Penerapan Clinical Pathways di Rumah Sakit
#


Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati, J akarta.

Pendahuluan

Sekurangnya ada 4 (empat) tantangan mendasar bagi institusi layanan kesehatan (rumah
sakit) sepanjang tahun 2003 ini yakni:

1. Persiapan antisipasi pelaksanaan Undang Undang Republik Indonesia
Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara J aminan Sosial
(BJ PS) untuk bidang kesehatan
2. Penyusunan Stándar Pelayanan Kedokteran tingkat rumah sakit yang
disebut sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan (PMK) RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010
3. Perubahan mendasar mengenai penyelenggaraan Komite Medik yang
merupakan konsekuensi dari PMK Nomor 755/ Menkes/Per/IV/2011
4. Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2011 yang mengadopsi dari Joint
Commission International

Tahun 2013 merupakan tahun tersibuk bagi setiap institusi layanan kesehatan rumah sakit
di tanah air mengingat akan dilaksanakannya sistem pembiayaan (asuransi) kesehatan
universal coverage bagi seluruh rakyat secara bertahap sesuai amanat Undang Undang
Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara J aminan Sosial
(BJ PS) dan berbagai peraturan mengenai pelaksanaan BPJ S Kesehatan harus telah ada
paling lama tanggal 25 November 2012 (1 tahun dari diundangkannya)
1
dan sudah harus
mulai beroperasi pada tanggal 1 J anuari 2014
2
serta untuk BPJ S Kesehatan
3
tidak
diselenggarakan lagi oleh Kementerian Kesehatan
4
. Undang Undang RI Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran pada menerangkan tentang kewajiban menyelenggarakan
kendali mutu dan kendali biaya
5
dan Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2010 tentang
Rumah Sakit pada pasal 33 menerangkan tentang organisasi rumah sakit yang efektif,
efisien, dan akuntabel.
6


Dengan terbitnya PMK Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 – yang digunakan adalah istilah
Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan
                                                           
#
Disampaikan pada Acara Pelatihan ‘Clinical Pathways’ RSUD Pare Kediri J awa Timur, 18-19 Februari
2013.
1
Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 70 ayat a.
2
Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 60 ayat (1).
3
Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 5 ayat (2)a.
4
Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 60 ayat (2)a.
5
Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
6
Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit

 
Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh
organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di
tingkat rumah sakit oleh profesi medis dengan koordinator Komite Medik dan ditetapkan
penggunaannya di rumah sakit tersebut oleh pimpinan (direktur). Standar Prosedur
Operasional untuk profesi medis di rumah sakit tersebut dalam bentuk Panduan Praktik
Klinis (PPK).
7

Dengan terbitnya PMK Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011, maka Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah
Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis dan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman Penyusunan
Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku
8
dan setiap rumah sakit
harus menyesuaikan dengan peraturan tersebut selambatnya tanggal 5 November 2011 (6
bulan sejak diundangkannya peraturan tersebut)
9
.
Maka konsekuensi bagi Rumah Sakit, dengan perubahan Peraturan Interna Staf Medis
(medical staf bylaws) maka secara tidak langsung Hospital bylaws (HBL) dan SOTK
(Struktur Organisasi dan Tata Kelola) rumah sakit juga berubah sebagaimana dalam
Gambar 1 berikut.
                                                           
7
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/Menkes/Per/IX/2010
8
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 20.
9
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 19.

 


Gambar 1. Sistematik perubahan sesuai PMK Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011

Namun bila dipelajari secara seksama dari keempat tantangan di atas, terdapat kata kunci
yang merupakan “roh” dari aktivitas rumah sakit yakni Pasal 2 dalam PMK Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 yakni untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance)
yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin
dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam
rangka peningkatan profesionalisme staf medis.
10
Oleh karena rumah sakit harus segera
menyusun strategi kebijakan dan pedoman (panduan) masing masing yang meliputi ruang
lingkup dimensi:
1. Tatakelola Korporat dan Tatakelola Klinis (clinical governance)
2. Mutu dan Kesinambungan Peningkatannya (Continuous Quality
Improvement)
3. Keselamatan pasien (Patient Safety)
Ketiga dimensi tersebut berfokus kepada “core business” rumah sakit yakni pasien (patient
centeredness) mulai dari saat masuk (admisi), dirawat sampai pulang (discharge) yang
dilayani secara terintegrasi dan berkesinambungan serta jelas (akauntabel).
                                                           
10
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2.

