You are on page 1of 64

PROTOCOL CLINIC NAIONAL

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL LA ADULT

PCN-1

Chiinu 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL LA ADULT


Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 14.03.2008, proces verbal nr. 2. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 159 din 10.04.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Hipertensiunea arterial Elaborat de colectivul de autori: Eleonora Vataman Ghenadie Curocichin Aurel Grosu Alexandru Carau Uliana Jalb Petru Crudu Tatiana Makarova Elena Maximenco IMSP Institutul de Cardiologie Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Institutul de Cardiologie IMSP Institutul de Cardiologie IMSP Institutul de Cardiologie Centrul Naional de Management n Sntate Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Ala Nemerenco Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Henry Greenberg IMSP Clinica Universitar de AMP a USMF Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare Colegiul American al Medicilor, SUA Coordonator: Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu Ministerul Sntii din Republica Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 5 PREFA ..................................................................................................................................................................... 5 A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 6 A.1. Diagnosticul ....................................................................................................................................................... 6 A.2. Codul bolii (CIM 10) ......................................................................................................................................... 6 A.3. Utilizatorii .......................................................................................................................................................... 6 A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 6 A.5. Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................... 7 A.6. Data urmtoarei revizuiri ................................................................................................................................... 7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului .. 7 A.8. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 8 A.9. Informaia epidemiologic ................................................................................................................................. 9 B. PARTEA GENERAL ......................................................................................................................................... 10 B.1. Nivel de asisten medical primar ................................................................................................................ 10 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator .................................................................................... 13 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ........................................................................................................ 15 C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT ...................................................................................................................... 17 C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu HTA................................................................................. 17 C.1.2. Algoritmul de intervenii n funcie de TA iniial ....................................................................................... 18 C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase n HTA ............................................................................................... 19 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR .................................................. 20 C.2.1. Clasificarea HTA ........................................................................................................................................... 20 C.2.2. Conduita pacientului cu HTA........................................................................................................................ 20 C.2.2.1. Calcularea riscului adiional pentru pacienii cu hipertensiune arterial ........................................... 21 C.2.2.2. Screening-ul HTA................................................................................................................................... 23 C.2.2.3. Anamneza .............................................................................................................................................. 23 C.2.2.4. Examenul clinic ..................................................................................................................................... 23 C.2.2.5. Investigaii paraclinice .......................................................................................................................... 26 C.2.2.6. Identicarea leziunilor subclinice ale organelor-int .......................................................................... 26 C.2.2.7. Tratamentul antihipertensiv................................................................................................................... 28 C.2.2.7.1. Modicarea stilului de via .......................................................................................................... 28 C.2.2.7.2. Terapia farmacologic ................................................................................................................... 29 C.2.2.8. Tratamentul factorilor de risc asociai .................................................................................................. 35 C.2.2.9. Supravegherea pacienilor cu HTA ....................................................................................................... 36 .2.3. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate) .................................................................................... 37 C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) .......................................................................................... 37 C.2.5. Strategiile terapeutice particulare ................................................................................................................. 37 C.2.5.1. Vrstnici ................................................................................................................................................. 37 C.2.5.2. Diabetul zaharat .................................................................................................................................... 38 C.2.5.3. Maladiile cerebrovasculare ................................................................................................................... 38 C.2.5.4. Cardiopatia ischemic i insuciena cardiac (formele cronice) ........................................................ 39 C.2.5.5. Fibrilaia atrial.................................................................................................................................... 39 C.2.5.6. Boala renal nondiabetic .................................................................................................................... 39 C.2.5.7. Hipertensiunea la femei......................................................................................................................... 40 C.2.5.8. Sindromul metabolic .............................................................................................................................. 41 C.2.5.9. Hipertensiunea rezistent la tratament ................................................................................................. 41 C.2.5.10. Cauzele de hipertensiune arterial fals............................................................................................. 41 C.2.6. Formele secundare de hipertensiune arterial ............................................................................................... 42 C.2.6.1. Boala renoparenchimatoas .................................................................................................................. 42 C.2.6.2. Hipertensiunea renovascular .............................................................................................................. 42 C.2.6.3. Feocromocitomul ................................................................................................................................... 43

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

C.2.6.4. Aldosteronismul primar ......................................................................................................................... 43 C.2.6.5. Sindromul Cushing ................................................................................................................................ 43 C.2.6.6. Apneea obstructiv n somn................................................................................................................... 44 C.2.6.6. Coarctaia de aort ............................................................................................................................... 44 C.2.6.7. Hipertensiunea indus de medicamente ................................................................................................ 44 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ..................................................................................................................................................... 45 D1. Instituiile de asisten medical primar ......................................................................................................... 45 D2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ................................................................. 45 D3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale ............... 46 D4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane 46 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 48 ANEXE........................................................................................................................................................................ 52 Anexa 1. Ce este riscul cardiovascular total? .......................................................................................................... 52 Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie (hipertensiune arterial).................................................. 53 Anexa 3. Ghidul pacientului cu hipertensiune arterial .......................................................................................... 54 BIBILIOGRAFIE ...................................................................................................................................................... 61

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


ACC AO ARA AT-1 AV AVC B CCA CMP CP CT ECA F gr. HDL colesterol HTA HVS IC IECA IM IMC IMMVS IMT IRC LDL colesterol LSD NYHA OMS RMN SCORE TA TAd TAs VS B antagoniti ai canalelor de calciu afectarea organelor-int antagoniti ai receptorilor angiotensinei receptori de angiotensin I atrioventricular accident vascular cerebral brbai condiii clinice asociate cardiomiopatie cardiopatie tomografie computerizat enzima de conversie a angiotensinei II femei gradul colesterolul lipoproteidelor cu o densitate nalt hipertensiunea arterial hipertrofie ventricular stng insuficiena cardiac inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II infarct miocardic indexul masei corporale (kg/m2) indexul de mas a miocardului ventriculului stng (intima-media thickness) = grosimea complexului intima-media insuficien renal cronic colesterolul lipoproteidelor cu o densitate joas lysergic acid diethylamide New York Heart Association Organizaia Mondial a Sntii rezonana magnetic nuclear Systematic Coronary Risk Evaluation tensiune arterial tensiune arterial diastolic tensiune arterial sistolic ventricul stng beta-adrenoblocante

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Institutului de Cardiologie, ai catedrei Medicin de familie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind hipertensiunea arterial la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
5

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Hipertensiunea arterial la adult


Exemple de diagnostice clinice: 1. Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional nalt. Cardiopatie hipertensiv (cord hipertensiv compensat). Insuficiena cardiac de gradul I (NYHA). 2. Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional foarte nalt. Accident cerebral vascular (data cnd a fost suportat), localizarea i consecinele. 3. Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional foarte nalt. Cardiomiopatie hipertensiv (cord hipertensiv decompensat). Insuficien cardiac de gradul III (NYHA).

A.2. Codul bolii (CIM 10): I10-I13 A.3. Utilizatorii:


oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i cardiologi); instituiile/seciile consultative (cardiologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne); seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane (cardiologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:


1. Sporirea proporiei de persoane de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat screening-ul hipertensiunii arteriale. 2. Sporirea proporiei pacienilor hipertensivi supui examenului standard. 3. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi, crora li s-au determinat 2 tipuri de risc: cardiovascular global i cardiovascular adiional. 4. Sporirea proporiei de pacieni hipertensivi, la care li se administreaz un tratament antihipertensiv. 5. Sporirea proporiei pacienilor cu un diagnostic stabilit de hipertensiune, cu un control adecvat al tensiunii arteriale. 6. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi, crora li s-a modificat tratamentul, n situaia n care n urma tratamentului precedent nu au fost atinse valorile-int ale tensiunii arteriale. 7. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi, care beneficiaz de educaie n domeniul hipertensiunii arteriale n instituiile de asisten medical primar. 8. Sporirea numrului de pacieni, cu un control adecvat al tensiunii arteriale n condiii de ambulatoriu. 9. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi care beneficiaz de educaie n domeniul hipertensiunii arteriale n staionare. 10. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi, supravegheai de medicul de familie conform recomandrilor protocolului clinic naional (caseta 16, algoritmul C.1.2). 11. Reducerea ratei de complicaii n hipertensiunea arterial la pacienii supravegheai.

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

A.5. Data elaborrii protocolului: februarie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: februarie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut Dr. Eleonora Vataman, doctor habilitat ef Departament Insuficien Cardiac, IMSP Institutul n medicin, profesor universitar de Cardiologie, specialist principal n cardiologie al MS tel: 256-106 Dr. Ghenadie Curocichin, doctor n confereniar universitar, catedra Medicin de familie, medicin USMF Nicolae Testemianu Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat n ef Departament Urgene Cardiace, IMSP Institutul de medicin, profesor universitar Cardiologie, preedintele Consiliului de experi al MS Dr. Alexandru Carau, doctor habilitat ef Departament Hipertensiuni Arteriale, IMSP n medicin Institutul de Cardiologie Dr. Uliana Jalb, doctor n medicin confereniar universitar, IMSP Institutul de Cardiologie Dr. Petru Crudu vicedirector, Centrul Naional Management n Sntate Tatiana Makarova, doctor n tiine expert internaional n sntate public, Programul economice, MPH Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Tatiana Colesnic asistent medical principal interimar, IMSP Institutul de Cardiologie Ana Srbu pacient

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat


Denumirea instituiei Societatea Cardiologilor din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Societatea Internitilor din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Patologie cardiovascular i reumatologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

A.8. Definiiile folosite n document


Disfuncie diastolic a ventriculului stng: tulburare a funciei de relaxare a miocardului ventriculului stng n diastol. Disfuncie sistolic a ventriculului stng: tulburare a funciei de contracie a miocardului ventriculului stng n sistol. Cardiomiopatie: patologie a miocardului asociat cu disfuncie cardiac. Cardiopatie: denumire comun a bolilor de cord. Hipertensiune arterial: tensiune arterial persistent egal sau mai mare de 140/90 mmHg, n repaus, la persoanele adulte n condiii de cabinet medical. Hipertensiune arterial primar (esenial): boal cu o etiologie neidentificat definitiv, care se stabilete prin excluderea unor cauze certe de majorare a valorilor tensiunii arteriale i a maladiilor, care ar putea genera instalarea hipertensiunii arteriale. Hipertensiune arterial secundar: sindrom al maladiilor renale, endocrine, neurologice, cardiovasculare, n sarcin i n unele intoxicaii, cu o etiologie bine determinat. Hipertensiune sistolic izolat: tensiune arterial sistolic persistent egal sau mai mare de 140 mmHg, tensiune arterial diastolic egal sau mai mic de 89 mmHg. Constituie o particularitate a tensiunii arteriale la vrstnici. Hipertensiune izolat de cabinet sau hipertensiune de halat alb: tensiune arterial msurat n cabinet 140/90 mmHg, la minim 3 determinri. La unii pacieni (aproximativ 15% din populaia general) TA de cabinet este crescut persistent, n timp ce tensiunea arterial pentru 24 de ore sau TA luat la domiciliu sunt n limitele normei. Persoane adulte: persoane cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani. Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Riscul cardiovascular total (global): risc al maladiilor cardiovasculare fatale, pentru o perioad de 10 ani, n funcie de vrst, sex, tensiune arterial sistolic, colesterol total i statutul de fumtor/nefumtor. Riscul adiional pentru persoanele cu hipertensiune arterial implic coraportul ntre nivelurile tensiunii arteriale versus patru grupuri de factori, care influeneaz prognosticul: 1) factorii de risc; 2) afectarea subclinic a organelor-int; 3) diabetul zaharat; 4) afeciunile cardiovasculare sau renale constituite. Screening: examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite. Screening-ul tensiunii arteriale: depistarea persoanelor cu tensiune arterial majorat prin examinarea unui numr mare de persoane. Sindrom metabolic (SM): prezena a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia jeun alterat, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i hipertrigliceridemie.

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

A.9. Informaia epidemiologic


OMS estimeaz c, n lume, sunt de 600 de milioane de persoane cu hipertensiune arterial, cu un risc de evenimente cardiace, accidente cerebrale acute i de insuficien cardiac [5]. Circa 15-37% din populaia adult de pe glob este hipertensiv. n unele populaii, numrul hipertensivilor depete 50% dintre persoanele cu vrsta mai mare de 60 de ani [26]. Se estimeaz faptul, c tensiunea arterial nalt cauzeaz anual 7,1 de milioane de decese n lumea ntreag, aceasta constituind aproximativ 13% din mortalitatea global. Studiile efectuate de OMS arat c cca 62% din accidentele cerebrovasculare i 49% din evenimentele acute cardiace sunt cauzate de hipertensiunea arterial [12]. Hipertensiunea cauzeaz anual 5 milioane de decese premature n lumea ntreag [12]. n multe ri din vestul Europei hipertensiunea afecteaz o ptrime din populaia adult [16]. n Romnia, la un numr de peste 5 de milioane de hipertensivi, numai 40% cunosc faptul c au hipertensiune, doar 39% fac tratament i numai 7% fac tratament corect [2, 9]. n Republica Moldova, conform rezultatelor studiului CINDI, prevalena hipertensiunii arteriale la persoanele cu vrstele cuprinse ntre 25 i 64 de ani constituie cca 30% [21, 20], ns numrul cazurilor nregistrate n statistica republican este mult mai mic.

10

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar


Motive (repere) III Pai (modaliti i condiii de realizare)

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar a HTA Obligatoriu: Modificri ale stilului de via (caseta 10). Obligatoriu: Tuturor persoanelor cu vrsta 40 de ani Recomandabil:

II Riscul bolilor cardiovasculare sporete progresiv, ncepnd de la valorile tensionale 115/75 mmHg [7]. Modificarea stilului de via este benefic att hipertensivilor, ct i persoanelor normotensive [3, 4]. Depistarea precoce a pacienilor hipertensivi permite intervenii curative precoce cu reducerea considerabil a riscului cardiovascular i a complicaiilor HTA [11, 23].

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

2. Screening-ul/identificarea TA sporite 140/90 mmHg sau 130/90 mmHg la pacienii cu diabet, boli renale cronice, insuficien circulatorie sau cu cardiopatie ischemic Obligatoriu:

Tuturor persoanelor cu vrsta 18 ani (C.2.2.2).

3. Diagnosticul 3.1. Confirmarea HTA

Msurarea repetat a TA n condiii standard, la toi indivizii suspectai ca fiind hipertensivi (casetele 3, 4), (tabelul 5). Obligatoriu: Anamneza (caseta 2). Examenul clinic (caseta 5). Examenul clinic pentru hipertensiune secundar (caseta 5). Investigaiile paraclinice obligatorii (de rutin) (caseta 6).

3.2. Evaluarea complet cu estimarea riscului cardiovascular global i celui adiional

C.2.2.1 C.2.2.4 C.2.2.5 C.2.2.6

Dup suspectare, toate valorile iniiale ale TA trebuie s fie confirmate prin cel puin dou luri de tensiune la oficiul medicului. Pentru estimarea corect a valorilor tensionale este important msurarea TA n condiii standard [7, 17, 22]. Este foarte important de a estima corect gradul de HTA n luarea deciziilor cu privire la iniierea tratamentului. Conduita pacientului cu HTA va depinde de gradul HTA i de gradul de risc cardiovascular, cauzat de ali factori de risc, AO, CCA [7, 17, 22].

II

3.3. Suspectarea HTA secundare

C.2.2.4

4. Tratamentul 4.1. Modificarea stilului de via [10]

III Estimarea riscului cardiovascular global (anexa 1, gura 1). Estimarea riscului adiional (tabelele 2 i 3). Estimarea indicaiilor n recomandarea consultaiei specialistului (caseta 8). HTA secundar constituie aproximativ 10% din toate Obligatoriu: cazurile de hipertensiune i va necesita msuri dia- Evidenierea semnelor care sugereaz gnostice i curative speciale pentru maladia de baz hipertensiunea secundar (caseta 5). [15, 13]. ndreptarea la specialist n cazul suspecii de HTA secundar.

C.2.2.7 4.1.1. Reducerea ponderal

Efectul scontat: scderea valorilor tensionale sistolice Recomandri obligatorii: cu 5-20 mmHg, cu fiecare 10 kg de mas excesiv re- De a menine masa corporal n limitele normei dus [3, 4, 25]. (IMC 18,5-24,9 kg/m2) (caseta 10).

