a 6 o 7s segn el sexo y talla. Baja actividad fsica. En resumen, el sndrome de fragilidad va a tener como eje una disfuncin neuroendocrina, sarcopenia e inmunodeficiencia.

Sarcopenia: prdida de masa muscular, con o sin prdida de fuerza. Puede ser clasificada: Presarcopenia: solo hay perdida de masa muscular. Sarcopenia: perdida de masa muscular con perdida de la fuerza

24/01/2013 Evaluacin geritrica integral (VGI): es multidimensional, interdisciplinario; va a cuantificar y cualificar las partes fsica, social, psquica y funcional. Se centra en encontrar a los ancianos frgiles, para decir si puede hacer sus actividades diarias con o sin ayuda y determinar su abordaje. Pueden participar varios especialistas como los geriatras, trabajadores sociales, gerontlogos, fisiatras, nutricionistas Es un proceso que abarca la recogida de datos, lista de los problemas, organizar prioridades (sabes qu resolver primero) y un plan de intervencin con objetivos alcanzables y medibles. Al hacer una VGI se pueden ver problemas que pudieron haber sido desapercibidos con una historia clnica normal. Se reduce el nmero de medicamentos en los casos donde se puede. Hay un aumento de la supervivencia y calidad de vida y una disminucin de la mortalidad en un 22%. La VGI incluye varias esferas: clnica, funcional, mental, afectiva, sensorial, nutricional, social y riesgos. Para esto, necesitamos instrumentos como escalas. stas son sencillas de aplicar y se pueden valorar prcticamente todas las esferas. En la valoracin funcional se utilizan el ndice de Katz, Barthel, Lawton. El ms utilizado es el ndice de Barthel. En la parte mental se puede valorar con los distintos tests disponibles como el MINI mental test, test del reloj, Geriatric Depression Scale, escala de Yesavage, entre otros. En la valoracin social se aprecia el respaldo biopsicosocial del paciente. La valoracin sensorial abarca la agudeza visual y auditiva. Tambin se deben evaluar las cadas, lceras de presin (muy importante su valoracin) y la incontinencia urinaria. Grandes sndromes geritricos: muchas veces pasan desapercibidos. Se presentan con una frecuencia muy alta. Para ser sndrome geritrico debe ser un conjunto de sntomas y signos producto de otras situaciones, con manifestaciones atpicas. Esto lleva a alteraciones en la calidad de vida. Puede tener 3 modelos: Etiologa multifactorial: varias causas llevan a un sndrome. Consecuencias multiples: una causa lleva a varios sndromes geritricos. Etiologa de cascada: un sndrome produce otro y as sucesivamente. Hay cuatro gigantes de estos sndromes: la inestabilidad, incontinencia, deterioro cognitivo e inmovilidad. Luego Kane en 1989 agrega los otros sndromes con la mnemotecnia de las i. 1. Incontinencia: perdida involuntaria de orina 2. Cadas: cualquier acontecimiento que precipite al paciente al suelo en contra de su voluntad. A mayor edad hay ms cadas. El problema principal son las fracturas. Se pueden producir desgarros, contusiones directamente proporcional a la osteoporosis. La fractura que ms produce muerte y complicaciones es la de cadera (pertrocantrica). El hematoma subdural es la patologa que ms pasa desapercibida luego de una cada, ya que no se diagnostican de inmediato, pero siempre se deben sospechar. El paciente que se cae va a tener el sndrome de

