RAPORT DE INVESTIGARE

al accidentului feroviar grav produs n Hm Valea Clugreasc la data de 10 mai 2008

EDIIA final 08 mai 2009

Organismul de Investigare Feroviar Romn a desfurat o aciune de investigare n conformitate cu prevederile Legii nr. 55/2006 privind sigurana feroviar, n cazul accidentului feroviar grav produs la data de 10 mai 2008 n hm Valea Clugreasc. Prin aciunea de investigare desfurat au fost strnse i analizate informaiile n legtur cu producerea accidentului n cauz, au fost stabilite condiiile i determinate cauzele. Aciunea Organismului de Invetigare Feroviar Romn nu a avut ca scop stabilirea vinoviei sau a rspunderii n acest caz. Organismul de Investigare Feroviar Romn consider necesar a fi luate o seria de msuri corective n scopul mbuntirii siguranei feroviare i prevenirii accidentelor, drept pentru care, a emis n prezentul raport o serie de recomandri de siguran. Bucureti, 08 mai 2009 Director Drago FLOROIU

I.

Preambul

5 5 5 6 6 6 6 6 7 7 7 9 9 10 10 11 11 12 12 12 12 13 13 13
3

I.1. Introducere I.2. Procesul investigaiei A. Rezumatul accidentului A.1. Descriere pe scurt A.2. Cauza direct factori care au contribuit i cauze primare A.2.1. Cauza direct A.2.2. Factori care au contribuit A.2.2. Cauzele primare A.3. Grad de severitate A.4. Recomandri de siguran B. Raportul de investigare B.1. Descrierea accidentului B.2. Circumstanele accidentului B.2.1. Prile implicate B.2.2. Compunerea i echipamentul trenului B.2.3. Echipamente feroviare B.2.4. Mijloace de comunicare B.2.5. Declanarea planului de urgen feroviar B.3. Urmrile accidentului B.3.1. Pierderi de viei omeneti i rnii B.3.2. Pagube materiale B.3.3. Consecinele accidentului n traficul feroviar B.4. Circumstane externe

B.5. Desfurarea investigaiei B.5.1. Rezumatul mrturiilor ale personalului implicat B.5.2. Sistemul de management al siguranei B.5.3. Norme i reglementri. Surse i referine pentru investigare B.5.4. Funcionarea instalaiilor tehnice, infrastructurii i a materialului rulant B.5.4.1. Date cu privire la instalaii B.5.4.2. Date cu privire la linii B.5.4.3. Date constatate la funcionarea materialului rulant i ale instalaiilor tehnice ale acestuia B.6. Analiz i concluzii B.6.1. Modul de atac a trenului peste schimbtorul de macaz B.6.2. Cauza desprinderii casetei de nzvorre de pe schimbtorul de cale B.6.3. Cauza ntredeschiderii schimbtorului de cale B.6.4. Cauza obinerii controlului schimbtorului manevrat n condiiile ntredeschiderii sale B.6.4.1. Probe efectuate n hm Valea Clugreasc B.6.4.2. Probe efectuate n staia Chiajna B.6.4.3. Probe efectuate n staia Giurgiu Nord B.6.5. Cauza permiterii comenzii parcursului trenului B.6.6. Constatri cu privire la pregtirea profesional a salariailor responsabili cu mentenana subsistemelor B.7. Cauza direct factori care au contribuit i cauze primare B.7.1. Cauza direct B.7.2. Factori care au contribuit B.7.3. Cauzele primare C. Recomandri de siguran

14 14 17 18 19 19 21 25 25 25 32 32 33 34 34 36 37 37 38 38 38 38 39

I. PREAMBUL I.1. Introducere Organismul de Investigare Feroviar Romn, denumit n continuare OIFR a declanat o aciune de investigare n scopul prevenirii unor accidente cu cauze asemntoare, prin stabilirea condiiilor i determinarea cauzelor i emiterea unor recomandri de siguran. Aciunea de investigare a OIFR nu avut ca scop stabilirea vinoviei sau a rspunderii, obiectivul acesteia fiind mbuntirea siguranei feroviare i prevenirea accidentelor feroviare. I.2. Procesul investigaiei OIFR i-a desfurat activitatea conform Legii nr.55/2006, lund la cunotin despre producerea unui accident feroviar, respectiv deraierea unui tren de cltori, deplasndu-se la locul producerii i constatnd urmrile, respectiv: - decesul unui cltor ; - rnirea uoar a efului de tren ; - rnirea uoar a 3 cltori. Faptele astfel produse se ncadrau ca i accident feroviar grav, conform prevedrilor art. 3, lit. m din Legea nr. 55/2006 privind sigurana feroviar, drept pentru care directorul OIFR a luat decizia de a desfura o aciune de investigare. Prin decizia nr. 7 din 12.05.2008, a directorului OIFR, a fost numit comisia de investigare format din: STOIAN Eduard - investigator principal OLARU Mihai - membru DRGHICI Marin - membru CIOBANU Eugeniu - membru ZAMFIRACHE Marian - membru SFRLOS Dumitru - membru TOADER Doru-Ctlin - membru La locul producerii accidentului feroviar au fost prezeni i reprezentanii Parchetului de pe lng Curtea de Apel Ploieti, ai Serviciului Operativ de Poliie Transporturi Feroviare, ai Serviciului Mobil de Urgen Reanimare i Descarcerare SMURD, ai Autoritii de Siguran Feroviare Romne, ai Companiei Naionale de Ci Ferate CFR - SA i ai Societii Naionale de Transport Feroviar de Cltori CFR Cltori - SA. Activitatea de nlturare a efectelor accidentului feroviar grav a fost coordonat de membrii comisiei de cercetare numit prin Ordin al Ministrului Transporturilor, n conformitate cu prevederile Instruciunilor pentru prevenirea i cercetarea accidentelor i a evenimentelor feroviare nr. 003/2000, cu acceptul procurorului de caz al Parchetului de pe lng Curtea de Apel Ploieti.

A. REZUMATUL ACCIDENTULUI A.1. Descriere pe scurt La data de 10.05.2008, ora 16:57, trenul de cltori nr.1661, care circula pe distana Bucureti Nord - Iai, la comanda permisiv de trecere a semnalului de intrare din halta de micare (hm) Valea Clugreasc, a deraiat pe zona macazurilor dinspre staia CFR Ploieti Est. Trenul a avut comand de trecere pe linia III direct din hm Valea Clugreasc i a atacat schimtorul de cale nr. 9 cu viteza de 67 km/h. Locul producerii accidentului feroviar grav este situat ntre staiile CFR Ploieti Est hm Valea Clugreasc, la km. 69+990, n zona macazurilor din captul X al hm Valea Clugreasc. Trenul de cltori nr.1661 a avut n compunere un vagon de clasa I i 5 vagoane etajate de clasa a II-a i a fost remorcat de locomotiva EA 872, toate acestea aparinnd operatorului de transport feroviar SNTFC CFR Cltori S.A. Configuraia traseului cii ferate este n palier, cu o curb uoar la dreapta n sensul de mers de al trenului. Accidentul feroviar grav s-a produs prin deraierea locomotivei i a primelor 4 vagoane din compunerea trenului la trecerea peste schimbtorul de cale nr. 9. Consecinele deraierii au constat n : - accidentarea mortal a unui cltor ; - rnirea uoar a efului de tren i a altor 3 cltori; - avarii la locomotiv i la 4 vagoane ; - avarii la infrastructura feroviar (linie, instalaii feroviare, instalaii de energoalimentare) A.2. Cauza direct, factori care au contribuit i cauze primare A.2.1. Cauza direct a accidentului, a fost ptrunderea buzei bandajului roii din partea dreapt a primei osii n sensul de mers al locomotivei (osia nr.6), ntre acul drept i contraacul curb al schimbtorului de cale nr. 9. Acest fapt a avut loc ca urmare a permiterii executrii parcursului n condiiile ntredeschiderii macazului. A.2.2. Factori care au contribuit Permiterea executrii comenzii parcursului s-a produs ca urmare a obinerii controlului strii macazului de ctre electromecanism, control obinut incorect n condiiile lipsei elementelor de prindere a sistemului de nzvorre i a ntredeschiderii create. Acest lucru s-a datorat liniarelor de control ale electomecanismului de macaz, care aveau crestturile de control lrgite, fa de dimensiunile proiectate. ntredeschiderea macazului a fost posibil datorit desprinderii intempestive a cutiei de nzvorre din sistemul de fixare, n condiiile lipsei elementelor de prindere (uruburi i piulie) care o rigidiza de contraacul curb a schimbtorului de cale nr. 9, avnd drept consecin dispariia funciei sistemului de ghidare i fixare (zvorre) a acului drept.

A.2.3. Cauzele primare ale accidentului feroviar sunt constituite de:

6

a.

inexistena reglementrilor specifice (memorii tehnice, instruciuni de lucru, procese tehnologice) privind montarea, ntreinerea i repararea electromecanismelor de macaz de tip EM5.

b. c.

utilizarea elementelor de prindere necesare fixrii cutiei de nzvorre aferente contraacului curb, nu corespund documentaiei tehnice a productorului; utilizarea la fixtorul de vrf a schimbtorul de cale nr. 9 a unor variante constructive diferite fa de documentele tehnice de referin;

d.
macazul nr. 9;

nemontarea piulielor crenelate ale uruburilor C2 i C4 ale fixtorului de vrf de la

e.

pstrarea n cale a uruburilor DA M 2265 cu poriune filet uzat, coroborat cu modificarea soluiei constructive proiectat prin folosirea inelelor resort n locul aibelor, fapt ce a condus la situaia ca din filetul celor dou uruburi s participe la strngere cca 4-5 spire i nu toat suprafaa activ proiectat;

f.

montarea n poziie invers a limitatorului de curs a barei de acionare, mpreun cu urubul C5 de la fixtorul de vrf al macazului nr. 9; g. nenlocuirea pieselor uzate sau nerecondiionarea acestora cu ocazia executrii lucrrilor de verificare a prilor ascunse a aparatului de cale, cum ar fi: i. cepii din talpa acului care limiteaz deplasarea n lung a acelor, ii. polizarea tirbiturii acului drept a schimbtorului nr.9;

h.

lrgirea tieturilor din linearele de control ale electromecanismului de macaz.

A.3. Grad de severitate Conform prevederilor art. 3, lit. m din Legea nr. 55/2006 privind sigurana feroviar, evenimentul prin consecinele sale, se ncadreaz ca accident feroviar grav. A.4. Recomandri de siguran Destinatarul recomandrilor de siguran este Compania Naional de Ci Ferate CFR S.A, n calitate de adminstrator al infrastructurii feroviare publice. Recomandrile sunt direcionate pentru soluionarea urmtoarelor aspecte:

1. Efectuarea unei verificri pe ntreaga reea de cale ferat pentru identificarea tuturor
sistemelor neomologate, cu improvizaii sau modificri fa de documentele tehnice de referin n vigoare, utilizate la subansamblele fixtoarelor de macaz cu cleme i la linearele electromecanismelor de macaz de tip EM 5. n urma acestor aciuni, n cazul identificrii unor neconformiti majore se va elabora un program de punere n siguran a acestor instalaii de siguran.

