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Noes Bsicas em Cirurgia

Produo: Liga de Cirurgia Geral- UPE


2 Edio 2012.2

ndice
1. Preparao para o ato cirrgico e Atos operatrios fundamentais 2. Instrumental cirrgico e sua utilizao 3. Fios e suturas 4. Pr e Ps-operatrio 5. Complicaes em cirurgia 6. Infeces em cirurgia 7. Noes bsicas em anestesia geral 8. Metabologia cirrgica 9. Nutrio em cirurgia 10. Vias areas definitivas 11. Venclise e Acesso venosos centrais 12. Citostomia, Pericardiocentese, drenagem torcica e drenagem peritoneal 13. Gasometria Arterial 03 09 26 40 49 61 70 79 87 97 112 123 138

Captulo 1
Preparao para o ato cirrgico e Atos operatrios fundamentais
Paulo Roberto Santos Filho Rinailda de Cscia Santos Torres A preparao do ato cirrgico consiste em trs etapas fundamentais para a sua execuo: preparo da equipe cirrgica, as posies operatrias e a preparao do campo operatrio. Todas essas etapas sero destrinchadas adiante. 1) Preparo da equipe cirrgica: a) Vestimenta: cala e jaleco de tecido adequado temperatura ambiente, protetores para os sapatos (props), gorro para proteger a maior rea possvel do couro cabeludo (o gorro deve ser amarrado firmemente na regio posterior da cabea), colocao de mscara. b) Lavagem e antissepsia dos antebraos, mos e unhas: A degermao das mos uma tcnica que consiste na escovao criteriosa e sistematizada das mos utilizando uma escova com cerdas macias, estril, devidamente embebida em soluo anti-sptica degermante. imprescindvel que as unhas estejam cortadas e que sejam removidos anis, relgios,etc.. O principal objetivo obter a mxima reduo da flora microbiana sobre a pele das mos e dos antebraos. Existem alguns passos que devem ser seguidos criteriosamente para a eficcia do procedimento, porm existe divergncia de autores quanto ao tempo de escovao e nmero de movimentos em cada regio a ser escovada, porm, praticamente todos concordam que a escovao deve ser iniciada a partir do leito ungueal, passando pelos dedos, interdigitais, dorso e palma das mos e antebrao at o cotovelo. Os movimentos devem obedecer um nico sentido, da ponta dos dedos at o cotovelo, explorando toda a superfcie da pele. Importante lembrar que durante todo o procedimento, as mos devero permanecer elevadas em relao aos cotovelos, o que impede que haja refluxo de soluo para as mos. O tempo total de escovao de cinco minutos. Em seguida ao entrarem na sala de cirurgia a enfermeira abre e expe o pacote cirrgico, onde esto os aventais e as compressas so entregue para o enxugamento das mos; colocao do capote ou avental cirrgico. Colocao das luvas estreis (primeiro uma mo com muito cuidado, pois a mesma estril, em seguida a outra com o auxlio daquela j protegida). 2) Posies operatrias A posio operatria adequada ser imposta pelo tipo de interveno a que dever ser submetido o doente. necessrio e muito importante verificar se no h comprometimento de vasos, de nervos, da respirao e o contato do paciente com metais da mesa e principalmente os vcios de posio. As principais posies so: decbito dorsal posio de supina a melhor posio tolerada pelos doentes anestesiados e empregada nas intervenes abdominais, supra e infra-umbilicais, nas intervenes sobre as mamas e outras da parede Antero-lateral do trax e do abdome; posio de Trendelenburg posio de supina com elevao da pelve e membros
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inferiores leva a compresso dos pulmes pelas vsceras abdominais cadas, diminuindo a capacidade vital. empregada nas intervenes abdominais que exigem o afastamento das alas intestinais, a fim de evidenciar melhor os rgos alojados na parte inferir do abdome e pelve. No dever ser usada em casos de derrames purulentos. O decbito ventral reservado para as intervenes sobre crnio, coluna vertebral ou sobre a regio lombar e sacro-coccgia. A posio de proclive decbito dorsal com a cabea em nvel superior ao dos ps. Posio ginecolgica decbito dorsal com as pernas aberta e suspensas em suportes especiais (perneiras) empregada nas intervenes sobre o perneo, quer ginecolgicas, quer proctolgicas. O decbito lateral utilizado principalmente para acesso loja renal, atravs de lobotomias. 3) Preparao do campo operatrio Com o paciente j na posio cirrgica e anestesiado iniciamos a assepsia do local onde vai ser feita a inciso cirrgica. Em seguida comeamos a preparao do primeiro campo operatrio com peas esterilizadas colocadas de forma padronizada. Essa proteo com os campos realizada de acordo com o procedimento cirrgico a ser realizado. A preparao do segundo campo operatrio onde ocorre a direse e a hemostasia dos planos anatmicos. E quando necessrio, h a preparao do terceiro campo operatrio, que quando vai haver a manipulao de rgos contaminados, purulentos ou tumorais para diminuir ao mximo possvel a contaminao operatria. O ato operatrio ou interveno cirrgica o conjunto de manobras cruentas e instrumentais que realiza o cirurgio com fins diagnsticos e teraputicos. Gesto Cirrgico:Resulta de uma coordenao entre as decises cerebrais e o trabalho manual, executado com segurana, com espontaneidade, com aparente facilidade. A postura do cirurgio, os movimentos do seu corpo e principalmente das suas mos, braos, cabea e olhos, enfim o gesto do cirurgio e tambm os gestos da equipe cirrgica so fatores importantes na execuo do ato operatrio. O gesto cirrgico conseqncia de um treinamento tcnico constante, disciplinado e alicerado na prtica permanente dos atos operatrios fundamentais. A operao, ou seja, o ato cirrgico propriamente dito composto de quatro tempos: 1 tempo Direse 2 tempo Hemostasia 3 tempo Operao propriamente dita (Exrese) 4 tempo Sntese Direse Do grego significa dividir, o procedimento cirrgico que consiste em separar tecidos, ou planos anatmicos, para abordar uma regio ou rgo. Classificao: a) Direse Cruenta: 1. Arrancamento: manobra manual feita por rompimento. Feitas em nervos e vasos; 2. Curetagem: utiliza a cureta e tem por finalidade eliminar tecidos superficiais neoformados indesejveis. Ativa a cicatrizao em feridas ulceradas. 3. Debridamento: utiliza a tesoura ou bisturi para eliminar bridas (aderncias). Bridas so tecidos neoformados resultantes da cicatrizao ou circuncidando tumores que dificultam a extirpao.
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4. Descolamento: manobra manual ou co tesoura romba fechada, que visa promover a cicatrizao mais rpida e menos volumosa. E realizada para a liberao de saco hernirio, tumores e etc. 5. Escarificao: raspado mais superficial do tecido. Utiliza-se a cureta ou lmina de bisturi. 6. Exrese ou Resseco: eliminao de determinada estrutura anatmica. Resseco de tumores, de saco hernirio. Realizado com bisturi, tesoura, serra, etc. 7. Formao de fstula: exteriorizao de um rgo oco. Realizado com uma tesoura ou um bisturi. 8. Fratura: realizada com fio serra, serra, etc. 9. Liberao de Aderncias: tcnica manual ou realizada com a tesoura romba fechada. 10. Puno: realizada com agulha ou trocter. Ex: cistocentese. 11. Divulso: tcnica que afasta o tecido sem seco. Pode ser manual ou instrumental. 12. Puno Inciso: tcnica realizada com bisturi para drenagem de abscesso. 13. Inciso: realizada com bisturi, tesoura. Deve seguir os seguintes princpios: Evitar corte biselado (lmina do bisturi deve est perpendicular ao corte); Evitar inciso em tecidos fora do plano cirrgico; Inciso em um s tempo (nica e magistral); No trocar a direo do corte; O bisturi deve ser utilizado para a inciso da pele. Depois se deve usar a tesoura. Classificao: simples ( em um nico sentido, uma s manobra ou movimento); combinada ( 2 sentidos. EX: uma reta e uma curva, cruz para atresia anal, trepanao). Quanto os eixo pode ser longitudinal, transversal ou oblquo. Quanto direo: crniocaudal, dorsoventral ou laterolateral. Inciso nos tecidos moles ( pele, rgo e outros tecidos. E inciso nos tecidos duros (ossos amputao. Consolidao defeituosa) e tecidos crneos.

b) Direse Incruenta: no h perda significativa de sangue. Bisturi eltrico: seco por passagem de corrente eltrica de alta freqncia; Raio Laser: usado em cirurgia oftlmica; Criobisturi: congela os tecidos no local da inciso evitando sangramento ou perda de fluidos corpreos, muito utilizado em cirurgias oftalmolgicas
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Hemostasia A cesso de perdas sanguneas poder ser espontnea (fisiolgica) ou provocada (pelo cirurgio). Ento, hemostasia cirrgica o conjunto de manobras que o cirurgio usa para prevenir, deter ou coibir o sangramento. Tem uma dupla finalidade: Limpeza de rea operatria, pois o sangue dificulta a visualizao; Evitar o choque e a hipxia tecidual; Evitar cogulos nas bordas das feridas, pois estes so meio de cultura para as bactrias, podendo retardar a cicatrizao;

O controle da hemorragia deve ser feita plano a plano. Classificao das hemorragias: Externa; Interna: o sangue tende a se acumular no interstcio dos tecidos (equimoses) ou em cavidades neoformadas (hematomas) ou no.

Os tipos de hemostasia Os mtodos de hemostasia so numerosos e para sua classificao dividiremos em trs grandes grupos: 1. Hemostasia Prvia ou Pr-operatria: realizada antes da interveno operatria visando interromper temporariamente o fluxo sangneo para a ferida operatria. Os mtodos de hemostasia prvia apresentam as seguintes caractersticas: so incruentas, isto , so aplicadas sobre o tegumento sem feri-lo; o vaso deve ser comprimido preferentemente contra um plano resistente, ex: osso; e so aplicados principalmente sobre os grandes vasos arteriais na raiz dos membros. 2. Hemostasia Temporria: a que se efetua durante uma interveno cirrgica para deter ou interromper - de forma transitria a corrente circulatria, mediante a compresso vascular, suave e delicada, indispensvel para o tratamento cirrgico de vasos com o mnimo de traumatismo. Esse tipo de hemostasia tem as seguintes caractersticas: so realizadas atravs de uma ferida operatria, isto , so cruentos; a compresso feita com pinas atraumticas ou laos de forma suave a fim de no lesar as paredes do vaso e evitar a sua trombose; e tem por objetivo restabelecer o fluxo sangneo no vaso que foi colapsado. 3. Hemostasia Definitiva: a que oblitera de forma permanente um vaso. indicado para coibir de forma definitiva todo tipo de hemorragia. Os mtodos de hemostasia definitiva so: por pinamento e laqueadura, por sutura, por transfixao, por bisturi eltrico e por mtodos qumicos e biolgicos.

Mtodos de hemostasia a) Fsicos: Compresso Circular: no usar em regies infectadas. Tipos: torniquete e faixa de Esmarch; Compresso Digital: preventiva; Compresso indireta: temporria. Para hemorragia capilar ou subcutnea (com algodo ou gaze); Pinas hemotsticas: temporria ou definitiva; Ligadura por laada de transfixao; Ligadura em massa: quando possvel a individualizao de um vaso; Toro; Eletrocoagulao: utiliza o eletrobisturi, aproveitando o calor pela passagem da corrente eltrica de alta freqncia. Termocauterizao:Cauterizao de ferida ou vaso sanguineo por instrumento denominado termocautrio ou eletrocautrio, atravs da produo de calor. b) Qumicos Tpicos: perclorato de ferro e almen de potssio. c) Biolgico: Veneno de cobra (Bothrops jararaca); Fibrina esponjosa (hemorragia capilar em rgos pariquematosos); Fibrinognio. Exrese uma manobra cirrgica utilizada para retirar uma parte ou a totalidade de um rgo ou tecido visando a finalidade teraputica. Engloba vrios procedimentos cirrgicos, por exemplo: Remoo de leses patolgicas, osteotomias, curetagens, exodontias, etc. Sntese o conjunto de manobras manuais e instrumentais, atravs do uso de fio e outros materiais, que visa restabelecer a condio anatmica funcional dos tecidos. Condies para se estabelecer uma boa cicratizao Antissepsia e assepsia; Hemostasia perfeita Abolio do espao morto; Bordas das feridas limpas e regulares;
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Ausencia de corpo estranho e tecido morto; Posio anatmica correta; Trao moderada dos ns; Escolha correta dos instrumentais e materiais de sutura.

Tipos de cicatrizao Primeira inteno: Ocorre, classicamente,nas feridas fechadas por aproximao de seus bordos, seja por sutura com fios, clipes ou fita, ou aind apela utilizao de enxertos cutneos ou fechamento com retalhos. Caracteriza-se por rpida reepitelizao e mnima formao de tecido de granulao, apresentando o melhor resultado esttico. Este mtodo empregado geralmente em feridas sem contaminao e localizadas em reas bem vascularizadas. Segunda inteno: este tipo, as feridas so deixadas propositadamente abertas, sendo a cicatrizao dependente da granulao e contrao da ferida para a aproximao das bordas. Exemplos incluem queimaduras profundas, feridas infectadas ou com mais de 8h.

Materiais de sutura Fios; Grampos; Grampeadores; Adesivos sintticos e bilogicos.

Referncias bibliogrficas: Tcnica cirrgica e Cirurgia experimental - Hlio Pereira da Magalhes So Paulo /1989 Editora Sarvier. BASES DA CIRURGIA 2 EDIO Goldenberg , S. E Bevilacquar, R. G. So Paulo 1979 Editora: Grupo de editores da livros universitrios

Captulo 2
Instrumental Cirrgico
Juliana Maria de Arruda Lima Paulo Roberto Santos Filho 1.0 Introduo O ato cirrgico tem seu incio bem antes do aparecimento do instrumental cirrgico que vemos atualmente aparecer. Nessas cirurgias eram utilizados bisturis de pedra, pederneiros amolados e dentes de animais. Com o advento do ao inoxidvel, nessa rea surge uma nova proposta de material para fabricao dos instrumentos, os quais passaram a ser mais sofisticados e refinados. A introduo da anestesia em 1840 e a adoo da tcnica de anti-sepsia de Lister, por volta de 1880, influenciaram de forma direta na confeco de novos tipos de instrumental cirrgico, pois permitiram ao cirurgio uma maior durao e eficcia no seu trabalho, realizando, assim, procedimentos mais longos e complexos. Os formatos dos instrumentos so criados com base na capacidade de o cirurgio visualizar, manobrar, diagnosticar e manipular o tecido com preciso e rapidez, por isso esses materiais esto tomando propores cada vez menores. Porm, esses aperfeioamentos trazem consigo conseqncias, as quais so: alto custo, menor disponibilidades de instrumentais parecidos, maior dificuldade na limpeza e no manuseio adequado do material. 2.0 Classificao Existem inmeras variedades diferentes de materiais cirrgicos, por isso os instrumentais so agrupados de acordo tanto com a sua funo ou uso principal, pois a maioria deles tem mais de uma utilidade, quanto ao tempo de utilizao no ato operatrio. A ordem do agrupamento, de maneira geral, segue a mesma ordem de utilizao do material no campo operatrio: inicialmente feita a direse da pele, em seguida a preenso das estruturas e posteriormente a hemostasia. Aps o trmino da abertura, promove-se a exposio do rgo ou da cavidade seguida do ato operatrio principal com instrumental especial, e para finalizar o ato, se realiza a sntese dos tecidos. Seringas e agulhas, drenos de borracha ou plstico, gazes, compressas e campos tambm podem ser relacionados com instrumental cirrgico. TIPO Direse Preenso Hemostasia INSTRUMENTAL Bisturi, Tesoura Pinas Kelly, Crille,Halsted FUNO Corte e divulso Conter ou sangramentos prevenir

Pinas anatmica e dente-de-rato Manipulao de estruturas

Exposio Especial Sntese

Doyen, Farabeuf, Volkman Pinas de Backaus, Duval, Allis Portas-agulha e agulhas

Afastamento de tecidos Peculiar

Unio de tecidos seccionados ou ressecados Tabela ilustra de forma resumida os instrumentais cirrgicos em seus agrupamentos. 2.1 Instrumentais de direse A direse a manobra cirrgica destinada a promover uma via de acesso atravs dos tecidos, ou seja, atravs dela ocorre a separao dos tecidos, ou dos planos anatmicos para abordagem de certa regio. Desta forma, sero necessrios instrumentais cortantes ou perfurantes, os quais sero a tesoura e o bisturi. Em alguns procedimentos peculiares, o trpano e a rugina, por exemplo, podem ser considerados materiais de direse. a) Bisturi O bisturi tem com principal caracterstica o seu cabo metlico, geralmente reto, pois nesse em que se encaixa uma variedade de lminas para incises e disseces de estruturas. As lminas so descartveis e removveis, trocadas quando necessrio. Existem vrios tipos de cabos, esses so escolhidos pelo porte e tipo de cirurgia, sendo os mais utilizados so os nmeros 3 e 4. O nmero 3 destinado para lminas pequenas, do nmero 9 ao nmero 17, em cirurgias mais delicadas. J o nmero 4 destinado para lminas maiores, do nmero 18 ao nmero 50. Existem duas formas principais de se empunhar um bisturi, so elas: tipo lpis (incises pequenas) e tipo arco de violino (incises longas, retilneas ou de curvas suaves).

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Cabo do Bisturi

Empunhadura do Bisturi do tipo lpis na fig. da esquerda e do tipo violino na fig. da direita. b) Tesouras

Tem como funo principal efetuar cortes ou divulso de tecidos orgnicos, alm de cortar materiais como gaze, fios, borracha, entre outros. As tesouras variam no tamanho (grande, mdia e pequena), no formato da ponta (pontiaguda e romba), na curvatura (curva e reta) e em outros pormenores. Cada tesoura possui uma finalidade especfica adequada a cada fase do ato operatrio e especialidade cirrgica. Existem vrios modelos, dentre eles se destacam: Tesoura de Mayo: pode ser reta ou curva. Utilizada para seco de fios e outros materiais cirrgicos na superfcie ou em cavidades. Esta considerada uma tesoura mais traumtica, pois sua parte cortante proporcional parte nocortante. Tesoura de Metzenbaum: pode ser reta ou curva. Utilizada para direse de tecidos orgnicos por ser considerada menos traumtica, pois apresenta sua poro cortante mais curta do que a no-cortante.

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Tesoura de Mayo na fig. da esquerda e tesoura de Metzenbaum na fig. da direita. Para empunhar uma tesoura da maneira correta necessrio introduzir as falanges distais dos dedos anular e polegar nas argolas. O dedo indicador proporcionar preciso ao movimento e o dedo mdio auxiliar na estabilidade da mo.

Empunhadura da tesoura. 2.2 Instrumentos de Preenso Os instrumentos de preenso so basicamente constitudos pelas pinas de disseco, as quais esto destinadas a manipulao e a apreenso de rgos, tecidos ou estruturas. Os modelos mais utilizados so: Pina de Adson: utilizada em cirurgias peditricas, por isso possui um tamanho reduzido. Pode ser traumtica (apresenta dentes na extremidade) ou atraumtica (possui ranhuras transversais e finas na face interna de suas pontas).

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Pina Anatmica: utilizada para preenso de estruturas orgnicas delicadas. atraumtica e possui ranhuras transversais na face interna de suas pontas. Pina Dente de Rato: utilizada para preenso de tecidos mais grosseiros, como aponeurose muscular. muito utilizada para fazer suturas, pois proporciona uma maior estabilidade. Possui dentes em suas extremidades, o que a torna traumtica.

Pina de Adson. A da esquerda atraumtica (sem dentes) e a da direita traumtica (com dentes).

Pina Anatmica esquerda e Pina Dente de Rato direita. Por serconsiderado um material auxiliar, geralmente empunhada na mo no dominante. Utiliza-se a empunhadura tipo lpis, porm neste caso o dedo indicador o responsvel pelo movimento de fechamento da pina enquanto que o mdio e o polegar servem de apoio.

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2.3 Instrumentais de Exposio Esses instrumentais so representados pelos afastadores. Esses so elementos mecnicos destinados a facilitar a exposio do campo operatrio, afastando as bordas da ferida cirrgica e estruturas adjacentes de forma a permitir a melhor visualizao dos planos anatmicos ou rgos subjacentes, facilitando, assim, o ato operatrio. Os afastadores seguem duas classificaes: Dinmicos: o manuseio feito pelo prprio cirurgio, ou seja, esse deve segurar o afastador durante todo o ato cirrgico. Afastador de Farabeuf: utilizado para afastar pele, subcutneo e msculos superficiais. Existem vrios tamanhos. Afastador de Volkmann: utilizado em planos musculares. Apresenta garras em suas extremidades. Afastador de Doyen: utilizado para exposio da cavidade abdominal. AfastadorLangerbeck: semelhante ao Farabeuf, porm pode atingir planos mais profundos que ele. Afastador de Deaver: utlizado em cirurgias torcicas e abdominais.

Afastador de Farabeuf

Afastador de Volkmann

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Afastador de Doyen

Afastador de Langerbeck Auto-estticos: so instrumentais que por si s, ou seja, sem auxilio de terceiros, mantm as estruturas afastadas e estveis. Eles so mais utilizados em cirurgias torcicas e abdominais. Afastador de Gosset ou Laparostato: utilizado em cirurgias abdominais. Afastador de Balfour: esse uma adaptao de Gosset, acoplando-se a este, a Valva de Balfour. Afastador de Finochietto: utilizado em cirurgias torcicas. Esse afastador possui uma manivela para possibilitar o afastamento da forte musculatura intercostal. Afastador de Adson: utilizado em cirurgias neurolgicas para afastar couro cabeludo.

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Afastafdor de Deaver

Afastador de Gosset

Afastador de Balfour

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Afastador de Finochietto

Afastador de Adson 2.4 Instrumentais de Hemostasia A hemostasia um dos tempos fundamentais da cirurgia. Tm por objetivo prevenir ou corrigir as hemorragias, evitando dessa maneira o comprometimento hemodinmico do paciente, alm de impedir a formao de colees sanguneas e cogulos no perodo ps-operatrio, complicaes que predispe o paciente a infeces. Os instrumentais utilizados nas hemostasias so as pinas hemostticas, essas se apresentam em vrios modelos e tamanhos. No caso das hemostticas, sua identificao ocorre pelo nome do seu idealizador. Essas pinas so bem semelhantes estruturalmentes tesouras, porm possuem uma caracterstica bem relevante, que uma cremalheira entre as argolas. Cremalheira uma estrutura que tem por finalidade manter o instrumental fechado de maneira auto-esttica, oferecendo diferentes nveis de presso de fechamento. A empunhadura desse instrumento se assemelha com a descrita para as tesouras. Pina de Kelly: pode ser reta ou curva e apresenta ranhuras transversais at a metade da face interna de suas pontas. A reta utilizada para pinamento de materiais cirrgicos como fios e drenos de borracha; a curva utilizada para o pinamento devasos e tecidos poucos grosseiros.

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Pina de Crille: pode ser reta ou curva e apresenta ranhuras em toda face interna de suas pontas. Sua utilizao semelhante pina de Kelly. Pina de Halstead ou Pina Mosquito: recebe essa segunda nomenclatura por causa de seu tamanho reduzido. utilizada em vasos de pequeno calibre. Pina de Mixter: apresenta ponta em ngulo reto, sendo largamente utilizada na passagem de fios ao redor ao redor de vasos para efetuar ligaduras, assim como na disseco de vasos e outras estruturas. Pina de Kocher: essa pina classificada como instrumental hemosttico, porm seu uso no condiz com a sua classificao, pois apresenta dentes nas extremidades, sendo assim, empregada como instrumental de preenso. Seu uso mais habitual na preenso e trao de tecidos grosseiros como aponeuroses.

Pina de Kelly esquerda e Pina de Crille direita.

Pina de Halstead

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Pina de Kocher

Pina de Mixter 2.5 Instrumentais Especiais Esses materiais so utilizados para finalidades especficas nos tempos operatrios propriamente ditos. Existem inmeros tipos e variam de acordo com a especialidade cirrgica. Para exemplificar sero descritos abaixo alguns instrumentais especiais que so utilizados em cirurgias abdominais: Pina de Allis: apresenta edentaes na sua extremidade distal, o que a torna consideravelmente traumtica, sendo utilizada, portanto, em tecidos grosseiros ou naqueles que iro sofrer a exrese, ou seja, os que sero retirados do organismo. Pina de Duval: apresenta a extremidade distal semelhante ao formato de uma letra D, com ranhuras longitudinais ao longo da face interna da sua ponta. Por apresentar ampla superfcie de contato, utilizada em diversas estruturas, a exemplo das alas intestinais. Clamp intestinal: pode apresentar ranhuras transversais e longitudinais, este menos traumtico, ao longo da face interna da sua ponta. utilizado na interrupo do trnsito intestinal, o que o classifica com instrumental de coproestase.

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Pina de Babcock: possui argolas e cremalheiras. Na extremidade distal possui uma pequena superfcie de contato o que a torna pouco traumtica. Dessa forma, pode ser utilizada na manipulao de alas intestinais.

Pina de Allis

Pina de Duval

Clamp intestinal

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Pina de Babcock 2.6 Instrumentais de Sntese A sntese normalmente o tempo final da cirurgia e consiste na aproximao dos tecidos seccionados no decorrer do ato operatrio com o intuito de favorecer a cicatrizao dos tecidos de maneira esttica, evitar herniaes de vsceras e minimizar os riscos de infeces no ps-operatrio. O instrumental usado nesta etapa o portaagulha. Os dois modelos mais importantes so: Mayo-Hegar: estruturalmente semelhante s tesouras e s hemostticas. Apresentam cremalheira para fixao e mais utilizado para sntese em cavidades. Sua empunhadura semelhante descrita para os outros instrumentais com argolas. Mathieu: possui hastes curvas, semelhantes a um alicate. Possui uma cremalheira pequena e central. Utilizadaem suturas de tecido superficial, principalmente na pele em cirurgias plsticas ou ainda em cirurgias odontolgicas. Este modelo possui uma empunhadura espalmada.

Esses dois tipos de instrumentais e os outros dessa mesma classe possuem duascaractersticas em comum: a face interna marcada por ranhuras em xadrez, as quais evitam o deslizamento da agulha, melhorando, dessa forma, sua fixao, e um sulco longitudinal tambm na face interna, o qual possui a mesma finalidade das ranhuras. Os outros materiais utilizados para sntese so os fios, agulhas e fios agulhados.

Porta agulha de Mayo-Hegar


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Porta agulha de Mathieu 2.7 Pinas de Campo As pinas de campo tm por finalidades fixar o campo, fenestrado ou no, impedindo que a sua posio seja alterada durante o ato cirrgico. Sua extremidade aguda, curva para preenso do campo e da pele do paciente. As mais comuns so as pinas de Backhaus.

Pina Backhaus 3.0 Arrumao da Mesa de Instrumentao A mesa de instrumentao tem uma arrumao padronizada de acordo conforme a ordem de utilizao de cada de instrumental durante o ato operatrio, pois desta forma os acessos aos materiais so facilitados. Sendo assim, os instrumentais sero organizados segundo a sua classificao: direse, preenso, hemostasia, exposio, especial e snese. Para facilitar o entendimento, deve-se imaginar a mesa dividida em seis setores, porm essa diviso deve ser feita proporcionalmente ao tamanho e ao nmero dos instrumentos. relevante lembrar que em alguns setores existem alguns critrios na disposio dos instrumentos, como exemplo o setor de preenso. Nesse, a arrumao iniciada pelo instrumento menos traumtico, seguindo-se com os mais traumticos. A escolha da arrumao dos materiais varia de acordo com o tipo de cirurgia.

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O posicionamento do cirurgio em relao ao paciente ir interferir na disposio dos instrumentais. Nas intervenes em que o cirurgio se posiciona direita do doente, no caso de cirurgias supra-umbilicais, a disposio dos instrumentos inicia-se da direita para esquerda. Alm disso, o auxiliar deve ficar em sua frente e o instrumentador ao lado desse, ocorrendo o inverso quando o cirurgio coloca-se esquerda, no caso de cirurgias infra-umbilicais. O posicionamento da mesa de instrumental tambm sofre diversas variaes, essas dependem da preferncia do cirurgio. Alguns preferem t-la ao seu lado para autonomia na preenso do instrumental, outros adotam a mesa de Mayo, que uma mesa auxiliar, a qual colocada sobre os ps do enfermo, o que facilita o acesso.

4.0 Sinalizao Cirrgica A sinalizao cirrgica um conjunto de manobras que tem como objetivos diminuir o dilogo durante a cirurgia, facilitar a entrega dos materiais, manter a assepsia e, alm disso, mostra-se como um sistema de padronizao mundial para instrumentao cirrgica. Esse sistema se aplica apenas aos instrumentais mais comumente utilizados, sendo os demais solicitados de maneira verbal.
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Bisturi: pede-se com a mo direita com a face palmar voltada para baixo, os trs ltimos dedos fletidos, de forma que o indicador se apia no polegar. Esse entregue com a lmina voltada para baixo pelo instrumentador para que sejam evitados acidentes. Tesoura: feita pela mo direita estendida em pronao tendo os dois ltimos dedos fletidos. Os dedos indicador e mdio executam um movimento de aproximao e afastamento, imitando o corte das lminas de uma tesoura. A tesoura deve ser entregue segurando-se em sua ponta, com as argolas voltadas para mo do cirurgio, porm em casos de tesoura curva, essa deve ser entregue com a curvatura voltada para mo do cirurgio. Pinas de disseco: a pina anatmica solicitada com os dedos polegar e indicador semi-distendidos, realizando movimentos de aproximao e afastamento, enquanto os demais dedos permanecem fletidos. A pina dente de rato solicitada com o mesmo gesto da anterior, porm o polegar e o indicar tero uma flexo maior. Ela deve ser entregue com a mo no-dominante, segurando-a fechada pela parte inferior, entregando em posio de uso. Afastador de Farabeuf:os dedos ficam fletidos, enquanto o indicador fica incompletamente flexionado. Afastador de Doyen: os dedos em extenso para baixo, realizando um movimento brusco de afastamento lateral. Afastador de Gosset: semelhante ao afastador de Doyen, porm se utilizadas as duas mos, posicionadas dorso frente a dorso. Porta-agulhas: mo direita semi-fechada, realizando movimento de supinao (semelhante ao movimento de uma chave na fechadura). Fios para ligadura: face palmar da mo voltada para cima com os dedos em meia flexo. O fio dever ser colocado entre os dedos do cirurgio. Compressa: mo em supinao e dedos estendidos. Gaze: mo voltada para baixo com os dedos unidos.

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Referncias Instrumentao Cirrgica - Parra, Osrio Miguel e Saad, William Abro - edta Ateneu Rio - 3 ed Manual de Instrumentao Cirrgica - Rosa, Maria Tereza Leguthe - edta Riddel http://www.joinville.ifsc.edu.br/~luciah/instrumentacaocirurgica.pdf http://pt.scribd.com/doc/26973017/INSTRUMENTAL-CIRURGICO

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Captulo 3
Fios e suturas
Paulo Roberto Santos Filho Jlio Csar Silva de Albuquerque 1. Fios de sutura Propriedades dos fios de sutura a) Definio: fio de sutura uma poro de material sinttico ou derivado de fibras vegetais ou estruturas orgnicas, flexvel, de seco circular e com dimetro muito reduzido em relao ao comprimento. b) Fio ideal: Boa segurana no n; Adequada resistncia tnsil; Fcil manuseio; Baixa reao tecidual; No possuir reao carcinognica; No provocar ou manter infeco; Manter as bordas das feridas aproximadas at a fase proliferativa da cicatrizao; Ser resistente ao meio no qual atua; Esterilizao fcil; Calibre fino e regular; Baixo custo. Apresentao dos fios Os fios so encontrados em comprimentos padronizados, que variam de 8 a 90 cm. Podem ser fornecidos agulhas (chamados de atraumticos) ou no. Os fios com agulhas podem conter uma ou duas agulhas Calibres dos fios O calibre dos fios designado por codificao que tem sua origem na poca em que eram comercializados unicamente para a fabricao de vesturio. O maior calibre designado de nmero 3, cujo dimetro oscila entre 0,6 e 0.8 mm. A numerao progressivamente decrescente at o nmero 1, a partir do qual o fio designado por 0, 2.0, 3.0 e assim por diante at 12.0, que o mais fino e corresponde a um dimetro que oscila de 0.001 a 0.01 mm. Materiais de sutura So usados portaagulhas, agulha, fios, grampos metlicos e grampeadores, pinas anatmicas ou com dentes e tesouras. Porta-agulha: instrumento especial usado para prender as agulhas, facilitando a entrada desta nos tecidos, durante a execuo da sutura. Existem porta - agulha especiais com encaixe para agulhas, como os de Hermolds e Richter.
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Agulhas cirrgicas: so instrumentos de sutura, nos quais os fios so acoplados ou montados, a fim de serem introduzidos nas bordas das feridas. Em geral so medidas em mm de comprimento. As agulhas possuem trs partes distintas: fundo (cego, fechado ou rombo e falso, aberto ou francs), corpo (cilndrico, achatado, em forma de trapzio ou triangular) e ponta (cnica ou cilndrica, triangular ou bifacetada e lanceolada).

