มีนาคม 2548

สารบัญ
หนา
หนวยโรคหัวใจ
Topic for OPD round and teaching round
• Cyanosis โดย พญ.แรกขวัญ สิทธิวางคกูล
Topic OPD teaching
• Dyspnea โดย พญ.แรกขวัญ สิทธิวางคกูล
• Syncope โดย พญ.ยุพดา พงษพรต
หนวยโรคระบบหายใจ
Topic for teaching round และ Topic for OPD teaching
• ไอ โดย นพ.สนิท เรืองรองรัตน
• หอบเหนื่อย โดย นพ.สนิท เรืองรองรัตน
• เสียง stridor โดย นพ.สนิท เรืองรองรัตน
• การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนลาง โดย นพ.สนิท เรืองรองรัตน
• การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน นพ.สนิท เรืองรองรัตน
หนวยโรคระบบทางเดินอาหาร
Topics for teaching round และ OPD teaching
• ปวดทอง โดย นพ.ณัฐพงษ อัครผล
• อาเจียน โดย นพ.ณัฐพงษ อัครผล
• ทองอืด โดย นพ.ณัฐพงษ อัครผล
• ถายเหลว โดย นพ.ณัฐพงษ อัครผล
หนวยโลหิตวิทยา
• ภาวะเลือดออกงายหยุดยาก โดย พญ.ภัทรา ธนรัตนากร
• ภาวะโลหิตจางในเด็ก โดย พญ.พิมพลักษณ เจริญขวัญ
• ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก โดย พญ.พิมพลักษณ เจริญขวัญ
หนวยโรคติดเชื้อ
Topics for OPD and ward teaching round
• แนวทางการ approach เด็กที่มาดวยเรื่องไข โดย พญ.เอื้อมพร โอเบอรดอรเฟอร
หนวยโรคไต
Topics for OPD teaching
• ปสสาวะผิดปกติ โดย พญ.เสาวลักษณ โอภาสถิรกุล
• บวม โดย พญ.เสาวลักษณ โอภาสถิรกุล
หนวยเจริญเติบโตและพัฒนาการ
Topic for teaching round และ Topic for OPD teaching
• Abnormal growth & development โดย พญ.อรวรรณ เลาหเรณู

1

12

30

35

55
59

77

Topic for OPD round and teaching round
แรกขวัญ สิทธิวางคกูล
รายวิชา : พ.กม.401
พ.กม.502
พ.กม.601
หัวขอ หรือ เรื่อง เขียว (central cyanosis)
ผูเรียน
นักศึกษาแพทย ชั้นปที่ 4 ที่ round word ครั้งละ 7 – 8 คน
นักศึกษาแพทย ชั้นปที่ 5 ที่ round word ครั้งละ 7 – 8 คน
นักศึกษาแพทย ชั้นปที่ 4 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 7 – 8 คน
นักศึกษาแพทย ชั้นปที่ 5 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 7 – 8 คน
ผูสอน
อาจารยทุกคนหมุนเวียนกัน
จุดประสงค
- สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยที่มีอาการเขียวและมีเสียงหัวใจผิดปกติ
- ใหการวินิจฉัยเบื้องตน และวินิจฉัยแยกโรคได
- สามารถเลือกสง investigation เบื้องตนที่เหมาะสม
- สามารถใหการรักษาเบื้องตนที่จําเปน แนะนําผูป วยเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวได
- สามารถตัดสินใจในการสงตอการรักษาแกแพทยผูเชี่ยวชาญ หรือ รับไวรักษาตัวในโรงพยาบาลได
เนื้อหา
1. ใหรูจักการแยกภาวะเขียว จากสาเหตุตาง ๆ ปญหาในระบบทางเดินหายใจ, ระบบประสาท
และโรคเลือด
2. อาการและอาการแสดงของผูปวยโรคหัวใจแตกําเนิดชนิดเขียว วาเปนกลุมเลือดไปปอดนอย
หรือกลุมเลือดไปปอดมาก
3. ผลการตรวจพิเศษ เชน ภาพรังสีทรวงอก การตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ เปนตน ในโรคหัวใจชนิด
เขียว เพื่อแยกโรคแตละชนิด
4. การใหคําแนะนําและการรักษาเบื้องตนที่ควรทําในผูปวยเขียวแตละกลุม กอนสงผาตัด
การจัดประสบการณการเรียนรู
1. สอนกับผูปวยจริงที่หองตรวจผูปวยนอก
2. ศึกษาเพิ่มเติมจากเอกสารอางอิง และหนังสืออานประกอบที่ภาควิชากําหนด
สื่อการสอน
ผูปวยจริงในสถานการณจริง

Cyanosis
แรกขวัญ สิทธิวางคกูล พ.บ.
Cyanosis : อาการเขียวนี้จะเห็นไดถามีปริมาณ deoxygenated hemoglobin ≥3 g/dL โดยถาเจาะคา blood
gas จะพบภาวะ arterial oxygen desaturation (hypoxemia)
History taking:
1. แยก Central or peripheral cyanosis:
Central cyanosis: มักจะเปน อาการเขียวที่มีสาเหตุจากโรคหัวใจ คือ มีริมฝปากคล้ํา รวมถึงปลายมือ
เทา และผิวหนังPeripheral cyanosis :เชนภาวะ acrocyanosisในเด็กแรกเกิด ซึ่งจะมีอาการเขียวเฉพาะปลาย
มือ-เทา เกิดจาก peripheral vasoconstriction ใน 24-48 ชั่วโมงแรกของชีวิต
2. วินิจฉัยแยกโรค central cyanosis:
2.1 Cardiovascular system :cyanotic heart disease จะกลาวในรายละเอียดตอไป
2.2 Pulmonary system อาจเกิดจากโรคปอดเอง (ARDS, Respiratory distress)ทางเดินหายใจอุดตัน หรือ
จากสาเหตุอื่นๆ
2.3 Neurology system ซึ่งเกิดขึ้นเนื่องจากมี hypoventilation จากสาเหตุตางๆ เชน CNS dysfunction หรือ
Respiratory neuromuscular dysfunction
2.4 Hematology system ซึ่งมักจะเห็นเขียว โดยเด็กไมมี hypoxemia (วัด O2 saturation จะ > ร95% หรือ
เจาะ blood gas คาจะปกติ) เชน Methemoglobinemia, , Abnormal hemoglobin : Hb Tak
3. ลักษณะอาการเขียวจากโรคหัวใจ : สวนใหญเปนกลุมเลือดไปปอดนอยเชนTOF ซึ่งมักจะชอบนั่งยองๆ
(squatting) เวลาเหนื่อย สวนนอยเปนกลุมเลือดไปปอดมากเชน D-TGA, TAPVR จะมีอาการ เขียว รวมกับ
dyspnea, failure to thrive จาก congestive heart failure
Physical examination :
1. Pattern of respiration: ถามีปญหาทางระบบหายใจมักพบวาเด็กมีอาการหอบเหนื่อย หายใจเร็ว มี
intercostal หรือ subcostal retraction จมูกบาน (nasal flare) หรือมีเสียง grunting เพราะสวนใหญ
ถาเด็กเขียวจากโรคทางหัวใจมักจะหายใจคอนขางปกติ อาจมีเพียงหายใจเร็วเล็กนอยเทานั้น
2. Heart examination: ตรวจหัวใจอาจพบเสียง murmur เชน systolic ejection murmur หรือเสียง 2 ที่
ผิดปกติ เชน single S2 ก็จะชวยใหคิดถึงวาเขียวนาจะมีสาเหตุจากหัวใจมากกวา
3. อาการเขียวจากโรคหัวใจมักพบ Clubbing of fingers
3. ตรวจดู signs of CHF จะพบในกลุมโรคหัวใจชนิดเขียว เลือดไปปอดมาก
Investigations:
1. Hematocrit และ transcutaneous oxygen จะชวยในการวินิจฉัยกลุมโรคหัวใจชนิดเขียวโดยจะพบ
polycythemia และ oxygen saturation นอยกวา 95%

Single S2 D-TGA No murmur or soft SEM.cardiomegaly murmur .RVE. RAE. RVH Right axis deviation.heart size normal or cardiomegaly (from RAE) Increase PBF. RVH Superior QRS axis. single S2 Tricuspid atresia Similar to TOF Pulmonary atresia No murmur or continuous & intact ventricular murmur LUSB or PSM at LLSB septum (TR murmur ) . Biventricular Hypertrophy .2. RVH Normal axis. cardomegaly (egg shape) SEM LUSB. (boot shape) Decrease PBF. LVH Normal QRS axis.ECG จะชวยในการในการวินิจฉัยแยกโรคหัวใจชนิด เขียวในโรคที่พบบอยมีดังนี้ TOF SEM grade3-4/6 at LMSB. การตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ (Electrocardiogram-ECG) มีประโยชนมาก ในการวินิจฉัยแยกโรคหัวใจ โดยการดู QRS axis และขนาดหองหัวใจตางๆ ที่โต Differential diagnosis: แผนภูมิแสดงการแบงโรคหัวใจชนิดเขียวออกเปนกลุมเลือดไปปอดนอย (decreased pulmonary blood flow-PBF) เนื่องจากมีลิ้น pulmonic ตีบหรือตันรวมดวย และกลุมเลือดไปปอดมาก (increased PBF)ซึ่ง จะมีอาการ เขียว รวมกับ CHF (dyspnea) Cyanotic Heart Disease Decreased PBF TOF TA PA Increased PBF TGA TAPVR Truncus เมื่อประกอบกับขอมูลจากประวัติ ตรวจรางกายและCXR . Single S2 Right axis deviation.LVH Right axis deviation. การตรวจภาพรังสีทรวงอก (CXR) ในโรคปอดสวนใหญควรพบ CXR ที่ผิดปกติ สวนในโรคหัวใจอาจพบหัวใจโต หรือมีลักษณะเฉพาะ ตางๆ เชน egg shape และมีเลือดไปปอดมากใน Transposition of great vessel หรือ boot shape และมีเลือด ไปปอดนอยในกลุม Tetralogy of Fallot เปนตน 3. cardiomegaly (snowman) Systolic or diastolic or continous Increase PBF.LVE Decrease PBF. Split S2 Incresase PBF. Single S2 TAPVR TRUNCUS Decrease PBF.

Louis. Nadas’ s Pediatric Cardiology. ในผูปวยที่เขียวตั้งแตแรกเกิด ควรไดรับการสงตอเพื่อตรวจวินิจฉัยและรักษาทันที เนื่องจากบางราย ตองการการผาตัดที่รีบดวน เชน emergency modified BT shunt 2. 3rd ed. ในผูปวยที่เขียวเลือดไปปอดนอยเชน TOF ควรซักประวัติเรื่องอาการ Hypoxic spell ถามีควรใหยา Propanolol 1-4 mg/kg/day และถามีภาวะซีดรวมดวยควรให Ferrous sulfate syrup โดยปกติจะ สามารถผาตัด Total correction TOF เมื่อน้ําหนักมากกวา 10 kgs (ที่ ร. In Pediatric cardiology for practitioners. 2.TRUNCUS จะมีอาการเขียวและ CHF สวนใหญควรไดรับการผาตัดภายใน 6 เดือนแรกดังนั้นชวงแรกควรไดรับยา รักษาภาวะ CHF เชน lanoxin.มหาราชนครเชียงใหม ) สวนผูปวยที่เขียวเลือดไปปอดนอยโรคอื่นๆ มักตองไดรับการสวนหัวใจตั้งแต 6 เดือน เพื่อเตรียมตัวสําหรับการผาตัด single ventricle repair เชน Glen shunt หรือ Total cavopulmonary shunt ตอไป 3.Treatment: 1. Park MK. Mosby. ผูปวยทุกรายควรไดรับการดูแลฟนอยางดีตั้งแตแรกเกิด เนื่องจากมีความเสี่ยงของการเกิด Brain abcess รวมถึงควรไดรับยาแกอักเสบ (amoxil) กอนทําฟนทุกครั้งเพื่อปองกันภาวะ Bacterial endocarditis References 1. 1996:10-33.พ. St. ŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠ . ACE-inhibitor กอนรับการผาตัด 3. St. Fyler DC. TAPVR. lasix. Nadas AS. Mosby:1992:101-116. editors. Physical examination. ในผูปวยที่เขียวเลือดไปปอดมาก เชน D-TGA. In Fyler DC. Louis. Physical examination and laboratory tests. History.

กม. ศึกษาเพิ่มเติมจากเอกสารอางอิงและหนังสืออานประกอบที่ภาควิชากําหนด สื่อการสอน ผูปวยจริงในสถานการณจริง . การใหคําแนะนํา และการรักษาเบื้องตน การจัดประสบการณเรียนรู 1. การพิจารณาการสงตรวจเพิ่มเติมที่จําเปน เชน ECG. สามารถเลือกสง investigation เบื้องตนที่เหมาะสม 4. สามารถใหการรักษาเบื้องตนที่จําเปน และใหคําแนะนําผูปวยเกี่ยวกับโรคและการปฏิบัติตัวได 5. respiratory cause (asthma) และ metabolic disease จากการซักประวัติและตรวจรางกาย 3. CXR.กม. สอนกับผูปวยจริงที่หองตรวจผูปวยนอก 2. รายวิชา: พ. Oxygen saturation หรือ echocardiography 4. 601 หัวขอ หรือ เรื่อง dyspnea. tachypnea ผูเรียน นักศึกษาแพทยปที่ 5 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 4 คน นักศึกษาแพทยปที่ 6 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 4 คน ผูสอน อาจารยทุกคนหมุนเวียนกัน จุดประสงค 1. การวินิจฉัยแรกโรคที่เปนสาเหตุของ dyspnea ตาง ๆ ที่พบบอย เชน cadiac cause (CHF). อาการของ CHF และ respiratory distress 2. ใหการวินิจฉัยเบื้องตนและวินิจฉัยแยกโรคได 3. สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยที่มาดวยเรื่องหอบเหนื่อย ไดโดยครบถวน 2. สามารถตัดสินใจในการสงตอการรักษาแกแพทยผูเชี่ยวชาญ หรือรับไวรักษาใน โรงพยาบาลได เนื้อหา 1.บ.Topics for OPD teaching แรกขวัญ สิทธิวางคกูล พ. 502 พ.

2. bronchiolitis . AV canal etc. upper airway obstruction: เชน Foreign body obstruction. hemotologic disorder :severe anemia History taking: ควรเนน การซักประวัติทั้งระบบ respiratory และ cardiac ควรถาม ใหละเอียดวาอาการเริ่มตน เริ่มตั้งแต เมื่อใด นานเทาไรแลว เกิดขึ้นขณะพัก หรือออกกําลัง ถามีอาการไขและหอบตองนึกถึง ภาวะการติดเชื้อ เชน pneumonia. การรูสติเปลี่ยนไป หรือ มีภาวะ เขียว (hypoxia) รวมดวยได ซึ่งกลุมนี้ตองไดรับการวินิจฉัยและรักษาโดยรีบดวน Differential diagnosis: สาเหตุสวนใหญเกิดจากขอ 1 และ 2 ที่เหลือพบไดนอย 1. DKA หรือ congenital metabolic disorder อื่นๆ 5. anxiety 6. epiglottitis 4.pneumonia.epiglottitis ถาอาการเปนรวดเร็วทันที รุนแรงนึกถึงภาวะ acute pneumothorax . Respiratory เชน asthma.Dyspnea แรกขวัญ สิทธิวางคกูล พ. metabolic acidosis เชน จากภาวะ sepsis.บ. คือภาวะหายใจเร็ว สั้นๆ (shortness of breath) เด็กจะรูสึกเหนื่อย และหายใจไดไมลึกพอ เปนปญหาที่พบได บอยที่ OPD อาจมาดวยอาการแบบ ฉับพลัน (acute) หรือเปนมานาน (chronic) เกิดจากหลายสาเหตุ ใน ผูปวยบางรายอาจพบมีอาการหนักรวมดวย โดยจะพบ unstable vital signs.) หรือกลุม cyanotic heart disease ที่มี increased pulmonary blood flow มักจะอาการหอบเหนื่อยหลังคลอด ประมาณ 4-6 สัปดาห (เนื่องจากความดันปอดเริ่มลดลงมาปกติ) ในเด็กเล็กมีประวัติวาดูดนมแลวเหนื่อย ทําใหดูดชามักจะหอบจึงทานไดนอย น้ําหนักไมขึ้น และมีปอดปวมรวมดวยบอย สวนเด็กโตสาเหตุของ CHF ที่พบมักเปน Acquired heart disease เชน acute rheumatic carditis. severe dehydration. croup . myocarditis หรือ pericarditis อาจมีประวัติวาเหนื่อยงายกวาเด็กปกติ เวลาออกแรง (dyspnea on exertion) หรือนอนราบไมได (orthorpnea) เปนตน สวนอาการอื่นๆ สรุปได ดังตาราง 11 ดังนี้ . pulmonary embolism หรือ foreign body obstruction ในเด็ก เล็ก สวนสาเหตุจากโรคหัวใจ มักมีอาการหอบมานานเรื้อรัง ไมมีไขรวมดวย(ยกเวนมีการติดเชื้อรวมใน ขณะนั้น) สาเหตุของ CHF ที่พบบอยในเด็กคือ จาก Congenital heart disease เชน กลุม Left to right shunt (large VSD. croup. neuromuscular disorder 7. psychogenic disorder โดยเฉพาะในเด็กโต เชนภาวะ hyperventilation syndrome. Cardiac เชน congestive heart failure (CHF) จากสาเหตุตางๆ 3. pain. bronchiolitis. large PDA.

murmur. P2 Sign of CHF: jugular venous distension. altered mental status และ unstable arrhythmia . gallop. retraction.pneumonia Epiglottitis Pericarditis. rhonchi. คลํา chest wall วามี subcutaneous emphysema เคาะ chest wall ( dullness-consolidation. edema ตาราง 21 แสดงการตรวจรางกายที่พบในโรคตางๆในเด็ก Findings Possible diagnosis Wheezing . increased fremitus Pneumonia Edema.Symptom or features in the history Cough Severe sore throat Pleuritic chest pain Orthopnea.Stridor และ มี breathing effort โดยไมมี air movement(สงสัยภาวะ upper airway obstruction ) .high respiratory rate. ลักษณะการหายใจ. neck vein distension. edema Barking cough Possible diagnosis Asthma.hypotension. pulmonary embolism Pneumothorax.accessory muscle use Acute asthma Fever. gallop. crackles. cyanosis และ oxygen saturation ต่ํา . drooling. hyperresonance Pneumothorax Inspiratory stridor.pneumonia Congestive heart failure Croup Physical examination: ควรดูวาผูปวยอยูในกลุมที่อาการหนักอาจจะมีภาวะ respiratory failure หรือ sudden cardiac arrest ตามมาไดหรือไม โดยดูจาก มีภาวะดังนี1้ . fever Epiglottitis Stridor. wheezing. S4). nocturnal paroxysmal Dyspnea. hypotension และ unilateral breath sounds(สงสัยภาวะ tension pneumothorax) ในผูปวยที่อาการคงที่ ควรไดรับการประเมิน Vital sign. murmur Congestive heart failure Hepatomegaly Absent breath sounds. persistent pneumonia Foreign body aspiration . retractions Croup Sridor.(S3.Unilateral tracheal deviation. hepatomegaly. distant heart sound. mental status ดูสีผิววามีเขียว มี clubbing fingerหรือไม ควรตรวจรางกายโดยละเอียดดังนี้ Pulmonary : ดู tracheal deviation. hyperresonance –pneumothorax) และฟงปอดโดยละเอียด Cardiac: arrhythmia.

epiglottitis ECG: arrhythmia. foreign body aspiration . Campbell JS. ventricular hypertrophy ในโรคหัวใจ Echocardiogram: ถาสงสัยความผิดปกติของหัวใจ CBC with platelet : ดูภาวะซีด โรคติดเชื้อตางๆ Management: ควรดูวาผูปวยอยูในกลุมที่อาการหนักหรือไม ถาผูปวยอยูในกลุมนี้ ควรไดรับการดูแลทันที โดยรีบดวนใน หองฉุกเฉิน โดยประเมินการหายใจ ดู airway และการหายใจ (breathing) และ circulation ควรให oxygen ประเมินวาตองใส endotracheal tube หรือไม และควรพยายาม แทงเสนให intravenous fluid ทันที โดยเฉพาะกลุมที่มี ความดันต่ํารวมดวย ในผูปวยที่อาการคงที่ การรักษาขึ้นกับการวินิจฉัยในแตละราย Reference 1. Zoorob RJ. 68:1803-10. . Am Fam Physician 2003.Investigations: การตรวจเพิ่มเติมในผูปวยขึ้นกับโรคที่เราสงสัยในแตละราย Pulse oximetry: ถาผูปวยหอบมาก หรือสงสัยภาวะเขียว CXR: มีประโยชนมากทั้งกลุมโรคปอดและโรคหัวใจ Film lateral neck : ในกลุม upper airway obstruction croup.บ. ŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠ Syncope ยุพดา พงษพรต พ. Acute dyspnea in the office.

Syncope หรือ”เปนลม” คือ การหมดสติอยางกระทันหันในชวงสั้นๆและมักมีการสูญเสีย postural tone รวมดวย บางครั้งอาจมีอาการชักเกร็งตามมา พยาธิสรีรวิทยาของ syncopeคือมีการลด cerebral perfusion เนื่องจาก cardiac output ลดลง สวนคําวา ”presyncope” หมายถึงเกือบจะเปนลม ผูปวยจะรูสึกวาเกือบจะหมดสติ ซึ่งอาจจะมี pathophysiology เชนเดียวกันกับ syncope หรือไมใชก็ไดแตการ approach จะเหมือนกัน พบวารอยละ 15 ของเด็กและวัยรุนที่อายุระหวาง 8 ถึง 18 ปจะเคยมี syncope และสาเหตุของ syncope สวนใหญจะเปน neurocardiogenic syncope ซึ่งเปน benign syncope ในเด็กที่อายุนอยกวา 6ปเกิด syncope ไดไม บอยและมักจะมีสาเหตุจากการชัก breath holding และcardiac arrhythmias สาเหตุตางๆ ของ syncope แสดงใน ตารางที่ 1 เราจําเปนตองแยก cardiac syncope ออกจาก noncardiac syncope เพราะสาเหตุทางหัวใจบางชนิดอาจ มีอันตรายถึงชีวิตได ประวัติ syncope ที่เกิดขณะอยูในที่อากาศรอน แออัด หรือยืนอยูกับที่นานๆ หนามืด ตาลาย คลื่นไสเปนอาการที่ benign ซึ่งเกิดจาก neurocardiogenic syncope (vasodepressor) ซึ่งสาเหตุนี้เปน syncopeที่พบบอยที่สุดในเด็ก และวัยรุน การซักประวัติอยางละเอียด และตรวจรางกายผูปวยไมพบสิ่งผิดปกติก็สามารถใหการวินิจฉัยไดโดยไมตองอาศัยการตรวจเพิ่มเติมแตอยาง ใด Neurocardiogenic syncope เปนsyncope ที่พบบอยที่สุดในเด็ก มักจะ benign บางครั้ง recurrent แต transient recurrent มักจะหายใน 1-2 ป อายุที่เปนบอยคือ 12 ป ในเด็กหญิงและ 17 ปในเด็กชาย ภาวะบางอยางที่กระตุนใหเกิดอาการไดแกการ ยืนอยูในที่ๆ รอนหรือแออัดนานๆ บางรายอาจจะมี viral syndrome หรือมี mild dehydrationจากการทานน้ํานอย รวมดวย หรือบางรายเปนหลังจากหยุดออกกําลังกายหนักทันที ในเด็กไทยมักมาดวยประวัติเปนลมขณะยืนเขา แถวหนาเสาธงโรงเรียน ในรายที่มีแบบแผนชัดเจนอาการจะแบงเปน3 ระยะ คือ ระยะแรก prodrome เวลาสั้นเปน หลายวินาทีถึงหลายนาทีผูปวยมักจําไดจะรูมึนงง คลื่นไส หรือปวดทอง รอนๆ หนาวๆ เหงื่อแตก หูตาพรา ปวด ศีรษะ สวน vertigo พบแค 2% ระยะ loss of consciousness นาน 5-20 วินาที ผูปวยจะจําไมได ผูปวยจะซีด ตัวเย็น หรือเหงื่อออกมากมานตาขยาย และ rarely seizure-like activity หรือ incontinence สวนระยะ recovery phase 5-30 นาที ผูปวยจะหมดแรง มึนงง ปวดศีรษะ คลื่นไส หลังจากนั้นความรูสึกตางๆ ก็จะกลับสูปกติ .

cerebella function และ proprioception . การตรวจทางระบบประสาทควรจะรวม fundoscopic examination. SOB เกิดเวลาไหนก็ได SOB SOB. เจ็บอก ใจสั่น. การตรวจรางกาย ควรเนนการคลํา cardiac impulse.ประวัติ Neurocardiogenic Other vagal • Vasovagal • Micturation • Cough • Carotid sinus Hypoglycemia Neuropsychiatric • • • • • Hyperventilation Syncopal migraine Seizure disorder Hysterical Breath-holding Cardiac syncope • LVOT obstruction • Pulmonary hypertension • Myocarditis • Tumor or mass • Coronary artery • Arrhythmia เปนขณะพัก. exercise ทานอน. Wolf-ParkinsonWhite syndrome หรือ arrhythmogenic right ventricular dysplasia. ใจสั่น SOB. เจ็บอก. peripheral pulse และการฟงเสียงหัวใจ ควรจะวัดความดัน โลหิตและอัตราการเตนของหัวใจทั้งในทานอนและยืน หาก systolic blood pressure ตกลงต่ํากวา 20 มม. SOB= shortness of breath Cardiac syncope อาการที่บงถึงความผิดปกติของหัวใจไดแก เกิดรวมกับ exercise. gait evaluation. หัวใจเตนไม สม่ําเสมอ. และประวัติครอบครัวมีrecurrent syncope หรือ sudden death.ปรอท เมื่อยืนขึ้น พบในผูปวยที่ขาด volume หรือ autonomic dysfunction. paroxysmal Exercise เจ็บอก. คลื่นไส. Exercise-induced syncope พบไดใน hypertrophic cardiomyopathy. เจ็บอก SOB. เจ็บอก ตารางที่ 1 การวินิจฉัยแยกโรคในเด็กที่มาดวย syncope จากการถามประวัติขณะเกิดอาการ LVOT= left ventricular outflow tract. มีใจสั่นรวมดวย. Romberg’s sign. supraventricular tachycardia หรือ long QT syndrome. visual changes หิว ออนเพลีย เหงื่อออก Aura. คลื่นไส Aura Psychological distress Agitation รองไห Excercise Anytime โดยเฉพาะ exercise หลังติดไวรัส . คลื่นไส ไอ กังวล ปวดศีรษะ เกิดเวลาไหนก็ได มีคนอยูดวยเสมอ กลัว vague. คลื่นไส หนาซีด. congenital coronary malformations และ pulmonary hypertension (ดังในตารางที่ 1) ในรายที่ มีประวัติใจสั่นกอนเปนลมใหนึกถึงสาเหตุจาก tachyarrhythmia เชน ventricular tachycardia. cathecholaminesensitive tachycardia. long QT syndrome. deep tendon reflex. visual changes เห็นเลือด เข็มตํา หลังปสสาวะ ไอเปนพักๆ ใสเสื้อรัดคอ หมุนศีรษะ อดอาหาร ใช insulin หนาซีด. ผูปวยที่มีประวัติครอบครัวเปนลม บอยๆหรือ sudden death ควรประเมินเกี่ยวกับ hypertrophic cardiomyopathy. migraine. upright posture อาการ หนาซีด.