2. Elaborarea unor proceduri specifice, memorii tehnice, instruciuni de lucru sau a unor fie
tehnologice prin care s se precizeze modul de montare, ntreinere, reparare a
7

electromecanismelor de macaz tip EM5, inclusiv modul de reglare al controlului mecanic cu ocazia executrii acestor tipuri de lucrri.

3. Elaborarea unui act normativ promovat prin ordin al ministrului transporturilor i

infrastructurii prin care s se interzic efectuarea de modificri constructive, fr aprobarea autoritii publice centrale din domeniul transportului feroviar, de ctre salariaii care asigur mentenana componentelor ansamblurilor instalaiilor de semnalizare, centralizare i blocare.

4. Ridicarea gradului de cunotine profesionale tehnice i mbuntirea abilitilor practice a

personalului care gestioneaz, ntreine i repar aparatele de cale i a electromecanismelor de macaz, prin cursuri interne sau n instituii specializate, urmat de verificarea profesional a acestora. 5. Accelerarea implementrii sistemului de management al siguranei la nivelul administratorului infrastructurii feroviare publice aa cum este prevzut n Legea nr. 55/2006 pivind sigurana feroviar.

6. Demararea la nivelul administratorului infrastructurii feroviare publice a unei aciuni de

verificare a activitii personalului cu responsabiliti n sigurana circulaiei, precum i a celor cu atribuii de instruire i control, pentru neconformitile constatate cu ocazia acestei aciuni de investigare referitoare la elementele macazul nr. 9 din hm Valea Clugreasc. Concluziile acestei aciuni precum i eventualele msuri disciplinare vor fi cuprinse ntr-un Raport ce va fi naintat Organismului de Investigare Feroviar Romn. Prezentul Raport de Investigare se va transmite administratorului infrastructurii feroviare publice, operatorilor de transport feroviar i Autoritii de Siguran Feroviar Romn. n conformitate cu prevederile Legii nr. 55/2006 privind sigurana feroviar, Autoritatea de Siguran Feroviar Romn va urmri modul de implementare a acestor recomandri.

B. RAPORTUL DE INVESTIGARE B.1. Descrierea accidentului La data de 10.05.2008, trenul nr.1661 care a fost pus n circulaie pe distana Bucureti Nord - Iai, a plecat din staia CFR Ploieti Sud i a trecut fr oprire, conform trasei programate, pe linia nr. 6B din staia CFR Ploieti Est. La trecerea prin toate staiile, trenul a fost supravegheat prin defilare de ctre impiegaii de micare (IDM). Niciunul dintre acetia nu a constatat nereguli n circulaia trenului. Conform trasei programate, dup plecarea din staia CFR Ploieti Sud urmtoarea oprire urma s fie la staia Mizil (foto 1).

foto1 Dup trecerea prin staia CFR Ploieti Est, trenul a circulat pe linia curent corespunztoare firului I de circulaie spre hm Valea Clugreasc, cu viteze cuprinse ntre 67 i 68 km/h - conform buletinului de avizare a restriciilor de vitez BAR - valabil pentru perioada 01-10.05.2008 i tabelelor cu limitrile de vitez pentru mersul de tren 2007/2008, viteza maxim de circulaie era limitat la 70 km/h de la km 63+750 la km 71+900 pn la intrarea n hm Valea Clugreasc unde, la ora 16:57, n momentul trecerii peste schimbtorul de cale nr. 9 (foto.2), al crui macaz se afla n poziia pe direct, s-a produs deraierea locomotivei EA 872 de toate osiile, urmat de deraierea urmtoarelor 4 vagoane, respectiv a vagoanelor nr. 50531955029-7, 50532616020-5 i 50532616017-1 de toate osiile i a vagonului nr. 50532616021-3 de primul boghiu n sensul de mers.

foto.2 Dup trecerea trenului nr.1661 de semnalul de intrare din captul X al hm Valea Clugreasc, IDM a ieit pentru defilarea acestuia. n timp ce atepta s defileze trenul a auzit un zgomot puternic provenit din direcia din care venea acesta i totodat, simultan cu sunetul produs de soneria de talonare a macazurilor. n aceast conjunctur, IDM s-a ntors n biroul de micare, unde a observat pe tabloul de comand al haltei de micare faptul c, macazul nr. 9 era fr control, iar seciunile izolate 1-7, 9 i 041 semnalizau ocupat pe luminoschem. Imediat IDM a luat legtura prin radiotelefon cu mecanicul trenului nr.1661, care i-a comunicat faptul c locomotiva i primele 2 vagoane sunt deraiate. n aceste condiii, IDM a desigilat butonul soneriei de talonare pentru a ntrerupe funcionarea acesteia, dup care a avizat operatorul din Regulatorul de Circulaie Ploieti, eful de staie Ploieti Est, eful de staie rezerv i pe electromecanicul SCB de serviciu despre producerea deraierii trenului. Trenul circula fr oprire n aceast hm i avusese comand de trecere executat de ctre IDM, pe linia III direct. n timpul efecturii operaiunilor necesare comenzii de trecere, IDM nu a observat nici o neregul n funcionarea instalaiei CED, indicatoarele de pe luminoschem corespunznd parcursului de trecere comandat. De asemenea, mecanicul de locomotiv a confirmat faptul c semnalul de intrare X afia indicaia verde. Datorit producerii deraierii un cltor a decedat, ali 3 cltori i eful de tren au fost accidentai uor. B.2. Circumstanele accidentului B.2.1. Prile implicate Secia de circulaie unde a avut loc accidentul feroviar este n administrarea CNCF CFR SA i este ntreinut de salariaii si.

10

Infrastructura i suprastructura cii ferate sunt n administrarea CNCF CFR S.A. i este ntreinut de salariaii Districtului linii 5 Ploieti Est din cadrul Seciei L6 Ploieti, Sucursala Regional CFR Bucureti. Instalaia de dirijare a traficului feroviar din hm Valea Clugreasc, precum i instalaiile de semnalizare, centralizare i blocare (SCB) din hm Valea Clugreasc sunt n administrarea CNCF CFR SA i sunt ntreinute de ctre salariai ai Districtului SCB Ploieti Est din cadrul Seciei CT 4 Ploieti, Sucursala Regional CF Bucureti. Instalaia de comunicaii feroviare din hm Valea Clugreasc este n administrarea CNCF CFR S.A. i este ntreinut de salariaii SC TELECOMUNICAII CFR S.A. Instalaia de for i traciune electric (IFTE) este n administrarea CNCF CFR SA i este ntreinut de salariaii SC ELECTRIFICARE CFR SA. Instalaia de comunicaii feroviare de pe locomotiv este proprietatea SNTFC CFR Cltori SA i este ntreinut de salariaii si. Locomotiva i vagoanele din compunerea trenului care a deraiat sunt proprietatea SNTFC CFR Cltori SA i sunt ntreinute i revizuite n parcurs de salariaii si, iar reparaiile sunt efecuate de ctre ageni economici autorizai ca furnizori feroviari. Comisia de investigare a chestionat salariaii implicai n managementului traficului feroviar, ntreinerea instalaiilor i liniilor de cale ferat, a mecanicului de locomotiv. B. 2.2. Compunerea i echipamentele trenului Trenul a fost compus din 6 vagoane de cltori, 274 tone, 24 osii, frnat automat 408 tone, frnat de fapt 434 tone, plus 26 tone fa de livret, frnat de mn 54 tone, de fapt 155 tone, plus 101 tone, lungime 175 m i era remorcat de locomotiva EA 872 n aparinnd Depoului CFR Bucureti Cltori, subunitatate a SNTFC CFR Cltori SA. Dispozitivele de siguran i vigilen (DSV), instalaia de control punctual al vitezei i autostop (INDUSI) din dotarea mijlocului de traciune erau active i funcionau instrucional i cu frna automat activ. B.2.3. Echipamente feroviare Schimbtorul de cale nr. 9 are punctul geometric (PG) la km 70+971 i este poziionat ntr-o zon de aliniament de 545 m, cuprins ntre km 70+735 i km 71+280. Deraierea materialului rulant s-a produs pe un schimbtor de cale tip 65, avnd tangenta 1:9, cu raza de 300 m, deviaia dreapta, ace flexibile tip 49, prindere indirect tip K. n urma deraierii au fost afectate i suprastructurile liniilor III direct i 4 abtut. Accidentul feroviar s-a produs pe o zon n care viteza maxim de circulaie a trenurilor pe linia III direct era limitat la maxim 70 km/h de la km 69+720 la km 71+900. Instalaia de dirijare a traficului feroviar este prevzut cu centralizri electrodinamice (CED) de tip CR-3 (centralizare cu relee).
11

Zona aparatelor de cale 1, 3, 5, 7, 9 i liniile II, III i 4 din hm Valea Clugreasc sunt dispuse n palier cu poriuni de curbe ncadrate de aliniamente. La data de 10.05.2008, n vecintatea producerii accidentului feroviar, nu au fost executate lucrri la liniile sau instalaiile feroviare. B.2.4. Mijloace de comunicare Modul de comunicare ntre mecanicul de locomotiv i impiegaii de micare, precum i ntre mecanicul de locomotiv i partida trenului a fost asigurat prin instalaia de radiotelefon. B.2.5. Declanarea planului de urgen feroviar Imediat dup producerea accidentului feroviar, declanarea planului de intervenie pentru nlturarea pagubelor, victimelor i restabilirea circulaiei trenurilor, a avut dou componente: avizarea sistemului naional unic pentru apeluri de urgen 112 referitoare la incendii, accidente, urgene medicale, dezastre si alte evenimente care implica interventia rapida a serviciilor specializate, de ctre pasagerii trenului nr.1661, implicat n accidentul feroviar, n urma cruia la locul producerii accidentului feroviar grav s-au prezentat reprezentanii Serviciului Mobil de Urgen Reanimare i Descarcerare - SMURD, ai Serviciului Operativ de Poliie Transporturi Feroviare, ai Parchetului de pe lng Curtea de Apel Ploieti i ai Inspectoratului pentru Situaii de Urgen Prahova. avizarea accidentului feroviar prin circuitul informaiilor precizat n anexa 2 din Instruciunile pentru prevenirea i cercetarea accidentelor i a evenimentelor feroviare nr.003, n urma crora s-au prezentat reprezentani ai CNCF CFR SA - administratorul infrastructurii feroviare publice, ai SNTFC CFR Cltori SA - operatorul de transport feroviar i ai Autoritii Feroviare Romne AFER. n urma colaborrii tuturor reprezentanilor prezeni la faa locului, au fost ndrumate mijloace de intervenie pentru nlturarea urmrilor accidentului feroviar, care au acionat numai dup acceptul verbal dat de ctre procurorul mputernicit al Parchetului de pe lng Curtea de Apel Ploieti. Pentru repunerea pe ine a materialului rulant deraiat, la data de 10.05.2008, ora 17:50, au fost solicitate i ndrumate din staia CFR Bucureti Triaj, ctre locul producerii accidentului feroviar, trenurile de intervenie cu macarale tip EDK 2000/1 i EDK 750/6, precum i vagonul de intervenie cu vinciuri hidraulice. Acestea au acionat pn la data de 11.05.2008, ora 19:30. B.3. Urmrile accidentului B.3.1. Pierderi de viei omeneti i rnii n urma accidentului feroviar s-au nregistrat victime i accidentai, dup cum urmeaz: mori: 1; rnii grav: rnii uor: 4.

