IMPEDACIOMETRIA

En oposición a los exámenes audiométricos subjetivos, que implican la participación del paciente, existen otros métodos, llamados "objetivos

", cuyas respuestas al estímulo sonoro son independientes de la conciencia del sujeto. Estos métodos tienen por objeto estudiar los mecanismos fisiológicos del aparato de transmisión (impedanciometría o timpanometría), los mecanismos reflejos motores o neurovegetativos a los estímulos sonoros, y por último, el funcionamiento neurofisiológico de las vías auditivas a partir de los potenciales eléctricos emitidos por estas estructuras en el momento de su estimulación. La noción de impedancia acústica deriva por analogía de la impedancia eléctrica y de la impedancia mecánica. Cuando una fuerza se ejerce sobre un cuerpo, cuando una corriente continua recorre un circuito, una y otra deben vencer un factor de oposición constituido por los rozamientos en el primer caso y la resistencia eléctrica en el segundo. Pero si se trata de una corriente y de una fuerza alternativa, el problema es más complejo. El conjunto tímpano-osicular constituye un sistema acústico de alta complejidad, cuya impedancia representa la reacción propia en relación con la estimulación sonora que la afecta.

Los impedanciómetros trabajan en base a lo que se denomina puente electroacústico. El impedanciómetro de 1° generación trae una cánula auricular, provista de tres tubos finos que se ajustan estrechamente al conducto auditivo externo. El primero está comunicado a un generador integrado en el instrumento y envía por el conducto auditivo un sonido de frecuencia fija (220 HZ) que moviliza al tímpano, mientras una onda reflejada residual queda retenida en la cavidad. El segundo tubo, gracias a un sistema de detección, mide esta onda de reflexión, cuyo valor es inversamente proporcional a la energía sonora absorbida por el oído. El último tubo está en relación con una bomba que hace variar las presiones en el conducto herméticamente cerrado por la cánula. Un electromanómetro indica el nivel de presión y permite verificar la calidad del sello.

IMPEDANCIA DINÁMICA Es el estudio de las variaciones de la compliance en función de alteraciones artificiales del sistema tímpano-osicular. Se dispone de un modo de acción para alterar sus características físicas: la modificación de la presión del aire en el conducto (timpanometría). Se somete al tímpano a presiones de aire variables y se anotan las variaciones simultáneas de la compliance El máximo de flexibilidad timpánica se obtiene cuando las presiones endo y exo timpánicas están equilibradas. El resultado de la prueba se lleva a una gráfica cuya abcisa lleva las presiones de aire negativas y positivas, mientras que en la ordenada se anotan los valores crecientes de la compliance. Se definen así, siete gráficas tipo: 1. Oído normal: la curva de compliance dibuja un peak agudo, centrado sobre la presión O (tipo A). 2. Obstrucción tubárica simple: el peak se desplaza hacia la zona de presiones negativas (tipo C). 3. Obstrucción tubárica y presencia de serosidad o mucosidad en la caja: el peak disminuye, ubicándose a nivel de presiones fuertemente negativas (tipo Cs). 4. Oído medio totalmente obstruido por secreciones: timpanograma plano, ausencia de peak en razón de la extrema rarefacción aérea en el oído medio (tipo B). 5. Otoesclerosis: el peak queda centrado en la presión O, pero disminuye en amplitud (tipo As). 6. Ruptura o interrupción de la cadena osicular: importante aumento de la amplitud del peak de compliance ( tipo Ad). 7. Tímpano cicatricial: una perforación cerrada por una membrana monomérica puede dar dos peak de compliance.

IMPEDANCIOMETRÍA ESTÁTICA Las variaciones de compliance producidas por la timpanometría, carecen de significado numérico absoluto; no obstante, es posible, refiriéndose a las cifras obtenidas en unas cavidades cerradas de volumen conocido, deducir los valores absolutos de la compliance. Gracias a una maniobra simple, se puede obtener una cavidad tal que nos sirva de referencia. En efecto, se sabe que una presión de 200 mm de agua en el conducto tensa lo suficiente al tímpano como para oponer al sonido una barrera que presiones más elevadas no reforzarían más. Una vez obtenida esta presión de aire, se establece en esta cavidad una presión sonora de valor arbitrario y conocido, y se lee la cifra de compliance correspondiente, admitiendo que esta medida interesa al conducto únicamente. Seguidamente se deja al tímpano retornar a su posición de reposo, y para la misma presión sonora que antes, se lee una cifra de compliance nueva, que corresponde entonces al conjunto conducto y oído medio. La diferencia de los valores obtenidos de las dos operaciones entrega la compliance del oído medio en centímetros cúbicos.

