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3/S285

Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000 S285

Jornal de Pediatria
Copyright

2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Desnutrio: um desafio secular nutrio infantil


Undernourishment: a century old challenge to infant nutrition
Cristina M.G. Monte* Resumo
Objetivo: Rever o conhecimento sobre a desnutrio infantil, incluindo-se a descoberta e a evoluo histrica do problema, a sua magnitude enquanto problema de sade infantil, sua histria natural, fisiopatologia, quadro clnico, diagnstico e tratamento, e estratgias do setor de sade para o controle da doena. Material e mtodos: As informaes foram pesquisadas atravs do sistema Medline, da Bireme, de sites relevantes da Internet e de catlogos de publicaes de organizaes governamentais brasileiras e de organismos internacionais que lidam com a nutrio infantil. Resultados: A reviso mostrou que a desnutrio infatil, apesar da reduo mundial da sua prevalncia, atualmente o problema de sade pblica mais importante dos pases em desenvolvimento. Mais de 50% das mortes de crianas menores de 5 anos que ocorrem nestes pases influenciada pela desnutrio, em alguma de suas formas. A mortalidade das crianas desnutridas graves tratadas em hospital tem se mantido inalterada nas ltimas cinco dcadas. Novas diretrizes para aperfeioar o tratamento e reduzir a mortalidade destas crianas foram recentemente formuladas pela Organizao Mundial da Sade. Apesar de resultados positivos de reduo da prevalncia da desnutrio terem sido atingidos, em vrios pases, atravs do setor de sade, a efetividade das intervenes , em geral, ainda baixa. A falta de alimentos pode limitar o sucesso no tratamento e na preveno da desnutrio. Os fatores que podem contribuir para aumentar a efetividade das intervenes so os seguintes: abordagens que incluam posturas mais confiantes do profissional de sade quanto possibilidade de sucesso no tratamento de crianas desnutridas, o vnculo efetivo entre esses profissionais e mes, bem como apoio prtico, valorizao e reconhecimento das mesmas como sujeitos da ao de reabilitao nutricional executada para as suas crianas no domiclio. Concluses: A desnutrio tem representado, atravs dos sculos, o maior desafio dos pases em desenvolvimento para conseguir garantir s suas crianas menores de 5 anos o direito de serem bem nutridas e saudveis. O atual desafio a aplicao do conhecimento cientfico disponvel sobre nutrio infantil, se possvel de forma integrada a outras reas afins, para reduzir cada vez mais o nmero de crianas desnutridas, qualquer que seja a gravidade da doena. J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.3): S285-S297: transtornos nutricionais, doenas deficitrias, nutrio.

Abstract
Objective: To review current knowledge about child malnutrition, including the historical aspects of the problem, its dimension as a childhood public health problem, its natural history, physiopathology, clinical features, diagnosis and treatment, and strategies used by the health sector to control this disease. Methods: Information was collected by researching the Medline system, the Bireme library, internet sites of interest, catalogues of publications produced by Brazilian governmental organizations and international institutions dealing with child nutrition. Results: The review pointed out that despite recent world prevalence reduction, child malnutrition is a major public health problem in developing countries. Malnutrition, in any of its forms, contributes for more than 50% of deaths among children under 5 years in those countries. Mortality rates of severely malnourished children treated as in patients have been unchanged for the last five decades. Guidelines for improving the treatment and reducing mortality rates of severely malnourished children treated in hospitals were recently defined by the World Health Organization. Even though some positive results have been achieved by the health sector in reducing child malnutrition prevalence, the effectivity of the interventions is often low. Lack of food might limit the success in treating and preventing malnutrition. Factors that may contribute to the effectiveness of interventions against malnutrition include approaches which reassure the confidence of health professionals about achieving positive results with the proper treatment of malnourished children, establishment of an effective relationship between health professionals and mothers, as well as practical support to mothers in recognizing them as valuable active agents for their children nutrition rehabilitation at the household level. Conclusions: Throughout the centuries, malnutrition has been the biggest challenge faced by developing countries in order to guarantee to children under five years of age their right of being well nourished and healthy. The current challenge is the proper use of the available scientific knowledge on child nutrition to further reduce the figures for all the types of child malnutrition.

J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.3): S285-S297: nutritions disorders, deficiency diseases, nutrition.

1. PhD em Nutrio Humana pela London School of Hygiene and Tropycal Medicine.

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O problema da desnutrio carencial infantil Apesar de o direito inalienvel de todo ser humano de no padecer de fome e desnutrio ter sido reafirmado sucessivamente em conferncias dos pases membros das Naes Unidas em 1948 (Declarao Universal dos Direitos Humanos), em 1974 (Conferncia Mundial de Alimentao das Naes Unidas), em 1978 (Pacto Internacional de Direitos Econmicos e Declarao da Organizao Mundial da Sade (OMS) sobre Sade para todos no ano 2000, em 1989 (Conveno sobre os Direitos da Criana)1, e mais recentemente promovida pela OMS como sendo um direito humano2, a desnutrio infantil continua a ser um dos problemas mais importantes de sade pblica do mundo atual, devido a sua magnitude e conseqncias desastrosas para o crescimento, desenvolvimento e sobrevivncia das crianas. Este artigo rev o atual conhecimento sobre desnutrio infantil e as estratgias para o controle da doena. A OMS estima que mais de 20 milhes de crianas nascem com baixo peso a cada ano2, cerca de 150 milhes de crianas menores de 5 anos tm baixo peso para a sua idade3 e 182 milhes (32,5%) tm baixa estatura2. Alguns autores referem, no entanto, que esses valores podem estar subestimados devido a dificuldades para o clculo de cifras exatas sobre a prevalncia mundial de desnutrio 4. Mudanas relativamente pequenas nos pontos de corte limite dos indicadores antropomtricos utilizados para classificar o estado nutricional e, conseqentemente, definir a doena, podem implicar em variaes da ordem de milhes no nmero de crianas que se supe sofrer de desnutrio4,5 A desnutrio a segunda causa de morte mais freqente em menores de 5 anos nos pases em desenvolvimento6. Pelletier7 atribui 56% das mortes de crianas desnutrio, devido aos efeitos potencializadores das formas moderadas e leves dessa doena. Cerca de 20 a 30% das crianas gravemente desnutridas vo a bito durante o tratamento em servios de sade de pases em desenvolvimento8. Essas cifras tm se mantido inalteradas nas ltimas 5 dcadas e correspondem a um percentual 4 a 6 vezes mais alto que a taxa de 5%, reconhecida como aceitvel pela OMS9. Em recente inqurito realizado em nvel mundial, em 79 hospitais, verificou-se que muitos profissionais de sade tm idias ultrapassadas e/ou desconhecem a conduta adequada para o tratamento de crianas gravemente desnutridas8. A inadequao do tratamento geralmente resulta da falta de reconhecimento do estado fisiolgico alterado e da reduo dos mecanismos homeostticos que ocorrem na desnutrio9,10. As prticas incluem reidratao inadequada levando a sobrecarga e falncia cardaca, falta de reconhecimento de infeces que levam septicemia e falha em reconhecer a vulnerabilidade das crianas gravemente desnutridas hipotermia e hipoglicemia. Em muitos locais de tratamento, a reabilitao muito lenta8.