 
Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathways dan (Daftar) Kewenangan Klinis
(Clinical Priviledge)

Panduan Praktik Klinis (PPK) disusun berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine
(EBM)
11
dan atau Health Technology Assessment (HTA)
1
yang isinya terdiri sekurang
kurangnya dari:
12


1. Definisi/pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Kepustakaan

Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:
13

1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi
2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi

Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnya
dapat dilihat dalam Gambar 2 berikut.
                                                           
11
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Standar Pelayanan Kedokteran Psl 4(3)
12
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 10 (4)
13
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 4 (1)

 

Gambar 2. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based
medicine, tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar Pelayanan
Kedokteran bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan
Praktik Klinis (PPK).

PNPK/PPK

 
Agar lebih mudah dan praktis dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK,
maka digunakan Tabel 1 berikut sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan
rekomendasi sebagaimana langkah ketiga dari Evidence-based Medicine dalam telaah kritis
(critical appraisal).

Tabel 1. Ringkasan dalam telaah kritis (critical appraisal) – VIA (Validity, Importancy dan
Applicability)


Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
kedokteran (PNPK/PPK) dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
14,15,16

 
                                                           
14
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix
di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, J akarta 7 Oktober 2005.
15
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di
rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005,
RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam
rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka J akarta 29 Desember
2005.
16
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan
Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, J akarta 2006.

 
Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit
harus bersifat:

1. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan
berorientasi fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan
(continuous of care)
2. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis)
3. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit
pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam
(untuk kasus gawat darurat di unit emergensi).
4. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu
dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari
Rekam Medis.
5. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan
dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.
6. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau
komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).
7. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka
mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang
merangkum:


1. Profesi medis: Standar Pelayanan Kedokteran (PNPK/PPK) dari setiap Staf Medis
Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.
2. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
3. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering
4. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Staf Medis Fungsional
(SMF), Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit.
 
Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus diperhatikan:
1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical Pathways
2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi setempat
17

seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas Pasien) yang dibuat setiap
rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data
Rumah Sakit
18
dan sensus harian untuk:
a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.
b. Penetapan lama hari rawat.
                                                           
17
Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat J enderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI
di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.
18
Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah
Sakit. Direktorat J enderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, J akarta 2005.

 
3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada PNPK/PPK, Standar
Prosedur Operasional dan Daftar Standar Formularium yang telah ada di rumah
sakit setempat, Bila perlu standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai
kesepakatan setempat.
4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM untuk hal
tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing masing.
26


Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta efisien waktu, maka
diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat
darurat, ruangan rawat inap, ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana
penunjang (instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan sebagainya).

1. Profesi Medis:
a. mempersiapkan PNPK dan atau PPK
b. prosedur tindakan sesuai dengan bidang keahliannya.

2. Profesi Rekam Medis/Koder:
a. Mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9 CM,
b. Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2).
c. Daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap divisi SMF/Instalasi dengan
kode ICD 10
d. Rerata lama hari rawat berdasarkan data laporan morbiditas RL2.

3. Profesi Perawat – mempersiapkan Asuhan Keperawatan.
4. Profesi Farmasi:
a. mempersiapkan Daftar Formularium,
b. sistem unit dose
c. stop ordering.
d. Monitoring efek samping obat (MESO)

5. Profesi Akuntasi/Keuangan – mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit

Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk pelaksanaan audit medis
sebagaimana yang dianjurkan dalam Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011.

Dengan sendiri bila sudah tersusun PPK dan Clinical Pathways – itu sudah merupakan aset
awal dalam menyusun Daftar Kewenangan Klinis (white book) profesi medis di rumah sakit
tersebut, tinggal dilaksanakan penilaian terhadap setiap individu dokter sebagai
kewenangan klinis (clinical priviledge) yang bersangkutan






 
Implementasi Clinical Pathways sangat bermanfaat bagi profesi dalam memberikan
pelayanan, pendidikan maupun penelitian di rumah sakit sebagaimana dapat dilihat
dalam gambar 3 sampai 5 berikut.



Gambar 3. Implementasi Clinical Pathways dalam bidang pelayanan di rumah sakit.




10 
 


Gambar 4. Implementasi Clinical Pathways untuk penelitian di rumah sakit.


11 
 



Gambar 5. Implementasi Clinical Pathways dikaitan dengan asesmen penilaian untuk
peserta didik mahasiswa dan peserta program dokter spesialis di rumah sakit maupun
rumah sakit jejaring pendidikan.