ESTUDIO DEL REFLEJO ESTAPEDIANO O ACUSTICOFACIAL El arco reflejo acústico facial está constituido por una vía acústica estimulada y por una vía facial efectora. La estimulación del oído sigue la vía acústica; los núcleos cocleares se comunican con la oliva bulbar y a través de la sustancia reticular con los núcleos del nervio facial. Los nervios estapedianos son las primeras ramas motoras del nervio facial. La estimulación de un sólo oído da una contracción de los músculos del estribo a nivel de los dos oídos efectores. Bajo el efecto de estas contracciones, la rigidez del sistema tímpano-osicular aumenta. La impedancia del sistema está entonces aumentada y la compliance disminuida. Una estimulación acústica unilateral entraña una variación de impedancia objetivamente mensurable en ambos oídos, lo que se conoce como el registro del reflejo acústico ipsi y contralateral. Numerosas datos pueden obtenerse del análisis de los diferentes constituyentes del reflejo, así su medición ipsi y contralateral en patología permite una localización anatómica de las estructuras afectadas.

UMBRAL ESTAPEDIANO Un oído normal, cuyo umbral audiométrico es de 0 dB, da un reflejo entre 85 y 100 dB sobre el umbral auditivo. El umbral del reflejo estapediano ipsilateral es ligeramente mayor que el contralateral. a. Anacusia del oído estimulado: en caso de cofosis del oído estimulado, el reflejo estapediano está ausente, el estudio del reflejo ipsi y contralateral de ambos lados muestra una abolición de los dos reflejos por estimulación del oído cofótico y la presencia de los dos reflejos ipsi y contralateral por estimulación del lado sano, a condición de que las vías y los efectores sean normales. b. Hipoacusia de conducción del oído estimulado: la presencia o no del reflejo ipsi y contralateral dependerá exclusivamente del umbral audiométrico. c. Hipoacusia sensorial del oído estimulado: la diferencia entre el umbral audiométrico y el umbral estapediano suele ser menor de los 70 dB, lo que es sinónimo de reclutamiento (fenómeno de Metz).

d. Fatigabilidad del reflejo: en los casos de patología retrococlear, por ejemplo un neurinoma del acústico, se puede registrar una fatiga en el reflejo estapediano, fenómeno que se estudia en las frecuencias de 500 y 1000 HZ. e. Afección bulbar: en el caso de patología bulbar, otros signos clínicos preceden a la abolición del reflejo estapediano. Es más una confirmación que un signo de alerta y esta imprecisión es debida a nuestro poco conocimiento de las vías exactas del reflejo estapediano a este nivel. La comparación entre la afección ipsi y contralateral podrá permitirnos definir si existen una o dos vías separadas. f. Afección del nervio facial: en caso de parálisis facial, podemos explorar la integridad del arco reflejo; la abolición del reflejo ipsilateral respecto a la parálisis, nos permite hacer un diagnóstico topográfico de la afección del nervio facial. La conservación del reflejo estapediano es un signo de benignidad. La recuperación de este reflejo se hace siempre antes de la recuperación de otras ramas motoras del nervio. g. Afección del músculo estapediano del oído efector: en los casos de otoesclerosis operadas, no existe reflejo estapediano debido a la sección del músculo del estribo. h. Patología del oído medio efector: toda enfermedad del oído medio va a comprender una disminución o en otros casos una abolición del reflejo estapediano. El estudio del timpanograma sobre el oído efector es indispensable antes de interpretar una ausencia del reflejo estapediano.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/apuntesotorrino/Impedanciometria.html