4.1.2. Dieta hipotensiv

Efectul scontat: scderea valorilor tensionale sistolice Recomandri obligatorii: cu 8-14 mmHg [3, 4, 25]. Dieta bogat n fructe i n legume, cu un coninut redus de grsimi, n special saturate (caseta 10). 4.1.3. Limitarea aportului de sare Efectul scontat: scderea valorilor tensionale sistolice Recomandri obligatorii: cu 2-8 mmHg [3, 4, 25]. Limitarea consumului de sare de buctrie la 6 g/zi

4.1.4. Activitatea fizic

(2,4 g sodiu/zi) (caseta 10). Efectul scontat: scderea valorilor tensionale sistolice Recomandri obligatorii: cu 4-9 mmHg [24, 25]. Efectuarea sistematic a exerciiilor fizice (mers

rapid zilnic nu mai puin de 30 min/zi) (caseta 10).

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

11

12

I 4.1.5. Limitarea consumului de alcool

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

II III Recomandri obligatorii: Efectul scontat: scderea valorilor TAs cu 2-4 mmHg [25, 29]. Limitarea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol curat) (caseta 10). 4.1.6. Renunarea la fumat Scopul este reducerea riscului cardiovascular global. S se efectueze consultul pacientului cu privire Fumatul reprezint un factor independent de risc carla renunarea la fumat, cu sau fr terapia de diovascular [25]. substituie (caseta 10). Not: Rezultatul va depinde de durata de respectare a recomandrilor i de intensitatea de aplicare a lor. La unii pacieni efectul poate marcant. 4.2. Tratamentul medicamentos 4.2.1. Tratamentul antihipertensiv Beneficiile tratamentului HTA se datoreaz scderii Obligatoriu TA per se [25]. Alegerea i administrarea medicaiei C.1.2 n tratamentul adecvat, cu meninerea TA la valoriantihipertensive n scopul atingerii valorilor-int C.1.3 int, numrul de evenimente cerebrovasculare scade ale TA (caseta 9), (gurile 2, 3). C.2.2.7.2 cu mai mult de 40%, iar de cele cardiovasculare cu aproximativ 15% [17]. 4.2.2. Tratamentul factorilor de Recomandabil: (caseta 11) risc asociai

C.2.2.7.2 4.2.3. Medicamente hipolipemiante

4.2.4. Tratamentul antiplachetar

Rata de diminuare a evenimentelor coronariene i ce- Nivelul-int de colesterol total trebuie s fie rebrovasculare, la populaia hipertensiv, a sczut con< 4,5 mmol/l i LDL-colesterol < 2,5 mmol/l cu siderabil la administrarea tratamentului hipolipemiant, msuri nemedicamentoase i/sau statine indiferent de tratamentul antihipertensiv administrat[6, (casetele 13, 15) 8, 19]. Atenie! A nu se indica pacienilor hipertensivi cu vrsta > 80 de ani Tratamentul antiplachetar reduce riscul de AVC sau de Acidul acetilsalicilic n doze mici (75-100 mg/zi) IM i la persoanele hipertensive, de o vrst medie, cu este indicat n terapia pacienilor hipertensivi cu risc cardiovascular redus, i la pacienii cu o boal carrisc nalt i foarte nalt, doar n cazul n care este diovascular atestat [1]. realizat controlul eficient al TA (casetele 13, 15)

I 4.2.5. Controlul glicemiei

5. Supravegherea

II III Diabetul zaharat i tolerana alterat la glucoz sunt Scopul tratamentului n diabetul zaharat: 6,0 mmol/l factori majori de risc cardiovascular [18]. pentru glucoza plasmatic a jeun i 6,5% pentru hemoglobina glicozilat (casetele 13, 15). Obligatoriu:

C.2.2.1 C.2.2.9

6. Recuperarea dup complicaiile HTA

Supravegherea cu evaluarea (reevaluarea) riscului cardiovascular global i celui adiional (caseta 16), (tabelul 3). Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor.

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator


Motive (repere)

Descriere (msuri) I II III 1. Diagnostic 1.1. Confirmarea AO, CCA i Tactica de conduit a pacientului hipertensiv i alege- Investigaiile paraclinice recomandabile (caseta 6). precizarea riscului cardiovascular rea tratamentului medicamentos depind de gradul de Identificarea afectrii organelor-int (caseta 7). afectare a organelor-int i de riscul cardiovascular Evidenierea complicaiilor (caseta 18). C.2.2.5 [17, 27, 28]. C.2.2.6

Pai (modaliti i condiii de realizare)

1.2. Confirmarea HTA secundare cnd aceasta este sugerat de antecedente, examenul fizic sau de testele de rutin

C.2.6

HTA secundar solicit, de regul, un tratament al ca- Obligatoriu: uzelor primare [13, 14], identificarea crora necesit Consultaia specialistului din domeniul implicarea specialitilor din diferite domenii. patologiei, suspectate a fi cauza HTA. Investigaiile recomandabile (C.2.6.1-C.2.6.7).

1.3. Confirmarea HTA rezistente HTA rezistent necesit o examinare clinic i paracli- Not! De atras atenia la: cu evidenierea/indicarea cauzelor nic temeinic, cu utilizarea metodelor disponibile la Aderarea precar la tratament. nivel consultativ. Eecul n modificarea stilului de via. C.2.5.9

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

13

14

2. Decizia n selectarea tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu

II III Ajustarea terapiei medicamentoase combinate (3 i mai Aportul de medicamente care sporesc tensiunea multe preparate) necesit implicarea specialistului. arterial. Apneea obstructiv n somn. Cauzele secundare nedecelate. Afectarea ireversibil de organ. ncrcare de volum. Condiiile clinice, n care este necesar spitalizarea pa- Criterii de spitalizare: cientului hipertensiv, implic necesitatea de suprave- HTA incorijabil n condiii de ambulatoriu ghere clinic strict i ajustarea tratamentului (timp de (C.2.5.9). minute, ore), ceea ce este dificil de realizat n condiii Urgenele hipertensive (C.2.3). de ambulatoriu. Dezvoltarea complicaiilor (C.2.4).

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

3. Tratament n condiii de ambulatoriu

Tactica de conduit a pacientului hipertensiv i alegerea tratamentului medicamentos depind de gradul de afectare a organelor-int i de riscul cardiovascular [17, 27, 28]. Deciziile n ajustarea tratamentului vor necesita implicarea mai multor specialiti consultani.

4. Supravegherea temporar

Supravegherea temporar de ctre cardiolog este indicat pacienilor, cu un risc sporit de destabilizare i pa- Dup complicaii acute cienilor, cu un risc sporit considerabil de complicaii. Afectarea avansat a organelor-int Cazurile de rezisten la tratament (tabelul 9).

Boli concomitente severe/avansate. Ajustarea tratamentului la AO i CCA (tabelele 6, 7, 8) Ajustarea conduitei terapeutice a HTA secundare n funcie de cauz. Corijarea tratamentului n funcie de cauza rezistenei. Interveniile educaionale pentru sntate. Obligatoriu:

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc


Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea III Criteriile de spitalizare Seciile profil terapeutic general, cardiologie (raional, municipal): HTA incorijabil n condiii de ambulatoriu. HTA la tineri, pentru examinare n detaliu. Urgenele hipertensive. Dezvoltarea complicaiilor. Boli concomitente severe/avansate. Determinarea gradului de incapacitate de munc. Secia cardiologie (nivel republican): Cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau a tratamentului la nivel raional (municipal). Investigaiile recomandabile:

II Condiiile clinice, n care este necesar spitalizarea pacientului hipertensiv, implic necesitatea de supraveghere clinic strict i ajustarea tratamentului (minute, ore) cu utilizarea metodelor sofisticate.

2. Diagnosticul 2.1. Precizarea gradului de afectare AO, CCA i a gradului de risc cardiovascular

Tactica de conduit a pacientului hipertensiv i alegerea tratamentului medicamentos depind de gradul de afectare a organelor-int i de riscul cardiovascular [17, 27, 28], evaluarea crora n unele cazuri este posibil numai n condiii de staionar.

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

15

Ecocardiografia. Ultrasonografia carotidian 2D duplex. Proteinuria cantitativ. Indicele glezn-bra. Examenul fund de ochi. Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun >5,6 mmol/l (100 mg/dl)). Monitorizarea TA ambulatorii pentru 24 de ore. Consultaiile specialitilor (neurolog, nefrolog, endocrinolog etc.). Investigaiile recomandate de specialiti.

16

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

I II III Obligatoriu: 2.2. Confirmarea HTA secundare HTA secundar solicit un tratament al cauzelor prisuspectate la nivelurile precedente mare [13, 14], identificarea crora necesit, n anumite Consultaia specialistului din domeniul situaii, spitalizarea pacientului i utilizarea resurselor patologiei, suspectate a fi cauza HTA. spitaliceti. Recomandabil: Ecografia. Tomografia computerizat. Rezonan magnetic nuclear. Arteriografia Aprecierea nivelului de hormoni n plasm i/sau n urin. Investigaiile recomandate de specialiti. 2.3. Confirmarea HTA rezistente HTA rezistent necesit o examinare clinic i paracli- Not! De atras atenia la: cu indicarea cauzelor nic amnunit, cu utilizarea metodelor disponibile la Aderarea precar la tratament. nivel de staionar. Ajustarea terapiei medicamentoase Eecul n modificarea stilului de via. combinate (3 i mai multe preparate) solicit implica- Aportul de medicamente care sporesc tensiunea rea specialistului i supravegherea strict pentru prevearterial. nirea complicaiilor (reaciilor adverse) posibile. Apneea obstructiv n somn. Cauzele secundare nedecelate Afectarea ireversibil de organ. ncrcarea de volum. 3. Tratamentul Tactica de conduit a pacientului hipertensiv i alege- Ajustarea tratamentului la AO i la CCA rea tratamentului medicamentos depind de gradul de (tabelele 6, 7, 8). afectare a organelor-int i de riscul cardiovascular Ajustarea conduitei terapeutice a HTA secundare [17, 27, 28]. n funcie de cauz. Deciziile n ajustarea tratamentului vor viza implicarea Corijarea tratamentului n funcie de cauza rezistenei. mai multor specialiti consultani i, n unele cazuri, Intervenii educaionale pentru sntate (caseta 10). supravegherea n condiii de staionar. 4. Externarea cu referirea Pacienii hipertensivi necesit un tratament i o su- Extrasul obligatoriu va conine: la nivelul primar pentru praveghere continu, posibil doar n cazul respectrii Diagnosticul exact detaliat desfurat. tratament continuu i consecutivitii n etapele de acordare a asistenei me- Rezultatele investigaiilor i tratamentul efectuat. supraveghere dicale. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu HTA

ICSI Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and Treatment. 11 ed. [22] (cu modificri)
17

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

C.1.2. Algoritmul de intervenii n funcie de TA iniial [28]


Praguri de intervenii n TA iniial (mmHg)

> 180/110

160 179 ___________ 100 109

140 159 ___________ 90 99

130 139 ___________ 85 89

< 130/85

140 159/ 90 99

> 160/100

< 140/90

AO sau complicaii cardiovasculare , sau diabet, sau risc cardiovascular nalt i foarte nalt

Lipsa AO sau a complicaiilor cardiovasculare , sau a diabetului , sau risc cardiovascular mediu i mic

Tratai

Tratai

Tratai

Observai , reevaluai riscul cardiovascular anual

Re-evaluai anual

Re-evaluai o dat la 2 ani

Not! * Dac nu este prezent o hipertensiune malign sau o urgen hipertensiv , confirmai

timp de 1-2 sptmni, apoi tratai. Dac sunt prezente complicaiile cardiovasculare , AO, sau diabet, confirmai timp de 3-4 sptmni, apoi tratai. Dac cele enumerate lipsesc , monitorizai TA sptmnal i tratai dac HTA persist timp de 4-12 sptmni. Dac sunt prezente complicaiile cardiovasculare , AO sau diabet , confirmai timp de 2 sptmni, apoi tratai. Dac cele enumerate lipsesc , monitorizai TA lunar i tratai dac HTA persist , sau dac riscul cardiovascular este nalt sau foarte nalt . Riscul estimat conform tabelului de stratificare a riscului la pacienii hipertensivi.

18

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase n HTA [28]


Mai tineri de 55 de ani Mai n vrst de 55 de ani

Pasul I

A (sau B*)

C sau D

Pasul II

A (sau B*) + C sau D

Pasul III

A (sau B*) + C + D

Pasul IV Hipertensiune rezistent Not!


A: inhibitor ECA B: -adrenoblocant

Adugai sau -blocant, sau spironolacton, sau alt diuretic i spitalizai pacientul

C: blocant al canalelor de calciu D: diuretic din grupa tiazidelor

* Terapia combinat cu B i D mai frecvent poate induce diabetul zaharat, n comparaie *Terapia combinat cu B i D mai frecvent poate induce diabetul zaharat , n comparaie cu alte combinaii. cu alte combinaii.

19

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea HTA


Tabelul 1. Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (mm Hg) Categoria TAs Optim <120 Normal 120-129 Normal nalt 130-139 Hipertensiune de gradul 1 140-159 Hipertensiune de gradul 2 160-179 Hipertensiune de gradul 3 180 Hipertensiune sistolic izolat 140 Precizri: TAd <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 <90

i i/sau i/sau i/sau i/sau i/sau i

n situaia n care tensiunea arterial sistolic i diastolic a unui pacient se ncadreaz n categorii diferite, se va aplica categoria mai nalt n cuantificarea riscului cardiovascular total, n decizia de tratament i n estimarea eficienei tratamentului.

C.2.2. Conduita pacientului cu HTA


Procedurile de diagnostic cuprind: luri repetate ale tensiunii arteriale; evidenierea antecedentelor personale i eredocolaterale; examenul clinic; investigaiile de laborator i paraclinice.

Caseta 1. Paii obligatorii n conduita pacientului hipertensiv 1. Determinarea gradului HTA. 2. Investigarea obligatorie privind factorii de risc, diabetul zaharat, sindromul metabolic, afectarea organelor-int n HTA i condiiile clinice asociate. 3. Calcularea riscului cardiovascular total (tabelul SCORE al Societii Europene de Cardiologie 2003) vedei anexa nr.1. 4. Determinarea riscului adiional individual pentru pacientul cu HTA (tabelul 2, gura 1). 5. Alctuirea planurilor de intervenie pentru o persoan concret: pentru un termen scurt (1-3 luni), pentru termen lung i pentru determinarea capacitii de munc.

20

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

C.2.2.1. Calcularea riscului adiional pentru pacienii cu hipertensiune arterial


Tabelul 2. Factorii care condiioneaz riscul 1. Factorii de risc 2. Semnele de afectare subclinic a organelor-int (AO) Nivelul TA sistolice i diastolice HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon > Nivelul tensiunii pulsatile (la vrstnici) 38 mm; Cornell > 2440 mm* ms) sau Vrsta (B > 55 de ani; F > 65 de ani) HVS ecocardiografic (IMMVS B 125 g/m2, Fumatul F 110 g/m2) Dislipidemia: Dovezi ultrasonografice de ngroare a Colesterol total > 5 mmol/l (190 mg/dl) peretelui carotidian (IMT > 0,9 mm) sau sau plac aterosclerotic LDL-colesterol > 3 mmol/l (115 mg/dl) Velocitatea carotidofemural a undei sau pulsului >12 m/s HDL-colesterol: B < 1mmol/l (40 mg/ Indicele tensional glezn/bra < 0,9 dl), F < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) sau Creterea uoar a creatininei seric: B: Trigliceride > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) 115-133 mol/l (1,3-1,5 mg/dl); F: 107-124 Glicemia jeun 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mol/l (1,2-1,4 mg/dl) mg/dl) Rata estimat redus a filtrrii glomerulare, Testul alterat de toleran la glucoz reduse (< 60 ml/min/1,73 m2) sau clearance Obezitatea de tip abdominal (circumferina ul creatininei sczut (< 60 ml/min) abdominal >102 cm (B), > 88 cm (F)) Microalbuminuria 30-300 mg/24 h sau Istoric familial de afeciune raportul albumin/creatinin: 22 (B); sau cardiovascular prematur (B < 55 de ani; 31 (F) mg/g creatinin ( 2,5 (B); sau 3,5 F < 65 de ani) (F) mg/mmol creatinin) 3. Diabetul zaharat 4. Afeciunea cardiovascular sau renal constituit condiii clinice asociate Afeciunea cerebrovascular: AVC Glicemia jeun 7 mmol/l (126 mg/dl) la ischemic, hemoragie cerebral, accident luri repetate de tensiune sau ischemic tranzitoriu Glicemia postprandial >11 mmol/l (198 Afeciunea cardiac: infarct miocardic, mg/dl) angin pectoral, revascularizare coronarian, insuficien cardiac Afeciunea renal: nefropatie diabetic, disfuncie renal (creatinina seric B > 133, F > 124 mol/l), proteinurie (> 300 mg/24 h) Arteriopatie periferic Retinopatie avansat: hemoragii sau exsudate, edem papilar Not: prezena a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia jeun alterat, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i hipertrigliceridemia (conform definiiei de mai sus) indic prezena sindromului metabolic. HVS: hipertrofia ventriculului stng. IMT: (intima-media thickness) = grosimea complexului intima-media. IMMVS: (indexul masei miocardului ventriculului stng) crescut, cu un raport grosimea perete/ raz > 0,45. AVC accident vascular cerebral.