The cardiologist’s perspective. Common cardiovascular problems in the young: Part I. unexplained syncope with body injury. Murmurs. urinalysis เปนการตรวจที่นิยมมากที่สุดที่หองฉุกเฉินแตผลที่ได positive นอยกวา 10% -EKG เปนการตรวจคัดกรองที่ควรทําทุกราย ในผูปวยที่ชีพจรชาอาจพบเปน sinus bradycardia หรือ complete heart block ซึ่งในเด็กมักจะเกิดจากการผาตัดหัวใจ นอกจากนี้ควรดูวามี WPW syndrome. Franklin WH.56: 1825-30.90 องศา โดยเริม ่ ที่ supine 5 นาที แลวหมุนเตียงไป 60 องศา แลวดูปฏิกิริยาตอบสนองวามี hypotension หรือ bradycardia หรือทั้งสองหรือไม ใน neurocardiogenic syncopeจะใหผลบวกประมาณ80-90% แตจะทําในรายที่มีขอบงชี้เทานั้นเชน recurrent unexplained syncope. Pediatr Cardiol 2000. electrolyte. Pediatr Clin North Am 1999. Current approach to pediatric syncope. Am Family Physician 1997. Barst RJ. Shaddy RE. 3. 2 . pindolol) สวนใหญใน เด็ก prognosis จะดีกวาผูใหญ บรรณานุกรม 1.Lewis DA. 46: 205-19. metoprolol.21:522-31. Humes RA. ŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠ .การวินิจฉัย การวินิจฉัย syncope สวนใหญในเด็กใชการซักประวัติและตรวจรางกายที่ละเอียดก็จะใหการ วินิจฉัยได โดยเฉพาะ neurocardiogenic syncope -Tilt-table test เปนการทดสอบโดยใหผูปวยนอนบนเตียงที่ปรับระดับมุมตั้งแต 0. evaluation of therapy. Dhala A. chest pain. Syncope in the pediatric patient.Gutgesell HP. CBC. syncope and irregular rhythms. LQTS หรือไม -Echocardiography ทําในรายที่สงสัยมี structural heart defect -EEG ควรจะตรวจ เมื่อ prolonged period ของ unconciousness และ recovery period หรือมีseizure activity รวมดวย การรักษา syncope ขึ้นอยูกับผูปวยแตละคน เนื่องจากสวนใหญเกิดจาก neurocardiogenic ดังนั้นเพียงแคให ความมั่นใจวาไมเปนโรครายแรงและแนะนําใหหลีกเลี่ยงการขาดน้ําก็มักจะไดผล นอกจากนี้ในรายที่มีอาการ นํามากอนเปนลม (presyncopal symptom) ก็แนะนําใหนั่งลงหรือนอนลงเมื่อเริ่มมีอาการเพื่อปองกันอุบัติเหตุ ใน รายที่ยังเปนซ้ําอาจใหยา เชน fludrocortisone หรือ beta blockers(atenolol. Johnsrude JL. recurrent prolonged dizziness เปนตน -Glucose.

Chest .

บ. เสียง stridor เหมือนใน OPD teaching 4.กม.502 หัวขอ 1. การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนลาง ผูเรียน นักศึกษาแพทย ชั้นปที่ 4 ครั้งละ 7 – 8 คน นักศึกษาแพทย ชั้นปที่ 5 ครั้งละ 7 – 8 คน ผูสอน อาจารยทุกคนหมุนเวียนกัน จุดประสงค 1.2 เชื้อที่เปนสาเหตุ สวนใหญเกิดจากเชื้อไวรัส ถาคิดถึงเชื้อแบคทีเรียซึ่งมักจะเปนสาเหตุ ของปอดอักเสบก็จะประเมินจากประวัติ การตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏิบัติการ ขอมูลทางระบาดวิทยา 4.2 สามารถวินิจฉัยเบื้องตนและวินิจฉัยแยกโรคได 4.4 สามารถใหการรักษาไดเหมาะสม แนะนําผูปวยเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวได 4. ไอ เหมือนใน OPD teaching 2. ไอ เหมือนใน OPD teaching 2. เสียง stridor เหมือนใน OPD teaching 4. เสียง stridor 4.กม.3 สามารถสงตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนที่เหมาะสม 4. acute bronchiolitis และ pneumonia ซึ่งมี อาการบางอยางเหมือนกันและแตกตางกัน การซักประวัติ ตรวจรางกาย และการตรวจทาง หองปฏิบัติการที่จําเปน สามารถบอกความแตกตางของโรคและชวยในการวินิจฉัยแยกโรค 4. ศึกษาเพิ่มเติมจากเอกสารอางอิง หนังสืออานประกอบที่ภาควิชากําหนด และแพทยใหทุนหรือ แพทยประจําบานที่ดูแลผูปวย สื่อการสอน ผูปวยจริงในสถานการณจริง . pneumothorax. การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนลาง 4.5 สามารถตัดสินใจในการสงตอการรักษาแกแพทยผูเชี่ยวชาญ เนื้อหา 1.Topic for teaching round สนิท เรืองรองรัตน พ.1 ลักษณะอาการของโรค acute bronchitis. หอบเหนื่อย เหมือนใน OPD teaching 3. รายวิชา : พ. การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนลาง 4. สอนกับผูปวยจริงที่หอผูปวย 4. ไอ 2.3 ภาวะแทรกซอนที่พบได เชน pleural effusion. หอบเหนื่อย 3. pneumatocele และ lung abscess ผูปวยที่มีอาการรุนแรงก็จะเกิดภาวะหายใจลมเหลวได 4. หอบเหนื่อย เหมือนใน OPD teaching 3.401 พ. empyema thoracis.1 สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจสวนลางไดโดย ครบถวน 4.4 แนวทางในการใหการรักษาตามสาเหตุ และการรักษาประคับประคองที่เหมาะสม การจัดประสบการณการเรียนรู 3.

3 สามารถแยกภาวะหอบเหนื่อยซึ่งมีสาเหตุจาก respiratory disease ออกจาก nonrespiratory disease และใหการวินิจฉัยโรคที่พบบอยได 2.2 สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยที่หายใจมีเสียง stridor 3.กม. หอบเหนื่อย 3. การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน .1 สามารถบอกถึงกลไกลการหอบเหนื่อย ซึ่งอาจเปนไดท้งั อาการและอาการแสดงที่เกิดจาก การที่มีการหายใจไมสะดวก 2. การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน ผูเรียน นักศึกษาแพทย ชั้นปที่ 5 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 3 – 4 คน นักศึกษาแพทย ชั้นปที่ 6 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 3 – 4 คน ผูสอน อาจารยทุกคนหมุนเวียนกัน จุดประสงค 1.3 สามารถเลือกสงการตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนที่เหมาะสม 1. chemical และ thermal injury 1. หอบเหนื่อย 2.601 หัวขอ 1.502 พ.4 สามารถใหการรักษาเบื้องตนที่จําเปน 3.5 สามารถใหการรักษาที่เหมาะสมไดในโรคที่พบบอยและการรักษาประคับ-ประคองอื่นๆ 3.3 สามารถเลือกสงการตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนที่เหมาะสม 3.1 สามารถอธิบายถึงขบวนการเกิดอาการไอวาเปน protective reflex หนึ่งของทางเดินหายใจ ชวย ปองกันทางเดินหายใจ ไมใหเกิดอันตรายจากทัง้ mechanical.2 สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยที่มีภาวะหอบเหนื่อย 2.2 สามารถซักประวัติ ลักษณะของการไอ และระยะเวลาที่ไอซึ่งชวยใหสามารถวินิจฉัยถึง สาเหตุของโรคที่ทําใหเกิดอาการไอได 1.1 ใหรูวาเสียง stridor เปนอาการแสดงอยางหนึ่งของภาวะการอุดกั้นของระบบทางเดิน หายใจสวนบน 3.กม. ไอ 1.5 สามารถชวยเหลือผูปวยที่มีภาวะการอุดกั้นทางเดินหายใจที่รุนแรงดวยการใส endotracheal tule หรือ maintain airway โดยวิธีอื่นๆ กอนจะสงตอการรักษา แกแพทย ผูเชี่ยวชาญ หรือรับไวรักษาตัวในโรงพยาบาล 4.Topic for OPD teaching สนิท เรืองรองรัตน รายวิชา : พ. เสียง stridor 4. เสียง stridor 3. ไอ 2.4 สามารถเลือกสงการตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนที่เหมาะสม 2.4 สามารถใหการรักษาตามสาเหตุของโรคที่พบบอยและการรักษาประคับประคองอื่นๆ 2.

4 สามารถใหการรักษาตามความเหมาะสมของโรค เลือกใชยาปฏิชีวนะไดถูกตองและ เหมาะสม และใหคําแนะนําเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวของผูปวยได เนื้อหา 1. CT chest และ tuberculin skin test เปนตน 1.3 แนวทางการใหการรักษา โดยเฉพาะผูปวยที่มีภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจที่รุนแรง 4.3 การตรวจทางหองปฏิบัติการที่สําคัญ ไดแก chest X-ray.3 ภาวะแทรกซอนที่พบบอย เชน การอักเสบของหูชั้นกลางอยางเฉียบพลัน.4 การใหการรักษาตามสาเหตุและการรักษาแบบประคับประคองอื่นๆ 3.2 ใหการวินิจฉัยเบื้องตนและวินิจฉัยแยกโรคได 4.2 ลักษณะทางคลินิค ไดแกการซักประวัติ ตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏิบัติการที่ จําเปนของโรคที่ทําใหเกิดเสียง stridor 3.1 ลักษณะของเสียง stridor 3. ไซนัสอักเสบ เปนตน 4. lateral neck x-ray. lateral decubitus view.4 การใหการรักษาตามสาเหตุและการรักษาประคับประคองอื่นๆ 2.1 กลไกของ cough reflex 1.2 เชื้อที่เปนสาเหตุ สวนใหญมักเกิดจากเชื้อไวรัส แตเชื้อแบคทีเรียก็สามารถทําใหเกิดการติดเชื้อ ไดบอยเชนกัน โดยอาจเปนการติดเชื้อแบคทีเรียโดยตรง หรือเปนภาวะแทรกซอนของการติด เชื้อไวรัส 4. fiberoptic bronchoscopy.1 กลไกของการหอบเหนื่อย 2.3 สามารถเลือกสงการตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนที่เหมาะสม 4.2 ลักษณะทางคลินิคของอาการไอ ที่จะชวยบงชี้ถึงพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นบริเวณทางเดินหายใจ รวมกับการมีเสมหะ ไข ไอเปนเลือด เปนตน ซึ่งจะชวยใหสามารถวินิจฉัยโรคที่เปนสาเหตุได 1.2 ลักษณะทางคลินิคของการหอบเหนื่อย ซึ่งจะชวยใหสามารถวินิจฉัยโรคที่เปนสาเหตุได 2. artecial blood gas. สอนกับผูปวยจริงที่หองตรวจผูปวยนอก 2. pulmonary function test เปนตน 2.1 ลักษณะของอาการของโรคตางๆ ของการติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน สามารถแบงแยก โดยขึ้นกับตําแหนงพยาธิสภาพและระยะเวลาของอาการเกิดโรค 4. ศึกษาเพิ่มเติมจากเอกสารอางอิงและหนังสืออานประกอบที่ภาควิชากําหนด สื่อการสอน ผูปวยจริงในสถานการณจริง . หอบเหนื่อย 2. ไอ 1.1 สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบนไดโดย ครบถวน 4. lateral neck X-ray.4. การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน 4.3 การตรวจทางหองปฏิบัติการที่สําคัญ ไดแก chest x-ray.4 การวินิจฉัยแยกโรคและการรักษาตามความเหมาะสมของโรคและอาการของผูปวย การจัดประสบการณการเรียนรู 1. เสียง stridor 3.

periorbital edema.ตรวจดูวามีภาวะ failure to thrive หรือไม? ชวยใหคิดถึง immunodeficiency. mass.มีภาวะ respiratory distress และ/หรือ cyanosis ชวยใหคิดถึง reactve airway disease.บ. tracheomalacia.ไอ สนิท เรืองรองรัตน พ. interstitial lung disease.cystic fibrosis - ถาตรวจพบเสียง fine crackles ชวยใหคิดถึง pneumonia. infection . bronchomalacia ถาเปน polyphonic wheeze ชวยใหคิดถึง reactve airway disease. halitosis ชวยใหคิดถึง sinusitis .มีภาวะซีด ชวยใหคิดถึง pulmonary hemosiderosis . pulmonary edema ถา เปน coarse crackles ชวยใหคิดถึง การมีเสมหะบริเวณทางเดินหายใจขนาดใหญ ถาตรวจพบเสียง heart murmur ชวยใหคิดถึง congestive heart failure ซึ่งอาจเปนสาเหตุของการไอ การสงตรวจทางหองปฏิบัติการ - Complete blood count - Sputum examination ในเด็กโต Chest X-ray . การไอ หมายถึง อาการที่เกิดจากอากาศในปอดถูกขับออกมาอยางแรงดวยความเร็วสูง โดยที่ผูปวยตั้งใจ หรือไมตั้งใจก็ไดเพื่อปองกันไมใหสิ่งแปลกปลอมจากภายนอกเขาไปในทางเดินหายใจ และขับเสมหะที่มี มากกวาปกติออกมา การไอเปนปฏิกิริยาสนองตอบแบบอัตโนมัต จึงชวยปองกันทางเดินหายใจไมใหเกิด อันตรายจากทั้ง mechanical. congestion and swallen turbinates. asthma. acute • bronchiolitis.ระยะเวลาที่เกิดไอนานเทาไร? เริ่มไอครั้งแรกเมื่อไร? มีเหตุการณอะไรที่คิดวาทําใหเกิดอาการไอ? ลักษณะเสียงไอเปนอยางไร? มีอะไรเปนตัวกระตุนใหเกิดอาการไอ? เกิดอาการไอชวงเวลาไหน? การไอสัมพันธกับการกินอาหารหรือไม? ประวัติการรักษามีอะไรบางที่ชวยบรรเทาอาการไอ? อาการอื่นๆที่พบรวมดวย ประวัติการคลอด ประวัติเคยใสทอชวยหายใจ ประวัติการเคยผาตัด ประวัติการติดเชื้อซ้ําๆ ประวัติครอบครัวที่เกี่ยวกับโรคภูมิแพ ประวัติการไดรับวัคซีน เปนตน การตรวจรางกาย .มี nasal polyps ชวยใหคิดถึง cystic fibrosis .มี signs of atopic disease ชวยใหคิดถึง allergic disease .มี tracheal deviation ชวยใหคิดถึง mediastinal mass. asthma.มี small foreign body ในชองหูหรือไม? ซึ่งอาจจะเปนสาเหตุ chronic cough ได . chemical และ thermal injury การไอจะมีทั้งที่เปนแบบเฉียบพลัน และเรื้อรัง ถามี อาการไอนานเกิน 3 สัปดาห • การซักประวัติ . foreign body aspiration .มี barrel chest และ/หรือ digital clubbing ชวยใหคิดถึง chronic lung disease (brochiectasis) . cystic fibrosis .มีภาวะ rhinorrhea.ถาตรวจพบเสียง monophonic wheeze ชวยใหคิดถึง foreign body. congenital lesion.

blurred vision. hypertension. barium swallow. bronchoscopy. mantoux test. convulsion) ได - ŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠ .ถาผูปวยมีภาวะหายใจลําบากรวมดวย จะตองรีบใหการประเมินตามหลัก CPR คือ airway. echocardiogram. immune workup. breathing. pH probe.ถาผูปวยมีอาการไอแบบ dry cough เพียงอยางเดียว โดยที่ประวัติ การตรวจรางกาย ภาพรังสีทรวงอก และ/หรือ คาการวัดสมรรถภาพปอดปกติ การรักษาที่ดีสําหรับผูปวยคือ การอธิบายใหผูปกครองเกิด ความมั่นใจวาลูกของเขาไมเปนอะไรมาก (reassurance) และการไอจะหายไปไดเองในชวงเวลาประมาณ 4 สัปดาห .การใชกลุมยาแกไอ (cough medication) ไมแนะนําใหใชเพราะวายังไมมีผลการศึกษาที่ชัดเจนถึง ประสิทธิภาพของยาแกไอ และมีรายงานมากมายถึงผลแทรกซอนจากการใชยาโดยเฉพาะในเด็กเล็ก อายุนอยกวา 5 ป เชน ทําใหเกิดอาการงวง กระสับกระสาย อยูไมนิ่ง หรือ ฤทธิ์จาก anticholinergic effect (tachycardia.การสงตรวจอื่นๆ ตองพิจารณาถึงเหตุผลและสงตรวจอยางเปนขั้นเปนตอน โดยใชโรคที่คิดวาเปน สาเหตุของการไอของผูปวยเปนหลัก ไดแก spirometry. phycosis. nasocilliary brushing. circuration ใหการรักษาดวยออกซิเจนแกผูปวยไปกอน .เปาหมายจะตองรักษาโรคที่เปนสาเหตุ ไมใชการรักษาอาการไอ . sweat choride test เปนตน • แนวทางการดูแลรักษา . drying of mucous membranes. HRCT chest scan.

carbon monoxide poisoning. panic disorder การซักประวัติ . bronchogenic cyst. exercise. branchial cleft cysts. metabolic acidosis Hematology: anemia. brochiolitis . spinal muscle atrophy Miscellaneous: high altitude. laryngeal atresia. pulmonary sequestration. pertussis. brainstem tumor . hemangioma. asthma.Head/neck: dermoid cysts. Pierre Robin syndrome. atelectasis. fluid overload ถาฟงไดยินเสียง wheeze ซึ่งจะไดยินในชวงหายใจออก ชวยใหคิดถึง reactive airway disease. acute chest syndrome Muscle weakness: duchenne muscular dystrophy. anxiety.Thoracic: teratoma. hepatoblastoma.บ. psychogenic hyperventilation. pleural effusion. หอบเหนื่อย (dyspnea) หมายถึง ภาวะที่ผูปวยมีการหายใจสั้นกวาปกติ (shortness of breath) และรูสึก หายใจลําบาก (feeling of difficulty breathing) อาการหอบเหนื่อยมีทั้งที่เปนแบบเฉียบพลัน และเรื้อรัง สาเหตุ มักจะเกิดจากโรคหรือความผิดปกติของระบบหายใจ หรือระบบหัวใจเปนสวนใหญ • กลุมโรคหรือความผิดปกติที่จะตองวินิจฉัยแยกโรค • - - - • Congenital/Anatomic . pericardial cyst. anaphylaxis. pneumonia. neuroblastoma Allergy: anaphylaxis Pulmonary: asthma. bronchiolitis. Environmental.Aspiration (fluid or foreign body). embolism Cardiac: pulmonary edema Renal: renal failure. smoke inhalation Tumor/Cysts . tuberculosis .Lower airway: brochiolitis. lymphoma. lingual thyroid. neurogenic tumor.หอบเหนื่อย สนิท เรืองรองรัตน พ. Drugs . peritonsillar abscess Toxic. cystic hygroma. epiglottitis. papilloma.Subglottic stenosis. hemorrhage. tracheitis. pneumothorax. leukemia . vocal cord paralysis. methemoglobinemia. teratoma.เริ่มมีอาการหอบเหนื่อยเมื่อไร? ระยะเวลาที่เกิดอาการนานเทาไร? มีอาการดังตอไปนี้ เชน ไข ไอ เจ็บ หนาอก มีน้ํามูกรวมดวยหรือไม? มีใครในครอบครัวเจ็บปวยหรือมีปญหาเกี่ยวกับระบบหายใจหรือไม? มีประวัติหายใจเสียงดังหวีดหรือเปนโรคหืดหรือไม? มีประวัติเจ็บปวยในอดีตและตองรักษาตัวใน โรงพยาบาลเกี่ยวกับระบบหายใจและ/หรือมีปญหาตอเนื่องจนถึงปจจุบันหรือไม? มีประวัติเกี่ยวกับโรค ทางระบบหัวใจหรือไม? การตรวจรางกาย (เนนเฉพาะการตรวจทรวงอก) - ถาฟงไดยินเสียง crackles หรือ rhonchi ชวยใหคิดถึง pneumonia. pulmonary hypoplasia Infectious .Upper airway: croup.Abdominal mass: hepatic mass. macroglossia.

echocardiogram. serum for infectious or toxic substance. pneumothorax.เปาหมายตองรักษาโรคที่เปนสาเหตุ .จะตองประเมินวาผูปวยมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะหายใจวายหรือไม? ตามหลัก CPR คือ airway. sputum examination.- ถาฟงไดยินเสียงเปน distant หรือ absent breath sounds ชวยใหคิดถึง foreign body aspiration. HRCT chest scan. immune workup. breathing. pulmonary function test. sonography. muscle enzyme. pH probe. sweat choride test. electromyogram. barium swallow. electrocardiogram. bronchiectasis หรือ cardiac disease) - ถาตรวจพบ ascites หรือ edema ชวยใหคิดถึง fluid overload จากสาเหตุโรคทางระบบหัวใจ ไต ตับ การตรวจทางหองปฏิบัตกิ าร - Complete blood count Mantoux test Chest X-ray - Pulse oximetry หรือ arterial blood gas - ถาคิดถึงโรคทางระบบหัวใจและอื่นๆ การสงตรวจตองพิจารณาถึงเหตุผลและสงตรวจอยางเปนขั้นเปน ตอนโดยใชโรคที่คิดวาจะเปนสาเหตุของผูปวยเปนหลัก ไดแก laryngoscopy. nerve conduction velocity เปนตน • แนวทางการดูแลรักษา . massive pleural effusion - ถาฟงไดยินเสียง barking cough ชวยใหคิดถึง croup ถาฟงไดยินเสียง loud murmur หรือ gallop ชวยใหคิดถึงโรคหัวใจที่มีภาวะ congestive heart failure รวม ดวย ถาตรวจพบ cyanosis ชวยใหคิดถึง poor oxygen perfusion ถาตรวจพบ low blood pressure และ poor skin perfusion ชวยใหคิดถึงภาวะ shock ถาตรวจพบ digital clubbing ชวยใหคิดถึง chronic disease (cystic fibrosis. circulation โดยเฉพาะทีม ่ ีอาการแบบเฉียบพลันและใหการรักษาดวยออกซิเจนแกผูปวยไปกอน ŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠ . bronchoscopy. CT head and neck. CT abdomen.

vocal cord paralysis. lingual thyroid. laryngeal web. เสียง stridor หมายถึง เสียงหายใจผิดปกติชนิดหนึ่ง ซึ่งเกิดจากมีภาวะอุดกั้นของทางเดินหายใจสวนบน บางสวน (partial upper airway obstruction) ตั้งแตระดับของจมูกลงไปจนถึงหลอดลมสวนตนที่อยูนอกทรวง อก (extrathoracic airway) เปนปญหาที่สําคัญและพบบอย ซึ่งอาการและอาการแสดงของภาวะอุดกั้น ทางเดินหายใจอาจจะดําเนินไปอยางรวดเร็วจนเปนอันตรายตอชีวิตไดถาไมไดรับการแกไขอยางถูกตอง และทันทวงที เสียง stridor ไดยินชัดในชวงหายใจเขา แตถาอาการรุนแรงมากขึ้นอาจไดยินเสียง stridor ในชวงหายใจออกรวมดวย สาเหตุที่พบบอยในกลุมที่เปนแบบเฉียบพลัน ไดแก viral croup ถาเปนกลุมที่เปน เรื้อรัง ไดแก laryngomalacia ที่สําคัญจะตองสามารถแยกเสียง stridor กับเสียง snoring ซึ่งมีตนกําเนิดเสียงมา จากการสั่น (flutter) ของเนื้อเยื่อบริเวณ oropharynx และไดยินทั้งชวงหายใจเขาและหายใจออก • สาเหตุของการเกิดเสียง stridor ในผูปวยเด็กตามตําแหนงที่เกิดการอุดกั้นทีต ่ องวินิจฉัยแยกโรค • - • Nose and pharynx: choanal atrsia.บ. retropharyngeal or peritonsillar abscess) . brassy cough. laryngotracheobronchitis (viral croup). laryngeal cyst. subglottic hemangioma. foreign body. external compression การซักประวัติ . laryngeal papilloma. hypertrophic tonsils/adenoids. drooling.เสียง stridor สนิท เรืองรองรัตน พ. laryngospasm (hypocalcemic tetany). weak cry. retropharyngeal or peritonsillar abscess Larynx: laryngomalacia. acute spasmodic laryngitis ( spasmodic croup).เริ่มไดยินเสียง stridor เมื่ออายุเทาไร? ระยะเวลาที่มีเสียง stridor นานเทาไรเปนซ้ําๆ บอยหรือไม? มี ปจจัยบางอยาง ไดแก การรองไห การกลั้นหายใจหรือการเบง ทานอนหงาย ชวงเวลากลางคืน ชวงเวลา กินนมหรืออาหาร ที่ทําใหอาการเปนมากขึ้นหรือไม? มีประวัติการติดเชื้อโรคระบบทางเดินหายใจสวนบน และ/หรือ ประวัตกิ ารสําลัก (choking) นํามากอนหรือไม? มีอาการทีส่ ําคัญ เชน barking cough. snoring. hoarseness. laryngotracheal stenosis. angioneurotic edema. micrognathia. psychogenic stridor Trachea: tracheomalacia. dysphagia รวมดวยหรือไม? มีประวัติเคยใสทอชวย หายใจหรือไม? ประวัติการคลอดปกติหรือไม? ประวัติการเจ็บปวยที่ผานมา ประวัติโรคภูมิแพและ ประวัติครอบครัวเปนอยางไร? การตรวจรางกาย - - - โดยทั่วไปเสียง inspiratory stridor จะบงถึงวาการอุดกั้นทางเดินหายใจอยูที่ตําแหนงเหนือกวา glottis ขณะที่เสียง expiratory stridor จะบงถึงวาการอุดกั้นทางเดินหายใจอยูที่ตําแหนง lower trachea ถาเปน biphasic stridor จะบงถึงวาการอุดกั้นทางเดินหายใจอยูที่ตําแหนง glottis หรือ subglottis ถาการอุดกั้นทางเดินหายใจอยูที่ larynx เสียงของผูปวยจะมีการเปลี่ยนแปลง ถาพบวาผูปวยอยูในทา hyperextension ของคออาจมีสาเหตุจาก extrinsic obstruction at or above larynx ถาอยูในทา tripod และมี drooling อาจมีสาเหตุจาก epiglottitis ถาไดยินเสียง stridor เบาลงเมื่อผูปวย นอนคว่ํา อาจมีสาเหตุจาก laryngomalacia ถาพบวามีไข และ toxic appearance สาเหตุอาจเกิดจาก infection (epiglottitis. cystic hygroma. epiglottitis. bacterial tracheitis. bacteria tracheitis. laryngocele. muffled cry. intubation. macroglossia. thyroglossal cyst.

subglottic และ tracheal สวนตนเชน จะพบ steeple sign ซึ่งเกิดจากการแคบลงของ subglottic area ในผูปวย viral croup เปนตน AP and lateral views of chest ชวยประเมินวามี radio-opaque foreign body และ pulmonary disease หรือไม ในผูปวยเด็กเล็กที่ยังสงสัยวาจะมีปญหาเรื่อง FB aspiration และตรวจไมพบในการสงภาพรังสีทรวงอก ครั้งแรกใหสงเปน inspiratory and expiratory films Barium swallow ชวยประเมินภาวะ vascular compression. electrocardiogram.เมื่อพบวาผูปวยมีภาวะอุดกั้นของทางเดินหายใจสวนบน จะตองทําการประเมินความรุนแรงของภาวะ ดังกลาว เพื่อวางแผนการรักษาทีเ่ หมาะสมและไมใหเกิดผลแทรกซอนตามมา โดยคํานึงถึง undrelying disease และ precipitating cause รวมดวย การประเมินจะใช upper airway obstruction score (Downes) SCORE Cough Stridor Retraction and Nasal flaring 0 None None None Cyanosis Inspiratory breath sounds None Normal 1 Hoarse cry Inspiratory Flaring and Suprasternal retraction In room air Harsh with rhonchi 2 Bark Inspiratory and Exspiratory As under 1 + Subcostal and Intercostal retraction In 40% oxygen Delayed Score 0-3 mild airway obstruction. vocal cord dysfunction - CT chest and MRA (magnatic resonance angiogram) ชวยในการประเมินภาวะ vascular compression - Flexible and rigid bronchoscopy ชวยในการประเมินความผิดปกติของทางเดินหายใจและเอาสิ่ง แปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ .เปาหมายหลักจะตองรักษาโรคที่เปนสาเหตุ .การสงตรวจอื่นๆ เชน complete blood count. arterial blood gas. >7 severe obstruction ในผูปวยที่มี score มากกวา 7 มักตองการ artificial tracheal airway . echocardiogram ใหพิจารณาสงตามความเหมาะสม • แนวทางการดูแลรักษา . 4-7 moderate obstruction.ถาผูปวยมีภาวะหายใจลําบากรุนแรง จะตองรีบใหการชวยเหลือโดยการใสทอชวยหายใจทันที (endotracheal intubation) ผูปวยบางรายอาจจะตองทํา tracheostomy แลวใหการชวยหายใจใหเพียงพอ ดวย humidified oxygen และการรักษาแบบประคับประคองอื่นๆ . tracheoesophageal fistula และ gastroesophageal reflux - Videofluoroscopy ชวยในการประเมินภาวะ tracheomalacia. erytrocyte sedimentation rate. FB aspiration.- ถาพบวามี cutaneous hemangioma รวมดวย อาจเกิดจาก subglottic hemangioma ถาพบวามี peripheral neuropathy รวมดวย อาจเกิดจาก vocal cord paralysis ถาพบวามี urticaria/angioneurotic edema รวมดวย อาจเกิดจาก angioneurotic edema การสงตรวจทางหองปฏิบัติการ - - - AP and lateral views of neck มีประโยชนในการประเมินขนาดของ tonsils และ adenoid ขนาดและรูปราง ของ epiglottis ดูลักษณะทางกายวิภาคของ retropharyngeal.

oral single dose 3. หรือ l-isomer of epinephrine 5 มล. 2./กก. Dexamethasone ขนาด 0.000 solution ผสมกับ normal saline โดยใหการรักษาแบบฝอยละออง (aerosol therapy) ยาจะออกฤทธิ์ใน 30 นาทีและออกฤทธิ์นานประมาณ 2 ชั่วโมง จึงควรระวังวาผูปวยจะกลับมา มีอาการอีก (rebound phenomenon) ดังนั้นควรเฝาสังเกตุอาการผูปวยที่หองฉุกเฉินนานประมาณ 4 ชั่วโมง ถาผูปวยไมมีเสียง stridor ขณะพัก ความรูสึกตัวปกติ สีผิวปติ เสียงลมหายใจเขาปอดดี และ ผูปวยไดรับการรักษาดวย steroids แลวจึงจะอนุญาติใหกลับบานได การรักษาดวยยา steroids มี 3 วิธี ใหเลือกใช 1./กก.3 หรือ 0. ทุก 12 ชั่วโมงใน 1 วัน ŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠ .1 มล.- การรักษา viral croup จะเริ่มดวย racemic epinephrine ขนาด 0. Intramuscular single dose ยาจะออกฤทธิ์ในเวลา 6 ชม. ของ 1:1. Dexamethasone ขนาด 0. Nebulized budesonide 2 มก.6 มก.15 หรือ 0.05-0./กก.6 มก.