Kennedy o post-cada, donde el anciano pierde la confianza en caminar por temor a volverse a caer. De debe buscar causa de la cada, ya que existen factores predisponentes extrnsecos (entorno) e intrnsecos (cambios del envejecimiento). 3. Deterioro cognitivo: tres afectaciones cerebrales. a. Delirium o sndrome confusional agudo: es un trastorno cognitivo conductual de curso agudo (a diferencia de las demencias que nunca son agudas). En la mayor parte de los casos es reversible y se ve con mucha frecuencia en pacientes que han sido intervenidos quirrgicamente. Hay alteracin en el nivel de conciencia y de la atencin. El paciente puede estar hiperactivo o hipoactivo, siendo este ltimo ms frecuente pero ms fcilmente desapercibido. Es una patologa frecuente. Se da por envejecimiento cerebral; el tamao y peso del cerebro disminuye, se atrofia el cerebro y hay prdida de neuronas (no es compensada, ya que la plasticidad es ms lenta que en un joven). Van a aparecer alteraciones del flujo sanguneo, una disminucin del metabolismo neuronal al igual que las conexiones interneuronales. 4. Inmovilidad: la capacidad de movilizacin es un indicador del nivel de salud en el anciano que determina su grado de dependencia. La inmovilidad es la disminucin de la capacidad para desempear actividades. Puede ser relativa y absoluta. La inmovilidad relativa es aquella donde existen limitaciones en ciertos movimientos. La inmovilidad absoluta es el paciente que est encamado, es un factor importante de morbimortalidad. Dentro de las causas ms frecuentes de inmovilidad estn las enfermedades msculo-esquelticas como la osteoartritis. Tambin pueden ser predisponentes las enfermedades neurolgicas (Parkinson, ACV, demencias), enfermedades cardiorespiratorias (EPOC, ICC, enfermedad vascular), enfermedades neurosensoriales (glaucoma, catratas, retinopata diabtica, dficits auditivos), depresin, diabetes, neoplasias. La inmovilidad tambin depende de factores ambientales, o barreras arquitectnicas como se les llama. Con la inmovilidad vienen consecuencia a nivel de los distintos sistemas del cuerpo, como hipotensin ortosttica, neumonas, atrofia por desuso, anorexia, trastornos de la deglucin, impactacin fecal, lceras por presin. Cuando se evala un paciente inmvil se debe conocer la causa de esta inmovilidad, el grado de inmovilidad, historia farmacolgica y detectar posibles factores de riesgo. a. Ulceras por presin: presin normal de 17-33mmHg. Puede definirse como cualquier rea de dao en la piel y tejido subyacente causado por la presin prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posicin. Generalmente sobre salientes seos. Actualmente no debe existir prdida de continuidad de la piel para que sea una lcera, simplemente con la existencia de un cambio en la vascularidad califica para una lcera grado 1. El principal factor es la presin mantenida; depende del gradiente de presin y de su duracin. La humedad produce maceracin de la piel, por lo que es otro factor que influye en la aparicin de esta lesin. Una malnutricin es un factor de riesgo, al igual que edema,

insuficiencia vascular, prdida de sensibilidad cutnea Las zonas ms expuestas son los salientes seos principalmente. o Estadio I: Eritema que no palidece tras presin. Piel intacta (en pacientes de piel oscura observar edema, induracin, decoloracin y calor local). o Estadio II: Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. lcera superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. o Estadio III: Prdida total de grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La lcera aparece como un crter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente. o Estadio IV: Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo o de estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc). Tambin puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente. Su pronstico es peor que cualquier CA (excepto melanoma), con una horrible calidad de vida. o Estadio V: lcera complicada con infeccin y hasta osteomielitis. Se debe reducir la presin movilizando al paciente (elemento ms importante), cambios posturales, se pueden utilizar colchones de agua, ltex, aire.

Sistema nervioso del anciano

Con el envejecimiento ocurren una serie de eventos en el cerebro, a nivel de la neurotransmisin y vascularidad. El cerebro de un anciano disminuye (5-10% menos), lo que se llama atrofia cerebral. Esto aumenta al espacio pericerebral, los surcos interhemisfricos se agrandan y los ventrculos aumentan de tamao. Esta atrofia no es patolgica, lo que ocurre es que hay mayor tendencia a la demencia, pero no es sinnimo de enfermedad. Se manifiesta tambin en las meninges, donde se ven calcificaciones por fibrosis, pero se debe diferenciar de procesos patolgicos. Se torna ms amarilento por el depsito de lipofuscina. Cambios microscpicos: prdida de las neuronas, un 15-40% en la tercera edad. Hay mecanismos para compensar esas prdidas: o Plasticidad: las neuronas s se regeneran, pero muy lentamente. Otros cambios microscpicos incluyen las placas seniles y los ovillos neurofibrilares. Las placas seniles tienen ncleo central con sustancia beta amiloide, localizadas en el hipocampo y corteza lmbica. Los ovillos neurofibrilares son cmulo de filamentos representados por la protena tau, se ven ms en el hipocampo. Entre estas protenas se acumulan por fosforilacin y se solapan con la beta amiloide. Otros cambios son las