21

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Tabelul 3. Stratificarea riscului n cuantificarea prognosticului pacientului cu hipertensiune arterial Ali factori de risc, leziuni organice subclinice sau afeciuni Normal Tensiunea arterial (mmHg) Normal HTA HTA nalt gradul I gradul II HTA gradul III TAs 180 sau TAd 110 Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt

TAs 120-129 TAs 130-139 TAs 140-159 TAs 160-179 sau sau sau sau TAd 80-84 TAd 85-89 TAd 90-99 TAd 100-109 Risc mediu Risc adiional Risc adiional populaional mic moderat

Nici un alt factor de Risc mediu risc populaional 1-2 factori de risc

Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional mic mic moderat moderat

3 factori de risc; sindrom metabolic; Risc Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional leziuni organice adiional moderat nalt nalt nalt subclinice; foarte nalt diabet zaharat Boal Risc Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional cardiovascular sau adiional foarte nalt foarte nalt foarte nalt foarte nalt renal constituit foarte nalt Not: Riscul cardiovascular este straticat n patru categorii. Riscul mic, moderat, nalt i foarte nalt se refer la riscul de evenimente cardiovasculare fatale i nonfatale, la 10 ani. Termenul adiional indic faptul c, pentru toate categoriile, riscul este mai mare dect cel mediu. Tabelul 4. Criterii de risc nalt/foarte nalt TAs 180 mmHg i/sau TAd 110 mmHg TAs > 160 mmHg cu TAd sczut (< 70 mmHg) Diabet zaharat Sindrom metabolic 3 factori de risc cardiovascular Unul sau mai multe dintre urmtoarele afectri subclinice ale organelor-int: Hipertrofia ventriculului stng, electrocardiografic sau ecocardiografic (n special, concentric). Prezena ultrasonografic a ngrorii peretelui arterelor carotide sau a plcii aterosclerotice. Rigiditatea arterial crescut. Creterea moderat a creatininei serice. Reducerea ratei de filtrare glomerular sau a clearance-ului creatininei estimate. Microalbuminuria sau proteinuria. Afeciune cardiovascular sau renal constituit.

22

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

C.2.2.2. Screening-ul HTA


Sreening-ul HTA se va efectua: la cei cu vrsta de 18-40 ani cu valori optime i normale de TA o dat la 2 ani; la persoanele cu vrsta de 18-40 ani cu valori tensionale normal nalte (TAs 130-139 mmHg i TAd 85-89 mmHg) msurarea TA se va efectua anual; la toate persoanele cu vrsta 40 de ani anual.

C.2.2.3. Anamneza
Caseta 2. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale Durata i nivelul de cretere a TA, nregistrate anterior. Elemente de hipertensiune secundar: antecedente eredocolaterale de boal renal (rinichi polichistic); boal renal, infecie a tractului urinar, hematurie, abuz de analgezice (afeciune renal parenchimatoas); ingestie de medicamente/substane: contraceptive orale, carbenoxolon, picturi nazale, cocain, amfetamine, steroizi, antiinflamatorii nonsteroidiene, eritropoietin, ciclosporin; episoade de transpiraie, cefalee, anxietate, palpitaii (feocromocitom); episoade de astenie muscular i tetanie (aldosteronism). Factori de risc: antecedente personale i eredocolaterale de hipertensiune i afeciune cardiovascular; antecedente personale i eredocolaterale de dislipidemie; antecedente personale i eredocolaterale de diabet zaharat; fumat; diet; obezitate; gradul de sedentarism; sforit; apnee n somn (informaii i de la partenerul de via); tipul de personalitate. Simptome ale leziunii de organ: creier i ochi: cefalee, vertij, tulburri vizuale, atacuri ischemice tranzitorii, deficit motor sau senzitiv; cord: palpitaii, durere precordial, dispnee, edeme maleolare; rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie; artere periferice: extremiti reci, claudicaie intermitent. Terapie antihipertensiv anterioar: medicamente utilizate, eficiena acestora i reaciile adverse raportate. Factori personali, familiali i de mediu.

C.2.2.4. Examenul clinic


Examenul fizic trebuie orientat n evidenierea factorilor de risc adiional, a semnelor sugestive pentru hipertensiune secundar i a leziunilor organelor-int. Circumferina abdominal se va msura n poziia vertical a pacientului. De asemenea, se va lua greutatea i nlimea, pentru a calcula indicele de mas corporal printr-o formul standard (IMC=kg/m2).

23

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Caseta 3. Reguli de msurare a tensiunii arteriale Cnd se ia TA, se cer respectate urmtoarele momente: Permitei pacienilor s se aeze pentru cteva minute ntr-o camer linitit, nainte de a lua TA. Efectuai minim 2 luri de TA la un interval de 1-2 minute, precum suplimentare, dac primele dou sunt foarte diferite. Utilizai o manet standard (12-13 cm n lungime i 35 cm n lime), dar s dispunei i de o manet mai mare i alta mai mic pentru brae mai groase i, respectiv, mai subiri. Utilizai maneta mai mic pentru copii. Poziionai maneta la nivelul cordului, indiferent de poziia pacientului. Utilizai fazele I i V (apariia/dispariia) ale zgomotelor Korotkoff, pentru identificarea TA sistolice i, respectiv, diastolice. Luai TA bilateral la prima consultaie, pentru a detecta posibilele diferene datorate unei afeciuni vasculare periferice. n acest caz, considerai ca valoare de referin pe cea mai mare. Luai TA la 1 i 5 minute dup trecerea n ortostatism la subiecii vrstnici, la pacienii diabetici i n orice alt situaie, n care hipotensiunea postural poate fi frecvent sau suspectat. Msurai frecvena cardiac prin palparea pulsului (minim 30 de secunde) dup cea de-a doua msurare n poziie eznd. Caseta 4. Msurarea tensiunii arteriale n condiii de ambulatoriu i la domiciliu TA n condiii de ambulatoriu Dei TA msurat n cabinet sau n spital ar trebui utilizat ca referin, TA msurat ambulatoriu ar putea reduce riscul cardiovascular la pacienii netratai i la cei tratai. Valorile normale sunt diferite pentru TA de cabinet i ambulatorie (tabelul 5). Monitorizarea ambulatorie a TA pentru 24 de ore, trebuie luat n considerare, n special, cnd: descoperit o variabilitate marcant a TA de cabinet, n decursul aceleiai consultaii este sau la consultaii diferite; prezent o TA de cabinet sporit la subiecii cu un risc cardiovascular total sczut; este exist o discrepan marcant ntre valorile TA msurate n cabinet i la domiciliu; suspectat rezistena la tratamentul medicamentos; este sunt suspectate episoade hipotensive, mai ales la pacienii vrstnici i la cei diabetici; msurat n cabinet este crescut la gravide i se suspecteaz preeclampsia. TA TA la domiciliu Automsurarea TA la domiciliu deine o valoare clinic, iar semnificaia sa prognostic este deja demonstrat. Aceste determinri ar trebui ncurajate, cu scopul de a: furniza mai multe informaii despre efectul hipotensiv al tratamentului la concentraie seric minim i, ca urmare, despre acoperirea terapeutic de-a lungul intervalului de timp dintre doze; facilita compliana pacientului la regimurile terapeutice; reduce dubiile cu privire la veridicitatea datelor de msurare a TA n condiii de ambulatoriu. Automsurarea TA la domiciliu ar trebui descurajat n situaia n care: induce anxietate pacientului; determin automodificarea regimului terapeutic; valorile normale sunt diferite pentru TA de cabinet i pentru cea msurat la domiciliu (tabelul 5).
24

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Tabelul 5. Valorile-prag ale TA (mmHg) pentru definirea HTA, n funcie de diferite tipuri de msurare n cabinet sau n spital La domiciliu Monitorizarea 24 de ore Ziua Noaptea TAs 140 130-135 125-130 130-135 120 TAd 90 85 80 85 70

Caseta 5. Examenul clinic pentru hipertensiunea secundar, leziunea de organ i obezitatea visceral Semne care sugereaz existena hipertensiunii secundare i a leziunii de organ: Semne specifice ale sindromului Cushing. Semne cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom). Nefromegalie (rinichi polichistic). Auscultaie de sufluri abdominale (hipertensiune renovascular) Auscultaie de sufluri precordiale sau toracice (coarctaie de aort sau boal aortic) Puls femural diminuat i ntrziat i o TA sczut la nivel femural (coarctaie de aort, boal aortic).

Semne care sugereaz existena leziunii de organ: Creier: sufluri la nivel carotidian, deficit motor sau senzitiv. Retin: anomalii la examenul fundului de ochi. Cord: localizarea i caracteristicile ocului apexian, aritmie, galop ventricular, raluri pulmonare, edeme periferice. Artere periferice: absena, reducerea sau asimetria pulsului, extremiti reci, leziuni ischemice cutanate. Artere carotide: sufluri sistolice. Dovezi de obezitate visceral: Greutate corporal. Circumferin abdominal crescut (poziie vertical) B: > 102 cm; F: > 88 cm 2 Indice de mas corporal crescut [(greutatea (kg))/ (nlime (m)) ]: 2 Supraponderalitate: IMC 25 kg/m ; Obezitate: IMC 30 kg/ m2.

25

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

C.2.2.5. Investigaii paraclinice


Caseta 6. Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii (de rutin): Glicemie jeun. Colesterol total seric. Trigliceride serice jeun. Acid uric seric. Creatinin seric. Hemoglobin i hematocrit. Analize urinare (completate prin microalbuminurie prin dipstick i prin examenul microscopic) Electrocardiogram. (n funcie de posibilitile de efectuare) LDL-colesterol seric. HDL-colesterol seric. Potasemie. Clearance-ul creatininei estimat sau rata filtrrii glomerulare. Ecocardiografia. Ultrasonografia carotidian 2D duplex. Proteinuria cantitativ. Indicele glezn-bra. Examenul fundului de ochi. Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun > 5,6 mmol/l [100 mg/dl]). Monitorizarea TA ambulatorii pentru 24 de ore i la domiciliu.

Investigaii recomandabile (se indic de ctre specialist):

Investigaii complementare (aria specialistului, la indicaii). Evidenierea suplimentar a leziunilor cerebrale, cardiace, renale i vasculare obligatorie n hipertensiunea complicat. Atestarea hipertensiunii secundare, n situaia n care aceasta este sugerat de antecedente, examenul fizic sau de testele de rutin: msurarea reninei, aldosteronului, corticosteroizilor, catecolaminelor plasmatice i/sau urinare; arteriografie; ecografie renal i suprarenal; tomografie computerizat; rezonan magnetic nuclear.

C.2.2.6. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor-int


Caseta 7. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor-int Avnd n vedere importana leziunilor subclinice de organ, ca un stadiu intermediar n continuumul afeciunii vasculare i ca unul dintre determinanii riscului cardiovascular global, semnele afectrii organelor-int trebuie depistate cu atenie, prin metode adecvate: 1. Cord Electrocardiograma trebuie s se includ n toate evalurile de rutin ale subiecilor cu HTA, pentru a detecta hipertrofia ventricular stng, tipurile de suprasolicitare, ischemia i aritmiile. Ecocardiograa este recomandat atunci cnd este considerat util o detecie mai sensibil a hipertrofiei ventriculare stngi. Modelele geometrice pot fi definite ecocardiografic, dintre acestea hipertrofia concentric avnd prognosticul cel mai nefavorabil. Disfuncia diastolic poate fi evaluat prin eco-Doppler transmitral.
26

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

2. Vase sangvine Evaluarea ultrasonografic a arterelor carotide este recomandat cnd detecia hipertrofiei vasculare sau a aterosclerozei asimptomatice este considerat util. ngroarea arterelor mari (ea determin apariia hipertensiunii sistolice izolate la vrstnici) poate fi msurat prin velocitatea undei pulsului. Aceast metod ar putea fi recomandat mai mult dac disponibilitatea sa ar fi mai mare. Un indice glezn-bra sczut semnaleaz o afeciune periferic avansat. 3. Rinichi Diagnosticul de afectare renal generat de hipertensiune se bazeaz pe identificarea funciei renale reduse sau a excreiei urinare crescute de albumin. Estimarea funciei renale se face pe baza creatininei serice, a ratei filtrrii glomerulare sau a clearance-ului creatininei. Proteinuria trebuie cutat la toi pacienii hipertensivi prin metoda calitativ i, dac testul este pozitiv, atunci se va determina proteinuria nictemeral. 4. Examenul fundului de ochi Examenul fundului de ochi este recomandat numai n hipertensiunea sever i la pacienii tineri. Hemoragiile, exsudatele retiniene i edemul papilar, prezente numai n hipertensiunea sever, sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut. 5. Creier Infarctele cerebrale silenioase, infarctele lacunare, microhemoragiile i leziunile substanei albe nu sunt rare la hipertensivi i pot fi detectate prin RMN sau CT. Problemele legate de disponibilitate i de costuri nu permit utilizarea lor nediscriminativ. La pacienii hipertensivi vrstnici, testele cognitive pot ajuta n detecia alterrii cerebrale incipiente. Caseta 8. Indicaiile, care sugereaz necesitatea consultaiei specialistului Este necesar un tratament de urgen:

Hipertensiune malign (hipertensiunea sever i retinopatia de gradele III-IV). Hipertensiune sever (> 220/120 mmHg). Complicaii iminente (de exemplu, atac ischemic cerebral tranzitoriu sau ictus cerebral, insuficien ventricular stnga acut). Pacientul se consult pe loc! Orice indiciu n istoricul pacientului sau n examenul clinic ce sugereaz o cauz secundar, cum este hipopotasemia cu un nivel mrit sau normal nalt de natriu n plasma sangvin (sindromul Conn). Nivel sporit al creatininei serice. Proteinurie sau hematurie. Debut sau agravare brusc a hipertensiunii. Rezisten la o schem de tratament cu mai multe medicamente ( 3 medicamente n doze adecvate). Vrsta tnr (orice form de hipertensiune la persoanele sub 20 de ani i hipertensiunea care necesit tratament la persoanele sub 30 ani). Intolerana la mai multe medicamente Contraindicaii la utilizarea mai multor medicamente Nonaderena i nerespectarea repetat a indicaiilor medicului Variabilitate nefireasc a tensiunii arteriale. Posibila hipertensiune de halat alb. Hipertensiunea n timpul sarcinii.
27

Cauze posibile:

Probleme terapeutice

Situaii speciale

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

C.2.2.7. Tratamentul antihipertensiv


Decizia de a ncepe tratamentul antihipertensiv se bazeaz pe dou criterii, i anume: 1. Nivelul tensiunii arteriale sistolice i diastolice conform clasificrii. 2. Nivelul riscului cardiovascular global i al celui adiional. Caseta 9. Obiectivele tratamentului La pacienii hipertensivi, scopul general al tratamentului este reducerea maxim a riscului total de boli cardiovasculare pe termen lung. Este necesar tratamentul TA per se, precum i al tuturor factorilor de risc asociai reversibili. TA ar trebui redus sub 140/80 mmHg (sistolic/diastolic) i la valori mai joase, dac sunt tolerate, la toi pacienii hipertensivi. Valorile-inta ale TA ar trebui s fie < 130/80 mmHg, la pacienii diabetici sau cu risc nalt i foarte nalt, precum la cei cu condiii clinice asociate (accident vascular cerebral sau infarct miocardic suportat, disfuncie renal, proteinurie). n pofida utilizrii combinaiilor de tratament, reducerea TA sistolice < 140 mmHg, poate fi dificil, n special, n atingerea valorilor-int < 130 mmHg. Dificulti suplimentare sunt posibile n tratamentul pacienilor vrstnici i diabetici.