1. GENERALIDADES Impedancia es un término físico que se usa para describir un conjunto de factores que se oponen a algo. Así hay una impedancia eléctrica y en el caso que nos interesa, una impedancia acústica. En el oído los factores que determinan una resistencia a la transmisión del sonido son: la fricción, la masa y la rigidez. La impedanciometría acústica es la medición de la impedancia mediante un instrumento especialmente diseñado. Consiste en una sonda que se introduce en el conducto auditivo externo y que lo sella de tal forma que el conducto queda convertido en una cavidad hermética. Esta sonda tiene tres conductos que la atraviesan de lado a lado. Uno de estos conductos está conectado a una bomba de presión que permite cambiar la presión que hay en esta cavidad artificial. En condiciones basales la presión se calibra de tal forma que equipara a la atmosférica. Esta presión puede hacerse positiva o negativa con respecto a la presión atmosférica. El segundo conducto está

conectado a un generador de un tono puro, generalmente de baja frecuencia y a una intensidad constante. Este tono de prueba es, en parte, absorbido por el complejo tímpano osicular hacia el oído interno y, en parte, reflejado desde la membrana timpánica. El tercer conducto está conectado a un micrófono que recibe la porción del tono de prueba que se refleja transformándolo en una señal eléctrica que se visualiza en la aguja de un voltímetro. En un oído normal, en condiciones basales, cuando la presión dentro de la cavidad artificial es igual a la de la cavidad timpánica, la movilidad del complejo tímpano osicular es máxima, o sea la impedancia es mínima, y la cantidad del tono de prueba reflejada es mínima). Si la presión dentro del conducto se hace positiva o negativa con respecto a la de la cavidad timpánica la movilidad del complejo tímpano osicular disminuye, o sea aumenta su impedancia, y la cantidad del tono de prueba reflejada es máxima y en relación directa a la magnitud de la diferencia de presión respecto a la atmosférica. Esto se puede graficar en lo que llamamos un timpanograma. En la ordenada se anotan las unidades de complianza (lo inverso de la impedancia) y en la abscisa las unidades de presión en cc de agua; a la izquierda los valores negativos y a derecha los positivos y en el centro el valor 0 respecto a la presión atmosférica. 2. TIMPANOGRAMA El timpanograma en un oído normal tiene la forma de una tienda de campaña cuyo vértice se encuentra sobre el 0. Este tipo de curva se llama tipo A. Cuando se produce una obstrucción o disfunción de la trompa de Eustaquio comienza a absorberse por la mucosa de la caja parte de su contenido aéreo produciéndose una presión negativa con respecto a la atmosférica. En estas condiciones la situación óptima para la absorción del sonido de prueba por el complejo tímpano osicular es cuando en la cavidad artificial equiparamos con una presión negativa la de la caja timpánica. En esta situación el timpanograma se dibuja como una tienda de campaña asimétrica, con su cúspide sobre algún valor de presión negativo, y más baja. Es la curva tipo C. Si la cavidad timpánica esta llena de líquido o hay una atelectasia de la membrana timpánica o hay una tímpanoesclerosis masiva, los cambios de presión en la cavidad artificial creada en el conducto auditivo externo no producirán cambios significativos en la complianza del sistema tímpano osicular. En este caso tendremos un timpanograma con tendencia a ser plano y muy bajo. Es la curva tipo B. La diferencia en el timpanograma entre el punto de mayor y el de menor complianza nos da también una idea de la capacidad de desplazamiento del complejo tímpano osicular. Cuando éste es rígido como sucede en la otoesclerosis o en la tímpanoesclerosis o cualquier patología que fije la cadena de huesecitos, podremos tener una curva tipo A pero de poca altura, se denomina As. Cuando sucede lo contrario, es decir un complejo tímpano osicular muy laxo como sucede en una interrupción de cadena o cuando hay una membrana timpánica atrófica (membrana monomérica), el punto de máxima complianza es muy alto, tanto que ocurre que se sale del gráfico y el vértice de la tienda de campaña queda decapitado (Ad). Existen curvas en las que se dibuja una tienda de campaña con dos cúspides y que se interpretan como el timpanograma de una cavidad timpánica tabicada debido a procesos cicatriciales. Es la llamada curva M ó W o en camello.