Em alguns centros, a falta de recursos o fator limitante, embora exista conhecimento adequado11. Em outros, a atualizao e/ou o aperfeioamento de condutas, atravs de uma pequena modificao, pode trazer um benefcio substancial. Isso foi observado na Bolvia ao se introduzir zinco no tratamento dessas crianas12. No Brasil, a reduo da ingesto de lactose na fase inicial do tratamento, o aumento da ingesta de energia na fase de crescimento rpido, e a administrao de suplementos de potssio, magnsio, zinco e cobre, reduziu a diarria, aumentou em 4 vezes a taxa de ganho ponderal e reduziu substancialmente os custos do tratamento13. Na frica do Sul, a administrao apenas de micronutrientes reduziu a mortalidade de 30% para 20%, mas quando se introduziu tambm uma mudana na intensidade e na qualidade do cuidado dado criana, a taxa de mortalidade foi reduzida para 6%14. No Brasil15, como na maioria dos demais pases em desenvolvimento2, como resultado dos ganhos econmicos extraordinrios e grande expanso de servios e programas de sade15, a situao nutricional dos menores de 5 anos melhorou nos ltimos anos. Entre 1975 e 1989, a prevalncia da desnutrio foi reduzida em cerca de 60%, representando mais de 1 milho de crianas. No entanto, o fato de que a forma atual mais comum de desnutrio infantil a crnica, expressa principalmente pelo dficit de altura por idade, e a existncia atual de um percentual, embora no muito alto, de crianas desnutridas graves, ao lado da sua concentrao nas regies mais pobres do Pas, as regies Norte e Nordeste, indicam que o problema no est de todo controlado16. reconhecido que a existncia de casos de desnutrio grave, mesmo que em pequeno nmero, representa o topo de um iceberg. Para cada caso grave h muitos outros que so menos graves, s vezes sem sinais clnicos tpicos de desnutrio. A desnutrio moderada e leve muitas vezes se expressa apenas em termos de falha de crescimento5.

O desafio secular da desnutrio A literatura registra que os mdicos do sculo XIX e do incio do sculo XX j admitiam que a fome, atravs da conseqente baixa ingesto de alimentos, provocava retardo de crescimento das crianas4. Vrios autores, inclusive no Mxico e no Chile, descreveram diferentes aspectos da doena a partir dos anos 1800 e chamaram a ateno para o fato de que o emagrecimento extremo e/ou edema debilitante resultante da doena poderia levar a criana a bito5. No entanto, a descrio da doena como sndrome e a primeira denominao que configurou a sua existncia ocorreram apenas no incio dos anos 30. Williams17 descreveu o Kwashiorkor, que era bem mais visvel que a magreza (marasmo) das crianas. No Brasil, a doena foi registrada pela primeira vez nos anos 505. Uma vez descrita, a desnutrio infantil foi reconhecida como um problema de natureza mdica que inclua tambm deficincias de vitaminas tais como beribri, pelagra, xe-

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roftalmia e escorbuto. A cura da doena, detectada nos anos 50 como j disseminada na frica, Amrica Central e Brasil, foi atribuda ao uso de alimentos de alto teor protico18. As necessidade nutricionais de protenas foram ento aumentadas por expertos da FAO em 197319, e foi estimulada a produo de alimentos complementares com alto teor protico. Estabeleceu-se a era da protena. No entanto, ainda nos anos 70, ocorreu o chamado grande fiasco da protena20. Os inquritos nutricionais amplamente realizados pela FAO demonstraram que, em todos os pases estudados, a dieta supria as necessidades de protena, mas no as de energia preconizadas por consultores da mesma instituio, em 197321. Desde ento se reconhece que a desnutrio energtico-protica (DEP) decorre de deficincia principalmente energtica. O fator identificado como crucial foi a distribuio e o acesso dos pobres aos alimentos. A pobreza foi estabelecida como sendo a principal causa de desnutrio22,23. A esse conhecimento subseqentemente agregaram-se as descobertas sobre a fisiopatologia da doena e a descoberta da relao e associao sinrgica entre desnutrio e infeco24. Devido a sua natureza multifatorial, a desnutrio passou a ser vista como um problema social, e no puramente de sade pblica. Assim, passou do domnio dos mdicos e dos profissionais de sade para o do planejamento tcnico e burocrtico. Foi a era da chamada teoria do planejamento nutricional intersetorial, que pressupunha que o problema nutricional dos pases subdesenvolvidos seria solucionado atravs de um planejamento e alocao racional de recursos. A teoria, no entanto, fracassou, provocou uma enorme dificuldade na implementao das polticas de nutrio e desmotivou a ao efetiva dos profissionais de sade25. A dificuldade de o planejamento nutricional beneficiar os pobres muito bem refletida na queixa de um hindu annimo10, ao expressar a sua desiluso com doadores de alimentos das polticas de nutrio: Eu estava faminto e voc instalou um comit para investigar a minha fome; Eu estava sem casa e voc preencheu um formulrio com a minha reclamao; Eu estava doente e voc fez um seminrio sobre a nutrio dos pobres; Voc investigou todos os aspectos do meu lamento- e, ainda assim, eu continuo com fome, sem casa e doente. Nos anos 80 a participao do setor de sade voltou a ser claramente includa no combate desnutrio infantil, atravs da proposta de sade para todos at o ano 2000, da Conferncia Internacional de Alma-Ata26.

A histria natural da desnutrio infantil O desafio boa nutrio ocorre ao longo de todo o ciclo da vida2. A desnutrio geralmente se inicia no tero, acomete as crianas e, atravs das meninas e mulheres, se

estende vida adulta e s prximas geraes, pelo seu efeito negativo aditivo sobre o baixo peso dos bebs. Bebs de baixo peso que sofreram retardo de crescimento intrauterino nascem desnutridos e esto em mais alto risco de morte que os bebs normais. Se eles sobrevivem, improvvel que recuperem mais tarde o crescimento perdido e, provavelmente, apresentaro uma variedade de dficits de desenvolvimento. Alm disto, evidncias atuais indicam que o baixo peso ao nascer est relacionado a um maior risco de vrias doenas crnicas da idade adulta2. Durante a infncia, infeces freqentes e prolongadas e a ingesto inadequada de nutrientes, particularmente energia, protena, vitamina A, zinco e ferro, exacerbam os efeitos do retardo de crescimento intra-uterino. Falha de crescimento ocorre rapidamente at os 2 anos de idade, resultando em baixo peso e baixa estatura. Sabe-se atualmente que, nos pases em desenvolvimento, as principais causas de crescimento inadequado so deficincia de alimento e infeces, geralmente combinadas2. Reconhece-se tambm que, do ponto de vista da histria natural da doena, h dois tipos de dficit de crescimento em crianas: emagrecimento e baixa estatura5. O emagrecimento definido pelo peso por estatura, e um grau de magreza abaixo de -2 desvios-padro (DP) da mediana do padro de referncia do NCHS/OMS considerado como patolgico. A baixa estatura definida pela altura por idade, e quando abaixo de -2 DP da mediana do padro de referncia do NCHS/OMS, chamada nanismo. Esses dois tipos de dficit representam processos biolgicos distintos. Embora possam freqentemente ser encontrados em uma mesma criana, eles so de fato estatisticamente independentes, e suas respectivas prevalncias, por recomendao da OMS, so apresentadas, em todo o mundo, de forma separada5. O pico de prevalncia do emagrecimento ocorre no segundo ano de vida, coincidindo com a introduo dos alimentos complementares e uma alta incidncia de diarria21. A sua causa parece ser bastante direta: alimentos inadequados (em quantidade e qualidade) e uma alta incidncia de doenas diarricas. Uma vez que o episdio de infeco controlado e h disponibilidade de alimentos, o peso recuperado. A quantidade de alimento necessria para a recuperao do rpido crescimento no muito grande, e a dieta precisa ser rica em energia e protenas 21,27. A baixa estatura ou nanismo tem uma histria natural diferente do emagrecimento. Tipicamente, a lentificao do crescimento linear, como demonstrado em estudos da Guatemala e ndia, comea em torno do terceiro ms de vida e continua por 2 ou 3 anos. A velocidade de crescimento s mais ou menos restaurada em torno dos 5 anos, quando o dficit de altura pode j ser de cerca de 15cm em relao criana normal, e mantido durante a idade adulta. Entre 5 e 18 anos, a taxa de crescimento normal, mas no h crescimento rpido5. Uma pesquisa recente sugere que o nanismo nutricional resulta de uma reduo da freqncia de eventos de cresci-