บ. cough suppressants. RANTES. การหลั่งสาร cytokines และ chemokines ที่ผิดปกติ เชน eosinophilic • cationic protein. IFG.5-39oC) นํามากอน 2-3 วัน ตอมาจะเริ่มมีอาการไอ หายใจลําบาก และกระสับกระสาย บางรายอาจมีอาการอาเจียน หรือถายเหลว บางรายโดยเฉพาะเด็กที่อายุนอยกวา 6 เดือนอาจจะหยุดหายใจ สิ่งที่พบจากการตรวจ รางกายขึ้นอยูกับความรุนแรงของโรค ไดแก tachypnea (ขึ้นกับภาวะ hypoxemia ซึ่งเกิดจากมี . expectorants นอกจากไมเกิดประโยชนยังอาจทําใหเกิดภาวะแทรกซอน แกผูปวย • Acute bronchiolitis หมายถึง การอักเสบที่เกิดขึ้นที่หลอดลมฝอยอยางเฉียบพลัน ทําใหเกิดการอุดกั้นของ ทางเดินหายใจสวนลาง สวนใหญเชื่อวาเกิดจากติดเชื้อไวรัส ที่พบบอยสุดคือ respiratory syncytial virus (RSV) พบไดสูงถึงรอยละ 50 ทําใหโรคนี้พบบอยในบางฤดูกาล ในประเทศไทยเชื้อ RSV มักจะระบาดในชวงฤดูฝน ของทุกป โรคนี้เปนปญหาที่พบบอยในเด็กที่อายุนอยกวา 2 ป ที่พบมากคือชวงอายุ 2 เดือน ถึง 6 เดือน สาเหตุที่พบมากในเด็กเล็กเชื่อวาเกิดจากขนาดของทางเดินหายใจที่มีขนาดเล็กกวา เมื่อมีการอักเสบจะทํา ใหมีการอุดกั้นเกิดไดงาย มีแรงตานตอการไหลของอากาศเพิ่มขึ้นมาก มีปจจัยเสี่ยงบางอยางที่ทําใหผูปวย เปนโรคนี้ ไดแก เพศชาย ไมไดกินนมมารดา อยูแบบแออัด เปนตน และจะมีเด็กเล็กบางรายเทานั้นที่ติดเชื้อ RSV แลวเกิดโรคเชื่อวาเกิดจาก 2 ปจจัยหลักคือ ปจจัยทางกายวิภาค ไดแก มีทางเดินหายใจเล็กกวาปกติ มี สมรรถภาพปอดลดลง มีความผิดปกติในการสราง surfactant protein A และ B และปจจัยทาง immunologic ไดแก การเกิด complex immune response. การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนลาง (lower respiratory tract infection) เปนโรคติดเชื้อที่พบบอยและเปน ปญหาที่ทําใหผูปวยเด็กเล็กมีอัตราการเสียชีวิตสูงในแตละป โดยเฉพาะผูปวยทีไ่ มไดรับการรักษาอยางถูกตอง หรือทันทวงที โรคที่จะสําคัญและพบบอย ไดแก acute bronchitis. leukotrienes การวินิจฉัยผูปวยมักจะไดรับเชื้อมาจากคนใกลชิดในครอบครัว และมีอาการจาม มีน้ํามูก และไข (38. hacking cough และเปลี่ยนเปน productive cough ในวันหลังๆ โดยที่เสมหะอาจมี ลักษณะแบบ purulent ซึ่งเกิดจาก leukocyte migration ไมจําเพาะจะตองเปนการติดเชื้อแบคทีเรีย อาการไอ จะเปนอยูนานประมาณ 2 สัปดาห มีบางรายที่อาจมีอาการนานถึง 3 สัปดาห สิ่งที่จะพบจากการตรวจ รางกายขึ้นกับอายุและระยะของโรค โดยทั่วไปในระยะแรกผูปวยจะมีอาการเหมือนไขหวัด การฟงเสียง หายใจก็จะไมพบความผิดปกติ แตในระยะหลังขณะที่ผูปวยมีอาการไอมากขึ้น การฟงเสียงหายใจไดยิน coarse หรือ fine crackles และ scattered high-pitched wheezing ได เด็กโตอาจมีอาการเจ็บอกรวมดวย ถามี การสงตรวจภาพรังสีทรวงอกจะพบความผิดปกติเพียง increased bronchial marking เทานั้น จึงไมควรสง ตรวจถาคิดวาผูปวยเปนเพียงโรคหลอดลมอักเสบ สวนใหญผูปวยจะหายไดเอง การใหยา antibiotics. IL-8. acute bronchiolitis และ pneumonia • Acute bronchitis หมายถึง การอักเสบของ respiratory epithelium บริเวณหลอดลม สวนมากจะเกิดจากการติด เชื้อไวรัส และมีอาการไอเปนอาการเดน ในเด็กมักไมคอยพบโรคหลอดลมอักเสบอยางเดียวเหมือนผูใหญ แตมักจะพบรวมกับการอักเสบของทางเดินหายใจสวนอื่นดวย เชน เยื่อบุจมูกอักเสบ ไซนัสอักเสบ หรือปอด อักเสบ การวินิจฉัยผูปวยจะมีอาการไข และออนเพลีย (malaise) และ/หรือ rhinitis นํามากอน 3-4 วัน ตอมา จะมีอาการไอแบบ dry. MIP.การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนลาง สนิท เรืองรองรัตน พ. antihistamines. IgE.

ปอดแฟบ (atelectasis). ฝในปอด (lung abscess) หรือเกิดเปน โรคปอดเรื้อรังในภายหลังถาไมไดรับการรักษาที่ถูกตองและทันทวงที การจะหาสาเหตุของการติดเชื้อใน ผูปวยแตละรายจะตองใชวิธีที่ invasive และไมควรกระทําในผูปวยปกติ และเชื้อที่เปนสาเหตุของ communityacquired pneumonia สวนใหญรอยละ 44-85 จะเปนไวรัสและแบคทีเรีย และมีถึงรอยละ 25-40 ที่การติดเชื้อ เปนแบบ mixed infection ที่พบบอยคือ Streptococcus pneumoniae กับ RSV หรือ S. hemoglobinopathies หลักการพิจารณาเชื้อทีเ่ ปนสาเหตุจะอาศัย epidemiologic factors 4 ขอไดแก อายุ ฤดูกาล immunization status และ health status เชน การติดเชื้อไวรัสจะ พบไดบอยในผูปวยเด็กเล็ก ความแตกตางระหวาง bronchiolitis และ viral pneumonia คือ อายุที่พบบอยของ brochiolitis จะประมาณ 1 ปแตถาเปน viral pneumonia จะประมาณ 2-3 ป เปนตน เชื้อไวรัสที่พบบอย ไดแก RSV. corticosteroids (parenteral. Mycoplasma pneumoniae. vascular rings.oral. parainfluenza viruses.ventilation/perfusion mismatch (V/Q mismatch) และ/หรือ hypercarbia) อาการแสดงของ work of breathing (WOB) ที่เพิ่มขึ้น เชน nasal flaring. Neurological disorders that interfere with protection of the airway or compromise clearing of the airway 5. influenza viruses และ adenoviruses สวนเชื้อที่ไมใชไวรัสที่พบบอย ไดแก S. inhaled) ยังไมมีรายงานที่แสดงวาใหผลดีอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ • Pneumonia หมายถึง การอักเสบของเนื้อปอด ซึ่งประกอบไปดวยสวนของหลอดลมฝอยสวนปลาย (respiratory bronchiole) และถุงลม (alveoli) พบในเด็กมากกวาในผูใหญ โรคนี้จัดวามีความสําคัญมาก เนื่องจากเปนโรคที่มีความรุนแรง โดยอาจทําใหผูปวยเสียชีวิต หรือเกิดภาวะแทรกซอนที่รายแรง เชน มี หนองในชองเยื่อหุมปอด (empyema thoracic). Chlamydia trachomatis (เปนเชื้อที่พบบอยในเด็กเล็กที่อายุนอยกวา 6 เดือน ที่เปน afebrile pneumonia) ถาเปน hospital-acquired pneumonia เชื้อที่เปนสาเหตุ ไดแก Staphylococcus . bronchomalacia. Anatomic problems: tracheoesophageal fistula 3. cystic fibrosis 2. immunodeficiency disease มักจะเกิดภาวะหายใจลําบากที่รุนแรง แนวทางในการรักษา ถาผูปวยอายุนอยกวา 6 เดือน หรือมีภาวะหายใจลําบากมากจะตองรับตัวผูปวยไว รักษาในโรงพยาบาล การรักษาหลักคือ การรักษาแบบประคับประคอง (supportive care) ถาผูปวยมี hypoxemia ใหการรักษาดวย cool humidified oxygen โดยใชอุปกรณที่เหมาะสมและจัดใหอยูในทาศรีษะสูง เล็กนอยคอไมพับจะทําใหผูปวยรูสึกสบายขึ้น เนื่องจากผูปวยหายใจเร็วและมี WOB เพิ่มขึ้น เสี่ยงที่จะเกิด การสูดสําลัก จึงไมควรใหผูปวยดูดนมเอง ใหเปลี่ยนมาใหทาง nasogastric tube หรือ NPO และให parenteral fluids แทนไปกอน การใชยา bronchodilator (nebulized epinephrine. bronchopulmonary dysplasia. beta-agonist). pneumoniae กับ Mycoplasma pneumoniae มีปจจัยเสี่ยงที่สําคัญที่จะทําใหผูปวยเปน pneumonia ไดแก 1. Gastroesophageal reflux with aspiration 4. Staphylococcus aureus. Chlamydia pneumoniae เชื้ออื่นๆ ไดแก Streptococcus pyogenes. Haemophilus influenzae type b (เชื้อมีอุบัติการลดลงเนื่องจากการใชวัคซีน). pneumoniae. Lung disease: asthma. chest retraction โดยเฉพาะ subcostal retraction ฟงเสียงหายใจไดยิน fine crackles และ wheezing มี prolongation of expiratory phase และคลําขอบขอเงตับและมามไดเนื่องจากมี hyperinflation ของปอด ภาพรังสีทรวงอก จะเห็น hyperinflated lungs with patchy atelectasis โรคนี้จึงเปนโรคที่ การวินิจฉัยอาศัยประวัติและการตรวจรางกายเปนหลัก การวินิจฉัยแยกโรค ไดแก asthma. FB in trachea. nontypable Haemophilus influenzae. congestive heart failure และ pertussis สวนใหญผูปวยจะมี อาการดีขึ้นภายใน 2-3 วัน แตบางรายอาจมีอาการนานถึง 12 วัน ถาผูปวยมี underlying เปน congenital heart disease. tracheomalacia. Disease of immne system: immunodeficiency.

pneumatoceles. Acenitobacter spp.suprasternal retractions..000/mm3 และมีเซลล granulocyte (PMN) เดน 3.aureus.แบงเปน supportive treatment และ specific treatment สวนของการรักษาแบบประคับประคองก็จะมีเรื่อง การดูแล maintenance fluid and electrolyte การใหออกซิเจน การลดไข การใหนมหรืออาหาร การดูแล เรื่องเสมหะ และการชวยผูปวยหายใจดวยเครื่องชวยหายใจ (mechanical ventilation) . Chest X-ray จะชวยยืนยันการวินิจฉัยโรค pneumonia และบงชี้วาผูปวยมีภาวะแทรกซอนเกิดขึ้น เชน pleural effusion. Klebsiella pneumoniae. increased WOB ( nasal flaring.000/mm3 และมีเซลล lymphocyte เดน ถาเปน bacterial pneumonia ระดับของ WBC มักจะเพิ่มขึ้นอยูระหวาง 15. use of accessory muscles) ถาอาการรุนแรงมากจะมี cyanosis และ respiratory failure ตามมาโดยเฉพาะเด็กเล็ก การฟงเสียง หายใจมักจะไดยินทั้ง crackles และ/หรือ wheezing และเด็กเล็กมักจะกําหนดไมไดวาเสียงมาจากต่ําแหนง ไหนโดยเฉพาะรายที่มี hyperinflation chests อาการเหลานี้ไมสามารถแยกไดวาเปน viral. diarrhea และ abdominal distention จากภาวะ ileus การสงตรวจทางหองปฏิบัติการ 1. decreased breath sounds.intercostal. pleural effusion และ lung เทานั้น การเพาะเชื้อจากเสมหะไมชวยในการวินิจฉัยในเด็ก และโอกาสไดผล positive จาก hemoculture มีเพียงรอยละ 10-30 ในการวินิจฉัย Mycoplasma pneumoniae โดยใช cold agglutinins ที่มี titer > 1:64 พบไดรอยละ 50 แตอาจพบใน influenza infection ไดและรายที่cold agglutinin negative ก็ อาจเปนโรคนี้ได แนวทางการดูแลรักษา .000-40. subcostal.. bronchial breath sounds หรืออาจจะตรวจพบเพียง scattered crackles และ rhonchi ขึ้นกับ stage of pneumonia ของผูปวย ผูปวยบางรายอาจมีอาการทาง gastrointestinal รวมดวย เชน vomiting. E. patchy infiltration.Specific treatment คือการพิจารณาเลือกใช antimicrobial drugs . Aspergillus และ viruses การวินิจฉัย ผูปวยที่เปน viral หรือ bacterial pneumonia มักจะมีอาการของ rhinitis และอาการไอนํามากอน หลายวันโดย viral pneumonia ผูปวยมักจะมีไข แตระดับของไขจะต่ํากวา bacterial pneumonia อาการอื่นๆ ไดแก tachypnea. coli. anorexia. bacterial หรือ Mycoplasma pathogens ในกลุมเด็กโตแลัวัยรุนที่เปน bacterial pneumonia มักจะมีอาการที่เกิดขึ้นแบบ ฉับพลันและเปลี่ยนแปลงอยารวดเร็ว ไดแก ไขสูง หนาวสั่น พักไมได (restlessness) หายใจเร็ว ไอแหง และ ซึมลง และถาพยาธิสภาพเปนแบบ consolidation จะตรวจพบ dullness to percussion. การสงเพาะเชื้อไวรัสตองใชเวลาประมาณ 5-10 วัน สวนการสง serologic testing ตองสงทั้ง acute และ convalescent serum และไมมีประโยชนในทางคลินิก การสงตรวจหา viral antigens ไดผลเร็วแตราคาแพง และไมมีใชในทุกโรงพยาบาล 4. abscess 2. atelectasis หรือ pneumothorax แตภาพรังสีทรวงอกไมสามารถนํามาใชแยก ไดจริงๆ วาสาเหตุของ pneumonia เกิดจากเชื้ออะไร โดยทั่วไปใน viral pneumonia มักจะเห็น hyperinflation with bilateral interstitial infiltration and peribronchial cuffing ถาเปน bacterial pneumonia มักจะเห็น lobar cosolidation. Candida. WBC count ถือเปน nonspecific lab แตอาจชวยไดบางใน viral pneumonia ระดับของ WBC อาจจะปกติ หรือเพิ่มขึ้นมักจะไมมากกวา 20. Pseudomonas aeruginosa. empyema. Enterobacter spp. การเพาะเชื้อแบคทีเรียเพื่อยืนยันการวินิจฉัย (definite diagnosis) ตองเปนสิ่งสงตรวจจาก blood.

azithromycin หรือ clarithromycin (15 mg/kg/day divides 2 doses) ผูปวยที่อายุมากกวา 8 ปอาจใช oral doxycycline (4 mg/kg/day divides 2 doses)* *ยาอื่นที่เลือกใชไดตามความเหมาะสม ไดแก amoxicillin/clavulanate.ในผูปวยที่อาการไมรุนแรงและอายุมากกวา 20 วัน สามารถใหการรักษาแบบ outpatient ได 1. meropenem (60 mg/kg/day divided 3 doses) เปนตน ŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠ . ในกรณีจําเพาะ เชน ผลการเชื้อเปน highly penicillin-resistant S. oral cephalosporins ในผูปวยที่อาการรุนแรง หรือผูปวยเด็กเล็กที่อายุนอยกวา 4เดือนและเริ่มมีภาวะหายใจลําบากควรจะ รับตัวผูปวยไวรักษาในโรงพยาบาล (inpatient) ไมรวมถึงผูปวย newborn 1. ถาอายุ 5-15 ป ใช oral erythromycin. pneumoniae หรือ methicillinresistant S. ยาตัวแรกที่ควรเลือกใชถาอาการรุนแรงไมมากคือ IV ampicillin (100-200 mg/kg/day divided 4 doses) แตถาผูปวยอายุมากกวา 5 ปใช IV pennicillin G (200. then 5 mg/kg/day for 4 days) 2.000 U/kg/day devided 4-6 doses) 2. ถาอายุ 4 เดือน-4 ป ใช oral amoxicillin (80-100 mg/kg/day divides 3-4 doses)* 3. ถาเปน afebrile pneumonia ใช oral erythromycin (30-40 mg/kg/day divided 3-4 doses) หรือ oral azithromycin (first dose 10 mg/kg. ถาอาการรุนแรงมากใหใช IV cefotaxime (100-200 mg/kg/day devided 3-4 doses) หรือ IV cefuroxime (100-150 mg/kg/day devided 3-4 doses) ถาคิดถึง Staphylococcus aureus ใหใช IV cloxacillin (100200 mg/kg/day divided 4doses) 3.aureus ใหใช IV vancomycin (60 mg/kg/day divided 4 doses) ถาเปนเชื้อกลุม Gramnegative ที่เกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาลใหพิจารณาใชเปน combination therapy โดยบวก IV aminoglycoside (gentamicin.000-250. amikacin) หรือเปลี่ยนเปน IV ceftazidime (100-150 mg/kg/day divided 34 doses) หรือ IV imepenem.

nasal obstruction.Antipyretic drugs: acetaminophen และ ibuprofen .URI) เปนโรคติดเชื้อที่พบไดบอย โดยเฉพาะในผูปวยเด็กเล็ก และมีความจําเปนที่แพทยจะตองใหการวินิจฉัยจําเพาะวาเปนการติดเชื้อที่ บริเวณใดของทางเดินหายใจสวนบน ซึ่งจะมีผลตอการตัดสินใจใหการรักษาของผูปวยแตละราย โรคที่ตองรู ไดแก common cold. streptococcal nasopharyngitis และ congenital syphilis ภาวะแทรกซอนที่พบ ไดแก otitis media พบไดรอยละ 5-30 sinusitis พบไดรอยละ 0. pertussis. foreign body in nose. xylometazoline และ phenylephrine จะใชแบบหยดหรือพนเขาจมูก อาการแทรกซอนที่พบ ไดแก bradycardia.การรักษาที่ถือวาไดผล คือ การใหผูปวยพักผอนใหเพียงพอ ดื่มน้ํามากๆและบอยๆ ใช normal saline หยดเขาจมูกในผูปวยเด็กเล็กที่มีน้ํามูกเหนียวหรือแนนจมูกมาก และใชผานุมๆหรือกระดาษทิชชูมวน ใหปลายเหมือนไสตะเกรียงเช็ดหรือใช bulb syringe ดูดออก • Sinusitis หมายถึง การอักเสบของ mucous menbranes ของสวน paranasal sinuses สวนใหญเกิดจากการติด เชื้อแบคทีเรีย และคําที่ใชไดถูกตอง คือ rhinosinusitis (RS) การวินิจฉัย acute RS ผูปวยจะมีประวัติการติดเชื้อ • . vitamine C.Antiviral: oseltamivir และ zanamivir สําหรับเชื้อ influenza ตองใหภายในเวลา 48 ชั่วโมง pleconaril สําหรับ เชื้อ rhinovirus . zine และสมุนไพรกลุม Echinacea ยังไมมี ขอสรุปวาไดผลในการรักษา . cough.Decongestant: ไมแนะนําใหใชในเด็กอายุนอยกวา 2 ป มีทั้งแบบกินและใชเฉพาะที่ กลุม oxymetazoline.การรักษาอื่นๆ เชน bronchodilator. guaifenasin. การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน (upper respiratory tract infection. sneezing. fever ผูปวยจะมีอาการนานประมาณ 1 สัปดาห และรอยละ 10 อาจ นานไดถึง 2 สัปดาห อาการแสดงมักจะพบวาผูปวยมี nasal secretion เพิ่มมากขึ้น ลักษณะและสีของ secretion ก็จะเปลี่ยนไปตามระยะของโรคจึงไมใชตัวบงชี้วาผูปวยเกิด sinusitis หรือ bacterial superinfection โรคหรือภาวะผิดปกติที่จะตองวินิจฉัยแยกโรค ไดแก allergic rhinitis. sinusitis. sinusitis.การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน สนิท เรืองรองรัตน พ.5-2 และ การเกิดexacerbation of asthma การรักษาที่สําคัญไดแกการรักษาตาม อาการ (symptomatic treatment) ปจจุบันการรักษาที่ใชอยู ไดแก .Antihistamine (1st generation) จะชวยลดน้ํามูกไดรอยละ 25-30 ซึ่งเปนผลของ anticholinergic effect หรือ ใช ipratropium bromide พนจมูกก็สามารถลดน้ํามูกได . hypertention และ palpitation .บ. otitis media. acute pharyngitis และ acute tonsillitis • Common cold เปนโรคที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสทําใหผูปวยเกิดอาการ rhinorrhea และ nasal obstruction เปน อาการเดน และมีอาการอื่นๆ เชน myalgia สวนไขอาจจะมีหรือไมมีก็ได มี rhinovirus เปนสาเหตุที่พบบอย โรคนี้พบไดตลอดป เด็กเล็กจะเปนหวัดเฉลี่ย 6-7 ครั้งตอป รอยละ 10-15 เปนมากถึง 12 ครั้งตอป และลดลง เหลือ 2-3 ครั้งตอปในผูใหญ อาการของหวัดจะเริ่มในชวง 1-3 วันหลังการติดเชื้อ ไดแก sore throat. rhinorrhea. hypotention และ coma ไมควรใชยาเกิน 3-5 วันเพราะเปนสาเหตุของการเกิด rhinitis medicamentosa สวนยากินกลุม pseudoephedrine (4 mg/kg/day) ไดผลนอยกวาและเกิดอาการแทรก ซอนบอยกวา ไดแก CNS stimulation.