3. REFLEJO ACUSTICO Otro fenómeno que permite detectar el equipo impedanciométrico es el reflejo del músculo del estribo llamado también reflejo acústico. Una de las formas de despertar el reflejo es mediante un estímulo acústico de alta intensidad. Este estímulo se puede enviar por el oído contrario al que tiene la sonda del impedanciómetro (estímulo contralateral) o por el mismo oído (estímulo ipsilateral). Aunque se está estimulando un oído el reflejo, en condiciones normales, se produce bilateralmente. Al contraerse los músculos intratimpánicos se produce un aumento de la impedancia el que es detectado por el equipo. Para que la contracción de los músculos se produzca, en personas normales, la intensidad del estímulo debe ser de 65 a 80 dB sobre el umbral de audición de la persona examinada. No obstante, ciertas hipoacusias que presentan reclutamiento pueden despertar el reflejo a menos de 60 dB sobre el umbral (fenómeno de Metz). Estas consideraciones impiden deducir con algún grado de certeza cual sería el umbral real de una determinada persona. También se puede objetivar la fatiga auditiva patológica por la fatiga del reflejo acústico. Consiste en provocar el reflejo manteniendo el estímulo durante 10 segundos. Si durante este lapso decrece la magnitud del reflejo en 50% o más en las frecuencias de 500 o 1000 Hz se considera un deterioro positivo del oído que recibe el estímulo. Esto traduce una lesión a nivel del nervio o nuclear. Finalmente, el reflejo nos indica que el sistema tímpano osicular está móvil. Así en cualquier fijación de cadena o en las colecciones líquidas o en cualquier hipoacusia de conducción, al estimular el oído, ipsi o contralateral, no podrá producirse el cambio de la impedancia que tiene que registrar la sonda.

4. GLOSARIO Impedancia: Conjunto de factores que se oponen a la transmisión de la energía sonora. Estos factores son la fricción, la masa y la rigidez. Complianza: Lo contrario de la impedancia. Timpanograma: Curva obtenida con el impedanciómetro al someter al complejo tímpano osicular a diferentes presiones. Curva A: Curva en tienda de campaña, simétrica, con su cúspide en el 0. Se ve en oídos normales, en la otoesclerosis y en las hipoacusias sensorioneurales. Curva B: Curva plana que se ve cuando no hay aire en la cavidad timpánica. Oídos con líquido, atelectasia, timpanoesclerosis masiva. Curva C: Curva en tienda de campaña, asimétrica, con su vértice hacia los valores de presión negativa. Corresponde a disfunciones y obstrucciones de la trompa de Eustaquio. Curva As: Curva en tienda de campaña, simétrica, baja. Se ve cuando hay rigidez del complejo tímpano osicular, otoesclerosis, timpanoesclerosis. Curva Ad: Curva en tienda de campaña, simétrica y alta. Se ve cuando hay laxitud del complejo tímpanoosicular. Curva decapitada: Curva en tienda de campaña cuyo vértice es tan alto que no aparece en el gráfico. Corresponde a una laxitud del complejo tímpano osicular. Se ve en las interrupciones de cadena y cuando hay membranas timpánicas atróficas (membrana monomérica). Curva M ó W ó de camello: Con dos cúspides, puede darse cuando hay tabicamientos que crean cavidades separadas en las cavidades del oído medio. Reflejo positivo: Para obtenerlo es preciso que el estímulo sea suficiente (más de 60 dB sobre el umbral) y que el oído que hace de efector reúna las condiciones para que la contracción del músculo del estribo pueda producir un cambio en la impedancia que registre el equipo. Reflejo negativo: Puede que el estímulo sea insuficiente (menos de 60 dB sobre el umbral) o que las condiciones del oído medio del oído efector impidan que la contracción del músculo del estribo produzca un cambio de la impedancia (hipoacusias de conducción). Fenómeno de Metz: En ciertas hipoacusias sensorioneurales con reclutamiento el reflejo se puede producir aunque el estímulo sea menor que 60 dB. Fatiga del reflejo: En ciertos casos el reflejo decae en 50% o más de su intensidad al cabo de 10 segundos de ser estimulado. Tiene valor semiológico cuando ocurre en los estímulos de 500 y 1000 Hz. Significa lesión retrococlear (neural o de núcleo). Complianza estática: Es una medida expresada en cc que traduce la diferencia entre la máxima y mínima complianza del timpanograma. Es una expresión del volumen de la caja timpánica.

1.

Amor Dorado JC, et al. RESULTADOS VIDEONISTAGMOGRÁFICOS EN UN GRUPO DE SUJETOS SANOS DE EDAD AVANZADA. Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 215-219.

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