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mento da criana ou de uma reduo da amplitude de crescimento, quando um evento ocorre28,29. Se a criana atingida por nanismo nutricional continua a viver nas mesmas condies em que ela adoeceu, ela no recuperar a sua velocidade de crescimento rpido para que atinja o seu potencial gentico. Estudos demonstram, no entanto, que possvel reverter o nanismo nutricional quando se modifica, para melhor, as condies de vida, como observado na frica do Sul, Jamaica e Peru29. A presena de nanismo, portanto, um indicador proxy para uma privao multifacetada, e a sua prevalncia considerada atualmente como um indicador adequado para expressar a qualidade das condies de vida de uma populao28. O importante em relao baixa estatura a sua relao com o desenvolvimento de retardo mental em crianas pequenas, que no se observa no emagrecimento apenas. Mesmo que a criana seja capaz de recuperar perfeitamente o seu grau de retardo de crescimento fsico linear, os efeitos sobre o desenvolvimento mental so mais duradouros5,29,31. O papel da infeco muito importante na evoluo e sobrevivncia da criana desnutrida. Pelletier 7 argumenta, de forma convincente, que os efeitos da desnutrio e da infeco, mesmo nas formas moderadas e leves, no so aditivos, mas sim multiplicativos. Nesta anlise ele no faz distino entre emagrecimento e nanismo.

A desnutrio infantil e suas causas A desnutrio infantil uma doena de origem multicausal e complexa que tem suas razes na pobreza. Ocorre quando o organismo no recebe os nutrientes necessrios para o seu metabolismo fisiolgico, devido a falta de aporte ou problema na utilizao do que lhe ofertado. Assim sendo, na maioria dos casos, a desnutrio o resultado de uma ingesta insuficiente, ou fome, e de doenas2. Existe na literatura um considervel nmero de estudos e publicaes relacionadas desnutrio, suas causas e conseqncias10,30,36. Diversos modelos causais tm sido propostos, por vrios autores e instituies, para explicar a gnese da desnutrio10,37,38. Esquemas causais tm sido propostos tentado hierarquizar a importncia dos fatores causais10, propondo um esquema mais abrangente que inclui as prticas de cuidado com a criana e as suas condies de vida38 e introduzindo a natureza do vnculo me-filho como importante fator na gnese da desnutrio39. A OMS2 sugere que o esquema alimento-sade-cuidados, proposto pelo UNICEF38, seja utilizado como instrumento analtico da interao dos vrios determinantes da desnutrio nos diferentes nveis da sociedade. Nesse esquema, a desnutrio infantil mostrada como resultado de dieta inadequada e doenas que resultam de falta de segurana alimentar, de cuidados inadequados da me para com a criana, e de servios de sade deficientes. As causas bsicas que contribuem para esses fatores so estruturas sociais e instituies, sistemas

polticos e ideologias, distribuio de riquezas e de recursos potenciais38. Entre os fatores que contribuem para a desnutrio na criana pequena encontram-se as suas necessidades relativamente maiores, tanto de energia como de protenas, em relao aos demais membros da famlia; o baixo contedo energtico dos alimentos complementares utilizados e administrados com freqncia insuficiente; a disponibilidade inadequada de alimentos devido pobreza, desigualdade social, falta de terra para cultivar e problemas de distribuio intra-familiar; as infeces virais, bacterianas e parasitrias repetidas, que podem produzir anorexia e reduzir a ingesto de nutrientes, sua absoro e utilizao, ou produzir a sua perda; as fomes causadas por secas ou outros desastres naturais ou guerras; as prticas inadequadas de cuidado infantil tais como administrao de alimentos muito diludos e/ou no higienicamente preparados40,41. No marasmo, a forma clnica de desnutrio freqente na maioria dos pases em desenvolvimento, principalmente em menores de 18 meses, todos os fatores acima podem estar presentes, no havendo dvidas de que o mais importante a ingesto inadequada de alimentos, sobretudo energia insuficiente para cobrir as necessidades metablicas e de crescimento normal4. A prematuridade e o baixo peso ao nascer so causas predisponentes2. Aps o nascimento, concorrem para a desnutrio a falta de aleitamento materno ou o retardo na introduo de alimentos complementares adequados e falta de apoio apropriado dos profissionais de sade para orientar a me que, devido falta de recursos financeiros e/ou de conhecimentos sobre a sade e nutrio da criana, freqentemente utiliza frmulas hiperdiludas, preparadas em condies no higinicas, e muitas vezes estocadas por longo perodo temperatura ambiente40,41. As causas do Kwashiorkor so complexas. A criana com Kwashiorkor consome habitualmente uma dieta escassa tanto em energia como em protenas5. As infeces desempenham um importante papel. Alguns autores defendem que, quando a ingesto de protena muito baixa em relao aos carboidratos, o que pode ser agravado pelas perdas de nitrognio nas infeces, ocorrem vrias alteraes metablicas que podem resultar em edema4,5. Para outros autores, o Kwashiorkor uma desadaptao, de origem hormonal, deficincia de protenas. Outros atribuem a formao do edema a mecanismos endgenos relacionados a radicais livres32. No h consenso, portanto, sobre a etiologia do edema do Kwashiorkor. Tanto a fome como as doenas podem ser decorrentes de inmeros fatores, de uma longa seqncia de acontecimentos interligados. Isso dificulta anlises conclusivas sobre os determinantes da desnutrio em uma dada populao10. A maioria das concluses atuais sobre causalidade da desnutrio infantil se origina de estudos transversais e de evidncias obtidas a partir de intervenes em sade 10. Estudos aleatrios controlados so inviveis para investigar a gnese da desnutrio37.

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A pobreza no homognea e variveis socioeconmicas, por exemplo, no podem ser testadas com a metodologia acima descrita37. Uma outra dificuldade decorre da natureza das prprias variveis. A renda e a educao, por exemplo, reconhecidas como determinantes do estado nutricional infantil, podem variar ao longo do tempo, alm de serem dados difceis de coletar. Portanto, difcil estudar a sua relao com estado nutricional ao longo do tempo, tanto em estudos transversais como em estudos prospectivos de longa durao37. Fisiopatologia da desnutrio grave A desnutrio afeta todos os sistemas e rgos das crianas gravemente desnutridas. Nenhuma das funes at agora estudadas nessas crianas tem se mostrado normal18. Sugere-se que todos os processos do organismo entram em uma reduo funcional adaptativa, como estratgia para garantir a sobrevivncia4,5,10. Detalhes sobre a fisiopatologia da desnutrio podem ser vistos em vrias publicaes4,5,9-11,14,30,32,36,42-49.

importante conhecer, principalmente, aqueles que mais adequadamente embasam o tratamento da criana gravemente desnutrida9 (Tabela 1). Edema nutricional Ainda existem controvrsias sobre a causa do edema na DEP. A teoria clssica55,56 afirma que o dficit no suprimento de protenas leva a uma reduo da sntese de albumina. O fgado gordo, em proporo superior a 50% da sua estrutura, uma proporo superior observada em experimentos animais ou em qualquer outra condio humana, est estatisticamente associado ao edema da desnutrio5. A hiptese, ainda no comprovada, de que ele resulta de uma falha no transporte de gordura para fora do fgado, e isso, por sua vez, causado por uma reduo na sntese de apolipoprotena, em paralelo reduo da sntese da albumina. Tambm h evidncia epidemiolgica que apia essa teoria clssica: a desnutrio edematosa ocorre particularmente em populaes em que o alimento bsico pobre em protenas, tal como a mandioca, ou contm protena de m qualidade, como o milho.