nontypable Haemophilus influenzae (~20%) และ Moraxella catarrhalis (~20%) ยาที่แนะนําใหเริ่มใชเปนตัวแรก amoxicillin (45 mg/kg/day) ถาแพยา penicillin ใหใช cefuroxime axetil. bacterial pathogens.ทางเดินหายใจสวนบนและมีอาการ nasal discharge และไอที่ไมดีขึ้นนาน 10-14 วันหรือ มีไขสูง (39oC) และมี purulent nasal discharge นาน 3-4 วันติดตอกัน อาการอื่นที่พบไดนอย ไดแก bad breath (halitosis) ไดกลิ่น ลดลง periorbital edema สวนอาการปวดศรีษะและเจ็บบริเวณหนาจะพบไดนอยมาก ถาผูปวยมีการติดเชื้อ นานกวา 3 เดือนจะใหการวินิจฉัยเปน chronic RS การสงตรวจทางรังสีดวยภาพ sinus plain films และ CT scan จะเห็นลักษณะ opacification. gastroesophageal reflux disease. structural anomalies of the sinus and nasal cavity. 6. allergy. mucosal thickening หรือ air-fluid level ไดซึ่งไมชวยในการวินิจฉัย bacterial RS แตบงชี้วามีการอักเสบของไซนัสเทานั้น สิ่งที่จะตองพิจารณากอนการรักษาผูปวยคือหาวาผูปวยมีปจจัย ที่เรียกวา causative factors รวมดวยหรือไมเพื่อใหการรักษาไดผลมากขึ้นไมใหเกิดการเปนซ้ําๆหรือเปนเรื้อรัง ตามมา ปจจัยดังกลาว ไดแก URI. mucolytic และ intranasal corticosteroid ใน การรักษา bacterial RS ถาผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาในเวลาที่เหมาะสมใหสงผูปวยปรึกษา otolaryngologist • Otitis media หมายถึงการอักเสบของหูชั้นกลาง เปนโรคที่พบบอยในผูปวยเด็กเล็กที่อายุ 6-20 เดือน และเปน โรคหนึ่งที่จะตองวินิจฉัยแยกโรคในผูปวยเด็กเล็กที่มาพบแพทยดวยปญหาเรื่องไข การวินิจฉัย acute otitis media (AOM) ผูปวยจะมีอาการ ไข กระสับกระสาย (irritable) เจ็บหูซึ่งในเด็กเล็กมักแสดงอาการโดยการจับ หรือดึงหู มี middle ear effusion หรือ rupture tympanic membrance with purulent otorrhea หรือ ไมมอี าการอะไร เลย ถาเปน recurrent AOM (AOM-R) จะหมายถึงผูป วยที่เปน AOM อยางนอย 4 ครั้งในชวงเวลา 6 เดือน ถาเปน otitis media with effusion (OME) จะหมายถึงผูปวยที่มี middle ear effusion นานกวา 8 สัปดาหโดยไมมีอาการ และอาการแสดงของการอักเสบรวมดวย ปจจัยเสี่ยงที่ทําใหเกิด AOM ไดแก อายุนอยกวา 2 ป ครอบครัว ยากจน อยูแบบแออัด สุขอนามัยไมดี ขาดบริการสาธารณสุขที่ดี ขาดอาหาร ฝากเลี้ยงที่ daycare ไมไดกิน นมมารดา ใชจุกนมหลอก (pacifier) สัมผัสกับควันบุหรี่ (exposure to tobacco smoke) มีความผิดปกติแต กําเนิด และเพศชาย การตรวจรางกายดวย pneumatic otoscopy เพื่อประเมินลักษณะ tympanic membrane จะชวยในการวินิจฉัยโรค แนวทางในการรักษา AOM ปจจุบันแนะนําใหเฝาสังเกตอาการนาน 48-72 ชั่วโมงในผูปวยเด็กที่อายุมากกวา 2 ปและมีอาการไมมากเพราะมักจะหายไดเอง เชื้อแบคทีเรียที่พบบอย ไดแก Streptococcus pneumoniae (~40%). cepodoxime.4 mg/kg/day of clavulanate) ใหยานาน 10-14 วัน หรือ ใหตอนาน 7 วันหลังอาการดีขึ้นแลว ถาเปน chronic RS จะใหยานาน ประมาณ 4 สัปดาห ไมแนะนําใหใช decongestant. cefdinir. primary ciliary dyskinesia และ cystic fibrosis แนวทางการรักษาในปจจุบันแนะนําให antimicrobial treatment แกผูปวยเพราะวาทําใหอาการตางๆดีขึ้นและปองกันไมใหเกิด suppurative complications ตามมา เชื้อ แบคทีเรียที่พบบอย ไดแก Streptococcus pneumoniae (~30%). nontypable Haemophilus influenzae (~25-30%) และ Moraxella catarrhalis (~10-15%) ยาที่แนะนําให เริ่มใชเปนตัวแรก amoxicillin (40 mg/kg/day) ถาผูปวยอายุนอยกวา 2 ป แนะนําใหใช high dose amoxicillin . immunologic defects. clarithromycin หรือ azithromycin แตถาผูปวยมีปจจัยเสี่ยง ดังตอไปนี้ มีประวัติใชยาปฏิชีวนะมากนในชวง 1-3 เดือนที่ผานมา ฝากเลี้ยงที่ daycare อายุนอยกวา 2 ป ผูปวยไมตอบสนองตอยาที่ใชรักษาเบื้องตนในชวงเวลา 72 ชั่วโมง ใหเปลี่ยนการรักษาดวย high dose amoxicillin (80-90 mg/kg/day) หรือ amoxicillin/calvulanic acid (80-90 mg/kg/day of amoxicillin. adenoidal hypertrophy. antihistamine. airway pollutants.

diarrhea รวมดวย ลักษณะ เดนที่พบถาเปน adenovirus pharyngitis จะมีอาการเยื่อบุตาอักเสบและไข (pharyngoconjunctival fever) ถาเปน coxsackievirus pharyngitis จะมี small (1-2 mm). Epstein-Barr virus (EBV). nasal obstruction. cefixime และ cefaclor ถาผูปวยไม ตอบสนองตอการรักษาในเวลาที่เหมาะสมใหสงผูปวยปรึกษา otolaryngologist • Acute pharyngitis and tonsillitis หมายถึง การอักเสบของ mucous membrane ของสวน pharynx และ tonsils ผูปวยที่มาแพทยดวยปญหา URI พบวามีประมาณรอยละ 33 มีอาการของ sore throat เปนอาการเริ่มตน เชื้อ โรคที่เปนสาเหตุมีทั้งแบคทีเรียและไวรัส โดยมีเชื้อ group A β-hemolytic streptococcus (GABHS) เปนสาเหตุที่ สําคัญ เชื้ออื่นๆไดแก group C streptococcus. blood. Coxsackievirus. grayish vesicles และ punched-out ulcers ที่บริเวณ posterior pharynx (herpangina) หรือ เปน small (3-6 mm). cervical lymphadenitis. Mycoplasma pneumoniae. cefuroxime axetil หรือ intramuscular ceftriaxone สวนยากลุม cephalosporins อื่นๆ ที่ใชได ไดแก cefpodoxime. hyponasal speech. cefprozil. 1.2 million U for larger children and adult) ถาผูปวยแพ penicillin ใหเปลี่ยนเปน erythromycin (erythromycin ethyl succinate 40 mg/kg/day หรือ erythromycin estolate 20-40 mg/kg/day แบงกินวันละ 3-4 ครั้ง นาน 10 วัน) แทน สวนอาการไขและเจ็บคอใช oral antipyretic/analgesic drugs (acetaminophen or ibuprofen) และกลั่วคอดวยน้ําเกลืออุน หรือ ใชยาอม (lozenges) ที่มีสวนผสมของ benzocaine. Arcanobacterium hemolyticum. Neisseria gonorrhoeae และ Corynebacterium diphtheriae สวนไวรัส ไดแก Adenovirus. Francisella tularensis.(80-100 mg/kg/day) ซึ่งจะสามารถครอบคลุมเชื้อ S. yellowish white nodules (acute lymphonodular pharyngitis) ถา เปน EBV pharyngitis จะมี tonsils โตมีหนอง ตอมน้ําเหลืองที่คอโตและอักเสบ ตับและมามโต และรูสึกไมมี แรง (infectious mononucleosis) ถาเปน herpes simplex virus จะพบ gingivostomatitis การตรวจทางหองปฏิบัติการที่ชวยยืนยันการติดเชื้อ GABHS คือ throat culture แตก็มีปญหาเรื่อง falsenegative และ false-positive results เนื่องจากการติดเชื้อ GABHS ถาไมไดรับการรักษาที่ถูกตองจะทําใหเกิด ภาวะแทรกซอนแกผูปวย ไดแก peritonsillar abscess. Herpes simplex virus (HSV) การวินิจฉัย streptococcal pharyngitis ผูปวยจะมาดวยอาการ sore throat ไข ปวดศรีษะ และอาการทางระบบทางเดินอาหาร บริเวณ pharynx จะแดงมาก tonsils โตและมีหนองสี yellow. phenol หรือ menthol การวินิจฉัยและรักษา acute tonsillitis จะเหมือนกับ acute pharyngitis แตผูปวยบางรายจะมีปญหา tonsils และ/หรือ adeniods โตมากจนทําใหเกิดภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจสวนบนโดยเฉพาะขณะที่หลับ เรียกภาวะ นี้วา obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) ซึ่งพบบอยในชวงอายุ 4-10 ป อาการและ อาการแสดงที่พบมี ดังนี้ ชวงกลางวันจะมีอาการ chronic mouth breathing. pneumoniae ที่เปน penicillin-intermediate และ some penicillin-resistant strains ได ระยะเวลาในการรักษานาน 10 วัน ถาผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาให เปลี่ยนไปใช amoxicillin/clavulanic acid. cefdinir. hyposmia.000 U for children < 27 kg.tinged มีจุดเลือดออก (petechiae) ที่ soft palate และ posterior phartnx สวน uvula จะบวมแดง และมี anterior cervical lymph nodes โตและกดเจ็บ ผูปวยบาง คนอาจมีอาการของ scarlet fever การวินิจฉัย viral pharyngitis ผูปวยจะมีอาการเกิดชากวาและมี rhinorrhea. cough. mastoiditis และ rheumatic fever ดังนั้นถาคิดวาผูปวยเปน streptococcal pharyngitis จะตองใหการรักษาดวยยาปฏิชีวนะทันที ยาที่ใชเปนตัว แรก คือ penicillin V (250 mg/dose for children and 250-500 mg/dose for adolescent กินวันละ 3-4 ครั้ง) หรือ amoxicillin ใหนาน 10 วัน ถาเปนยาฉีดใช intramuscular dose of benzathine penicillin (600. .

diaphoresis. night terrors. enuresis. restless sleep. somnambulism. abnormal sleep positions.decrease appetite. gasping. และ sleep talking การวินิจฉัยเบื้องตน จากการตรวจ รางกายจะพบ tonsils มีขนาดโตชัดเจน สวน adenoids ที่โตจะดูไดจากภาพถายรังสีบริเวณคอในทา lateral view การวินิจฉัยเพื่อยืนยันวาเปน OSAS และการรักษาใหสงปรึกษาแพทยเฉพาะทาง pulmonologist หรือ otolaryngologist ŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠ . choking. frank apneas. poor school performance และอาการของ right-sided heart failure ในรายที่มีอาการรุนแรง ชวงกลางคืนจะมีอาการ loud snoring.

2.Topics for teaching round และ OPD teaching ณัฐพงษ อัครผล พ. including fever. 3. 5. วัตถุประสงคที่ 2 การวินิจฉัยแยกโรค ระหวาง surgical และ medical condition ตองเนนย้ําดังนี้ 1. 401 พ. Previous medical or surgical treatments e. and Murphy’s sign 2. UA 2.g. ถายเหลว ผูสอน: อาจารยทุกคนหมุนเวียนกันสอน ผูเรียน: นักศึกษาแพทยปที่ 4 ที่หมุนเวียนมาปฏิบัติงานบนหอผูปวยกุมารเวชศาสตร นักศึกษาแพทยปที่ 5 ที่หมุนเวียนมาปฏิบัติงานที่หองตรวจผูปวยนอก ภาควิชากุมารเวชศาสตร วัตถุประสงคที่ 1 การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการปวดทอง ควรครอบคลุมถึงอาการสําคัญดังตอไปนี้ 1.กม. Signs of peritonitis. ปวดทอง 2. 502 หัวขอ หรือเรื่อง 1. rebound tenderness. jaundice. diarrhea. amylase ขึ้นอยูกับผูปวยแตละราย . 4.g. chronic hepatitis B and Family history การตรวจรางกาย ที่สําคัญตองแยกภาวะ surgical condition ออกจาก medical condition 1. abdominal mass รวมไปถึง fecal mass Anemia and jaundice Look for any skin lesions e. constipation. Signs of bowel obstruction. LFT. intestinal obstruction cause? การสงตรวจทางหองปฏิบัติการ ในการแยกภาวะ surgical condition ที่สําคัญคือ 1. ทองอืด 4. hepatosplenomegaly).g. อาเจียน 3. vomiting. acute pancreatitis. increased bowel sound 3. including tenderness. การมองหา signs of peritonitis และ bowel obstruction ดังที่ไดกลาวมาแลว 2. e. 5. CBC. reflux-like. palpable purpura in HSP Per-rectal examination is very crucial. drug-induced liver disease or pancreatitis 7. acute cholangitis. 6. โรคทางศัลยกรรมที่แพทยทั่วไปตองวินิจฉัยใหได คือ acute appendicitis. Organomegaly (e. guarding and rigidity. Onset and duration Intensity and location Dyspeptic symptoms eg. Past medical history related to abdominal pain. abdominal distension 6. liver abscess.บ. including abdominal distension. absence bowel sound.g. Ulcer-like. รายวิชา: พ. or dysmotility-like dyspepsia History related to lactose ingestion Associated symptoms. acute cholecystitis. 4.กม.

Ultrasound abdomen โดยเฉพาะใน heptobiliary disease และ pancreatic disease 5.3. Plain abdomen ในกรณีที่สงสัย fecal retention ในเด็กที่อวนมากๆ ไมสามารถคลําทองได 4. มีเลือดปนหรือไม 5. abdominal pain การตรวจรางกาย เด็กที่มีปญหาเรื่องอาเจียน ที่สําคัญ คือ 1. การทํา Hydrogen breath test หรือการทดลองใหหยุดนม ในกรณีที่สงสัยภาวะ lactose intolerance วัตถุประสงคขอที่ 3 ซักประวัติ เด็กที่มีปญหาเรื่องอาเจียน ควรครอบคลุมถึงอาการสําคัญดังตอไปนี้ 1. 7. Plain abdomen อาจทํา supine และ upright film ในกรณีที่สงสัยภาวะ intestinal obstruction 4.g. Hirschsprung’s disease Acute gastroenteritis Gastritis and peptic ulcer disease Metabolic diseases . CBC. abnormal posture. การเจริญเติบโต และการพัฒนาการ 6. การประเมิน growth and development 2. Intestinal obstruction เชน duodenal stenosis. 6. 8. การคลํากอนที่ทองโดยเฉพาะบริเวณ epigastrium ในรายที่สงสัย hypertrophic pyloric stenosis 4. Atopic rash ที่ skin มีหรือไม 6. intestinal malrotation. characteristic of vomitus เชน มีน้ําดีปนหรือไม. CT abdomen ในภาวะ pancreatitis เปนตน การสงตรวจทางหองปฏิบัติการ ในการแยกภาวะ medical condition ที่สําคัญคือ 1. Gastroesophageal reflux disease 3. การทํา gastroscopy ขึ้นกับ clinical ของผูปวยแตละราย 5. Stool examination for parasite and occult blood 3. Hypertrophic pyloric stenosis 5. Signs of intestinal obstruction เชนอาเจียนเปนน้ําดี ทองอืด increased bowel sound 5. wheezing. cow milk vs. constipation. breast milk 4. Associated symptoms เชน cough. Per-rectal examination ในรายที่สงสัย Hirschsprung’s disease วัตถุประสงคขอที่ 4 การวินิจฉัยแยกโรค ผูปวยเด็กที่มีปญหาเรื่องอาเจียนที่สําคัญ ประกอบดวย 1. UA 2. Feeding technique เชน force feeding 2. การประเมินภาวะ dehydration 3. Onset and duration 2. fever. type of formula e. feeding technique 3. Cow milk allergy 4. diarrhea.

Thirst เพิ่มขึ้นเล็กนอย เพิ่มขึ้นมาก ขาดน้ํามาก (10%) ลดลง เบาลงมาก เพิ่มขึ้น ลดลง บุมลง แหงมาก บุมลึกลง เย็น และ ลาย ปกติ ถึง ซึม และ coma <<1 มล./ชม.5 กก. depressed anterior fontanelle. sunken eyeballs. แสดงวามีน้ําหนักลดลง 500 กรัม หรือ ประมาณ 5 % ซึ่งจะสามารถ บอกไดวาระดับการขาดน้ําในผูปวยรายนี้เปน 5% deficit และควรไดรับการใหสารน้ําทดแทนปริมาณน้ําที่เสียไป (deficit) เทากับ 500 มล./กก./กก. กระหายน้ํามาก .วัตถุประสงคขอที่ 5 การแยกภาวะ surgical จาก medical condition ในเด็กที่มีปญหาเรื่องอาเจียน ที่สําคัญที่ตองเนนย้ําคือการซักประวัติ และการตรวจรางกายเพื่อมองหา symptoms and signs ของ intestinal obstruction ใน Hirschsprung’s disease บางรายผูปวยอาจมาดวยปญหาเรื่องอาเจียนและทองอืด ดังนั้น การซักประวัติ meconium passage จึงมีความจําเปน วัตถุประสงคขอที่ 6 การประเมินภาวะการขาดน้ําในผูปวยที่มีปญหา acute diarrhea การตรวจรางกายที่สําคัญอยางมากในผูปวยที่มาดวยปญหาอุจจาระรวงเฉียบพลันคือการประเมิน ภาวะการขาดน้ํา (dehydration) ซึ่งสามารถทําได 2 วิธี คือ 1) กรณีที่ทราบน้ําหนักตัวของเด็กกอนที่จะมีปญหา อุจจาระรวงและสามารถชั่งน้ําหนักของเด็กขณะมีอาการได เชนในกรณีที่ผูปวยไดรับการรักษาอยูในโรงพยาบาล ตลอดเวลา ระดับการขาดน้ําสามารถคํานวณไดจากน้ําหนักของเด็กที่หายไป เชนถาเดิมเด็กหนัก 10 กก. (เทากับ 500 กรัมของน้ําหนักตัวที่หายไป =%deficit x BW x 10 ml) 2) กรณีที่ไมทราบ น้ําหนักของผูปวยกอนมีภาวะอุจจาระรวงอาจใชการประเมินการขาดน้ําโดยใชอาการทางคลินิกเชน vital signs. หลังมี อุจจาระรวงแลวน้ําหนักลดลงเหลือ 9./ชม. และ 10% deficit ตามลําดับ การประเมิน ภาวะการขาดน้ําโดยใชอาการทางคลินิกแสดงไวในตาราง ตาราง การประเมินภาวะการขาดน้ําโดยใชอาการทางคลินิก อาการทางคลินิก ขาดน้ํานอย (3-5%) ขาดน้ําปานกลาง (6-9%) Blood pressure ปกติ ปกติ Quality of pulse ปกติ ปกติ หรือ เบาลงเล็กนอย Heart rate ปกติ เพิ่มขึ้น Skin turgor ปกติ ลดลง Fontanelle ปกติ บุมลง Mucous membrane แหงเล็กนอย แหงมาก Eyes ปกติ บุมลึกลง Extremities อุน Capillary refill ชาลง Mental status ปกติ ปกติ หรือ กระสับกระสาย Urine output ลดลงเล็กนอย <1 มล. 6-9%. และ urine output โดยจะแบงระดับของการขาดน้ํา ออกเปน รุนแรงนอย ปานกลาง และมาก ซึ่งจะเทากับ 3-5%. poor skin turgor.

Necrotizing enterocolitis./ ใน 4 ชม. ชม./กก. และตรวจระดับเกลือแรใน 2 ชม. และประเมินซ้ําทุก 1 ชม.วัตถุประสงคขอที่ 7 การวินิจฉัยแยกโรค ผูปวยเด็กที่มีปญหาอุจจาระรวงเฉียบพลัน Virus: Rotavirus. Intussusception. + concurrent loss ใน Severe dehydration ให NSS หรือ LRS 20 มล. coli. Shigella. Isospora. เลือด ใหอาหารตามปกติเมื่อให ใหอาหารตามปกติเมื่อใหสารน้ํา เริ่มให ORS เมื่อผูปวยมี vital สารน้ําทดแทนสวนที่ขาด ทดแทนสวนที่ขาดเรียบรอยแลว signs และความรูสึกตัวปกติ เรียบรอยแลว สามารถใหนม สามารถใหนมแมหรือนมผสมใน สําหรับอาหารใหอาหาร ตามปกติเมื่อใหสารน้ําทดแทน แมหรือนมผสมในความ ความเขมขนปกติได สวนที่ขาดเรียบรอยแลว เขมขนปกติได สามารถใหนมแมหรือนมผสม ในความเขมขนปกติได สําหรับการใชยาปฏิชีวนะนั้นไดสรุปไวดังนี้ . 41. Yersiner enterocolitica Parasite: E. E. Enterovirus 40./กก. และประเมินซ้ําทุก 4 ชม. Norwalk virus Infection Bacteria: Salmonella./กก. Vibrio cholerae. Giardia. Cryptosporidia Inflammatory bowel diseases. Campylobacter spp. Cow milk or soy protein allergy Inflammation Food poisoning Antibiotic-associated diarrhea วัตถุประสงคขอที่ 8 การรักษาโดยการใหสารน้ําทดแทน ในผูปวยเด็กที่มีปญหาอุจจาระรวงเฉียบพลัน จะพยายามเนนเรื่อง oral rehydration therapy เนื่องจากประหยัด สามารถใชไดในงานสาธารณสุข พื้นฐาน และชวยลด morbidity และ mortality อยางมาก ตาราง สรุปการรักษาอุจจาระรวงเฉียบพลันในเด็กตามคําแนะนําของ AAP ORT Feeding Mild dehydration Moderate dehydration 50 มล. + concurrent loss 100 มล.. histolytica.

ตาราง ยาปฏิชีวนะในโรคอุจจาระรวง
สาเหตุ
Virus
Salmonella
Shigella

Campylobacter jejuni
Vibrio cholera
E. coli group
Amoeba

ยาปฏิชีวนะ
None
Co-trimoxazole, norfloxacin
Norfloxacin, co-trimoxazole, ceftriaxone, cefotaxime
Erythromycin
Tetracycline, erythromycin
Co-trimoxazole
metronidazole

ŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠ

ภาวะเลือดออกงายหยุดยาก (Bleeding Disorders)
ภัทรา ธนรัตนากร พ.บ.
ภาวะเลือดออกงายหยุดยาก
เปนหนึ่งในอาการสําคัญทางโลหิตวิทยาที่ผูปกครองมักรีบพาเด็กมาพบ
แพทย โดยที่การมีเลือดออกในเด็กนั้น อาจเปนผลจากความผิดปกติเฉพาะที่ เชน เลือดออกหลังจากการกระทบ
กระแทก มีบาดแผล หรืออาจเกิดจากความผิดปกติในกลไกการหามเลือดของรางกาย (hemostatic defect)

นิยาม
Hemostasis - เปนกระบวนการทางสรีรวิทยาของรางกาย โดยที่ระบบตางๆ ทําหนาที่รวมกันเพื่อหยุดภาวะ

เลือดออก โดยแบงตามลําดับการทํางานไดเปนระยะตางๆ ดังนี้
1. เสนเลือด (vascular phase)
2. เกร็ดเลือด (platelet phase)
3. การแข็งตัวของเลือด (plasma phase)

พยาธิสรีรวิทยา
เมื่อมีบาดแผลเกิดขึ้น คือหลอดเลือดเกิดการฉีกขาด จะมีผลทําใหเกิด
1. การ expose ของสาร collagen ที่อยูในชั้น subendothelium ของหลอดเลือด เกร็ดเลือดจะมายึดเกาะผาน
von Willebrand factor แลวจับกลุมกัน (platelet adhesion and aggregation) เกิดเปน platelet plug ซึ่งยังไมแข็งแรงนัก
2. การกระตุน factor XII และ prekallikrein ซึ่งเปนการเริ่มของ coagulation intrinsic pathway
3. การ expose ของสาร tissue thromboplastin หรือ tissue factor ซึ่งเขามาทําปฏิกิริยากับ factor VII เปน
การเริ่มของ coagulation extrinsic pathway
4. การกระตุน endothelial cells ซึ่งมีหนาที่หลักในการควบคุม vessel tone และสรางสารตางๆ ทั้งในการ
กระตุนและยับยั้งการแข็งตัวของเลือด จนถึงการสลายลิ่มเลือด ในภาวะปรกติกระบวนการเหลานี้จะทํางาน
อยางสมดุล
5. การทํางานของเกร็ดเลือด (Platelet phase) อาศัย thrombin (factor II) ทั้งในกลไกของ platelet adhesion
และ aggregation
6. Plasma phase เปนการทํางานรวมกันของ intrinsic และ extrinsic pathway เพื่อสรางลิ่มเลือดที่แข็งแรง
ขึ้น โดยทั้ง 2 pathway จะทําใหเกิดการเปลี่ยน prothrombin ไปเปน thrombin เพื่อจะนําไปสูการเปลี่ยน fibrinogen
เปน fibrin และ fibrin polymer เปน firm clot
7. หลังจากนั้นจะมีการสลายลิ่มเลือด (fibrinolysis) เพื่อไมใหมีการสรางลิ่มเลือดมากเกินไป โดย
endothelial cells จะหลั่งสาร plasminogen activators ทําให plasminogen เปลี่ยนเปน plasmin ซึ่งทําหนาที่สลายลิ่ม
เลือด (fibrinolysis) โดย fibrinogen และ fibrin clot จะถูกสลายเปน fibrinogen degradation product (FDP) รางกายจะ
มีสมดุลระหวางการสรางและสลายลิ่มเลือด

การทํางานของทั้ง 3 ระบบนี้จะทํางานเปนแบบ dynamic มีการกระตุนและควบคุมการทํางานซึ่งกันและ
กัน เชน thrombin จะมีสวนในการกระตุนการทํางานของ platelet และ vascular phase ดวย และ FDP ก็มีฤทธิ์ยับยั้ง
การสราง fibrin และ platelet aggregation ไดดวย

พยาธิสภาพ
ความผิดปกติของกลไกการหามเลือด (Hemostatic defect) สามารถแบงออกตามการทํางานได 3 กลุม
ใหญๆ ดังนี้
1. ความผิดปกติของหลอดเลือด (Vascular defect) – เชน หลอดเลือดมีการอักเสบ เปราะ หรือโรคที่มี
ความผิดปกติของ collagen จะทําใหเกิดเลือดออกเปนจุดเล็กๆ
2. ความผิดปกติของเกร็ดเลือด (Platelet defect) – สามารถแยกไดเปน 2 กลุมคือ ความผิดปกติดาน
จํานวนคือเกร็ดเลือดต่ํา (thrombocytopenia) และดานหนาที่ (platelet dysfunction) ทําใหเกิดเลือดออกเปนจุดเล็กๆ
(petechiae) หรือจ้ําเลือดเล็กและตื้น (superficial ecchymosis) และเลือดออกตามเยื่อบุ
3. ความผิดปกติของปจจัยการแข็งตัวของเลือด (Coagulation defect) – กอใหเกิดเลือดออกขนาด
ใหญในเนื้อเยื่อ หรือในขอ เปนอาการเดน
หรือสามารถแบงตามอาการได 2 กลุมใหญ ๆ คือ
ภาวะเลือดออกจากหลอดเลือดขนาดเล็ก - พบในผูปวยที่มีความผิดปกติของหลอดเลือด และเกร็ด
เลือด (ทั้งจํานวนและคุณภาพ)
อาการและอาการแสดงที่พบ
- superficial ecchymosis – จ้ําเลือดออกใตผิวหนัง กดดูไมเปนไตแข็ง ขนาดเล็กอยูตื้น
- petechiae - จุดเลือดออกเล็ก ๆ ขนาดเทากับหัวเข็มหมุด
- mucosal bleeding เชน เลือดกําเดา เลือดออกตามไรฟน และเลือดออกที่เยื่อบุตา
- internal organ hemorrhage เชน เลือดออกในสมอง อาเจียนหรือถายเปนเลือด ปสสาวะเปนเลือด
2. ภาวะเลือดออกจากหลอดเลือดขนาดใหญ - พบในผูปวยที่มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด
อาการและอาการแสดงที่พบ
- large deep ecchymosis มักพบเปนจ้ําเลือดออกใตผิวหนังขนาดใหญ มักคลําไดเปนไตแข็ง ๆ
- hematoma เปนกอนเลือดออก มักพบในกลามเนื้อ
- hemarthrosis เลือดออกในขอ
- internal organ hemorrhage พบไดเชนกัน

โรคที่พบไดบอ ยแยกตามกลุมสาเหตุใหญๆ
1. โรคที่พบบอยของ coagulation defect ไดแก
- Hemophilia A, B เปนโรคที่ถายทอดทางพันธุกรรมแบบ x-linked recessive เกิดจากการขาด factor VIII

และ IX ตามลําดับ ลักษณะเดนคือ เลือดออกในขอ และกลามเนื้อ

- Congenital factor VII deficiency เปนโรคที่ถายทอดแบบ autosomal recessive อาการเดนคือ เลือดออกใน

สมองตั้งแตอายุนอยๆ เชน ในเดือนแรกหลังคลอด
- Hemorrhagic disease of the newborn (HDN) เกิดในทารก 7 วันแรกหลังคลอด จากการขาดวิตามินเค โดยมี