Seleo do material de sutura Baseada em: Propriedade biolgica do fio; Situao clnica.

Classificao dos fios

a) Materiais absorvveis De origem animal ou orgnico; Sintticos: so copolmeros derivados de aucares, lentamente reabsorvidos por hidrolise. Podem ser multifilamentado (AC. Poligliclico e poliglactina) e monofilamentado ( originados da sntese polister-poli-P-diaxone.

. Catgut: Simples, cromado e rpida absoro Fitas de colgeno Sub mucosa de intestino delgado de carneiro ou da serosa do gado(quanto mais puro melhor) Simples: mantm fora tensil por 7 dias e absoro em 10 14 dias Cromado: ( sais de cromo) resistente a enzimas do corpo; fora tensil por 14 dias mx 21 dias absoro em 90 dias Rpida absoro: tratado com calor ; absorvido de 5 7 dias ( no indicado seu uso interno). Poliglactina 910 (Vicryl): Absoro completa em 60 90 dias por hidrolise Poliglatina 910 + copolimero de L-lactidieo e glicolideo (poliglactina 370) VicrylRapide : parcialmente hidrolizado, esterelizadocom raios gama; em 5 dias, perde 50% da fora tnsil, em 2 semanas 0%; absoro em 7 14 dias. VicrylPlus : envolvido com uma camada de triclosan, efetivo contra Staphylococcus aureus, S. epidermidis, MRSA e MRSE (Cirurgies peditricos notaram menos dor ps operatria); perda da fora tensil em 5 semanas. cido Poligliclico (Dexon II): Ac. Poligliclico + polycaprolato Mantm 89% da fora tnsil em 7 dias, 63% em 2 semanas, 17% em 3 semanas Vicryl mostrou-se com maior segurana de n, uma perda de funo mais lenta e menor plasticidade
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Absoro completa ocorre usualmente em 100 a 120 dias

Poliglecaprone (Monocryl): Copolimero de glicolide + e-capralactone (monofilamentar) 30 40% da fora tnsil em 2 semanas 0% em 21 dias Absoro completa em 90 120 dias Comparado com vicryl rapide monocryl apresenta menor tendncia a cicatriz hipertrfica e reaes Polidioxanona (PDS II): Polyester + p-dioxanona monofilamentar 70% fora tnsil em 2 semanas; 50% em 4 semanas; 25 % em 6 semanas Absoro mnima em 90 dias e total em 6 7 meses Difcil manuseio b) Materiais inabsorvveis De origem animal, vegetal ou mineral: seda, linho, algodo e ao, respectivamente. exceo do ao, so de timo manuseio. Todos podem produzir reao tipo corpo estranho. Sintticos: nylon, perlon, polister, polipropileno adaptados como fios inabsorvveis apresentam reao tecidual menor; oferecem alguma dificuldade quanto ao manuseio e mostram facilidade em desatar o n. So os mais inertes de todos os fios.

Seda: Provm do casulo do bicho-da-seda de onde o fio processado limpo e esterelizado. Apesar de ser classificado como inabsorvvel experimentos mostram que perde quase que totalmente sua fora em 1 ano e que aps 2 anos no mais possvel detect-lo no tecido. Algodo O algodo possui fibras naturalmente torcidas. Foi introduzido no final da dcada de 1930 Melhor segurana nos ns que a seda, perda lenta da tenso de estiramento (50% em 6 meses e 70% em dois anos). Provoca uma reao tecidual semelhante da seda, potencializa infeces, muito capilar Nylon Polimero de poliamida Baixa reao tecidual Alta fora tnsil em 2 semanas Degrada por hidlise 15 20% ao ano in vivo Boa memria sendo necessrio mais do que trs ns para garantia de manuteno do n
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Nurolon nylon tranado substituto da seda

Polyester (Mersilene) Primeiro material que se mostrou permanecer indefinidamente no corpo humano Ethibond: poliesterrevestido com polibutilato, facilita a passagem pelo tecido e o manuseio, mantm fora tensilpor longo perodo. J foi muito usado em cirurgia cardiovascular para colocao de prteses. No revestido, portanto menos chance de remoo de material irritante no ps operatrio e maior coeficiente de frico que os fios monofilamentares, os quais tm pobre segurana no n necessitando de mais ns para segurana da sutura.

Polipropileno (Prolene): Istereoismero isosttico e cristalino de polmero de hidrocarbono linear que no degrada com ao enzimtica corprea causando reao tissular mnima. Os ns so mais seguros que outros materiais monofilamentares sintticos.

Princpios da seleo dos fios de sutura: Resistncia pelo menos igual a do tecido a ser suturado ( resistncia: pele e fscia > estmago e intestino delgado > bexiga). A velocidade em que a sutura perde fora e a ferida adquire fora devem ser compatveis.

a) Pele: Monofilamento de nylon e prilipropileno so mais indicados; Evitar: fios com capilaridade ou reativos. b) Subcutneo: Absorvveis sintticos so preferveis devido a baixa reatividade. c) Msculos: Sintticos absorvveis ou no absorvveis; Miocrdio: nylon ou propileno. d) Vsceras ocas: Categuete cirrgico; Absorvveis sintticos e no absorvveis monofilamentados; Evitar: no absorvveis multifilamentados; seda na vescula urinria.
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e) Tendo: Nilon e ao inoxidvel so os mais utilizados; Polidioxanona poligliconato tambm so usados. f) Vaso sangneo: Polipropileno (menos trombognico) Nilon, polister revestido, outros. g) Nervo: Nilon e polipropileno (baixa reatividade)

Classificao das agulhas Em relao ao trauma ocasionado nos tecidos: Traumticas: agulha que ocasiona trauma tecidual devido diferena entre o dimetro da agulha fio. No tem o fio acoplado. So utilizadas em tecidos resistentes como aponeurose e pele. Atraumticas: os fios j vm montados (encastoados) no fundo da agulha para que no haja uma diferena no dimetro do fio e do fundo da agulha. So utilizadas em tecidos mais delicados. Os fios com agulhas encastoadas podem ter um ou duas agulhas montadas, sendo estes ltimos utilizados mais em suturas cardiovasculares. Em relao a curvatura: Retas: so usadas para suturar sem a ajuda dos porta-agulhas, principalmente em anastomoses enterogstricas. Semi-retas: fundo e corpo retos e ponta curva. So aplicadas em estruturas mais superficiais, por exemplo, a pele. Curvas: a curvatura varivel. A opo da agulha depende da profundidade da regio de ser suturada.

Suturas e suas aplicaes Sutura a aproximao das bordas de tecidos seccionados ou ressecados atravs de um ou mais pontos, visando facilitar as fases iniciais do processo de cicatrizao. As finalidades da sutura so: hemosttica: visa coibir ou prevenir a hemorragia; aproximao: visa o reestabelecimento da integridade anatmica e funcional das estruturas; sustentao: visa auxiliar a manuteno de uma estrutura em sua posio anatmica; esttica: visa a obteno de um timo confrontamento entre os planos e um mnimo traumatismo, conseguindo cicatrizes mais perfeitas. Princpios fundamentais
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Para que uma sutura seja perfeita e esse possa obter uma cicatrizao adequada, ela dever reunir as seguintes condies: Anti-sepsia e assepsia rigorosa; Hemostasia perfeita; Abolio dos espaos mortos (aproximao do tecido celular subcutneo); Bordas das feridas limpas e sem anfractuosidades (bordas regulares); Ausncia de corpos estranhos e tecidos mortos ( tecido necrosado ou gangrenado, pus, etc); Posio anatmica correta (a sutura deve ser feita plano a plano); Trao moderada sobre o fio de sutura, de tal forma a obter-se adequada justaposio das bordas, sem submeter os tecidos a uma tenso exagerada. Trao moderada dos ns. Escolha corretas dos instrumentos e materiais de sutura.

Classificao das Suturas

Sutura Manual Na sutura manual so utilizados porta-agulhas, agulhas, fios, pinas de disseco e auxiliares (como as hemostticas) e tesoura reta. O manuseio do material de sntese muito importante na confeco da sutura. A tesoura reta deve ser empunhada pela mo de dominncia do cirurgio com o auxlio do dedo anelar e com a poro cortante voltada para o cirurgio. O porta-agulha deve fixar a agulha no local de unio do 1/3 mdio com o 1/3 externo desta. necessrio que a agulha seja mantida firme para que se possa realizar uma passagem nica pelo tecido procurando lesion-lo ao mnimo. A pina de disseco deve ser segurada na outra mo ( mo esquerda nos destros). Um resultado satisfatrio das suturas depende da eficincia, segurana e rapidez com que so realizados. Assim sendo, aspectos como a manipulao e apresentao das bordas da ferida, posicionamento da agulha no porta-agulha, sentido da sutura, transfixao das bordas da ferida, confeco do n e tcnica de seco do fio so de fundamental importncia. As bordas devem ser manuseadas muito delicadamente. As pinas de disseco utilizadas devem ser apropriadas de acordo com a resistncia e
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nobreza dos tecidos, podendo ser a anatmica traumtica ou a atraumtica (dente de rato utilizada em aponeurose e msculo). Classificao das suturas a) Profundidade: Superficial: suturas de pele e subcutneo; Profunda: abaixo do plano aponeurtico.

b) Planos anatmicos: Por planos: quanto os pontos abrangem camada por camada de tecido, tendo a vantagem de eliminar espaos mortos, sendo a tcnica ideal. Em massa: inclui todos os planos em um nico ponto, servindo mais como ponto de sustentao dos tecidos. Mistas: combinao das duas tcnicas.

c) Fio utilizado: Absorvvel; Inabsorvvel.

d) Tipo de ponto: Simples: alas dos fios no interior dos tecidos; Especial: pontos especiais aplicados para determinada finalidade.

e) Finalidade: Hemosttica; visa coibir ou prevenir a hemorragia; De aproximao ou unio: finalidade de restabelecer a integridade anatmica e funcional das estruturas. De sustentao: pontos de apio para auxiliar na manuteno de determinada estrutura em posio. Esttica: tcnica para se obter timo confrontamento entre os planos e mnimo traumatismo, conseguindo cicatrizes perfeitas, aplicadas principalmente na pele.

f) Espessura do tecido: Perfurante total;


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Perfurante parcial

g) Seqncia dos pontos: Pontos separados; Pontos contnuos;

Aspectos fundamentais para um bom resultado da sutura: 1. Manipulao e apresentao das bordas da ferida: 2. Colocao da agulha no porta agulha; 3. Montagem do fio na agulha; 4. Sentido da sutura; 5. Transfixao das bordas da ferida; 6. Confeco dono; 7. Seco do fio. TCNICA Em destros, a sutura horizontal deve ser realizada da direita para a esquerda possibilitando uma melhor visualizao das bordas da ferida pelo cirurgio. Pelo mesmo motivo, a sutura longitudinal deve ser realizada de baixo para cima. As suturas circulares devem ser iniciadas na poro proximal ao cirurgio, para facilitar a realizao do n, e realizada em sentido anti-horrio. A transfixao das bordas das feridas deve ser feita em dois tempos (transfixao completa de uma borda seguida da transfixao completa da outra borda), mas quando as bordas esto prximas e o tecido macio, pode-se fazer em um tempo apenas. O n deve ser confeccionado na borda distal da ferida, salvo raras excees em que so confeccionados na borda proximal, como o chuleio simples e o chuleio ancorado. O n nunca dever ficar posicionado na ferida, pois possibilitaria que a cicatrizao se desse sobre o n, impedindo sua retirada. A seco do fio deve ser feita com tesoura de ponta reta, aps este ter sido devidamente apresentado. A tesoura posicionada em posio supina, a uma certa distncia da ferida, pronando-se no momento do corte.

Padronizao da sutura Na sutura de pontos simples importante determinar a distncia ideal entre o local de entrada e sada do fio e o espao entre um ponto e outro. A distncia deve manter proporo com a espessura do tecido que ser aproximada e com sua capacidade de resistir a tenso da sutura. A distncia entre um ponto e outro no dever ser maior que o prprio ponto. Porta-agulha: a preferncia pessoal determinar como as pessoas seguram o portaagulha; em geral h duas escolhas - pode-se inserir os dedos polegar e anular nos anis do cabo ou segurar o instrumento na palma da mo, entre as eminncias tenar e hipotnar.

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Tipos de sutura: SUTURAS DESCONTNUAS As suturas descontnuas possuem vantagens como: independncia dos pontos (o que impede que o comprometimento de um nico ponto interfira em todo o trabalho), menor quantidade de corpo estranho dentro do tecido com conseqente menor reao tecidual, menos isquemiante, maior fixao e segurana. Como desvantagens pode-se citar o fato de serem menos hemostticas, mais trabalhosa, mais demorada e possuir maior custo. Constituem o tipo de sutura indicado em crianas pois no dificulta o crescimento de tecido entre os pontos, o que de fundamental importncia para esta faixa etria. Os pontos confeccionados devem ser feitos a intervalos regulares entre os pontos, para que a cicatriz se d de uma maneira mais perfeita possvel. 1) Sutura simples interrompida: O fio forma uma nica ala dentro do tecido. Inicia-se na borda distal (melhor visualizao), introduzindo a agulha de fora para dentro; puxase o fio com auxlio de uma pina de disseco e depois transfixa-se a borda proximal (de dentro para fora) na mesma direo. Posteriormente feita a confeco do n, permanecendo as pontas do fio para fora. Este tipo de ponto oferece bom confrontamento das camadas superficiais e profundas. Pode ser utilizado em praticamente todos os tipos de tecidos, sendo muito utilizados em suturas de pele e em vasos. Para a retirada deste tipo de ponto basta seccionar o fio, na altura do n, bem rente pele e puxar a poro do fio interiorizada com o auxlio de uma pina anatmica.

2) Ponto de colchoeiro vertical: O ponto de colchoeiro vertical proporciona mais suporte ao processo de cicatrizao, pela oposio precisa e segura dos bordos da ferida e reduo da tenso e do espao morto. Excelente para obter a everso adequada das bordas da ferida, esta sutura tambm conhecida como o ponto longe-longe perto-perto. O componente longe-longe reduz a tenso da ferida e oclui o espao morto subjacente, enquanto o componente perto-perto produz a aposio delicada das bordas da ferida. Alternativa tcnica para o acadmico ao perceber a dificuldade em aproximar sem

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tenso as bordas da ferida. 3) Ponto de Smead-Jones: Um ponto simples realizado duas vezes (tambm chamado de ponto duplo) no mesmo sentido -- longe-perto, perto-longe -- tcnica alternativa ao ponto simples e o de colchoeiro, com bom resultado esttico. Inicia-se com um ponto

simples (longe) e se atravessa a borda oposta prxima inciso (perto). Retorna-se com a agulha na posio inicial e penetra-se na pele novamente prxima inciso (perto) e atravessa-se a borda oposta emergindo longe da inciso (longe) sempre na mesma linha. Pode ser usado na pele e nos planos internos. Outros pontos: Ponto de Donati ou U vertical

Ponto em X

SUTURA CONTNUA A sutura contnua tem como vantagens: rpida elaborao, menos trabalhosa, mais hemosttica e menor custo. Suas desvantagens constituem o fato de serem mais isquemiantes, haver interdependncia dos pontos (a perda de um nico ponto compromete toda a sutura), haver maior quantidade de fio dentro do tecido atuando

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como corpo estranho e favorecer formao de espao morto. So muito utilizadas em cirurgias gastrointestinal, cardiovascular e plstica. 4) Ponto contnuo: Tcnica usada para um fechamento mais hermtico de um plano, frequentemente usada em planos internos e anastomoses. No recomendada para uso na pele. Uma sutura contnua (ou corrida) atravessa toda a extenso da ferida e fixada em cada extremidade. Estas suturas devem ser usadas somente nos casos de feridas no complicadas, isto , com pouca tenso.

5) Sutura subcutnea interrompida: A sutura subcutnea interrompida usada em feridas profundas. O fechamento de espao morto melhora o nvel da ferida e reduz as chances de infeco e formao de hematoma. A gordura subcutnea pode ser aproximada com poucos pontos interrompidos, no sentido vertical com fio absorvvel. Uma sutura subcutnea contnua no ajudar muito a reduzir a tenso das bordas.

6) Sutura subcuticular contnua (ou intradrmica): A disposio do material de sutura inteiramente dentro da derme subcuticular possibilita uma cicatriz altamente esttica, livre de marcas de sutura. Esta sutura pode ser deixada no lugar por semanas, fornecendo suporte extra para a ferida, sem o desenvolvimento de marcas feias de sutura. A sutura subcuticular contnua no dever ser usada em feridas com tenso alta. A escolha do fio de sutura importante: fio monofilamentar com mnima resistncia

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tecidual, tais como o Prolene, ideais. Observao: Para a retirada de pontos sempre importante lembrar que todas as tcnicas utilizadas visam impedir que a poro de fio que ficou exteriorizada no entre em contato com o interior da ferida favorecendo infeces. O fio exteriorizado nunca deve ser puxado por dentro da ferida. As extremidades de fio prximo ao n devem ser cortadas bem rente ao tecido suturado. Para a retirada de ponto, o material utilizado uma pina de disseco e uma tesoura, que pode ser a de Spencer (tesoura de ponta fina e com uma meia lua numa das lminas cortantes, para facilitar o encaixe) ou uma tesoura de ponta reta.

Ns cirrgicos O n em cirurgia consiste no entrelaamento feito entre as extremidades do fio a fim de uni-las e fix-las. 1. Partes componentes basicamente, o n se compe de um primeiro semin, cuja funo de conteno e de um segundo semin com o objetivo de promover a fixao do conjunto. Em geral so dados trs ou mais seminos com a finalidade de promover a necessria segurana do n. A segurana do n depende de vrios fatores entre os quais temos a memria, o coeficiente de atrito e o tipo de n dado. Fios com baixo coeficiente de atrito e alta memria tendem a desfazer facilmente os ns, sendo necessrio um nmero maior de ns para manter a laada (nilon e polipropileno). Entre os tipos de

ns, grande segurana obtida ao utilizar-se ns duplos no cruzados. Figura: Semins de n cirrgico Elementos a serem observados na elaborao de ns: 1. Propriedade mecnica do fio - deve ser superior do tecido que o fio abrange, ou superior as tenses a que o tecido est sujeito. 2. Edema de tecido - vai exercer determinada presso na ala do fio. 3. Tenso do fio - Nem excessiva, nem deficiente. 4. Estrutura geomtrica do n - tipo e quantidade de semins vo indicar a estabilidade ou no do n confeccionado.

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Se no obedecidas a observao de tais elementos podem ocorrer fenmenos que levaro rotura do fio ou ao desatamento do n por afrouxamento ou deslizamento das partes constituintes. O deslizamento sempre ocorre em maior ou menor grau dependendo: a) das foras de atrito entre as alas e semins b) dimetro do fio utilizado c) estrutura geomtrica do n

d) presena de lquidos que atua como lubrificante. Tcnica de Elaborao: Confeco do n utilizando movimentos combinados entre as mos desarmadas ou atravs de instrumentos cirrgicos. Tcnica Manual:. participao somente das Mos. - Bimanual - Duas mos executam movimentos amplos. - Unimanual - Apesar de usar as duas mos , uma das mos somente fixa a extremidade do fio enquanto a outra executa os movimentos principais. Tcnica de Pauchet - Tambm denominada unimanual. Pode ser realizada com 5, 4, ou 3 dedos polegar, indicador e mdio. Rpida execuo, porm no se presta bem para a execuo do 2 semin, apesar de que com bastante treinamento ser possvel. utilizado para a realizao de ns quadrados, deslizantes, cirurgio tanto com a mo esquerda quanto com a direita. Tcnica Instrumental - Utiliza-se instrumentos para a realizao do n: pina de disseco e porta-agulha. Geralmente utilizada para a realizao de ns em microcirurgias, pois as dimenses das estruturas no permitem a tcnica manual. Por razes obvias, tambm a tcnica utilizada na realizaao de ns endoscpicos. Tcnica Mista - Confeco de n utilizando um porta-agulhas empunhado pela mo dominante ( maioria das pessoas - a direita) servindo a mo esquerda como auxiliar. Usada em pontos separados, geralmente com fio em agulhas atraumticas, mantendo uma mo com a ponta longa e o instrumento com a ponta curta.

LEIS DOS NS ( Livingston) 1 Lei - Movimentos iguais de mos opostas executam um n perfeito. 2 Lei - A ponta do fio que muda de lado aps a execuo do primeiro semin deve voltar ao lado inicial para realizar o outro semin.

Tipos de n a) Ns comum: so os mais usados, sendo aplicveis a quase todos os tipos de fios cirrgicos e regies do organismo. Podem ser do tipo:
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N quadrado: tambm chamado de antideslizante ou de semins assimtricos. o de maior resistncia ao fenmeno de deslizamento. composto de dois semins, no qual o segundo, de fixao, a imagem especular do anterior. As pores do fio que entram no n e as pores ou pontas dos fios que saem ficam do mesmo lado em posio paralela. Execuo de N Antideslizante: tcnica de Pauchet, com dedo mdio; tcnica de Pauchet, com dedo indicador; tcnica mista

N deslizante: tambm chamado de semins simtricos. Apresenta o primeiro componente igual ao do n quadrado sendo que o semin de fixao elaborado no mesmo sentido que o de conteno. Dessa forma os dois semins tem a mesma conformao. Tem a utilidade de permitir reajuste da tenso, caso a ligadura tenha ficado frouxa e exige a necessidade de um terceiro semin para segurana.

b) Ns especiais: so executados em circunstncia particulares com indicaes precisas. N de cirurgio: a diferena bsica em relao aos outros est na formao do primeiro semin que formado por dois entrecruzamento ou laadas sucessivas. usado quando no se deseja ou no pode haver afrouxamento do primeiro semin, sendo portanto auto-esttico, permitindo a confeco do segundo semin sem modificao do primeiro, por isso utilizado para a aproximao de estruturas sob teno. N de roseta: usado para extremidade de fio em suturas intradrmicas contnuas de pele. feito na ponta do fio para servir como ponto de apoio da sutura. N por toro: usado para fios metlicos, consistindo apenas na toro helicoidal das pontas sob permanente tenso. As pontas devem ser cortadas perpendicularmente e devem ser encurvadas no sentido da ala.

Referncias bibliogrficas:

Tcnica cirrgica e Cirurgia experimental - Hlio Pereira da Magalhes So Paulo /1989 Editora Sarvie BASES DA CIRURGIA 2 EDIO Goldenberg , S. E Bevilacquar, R. G. So Paulo 1979 Editora: Grupo de editores da livros universitrios. Manual_de_sutura_2008.1. Verso em PDF. Apostila de Tcnica Cirrgica Prof. Dr. Paula Diniz Galera. Verso em PDF. Gua Prctica de Suturas Carmn Diaz-Bertrana Snchez (UAB). Verso em PDF.

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Captulo 4
Pr e Ps-operatrio
Edlngela Arajo da Silva Carla de Andrade Moraes e Silva

ASPECTOS GERAIS DO PR-OPERATRIO 1) Risco Cirrgico: O tratamento cirrgico, seja ele de que espcie for, implica um risco de morbidade e mortalidade e cabe equipe mdica uma avaliao criteriosa do riscobenefcio do ato cirrgico. importante lembrar que o risco cirrgico individual, ou seja, uma mesma cirurgia poder no oferecer nenhum grande risco a um determinado paciente, enquanto a outro doente poder ser fatal. Dessa forma, a avaliao pr-operatria tem como objetivo otimizar a condio clnica do paciente candidato a cirurgias com vistas a reduzir a morbidade e a mortalidade perioperatria. Justifica-se sua realizao pela ocorrncia de complicaes clnicas no perodo ps-operatrio em torno de 17% dos pacientes, definindo-se como tal a exacerbao de doena preexistente ou o aparecimento de doena inesperada, ocorrendo at 30 dias depois do procedimento cirrgico, com necessidade de interveno teraputica. A Associao Americana de Anestesia estabeleceu critrios para que assim os pacientes pudessem ser avaliados de acordo com estado fsico de cada um deles: ASA I: Sade normal; paciente hgido. ASA II: Doena sistmica leve que dispensa medicao. ASA III: Doena sistmica grave, com uso de medicao especfica; no incapacitante. ASA IV: Doena sistmica grave, incapacitante, com ameaa grave vida. ASA V: Paciente moribundo, com expectativa de sobrevida mnima, independente da cirurgia. Cirurgia de emergncia acrescenta-se a letra E aps cada classificao do estado fsico. Alm das condies fsicas do doente, o porte da cirurgia, a infra-estrutura da instituio e o nvel de treinamento da equipe cirrgica certamente iro interferir nos ndices de mortalidade. H que se considerar que a avaliao pr-operatria inicia-se com uma boa anamnese, valorizando-se os sintomas e o interrogatrio sintomatolgico, em que outras queixas devero ser questionadas, s vezes existentes e subjugadas. Os quadros abaixo sumarizam os achados na coleta da histria e exame fsico que sugerem necessidades para outras investigaes.

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2)

Preparo pr-operatrio: 2.1) 2.2) Cuidados, preveno e compensao das doenas associadas; Preparo especfico de acordo com o tipo de cirurgia.

Os riscos envolvidos durante a realizao de procedimentos cirrgicos dependem de fatores prprios do paciente e do tipo de procedimento cirrgico a que ser submetido. Assim, cada paciente deve devem ser avaliado e tratado de maneira particular e segundo a patologia que acompanha. Avaliao de risco pulmonar A prevalncia de complicaes pulmonares ps-operatrias varia de 5% a 70%. Essa ampla faixa de variao pode ser atribuda ausncia de consenso capaz de

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distinguir entre a alterao fisiopatolgica esperada daquilo que pode ser considerado complicao pulmonar. Na avaliao clnica deve ser verificado se h infeco ativa ou exacerbao de doena pulmonar preexistente. Nestes casos, o tratamento institudo e a cirurgia adiada por pelo menos duas semanas. Nos casos negativos, e tratando-se de cirurgia de pequeno porte, encaminha-se o paciente para cirurgia. Avaliao de fatores de risco cardaco As complicaes cardiovasculares so causas importantes de morbidade e de mortalidade em cirurgia, correspondendo a uma incidncia de 1% a 5% globalmente. Cirurgias de grande porte no cardacas, em pacientes com doenas vasculares estabelecidas, constituem uma populao com alta incidncia de desfechos negativos, como isquemia, infarto do miocrdio e morte. Quando o paciente foi submetido cirurgia de revascularizao do miocrdio nos ltimos cinco anos, ou angioplastia coronariana entre seis meses e cinco anos, e apresentar sintomas ou sinais recorrentes de isquemia miocrdica, a cirurgia deve ser adiada para realizar avaliao cardiolgica. A insuficincia cardaca descompensada aumenta o risco cirrgico, logo, estando presente tambm motivo de adiamento da cirurgia. Avaliao do risco renal Problemas renais agudos e/ou crnicos so fortes agravantes e por isso um problema que tambm exige ateno. A perda de protenas, a anemia e os distrbios eletrolticos comprometem a cicatrizao e predispe infeco. Creatinina srica inferior a 6mg% e que no necessitem de dilise requerem hidratao adequada e manuteno de hematcrito para ficar acima de 30%. J quando se tem creatinina srica superior a 6mg% e o paciente est em uso de mtodos de dilise, esse apresenta maior dificuldade para controle do equilbrio hidroeletroltico, normalmente esses pacientes requerem sesses de dilise no pr e ps-operatrio. Avaliao de risco hematolgico Pacientes com uma histria de complicaes cirrgicas hemorrgicas devem ser cuidadosamente investigados para coagulopatias. Idade superior a 40 anos, obesidade, neoplasia maligna com vistas cirurgia, cirurgia prolongada ou intervenes cirrgicas que obriguem o paciente a uma maior permanncia no leito so fatores que predispem trombose venosa profunda e, portanto, h que se fazer a profilaxia a fim de se evitar esse problema. Existem mtodos mecnicos (uso de meias elsticas e massageadores eltricos) e farmacolgicos (heparina, dextran) utilizados para evitar a TVP. Alm desses mtodos, h o estmulo a deambulao precoce. 2.2) Preparo especfico de acordo com o tipo de cirurgia: A limpeza mecnica do clon deve ser realizada nas cirurgias colorretais ou em cirurgias cuja abordagem possa implicar a resseco do clon. Recomenda-se ainda associar a lavagem intestinal mecnica, antibitico oral o que oferece melhores resultados em relao incidncia de infeco da ferida. Pacientes portadores de obstrues do trato gastrointestinal no pr-operatrio devem ser submetidos intubao
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nasogstrica com o objetivo de aspirar ao contedo de estase existente no esfago e estmago, presente em funo da obstruo, evitando-se, assim, aspirao para a rvore traqueobrnquica durante a induo anestsica. A antibioticoterapia profiltica estaria indicada nas cirurgias contaminadas ou nas limpas com doentes de idade avanada, uso de prteses ou em doenas sistmicas graves com a diabetes, hepatopatia. A antibioticoprofilaxia tem como finalidade prevenir a infeco da ferida operatria. Deve-se iniciar no mximo 60 minutos antes da inciso cirrgica, ter durao de at 24 horas aps o ato operatrio, de maneira descontinuada. A dose nica usualmente suficiente. Pode-se ter reforo durante a cirurgia: 1 a 2 vezes a meia vida do antibitico. A escolha da droga depende da flora a ser abordada durante o procedimento. No caso das cirurgias colorretais, predominam os gram-negativos e os anaerbios. A utilizao inadequada do antibitico profiltico eleva o ndice de infeco, implica um custo desnecessrio e pode produzir ou piorar os efeitos da resistncia bacteriana. A avaliao nutricional deve ser considerada no pr-operatrio. A desnutrio um fator agravante para infeco. A avaliao do estado nutricional realizada atravs de medidas antropomtricas, exames laboratoriais. Cuidados com a manuteno da temperatura do paciente no transoperatrio, administrao de oxignio e hidratao agressiva podem reduzir a incidncia de infeco. 3)Cirurgias de urgncia Como diz o prprio nome, trata-se de uma urgncia e por tal motivo no h como avaliar o paciente no pr-operatrio. Porm, pode-se realizar a dosagem de gases sanguneos, hematimetria, de eletrlitos e tipagem sangunea. Os pacientes portadores de obstruo intestinal alta costumam apresentar alcalose metablica hipoclormica e hipocalmica, enquanto no abdome agudo obstrutivo baixo, a acidose metablica com acidose respiratria em funo da restrio dos movimentos do diafragma, consequente distenso do abdome o principal distrbio cido-bsico. No trauma, devido diminuio da perfuso tecidual, frequente a acidose metablica. Para melhores resultados nas cirurgias de urgncia preciso que se faa a correo dos distrbios cido-bsicos e a reposio volmica (se necessrio). ASPECTOS GERAIS DO PS-OPERATRIO A cirurgia altera a homeostase do organismo, alterando o equilbrio hidroeletroltico, os sinais vitais e a temperatura do corpo. Independentemente do tempo cirrgico, o risco de complicaes ps-operatrias est presente em toda interveno. Os cuidados na assistncia ao paciente no ps-operatrio so direcionados no sentido de restaurar o equilbrio homeosttico, prevenindo complicaes. Na Unidade Ps Operatria procede-se a avaliao inicial do paciente quando este admitido na unidade. Esta avaliao incluir as condies dos sistemas neurolgico, respiratrio, cardiovascular e renal, alm de suporte nutricional e de eliminaes, dos acessos venosos e drenos, da ferida cirrgica, do posicionamento, dor, segurana e conforto do mesmo. A avaliao imediata consiste na observao de:

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SISTEMA RESPIRATRIO O paciente no ps-operatrio ser cuidadosamente observado quanto permeabilidade das vias areas e ventilao pulmonar, em frequncia, amplitude e rudos. Tambm ser observada a presena ou no de desconforto respiratrio, referido pelo paciente ou verificado pela tiragem intercostal, cornagem, batimentos de asa de nariz e uso da musculatura acessria. Uma criteriosa percusso e ausculta dos rudos pulmonares, deve ser realizada com o objetivo de detectar as complicaes respiratrias o mais precocemente possvel. As complicaes respiratrias esto entre as mais comuns e podem ser causadas por vrios fatores, tais como: doena respiratria prvia, efeitos depressivos dos anestsicos, bronco aspirao, imobilidade ps-operatria prolongada, tubo endotraqueal, oxignio e aumento da secreo na rvore brnquica. Os problemas respiratrios mais frequentes no ps-operatrio so: atelectasia (colapso dos alvolos em pores do pulmo), pneumonia (infeco aguda que causa inflamao no tecido pulmonar) e embolia pulmonar (causada por cogulos de sangue ou mbolos de gordura). Os sinais e sintomas de complicaes pulmonares incluem: aumento da temperatura, agitao, dispneia, taquicardia, hemoptise, edema pulmonar, alterao do murmrio vesicular, expectorao viscosa e espessa. Para que seja mantida uma via area permevel, os cuidados mais frequentes so: mudar o paciente de decbito; estimular a tosse, apoiando a rea da inciso cirrgica, evitando-se o rompimento da sutura, promover alvio para desconforto e dor, administrar oxignio, estimular a mobilizao precoce no leito e a deambulao, verificar a consistncia e o aspecto das secrees, hidratar o paciente, se necessrio, manter o nebulizador e o umidificador com nvel de gua adequado. Deve-se avaliar a cnula oro/nasotraqueal ou de traqueostomia, observando se h vazamento de ar pela cnula em virtude do "cuff " insuflado inadequadamente e ainda, se h secrees em excesso na cavidade oral e fossas nasais. A avaliao de gasometria de vital importncia, a fim de verificar anormalidades nas trocas gasosas. SISTEMA CARDIOVASCULAR O cuidado bsico na anlise da funo cardiovascular a monitorizao do paciente em relao aos sinais de choque e hemorragia. O paciente em ps-operatrio dever ser avaliado quanto aos sinais vitais, colorao da pele e mucosas, temperatura e grau de umidade, tempo de enchimento capilar (perfuso), verificao dos gases sanguneos, ausculta e percusso cardaca. Os objetivos principais no ps-operatrio so: monitorizar o ritmo e a hemodinmica da funo cardaca adequada e estimular a perfuso tecidual, uma vez que, o paciente cirrgico tem risco de apresentar problemas cardacos ou de perfuso. Os idosos e aqueles com histria de doena cardaca e vascular perifrica so os de maior risco. As complicaes cardiovasculares mais comuns so: arritmias cardacas, hipertenso, hipotenso que resultam em trombose venosa profunda, infarto agudo do miocrdio e hipoperfuso perifrica. As causas de arritmias cardacas ps-operatrias incluem: hipovolemia, dor, desequilbrios eletrolticos, hipoxemia e acidose. Neste caso, na UPO registra-se e se avalia o ECG, monitoriza a presso arterial, a saturao de oxignio, a ventilao do paciente e colhe amostras sanguneas para dosagem bioqumicas e hematolgicas.