Tabela 1 - Principais aspectos da fisiopatologia da desnutrio grave rgo/Sistema Tubo digestivo Alterao - Achatamento e atrofia das vilosidades intestinais Conseqncia funcional - Diminuio de todas as enzimas digestivas - M digesto, m absoro e diarria - Deficincia de micronutrientes - Hipoproteinemia - Edema - Hipoglicemia

Fgado

Esteatose Leso de hepatcitos Alterao grave de todas as funes hepticas Reduo da sntese de protenas e da gliconeognese

Msculos

- Reduo/perda de massa muscular esqueltica e lisa

- Magreza acentuada - Movimentos dbeis de membros e tronco - Alteraes miocrdicas - Infeces subclnicas - Septicemia - Hipoglicemia - Hipotermia/hipertermia - Distrbios eletrolticos - Risco de morte por sobrecarga cardaca

Sistema Imunolgico

- Atrofia de timo, amgdalas e linfonodos - Imunidade deprimida - Metabolismo basal e bomba de sdio-potssio alterados

Metabolismo

Sistema circulatrio

- Funo renal alterada - Dbito cardaco e volume circulatrio reduzidos - Nveis de insulina e de fator 1 de crescimento e insulina reduzidos - Hormnio do crescimento e cortisol aumentados - Reduo da filtrao glomerular, da excreo de sdio e de fosfato

Sistema hormonal

- Intolerncia lactose

Rim

- Risco de morte por administrao de sdio - Infeces urinrias so comuns

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A teoria oposta nega a relao entre edema e hipoalbuminemia e prope que o edema resulta de leso causada por radicais livres nas paredes dos vasos capilares e membranas celulares32. Quadro clnico da desnutrio A denominao desnutrio energtico-protica engloba uma ampla variedade de situaes clnicas cuja gravidade oscila desde muito graves at leves. Em um extremo do espectro, encontram-se o Kwashiorkor e o marasmo nutricional, com elevadas cifras de mortalidade, e no outro a DEP leve, cuja principal manifestao identificvel nas crianas o retardo no crescimento. O quadro clnico da DEP foi mais detalhadamente descrito na literatura clssica4,5,10,17,35,39,44. O Kwashiorkor e o marasmo se manifestam clinicamente de forma distinta. As principais caractersticas do Kwashiorkor so retardo no crescimento, perda de gordura subcutnea e muscular menos intensa que no marasmo, edema depressvel que se localiza principalmente nas pernas, nas crianas que caminham, mas que pode atingir todo o corpo, hepatomegalia acentuada devido a esteatose heptica, e alteraes mentais e de humor. Podem ocorrer leses de cabelos (textura, cor, sem brilho, queda) generalizadas ou localizadas (sinal da bandeira), e tambm leses de pele (despigmentao, dermatose de reas de frico, descamao). Anorexia, diarria, infeces e deficincias de micronutrientes (vitamina A, zinco, ferro) so freqentes. A presena de um significante grau de perda de peso e a presena de edema so os aspectos essenciais para o diagnstico de Kwashiorkor9. A criana com marasmo avanado tem um aspecto inconfundvel. muito magra, com evidente perda de massa muscular, extremidades muito delgadas e abdomen s vezes proeminente. A face tem uma aparncia de velho ou simiesca. Pregas frouxas da pele podem ser vistas, principalmente nas ndegas. Os principais sinais clnicos so peso muito baixo (peso por idade inferior a 60% do peso previsto para a idade), retardo no crescimento (baixa estatura para a idade) e gordura cutnea escassa ou ausente. Diarria, infeco respiratria, parasitoses e tuberculose comumente esto presentes, bem como sinais de carncias de micronutrientes, como xeroftalmia, deficincia de vitamina B, anemia ferropriva e outras. O estado de nimo pode ser mais ansioso do que aptico. A temperatura corporal tende hipotermia. Uma proporo das crianas desnutridas pode apresentar uma forma de desnutrio mista, o Kwashiorkor- marasmtico, com caractersticas mistas em relao s duas outras formas clnicas. Geralmente, quando desaparece o edema com o tratamento, pode-se ver que elas so portadoras de marasmo. Na criana desnutrida, muitos sinais de desidratao no so confiveis. Os olhos podem ser encovados devido

perda de gordura subcutnea na rbita. Muitas glndulas, incluindo as sudorparas, lacrimais e salivares, esto atrofiadas. A criana tem secura na boca e nos olhos, e a produo de suor reduzida. Os msculos respiratrios so fatigados facilmente. Falta energia criana. A criana desnutrida grave, ao ser hospitalizada, geralmente est aptica, no responde bem ao estmulo social, chora com facilidade, extremamente magra, desproporcional, e/ou apresenta edema que pode estar limitado apenas ao dorso dos ps e das mos ou ser generalizado. atrasada em seu desenvolvimento como um todo, no sendo capaz de atrair a simpatia das pessoas, como acontece geralmente com as crianas normais. Ao ser observada no colo da me, parece ser carregada mais como um objeto do que como um ser humano. As crianas que no apresentam as caractersticas clnicas do marasmo, mas que apresentam dficit de crescimento, so consideradas desnutridas moderadas ou leves. Atualmente, por recomendao da OMS51,52, so utilizados os indicadores altura por idade, peso por altura e peso por idade para a classificao do estado nutricional. Os pontos de corte para a classificao do estado nutricional (desnutrio grave se menor que -3 DP, moderada entre -2 e -3 DP e leve entre -1 e -2DP) so baseados, por um lado, em relaes estatsticas entre os indicadores antropomtricos e, por outro, nos impedimentos funcionais, nos riscos aumentados de morbidade e mortalidade e em outras evidncias das conseqncias de fatores de risco relacionadas a alimentos e a fatores de risco no alimentares. Uma descrio detalhada dos indicadores antropomtricos, incluindo sua construo, aplicao e interpretao em crianas, pode ser encontrada em outras publicaes51-54. Para a criana, os desfechos dos processos fisiolgicos nutricionais se relacionam com o crescimento fsico, a atividade, a morbidade e a mortalidade (relacionadas imunocompetncia e integridade tissular), bem como o desenvolvimento psicolgico55. Desses, o mais facilmente mensurvel o crescimento. A desnutrio leva precocemente horizontalizao e/ou ao declnio da curva de crescimento da criana48, alm de causar a maioria dos dficits antropomtricos observados nas crianas dos pases em desenvolvimento1. Atualmente, considera-se a existncia de trs formas de desnutrio segundo a classificao antropomtrica: baixa estatura ou nanismo nutricional e emagrecimento, j descritos anteriormente na histria natural da doena, e baixo peso. O baixo peso detectado pelo indicador peso por idade, que representa a massa corporal relativa idade. Reflete o crescimento linear e o acmulo de peso atingido no perodo pr e ps-natal (longo prazo), bem como o acmulo de peso ocorrido em curto prazo. O baixo peso/ idade pode assim refletir ou uma variao normal do crescimento ou um dficit de crescimento. Considera-se que uma criana tem baixo peso/idade quando seu peso est abaixo de -2DP em comparao ao padro internacional de referncia para