เลือดออกทางสะดือ, เลือดออกในทางเดินอาหาร, เลือดออกในสมอง
- Idiopathic vitamin K deficiency in infancy (IVKDI) หรือ Acquired prothrombin complex deficiency (APCD)
เกิดในทารกอายุ 2 สัปดาห ถึง 2 เดือน จากการขาดวิตามินเค โดยมักมีเลือดออกในสมองเปนอาการเดน
- Secondary prothrombin complex deficiency ในผูปวยโรคตับ เชน biliary atresia, cirrhosis
2. โรคที่เกิดจากความผิดปกติของหลอดเลือดที่พบบอย ไดแก โรคที่มีภาวะหลอดเลือดเปราะ เชน
- Scurvy (โรคลักปดลักเปด)
-

Secondary vasculitis เชน ใน autoimmune vasculitis, Henoch-Schoenlein purpura

- Connective tissue disease เชน Ehlers-Danlos syndrome, Marfan syndrome, osteogenesis imperfecta
3. โรคที่เกิดจากความผิดปกติของเกร็ดเลือดที่พบบอย แบงไดเปนจาก

ปริมาณเกร็ดเลือดต่ํา (thrombocytopenia) เชน
- จากการทําลายเกร็ดเลือดมากขึ้น ไดแกโรค
Immune thrombocytopenia purpura (ITP)
Hypersplenism
Hemolytic uremic syndrome (HUS)
Giant hemangioma (Kasabach-Merritt syndrome)
Cyanotic congenital heart disease
Systemic lupus erythematosus (SLE)
- จากการสรางเกร็ดเลือดลดลง ไดแกโรค
Aplastic anemia
Acute leukemia

มะเร็งอื่นๆ ที่ลุกลามเขาไขกระดูก เชน neuroblastoma, lymphoma
ยาและสาร toxins ตางๆ
การทําหนาทีข่ องเกร็ดเลือดผิดปกติ (platelet dysfunction) เชน
Acquired platelet dysfunction with eosinophilia (APDE)
Drug induced เชน แอสไพริน, NSAIDs
Uremia
Congenital disorders เชน Glanzmann disease, Bernard-Soulier syndrome

การ approach ผูปวยที่มาดวยปญหาเลือดออก (Bleeding tendency)
การซักประวัติ
เปนขอปฏิบัติที่จําเปนอยางยิ่งในการดูแลผูปวยที่มีปญหาเลือดออกงายหยุดยาก
ละเอียดจะชวยใหการวินิจฉัยแยกโรคแคบเขา

การซักประวัติโดย

เริ่มมีอาการเลือดออกตั้งแตเมื่อไร (onset) .ในผูปวยที่มีปญหาโรคเลือดออกงายหยุดยากจะมีเลือดออกมาก แมจะไดรับการกระทบกระแทกเพียง เล็กนอย .ถามีหลายตําแหนง (multiple sites) เชน มีจ้ําเลือดตามตัวรวมกับเลือด กําเดาไหลจะชวยบงชี้วาผูปวยนาจะมีปญหาโรคเลือดออกงายหยุดยาก มากกวาเปนสาเหตุจาก local causes ซึ่งผูปวยมักจะมีเลือดออกจากตําแหนงเดียว เชน เลือดกําเดาออกเพียงอยางเดียว อาจเกิดจาก ความผิดปรกติในโพรงจมูก หรือ อาเจียนเปนเลือดเพียงอยางเดียว นาจะนึกถึงภาวะผิดปรกติของระบบ ทางเดินอาหาร หรือเลือดออกตามไรฟนเกิดจากเหงือกอักเสบ . ซีด – พบใน โรคของไขกระดูก. B จะไดประวัติเลือดออกงายในพี่นองผูชายของแม หรือลูกชายของพี่นองผูหญิงของแม เนื่องจากโรคนี้แมจะเปนพาหะ ไมแสดงอาการ แตพบ new mutation ไดถึงรอยละ 30 ดังนั้น การไมมีประวัติครอบครัวไมไดชวยตัดโรค hemophilia ออกได . ประวัติเลือดออกของผูปวย .ทําอยางไรเลือดจึงหยุดไหลเมื่อมีภาวะเลือดออก .จะพอชวยแยกโรคที่เปนแตกําเนิดและโรคที่เปน ภายหลังได (congenital or acquired) . ประวัติอาการรวม ที่อาจสัมพันธกับภาวะเลือดออก เชน ไข – พบจากการติดเชื้อไวรัส.ตําแหนงของเลือดออก .autosomal dominant หรือ recessive เชน von Willebrand disease จะไดประวัติเลือดออกในญาติ ได ทั้งผูหญิงและผูชาย 3.1. ปานแดง พบใน Kasabach-Merritt syndrome และอาการทางคลินิกของโรคประจําตัวตาง ๆ เชน โรคไต โรคตับ หรือโรค autoimmune เชน SLE .x-linked recessive diseases เชน hemophilia A.ลักษณะเลือดออกหลังจากมีบาดแผล ถาออกทันทีมักเปนจากเกร็ดเลือดผิดปกติ แตถาเปนจาก ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด มักจะหยุดไหลในระยะแรกที่ดูแลบาดแผลแลว แตจะคอยๆ ซึม ออกมาหลายชั่วโมงหลังจากนั้น 2.ประวัติอดีตวาเคยมีเลือดออกงายหยุดยากมากอนหรือไม เชน ซักประวัติเรื่องการผาตัด การทํา circumcision หรือถอนฟน วามีปญหาเลือดออกมากหรือนานผิดปกติหรือไม ถามีประวัตินี้มักจะเปน congenital bleeding disorders แตถาเคยทําการผาตัดหรือหัตถการแลวไมมีปญหาเลือดออกมาก นาจะ เปน acquired disorders มากกวา .เลือดออกเอง (spontaneous) หรือออกภายหลังการกระทบกระแทก (trauma) . ประวัติเลือดออกในครอบครัว .เลือดที่ออกจากความผิดปกติของเกร็ดเลือด เชน เลือดกําเดา มักจะหยุดไดถาใชแรงกดนานอยางนอย 5-10 นาที . superficial ecchymosis บอยกวาการที่มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด ซึ่งมักจะพบเลือดออกในกลามเนื้อ (intramuscular hematoma) เลือดออกในขอ (hemarthrosis) หรือ deep tissue or large ecchymosis . ตับมามโต – พบในมะเร็งเม็ดเลือดขาว.ลักษณะของเลือดออก .ผูปวยที่มีเกร็ดเลือดต่ําจะมี mucous membrane bleeding เชน เลือดกําเดา เลือดออกตามไรฟน ประจําเดือนมากผิดปกติ และมีเลือดออกตามผิวหนังแบบ petechiae. กอนโตผิดปกติตามรางกาย อาการเบือ่ อาหาร น้ําหนักลด – พบในมะเร็งตางๆ.เลือดออกไดสัดสวนกับความรุนแรงของการกระทบกระแทกหรือไม (severity and duration of bleeding) .

Bleeding time – เปนการดูหนาที่ของเกร็ดเลือด และ platelet-vascular interaction ก็คือการจับเวลาของ การสราง platelet plug นั่นเอง ในเด็กนิยมใชวิธี Ivy’s คาปกติจะอยูที่ 2-7 นาที จะพบคาที่ยาวนานผิดปกติทั้งใน ความผิดปกติของหลอดเลือด ภาวะ thrombocytopenia และ platelet dysfunction ดังนั้น ถาผูปวยมีจํานวนเกร็ด เลือดปกติแต prolonged bleeding time นาจะมีความผิดปกติของการทํางานของเกร็ดเลือด เชน ใน APDE และใน โรค von Willebrand disease 4. มีเลือดออกที่ตําแหนงใดบาง เชน เปน superficial bleeding (petechiae. hemarthrosis). ecchymosis) deep bleeding (hematoma. ประวัติภาวะโลหิตจาง อาจเกิดจากการเสียเลือดมากจากภาวะเลือดออก จากไขกระดูกที่ผิดปกติ เชน ไขกระดูกฝอ หรือมะเร็งลุกลามเขาไขกระดูก 6. ยังมีเลือดออกอยูหรือหยุดไปแลว. CBC with platelet count .000/mm3 ไมนาจะมีภาวะเลือดออกรุนแรง 2. mucous membrane bleeding ในเด็กปกติอาจตรวจพบรอยฟกช้ําขนาดเล็กบริเวณแขนขา เนื่องจากเปนบริเวณที่มีการกระทบกระแทก ไดบอย เชนเดียวกับการมีเลือดกําเดาไหล โดยทั้งนี้ ขนาดของรอยฟกช้ํา หรือจ้ําเลือดจะไมใหญ เลือดกําเดาที่ ออกก็จะไมมากและมักจะหยุดไดเองในเวลาไมกี่นาที และไมควรมีความผิดปกติอื่นๆ นอกจากนี้ ควรตรวจหาวาผูปวยมีอาการแสดงของ underlying diseases อะไรบาง เชน chronic renal disease อาจมี platelet dysfunction หรือ ผูปวยที่มีเลือดออกจากเกร็ดเลือดต่ําและมีซีดหรือไข อาจเปน aplastic anemia แตถามีตับมามโต และ/หรือ ตอมน้ําเหลืองโตรวมดวย อาจเปน acute leukemia การตรวจทางหองปฏิบัติการ การตรวจทางหองปฏิบัติการ ควรทําเปนขั้นตอน โดยการตรวจเบื้องตนกอน ไดแก 1.4. ประวัติการใชยากอนที่จะเลือดออก หรือยาที่ทานประจํา เชน แอสไพริน. NSAIDs ซึ่งยาเหลานี้มีผล ทําให platelet function ผิดปกติไป สวนยา heparin. ประวัติการไดรับเลือด และสวนประกอบของเลือด จะเห็นไดวา การซักประวัติมีความสําคัญมากในผูที่มีปญหาเลือดออกงายหยุดยาก เพื่อที่จะไดนํามา ประกอบการวินิจฉัยแยกโรค การตรวจรางกาย ควรจะตรวจรางกายทุกระบบ โดยจะประเมินผูปวยกอนวา สัญญาณชีพเปนอยางไร เพราะถามีการ สูญเสียเลือดไปมากอยางรวดเร็วผูปวยจะมีชีพจรเร็ว เบา ความดันโลหิตต่ํา ซึ่งตองการการแกไขโดยดวน ถา ผูปวย stable แลวจะเนนในเรื่องของภาวะเลือดออก เชน ลักษณะของเลือดออก ทั้งในแงขนาดหรือความรุนแรง.จะชวยบอกวา มีความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว หรือ จํานวน ของเกร็ดเลือดต่ําหรือไม ซึ่งถามีเกร็ดเลือด > 50. Venous clotting time (VCT) – เปนการจับเวลาในการกลายเปนลิ่มเลือดของเลือดจากหลอดเลือดดํา ที่ เจาะโดยวิธี two-syringe technique คาปกติคือ 5-15 นาที เปนการตรวจความผิดปกติของ coagulation factors อยาง . H2 blocker อาจทําใหมีเกร็ดเลือดต่ําได 5. Peripheral blood smear – จําเปนในผูปวยทุกราย เชนจะบอกไดวามี leukemic cells หรือไม หรือการดู รูปรางของเกร็ดเลือด ถาเกร็ดเลือดติดสีจางอาจเปน APDE (Acquired platelet dysfunction with eosinophilia) ถา จํานวนเกร็ดเลือดต่ําแตมีขนาดใหญขึ้น อาจพบใน ITP (Idiopathic thrombocytopenic purpura) แตถาขนาดเล็กลง จะพบใน Wiskott-Aldrich syndrome 3.

5 เทา ถาคาตั้งแต 1.ลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นจากการทํา VCT เมื่อตั้งทิ้งไวจะเกิดการละลายเปนของเหลวอีกครั้ง ในเวลาประมาณ 24-48 ชั่วโมง ผูที่มีภาวะ hyperfibrinolysis จะมีการละลายเร็วขึ้น 7.ตรวจ fibrinogen level.หยาบๆ เนื่องจากการที่จะมี prolonged VCT ไดก็ตอเมื่อมีระดับของ factors ตางๆ นี้ต่ํากวารอยละ 1-2 และไม สามารถบอกไดจําเพาะเจาะจงวาเกิดจากการพรองของ factor ใด แตขอดีคือ เปน bed side lab และสามารถดู clot retraction และ clot lysis ไดดวย 5.5 เทาขึ้นไปจะบงบอกถึงความผิดปกติของ coagulation factor I./ดล. Activated partial thromboplastin time (APTT) .การทํา factor VIII. D dimer ในผูที่สงสัย DIC . Thrombin time – บงบอกถึงความผิดปกติของ fibrinogen หรือ factor I ทั้งปริมาณและคุณภาพ จะไดคา นานขึ้นเมื่อระดับ fibrinogen < 100 มก. เมื่อทําการตรวจเบื้องตนแลวไดผลออกมา เราสามารถสงตรวจทางหองปฏิบัติการที่จําเพาะเจาะจงตอ โรคที่นาจะเปนไปไดมากที่สุด เพื่อใหไดการวินิจฉัยที่แนนอนตอไป เชน . Prothrombin time (PT) – ปกติจะใชคาเปรียบเทียบสัดสวน PT ของผูปวยและ PT ของคนปกติ เกณฑ ปกติคือ นอยกวา 1. VII. fibrinogen degradation product. X เชน ในโรคตับ การขาดวิตามิน เค นอกจากนี้ยังมีประโยชนในการติดตามการใหยา oral anticoagulant ดวย 8. B . Clot retraction – ลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นจากการทํา VCT เมื่อตั้งทิ้งไวจะเกิดการหดตัวในเวลาประมาณ 1-2 ชั่วโมง ถาการหดตัวของลิ่มเลือดไมดีจะพบในผูที่มีเกร็ดเลือดต่ํา หรือผูที่เกร็ดเลือดทําหนาที่บกพรอง 6.bone marrow aspiration ในกรณีสงสัย acute leukemia หรือ aplastic anemia .จะบงบอกถึงความผิดปรกติของ coagulation factor I – XII ยกเวน factor VII ถาไดคาเกินกวา control นานกวา 10 วินาที ควรไดรับการแกไข นอกจากนี้คาที่ไดจะนานขึ้นในผู ที่มี lupus anticoagulant และผูที่ได unfractionated heparin ดวย 9. IX assays ในผูปวยที่สงสัย hemophilia A.สง von Willebrand factor antigen หรือ ristocetin cofactor activity ในรายที่สงสัย von Willebrand Disease (vWD) ขอควรระวัง: เราไมสามารถที่จะ rule out bleeding disorders บางชนิดจากการที่ผลตรวจทาง หองปฏิบัติการเบื้องตนปกติเพียงครั้งเดียว เชนในโรค vWD อาจตองทําการตรวจ bleeding time หรือ APTT ซ้ําอีก ถาผูปวยมีประวัติหรือประวัติอดีตของเลือดออกผิดปกติ รวมกับมีประวัติครอบครัวชัดเจน . Clot lysis time . II. V.

ภัทรพร อิศรางกูร ณ อยุธยา. บรรณาธิการ. บรรณาธิการ. โลหิตวิทยาในเวชปฏิบัต. หนา 23-31. Jr3) PT Prolonged TT Normal Vit K deficiency Liver disease Coumadin effect Prolonged Normal PTT PTT Normal Prolonged F VII deficiency F XI. editors. Corrigan JJ. 7th ed. สมร ตุมเลี้ยง. Blood Diseases of Infancy and Childhood. ใน: ธานินทร อินทรกําธร ชัย. ธีระ ฤชุตระกูล. Baehner RL. 2538.ิ กรุงเทพฯ: บริษัท บียอนด เอ็นเทอรไพรซ จํากัด. . หนา 177-205. Hemostasis: general considerations. อําไพวรรณ จวนสัมฤทธิ์. 2. 3. ฉบับพิมพครั้งที่ 3. กรุงเทพฯ: ชัยเจริญ. 1995. ภัทรพร อิศรางกูร ณ อยุธยา. p. Jr. สุคนธ วิสุทธิพันธุ. 2543. dysfibrinogenemia บรรณานุกรม 1.. ใน: พงษจันทร หัตถีรัตน. St Louis: Mosby-Year Book.แผนภูมิที่ 1 แสดงการแปลผล coagulation tests (ดัดแปลงจาก Grabowski EF. Grabowski EF. VIII deficiency Heparin effect Normal F XIII deficiency Prolonged DIC Fibrinogen defect Heparin effect PT – prothrombin time PTT – activated partial thromboplastin time TT – thrombin time Fibrinogen defect – afibrinogenemia. Corrigan JJ. In: Miller DR. แนวทางทั่วไปในการดูแลผูปวยที่มีภาวะเลือดออกงาย. โลหิตวิทยาในเด็ก. 849-65. IX. Approach to Bleeding Disorders. Inc.

Scott JP. Hemostasis and Bleeding disorders. p. 1997. 1236-40. p. ŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠ . Curry TA. Stamford: Appleton & Lange. Henson A.1504-8.. Jenson HB. thrombosis. McKenzie SE. 3rd ed. Philadelphia: W. p. editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. In: Schwartz MW.4. Hampton KK. Saunders.16th ed. editors. 43-5. editors. and anticoagulation. Kliegman RM. Montgomery RR. Inc. Pediatric Primary Care A Problem-Oriented Approach. Blum NJ. Rudolph’s Pediatrics. London: BMJ Publishing Group. 5. ABC of Clinical Hematology. In: Behrman RE. Common problems in Hematology. In: Provan D. 7. 579-84. St Louis: Mosby-Year Book.B. Manco-Johnson MJ. Rudolph CD. Hoffman JIE. 2000. Fein JA. Hemostasis. 1996. In: Rudolph AM. p. 1998. editors. Bleeding disorders. Preston FE. 6. Sargent AJ.

5 51 54 35 35 36 37 40 41 43 41 47 42 42 28 29 33 34 35 36 37 36 41 108 107 96 91 78 81 86 90 88 90 90 ดัดแปลงจาก Nathan DG.5 11. MCV) Age (y) Mean Birth (cord blood) 1 week 2 months 3-6 months 0.5 13. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood.5 11.0 12.5 11.5 10.5 12.0 15.5-2 years 2-6 years 6-12 years 12-18 years (F) 12-18 years (M) 18-49 years (F) 18-49 years (M) Hematocrit (%) Mean -2SD Hemoglobin (g/dL) 16.0 13.ภาวะโลหิตจางในเด็ก (Anemia in Children) พิมพลักษณ เจริญขวัญ พ. Orkin SH.0 14.0 13.5 11.5 14.5 9. 5thed.5 13.กม.5 14.5 17.1998: p viii appendices จากตารางจะเห็นวาทารกแรกเกิดมีระดับฮีโมโกลบินสูง หลังจากนั้นจะลดลงจนเมื่ออายุประมาณ 2-3 เดือนจะเปนชวงที่ระดับฮีโมโกลบินต่ําที่สุดซึ่งเปนระยะ physiologic anemia ตอมาระดับฮีโมโกลบินจึงเพิ่มขึ้น เมื่อเขาสูชวงวัยรุนและผูใหญ อิทธิพลของฮอรโมนเพศจะทําใหมีความแตกตางระหวางระดับฮีโมโกลบินของชาย 98 88 77 74 70 75 77 78 78 80 80 .5 12.5 Mean MCV (fL) -2SD -2SD 13.บ.0 12.0 9. เอกสารประกอบการสอนกระบวนวิชา พ. Philadelphia:WB Saunders. 502 และ topics for OPD/ward teaching เรื่องภาวะโลหิตจาง ความหมายของภาวะโลหิตจาง ภาวะโลหิตจาง (Anemia) หมายถึงภาวะที่ปริมาณของเม็ดเลือดแดงหรือความเขมขนของฮีโมโกลบินมี คาต่ํากวา 2 standard deviations เมื่อเทียบกับคาปกติของประชากรในกลุมอายุและเพศเดียวกัน และเนื่องจาก หนาที่หลักของเม็ดเลือดแดงคือการสง Oxygen ใหกับเนื้อเยื่อตางๆใหเพียงพอกับ metabolic demand การวินิจฉัย ภาวะโลหิตจางนอกจากจะพิจารณาจากระดับของฮีโมโกลบินแลว ยังตองคํานึงถึงปจจัยเกี่ยวของอยางอื่นรวม ดวย ตัวอยางเชนผูปวยโรคหัวใจชนิดเขียวมี Oxygen saturation ต่ําเรื้อรัง จึงจําเปนตองใชเม็ดเลือดแดงจํานวนมาก ขึ้นเพื่อใหขนสง Oxygen ไดเพียงพอ ดังนั้น ผูปวยเหลานี้อาจมีภาวะโลหิตจางเกิดขึ้นแมระดับฮีโมโกลบินจะอยูใน เกณฑปกติ คาปกติของฮีโมโกลบิน ฮีมาโตคริต และ Mean corpuscular volume (MCV) ตามกลุมอายุและเพศ แสดงดัง ตารางที่ 1 ตารางที่ 1 คาปกติของฮีโมโกลบิน ฮีมาโตคริต และ ขนาดโดยเฉลี่ยของเม็ดเลือดแดง (Mean corpuscular volume.

การสัมภาษณประวัติ ควรคํานึงถึงชวงอายุ onset ของการเกิดอาการ ประวัติโภชนาการ ประวัติ ครอบครัว และโรคประจําตัวอืน่ ๆ ประวัติที่ควรสัมภาษณเพือ่ ชวยในการสืบหาสาเหตุของโลหิตจางแสดง ดังตารางที่ 3 2. การตรวจรางกาย ลักษณะทางคลินิกที่มีความสําคัญเพื่อประกอบการวินิจฉัยสาเหตุของภาวะโลหิตจาง แสดงดังตารางที่ 4 .และหญิง สวนคา MCV จะสูงที่สุดในชวงทารก แรกเกิด จากนั้นจะลดลงจนต่ําที่สุดในชวงอายุ 6 เดือนถึง 2 ป แลว จึงมีคาเพิ่มขึ้นจนถึงชวงวัยรุนและผูใหญ Classification of anemia ภาวะโลหิตจางอาจแบงตามกลไกของการเกิดโรคเปน 3 แบบคือ ภาวะที่มีการสรางเม็ดเลือดแดงได นอยไมเพียงพอกับความตองการของรางกาย เชนจากการขาดเหล็ก หรือภาวะที่ไขกระดูกทํางานผิดปกติ ภาวะที่ มีการทําลายเม็ดเลือดแดงมากกวาปกติ หรือภาวะที่มีการสูญเสียเลือดทั้งภายในและภายนอกรางกาย กลไกทั้งสาม นี้อาจเกิดขึ้นเองหรือเกิดขึ้นรวมกันก็ได นอกจากนี้อาจแบงสาเหตุของการเกิดภาวะโลหิตจางตามขนาดโดยเฉลี่ย ของเม็ดเลือดแดง (MCV) ดังตารางที่ 2 ตารางที่ 2 สาเหตุของการเกิดภาวะโลหิตจางจําแนกตามขนาดโดยเฉลี่ยของเม็ดเลือดแดง (MCV) Microcytic anemia Iron deficiency Thalassemia Chronic disease Sideroblastic anemia Lead poisoning Normocytic anemia Acute blood loss Hemolytic anemia Splenic sequestration Chronic renal disease Macrocytic anemia Folate deficiency Vitamin B12 deficiency Aplastic anemia Hypothyroidism Liver disease การวินิจฉัยและตรวจหาสาเหตุของภาวะโลหิตจาง ประกอบดวย การสัมภาษณประวัติ การตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏิบัติการ การวินิจฉัยใหได สาเหตุที่แนนอน มีความจําเปนเพื่อการรักษาและตรวจติดตามผลที่ถูกตอง 1.

ภาวะโลหิตจางที่เกิดขึ้นเมื่อทารกอายุ 3-6 เดือน อาจเปนจากbeta-Thalassemia หรือ Hemoglobinopathy เพศ ประวัติแรกคลอด โรคที่ถายทอดทางพันธุกรรมแบบ x-linked recessive เชน ภาวะพรองเอนไซม G6PD เกิดกับเพศ ชาย ภาวะ hyperbilirubinemia อาจบงถึง underlying hemolytic anemia ตางๆ เชน ภาวะพรองเอนไซม G6PD. DIC Hemolytic anemia Microangiopathic hemolytic anemia Thalassemia Infectious mononucleosis. Hereditary Spherocytosis โภชนาการ ยา การติดเชื้อ ประวัติครอบครัว ควรซักถึงประวัติการกินอาหารที่มีธาตุเหล็ก (เนื้อสัตว ตับ เลือด) วิตามิน B12 (เนื้อสัตว) โฟลิก (เนื้อสัตว ตับ ผักใบเขียว). purpura Jaundice Cavernous hemangioma Frontal bossing. lymphoma ดัดแปลงจาก Nathan DG. Philadelphia:WB Saunders. vitamin B12 deficiency Iron deficiency Fanconi’s aplastic anemia Spleen Enlargement Hemolytic anemia. ภาวะขาดเหล็กในทารกคลอดครบกําหนดมักไมแสดงอาการกอนอายุ 6 เดือน สวนในทารกที่คลอดกอนกําหนด มักไมแสดงอาการกอนน้ําหนักตัวเพิ่มขึ้น 2 เทาของแรก เกิด.1 Complete blood count ตรวจระดับของฮีโมโกลบิน เม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือด เพื่อ ประเมินวาเปนความผิดปกติของเม็ดเลือดแดงอยางเดียวหรือมีความผิดปกติอื่นรวมดวย . prominence of the malar and maxillary bones Edema of the eyelids Icteric sclera Blindness Glossitis Spoon nails Hypoplasia of the thenar eminence Fanconi’s aplastic anemia Bone marrow aplasia. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood.1998: p. bone marrow infiltration. 5thed. 5thed.1998:p 377 ตารางที่ 4 ลักษณะทางคลีนิคที่มีความสําคัญเพื่อประกอบการวินิจฉัยสาเหตุของภาวะโลหิตจาง Skin Face Eyes Mouth Hands Hyperpigmentation Petechiae. renal failure Hemolytic anemia Osteopetrosis Iron deficiency. alloimmune hemolysis หรือ congenital infection. ยากันชัก phenytoin สามารถทําใหเกิด megaloblastic anemia การติดเชื้อไวรัสบางชนิด เชน Parvovirus B19 สามารถทําใหเกิด Pure red cell aplasia ประวัติครอบครัวเรื่องซีด อาจบงถึงภาวะโลหิตจางที่มีสาเหตุจากโรคทางพันธุกรรม ประวัติตัว เหลืองตาเหลือง นิ่วในถุงน้ําดี บงถึง chronic hemolysis ดัดแปลงจาก Nathan DG. Philadelphia:WB Saunders . leukemia.378 3. Orkin SH. Orkin SH. การตรวจทางหองปฏิบัติการ ควรเลือกตรวจโดยอาศัยขอมูลจากการสัมภาษณประวัติและการตรวจ รางกายเพื่อใหไดการวินิจฉัยที่รวดเร็ว ประหยัด และเปนผลดีตอผูปวยมากที่สุด 3. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood. ประวัติกินสิ่งที่ไมใชอาหาร (pica) พบไดในภาวะโลหิตจางจากการ ขาดเหล็ก ยากลุม sulfa สามารถกระตุนใหเกิด acute hemolysis ในผูปวยภาวะพรองเอนไซม G6PD.ตารางที่ 3 ประวัติที่มีความสําคัญเพื่อประกอบการวินิจฉัยสาเหตุของภาวะโลหิตจาง อายุ ภาวะโลหิตจางในชวงทารกแรกเกิดเปนไดจากการเสียเลือด.