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Tambm discute com a equipe multidisciplinar (mdico intensivista, fisioterapeuta e mdico do paciente) as condutas a serem tomadas. A hipertenso no uma ocorrncia incomum no ps-operatrio imediato. O diagnstico de hipertenso arterial pode ser considerado num contexto de elevao da presso arterial, comparada aos nveis pressricos do paciente no pr-operatrio e durante o intra-operatrio. Mais comumente a hipertenso ps-operatria est relacionada sobrecarga de fluidos, aumento da atividade do sistema nervoso simptico ou hipertenso preexistente. Pode aparecer como um episdio transitrio, levando consequncias cardiovasculares e intracranianas significantes. Aps o diagnstico, o tratamento agressivo est indicado. As intervenes em paciente hipertenso no ps-operatrio incluem: monitorizao contnua e (ou) frequente da presso arterial, administrao de medicaes, controle das drogas anti-hipotensoras, balano hdrico adequado, controle da dor e desconforto. A hipotenso ps-operatria atribuda a uma reduo da prcarga, contractilidade do miocrdio e resistncia vascular sistmica. O diagnstico e tratamento so urgentes, porque a hipotenso prolongada pode resultar em hipoperfuso de rgos vitais e danos isqumicos. Pode ter como causas a ventilao inadequada, efeitos de agentes anestsicos ou medicamentos pr-operatrios, mudana rpida de posio, dor, perda de sangue ou lquido e sequestro de sangue na circulao perifrica. Uma queda significativa da presso arterial, abaixo do valor bsico pr-operatrio do paciente, acompanhada de aumento ou diminuio da frequncia cardaca, pode indicar hemorragia, insuficincia circulatria ou desvio de lquidos. Outros sinais que incluem: pulso fraco e filiforme, pele fria, mida, plida ou ciantica, aumento da agitao e apreenso associados com hipotenso caracterizam o choque. Na presena destes sintomas, deve-se administrar oxignio ou aumentar o fluxo do mesmo, colocar o paciente em Trendelenburg, (caso esta posio no seja contraindicada pela cirurgia), ou elevar as pernas do mesmo acima do nvel do corao; aumentar a velocidade das solues intravenosas; administrar a medicao ou o volume lquido adicional, como prescrito; monitorizar e avaliar continuamente sinais e sintomas, registrando as alteraes. Outra complicao ps-operatria, que pode ocorrer em relao perfuso tecidual, a perda excessiva de sangue. No paciente ps-operatrio isto pode ser consequncia de uma doena preexistente (anemia, distrbio de coagulao, uso de aspirina), da idade avanada, de hemorragia no intra operatrio ou de complicao psoperatria. Os sinais e sintomas incluem hipotenso postural, taquicardia, taquipneia, diminuio do dbito urinrio, pele fria e pegajosa e diminuio do nvel de conscincia. Os dados laboratoriais abrangem hemoglobina, hematcrito e provas de coagulao. De acordo com estes, deve-se administrar volumes (expansores de plasma, albumina, sangue total, papa de hemcias, crioprecipitado, se distrbio de coagulao), minimizar a mobilizao ou posicionamento do paciente para diminuir as necessidades de oxignio, colocar o paciente em decbito dorsal, com elevao dos membros inferiores, para aumentar a pr-carga. Podero ocorrer, ainda, trombose venosa profunda (TVP), inflamao moderada ou severa das veias, em associao com coagulao do sangue ou tromboflebite, inflamao leve das veias perifricas, que envolve a formao de cogulos, os quais podem se destacar da parede venosa e ser levados como mbolos at aos pulmes, corao ou crebro. Os sintomas destas complicaes incluem desidratao, circulao inadequada, resultante de hemorragia, hiperemia, dor, edema, hiperestesia das extremidades e presena do sinal de Homan. Os cuidados no ps-operatrio abrangem
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exerccios com as pernas, deambulao precoce, meias antiemblicas, hidratao adequada e baixa dose de heparina. Alguns pacientes podem apresentar infarto agudo do miocrdio (IAM). Os sinais e sintomas so: dor torcica, dispnia, taquicardia, cianose e arritmias. Os cuidados so: monitorizao eletrocardiogrfica; avaliao e pesquisa dos sons respiratrios, para detectar sinais de congesto pulmonar; ausculta de sons cardacos, em busca de anomalias; administrao de medicamentos, de acordo com a prescrio; verificao da presena de efeitos secundrios ou txicos causados por medicaes; administrao de oxignio; manuteno do repouso no leito ou posio Semi-Fowler, para diminuir o retorno venoso; diminuio da pr-carga e reduo do trabalho cardaco. SISTEMA NEUROLGICO Na avaliao neurolgica, verificam-se os seguintes parmetros: nvel de conscincia, resposta estimulao verbal e/ou a dor, tamanho das pupilas e sua reao luz, padro de motricidade e mobilidade dos membros e da musculatura da face, efeitos remanescentes da anestesia. SISTEMA RENAL Alteraes da funo renal e do equilbrio hidro eletroltico tambm podem aparecer logo aps a cirurgia. O procedimento cirrgico e a anestesia estimulam a secreo de hormnio antidiurtico (HAD) e da aldosterona, causando reteno hdrica. O volume urinrio diminui independentemente da ingesto de lquidos. Estima-se que o paciente em ps-operatrio, com funo renal normal, apresente um dbito urinrio de aproximadamente 50 a 60 ml por hora. Os desequilbrios ps-operatrios podem levar a uma reteno dos produtos catablicos, a problemas neurolgicos, cardacos, de hiper/hipohidratao (administrao excessiva de lquido ou funo renal inadequada; reposio inadequada intra e ps- operatria, perdas excessivas por sudorese, hiperventilao, drenagem de feridas e fluidos corporais). Os principais objetivos do tratamento hidro eletroltico no ps-operatrio so: manuteno do lquido extracelular e do volume sanguneo dentro dos parmetros da normalidade (por meio da administrao de quantidades suficientes de lquidos); preveno da sobrecarga hdrica, evitando-se, assim, insuficincia cardaca congestiva (ICC) ou edema pulmonar. A manuteno hidro eletroltica aps a cirurgia requer avaliao e interveno, evitando a sobrecarga hdrica conservando-se a presso arterial e o dbito cardaco e urinrio adequados. As intervenes incluem: avaliao de infuso, ingesto e eliminao adequadas de lquidos, verificao da presso arterial, pulsao, eletrlitos sricos e registro de ganhos e perdas. SUPORTE NUTRICIONAL E DE ELIMINAO benfico para o paciente retornar a dieta normal, o mais precoce possvel aps a cirurgia. Uma dieta normal promove o retorno precoce da funo gastrintestinal uma vez que, a mucosa intestinal renova-se constantemente, sendo afetada pela disponibilidade de nutrientes e pelo fluxo sanguneo intestinal, favorecendo, assim, a cicatrizao da ferida cirrgica; diminuindo o risco de translocao bacteriana, ou seja, passagem de bactrias e toxinas a partir da luz intestinal para linfonodos mesentricos, circulao portal e rgos sistmicos.
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Durante as primeiras 24 a 36 horas ps-cirurgia, muitos pacientes podem apresentar nuseas e vmitos. Neste caso, para os pacientes com sonda nasogstrica (SNG), verifica-se a permeabilidade e a drenagem da sonda. Caso sem sonda coloca-se o paciente em decbito lateral para facilitar a drenagem, prevenindo bronco aspirao, se necessrio, administrar antiemticos. O peristaltismo normal retorna durante as primeiras 48 a 72 horas aps a cirurgia. A funo intestinal pode ser prejudicada pela imobilidade, manipulao dos rgos abdominais, anestesia e uso de medicamentos para dor. Geralmente a dieta inicial ps-operatria liquida. Conforme o tipo de cirurgia e a tolerncia do paciente prescrita uma dieta livre, para promover o equilbrio de vitaminas e sais minerais e um balano nitrogenado adequado. Aos pacientes impossibilitados de receberem dieta oral ou enteral por tempo prolongado, geralmente indica-se suporte nutricional por via parenteral. ACESSO VENOSO A grande maioria dos medicamentos administrados ao paciente crtico infundida por via endovenosa, de maneira que a absoro seja previsvel e o efeito se inicie rapidamente24. indispensvel que os pacientes em ps-operatrio tenham acesso venoso central, permitindo alm da administrao de drogas vasoativas, infuso de solues e medicamentos, um controle rigoroso das presses de enchimento cardaco. 24 A escolha do cateter deve ser, preferencialmente de nico lmen, por diminuir o risco de contaminao das conexes durante a manipulao; entretanto, dependendo do tipo de cirurgia, condies do paciente e necessidade de infuses, pode ser indicada a utilizao de catteres de dois ou trs lmens. O tipo de lquido infundido e a velocidade de infuso devem ser rigorosamente avaliados para garantir a permeabilidade dos catteres. DRENOS Os tubos para drenagem de secrees (gstrica, torcica e do mediastino) sero drenados por gravidade ou, quando necessrio, ligados aspirao contnua ou intermitente. O volume e o aspecto das secrees sero registrados. Quando houver drenos exteriorizados por contra-abertura, estes sero adaptados a um sistema de coletor fechado. Se o volume de material coletado for excessivo, que obrigue a troca repetida, pode-se adaptar uma extenso da bolsa a um frasco coletor. FERIDA CIRRGICA A manuteno de uma assepsia durante a cirurgia e no perodo ps-operatrio o fator mais importante na promoo da cicatrizao. Os fatores que afetam a cicatrizao da ferida so a localizao da inciso, tipo de fechamento cirrgico, estado nutricional, presena de doena, infeco, drenos e curativos. O curativo ps-operatrio objetiva basicamente, evitar a infeco da ferida. Algumas horas aps seu fechamento primrio, o espao preenchido com exsudato inflamatrio e por volta de 48 horas, as clulas epiteliais marginais migram para a superfcie da ferida, isolando as estruturas profundas do meio externo. Ao trmino de 72 horas, o exame histolgico mostra que a cobertura epitelial est intacta. Quando a ferida cirrgica fechada primariamente, recomendvel que se retire o curativo da

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inciso, nas primeiras 24 a 48 horas, pois nesse tempo ocorre a formao de um selo fibrinoso que protege a ferida contra a penetrao de bactrias. As medidas destinadas a promover a cicatrizao da ferida cirrgica incluem: avaliar, medir e anotar a rea da ferida, para comparaes posteriores de evoluo da mesma e alteraes da pele. POSICIONAMENTO NO LEITO O paciente deve ser avaliado quanto ao posicionamento que melhor favorecer a ventilao. As posies variam de acordo com a natureza da cirurgia, objetivando o conforto e a reduo da dor. DOR A resposta do paciente a dor um processo subjetivo. A mensurao da dor avaliada atravs de uma escala numrica de intensidade de dor, com score de 0 a 10. O paciente pode manter um controle adequado da dor evidenciado por resposta verbal num score menor que 5. Indaga-se ao paciente a respeito da localizao, intensidade e qualidade da dor, iniciando as medidas que visam conforto, tais como, mudana de posio no leito e massagens. A necessidade de controle da dor, atravs do uso de analgsicos narcticos, analisada pelo mdico intensivista, e esta indicada quando score maior ou igual a 5, nesta escala. muito importante que a dor seja tratada, porque o paciente precisa responder s instrues quanto a mobilizao no leito, tosse, respirao profunda e, posteriormente, deambulao. SEGURANA E CONFORTO Algumas medidas de segurana sero adotadas para evitar a retirada inadvertida de cateteres, sondas, queda do paciente: manuteno de grades de proteo at que paciente acorde, sistema de campainha ao alcance do paciente, apoio e acolchoamento das reas de presso, evitando danos aos nervos e distenso muscular. Considerando-se os efeitos indesejveis da imobilizao, dever se ponderar seus riscos e benefcios. Tem indicao para recuperao em UPO, os pacientes que apresentarem instabilidade hemodinmica na RPA, transplantes e as grandes cirurgias programadas, entre elas: torcica, cardaca, urolgica, gastrointestinais, vascular, cabea e pescoo. Para as cirurgias neurolgicas recomenda-se unidades especficas, uma vez que a recuperao do paciente neurolgico mais demorada e, quanto maior a rotatividade de pacientes, maior a otimizao das vagas e agendamento das cirurgias. Referncia: 1-CLNICA Cirrgica. USP, vol I. So Paulo: Manole, 2008. 2-TOWNSEND JR et al. Sabiston Textbook of surgery The biological basis of modern surgical practice. 17. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. 3-Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 54 (2): 240-258, abr.-jun. 2010 - Avaliao properatria e cuidados em cirurgia eletiva: recomendaes baseadas em evidncias.

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Captulo 5
Complicaes em Cirurgia
George Felipe Bezerra Darce ris Costa Introduo As complicaes cirrgicas continuam a ser um aspecto frustrante e difcil do tratamento cirrgico dos pacientes. Independentemente da formao tcnica e terica do cirurgio, todo ele ter de lidar com as complicaes que ocorrem aps os procedimentos operatrios. No existe cirurgia sem risco, o risco de uma operao cirrgica a soma do risco cirrgico mais o risco anestsico que levam em considerao o porte e o tipo de cirurgia, as condies de sade do paciente e os recursos do local ou servio no qual se pretende operar o paciente, Em um primeiro momento, no pr-operatrio, muito pode ser feito para evitar complicaes atravs da triagem cuidadosa, atentando para parmetros tais como o estado nutricional do paciente e funo cardaca, pulmonar e renal, e ao localizar fatores de risco para complicao adotar medidas para corrigir, controlar ou estabilizar estes. Alm disso, a avaliao pr-operatria permite redimensionar a relao custo/benefcio do procedimento, orientando os envolvidos para uma conduta mais adequada. Os fatores de risco determinantes envolvem as condies fsicas e psquicas do paciente, a doena primria, a equipe cirrgica, a anestesia e ao centro cirrgico. Quanto ao paciente, percebe-se idade, sexo, peso, estado nutricional e funes cardaca, pulmonar, renal, endcrina, coagulao e imunolgica. Quanto idade, os extremos se mostram desfavorveis, no recm nascido pela sua labilidade na regulao hidroeletroltica e trmica, e o idoso por vezes apresenta dficit de funo de rgos, sendo nessa faixa etria as complicaes cardacas as de maior incidncia (insuficincia cardaca e infarto do miocrdio). Quanto ao sexo e ao peso, o que se percebe que o homem mostra-se, em geral, mais apto para procedimento cirrgico, e pacientes com IMC > 30kg/m2 apresentam-se com maior risco de morbidade, entre elas, infeco de ferida operatria, atelectasia pulmonar, insuficincia respiratria, fenmenos tromboemblicos e deiscncia da inciso. A partir disso, recomenda-se a perda ponderal pr-operatria. Os maiores fatores de risco de mortalidade cardaca peri e transoperatria so: idade acima de 70 anos, angina instvel, infarto h menos de 6 meses, insuficincia cardaca mal controlada, diabetes (sobretudo em uso de insulina), estenose artica, entre outros.

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Apesar de indicados exames antes da cirurgia, deve-se atentar para sua relao custo/benefcio, evitando exposio e gastos excessivos. Na tabela abaixo enumera-se a relao de exames requeridos para pacientes sem comorbidades e procedimentos sem risco de sangramento. J no caso de pacientes que apresentem comorbidades, recomenda-se exames que possam evidenciar alteraes correlacionadas a estas, como exemplo no caso de pacientes que apresentem episdios de perda sangunea, indica-se Hb/Ht e tipagem, assim como em neonatos. Exames pr-operatrios recomendados para pacientes sem comorbidades e procedimentos sem risco de sangramento Idade Masculino Feminino <40 Nenhum Teste de gravidez 40-49 ECG Hb/Ht 50-64 >65 ECG Hb/Ht ECG Ureia e creatinina Glicemia Rx de trax Hb/Ht e ECG Hb/Ht ECG Ureia e creatinina Glicemia Rx de torax

Quanto ao procedimento cirrgico, deve-se manusear e dissecar os tecidos minuciosamente. Em todos os casos, deve-se evitar a tentao de acelerar o procedimento, cortar custos ou aceitar resultados medocres. Da mesma forma, o uso criterioso de antibiticos e outros medicamentos no pr-operatrio pode influenciar o resultado. Para um paciente gravemente doente, adequar a condio clnica deste necessrio para otimizar o ps-operatrio do paciente. Uma vez que a operao seja concluda, a vigilncia obrigatria. Quando minuciosa d ao cirurgio a oportunidade de observar complicaes ps operatrias em um estgio inicial, quando eles podem ser mais eficazmente enfrentados. Durante este processo, o cirurgio ir verificar com cuidado todas as feridas, avaliar o consumo e excreo, verificar perfis de temperatura, verificar o nvel de atividade do paciente, avaliar o estado nutricional e verificar os nveis de dor. A seguir seguem as principais complicaes envolvendo o stio cirrgico. Seroma O seroma uma coleo de gordura liquefeita, soro e fluido linftico no mbito da inciso. O fluido geralmente claro, amarelo e pouco viscoso e encontrado na camadasubcutnea da pele. Seromas representam uma simples complicao aps um

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procedimento cirrgico. So particularmente propensos a ocorrer quando grandes retalhos cutneos so desenvolvidos no curso da operao, como visto frequentemente com a mastectomia, a disseco axilar, o esvaziamento da virilha, e grandes hrnias. O seroma geralmente manifesta-se localmente e bem circunscrito a presso, inchao ou desconforto, e drenagem de lquido claro ocasional atravs da ferida cirrgica nos primeiros dias. A preveno da formao de seroma pode ser obtido pela colocao de drenos de suco por baixo das camadas da pele ou do espao morto potencial criado pelas linfadenectomias. A prematura retirada dos drenos freqentemente resulta em seromas grandes que exigem a aspirao em condies estreis, seguida da colocao de um curativo compressivo. A recidiva do seroma depois de pelo menos duas aspiraes, deve ser drenado atravs da abertura da inciso e feito o curativo visando a cicatrizao por segunda inteno. Na presena de telas sintticas, a melhor opo a drenagem aberta na sala de cirurgia com a inciso fechada para evitar a exposio e infeco da tela. Drenos nessas situaes so geralmente colocados. Os seromas infectados tambm devem ser tratados com drenagem aberta. A presena de tela sinttica, nestes casos, ir impedir a melhora da ferida. Hematoma Um hematoma uma coleo anormal de sangue, geralmente na camada subcutnea de uma inciso recente ou em um espao potencial na cavidade abdominal, aps a exrese de um rgo, por exemplo. Os hematomas so mais preocupantes que seromas, devido ao potencial de infeco secundria. A formao do hematoma est relacionada com a hemostasia inadequada, o esgotamento dos fatores de coagulao, e a presena de coagulopatia. Uma srie de processos da doena pode contribuir para a coagulopatia, incluindo doenas reumticas, doena heptica, insuficincia renal, sepse, deficincia do fator de coagulao, e medicamentos. Os medicamentos mais comumente associados com coagulopatia so antiagregantes plaquetrios, como a aspirina, bissulfato de clopidogrel (Plavix), o cloridrato de ticlopidina (Ticlid), eptifibatide (INTEGRILIN) e abciximab (ReoPro) e anticoagulantes, como a heparina ultrafractionated, de baixo peso molecular (HBPM: enoxaparina [Lovenox], dalteparina sdica [Fragmin], tinzaparina [Innohep]), e warfarina sdica. As manifestaes clnicas de um hematoma variam de acordo com seu tamanho e localizao. Um hematoma pode aparecer como uma expanso, edema ou dor na rea de uma inciso cirrgica, ou ambos. No pescoo um grande hematoma pode causar comprometimento de vias areas. No retroperitnio pode causar leo paraltico, anemia e sangramento contnuo por causa de coagulopatia de consumo local, e na extremidade da cavidade abdominal e pode resultar em sndrome de compartimento.

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Ao exame fsico, um hematoma aparece como uma massa localizada, mole, com colorao arroxeada da pele sobrejacente. O edema varia de pequeno a grande porte e podem ser sensveis palpao ou associada drenagem de fluido que sai vermelho escuro da ferida ainda recente. A formao do hematoma evitada no pr-operatrio, corrigindo todas as anomalias de coagulao e interromper os medicamentos que alteram a coagulao. Medicamentos antiplaquetrios e anticoagulantes so indicados para pacientes submetidos a cirurgia para uma variedade de razes: aps o implante de um stent coronrio, para o tratamento da doena arterial coronariana (DAC) e acidente vascular cerebral, aps o implante de uma vlvula mitral mecnica, e na presena de fibrilao atrial, tromboembolismo venoso, e estados de hipercoagulabilidade. Estes medicamentos devem ser interrompidos antes da cirurgia. preciso ponderar o risco de sangramento devido medicao coagulopata no corrigida induzido e o risco de trombose aps a descontinuao da terapia. Em pacientes com alto risco de trombose que esto agendados para a realizao de um procedimento cirrgico eletivo, varfarina deve ser descontinuado trs dias antes da cirurgia, visando que o INR permanea inferior a 1,5. Em seguida, eles recebem heparina por via intravenosa ou uma dose equivalente por via subcutnea. Aquelas que receberam heparina standard pode ter a medicao suspensa 2 a 3 horas antes da cirurgia e aqueles que receberam Heparina de baixo peso molecular, 12 a 15 horas antes da cirurgia. Anticoagulantes so, ento, reiniciados 24 a 48 horas aps a cirurgia. Os pacientes que tomam o clopidogrel deve ter a medicao suspensa 5-6 dias antes da cirurgia, caso contrrio, a cirurgia deve ser adiada. Durante a cirurgia, a hemostasia adequada deve ser alcanada com ligadura, eletrocautrio, cola de fibrina, ou trombina bovina tpica antes do encerramento. Sistemas de drenagem fechado de aspirao so colocadas em grandes espaos potenciais e removidas no ps-operatrio quando a sada no sangrenta e escassa. A avaliao de um paciente com um hematoma, especialmente uma que grande e em expanso, inclui a avaliao dos fatores de risco preexistentes e parmetros de coagulao (tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina, INR, contagem de plaquetas). Um pequeno hematoma no exige qualquer interveno. A maioria dos hematomas retroperitoneais pode ser conduzido de forma expectante, aps a correo da coagulopatia associada. Um grande hematoma ou expanso no pescoo gerido de forma semelhante e melhor evacuado na sala de cirurgia com urgncia depois de assegurar a via area se existe algum comprometimento respiratrio. Da mesma forma, hematomas detectados logo aps a cirurgia, especialmente aqueles em desenvolvimento no mbito retalhos cutneos, so os melhores evacuado na sala de cirurgia. Deiscncia da ferida operatria

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Deiscncia da ferida operatria refere-se a separao das camadas de ps-operatrio msculo abdominal. Est entre as mais temidas complicaes enfrentadas pelos cirurgies e de maior preocupao por causa do risco de eviscerao, a necessidade de interveno imediata, e a possibilidade de repetir a deiscncia, infeco da ferida operatria, e formao de hrnia incisional. Deiscncia da ferida operatria ocorre em aproximadamente 1% a 3% dos pacientes que se submetem a uma operao abdominal. Deiscncia na maioria das vezes desenvolvese 7-10 dias aps a cirurgia, mas pode ocorrer a qualquer momento aps a cirurgia a partir do POI (ps operatrio imediato). Uma infinidade de fatores pode contribuir para deiscncia. A deiscncia da ferida operatria muitas vezes relacionada a erros tcnicos na colocao de suturas muito perto da borda, muito longe, ou sob muita tenso. Uma infeco profunda da ferida uma das causas mais comuns de separao ferida localizada. O aumento da presso intra-abdominal e fatores que afetam adversamente a cicatrizao de feridas so frequentemente citados como contribuio para a complicao. Em indivduos saudveis, a taxa de falha da ferida semelhante se o fechamento realizado com uma tcnica contnua ou interrompida. Em pacientes de alto risco, porm, o fechamento contnuo preocupante, pois a ruptura da sutura em um s lugar enfraquece toda a sutura. Condies associadas elevao da presso abdominal levam ao aumento da tenso na sutura e consequente enfraquecimento e esgaramento da mesma. Idade avanada parece agir como um fator de risco independente, apesar de sua anlise ser dificultada pela coexistncia de doenas crnicas nos pacientes idosos, tais como DPOC, renal e diabetes mellitus descompensado (que altera o processo normal de cicatrizao). Outro fator de risco importante a desnutrio. A perda calrico-protica interfere com o processo de cicatrizao levando as mais diversas consequncias, como a deiscncia aponeurtica ou de sutura gastrintestinal. avaliada clinicamente atravs de estudo antropomtrico e dosagem de albumina, uma forma simples e rpida de avaliar o pool protico. Valores exatos variam de trabalho para trabalho, porm dosagens abaixo de 3g/dl so considerados de risco. A ausncia de resposta a teste cutneos (PPD, estreptoquinase-dornase, candidina) reflete dficit na imunidade celular, uma das caractersticas laboratoriais da desnutrio. A deficincia de vitamina C tambm parece ser outro fator envolvido, uma vez que ela participa na sntese do colgeno, que fundamental na cicatrizao. Deficincia de oligoelementos, principalmente zinco, foi a causa identificada como responsvel pelo aumento de deiscncia nos pacientes em nutrio parenteral em que no se fazia reposio de oligoelementos e naqueles com fstulas gastrintestinais, onde ocorre perda importante de zinco.

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O uso de drogas que inferem no processo de cicatrizao, notadamente os glicocorticides e as medicaes antineoplsicas, tambm aumentam o risco de deiscncia. Finalmente, fatores locais da ferida operatria, como formao de hematoma e infeco da ferida operatria so importantes fatores de risco. O diagnstico clnico, com presena de sada de secreo serosanguinolenta, dor discreta e abaulamento da ferida operatria. Observa-se imediatamente a protruso de alas intestinais atravs da sutura cutnea (eviscerao) ou, aps a retirada das suturas cutneas para a drenagem da ferida operatria, pode-se identificar as alas (eviscerao contida). O tratamento inicialmente deve ser a conteno da ferida operatria, utilizando-se curativo com compressas estreis e enfaixamento do abdome com ataduras. O tratamento cirrgico realizado o mais breve possvel atravs de re-sutura com fios fortes, incluindo todas as camadas da parede abdominal (peritnio, msculo e aponeurose - em massa), e utilizao de pontos de conteno. Este ltimo envolve suturas com fio grosso inabsorvvel interessando todas as camadas, inclusive a pele; esta deve ser resguardada com a colocao de proteo na parte externa do fio (pontos captonados). Infeces da ferida operatria As infeces da ferida operatria, tambm denominadas como infeces do stio cirrgico (ISC) pela documentao do Centers for Disease Control and Prevention (CDC - Atlanta, EUA), so as causas mais comum de infeco no paciente cirrgico (entre 30% e 40%) e a segunda causa mais freqente de infeco nosocomial, sendo superada apenas pelas infeces urinrias. definida como uma infeco que ocorre na inciso cirrgica ou nos tecidos manipulados durante a operao, at 30 dias aps a cirurgia. Pode ser dividida em trs categorias conforme sua localizao anatmica: incisional superficial: acomete somente a pele e/ou o tecido celular subcutneo, ou seja, encontra-se limitada pela fscia muscular. Era anteriormente denominada de infeco de ferida cirrgica. incisional profunda: envolve as camadas mais profundas, como a fscia e os msculos, independente do acometimento do tecido celular subcutneo. So poupados os rgos ou as cavidades acometidas. de rgo ou cavidades: acomete qualquer regio ou rgo manipulado durante a operao, como por exemplo o empiema pleural (aps toracotomia), peritonite (aps laparotomia), meningites (aps craniotomias).

necessria a interao de diversos fatores para o desenvolvimento da infeco no doente cirrgico. Entre eles podemos ressaltar fatores clnicos relacionados ao paciente,
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o grau de contaminao do stio cirrgico, a tcnica cirrgica, assim como o preparo do paciente, da equipe cirrgica e da sala de operao. Alguns fatores relacionados tcnica cirrgica esto entre os mais importantes. A experincia e habilidade do cirurgio so fundamentais, j que implicam em um tempo cirrgico menor (a incidncia de infeco praticamente dobra a cada hora de cirurgia). A manipulao delicada dos tecidos, a hemostasia rigorosa, a remoo de tecidos necrticos e a reduo do espao morto e da contaminao do stio cirrgico so condies essenciais para evitarmos infeco. O uso de hemoderivados aumenta um pouco o risco de infeco, talvez pela diminuio da imunidade celular. A utilizao de drenos ainda no est claramente definida como fator de risco. De qualquer forma, este procedimento comum e necessrio em diversas cirurgias; a preferencia pelos sistemas fechados. Vrios fatores de risco clnicos j foram descritos, com maior ou menor impacto para o risco de infeco. Dentre os mais importantes podemos citar a presena de comorbidades, que pode ser graduada pela classificao de gravidade do paciente da American Society of Anesthesiologists (ASA).