12 
 
Konsep. konstruksi maupun model implementasi Clinical Pathways secara tidak langsung
sebagaimana diutarakan diatas bahwa:

Clinical Pathways sebagai:

1. instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patient-focused care), terintegrasi,
berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous
care), jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien (DPJ P/PPJ P) sebagai
duty of care,
2. utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan termasuk antibiotika,
prosedur tindakan operasi,
3. antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi
maupun kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan cedera
(harms) serta infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien (patient safety),
4. mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien
(tracers methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks management),
5. rencana pemulangan pasien (patient discharge) jelas dan terkomunikasikan kepada
pasien dan keluarga
6. upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality
improvement) baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk
sistem maupun individu profesi,
7. penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok (team-work).

Clinical Pathways merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai
instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi
Rumah Sakit (KARS) versi baru maupun dari Joint Commission International for
Hospital (JCI) versi 2011 untuk standar standar dalam Section I. Patient Centered
Standard maupun dalam Section II. Healthcare Organization Management Standard


Kesimpulan:

Dari uraian singkat diatas – dengan hanya selembar Clinical Pathways - merupakan suatu
instrumen yang komprehensif merangkum secara terpadu bidang pelayanan, pendidikan
dan penelitian maupun akreditasi serta bila ditinjau dari segi ekonomi kesehatan dapat
melaksanakan efisiensi pembiayaan dengan memanfaatkan seoptimal mungkin hari rawat
pasien, mengeliminasi pemeriksaan penunjang/laboratorium/tindakan yang tidak
diperlukan, menggunakan obat obataan (terutama antibiotik) sesuai evidence-based;
sehingga pelayanan efektif disamping tidak membedakan latar belakang pasien karena
fokus kepada pasien dan penyakitnya (keberadilan/ekuiti) dan sekaligus memenuhi seluruh
tiga tujuan dari Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan empat tujuan Undang
Undang RI Nomor 44 Tahun 2009.

13 
 
Bahkan bila dilaksanakan Clinical Pathways secara konsisten dimana akan didapatkan data
data cost-weight, casemix index dan base-rate secara lengkap (untuk micro-system) akan
dapat disusun suatu National Health Accounts sehingga Universal Coverage akan lebih
mudah tercipta dan Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 serta Undang Undang RI
Nomor 24 Tahun 2011 untuk bidang kesehatan terwujud (secara macro-system).

Secara tidak langsung dengan Clinical Pathways akan membantu rumah sakit dalam aspek
pembiayaan menuju penyempurnaan dari sistem casemix ke arah pendekatan yang lebih
realistis (activity-based funding) sebagaimana nantinya akan diterapkan sistem remunerasi
seperti Payment By Performance (PBP) yang dianut di negara Inggris, ABF di Australia
dan Kanada serta Payment for Performance (P4P) dalam managed care di Amerika
Serikat.

Terima kasih, semoga bermanfaat.
Pare Kediri, 18 Februari 2013
Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati J akarta.
http://www.scribd.com/Komite%20Medik

Format Panduan Praktik Klinis (PPK)

MATERI PELATIHAN CLINICAL PATHWAYS
RSUD PARE
KABUPATEN KEDIRI
JAWA TIMUR

Diselenggarakan oleh:
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur


Dody Firmanda
18 – 19 Februari 2013
http://www.scribd.com/Komite%20Medik
1


PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RSUD PARE KEDIRI

2013 – 2015


……………………………………………………………………………………………........................

1. Pengertian (Definisi)
…………………………………………………………………………………………………………………..

2. Anamnesis
1. …………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………….........................

3. Pemeriksaan Fisik
1. …………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………….........................

4. Kriteria Diagnosis
1. …………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………….........................

5. Diagnosis Kerja ……………………………………………………………………………………………….
6. Diagnosis Banding
1. ………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………

7. Pemeriksaan Penunjang
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………........

8. Terapi
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
2

4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………........

9. Edukasi
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………........

10. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam/malam
Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam
11. Tingkat Evidens
I/II/III/IV
12. Tingkat Rekomendasi
A/B/C
13. Penelaah Kritis
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………

14. Indikator Medis
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
15. Kepustakaan
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………........



Format Panduan Praktik Klinis (PPK)
Prosedur Tindakan

MATERI PELATIHAN CLINICAL PATHWAYS
RSUD PARE
KABUPATEN KEDIRI
JAWA TIMUR

Diselenggarakan oleh:
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur


Dody Firmanda
18 – 19 Februari 2013
http://www.scribd.com/Komite%20Medik
13


PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
PROSEDUR TINDAKAN
RSUD PARE KAB. KEDIRI JAWA TIMUR
2013 – 2015
Prosedur……………………………………………………………………………………………........................

1. Pengertian (Definisi)
…………………………………………………………………………………………………………………..

2. Indikasi
1. …………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
3. Kontra Indikasi
1. …………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. Persiapan
1. …………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………........................