C.2.2.7.1. Modificarea stilului de via


Caseta 10. Modificri ale stilului de via Msurile care determin un stil de via trebuie instituite la toi pacienii, inclusiv la cei care necesit un tratament medicamentos. Scopul diminuarea TA, controlul factorilor de risc i reducerea numrului de doze de medicamente antihipertensive, administrate ulterior. Modificri ale stilului de via sunt, de asemenea, recomandate subiecilor cu TA normal nalt i cu factori de risc adiionali, pentru a reduce riscul dezvoltrii hipertensiunii. Modificarea stilului de via este decisiv n diminuarea TA sau a riscului cardiovascular i presupune: renunarea la fumat, inclusiv prin folosirea terapiei de substituie la necesitate; meninerea masei corporale optime (IMC: 20-25 kg/m2); limitarea consumului de alcool 3 doze standard/zi* (brbai), 2 doze standard/zi (femei); exerciiul fizic aerobic zilnic de 30 min/zi de mers rapid, dar nu mai puin de 3 ori/ sptmn; reducerea aportului de sare de buctrie sub 6 g/zi (echivalent 2,4 g Na+); creterea aportului de fructe i de legume (500 g/zi n medie) i scderea aportului de grsimi saturate (animaliere) i totale. Recomandrile cu privire la stilul de via trebuie consolidate sistematic la fiecare vizit la medic. Deoarece compliana pacienilor pe termen lung, la msurile de modificare a stilului de via este redus, iar rspunsul TA variabil, pacienii cu un tratament nonfarmacologic trebuie supravegheai continuu, pentru a iniia tratamentul medicamentos la momentul potrivit. * 1 doz standard de alcool se egaleaz la 10 ml etanol 96o
28

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

C.2.2.7.2. Terapia farmacologic


Caseta 11. Alegerea medicaiei antihipertensive Principalele beneficii ale terapiei antihipertensive se datoreaz scderii TA per se. Cinci clase majore de antihipertensive diureticele tiazidice, antagonitii canalelor de calciu, inhibitorii ECA, antagonitii receptorilor de angiotenzin i -adrenoblocantele sunt adecvate pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv, separat sau n combinaii. -adrenoblocantele, mai ales n combinaie cu un diuretic tiazidic, nu sunt recomandabile la pacienii cu sindrom metabolic sau cu un risc sporit de apariie a diabetului. Muli pacieni necesit administrarea nu doar a unui medicament. Recomandarea unei anumite clase de medicamente este adesea inutil. Cu toate acestea, sunt multe circumstane care solicit administrarea anumitor medicamente, fie n tratament iniial, fie n cel asociat (tabelele 6, 7, 8). Alegerea unui anume medicament sau a unei combinaii de medicamente, i excluderea altora, are drept reper: experiena de administrare, favorabil sau nefavorabil, a pacientului; efectul medicaiei asupra factorilor de risc cardiovascular versus profilul de risc cardiovascular la fiecare pacient; prezena afectrii subclinice de organ, a afeciunii clinice cardiovasculare, a bolii renale sau a diabetului, respondente la anumite medicamente; prezena altor dereglri care poate limita folosirea unor anume clase de medicamente antihipertensive; posibilitatea de interaciune cu medicamentele administrate pentru alte maladii; costul medicamentelor, acceptabil pentru pacientul sau pentru prestatorul de asisten medical, dar care nu trebuie s predomine asupra considerentelor de eficacitate, toleran i protecie a pacientului. Not! Sub atenie sporit vor fi eventualele efecte adverse ale medicamentelor, dat fiind faptul c acestea reprezint cea mai important cauz de noncomplian. Medicamentele difer n funcie de efecte adverse, specifice pentru fiecare pacient. Efectul de scdere a TA ar trebui s dureze 24 de ore. Acesta poate fi verificat prin luri de TA acas sau la serviciu sau prin monitorizarea ambulatorie a TA. Medicamentele care i exercit efectul antihipertensiv timp de 24 de ore, ntr-o singur priz, sunt recomandabile, deoarece o schem simpl de tratament favorizeaz compliana. Tabelul 6. Grupele de medicamente antihipertensive preferate, n funcie de condiiile clinice asociate Condiii clinice asociate HVS Ateroscleroz asimptomatic Microalbuminurie Disfuncie renal Evenimente clinice AVC n antecedente IM n antecedente Angin pectoral Grupele de medicamente IECA, ACC, ARA ACC, IECA IECA, ARA IECA, ARA Orice agent care scade TA B, IECA, ARA B, ACC
29

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Insuficien cardiac Fibrilaie atrial recurent permanent IRC/proteinurie Angiopatie arterial periferic Condiii asociate HTA sistolic izolat (vrstnici) Sindrom metabolic Diabet zaharat Sarcin Not: HVS: hipertrofie ventricular stng IRC: insuficien renal cronic IECA: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II ARA: antagoniti ai receptorilor angiotensinei ACC: antagonitii canalelor de calciu B: beta-adrenoblocante

Diuretice, B, IECA, ARA, Antagonotii aldosteronici ARA, IECA B, ACC non-dihidropiridinici IECA, ARA, diuretice de ans ACC Diuretice, ACC IECA, ARA, ACC IECA, ARA Metildopa, labetalol, ACC, B

Tabelul 7. Condiii care favorizeaz administrarea anumitor medicamente antihipertensive Antagoniti ai canalelor de calciu dihidropiridinici nonDiuretice tiazidice Beta-adrenoblocante (amlodipina, nifedipina) dihidropiridinici cu excepia celor cu durat (verapamil/ scurt de aciune diltiazem) Hipertensiune Angin pectoral Hipertensiune sistolica Angin pectoral sistolic izolat izolat (vrstnici) (vrstnici) Postinfarct de miocard Ateroscleroz carotidian Insuficien cardiac Insuficien cardiac Angin pectoral Tahicardie (titrare de la doze mici supraventricular la cele eficiente clinic) Hipertensiune la Tahiaritmii Hipertrofie VS afro-americani Glaucom Ateroscleroz carotidian/ coronarian Sarcin Sarcin

30

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Antagoniti Diuretice (antialdosteron) Diuretice de ans ai receptorilor angiotensinei Insuficien cardiac Insuficien cardiac Insuficien cardiac Insuficien renal Disfuncie VS Postinfarct de miocard Postinfarct de miocard Insuficien cardiac Postinfarct de Nefropatie diabetic miocard Nefropatie diabetic Proteinurie/ microalbuminurie Nefropatie nonHipertrofie VS diabetic Hipertrofie VS Fibrilaie atrial Ateroscleroz Sindrom metabolic carotidian Proteinurie/ Tuse, provocat de microalbuminurie IECA Fibrilaie atrial Sindrom metabolic Tabelul 8. Contraindicaii obligatorii i posibile n administrarea medicamentelor antihipertensive Grupe de medicamente Diuretice tiazidice Beta-adrenoblocante Gut Obligatorii Posibile Sindrom metabolic Intoleran la glucoz Sarcin Boal arterial periferic Sindrom metabolic Intoleran la glucoz Atlei i persoane active Boal pulmonar cronic obstructiv Tahiaritmii Insuficien cardiac

Inhibitori ECA

Astm bronic Bloc A-V (gradele 2 sau 3)

Antagoniti ai canalelor de calciu (amlodipina, nefidipina) Antagoniti ai canalelor de calciu Bloc AV (grad 2 sau 3) (verapamil, diltiazem) Insuficien cardiac Inhibitori ECA Sarcin Edem angioneurotic Hiperkaliemie Stenoz bilateral de arter renal Antagoniti de receptor Sarcin de angiotensin Hiperkaliemie Stenoz bilateral de arter renal Diuretice (antialdosteronice) Insuficien renal Hiperkaliemie

31

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Caseta 12. Monoterapie versus terapie combinat Indiferent de medicamentul folosit, monoterapia permite atingerea valorilor-int ale TA doar la un numr limitat de pacieni hipertensivi. Pentru atingerea valorilor-int ale TA, majoritatea pacienilor necesit administrarea mai mult de un singur agent farmacologic. Tratamentul iniial poate include monoterapia sau combinaia a 2 medicamente n doze mici cu creterea ulterioar a dozelor sau a numrului de medicamente, dac este necesar (gurile 2 i 3). Monoterapia poate fi tratamentul iniial n creteri uoare de TA, cu un risc total cardiovascular, sczut sau moderat. O combinaie de dou medicamente (n doze mici) ar trebui preferat ca prim pas de tratament cnd TA iniial este gradele 2 sau 3, sau riscul total cardiovascular este mare sau foarte mare (gura 2). Combinaiile fixe de dou medicamente pot simplifica schema de tratament, si favoriza compliana. Controlul TA, n cazul unor pacieni, nu este atins de dou medicamente, fiind necesar o combinaie de trei sau de mai multe preparate. La hipertensivii fr complicaii i la vrstnici, terapia antihipertensiv trebuie iniiat gradual. La hipertensivii cu risc mai mare, valorile-inta de TA se cer atinse prompt, ce ar favoriza terapia iniial n combinaie i ajustarea mai rapid a dozelor. Medicamentele antihipertensive din diferite clase pot fi combinate dac: mecanisme de aciune diferite i complementare; au exist dovezi c efectul antihipertensiv al combinaiei este mai mare dect cel al fiecrui component luat separat; combinaia poate avea un profil favorabil de toleran, mecanismele complementare de aciune ale componentelor minimiznd efectele lor secundare individuale. Urmtoarele combinaii de dou medicamente s-au dovedit a fi eficace i bine tolerate i au fost incluse n studii randomizate de eficien (sunt indicate cu o linie continu groas, gura 3): diuretic tiazidic i inhibitor ECA; diuretic tiazidic i antagonist de receptori ai angiotensinei; antagonist al canalelor de calciu i inhibitor ECA; antagonist al canalelor de calciu i antagonist de receptori ai angiotensinei; antagonist al canalelor de calciu i diuretic tiazidic; eta-adrenoblocant i antagonist al canalelor de calciu (dihidropiridinic).

32

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

HTA uoar Risc CV mic/moderat Valori-int ale TA fireti

Considerai nivelul TA netratate, prezena AO i a factorilor de risc Alegei ntre

Cretere marcant de TA Risc CV mare/foarte mare Valori-int ale TA mai sczute

Un singur agent farmacologic n doza mic Dac valorile -int de TA nu au fost atinse

Combinaie din dou medicamente n doze mici

Primul agent farmacologic n doz mic

Schimbai cu alt agent farmacologic n doz mic

Prima combinaie n doza maxim

Adugai al 3-lea agent farmacologic n doz mic

Dac valorile -int de TA nu au fost atinse

Dou sau trei medicamente n doze maxime

Monoterapie n doz maxim

Dou sau trei medicamente n doze maxime

Figura 2. Strategiile de monoterapie versus terapie combinat

33

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Diureticele

-adrenoblocante

Antagonitii receptorilor angiotensinei

-adrenoblocante

Antagonitii canalelor de calciu

Inhibitorii ECA

Figura 3. Combinaiile posibile ntre diferit clase de ageni antihipertensivi Not: Cele mai raionale combinaii sunt marcate printr-o linie continu. Combinaiile mai puin raionale printr-o linie ntrerupt. Combinaia -adrenoblocant plus IECA este isuficient raional. Antihipertensivele marcate cu chenar reprezint clasele cu beneficii dovedite n studiile clinice intervenionale controlate.
Remarc! Dintre antagonitii canalelor de calciu, numai dihidropiridinele pot fi combinate cu -adrenoblocante i cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.

Caseta 13: Alte medicamente pentru pacienii hipertensivi Prevenia primar Acid acetilsalicilic: se utilizeaz 75 mg pe zi, dac pacientul este n vrst de 50 de ani i are o tensiune arterial controlat la nivelul de < 150/90 mmHg, leziune a organului-int, diabet zaharat sau un risc cardiovascular nalt i foarte nalt, pentru un termen de 10 ani. Statine: se utilizeaz n doze suficiente pentru a atinge valorile-int, dac pacientul are pn la 80 de ani i un risc cardiovascular nalt i foarte nalt, pentru un termen de 10 ani, i o concentraie a colesterolului total 3,5mmol/l Vitamine: nu s-au demonstrat beneficii, nu sunt recomandabile. Prevenia secundar (inclusiv pacienii cu diabet de tipul 2) Acid acetilsalicilic: a se administra tuturor pacienilor, cu excepia prezenei de contraindicaii. Statine: se utilizeaz doze suficiente pentru a atinge valorile-int, dac pacientul are pn la 80 de ani i o concentraie a colesterolului total 3,5mmol/l. Vitamine: nu s-au demonstrat beneficii, nu sunt recomandabile.

34

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Caseta 14. Puncte de recapitulare Tuturor persoanelor cu o tensiune arterial nalt, n limita normei sau cu o valoare normal nalt este necesar de a recomanda modificarea stilului de via. Iniiai terapia medicamentoas antihipertensiv, dac tensiunea arterial sistolic persistent este de 160 mmHg sau tensiunea arterial diastolic persistent de 100 mmHg. Dac tensiunea arterial sistolic persistent este de 140-159 mmHg sau tensiunea arterial diastolic persistent de 90-99 mmHg, n iniierea tratamentului luai n considerare existena unei boli cardiovasculare sau a unei leziuni a organului-int sau incidena bolilor cardiovasculare, pentru un termen de 10 ani, nalt sau foarte nalt. Persoanele care nu sufer de diabet: valorile-int optime pentru tratamentul tensiunii arteriale sunt: tensiunea arterial sistolic < 140 mmHg i tensiunea arterial diastolic < 85 mmHg. Pentru persoanele cu diabet zaharat, iniiai tratamentul medicamentos antihipertensiv, n situaia n care valoarea tensiunii arteriale sistolice persistent este 140 mmHg sau valoarea tensiunii arteriale diastolice persistent 90 mmHg. Pentru persoanele hipertensive care sufer de diabet, boli renale cronice sau de boli cardiovasculare stabilite, valorile-int optime ale hipertensiunii arteriale sunt: tensiunea arterial sistolic < 130 mmHg i tensiunea arterial diastolic < 80 mmHg. Pentru majoritatea persoanelor cu o tensiune arterial nalt vor fi necesare cel puin dou medicamente pentru a atinge valorile-int ale TA. Cnd nu exist dezavantaje de cost, se recomand combinaii fixe de medicamente. Administrarea dozei de acid acetilsalicilic (75 mg/zi) este recomandat n prevenia secundar a cardiopatiei ischemice i n prevenia primar, la persoanele cu vrste de peste 50 de ani, cu un risc cardiovascular nalt i foarte nalt i a cror tensiune arterial este controlat conform standardului. Statinele sunt recomandate tuturor persoanelor cu tensiune arterial nalt, complicat de boli cardiovasculare, fr a ine cont de concentraia bazal de colesterol total i de LDLcolesterol. Statinele sunt recomandate, de asemenea, n prevenia primar persoanelor cu tensiune arterial nalt cu un risc cardiovascular nalt i foarte nalt.

C.2.2.8. Tratamentul factorilor de risc asociai


Caseta 15. Tratamentul factorilor de risc asociai Medicamente hipolipemiante Toi pacienii hipertensivi cu o boal cardiovascular cunoscut sau cu diabetul zaharat de tipul 2 trebuie s fie sub atenie sporit n terapia cu statine, avnd drept valori-int pentru colesterol total < 4,5 mmol/l (175 mg/dl) i colesterol-LDL < 2,5 mmol/l (100 mg/dl), i chiar mai mici, dac este posibil. Pacienii hipertensivi fr o boal cardiovascular cunoscut, dar cu un risc cardiovascular nalt i foarte nalt pentru evenimentele cardiovasculare, timp de 10 ani, necesit o supraveghere i tratament cu statine, chiar dac nivelurile bazale de colesterol total i de LDL-colesterol nu sunt ridicate. Tratament antiplachetar Tratamentul antiplachetar, n special acidul acetilsalicilic n doze mici, ar trebui prescris pacienilor hipertensivi care au n antecedente evenimente cardiovasculare, cu condiia excluderii unui risc crescut de sngerare.
35

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Acidul acetilsalicilic n doze mici trebuie de prescris cu precauie pacienilor hipertensivi fr un istoric de boal cardiovascular, dac au vrsta mai mare de 50 de ani, o cretere moderat a creatininei serice sau un risc cardiovascular crescut. n toate aceste cazuri, raportul risc/beneficiu n administrarea acidului acetilsalicilic (reducerea riscului de infarct miocardic versus riscul de sngerare) s-a dovedit favorabil. Pentru minimalizarea riscului de accident vascular cerebral hemoragic, tratamentul antiplachetar trebuie instituit dup realizarea controlului TA. Controlul glicemiei Controlul eficient al glicemiei este foarte important la pacienii cu hipertensiune arterial i cu diabet zaharat. La aceti pacieni tratamentul dietetic i cel medicamentos ar trebui s aib drept valori-int ale glicemiei jeun 6,0 mmol/l (108 mg/dl) i ale hemoglobinei glicozilate < 6,5%.