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O risco de infeco est aumentado quando o ASA igual ou superior a 3. Idade avanada (maiores de 50 anos) tambm fator independente, provavelmente por diminuio do status imunolgico destes indivduos. O tempo de internao hospitalar tambm fator importante, podendo mais que dobrar o ndice de infeco aps duas semanas de internao. Segundo alguns autores, a presena de infeco em stios distantes (infeces urinrias ou pulmonares) pode aumentar em at 2,7 vezes o riso de ISC. A desnutrio, a hipoalbuminemia, a perda ponderai recente, as malignidades e a terapia imunossupressora so fatores ou com pouco impacto ou ainda com risco no definido para o desenvolvimento de ISC. O preparo do paciente envolve, alm de sua compensao clnica, alguns cuidados, que visam a diminuio de sua flora endgena. O uso de banhos com anti-spticos ainda controverso, porm defendido por vrios autores. Uso judicioso da tricotomia, devendo realiz-Ia imediatamente antes da cirurgia, preferencialmente sem o uso de lminas. O preparo da pele do campo cirrgico passo importante, devendo ser realizado em dois tempos: o primeiro com soluo degermante (sabo), sendo por isso conhecida como degermao, e a segunda com soluo alcolica da mesma substncia utilizada na degermao. As substncias mais utilizadas so as derivadas do iodo como a polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I) e a clorexidina. Ambas parecem ser igualmente eficazes no preparo da pele. O preparo da equipe cirrgica inclui a escovao, por 5 minutos, das mos e antebraos com soluo degermante e a paramentao adequada, com utilizao de avental e luvas estreis, gorro e mscara que impedem no s a contaminao do campo cirrgico pela esfoliao da pele dos membros, como tambm a protegem de contaminao com sangue ou secrees do paciente. O grau de contaminao afeta diretamente o risco de ISC. Tanto assim que foi desenvolvida em 1964 uma classificao das feridas que tem importncia prognstica. As taxas de infeco ps-operatria detectadas em um trabalho clssico foram de 1,5% na Classe I, 7,7% na Classe II, 15,2% na Classe III, e impressionantes 40% nas feridas classe IV. Por ltimo, algumas consideraes sobre fatores relacionados ao ambiente cirrgico, que apresentam um papel menor no desenvolvimento da ISC, devem ser feitas. Neste grupo podemos citar a limpeza e circulao adequada de ar na sala de operao. As paredes e assoalho do centro cirrgico no so importantes fatores de risco, no necessitando assim de cuidados especiais. Estes cuidados devem ser utilizados nos materiais que entram em contato direto com o paciente (mesa cirrgica e material cirrgico). Apesar de o ar ser o veculo de contaminao dentro da sala de operao, cuidados especiais quanto circulao de ar na sala, como o uso de ventilao com presso
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positiva e fluxo laminar, parece exercer um pequeno efeito protetor, sendo mais relevante nas cirurgias em que h implantao de prteses, como as ortopdicas. A etiologia das ISC mais comumente de origem bacteriana e da flora endgena do paciente, ou, mais raramente de fontes exgenas, sendo a mais comum a proveniente da equipe cirrgica. O agente etiolgico provvel depende do tipo de cirurgia. Nas cirurgias limpas, os microorganismos envolvidos so geralmente bactrias que colonizam a pele, sendo a mais prevalente o Staphylococcus aureus; em segundo lugar esto s bactrias Gram-negativas, que respondem por at 40% das ISC. Quando a cirurgia limpa-contaminada ou contaminada, o agente mais comum oriundo da flora normalmente presente na vscera operada. No caso de cirurgias sobre o trato gastrintestinal, trato respiratrio, urinrio e ginecolgico, as infeces normalmente so polimicrobianas. Os estreptococos so incomuns, mas geralmente so responsveis por quadros clnicos dramticos, como a fasciite necrosante. Como vimos antes, esta infeco apresenta perodo de incubao curto, inferior a trs dias. O quadro clnico da infeco de stio cirrgico caracterstico. Os pacientes apresentam febre entre o 5 e 6 dia de ps-operatrio, acompanhada do surgimento dos sinais clssicos de inflamao (dor, calor, edema e rubor) na ferida operatria, que muitas vezes apresenta drenagem de secreo purulenta. Pode ainda ser observada crepitao, nos casos de infeco por germes produtores de gs, como os clostrdios, e algumas cepas de estreptococos. A abordagem teraputica deve ser imediata, com abertura da ferida, coleta de material para cultura e bacterioscopia e curativo dirio. Nos casos de fasciite necrosante necessria o desbridamento da ferida na sala de operao para a erradicao do foco infeccioso. Caso a infeco seja acompanhada de sinais inflamatrios, ou seja, evidenciada celulite importante em tomo da ferida operatria, h indicao de antibioticoterapia sistmica teraputica. A preveno das ISC se faz atravs da ateno a todas as medidas profilticas j mencionadas acima e a utilizao de antibioticoterapia profiltica de forma criteriosa. O uso de antibiticos profilticos visa diminuir a concentrao bacteriana no campo operatrio apenas durante o procedimento cirrgico, devendo ser iniciado antes da cirurgia, geralmente durante a induo anestsica, e continuado por, no mximo, 24 horas. Mas nem todas as cirurgias tm indicao de profilaxia. As cirurgias limpas, como apresentam nvel de contaminao mnimo, no necessitam de cobertura antibitica, exceo feita quelas em que h colocao de prteses, como em cirurgias ortopdicas ou em hemiorrafias com utilizao de tela. Nas cirurgias sujas ou infectadas geralmente h indicao de antibioticoterapia teraputica e no profiltica. Sendo assim, nas cirurgias limpas-contaminadas que a profilaxia est claramente indicada.

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O antibitico de escolha geralmente recai sobre uma cefalosporina de 1 gerao, como a cefazolina, uma vez que apresenta espectro com cobertura de gram-positivos e enterobactrias, as bactrias mais comumente responsveis pelas ISC. Nos casos de alergia cefalosporinas podem ser utilizadas vancomicina ou clindamicina. Nas cirurgias de clon geralmente necessria a cobertura para anaerbios, sendo ento adicionado ao esquema profiltico um anaerobicida, como o metronidazol, ou utilizada a cefoxitina. Fora as complicaes do stio cirrgico, percebemos outras tambm comuns, relacionadas a rgos especficos. Aparelho respiratrio As complicaes pulmonares so as mais comumente observadas no perodo psoperatrio. Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica constituem grupo de especial vulnerabilidade devido ao fato de frequentemente apresentarem aumento de volume da secreo brnquica, diminuio da atividade ciliar do epitlio e tendncia a acmulo de secrees. A atelectasia a complicao pulmonar mais comum no ps-operatrio. Surge habitualmente nas primeiras 48 horas, sua ocorrncia deve ser suspeitada pela verificao de febre, taquipnia e taquicardia neste perodo. A pneumonia complicao mais frequente das atelectasias persistentes ou da aspirao de secrees. O diagnstico clnico de pneumonia sugerido pelo encontro de calafrios, febre elevada, dor pleurtica e tosse com expectorao. Os dados do exame fsico frequentemente no se correlacionam bem com os achados radiolgicos na fase inicial do processo, sendo assim, suspeitando-se da ocorrncia da complicao, deve-se submeter o paciente a estudo radiolgico do trax. A embolia pulmonar complicao mais frequente no ps-operatrio de indivduos imobilizados por longo perodo de tempo, nos idosos, nas cirurgias plvicas e do colo do fmur, nos cardiopatas, nos obesos, em pacientes com histria de acidentes tromboemblicos e naqueles apresentando insuficincia venosa perifrica ou em uso de anovulatrios. O principal fator na fisiopatogenia o estado de hipercoagulabilidade sangunea no ps-operatrio. Na maioria das vezes a embolia pulmonar ocorre sem prvia manifestao de sinais de trombose venosa. Apenas cerca de 10% dos casos de embolizao venosa produzem infarto pulmonar com manifestaes clnicas caractersticas. Aparelho Cardiovascular A causa mais comum de deteriorao cardiocirculatria em pacientes cardiopatas submetidos a um procedimento cirrgico de vulto a hipovolemia. Deve-se avaliar com especial ateno as perdas hidroeletrolticas e sanguneas ocorridas durante o ato cirrgico, assim como as necessidades e a qualidade da reposio ps-operatria. Em

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pacientes submetidos a cirurgias de grande porte a reincidncia de infarto tanto mais elevada quanto mais recente tenha sido o evento antecedente. Aparelho renal Dentre as complicaes observadas destaca-se a reteno urinria e a insuficincia renal. Reteno urinria Incapacidade de evacuar uma bexiga cheia referida como reteno urinria. A reteno urinria uma complicao comum no ps-operatrio, visto com frequncia especialmente elevada em pacientes submetidos a operaes perianais e reparo da hrnia. A reteno urinria tambm pode ocorrer aps operaes para cncer de reto baixo quando uma leso no sistema nervoso afeta a funo da bexiga. Mais comumente, no entanto, a complicao uma anomalia reversvel resultante de descoordenao dos msculos do trgono vesical e, como resultado de aumento da dor e desconforto psoperatrio. A reteno urinria tambm ocasionalmente encontrada aps procedimentos espinhal e pode ocorrer aps vigorosa administrao endovenosa de fluidos. A hipertrofia prosttica benigna e, raramente, uma estenose uretral tambm pode ser a causa de reteno urinria. Os princpios gerais de gesto para a reteno urinria aguda incluem a colocao de um cateter de Foley, especialmente em pacientes idosos e que foram submetidos resseco anterior, porque eles podem ser incapazes de sentir a plenitude associados reteno. Em pacientes de alto risco, cistoscopia e cistometria pode ser necessria. Insuficincia Renal A insuficincia renal aguda (IRA) caracterizada por uma reduo sbita do dbito renal, que resulta na acumulao sistmica de resduos nitrogenados. Esta insuficincia renal adquirida em hospital mais prevalente aps grandes procedimentos vasculares (aneurisma roto), transplante renal, os procedimentos de circulao extracorprea, os principais casos abdominal associada com choque sptico, e as operaes urolgicas importantes. Tambm pode ocorrer nos casos em que h perda de sangue maior, com reaes transfusionais, em diabticos graves submetidos a operaes, no trauma com risco de vida, com ferimentos graves, queimaduras, e na insuficincia de mltiplos rgos do sistema. A insuficincia renal adquirida no hospital afeta adversamente os resultados cirrgicos e est associada com mortalidade significativa, especialmente quando a dilise necessria. Dois tipos de IRA foram identificados: oligrica e no oligrica. Insuficincia renal oligrica refere-se a urina em que os volumes de menos de 480 ml so vistos em um dia. Insuficincia renal no oligrica envolve sada superior a 2 L / dia e est associado a grandes quantidades de urina isosthenuric que limpa e sem toxinas do sangue. Os fatores que levam IRA podem ser de entrada, do parnquima renal, ou sada, historicamente conhecido como pr-renal, renal ou ps-renal, respectivamente.
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Monitorizao da funo renal, s vezes incluindo a depurao da creatinina, em todos os pacientes cirrgico uma boa prtica clnica. A interveno precoce em casos de obstruo ps-renal e sndrome do compartimento abdominal pode prevenir o desenvolvimento de leso renal. Problemas Diversos So constitudos por sintomas ou sinais isolados que identificam ou representam o incio de uma sndrome clnica ps-operatria. Dor: A ferida cirrgica no espontaneamente dolorosa aps 48 horas do ato cirrgico. Quando o paciente se queixa de dor judicioso acreditar nele. A dor subjetiva e o seu limiar imensurvel. importante um cuidadoso exame, antes de medic-lo com analgsicos. Cefalia: a mais freqente complicao de uma raquianestesia. Excludos outros fatores etiolgicos, deve ser feita generosa reposio volmica e endovenosa. Pirose: Secundria ao refluxo gastroesofgico cido ou alcalino, muito relacionada presena de cateter nasogstrico nas primeiras horas de psoperatrio. Soluo: Desagradvel complicao cirrgica determinada por irritao frnica, pequena quantidade de CO2 ou acidose respiratria. Dispnia: De imediato pensar na possibilidade de pneumopatia aguda ou no ncio de uma complicao cardaca. Tosse: Exacerba a dor aps laparotomia pode provocar eviscerao e evidencia uma complicao do sistema respiratrio. Vmito: Habitual nas primeiras horas de ps operatrio. A realimentao oral precoce uma importante causa de vmito. Antes da administrao de um antiemtico, pensar na possibilidade de obstruo mecnica do tubo digestivo. Oligria: O dbito urinrio na faixa de 30 a 50 ml por hora, com densidade satisfatria, constitui importante evidncia de funes cardiovascular e renal satisfatrias.

Referncia: 1-CLNICA Cirrgica. USP, vol I. So Paulo: Manole, 2008. 2-TOWNSEND JR et al. Sabiston Textbook of surgery The biological basis of modern surgical practice. 17. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. 3-Blackbook Cirurgia 1 a ed. 2008. Petroianu A, Miranda ME, Oliveira RG

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Captulo 6
Infeces em cirurgia
George Felipe Bezerra Darce Jos Elimrio Cardozo da Silveira Introduo De uma maneira geral, a infeco pode ser definida como uma invaso por microorganismos capazes de vencer as defesas do organismo afetado, podendo causar maior ou menor dano, dependendo de fatores como a virulncia e do estado do organismo invadido. As infeces sempre acompanharam os procedimentos cirrgicos e por muito tempo impediram a evoluo da cirurgia, sendo responsveis por altas taxas de mortalidade. Somente a partir da introduo da anti-sepsia por Joseph Lister no incio do sculo XX e, posteriormente, com a introduo da antibioticoterapia, que o panorama das infeces e mortalidade em cirurgia comeou a mudar. As infeces em cirurgia podem ser divididas em: Infeces Cirrgicas- aquelas que esto relacionadas diretamente ao procedimento cirrgico, ou aquelas que necessitam de interveno cirrgica como parte do seu tratamento. Infeces no-cirrgicas em pacientes cirrgicos- aquelas denominadas infeces hospitalares no-cirrgicas por no estarem ligadas diretamente ao procedimento cirrgico, sendo mais comum a infeco do trato urinrio (ITU) e a infeco do trato respiratrio. Infeces cirrgicas Existem algumas diferenas tpicas entre as infeces cirrgicas e as infeces mdicas comuns. A primeira dessas diferenas refere-se ao estado das defesas gerais do hospedeiro, pois os pacientes com infeces mdicas comuns, como as pneumonias adquiridas na comunidade, geralmente apresentam as defesas funcionando

normalmente, enquanto que as infeces cirrgicas, em sua maioria, resultam de defesas comprometidas do hospedeiro, seja pela leso da barreira epitelial, ou ainda por defeitos
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no-mecnicos, que podem ser causados por desnutrio e/ou efeitos sistmicos do trauma. Os patgenos constituem a segunda diferena, pois aqueles que causam as infeces mdicas comuns so geralmente nicos e aerbios, derivados de fontes exgenas e com propriedades virulentas, diferentemente dos que causam infeces cirrgicas, que geralmente so mistos, envolvendo aerbios e anaerbios e quase sempre originrios da prpria flora do paciente, sendo classificados como agentes oportunistas. Para facilitar o estudo, as infeces cirrgicas podem ser divididas em Infeces em reas Cirrgicas (IACs), que so aquelas que ocorrem em qualquer ponto da rea cirrgica, seja em nvel superficial ou profundo; e em Infeces cirrgicas especficas, que so aquelas que entram na classificao de infeces cirrgicas por necessitarem de procedimentos cirrgicos para seu tratamento, como o abscesso subcutneo, fasciites necrotizantes ou os abscessos intra-abdominais;

Infeces em reas cirrgicas: A infeco em rea cirrgica ocupa a terceira posio entre todas as infeces em servios de sade no Brasil e compreende 14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados. As IACs so divididas em incisional superficial (pele, tecido subcutneo), incisional profunda (plano fascial e msculos), relacionada a um rgo/espao (localizao anatmica do procedimento) (figura6-1). Elas podem ocorrer a qualquer momento entre 0 e 30 dias aps a operao, ou alem de um ano aps um procedimento que tenha envolvido a implantao de um material estranho. Os microorganismos envolvidos nessas infeces geralmente esto relacionados com a flora bacteriana da rea do procedimento cirrgico. O Staphylococcus aureus o patgeno mais comum da IACs, porem, em procedimentos contaminados e potencialmente contaminados, E. coli e outras enterobacterias so as causas mais comuns. Microorganismos exgenos provenientes da equipe e do ambiente cirrgico tambm podem causar IAC. As duas medidas primrias para controlar a carga bacteriana na rea cirrgica so: mtodos asspticos e anti-spticos e profilaxia antimicrobiana.
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Figura 6-1 Classificao das IACs

Entre as IACs, as infeces incisionais so as mais comuns, portanto, algumas consideraes precisam ser feitas a respeito da infeco da ferida cirrgica. A ferida cirrgica pode ser classificada de acordo com o grau de contaminao em ferida limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada. Limpas- No h leso do trato gastrintestinal, urinrio ou respiratrio. As feridas no so traumticas e no h processo inflamatrio. Os princpios de anti-sepsia so cumpridos. Potencialmente contaminadasH perfurao do trato gastrintestinal,

respiratrio ou urinrio, porem, sem contaminao significativa. Contaminadas- H contaminao por secrees do trato gastrintestinal, respiratrio ou urinrio. Feridas traumticas com menos de 6 horas. Presena de processo inflamatrio sem a presena de pus. Infectadas- Feridas em que h a presena de pus, vsceras perfuradas ou feridas traumticas com mais de seis horas de evoluo.

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Obs. Deve-se ter muita ateno no cuidado das feridas traumticas, pois quando fechadas e infectadas tornam-se uma complicao cirrgica que precisar ser aberta, drenada e at tratada com antibiticos. Por isso, feridas com mais de seis horas, com contaminao significativa (suja, incluindo mordidas humanas e de animais), com presena de tecido necrtico e/ou isqumico, feridas por perfurao, aquelas classificadas como feridas faca ou causadas por armas de fogo, e aquelas causadas por esmagamento ou avulso, no devem ser fechadas. Entre os critrios nacionais de infeces relacionadas assistncia sade determinados pela Agncia Nacional de vigilncia Sanitria, existem aqueles que se comprometem em definir quais infeces podem ser classificadas como IAC superficiais (Tabela 6-1). IAC- INCISIONAL Critrio: SUPERFICIAL Ocorre nos primeiros 30 dias aps aps a cirurgia e envolve apenas pele e subcutneo. Com pelo meno UM dos seguintes: Drenagem purulenta da inciso superficial; Cultura positiva de secreo ou tecido da inciso superficial, obtido assepticamente (no so considerados resultados de culturas colhidas por swab); A inciso superficial deliberadamente aberta pelo cirurgio na vigencia de pelo menos um dos seguintes sinais e sinais e sintomas: dor ou aumento da sensibilidade, hiperemia ou calor, EXCETO se a cultura for negativa; Diagnstico de infeco superficial pelo mdico assistente. IAC- INCISIONAL Critrio: PROFUNDA Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia, ou at um ano se houver colocao de prtese, e envolve tecidos moles profundos inciso. Com pelo menos UM dos seguintes: Drenagem purulenta da inciso profunda, mas no de rgo ou cavidade; Deiscncia parcial ou total da parede abdominal ou abertura da

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ferida pelo cirurgio, quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: temperatura axilar > ou = 37,8C, dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa; Presena de abscesso ou outra evidencia de que a infeco envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperao, exame clnico, histocitopatolgico ou exame de imagem; Diagnstico de infeco incisional profunda pelo mdico assistente.

Infeces cirrgicas especficas: As infeces cirrgicas abordadas aqui sero os abscessos subcutneos, as fasciites necrotizantes, as infeces intra-abdominais e retroperitoneais e as infeces relacionadas a dispositivos protticos. Qualquer uma destas infeces, assim como todas as infeces cirrgicas, tem como princpio bsico para o tratamento o controle da fonte. Formas de controle da fonte incluem a drenagem de um abscesso, debridamento de tecido morto, o fechamento de uma perfurao, entre outros. O importante entender que em infeces cirrgicas, a antibioticoterapia e um suporte sistmico so apenas auxiliares no tratamento, pois este dever ter como base o controle da fonte atravs de um procedimento cirrgico. Abscesso subcutneo- O abscesso constitudo por uma poro central necrosada e semilquida (pus), circundada por uma zona vascularizada de tecido inflamado. Ao examinar, observa-se um inchao localizado, com sinais de inflamao e elevada sensibilidade. necessrio que se faa o diagnstico diferencial com celulite, infeco do tecido frouxo, com suprimento de sangue e tecidos intactos, marcado por aguda resposta inflamatria. O abscesso subcutneo ser confirmado quando houver o reconhecimento de tecido necrosado. importante a diferenciao para que se escolha o tratamento mais efetivo, pois a antibioticoterapia sozinha resolve a celulite, mas no suficiente no abscesso, que s ser resolvido aps drenagem.

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Fasciites necrotizantes- So infeces necrotizantes do tecido frouxo, clostridiais e no-clostridiais, caracterizadas por uma camada de tecido necrtico que no envolvida por uma reao inflamatria e por isso no apresenta um limite claro dificultando seu reconhecimento como infeco cirrgica. Espalha-se nos tecidos subcutneos, entre a pele e o feixe muscular profundo. As infeces necrotizantes do tecido frouxo podem ser sugeridas como diagnstico quando houver o reconhecimento de celulites com equimoses, bolhas, gangrena drmica, edema extenso ou crepitao, exigindo que seja feita uma explorao operatria. O diagnstico ser confirmado com a observao da necrose. O tratamento deve sempre incluir debridamento e antibiticos de amplo espectro. No extremo, pode ser necessrio amputao. Infeces intra-abdominais e retroperitoneais- A grande maioria requer interveno cirrgica para resoluo do quadro. As excees indicao de intervenes cirrgicas incluem salpingite, pielonefrite, abscesso amebiano no fgado, enterite, PBE, alguns casos de colangite e de diverticulite. Portanto, diante de um paciente com febre e dor abdominal, se o diagnstico dessas excees no puder ser feito, tambm no poder ser feita a administrao de antibiticos sem que haja um plano de interveno cirrgica, caso contrrio, a antibioticoterapia atrasar o diagnstico e consequentemente o tratamento cirrgico definitivo. Infeces relacionadas a dispositivos protticos- So importantes complicaes associadas a transplantes vasculares, de vlvulas cardacas, marcapassos e articulaes artificiais. Elas acabam resultando em destruio tecidual e at disfuno dos dispositivos implantados, alem de disseminao sistmica dos microorganismos envolvidos. A maioria dessas infeces obriga a remoo do dispositivo infectado. H uma alta morbidade e mortalidade.

Infeces no-cirrgicas As infeces hospitalares (IH) so aquelas que o paciente adquire aps a internao, podendo se manifestar ainda durante esse perodo ou aps a alta hospitalar. No perodo ps-operatrio h um maior risco de adquirir infeces hospitalares, pois o trauma cirrgico leva a alteraes nos mecanismo de defesa do organismo capazes de

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gerar um desequilbrio entre ele e a sua flora bacteriana normal, que so os microorganismos que predominam nas IHs. A infeco hospitalar mais comum a infeco do trato urinrio (ITU). A infeco urinria definida como sendo a presena de mais de 100.000 colnias de bactrias por cada ml, associado presena de queixas urinrias. A infeco urinria est relacionada com a durao do cateter vesical. A maior preveno usar cateteres urinrios apenas em indicaes especficas e de curta durao, alem de utilizar tcnicas de drenagem fechada naqueles que so usados. As infeces respiratrias so a terceira causa mais comum de infeco hospitalar no paciente cirrgico (depois de IACs e ITUs) e a principal causa de morte devido a infeces hospitalares. Elas podem ser divididas em trs grupos distintos: Infeces altastraqueobronquites, bronquites e bronquiolites. So

caracterizadas por tosse produtiva, acompanhada de febre, broncoespasmo, roncos e sibilos ausculta. Deve ser excluda a hiptese de pneumonia. Pneumonia- a presena de pneumonia est relacionada a uma alta mortalidade. O paciente apresenta tosse produtiva, associada febre a alteraes radiolgicas. Abscesso pulmonar ou empiema- definido como coleo purulenta no pulmo ou na cavidade pleural respectivamente. acompanhado de alta mortalidade. importante que o mdico esteja atento a possibilidade de septicemia. A septicemia definida pela presena de mais de dois picos febris em um perodo de 24 horas, acompanhada de hipotenso e oligria. Preveno das infeces cirrgicas As medidas primrias para preveno das infeces cirrgicas constituem na utilizao adequada das tcnicas asspticas e anti-spticas, no uso de antibiticos profilticos e na implantao de programas de vigilncia epidemiolgica. Cada uma dessas medidas precisa ser utilizada no tempo adequado. Perodo pr-operatrio: o paciente, de preferncia, deve ser internado na vspera ou no dia da cirurgia, para, assim, evitar a colonizao por flora microbiana hospitalar e deve haver um adequado preparo cutneo da rea cirrgica com um germicida anti67

sptico, como tintura de iodo ou clorexidina; avagem adequada das mos e antebraos da equipe cirrgica; esterilizao do material cirrgico; profilaxia antimicrobiana. Perodo intra-operatorio: entre outras medidas deve-se garantir uma ventilao adequada na sala de cirurgia; roupas e vestimentas cirrgicas apropriadas; assepsia e tcnica cirrgica apropriada; durao do ato operatrio. Perodo ps-operatrio: refere-se aos cuidados com a ferida cirrgica e vigilncia epidemiolgica. Antibioticoterapia profiltica Antibiticos profilticos sistmicos no so indicados em cirurgias limpas de baixo risco, nas quais no ocorreu uma contaminao bacteriana bvia ou a insero de um corpo estranho, nem em cirurgias potencialmente contaminadas. Porem, nas seguintes situaes recomenda-se o uso: Pacientes acima de 70 anos Desnutrio Imunodeprimidos Urgncias e implantes de prteses Valvulopatia reumtica, diabetes grave, obesidade Esplenectomias

Em cirurgias contaminadas recomendado o uso de antibitico profiltico. A antibioticoterapia profiltica mais eficaz quando iniciada na induo anestsica e mantida durante o perodo intra-operatrio, atingindo nveis teraputicos durante todo o procedimento cirrgico, prolongando-se at no mximo 48 horas. Deve ser escolhido um antibitico eficaz contra a flora bacteriana a ser encontrada.

Febre e infeces comum a presena de febre no perodo ps-operatrio e ela pode ser um sinal de infeco, porem, essa no a causa da febre na maioria das vezes.

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A febre nas primeiras 72 horas aps a operao provavelmente no tem uma causa infecciosa. Entretanto, quando a febre se inicia depois desse tempo e principalmente 5 dias ou mais aps a cirurgia, as chances de ser de origem infecciosa so muito maiores. Existem duas causas importantes de febre de origem infecciosa nas primeiras 36 horas aps laparotomia: leso intestinal com drenagem intraperitoneal e infeco do tecido frouxo por estreptococos -hemoltico ou por espcies clostridiais.

Referncias: 1. TOWNSEND JR et al. Sabiston -Textbook of surgery The biological basis of modern surgical practice. 17. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004 2. GOFFI, F. S. Tcnica Cirrgica- Bases anatmicas, fisiopatolgicas e tcnicas da cirurgia. 4 ed. So Paulo: Atheneu, 2000.

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Captulo 7
Noes bsicas em anestesia local e geral
Smella Cavalcanti Monteiro Gabrielle Souza Barbosa da Silva

A anestesia geral foi realizada pela primeira vez com sucesso por Thomas Green Morton, em 1846. Essa foi uma das grandes descobertas da humanidade no s por abolir a dor dos procedimentos invasivos, mas tambm porque possibilitou o aprimoramento das tcnicas cirrgicas, aumentando a expectativa de vida da populao. A anestesia geral tem como objetivo promover hipnose, sedao, amnsia e principalmente, bloqueio ou atenuao a resposta do tratamento cirrgico. A dor provocada pela estimulao cirrgica produz respostas somticas e autonmicas que variam, momento a momento, de acordo com a intensidade do estmulo, exigindo ajustes constantes dos nveis anestsicos. CLASSIFICAO Anestesia geral A anestesia geral pode ser classificada de acordo com a via de administrao em: inalatria, venosa, balanceada e combinada. O perodo anestsico compe-se de trs fases: induo, manuteno e recuperao que so atingidos medida que a droga se distribui pelos vrios rgos e tecidos. Por isso, fundamental compreender a farmacocintica e farmacodinmica das drogas inalatrias ou injetveis usadas na anestesia. ANESTESIA INALATRIA Farmacocintica O anestsico transportado para os alvolos e deles para o crebro (via sangue arterial) em concentraes calculveis (FI = concentrao inspirada; FA = concentrao alveolar; Fa = concentrao arterial) que gerem um gradiente pressrico, de modo que: P inspirada (PI) > P alveolar (Palv) > P arterial (Pa) > P cerebral (Pc) Inicia-se a anestesia com uma concentrao mais elevada, para criar gradiente pressrico que impulsione o anestsico at o crebro. A ventilao promove a entrada do anestsico, assim, quanto maior a frequncia respiratria mais rapidamente se eleva a presso alveolar. A concentrao no SNC determinando alteraes reversveis da conscincia e das vias da dor constituem o estado anestsico. Fases da anestesia inalatria 1. Transferncia do aparelho de anestesia para os alvolos realizada atravs de ventilao espontnea ou controlada, manual ou mecnica. Aparelhos possuem o mesmo esquema bsico: uma sesso de fluxo contnuo (contendo fluxmetros e vaporizador), um sistema respiratrio (com ou sem observador de CO2) e um ventilador.
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2. Transferncia dos alvolos para o sangue arterial (captao) ao chegar aos alvolos o agente anestsico dilui-se nos gases contidos no pulmo (CRF Capacidade Residual Funcional), de modo que o equilbrio entre a frao inspirada e a frao alveolar vai depender da relao entre o CRF e a ventilao alveolar (VA). Trs fatores afetam a captao do agente anestsico: solubilidade no sangue, dbito cardaco e o gradiente de presso. Os agentes insolveis como o xido nitroso, desflurano, sevoflurano so captados menos avidamente que os solveis (halotano, enflurano, isoflurano). Consequentemente, nos insolveis a concentrao alveolar elevase mais rapidamente e o tempo de induo mais curto. A CAM (Concentrao Alveolar Mnima) a concentrao alveolar capaz de produzir efeito anestsico. Vale ressaltar que a concentrao alveolar considerada igual concentrao cerebral. Fatores que diminuem a CAM: Idade avanada, hipotermia, depressores do SNC, gravidez, anti-hipertensivos, alcoolismo agudo, agonistas alfa2. Fatores que aumentam a CAM: Hipertermia, alcoolismo crnico, inibidores da MAO. Transferncia do sangue para os tecidos (distribuio) O agente anestsico carreado de acordo com o fluxo sanguneo de cada tecido. Assim, a distribuio faz-se primeiramente ao grupo ricamente vascularizado - GRV (crebro, corao, fgado rins e glndulas endcrinas) -, seguido pelo grupo dos msculos e pele GM e grupo das gorduras GG -. O grupo pobremente vascularizado - GPV (ossos, ligamentos e cartilagem) recebe perfuso desprezvel e no influencia na distribuio e dos agentes lipossolveis. A solubilidade no sangue e nos tecidos representada pelo coeficiente de partio que descreve a distribuio e o equilbrio entre as duas fases. Quanto mais solvel no sangue (>coeficiente de partio), mais lenta a induo anestsica. Metabolizao e eliminao do agente anestsico Corresponde a regresso da anestesia (despertar). Ocorre metabolismo oxidativo via citocromo P450, no fgado, pulmes e trato gastrointestinal. O halotano tem maior taxa de metabolizao podendo, em condies de hipxia, provocar necrose heptica. As gorduras funcionam como um grande depsito para as drogas lipossolveis, eliminando-as lentamente em virtude de sua pobre vascularizao, tornando assim mais demorada a recuperao anestsica. Recuperao da anestesia geral (escala de SARAIVA): 1 reao a dor 2 obedincia a comando 3 resposta a pergunta simples 4 orientao no tempo e espao Agentes Anestsicos Inalatrios Anestsico gasoso - N2O: CAM de 104% (o que o inviabiliza a sua utilizao como agente nico na rotina clnica). Quando associado a um agente anestsico voltil reduz a CAM do mesmo. Graas a sua insolubilidade, rapidamente absorvido do alvolo para o sangue, provocando um sbito aumento na concentrao alveolar de outros agentes mais potentes, o que teoricamente pode aumentar a velocidade de induo da anestesia (efeito do segundo gs). Durante a fase de recuperao pode ocorrer hipxia por difuso, porque o N2O desloca o oxignio alveolar. Assim, todos os pacientes devem
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receber oxignio a 100% durante 3-5 min no final da anestesia e no perodo inicial ou imediato da recuperao. Anestsico volteis halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano: exceto em pediatria, so habitualmente utilizados na fase de manuteno da anestesia. Em pediatria realiza-se comumente a induo anestsica com um dos potentes halogenados, especialmente quando o acesso venoso difcil.