5. Prosedur Tindakan
1. …………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur
Tindakan
1. ………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………
7. Tingkat Evidens
I/II/III/IV
8. Tingkat Rekomendasi
A/B/C
9. Penelaah Kritis
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
10. Indikator Prosedur
Tindakan

……………………………………………………………………………………………….…………..
11. Kepustakaan
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………….......



Format Clinical Pathways

MATERI PELATIHAN CLINICAL PATHWAYS
RSUD PARE
KABUPATEN KEDIRI
JAWA TIMUR

Diselenggarakan oleh:
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur


Dody Firmanda
18 – 19 Februari 2013
http://www.scribd.com/Komite%20Medik

Format Clinical Pathways
Rawat Inap 14 Hari

MATERI PELATIHAN CLINICAL PATHWAYS
RSUD PARE
KABUPATEN KEDIRI
JAWA TIMUR

Diselenggarakan oleh:
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur


Dody Firmanda
18 – 19 Februari 2013
http://www.scribd.com/Komite%20Medik



CLINICAL PATHWAYS
RSUD PARE KEDIRI

……………………………………………………………..
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari

Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR
1
HR
2
HR
3
HR
4
HR
5
HR
6
HR
7
HR
8
HR
9
HR
10
HR
11
HR
12
HR
13
HR
14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
 Komplikasi
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
………..
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………


+ / -
+ / -


+ / -
+ / -


+ / -
+ / -


+ / -
+ / -


+ / -
+ / -


+ / -
+ / -


+ / -
+ / -


+ / -
+ / -


+ / -
+ / -


+ / -
+ / -


+ / -
+ / -


+ / -
+ / -


+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

……….
………..
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


………………
………………
………………
………………
………………
……….……
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -


………………
………………
………………
………………
………………
……….……


Obat Obatan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

Pembiusan Umum Gas:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembuisan Umum Injeksi:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

…………………
…………………
…………………
…………………

.…………………
…………………
…………………

…………………
…………………
……….…………

…………………
…………………


…………………
…………………
….
Nutrisi:
…………kkal/hari
Protein …..gram


+ / -



+ / -



+ / -



+ / -



+ / -



+ / -



+ / -



+ / -



+ / -



+ / -



+ / -



+ / -



+ / -



+ / -


………..
Mobilisasi:
 Tirah Baring
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

 Duduk…..
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Berdiri
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Jalan
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
Hasil (Outcome):
 …………………………..
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

 …………………………..
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 …………………………..
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 …………………………..
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 …………………………..
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 …………………………..
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP)
……………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
DPJP:
……………
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Operasi:
……………
 Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi
.......................
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator:
……………………
 Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….


Format Clinical Pathways
Rawat Inap 12 Hari

MATERI PELATIHAN CLINICAL PATHWAYS
RSUD PARE
KABUPATEN KEDIRI
JAWA TIMUR

Diselenggarakan oleh:
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur


Dody Firmanda
18 – 19 Februari 2013
http://www.scribd.com/Komite%20Medik



CLINICAL PATHWAYS
RSUD PARE KEDIRI

……………………………………………………………..
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari

Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR
10
HR
11
HR
12

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………………………………………………………………..
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
 Komplikasi
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - …………..
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
……………
……………
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

………………
………………
………………
………………
………………
………………..
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

………………
………………
………………
………………
………………
………………..


Obat Obatan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

Pembiusan Umum Gas:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembuisan Umum Injeksi:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

……………………
……………………
……………………
…………………..

……………………
……………………
……………………

……………………
……………………
….………………

……………………
……………………


……………………
………………….
Nutrisi:
………..kkal/hari
Protein……mg

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

…………..
Mobilisasi:
 Tirah Baring +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Duduk….. +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Berdiri +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Jalan +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
Hasil (Outcome):
 ………………………….. +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 ………………………….. +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 ………………………….. +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 ………………………….. +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 ………………………….. +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 ………………………….. +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
Varians: ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP)
……………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
DPJP:
……………
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Operasi:
……………
 Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi
.......................
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator:
……………………
 Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….


Format Clinical Pathways
Rawat Inap 10 Hari

MATERI PELATIHAN CLINICAL PATHWAYS
RSUD PARE
KABUPATEN KEDIRI
JAWA TIMUR

Diselenggarakan oleh:
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur


Dody Firmanda
18 – 19 Februari 2013
http://www.scribd.com/Komite%20Medik
1


CLINICAL PATHWAYS
RSUD PARE KEDIRI

……………………………………………………………..
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari

Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Admisi Rawat Inap

IGD

IRJ
Ruang: …………………………………………………………………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………………………………………………………………..
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
 Komplikasi
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - …………..
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
……………
……………
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

………………
………………
………………
………………
………………
………………..
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

………………
………………
………………
………………
………………
………………..
2

Obat Obatan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

Pembiusan Umum Gas:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembuisan Umum Injeksi:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -


+ / -
+ / -

……………………
……………………
……………………
…………………..