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crescimento16. Uma vez que pode ser influenciado pela soma do grau de nanismo e do grau de magreza da criana, este indicador de difcil interpretao e no o indicador ideal para definir o tipo de interveno a ser utilizado, nem para identificar qual deve ser o grupo alvo 54. Por definio, para qualquer dos indicadores, o escore Z mdio da populao de referncia zero. Escore Z negativo indica que a criana e/ou a populao estudada est abaixo do padro de estado nutricional desejvel. Se o escore Z igual ou inferior a -3 DP, considera-se que existe desnutrio grave, e se entre 2 a -2,9 DP, desnutrio moderada. Habitualmente, em uma populao sadia, se encontra menos de 1% de dficits graves e cerca de 2,3% de dficits moderados16,51,54. Outra forma de classificao do estado nutricional a comparao com percentis. Se o valor do indicador antropomtrico est abaixo do percentil 3, a desnutrio moderada ou grave, e se entre os percentis 3 e 10, a desnutrio leve16. Essa forma habitualmente usada no Brasil pelos programas de sade e pelo Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN). Uma descrio mais detalhada sobre os indicadores antropomtricos, incluindo a sua construo, uso e interpretao, pode ser vista nas referncias deste artigo51-54. Diagnstico O diagnstico de desnutrio feito a partir da histria clnica da criana, bem como pelo seu exame clnico e determinao do estado nutricional. A avaliao e cuidadoso acompanhamento clnico da criana o guia mais importante para o diagnstico e para definir e monitorizar o tratamento da criana. A clnica da criana soberana em todos os momentos do tratamento, inclusive nas situaes de impossibilidade de realizao ou de dificuldades de interpretaes de exames laboratoriais. Onde os recursos permitirem, exames laboratoriais podem ser feitos para ajudar no tratamento. No entanto, importante lembrar que, no caso da criana desnutrida grave, a interpretao dos resultados dos exames deve ser cuidadosa, uma vez que os mesmos podem ser alterados pela prpria desnutrio, confundindo os trabalhadores de sade menos experientes. As alteraes bioqumicas e metablicas so semelhantes nas crianas com marasmo, Kwashiorkor e Kwashiorkor-marasmtico9,45. Devido gravidade e complexidade das alteraes metablicas, os exames laboratoriais podem ser de difcil interpretao ou at mesmo confusos. A protena srica total no Kwashiorkor est dimimuda devido baixa de albumina, em conseqncia alterao da sua sntese heptica, enquanto no marasmo normal. Os aminocidos essenciais podem estar baixos e os no essenciais, normais ou altos, sobretudo no Kwashiorkor. A imunoglobulina G srica pode estar alta em decorrncia de infeces. A protena captadora de retinol pode estar baixa. freqente que a hemoglobina e o hematcrito estejam baixos. As concentraes de creatinina e hidroxiprolina urinria so baixas, principalmente nos pacientes muito emagrecidos.

Podem ser encontrados sinais bioqumicos de deficincia de vitamina A, riboflavina tiamina, niacina e cido ascrbico, bem como de deficincias de minerais como ferro, zinco e magnsio. Tambm podem haver sinais bioqumicos de desequilbrio hidroeletroltico secundrio desidratao por diarria. Tratamento Diversos aspectos do tratamento da criana desnutrida vm sendo revistos por vrios autores4,8-12,14,48. No Brasil, a necessidade identificada de se aperfeioar a assistncia a essas crianas tem gerado uma srie de discusses de idias e propostas de aperfeioamento e sistematizao da ao no pas57-59, incluindo-se uma possvel adaptao realidade do Pas das novas diretrizes da OMS 9 para o tratamento da criana gravemente desnutrida. Na dependncia da sua gravidade, as crianas desnutridas podem ser tratadas em hospital, centros de nutrio, ambulatrios e na comunidade/domiclio. Devem ser hospitalizadas para tratamento as crianas com manifestaes clnicas de Kwashiorkor, marasmo ou Kwashiorkor-marasmtico, cujo peso para a idade (P/I) seja menor que -3DP ou menos de 70% da mediana dos valores de referncia do NCHS, associado a inapetncia acentuada; e/ou diarria e/ou vmitos; e/ou qualquer infeco associada. Tambm devem ser hospitalizadas crianas com DEP grave (P/I < -3DP) que no podem ser referidas para tratamento ambulatorial, centros de recuperao nutricional e outros60. Quando possvel medir a altura, utilizase o indicador peso por altura e considera-se desnutrio grave a presena de edema, emagrecimento importante (menos de 70% do peso/altura ou - 3 DP) ou sinais clnicos de desnutrio grave9. A abordagem do tratamento hospitalar a mesma para crianas com Kwashiorkor, marasmo e Kwashiorkor-marasmtico. O tratamento deve ser iniciado to logo a criana seja atendida. Ela deve ser manuseada o mnimo possvel. Para fins de compreenso, o tratamento da criana com desnutrio grave pode ser dividido em trs fases, descritas a seguir. A durao total mnima prevista de 26 semanas, para atingir a reabilitao e tambm prevenir recadas. Na fase de estabilizao, que vai do 1 ao 7 dia de tratamento, so identificados e tratados os problemas com risco de vida, corrigidas as deficincias especficas, assim como as anormalidades metablicas, e inicia-se a alimentao. Na fase de reabilitao, que dura da 2a at 6a semana, a criana deve ser alimentada de forma intensiva para recuperar a maior parte do peso perdido. Aumenta-se a estimulao emocional e fsica, treina-se a me ou pessoa que cuida da criana para continuar os cuidados em casa e, finalmente, prepara-se a alta da criana. Se a durao da hospitalizao for menor que 6 semanas, deve-se assegurar o suporte adequado para completar o tratamento de reabilitao em centro de nutrio, ambulatrio e domiclio. A fase de acompanhamento, da 7a 26a semana, iniciase imediatamente aps a alta, principalmente se a criana

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recebeu alta antes de completar a reabilitao. Acompanhase a criana e sua famlia, para prevenir a recada e assegurar a continuidade do desenvolvimento emocional, fsico e mental da criana. Quando a criana tiver completado a fase inicial do tratamento, no tiver complicaes e estiver se alimentando e ganhando peso satisfatoriamente (geralmente 2-3 semanas aps a admisso), ela geralmente pode continuar o tratamento em um centro de reabilitao nutricional, sem ser em regime de internao. Um centro de reabilitao nutricional 61 um hospital-dia, um centro de sade ou uma instalao semelhante que presta cuidado dirio atravs de uma equipe treinada em reabilitao de crianas desnutridas. A criana dorme em casa, trazida ao centro a cada manh e retorna a sua casa ao final de cada dia. necessria uma ntima colaborao entre o hospital e o centro para assegurar a continuidade do cuidado da criana e facilitar o seu rpido retorno ao hospital, caso surja algum problema grave. Em reas urbanas, os centros de reabilitao nutricional devem ser preferivelmente estabelecidos perto do hospital. Em reas onde no h centros especializados, o hospital deve continuar a acompanhar a criana at que ela esteja pronta para a alta do tratamento. Crianas com desnutrio grave freqentemente esto muito doentes e em risco de vida quando chegam para tratamento, necessitando, amide, de tratamento de emergncia. A criana deve ser mantida aquecida, adequadamente vestida e coberta, e afastada de correntes de ar, principalmente noite. Idealmente, a temperatura ambiental deveria ser mantida em 25-30oC porque as crianas desnutridas graves, particularmente as pequenas, facilmente ficam hipotrmicas. Nos locais de clima muito quente, deve-se cuidar para que a criana no fique hiperaquecida durante as horas mais quentes do dia. Todas as crianas gravemente desnutridas esto em risco de hipoglicemia (glicose sangnea <54mg/100ml ou <3mmol/l), uma importante causa de morte durante os primeiros 2 dias de tratamento. Hipoglicemia pode decorrer de uma infeco sistmica grave ou por no alimentao da criana nas ltimas 4-6 horas. Se h suspeita de hipoglicemia, o tratamento deve ser imediato, sem confirmao laboratorial; o tratamento no trar nenhum malefcio mesmo que o diagnstico esteja incorreto. Freqentemente, o nico sinal antes de morrer por hipoglicemia a sonolncia. Caso no seja possvel dosar a glicemia, deve-se assumir que todas as crianas gravemente desnutridas tm hipoglicemia. Se a criana pode beber, dar 50ml de glicose ou sacarose a 10%, ou alimentar a criana com preparao apropriada para esta fase. Se a criana estiver inconsciente, dar 5ml/kg de peso corporal de soluo estril de glicose a 10% intra-venosa (IV). Se a criana tem convulses por hipoglicemia, manter a infuso venosa de glicose com velocidade entre 4 a 6 mg/kg/hora, at melhor estabilizao do paciente. Quando isso ocorrer, dar 50ml de glicose a 10% ou sacarose, por sonda nasogstrica (SNG). Quando a criana recuperar a conscincia, comear a dar imediata-