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ANESTESIA VENOSA Com a descoberta de novas drogas e tcnicas de administrao, a anestesia intravenosa comeou a ser expandida para todo o mundo e hoje uma tcnica largamente usada. Existem dois grupos de anestsicos venosos em uso na atualidade: 1No-opiides: tiopental, midazolam, etomidato, propofol e cetamina 2- Opiides: fentanil, alfentanil, sufentanil e remifentanil. Farmacologia clnica dos agentes venosos A farmacocintica definida por 4 parmetros: absoro, distribuio, biotransformao e excreo. Didadicamente, dividi-se o organismo em dois compartimentos. O compartimento central corresponde ao sangue e aos tecidos ricamente vascularizados (GVR), e o perifrico corresponde aos demais tecidos (GM, GG e GPV). Aps uma injeo em bolus a concentrao plasmtica (C1) aumenta instantaneamente. A seguir h um rpido declnio chamado fase de distribuio ou fase que corresponde redistribuio para os tecidos menos perfundidos do compartimento perifrico (C2). Os agentes tiopental, midazolam, etomidato e propofol diminuem a excitabilidade neuronal aumentando a ligao GABA-receptor, facilitando a ao inibitria ou mimetizando as aes do GABA.O antagonismo do NMDA (N-metil-Daspartato - receptor aminocido encontrado no crebro e na medula espinhal, que ativado pelo neurotrasmissor excitatrio L-glutamato) parece ser o responsvel pelo efeito analgsico e anestsico da cetamina.

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Anestsicos venosos de uso clnico na atualidade No-opiides Drogas no-opiides podem ser usadas em doses nicas, tipo bolo, para induo ou em infuso contnua (especialmente o propofol) para manuteno da anestesia. BARBITRICOS Atuam deprimindo o sistema reticular ativador ascendente localizado no tronco cerebral, responsvel pelo controle das funes vitais incluindo a conscincia. Afeta principalmente a funo sinptica, suprimindo a transmisso dos neurotransmissores excitatrios e aumentando a transmisso dos neurotransmissores inibitrios (GABA). Seu principal representante tiopental que possui rpido efeito hipntico, previsibilidade e no irritabilidade vascular. biotransformado no fgado e tem extrao heptica relativamente baixa. Sua meia-vida de distribuio de 2,5 min e a meia-vida de eliminao varia de 5 a 12 horas. BENZODIAZEPNICOS - Todos os benzodiazepnicos possuem propriedades hipnticas, anticonvulsivantes, relaxante muscular, amnsicas e ansiolticas. Interagem com receptores especficos no SNC especialmente a nvel cortical, potencializando os efeitos inibitrios do GABA, aumentando a condutncia da membrana ao on cloro e promovendo hiperpolarizao do neurnio ps-sinptico. Os benzodiazepnicos utilizados comumente na anestesia clnica o diazepam e o midazolam podem ser administrado por via nasal, oral, intramuscular e endovenosa para proporcionar sedao ou induo da anestesia. Diazepam: Padro com o qual todos os benzodiazepnicos so comparados. biotransformado no fgado tem tempo de ao prolongado com retorno da sonolncia 6 a 8 horas aps a administrao. Midazolam: nico benzodiazepnico hidrossolvel, o que dispensa uso de solvente, duas a trs vezes mais potente que o diazepam. Biotransformado no fgado em metablitos inativos, o nico benzodiazepnico com rpido incio e curta durao de ao. CETAMINA cloridrato de cetamina (Ketalar) causa alucinaes e delrios. A cetamina produz anestesia dissociativa de curta durao, caracterizada por manuteno dos reflexos laringofaringeos e do tnus musculoesqueltico. um potente analgsico e seus efeitos anestsicos podem ser parcialmente devidos ao efeito antagonista nos receptores excitatrios NMDA, subgrupo dos receptores opiides. O estmulo simptico central, a liberao neuronal de catecolaminas em geral se sobrepe aos efeitos diretos depressores miocrdicos da cetamina. O paciente apresenta-se catalptico, mas com intensa analgesia e amnsia. A cetamina tem ao na musculatura lisa dos brnquios e to eficaz no broncoespasmo quanto os anestsicos inalatrios. As secrees salivar e traqueobrnquica esto aumentadas o que pode elevar a incidncia de laringoespasmo e obstruo das vias areas superiores. Pode ser administrado pelas vias IM, IV, oral e nasal. ETOMIDATO moderadamente solvel em gorduras. Dissolvido em propilenoglicol pode provocar dor injeo, sendo aconselhvel a administrao lenta, preferencialmente em veias de grosso calibre. utilizado para a induo de anestesias e no possui atividade analgsica. Na dose de induo recomendada possui rpido incio de ao, a redistribuio responsvel pela reduo das concentraes plasmticas e despertar precoce. O etomidato diminui a presso intraocular (PIO) e aumenta a
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incidncia de nuseas e vmitos. No provoca liberao de histamina e h pouca evidncia de efeito cumulativo. rapidamente hidrolizado no fgado e no sangue (esterases plasmticas) sendo seus metablitos inativos. O produto final da hidrlise excretado principalmente na urina.

PROPOFOL exerce aes no canal inico do cloro embora no se ligue diretamente aos receptores GABA. um agente hipntico intravenoso que produz induo rpida da anestesia com pouqussima atividade excitatria. Est contra-indicado a pacientes que possuem alergia a ovos ou leo de soja. O propofol distribudo de forma ampla e rapidamente eliminado. No possui propriedade analgsica. o mais utilizado indutor de anestesias no momento e est indicado para sedao consciente, induo e manuteno da anestesia e ainda, no tratamento de nuseas e vmitos ps-operatrios e psquimioterapia. O propofol pode suprimir o crtex adrenal diminuindo os nveis plasmticos de cortisol, essa supresso adrenal rapidamente reversvel e responde ao estmulo do ACTH. O propofol pode apresentar liberao de histamina. Possui excreo heptica e extra-heptica (pulmonar). Por promover dor injeo, deve ser injetado lentamente e em veias calibrosas.

Opiides So todas as substncias naturais e sintticas que se ligam a quaisquer das subpopulaes de receptores opiides e produzem pelo menos alguns efeitos agonistas. Os opiides por controlarem a dor e inibirem ao reflexos fisiolgicos ao estmulo doloroso, so considerados os agentes mais importantes da anestesia venosa balanceada. Sua associao a tcnicas de bloqueios regionais buscando melhorar a qualidade da anestesia e a analgesia ps-operatria tem sido estimulada. A dose utilizada varia com o agente e com a tcnica.

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Quanto aos receptores opiides, existem quatro tipos: mu (), delta (), kappa (), sigma (). Os opiides so classificados, de acordo com a sua afinidade pelo receptor em: Agonistas puros (morfina, meperidina, fentanil, alfentanil, sufentanil e remifentanil), Agonistas-antagonistas (nalbufina e nalorfina), Agonistas parciais (buprenorfina), Antagonistas (naloxona e naltrexona) Os opiides promovem analgesia atravs de um ou mais receptores opiides, mimetizando as aes de opiides endgenos (endorfina, encefalina e dinorfina), atuando seletivamente por meio de ligantes endgenos ou exgenos. Morfina Possui grande volume de distribuio, captao relativamente alta, metabolizao heptica com apenas 15% da droga sendo eliminada de forma inalterada pelos rins. Tem ao relativamente longa. Libera histamina modificando o tnus simptico, produzindo vasodilatao arterial (transitria) e venosa (mais duradoura) que pode resultar em hipotenso significativa. Meperidina Tem incio de ao ligeiramente mais rpido e durao mais curta que a morfina, possui apenas um dcimo de sua potncia. Rpida metabolizao heptica com produo de normeperidina, um metablito ativo com propriedades analgsicas menores e atividades convulsivantes duas vezes maiores que a meperidina. nico opiide a possuir atividade anestsica local potente produzindo bloqueio sensorial, motor e autnomo quando utilizado via epidural ou espinhal. No deve, entretanto, ser administrado como anestsico tpico porque causa irritao local. Clinicamente mais utilizado como analgsico pr e ps-operatrio e, em pequenas doses (10 a 20 mg) para atenuar os tremores vistos no paciente cirrgico. Fentanil 75 125 vezes mais potente que a morfina. Possui elevada lipossolubilidade e grande volume de distribuio o que lhe confere um rpido incio de ao a nvel de SNC, e durao mais prolongada. largamente metabolizado no fgado metablitos inativos. Alfentanil um anlogo do fentanil, 5 6 vezes menos potente, de rpido incio e curta durao de ao. utilizado frequentemente para anestesia venosa total. Sofre metabolizao heptica. Seus efeitos clnicos sua similares ao fentanil. Sulfentanil o opiide mais potente disponvel clinicamente com aproximadamente 5 a 10 vezes a potncia do fentanil. Apesar de sua grande potncia pouco eficaz como agente nico. Seus efeitos clnicos so similares ao fentanil e alfentanil. Remifentanil um novo e potente agonista dos receptores opiides com propriedades farmacodinmicas similares aos outros opiides -agonistas. Seu perfil farmacocintico caracterizado por rpido equilbrio com os compartimentos centrais, fcil titulao e curto tempo de eliminao. No apresenta efeito residual e seus efeitos farmacocinticos desaparecem rapidamente com a descontinuao da infuso. a droga ideal para infuses contnuas. Antagonistas: Flumazenil, naloxone. So substncias que, ao ocupar o receptor, bloqueiam a ao do agonista sem que possuam atividade teraputica. Flumazenil: antagonista especfico do receptor benzodiazepnico. O flumazenil, comercializado como Lanexate, est indicado para reverso da sedao e da amnsia autergrada, diminuio dos efeitos sedativos, intoxicao por benzodiazepnicos, sobredoses em pediatria. Naloxone: um antagonista opiide puro, sem atividade agonista. Inibe competitivamente os agonistas opiceos nos receptores , e . No apresenta atividade
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farmacolgica na ausncia de narcticos e no produz depresso respiratria, efeitos psicomimticos ou constrio pupilar. Est indicada para reverso da depresso narctica (respiratia, sedao, hipoteno, analgesia); reverso do espasmo do trato biliar; reverso dos efeitos psicomimticos e disfricos dos agonistas-antagonistas (ex. pentazocina); tratamento adjuvante de doses excessivas de captopril, clonidina, codena e outros; tratamento e profilaxia dos efeitos colaterais dos narcticos (ex. nusea, prurido); tratamento adjuvante de choque sptico e cardiognico, revertendo a hipotenso e a instabilidade cardiovascular secundria s endorfinas endgenas (vasodilatadoras), liberadas nestes pacientes.

ANESTSICOS LOCAIS

So frmacos que bloqueiam reversivelmente a gerao e a conduo do impulso ao longo da fibra nervosa, abolindo a sensibilidade e at a atividade motora. A ao resulta da capacidade de deprimir os impulsos nervosos aferentes da pele, superfcie de mucosas e msculos que se dirigem ao SNC. A escolha de um anestsico local deve levar em conta o tempo cirrgico, a tcnica anestsica a ser usada, as necessidades da operao, o potencial de reaes txicas locais ou sistmicas e os problemas relacionados ao metabolismo. A durao do efeito anestsico deve englobar o perodo necessrio realizao do procedimento e est condicionado ligao do frmaco as protenas plasmticas e teciduais, rapidez de inativao e associao com vasoconstritores. Os vasoconstritores diminuem a velocidade de absoro e prolongam a ao anestsica. Os anestsicos locais podem ser classificados em compostos de ao curta, intermediria (Ex.: lidocana, prilocana e mepivacana) e longa (bupivacana), contudo, h uma discordncia entre os pesquisadores, pois a durao da anestesia depende de fatores como aumento da dose e associao com vasoconstritores. A lidocana, anestsico local do tipo amida, que estabiliza a membrana neuronal e inibe reversivelmente o incio e a conduo dos impulsos nervosos, produzindo assim a ao anestsica, tem incio rpido (1-5 minutos), durao mediana, potncia e toxicidade moderadas, sendo muito usada para todos os tipos de anestesia regional. A lidocana o anestsico local mais comumente usado. Em adultos saudveis, a dose
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mxima individual recomendada de lidocana com epinefrina de 7mg/kg e em geral a mxima dose total no deve exceder 500 mg. A dose mxima da lidocana sem vasocontritor no deve exceder 4,5 mg/kg e, em geral, recomendado que a dose mxima total no exceda a 300 mg. Dose excessiva pode estar associada a vertigem, sonolncia, dificuldade para focar a viso, fala arrastada, contraes musculares, calafrios, convulses, depresso cardaca, respiratria e morte. O efeito adverso mais comum um distrbio vasovagal. A epinefrina deve ser evitada quando se realizam bloqueios nervosos de forma circular, como se empregam nos dedos ou no pnis, especialmente nos pacientes com insuficincia vascular. Reaes txicas com a epinefrina incluem taquicardia, hipertenso arterial, palpitao, disritmia e hemorragia cerebral. Quando a anestesia prolongada necessria deve ser considerado o emprego de anestsicos locais de longa durao como a bupivacana. Embora o incio de ao seja mais lento, sua durao maior. Ela pode ser especialmente importante quando a epinefrina est contra indicada. Ser cuidadoso com a injeo do anestsico poder reduzir drasticamente o desconforto proveniente. A bupivacana tem incio lento, durao longa, potncia e toxicidade altas. O bloqueio sensrio mais intenso e prolongado do que o bloqueio motor. cerca de quatro vezes mais potente e mais txica do que a mepivacana e lidocana. Promove anestesia mais longa e mais profunda, quando utilizada a tcnica regional em comparao com a infiltrativa. O efeito pode prolongar-se por at 12 horas. Doses totais em adultos saudveis no devem exceder 2,0 mg/Kg, no devendo ultrapassar 225 mg com epinefrina a 1:200.000 e 175 mg sem vasoconstritor. Estas doses totais podem ser repetidas at cada trs horas e no exceder 400 mg em 24 horas. Os efeitos adversos dos anestsicos locais so incomuns e, geralmente, ocorrem por superdosagem ou injeo acidental do anestsico num vaso sanguneo. Estes acidentes no so relatados com frequncia, talvez por serem subestimados na sua gravidade ou porque os mecanismos que os produzem no so devidamente diagnosticados. Os anestsicos locais podem desencadear efeitos sistmicos txicos que vo desde disartria, lassido da lngua e da boca, tontura, at efeitos sistmicos mais graves que incluem convulso e depresso cardiorrespiratria. No entanto, algumas reaes alrgicas podem ocorrer independentemente da dose empregada, como urticria, edema de glote, broncoespasmo e choque anafiltico (que ocorre principalmente pelo uso de prilocana). As reaes sistmicas mais frequentes na literatura so o efeito txico sobre o sistema nervoso central e a depresso cardiovascular.

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Captulo 8
Metabologia Cirrgica
Carlos Castanha Neto Isa Costa Introduo O termo homeostase se define como a tendncia do organismo manter constante seu meio interno. A manuteno do equilbrio homeosttico nos sistemas orgnicos fundamental para o seguimento da vida. Esse equilbrio delicado constantemente desafiado por situaes de estresse, como os traumas, infeces e procedimentos cirrgicos, e o contato com esses estados levam a respostas adaptativas que buscam restaurar o equilbrio alterado. A homeostase intra-operatria sofre a influncia de fatores primrios e secundrios. Exemplos de fatores primrios so os mtodos de exposio e a posio do paciente. Exemplos de fatores secundrios so o estado fisiolgico do paciente (idade, doenas associadas, hidratao, medicamentos em uso) e o tempo cirrgico. Bevilcqua difundiu os conceitos dos componentes biolgicos da agresso, os quais nos permitem um preciso entendimento acerca das respostas biolgicas aos atos operatrios. Esses componentes so agrupados em trs tipos: primrios, secundrios e associados. A condio metablica prvia do paciente ir modular a intensidade da natureza pstraumtica

Componentes primrios So decorrentes e inerentes exclusivamente ao fsica sobre o organismo (ato operatrio), estando sempre presentes e nunca podendo ser eliminados. A resposta orgnica perante esses componentes depende da ao do agente agressor sobre os tecidos, o que consiste na intensidade do trauma e na conduta do cirurgio, determinando magnitude e durao desses componentes e a proporcional reao do organismo afetado. - Leso celular Traduz-se por alteraes de permeabilidade da membrana celular com liberao de substncias intracelulares, configurando a resposta inflamatria ao traumatismo orgnico. - Resposta inflamatria ao trauma: Nas cirurgias sempre se desenvolve um processo inflamatrio, ocorrendo resposta inflamatria inespecfica simultaneamente a uma resposta inflamatria especfica. A resposta inflamatria ao trauma se trata da Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS), a qual deflagrada por infeces e outros tipos de agresso (trauma, sepse, choque hemorrgico e at administrao exgena de mediadores inflamatrios). Essa sndrome s reconhecida clinicamente quando h presena simultnea de, pelo menos, duas das seguintes situaes: hipotermia ou febre, taquicardia, taquipnia e leucocitose, leucopenia. As clulas participam de modo ativo, direto e fsico nesse processo, atravs da fagocitose desenvolvida por neutrfilos ou por ao bioqumica como ocorre na chamada Cascata Inflamatria.
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Neutrfilos: Em condies normais, apenas um quarto do total de neutrfilos est na circulao sistmica. Entretanto, ainda h duas concentraes desses glbulos brancos (um grupo aderido ou prximo parede dos vasos e outro na medula ssea). Quando o organismo sofre agresso, ocorre neutrofilia (migrao dessas clulas que ficam agrupadas prximas ou aderidas parede dos vasos e invadem a circulao sangunea). Essa situao mediada por corticide e epinefrina, hormnios produzidos como resposta metablica ao trauma. Na sequncia, prximo ao terceiro dia do ps-operatrio, observa-se neutropenia transitria (migrao dessas clulas para os rgos ou tecidos lesados). Mais tardiamente, entre o 5 e o 10 dia do ps-operatrio, h nova ocorrncia de neutrofilia (mas, agora, devido mobilizao dos neutrfilos da medula ssea, como resposta produo e liberao acentuada de G-CSF, granulocyte colony-stimulating factor, uma glicoprotena que estimula a produo de granulcitos na medula ssea). O processo de migrao dos neutrfilos para os locais de inflamao pode ser dividido em trs etapas: I Rolamento (interao de molculas adeso do endotlio, P-selectina e E-selectina, e a L-selectina presente nos leuccitos), II Adeso (ativao, nos leuccitos, de 2-integrinas. E, aps ativao dessas integrinas, ocorre ligao destas com molculas de adeso ICAM-1 e V-CAM1 expressas na superfcie endotelial) e III Extravasamento (a interao dessas molculas de adeso promove a firme ligao entre leuccitos e parede endotelial, possibilitando a migrao dessa clula para o espao intersticial). Alm disso, os neutrfilos promovem liberao de enzimas proteolticas (elastases), produo de radicais livres de oxignio e obstruo do fluxo microcirculatrio por ao mecnica. Ou seja, os neutrfilos podem, paradoxalmente, estender a leso tecidual. Macrfagos: Tm mobilizao mais lenta, na direo da rea traumatizada, quando comparadas com os neutrfilos. Mas, os macrfagos possuem tempo de vida mais longo e produzem enzimas e mediadores inflamatrios (citoquinas, espcies reativas do oxignio, protenas, produtos lipdicos, dentre outros). Mastcitos: Podem ser consideradas as clulas sentinelas do processo inflamatrio pela peculiar e distribuio e localizao nos tecidos (regies prximas aos vasos e adjacentes s mucosas e superfcies epiteliais), o que faz delas a primeira barreira contra estmulos nocivos ao organismo. A histamina pode ser produzida com antecedncia, armazenada em grnulos no interior dos mastcitos e imediatamente liberadas ante um eventual traumatismo. Alm disso, a histamina promove aumento da permeabilidade capilar e vasodilatao arteriolar. Clulas inflamatrias presentes na microcirculao so ativadas, e isso perpetua a resposta inflamatria por meio de mediadores: citoquinas. As citoquinas so substncias que devem possuir as seguintes propriedades: 1-ser protena, 2-ser mediador da resposta inflamatria, 3-ser liberada como resposta imune ante ao de antgenos, 4-no possuir atividade qumica ou enzimtica, 5-fazer ligaes com receptores celulares especficos e 6-ter capacidade de alterar o comportamento da clula alvo. De acordo com Dinarello e Mier, as citoquinas: -), tambm conhecido como caquetina, tem vida plasmtica curta (16 minutos), liberado pelos macrfagos quando essas clulas so expostas a endotoxinas ou a outros estmulos (estado de choque e hipoperfuso). IFN- e IL-2 so moduladores para a liberao de TNF, ao passo que o corticide promove a diminuio de sua produo. O TNF tem o efeito benfico de aumentar as defesas
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contra bactrias, mas pode destruir tecidos sadios caso a resposta inflamatria seja persistente e exacerbada. O TNF influencia a liberao de agentes oxidantes e de produtos do metabolismo do cido aracdnico.O TNF estimula a liberao de IL-1, IL6, IL-8 e PAF, aumenta a atividade fagocitria do neutrfilo, aumenta a expresso de molculas de adeso, e induz febre e sono. -1) produzida por vrias clulas (macrfagos, linfcitos, astrcitos...). A IL-1 est relacionada com a reao aguda do processo inflamatrio, incluindo: febre e sono, estimulao dos hepatcitos para produo de protenas, ativao de neutrfilos e clulas T, e liberao de TNF-, IL-6, IL-8, prostaglandinas e leucotrienos. -2 (IL-2) produzida pelos linfcitos T e tem como ao principal a imunoestimulao. Seus nveis sricos esto reduzidos aps os traumas, a IL-2 reduz a presso arterial, aumenta o dbito cardaco e atua na liberao de TNF- e IFN-. -6 (IL-6) em evidncia por seu uso em pacientes em estado crtico e tambm na preveno e tratamento da sepse. Ainda muito estudado. de plaquetas (PAF) estimula liberao de TNF, ativa neutrfilos, estimula agregao plaquetria, aumenta permeabilidade vascular e vasodilatao, promove constrio de coronrias. - e IFN-) com atividade antiviral e induo de febre, e capacidade de induo de expresso de antgeno de histocompatibilidade classe I. -) tem capacidade para liberar TNF-, IL-1 e IL-6, promove ativao de linfcitos B que aumentar a produo de anticorpos, aumenta a adeso dos linfcitos ao endotlio e induz a expresso do antgeno de histocompatibilidade de classe I e II. - Edema traumtico: A ao da leso sobre as clulas dos vasos sanguneos se traduz por vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular. Porm, quando h destruio celular nos vasos, ocorre seco destes com extravasamento de sangue e formao de hematomas e hemorragias internos e/ou externos. O aumento da permeabilidade vascular permite a perda de plasma sanguneo para a rea traumatizada, na qual se acumula gua, eletrlitos, protenas. Assim, existe maior afinidade da gua por pores proteicas liberadas pelas clulas destrudas. O edema traumtico realiza trocas muito lentas com o lquido extracelular, o que representa uma sequestrao de fluidos na rea lesada, sequestrao essa que no integra o fluido extracelular. Metabolicamente, o edema traumtico funcionalmente inativo. Em traumas de grande intensidade, o compartimento extracelular (funcionalmente ativo) sofre reduo com repercusses hemodinmicas como: diminuio do dbito cardaco e do retorno venoso central, alm de alteraes endcrinas (aumento da secreo de antidiurtico e aldosterona). Componentes secundrios So fatores que ocorrem em decorrncia da ao dos componentes primrios, ou de outros componentes secundrios, sobre o prprio organismo, atuando como um verdadeiro feedback positivo. Os componentes secundrios so agrupados em quatro
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tipos: alteraes endcrinas, alteraes hemodinmicas, infeco e falncia de mltiplos rgos e sistemas (IMOS). - Alteraes endcrinas Diante da agresso, a resposta neuroendcrina normal influenciada pelo SNC, pelo psiquismo do paciente, por estmulos provenientes da rea lesada, medicamentos, infeco, condies nutricionais. Logo, o estado metablico prvio do paciente ir modular a intensidade da resposta ps-agressiva. Aldosterona: Nas cirurgias, ocorre aumento da secreo e dos nveis sricos da trade reninaangiotensina II e aldosterona. Com o edema traumtico, promove-se a sequestrao hdrica da rea lesada e a consequente diminuio do espao extracelular, o que responsvel pelo incremento da produo de aldosterona. A aldosterona ir atuar nos rins, determinando diminuio da excreo de sdio e bicarbonato com produo de urina com alto teor de H (urina cida) e potssio. Catecolaminas: A agresso estimula a liberao de adrenalina e noradrenalina. As catecolaminas interferem no metabolismo por ao direta nos fenmenos de glicogenlise, neoglicognese, utilizao de aminocidos musculares, hidrlise de gorduras e liberao de cidos graxos. Possuem reflexos sobre a hemodinmica do organismo: estimulao cardaca e vasoconstrio. E o psiquismo, atravs da presena de ansiedade, excitao, medo ou raiva, tambm pode interferir na maior taxa de catecolaminas. Cortisol: Fisiologicamente, o cortisol age na sntese proteica, e estimula a ao enzimtica que, em nvel heptico, degrada aminocidos. No ps-trauma, a elevao do cortisol relativamente efmera (de 4 a 12 horas). Porm, em condies de leses por queimaduras e/ou infeces, a ao dos estmulos da rea lesada so permanentes, o que prolonga o perodo de elevao do cortisol. O cirurgio deve estar atento para condies de leses das glndulas supra-renais ou bloqueio farmacolgico dessas estruturas (corticoesterides) pois, no perodo pstraumtico, o paciente pode apresentar inabilidade de responder instabilidade hemodinmica. Assim, o paciente chega a apresentar queda de presso arterial e at choque de causa circulatria. Glucagon: Os nveis sricos aumentam independentemente da tendncia hiperglicemia no psoperatrio. Essa elevao tem relao direta com a magnitude do trauma e propicia degradao da glicose, bloqueio da formao de glicognio e transforma, no fgado, aminocidos em glicose. O glucagon age no tecido gorduroso liberando cidos graxos e glicerol. Hormnio antidiurtico (HAD): A zona traumatizada desencadeia estmulos que levam elevao do HAD, geralmente at o 4 ou 5 dia de ps-operatrio. Antes da cirurgia, as taxas j podem estar elevadas por causa da restrio hdrica e/ou por ao farmacolgica (opiceos). A secreo de HAD no ps-trauma inadequada, pois sua produo independente da osmolaridade do paciente, o que leva hiponatremia e hipotonicidade nos casos de grandes infuses de lquidos nos dias iniciais do ps-operatrio. Insulina: A produo de insulina, no perodo ps-agressivo, fica limitada pelas catecolaminas. A taxa de insulina circulante menor que a necessria em relao glicose srica, e sua vida mdia est diminuda. Assim tem-se hiperglicemia similar ao portador de diabetes e, portanto, as vtimas no toleram sobrecarga de glicose aps as agresses.
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A insulina o principal agente anabolizante, pois promove armazenamento de glicose e de cidos graxos, e facilita a incorporao de aminocidos para produo de protenas musculares. Outros hormnio tambm participam da resposta endcrina, mas com menor relevncia: hormnio adrenocorticotrfico, hormnio tireoidiano, hormnio de crescimento e testosterona. - Alteraes hemodinmicas Os traumatismos promovem perdas sanguneas a partir de hemorragias e hematomas por leses vasculares diretas, o que pode gerar acentuada hipovolemia. A rea lesada passa a ser ocupada pelo edema traumtico. O agente lesivo destri o tecido e modifica a permeabilidade da membrana celular, liberando substncias vasoativas que interferem diretamente na funo miocrdica. Isso possibilita a queda do dbito cardaco, um menor retorno venoso central e vasoconstrio perifrica, que impe uma redistribuio do fluxo sanguneo para reas prioritrias (crebro e corao) e possibilita prejuzos em outras reas (rins, pele e msculos). - Infeces As solues de continuidade representam portas de entrada para os microrganismos. A constatao de hematomas, queda de fluxo sanguneo tecidual, tecidos desvitalizados, presena de sujeira e corpos estranhos, associados diminuio das defesas imunolgicas, propiciam o desenvolvimento de agentes bacterianos e instalao de infeces. - Falncia de mltiplos rgos e sistemas (IMOS) uma verdadeira sndrome complexa que, em geral, a responsvel pela mortalidade na fase tardia das agresses orgnicas, com destaque para a sepse. O crebro sofre ao deletria por queda do fluxo sanguneo e tambm por meio de embolias. Kell e Trentz j afirmavam: bitos precoces ou tardios, decorrentes de politraumas, so determinados por leses cranioenceflicas e/ou por significativas perdas sanguneas (choque hemorrgico). O TGI e fgado tambm podem ser afetados com os distrbios hemodinmicos (queda do Ph gstrico e disfuno heptica por queda da circulao). O setor orgnico responsvel pelo equilbrio hematolgico e imunolgico, participando dos mecanismos de resposta inflamatria, e a ativao de diferentes sistemas humorais determinam perturbaes nos mecanismos de coagulao sangunea com consequncias na perfuso tecidual. Nveis sricos das interleucinas podem ter valor preditivo para a correlao de falncias orgnicas em pacientes politraumatizados. - Funo respiratria: Circunstncias, na prtica cirrgica, que atuam de forma direta na funo respiratria: Traumas ou cirurgias torcicas que deprimam a respirao espontnea; Cirurgias que tenham interferncia direta sobre o diafragma; Infeco do trato respiratrio; Anestesia geral; Cirurgias que causem leso direta ao SNC.