12

B.3.2. Pagube materiale Valoarea pagubelor materiale, conform cu devizele estimative ntocmite de ctre proprietarul materialului rulant, a mijloacelor de intervenie i administratorul infrastructurii feroviare publice, este urmtoarea: la linie - conform devizului nr. 1382/2008 al Seciei L6 lucrrilor este de 372.019,41 LEI; la instalaii - conform devizului nr. 893/2008 al Seciei CT4 Ploieti valoarea lucrrilor este de 4213,73 LEI; la locomotiv - conform devizului nr.17/134/833/2008 al SCRL Braov n valoare de 456456,39 LEI; la vagoane - la vagonul nr. 50531955029-7, conform devizului nr. 2089/2008, al SC IRVC SIRV Titu SA valoarea este de 68.100,41 LEI. - la vagonul nr. 50532616020-5, conform devizului nr.2117/2008 al SC REMAR SA Pacani, valoarea este de 46.500 LEI. - la vagonul nr. 50532616017-1, conform devizelor, ntocmite de Revizia de Vagoane Bucureti Grivia, nr. 1354/2008, valoarea este de 1081,07 LEI i a devizului nr. 1353/2008 valoarea este de 76,67 LEI; - la vagonul nr. 50532616021-3, conform devizului nr. 1355/2008, al Reviziei de Vagoane Bucureti Grivia valoarea este de 1.081,07 LEI. costul mijloacelor de intervenie - conform devizului nr. L4.2/125/16.05.2008 al Sucursalei Regionale CF Bucureti, valoarea pentru utilizarea trenului de interventie specializat cu macaralele EDK de 250 tf i EDK de 125 tf este de 33.074,69 LEI; - conform devizului nr. T4/193/13.05.2008 al Depoului CFR Marf Bucureti Triaj, valoarea lucrrilor este de 4.975,55 + 1261,28 lei; la mediu - nu au fost; alte pagube (ntrzieri trenuri) - deviz minute ntrziere trenuri de cltori nr. 10/51/1/326/2008 al Serviciului Dispecerat din cadrul SNTFC CFR Cltori SA n valoare de 2.929,27 LEI. Valoarea total a pagubelor materiale - 1.047.562,53 LEI + 4.975 . B.3.3. Consecinele accidentului n traficul feroviar Liniile III direct i 4 abtut au fost nchise pentru circulaia feroviar, dup cum urmeaz : linia III direct nchis din data de 10.05.2008, ora 16:55, pn la data de 13.05.2008, ora 12:30 ; linia 4 abtut nchis din data de 10.05.2008, ora 16:55, pn la data de 21.06.2008, ora 15:40. Datorit producerii accidentului feroviar au ntrziat: 15 trenuri de cltori cu un total de 1.865 minute; 50 trenuri de marf cu un total de 21.161 minute. B.4. Circumstane externe La data de 10.05.2008, n intervalul de timp 15:00 - 18:00 vizibilitatea a fost foarte bun, temperatura a fost de aproximativ 150 C, cer senin, fr vnt cu luminozitate maxim pe timp de zi.
13

n hm Valea Clugreasc erau libere liniile 1, II, III, Magazie, linia 4 era ocupat de trenul de marf nr. 81705. Liniile 5, 6, 7, 8 i 9 erau nchise pentru circulaia i manevra trenurilor. n zona producerii accidentului feroviar linia este n aliniament i palier. Vizibilitatea indicaiilor semnalelor luminoase a fost conform cu prevederile reglementrilor specifice n vigoare. B.5. Defurarea Investigaiei B.5.1. Rezumatul mrturiilor personalului implicat IDM de serviciu pe timpul producerii evenimentului n hm. Valea Clugreasc, a declarat urmtoarele: n ziua producerii accidentului feroviar la intrarea n serviciu a verificat vizual macazul nr. 9 i nu a constatat nimic deosebit; n ziua producerii accidentului feroviar nu au fost nregistrate perturbaii n circulaie i manevr datorate funcionrii incorecte a instalaiilor; instalaia de centralizare electrodinamic a funcionat n parametri normali; instalaia de radiotelefon i telefonul din biroul impiegatului de micare au funcionat normal; parcursul de intrare n staie i garare a trenului de marf nr. 81705 s-a fcut n baza comenzii n bloc a instalaiei CED i a fost garat la linia 4 la ora 16:52, dup care a efectuat parcursul pentru trenul nr. 1661; parcursul de trecere pentru trenul de cltori nr. 1661, a fost realizat n baza comenzilor n bloc a instalaiei CED, n conformitate cu prevederile instruciunilor de manipulare a acesteia; dup trecerea trenului de semnalul de intrare a ieit la defilare i a auzit un zgomot puternic din direcia Ploieti concomitent cu declanarea soneriei de talonare; s-a ntors n biroul de micare i a observat pe tabloul de comand c macazul nr. 9 era fr control; a ncercat s ia legtura cu mecanicul trenului nr. 1661, care dup cteva minute, i-a comunicat c locomotiva i primele dou vagoane sunt deraiate; a avizat regulatorul de circulaie, apoi electromecanicul SCB, eful de staie rezerv i eful staiei Ploieti Est. Mecanicul de locomotiv a locomotivei EA 872, care a remorcat trenul de cltori nr.1661 a declarat urmtoarele: nainte de intrarea n hm Valea Clugreasc a fost avizat prin staia de radiotelefon c trenul are comand de trecere pe linia III direct din hm Valea Clugreasc, fr alte observaii fa de cele prevzute n BAR; indicaia semnalului prevestitor a fost verde, iar a semnalului de intrare a fost de asemenea verde; mecanicul trenului nu a vzut nici o persoan pe zona cii ferate la intrarea n halta de micare n zona macazelor din captul X; pe zona macazelor la intrarea n halt, viteza trenului a fost de 67 km/h (viteza maxim de circulaie conform gruprii curbelor i a restriciilor de vitez era de 70 km/h); n timpul trecerii pe macazul din care se ramific linia III direct i linia 4 abatere (macazul nr.9), a simit un oc puternic i trepidaii specifice deraierii, moment n care locomotiva s-a angajat printre linia III direct i 4 abtut. Direcia de deplasare a locomotivei n acel moment era cu geamul frontal spre un stlp de susinere a liniei de
14

contact, apoi n urma unui oc lateral din partea dreapt, locomotiva s-a deplasat brusc spre stnga i a atins cu colul din dreapta al cabinei locomotivei stlpul respectiv, locomotiva deplasndu-se pn la oprire paralel cu direcia liniei III directe; dup oprirea trenului, mecanicul a luat legtura prin staia de radiotelefon cu IDM, comunicndu-i faptul c trenul nr. 1661 a deraiat pe zona macazelor. Dup verificarea situaiei, mecanicul a avizat eful ierarhic din depoul Bucureti Cltori, despre cele ntmplate. Mecanicul de locomotiv a locomotivei care a remorcat trenul de marf nr. 81705 a declarat urmtoarele: la data de 10.05.2008 nu a nregistrat probleme deosebite legate de starea vremii i de vizibilitatea semnalelor; trenul de marf nr. 81705, aparinnd operatorului de transport feroviar SNTFM CFR Marf SA, a garat la linia 4 abtut din hm Valea Clugreasc, la ora 16:52. Gararea trenului s-a efectuat n baza prevederilor instrucionale, pn n faa semnalului X4 ntruct, conform comunicrii prin staia de radiotelefon fcut de ctre IDM, trenul de marf urma s plece n direcia Cricov, imediat dup trecerea trenului de cltori nr. 1661 i eliberarea primului sector de bloc de linie automat (BLA); pe ntreaga distan pe care a circulat pe firul I Ploieti Est - Valea Clugreasc i pn la gararea trenului la linia 4 abtut din hm Valea Clugreasc, mecanicul trenului nu a observat persoane n zona cii ferate. Revizorul de cale aparinnd Districtului 5 Ploieti Est, care a efectuat revizia cii pe zona hm Valea Clugreasc a declarat urmtoarele: n data de 10.05.2008 nu a executat lucrri pe schimbtorul de cale nr. 9; nu a strns niciodat piuliele de la caseta schimbtorului de cale nr. 9 deoarece strngerea a fost gsit ntotdeauna activ (corespunztoare). eful de echip linii aparinnd Districtului 5 Ploieti Est, care ntreine liniile pe zona hm Valea Clugreasc a declarat urmtoarele: ultima lucrare pe care a executat-o la schimbtorul de cale nr. 9 a fost cea de verificare a prilor ascunse (VPA) din data de 13.03.2008; piuliele de la cutia de nzvorre la lucrarea de VPA erau bine strnse i nu prezentau urme de acionare asupra lor cu dalta; aparatele de cale din hm Valea Clugreasc i din staia CFR Ploieti Est similare schimbtorului de cale nr. 9 nu au piesa de siguran H la casete de civa ani, de cnd particip el la lucrrile de VPA; nu i amintete n ce poziie era montat limitatorul de curs corespunztor casetei de pe contraacul curb a schimbtorului de cale nr. 9. eful districtului de linii nr. 5 Ploieti Est a declarat urmtoarele: caseta de nzvorre era deprtat de contraacul curb i czut pe bara de acionare (drug); piuliele i inelele resort erau czute pe prisma de piat spart ntre acul drept i contraacul curb; un urub orizontal era czut pe prisma de piatr spart i poziionat ntre caseta de nzvorre i talpa contraacului curb; al doilea urub orizontal era czut pe prisma de piatr spart i poziionat ntre caseta de nzvorre i traversa de dup bara de acionare; uruburile orizontale de susinere a casetei de nzvorre pe inima contraacului curb, precum i piuliele aferente nu au fost nlocuite din anul 2000; nu au fost nregistrare, prin nscrisuri n condicile de revizia liniilor i instalaiilor de sigurana circulaiei, funcionri greoaie ale macazului nr. 9;
15

nu s-a acionat asupra acului drept prin lovirea acestuia la vrf n seciunea transversal cu corpuri metalice; n cadrul reviziilor i lucrrilor nu a observat dac piuliele de la cutia de nzvorre aveau urme de dalt pe suprafaa exterioar.