mente a dieta ou soluo de glicose em gua (60g/l). Continuar a alimentao freqente por via oral ou por SNG a cada 2 horas, dia e noite, no mnimo durante o primeiro dia, para prevenir uma reincidncia9. Todas as crianas desnutridas com suspeita/diagnstico de hipoglicemia devem ser tambm tratadas com antibitico de largo espectro para infeces sistmicas. A hipotermia est associada com mortalidade aumentada. Todas as crianas hipotrmicas tambm devem ser tratadas para hipoglicemia e para infeco sistmica sria. A hipotermia freqente nas crianas desnutridas graves menores de 12 meses, com marasmo, com grandes reas de pele lesada ou com infeces graves. Se a temperatura axilar estiver abaixo de 35,0 oC ou no aparece para leitura no termmetro axilar disponvel, assuma que a criana tem hipotermia. Aquea bem a criana, alimente-a imediatamente e trate as infeces existentes difcil diferenciar desidratao e choque sptico em uma criana com desnutrio grave. Em muitos casos de choque sptico, h uma histria de diarria e um grau de desidratao leve ou moderado, produzindo um quadro clnico misto. Muitos dos sinais habitualmente usados para avaliar desidratao no so confiveis em uma criana com desnutrio grave, tornando difcil ou impossvel detectar desidratao e sua gravidade de forma confivel. Alm disso, muitos sinais de desidratao tambm so encontrados no choque sptico, fazendo com que a desidratao seja hiperdiagnosticada e sua gravidade hiperestimada. Freqentemente necessrio tratar a criana simultaneamente para desidratao e choque sptico No tratamento da desidratao, a via oral a preferencial, sendo a via intravenosa reservada aos casos em que h sinais definitivos de choque, pois pode facilmente causar hiperidratao e insuficincia cardaca. A soluo para reidratao oral deve ter menos sdio e mais potssio que a soluo padro recomendada pela OMS. Magnsio, zinco e cobre tambm devem ser dados para corrigir a deficincia desses minerais. A soluo de reidratao oral proposta pela OMS para crianas desnutridas graves contm aproximadamente 45mmol de sdio, 36mmol de potssio e 3mmol de magnsio por litro9 No tratamento do choque sptico, proceder a hidratao venosa com volume inicial de 15 a 20ml/kg na primeira hora, com soluo salina 0,45% (metade da soluo fisiolgica) com glicose a 5%2 (soro glicosado fisiolgico a 5% -1:1.) ou soluo de Ringer lactato com glicose a 5%. Se possvel, adicionar cloreto de potssio estril (20mmol/l). Monitorar a criana rigorosamente para hiperidratao, adequando os prximos passos resposta observada. Tratar vigorosamente a infeco. Realimentar e iniciar a reidratao oral to logo quanto possvel. Mais detalhes sobre como fazer a reidratao podem ser vistos nas referncias deste artigo9. A insuficincia cardaca congestiva usualmente uma complicao da hiperidratao (especialmente quando feita infuso IV ou dada soluo de reidratao padro),

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de anemia muito grave, de transfuso de sangue ou plasma, ou de uma dieta com contedo muito alto de sdio. Se ocorrer sinais de insuficincia cardaca, toda a ingesto oral e lquidos IV devem ser interrompidos at que a insuficincia cardaca melhore. Neste caso est indicado o uso de um diurtico IV, preferencialmente furosemide (1mg/kg). No dar digital, a menos que a insuficincia cardaca seja inequvoca e os nveis de potssio plasmtico sejam normais. Neste caso, pode-se dar 5mg/kg de peso corporal de digoxina IV em dose nica, ou oralmente, se a preparao para administrao IV no estiver disponvel. Todas as crianas desnutridas tm deficincia de potssio e de magnsio, que pode demorar duas ou mais semanas para ser corrigida. O edema parcialmente resultante dessas deficincias. H excesso de sdio corporal, embora o sdio plasmtico possa ser baixo. A administrao de altas quantidades de sdio pode levar a criana a bito. Potssio (2-4mmol/kg/dia) e magnsio extra (0,3-0,6mmol/ kg/dia) podem ser adicionados s refeies durante a sua preparao. Fluidos com baixo teor de sdio devem ser usados para a reidratao. O edema nutricional existente no deve ser tratado com diurtico Quase todas as crianas gravemente desnutridas tm infeces bacterianas na ocasio da admisso para tratamento hospitalar, e correto presumir que, com freqcia, a infeco subclnica e precisa ser urgentemente tratada. A administrao de antibitico imediatamente aps a admisso, at que os resultados dos exames laboratoriais sejam conhecidos, pode salvar a vida de muitas crianas. A antibioticoterapia pode ser modificada posteriormente, se necessrio, de acordo com os resultados dos exames laboratoriais. Todas as crianas gravemente desnutridas tm deficincias de vitaminas e de minerais. Recomenda-se a administrao diria, por um mnimo de duas semanas, de suplemento de multivitaminas (que no tenha ferro), cido flico (5mg no primeiro dia e a partir da 1mg/dia), zinco (2mg/kg/d) e cobre (0,2mg/kg/dia). Quando a criana comear a ganhar peso, o que geralmente ocorre no incio da segunda semana de tratamento, deve-se iniciar o sulfato ferroso (3mg de Fe/kg/d). As crianas gravemente desnutridas esto em alto risco de cegueira por deficincia de vitamina A. Esta deve ser dada oralmente no primeiro dia (menores de 6 meses: 50.000UI; 6-12 meses: 100.000UI; crianas mais velhas: 200.000 UI). Administrar a dose especfica para a idade no segundo dia e repetir no mnimo duas semanas depois. Se h anemia muito grave (Hb < 4g/dl ou Hb entre 4 e 6g/dl) e/ou dificuldade respiratria, deve-se tratar com papa de hemcias 10ml/kg lentamente, durante 3 horas, e administrar furosemida 1mg/kg IV, no comeo da transfuso. Monitora-se a criana para insuficincia cardaca, pelo menos a cada 15 minutos. A alimentao da criana deve iniciar logo aps a admisso, com refeies pequenas, de baixa osmolaridade e baixo teor de lactose, oferecidas a cada 2, 3 ou 4 horas, dia