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A queda do fluxo sanguneo no parnquima pulmonar, o aumento de gua no espao extravascular e as interferncia sobre as trocas gasosas ilustram as deficincias na oxigenao dos tecidos. - Funo renal: A atividade renal pode ser prejudicada por estmulos endcrinos (HAD e aldosterona), por redistribuio de fluxo sanguneo prejudicial aos rins, por ao de toxinas bacterianas, ao deletria de substncias provenientes das reas traumatizadas (hemoglobina e miohemoglobina). Portanto, a IMOS uma situao que tem efeitos superponveis, potencializveis, com durao no controlada, de difcil identificao e com consequncias finais de complicada previso imediata. Logo, o cirurgio deve estar atento para se antecipar e adotar condutas que minimizem os efeitos deletrios do ato cirrgico. Componentes associados Dependem exclusivamente das condies clnicas e individuais de cada paciente, e no so decorrentes da agresso cirrgica. Logo, esses componentes podem ou no estar presentes, ter ou no participao nessas respostas orgnicas ao trauma ou, ainda, serem determinantes no resultado final. Os componentes associados podem ser agrupados em quatro diferentes tipos: alteraes do ritmo alimentar, imobilizao prolongada, perdas hidroeletrolticas extra-renais e doenas intercorrentes. Jejum ou alteraes do ritmo alimentar A interrupo da ingesto de alimentos pode estar presente e ter durao varivel, interferindo no aporte de substratos energticos necessrios para as reaes metablicas que ficam aumentadas no perodo ps-operatrio. O jejum promove a metabolizao de gorduras, com elevao de acmulo de corpos cetnicos e o estabelecimento de acidose metablica. Gorduras e carbohidratos podem ser armazenados pelo organismo, mas no as protenas que so mobilizadas da musculatura. Logo, ocorre catabolismo proteico com consequente destruio muscular. O diafragma pode ser afetado, o que pode causar prejuzos para funo respiratria. O SNC s utiliza glicose no seu metabolismo. Imobilizao prolongada Muitas vezes, o paciente necessita permanecer imvel por longo tempo (cirurgias ortopdicas), e essa imobilidade prolongada causa atrofia muscular. Ocorre reduo da massa muscular afetada em decorrncia do catabolismo proteico. Essa imobilizao, no caso do diafragma, favorece o acmulo de secrees que predispe s infeces respiratrias. Assim, o cirurgio deve promover a mobilizao precoce, interferindo de modo positivo no psiquismo do paciente. Perdas hidroeletrolticas extra-renais o caso dos pacientes grandes queimados, portadores de extensas reas com tecido de granulao e os portadores de traqueostomias. No perodo ps-operatrio, sondas nasogstricas, vmitos, fstulas digestivas, drenos e at diarreia promovem perdas acentuadas de gua e eletrlitos, o que demanda reposies criteriosas. Doenas intercorrentes A participao desse componente associado est na razo direta da sua presena. Doenas cardacas, doenas pulmonares, endocrinopatias, hepatopatias, nefropatias e queda das defesas imunolgicas. Logo, esses distrbios preexistentes influenciam de maneira negativa o resultado final de todo processo.
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Extremos da idade: Tanto os recm nascidos quanto os idosos necessitam de condutas especiais no perodo ps-operatrio (a imaturidade orgnica e a diminuio das reservas estreitam os graus de liberdade da resposta metablica). Fisiopatologia A resposta biolgica ao trauma operatrio comea antes de iniciada a cirurgia, ou seja, a ansiedade prvia e o medo do desconhecido j promovem alteraes psquicas e orgnicas com consequentes alteraes endcrinas e vasomotoras. Atuao do cirurgio Alteraes hidroeletrolticas O controle da presso arterial, da intensidade do pulso arterial perifrico, a frequncia cardaca, a aferio do hematcrito e o dbito urinrio refletem a situao do volume do espao extracelular ativo. Logo, hipotenso arterial, pulso perifrico fino, taquicardia, elevao do hematcrito e diurese menor que 50ml/hora indicam queda de volemia e necessidade de reposio. A hemodiluio influi no transporte do oxignio, na coagulao sangunea e na capacidade de tamponao da hemoglobina. Se no controlada, a hemodiluio leva sobrecarga hdrica. A hemodiluio eleva o dbito cardaco e diminui a oferta de oxignio. No ps-operatrio tardio, o lquido sequestrado na rea traumatizada passa a ser reintegrado corrente sangunea. O principal ction intracelular o potssio. Com a destruio celular, ocorre sua liberao com conseqente hiperpotassemia transitria. Assim, s h necessidade de reposio desse on a partir do 3 ou 4 ps-operatrio, desde que o paciente permanea em jejum. Alteraes da funo respiratria O mdico deve tomar medidas preventivas j no perodo pr-operatrio, como: suspenso do fumo por, pelo menos, duas semanas antes da cirurgia. E, tambm ganha destaque, a fisioterapia respiratria (exerccios fsicos, inalaes, uso de expectorantes). Essas medidas do pr-operatrio devem ser mantidas e intensificadas no ps. No psoperatrio imediato, o uso criterioso de analgsicos, a adoo da posio semi-sentada, o uso da nebulizao contnua para umidificar as vias respiratrias diminuem muito as complicaes pulmonares. Nos casos extremos, a traqueostomia est indicada para permitir a desobstruo das vias areas superiores. E, tambm se destaca o emprego de antibiticos na profilaxia e no tratamento de infeces pulmonares. Alteraes do metabolismo orgnico A destruio de tecidos causa perda de nitrognio, decorrente do catabolismo proteico, pelo consumo da massa muscular. E, como no h massa muscular de reserva, importante o conhecimento da tcnica cirrgica para que no haja um aumento do consumo da musculatura. As hiperglicemias devem ser controladas de modo rgido nos perodos intra e psoperatrio (mximo igual a 120mg/dL). A hipoglicemia, logicamente, deve ser evitada. A maior produo de adrenalina, decorrente da queda do volume do espao extracelular funcionalmente ativo, inibe a produo de insulina e isso promove aes catablicas. Infeces mais fcil prevenir do que tratar. A tcnica cirrgica ocupa papel de destaque: lesar o menos possvel, minimizar perdas sanguneas, evitar hematomas, suprimir espaos mortos e no permitir corpos estranhos.

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Por isso, imprescindvel o uso de fios cirrgicos adequados, ateno e esmero na confeco de anastomoses e suturas.

Referncias bibliogrficas 1-CLNICA CIRRGICA - Gama Rodrigues, J.J.; Machado, M.C.C.; Rasslan, S. Clnica Cirrgica FMUSP. Editora Manole 2008. 2-GOFFI, F.S.Tcnica Cirrgica - Bases Anatmicas, Fisiopatolgicas eTcnicas de Cirurgia . Ed. Atheneu, So Paulo, 2004. 3-MARQUES, R.G.Tcnica Operatria e Cirurgia Experimental .Guanabara Koogan, 2005

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Captulo 9
Nutrio em cirurgia
Renata Cristina Hacker Lucas Medeiros de Arajo Lira INTRODUO: A desnutrio em cirurgia comeou a ser reconhecida em 1936, ao observar que pacientes com perda de peso superior a 20% apresentam maior taxa de complicaes e mortalidade que aqueles com menor perda de peso. Desnutrio pode ser definida como estado em que a deficincia, o excesso ou desequilbrio de energia, causam efeitos adversos mensurveis na estrutura tecidual ou corporal, funo orgnica e evoluo clnica. A desnutrio pode dividir-se em desnutrio protico-energtica e desequilbrio de micronutrientes freqentemente encontrados em idosos, obesos e portadores de doenas crnicas debilitantes. Alguns doentes candidatos a interveno cirrgica podem apresentar resposta inflamatria sistmica aumentada e contnua, graas a estados mrbidos associados. Nessas condies, os resultados da terapia nutricional clssica so menos eficientes do que na ausncia da sndrome inflamatria. Desnutrio pr-operatria reconhecidamente um fator independente de risco de maior morbidade e mortalidade ps-operatrias, por imunodepresso do tipo celular e retardo na cicatrizao das feridas, ambos ocorrendo pela perda protica e de micronutrientes essenciais imunidade. A intervenincia do ato cirrgico promove a resposta metablica sistmica ao trauma. Dependendo da intensidade da leso pode evoluir com hipermetabolismo, hipercatabolismo, consumo de massa protica e conseqente desnutrio. Pacientes com hipercatabolismo geralmente apresentam uma intensa resposta inflamatria, e enquanto perdurar essa grave condio clnica, pouca eficcia ter a terapia nutricional convencional. Aes buscando reduzir a infeco e inflamao o uso judicioso de nutrientes imunomoduladores podero ser teis na conduo desses pacientes. COMPLICAES DECORRENTES DA DESNUTRIO A desnutrio freqente em doenas crnicas e agudas, ocorrendo em aproximadamente 50% dos pacientes hospitalizados contribuindo para o aumento da morbimortalidade e nmero de internaes nesse grupo de doentes.

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Diversas condies clnicas levam a desnutrio: algumas por meio da anorexia, como a sepse, neoplasias e doenas hepticas; outras por baixa ingesta, como obstrues do trato gastrointestinal (doenas neoplsicas de esfago). Alm disso, algumas doenas levam a m absoro intestinal, como as doenas inflamatrias intestinais; a sndrome do intestino curto, que uma das indicaes de suporte parenteral; e a esclerodermia. Alm disso, se a nutrio no perodo ps-operatrio no for adequada, diversas complicaes podero ocorrer como deficincia no reparo tecidual, cicatrizao de m qualidade e diminuio da fora muscular. Com isso, outras complicaes surgiro progressivamente, como a dependncia prolongada de suporte ventilatrio predispondo a pneumonia, barotrauma e estenose traqueal, alm de disfunes orgnicas. ADAPTAES FISIOLGICAS AO JEJUM O jejum leva a mobilizao de reservas do nosso corpo para que no falte energia ao funcionamento celular. O glicognio heptico, devido a sua baixa reserva, rapidamente consumido, sendo a primeira fonte a se esgotar. Se ocorrer a privao de alimentos, a um paciente adulto este ir consumir quase 300g de protena do prprio organismo para gerar energia diariamente. A necessidade de energia leva ao consumo de aminocidos musculares, que ocorre devido ao baixo nvel de insulina circulante e a elevao do cortisol. A gordura a maior reserva de calorias, ocorrendo assim liplise e liberao de cidos graxos para a produo de energia. A baixa quantidade de insulina circulante tambm auxilia na quebra de gorduras. No jejum, o consumo perifrico de glicose inibido, levando a utilizao dos cidos graxos livres e corpos cetnicos como fonte de energia. Para aumentar a produo de glicose, a gliconeognese heptica vai ocorrer por diversas vias, como a via da alanina, via do lactato, via da glutamina e via do glicerol. Este aumento de glicose fundamental para o consumo por tecidos dependentes exclusivos deste substrato, como o crebro, eritrcitos e rins. No jejum prolongado, o consumo de protenas para gliconeognese diminui, uma vez que o crebro comea a usar corpos cetnicos, resultantes do metabolismo das gorduras, ao invs de glicose como fonte de energia. SEPSE E INFLAMAO Na sepse, a interrupo do consumo de protenas que acontece no jejum prolongado no ocorre. Ao contrrio do hipometabolismo do jejum, a resposta ao estresse agudo caracterizada por hipermetabolismo. Assim, as necessidades de suprimento de energia so dadas pela protelise esqueltica e visceral. Nestes casos a sntese de protenas de fase aguda pelo fgado aumenta e a produo de protenas estruturais diminui. Se no houver uma nutrio adequada, o
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organismo rapidamente tem seu estoque de protenas diminudo, comprometendo funes importantes do organismo, como transporte de substncias dependentes de protenas e depleo de musculatura esqueltica. Diferentemente do trauma, na sepse e em outros estados inflamatrios a gliconeognese no se interrompe e ocorre tambm o aumento a resistncia perifrica de insulina. Esse fato acarretar em hiperglicemia ao iniciar a nutrio. Outros fatos tambm levam a hiperglicemia na sepse como a elevao de cortisol, catecolaminas, glucagon e citocinas. DESNUTRIO NO CNCER Os pacientes com cncer sofrem uma grande perda ponderal devido a diversos fatores, incluindo reduo de ingesta de comida, alteraoda taxa metablica e quimioterapia, indivduos esses sob atuao de diversas citocinas, como TNF, IL-1 e IL6 e IFN-gama. O Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-) age como o fator central do emagrecimento, pois alm de aumentar o metabolismo basal do organismo, tem efeito secundrio anorexico, o que faz com que o paciente no se alimente. Outros fatores contribuem para o emagrecimento como o fator indutor de protelise, alm da prpria anorexia que ocorre no cncer. FUNDAMENTOS DA NUTRIO ARTIFICIAL AVALIAO NUTRICIONAL: A avaliao nutricional deve ser considerada parte essencial na avaliao clnica e usada como base para suporte nutricional. Tal avaliao pode estimar o risco de complicaes em uma cirurgia, conduzir a melhor forma de nutrio do paciente e acompanhar sua eficcia no tratamento. A sntese heptica de protenas imunolgicas e a medio da funo de neutrfilos seriam boas para identificao de pacientes em risco para infeco, porm uma boa histria clnica e um exame fsico bem diferenciado apresentam a mesma acurcia quando comparados aos diversos testes disponveis. HISTRIA CLNICA: Pacientes que na historia clnica apresentam perda de peso, anorexia, incapacidade de realizar funes habituais ou so portadores de doenas que interferem na alimentao, como obstruo do trato gastrointestinal por estenose pilrica, esto sujeitos a desnutrio. Perda de peso maior que 10% do peso habitual, ou necessidade de jejum prolongado por um quadro de pancreatite, por exemplo, so fatores importantes no julgamento de inicio de acompanhamento alimentar. O suporte nutricional e sua via de administrao iro depender de fatores, como proposta teraputica, viabilidade do trato gastrointestinal, condies clinicas do paciente e doenas subjacentes. No exame fsico, deve-se investigar a presena de edema corporal, o qual sugere hipoproteinemia (ocorrendo nas sndromes nefrticas e nas enteropatias

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perdedoras de protena), perda de massa muscular e lipdica, fraqueza aos mnimos esforos e palidez. ANLISE DE COMPOSIO CORPORAL: Existem diversos mtodos para anlise corporal, como bioimpedncia, anlise de troca de ons, analise de ativao de nutrons, ressonncia magntica e tomografia computadorizada. Citaremos os mais utilizados no dia a dia. - CALORIMETRIA INDIRETA: usada para estimar a necessidade calrica do paciente a beira do leito. Do resultado obtido acrescenta-se 15% ao valor para clculos de atividade fsica. A calorimetria indireta, atravs da instalao do cateter na artria pulmonar, pode calcular o VO2, sendo til principalmente para pacientes queimados, uma vez que as frmulas usadas como a de Harris-Benedict no so fidedignas. FRMULA DE HARRIS-BENEDICT: Estimar gasto energtico basal. H = GEB = 66,47 + (13,75 X P) + (5,0 X A) - (6,76 X I) M = GEB = 665,1 + (9,56 X P) + (1,85 X A) (4,68 X I) Em que: GEB = gasto energtico basal H = homem M = mulher P = peso (Kg) A = altura (cm) I = idade (anos) GET = gasto energtico total GET = GEB x FE (MPH) FE = de 1,2 a 1,5 Em que: FE = fator estresse MPH = mdia para pacientes hospitalizados - MEDIDAS ANTROPOMTRICAS: So aferidas pregas cutneas, como a do trceps, circunferncia dos braos e peso ideal para idade e altura. No so fidedignos, pois podem variar com o tipo fsico de cada paciente.

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- ESTUDO DA FUNO MUSCULAR: Atravs do clculo de fora, freqncia e recuperao muscular aps estimulo eltrico, capaz de avaliar disfuno proticocalrica, podendo, assim, ajudar em intervenes anablicas. - PROTENAS SRICAS: A medio srica de albumina (<3,0g/dl) parmetro de desnutrio. Como ela possui meia vida longa (14 a 18 dias), outros marcadores, de uma meia vida mais curta, como a pr-albumina (3-5 dias) e transferrina (<200 mg/dl, 7 dias) comearam a ser utilizados, por serem mais sensveis. Entretanto, infeces e m distribuio hdrica podem alterar os valores sricos desses, no refletindo assim o real parmetro nutricional. - FUNO IMUNOLGICA: Testes cutneos anrgicos foram muito utilizados no passado porque refletem imunidade celular. Entretanto, esses testes tem validade apenas quando utilizados tanto na admisso do paciente quanto durante a internao hospitalar, para que haja, assim, um acompanhamento de evoluo nutricional. Os testes cutneos, quando inativos em pacientes vtimas de trauma no momento da admisso, esto associados a um aumento de mortalidade. ABORDAGEM A NUTRIO ARTIFICIAL Quando indicamos suporte nutricional para um paciente devemos considerar os seguintes fatores: - O estado de sade do paciente. - Ingesta oral menos <50% do total de energia necessria. - Emagrecimento de mais de 10% do peso usual. - Jejum maior do que 7 dias. - Durao da nutrio artificial (parenteral maior do que 7 dias). - O grau de interveno cirrgica ao qual o paciente ser submetido. - Albumina menor do que 3,0g/dl na ausncia de estado inflamatrio. - Nvel de transferrina menor que 200mg/dl - Ausncia de reao a antgenos. Como dito anteriormente, duas vias de administrao so possveis, enteral ou parenteral. Dieta enteral administrada no estmago ou no intestino delgado por meio de sondas. a via mais fisiolgica: o alimento passa pela filtragem heptica. Facilitando assim a produo de hormnios e armazenamento de nutrientes.

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Dieta parenteral administrada por um acesso venoso central. Nesse, um cateter implantado na veia subclvia ou jugular. No ocorre o bypass Pelo fgado e pode causar mais complicaes. DIETA ENTERAL A dieta enteral, como dito anteriormente, quando passvel de administrao, sempre melhor do que a parenteral. Estudos comparando dieta enteral e parenteral em psoperatrio demonstraram reduo em infeco e produo de protenas de fase aguda com o uso da dieta enteral. A alimentao enteral tambm mantm a funo intestinal por meio da estimulao da funo esplnica (imunolgica), da atividade neuronal, da liberao de anticorpos IgA e da secreo de hormnios gastrointestinais, como do fator de crescimento epidrmico, que aumenta o trofismo intestinal. A dieta enteral somente dever ser iniciada aps estabilizao do quadro clnico do paciente. Pacientes instveis devero ter seu suporte enteral protelado at a melhora do quadro. As maiores complicaes decorrentes da alimentao enteral, alm das mecnicas, como veremos, so diarria, desidratao, distrbio hidroeletroltico, hiperglicemia. A alimentao hiperosmolar contnua pode levar desde as complicaes citadas at a necrose intestinal e perfurao. FRMULAS ENTERAIS O estado funcional do trato gastrointestinal determinar o tipo de dieta a ser usado. Paciente com intestino sem alteraes suporta dieta enteral completa. Entretanto, pacientes com disfunes, como m-absoro por doena inflamatria intestinal, toleram apenas mais elementares. Outro fator determinante na escolha do tipo de frmula enteral empregada a disfuno orgnica apresentada pelo paciente, como doena heptica, pulmonar, renal, entre outras - FRMULAS POLIMTRICAS: Apresentam uma quantidade fixa de nutrientes. So frmulas isotnicas e balanceadas, que administrada nas devidas propores, contm a quantidade ideal de substratos, vitaminas e minerais recomendadas diariamente. O seu grande benefcio o menor custo. A maior desvantagem a quantidade fixa de composio. - FRMULAS ELEMENTARES: Essas frmulas possuem nutrientes em menor tamanho, como dipeptdeos, e mnima quantidade de gordura e carboidratos complexos. So dietas hiperosmolares com custo elevado e sabor desagradvel. A vantagem a absoro intestinal facilitada, sendo til em pacientes com sndrome de m absoro e pancreatite, pode causar diarria se administrada muito rpido.

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- FRMULAS HIPERPROTICAS: Essas frmulas so usadas para pacientes apresenta graves, vtimas de trauma e qualquer outra situao que necessite de um maior aporte de protenas, devido ao alto consumo. - DIETAS PARA INSUFICINCIA RENAL: A dieta direcionada para esse grupo de pacientes apresenta um baixo volume e pouca concentrao de potssio, fsforo e magnsio. Contm praticamente aminocidos essenciais como fonte protica. -DIETA PARA DPOC: Nessas frmulas, h um aumento na quantidade de gordura para 50% do valor calrico da dieta, com uma reduo correspondente de carboidratos. O objetivo dessa dieta reduzir a produo de CO2, facilitando a funo respiratria. - IMUNONUTRIO: A glutamina e a arginina so consideradas aminocidos no essenciais, porm teis em certas condies. Em pacientes vtimas de trauma e queimadura, a glutamina capaz de reduzir as taxas de infeco. A reposio de glutamina em pacientes submetidos a transplante de medula ssea tambm diminui as taxas de infeco e internao hospitalar. A suplementao de arginina em recm nascidos pr-termos diminui a incidncia de enterocolite necrotizante. Outros estudos esto sendo realizados para investigar potencial reduo de infeco em pacientes com sepse que recebem suplementao de arginina. ROTAS DE ADMINISTRAO DA VIA ENTERAL GASTROSTOMIA: Se for necessrio acesso nutrio pelo estmago por muito tempo, uma gastrostomia dever ser feita, por via cirrgica ou percutnea. Devido a um menor custo e morbidade, a gastrostomia endoscopia tem sido a via de escolha na maior parte dos pacientes, porm no demonstrou diminuio nas complicaes quando comparada a via cirrgica. Um fator de limitao da via percutnea a histria de cirurgia prvia no abdome superior, podendo gerar falsos trajetos. CATETER NASOENTERAL: a forma mais utilizada de nutrio enteral, principalmente em ps-operatrio abdominal. Tem a capacidade de medir o resduo gstrico. Sondas como a de Dobhoff so utilizadas devido ao seu menor calibre e maior conforto. Apesar da certa facilidade de uso, diversas complicaes podem ocorrer com esta, pneumotrax, sinusite, eroses gstricas e esofgicas, estenose de esfago, perfurao de esfago, aspirao pulmonar e arritmias. O uso da sonda ps-pilrica (jejuno) no melhor do que a nutrio pr pilrica (estmago); a preferncia ps pilrica fica para pacientes que apresentam gastroparesia ou pancreatite. Pacientes com pancreatite devero receber suporte enteral em posio alm do ngulo de Treitz, para no estimular a produo de enzimas pancreticas. JEJUNOSTOMIA: Pode ser obtida por via aberta, percutnea por extenso de uma gastrostomia, por via laparoscpica ou guiado por TC. No suporta nutrio hiperosmolar e deve ser administrado de forma lenta.

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NUTRIO PARENTERAL Deve ser usada quando a via enteral estiver impossibilitada para uso. administrada por um cateter posicionado na veia cava superior, instalado na veia subclvia ou jugular interna. Quando no possvel o acesso venoso central, instalada uma soluo menos concentrada na veia perifrica, a qual pode permanecer de 4 a 7 dias apenas. - SEPSE POR CATETER: uma vez que a nutrio parenteral deve ser realizada por cateter em veia central, est sujeita a infeces dessa via e sepse devido ao cateter. Cerca de 80% dessas infeces so por estafilococos, causadas geralmente pelo mau cuidado com o acesso venoso. Outras causas contribuem para infeco, como presena de colostomia e traqueostomia, desnutrio, uso recente de antibiticos de largo espectro, uso de corticides, quimioterapia e neutropenia. Na vigncia de infeco, o cateter dever ser retirado e devem ser coletadas amostras de hemocultura pela veia central do cateter e perifrica. Caso a infeco persista e a hemocultura seja positiva, dever ser iniciado uso de antibiticos contra esses patgenos. Outras complicaes de cateter incluem trombose de veias e do acesso, pneumotrax, leses de vasos, leso de plexo braquial, leso de ducto torcico, dor crnica, embolia gasosa, leso de trio e hidropneumotrax. -COMPLICAES METABLICAS: Nutrio parenteral prolongada pode levar a complicaes metablicas hepticas, desde elevaes de enzimas hepticas cirrose. Pacientes com acometimento heptico em nutrio parenteral devem ser investigados para sepse, caso apresentem hiperbilirrubinemia aguda. O mecanismo de leso heptica incerto; causas possveis so estados inflamatrios crnicos, esteatose heptica, colestase e sndrome de intestino curto. Diminuio da densidade mineral ssea pode ocorrer. Os maiores fatores de risco so mulheres na ps-menopausa, pacientes desnutridos, com m absoro intestinal, em uso de corticides e com doena heptica concomitante. Outras desordens metablicas incluem: sobrecarga hdrica, hiperglicemia, hipofosfatemia, desequilbrio cido-bsico, deficincia de ferro, desequilbrio eletroltico e deficincia de vitaminas. INDICAES CLNICAS DA NUTRIO PARENTERAL - FSTULAS GASTROINTESTINAIS: Esse grupo de pacientes ao se alimentar via oral, apresenta um aumento de dbito da fstula gastrointestinal, devido ao aumento de lquidos pelo aparelho digestivo. A nutrio parenteral diminui o dbito da fstula e, assim, aumenta a chance de fechamento espontneo. Caso no ocorra o fechamento, esses pacientes iro a melhores condies para o procedimento cirrgico devido ao suporte nutricional ofertado.

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- SNDROME DO INTESTINO CURTO: Pacientes que foram submetidos a uma ou mais cirurgias, em que grande parte do intestino delgado foi ressecada, necessitam de terapia parenteral por um longo perodo de tempo. Aps certo tempo ocorre hipertrofia do intestino remanescente, podendo, assim, a quantidade do suporte parenteral necessrio. Esse suporte poder ser feito domiciliarmente ao invs de hospitalar. - QUEIMADURAS: indicada para vtimas de queimaduras, onde o suporte enteral no capaz de fornecer a quantidade ideal de calorias para suplementao. Importante lembrar que a terapia enteral precoce dentro das primeiras 3horas leva a diminuio da mortalidade. Assim, o paciente queimado poder receber nutrientes pelas duas vias como complementao. - FALNCIA HEPTICA: Pacientes hepatopatas tem grande deficincia de nutrientes, devido a ingesta de alimentos. A nutrio parenteral enriquecida com aminocidos capaz de melhorar o quadro de encefalopatia, sendo to eficaz quanto a lactulona e a neomicina. Alm disso, seu uso perioperatrio pode ser benefcio na diminuio das complicaes ps-operatrias em resseces hepticas. - ENTERITE AGUDA POR RADIAO: A nutrio parenteral deve ser ofertada a esses pacientes at que a mucosa intestinal tenha se recuperado para reincio da dieta enteral. Glutamina enteral pode ser administrada para tratamento dessas complicaes, porm, seu uso s pode ser feito se houver certeza da cura do cncer, uma vez que a glutamina combustvel para clulas malignas. Pacientes em vigncia de quimioterapia ou radioterapia no devem receber nutrio parenteral devido ao aumento de taxa de infeces e trombose do cateter. - LEO PROLONGADO: Os ps-operatrios de grandes cirurgias abdominais, como gastrectomia, colectomia entre outras, pode evoluir com leo paraltico. A nutrio parenteral pode ser oferecida at que o quadro seja revertido. - PR-OPERATRIO DE GRANDES CIRURGIAS: Pacientes que perderam mais de 10% do seu peso habitual e possuem albumina srica menor do que 3g/dl esto sujeitos a mais complicaes e mortalidade. Terapia parenteral por 7 a 10 dias properatria mostrou-se benfica principalmente em cirurgias do andar superior do abdome, como esofagectomia e gastrectomia. - CNCER: indicada apenas para pacientes bem desnutridos, com tumores do trato gastrointestinal superior; pode ser feita por 7 a 10 dias antes do tratamento. CONCLUSO Em cirurgia, a preocupao com o estado nutricional e a interveno nutricional tima so capazes de modificar favoravelmente a evoluo ps-operatria em cirurgia de carter eletivo, emergencial e trauma.Avaliao nutricional pr operatria de rotina deve ser incorporada na boa prtica mdica, pois permite identificar, tratar e controlar distrbios e dficits nutricionais por perda e excesso na fase pr operatria.A oferta oral

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de lquidos claros com sacarose de seis a quatro horas no pr operatrio imediato reduz a resistncia perifrica insulina ps-operatria e colabora para a melhora subjetiva do paciente. Em certos tipos de operaes eletivas, a realimentao oral precoce alcanada com sucesso. O uso judicioso de frmulas contendo nutrientes com atividade imunomoduladora no pr e ps-operatrio contribui para atenuar o estado inflamatrio e modular a resposta imunolgica ps-operatria com bons resultados para a evoluo clnica do enfermo. A preferncia pela terapia de nutrio enteral, sempre que o trato gastrointestinal for disponvel, no deve impedir o uso de terapia nutricional parenteral quando indicado. O doente cirrgico criticamente grave deve receber terapia nutricional com cautela, a fim de evitar hipernutrio, e com controle rigoroso da glicemia. A preocupao com o estado nutricional no deve se extinguir aps a alta hospitalar, sendo necessrio adequar a dieta s novas condies do trato digestrio impostas pela interveno cirrgica, incluindo terapia nutricional domiciliar. Referncia: 1-CLNICA Cirrgica. USP, vol I. So Paulo: Manole, 2008.

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Captulo 10
Vias areas definitivas
Bernardo Welkovic Natlia Maia

INTUBAO ENDOTRAQUEAL 1. Introduo 1.1. Definio: A intubao traqueal a passagem de um tubo atravs da boca ou do nariz at a traquia. Est indicada nos casos em que se deseja manter as vias areas eficientes, a aspirao de secrees traqueobrnquicas, a ventilao assistida e/ou controlada com presso positiva, evitar aspirao de contedo gstrico e diminuir o espao morto anatmico e o trabalho respiratrio. 2. Instrumental O instrumental usado em intubao endotraqueal inclui o laringoscpio, tubos traqueais, conectores, pinas auxiliares, unidade ventilatria, lubrificantes, aspirador, seringas e esparadrapo. 1-Laringoscpio: utilizado para visualizao da glote. 2- Tubos endotraqueais: Os tubos endotraqueais utilizados em terapia intensiva so fabricados em: - Borracha, tem desvantagem de se enrijecerem e se tornarem spero com o uso; - Material plstico, como o polivinil e o polietileno, com a vantagem de serem descartveis; - Tubos aramados, fabricados em ltex, com uma espiral de metal ou nilon em seu interior, que permite dobras. O tubo ideal deve ser transparente para permitir a visualizao de secrees, possuir uma linha radiopaca para determinar sua posio, ser atxico, no alergnico e, temperatura corporal, ser moldvel s vias areas e ser descartvel. Os tubos endotraqueais possuem duas extremidades uma distal e outra proximal. Em sua parte distal os tubos endotraqueais possuem um balonete que, ao ser inflado com ar, se distende contra a parede da traquia. Seu objetivo evitar a aspirao
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pulmonar e promover uma vedao eficiente, facilitando a ventilao com presso positiva. O balonete se comunica com o exterior atravs de um fino manguito de insuflao. No tero proximal deste manguito localiza-se um balo piloto que tem a finalidade de indicar o grau de insuflao do balonete. Conforme a quantidade de ar retido no seu interior e no manguito de insuflao, os balonetes podem ser classificados em dois tipos: os de volume residual baixo (alta presso) e os de volume residual alto (baixa presso). Os balonetes de volume residual baixo podem gerar uma presso interna muito alta (180-250 mmHg). A maior parte desta utilizada na distenso de sua borracha, mas uma frao recebida pela traquia. medida que esta presso se aproxima da presso capilar arteriolar (32 mmHg), aumenta o risco de isquemia da mucosa traqueal. Este tipo de balonete deve ser insuflado com uma quantidade mdia de 4 ml de ar, no devendo ultrapassar 8 ml. Os balonetes de volume residual alto so preferveis porque se adaptam de maneira uniforme mucos traqueal, a presso criada em seu interior baixa e, ao ser transmitida traquia, no impede a circulao capilar da mucosa circunvizinha. O volume mdio de ar usado de mais ou menos 20 ml. 3- Conector: pea que se adapta diretamente ao tubo endotraqueal servindo para conect-lo prtese ventilatria. 4- Estiletes: so utilizados para facilitar a introduo de tubos flexveis ou para modificar a curvatura de tubos rgidos em intubaes difceis. 5- Esparadrapo: para fixao do tubo. 6- Pinas auxiliares: utilizadas para dirigir o tubo endotraqueal para a traquia. 7- Seringas: necessrias para inflar o balonete do tubo traqueal. 8- Lubrificantes: usados nos tubos e estiletes. 9- Sondas de aspirao: para aspirar secrees da orofaringe. 10- Unidade ventilatria: podendo ser auto-inflvel (AMBU) ou no.