eful de secie adjunct al seciei L6 Ploieti, a declarat urmtoarele: la data de 10.05.2008 cnd a ajuns la locul accidentului elementele de prindere ale casetei nu se mai aflau la faa locului. eful de secie al seciei L6 Ploieti, a declarat urmtoarele: caseta de nzvorre era deprtat de contraacul curb i czut pe bara de acionare (drug); cele dou uruburi orizontale care asigur fixarea casetei de nzvorre de contraacul curb, erau czute n exteriorul casetei, n partea dreapt a acesteia; piuliele care asigurau fixarea casetei de nzvorre de contraacul curb, erau czute sub talpa contraacului curb; inelele resort erau czute n exteriorul contraacului curb, pe partea dreapt; n cadrul reviziilor nu a observat dac piuliele de la cutia de nzvorre aveau urme de dalt pe suprafaa exterioar. Revizorul de sector L al Diviziei Linii Bucureti, a declarat urmtoarele: caseta de nzvorre era deprtat de contraacul curb i czut pe bara de acionare (drug); uruburile de prindere a casetei i inelele resort erau czute pe prisma de piatr spart, pe partea dreapt a contaacului curb; piuliele aferente uruburilor orizontale erau czute pe prisma de piatr spart i se aflau sub talpa contraacului curb; eful Diviziei Linii Bucureti, a declarat urmtoarele: caseta de nzvorre era deprtat de contraacul curb i czut pe bara de acionare (drug); uruburile orizontale de fixare a casetei de nzvorre de inima contraacului curb i inelele resort aferente piulielor erau czute pe prisma de piatr spart, ntre talpa contraacului curb i caseta de nzvorre, ordinea n care se aflau acestea pornind dinspre talpa contraacului curb spre caseta de nzvorre, fiind uruburile orizontale i apoi inelele resort; piuliele aferente uruburilor orizontale erau czute pe prisma de piatr spart i se aflau sub talpa contraacului curb; Declaraiile personalului de ntreinere linii chestionat cu privire la poziia uruburilor orizontale de prindere a casetei czute pe bara de traciune nu corespund primelor fotografii fcute de organele de cercetare penal (foto 3)

foto.3
16

Poziia elementelor de prindere ale casetei corespunztoare contraacului drept al schimbtorului de cale nr. 9. I - uruburi II - inele resort III piulie Declaraiile personalului de linii chestionat cu privire la existena unor urme de lovituri pe suprafaa exterioar a piulielor de prindere a casetei nu corespund fotografiei fcute de organele de cercetare penal (foto 4).

foto.4 eful seciei CT4 Ploieti, a declarat urmtoarele: caseta de nzvorre era desprins de contraacul curb i czut pe bara de acionare (drug); buloanele (uruburile orizontale) de fixare a casetei de nzvorre de inima contraacului curb i inelele resort aferente piulielor erau czute pe prisma de piatr spart, sub contraac; macazul nr. 9 nu avea control pentru poziia de plus, iar pichetul i electromecanismul de macaz erau sigilate cu plumburi de control. Electromecanicul II SCB Secia CT4 Ploieti, a declarat urmtoarele: caseta era czut iar bara lung de control a acului corespunztor poziiei de plus, era strmb; ultima revizie exterioar a electromecanismului de macaz nr. 9 a fost la data de 09.05.2008 cu ocazia reviziei zilnice; ultima revizia lunar la electromecanismul de macaz nr. 9 s-a efectuat n data de 07.05.2008, cu ocazia creia nu s-au constatat deficiene de natur tehnic; la ultima revizie nu a constatat urme de acionare asupra piulielor casetei. B.5.2. Sistemul de management al siguranei n realizarea sarcinilor i responsabilitilor sale, gestionarul de infrastructur CNCF CFR SA, nu i-a stabilit propriul sistem de management al siguranei.
17

n acest context, CNCF CFR SA nu asigur controlul tuturor riscurilor asociate cu activitatea de administrare a infrastructurii, inclusiv furnizarea de produse i servicii feroviare critice, precum i utilizarea contractanilor. Nu exist implementat la nivelul CNCF CFR SA o politica de siguran care s exprime i s reflecte angajamentul, obligaia (misiunea) i viziunea strategic a unei organizaii n ceea ce privete sigurana feroviar, care s includ, o declaraie de intenie i s furnizeze indicaii cu privire la direcia global i la obiectivele generale ale sistemului de management al siguranei. B.5.3. Norme i reglementri. Surse i referine pentru investigare La investigarea accidentului feroviar s-au luat n considerarea urmtoarele: dosarul de cercetare nr. 7000/135/2008 a accidentului feroviar ntocmit de comisia de cercetare numit prin Ordinul Ministrului Transporturilor nr. 611 din 10.05.2008; imagini filmate imediat dup producerea accidentului puse la dispoziie de martori, reprezentani AFER sau postate pe internet: o parte din imaginile fotografiate, imediat dup producerea accidentului, efectuate Parchetului de pe lng Curtea de Apel Ploieti i Poliia Tranporturi Feroviare; imagini fotografiate imediat dup producerea accidentului efectuate de membri comisiei de cercetare i de ctre membrii comisiei de investigare; documentele privitoare la ntreinerea liniilor i instalaiilor feroviare, puse la dispoziie de responsabilii cu mentenana acestora; documentele privind procesul de conducere i reglare a circulaiei trenurilor; rezultatele msurtorilor efectuate imediat dup producerea accidentului feroviar la locomotiva electric ce a remorcat vagoanele trenului implicat n accident; examinarea i interpretarea strii tehnice a elementelor implicate n accident: schimbtor de cale, electromecanism de macaz i tren; chestionarea personalului asupra pregtirii profesionale, cunotiinelor profesionale i interpretarea acestora; chestionarea salariailor implicai n ntreinerea schimbtoarelor de cale i a electromecanismului de macaz nr. 9; regulamente, instruciuni, procese tehnologice privind construcia i ntreinerea schimbtoarelor de cale i electromecanismului de macaz de tip EM 5; Regulamentul Tehnic de Exploatare Feroviar nr. 002 aprobat prin Ordinul Ministrului Lucrrilor Publice, Transporturilor i Locuinei nr. 1186 din 29.08.2001; Caiet de Sarcini Pr 2060-0 Fixtoare de macaz cu cleme acionate cu electromecanisme EM4, ediia 1995, aprobat de conducerea SNCFR; Specificaie Tehnic nr. 2/2001 a electromecanismului de macaz tip EM5/EM5R elaborat de SC SPIACT SA Craiova, aprobat de ctre AFER prin certificatul de omologare tehnic seria OT 142/2001; Specificaie Tehnic nr. 9/2001 a garniturilor de bare de macaz tip EM5/EM5R elaborat de SC SPIACT SA Craiova, aprobat de ctre AFER prin certificatul de omologare tehnic seria OT 144/2001; Instrucia privind fixarea termenelor i a ordinii n care trebuie efectuate reviziile cii nr. 305 aprobat prin OMT nr. 71 din 17.02.1997; atribuiile i responsabilitle efului de district cu privire la verificarea strii aparatelor de cale sunt prevzute n Instrucia pentru picherul ef de district de ntreinerea cii nr. 323/1965 i n Ordinul de verificare a prilor ascunse a aparatelor de cale nr. 33/34 1978 al Direcia Linii i Instalaii;
18

 Ordinul 33/34 1978 pentru verificarea prilor ascunse a aparatelor de cale al Direciei Linii i Instalaii; Instrucia de norme i tolerane pentru construcii i ntreinerea cii-linii cu ecartament normal nr. 314/1989; Instruciuni pentru restricii de vitez, nchideri de linii i scoateri de sub tensiune nr. 317/2004; Instrucia de norme i tolerane penteru construcii i ntreinerea cii - linii cu ecartament normal nr. 314/1989; Instrucia pentru ntreinerea tehnic i repararea instalaiilor de semnalizare, centralizare i bloc (SCB) nr. 351/1988, aprobat prin Ordinul Adjunctului Ministrului Transporturilor i Telecomunicaiilor nr. 1749 din 23.09.1988, cu modificrile ulterioare; Ordinul Ministrului Transporturilor nr. 290/2000 privind admiterea tehnic a produselor i/sau serviciilor destinate utilizarii n activitatile de construire, modernizare, ntreinere i reparare a infrastructurii feroviare i a materialului rulant, pentru transportul feroviar i cu metroul. B.5.4. Funcionarea instalaiilor tehnice, infrastructurii i a materialului rulant B.5.4.1. Date constatate cu privire la instalaii Comanda parcursului de trecere pentru trenul de cltori nr.1661, a fost realizat cu comenzi n bloc a instalaiei CED, cu semnalul luminos de intrare avnd indicaia de verde, ceea ce nsemna c electromecanismul macazului nr. 9 a confirmat zvorrea i asezarea n poziie corect a acelor schimbtorului de cale, perceput prin barele i linearele de control, n condiiile n care acul lipit nu a fost zvort de contraac prin sistemul de prindere cu clem i caset. Electromecanismul care a manevrat schimbtorul de cale nr. 9 este de tip EM 5 cu motor electric echipat cu reductor, produs feroviar critic omologat de AFER i fabricat de ctre SC SPIACT Craiova SA. Electromecanismul macazului nr. 9 face parte din subsistemul structural comand-controlsemnalizare de tip CR 3, i are rolul de manevrare a acelor schimbtorului (macazului), i de a controla deplasarea i lipirea acestora de contraace. Electromecanismul nu verific n mod direct nzvorrea acelor de contraacele acestora. Controlul manevrrii acelor n poziiile extreme de lipire a acestora de contraace se face prin intermediul unor bare fixe din oel moale de tip OL 37 2K, legate de lineare de control aflate n electromecanism, care precizeaz poziia acelor n funcie de reglajul barelor. Reglajul barei de control se face prin nclzire local (operaiune de forjare) a acesteia, conform prevederilor art. 122, pct a) din Instrucia pentru ntreinerea i repararea instaliilor de semnalizare, centralizare i bloc SCB nr. 351/1988, urmat de operaiunea de alungire sau strngere, n funcie de necesitatea din teren. Electromecanismul de macaz al schimbtorului de cale nr. 9 a fost montat pe travese de lemn cu lungimea de 4,30 m, amplasate la vrful macazului, fixarea cutiei acestuia de aceste traverse realizndu-se prin intermediul tirfoanelor. Bara lung de control fix montat pe acul drept a fost deformat ca urmare a ptrunderii bandajelor roilor ntre acul i contraacul de pe poziia direct, micorarea acesteia fiind direct proporional cu deplasarea acului drept ca urmare forrii acestuia de ctre roile trenului;
19