e noite. A via oral a preferencial e, se essa no for possvel, dar por SNG. A meta nutricional nesta fase atingir a ingesto mxima de 100kcal/kg/dia (o mnimo aceitvel de 80kcal/kg/dia) e 1-1,5g protena/kg/dia. Planeja-se para um total de 130ml/kg/d de lquido (100ml/kg/dia se a criana tem edema importante). Se a criana estiver sendo amamentada, o aleitamento materno deve ser acompanhado de formulao lctea apropriada para cobrir a cota calrica desejada. A via intravenosa utilizada excepcionalmente na desnutrio primria. A quantidade ingerida pela criana deve ser rigorosamente medida e registrada. Se a meta mnima no for atingida, aliment-la por SNG, oferecendo primeiro a alimentao por via oral. A sonda deve ser retirada quando a criana aceitar por via oral 3/4 do total da dieta diria, ou o volume total em duas refeies consecutivas. Se a ingesto nas prximas 24 horas seguintes no atingir o mnimo de 80kcal/kg/dia, reintroduzir a sonda. Para uma criana com bom apetite e sem edema, a fase de estabilizao, se feita cuidadosamente, pode ser completada em dois ou trs dias sem problemas. O retorno do apetite o sinal da entrada da criana na fase de reabilitao, usualmente uma semana depois da admisso. Nessa fase, necessrio atingir uma ingesto muito alta, para permitir um ganho de peso rpido, de >10g/ kg/dia. Recomenda-se uma transio gradual entre a frmula usada na fase inicial e a frmula usada para crescimento rpido, para evitar o risco de insuficincia cardaca, que pode ocorrer quando a criana consome grandes quantidades de alimento nesta fase inicial. A frmula inicial (75 kcal/100ml e 0,9g protena/100ml) deve ser substituda durante 48 horas, pelo mesmo volume de frmula lctea para o crescimento rpido (contendo 100kcal e 2,9g de protena/100ml). Mingaus modificados ou alimentos complementares modificados podem ser usados, desde que forneam quantidades comparveis de energia e de concentraes de protena. Aps as 48 horas, se a criana estiver aceitando bem a frmula, deve-se aumentar 10ml em cada refeio sucessiva at que a criana deixe resto. Geralmente isso ocorre quando a ingesto atinge 200ml/kg/dia. Depois da transio gradual, oferecer refeies freqentes, de acordo com a aceitao (quantidades no limitadas), para atingir a meta nutricional de 150-220kcal/kg/ dia e 4-6g de protena/kg/dia. Se a criana tem mais de 24 meses, podem ser dados alimentos da alimentao da famlia, garantindo-se o contedo nutricional. O progresso da reabilitao da criana deve ser avaliado atravs do seu ganho ponderal. A insuficincia cardaca improvvel se a transio gradual for seguida. Entretanto, por precauo, deve-se monitorizar a presena de sinais precoces de insuficincia cardaca. Se houver sinais sugestivos de insuficincia cardaca, reduzir o volume dado para 100ml/kg/24 horas e, ento, lentamente aumentar para 115ml/kg/dia durante as 24 horas seguintes, 130ml/kg/dia pelas 48 horas seguintes, para depois aumentar 10 ml em cada refeio, como descrito anteriormente.

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Se intolerncia lactose com repercusses para o crescimento da criana for diagnosticada, ela deve ser tratada com frmulas livres de lactose e modificadas para atender as metas nutricionais adequadas reabilitao. Reintroduzir as refeies lcteas integrais antes de dar alta do hospital, para determinar se a intolerncia foi resolvida. Como na desnutrio grave h um retardo de desenvolvimento mental e comportamental, importante prover estimulao essencial, recreao e cuidado afetivo, reforando o vnculo me- criana. A me pode ser envolvida nas tarefas de cuidados da criana e deve ser ensinada a fazer estimulao essencial. Durante a internao, deve-se preparar a criana e sua me para a alta.Uma criana que tem 85% -90% do peso para a altura ou o comprimento (equivalente a - 1DP) pode ser considerada recuperada. A criana provavelmente ainda tem um baixo peso para a idade por causa do nanismo. Boas prticas de alimentao e estimulao psicolgica devem ser continuadas em casa. Mostrar aos pais ou a quem cuida da criana como alimentar freqentemente e com alimentos densos em energia e nutrientes, e como fazer terapia recreativa estruturada/estimulao essencial No acompanhamento, a criana deve ser pesada semanalmente. Se ela no ganha ou se perde peso em duas semanas, dever ser referida ao hospital para reavaliao. Se a criana evolui bem, a freqncia de comparecimento pode ser progressivamente espaada por uma vez a cada 15 dias durante trs meses, mensalmente durante trs meses, a cada dois meses por seis meses e depois semestralmente, at que a criana complete trs anos. A reabilitao nutricional em ambulatrio e na comunidade possvel, embora seja mais longa. A maior responsabilidade pelo sucesso do tratamento das crianas nessas condies dos pais. Portanto, essencial que eles recebam dos profissionais de sade e agentes de sade orientao e apoio prtico adequados para cuidar das suas crianas58. De uma forma geral, a orientao para essas crianas semelhante que dada na preparao para a alta e no acompanhamento da criana que foi hospitalizada. As mes devem ser orientadas sobre como preparar as refeies com contedo nutricional adequado e saber que a criana precisa ser alimentada no mnimo 5 vezes por dia. Os alimentos usuais da casa devem ser preparados de forma a conter aproximadamente 100kcal e 2-3g de protena por 100g de alimento. Os suplementos de vitamina, ferro e eletrlitos/minerais devem ser usados. Um plano de acompanhamento deve ser seguido e uma rotina efetiva de atendimento58 deve ser adotada, pelo menos at que a criana esteja completamente recuperada. O apoio dos trabalhadores de sade da comunidade essencial. Se a criana recebeu alta precoce do hospital, a superviso deve ser reforada no ambulatrio e no domiclio, pois o seu risco de recair e de morrer muito alto. A criana deve ser cuidadosamente avaliada antes da alta e algum suporte comunitrio dever estar disponvel para a

preveno de recada. O tratamento domiciliar, alm de ser o mais barato para o setor de sade, pode ser tambm o preferido pelas mes62. Possveis alternativas para o controle da desnutrio infantil As tentativas para controlar a desnutrio como problema de sade pblica nos pases em desenvolvimento comearam no perodo ps-guerra e consistiam principalmente do aumento da produo de alimentos, principalmente ricos em protenas, e de programas de alimentao e educao nutricional63. Os resultados foram desapontadores. Oferecida em larga escala, mas de forma isolada de outros esforos de assistncia social e desenvolvimento, a assistncia nutricional representava um tratamento sintomtico e no causal. A efetiva preveno da desnutrio infantil calricoprotica no pode ser um objetivo isolado em relao a medidas gerais que visem atender s necessidades bsicas dos pobres23. Este entendimento tem desencadeado decises internacionais para a melhoria econmica das populaes, atravs de estratgias e programas para grupos de maior risco nutricional23. Embora a histria demonstre que a soluo da pobreza um objetivo muito ambicioso para ser atingido a curto prazo, tambm se tem visto que intervenes bem implementadas atravs do setor de sade contribuem para a reduo da desnutrio infantil 64. Lamentavelmente, devido ao reconhecimento da multicausalidade, a desnutrio passou a ser, freqentemente, preocupao de muitos, mas ningum a tem realmente assumido como responsabilidade10. Vrios profissionais de sade rotulam a desnutrio infantil como sendo um problema social e adotam uma atitude de descaso, de pouca importncia ou derrotista face criana desnutrida ou em risco de desnutrio, e de menosvalia em relao promoo da nutrio para a sade da criana. Atuam de forma desintegrada e muitas vezes se mantm distanciados dos constantes avanos do conhecimento para tentar controlar a desnutrio51,52,65. Outros, diante do fato de que atualmente h menos crianas gravemente desnutridas, passam a minimizar a importncia do problema e at a ignorar a existncia da epidemia silenciosa de fome oculta e de desnutrio que se expressa atravs do contingente de crianas com desnutrio moderada e leve, menos evidente66. As estratgias usadas pelo setor de sade na preveno da desnutrio esto claramente definidas desde 1978, quando, em Alma-Ata, foi adotado o enfoque de ateno primria sade para todos no ano 200026, inclusive a promoo da nutrio adequada. Segundo a OMS, so responsabilidades do setor de sade, na alimentao e nutrio em nvel nacional: a) definio e anlise do problema nutricional; b) promoo e participao em estratgias e programas multissetoriais de alimentao e nutrio; e c) implantao de um sistema de vigilncia alimentar e nutricional67.