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3. Vias Em caso de intubao endotraqueal, pode-se escolher entre duas vias: oral ou nasal. O determinante mais importante na escolha entre a intubao orotraqueal ou nasotraqueal a experincia do mdico. Ambas as tcnicas so seguras e efetivas, desde que realizadas de maneira apropriada. 3.1. Intubao por Via Oral fundamental estabelecer se existe ou no fratura da coluna cervical. Entretanto, a realizao de radiografias de coluna cervical no deve impedir ou retardar a adoo de uma via area definitiva quando ela esteja claramente indicada. O doente com escore ECG igual ou inferior a 8 exige intubao imediata. Se no houver necessidade imediata de intubao, pode-se, ento providenciar radiografias de coluna cervical. Quando o doente estiver em apneia, est indicada a intubao orotraqueal. Para a realizao da laringoscopia necessrio que os eixos da boca, laringe e faringe, se aproximem. Elevando a cabea com um coxim de 10 cm de altura, a tenso dos msculos cervicais diminui, a coluna cervical retificada e laringe e faringe se alinham. Em seguida, com um movimento de extenso da cabea, no nvel da articulao atlantooccipital, o eixo da boca se associa aos demais. A lngua e a epiglote so afastadas do campo visual com o auxlio do laringoscpio. Ele segurado com a mo esquerda, prximo ao seu ponto articulvel, e introduzido na cavidade oral pelo lado direito. A parte fechada da lmina mantm a lngua afastada da linha mdia, local por onde deve penetrar o laringoscpio. O movimento com o laringoscpio, para exposio da glote deve ser para cima e para a frente, evitando-se o movimento de bscula. Identificada a fenda gltica, o tubo introduzido pelo canto direito da boca, e no pela linha mdia sobre a superfcie aberta do laringoscpio, que destinada a permitir ampla visualizao. O balonete do tubo deve ultrapassar as cordas vocais, e a parte distal do tubo deve ser posicionada a igual distncia entre as cordas vocais e a carina. A seguir, o laringoscpio retirado e o balonete deve ser insuflado com ar at que no ocorra vazamento entre o tubo e a traquia durante a ventilao com presso positiva. A insuflao do balonete deve ser feita de maneira suave, com uma presso contnua e uniforme, para evitar que ele se distenda irregularmente, o que determinaria uma distribuio irregular da presso na superfcie de contato com a traquia.
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O passo seguinte consiste na verificao clnica do posicionamento do tubo na traquia. Observar a expansibilidade de ambos os hemitrax e a presena de murmrio vesicular uniformemente distribudo, audvel com o estetoscpio. Esta tcnica de intubao deve ser preferida em situao de emergncia. de execuo mais fcil, mais rpida, menos traumtica e menos dolorosa que a tcnica de intubao via nasal. Tem a desvantagem de no permitir uma boa fixao do tubo, dificultar a deglutio, estimular a salivao e possibilitar o esmagamento do tubo pelos dentes.

Complicaes: A intubao endotraqueal pode ser acompanhada de uma srie de complicaes. Elas podem ser desencadeadas pelo ato em si, pela presena do tubo na traquia, pelo tempo de permanncia do tubo na traquia e aps a extubao, como seqela das complicaes anteriores. - Complicaes devidas ao ato da intubao endotraqueal: leses de partes moles, fraturas de dentes, leses de cordas vocais, deslocamento de mandbula, aspirao pulmonar, intubao brnquica seletiva, intubao esofgica, complicaes sistmicas (broncoespasmo, bradicardia ou trquicardia, hipertenso ou hipotenso e arritmias cardacas), leso de mucosa, aumento da produo de secreo e colapso pulmonar. - Complicaes devidas permanncia do tubo traqueal: com a compresso das estruturas das vias areas haver edema, ulcerao, e com a cicatrezao, granulomas e fibroses. Os balonetes de baixo volume residual e alta presso podem causar isquemia, necrose e dilatao da parede traqueal. Pode ocorre extubao acidental e sinusite.

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3.2. Intubao por Via Nasal A intubao nasotraqueal uma tcnica til quando a urgncia do acesso s vias areas impede a realizao de uma radiografia de coluna cervical. A intubaonasotraqueal s cegas exige que o doente esteja respirando espontaneamente. Ela contra-indicada no doente em apneia. Quanto mais profundos os movimentos respiratrios, mais fcil ser acompanhar o fluxo areo atravs da laringe. Fraturas de face, dos seios frontais, da base do crnio e da placa crivosa so contra-indicaes relativas para a intubao nasotraqueal. Tais leses devem ser suspeitadas se houver evidncia de fraturas nasais, olhos de guaxinim, equimose retroauricular (sinal de Battle) e possveis perdas de lquido cefalorraquidiano (rinorreia ou otorreia). Quanto coluna cervical, devem ser adotadas as mesmas precaues indicadas na intubao orotraqueal. Complicaes: - Intubao esofgica, levando a hipxia e morte. - Intubao seletiva do brnquio fonte direito, resultando em ventilao apenas do pulmo direito e colapso do pulmo esquerdo. - Incapacidade para intubar, levando a hipxia e morte. - Leso das vias areas resultando em hemorragia e possvel aspirao. - Ruptura ou vazamento do balo da sonda, resultando em perda da vedao durante a ventilao e exigindo reintubao. - Converso de leso vertebral cervical sem dficit neurolgico em leso medular cervical com dficit neurolgico.

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4. Via Area Difcil Existem situaes associadas a dificuldade na intubao traqueal como trauma de vias areas ou face, instabilidade da coluna cervical, pequena abertura da boca, boca pequena, pescoo curto e musculoso, seqelas de queimaduras, anormalidades congnitas, tumores, abcessos, trismo, histria de intubao difcil, etc.. Entretanto, h pacientes nos quais a dificuldade no to bvia, mas a intubao poder ser difcil, inesperada (se no foi prevista), eventualmente complicada pordificuldade de ventilao tornando a situao ainda mais dramtica e com maior possibilidade de aspirao pulmonar. Mallampati e col. em 1985 mostraram que naqueles pacientes nos quais em posio sentada, boca totalmente aberta e lngua totalmente protrada, no so visveis a vula e os pilares amigdalianos (mas apenas o palato mole), a intubao provavelmente ser difcil ao contrrio daqueles nos quais estas estruturas so facilmente visveis. O observador deve estar de frente para o paciente e ao nvel de seus olhos. Samsoon e Young em 1987 propuseram 4 classes para o teste de Mallampati que esto na Figura 1: a) classe I palato mole, fauce, vula e pilares visveis; b) classe II palato mole, fauce e vula visveis; c) classe III - palato mole e base da vula visveis; d) classe IV - palato mole totalmente no visvel. Ezri e col. conceituaram a classe zero no teste de Mallampati quando se visualizava qualquer parte da epiglote. A incidncia foi de 1,18%, somente em pacientes do sexo feminino e a laringoscopia foi fcil. O ndice de Wilson e col. leva em conta peso (menor que 90 ou maior que 110 kg), movimento da cabea e pescoo, movimento da mandbula, retrao ou no da mandbula, dentes protrusos ou no. O ndice de Arn e col. considera prvio conhecimento de intubao difcil, patologias associadas com intubao difcil, sintomas clnicos de patologia de vias areas, distncia entre os incisivos e luxao de mandbula, movimento Mximo de cabea e pescoo, classe no teste de Mallampati. Se com a cabea totalmente estendida, a distncia entre o bordo inferior do mento e a proeminncia da cartilagem tireide, tambm chamada de espao mandibular, for menor que 6 cm11-13 (aproximadamente a largura de 3 dedos) ou a distncia entre o bordo inferior do mento e o bordo superior do esterno, com a cabea totalmente estendida e boca fechada, for de 12,5 cm ou menor, provavelmente a intubao ser difcil. Lewis e col. recomendam que a visualizao das estruturas da orofaringe seja feita com fonao, ao contrrio de outros autores, e a distncia tireo-mentoniana seja medida entre a cartilagem tireide e a parte interna do mento. O algoritmo de via area difcil da American Society of Anesthesiologists (ASA) comea com a avaliao pr-operatria e reconhecimento da via area
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difcil. Esta avaliao no necessita de equipamento, totalmente no invasiva e leva menos de um minuto para ser realizada. O exame focaliza inicialmente os dentes (itens 1 a 4), depois dentro da boca (itens 5 e 6), o espao mandibular (itens 7 e 8) e, finalmente, o pescoo (itens 9 a 11) Dispostos na Tabela1. Nenhum destes 11 exames pode ser considerado infalvel na previso de intubao difcil e vrios estudos mostram que quanto maior o nmero de exames, melhor ser a previso. Usualmente a combinao/integrao dos achados que determina o ndice de suspeio de dificuldade de via area; apenas ocasionalmente um achado isolado do exame da via area to anormal que, sozinho, resulta em diagnstico de via area difcil. Alm disto, a presena de uma situao patolgica (neoplasia, infeco, sangramento, etc.) bem como de barba, mamas grandes e obesidade so importantes determinantes da dificuldade de intubao e ventilao sob mscara. Idealmente estes testes devem ter alto grau de sensibilidade (identificar os casos difceis) e de especificidade (baixo ndice de falsos positivos). Os testes aqui descritos foram estudados basicamente em adultos. Os pacientes peditricos se apresentam em todos os tamanhos e, muitos deles, tm o tamanho de um adulto. No h evidncias que permitam extrapolar os achados em adultos para crianas de maior idade. A observao das estruturas da faringe durante o choro pode dar uma idia do tamanho da lngua. A previso de intubao difcil deve ser realizada em todos os pacientes mesmo que a anestesia proposta no seja geral. Estes mtodos de previso so incapazes de detectar problemas intratorcicos das vias areas (estenose, compresso de traquia) ou condies ocultas (cisto de epiglote). Langeron e col. identificaram cinco variveis (presena de barba, ndice de massa corporal maior que 26 kg/m2, ausncia de dentes, idade maior que 55 anos e histria de ronco) que quando duas ou mais estiverem presentes provavelmente a ventilao sob mscara ser difcil. H evidncias na literatura de que os pacientes obesos portadores de apnia obstrutiva do sono so, em geral, mais difceis de intubar. Na dvida, sedar levemente o paciente e fazer a laringoscopia antes da induo e do relaxamento muscular.

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Alteraes anatmicas e funcionais que dificultem a intubao endotraqueal: - Congnitas: encefalocele occipital, lbio leporino ou fenda palatina, sndrome de Pierre-Robin, deformidades craniofaciais; - Traumticas: fraturas dos ossos da face, laceraes da face, queimaduras da face e retraes cicatriciais do pescoo; - Neoplsicas: tumores benignos e malignos das mais diversas origens como o higroma cstico, hemangionas de lngua e lbios, teratomas e tumores infiltrativos de face; - Inflamatrias e infecciosas: abscessos e epiglotites;
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- Metablicas: obesidade, acromegalia, diabete melito e hipotireoidismo; - Outras: alteraes msculo-esquelticas e presena de corpos estranhos nas vias areas. VIAS AREAS CIRRGICAS 1. Introduo 1.1. Definies: O termo Via area cirrgica (VAC) consiste em um acesso invasivo, atravs das vias areas altas do paciente, feito com o intuito de manter a permeabilidade do aparelho respiratrio. Deve ser o mtodo de escolha de acesso s vias areas quando os mtodos definitivos no-cirrgicos (intubao endotraqueal) forem inadequados ou insuficientes. Os primeiros relatos sobre a realizao de uma traqueostomia so anteriores a Era Crist, por Aeselepiulus em 124 AC. Em 1546, o mdico italiano Brasavola foi um dos primeiros a descreve-la com sucesso; no sculo XVIII, Brettenaeau e Trousseau utilizaram efetivamente a traqueostomia e, por fim, em 1900, Cheavalier e Jackson sistematizaram a tcnica e suas indicaes. 1.2. Anatomia cirrgica: A laringe composta por um esqueleto cartilaginoso rgido, com funo de permeio das vias areas, fonao, e atuao na primeira e da segunda fases da deglutio. As trs principais cartilagens envolvidas na funo respiratria e vocal so: a cartilagem tireide, a cartilagem cricide e um par de cartilagens aritenides. A membrana cricotireidea faz a ligao da borda inferior da cartilagem tireide cartilagem cricide. O espao subgltico inicia-se abaixo das cordas vocais e se estende at margem inferior da cartilagem cricide. Ele o local de menor dimetro interno (no adulto, entre 1,5-2cm), e circundado pela cartilagem cricide, que o nico anel cartilaginoso completo das vias areas, caractersticas que predispem este espao a inmeras complicaes. A traquia estende-se da borda inferior da cartilagem cricide at carina. A sua parede posterior membranosa e faz se relaciona com a parede anterior do esfago. Ao nvel do segundo anel traqueal, situa-se o istmo da tireide. A traquia dotada de uma grande mobilidade: toda sua extenso cervical pode se localizar no mediastino pela simples flexo cervical, assim como a hiperextenso pode trazer uma poro significativa situada no mediastino para a regio cervical. A irrigao da traquia tem ntima relao com o suporte sanguneo do esfago, sendo sua poro cervical irrigada predominantemente por ramos da artria tireidea inferior. Esta rede anastomtica penetra na traquia pela sua margem lateral, o que nos leva a evitar a disseco extensa dessa regio, assim como uma disseco circunferencial da traquia durante a traqueostomia. Outro aspecto interessante a
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caracterstica predominantemente submucosa desta rede anastomtica, o que torna compreensvel o porqu dos anis traqueais poderem ser lesados por isquemia, devido hiperinsulfIao de um cuff endotraqueal. Durante a realizao de uma traqueostomia, as estruturas que sero encontradas, por ordem de apario, so: pele e subcutneo, platisma, musculatura pr-traqueal, eventualmente o istmo tireoideano (que se situa entre o 1 e o 2 anel traqueal), e a fscia pr-traqueal.

2. Tipos Existem diversos tipos de VAC, que variam com a idade, situao de urgncia, emergncia ou eletiva, sob anestesia local ou geral, com o diagnstico da doena ou situao bsica e com a dificuldade tcnica anatmica individual, de acordo com o pescoo. Para fins didticos, dividiremos as VAC cirrgicas em trs tipos, cada uma com suas peculiaridades quanto tcnica cirrgica, indicaes, contra-indicaes e complicaes. 2.1. Traqueostomia: A Traqueostomia (distinto de traqueotomia, que consiste no ato de abrir a traquia) consiste na criao de uma abertura anterior de um ou dois anis traqueais. um procedimento eletivo, feito no bloco cirrgico. Deve ser realizado em pacientes com controle prvio das vias reas (intubados) sem pressa e com todos os cuidados possveis. Indicaes: obstrues respiratrias altas e como via de acesso para fisioterapia respiratria intensiva, sobretudo em pacientes que requerem intubao por perodos prolongados (superior a 7-10 dias). A traqueostomia no o procedimento de escolha no manejo da obstruo aguda das vias areas. Contra indicaes: situaes de urgncia/emergncia (requer maior tempo operatrio, maior risco de sangramentos e infeces) e traqueostomia na beira do leito do paciente (exceto em ambiente de UTI). Tcnica operatria: 1. Paciente em decbito dorsal horizontal com um coxim sob os ombros e o pescoo em extenso. 2. Assepsia e antissepsia do campo operatrio. 3. Utiliza-se a anestesia local quando houver contra-indicao anestesia geral, ou quando no for possvel a intubao traqueal. A anestesia local feita com infiltrao intradrmica e subcutnea de lidocana a 2% com vasoconstrictor. 4. Inciso da pele, vertical ou horizontal, com 3-5cm.

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5. Aps a inciso a bisturi do tecido subcutneo e do platisma, separa-se, na linha mediana, a musculatura infraioidea. Muitas vezes, necessrio ligar e cortar pequenos ramos das veias jugulares anteriores. Agir dentro dos limites do tringulo de segurana (borda inferior da cricide, bordas anteromediais dos esternocleidomastoideos e frcula esternal). 6. Deslocar cranialmente ou ligar (eletrocauterizao ou seco e chuleio com catgut cromado 3/0) istmo tireideo. 7. Dissecar a fscia traqueal para a exposio dos quatro primeiros anis traqueais. 8. Puno da traquia, entre o segundo e terceiro anel, certificando-se de se estar na via area, e infiltrao de 2cc de anestsico. 9. Escolher e testar a cnula ou tubo. Abertura da traquia: inciso vertical em crianas, atingindo do segundo ao quarto anel, sem ressecar a cartilagem. No adulto, vrios tipos de incises so utilizados (H, U, T, abertura simples). Com o gancho traqueal fixando o primeiro anel, procede-se inciso traqueal com o bisturi. A aspirao com sonda de nelaton feita pelo auxiliar, evitando sangue na via area. 10. Com o auxlio de pina de Allis ou dilatador de Trosseau, traciona-se o retalho traqueal e introduz-se a cnula externa com mandril, previamente lubrificada. Deve ser feita a imediata checagem de sua posio e perviedade. 11. Sutura da ferida com pontos esparsos, para evitar complicaes precoces. 12. Fixa-se a cnula de traqueostomia com um cadaro ao redor do pescoo. 13. Realizar radiografia de trax e pescoo, se necessrio. Cuidados: deve-se aspirar com sonda de nelaton estril e fluidificar as secrees atravs de nebulizao ou instilao de Ringer Lactato ou gua destilada, 3-4 gotas vrias vezes ao dia. Complicaes: a) Intra-operatrias: sangramento, mau posicionamento do tubo, lacerao traqueal e fstula traqueoesofgica, leso do nervo larngeo recorrente, pneumotrax e pneumomediastino, parada cardiorrespiratria. b) Precoces: sangramento, infeco da ferida, enfisema subcutneo, obstruo da cnula, desposicionamento, disfagia.

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c) Tardias: estenose traqueal e subgltica, fstula traqueoinominada, fstula traqueoesofgica, fstula traqueocutnea, dificuldade de extubao.

2.2. Cricotireoidostomia: A Cricotireoidostomia, ou coniotomia, consiste na abertura da membrana cricotireidea, cricotraqueal ou tireo-hiidea comunicando-a com o meio externo. um procedimento simples, eficaz, seguro e rpido. Indicaes: sobretudo em carter de urgncia e emergncia, particularmente no paciente politraumatizado com leses maxilofaciais graves, onde a intubao no foi possvel ou contra-indicada. Nestas situaes, a cricotireoidostomia muito til, pois permite o acesso rpido e seguro s vias areas. Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia dentro de 24h-72h. Contra-indicaes: crianas (abaixo dos 10 anos), pelo risco de lesar as cordas vocais; em casos de urgncia/emergncia, pode-se tentar a traqueostomia de urgncia ou a cricotireoidostomia por puno. No deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias areas. Tcnica operatria: 1. Paciente em decbito dorsal horizontal, com o pescoo em posio neutra. 2. Assepsia e antissepsia do campo operatrio.

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3. Palpao da cartilagem tireoideana, membrana cricotireidea e frcula esternal. 4. Anestesia local, caso o paciente esteja consciente. 5. Estabiliza-se a cartilagem tireoideana com a mo esquerda para incisar transversalmente a pele sobre a membrana cricotireidea. Identifica-se e continua a inciso atravs da membrana, em aproximadamente 1cm para cada lado da linha mdia. 6. Com uma pina de Halsted (mosquito), um dilatador traqueal ou com a lmina do bisturi, inserir dentro da inciso e dilat-la. Essa manobra suficiente para providenciar uma via area imediata para um paciente com obstruo supragltica. 7. Insero da cnula pela inciso da traquia, em sentido caudal. 8. Conecta-se a vlvula na cnula, infla-se o cuff e ventila-se o paciente com oxignio a 100%, observando os movimentos dinmicos e rudos respiratrios. Deve-se segurar o tubo para prevenir desposicionamento. Complicaes: asfixia, aspirao (de sangue), celulite, criao de falso trajeto nos tecidos, edema/estenose de subglote, estenose de laringe, hematoma/hemorragia, lacerao do esfago, lacerao da traquia, enfisema mediastinal e paralisia das cordas vocais.

2.3. Cricotireoidostomia por puno: A Cricotireoidostomia por puno ou percutnea consiste em um acesso rpido e emergencial das vias reas atravs da simples perfurao da membrana cricotireidea por um extracath (jelco) de grosso calibre, comunicando a luz da via area com o meio externo. Indicaes: o maior uso desta tcnica no manejo de pacientes politraumatizados com urgncia de acesso das vias areas, onde os mtodos translarngeos e a cricotireoidostomia so inviveis ou contra-indicados. S se consegue uma
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oxigenao adequada por um espao curto de tempo, suficiente at que um outro mtodo definitivo seja obtido. Contra-indicaes: situaes onde possa se optar por mtodos mais adequados. A cricotireoidostomia por puno deve ser realizada em situaes extremas, onde no seria possvel realizar a cricotireoidostomia cirrgica. Tcnica operatria: 1. Prepara-se um tubo de oxignio fazendo uma fenestrao no final do tubo; o outro extremo deve ser conectado a uma fonte de O2, assegurando um fluxo livre. Monta-se um extracath (jelco) 12-14, com 8,5cm, em uma seringa de 6-12ml. 2. Paciente em decbito dorsal horizontal, 3. Assepsia e antissepsia do campo operatrio. 4. Palpao da membrana cricotireidea. Com o polegar e o dedo indicador de uma mo, estabiliza-se a traquia para evitar movimentos laterais durante o procedimento. 5. Puno da pele na linha mdia com o extracath acoplado a seringa sobre a membrana cricotireidea. Uma pequena inciso com lmina 11 facilita a passagem da agulha pela pele. Direciona-se a agulha 45 caudalmente, enquanto aplica-se presso negativa na seringa. Cuidadosamente insere-se a agulha atravs da inferior da membrana cricotireidea, aspirando na medida em que o extracath avanar. A aspirao de ar significa entrada na luz da traquia. 6. Retira-se a seringa e a guia do extracath enquanto cautelosamente avana o cateter em posio descendente, com cuidado para no perfurar a parede posterior da traquia. 7. Acopla-se o tubo de O2 no cateter segurando-o no pescoo do paciente. A ventilao deve ser obtida atravs de um alto fluxo de O2 (10 l/min). A ventilao intermitente pode ser obtida ocluindo o buraco aberto no tubo de oxignio com o polegar por 1 segundo e abrindo por 4 segundos. Aps retirar o polegar do furo, a expirao passiva ocorre. A PaO2 se manter adequada por, no mximo, 30-45 minutos; aps esse tempo, o paciente poder entrar em hipercapnia e hipxia. 8. Observar a expansibilidade e auscultar o trax para ventilar adequadamente. Complicaes: asfixia, aspirao, celulite, perfurao esofgica, hematomas, perfurao da parede posterior da traquia, enfisema subcutneo e/ou mediastinal, perfurao da tireide, ventilao inadequada do paciente levando a hipxia e morte.

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Referncias: 1- AMERICAN COLLEGUE OF SURGEONS: Advanced Trauma Life Support, course for physicians. Chicago, IL, USA, 2008. 2- BIROLINI, D.; OLIVEIRA, M. R. Cirurgia do Trauma. P. 451-462. Livraria Atheneu, Rio de Janeiro, 1985. 3- GOFFI, F. S. Tcnica cirrgica; Bases Anatmicas, Fisiopatolgicas e Tcnicas da Cirurgia. 4 Ed. So Paulo: Atheneu, 1997. 4- LAZARO DA SILVA, A. Cirurgia de Urgncia. Volume II. P. 1825-37. Ed. Medsi, Rio de Janeiro, 1985. 5- HAWKINS, M.L.; SHAPIRO, M.B.; CUE, J.I.; WIGGINS, S.S. Emergency cricothyrotomy: a reassessment. Am. Surg., 61 (1): 52-5, 1995. 6- MAGALHES, H. P. Tcnica cirrgica e cirurgia experimental. So Paulo: Ed. Sarvier, 1993. 7- GOFFI, PITREZ, F. A. B.; el col: Pr e ps-operatrio em cirurgia geral e especializada. P. 317-26. Ed. Artmed, Porto Alegre, 1999. 8- RAIA A. A.; ZERBINI E. J. Clnica Cirrgica Alpio Correa Neto. 4 . Edio, 3 . volume. P.73-79. Ed. Sarvier, So Paulo, 1994. 9- SAUNDERS, C. E.; HO, M. T.(eds): Current Emergency Diagnosis and Treatment. 4 Edio, USA, 1992.

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Captulo 11
Acessos vasculares e venclise
Airton Costa Madureira Larisse Menezes Parente

O acesso vascular o procedimento cirrgico mais frequente em pacientes hospitalizados, tanto em situaes eletivas como nas emergncias, por ser essencial para a infuso de solues hidroeletrolticas, medicamentos, nutrio parenteral, hemoderivados ou para monitorizao invasiva de pacientes graves. Consiste na introduo de uma agulha ou cateter em vaso central ou perifrico. Os acessos perifricos e os centrais por via transcutnea podem ser realizados no leito, em condies adequadas de antissepsia. Os acessos centrais tunelizados e os totalmente implantveis constituem cirurgias de pequeno porte, realizados em bloco cirrgico. 1) Acesso venoso perifrico Indicaes Administrao de drogas endovenosas de forma isolada (analgesia,sedao,contrastes radiolgicos,etc.) ou de forma intermitente. Hidratao venosa em pacientes desidratados ou com via oral impedida. Assistncia de emergncia no paciente grave ou em reanimao. Coleta de sangue para exames. Administrao de sangue ou hemoderivados. Nutrio parenteral perifrica. Administrao de drogas durante procedimentos anestsicos. Locais de puno A veia a ser puncionada escolhida por cuidadosa inspeo dos membros, pescoo e, em crianas, do couro cabeludo. As veias superficiais dos membros superiores so as mais utilizadas. A veia ceflica na parte lateral do antebrao, as veias do dorso da mo e a veia ulnar no antebrao, preferindo o brao no dominante, so os stios mais fceis no adulto e que proporcionam maior conforto. AS veias da fossa antecubital prejudicam a movimentao do antebrao e devem ser consideradas escolhas secundrias. As veias da perna devem ser usadas apenas em ltimo caso, sobretudo no adulto, pela restrio de movimento e pelo maior risco de flebite, infeco e tromboembolismo. A principal veia da regio cervical para puno perifrica a jugular externa. Sempre d preferncia as veias mais distais e, em caso de insucessos, escolher veias mais proximais.

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Tcnica de puno 1. Explicar tanto o procedimento e o objetivo da puno ou acesso como a posio em que o paciente deve manter o membro a ser puncionado. 2. Providenciar iluminao (ou conteno, no caso de criana) adequada. 3. Uso de garrote ou torniquete em poro proximal ao local da puno, com presso leve, para tornar as veias mais dilatadas e visveis, sem fazer desaparecer o pulso radial( se preciso, pea ao paciente que abra e feche a me ou deixe o brao pendente para dilatar mais as veias). 4. Lavar as mos, desinfet-las com lcool, calar luvas de procedimentos ou luvas estreis e fazer antissepsia local com clorexidina 2%,ou iodo povidina a 10%, ou lcool a 70% (no usar o lcool antes dos outros antisspticos pois o lcool inibe sua ao). 5. Colocar o garrote e observar se a veia ficou com aspecto adequado( ingurgitada, elstica firme, no indurada, arredondada, plana ou com protuberncias). 6. Puno com cateter plstico sobre a agulha metlica( tipo Jelco): introduzir a agulha com o bisel voltado para cima, em um ngulo inicial de 45 com a pele e abaix-la para 10 assim que alcanar a veia. 7. Quando h retorno do sangue, a agulha metlica mantida na posio e o cateter flexvel sobre a agulha introduzido delicadamente no interior da veia, enquanto a agulha removida. 8. Ao avanar o cateter na veia, retirar um pouco a agulha e introduzir o cateter no interior da veia at a profundidade desejada( no avanar ou reintroduzir a agulha aps ter avanado o cateter plstico, pois o bisel pode cortar a ponta do cateter dentro da veia). 9. Remover o garrote e conectar a agulha ao equipo de soro para verificar sua perviedade. 10. Aps o implante, fixar adequadamente o cateter venoso curto com adesivo plstico transparente ou com curativo estril especfico para fixao de acesso venoso perifrico( o uso de esparadrapo comum no estril aumenta o risco de infeco). Obs.: O teste do refluxo pode ser realizado para verificar se o cateter ainda se encontra no interior da veia, o teste consiste em pegar o recipiente de soro e coloc-lo em um
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nvel inferior ao do paciente, se houver retorno de sangue pelo equipo, o teste ser positivo, mas se negativo, deve-se reposicionar o cateter. Cuidados gerais/complicaes Evitar uso de substncias hipertnicas (nutrio parenteral, cloreto de potssio e glicose). Em caso de hematoma no local da puno, retir-la e efetuar compresso local por 5 a 10 minutos. Retirar a puno em caso de extravasamento de substncias no subcutneo, flebite e celulite. 2) Acesso venoso central O cateter considerado central quando sua ponta est localizada na veia cava inferior ou superior, prximo ao trio direito. O acesso central pode ser de curta durao( at cerca de um ms) ou de longa permanncia tunelizados ou totalmente implantados( de 6 meses at cerca de 2 anos). Indicao: Administrao de nutrio parenteral total, de antibioticoterapia prolongada e de quimioterapia; monitorizao, estudos hemodinmicos e hemodilise. 2.1) Veia Subclvia Vantagens Cuidado com curativo mais fcil. No restringe os movimentos do paciente. D mais conforto ao paciente. Deslocamento acidental incomum. Menor risco de infeco que jugular e femoral. Menor risco de trombose que jugular e femoral. Colaba menos nos casos de choque. Insero( e retirada) no leito por tcnica atravs de agulha ou por tcnica de Seldinger. Possibilidade de troca com guia dos cateteres com defeito, ou troca por cateteres mais calibrosos ou com mais lumens, ou malposicionados(sob radioscopia). Desvantagens Pneumotrax(risco maior esquerda). Leso do ducto torcico( esquerda). Risco de hemotrax( puno arterial, coagulopatia) com hemorragia macia. Hemostasia por compresso impossvel. Puno arterial: Retira-se a agulha de puno e realiza-se compresso da rea por 10 minutos. Arritmia cardaca: Evitar a progresso rpida do cateter, pois ao atingir o corao pode haver estimulao cardaca. Infeco: A taxa de infeco gira em torno de 34%, sendo estafilococus e as Pseudomonas os germes mais frequentes. Trombose Venosa Profunda :No comum, mas caso ocorra, retira-se o cateter e realiza-se heparinizao sistmica. Embolia gasosa. Evitar a subclvia quando: Hipoxemia ou insuficincia respitarotria grave, pacientes que tolerariam mal um pneumotrax. DPOC grave.
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Anomalias torcicas ou cardacas graves no esclarecidas (queimaduras, traumas, cirurgias e fraturas). Distrbios severos de coagulao (plaquetas<50.000). Tcnica 1. Remoo da gordura com resina ou ter. 2. Anti-sepsia com lcool iodado ou iodopovidine. 3. Colocao de campos estreis. 4. Utilizao de mascaras, gorros, avental e luvas estreis (embora seja um procedimento que deve ter todos esses equipamentos, a realidade local aponta s o uso de luvas estreis). 5. Anestesia com Xylocana 1% sem vasoconstrictor no caminho a ser percorrido pelo cateter. 6. Puno com cateter na juno do tero mdio com o lateral, em direo a frcula esternal ou um pouco acima dela. 7. Introduzir lentamente e fazer a aspirao para verificar o refluxo de sangue. 8. Desconectar a seringa da agulha de puno e introduzir o cateter at o nvel do trio direito. 9. Retirar a agulha de puno da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro. 10. Fixao do cateter na pele com fio inabsorvvel e curativo.

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Cuidados gerais Auscultar ambos os pulmes, verificando se os rudos respiratrios so simtricos. Exame radiolgico do trax, para a confirmao da posio do cateter e para a excluso de alteraes pulmonares. Examinar e trocar diariamente o curativo. 2.2)Veia Jugular Interna Vantagens Mais calibrosa e superficial que a subclvia. Menor risco de pneumotrax e hemotrax( mais indicado para pacientes com DPOC). Trajeto mais reto at a posio central. Menor risco de estenose da veia. Permite hemostasia por compresso. Preferir o lado direito: trajeto mais curto e menor risco de desvio at a cava superior. Semelhantes as da veia subclvia e em pacientes com DPOC. Insero( e retirada) no leito por tcnica atravs de agulha ou por tcnica de Seldinger. Possibilidade de troca com guia dos cateteres com defeito, ou troca por cateteres mais calibrosos ou com mais lumens, ou malposicionados(sob radioscopia). Desvantagens mais difcil em lactentes e neonatos. No RN pouco calibrosa e muito prxima e muito prxima cartida. Risco de peneumotrax e hemotrax. Limitao dos movimentos da cabea pescoo. Referncias para puno desaparecem no obeso mrbido. Posio do operador. Posio do operador mais difcil que para acesso da subclvia. Puno acidental da cartida. Puno arterial: a complicao mais frequente, sendo a conduta a mesma da puno arterial da subclvia. Puno de outras estruturais: Puno de tireide, traqueia e timo. Retira-se a agulha, sem maiores conseqncias. Hematomas cervicais : Principalmente em pacientes com distrbios de coagulao e renais crnicos. Deve-se ter mais cuidado com a puno inadequada de artrias, retira-se a agulha de puno e realiza-se compresso mais demorada e controle da presso arterial. Infeco: A taxa de infeco gira em torno de 34%, sendo estafilococus e as Pseudomonas os germes mais frequentes. Trombose Venosa Profunda :No comum, mas caso ocorra, retira-se o cateter e realiza-se heparinizao sistmica. Embolia gasosa. Evitar a jugular interna quando: Anomalias torcicas ou cardacas graves no esclarecidas (queimaduras, traumas, cirurgias e fraturas) e leses traumticas e queimaduras na regio cervical. Distrbios severos de coagulao (plaquetas<50.000).
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Tcnica 1. Colocar o paciente em hiperextenso do pescoo e com rotao lateral da cabea para o lado contralateral ao da puno. 2. Remoo da gordura com resina ou ter. 3. Anti-sepsia com lcool iodado ou iodopovidine. 4. Colocao de campos estreis. 5. Utilizao de mascaras, gorros, avental e luvas estreis (embora seja um procedimento que deve ter todos esses equipamentos, a realidade local aponta s o uso de luvas estreis). 6. Anestesia com Xylocana 1% sem vasoconstrictor no caminho a ser percorrido pelo cateter. 7. Palpar e desviar medialmente a artria cartida comum. 8. Puncionar a veia jugular interna, no pice do triangulo formado pelas pores clavicular e esternal do msculo esternocleidomastideo. 9. Introduzir lentamente e fazer a aspirao para verificar o refluxo de sangue. 10. Desconectar a seringa da agulha de puno e introduzir o cateter at o nvel do trio direito. 11. Retirar a agulha de puno da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro. 12. Fixao do cateter na pele com fio inabsorvvel e curativo.