C.2.2.9. Supravegherea pacienilor cu HTA


Caseta 16. Supravegherea pacienilor cu HTA Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu HTA de ctre medicul de familie TA normal nalt anual. HTA de gradul I anual. HTA de gradele I i II, cu risc adiional mic anual. HTA de gradele I, II i III, cu risc adiional moderat i nalt de dou ori pe an. HTA de gradele I, II i III, cu risc adiional foarte nalt de patru ori pe an. Tabelul 9. Condiii i termene de supraveghere comun temporar (medicul de familie i cardiologul) a pacienilor hipertensivi Durata de supraveghere i de tratament la cardiolog Infarct miocardic acut Nu mai puin de 2 luni Accident vascular cerebral Nu mai puin de 2 luni Hipertensiune arterial malign Dup externare, n mod individual Hipertensiune arterial rezistent la tratament 1-3 luni pn la selectarea tratamentului eficient Tulburri de ritm severe (fibrilaie atrial, 1-3 luni dup externare din staionar flutter atrial, tahicardii paroxismale, extrasistolii frecvente, bradicardii simptomatice, blocuri de conducere atrioventricular, sincope etc.) Cardiomiopatie hipertensiv cu insuficien 1-3 luni pn la selectarea tratamentului eficient cardiac congestiv Nefropatie hipertensiv sau diabetic la 1-3 luni pn la selectarea tratamentului eficient hipertensivi cu insuficien renal Retinopatie hipertensiv 1-3 luni pn la selectarea tratamentului eficient Hipertensiune arterial evoluie n crize Pn la selectarea tratamentului eficient Hipertensiune arterial n sarcin Perioada sarcinii Hipertensiunea arterial la copii, adolesceni Pn la stabilirea cauzei HTA secundare i i persoane tinere selectarea tratamentului eficient Hipertensiunea arterial simptomatic sever Perioada de diagnostic diferenial i de eleciune a tratamentului Complicaii, afectarea organelor-int
36

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

.2.3. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 17. Urgenele hipertensive: Encefalopatia hipertensiv. Insuficiena ventricular stng din cardiomiopatie hipertensiv. Hipertensiunea cu infarct de miocard. Hipertensiunea arterial cu angor pectoral instabil. Hipertensiunea arterial cu disecia de aort. Hipertensiunea arterial sever asociat cu hemoragie subarahnoidal sau accident cerebrovascular. Crizele hipertensive asociate cu feocromocitom. Hipertensiunea cauzat de utilizarea drogurilor, cum ar fi amfetaminele, LSD, cocaina sau extasy. Hipertensiunea n perioada perioperatorie. Preeclampsia sever sau eclampsia.

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 18. Complicaiile tipice ale hipertensiunii arteriale Afeciuni celebrovasculare: accident vascular cerebral (AVC) ischemic; hemoragie cerebral; atac ischemic cerebral tranzitoriu. Afeciuni cardiace: infarct miocardic; angor pectoral; cardiomiopatia hipertensiv; insuficien cardiac. Afeciuni vasculare: anevrism disecant de aort. Afeciuni renale: insuficiena renal cronic. Retinopatie avansat: hemoragii i/sau exsudate; edem papilar.

C.2.5. Strategiile terapeutice particulare C.2.5.1. Vrstnici


Studii randomizate, la pacienii de peste 60 de ani cu hipertensiune sistolo-diastolic sau cu hipertensiune sistolic izolat, au artat o reducere important a morbiditii i a mortalitii cardiovasculare, obinut prin tratamentul antihipertensiv. Tratamentul medicamentos poate fi iniiat cu diuretice tiazidice, antagoniti ai canalelor de calciu, antagoniti ai receptorilor angiotensinei, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei i -adrenoblocante, conform ghidurilor generale. Alfa-adrenoblocantele au o indicaie specific la brbai, n prezena hipertrofiei benigne de prostat.
37

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Dozele iniiale i titrarea ulterioara a dozelor trebuie s fie mai atent fcute datorit riscului crescut de efecte adverse n special la subiecii senili. Valorile-int ale TA sunt aceleai ca la pacienii tineri < 140/90 mmHg sau mai mici, dac sunt tolerate. Muli pacieni vrstnici au nevoie de dou sau de mai multe medicamente pentru a ine sub control hipertensiunea i meninerea tensiunii arteriale sistolice la valori < 140 mmHg. Tratamentul medicamentos trebuie s fie corelat cu factorii de risc, afectarea organelor-int i afeciunile asociate cardiovasculare i noncardiovasculare, frecvente la btrni. Din cauza riscului crescut de hipotensiune ortostatic, ntotdeauna TA trebuie msurat i n poziie ortostatic. La subiecii n vrst de 80 de ani i peste, evidena beneficiului tratamentului antihipertensiv este deocamdat neconcludent. n orice caz, nu exist niciun motiv pentru a ntrerupe o terapie eficient i bine tolerat, cnd pacienii ating vrst de 80 de ani.

C.2.5.2. Diabetul zaharat


Msurile importante nonfarmacologice trebuie s fie ncurajate la toi pacienii, cu o atenie sporit la pierderea din greutate i la reducerea aportului de sare, n diabetul de tipul 2. Valorile-int ale TA trebuie s fie < 130/80 mmHg i tratamentul medicamentos antihipertensiv poate fi iniiat deja cnd TA este normal nalt. Pentru a diminuarea TA, pot fi utilizate toate medicamentele eficiente i bine tolerate. Adesea este necesar o combinaie de dou sau de mai multe medicamente. Scderea TA exercit, de asemenea, un efect protectiv n apariia i n progresia afectrii renale. O protecie suplimentar poate fi obinut prin utilizarea unui blocant al sistemului reninangiotensin (un antagonist al receptorilor de angiotensin sau un inhibitor ECA). Un blocant al sistemului renin-angiotensin trebuie s fie o component constant a tratamentului combinat i preferat, n situaia, n care monoterapia este insuficient. n cazul microalbuminuriei, tratamentul antihipertensiv trebuie iniiat la pacienii cu TA normal nalt, n repaus. Se prefer inhibitori ai sistemului renin-angiotensin, deoarece ei au un efect antiproteinuric pronunat. Strategia de tratament trebuie s vizeze toi factorii de risc cardiovascular, incluznd statine, antiagregante i hipoglicemiante. TA trebuie s fie msurat n poziia ortostatic, dat fiind riscul crescut de hipotensiune ortostatic.

C.2.5.3. Maladiile cerebrovasculare


La pacienii cu un istoric de accident vascular cerebral sau cu atacuri ischemice tranzitorii, tratamentul antihipertensiv reduce semnificativ incidena recurenei accidentului vascular cerebral i, de asemenea, riscul nalt de evenimente cardiace. Tratamentul antihipertensiv este benefic la pacienii hipertensivi i la subiecii cu TA normal nalt. Valorile-int de TA trebuie s fie < 130/80 mmHg. Reducerea riscului de complicaii n HTA depinde, n mare parte, de scderea TA. Astfel, toate medicamentele i combinaiile disponibile sunt utilizabile.

38

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Este necesar o atenie sporit n scderea TA, n primele ore dup AVC, dat fiind faptul c aceste valori tind s scad spontan n urmtoarele zile. Totodat, creterea sever a TA poate pune n pericol viaa acestor pacieni. Reducerea prompt a valorilor tensionale este necesar n edemul pulmonar, disecia de aorta i n infarctul miocardic recent. n toate celelalte cazuri, TA se cere de redus ncet n condiii supravegheate.

C.2.5.4. Cardiopatia ischemic i insuficiena cardiac (formele cronice)


La pacienii care au supravieuit unui infarct miocardic, administrarea precoce a -adrenoblocantelor, inhibitorilor ECA sau a antagonitilor de receptori ai angiotensinei, reduce incidena infarctului miocardic recurent i a decesului. Aceste efecte benefice pot fi atribuite anumitor proprieti specifice protective ale acestor medicamente, dar pot fi asociate i cu reducerile TA n general. Tratamentul antihipertensiv este benefic i la pacienii hipertensivi cu boal coronarian. Beneficiul poate fi obinut cu diferite medicamente i combinaii (incluznd antagonitii canalelor de calciu) i este legat de gradul de reducere a TA. Un efect benefic a fost demonstrat i atunci cnd TA iniial este normal nalt. La apariia insuficienei cardiace congestive, nivelul TA scade. Tratamentul include aceleai grupe de medicamente: diuretice tiazidice i de ans, -adrenoblocante, inhibitori ECA, antagoniti de receptori ai angiotensinei; plus medicamente antialdosteronice. Antagonitii canalelor de calciu se evit n majoritatea cazurilor, cu excepia situaiilor n care acestea sunt necesare pentru a controla TA sau simptomele anginoase. Insuficiena cardiac diastolic este frecvent la pacienii cu un istoric de hipertensiune i are un prognostic advers. Se utilizeaz aceleai grupe de medicamente, deoarece pn n prezent nu s-a dovedit superioritatea unor anumite medicamente antihipertensive versus altele.

C.2.5.5. Fibrilaia atrial


Hipertensiunea este cel mai important factor de risc pentru fibrilaia atrial la nivel populaional. Fibrilaia atrial sporete riscul de morbiditate i de mortalitate cardiovascular cu aproximativ 2 5 ori, nsoit de o cretere evident a riscului de accident vascular cerebral embolic. Este necesar un control strict al TA, cnd se administreaz tratamentul anticoagulant, deoarece accidentul vascular cerebral i episoadele hemoragice sunt mult mai frecvente n prezena unei TAs > 140 mmHg. La pacienii cu fibrilaie atrial n antecedente, recurena este mai mic prin adugare de amiodaron i antagoniti ai receptorilor de angiotensin. Antagonitii receptorilor de angiotensin sunt recomandabili i la pacienii cu episoade anterioare de fibrilaie atrial, care necesit o terapie antihipertensiv. Blocajul sistemului renin-angiotensin de oricare dintre clasele de medicamente este benefic. La pacienii cu fibrilaie atrial permanent, -adrenoblocantele i antagonitii canalelor de calciu nondihidropiridinici (verapamil, i diltiazem) rmn a fi clase importante de medicamente n controlul frecvenei ventriculare.

C.2.5.6. Boala renal nondiabetic


Disfuncia renal i insuficiena renal sunt asociate cu un risc foarte nalt de evenimente cardiovasculare.
39

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Protecia n ceea ce privete progresia disfunciei renale presupune dou cerine majore: a) controlul strict al TA (< 130/80 mmHg dac proteinuria este > 1g/zi); b) scderea proteinuriei (la valori ct mai aproape de limitele normei). Pentru a obine o tensiune arterial adecvat, terapia combinat (inclusiv, diureticele de ans) este necesar. Pentru a reduce proteinuria, un blocant al receptorilor de angiotensin, un inhibitor ECA sau o combinaie a acestora sunt indispensabili. Exist dovezi controversate conform crora blocajul sistemului renin-angiotensin are un rol specific benefic n prevenirea sau n ncetinirea instalrii nefrosclerozei, la hipertensivii nondiabetici, nonproteinurici. O intervenie terapeutic integral (antihipertensiv, hipolipemiant (statin) i antiplachetar) trebuie aplicat la pacienii cu afectri renale, deoarece n aceste circumstane, riscul cardiovascular este extrem de nalt.

C.2.5.7. Hipertensiunea la femei


Tratamentul hipertensiunii la femei. Rspunsul la agenii antihipertensivi i efectele benefice ale scderii TA par s fie similare la femei i la brbai. Inhibitorii ECA i antagonitii receptorilor angiotensinei trebuie evitai n sarcin i la femeile care au planificat o sarcin, din cauza potenialelor efecte teratogene n timpul sarcinii. Contraceptivele orale. Chiar i contraceptivele orale, care conin doze reduse de estrogen, sunt asociate cu riscuri crescute de hipertensiune, accident vascular cerebral i de infarct miocardic. Doar contraceptivele bazate pe progesteron sunt o opiune pentru femeile cu TA crescut. Influena lor n prognosticul cardiovascular este insuficient cercetat. Terapia de substituie hormonal. Este stabilit c singurul beneficiu al acestei terapii const n micorarea incidenei fracturilor osoase i a cancerului de colon, nsoit de creterea, pe de alt parte, de evenimente coronariene, accident vascular cerebral, tromboembolism, cancer de sn, boli de vezic biliar i demen. Aceast terapie nu este recomandat pentru cardioprotecie la femeile n postmenopauz. Hipertensiunea n sarcin. Modificrile hipertensive n sarcin, n special preeclampsia, pot afecta nefavorabil prognosticul neonatal i matern. Managementul nonfarmacologic (inclusiv monitorizarea atent i restricia activitii) este important pentru femeile nsrcinate, cu TA sistolic 140-149 mmHg sau cu TA diastolic 90-95 mmHg. n prezena hipertensiunii de sarcin (cu sau fr proteinurie), tratamentul medicamentos este indicat la nivelurile TA 140/90 mmHg. TA sistolic 170 mmHg sau TA diastolic 110 mmHg trebuie considerate urgene de spitalizare. n hipertensiunea nonsever, metildopa oral, labetololul, antagonitii canalelor de calciu i, mai puin frecvent, -adrenoblocantele sunt medicamentele de eleciune. n preeclapsia cu edem pulmonar, nitroglicerina este preparatul de eleciune. Terapia diuretic este inadecvat, deoarece volumul plasmatic este redus. n urgen, labetololul intravenos, metildopa oral i nifedipina oral sunt indicate. Hidralazina intravenos nu mai este un medicament de eleciune, datorit efectelor adverse perinatale excesive. Perfuzia intravenoas de nitroprusiat de sodiu este util n crizele hipertensive, dar administrarea de durat trebuie evitat.
40

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Suplimentarea cu calciu, ulei de pete i cu acid acetilsalicilic (doze mici) nu este recomandat. Oricum, o doz redus de acid acetilsalicilic poate fi administrat n scop profilactic, la femeile cu un istoric de debut precoce de preeclampsie.

C.2.5.8. Sindromul metabolic


Sindromul metabolic este caracterizat prin variate combinaii: obezitatea visceral i alterri n metabolismul glucozei, metabolismul lipidic i TA. Are o prevalen nalt n populaia de vrst medie i la persoanele vrstnice. Subiecii cu sindrom metabolic au, de asemenea, o prevalen mai mare a microalbuminuriei, hipertrofiei ventriculare stngi i a rigiditii arteriale versus cei fr sindrom metabolic. Riscul cardiovascular este nalt i ansa de a dezvolta diabet este deosebit de mare. La pacienii cu sindrom metabolic, procedurile diagnostice trebuie s includ o evaluare profund a afectrii de organ. Msurarea ambulatorie i la domiciliu a TA este, de asemenea, recomandabil. La toi indivizii cu sindrom metabolic, este obligatorie modificarea stilului de via. Tratamentul medicamentos al HTA trebuie de iniiat cu un medicament, care nu faciliteaz debutul diabetului. Se prefer un blocant al sistemului de renin-angiotensin, urmat, n funcie de circumstane, de un antagonist al canalelor de calciu sau de un diuretic tiazidic n doz mic. Este de dorit s se aduc TA n limite normale. Din motivul de lips de dovezi n studiile clinice, se vor evita recomandri ferme n utilizarea medicamentelor antihipertensive la toi subiecii cu sindrom metabolic cu o TA normal nalt. De asemenea, exist dovezi c blocarea sistemului renin-angiotensin poate ntrzia apariia hipertensiunii. Statinele i medicamentele antidiabetice trebuie s fie administrate n prezena dislipidemiei i, respectiv, a diabetului. Sensibilizatorii insulinici s-au dovedit eficieni n reducerea evident a debutul diabetic, dar avantajele i deficienele lor n glicemia alterat jeun sau n intoleran la glucoz, ca component a sindromului metabolic, urmeaz a fi demonstrate.

C.2.5.9. Hipertensiunea rezistent la tratament


Cauze Aderarea precar la planul terapeutic. Eec n modificarea stilului de via: ponderalitate corporal, aportul excesiv de alcool. Aport continuu de medicamente care sporesc tensiunea arterial (licorice, cocain, glucocorticoizi, medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene etc.). Apnee obstructiv n somn. Cauze secundare nedecelate. Afectare ireversibil de organ. ncrcare de volum datorat: terapiei diuretice inadecvate, progresiei insuficienei renale, aportului crescut de sodiu, hiperaldosteronismului.

C.2.5.10. Cauzele de hipertensiune arterial fals


Cauze: Hipertensiune izolat de cabinet halat alb. Lipsa utilizrii unei manete largi pentru braele groase. Pseudohipertensiunea.
41

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

C.2.6. Formele secundare de hipertensiune arterial C.2.6.1. Boala renoparenchimatoas


Boala renal parenchimatoas este cea mai frecvent cauz de hipertensiune secundar. Ecografia renal a substituit aproape complet urografia intravenoas n explorarea anatomic a rinichilor. Testele funcionale de screening ale bolii renale parenchimatoase sunt reprezentate de evaluarea prezenei proteinelor, eritrocitelor i a leucocitelor n urin i de detectarea nivelului creatininei serice. Acestor teste sunt supui toi pacienii cu hipertensiune. Dac testele de screening pentru hipertensiune renal parenchimatoas sunt pozitive, se impune o evaluare detaliat a bolii renale.