Imediat dup prezentarea reprezentanilor parchetului, la solicitarea acestora, capacul electromecanismului de macaz a fost deschis, dar fr a se ntocmi n prealabil un document din care s rezulte starea acestuia, sigiliul care era aplicat i integritatea acestuia; La prezentarea comisiei de investigare, s-a constatat c linearele de control aveau lrgite tieturile n care intr ciocul prghiei de contacte, care verific controlul mecanic al deplasrii corecte a acelor n poziia lipit de contraace. Aceste decupaje erau fcute artizanal cu dalta (foto.5).

foto.5 Ultima dat la care s-au efectuat lucrri complexe (revizie bianual) asupra electromecanismului schimbtorului nr. 9 a fost n ziua de 13.03.2008. La acest tip de lucrare este obligatorie demontarea subansamblurilor cu verificarea integritii pieselor componente i nlocuirea celor necorespunztoare. Ultima revizie lunar, nainte de producerea accidentului feroviar, a fost efectuat la data de 07.05.2008, a fost efectuat de o echip compus dintr-un electromecanic SCB i un montator I SCB. La aceast revizie nu a fost constatat nici o neregul n funcionarea macazului. Linearul de manevrare al electromecanismului nr. 9 era manevrat complet, manevrare necesar poziiei pe direct i legat corect i sigilat la bara de conexiune a manevrrii electromecanismului cu bara de acionare a fixtorului de vrf. Indicatorul luminos de pe aparatul de comand de tip domino, corespunztor electromecanismului nr. 9, semnaliza lips control (aprinderea permanent a becului rou amplasat n central elementului). Electromecanismul care manevreaz schimbtorul de cale nr. 9 de dreapta (privit de la orificiul de introducere a manivelei), amplasat pe partea stng a schimbtorului de cale privit de la vrf. Cursa de manevrare a electromecanismului nr. 9 de pe poziia de minus (acces la linia 4 staie) pe poziia de plus (acces la linia III staie) era efectuat complet. Bara de control de pe poziia de minus (bara scurt) era legat i sigilat n bolul de asigurare din linearul de control aferent.
20

Linearul de control de pe poziia de de minus cu o lungime de 40 mm a crestturii pentru ptrunderea prghiei cu ghear a electromecanismului, prin prelucrare artizanal. B.5.4.2. Date constatate cu privire la linii Linia curent 1 i liniile III (direct) i 4 (abtut) au suprastructur tip 65, traverse de beton T17, prindere indirect tip K. n faa schimbtorului de cale era un panou alctuit din in tip 65, treverse de beton T17, prindere indirect tip K. Sistemul de prindere al cutiei de nzvorre (casetei) a schimbtorului de cale nr. 9 nu respect prevederile Proietului 1489-0/R (din caietul de sarcini Pr. 2060-0 a SCFR) subansamblul de prindere a casetei de contraac care trebuie s fie este compus din urubul tip DA M 2265 (2 buc.), plcua de sigurana conf. desen 1350-5 (1 buc.), aib plat 60/253 (2 buc.), piuli tip B M 2222 (2 buc.), splint 6,332 (1 buc.). Nerespectarea proiectului a constat n nlocuirea plcuei de siguran i a aibelor plate cu 2 inele resort tip B 23. Piuliele tip B M 2222 care asigur fixarea casetei de nzvorre de contraacul aferent asigurau strngerea la maxim fr ca ntrega suprafa interioar filetat a acestora s se regseasc pe tija filetat a urubului corespunztor, conform caietului de sarcini ( filetul acestora fiind n exteriorul tijei filetate a urubului) (foto.6).

foto.6

Piuliele B M 2222 prezentau urme de lovituri cu un corp metalic (dalt) cu urme n sensul de stngere a piuluei (foto.4). Gurile din caseta de nzvorre prin care trec uruburile orizontale care fixeaz caseta de inima contraacului curb erau lrgite cu aparatul de sudur cu flacr oxiacetilenic, contrar prevederilor caietului de sarcini (IV din foto.7), forma acestora nemaifiind ptrat, ci trapezoidal. Limitatorul de curs era montat necorespunztor pe faa superioar a barei de acionare iar urubul C5 era montat invers fr piulia crenelat A M 22 (I i V din foto.7). Cutia de nzvorre (caseta) din partea dreapt era deplasat fa de contraacul curb i era czut pe bara de acionare (foto.7).
21

foto.7 Acul drept prezenta tirbituri pe muchia superioar pe o lungime de aproximativ 260 mm;(foto.8)

foto.8 uruburile tip C2 i C4 nu erau asigurate pentru fixare cu piulie crenellate (I i II din foto.9). Clema de nzvorre de la fixtorul de vrf a acului drept era scoas din caseta de nzvorre i era poziionat pe talpa contraacului curb (III din foto.9).

foto.9 Clema de nzvorre de la fixtorul de mijloc a acului drept era deformat, dar nzvort n caseta de nzvorre.
22

Acul drept prezenta la vrf urme de lovituri noi n partea superioar i de lovituri vechi la partea inferioar, n seciunea transversal (foto.10).

foto.10 Dup demontarea pieselor componente ale fixtorului de vrf i a celui de mijloc acul drept a fost ntors cu talpa n sus pentru vizualizare, ocazie cu care s-au constatat urmtoarele: locaurile speciale din talpa acului n care trebuiau s intre cepii, aveau o form ovalizat; (foto.11)

foto.11

lipseau cepii care trebuiau s asigure mpiedicarea deplasrii n lung a acului - cepii care
asigur legtura ntre talpa acului i placa metalic de pe traversa special de la clciul acelor (foto.11).

foto.12

23

ncepnd cu ce-a de a 12-a travers cu alunector i pn la oprirea trenului, ntreg schimbtorul de cale a fost afectat de deraiere, precum i liniile 3 direct i 4 abtut, care se ramificau din schimbtorul de cale nr. 9 pe poriuni de aproximativ 100 m; Comisia de investigare a efectuat verificri, cu tiparul de msurat calea, ale nivelului transversal i ecartamentului pe panoul de in din faa schimbtorului de cale nr.9 (dintre macazele nr. 7 i nr. 9). Valorile msurate constatate au fost: Joanta vrf schimbtor nr. 7 -2 0 Joanta vrf schimbtor 9 1 10 -1 10 -4 5 Vrf ace schimbtor nr.9 -2 5

Ecartament Nivel

La verificarea macazului nr. 9 cu ablonul de uzur nr. 2 pentru controlul uzurii acelor i cu ablonul de uzur nr. 1 pentru controlul uzurii contraacelor, s-a constat faptul c, acestea corespund din punct de vedere ORE. Deraierea s-a produs pe schimbtorul de cale nr. 9, care era tip 65, tg 1:9, R=300 m, deviaie dreapta, ace flexibile tip 49, dubl nzvorre, montat pe traverse de lemn. n procesul verbal se consemneaz faptul c traversele din cuprinsul schimbtorului de cale nr.9 sunt de lemn, n stare tehnic corespunzrtoare, cu excepia primei traverse de la joanta de vrf a aparatului de cale, care este necorespunztoare, deoarece aceasta prezenta crpturi longitudinale n zona de prindere a plcilor metalice. La acest travers starea prinderilor era urmtoarea: prinderea plcii metalice din partea dreapt (n exteriorul macazului) avea un tirfon inactiv; fixarea plcii metalice din partea stng de traversa aferent, era asigurat numai prin intermediul a dou tirfoane din totalul de 4. Acul drept prezenta o lovitur nou la vrf, n zona muchiei superioare i urme vechi de lovituri la vrf n seciunea transversal. Procesul verbal nu face nici o referire cu privire la existena i mrimea tirbiturii acului drept a schimbtorului nr. 9 (foto.10). Prisma de piatr spart pe zona schimbtorului de cale nr. 9 era incomplet spre captul traverselor n zona joantei dintre inele de legtur i clciul contraacelor. Panoul tampon din faa schimbtorului de cale nr. 9 era tip 65 traverse beton tip T17, iar captul acestuia dinspre schimbtorul de cale nr. 7 prezinta 2 traverse noroioase, restul panoului avnd prisma de piatr spart complet i curat. Dispozitivul de acionare pentru transmiterea deplasrii acelor i realizarea nzvorrii fixtorului de mijloc era amplasat pe partea dreapt (varianta B1). Caseta de nzvorre de la contraacul curb al schimbtorului nr. 9 era desfcut din locaul de prindere, deprtat de contraac, czut i sprijinit pe bara de manevrare, lng limitatorul de curs. Acul drept al schimbtorului de cale nr. 9 era deprtat de contraacul curb cu 38 mm, clema de nzvorre de la fixtorul de vrf se sprijinea pe partea superioar a tlpii contraacului curb, iar clema de nzvorre de la fixtorul de mijloc era deformat ca urmare a trecerii buzei bandajelor a roilor.
24

Acul curb a fost manevrat corect pn la efectuarea cursei finale, efectund cursa minim obligatorie instrucional de ndeprtare de contraac. Bara de manevrare a fixtorul de vrf a schimbtorului de cale cu era cu captul dinspre acul drept ieit din caseta de nzvorre i legat corect la bara de conexiune. B.5.4.3. Date constatate la funcionarea materialului rulant i a instalaiilor tehnice ale acestuia Locomotiva EA 872 avea instalaia INDUSI n funcie i sigilat, instalaia de siguran i vigilen n funcie i sigilat, instalaia de vitezometru sigilat, n sala mainilor blocurile de aparate (S1-S8) erau sigilate, instalaia de frn a locomotivei era n funcie i sigilat, iar robinetul de frn tip KD2 se afla pe poziia de frnare rapid. Msurtorile efectuate cu ocazia reviziei tip R1 efectuat la data de 07.05.2008 de ctre SC CFR SCRL Braov SA - Secia de Reparaii Locomotive Plolieti, unitatea spre care a fost ndrumat locomotiva pentru reparare, sunt consemnate n fiele de msurtori anexate procesului verbal de constatare tehnic pies la dosarul de cercetare ntocmit de comisia de cercetare. Din analizarea cotelor msurate la bandajele de la osiile locomotivei a rezultat faptul c, acestea se ncadreaz n valorile admise de Regulamentul de Exploatare Tehnic Feroviar nr. 002/2001. Procesul verbal de citire a nregistrrilor instalaiei IVMS 2001 - pies la dosarul de cercetare ntocmit de comisia de cercetare - precizeaz faptul c viteza locomotivei pe zona km 69+720 71+900 a fost de maxim 68 km/h, sub treapta de 70 km/h a limitrii de vitez introdus pe aceast zon. Ultimele msurtorile i reglarea repartiiei sarcinilor pe osie la locomotiva EA 872, au fost efectuate, la data de 02.12.2007, fr alte intervenii, pn la data producerii accidentului feroviar. Conform nscrisurilor din copia fiei de msurtori, valorile se ncadrau n limitele instrucionale de exploatare. B.6. Analiz i Concluzii B.6.1. Modul de atac a trenului peste schimbtorul de macaz Osia nr. 6 a locomotivei a fost prima n sensul de circulaie trenului 1661. Roata din dreapta sensului de mers a osiei nr. 6 a lovit vrful acului drept al schimbtorului nr.9 aflat ntredeschis, iar buza bandajului acestei roi a ptruns ntre acul drept i contraacul curb, acionnd acul drept nspre axul liniei III, cu o for lateral orizontal. (foto.13)