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2.3)Veia Femoral : Usar na impossibilidade de acesso subclvio e jugular. Vantagens Na parada cardiorrespiratria, no interfere na reanimao. Permite hemostasia por compresso. Insero( e retirada) no leito por tcnica atravs de agulha ou por tcnica de Seldinger. Possibilidade de troca com guia dos cateteres com defeito, ou troca por cateteres mais calibrosos ou com mais lumens, ou malposicionados(sob radioscopia). Desvantagens Edema de membros inferiores. Risco de trombose( 10 vezes maior que na subclvia). Risco de 5 a 10 % de puno arterial. Risco de infeco muito maior que o acesso pela subclvia ou jugular. Obstruo por dobra do cateter. Impede ou limita a deambulao. Puno da artria femoral comum, conduta idntica as descritas anteriormente. Infeco: A taxa de infeco gira em torno de 34%, sendo estafilococus e as Pseudomonas os germes mais frequentes. Trombose Venosa Profunda :No comum, mas caso ocorra, retira-se o cateter e realiza-se heparinizao sistmica. Embolia gasosa. Evitar a femoral quando: No trauma de membro inferior ou pelve, massa abdominal com compresso da veia cava, malformao da extremidade inferior, infeco local e hrnia femoral. Distrbios severos de coagulao (plaquetas<50.000). Tcnica 1. Colocar o paciente em decbito dorsal. 2. Remoo da gordura com resina ou ter. 3. Anti-sepsia com lcool iodado ou iodopovidine. 4. Colocao de campos estreis. 5. Utilizao de mascaras, gorros, avental e luvas estreis (embora seja um procedimento que deve ter todos esses equipamentos, a realidade local aponta s o uso de luvas estreis). 6. Anestesia com Xylocana 1% sem vasoconstrictor no caminho a ser percorrido pelo cateter. 7. Palpar e desviar lateralmente a artria femoral comum.Puncionar a veia femoral comum, um centmetro abaixo do ligamento inguinal. 8. Introduzir lentamente e fazer a aspirao para verificar o refluxo de sangue. 9. Desconectar a seringa da agulha de puno e introduzir o cateter at o nvel do trio direito.

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10. Retirar a agulha de puno da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro. 11. Fixao do cateter na pele com fio inabsorvvel e curativo.

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3) Acesso venoso por flebotomia Conceito: Consiste na colocao de um cateter na luz venosa utilizando, como tcnica cirrgica para a abertura da veia, a seco- flebotomia ou venotomia. Regra de Preferncia: A escolha preferencial para disseco venosa a veia safena magna e a segunda opo a veia baslica medial antecubital. Estas regras gerais podem ser quebradas em situaes especificas. Indicaes e contra-indicaes: Nos pacientes com sndrome hemorrgica, o acesso venoso por flebotomia a segunda escolha. Caso no se consiga inserir um cateter calibroso e curto (n14 ou 16), deve-se executar a flebotomia. Em pacientes sem sndrome hemorrgica a ordem a mesma da Regra de Preferncia. A flebotomia utilizada em pacientes com distrbios de coagulao, pois permite uma hemostasia eficaz. As contra-indicaes so relativas ao membro de escolha para realizao do procedimento, membro traumatizado, com queimaduras, cicatrizes, presena de infeces, trajeto vascular danificado devem ser evitados. Veias disponveis -Membros superiores: Veia baslica que pode ser abordada nos 1/3 inferior e mdio do brao. Veia ceflica pode ser acessada no 1/3 inferior do antebrao, 1/3 mdio do brao e no sulco deltopeitoral. Veias braquial medial e lateral podem ser acessadas no 1/3 inferior, mdio e superior do brao. -Membros inferiores: A veia safena magna a nica utilizada para flebotomia, ela abordada ao nvel do malolo medial da tbia ou ao nvel da sua croa.

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-Regio cervical: Jugular externa pode ser acessada na face ntero-lateral do pescoo, quando esta cruza o ventre do msculo esternocleidomastideo. Jugular interna acessada na borda medial no 1/3 inferior do msculo esternocleidomastideo. Veia facial acessada na transio do 1/3 mdio e superior do msculo esternocleidomastideo.

Instrumentos necessrios: Cateteres (no caso de falta, pode-se usar sonda de Nelaton,mas por ser feita de PVC pode causar flebite),gaze, fios cirrgicos, soro, seringas, agulhas, bisturi, tesoura, pinas hemostticas, pina anatmica, porta-agulha e Farabeuf. Tcnica: Envolve 15 etapas: 1. Informao do paciente 2. Preparao da regio: Desgorduramento com ter ou resina 3. Anestesia: Xylocaina 1% sem vasoconstrictor. 4. Acesso cirrgico: Realiza-se uma inciso transversa em uma extenso suficiente para a realizao do procedimento. 5. Disseco e isolamento: Com auxilio do Farabeuf, tesoura ou pina hemosttica, realiza-se divulso de subcutneo e fscias at a visualizao da veia. Aps separar a veia dos tecidos vizinhos, deve-se isol-la colocando fios nas extremidades distal e proximal. 6. Contra-abertura: Medida importante para reduzir a taxa de infeco. Deve ser realizada uma pequena inciso de 1 cm na pele, seguida da tunelizao com pina hemosttica e passagem do cateter. 7. Flebotomia: Aps a realizao de teste de esvaziamento e reenchimento, anlise da cor e presena de pulso para confirmao de que realmente uma veia, segue-se a flebotomia. Mantendo-se tracionado ambos os fios de reparo, toma-se a lmina de bisturi, com a parte cortante virada para cima, perfura-se a veia fazendo uma seco parcial transversa (a extenso da seco em formato de T invertido pode facilitar o procedimento). Em seguida, faz-se uma leve dilatao com a pina hemosttica.

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8. Cateterizao venosa: Introduo do cateter no interior da veia de forma continua e lenta. Manter o cateter cheio de soro para evitar embolia gasosa. Testar o bom fluxo com uma seringa. A cateterizao finalizada com um n circunferencial com o fio de reparo proximal. 9. Fixao e reviso: Revisar a presena de hemorragias na ferida cirrgica e fazer suas hemostasias. Fixar o cateter na pele com fio de sutura usando a tcnica do n em sapato de bailarina. 10. Sntese da ferida cirrgica: Fazer em dois planos, fscias com fio absorvvel (geralmente Vicryl) e pele com fio inabsorvvel (Nylon ou Prolene). 11. Curativo 12. Venclise: Terminado o curativo, o cateter deve ser conectado ao sistema de venclise, que ter um gotejamento de acordo com as necessidades do paciente. 13. Descrio do procedimento: tipo de acesso, veia abordada, regio utilizada, cateter usado, tamanho, calibre e material, alm da data, hora e assinatura. 14. Manuteno do acesso venoso: Troca de curativo dirio, realizao de teste de fluxo e refluxo, retirada dos pontos da pele em cinco dias, na regio cervical, e sete dias nas demais regies. 15. Retirada do cateter: Realizar a assepsia da regio. Compresso ao nvel da cicatriz cirrgica e trao contnua do cateter at sua retirada completa e manter um compresso de mais ou menos dez minutos seguida de curativo. Complicaes: Quanto tcnica cirrgica, temos seco total da veia, leso de artrias e nervos, hematomas locais, infeco. Quanto permanncia do cateter, microembolia pulmonar, infeco, flebite e trombose. Condutas para as complicaes: Leso arterial- fazer a hemostasia temporria para reconstruo por um especialista; Leso nervosa- evitar manipulaes e encaminhar para um especialista; Hematomas decorrentes de perfurao venosa- deve-se manter observao; Trombose venosa profunda- retirada do cateter e heparinizao sistmica; Flebite- retirada do cateter para enviar para cultura e na maior parte das vezes a flebite evolui para resoluo espontnea.

Referncias Bibliogrficas: 1. Neto,JB. Cirurgia de Urgncia: Condutas. 1 Ed. Rio de Janeiro. Editora Revinter,1999: 134-143.ISBN: 85-7309-357-9. 2. Netter,FH. Netter,Atlas de Anatomia. 4 Ed. Editora Elsevier,2006. 3. Harold Ellis. Clinical Anatomy: A revision and applied anatomy for clinical students.11 Ed. Editora Blackwell,2006. 4. Moore,KL; Dalley,AF. Anatomia orientada para clnica. 5 Ed.Editora Guanabara Koogan,2007. 5. Colgio Americano de Cirurgies-Comit de Trauma. ATLS: Manual do curso de alunos. 8 Ed. ACS-USA,2008. 6. PETROIANU, Andy; MIRANDA, Marcelo Eller; OLIVEIRA, Reynaldo Gomes de. Blackbook Cirurgia. Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2008.

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Captulo 12
Citostomia, Pericardiocentese, Drenagem torcica e Drenagem peritoneal.
Rebeca Reis da Rocha Mariana Roma Lima

1. PERICARDIOCENTESE: a retirada de volume fluido do saco pericrdico tendo como principal objetivo, aliviar qualquer compresso externa sobre o corao que possa dificultar seu relaxamento ajudando assim a eficincia deste rgo.

a) Classificao: -Alvio. -Teraputica. -Diagnstica. b) Indicaes: -Tamponamento cardaco com choque refratrio a volume -Parada cardaca b) Cuidados: -Avaliar o estado cardiorrespiratrio do paciente. -ECG antes, durante [se possvel] e depois do procedimento.

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-O paciente deve estar em suporte respiratrio, desde cateter de O2 respirao mecnica, que supra suas necessidades. c) Tcnica de Marfan: Equipamentos necessrios: -Luvas estreis -Soluo tpica antissptica (Ex. Iodopovidona). -Seringa 50 ml. -Torneira 3 vias. -Cateter agulhado 15 cm, calibre aproximado 16-18G. -Anestsico local (lidocana 2% sem vasoconstrictor) + gua destilada. -Seringa p/ infiltrar o anestsico. -Seringa p/ infiltrar o anestsico.

Tcnica de puno: -Inicia-se a pericardiocentese pela antissepsia. Lembrando-se que mesmo que

no seja usada toda essa rea, faz-se necessria uma boa cobertura e margem de segurana para evitar infeces. -Caso haja tempo/condies do paciente: Deve-se proceder com a infiltrao de um boto anestsico subcutneo em regio subxifideana e paraesternal esquerda, contemplando o peristeo do rebordo costal esquerdo, na rea prxima ao apndice xifide. -Soluo de lidocana 2% [1 ampola de 5ml] + 5ml de gua destilada.
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-Pela palpao avaliar o deslocamento mediastinal do paciente em questo. -Puncionar a pele 1-2 cm abaixo e esquerda da juno xifocondral numa angulao de 30 da pele com bizel da agulha voltado para cima e sua ponta direcionada ponta da escpula esquerda. -Depois de penetrar a pele, prudente que se diminua o ngulo entre a superfcie e a agulha, pondo esta ltima mais prxima parede torcica, o que diminui o risco de perfurao miocrdico. -A cada vez que avanar a agulha em direo da ponta da escpula esquerda, deve-se aspirar at que se atinja o saco pericrdico (resistncia sutil adicional perfurao), penetrar nele. -Aspirar o mximo de volume possvel. -Retirar o guia. Conectar a torneira de 3 vias ao cateter e fixar este conjunto.

Ateno! 1) A resistncia penetrao da agulha no saco pericrdico deve ser sutil, diferentemente da perfurao de qualquer outro rgo adjacente. Ex.: Miocrdio. 2) Se a drenagem pericrdica for auxiliada por monitorizao eletrocardiogrfica, caso haja acentuada progresso da agulha aparecer o padro de Corrente de leso. Devendo ento recuar a agulha at o desaparecimento da corrente, e depois continuar com a aspirao.

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d) Leses associadas: Perfurao miocrdica. -No caso de uma leve insero da agulha, comprovada pela pulsao do conjunto seringa-catter, s regredir com o cateter e proceder novamente aspirao. -Sendo esta moderada/grave, o paciente dever ser conduzido toracotomia de emergncia. Lacerao de artria ou veia coronria: -Toracotomia de emergncia. Fibrilao atrial: -Atestada pela monitorizao do eletrocardiograma. -A conduta varia da regresso do cateter antiarrtmicos. Pneumotrax: -Comprovado pelo Rx de controle. -A conduta varia da expectao drenagem torcica. Novo hemopericrdio: -O tratamento pode ir de uma nova puno ao aguardo da evoluo da iatrognica. Infeco da ferida.

2. DRENAGEM TORCICA: a instalao de um ou mais conjuntos dreno-coletor para descompresso torcica e melhora da mecnica respiratria, pelo escoamento da coleo seja ela lquida, gasosa ou mista. a) Classificao: -Alvio. -Teraputica. -Diagnstica. b) Indicaes: -Pneumotrax: espontneo primrio ou secundrio, hipertensivo, traumtico, iatrognico. -Hemotrax: traumtico ou residual.
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-Derrame pleural: exsudato, empiema ou quiotrax. c) Cuidados: -Avaliar o estado cardiorrespiratrio do paciente. d) Tcnica de Seldinger: Equipamentos necessrios: -Luvas estreis. -Soluo tpica antissptica (Ex. Iodopovidona). -Anestsico local [lidocana 2% sem vasoconstrictor] + gua destilada. -Seringa p/ infiltrar o anestsico. -Gazes, compressas, campo fenestrado. -Bisturi. -Kit sutura + Fio nylon 3-0. -Kit coletor (dreno e recipiente coletor). O nmero do dreno varia de 32 a 40, dependendo do bitipo do paciente, da velocidade de fluxo de drenagem necessria e da gravidade do trauma. O tipo do dreno deve ser preferencialmente reto malevel, pois os angulados so de mais difcil colocao. -500 ml de qualquer soluo cristalina, podendo ser soro fisiolgico, ringer lactato, soro glicosado.

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Tcnica: -Antes da insero do dreno deve-se zelar pela anti-sepsia, preparo cirrgico da

face anterior e lateral do hemitrax doente para a interveno. Lembrando-se que mesmo que no seja usada toda essa rea, faz-se necessria uma boa cobertura e margem de segurana para evitar infeces. -Caso haja tempo/ condies do paciente: Deve-se proceder com a infiltrao de um boto anestsico subcutneo no 5EI do lado lesado, na regio compreendida entre as linhas axilares anteriores e mdia. -Deve-se contemplar com abundncia todo o peristeo da borda superior da 6 costela. -Soluo de lidocana 2% [1 ampola de 5ml] + 5ml de gua destilada. -Perpetrar uma inciso romba de 2-3 cm, junto borda superior da 6 costela, de forma que o corte fique paralelo ao sentido das costelas. -Incisar apenas pele e subcutneo.

-A seguir pegar a pina hemosttica curva e divulsionar o tecido at chegar pleura parietal, perfurando esta bolsa com a pina. -Introduzir o dedo e conferir a profundidade/largura da fenda para confirmar ou no a entrada na cavidade pleural e se possvel o dreno passar. -No fazer uma abertura muito grande, para que o dreno de certa forma fique um pouco aderido passagem.
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-Pinar a extremidade proximal do dreno e introduzi-lo na fenda, o tubo deve ser direcionado para face posterior junto parede do trax. -Embaamento do tubo ou fluxo de lquidos. -No recipiente coletor, despejar a soluo cristalina de mais rpido/ fcil alcance. Conectar o dreno ao sistema coletor, tendo este sido previamente separado. -Fixar o dreno com o fio nylon 3-0 com pontos bailarina e fazer o curativo local.

Ateno! 1) Toda drenagem torcica deve ser sucedida por um Rx trax AP e perfil, para confirmao da correta posio do dreno e controle de leses adicionais. 2) Para retirada do dreno, aps avaliar muito cautelosamente as condies do paciente e evoluo do seu quadro compressivo, pede-se ao doente que inspire profundamente e prenda a respirao at a retirada completa do tubo. Logo aps oclui-se a abertura com gaze. d) Leses associadas: Laceraes de rgos intratorcicos ou intra-abdominais: -Prevenida pela colocao do dedo ao perfurar a pleura parietal com a pina. Leso de nervo, artria ou veia intercostal: -Acautelada pela inciso e colocao do dreno prximo borda superior da 6 costela. Hemorragias de grande de monta. Hemiplegias. Dreno em posio incorreta: -Comprovado pelo Rx controle. -Sugerido por enfisema subcutneo. Infeco da ferida.

3. PARACENTESE: o procedimento cirrgico pelo qual h a extrao de lquidos ou ar coletado na cavidade peritoneal. a) Classificao: -Alvio.
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-Teraputica. -Diagnstica. b) Cuidados: -Avaliar o estado cardiorrespiratrio do paciente. c) Tcnica: Equipamentos necessrios: -Luvas estreis. -Soluo tpica antissptica (Ex. Iodopovidona). -Anestsico local [lidocana 2% sem vasoconstrictor] + gua destilada. -Seringa p/ infiltrar o anestsico. -Gaze/ Compressas/ Campo estril. -Cateter agulhado n14+ Seringa 10-20 ml. -Campo fenestrado estril. Tcnica: -Realizado na beira do leito ou em local para procedimento na enfermaria, com o paciente em jejum e esvaziamento prvio da bexiga. Caso seja necessrio, pode-se at proceder a uma sondagem vesical de alvio para posterior drenagem. -Paciente estando em decbito dorsal elevado cerca de 30-60 graus. -Antes da drenagem deve-se zelar pela antissepsia/ preparo cirrgico da face anterior do abdome. -Colocao do campo fenestrado e infiltrao da anestesia local de 2-5 ml.

-Introduo da seringa perpendicular pele preferencialmente no quadrante inferior esquerdo, mas pode ser em ambos QIs, num ponto central em uma linha imaginria que liga a crista ilaca ntero-superior cicatriz umbilical e longe dos vasos

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hipogstricos. Ou ainda no meio de uma linha que ligue a cicatriz umbilical snfise pbica.

-Sempre que for introduzindo a agulha, exercer presso negativa sobre a seringa. -Prestar ateno ao momento de perfurao do peritnio quando se sentir uma maior resistncia com posterior sensao de papel rasgado. -Retirar a agulha e realizar um curativo compressivo no local.

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PARACENTESE GUIADA POR ULTRASSOM COM AGULHA EM LINHA MEDIANA

d) Leses associadas: -Hematoma no stio de insero do cateter -Punes de alas rpidas. -Peritonite. -Leso nervosa, puno de vasos hipogstricos.

4. CITOSTOMIA: um tipo de drenagem percutnea do lquido vesical, por acesso supra-pbico que permite uma reduo da tenso nas paredes da bexiga, caso o acesso vesical natural esteja obliterado ou impossibilitado de cateterizao.

a) Classificao: -Alvio. -Teraputica. -Diagnstica. b) Indicaes:


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-Reteno urinria aguda secundria a obstruo do colo vesical ou estenose de uretra -Traumas vesicais ou uretrais -Ps uretroplastia ou cistoplastias c) Cuidados: -Avaliar o estado cardiorrespiratrio do paciente. d) Tcnica: Equipamentos necessrios: -Luvas estreis. -Soluo tpica antissptica (Ex. Iodopovidona). -Anestsico local [lidocana 2% sem vasoconstrictor] + gua destilada. -Seringa p/ infiltrar o anestsico. -Gaze, compressas, campo fenestrado. -Bisturi -Cateter agulhado de 10 cm, calibre 16-18G + seringa 20 ml. -Kit Sonda de Foley para cateterizao supra-pbica + sistema coletor.

INFILTRAO DE ANESTSICO LOCAL SEM VASOCONSTRICTOR Tcnica de Seldinger: -Coloca-se o paciente na posio de trendelemburg para evitar a perfurao de rgos intra-abdominais. -Palpar a superfcie vesical at achar sua parede superior.
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-Cerca de 1-3 cm acima da snfise pbica, infiltrar o anestsico local cerca de 25 ml. -No mesmo local da infiltrao fazer uma inciso com o bisturi de aproximadamente 1-2 cm na pele e tecido subcutneo. -Inserir o cateter agulhado aspirando ao introduzir at que haja o fluxo de urina para a seringa, conferir perviedade. Remover a seringa. -Inserir o fio guia do kit de sondagem vesical suprapbica e retirar a agulha. -Colocar o dilatador com a ajuda do fio guia. Retirar o fio e inserir a Sonda Foley. -Observar o fluxo de lquidos como urina e sangue para a bolsa coletora. -Inflar o Cuff com aproximadamente 5 ml de soluo cristalina. -Fixar a sonda com um curativo adesivo.

INSERO DO FIO GUIA

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INSERO DO DILATADOR E RETIRADA DO FIO GUIA

INSERO DA SONDA DE FOLEY

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CUFF SENDO INFLADO

FIXAO COM CURATIVO ADESIVO

d) Leses associadas: -Perfurao de vsceras abdominais. -Leso transfixante da bexiga.

Referncias: 1. ERAZO, Manual de urgncia em pronto-socorros, 8 edio, Cap.03, Cap.06, Cap.09. 2. ALTS, Cap.01 3. SABISTON, Tratado de cirurgia, 18edio, Cap.24, Cap.25. 4. www.medplus.co.uk

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Captulo 13
Gasometria Arterial
Jlio Csar Silva de Albuquerque

DEFINIO A gasometria a medio dos gases dissolvidos em uma amostra de sangue (nesse caso, arterial) por meio de um gasmetro. Tipicamente, os valores gasomtricos so obtidos quando o quadro clnico do paciente sugere uma anormalidade na oxigenao, na ventilao e no estado cido-bsico. Os nveis dos gases arteriais tambm so obtidos para avaliar alteraes na terapia que podem afetar a oxigenao, tal como a mudana na concentrao de oxignio inspirado (FiO2), nveis aplicados de presso expiratria final positiva (PEEP), presso das vias areas, ventilao (mudana de freqncia da respirao, alteraes do volume corrente) ou equilbrio cido-bsico (administrao de bicarbonato de sdio ou terapia com acetazolamida).

INDICAES O procedimento indicado sempre quando queremos medir a troca gasosa pulmonar, isto , a ventilao e a oxigenao, e quando suspeita-se de qualquer alterao do equilbrio cido-bsico. A gasometria arterial basal aquela que se realiza em condies de repouso para o paciente, respirando ar ambiente (FiO2 = 0,21); a mais realizada, no entanto, aquela feita em pacientes sob o uso de ventilao mecnica, para verificao dos nveis gasosos e possvel mudana nos parmetros da ventilao (nesse caso, importante salientar o registro da FiO2 em uso no aparelho de ventilao). No h contraindicao para a sua realizao deve-se evitar, entretanto, ante suspeita de Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) ou fibrinlise.

MATERIAL Seringa pr-heparinizada, com agulha; Luvas de procedimento; Gazes estreis; Algodo umedecido com lcool; Anestsico (uso no-obrigatrio);

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PROCEDIMENTO Lavar as mos e colocar as luvas; Selecionar o local de puno, palpar o pulso da artria; Limpar o local com algodo umedecido; Localizar, utilizando os dedos indicador e mdio, a artria em questo, deixando o ponto de impulso entre eles; Segurar a seringa como se fosse uma caneta e, lentamente, introduzir o bisel no ponto de impulso, num dado ngulo (+/- 45 graus em artria radial e +/- 90 graus em artrias umeral e femoral); Continuar a introduo da agulha lentamente, em linha reta, at o sangue fluir para a seringa no puxar o mbolo da seringa; Manter a seringa imvel at conseguir a amostra de sangue (+/- 2 mL); Em caso de no achar a artria, retirar a agulha em linha reta e reintroduzir num novo direcionamento importante no mudar a direo da agulha ainda dentro do corpo para no se lesionar outras estruturas (vasos, nervos); Retirando a amostra, retirar a agulha e pressionar o local de puno at a parada do sangramento; Colocar a amostra no gasmetro em tempo hbil no mximo, 15 minutos (o contato com ar altera os valores aps esse tempo;

Observao: Evitar reas com hematomas ou com mltiplas punes (risco de dilatao aneurismtica local); Nunca rodear com esparadrapo o local evitar o efeito torniquete. Em caso de locais de puno mais profunda, aumentar o tempo de compresso;

VALORES DE REFERNCIA

INTERPRETAO DA GASOMETRIA pH => Avaliar o pH para determinar se est presente uma acidose ou uma alcalose. Um pH normal no indica necessariamente a ausncia de um distrbio cido-bsico, dependendo do grau de compensao. O desequilbrio cidobsico atribudo a distrbios ou do sistema respiratrio (PaCO2) ou metablico. PaO2 => A PaO2 exprime a eficcia das trocas de oxignio entre os alvolos e os capilares pulmonares, e depende diretamente da presso parcial de oxignio no alvolo, da capacidade de difuso pulmonar desse gs, da existncia de
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Shunt anatmicos e da reao ventilao / perfuso pulmonar. Alteraes desses fatores constituem causas de variaes de PaO2. PaCO2 => A presso parcial de CO2 do sangue arterial exprime a eficcia da ventilao alveolar, sendo praticamente a mesma do CO2 alveolar, dada a grande difusibilidade deste gs. Seus valores normais oscilam entre 35 a 45 mmHg. Se a PaCO2 estiver menor que 35 mmHg, o paciente est hiperventilando, e se o pH estiver maior que 7,45, ele est em Alcalose Respiratria. Se a PCO2 estiver maior que 45 mmHg, o paciente est hipoventilando, e se o pH estiver menor que 7,35, ele est em Acidose Respiratria. HCO3- => As alteraes na concentrao de bicarbonato no plasma podem desencadear desequilbrios cido-bsicos por distrbios metablicos. Se o HCO3- estiver maior que 28 mEq/L com desvio do pH > 7,45, o paciente est em Alcalose Metablica. Se o HCO3- estiver menor que 22 mEq/L com desvio do pH < 7,35, o paciente est em Acidose Metablica. DO EQUILBRIO CIDO-BSICO DE ORIGEM

TRANSTORNOS RESPIRATRIA

Acidose Respiratria (Aumento da PCO2): Qualquer fator que reduza a ventilao pulmonar, aumenta a concentrao de CO2 (aumenta H+ e diminui pH) resultando em acidose respiratria. Hipoventilao respiratria Hipercapnia (PCO2 > 45mmHg) Acidose

Causas de Acidose Respiratria: Leso no Centro Respiratrio (AVE, TCE, tumor); Depresso no Centro Respiratrio (intoxicaes, anestsicos, sedativos, leses, narcticos); Obstruo de Vias Areas (Asma, DPOC, secreo, corpo estranho); Infeces agudas (Pneumonias); Edema Pulmonar; SDRA, Atelectasias, Pneumotrax, Fibrose Pulmonar; Trauma torcico, deformidades torcicas severas; P.O cirurgia abdominal alta, toracotomias; Distenso abdominal severa; Doenas Neuromusculares (Poliomelite, Polirradiculoneurites); Tromboembolia Pulmonar; Fadiga e falncia da musculatura respiratria. Segue abaixo, um exemplo de uma acidose respiratria:

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_ pH = 7.30 _ PaO2 = 140 _ PaCO2 = 50 _ HCO3 = 24 _ BE = -6 _ SatO2 = 99%

Alcalose Respiratria (diminuio da PCO2): Quando a ventilao alveolar est aumentada a PCO2 alveolar diminui, conseqentemente, haver diminuio da PCO2 arterial menor que 35mmHg, caracterizando uma alcalose respiratria (diminuio de H+, aumento do pH). Hiperventilao Hipocapnia (PCO2 < 35mmHg) Alcalose respiratria Causas de Alcalose Respiratria: Hiperventilao por ansiedade, dor, hipertermia, hipxia, grandes altitudes; Hiperventilao por VM; Leses do SNC, tumores, encefalites, hipertenso intracraniana; Salicilatos e sulfonamidas; Alcalose ps acidose. A principal caracterstica clinica a hiperventilao. Em casos graves, pode ser observado tetania com sinais de Chvostek e de Trousseau, parestesia circumoral, acroparestesia, cimbra nos ps e mos resultante de baixas concentraes de Clcio ionizado no soro. Segue abaixo, um exemplo de uma alcalose respiratria: pH = 7.58 PaO2 = 50 PaCO2 = 23 HCO3 = 22 BE = +5 SatO2 = 87% TRANSTORNOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO DE ORIGEM METABLICA Acidose Metablica (diminuio de HCO3-): Causas de Acidose Metablica: Insuficincia Renal; Cetoacidose diabtica; Ingesto excessiva de cidos; Perdas excessivas de bases (diarrias);

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Elevao de cido lctico na glicogenlise muscular (aumento do trabalho respiratrio); Hipxia (insuficincia respiratria, choque circulatrio); Hipertermia, doenas infecciosas, anorexia. Na acidose metablica leve, as manifestaes clnicas so aquelas decorrentes da prpria intoxicao. Nos casos de acidose mais grave (pH < 7.2, bicarbonato < 13 mEq/L), independente da causa de base, podem ser produzidos efeitos diretos cardiovasculares, respiratrios, gastrointestinais e em SNC. A contratilidade do miocrdio afetada e pode progredir para choque circulatrio. A respirao se torna anormal, mais profunda e ento mais freqente. A depresso de SNC evolui para o coma. Dor abdominal e nusea podem estar presentes. Hipercalemia uma complicao da acidose, que resulta em potencial risco de vida. Segue abaixo, um exemplo de uma acidose metablica: pH = 7.32 PaO2 = 89 PaCO2 = 38 HCO3 = 15 BE = -7 SatO2 = 97% Alcalose Metablica (aumento de HCO3-): Causas de Alcalose Metablica: Oferta excessiva de bicarbonato; Perda de suco gstrico por vmitos ou aspiraes de sondas gstricas; Uso abusivo de diurticos e corticosterides; Insuficincia respiratria crnica (retentores crnicos de CO2). A manifestao clnica na alcalose metablica pode vir acompanhada de histria recente de perda excessiva do contedo gstrico, administrao de altas doses de diurtico de ala ou sobrecarga de lcali em pacientes com falncia renal, irritabilidade, hiperexcitabilidade, confuso mental, as vezes semelhante a intoxicao alcolica, bradipnia, cianose s vezes extrema, fraqueza muscular, reduo do peristaltismo gastrointestinal e poliria, sugerem depleo associada de K+ . Tetania pode ocorrer devido diminuio de clcio ionizado no soro. Segue abaixo, um exemplo de uma alcalose metablica: pH = 7.50 PaO2 = 93 PaCO2 = 43 HCO3 = 31 BE = +3 SatO2 = 96%

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Referncias Bibliogrficas: PARSONS, P. E.; HEFFNER, J. E.. Segredos em Pneumologia: respostas necessrias ao dia-a-dia em rounds, na clnica, em exames orais e escritos. Ed. Artmed Porto Alegre 2000. http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_sec4_32.htm http://www.intox.org PRESTO, B. L. V.; PRESTO, L. D. N.. Fisioterapia Respiratria: Uma nova viso. Ed.Bruno Presto Rio de Janeiro 2003. SILVEIRA, I. C.; O Pulmo na prtica mdica. 3 ed Rio de Janeiro. Ed. de Publicaes Mdicas, 1992.

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