C.2.6.2. Hipertensiunea renovascular


Hipertensiunea renovascular este a doua cauz, dup frecven, de hipertensiune secundar, prevalena ei fiind de aproximativ 2% dintre pacienii aduli cu tensiune arterial crescut, evaluai n centrele specializate. Hipertensiunea cu un debut sau cu o agravare brusc, precum i valori crescute ale tensiunii arteriale, tot mai greu de tratat, sugereaz prezena acestei afeciuni. Semnele de stenoze ale arterelor renale sunt reprezentate de sufluri abdominale cu lateralizare, hipopotasemie i de un declin progresiv al funciei renale. Ecografia Doppler color poate adesea s detecteze stenoze la nivelul arterelor renale, n special cnd acestea sunt localizate n segmentul proximal al arterei. Pentru a confirma existena stenozelor la nivelul arterelor renale, trebuie efectuat angiografia intraarterial digital cu substracie. Procedura invaziv reprezint n continuare standardul de aur n diagnosticul stenozei de arter renal. Tratamentul pacienilor cu hipertensiune renovascular este o problem controversat. Datele existente justific urmtoarele recomandri: hipertensiunea refractar (de ex., tensiune arterial ridicat n pofida administrrii a cel puin trei medicamente antihipertensive, inclusiv un diuretic n doz adecvat), precum i o deteriorare progresiv a funciei renale reprezint indicaii pentru revascularizare; dei exist o divergen de opinii, revascularizarea chirurgical este efectuat tot mai rar, fiind frecvent substituit de angioplastie; angioplastia este tratamentul de eleciune n displazia fibromuscular; tratamentul medicamentos este recomandabil n urmtoarele situaii: funcia renal este pstrat; este posibil controlul valorilor TA; stenoza renal nu este strns i exist un istoric ndelungat de hipertensiune (de ex., > 10 ani). Se acord prioritate diureticului tiazidic n doz optim i antagonistului canalelor de calciu, n posibilitatea suplimentrii cu un blocant al sistemului renin-angiotensin, cu excepia cazurilor de prezen a stenozelor bilaterale de artere renale.

42

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

C.2.6.3. Feocromocitomul
Feocromocitomul este o cauz foarte rar atestat de hipertensiune secundar (0,2-0,4% din toate cazurile de hipertensiune arterial), cu o inciden anual estimat de 2-8 la un milion de locuitori. Este o afeciune care poate fi motenit sau dobndit. Hipertensiunea arterial apare la aproximativ 70% dintre pacienii cu feocromocitom, avnd un caracter stabil sau paroxistic (prezentare de simptome precum: cefalee, transpiraie, palpitaii i paloare) n proporii aproximativ egale. Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea unor niveluri crescute plasmatice sau urinare de catecolamine sau de metabolii ai acestora. Dup stabilirea diagnosticului de feocromocitom este obligatorie localizarea tumorii. Cea mai mare sensibilitate (98-100%) o are TC i, n special, imagistica cu rezonan magnetic (RMN), care totui ofer o specificitate redus (50%). Pentru localizarea feocromocitoamelor extrasuprarenaliene i a metastazelor determinate de cele 10% din feocromocitoamele maligne, sau pentru analiza funcional a feocromocitoamelor depistate de TC sau RMN, se poate asocia o scanare izotopic, utiliznd meta-iodobenzilguanidina. Tratamentul complet al acestei afeciuni presupune excizia tumorii. naintea efecturii acestei proceduri, pacientul necesit o pregtire corespunztoare: administrarea unui blocant de receptori -adrenergici i, dup un tratament adecvat cu acest preparat, poate fi introdus un blocant de receptori -adrenergici.

C.2.6.4. Aldosteronismul primar


La 30% dintre pacienii cu aldosteronism primar, cauza este reprezentat de adenoame suprarenale, mai frecvente la femei i, mai rar, la copii. aptezeci la sut din cazuri sunt determinate de hiperplazia suprarenal i exist cazuri rare de carcinom suprarenal i de aldosteronism sensibil la glucocorticoizi, o afeciune transmis autozomal dominant. Tensiunea arterial a pacienilor se caracterizeaz prin valori moderat sau semnificativ crescute, rezistente la tratament. Hipertensiunea arterial este sensibil la glucocorticoizi. Afeciunea trebuie suspectat la pacienii cu hipopotasemie neprovocat i la cei cu hipertensiune arterial rezistent la tratament. Boala poate fi confirmat prin testul cu spironolacton (absena reducerii sub valoarea-prag a nivelului aldosteronului plasmatic, dup 4 zile de administrare a hormonului) i prin msurarea nivelurilor de aldosteron i de renin n condiii standardizate. Vizualizarea glandelor suprarenale este efectuat acum prin examinare TC sau RMN sau prin tehnici izotopice care folosesc colesterolul marcat radioactiv. Tehnica chirurgical n excizia unui adenom suspectat este adrenalectomia laparoscopic. Anterior interveniei chirurgicale sau n cazul hiperplaziei adrenale, este recomandat tratamentul cu un antagonist de aldosteron precum spironolactona.

C.2.6.5. Sindromul Cushing


Sindromul Cushing afecteaz < 0,1% din populaia general. De obicei, sindromul este sugerat de aspectul tipic al pacientului. Determinarea excreiei urinare de cortizol, pentru 24 de ore, este cea mai practic i sigur metod de diagnostic, iar o valoare depind 110 mmol este foarte sugestiv n sindromul Cushing.
43

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

C.2.6.6. Apneea obstructiv n somn


Apneea obstructiv n somn (AOS) se caracterizeaz prin episoade recurente de suprimare temporar a respiraiei, determinate de colapsul inspirator al cilor aeriene superioare, n timpul somnului, cu o reducere consecutiv a saturaiei n oxigen. La pacienii obezi, n special la cei cu hipertensiune arterial, rezistent la scheme terapeutice convenionale, este important de a ine cont de apneea declanat n somn. Printre semnele i simptomele afeciunii se pot enumera: somnolen diurn, reducere a capacitii de concentrare, somn obositor i agitat, episoade de sufocare n timpul somnului, perioade de apnee observate de alte persoane, nicturie, modificri de personalitate i iritabilitate, scderea libidoului i creterea riscului de accidente rutiere. Apneea obstructiv n somn, netratat, ar putea avea efecte directe i nocive asupra structurii i funciei cardiovasculare prin cteva mecanisme: activizare simpatic, stres oxidativ, inflamaie i disfuncie endotelial.

C.2.6.6. Coarctaia de aort


Coarctaia de aort este o form rar de hipertensiune la copii i la adulii tineri. Diagnosticul este adesea evident dup efectuarea examenului fizic. Un suflu mezosistolic, ce poate deveni continuu odat cu trecerea timpului, este auscultat la nivelul toracelui anterior i, de asemenea, la nivelul toracelui posterior. Pulsul la nivel femural este absent sau ntrziat raportat la pulsul radial. Hipertensiunea este nregistrat la nivelul membrelor superioare concomitent cu o presiune sczut sau absent la nivelul membrelor inferioare. Dup corecie sau implant de stent, n special la aduli, hipertensiunea poate persista datorit efectelor hemodinamice i vasculare, astfel c numeroi pacieni necesit continuarea terapiei antihipertensive.

C.2.6.7. Hipertensiunea indus de medicamente


Printre substanele sau medicamentele care pot produce hipertensiune arterial se pot enumera: licoricele, contraceptivele orale, steroizii, antiinflamatoarele nesteroidiene, cocaina i amfetaminele, eritropoetina, ciclosporina, tacrolimusul. n momentul lurii anamnezei, pacientul ar trebui chestionat n ceea ce privete medicamentele pe care i le administreaz, iar utilizarea medicamentelor, care pot provoca creterea tensiunii arteriale, trebuie atent monitorizat.

44

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI


Personal: medic de familie; asistenta medical de familie, medic de laborator. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; oftalmoscop; D1. Instituiile de taliometru; asisten medical panglica centimetru; primar cntar; ciocna neurologic; glucometru portabil; colesterolometru; laborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie, colesterol total seric, trigliceride serice, creatinin seric i n urin, hemoglobin i hematocrit, sumarul urinei (completat prin microalbuminurie prin dipstick i examen microscopic). Medicamente: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; diuretice; -adrenoblocante; antagoniti ai canalelor de calciu; antagoniti ai receptorilor angiotensinei; -adrenoblocante. Personal: D2. Instituiile/ cardiolog; seciile de asisten medical medic-funcionalist; asistente medicale, specializat de medic de laborator. ambulator Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ecocardiograf; cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie; cabinet radiologic; laborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie, colesterol total seric, trigliceride serice, LDL- i HDL-colesterol, creatinin seric i n urin, hemoglobin i hematocrit, sumarul urinei (completat prin microalbuminurie prin dipstick i examen microscopic). Medicamente: pentru urgene hipertensive n pastile: captopril, nifedipina cu durata scurt de aciune, clonidina, metoprolol, nitroglicerin etc.
45

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

D3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale

Personal: cardiolog; medic-funcionalist; asistente medicale; acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, oftalmolog, medic de laborator. Aparataj, utilaj: este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i municipale. Medicamente: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; diuretice; -adrenoblocante; antagoniti ai canalelor de calciu; antagoniti ai receptorilor angiotensinei; -adrenoblocante; setul pentru urgene hipertensive. Personal: cardiolog; medic specialist n diagnostic funcional; angiografist; radiolog; medic de laborator; asistente medicale; acces la consultaii calificate (nefrolog, neurolog, endocrinolog, oftalmolog). Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf portabil; cicloergometru (treadmill); Eco-cardiograf cu Doppler; aparat Doppler + 2D duplex vascular; ultrasonograf; monitor de tensiune arterial, 24 de ore; complex rezonan magnetic nuclear; tomograf computerizat spiralat; oftalmoscop; taliometru; cntar; ciocna neurologic; glucometru portabil;

D4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane

46

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

laborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie, colesterol total seric, HDL-colesterol seric, trigliceride serice, ionogram, acid uric seric, creatinin seric i n urin, hemoglobin i hematocrit, sumarul urinei (completat prin microalbuminurie (metoda cantitativ) i prin dipstick i examenul microscopic); laborator pentru determinarea hormonilor; laborator de angiografie; serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; diuretice; -adrenoblocante; antagoniti ai canalelor de calciu; antagoniti ai receptorilor angiotensinei; -adrenoblocante; setul pentru urgene hipertensive.

47

48

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Indicatorul

Nr.

Scopul

1.

1.1. Proporia pacienilor de pe lista medicului de familie, crora li s-a msurat TA n decursul unui an

2.

Sporirea proporiei de persoane de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat screening-ul hipertensiunii arteriale Sporirea proporiei pacienilor hipertensivi, supui examenului standard

2.1. Proporia de pacieni diagnosticai ca fiind hipertensivi i supui examenului standard conform recomandrilor protocolului clinic naional HTA la adult pe parcursul a 6 luni

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

3.

Sporirea proporiei de pacieni hipertensivi, crora li s-au determinat riscurile cardiovascular global i cel adiional, de ctre medicul de familie

3.1. Proporia de pacieni hipertensivi, crora, n mod documentat, li s-au determinat riscurile cardiovasculare, global i adiional, de ctre medicul de familie, pe parcursul a 6 luni

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni de pe lista medicu- Numrul total de pacieni lui de familie crora li de pe lista medicului de fas-a msurat TA (n timpul vizitei la me- milie pe parcursul ultimului dic i la domiciliu) pe parcursul ultimu- an lui an x 100 Numrul de pacieni cu diagnostic con- Numrul total de pacieni, firmat de hipertensiune arterial, aflai cu diagnostic confirmat de sub supraveghere medical i supui hipertensiune arterial, care examenului standard conform recoman- se afl sub supraveghere drilor protocolului clinic naional HTA medical pe parcursul ultila adult pe parcursul ultimelor 6 luni x melor 6 luni 100 Numrul de pacieni hipertensivi, cro- Numrul total de pacieni ra, n mod documentat, li s-au determi- cu diagnostic confirmat de nat riscurile cardiovasculare, hipertensiune arterial, care global i adiional, de ctre medicul de se afl sub supravegherea familie, pe parcursul ultimelor 6 luni x medicului de familie pe 100 parcursul ultimelor 6 luni Numrul de pacieni hipertensivi, crora li se administreaz un tratament antihipertensiv (nemedicamentos i medicamentos), pe parcursul ultimelor 6 luni x 100 Numrul total de pacieni cu diagnostic confirmat de hipertensiune arterial, care se afl sub supraveghere medical pe parcursul ultimelor 6 luni

4.

Sporirea proporiei pacienilor hipertensivi, crora li se administreaz tratamentul antihipertensiv

4.1. Proporia pacienilor hipertensivi supui tratamentului antihipertensiv (nemedicamentos i medicamentos), pe parcursul a 6 luni

Nr.

Scopul

Indicatorul

5.

Sporirea proporiei pacienilor cu diagnosticul stabilit de hipertensiune, la care hipertensiunea arterial este controlat adecvat

5.1. Proporia de pacieni cu hipertensiune arterial, la care valorile tensionale sunt meninute la nivelul 140/90 mmHg pe parcursul a cel puin 3 luni n ultimul an

5.2. Proporia de pacieni hipertensivi cu diabet zaharat, la care valorile tensionale sunt meninute la nivelul 130/80 mmHg pe parcursul a cel puin 3 luni n ultimul an

5.3. Proporia de pacieni hipertensivi cu semne de insuficien renal, la care valorile tensionale sunt meninute la nivelul 130/80 mmHg pe parcursul a cel puin 3 luni n ultimul an

6.

Sporirea proporiei de pacieni hipertensivi, crora li s-a modificat tratamentul, n situaia, n care prin tratamentul precedent nu au fost atinse valorile-int ale tensiunii arteriale

6.1. Proporia pacienilor hipertensivi, la care, n mod documentat, a fost modificat tratamentul (majorarea dozei preparatului administrat, suplinirea cu preparate antihipertensive din alt clas) pe parcursul unui an, dac dup tratamentul anterior valorile-int ale tensiunii arteriale nu au fost atinse

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni cu diagnostic con- Numrul total de pacieni firmat de hipertensiune arterial, aflai cu diagnostic confirmat de sub supraveghere medical, la care s-au hipertensiune arterial, care atins i sunt meninute valorile-int ale se afl sub supraveghere tensiunii arteriale 140/90 mmHg pe par- medical n ultimul an cursul a cel puin 3 luni, n ultimul an x 100 Numrul de pacieni hipertensivi cu Numrul total de pacieni diabet zaharat, la care valorile tensiu- cu diagnostic confirmat de nii arteriale sunt meninute la nivelul hipertensiune arterial i cu 130/80 mmHg pe parcursul a cel puin 3 diabet zaharat, care se afl luni, n ultimul an x 100 sub supraveghere medical n ultimul an Numrul de pacieni hipertensivi cu Numrul total de pacieni semne de insuficien renal, la care va- cu diagnostic confirmat de lorile tensiunii arteriale sunt meninute hipertensiune arterial i cu la nivelul 130/80 mmHg pe parcursul insuficien renal, care se a cel puin 3 luni, n ultimul an x 100 afl sub supraveghere medical n ultimul an Numrul de pacieni hipertensivi, la care, Numrul total de pacieni n mod documentat, a fost modificat tra- cu diagnostic confirmat de tamentul (majorarea dozei preparatului hipertensiune arterial, care administrat, suplinirea cu preparate anti- se afl sub supraveghere hipertensive din alt clas) pe parcursul medical pe parcursul ultiultimului an, dac dup tratamentul an- mului an terior valorile-int ale tensiunii arteriale nu au fost atinse x 100

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

49

50

Nr.

Scopul

Indicatorul

7.