25

foto.13 Roata din dreapta a osiei 6 i-a continuat drumul pe direcia abtut a schimbtorului de cale nr. 9 rulnd pe contraacul curb. Roata din stnga a osiei 6 i-a continuat drumul pe direcia schimbtorului de cale nr. 9, conform parcursului normal, rulnd pe contraacul drept. Astfel, roile osiei 6 au continuat s ruleze pe cele dou contraace pe direcii divergente pn la consumarea distanei dintre suprafeele laterale extreme ale bandajelor roilor. n acest moment s-a produs deraierea roii din stnga urmat apoi de deraiera celei din dreapta. Prima urm de deraiere se observ pe cel de al 12-lea alunector al acului curb, n spaiul dintre acul curb i contraacul drept (foto 14), iar pe partea dreapt a sensului de mers, n dreptul celui de al 18lea alunector al acului drept, pe capul unui urub vertical vertical i al piuliei aferente aflate ntre acul drept i contraacul curb (foto.15).

foto.14

foto.15

Urme ale deraierii se observ att pe bandajul ct i pe buza bandajului roii din dreapta a osiei nr.6 (foto 16 roata nr. 1 este roata din dreapta a osiei nr. 6).
26

foto.16

foto.17 (roata 1 Drt este roata din dreapta a osiei nr.6 de atac)

Consumarea distanei maxime ntre feele exterioare ale bandajelor se observ i pe partea exterioar a bandajului roii 6 din dreapta care s-a frecat de faa lateral a acului drept dinspre contraacul curb (foto.13 i foto.17) Roata din dreapta a osiei 6, la deraiere a czut ntre acul drept i contraacul curb, iar roata din stnga a czut ntre acul curb i contraacul drept. Traseul osiei 6 este urmat apoi de ctre roile osiilor nr. 5 i nr. 4 ale boghiului 2 al locomotivei. Pe lungimea schimbtorului de cale nr. 9, roile osiilor bogiului 2 i 1 ale locomotive au circulat pe alunectori, proapi, uruburi verticale i plci metalice. (foto.18)

foto.18 Roata din stnga a osie 6 a secionat buloanele orizontale ale joantei izolante lipite i joantei normale de la clciul contraacului drept (foto.19).
27

foto. 19 Apoi aceasta a circulat apoi pe traverse pe direcia axului liniei directe a schimbtorului de cale nr. 9, iar roata din dreapta a osiei 6 pe traversele liniei abtute spre clciul schimbtorului (foto. 20).

foto. 20 Pe suprafaa de rulare a acului drept i a inei de legtur de la clciul acestui ac nu sunt urme de escaladare de roat. Dup clciul inimii schimbtorului de cale nr. 9 roata din dreapta a intrat n contact lateral cu ina din stnga liniei abtute (linia 4), iar roata din stnga a intrat n contact lateral cu ina din dreapta liniei directe (liniei III) prin intermediul suprafeelor laterale ale bandajelor dinspre axul longitudinal al locomotive (foto. 19). Tot acest traseu a fost urmat i de ctre boghiul nr. 1 al locomotivei (al doilea n sensul de mers) i de ctre boghiurile celor patru vagoane deraiate. Dup ce osia nr. 6 a depit zona cu traverse speciale de lemn care leag i solidarizeaz cele dou direcii ale schimbtorului de cale nr. 9 ncepe deformarea axelor longitudinale ale celor linii (III i
28

4) sub aciunea forelor laterale transmise de ctre roile din stnga i cele din dreapta ale boghiului 2 de la locomotiva EA 782. Acest deformare s-a propagat pn la o distan 14 m de clciul schimbtorului de cale nr. 9, moment n care forele laterale orizontale transmise de roi au depit rezistena ecliselor i a primului cupon de in tip 65 din componena joantei izolante lipite de pe linia 4 fir stng. Din cauza acestui fapt n aceast zon au fost rupte legturile la joantele normale ale joantelor izolante lipite tip 65 de pe linia III, precum i o in din partea dreapt, iar de la linia 4 a fost rupt o in din partea stng. Primul cupon de ina tip 65 din componena joantei izolante lipite de pe linia 4 fir stng s-a rupt la 2,5 m de rostul joantei izolante lipit i de asemenea s-au rupt i legturile ecliselor speciale de la joanta izolant lipit tip 65 de pe linia 4 din partea stng (foto. 21).

foto. 21 Din acest moment fora de deformare spre dreapta, care a acionat asupra liniei III a sczut avnd ca rezultat scderea deformaiei liniei III spre dreapta (interiorul curbei) iar linia 4 nu mai este supus forelor laterale ale roilor din dreapta bogiului nr. 2. Boghiul nr. 2 al locomotivei a continuat s ruleze cu roile din stnga pe traverse ntre inele liniei III, iar cu roile din dreapta ntre ina din partea dreapt a liniei III i cea din partea stng a liniei 4, pe prisma de piatr spart. Datorit aciunii acestui cupon de in de 7 m asupra boghiului nr. 1 (al doilea n sensul de mers), acesta i modific direcia de naintare fa de cea a boghiului nr. 2, continundu-i mersul ntre liniile III i 4. Boghiul nr. 2 al locomotivei, dup aproximativ 10 m, a lovit cu roata din dreapta fundaia unui semnal de manevr, motiv pentru care direcia de mers a locomotivei s-a modificat brusc spre axul liniei III (stnga), ceea ce facut ca stlpul de electrificare s fie lovit de locomotiv cu extremitatea dreapt a cabinei nr. 2, iar ancorele metalice de susinere a celor doi stlpi de electrificare dintre liniile III i 4 s acioneze ca nite puncte de sprijin pentru locomotiva i primul vagon (foto copert). Locomotiva a circulat n stare deraiat pe o distan de aproximativ 97 m. n timpul acestei deplasri locomotiva a antrenat i cuponul de in, care n deplasarea sa relativ fa de aceasta, a
29

lovit cu captul dinspre staie traversele din cale, iar cu cellalt capt a lovit i avariat subansamblele aflate sub locomotiv (axe triunghiulare, tobe de angrenaj i osii montate) foto nr. 22.

foto nr. 22 Cuponul de in a ieit de sub locomotiv lovind i avariind plugul locomotivei din captul dinspre primul vagon din compunerea trenului (foto nr. 23).

foto nr. 23 Vagonul nr. 50531955092-7 (aflat primul de dup locomotiv) a urmat acelai parcurs, circulnd deraiat de ambele boghiuri pn n dreptul cuponului de in aparinnd joantei izolante lipite de pe partea stng a liniei nr. 4, moment n care primul boghiu n sensul de mers s-a afundat n prisma de piatr spart. Concomitent cu acest fapt s-a produs blocarea captului opus al cuponului de in ntr-una dintre traversele aferente liniei III.
30

Urmare a acestui fapt, captul cuponului de in dinspre boghiul vagonului s-a ridicat, a lovit axa primei osii n sensul de mers de la acest boghiu, fapt ce a schimbat direcia cuponului, n sus, spre podeaua vagonului perfornd-o n zona anterioar pivotului crapodinei, printre cele dou lonjeroane centrale ale asiului vagonului. Dup strpungerea podelei vagonului, cuponul a ptruns sub un unghi de aproximativ 450 n zona peretelui stabil dintre compartimentele nr. 8 i 9 (primele n sensul de mers al vagonului), distrugnd scaunele aferente numerelor 91, 93 i 95 din compartimentul nr. 9 i cele aferente numerelor 82, 84 i 86, oprindu-se o dat cu oprirea trenului n partea superioar de deasupra locului cu nr. 85 a peretelui stabil dintre compartimentele nr. 7 i 8. (foto 24)

foto 24 Acest cupon de in n deplasarea sa, a produs accidentarea efului de tren care se afla n compartimentul nr. 9, precum i accidentarea mortal a unei cltoare i accidentarea uoar a altor 3 cltori i a efului de tren. Urmare a circulaiei n stare deraiat a locomotivei i a primului vagon au fost antrenate n deraiere i vagoanele 2 i 3 de toate osiile, precum i vagonul al 4-lea de primul boghiu n sensul de mers. CONCLUZIE : Din analiza deraierii osiei nr. 6, prima n sensul de mers al locomotivei, a vagoanelor din corpul trenului, coroborat cu urmele de pe vrful acului macazului 9 (foto 9), tirbitura de pe vrful acului acestuia (foto 7), ct i cu poziia macazului dup deraiere (foto 12), sa concluzionat faptul c deraierea s-a produs datorit ptrunderii buzei bandajului roii din dreapta a primei osii (nr. 6) ntre acul drept i contraacul curb din cuprinsul schimbtorul de cale nr. 9, fapt care a determinat nscrierea roilor din dreapta a primei osii (nr. 6) pe direcia abtut (spre linia 4) n loc de direct (spre linia III) schimbtorului. Aceast nscrierea a roilor a necesitat ca acul macazului nr. 9 s fie ntredeschis cu cel puin 10 -12 mm, nainte de a fi atacat de locomotiva trenului nr. 1661.

31

B.6.2. Cauza desprinderii casetei de nzvorre de pe schimbtorul de cale

1. Msurtorile efectuate dup deraiere de ctre comisia de investigare din data de 11.05.2008,
arat o depire a limitelor toleranelor la torsionarea cii pe zona corespunztoare panoului dintre joantele de vrf ale schimbtorilor nr.7 i nr.9, care are valoarea de 10 mm corespunztoare unei nclinri de 1/250 a rampei defectului peste care, conform prevederilor Art. 7, A pct. 4 din Instrucia de norme i tolerane pentru construcii i ntreinerea cii nr. 314/1989 se poate circula cu viteza maxim 50 km/h.

2. La msurarea efectuat dup deraiere de ctre comisia de investigare din data de 11.05.2008, n
punctul joant de vrf la schimbtorul de cale nr. 9 ecartametul a avut valoarea de 1431 mm (valoare admis 1432 mm), fapt ce arat o depire a limitelor toleranelor la ecartament de 1 mm. Nu au fost respectate prevederile art. 19 pct. 2 i valorile din tabelul nr. 17 din Instrucia de norme i tolerane pentru construcia i ntreinerea cii nr. 314/1989.