……………………
……………………
……………………

……………………
……………………
….………………

……………………
……………………


……………………
………………….
Nutrisi:
………..kkal/hari
Protein……mg

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

+/ -

…………..
Mobilisasi:
 Tirah Baring +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Duduk….. +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Berdiri +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Jalan +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
Hasil (Outcome):
 ………………………….. +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 ………………………….. +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 ………………………….. +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan::
 ………………………….. +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 ………………………….. +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 ………………………….. +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
Varians: ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Jumlah Biaya …………..
DPJP Admisi:
……………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
DPJP:
……………
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Operasi:
……………
 Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi
.......................
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator:
……………………
 Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….


Format Clinical Pathways
Rawat Inap 7 Hari

MATERI PELATIHAN CLINICAL PATHWAYS
RSUD PARE
KABUPATEN KEDIRI
JAWA TIMUR

Diselenggarakan oleh:
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur


Dody Firmanda
18 – 19 Februari 2013
http://www.scribd.com/Komite%20Medik



CLINICAL PATHWAYS
RSUD PARE KEDIRI

……………………………………………………………..
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari

Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat
1
Hari Rawat
2
Hari Rawat
3
Hari Rawat
4
Hari Rawat
5
Hari Rawat
6
Hari Rawat
7

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
 Komplikasi
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

……...…
………...
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

……...…
………...
………..
……….
……….
……….
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

……...…
………...
………..
……….
……….
……….


Obat Obatan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

Pembiusan Umum Gas:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembuisan Umum Injeksi:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

……...…
………...
………
………..

……...…
………...
………

……...…
………...
………

……….
………..
Nutrisi:
………..kkal/hari
Protein……mg

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

………..
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
Hasil (Outcome):
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP)
……………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
DPJP:
…………………
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
 Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Operasi:
………………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi:
.......................
 Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator
Keuangan:
……………………
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….


Format Clinical Pathways
Rawat Inap 6 Hari

MATERI PELATIHAN CLINICAL PATHWAYS
RSUD PARE
KABUPATEN KEDIRI
JAWA TIMUR

Diselenggarakan oleh:
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur


Dody Firmanda
18 – 19 Februari 2013
http://www.scribd.com/Komite%20Medik



CLINICAL PATHWAYS
RSUD PARE KEDIRI

……………………………………………………………..
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari

Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………………………………………………………………………
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
 Komplikasi
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

…………..
…………..
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

…………..
……………
……………
……………
……………
……………
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

…………..
……………
……………
……………
……………
……………


Obat Obatan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

Pembiusan Umum Gas:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembuisan Umum Injeksi:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

…………..
……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
Nutrisi::
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..
Mobilisasi::
 ……………………


+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..
Hasil (Outcome):
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
 ……………………
 ……………………
 …………………….


+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
Varians: …………
………….
…………
…………
…………
………….
…………
…………
…………
………….
…………
…………
…………
………….
…………
…………
…………
………….
…………
…………
…………
………….
…………
…………
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP)
……………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
DPJP:
……………
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Operasi:
……………
 Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi
.......................
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator
…………………..
 Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….

Format Clinical Pathways
Rawat Inap 5 Hari

MATERI PELATIHAN CLINICAL PATHWAYS
RSUD PARE
KABUPATEN KEDIRI
JAWA TIMUR

Diselenggarakan oleh:
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur


Dody Firmanda
18 – 19 Februari 2013
http://www.scribd.com/Komite%20Medik
1


CLINICAL PATHWAYS
RSUD PARE KEDIRI

……………………………………………………………..
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari

Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………………………………………………………………………
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
 Komplikasi
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - …………..
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

…………..
…………..
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

…………..
……………
……………
……………
……………
……………
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

…………..
……………
……………
……………
……………
……………
2

Obat Obatan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

Pembiusan Umum Gas:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembuisan Umum Injeksi:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 ……………………
 ……………………

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -
+ / -

+ / -
+ / -

…………..
……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
Nutrisi::
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..
Mobilisasi::
 ……………………


+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..
Hasil (Outcome):
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
 ……………………
 ……………………
 …………………….


+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -


+ / -
+ / -
+ / -
Varians: ……………….
………………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP)
……………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
DPJP:
……………
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Operasi:
……………
 Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi
.......................
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator:
……………………
 Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful