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CUESTIONARIO

DE

ANTECEDENTES PERSONALES
3 Edad: 12

3 Nombre del/de la alumno/a: años 3 Curso y grupo: 1ª secundaria 3 Nombre del/de la evaluador /a:

3 Centro: Oakland 3 Fecha:

DATOS PERSONALES Fecha de nacimiento: Edad actual: años

DATOS FAMILIARES Domicilio familiar Localidad: Teléfono de contacto: 3 Otras direcciones o teléfonos de interés:
(calle o plaza):

DATOS DE LA EVALUACIÓN Evaluación requerida por: Motivo de la evaluación:

DATOS FAMILIARES ESTRUCTURA FAMILIAR Nombre Edad Tipo de trabajo o profesión Nivel de estudios Padre Madre Hermano 11 Hermano 21 Hermano 31 Hermano 41 Otros familiares 49 48 24 22 18 Maestría doctorado Licenciatura Estudiante Estudiante EDUCACIÓN Y RELACIONES FAMILIARES En su opinión las relaciones entre los diferentes miembros de la familia se pueden considerar: Rodear según proceda. utilizando el siguiente código: MB = Muy Buenas B = Buenas N = Normales D = Deficitarias MM = Muy malas Según el padre Relación entre el padre y la madre Relación entre el padre y el niño/a Según la madre Según el alumno/a MB B MM MB B MM MB MM MB MM MB MM MB B N D MM MB B MM MB MM MB B MM MB MM MB MM N D N N D N D B B N D D Relación entre la madre y el niño/a Relación entre el niño/a y su hermano/a 11 Relación entre el niño/a y su hermano/a 21 B N D N D B B B N D MB B MM N D MB B MM MB B MM N N D N D MB MM B N D D N D .

Otros TERCER HERMANO MB B N D MM MB B N D MM MB B MM N D MB MM B N D MB B N D MM MB B N D MM .

(En cada caso. le voy a indicar posibles acontecimientos que hayan podido darse en sus relaciones familiares.¿Quién se ha responsabilizado principalmente de la crianza y educación del niño/a?: Casi siempre la madre El padre y la madre por igual Los laborales) abuelos (durante los horarios Casi siempre el padre Otras personas (explicar quiénes y por qué) Grado de acuerdo de los padres en la manera de educar a este/a hijo/a: Muy alto Alto Normal (aceptable) Muy bajo (grandes Bajo (ligeros desacuerdos) desacuerdos) En general. descríbase a continuación. expliquen cuándo sucedió y cómo creen que influyó): La separación o divorcio de los padres El nacimiento de algún hermano/a Los cambios de colegio La muerte de algún familiar o persona muy querida por el niño/a Algún accidente de algún familiar o persona muy querida por el niño/a Alguna enfermedad grave del niño/a Alguna enfermedad grave de alguno de los padres La muerte de alguno de los padres El cambio de domicilio familiar La pérdida de trabajo de su padre Otros: . consideran que la educación aportada a su hijo/a se puede considerar: Punitiva e hiperexigente Inhibicionista y tolerante Sobreprotectora-proteccionista Asertiva (comprensiva y firme) Ha presentado algún tipo de problemas de conducta este/a hijo/a?: X SÍ NO En caso afirmativo. CUANDO SE ENOJA OFENDE A OTROS NIÑOS ESTO HA SUCEDIDO EN LA ESCUELA Ha existido alguna situación concreta en la familia que. haya podido afectar a la educación o al comportamiento de su hijo/a?: SÍ NO Para facilitar el posible recuerdo. en su opinión.

La salida del hogar del primogénito y al mismo tiempo la partida de mi hija hacia Inglaterra .

traumatismos. meses y duración de los trastornos que existieron.650_______ kg. Presentó los siguientes datos de interés: Enfermedades de la madre: Ninguna Accidentes (intoxicación..DATOS DEL DESARROLLO GENERAL ANTECEDENTES EVOLUTIVOS EMBARAZO: ξ Normal. SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ NO NO NO NO NO NO . en su caso: PARTO ξ A término Espontáneo Cefálico Gemelar x Cesárea (indicar causa) reincidencia Parto con anestesia antes de la expulsión (epidural) Prematuro (___ semanas) Inducido Podálico Circunstancias destacables durante el parto: Necesitó oxígeno el niño/a: Necesitó oxígeno la madre: Utilizaron fórceps: Utilizaron ventosa: Presentaba placenta previa: Peso normal: _3.): Ninguno Incidencias y transcurso general del embarazo: Normal Naturaleza. sin indicadores de interés Con alteraciones..

sin incidencias Con incidencias (indicar cuáles) Tiempo dedicado por la madre: ξ Adecuado Inadecuado/insuficiente (indicar además de sus padres) causa y otras personas que cuidaron al niño/a Enfermedades durante la lactancia: Otros datos de interés: .Otras circunstancias destacables del parto: ξ Nacido con síntomas de asfixia (anoxia de parto) Buen color de piel Presento ictericia al nacer (coloración amarilla de la piel) Nacido con vueltas de cordón Nacido con síntomas de deshidratación Nacido con traumatismo o deformación de cabeza Estuvo en incubadora (indicar días y motivo) Estuvo separado/a de la madre (indicar el motivo y la duración) Presenta anomalías congénitas: no PRIMER AÑO Lactancia natural hasta ___ meses. Lactancia artificial (indicar causas) pezón invertido Evolución del sueño: Evolución del peso: Evolución de la talla: Alimentación: x Normal Normal Normal Inferior Inferior Con alteraciones x Superior edad x a su Superior a su edad x Normal.

Ha padecido las siguientes enfermedades: .EVOLUCIÓN DE HÁBITOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS Control postural (sentado. las pronunció a los _13 ___ meses ° Adelantad@ para la norma x Con retraso La evolución del crecimiento fue: ° Adelantad@ para la norma Adecuado a la norma Adecuada a la norma x Con retraso La evolución de su alimentación fue: ° Adelantad@ para la norma x Adecuada/normal Presentó problemas (indicar cuáles) El control de esfínteres ("pis. erguido. sin apoyo): ° Adelantad@ para la norma x Adecuado a la norma Con retraso Los primeros pasos los dio a los 12___ meses ° Adelantad@ para la norma retraso x Adecuado a la norma Con Las primeras palabras con sentido. caca") fue: ° Adelantad@ para la norma x Presentó problemas Adecuado/normal (indicar cuáles) Otros datos de interés: . las pronunció a los _6___ meses ° Adelantad@ para la norma x retraso Adecuado a la norma Con Las primeras frases con sentido.

Se suele acostar a las _9..30___ horas y se suele levantar a las _6 am__ horas .Ha sido operado de (especificar características): # CONDICIONES PERSONALES DE SALUD Presenta un adecuado nivel de desarrollo de los hábitos de autocuidado y autonomía: SÍ NO Presenta algún problema de salud o sigue algún tratamiento? SÍ x NO En caso afirmativo indicar cuáles: Presenta alguna deficiencia motriz?: SÍ En caso afirmativo indicar sus características: x NO Su nivel de visión ha sido controlado?: x SÍ NO Indicar si presenta alguna de las siguientes características: Errores de refracción: ξ Miopía - Hipermetropía Astigmatismo Dificultades binoculares: Aniseikonia Fusión inadecuada Otros: Su nivel de audición ha sido controlado?: Indicar si presenta alguna característica o déficit: SÍ NO Su nivel de horas de sueño es adecuado?: x SÍ NO .

a él/ella le parecen infantiles o aburridos? NO ¿Habla demasiado rápido? NO PERO HABLA MUCHO ¿Es creativ@ para encontrar soluciones a los problemas que se le presentan? SI ¿Consideras que tiene buena memoria. PERO EN LA ANTERIOR SI Cuando está en periodo de exámenes ¿no requiere estudiar para los mismos pues al parecer ya se sabe todos los contenidos sin necesidad de repasarlos? SI HACE REPASOS ¿Hace preguntas que en ocasiones son difíciles de contestar o muy avanzadas para su edad? SI ¿Es capaz de buscar por sí mism@ las respuestas a dichas preguntas. es decir recuerda. sea en internet o algún otro medio? SI ¿Regularmente usted responde a sus preguntas o lo invita a que encuentre la respuesta por sí mism@? QUE BUSQUE SUS RESPUESTAS ¿Con qué frecuencia invita o lo invitan compañeros a su casa a comer o jugar? A VECES ¿Cómo se expresa de sus compañeros de salón en general? LE CAEN BIEN ¿Los juegos que a sus compañeros les parecen entretenidos.Suele dormir bien?: x SÍ NO (indicar posibles causas) ¿Presenta tendencia a jugar o platicar con niños mayores que él/ella? NO ¿Su uso del lenguaje sorprende pues parece el de alguien de más edad? SI En su desempeño escolar ¿ha comentado que se aburre fácilmente? EN DONDE ESTA ACTUALMENTE NO.N1 total horas de sueño: _entre 8 y 10 . historias o .. hechos.

lugares a donde fue con mucha anterioridad y recuerda los detalles? A VECES SI Y A VECES SE LE OLVIDA ¿Hace comentarios fuera de lo esperado? SI .