Sporirea proporiei de pacieni hipertensivi, care beneficiaz de educaie n domeniul hipertensiunii arteriale, n instituiile de asisten medical primar

7.1. Proporia pacienilor hipertensivi, venii n clinic pe parcursul ultimelor 3 luni, crora, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghidul pacientului hipertensiv etc.) privind factorii modificabili de risc cardiovascular

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni hipertensivi, venii Numrul total de adresri n clinic, pe parcursul ultimelor 3 luni, n clinic, pe parcursul ulticrora, n mod documentat, li s-a oferit melor 3 luni, ale pacienilor informaii (discuii, ghidul pacientului cu diagnostic confirmat de hipertensiv etc.) privind factorii modifi- hipertensiune arterial, care cabili de risc cardiovascular x 100 se afl sub supraveghere la medicul de familie

7.2. Proporia pacienilor supravegheai medical, cu diagnosticul de hipertensiune arterial, care frecventeaz coala pacientului hipertensiv, pe parcursul unui an, conform registrului

Numrul de pacieni supravegheai medical cu diagnosticul de hipertensiune arterial, care frecventeaz coala pacientului hipertensiv, pe parcursul ultimului an, conform registrului x 100 Numrul de solicitri ale echipei de AMU la domiciliu, pe motiv de urgene hipertensive, pe parcursul ultimului trimestru x 100

Numrul total de pacieni, aflai la evidena cu diagnostic confirmat de hipertensiune arterial, i supravegheai medical, pe parcursul ultimului an Numrul total de solicitri ale echipei de AMU la domiciliu pe parcursul ultimului trimestru

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

8.

Sporirea numrului de pacieni, la care hipertensiunea arterial este controlat adecvat n condiiile de ambulatoriu

8.1 Proporia numrului de solicitri ale echipei de AMU la domiciliu, pe motiv de urgene hipertensive pe parcursul unui trimestru

9.

Sporirea numrului de pacieni hipertensivi, care beneficiaz de educaie n domeniul hipertensiunii arteriale n staionare

9.1 Proporia pacienilor hipertensivi internai n staionar, pe parcursul a 3 luni, crora, n mod documentat, li s-a oferit o instruire privind factorii modificabili de risc cardiovascular, n cadrul colii pacientului hipertensiv

Numrul de pacieni hipertensivi, inter- Numr total de pacieni innai n staionar, pe parcursul ultimelor ternai n staionar pe par3 luni, crora, n mod documentat, li s-a cursul ultimelor 3 luni oferit o instruire privind factorii modificabili de risc cardiovascular, n cadrul colii pacientului hipertensiv x 100

Nr.

Scopul

Indicatorul

10. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi, supravegheai de medicul de familie conform recomandrilor protocolului clinic naional HTA la adult (caseta 16, algoritmul C.1.2) 11. Reducerea ratei de complicaii ale hipertensiunii arteriale, la pacienii supravegheai

10.1. Proporia de pacieni hipertensivi, supravegheai de medicul de familie conform recomandrilor protocolului clinic naional HTA la adult (caseta 16, algoritmul C.1.2), pe parcursul unui an

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni hipertensivi, supra- Numr total de pacieni hivegheai de medicul de familie conform pertensivi, supravegheai de recomandrilor protocolului clinic nai- medicul de familie pe paronal HTA la adult (caseta 16, algoritmul cursul ultimului an C.1.2), pe parcursul ultimului an x 100

11.1. Proporia pacienilor hipertensivi supravegheai, care au dezvoltat sindromul coronarian acut pe parcursul unui an 11.2. Proporia pacienilor hipertensivi supravegheai, care au dezvoltat infarctul miocardic acut pe parcursul unui an

Numrul de pacieni hipertensivi supravegheai, care au dezvoltat sindromul coronarian acut pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni hipertensivi supravegheai, care au dezvoltat infarctul miocardic acut pe parcursul ultimului an x 100 11.3. Proporia pacienilor hipertensivi Numrul de pacieni hipertensivi suprasupravegheai, crora li s-a efectuat re- vegheai, crora li s-a efectuat revaslucavascularizarea pe parcursul unui an rizarea pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de pacieni hipertensivi, supravegheai de medicul de familie pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni hipertensivi, supravegheai de medicul de familie pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni hipertensivi, supravegheai de medicul de familie pe parcursul ultimului an 11.4. Proporia pacienilor hipertensivi Numrul de pacieni hipertensivi supra- Numrul total de pacieni supravegheai, la care s-a dezvoltat ori a vegheai, la care s-a dezvoltat ori a pro- hipertensivi, supravegheai progresat insuficiena renal pe parcur- gresat insuficiena renal pe parcursul de medicul de familie pe sul unui an ultimului an x 100 parcursul ultimului an

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

51

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

ANEXE Anexa 1. Ce este riscul cardiovascular total?


n Europa, pentru estimarea riscului cardiovascular total, se utilizeaz modelul SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) (vedei Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru prevenirea maladiilor cardiovasculare European guidelines on cardiovascular disease prevention din 2007). Pentru estimarea riscului de mortalitate cardiovascular, sunt necesare informaii despre vrsta, sexul, nivelul tensiunii arteriale sistolice, a colesterolului total sangvin i dac persoana respectiv este sau nu fumtoare. Conform datelor din tabelul care urmeaz, se poate determina riscul individual, acesta fiind divizat n 6 categorii SCORE: < 1%, 1%, 2%, 3-4%, 5-9%, 10-14% i 15% din deces, pe parcursul urmtorilor 10 ani. Se atest un risc mai mare la persoanele cu diabet zaharat, n cazurile de predispunere familial i la trecerea dintr-o categorie de vrst n alt. Figura 1. SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)

Femei
Nefumtori 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 7 5 3 2 4 3 2 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 4 8 5 3 2 4 3 2 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 5 9 6 4 3 5 3 2 2 3 2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 6 10 7 5 3 6 4 3 2 3 2 1 1 2 1 1 1 0 0 0 0 7 12 8 6 4 7 5 3 2 4 3 2 1 2 1 1 1 0 0 0 0 8 13 9 6 4 8 5 2 2 4 3 2 1 2 1 1 1 0 0 0 0 4 Fumtori 15 10 7 5 9 6 4 3 5 3 2 1 2 2 1 1 0 0 0 0 5 17 12 8 5 10 7 5 3 5 4 2 2 3 2 1 1 0 0 0 0 6 19 13 9 6 11 8 5 4 6 4 3 2 3 2 1 1 1 0 0 0 7 22 16 11 7 13 9 6 4 7 5 3 2 4 3 2 1 1 0 0 0 8 Vrsta 14 9 6 4 9 6 4 3 6 4 3 2 4 2 2 1 1 1 0 0 4 Nefumtori 16 11 8 5 11 7 5 3 7 5 3 2 4 3 2 1 1 1 1 0 5 19 13 9 6 13 9 6 4 8 6 4 3 5 3 2 2 1 1 1 1 6 22 15 11 7 15 10 7 5 10 7 5 3 6 4 3 2 2 1 1 1 7

Brbai
Fumtori 26 16 13 9 18 12 9 6 12 8 6 4 7 5 3 2 2 1 1 1 8 26 18 13 9 18 12 6 6 12 8 5 4 7 5 3 2 2 1 1 1 4 30 21 15 10 21 14 10 7 13 9 6 4 8 6 4 3 2 2 1 1 5 35 25 17 12 24 17 12 8 16 11 8 5 10 7 5 3 3 2 1 1 6 41 29 20 14 28 20 14 10 19 13 9 6 12 8 6 4 3 2 2 1 7 47 34 24 17 33 24 17 12 22 16 11 8 14 10 7 5 4 3 2 1 8

65 60 55 50 40

Presiunea arterial sistolic

Colesterol mmol

150 200 250 300 mg/dl

SC RE

15% i mai mult 10% - 14% 5% - 9% 3% - 4% 2% 1% < 1% Riscul maladiilor cardiovasculare fatale pe o perioad de 10 ani la persoanele cu risc nalt de apariie a MCV

52

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie (hipertensiune arterial)


Pacientul (a) ___________________________________brbat/femeie. Anul naterii__________

Factorii de risc 1. Nivelul TA sistolice i diastolice 2. Nivelul de presiune a pulsului (la vrstnici) 3. Vrsta (B > 55 de ani; F > 65 de ani) 4. nlimea (m) 5. Masa corpului (kg) 6. Indexul masei corporale (kg/m) 7. Circumferina abdominal (cm) 8. Fumatul (da/nu) 9. Diabetul zaharat (da/nu) 10. Analiza general a sngelui 11. Glucoza n snge jeun 12. Colesterolul total 13. Trigliceridele 14. HDL-colesterolul 15. LDL-colesterolul 16. Potasiul seric 17. Acidul uric seric 18. Creatinina seric 19. Analiza general a urinei 20. Electrocardiograma 21. Istoricul familial de maladii cardiovasculare (da/nu) premature (B < 55 de ani; F < 65 de ani) Riscul adiional al bolnavului cu HTA

Data

Data

Data

Data

53

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Anexa 3. Ghidul pacientului cu hipertensiune arterial


Hipertensiunea arterial la aduli (ghid pentru pacieni)

Introducere Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul hipertensiunii arteriale (tensiune arterial nalt) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova, i este destinat persoanelor cu o tensiune arterial nalt; dar poate fi util i familiilor acestora, i celor care doresc s afle mai multe informaii despre aceast afeciune. Ghidul V va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament, disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i tratamentele necesare. Aceste aspecte le putei discuta cu medicul de familie sau cu o asistent medical. Tot aici sunt prezente ntrebri-model, care, adresate medicului, V vor ajuta n acumularea informaiilor; pe care le considerai necesare pentru a le deine, n perioada de administrare a unui tratament. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii. Indicaiile din ghid acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are tensiune arterial nalt; modul n care medicii trebuie s estimeze riscul unei persoane de a dezvolta probleme de inim sau vaselor ale inimii sau ale creierului, cum sunt atacul de cord sau accidentul vascular cerebral (numite i boli cardiovasculare); modul n care stilul de via (fumatul, dieta i exerciiile fizice) poate influena tensiunea arterial; prescrierea medicamentelor pentru scderea tensiunii arteriale; modul n care trebuie s fie monitorizat tensiunea arterial nalt. Ghidul nu acoper n mod specific: screening-ul tensiunii arteriale nalte (verificarea de rutin a tensiunii arteriale la persoanele sntoase, pentru a depista precoce boala); tensiunea arterial nalt n timpul sarcinii; tratamentul prescris de specialiti n hipertensiunea secundar (tensiunea arterial nalt este cauzat de o alt problem medical). Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de necesitile i preferinele dvs. personale; avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii accesibile i relevante; s v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles ce este tensiunea arterial i care este tratamentul care vi se recomand. Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s includ detalii despre avantajele i eventualele riscuri n administrarea tratamentelor. Avei dreptul s punei ntrebri i s V schimbai decizia referitoare la tratament, starea i condiia dvs. Preferina dvs. pentru un tratament anumit este important i medicul care v trateaz trebuie s v susin alegerea n msura n care poate face acest lucru. n tratamentul i n asistena medical de care beneficiai, e necesar s se in cont i de alte aspecte: religie, etnie etc., precum i de ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice, problemele de vedere sau de auz sau dificultile de vorbire.
54

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Tensiunea arterial i hipertensiunea Tensiunea arterial msoar presiunea, pe care o exercit sngele asupra pereilor arterelor, pe msur ce este pompat de inim n tot corpul (arterele sunt vasele mari de snge care transport sngele, oxigenul i substanele nutritive n tot corpul). Tensiunea arterial crete i coboar pe msur ce inima pompeaz sngele (cnd inima pompeaz sngele n afar, tensiunea arterial este cea mai nalt, iar cnd inima se umple cu snge pentru urmtoarea pompare, tensiunea arterial este cea mai joas). Valoarea cea mai nalt este numit tensiune sistolic i valoarea cea mai joas tensiune diastolic. Tensiunea arterial este nregistrat ca tensiunea sistolic pe tensiunea diastolic i se msoar n milimetri ai coloanei de mercur (mmHg), de exemplu 120/70 mmHg. Diagnosticul de hipertensiune arterial se stabilete dup msurri repetate ale tensiunii arteriale atunci cnd valorile sunt egale sau depesc frecvent nivelul normal al tensiunii arteriale sistolice de 140 mmHg i al tensiunii arteriale diastolice de 90 mmHg. Fiecare dintre aceste niveluri este important att pentru diagnostic, ct i pentru controlul eficacitii tratamentului. Dac ai fost diagnosticat cu hipertensiune, nseamn c tensiunea dvs. arterial depete constant valoarea normal. Acesta este un factor important, deoarece cu ct mai nalt este tensiunea arterial, cu att mai mare este riscul de afectare a organelor-int: atac de cord (cnd este afectat irigarea cu snge a inimii), atac vascular cerebral (cnd este afectat irigarea cu snge a creierului), insuficien renal (cnd este afectat irigarea cu snge a rinichilor), sau orbire (cnd este afectat irigarea cu snge a ochilor). n majoritatea cazurilor nu exist o cauz clar a tensiunii arteriale nalte. Aceasta ar putea s se produc n parte din cauza c suntei obez, din cauza regimului alimentar nesntos (abuz de sare de buctrie, alcool etc.), din cauza stilului de via (stres, odihn i somn insuficient, inactivitate fizic), sau a motenirii genetice. Hipertensiunea arterial este considerat esenial sau primar. Alteori, cauza tensiunii arteriale poate fi stabilit obiectiv i atunci ea se numete hipertensiune secundar. Cauzele posibile de majorare a tensiunii arteriale pot fi bolile de rinichi, unele maladii ale cordului i ale vaselor sangvine, ale organelor endocrine sau ale sistemului nervos central. Msurarea tensiunii arteriale Instruirea i echipamentul Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s msoare tensiunea arterial. Periodic trebuie s se verifice dac este msurat corect. Clinica sau centrul dvs. de sntate sunt responsabile de faptul ca echipamentul utilizat la msurarea tensiunii arteriale s fie ntreinut i testat corespunztor. Msurarea Tensiunea arterial este msurat prin fixarea unei manete n jurul braului, umflarea acesteia pn la oprirea circulaiei sngelui n bra i decomprimarea treptat a aerului. De obicei, medicul sau asistenta medical ascult prin stetoscop fluxul de snge, dar uneori aparatul fixeaz singur tensiunea arterial (electronic). Atunci cnd vi se msoar tensiunea arterial, trebuie s stai aezat, cu mna ntins i s V sprijinii de ceva, dac este posibil. Nu trebuie s V fie prea cald sau prea frig (n mod ideal, condiiile n cabinetul medicului trebuie s fie ntotdeauna aceleai, atunci cnd vi se msoar tensiunea arterial). Trebuie s stai linitii n timpul procedurii, tensiunea nu trebuie s fie msurat cnd vorbii.
55

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Tensiunea arterial trebuie s fie msurat la ambele mini. n cazul n care avei o condiie neobinuit i tensiunea arterial de la mna dreapt difer de cea de la mna stng, pentru viitoarele msurri va fi utilizat mna la care se nregistreaz cele mai nalte valori. n cazul n care valoarea este mai mare de 140/90 mmHg, trebuie s mai msurai o dat tensiunea peste cteva minute, pentru a vedea dac este o valoare exact. La persoanele vrstnice, la cei ce sufer de diabet zaharat, sau dac ai suportat un accident cerebrovascular tensiunea arterial poate s scad brusc cnd v ridicai, rezultatul fiind c v simii ameit sau leinai. Dac vi s-a ntmplat aa ceva nseamn c avei hipotensiune postural i ar trebui s vi se msoare tensiunea arterial cnd v ridicai n picioare. Hipotensiunea nseamn c tensiunea arterial este mai joas dect norma. Dac suntei diagnosticat cu hipotensiune postural, medicul de familie trebuie s v ndrepte la un medic specialist. Testarea tensiunii arteriale la domiciliu Este util s cumprai aparate de msurare a tensiunii arteriale la domiciliu i s nsuii tehnica msurrii corecte. Exist i aparate portabile, cu ajutorul crora se va msura tensiunea arterial n timpul activitilor dvs. obinuite. Acest tip de luare a tensiunii arteriale, numit monitoring, se aplic n cazuri speciale la decizia medicului. Ai putea s-mi spunei mai multe despre tensiunea arterial? Exist o brour despre tensiunea arterial pe care a putea s-o primesc sau s-o procur? Exist coala pacientului hipertensiv n instituia dvs. i cum a putea s m nscriu? ntrebri pe care ar pute s le pun familia, prietenii Ce pot s fac pentru a ajuta i a ncuraja o persoan cu TA nalt? Putei s ne oferii informaii scrise cu privire la modul de acordare a ajutorului medical persoanei cu TA nalt? Diagnosticarea tensiunii arteriale nalte Se consider c o persoan are tensiune arterial nalt, dac tensiunea sistolic este mai mare de 140 mmHg sau dac tensiunea diastolic este mai mare de 90 mmHg; i dac aceste rezultate au fost nregistrate la mai multe consultaii diferite. Dac la prima consultaie vi s-a nregistrat o valoare nalt a tensiunii, trebuie s vi se indice s mai venii la cel puin dou consultaii, pentru ca msurrile s fie verificate. n mod normal, msurrile repetate trebuie s se fac la interval de o lun, dar dac tensiunea Dvs. arterial este foarte nalt, tratamentul se ncepe imediat i trebuie s venii la o consultaie repetat mai devreme. ndreptarea la specialist Exist unele circumstane n care o persoan ar trebui s fie ndreptat de urgen la un specialistcardiolog. Acestea sunt: tensiunea arterial este mai nalt de 180/110 mmHg i exist semne de tensiune intraocular mrit; exist semne ale unei afeciuni rare, numite feocromocitom; exist simptome neobinuite. O persoan poate fi ndreptat la un specialist i n cazurile n care este foarte important ca tensiunea arterial sa i fie msurat exact.