degeneraciones granulovasculares, cuerpos de Hirano Los receptores y las membranas tienen disminucin del contenido proteico y lipdico, con un cmulo de colesterol y esfingomielina. Los astrocitos y oligodendrocitos aumentan su reacitvidad pero disminuyen en proporcin. En el sistema nervioso perifrico se encuentran dos elementos principales, las inclusiones en las clulas de Shwann y la axonopata distal leve. Las alteraciones van a incluir cambios arterioesclerticos (parte del proceso del envejecimiento), angiopatas congofilas, angiopatas disoricas y en la microcirculacin. Los cambios arterioesclerticos estn presentes en un 80% de los ancianos mayores a 65. En la microcirculacin hay microaneurismas y leucoarangiosis, con irregularidades en la distribucin de las arteriolas y las vnulas. Las angiopatas (congfilas y disricas) son causadas por depsitos de la sustancia beta amiloide en la pared de las arteriolas. Disminuye la Ach, relacionada con la memoria y conducta, aumenta el Ac. Glutmico que induce a la muerte neuronal. El NMDA activa el aspartato. La disminucin del flujo de sangre inicia progresivamente desde los 40 aos, y de manera ms rpida despus de los 60 aos. Se ven engrosamiento de la media e ntima de la cartida, que es indicador de afectacin al flujo cerebral. El metabolismo cerebral disminuye. A la exploracin clnica hay presencia de reflejos primitivos, principalmente relacionados a patologas, sin embargo no se sabe cules reflejos son normales y cules son patolgicos. El reflejo de Babinski aparece sin tener afectacin piramidal en hasta un 20% de estos pacientes. Los pares craneales ms afectados son el olfato y el gusto, con umbrales ms altos. La agudeza visual y audicin tambin disminuyen.

Ovillos neurofibrilares

Placas seniles

Enfermedad de Alzheimer
Primero se tienen que conocer las funciones cognoscitivas que son: funcin de ejecucin, atencin y alerta, aprendizaje y memoria, lenguaje y funciones relacionadas, funciones intelectuales, funciones sensorimotoras. Estos pacientes inician de manera muy leve y avanzan progresivamente, normal en el envejecimiento, luego pasan a dficit cognitivo leve (se habla que es un prdromo de la demencia), de ah se pasa a la demencia. La prevalencia de demencia aumenta con la edad. La demencia es un conjunto de patologas que interfieren en las actividades de la persona. La ms frecuente es la enfermedad de Alzheimer, con un 40-45%. Hay un 30% que son vasculares, un 10% estn la degeneracin fronto-temporal y otras. El DSM-V tiene criterios diagnsticos para la demencia. La deficiencia debe ser crnica y progresiva de por lo menos 6 meses, con dos o ms dominios de las funciones cognoscitivas y que stas interfieran con sus actividades sociales. Se puede tener diagnstico definitivo, probable y posible. Es definitivo cuando hay confirmacin histolgica y clnica, es probable con clnica tpica pero sin confirmacin histolgica y posible cuando no hay diagnostico alternativo y clnica atpica. Buscar test de Pittsburg. Gen SORLA (descubierto aqu) Hay etiologas propuestas para la aparicin de esta enfermedad de acuerdo a varias teoras por lo que es aceptable que todas puedan ser posibles causas. Existe un componente gentico en el Alzheimer. Son uno o varios genes, se ha visto que hay mayor prevalencia en pacientes con antecedentes familiares de Alzheimer. Hay dos tipos de genes: Genes determinsticos (monognica): el que tiene estos genes va a tener la enfermedad. Son el APP (protena precursora del amiloide), PS1 y PS2. Son raros. Genes de riesgo (polignico): el ms relacionado es el APOE4. Son comunes con efecto mnimo.

Tambin hay factores no genticos como un trauma previo, bajo nivel educacional, priones (virus lentos, en discusin), virus y toxinas. Entre los factores genticos se pueden mencionar la trisoma del 21, que han mostrado mayor prevalencia de Alzheimer. Pacientes con la presencia de la Presenilina 1 desarrollan demencia presenil, es una mutacin exclusiva de los caribeos. La teora que est ms actualizada es la de la cascada amiloidea. Hay alteracin en la protena precursora de amiloide.

Hay presencia de marcadores inflamatorios que van a producir el dao celular, y aumentando los receptores de MNDA llevando a una ruta apoptosis. An inhibiendo las beta secretasa no se para la cascada.