3. Comisia de investigare a constatat existena urmelor de lovituri la partea inferioar a seciunii de

capt a acului drept (foto. 17), a uzurii gurilor cepilor (foto 18) de la talpa acului drept i a gurilor cutiei de nzvorre lrgite cu flacra oxiacetilenic (foto 14). Toate acestea arat faptul c n exploatare acul drept se deplasa longitudinal, ceea ce necesita lucrri de repoziionare pentru a nu bloca sistemul de nzvorre al fixtorului de vrf.

4. Comisia de investigare, la data de 11.05.2008 a constatat faptul c prima travers de la joanta de

vrf a macazului nr. 9 era necorespunztoare, fapt ce contravine prevederilor art. 15, pct.11 din Instrucia de norme i tolerane pentru construcii i ntreinerea cii nr.314/1989 care impun ca n cuprinsul aparatelor de cale nu se admit traverse necorespunzatoare, curbate sau strmbe.

5. Comisia de investigare, la data de 11.05.2008 a constatat c sistemul de prindere a cutiei de

nzvorre existent nainte de producerea accidentului nu corespunde tipului omologat, avnd nlocuite plcua de siguran, iar aibele plate au fost nlocuite cu inele resort tip B 23. CONCLUZIE:

modificarea sistemului de prindere (omologat) utilizat la fixarea cutiei de nzvorre corespunztoare contraacului curb al macazului nr. 9, prin scoaterea plcuei de siguran H, a plintului i aibelor plate, precum i folosirea n locul acestora numai a inelelor resort, nu permite comisiei de investigare s afirme cu certitudine, dac desfacerea piulielor s-a fcut voluntar (prin intervenie uman) s-au prin autodesfacere datorit vibraiilor induse de traficul feroviar. Sistemul omologat de siguran i fixare a casetelor de nzvorre de contraacele aferente, aa cum a fost proiectat de productor, are rolul de a mpiedica desfacerea piulielor de uruburile orizontale, inlusiv de a preveni autodesfiletarea, i implicit desprinderea i cderea casetelor de nzvorre de pe contraace; crearea ntredeschiderii, urmat de ptrunderea buzei de bandaj, dintre acul drept i contraacul curb a fost posibil datorit desprinderii (dezlegrii) cutiei de nzvorre din sistemul de prindere, care o fixa de contraacul curb a schimbtorului de cale nr. 9 i a avut drept consecin direct dispariia sistemului de ghidare pentru bara de acionare i a sistemului de nzvorre prin clema de fixare a acului drept.

B.6.3. Cauza rmnerii intredeschiderii schimbtorului de cale

32

Desfacerea elementelor de prindere i cderea cutiei de nzvorre de pe contraacul curb al macazului nr. 9, pe bara de acionare a fixtorului de vrf, ca urmare a modificri sistemului de prindere i siguran a cutiei de nzvorre a favorizat ntredeschiderea acului drept fa de contraacul curb peste limitele admise n exploatare. B.6.4. Cauza obinerii controlului schimbtorului manevrat n condiiile ntredeschiderii sale Controlul manevrrii acelor macazului schimbtorului de cale nr. 9 s-a efectuat prin intermediul barelor de control ale electromecanismului de macaz. Acestea sunt legate rigid de acele macazului prin boluri de asigurare, la care nu sunt permise jocuri mai mari de 2 mm. La verificrile comisiei de investigare s-a constatat c barele de control nu au avut jocuri n sistemul de prindere cu bolurile de asigurare. Bara de control lung aferent acului lipit corespunztoare poziiei macazului de plus, a fost reglat prin forjare (nclzire i batere a coturilor) astfel nct s-a asigurat controlul mecanic al electromecanismului de macaz. Reglajul barei de control se face prin nclzire local a coturilor acesteia (operaiune de forjare) urmat de rectificarea lungimii distanei dintre bolutile de prindere, conform prevederilor art. 122, pct. a din Instrucia pentru ntreinerea i repararea instaliilor de semnalizare, centralizare i bloc (SCB) nr. 351/1988. Transmiterea informaiei lipirii acului sau a dezlipirii acestuia ctre electromecanism se face prin intermediul linearelor de control, care sunt de o construcie special (vezi foto 25) i legate rigid de barele de control prin intermediul unor piese denumite bol linear. La acest ansamblu nu sunt permise jocuri mai mari de 2 mm. La verificrile comisiei de investigare s-a constatat: linearul interior de control, legat de bara de control lung care controleaz poziia acului necesar macazului pentru poziia de acces pe direct (plus), cu cresttura n care intr prghia cu cuite dreapta era modificat artizanal pe o lungime de 38 mm (foto 27). linearul exterior de control, legat de bara de control scurt care controleaz poziia acului necesar macazului pentru poziia de acces pe abatere (minus), cu cresttura n care intr prghia cu cuite stnga era modificat artizanal pe o lungime de 38 mm (foto 27). jocul msurat la captul linearelor de control la electromecanismul nr. 9 a fost de 32,3 mm, cu mult peste valoarea de 12 mm admis de productor (foto 27). Cinematica prghiilor schimbtorului automat la funcionarea normal a ansamblului (sau autocomutatorul electromecanismului) se bazeaz pe deplasarea linearelor de control interior i exterior de ctre barele de control care, la rndul lor, sunt deplasate de acele macazului. Controlul fiecreia dintre cele dou poziii ale acelor macazului, se obine atunci cnd dintele prghiei cu cuite poate s avanseze simultan n crestturile celor dou lineare de control, care are valoarea maxim admis de 12 mm (foto 25).

33

Foto 25 Pentru identificarea subansamblelor care au avut un rol determinant n obinerea controlului macazului nr. 9 n condiiile ntredeschiderii acestuia, s-au efectuat o serie de verificri i simulri. B.6.4.1. n data de 11.05.2008 n hm Valea Clugreasc la schimbtorul de cale nr. 9, s-au efectuat urmtoarele probe i verificri: cu caseta montat cu uruburile de prindere fr a fi montate piuliele de prindere, macazul s-a manevrat pe friciune datorit ieirii casetei de zvorre din uruburile de prindere odat cu bara de manevrare. uruburile de prindere nu au czut la manevrarea macazului, iar acul drept a rmas ntredeschis 40 mm. La cea de-a doua manevrare cursa schimbtorului s-a efectuat complet, fr a avea control mecanic i electric dar n condiiile n care bara lung de control nu a fost ndreptat; cu bara lung de control ndreptat, caseta montat prins cu uruburile de prindere i scoaterea clemei de nzvorre (deformat) de la fixtorul de mijloc, macazul s-a manevrat cu control pe ambele poziii; cu caseta montat fr uruburi montate, macazul s-a manevrat pe friciune datorit ieirii casetei de zvorre din locaul de prindere odat cu bara de manevrare. B.6.4.2. n data de 02.09.2008 n staia CFR Chiajna, pe schimbtorul de cale nr. 32, de acelai tip cu cel de pe schimbtorul 9 hm Valea Clugreasc, conjugat electric cu schimbtorul nr. 36, n prezena specialitilor administratorului infrastructurii feroviare publice, s-au efectuat urmtoarele probe i verificri n scopul simulrii condiiilor de montaj a barelor de control. Electromecanismul a fost echipat cu bare reglabile i cu linearele de control de la electromecanismul de macaz implicat n accidentul feroviar, cu scopul de a simula reglajele efectuate de ctre salariaii care au ntreinut instalaiile SCB. Simularea s-a fcut prin reglarea barei corespunztoare acului lipit de poziia de plus astfel nct linearul de control corespunztoare acesteia s fie n poziia corespunztoare cu marginea crestturii la aproximativ 1/3 din lungimea acesteia au rezultat urmtoarele: la prima prob care s-a efectuat cu caseta de nzvorre montat pe schimbtor, s-a constatat c la probele cu corp de 4 mm, macazul s-a manevrat pe friciune, infirmndu-se ipoteza emis de
34

specialiti administratorului infrastructurii feroviare publice i anume c o montare greit a linearului prelucrat artizanal s-ar fi descoperit la proba cu corpul de 4 mm. la cea de-a doua prob care s-a efectuat cu caseta de nzvorre slbit pe schimbtor (o piuli de prindere demontat i una slbit), macazul s-a manevrat pe friciune datorit deplasrii aleatoare a casetei. la cea de-a treia prob care s-a efectuat cu caseta de nzvorre desfcut de pe schimbtor (ambele piulie demontate), la a doua acionare macazul s-a manevrat cu control n condiiile ntredeschiderii de 7 mm dintre ac i contraac, consecin a ieirii clemei de nzvorre din caset ca urmare deplasrii acesteia i eliberrii din spaiul montat (foto.26).

foto. 26 n urma simulrilor din staia CFR Chiajna, comisia de investigare a concluzionat faptul c n condiiile date de un linear la care a fost modificat cresttura pe o lungime de 3 ori mai mare dect cea admis de productor (38mm), cinematica prghiilor schimbtorului automat la aceast funcionare a ansamblului (sau autocomutatorul electromecanismului), poate conduce la manevrarea cu control a macazului, n condiiile rmnerii unei ntredeschideri condiionat de poziionarea acului fa de contraac. Aceasta se explic prin faptul c, pe timpul exploatrii linearul interior s-a deplasat spre legtura cu bara de control lung (sensul sgeii din foto 27) de la valoarea nul a distanei Vr, la valoarea de 32 mm constatat de comisia de cercetare. Condiia deplasrii spre bara a linearului interior de control este dat de micorarea distanei dintre bolurile de legtur a acestuia n cinematica, care se poate face : printr-un reglaj necorespunztor impus de operaiunea de forjare la reglarea barei lungi de control, aspect neimputabil personalului de execuie datorit lipsei vizibilitii poziiei dintelui n crestturile linearului interior de control; prin aplicarea unei fore pe mijlocul barei lungi de control datorate greutii unei persoane adulte, deformare cei ar fi putut fi amplificat i de mbtrnirea materialului n timp, n condiiile unui reglaj corespunztor a dintelui prghiei n cresttura linearului; combinaia cazurilor anterioare, aspect cel mai probabil, avndu-se n vedere imixtiunea persoanelor rufctoare prezente n zon.