56

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Modificarea stilului de via n diminuarea tensiunii arteriale Dieta i exerciiile Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu dvs. referitor la alimentaia i programul de exerciii fizice. Trebuie s v informeze cum o diet sntoas i exerciiile fizice regulate ajut n scderea tensiunii arteriale, s v ofere brouri informative. Alcoolul Dac consumai cantiti mari de alcool, medicul de familie sau asistenta medical V va recomanda s reducei cantitatea (o cantitate mare de alcool se consider mai mult de 21 de uniti pe sptmn, pentru brbai, i 14 uniti pe sptmn, pentru femei). O unitate de alcool este egal cu o jumtate de halb (300 ml) de bere, un pahar mic (150 ml) de vin sau un phrel de 50 ml de buturi spirtoase tari. Reducerea cantitii de alcool poate s v scad tensiunea arterial i este, n general, bun pentru sntatea dvs. Cafeaua i alte buturi cu cafein Dac consumai cantiti mari de cafea, ceai sau alte buturi cu un coninut ridicat de cofein (cum sunt cola sau alte buturi rcoritoare), medicul de familie sau asistenta medical va insista s micorai doza. Consumul a mai mult de patru cni de cafea pe zi poate s v mreasc tensiunea arterial. Sarea Medicul de familie sau asistenta medical trebuie s v recomande s reducei cantitatea de sare din mncare sub 6 g/zi, ca metod de scdere a tensiunii arteriale. Trebuie s reducei pe ct este posibil cantitatea de sare din mncare sau s o nlocuii cu un substituent de sare (care conine o cantitate mai mic de sodiu). Cantiti mari de sare se gsesc i n unele alimente procesate, deci trebuie s citii cu atenie eticheta produselor, pentru a verifica cantitatea de sare. Suplimentele de calciu, magneziu sau de potasiu Unii consider c suplimentele de calciu, magneziu i de potasiu ar ajuta n tensiunea arterial nalt. Cu toate acestea, nu au fost obinute dovezi n favoarea efectului lor hipotensiv, astfel c aceste suplimente nu mai sunt recomandate (i nu ar trebui s v fie prescrise). Fumatul n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical va insista la renunarea fumatului i trebuie s v ajute s facei acest lucru. Fumatul sporete semnificativ riscul de a dezvolta boli de inim sau de plmni. Terapiile de relaxare Terapia de relaxare i exerciiile fizice pot s reduc tensiunea arterial. Aceste terapii includ: managementul stresului, meditarea sau yoga; terapia cognitiv (care se axeaz pe modul n care gndurile i convingerile pot s afecteze felul n care v simii i cum v soluionai problemele). Despre aceste tehnici putei s aflai mai multe informaii consultnd alte surse de informaie de sine stttor. ntrebri pe care ai dori s le punei despre stilul de via Ce informaii i servicii sunt disponibile pentru a m ajuta s-mi schimb stilul de via (s fac mai multe exerciii fizice, s respect dieta, s reduc stresul)? Exist activiti pe care ar trebui s le evit? De exemplu, exist exerciii pe care nu ar trebui s le fac?
57

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Obinerea unui ajutor suplimentar Medicul de familie i asistenta medical trebuie s v informeze despre evenimentele i cursurile locale, organizate pentru a ajuta i ncuraja oamenii care vor s duc un mod sntos de via. S-ar putea dovedi util s ntlnii ali oameni care au fcut un efort i i-au schimbat stilul de via, n condiii similare. Estimarea riscului de boli cardiovasculare Tensiunea arterial nalt reprezint un risc sporit de atac de cord sau de atac vascular cerebral. Medicul de familie ar trebui s v estimeze riscul de atac de cord sau de accident vascular cerebral. Testele vor arta, de asemenea, dac avei diabet sau afeciuni ale inimii sau ale rinichilor. Testele i analizele obligatorii Analizele trebuie s includ analiza de urinei, analiza sngelui (dintr-o prob de snge) i ECG (un test care nregistreaz activitatea inimii ECG nseamn electrocardiogram). Dup obinerea rezultatelor testelor i ale analizelor Medicul de familie trebuie s v explice rezultatele testelor i ale analizelor dvs. i s le analizeze pentru a stabili posibilitatea dezvoltrii n viitorul apropiat a unei boli de inim sau a unui accident vascular cerebral. Riscul poate fi determinat prin utilizarea unei diagrame a riscului cardiovascular sau cu ajutorul unui program computerizat. Medicul de familie trebuie s discute rezultatele cu dvs. i s v comunice modalitile de reducere a riscului. Consultarea unui specialist Dac testele arat c exist o problem care ar putea determina mrirea tensiunii arteriale, medicul de familie v-ar putea recomanda s consultai un specialist. ntrebri despre testele i analizele de estimare a riscului de atac de cord i de accident vascular cerebral mi putei oferi mai multe detalii despre testele pe care trebuie s le fac? (Testele vor fi fcute n instituia dvs.? Cnd vor fi rezultatele? Este inclus procedura dat n Programul Unic?) n ce msur sunt supus() riscului de a face un atac de cord sau un accident vascular cerebral? Cum pot reduce acest risc? Tratamentul medicamentos al tensiunii arteriale nalte Persoanelor, care nregistreaz n mod repetat o tensiune arterial mai mare de 140/90 mmHg, dar cu un risc minim de evenimente cardiovasculare (atac de cord, accident vascular cerebral sau risc fatal), li se recomand msuri de corecie a modului de via (dieta, odihna, exerciiul fizic) pentru o perioad limitat de timp i evaluarea repetat a tensiunii arteriale. Dac tensiunea dvs. arterial a fost luat de mai multe ori la diferite consultaii i s-a nregistrat, n mod repetat, valori de 160/100 mmHg sau mai mult, medicul de familie trebuie s v prescrie un medicament sau un tratament combinat. Similar i persoanelor, care nregistreaz, n mod repetat, o tensiune arterial mai mare de 140/90 mmHg, cu un risc sporit de atac de cord sau de accident vascular cerebral, trebuie s li se prescrie un tratament. Dac este posibil, medicul de familie trebuie s v recomande medicamente care se iau o dat pe zi, pentru a face mai comod administrarea acestora.

58

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Trebuie s deinei informaii cu privire la eficiena diverselor medicamente, dar i referitoare la posibilele efecte secundare, pentru a V implica n selectarea tratamentului dvs. Informaia V va fi oferit n timpul discuiei cu medicul de familie, cu alte cadre medicale sau cu un farmacist, i suplimentat prin oferirea de brouri. Atenie! Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie s fie permanent i nentrerupt! Scopul tratamentului este de a v reduce tensiunea arterial sub nivelul de 140/90 mmHg. Utilizarea diferitelor medicamente Anumite tipuri de medicamente acioneaz mai bine pentru unele persoane i uneori bolnavii trebuie s ia mai multe tipuri de medicamente pentru a micora tensiunea arterial. Prin urmare, dac dvs. i medicul de familie decidei c medicamentele sunt tratamentul potrivit pentru dvs., medicul de familie trebuie s ia n consideraie i anumite circumstane: de exemplu, prezena altor boli, vrsta etc. Dac avei 55 de ani sau mai mult, prima alegere pentru tratament trebuie s fie un medicament numit antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic. Dac avei sub 55 de ani, primul medicament recomandat este un inhibitor ECA (ECA nseamn enzima de conversie a angiotensinei II). Unele persoane ncep s tueasc cnd iau un inhibitor ECA. Dac vi se ntmpl aa ceva, trebuie s vi se prescrie un alt medicament, numit antagonist al receptorului angiotensinei (ARA). Multe persoane trebuie s ia mai multe medicamente pentru a-i controla tensiunea arterial, n cazul, n care administrarea unui singur medicament nu va avea efect. De exemplu, dac ai nceput tratamentul cu un antagonist al canalelor de calciu sau cu un diuretic tiazidic, la etapa a doua ar trebui s vi se prescrie, n mod normal, i un inhibitor ECA. i din contra, dac ai nceput tratamentul cu un inhibitor ECA, ar trebui s vi se ofere i un antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic. Medicul de familie poate s ncerce s v prescrie pn la patru medicamente concomitent, dar, n multe dintre aceste cazuri, este necesar consultarea cardiologului. ntrebri despre medicamentele care reduc tensiunea arterial mi putei explica de ce ai decis s-mi prescriei anume acest tip de medicament? Cum m va ajuta medicamentul? Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale medicamentelor prescrise? Exist unele la care ndeosebi ar trebui s fiu atent()? Ce trebuie s fac dac am observat unele efecte secundare? (s informez imediat medicul de familie, s merg la secia de urgen a unui spital?) Ce se va ntmpla dac voi decide s nu iau medicamentul? ntrebri despre tratament Ct timp va trebui s fac tratamentul? Exist efecte nedorite, de durat, ale acestui tratament? Exist alte opiuni de tratament? Exist vreo brour despre tratament pe care decid s-l fac? Exist alte tipuri de tratamente pe care a putea s le ncerc? Este necesar s schimb doza medicamentului n timpul tratamentului? Cnd trebuie s m programez pentru urmtoarea vizit la medic?
59

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

Continuarea sau ntreruperea tratamentului Scopul tratamentul este scderea tensiunii arteriale la valori < 140/90 mmHg i meninerea ei la acest nivel. S-ar putea s dorii s reducei doza sau s ntrerupei administrarea medicamentelor n favoarea modalitilor de schimbare a stilului de via, pentru a reduce tensiunea arterial (exerciiile, dieta, reducerea consumului de sare i, eventual, slbitul). n unele circumstane, medicul de familie poate s considere c nu este necesar continuarea tratamentului sau pacientul s nu mai doreasc continuarea acestuia. n general, merit s V continuai tratamentul, dac acesta scade tensiunea arterial, chiar dac nu ai atins nivelul-int, n timp ce un mod sntos de via este condiia obligatorie n atingerea valorilor-int ale tensiunii arteriale n toate situaiile. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar dup ce ai discutat cu medicul de familie, deoarece ntreruperea brusc poate fi periculoas. Medicul de familie v va recomanda, de obicei, s reducei sau s ntrerupei tratamentul doar dac riscul de atac de cord sau de accident vascular cerebral nu este mare i tensiunea arterial este sub control. n acest caz, medicul de familie trebuie s v verifice tensiunea arterial, n situaia n care ce reducei sau ntrerupei tratamentul i facei efort s v schimbai stilul de via. Atingerea nivelului-int Dac ai atins i meninei nivelul-int al tensiunii arteriale, e necesar s facei un examen obligatoriu anual la medicul de familie. n timpul acestei vizite vi se va oferi consultaii, vei avea posibilitatea de a pune ntrebri despre tratamentul dvs., de a discuta eventualele simptome sau efecte secundare pe care le-ai observat etc. Informaii despre tensiunea arterial nalt gsii pe paginile WEB a: Ministerului Sntii din Republica Moldova: http://www.ms.gov.md Societii Europene de Hipertensiune: http://www.eshonline.org Asociaiei Americane a Inimii: http://www: americanheart.org Organizaiei Mondiale a Sntii: http://www:who.int

60

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

BIBILIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Antithrombotic Trialists Collaboration, Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ., 2002; 324(7329): 71-86. Apetrei E. Noul ghid european al hipertensiunii arteriale. Rev. Rom. Cardiol., 2007; 22(3): 183-184. Appel L.J. Lifestyle Modification as a Means to Prevent and Treat High Blood Pressure. J. Am. Soc. Nephrol., 2003; 14(90002): S99-102. Appel L.J., Brands M.W., Daniels SR. et al. Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2006; 47(2): 296-308. Cardiovascular Diseases Prevention and Control. WHO CVD Strategy. 2001-2002. Cheung B.M.Y., Lauder I.J., Lau Chu-Pak., Kumana C.R. Meta-analysis of large randomized controlled trials to evaluate the impact of statins on cardiovascular outcomes. Br. J. Clin. Pharmacol., 2004; 57(5): 640-651. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., Cushman W.C., Green L.A., Izzo J.L.Jr. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). 2004: NHLBI. Collins R., Armitage J., Parish S. et al. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterollowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2003; 361(9374): 2005-2016. Dorobanu M., Badila E., Dorobanu R. et al. Studiul SEPHAR studiu de prevalena a hipertensiunii arteriale i evaluarea riscului cardio-vascular n Romnia partea a II-a, Rezultate. Rev. Rom. Cardiol., 2006; 21: 179-189. Elmer P.J., Obarzanek E., Vollmer W.M. et al. Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Diet, Weight, Physical Fitness, and Blood Pressure Control: 18-Month Results of a Randomized Trial. Ann. Intern. Med., 2006; 144(7): 485-495. Grenz K., Bartz J., Mortinsen R., Pine D., Solberg L., Wilkinson J.M. et al. Health Care Guideline: Preventive Services for Adults. 13 ed. ICSI Guidelines. 2007; 88. Heart Protection Study Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002. 360(7-22. RT). Kaplan N.M. Systemic Hypertension: Mechanisms and Diagnosis, in BRAUNWALDS HEART DISEASE: a Textbook of Cardiovascular Medicine, D.P. Zipes. et al., Editor. 2005, Saunders: Philadelphia. p. 959-988. Kaplan N.M. Systemic Hypertension:Therapy, in BRAUNWALDS HEART DISEASE: a Textbook of Cardiovascular Medicine, D.P. Zipes, et al. Editor. 2005, Saunders: Philadelphia. p. 989-1012. Kaplan N.M., Lieberman E. Hypertension in the Population at Large, in Kaplans Clinical Hypertension 8th edition, W. Neal, Editor. 2002, Lippincott Williams & Wilkins Publishers. p. 6-21. Kjeldsen S.E., Reims H.M., Fagard R., et al. The ESC Textbook of cardiovascular medicine 2006. Mancia G., de Backer G., Dominiczak A. et al. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension. 2007; 25: 1105-1187. McLaughlin T., Abbasi F., Lamendola C., Reaven G. Heterogeneity in the Prevalence of Risk Factors for Cardiovascular Disease and Type 2 Diabetes Mellitus in Obese Individuals. Effect of Differences in Insulin Sensitivity. Arch. Intern. Med., 2007;(167): 642-648.
61

18.

Protocol clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, Chiinu 2008

19. Nadar S., Lim H.S., Beevers D.G. et al. Lipid lowering in hypertension and heart protection: observations from the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) and the Heart Protection Study. J. Hum. Hypertens., 2002; 16(12): 815-817. 20. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Ciobanu N., Jalb P. Prevalena i impactul morbid al celor mai poteni factori de risc n populaia rural a Republicii Moldova. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale, 2006, 1 (5): 12-20. 21. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Jalb U., Ciobanu N. Incidena hipertensiunii arteriale i a factorilor de risc care o determin n populaia rural a Republicii Moldova. Curierul medical, 2005, 4 (286): 5-10. 22. Schwartz G., Canzanello V., Woolley A., Miller T., OConnor P. et al. Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and Treatment. 11 ed. ICSI Gidelines. 2006; 54. 23. Volpe M., Tocci G. Integrated cardiovascular risk management for the future: lessons learned from the ASCOT trial. Aging. Clin. Exp. Res., 2005; 17(4 Suppl): 46-53. 24. Whelton S.P., Chin A., Xin X. et al. Effect of Aerobic Exercise on Blood Pressure: A MetaAnalysis of Randomized, Controlled Trials. Ann. Intern. Med., 2002; 136(7): 493-503. 25. WHO, Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and management of total cardiovascular risk. 2007; World Health Organization. 26. WHO World Health Report. 2002. 27. Williams B., Poulter N.R., Brown M.J. et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV. J. Hum. Hypertens., 2004; 18(3): 139-185. 28. Williams B., Poulter N.R., Brown M.J., et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ, 2004; 328(7440): 634-640. 29. Xin X., He J., Frontini M.G. et al. Effects of Alcohol Reduction on Blood Pressure: A MetaAnalysis of Randomized Controlled Trials. Hypertension, 2001; 38(5): 1112-1117.

62