Hemolysis investigations: indirect bilirubin. immune hemolytic anemia. Coombs’ test. HUS 3. RBC enzyme level . pyrimidine 5’ nucleotidase deficiency .Stomatocytes : Hereditary stomatocytosis. hemoglobin analysis.RBC folate.Target cells : Hemoglobin E. liver disease . osmotic fragility test.Schistocytes : microangiopathic hemolytic anemia เชน DIC. serum vitamin B12 level . serum ferritin .Bone marrow aspirate and biopsy .Basophilic stippling : Thalassemia . liver disease .4 Reticulocyte count เปนการตรวจนับเม็ดเลือดแดงตัวออน คานี้บงถึงการตอบสนองของไข กระดูกตอภาวะซีดในคนปกติมีคาประมาณ 1-2% คาที่สูงขึ้นแสดงถึงการที่ไขกระดูกพยายามผลิตเม็ด เลือดแดงใหม พบในภาวะเสียเลือด hemolysis หรือภาวะ hypoxia คาที่ต่ําไมไดสัดสวนกับระดับ ฮีโมโกลบิน แสดงถึงภาวะที่ไขกระดูกทํางานผิดปกติเชน การขาดธาตุเหล็ก หรือ bone morrow infiltrative condition ตางๆ 3.MCV : Mean corpuscular volume (Hct/RCC) มีคาเปลี่ยนแปลงตามชวงอายุ คาเฉลี่ยใน เด็กโต 80-96 fL .RDW : red cell distribution width (SD/MCV) เปนคา coefficient of variation of the red cell volume distribution คาปกติ 12-15% คาที่เพิ่มขึ้นบงถึง เม็ดเลือดแดงที่มี ขนาดตางกัน (anisocytosis) 3. Heinz bodies. Thalassemia.2 RBC indices .MCH : mean corpuscular hemoglobin (Hb/RCC) คาเฉลี่ยในเด็กโต 26-34 pg .Serum iron/total iron binding capacity. LDH. supravital stain for inclusion bodies. haptoglobin.Spherocyte: Hereditary spherocytosis.5 Additional hematologic investigations .3.MCHC : mean corpuscular hemoglobin concentration (Hb/Hct) คาเฉลี่ย 32-36 g/dL มีคาลดลงในภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็ก เพิ่มขึ้นในภาวะ Hereditary spherocytosis .3 Peripheral blood smear เพื่อประเมินขนาด รูปราง และ inclusion ผิดปกติในเม็ดเลือดแดง และตรวจลักษณะของเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือด ตัวอยางของความผิดปกติของ red cell morphology เชน . severe burns . lead poisoning.

Schwartz E.1998:375-83. 2000:1-12. A Diagnostic Approach to the Anemic Patient. eds. In: Nathan DG. Kliegman RM. 16thed.*แนวทางการวินิจฉัยภาวะโลหิตจางโดยอาศัยคา MCV และ reticulocyte count แสดงดังในภาคผนวก โดยสรุปแลว ภาวะโลหิตจางเปนปญหาที่สําคัญและพบไดบอยในผูปวยเด็ก ขอมูลประกอบกันจาก ประวัติ ชวงอายุของผูปวย ผลการตรวจรางกายและผลการตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตน จะชวยเปนแนวทางใน การวินิจฉัยใหทราบสาเหตุ หรือเปนแนวทางในการพิจารณาสงตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติม การวินิจฉัยใหได สาเหตุที่แนนอนมีความจําเปนเพื่อการรักษาและตรวจติดตามผลที่ถูกตองตอไป บรรณานุกรม 1. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood. The Anemias. Philadelphia: WB Saunders. Lanzkowsky P. 5thed. Classification and Diagnosis of Anemia during Childhood. Nathan DG. ŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠ . San Diego: Academic Press. eds. Nelson Textbook of Pediatrics. In: Lanzkowsky P. Brugnara C. Oski FA. 3rded. 2. Jenson HB. Philadelphia: WB Saunders.2000:1461-2. Orkin SH. In: Behrman RE. 3. ed.

ภาคผนวก Approach to the diagnosis of anemia by MCV and reticulocyte count (ดัดแปลงจาก Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 3rd ed. 9) . San Diego:Academic Press.2000: p.

2 ม.บ.ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก (Iron Deficiency Anemia) พิมพลักษณ เจริญขวัญ พ.ก.ก. การกระจายของธาตุเหล็กในรางกาย ธาตุเหล็กมีอยูในเซลทุกเซลของรางกาย ประมาณ 2 ใน 3 ของธาตุเหล็กทั้งหมดอยูในเม็ดเลือดแดง ที่ เหลือมีอยูในสวนที่ทําหนาที่สําคัญอื่นๆ เชน cytochrome. สําหรับการเติบโต และ 0. การดูดซึมและการสะสมธาตุเหล็ก ทารกในครรภไดรับธาตุเหล็กจากมารดา ถามารดาไมมีภาวะขาดธาตุเหล็ก ทารกทีค่ ลอดครบกําหนดจะมี ธาตุเหล็กสะสมเพียงพอเพื่อการเติบโตอยางนอยจนถึงอายุ 4-6 เดือน สวนทารกที่คลอดกอนกําหนดจะไดรับธาตุ เหล็กจากมารดาในจํานวนนอยกวา และเนื่องจากทารกกลุมนี้มีการเติบโตในอัตราเร็วกวาทารกที่คลอดครบกําหนด จึง อาจเริ่มเกิดภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กไดตั้งแตอายุ 2-3 เดือน ในชวงขวบปแรก ทารกตองการธาตุเหล็กประมาณ 0. myoglobin และจับอยูกับโปรตีนที่เปนตัวพาธาตุเหล็กไป ในกระแสเลือด (transferrin) สวนธาตุเหล็กสํารองใชในรางกายสวนใหญจะเก็บสะสมอยูในตับ มาม และไข กระดูกรูปของ ferritin และ hemosiderin 2.8 มิลลิกรัมตอวัน (0. สําหรับทดแทนเหล็กที่สูญเสียจากทางเดินอาหาร ผิวหนัง และปสสาวะ) สวนในขวบปที่ 2 ความตองการ ธาตุเหล็กจะลดลงตามอัตราการเติบโตที่ลดลง ธาตุเหล็กในอาหารจะถูกดูดซึมที่ลําไสสวน duodenum และ jejunum สวนตน ธาตุเหล็กในอาหารมี 2 ชนิดคือ heme iron และ non-heme iron ธาตุเหล็กในรูป heme iron จะถูกดูดซึมในรูปของ heme โดยตรงจึงถูกดูดซึมไดดี ที่สุดและไมถูกรบกวนจากอาหารที่กินรวมดวย heme iron มีอยูในเนื้อสัตว ตับ ปลา สวนการดูดซึมของ non-heme iron นั้นจะไดรับผลกระทบจากอาหารที่กินรวมดวยและจากปริมาณของธาตุเหล็กในรางกาย non-heme iron มีอยูใน พืช เชน ขาวและถั่ว เปนตน อาหารที่เปนตัวสงเสริมการดูดซึมของธาตุเหล็ก (enhancer) ไดแก เนื้อสัตวและ ascorbic acid อาหารที่เปนตัวยับยั้งการดูดซึมของเหล็ก (inhibitor) ไดแก ผักที่มีเสนใยมาก สาร tannins ในน้ําชา calcium ดิน (pica) ดินสอพอง .6 ม. เอกสารประกอบการสอน topics for OPD/ward teaching เรื่องภาวะโลหิตจาง ภาวะโลหิตจาง หมายถึงภาวะทีม่ ีปริมาณของเม็ดเลือดแดง (red blood cell mass) หรือความเขมขนของ ฮีโมโกลบิน (hemoglobin concentration) ต่ํากวา 2 standard deviations เมื่อเทียบกับคาปกติของประชากรในกลุมอายุ และเพศเดียวกัน อันเปนผลใหการขนสงออกซิเจนทําไดนอยลงไมเพียงพอกับความตองการของเนื้อเยื่อตางๆ ทั่ว รางกาย การขาดธาตุเหล็กเปนสาเหตุที่สําคัญที่สุดที่กอใหเกิดภาวะโลหิตจางในผูปวยเด็ก สาเหตุหลักของการขาด ธาตุเหล็กคือการไดรับธาตุเหล็กไมเพียงพอจากอาหารและการเสียเลือดในทางเดินอาหารเรื้อรังจากพยาธิ กลุม ทารก เด็กเล็ก และเด็กวัยรุน เปนกลุมที่มีความเสี่ยงสูงตอการขาดธาตุเหล็กเนือ่ งจากมีความตองการธาตุเหล็กสูง ในระยะที่มีการเติบโตรวดเร็ว ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กไมเพียงแตจะสงผลใหผูปวยมีอาการซีด เหนื่อยงาย หรือเกิด ภาวะหัวใจลมเหลวไดเทานั้น ในระยะยาวยังพบวาภาวะนี้มีความสัมพันธกับพัฒนาการของผูปวยดวย โดย พบวาเกี่ยวของกับปญหาพัฒนาการลาชา (developmental delay and cognitive impairment) ดังนั้นการเรียนรูเกี่ยวกับ ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กทั้งในแงสาเหตุ การปองกัน และการรักษาจึงมีความสําคัญ พยาธิกําเนิด (Pathogenesis) 1.

สาเหตุของการขาดธาตุเหล็ก สวนใหญเปนจากการไดรับจากอาหารไมเพียงพอ ทั้งจากการกินอาหารไดนอย การยอยและดูดซึมอาหาร ผิดปกติ หรืออาหารที่กินมี bioavailability ต่ํา นอกจากนี้อาจเปนจากการเสียเลือดเรื้อรัง หรือจากการที่รางกายมีความ ตองการเพิ่มขึน้ ในระยะที่มีการเติบโตเร็ว 4./ลิตร อยางไรก็ตาม ธาตุเหล็กจะถูกดูดซึมไดมากที่สุดจากนมมารดาคือประมาณรอยละ 50 สวน ธาตุเหล็กจากนมวัวและในนมเสริมธาตุเหล็กนั้นจะถูกดูดซึมไดประมาณรอยละ 10 และนอยกวารอยละ 5 ตามลําดับ ทั้งนี้อาจอธิบายไดจากการที่นมมารดามีปริมาณ calcium นอยและ ascorbic acid มากกวาในนมวัว ธาตุเหล็กเมื่อถูกดูดซึมแลวจะถูกนําพาไปยังอวัยวะตางๆในรางกายโดย transferrin ซึ่งเปนโปรตีนใน กลุม beta globulin ความสามารถในการจับธาตุเหล็กทั้งหมดของ transferrin เรียกวา total iron binding capacity (TIBC) สวนของธาตุเหล็กที่จับอยูกับ transferrin ที่วัดไดคือ serum iron (SI) ในภาวะปกติ transferrin saturation หรือ SI/TIBC มี คาประมาณรอยละ 35 ในภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็ก serum iron จะลดต่ําลง TIBC จะเพิ่มขึ้น ทําให transferrin saturation ลดต่ําลง นอกจากรางกายจะไดรับธาตุเหล็กจากอาหารแลว ยังไดจาก iron turnover จากการแตกสลายของเม็ด เลือดแดง และนําธาตุเหล็กกลับมาใชใหมโดย RE system ธาตุเหล็กที่สะสมอยูในรางกาย มี 2 ชนิดคือ ferritin และ hemosiderin ซึ่งสวนใหญอยูใน reticuloendothelial cells ของตับ มาม ไขกระดูก และบางสวนอยูใน liver parenchyma cells และ เซลกลามเนื้อ 3. Iron depletion คือการขาดเฉพาะธาตุเหล็กที่เก็บสะสมในรางกาย (storage iron) โดยผูปวยไมมีอาการ ตรวจพบเฉพาะ storage iron เชน serum ferritin และ bone marrow hemosiderin มีปริมาณลดลง 2. ประวัติ เพื่อแยกโรคหรือภาวะอื่นที่เปนสาเหตุของโลหิตจาง เชน ธาลัสซีเมีย และเพื่อสืบหาสาเหตุของ การขาดธาตุเหล็ก เชนการไดรับไมพอเพียงหรือการเสียเลือดเรื้อรัง . tachycardia.ก. ระดับความรุนแรงของการขาดธาตุเหล็ก 1./ลิตร นมเสริมธาตุเหล็กมีธาตุเหล็กอยูใน ปริมาณ 10-13 ม. cardiac dilatation และ systolic murmurs จะขึ้นอยูกับความรุนแรงและระยะเวลาที่ผูปวยมีอาการ อาจตรวจพบอาการอื่นๆเชน การเติบโตชากวาปกติ ลักษณะเล็บผิดปกติ (koilonychia) ลิ้นเลี่ยน (glossitis) มุมปากอักเสบ (angular stomatitis) ติดเชื้อบอย เปนตน ดังที่ไดกลาวแลววาในระยะยาว อาจพบความผิดปกติของพัฒนาการได โดยระดับของความผิดปกติ จะสัมพันธกับอายุที่เกิดภาวะโลหิตจาง ความรุนแรงและระยะเวลาของโรค การวินิจฉัย อาศัยประวัติ การตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏิบัติการ ดังนี้ 1. microcytosis อาการและอาการแสดง อาการที่ตรวจพบบอยที่สุดคือซีด สวนอาการอื่นๆเชน เหนื่อยงาย exercise intolerance.นมมารดาและนมวัวมีธาตุเหล็กอยูในปริมาณเทากัน คือ 0. Iron deficiency anemia คือระดับของการขาดธาตุเหล็กที่ทําใหการสังเคราะหฮีโมโกลบินทําไดนอยลง เกิดเปนภาวะโลหิตจางขึ้น ลักษณะเม็ดเลือดแดงเปนแบบ hypochromia.5 ม.ก. Iron deficiency without anemia คือการขาดธาตุเหล็กสะสมมากขึ้นในระดับที่ทําให iron supply ไม พอเพียง ระยะนี้จะตรวจพบ biochemical markers ตางๆมีคาเปลี่ยนแปลง เชน serum iron และ transferrin saturation มีคาลดลง total iron binding capacity มีคาสูงขึ้น โดยที่ระดับ hemoglobin ยังไมเปลี่ยนแปลง 3.

Serum transferrin receptor (TfR) เปน receptor ที่มีอยูบนผิวของ reticulocyte มีคาเพิ่มขึ้นในภาวะขาด ธาตุเหล็กตั้งแตกอนที่จะเกิด anemia มีรายงานวาสามารถใชแยกภาวะขาดธาตุเหล็กจาก anemia of chronic disease ได .2. การตรวจรางกาย เพื่อแยกโรค หรือหา underlying disease อื่น และประเมินความรุนแรง เชนตรวจ อาการแสดงของภาวะหัวใจลมเหลวในผูปวยที่ซีดมาก 3. MCH. MCHC ทั้งหมดมีคาต่ําลง RDW มีคาเพิ่มขึ้น -Peripheral blood smear พบลักษณะ hypochromia และ microcytosis -Reticulocyte count: มีคาต่ําลงซึ่งบงบอกถึงภาวะ ineffective erythropoiesis -Bone marrow findings: พบเซลเพิ่มขึ้น (hypercellular และ erythroid hyperplasia) erythroblasts มีลักษณะ ผิดปกติคือ cytoplasm มีปริมาณนอยลงและมีลักษณะ poor hemoglobinization สําหรับการตรวจ bone marrow iron stain (ยอม prussian blue) เพื่อหา hemosiderin pigment จะพบวาลดลงมากหรือไมพบเลย วิธีนี้ถือเปน gold standard ในการวินิจฉัยแตไมเหมาะกับการปฏิบัติในการตรวจผูปวยทั่วไปเนื่องจากเปน วิธีที่รุกล้ํารางกาย 2.Reticulocyte hemoglobin concentration (CHr) วัดปริมาณของ iron containing protein ใน reticulocyte มี การศึกษาพบวาสามารถใชเปน early indicator ของภาวะขาดธาตุเหล็ก คานี้จะต่ําลงตั้งแตในระยะแรก ภาวะขาดธาตุเหล็กกอนที่จะเกิด anemia . Hematological tests -Hemoglobin. การตรวจพิเศษอื่นๆ สวนใหญยังใชในงานวิจัยและทําไดในหองปฏิบัติการบางแหงเทานั้น . Biochemical tests -Ferritin ใชประเมินระดับ storage iron ซึ่งเปนคาแรกที่จะต่ําลงในภาวะขาดธาตุเหล็ก การวัด ferritin ไมไดใชทั่วไปเนื่องจากมีขอจํากัดคือทําไดเฉพาะในบางหองปฏิบัติการและมีราคาแพง ferritin เปน acute phase reactant จึงมีคาสูงขึ้นในภาวะที่มีการอักเสบหรือติดเชื้อ คาที่ต่ํากวา 20 mcg/L เขาไดกับ ภาวะขาดธาตุเหล็ก -Serum iron (SI) บอกถึงระดับ transport iron คานี้มีคาเปลี่ยนแปลงตามชวงเวลาของวัน (diurnal variation) และปจจัยอื่นเชน ธาตุเหล็กที่ดูดซึมจากอาหาร คาจะลดลงเมื่อมีภาวะที่มีการอักเสบหรือติดเชื้อ จึง ควรพิจารณาผลดวยความระมัดระวัง -Total iron binding capacity (TIBC) วัดความสามารถในการจับธาตุเหล็กของโปรตีนในเลือด (available iron binding sites) คานี้จะเพิ่มขึ้นเมื่อระดับธาตุเหล็กในรางกายลดลง TIBC จะมีคาต่ําลงในภาวะ malnutrition ภาวะที่มีการอักเสบหรือติดเชื้อ และโรคมะเร็ง คานี้มักใชแปลผลรวมกับ SI โดยคํานวณเปน Transferrin saturation (SI/TIBC) คาปกติเฉลี่ยรอยละ 35 Transferrin saturation มีคาต่ําลงในภาวะ โลหิตจางจากการขาดเหล็ก และมีคาสูงขึ้นในภาวะเหล็กเกิน เชน ธาลัสซีเมีย sideroblastic anemia เปนตน 3. hematocrit value เกณฑในการวินิจฉัยโลหิตจางคือคาที่ต่ํากวา 2 standard deviation จาก คาเฉลี่ยเมื่อเทียบกับประชากรในอายุและเพศเดียวกัน -Red blood cell indices: MCV. การตรวจทางหองปฏิบัติการ เพื่อยืนยันการวินิจฉัย แบงเปน การตรวจทางโลหิตวิทยา และการตรวจทาง ชีวเคมี การตรวจทางหองปฏิบัตกิ าร 1.

Screening for iron deficiency. Lesperance L. 2002.Zinc protoporphyrin (ZPP) และ Free erythrocyte protoporphyrin (FEP) มีคาเพิ่มขึ้นในภาวะขาดธาตุเหล็ก ตั้งแตกอนเกิด anemia สามารถใชเพื่อตรวจคัดกรองภาวะขาดธาตุเหล็กได อยางไรก็ตาม คานี้จะเพิ่มขึ้นใน ภาวะพิษจากสารตะกั่วและ anemia of chronic disease ดวย สรุปผลการตรวจทางหองปฏิบัติการในภาวะขาดธาตุเหล็กที่มีความรุนแรงระดับตางๆดังตารางที่ 1 และ 2 ตารางที่ 1 Hematologic markers for identifying iron deficiency* Hematologic marker Normal Iron depletion Iron deficiency without anemia Iron deficiency anemia Hemoglobin (g/dL) 6mo-2y of age Mean corpuscular volume (fL) N ≥ 11 N 70-100 N ≥ 11 N 70-100 N ≥ 11 N 70-100 D < 11 D < 70 Red cell distribution width (%) Reticulocyte Hb content (pg) N < 15 N ≥ 29 N < 15 N ≥ 29 N < 15 I ≥ 15 D < 29 Reticulocytes N 1-5 N 1-5 D < 29 N 1-5 D <1 ตารางที่ 2 Biochemical markers for identifying iron deficiency* Hematologic marker Normal Iron depletion Iron deficiency without anemia Iron deficiency anemia Serum ferritin (mcg/dL) N 100±60 N 115±50 D < 20 N < 115 D < 10 D < 60 D < 10 D < 40 N 330±30 N 35±15 N 360-390 N < 30 N/I 390-410 I ≥ 410 D D N < 35 N < 40 I ≥ 35 N < 40 < 20 I ≥ 35 I ≥ 40 < 10 I ≥ 35 I ≥ 40 Serum iron (mcg/dL) Total iron binding capacity Transferrin saturation (%) Serum transferrin receptor (nmol/L) ZPP/heme (mcmol/mol) N = normal. D = decreased *ดัดแปลงจาก Wu AC. I = increased.23:5:171-8. Bernstein H. .. Pediatrics in Review.

Wharton BA. Pediatrics in Review. 2002.การปองกันและการรักษา 1. Iron deficiency. Hann I. In: Behrman RE. 2000. Kliegman RM. p. Bernstein H. 2. 1999. 2nd ed. Jenson HB. eds.23:5:171-8. 16th ed. การรักษา ใหเหล็กในรูปของ ferrous salt คํานวณจาก 4-6 mg of elemental iron/kg/day และตรวจวัดระดับ hemoglobin ซ้ําภายใน 1 เดือน ใหยาตอหลังจาก hemoglobin อยูในระดับปกติอีก 2-3 เดือน การใหยาขณะ ทองวางจะทําใหการดูดซึมยาดีกวาแตเกิดฤทธิ์ขางเคียงเชน คลื่นไสอาเจียนหรือปวดทองมากกวา หลังจาก ใหเหล็กแลวผูปวยจะมี subjective improvement เชน irritability ลดลงภายใน 12-24 ชั่วโมง reticulocyte count เพิ่มขึ้นใน 48-72 ชั่วโมงและระดับ hemoglobin เพิ่มขึ้นใน 4-30 วัน การใหเลือดโดยทั่วไปไมจําเปน เนื่องจากการตอบสนองตอการใหธาตุเหล็กดีและไดผลเร็ว จะพิจารณาใหเฉพาะในกรณีรุนแรงมีภาวะ หัวใจลมเหลวรวมดวย นอกจากการใหธาตุเหล็กแลวควรสืบหาและขจัดสาเหตุ เชนถายพยาธิ และให คําแนะนําทางดานโภชนาการแกผูปวยและครอบครัวดวย บรรณานุกรม 1. การปองกัน ประกอบดวยการแนะนําเรื่องโภชนาการและการปฏิบัติตัวสําหรับกลุมเสี่ยงและบุคคล ทั่วไป การเพิ่มธาตุเหล็กในอาหาร การขจัดสาเหตุ และการคนหาผูปวยที่มีโลหิตจางจากการขาดธาตุ เหล็กมาใหการรักษา การแนะนําทางโภชนาการสําหรับทารกมีขอสําคัญคือ สนับสนุนการเลี้ยงบุตรดวยนม มารดา แนะนําการให iron fortified formula ในเด็กที่เลี้ยงดวยนมผสมตั้งแตอายุ 4 เดือนขึ้นไป การให ธาตุเหล็กเสริมในทารกที่คลอดกอนกําหนด การให iron fortified cereals การเริ่มใหนมวัวชนิด whole cow milk หลังจากอายุเกิน 1 ปขึ้นไป เพื่อลดการเกิด cow milk protein intolerance และ chronic blood loss รวมถึงการจํากัดปริมาณนมในเด็กวัยเตาะแตะ (toddler) ที่ไดอาหารอื่นรวมกับนมแลวใหนอยกวา 1624 ออนซตอวัน เพื่อลด GI blood loss ดังกลาวและเพื่อใหเด็กไดรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กมาก ชนิดอื่นๆ 2. London: Churchill Livingstone. In: Lilleyman J. Nelson Textbook of Pediatrics. Pediatric Hematology. Wu AC.127-44.1469-71. ŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠ . Schwartz E. eds. 3. Lesperance L. Blanchette V. Iron deficiency anemia. Screening for iron deficiency. Philadelphia: WB Saunders. p.

บรรณาธิการ. สาเหตุตางๆ ของไขกลุมตามอายุ ลักษณะอาการทางคลินิกเชน ประวัติและการตรวจรางกาย ที่ชวยในการวินิจฉัยและแยกโรค การสงตรวจทางหองปฏิบัติการที่ชวยในการวินิจฉัยและแยกโรค แนวทางการ approach และใหการรักษาที่เหมาะสม การจัดประสบการณเรียนรู 1. 401 พ. ไขไมทราบสาเหตุในเด็ก. สอนกับผูปวยจริงที่ตึกผูปวยกุมารฯ 2.2 วิรัต ศิริสันธนะ. ศึกษาเพิม ่ เติมจากเอกสารอางอิงและหนังสืออานประกอบที่ภาควิชากําหนด สื่อการสอน ผูปวยจริงในสถานการณจริง เอกสารอางอิง 2. อุษา ทิสยากร. อภิปรายซักถามกับอาจารยผูสอน 3. หนา 184-90. ใน: อุษา ทิสยากร. ใน: สุวรรณา เรืองกาญจนเศรษฐ.3 สุวรรณา เรืองกาญจนเศรษฐ. รายวิชา: พ. 502 พ.กม. ใหการวินิจฉัยเบื้องตนและวินิจฉัยแยกโรคได 3. 4. ใหการ approach และ investigate เบื้องตนที่เหมาะสม 5. โรคติดเชื้อ Rickettsiae. อมรศรี ชุณหรัศมิ์. Ambulatory Pediatrics 2.บ. Update on pediatric infectious diseases IV. . บรรณาธิการ.กม. 2544. บรรณาธิการ. Update on pediatric infectious diseases. 2542.601 หัวขอ หรือ เรื่อง Fever in Children ผูเรียน นักศึกษาแพทยปที่ 4 และ 5 ที่หมุนเวียนมาปฏิบัติงานสายงานบน ward ครั้งละ 8 คน นักศึกษาแพทยปที่ 5 และ 6 ที่หมุนเวียนมาออก OPD ครั้งละ 3-4 คน ผูสอน อาจารยทุกคนหมุนเวียนกัน จุดประสงค 1. ทวี โชตพิทยสุนนท. กรุงเทพ: โรงพิมพชัยเจริญ. 2. 2540. กรุงเทพ: บริษัทโฮลิสติก พับลิชชิ่ง จํากัด.Topics for OPD and ward teaching round เอื้อมพร โอเบอรดอรเฟอร พ. อดิศักดิ์ ผลิตผลการพิมพ.กม. Fever without localizing sign in young children. ใน: ทวี โชตพิทยสุนนท. 3. 2. กรุงเทพ: โรงพิมพชัยเจริญ. หนา 236-42. หนา 302-5. 2. สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยเด็กที่มีไขได 2.1 วิรัต ศิริสันธนะ. สามารถบอกโรคที่พบบอยไดตามกลุมอายุ 4. สามารถใหแนวทางการรักษาและติดตามการรักษาได เนื้อหา 1. นิชรา เรืองดารกานนท.

Evaluation and management of infants and young children with fever. 2. Evaluation and management of infants with fever.4 Baker MD.6 Luszczak M. Am Fam Physician 2001.100:128-34. Shapiro ED.5 Kramer MS. Management of the young febrile child: a commentary on recent practice guidelines. 1999. Pediatrics 1997.2. .64:1219-26.46:1061-72. Pediatr Clin North Am. 2.

increase neutrophil count.กรุงเทพฯ : โรงพิมพ ชัยเจริญ. ไขสูงกวา 39. ระยะเวลาการมีไข มี localizing sing ไมมี localizing signs ตรวจวินิจฉัยและรักษาตามอาการ อายุ < 3 เดือน สาเหตุ 1.บ. ประยุกตจาก : วิรัต ศิริสันธนะ ไขไมทราบสาเหตุในเด็ก ในอุษา ทิสยากร.000.4 oC.S. Otitis media/pneumomia/ phangngitis/meningitis *3. Nonspecific – self-limiting illness 2. แบคทีเรีย อายุ 3 เดือนถึง 3 ป อายุ > 3 ป สาเหตุ ดูหนาถัดไป 1.000 หรือ > 15. meningitidis . pneumoniae . influenzaetypeb .N. * Risk factors : toxic appearance.Salmonella spp. CRP . Occult-bacteremia . มี localizing signs หรือไม 2.แนวทางการ approach เด็กที่มาดวยเรื่องไข เอื้อมพร โอเบอรดอรเฟอร พ.H.2540: 236-42. ทวี โชติพิทยสุนนท (บรรณาธิการ). ESR. ไวรัส สวนใหญ 2. band count. ไข (Body temperature ≥ 39๐C) ประเมิน 3 ขอ 1. WBC < 5. อายุ 3. Update on Pediatric Infectious Diseases.