35

foto 27 B.6.4.3. n data de 23.09.2008, la staia CFR Giurgiu Nord, pe schimbtorul de cale nr. 24 s-au efectuat probe cu un schimbtor de cale, care ndeplinea condiiile de pe schimbtorul nr. 9 din hm Valea Clugreasc (macaz simplu cu schem electric pe dou fire) i la care specialiti administratorului infrastructurii feroviare publice au montat bare reglabile pentru electromecanismul de macaz de tip EM 5, i lineare cu crestturile fabricantului. La simulrile repetate prin deurubarea piulielor uruburilor de prindere a casetei de nzvorre de la acul de pe poziia de plus cu o ntredeschidere a acului de 2 mm, macazul nu a cptat control (foto.28).

foto. 28
36

n urma simulrilor din staia CFR Giurgiu Nord, comisia de investigare a concluzionat c, n condiiile unui linear la care cresttura respect cotele din proiectare, coroborat cu o montare i reglare de precizie a barelor reglabile (o rotire complet a piuliei corespunde variaiei de 0,5 mm), dac subansamblul caset-clem de nzvorre s-ar defecta (prin desfacerea sau ruperea din prindere a acesteia), electromecanismul nu capt controlul electric la dezlipirea casetei de nzvorre de contraac n condiiile rmnerii unei ntredeschideri admis de instruciile n vigoare (ntredeschiderea obinut 2 mm s-a ncadrat n valorile instrucionale admise). CONCLUZIE : Obinerea controlului electric a macazului nr. 9 pentru poziia implicat n producerea accidentului de cale ferat de la data de 10.05.2008, n condiiile unei ntredeschideri dintre acul drept i contraacul curb, obinut datorit dezlipirii casetei de inzvorre, a fost posibil ca urmare mririi crestturilor din linearele de control a electromecanismului de macaz de la valoarea de fabricaie, la valoarea de 38 mm i a poziionrii acestora ntr-o poziie intermediar fa de dintele prghiei cu cuite dreapta. Mrirea crestturii liniarelor de control este o consecin a neelaborrii de ctre administratorul infrastructurii feroviare publice a unor proceduri i/sau instruciuni tehnologice precise, privind modul de reglare a barelor fixe de control, aceast operaie fiind lsat numai la priceperea i pregtirea profesional a executantului. B.6.5. Cauza permiterii comenzii parcursului trenului Stabilirea circuitului electric de control al poziiei macazului, a fost determinat de obinerea controlului mecanic n condiiile unei ntredeschideri dintre acul drept i contraacul curb al macazului nr. 9, coroborat cu faptul c, dintele prghiei de contacte dreapta a ptruns liber n crestturile executate artizanal, dei linearele de contol nu au efectuat cursa complet. Odat stabilit controlul poziiei macazului pentru poziia de plus, prin contactele logice ale schemelor electrice ale instalaiei CED, s-a permis efectuarea comenzii de trecere pentru trenul nr. 1661 care a circulat n data de 10.05.2008, prin afiarea indicaiei luminoase verde. B.6.6. Constatri cu privire la pregtirea profesional a salariailor responsabili cu mentenana subsistemelor. 1. prevenirea unor eventuale situaii n care strngerea uruburilor la aparatele de care s-ar slbi prin autodeurubare este prevzut n Instrucia nr. 323 pentru picherul ef de district de ntreinere a cii, Cap 6, Art. 26: Picherul va verifica n mod special: starea tuturor elementelor aparatului de cale, soliditatea legturilor ntre ele, n special ntre barele de traciune i ace, fixarea plinturilor, stngerea uruburilor etc. 2. la data de 13.03.2008 cu ocazia verificrii prilor ascunse nu au fost executate lucrri de polizare a acelor macazului nr. 9 astfel c, pe acul drept la data accidentului era o tirbitur de 260 mm nepolizat. Nu au fost respectate prevederile din Tabelul 23 pct. 3a din Instrucia de norme i tolerane pentru construcii i ntreinerea cii nr.314/1989 care impun polizarea tirbiturilor mai mari de 200 mm. 3. ultimile 4 msurtori la ecartament efectuate anterior deraierii i nscrise n carnetul de revizie a aparatelor de cale de la district, n punctele de la clciul acului pe direct (1), clciul acului pe abtut (2) i curba la mijloc (3) au artat c limita toleranei la ecartament de 5 mm este depit sistematic cu valori cuprinse ntre 4 mm i 7 mm i aceste abateri nu erau evideniate prin ncercuire n carnetul de revizie. Nu au fost respectate, prevederile Art. 19 pct. 2 i valorile din tabelul nr. 17 din Instrucia de norme i tolerane pentru construcii i ntreinerea cii nr. 314/1989; 4. la ultima lucrare de verificare a prilor ascunse (VPA) efectuat n data de 13.03.2008, conform ncrisurilor din carnetul de revizie a aparatelor de cale la ncheierea lucrrilor, 3 valori ale msurtorilor la ecartament i o valoare a msurtorilor la nivel efectuate n punctele caracteristice depesc toleranele admise cu 4-7 mm la ecartament i 5 mm la nivel transversal. Nu s-a respectat
37

procesul tehnologic cuprins n Anexa 2 la Ordinul 33/34 1978 privind verificarea prilor ascunse ale aparatelor de cale al Direciei Linii i Instalaii, care la lucrrile pregtitoare prevede rectificarea poziiei n plan i la nivel a aparatului de cale; 5. deformaia captului acului drept arat c uneori lucrrile de repoziionare se fceau printr-o metod brutal de lovire a captului acului (baros, berbec, etc), pentru a nu desface complet legturile cutiei de nzvorre. De asemenea, s-a constatat faptul c, nu a fost respectat procesul tehnologic impus de Direcia Linii i Instalaii prin Anexa 2 la Ordinul 33/34/1978 privind verificarea prilor ascunse ale aparatelor de cale, care prevede examinarea, n cadrul lucrrilor de baz, a gurilor din talpa acului i a cepilor contra fugirii de la plcile suport; B.7. Cauzele accidentului B.7.1. Cauz direct Cauza direct a accidentului, a fost ptrunderea buzei bandajului roii din partea dreapt a primei osii n sensul de mers al locomotivei (osia nr.6), ntre acul drept i contraacul curb al schimbtorului de cale nr. 9. Acest fapt a avut loc ca urmare a permiterii executrii parcursului n condiiile ntredeschiderii macazului. B.7.2. Factori care au contribuit Permiterea executrii comenzii parcursului s-a produs ca urmare a obinerii controlului strii macazului de ctre electromecanism, control obinut incorect n condiiile lipsei elementelor de prindere a sistemului de nzvorre i a ntredeschiderii create. Acest lucru s-a datorat liniarelor de control ale electomecanismului de macaz, care aveau crestturile de control lrgite, fa de dimensiunile proiectate. ntredeschiderea macazului a fost posibil datorit desprinderii intempestive a cutiei de nzvorre din sistemul de fixare, n condiiile lipsei elementelor de prindere (uruburi i piulie) care o rigidiza de contraacul curb a schimbtorului de cale nr. 9, avnd drept consecin dispariia funciei sistemului de ghidare i fixare (zvorre) a acului drept. B.7.3. Cauzele primare Cauzele primare ale accidentului feroviar sunt constituite de: a. inexistena reglementrilor specifice (memorii tehnice, instruciuni de lucru, procese tehnologice) privind montarea, ntreinerea i repararea electromecanismelor de macaz de tip EM5; b. utilizarea elementelor de prindere fixarea cutiei de nzvorre aferente contraacului curb care nu corespund documentaiei tehnice a productorului; c. utilizarea la fixtorul de vrf a schimbtorul de cale nr. 9 a unor variante constructive diferite fa de documentele tehnice de referin; d. nemontarea piulielor crenelate ale uruburilor C2 i C4 ale fixtorului de vrf de la macazul nr. 9; e. pstrarea n cale a uruburilor DA M 2265 cu poriune de filet uzat, coroborat cu modificarea soluiei constructive proiectat prin folosirea inelelor resort n locul aibelor, fapt ce a condus la situaia ca din filetul celor dou uruburi s participe la strngere cca 4-5 spire i nu toat suprafaa activ proiectat; f. montarea n poziie invers a limitatorului de curs a barei de acionare, mpreun cu urubul C5 de la fixtorul de vrf al macazului nr. 9;
38

g. nenlocuirea pieselor uzate sau nerecondiionarea acestora cu ocazia executrii lucrrilor de verificare a prilor ascunse a aparatului de cale, cum ar fi: i. cepii din talpa acului care limiteaz deplasarea n lung a acelor, ii. polizarea tirbiturii acului drept a schimbtorului nr. 9;

h. lrgirea tieturilor din linearele de control ale electromecanismului de macaz.

C. RECOMANDRI DE SIGURAN

Destinatarul recomandrilor de siguran este Compania Naional de Ci Ferate CFR S.A, n calitate de adminstrator al infrastructurii feroviare publice. Recomandrile sunt direcionate pentru soluionarea urmtoarelor aspecte: 1. Efectuarea unei verificri pe ntreaga reea de cale ferat pentru identificarea tuturor sistemelor neomologate, cu improvizaii sau modificri fa de documentele tehnice de referin n vigoare, utilizate la subansamblele fixtoarelor de macaz cu cleme i la linearele electromecanismelor de macaz de tip EM 5. n urma acestor aciuni, n cazul identificrii unor neconformiti majore se va elabora un program de punere n siguran a acestor instalaii de siguran. 2. Elaborarea unor proceduri specifice, instruciuni tehnice sau a unor fie tehnologice prin care s se precizeze modul de montare, ntreinere, reparare a electromecanismelor de macaz tip EM5, inclusiv modul de reglare al controlului mecanic cu ocazia executrii acestor tipuri de lucrri. 3. Elaborarea unui act normativ promovat prin ordin al ministrului transporturilor i infrastructurii prin care s se interzic efectuarea de modificri constructive, fr aprobarea autoritii publice centrale din domeniul transportului feroviar, de ctre salariaii care asigur mentenana componentelor ansamblurilor instalaiilor de semnalizare, centralizare i blocare. 4. Ridicarea gradului de cunotine profesionale tehnice i mbuntirea abilitilor practice a personalului care gestioneaz, ntreine i repar aparatele de cale i a electromecanismelor de macaz, prin cursuri interne sau n instituii specializate, urmat de verificarea profesional a acestora. 5. Accelerarea implementrii sistemului de management al siguranei la nivelul administratorului infrastructurii feroviare publice aa cum este prevzut n Legea nr. 55/2006 pivind sigurana feroviar. 6. Demararea la nivelul administratorului infrastructurii feroviare publice a unei aciuni de verificare a activitii personalului cu responsabiliti n sigurana circulaiei, precum i a celor cu atribuii de instruire i control, pentru neconformitile constatate cu ocazia acestei aciuni de investigare referitoare la elementele macazul nr. 9 din hm Valea Clugreasc. Concluziile acestei aciuni precum i eventualele msuri disciplinare vor fi cuprinse ntr-un Raport ce va fi naintat Organismului de Investigare Feroviar Romn. Prezentul Raport de Investigare se va transmite administratorului/gestionarilor de infrastructur feroviar, operatorilor de transport feroviar i Autoritii de Siguran Feroviar Romn. n conformitate cu prevederile Legii nr. 55/2006 privind sigurana feroviar, Autoritatea de Siguran Feroviar Romn va urmri modul de implementare a acestor recomandri.
39

Membrii comisiei de investigare:

STOIAN Eduard OLARU Mihai DRGHICI Marin

- investigator principal - membru - membru - membru - membru - membru - membru

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________

CIOBANU Eugeniu
ZAMFIRACHE Marian SFRLOS Dumitru

TOADER Doru-Ctlin

40