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Em vrios paises64, e tambm no Brasil, os programas bem planejados de ateno primria sade tm feito diferena, particularmente se a informao educativa repassada no definida de forma vertical e culturalmente adequada e vivel para as mes41,61,68. A introduo do aspecto nutricional no atendimento rotineiro criana tem um papel fundamental na preveno da desnutrio. No que se refere s crianas menores de trs anos, estudos recentes indicam que o nanismo nutricional comea na faixa etria que compreende alguns meses aps o nascimento at cerca de dois anos de idade, coincidindo com a idade na qual alimentos complementares ao leite materno so introduzidos na dieta. Assim sendo, possvel que abordagens programticas inovadoras direcionadas promoo da alimentao complementar em menores de dois anos possam ter melhor custo-efetividade do que aquelas dirigidas ao grupamento pr-escolar, e ter um sucesso sem precedentes histricos na reduo da desnutrio na infncia40. Guias alimentares para promover a alimentao complementar da criana brasileira menor de dois anos, por iniciativa da Organizao Pan-Americana da Sade (OPS/OMS) e Ministrio da Sade (MS), foram elaborados recentemente, com ampla participao de profissionais de sade de todo o pas, e se encontram na fase final para impresso. A essa deve-se seguir a sua distribuio aos profissionais de sade69. No Brasil, em concordncia com a meta governamental de reduzir em 50% a prevalncia das desnutries moderada e grave at o ano 200016, assumida na Reunio da Cpula Mundial em Favor da Infncia, o Ministrio da Sade vem fazendo esforos para promover a nutrio e reduzir a mortalidade infantil. Na tentativa de ampliar o acesso da populao a essas aes, foram implantados sucessivamente, a partir dos anos 80, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), o Programa de Sade da Famlia (PSF)70 e, em conjunto com a OMS/OPS, a iniciativa Ateno Integral s Doenas Prevalentes da Infncia (AIDIPI) 60. Aceita-se a premissa de que Agentes Comunitrios de Sade podem ser efetivos se bem treinados, supervisionados e com nvel de complexidade garantido para referncia dos casos que no podem ser resolvidos no nvel domiciliar71. O AIDIPI 60 atualmente inclui aes para a promoo da nutrio infantil apenas em nvel ambulatorial. No ambulatrio e no domiclio, as equipes do PSF, compostas por profissionais e agentes de sade, podero atuar em aspectos crticos38 na orientao nutricional gestante, nas infeces, no direcionamento de programas para enfrentar a falta de alimentos, e sobre o fator de aparente negligncia com o cuidado da criana que pode ocorrer, principalmente, por falta de informao adequada s mes57,66. Embora a falta de alimentos no domiclio seja fator importante para a desnutrio, uma oportunidade de interveno efetiva do setor de sade junto me para a reduo

da desnutrio, foi aberta por profissionais de sade como Nbrega e Campos44, ao longo de 20 anos de trabalho em centro de recuperao nutricional, mais recentemente confirmada por Muniz67. Esses autores relataram que cerca de 30% das mes de crianas desnutridas eram, paradoxalmente, eutrficas, tinham sobrepeso, ou eram at mesmo obesas. A investigao detalhada indicou que as prticas de cuidados infantis eram inadequadas. Nas crianas atendidas por Nbrega e Campos72, isso se devia ao fraco vnculo me-filho. Atravs do apoio e do estabelecimento de vnculo positivo com as mes, a equipe multiprofissional liderada por eles vm conseguindo que essas mes reabilitem as suas crianas e no repitam a desnutrio em seus filhos. Muniz66 encontrou principalmente um padro desfavorvel de prticas de cuidados infantis. Ela utilizou uma abordagem definida, com a participao das mes, que contemplava a recuperao da sua auto-estima, alm de ensino prtico e ajuda sobre como cuidar da criana desnutrida. Executada por Agentes de Sade do PSF de Vitria do Esprito Santo, a interveno educativa conseguiu mudar as prticas das mes para um padro mais favorvel e recuperou, em domiclio e sem nenhuma suplementao alimentar adicional, mais de 70% das crianas desnutridas participantes da interveno. Uma das caractersticas das aes para melhorar a nutrio o seu potencial enquanto instrumento para preveno e manejo das doenas infecciosas4,7,8. O manejo diettico adequado da criana contribui para reduzir a freqncia e a gravidade da infeco. Durante a infeco, o manejo diettico visa a modificar o curso e o desfecho da doena, atravs da ingesto adequada de alimentos durante a infeco e a convalescena, particularmente nas crianas pequenas38. As aes de manejo diettico podem ser promovidas pelos profissionais de sade atravs de orientao direta s mes sobre aleitamento materno, alimentao complementar para crianas a partir de 6 meses, incluindo alimentos ricos em vitamina A, ferro, zinco, vitamina B6, alimentao da criana doente e reidratao oral na diarria. Mais informaes prticas para a execuo dessas aes podem ser encontradas nas referncias deste artigo39,40,68,73. Reduzir a prevalncia da desnutrio infantil requer ao focalizada e sistemtica no apenas na rea de sade, mas tambm de segurana alimentar e, particularmente, nos cuidados com a me para que ela possa cuidar bem da sua criana. Acesso educao, cuidados de sade e gua de boa qualidade, proteo contra doenas e garantia de uma ingesto adequada de micronutrientes so elementos chave, em conjunto com algum sistema comunitrio adequado para acompanhamento e suporte s crianas com desnutrio leve, moderada e grave. Quando isso feito de forma efetiva, possvel reduzir rapidamente as taxas de desnutrio como demonstrado em Om, Tailndia, Uruguai,

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Vietn e Zimbbue5. Esta rpida reduo urgentemente necessria, devendo ser um componente de todo e qualquer esforo que se venha a fazer para a reduo da pobreza28.

Concluso A desnutrio infantil continua a ser o problema mais importante de sade pblica dos pases em desenvolvimento. A sua efetiva reduo depende de intervenes integradas que reduzam a pobreza e melhorem a qualidade de vida das famlias menos favorecidas. Isso implica estratgias amplas no nvel governamental, com intensa participao da sociedade civil. No funo do profissional de sade mudar a estrutura poltica e econmica de uma sociedade, mas sua responsabilidade entender as desigualdades e limitaes vividas pela populao por ele atendida, e ser capaz de, neste contexto, aplicar o conhecimento cientfico disponvel. O desafio reduzir cada vez mais o nmero de crianas desnutridas, qualquer que seja a gravidade da doena. H muito a ser feito e so vrias as chances e formas em que um profissional de sade, com conhecimento atualizado e funcionando de forma correta e eficaz, pode contribuir para ter crianas bem nutridas e saudveis no Brasil, j! Algumas das possibilidades foram mostradas neste artigo.

Agradecimentos A Helenice Muniz, Roseli Sarni, Ana Augusta Cavalcante e Virginia Costa pelo apoio amigo e produtiva troca de idias durante a realizao desta reviso.

Referncias bibliogrficas
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Endereo para correspondncia: Dra. Cristina Monte Rua Frei Mansueto, 150 / 1201 CEP 60175-070 Fortaleza Cear E-mail: cristina @ivia.com.br Fone: 85 263.3526 Fax: 85 281.5212