Spotted fever group 4.รักษาตามอาการ .ไขในเด็กอายุ > 3 ป 1 . . 3. Q Fever .อานรายละเอียดใน เอกสารอางอิง ŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠ 1. Scrub typhus 3.สวนมากเกิดจาก Virus 4 วัน – 2 สัปดาห > 2 สัปดาห หาสาเหตุ ‘ Fever of Unknown origin’ 1.3 วัน . Ehrlichiosis 5. Murine typhus) 2.Work up หาสาเหตุ .Observe . Typhus group (Epidemic typhus. Infection Cause Auto immune diseases Malignancy Resolved without diagnosis 5. 2. etc. 4.

5 สามารถใหการรักษาไดในโรคที่พบบอย เชน nephrotic syndrome. สอนกับผูปวยจริงที่หองตรวจผูปวยนอกและหอผูปวย 2.B. วัฒนา ชาติอภิศักดิ์ พ. รายวิชา: พ. PCM. ศึกษาเพิ่มเติมจากเอกสารอางอิง และหนังสืออานประกอบที่ภาควิชากําหนด สื่อการสอน ผูปวยจริงในสถานการณจริง .3 สามารถแปลผลการสงตรวจปสสาวะได 2.B.1 สามารถซักประวัติเพื่อบอกความแตกตางระหวางปสสาวะปกติ และผิดปกติได 2.C รวมครั้งละ 2-3 คน ผูสอน อาจารยทกุ คนหมุนเวียนกัน จุดประสงค 1. AGN 2.2 สามารถแยกแยะภาวะ glomerular hematuria ออกจากภาวะ non-glomerular hematuria ได 2.3 คําจํากัดความของ proteinuria. บวม 1. 502 พ.1 ลักษณะการบวมและพยาธิกําเนิดของการบวมของแตละโรค 1.2 ลักษณะทางคลินิค ไดแก การซักประวัติ ตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏิบัติการที่จําเปน ของโรคที่เกิดการบวม เชน heart failure. บวม 1.2 ใหการวินิจฉัยเบื้องตนและวินิจฉัยแยกโรคได 1.6 สามารถติดตามอาการและการรักษาในระยะยาวได เนื้อหา 1.กม. AGN 2.3 สามารถเลือกสง investigation เบื้องตนที่เหมาะสม 1. nephrotic syndrome.4 การแยกภาวะ glomerular hematuria ออกจากภาวะ non-glomeular hematuria 2.1 สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยที่มีภาวะบวมไดโดยครบถวน 1. บวม 2.C ครั้งละ 5-6 คน นักศึกษาแพทยปที่ 5 ที่หมุนเวียนมาปฏิบัติงานสาย A.5 Guideline ในการ investigation ของภาวะ protienuria และ hematuria การจัดประสบการณเรียนรู 1. ปสสาวะผิดปกติ 2.4 สามารถตัดสินใจในการสงตอการรักษาแกแพทยผูเชี่ยวชาญ หรือรับไวรักษาตัวในโรงพยาบาลได 2.บ. 601 หัวขอ หรือ เรื่อง 1.บ. hematuria 2. ปสสาวะผิดปกติ ผูเรียน นักศึกษาแพทยปที่ 5 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 3-4 คน นักศึกษาแพทยปที่ 6 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 3-4 คน นักศึกษาแพทยปที่ 4 ที่หมุนเวียนมาปฏิบัติงานสาย A.4 สามารถใหการวินิจฉัยเบื้องตนได 2. ปสสาวะผิดปกติ 2.Topics for OPD teaching เสาวลักษณ โอภาสถิรกุล พ.กม.2 วิธีเก็บปสสาวะเพื่อสงตรวจ 2.1 ลักษณะของปสสาวะที่ผดิ ปกติ 2. cirrhosis.

1. วิธีเก็บปสสาวะเพื่อสงตรวจ จะตองเปนปสสาวะที่สะอาดไมปนเปอน และจะตองตรวจทันที เพราะถาทิ้งไว นาน pH ของปสสาวะอาจจะมีการเปลี่ยนแปลง cell และ cast จะสลายตัวไป ทําใหไมสามารถตรวจพบได การตรวจทางกลองจุลทรรศน ใชปสสาวะที่เก็บใหม 15 มล. granular cast . ลักษณะของปสสาวะที่ปกติ ปสสาวะที่เก็บใหมจะมีลักษณะใส แตบางครั้งอาจจะขุน เพราะมีตะกอนของ phosphate หรือ urate ปสสาวะที่ติดเชื้อจะมีลักษณะขุนได สีของปสสาวะมีสีเหลืองออนจนถึงเหลืองเขม ขึ้นอยูกับความเขมขนของปสสาวะ กลิ่นจะมีกลิ่นจําเพาะของปสสาวะ หรือมีกลิ่นของสารที่รับประทาน pH อยูในชวง 4.5-7.ปสสาวะปกติ เสาวลักษณ โอภาสถิรกุล พ.5 ขึ้นอยูกับความเปนกรด ดาง ของรางกาย Spgr อยูระหวาง 1.บ. fatty cast หรือ pigmented cast แสดงวามีพยาธิสภาพ การเก็บปสสาวะเพื่อการเพาะเชื้อ ตองเก็บแบบไมปนเปอน โดยใชวิธี mid stream clean-voided. urethral catheterization.001-1. suprapubic aspiration หรือ bag collection หลังจากเก็บแลวตองนําไปเพาะเชื้อทันที หรือถาตองเก็บ ไวใหเก็บในตูเย็นอุณหภูมิ 4-8 °C ไมเกิน 24 ชั่วโมง . ปน 2000 รอบตอนาที นาน 5 นาที เอาตะกอนมา ตรวจดวยกลอง ในคนปกติจะพบเม็ดเลือดขาวไมเกิน 3-5 ตัว ตอ HPF เม็ดเลือดแดง 1-2 ตัว ตอ HPF อาจจะ พบ hyaline และ fine granular cast ไดเล็กนอย แตถาพบ cellular cast.030 และมีความสัมพันธกับคา osmolality ซึ่งมีคาระหวาง 40-1200 mOsm/kg 2.

Microscopic hematuria คือ การที่มีเม็ดเลือดแดงในปสสาวะมากกวา หรือ เทากับ 5 ตัว/HPF ของปสสาวะที่ปน หรือมากกวา 5 ตัวตอ ลบ.2 . จากประวัติ glomerular hematuria ผูปวยมักมีประวัติบวม ปสสาวะนอยลง อาจจะมีความดันโลหิตสูง ปสสาวะจะมีสีน้ําตาลแดงคลายโคลา หรือ น้ําชา มีสีสม่ําเสมอตลอดลําปสสาวะ ไมมีลิ่มเลือด ไมมีอาการ ปสสาวะลําบาก แสบขัด หรือ กะปริบกะปรอย nonglomerular hematuria ปสสาวะมีสีแดงสด สีไมสม่ําเสมอ ตลอดทั้งลํา อาจจะมีสีเขมมากขึ้นตอนปสสาวะสุด หรือสีเขมตอนเริ่มปสสาวะ ขึ้นอยูกับสวนที่มีเลือดออก อาจจะมีลิ่มเลือด มีอาการปสสาวะลําบาก ปสสาวะแสบ บอย กะปริบกะปรอย หรือ ปวดบั้นเอว 2. myoglobinuria. leukocyte casts Deformed erythrocytes Renal tubular epithelial cells in the urine sediment Nonglomerular hematuria Terminal hematuria Passage of blood clots Normal morphology of erythrocytes < 2+ proteinuria in the absence of gross bleeding ดัดแปลงจาก Norman ME.Hematuria Hematuria คือ การที่มีเลือดในปสสาวะ แบงไดเปน 1.มม. จากการตรวจปสสาวะ ดังในตาราง Localization of Hematuria Glomerular hematuria Brown or cola-colored urine >2+ proteinuria by dipstick in the absence of gross bleeding Erythrocyte casts. ของปสสาวะที่ไมไดปน การแยกภาวะ glomerular hematuria และ nonglomerular hematuria 1. Gross hematuria หรือ macroscopic hematuria คือ การที่มีเลือดออกปนปสสาวะ สามารถเห็นไดดวยตาเปลา อาจจะเปนสีแดงสด และมีลิ่มเลือดปนออกมา หรือเปนสีแดงคล้ํา คลายน้ําลางเนื้อ ขึ้นอยูกับสาเหตุของการ เกิด gross hematuria จะตองแยกจากสาเหตุอื่นๆ คือ hemoglobinuria. สีจากอาหาร หรือยาบาง ชนิดเปนตน 2.

3 . Avner ED.สาเหตุ Common Causes of Gross Hematuria Non glomerular Urinary tract infection Meatal stenosis Perineal irritation Truama Urolithiasis/hypercalciuria Coagulopathy Tumor Glomerular IgA nephropathy Alport syndrome (hereditary nephritis) Thin glomerular basement membrane disease Postinfectious glomerulonephritis Henoch-SchÖnlein purpura nephritis Systemic lupus erythematosus nephritis ดัดแปลงจาก Davis ID.

Ca • If crystalluria. ปญหาสารน้ําอิเล็กโทรไลต และ โรคไตในเด็ก. Kliegman RM. 2540. Nelson textbook of pediatrics. 2. ประไพพิมพ ธีรคุปต.Guideline in the investigation of gross hematuria Cola/brown urine? Proteinuria (>30mg/dL)? Acute nephritic syndrome? YES Glomerular hematuria • CBC with differential • Electrolytes. 34: 545-60. 2003. Hematuria. บรรณาธิการ. An office approach to hematuria and proteinuria. or nephrocalcinosis : ∗24-hour urine for Ca. Pediatr Clin North Am 1987. Cr. Conditions particularly associated with hematuria. Avner ED. In: Behrman RE.3 References เรื่อง Hematuria 1. อัจฉรา สัมบุญณานนท. Avner ED. parents • Serum electrolytes. Davis ID. 1735-7. 3. urolithiasis. ± renal scan ดัดแปลงจาก Davis ID. พรศักดิ์ ดิสนีเวทย. กรุงเทพฯ:โรงพิมพชวนพิมพ. Norman ME. uric aci. creatinine. หนา 199214. Jenson HB. oxalate • If hydronephrosis/pyelocaliectasis : ∗Cystogram. editors. Ca • BUN/Cr • Cholesterol • C3/C4 • ASO/Anti-Dnase B • ANA • Antineutrophil antibody • Throat/skin culture (if indicated) • 24-hour urine total protein creatinine clearance NO Extraglumerular hematuria Step 1 • Urine culture Step 2 • Urine calcium/creatinine • Sickle prep (African American) • Renal/bladder ultrasound Step 3 • Urinalysis: siblings. . ใน: อรุณ วงษจิราษฎร. p. Philadelphia: WB Saunders.

Circulatory congestion พบไดในผูปวยสวนใหญ แตอาการอาจไมเดนชัด เชน อาจมีอาการ dyspnea และ orthopnea ไอ สวนอาการของ congestive heart failure และ pulmonary edema อาจพบไดแตไมบอย 5. Pallor จากการที่มี hemodilution และอาจจะเกิดเพราะมีอาการบวมของผิวหนังทําใหเสนเลือดฝอย บริเวณนั้นถูกกด 6. Hypertension เปนอาการสําคัญอยางหนึ่งของ AGN แมจะเกิดขึ้นไดบอย แตโอกาสจะเปนรุนแรงถึงขั้น hypertensive encephalopathy นั้นพบไดนอย พยาธิกําเนิดของความดันโลหิตสูง เกิดจากหลายสาเหตุรวมกัน สวน หนึ่งเกิดจาก volume expansion 4. Gross hematuria พบไดประมาณ 30% ลักษณะที่เปนสีแดงคล้ําคลายน้ําชา ไมมีลิ่มเลือด ไมมีอาการ ปวดเวลาปสสาวะ gross hematuria จะหายไปในเวลา 2-3 วัน แตอาจพบไดนานถึง 4 อาทิตย หลังจากนั้นอาจจะมี gross hematuria ขึ้นอีกถามีการออกกําลังกาย หรือมีการติดเชื้อ ทั้งจากเชื้อ streptococcal หรือเชื้ออื่น สวน microscopic hematuria พบไดในผูปวยเกือบทุกคน 2.020 และ osmolality มากกวา 700 mOsm/kg ในรายที่มี specific gravity ต่ํา ใหสงสัยวามี underlying chronic disease . Edema เปนอาการแสดงที่พบบอยที่สุด มักจะเปนที่หนา โดยเฉพาะบริเวณ periorbital area ผูปวยสวน ใหญจะบวมไมมาก บางคนบวมเฉพาะที่ใบหนา แตอาจจะบวมมากเหมือน nephrotic syndrome ได การบวมนี้ ขึ้นกับการทํางานของไต การไดรับน้ําและเกลือ และความรุนแรงของ proteinuria 3. Urinalysis ปริมาณของปสสาวะจะลดลง และมี specific gravity เขมขนขึ้น ในชวงตนมักจะมากกวา 1.Acute poststreptococcal glomerulonephritis Clinical manifestation Gross hematuria 25-33% Volume overload Edema 85% Hypertension 60-80% Circulatory congestion 20% CNS symptoms 10% ผูปวยที่เปน acute poststreptococcal glomerulonephritis (APSGN) จะมีประวัติการติดเชื้อภายในลําคอหรือ ผิวหนังมากอน โดยที่ผูปวยอาจจะไมไดสังเกตหรือลืมไปแลว ในรายที่มีการติดเชื้อที่ลําคอจะมีระยะเวลาการติด เชื้อจนถึงเกิดไตอักเสบ (latent period) นานเฉลี่ยประมาณ 10 วัน ในรายที่มีการติดเชื้อที่ผิวหนัง latent period จะ ยาวกวาคือประมาณ 14-21 วัน แตอาจนานกวา 3 อาทิตยก็ได ในรายที่ latent period สั้นมาก หรือนอยกวา 1 อาทิตย มักจะเปน IgA nephropathy มากกวา AGN ผูปวยจะมีอาการแบบเฉียบพลัน อาการที่สําคัญดังในตารางที่ 3 1. อาการอืน่ ๆที่พบไดนอย เชน rapidly progressive glomerulonephritis และ renal failure พบไดนอยกวา 1 % บาง คนอาจมีอาการที่ไมจําเพาะ เชน ออนเพลีย มีไข ปวดทอง ไมอยากทานอาหาร เปนตน Laboratory Findings 1.

Serologic examinations ในเด็กที่มี streptococcal pharyngitis นํามากอนจะพบ ASO titer สูงไดถึง 80% แต ถาตรวจดวย streptozyme test ซึ่งประกอบดวย antideoxyribonuclease-B (anti-DNAase B). Radiographic studies พบวา chest film มีสวนชวยในการใหการวินิจฉัย เพราะมักจะพบ pleural congestion ที่ hilar พบ cardiomegaly และอาจจะพบ pleural effusion เมื่อมี diuresis แลว chest film ก็จะกลับเปนปกติ . anti-NADase. Hemogram ในชวงแรกจะพบ mild anemia ไดบอยจาก hemodilution จะกลับเปนปกติเมื่อ ผูปวยมี diuresis 3. Complement ในระยะแรก ระดับของ C3 และ hemolytic complement activity (CH50) จะต่ํา และจะกลับสู ปกติในเวลา 8 อาทิตย ถาระดับ C3 ยังต่ําเกิน 8 อาทิตย ใหคิดถึงโรคอื่นๆ เชน membranoproliferative glomerulonephritis. Bacteriologic culture ในรายที่ไมไดรับยาปฏิชีวนะมากอน อาจจะเพาะเชื้อไดจากลําคอหรือผิวหนัง แต โอกาสจะพบมีนอย เพราะ latent period ที่เกิดโรคคอนขางนาน หรือถาพบก็อาจจะเปนจาก carrier stage ก็ได 6.Proteinuria พบรวมไดบอยแตไมมากจนถึง nephrotic range ในการตรวจดวยวิธี labstix จะพบอยูในชวง trace ถึง 2+ มักจะไมเกิน 3+ ถาตรวจดวยวิธี quantitative จะไมเกิน 2 gm/m2/day พบ RBC. RBC cast และ WBC อาจจะมี WBC cast ได สําหรับ RBC cast พบได 60-85% 2. AHT และ ASO จะสูงไดเกือบ 100% ในเด็กที่เปน skin infection นํามากอน มีโอกาสที่จะพบ ASO titer ขึ้นสูงไดนอย เพราะ streptolysino จะไป รวมกับไขมันที่ผิวหนัง ทําใหเกิดปฏิกิริยาจากการทดสอบนอยลง ในกรณีนี้ anti-DNAase B titer จะเปนตัวบงชี้วา เคยมี streptococcal infection มากอนไดดีกวา ASO-titer 5. occult sepsis. Renal function tests glomerular filtration rate (GFR) และ renal blood flow มักจะลดลงไมต่ํากวา 50% ของ ปกติ มักไมเกิด severe azotemia การทํางานของไตจะกลับเปนปกติ เมื่ออาการของโรคดีขึ้น 4. SLE เปนตน 7.

Salinas-Madrigal L. βadrenergic blocker หรือ calcium channel blockers เชน nifedipine ซึ่งวิธีใหสะดวกเพราะสามารถใหทาง sublingual route โดยไมคอยเกิดผลแทรกซอนเหมือนกับผูใหญ ตัวอยางของยาที่นิยมใชบอยดังตารางที่ 1 ตารางที่ 1. potassium และ phosphorus ดวย 3. Activity ระยะ acute phase ที่มีอาการบวมและมี hypertension ใหผูปวย bed rest เมื่อพนระยะนี้ แลวใหออกกําลังกายไดตามปกติ ยกเวนการออกกําลังกายหนัก เชน เปนนักกีฬา ควรงดเปนเวลา 1 ป 2. Fluid and salt restriction เพราะสวนใหญจะมี fluid overload ในรายที่ปสสาวะออกนอยกวา 0. Hypertension เปนปญหาที่ตองระวังมาก เพราะจะเกิดขึ้นฉับพลัน และ อาจทําใหผูปวยมีอาการชัก มี อาการ hypertensive encephalopathy ได ในผูที่ปสสาวะออกนอย เริ่มใหการรักษาดวย furosemide เพื่อขับ น้ําและ sodiumที่เกินออก ในรายที่รุนแรงขึ้น สามารถให vasodilators ตัวอื่นๆรวมดวย เชน hydralazine.Treatment เปน supportive treatment ประกอบดวย 1.5 ml/kg/hr ใหจํากัดน้ําเหลือแค insensible loss และ ลดอาหารเค็ม สําหรับ protein ใหกินไดตามปกติ ยกเวนในผูปวยที่มี renal function เสียไป มี BUN และ creatinine สูงขึ้น จําเปนตองลดอาหารที่มี protein. Hyperkalemia เกิดขึ้นไดไมบอย สาเหตุและการรักษาตามในตารางที่ 2 . Volume overload และ congestive heart failure รักษาโดยการให fluid และ salt restriction รวมกับ diuretics การให digitalis ไมมีประโยชนในผูปวยเหลานี้ ถาอาการไมดีขึ้นรวมกับมี renal failure ดวย ใหทํา dialysis 5. Treatment of Hypertension Associated with Acute glomerulonephritis Diuretics Mild to Moderate Furosemide IV or PO Severe Furosemide IV Vasodilators Hydralazine Calcium channel blocker Nifedipine PO Diazoxide IV Sodium nitroprusside IV Nifedipine sublingual Converting-enzyme Captopril PO inhibitor คัดลอกจาก : Cole BR.4 Comment Not sufficient alone in severe disease Watch for hyperglycemia Monitor thiocyanate levels May need to be coupled with β-blocker and/or diuretic Easy to administer Watch K+ 4.

Acidemia 3. Uncommonly.4 6. Diet: decrease intake to as little as possible.5+: NaHCO3 glucose and insulin. Salinas-Madrigal L. Limit intake Specific measures 1. For [K+] 5-6 mEq/L: limit dietary intake and give furosemide For [K+] 6-6. Renal biopsy สวนใหญของผูปวยจะหายไดเองและอาการไมรุนแรง ไมจําเปนตองทํา biopsy นอกจากในผูปวยที่มีอาการรุนแรง มีอาการนําเปน acute renal failure หรือ rapidly progressive glomerulonephritis หรือการดําเนินของโรคไมเปนไปตามที่ควรจะเปน แตอาจจะตองพิจารณาหลายๆอยาง รวมกัน มีผูรวบรวมขอบงชี้ในการทํา renal biopsy ดังในตารางที่ 3 . sodium sulfonic polystyrene For [K+] 6. consider dialysis คัดลอกจาก : Cole BR. Hyperkalemia in Acute Glomerulonephritis Pathogenesis of hyperkalemia 1.5 mEq/kg/day 2. Decreased GFR 2. Increase excretion 2. about 0. mild hemolysis Therapeutic strategies 1.5: administer NaHCO3. Antibiotics แนะนําให penicillin เปนเวลา 10 วัน เพื่อกําจัดเชื้อที่เหลืออยู แตไมไดมีผลตอการ ดําเนินโรคของ glomerulonephritis 7.ตารางที่ 2.

ตารางที่ 3.3 Course and Prognosis เปนโรคที่หายไดเอง ไมมีอาการ อาการแสดง หรือผลการตรวจทางหองปฏิบัติการอันใดอันหนึ่งที่เปนตัวชี้วัด ในการวินิจฉัยโรคนี้ ตองอาศัยทั้งประวัติและตรวจรางกาย และผลหลายๆอยางรวมกัน รวมทั้งระยะเวลาในการ ดําเนินของโรคดวย การพยากรณโรค โดยทั่วไปของผูปวยเหลานี้ดีมาก มากกวา 95% มี complete recovery โอกาสที่จะเปน ซ้ํามีนอยมาก อยางไรก็ตาม มีบางรายงานที่ไดติดตามผูปวยไปนานหลายป พบวาอาจจะมี hypertension หรือ proteinuria ขึ้นในระยะหลัง จึงควรจะติดตามผูปวยเปนระยะเปนเวลานานหลายๆป หลังจากที่ผูปวยดีแลว . indicated. or is not. Indications for considering renal biopsy in acute glomerulonephritis* “Atypical presentation” Delay in rate of “resolution” Etiology Early Absence of infection prior to onset Oliguria and/or azotemia persisting past 2 weeks Onset of renal symptoms coincident with infection Hypertension persisting past 3 weeks Absence of serologic evidence of streptococcal etiology Gross hematuria persisting past 3 weeks (using appropriate serologic tests) C3 level continuing low beyond 6 weeks Absence of depression of serum complement or C3 level Late Early clinical course Persistent hematuria and proteinuria past 6 months Anuria Persistent proteinuria past 6 months Preseace of nephrotic syndrome Persistent hematuria past 12 months Azotemia out of proportion to other clinical findings Miscellaneous factors Age less than 2 years or more than 12 years Prior history of renal disease Abnormal growth rate Family history of nephritis Significant systemic symptomatology * One or more of these indications may cause the physician to consider whether biopsy is. คัดลอกจาก : Brouhard BH. Travis LB.

BUN. Complement abnormalities typical a. 4. 2540. Decreased CH50 and C3 during acute phase b. 3. ใน : อรุณ วงษจิราษฎร. Acute poststreptococcal glomerulonephritis. 1735-7. Baltimore: Williams & Wilkins. กาญจนา ตั้งนรารัชชกิจ.4 References เรื่อง Acute poststreptococcal glomerulonephritis 1. Bernsteins J. Harmon WE. 1992. Avner ED. creatinine begin to fall 5. Acute postinfectious glomerulonephritis. 1999. 2003. editors. p. Philadelphia: WB Saunders. Resolution of gross hematuria by 2-3 weeks b. บรรณาธิการ. Levels rise toward normal by 6-8 weeks 4. p. Salinas-madrigal L.669-89. editors. In: Edelman CM. Acute glomerulonephritis. In: Nelson textbook of pediatrics. Resolution of microscopic hematuria by 1 year คัดลอกจาก :Cole BR. ปญหาสารน้ําอิเล็กโทรไลต และ โรคไตในเด็ก. ประไพ พิมพ ธีรคุปต. Evidence of prior streptococcal infection a. Normalization of urine sediment a. Spitzer A. In: Barratt TM. Salinas-Madrigal L.ตารางที่ 4. Resolution of proteinuria by 3-6 months c. Travis LB. C4 usually normal c. Acute proliferative glomerulonephritis and crescentic glomerulonephritis. Cole BR. Blood pressure normalizes c. หนา 229-42. Avner ED. Pediatric nephrology. กรุงเทพฯ:โรงพิมพชวนพิมพ. 2. Elevated antibody titers using panel (acute and convalescent titers must be done) 3. แสดงถึงลักษณะทางคลินิกและสิ่งตรวจพบทางหองปฏิบัติการและระยะเวลาที่จะกลับคืนสู สภาพปกติ 1. Diuresis b. Meadow SR. 1199-1221. Typical presentation with no findings suggestive of systemic disease 2. Pediatric kidney disease.. 2 nd ed. Davis ID. . Beginning recovery in 1 week a. Travis LB. p. Brouhard BH. Throat or skin lesion culture positive for streptococcal b. Boston: Little Brown and company. อัจฉรา สัมบุญณานนท.

ตรวจปสสาวะดวยวิธี dipstick พบ protein เทากับหรือมากกวา 1+(30mg/dL) ในปสสาวะที่มี spgr เทากับหรือนอยกวา 1. ultrasound และ renal biopsy แลวแตกรณี 2. ผูปวยที่มีอาการ เชน บวม ความดันสูง มี hematuria รวมดวย หรือมีการทํางานของไตบกพรอง จะตอง investigate เพื่อใหไดการวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกตองทันที โดยการตรวจ 24 hr protein. serum albumin. เก็บปสสาวะ 24 ชั่วโมง พบ protein มากกวา 4-40 mg/m2/hr ถือวามี proteinuria และถาพบมากกวา 40 mg/m2/hr ถือวาเปน nephrotic range proteinuria 3.015 หรือพบ protein มากกวา 2+ ในปสสาวะที่มี spgr>1. อัตราสวนของ protein / creatinine ในปสสาวะ เด็ก อายุ < 2 ป > 0.5 เด็ก อายุ > 2 ป > 0.Proteinuria คําจํากัดความ 1. ผูปวยที่ไมมีอาการ แตมีการตรวจพบ proteinuria โดยบังเอิญ มีแผนการติดตามดังนี้ . ANA. serum complement. serum cholesterol.015 2.2 ถาอัตราสวน > 3 ถือวาเปน nephrotic range proteinuria Guideline ในการ investigation 1.

An office approach to hematuria and proteinuria. editors.An algorithm describing suggested management of a patient with symptomless proteinuria คัดลอกจาก Cameron JS 3 References เรื่อง Proteinuria 1. อัจฉรา สัมบุญณานนท. ใน : อรุณ วงษจิราษฎร. In: Davison AM. บรรณาธิการ. กรุงเทพฯ:โรงพิมพชวนพิมพ. ประไพพิมพ ธีรคุปต. 441-54. . GrÜnfeld JP. เสาวลักษณ โอภาสถิรกุล. 1998. 3. Cameron JS. 34: 545-60. ปญหาสารน้าํ อิเล็กโทรไลต และ โรคไตในเด็ก. 2. Pediatr Clin North Am 1987. Proteinuria. Cameron JS. Norman ME. Oxford textbook of clinical nephrology vol I. p. หนา 191-8. The patient with proteinuria and/or hematuria. 2540. KerrDNS. Oxford: Oxford university press.

activity ไมตอง restrict 2.sodium restriction จนกวาผูปวยมี remission ยุบบวม .5 d/dL • hyperlipidemia 85% ของ nephrotic syndrome ในเด็ก เปน minimal change NS และ 90% ของกลุมนี้จะตอบสนองดีตอ prednisolone Treatment 1.Nephrotic syndrome Clinical manifestation • edema • heavy proteinuria > 40 mg/m2/hr • hypoalbuminemia < 2. อาหาร . Diuretics ใหดวยความระมัดระวัง ใหเฉพาะรายที่บวมมาก อาจจะใหกลุม thiazide หรือ furosemide 4. Specific treatment ให prednisolone ดังในตาราง . 20% albumin (1g/kg) ในเวลา 4 ชั่วโมง รวมกับ furosemide 1-2 mg/kg ในรายที่บวมและมี hypovolemia ระวังเรื่อง fluid overload 5.protein ใหเทากับปกติ 3.

Algorithm for treatment of minimal lesion disease Minimal Lesion Disease (in children may treat without biopsy if presentation compatible) Prednisolone 60 mg/m2/day (Up to 80 mg/day) x 4-6 weeks Non response (Child: biopsy) Response (Other pathology) (Minimal lesion) Prednisolone 40 mg/m2/day every alternate day x 4-6 weeks Steroid resistant: Cyclophosphamide or Cyclosporine and Prednisolone daily or alternate day ****************** No Relapse Relapse Cured ****** Prednisolone 60 mg/m2/day (up to 80 mg/day) until urine protein-free.15 mg/kg/day with tapering alternate day Prednisolone x 8 weeks. then 40 mg/m2 every other day x 4 weeks Frequent relapses: Cyclophosphamide 2 mg/kg/day or Chlorambucil 0. Long-term Consult nephrologist Steroid dependent: Cyclophosphamide 2 mg/kg/day x 8 weeks or Cyclosporine 6 mg/kg BW/day (children) 5 mg/kg BW/day . Levamisole.

บรรณาธิการ. Low plasma C3 5. Steroid responsive nephrotic syndrome. Avner ED. Philadelphia: WB Saunders. 1753-7. 55: 53-56. Vogt BA. editors. Macroscopic hematuria 3. ปญหาสารน้าํ อิเล็กโทรไลต และ โรคไตในเด็ก. Avner ED. . ประไพพิมพ ธีรคุปต. Kliegman RM. Steroid responsive nephrotic syndrome. Renal failure not attributable to hypovolaemia Discretionary : 1.Indications for renal biopsy Pretreatment Recommended : 1. Barratt TM. 4. Baltimore: Williams&Wilkins. editors. p. Jenson HB. 2003. Nelson textbook of pediatrics. 4th ed. Bargman JM.731-47. 2540. กรุงเทพฯ:โรงพิมพชวนพิมพ. In: Barratt TM. p. Management of minimal lesion glomerulonephritis: Evidence-based recommendations. ใน: อรุณ วงษจิราษฎร. Clark AG. In: Behrman RE. Onset age < 6 mo 2. Nephrotic syndrome. หนา 281-96. 3. Onset between 6 and 12 mo of age 2. Harmon WE. Pediatric nephrology. อัจฉรา สัมบุญณานนท. อรุณ วงษจิราษฎร. 1999. 2. Microscopic hematuria and persistent hypertension 4. Onset age >12 yr Posttreatment Steroid resistance: Indicated whether the child is an early or late nonresponder Frequent relapses : Not necessary in SSNS when drugs such as cyclophosphamide are being considered but may be indicated before “third-line” drugs such as cyclosporine Follow up and prognosis 90% ของ minimal change NS ตอบสนองตอ prednisolone แตมักจะมี relapse หลายครั้ง เมื่อเด็กโตขึ้น ความถี่ของการ relapse จะลดลง prognosis ดีมาก ผูปวยไมเปน renal failure จะตอง follow up อยางนอย 5 ป หลังจากมี remission และหยุดยาแลว References เรื่อง Nephrotic syndrome 1. Kidney Int 1999. Persistent hypertension or microscopic hematuria 3.

4. 5. • Thrombophlebitis • pressure effect ของ tumor mass Decreased oncotic pressure เปน generalized edema • Inadequate intake • Impaired production of protein เชน ใน liver disease • Loss of protein เชน nephrotic syndrome Increased capillary permeability • Allergic reaction เปน localized edema • Inflammatory reaction เชน จาก chemical. thermal หรือ bacterial เชนใน rickettsial infection ทําใหเกิด generalized vasculitis Sodium and water retension • Congestive heart failure • Hepatic cirrhosis • Chronic anemia • Acute glomerulonephritis • Nephrotic syndrome • Excessive saline administration • corticosteroid Impaired lymphaticreturn เปน localized edema .Edema คือภาวะที่มีน้ําเกินใน extra cellular space ของรางกาย สาเหตุของการบวมที่พบบอย แบงตาม pathophysiology ดังนี้ 1. 3. Increased hydrostatic pressure Generalized edema • • • • constrictive pericarditis portal hypertension แตการบวมในภาวะนี้จะมีเรื่อง hypoproteinemia และ renal retention of sodium และ น้ํารวมดวย congestive heart failure Budd-Chiari Syndrome Localized edema 2.

Serum albumin hypoalbuminemia + proteinuria = nephrotic syndrome hypoalbuminemia without proteinuria = cardiac. Edema. In: Schwartz MW. Ht/age เพื่อประเมินภาวะโภชนาการของผูปวย ตรวจรางกายดูอาการแสดง ของ vitamin deficiency หรือ dermatosis ที่รวมดวย 2. 2000.34-5. shifting dullness ถามี แสดงวามี ascites 5. ŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠ . EKG. p. 1998. Green m. soft ear cartilage ในภาวะ nephrotic syndrome 7. ชั่งน้ําหนักหา Wt/age. chest film. echocardiography เปนตน References เรื่อง Edema 1. Investigation อื่นๆ ตามขอบงชี้จากประวัติ และตรวจรางกาย เชน liver function test. ซักประวัติและตรวจรางกายวาการบวมนี้เปนแบบ localized หรือ generalized edema 2. jaundice พบในภาวะที่มี liver diseases Investigation 1. editor. ตรวจหาตําแหนงที่บวม วาเปน localized หรือ generalized บวมที่ dependent area หรือไม renal diseases มักจะบวม dependent area เชน ที่หนังตา scrotum. labia ถาบวมมากมีascites liver disease มักจะมี ascites มาก มี dilatation of abdominal vein heart failure หอบ lungs มี crepitation ตามักไมคอยบวม 3. Pediatric diagnosis. ฟงและเคาะปอดวามี pleural effusion หรือไมพบใน nephrotic syndrome หรือภาวะ congestive heart failure. gastrointestinal หรือ hepatobiliary disease 3. The 5 minute pediatric consult. Philadelphia: WB Saunders company. Norman ME. 2. Urinalysis : heavy proteinuria – nephrotic syndrome hematuria. Stool albumin ในรายที่สงสัย protein losing enteropathy 4. ประวัติการถายปสสาวะ สี เคยตรวจปสสาวะหรือไม การตรวจรางกาย 1. editor. Wt/Ht. มีอาการของการบวมที่ตองรักษาเรงดวนหรือไม เชน หอบ นอนราบไมได ทองโตมาก หายใจลําบาก เปนตน 5. edema เปน pitting หรือ non-pitting pitting edema พบในภาวะ protein loss หรือ obstruction of venous และ lymphatic flow non-pitting edema พบในภาวะ salt retention 6.p. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins. ประวัติโรคหัวใจ โรคไต โรคตับ ทองเดินเรื้อรัง และประวัติการรับประทานอาหารไดเพียงพอหรือไม กิน อาหารเค็มหรือไม 3. ประวัติภูมิแพ 4.การซักประวัติ 1.414-8. cellular cast .nephritis 2. cirrhosis 4.

บ. ผูปวยจริงในสถานการณจริง 2.กม. 502 หัวขอ หรือ เรื่อง: Growth & development ผิดปกติ ผูเรียน: นักศึกษาแพทยปที่ 4 ที่หมุนเวียนมาปฏิบัติงานสาย A. สอนกับผูปวยจริงที่ตึกผูปวยกุมารฯ 2. การประเมินการเจริญเติบโตและพัฒนาการดวยการใช growth curve และ developmental assessment รวมถึงการตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติม 4. developmental delay 2.Topic for teaching round อรวรรณ เลาหเรณู พ. สามารถตัดสินใจในการสงตอการรักษาแกแพทยผูเชี่ยวชาญหรือรับไวในโรงพยาบาลได เนื้อหา: 1. ใหการวินิจฉัยเบื้องตนและวินิจฉัยแยกโรคได 3. เกณฑการวินิจฉัย growth และ development ที่ผิดปกติในภาวะตางๆ เชน failure to thrive. การซักประวัติและการตรวจรางกายผูปวยที่มีปญหา growth และ development 3. เอกสารอางอิง รายวิชา: . อภิปรายซักถามกับอาจารยผูสอน 3. การใหการดูแลรักษา การติดตามผล และการพยากรณโรค การจัดประสบการณเรียนรู: 1. สามารถใหการรักษาเบื้องตน รวมถึงคําแนะนําแกผูปกครองได 5. ศึกษาเพิ่มเติมจากเอกสารอางอิงและหนังสืออานประกอบที่ภาควิชากําหนด สื่อการสอน: 1. การวินิจฉัยเบื้องตนและการวินิจฉัยแยกโรค ในกลุมโรคที่พบบอย 5. short stature. B และ C ครั้งละ 5-6 คน นักศึกษาแพทยปที่ 5 ที่หมุนเวียนมาปฏิบัติงานสาย A. สามารถเลือกสงการตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนไดอยางเหมาะสม 4. B และ C รวมครั้งละ 6-7 คน ผูสอน: อาจารยทุกคนหมุนเวียนกัน จุดประสงค: 1. สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยที่มีพัฒนาการชา และ / หรือการเจริญเติบโตชาได 2.กม. พ. 401 พ.

เกณฑการวินิจฉัย growth และ development ที่ผิดปกติในภาวะตางๆ เชน failure to thrive. ศึกษาเพิ่มเติมจากเอกสารอางอิงและหนังสืออานประกอบที่ภาควิชากําหนด สื่อการสอน: 1. สามารถตัดสินใจในการสงตอการรักษาแกแพทยผูเชี่ยวชาญหรือรับไวในโรงพยาบาลได เนื้อหา: 1. ผูปวยจริงในสถานการณจริง 2. short stature. สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปว ยที่มีพัฒนาการชา และ / หรือการเจริญเติบโตชาได 2. ใหการวินิจฉัยเบื้องตนและวินิจฉัยแยกโรคได 3. การประเมินการเจริญเติบโตและพัฒนาการดวยการใช growth curve และ developmental assessment รวมถึงการตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติม 4. การใหการดูแลรักษา การติดตามผล และการพยากรณโรค การจัดประสบการณเรียนรู: 1. อภิปรายซักถามกับอาจารยผูสอน 3. สอนกับผูปวยจริงที่หองตรวจผูปวยนอก 2.บ.Topic for OPD teaching อรวรรณ เลาหเรณู พ. สามารถใหการรักษาเบื้องตน รวมถึงคําแนะนําแกผูปกครองได 5. พ. developmental delay 2. การวินิจฉัยเบื้องตนและการวินิจฉัยแยกโรค ในกลุมโรคที่พบบอย 5. เอกสารอางอิง รายวิชา: . 502 พ. สามารถเลือกสงการตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนไดอยางเหมาะสม 4.กม.กม. 601 หัวขอ หรือ เรื่อง: Growth & development ผิดปกติ ผูเรียน: นักศึกษาแพทยปที่ 5 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 4 คน นักศึกษาแพทยปที่ 6 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 4 คน ผูสอน: อาจารยทุกคนหมุนเวียนกัน จุดประสงค: 1. การซักประวัติและการตรวจรางกายผูปวยที่มีปญหา growth และ development 3.

short stature.Abnormal growth & development อรวรรณ เลาหเรณู พ. การซักประวัติและการตรวจรางกายผูปวยที่มีปญหา growth และ development 3. weight. Failure to thrive (FTT) เปนคําที่ใชเด็กเล็กที่เจริญเติบโตชา โดยเฉพาะดานน้ําหนักในเด็กที่อายุนอยกวา 5 ป อาจมีหรือไมมีตัวเตี้ยรวมดวยก็ได Approach to the patient • พิจารณาวาเด็กมี growth failure โดยชั่งน้ําหนัก วัดสวนสูง และ เสนรอบวงศีรษะ แลว plot ลงใน standard growth curve เปรียบเทียบกับครั้งกอนๆ • ดูภาวะ malnutrition วาเปน acute หรือ chronic. height. nutrition และโรคประจําตัว • PE อยางละเอียดทุกระบบ • Investigation ขึ้นกับประวัติและการตรวจรางกายที่ตรวจพบ • ถาไมพบ organic disease ใหคําแนะนําและ psychosocial intervention เพื่อ improve nutrition ประวัติ • อายุที่เริ่มเกิด FTT ชวยพิจารณาถึงสาเหตุ • สาเหตุโรค ความเจ็บปวยระบบตางๆ เชน อาเจียน ถายเหลว ทองอืด พัฒนาการลาชา • ประวัติการกินอาหารและพฤติกรรมการกินของเด็ก • ปจจัยทางสภาพแวดลอมและการปฏิสัมพันธในครอบครัว • ประวัติครอบครัวที่อาจเกี่ยวของกับ FTT ของเด็ก การตรวจรางกาย • Complete physical examination • Plot growth curve. symmetry หรือไม ในภาวะ acute น้ําหนักเปน parameter แรกที่ลดลง symmetric FTT บอกถึงภาวะ malnutrition ในระยะยาว. congenital infection หรือ teratogenic exposure • ถามประวัติ prenatal.บ. chromosome abnormalities. head circumference . เนื้อหา: 1. การประเมินการเจริญเติบโตและพัฒนาการดวยการใช growth curve และ developmental assessment รวมถึงการตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติม 4. development. developmental delay และ speech delay 2. การวินิจฉัยเบื้องตนและการวินิจฉัยแยกโรค ในกลุมโรคที่พบบอย 5. เกณฑการวินิจฉัย growth และ development ที่ผิดปกติในภาวะตางๆ เชน failure to thrive. การใหการดูแลรักษา การติดตามผล และการพยากรณโรค 1.

2. galactosemia. Toxic.• • • • Signs of malnutrition. 2nd ed. . Renal: chronic renal failure. อดิศักดิ์ ผลิตผลการพิมพ. chronic constipation 6. poor feeding techniques. Hematologic: thalassemia. iron deficiency anemia 9. thyroid disease. Failure to thrive. Endocrine/ metabolic: diabetes mellitus. parasitic infestation 3. vitamin deficiency Systemic diseases or syndromes Neurological abnormalities Signs suggest possible child abuse การตรวจทางหองปฏิบัติการ ขึ้นกับประวัติและการตรวจรางกาย • CBC • Urinalysis • Tuberculin test • Anti-HIV • BUN. กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง. phosphorus. editor. electrolyte. Ambulatory Pediatrics 2. parental drug abuse. oro-motor dysfunction. Cr. acquired heart disease การรักษา ขึ้นกับสาเหตุ improve nutritional status และ close follow-up บรรณานุกรม 1. p. ใน: สุวรรณา เรืองกาญจนเศรษฐ. Miscellaneous: upper airway obstruction. นิตยา คชภักดี. calcium. edema. พัฒน มหาโชคเลิศวัฒนา. poor child-parent interaction. rickets 5. pituitary disease. GI: gastroesophageal reflux. environment. Infectious: HIV. Congenital/ anatomical: congenital syndromes. นิชรา เรืองดารกานนท. The 5-minute Pediatric consult. Failure to thrive and short stature. renal tubular acidosis 8. lead poisoning 4. In: Schwartz MW. บรรณาธิการ. diencephalic syndrome 7. Neurologic: cerebral palsy. 2542: 278-84. drugs: emotional deprivation. tuberculosis. 2000. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. อุมาพร สุทัศนวรวุฒิ. อมรศรี ชุณหรัศมิ์.36-7. congenital heart disease 2. Christian CW. chromosome abnormalities. magnesium • Serum albumin • Bone age การวินิจฉัยแยกโรค 1.

upper / lower segment ratio • Weight / height ratio • Frontal bossing. rachitic rosary. Pediatr Clin North Am 1995. Holmes R. calcium. Noonan syndrome • Leg bowing. vitamin D deficiency การตรวจทางหองปฏิบัติการ ขึ้นกับประวัติและการตรวจรางกาย • CBC • ESR • Urinalysis • Serum electrolyte. Failure to thrive: a general pediatrician’s perspective. widening of wrists: rickets. phosphorus. 2. Failure to thrive: an old nemesis in the new millennium.18:371-8. Schwartz ID. flat nasal bridge.21:25764. increased carrying angle: Turner syndrome.42:791-810. Pediatr Rev 2000. Pediatr Rev 1997. Gahagan S. Cr • Thyroid function test • Bone age • Chromosome study . A stepwise approach to evaluation of undernutrition and failure to thrive. 4. BUN. magnesium.3. Short stature หมายถึงความสูงที่นอยกวา percentile ที่ 3 สวน growth failure หมายความถึงการ เจริญเติบโตที่ลดลงกวา percentile เดิมจึงอาจทําใหเกิด short stature จําเปนตองหาสาเหตุของ growth failure แมยังไมเกิด short stature ก็ตาม Approach to the patient • พิจารณาวาเด็กมี short stature หรือ growth failure โดยดูวามีปญหาความสูงอยางเดียว หรือมี growth parameter อื่นๆ ผิดปกติดวย • แยกวาเปน normal (familial or constitutional short stature) หรือ pathologic short stature • ประเมินดวยการตรวจกรอง พิจารณาวาจะ observe หรือ ปรึกษา endocrinologist ประวัติ • คํานวณความสูงจาก mid-parental height • ถามประวัติการเจริญเติบโต ความสูง (height velocity) • ประวัติการตั้งครรภและการคลอด • ประวัติครอบครัวดานความสูง โรคระบบตอมไรทอหรือโรคเรื้อรัง • ประวัติการกินอาหารและโภชนาการของเด็ก • ประวัติความเจ็บปวย โรคประจําตัว การอยูโรงพยาบาล การตรวจรางกาย • Complete physical examination • Plot growth curve. 5. Zenel JA Jr. truncal fat deposition: GH deficiency • Webbed neck.

sex steroids การรักษา ขึ้นกับสาเหตุ ปรึกษาแพทยเฉพาะทางตามการตรวจพบ เชน consult endocrinologist ถามี delayed bone age. Drugs: corticosteroids. achondroplasia Chromosome or congenital abnormalities Chronic illness: CHD. 2000. Constitutional short stature: มีลักษณะดังนี้ height velocity ลดลง. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. renal. height velocity ปกติ. delayed bone age (เทากับ height age). Pediatr Rev 1998. Familial short stature: มีลักษณะคือ short parents. 2. นิชรา เรืองดารกานนท. The basics for the diagnosis and management of short stature: a pediatric endocrinologist’s approach. abnormal thyroid function. GI. 3. นิตยา คชภักดี.การวินิจฉัยแยกโรค 1. . In: Schwartz MW. กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง. ใน: สุวรรณา เรืองกาญจนเศรษฐ. 4. The 5-minute Pediatric consult. p. onset of puberty ปกติ. Copeland KC. Beckeljauw PF. บรรณาธิการ. final adult height อยูในเกณฑปกติ 3. final adult height ใกลเคียงกับ mid-parental height 2. อมรศรี ชุณหรัศมิ์. Short stature with wt > Ht Growth hormone deficiency Hypopituitarism Hypothyroidiasm Pseudohypoparathyroidism Cushing syndrome Turner syndrome Prader-Willi syndrome 5. positive family history.29:570-5. pulmonary. MacGillivray MH. The short child. delayed onset of puberty. หรือเขาไดกับโรคระบบตอมไรทออื่นๆ บรรณานุกรม 1. Vogiatzi MG.19:92-9. พัฒน มหาโชคเลิศวัฒนา. bone age ปกติ (เทากับ chronological age). 2542: 278-84. Short stature with wt < Ht Skeletal dysplasia. Short stature. 2nd ed. editor.70-1. Pediatr Ann 2000. Ambulatory Pediatrics 2. อุมาพร สุทัศนวรวุฒิ. hemato Chronic malnutrition 4. อดิศักดิ์ ผลิตผลการพิมพ. Failure to thrive and short stature.

abnormal neuro sign หรือ developmental regression • Thyroid function test or metabolic screens ถามี growth faliure รวมกับความผิดปกติอื่นๆ การวินิจฉัยแยกโรค 1.3. congenital infection หรือโรคระบบประสาทอื่นๆ . Cerebral palsy: พัฒนาการลาชาเฉพาะกลามเนื้อการเคลื่อนไหว 2. height. Global developmental delay. Developmental delay หมายความถึงการที่พัฒนาการลาชากวาอายุที่ควรจะทําได Approach to the patient • พิจารณาวาพัฒนาการดานไหนลาชา • ถาเปนดานการเคลื่อนไหวลาชา เปน progressive หรือ nonprogressive • ประเมินวาเปน developmental regression หรือสูญเสียพัฒนาการที่เคยทําไดหรือไม ประวัติ • ถามประวัติพัฒนาการและการเจริญเติบโต • ประวัติการตั้งครรภและการคลอด • ประวัติความเจ็บปวย โรคระบบประสาท ลมชัก • ประวัติครอบครัวเกี่ยวกับพัฒนาการหรือการเรียนรูผิดปกติ • ปจจัยทางสภาพแวดลอม การตรวจรางกาย • Complete physical examination • Weight. MRI ถามีประวัติชัก.mental retardation: พัฒนาการลาชาโดยรวมทุกๆ ดาน 3. head circumference • Dysmorphic features • Neurocutaneous lesiond • Neurological signs การตรวจทางหองปฏิบัติการ ขึ้นกับประวัติและการตรวจรางกาย • Developmental assessment • Hearing / vision screening • Chromosome study ถาพบวามี dysmorphic features • TORCH titer • EEG / CT. Speech delay (ดูรายละเอียดเรื่อง speech delay) โดยความผิดปกติดังกลาวอาจมีสาเหตุ underlying ของพยาธิสภาพมาจาก congenital anomalies.

Arch Dis Child 1995. Newton RW. Pediatr Clin North Am 1993. Normal development and developmental assessment. 2nd ed. 2000. Wraith JE. Investigation of developmental delay. 2. editor. Philadelphia: W. Levy SE. Speech delay หมายถึงทักษะทางภาษาและการพูดไมพัฒนาตามอายุที่ควรจะเปน พัฒนาการทางภาษาตามชวงอายุ 2 เดือน สงเสียงอืออา ยิ้มทักทาย 4 เดือน สงเสียงหัวเราะ 6 เดือน เสียงสระซ้ําๆ อาอา. In: Berkowitz CD. 4. มามา 1 ป พูดคําเดี่ยวอยางนอย 1 คํา 1.330:478-83. Palfrey JS. Pediatric assessment of the child with developmental delay. เสียงพยัญชนะซ้ําๆ ปาปา.40:465-77.72:460-5.Saunders Company. p. 3. Pediatrics: a primary care approach. N Engl J Med 1994. Grover G.48-54.5 ป บอกชื่อรูปภาพได ชี้สวนตางๆ ของรางกายได 2 ป พูด 2 คํา ติดกัน คําเดี่ยว 30-50 คํา 3 ป พูดประโยคสั้นๆ ได รูเพศ อายุ 4 ป พูดเลาเรื่องได นับ 1-4 นับ 1-10 ได ถามคําถามความหมายของคําตางๆ 5 ป Approach to the patient • พิจารณาวาเด็กมีพัฒนาการทางภาษาชากวาอายุหรือไม หาสาเหตุที่แกไขได • ประเมินการไดยิน • ดูวาพัฒนาการดานอื่นๆ ลาชาดวยหรือไม • สงปรึกษาเพื่อการวินิจฉัยหรือการดูแลเพิ่มเติม ประวัติ • ถามประวัติพัฒนาการทางภาษา • ปญหาเรื่องการมองเห็นและการไดยิน • ทักษะการทําพัฒนาการดานอื่นๆ เชน กลามเนื้อการเคลื่อนไหว ทักษะทางสังคม • ประวัติการเลี้ยงดูและสภาพแวดลอม . Hyman SL.B. 4. อูอู 9 เดือน bye-bye. First LR.การรักษา ใหการดูแลตามสาเหตุที่พบ สงกระตุนพัฒนาการ กายภาพบําบัด กิจกรรมบําบัด และฝกพูด บรรณานุกรม 1. The infant or young child with developmental delay.

head circumference • Macrocephaly. Autistic spectrum disorder หรือ Pervasive developmental disorders: พัฒนาการทางภาษาและทักษะทางสังคมผิดปกติ ไมสบตา ไมทําตามคําสั่ง ลักษณะพฤติกรรม เคลื่อนไหวมาก ทําซ้ําๆ หมุนตัวเอง หรือชอบเรียงของ 5.• • • ประวัติครอบครัวเรื่องโรคระบบประสาท และความผิดปกติของพัฒนาการทางภาษา ประวัติการตั้งครรภ การคลอด และปจจัยเสี่ยงตอ hearing deficit ประวัติความเจ็บปวย โรคประจําตัว การอยูโรงพยาบาล การตรวจรางกาย • Length. Developmental language disorder: บกพรองเฉพาะดานภาษา พัฒนาการสังคมและอื่นๆ ปกติ พยากรณโรคดี 3. weight. Hearing loss: มีประวัติปจจัยเสี่ยงตอการไดยินผิดปกติ. Global developmental delay หรือ mental retardation: พัฒนาการโดยรวมลาชาทุกๆดาน 4. BAER (brainstem auditory evoked response) • Developmental assessment • การตรวจอื่นๆ พิจารณาเชนเดียวกับ developmental delay การวินิจฉัยแยกโรค 1. ทักษะทางสังคมปกติ. congenital infection หรือโรคระบบประสาทอื่นๆ การรักษา ขึ้นกับการวินิจฉัยโรค ปรึกษาแพทยเฉพาะทางตามการวินิจฉัยโรค เชน consult ENT ถามี hearing deficit ปรึกษาฝกพูด ถาเปน developmental language disorder สงกระตุนพัฒนาการถาเปน global developmental delay และ ปรึกษา OT สําหรับโปรแกรมปรับพฤติกรรมในรายที่เปน pervasive developmental disorder . microcephaly. ใชภาษาทาทางสื่อความหมาย 2. Environmental deprivation: สภาพแวดลอมที่จะเปนสาเหตุมักตองเปนการละเลยรุนแรง เชน ในสถานสงเคราะห ขาดการกระตุน เปนเวลานาน หรือถูกทารุณกรรม โดยความผิดปกติดังกลาวอาจมีสาเหตุ underlying ของพยาธิสภาพมาจาก congenital anomalies. hypertelorism • Unusual facies or other dysmorphic features • Neurocutaneous lesions • Abnormal neurological signs การตรวจทางหองปฏิบัติการ • Hearing evaluation: audiogram.

Starr HL. 2. อมรศรี ชุณหรัศมิ์. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. In: Berkowitz CD. เจียมใจ จีระอัมพร. 2000.บรรณานุกรม 1. Coplan J. In: Schwartz MW. 5.16:91-100. นิชรา เรืองดารกานนท. Philadelphia: W. Language disorder. Ambulatory Pediatrics 2. นิชรา เรืองดารกานนท. editor.59:3121-8. 2nd ed. 3. Kao CP. กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง.74-5. The 5-minute Pediatric consult. อดิศักดิ์ ผลิตผลการพิมพ. Leung AK. 2nd ed.Saunders Company. ใน: สุวรรณา เรืองกาญจนเศรษฐ. Evaluation and management of the child with speech delay. บรรณาธิการ. p. 2542: 146-51. p. editor. Am Fam Physician 1999. 2000. Pediatr Rev 1995.54-8. Language development: speech and hearing assessment. Speech delay. Normal speech and language development: an overview. Grover G.B. ŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠ . 4. Pediatrics: a primary care approach.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful