You are on page 1of 16

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Rabu, 9 Maret 2011 Hemoroid Interna Grade IV

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama NIM Dr. Pembimbing/Penguji : Visca Pakarti Suhardi : 11-2010-097 : dr. Marcell A ……………….. Tanda tangan

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. A Tempat/tanggal lahir : Manado, 16 Oktober 1970 Status perkawinan : Pekerjaan : buruh bangunan Alamat : Jl. Cemara No. 52 RT 01/16

Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Sulawesi

Agama : Islam Pendidikan : SMP

II. ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis : Warsiah (istri) Jam : 15.00 Tanggal : 2 Maret 2011

Keluhan utama : Benjolan sebesar ibu jari, tidak dapat dimasukkan dan mengeluarkan darah.

Visca Pakarti Suhardi

Page 1

konsistensi padat. dan tidak terdapat seperti pasir. Pasien tidak mengalami demam. Nyeri pada perut disangkal pasien. Buang air besar pasien lancar. Pasien tidak dapat memasukkan kembali benjolan tersebut. 5 minggu SMRS istri pasien mengatakan bahwa dari dubur pasien keluar darah berwarna merah segar. Istri pasien mengaku pasien tidak menyukai sayur-mayur. pilek. Dalam keluarga pasien. tidak berbusa. diberikan obat suntik iv (istri pasien tidak ingat obat yang diberikan pada pasien). Pada pasien. pasien tidak sadar adanya darah pada dubur pasien. berwarna kuning jernih. ada yang pernah mengalami hal yang sama. tidak terdapat darah. Pasien menyangkal adanya rasa sakit pada perut bagian kanan setelah makan. Dalam satu kali pengeluaran darah dari dubur sebanyak ¼ gelas aqua. dan batuk. Setelah pemberian obat tersebut. Beberapa jam SMRS pasien masih mengeluarkan darah dari anusnya dan benjolan masih tetap ada sebesar ibu jari. benjolan di anus mulai mengecil.Riwayat Penyakit Sekarang : 2 tahun SMRS pasien mulai mengeluh nyeri setelah buang air besar.Istri pasien mengatakan pasien mengalami batuk. Pasien mengalami kesulitan untuk buang air besar. tidak ada demam. tidak bersisa. Pasien terlihat lemas dan tidak dapat beraktifitas seperti biasanya. Pasien tidak merasakan adanya benjolan pada duburnya. Pasien mulai merasakan adanya benjolan pada dubur pasien namun masih bisa masuk sendiri ke dalam dubur. Buang air kecil pasien lancar. tidak terdapat lendir. berwarna kuning kecoklatan. tidak terdapat darah. 3 bulan SMRS pasien mengeluh setiap buang air besar mengeluarkan darah. Pasien mengeluh tidak dapat duduk. Visca Pakarti Suhardi Page 2 . yaitu ayah dari pasien. Pada awalnya. dan tidak ada influenza. adanya bercak darah pada celana dalam pasien setiap kali sesudah buang air besar. Hal ini dapat diketahui. Benjolan pada dubur pasien sudah sebesar ibu jari sudah tidak dapat dimasukkan ke dalam anus. 2 hari SMRS pasien masih mengeluarkan darah dari anusnya dan benjolan masih tetap ada sebesar ibu jari pasien.

Pasien tidak menyukai sayur-mayur Jumlah/ hari : 1 piring per hari Nafsu makan : baik Visca Pakarti Suhardi Page 3 . telur. baso. pasien tidak mempunyai pekerjaan Keuangan : ada. karena tidak ada penghasilan dari pasien Keluarga Lain-lain : tidak ada kesulitan Riwayat makanan Frekuensi/hari : 3x/hari Variasi/hari : ikan.Riwayat Penyakit Dahulu : (-) Cacar (-) Cacar air (+) Diare (-) Batuk rejan (-) Campak (+) Influensa (-) Tonsilitis (-) Korea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Tifus abdominalis (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus duodeni (-) Gastritis (-) Batu Empedu (-) Batu ginjal/Saluran kemih (-) Burut (Hernia) (-) Penyakit prostat (-) Wasir (-) Diabetes (+) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Perdarahan otak (-) Psikosis (-) Neurosis Lain-lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan Riwayat Hidup Riwayat kelahiran : ( ) Di rumah Ditolong oleh ( )Dokter ( )Rumah Sakit ( √ )Bidan ( √ )Rumah Bersalin ( )Dukun ( )Lainnya… Kehidupan berkeluarga dan perkawinan : Adakah kesulitan : Pekerjaan : ada.

)hipertensi ( .)tuberkulosis ( .... DM Kanker rahim - Visca Pakarti Suhardi Page 4 . bila tidak(-)) ( .)gastritis ( .)tifoid ( . ( ) BCG ( )Hep B.kali ( )DPT ( )Campak ( )Polio.)penyakit jantung bawaan ( .)abses hati ( .)wasir/hemoroid ( .)appendisitis ( .)kecelakaan Riwayat Keluarga Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak 22 21 15 9 Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Sehat Sehat Sehat Sehat Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Penyebab Meninggal Tidak ada data Tidak ada data Hipertensi.)peny degeneratif ( ..)diare kronis ( .)invaginasi ( .)struma tiroid ( .)DM ( .kali ( )Lainnya.)batu ginjal/sal kemih ( .Riwayat imunisasi : tidak ada data karena istri pasien tidak mengetahui riwayat imunisasi pasien..)patah tulang ( .)tumor ( .)ISK ( .)penyakit pembuluh darah ( . .)kolitis ( .)tifus abdominalis ( .)ulkus ventrikuli ( .. Riwayat Dahulu (Tahun. diisi bila ya (+).)hepatitis ( ..)batu empedu ( . ..) operasi ( .)pendarahan otak ( .)luka bakar Lain-lain ( .)peny prostat ( .)tetanus ( ..)fistel ( .)volvulus ( .)hernia ( .)kelainan kongenital ( . .

)konjungtiva ( .)sekret ( .)trauma ( .)nyeri ( .)trauma ( .)nyeri ( .)sekret ( .)kuning/ikterus ( .)sianosis Kepala: ( .)ketajaman penglihatan Telinga: ( .)merah ( .)tinitus Visca Pakarti Suhardi Page 5 .)rambut ( .)sakit kepala ( .)nyeri pada sinus Mata: ( . bila tidak(-) Kulit: ( .Adakah keluarga/kerabat yang menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Jantung Ginjal √ √ √ Ayah Ya Tidak Ayah Ayah Hubungan ANAMNESIS SISTEM (REVIEW OF SYSTEM) Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Harap diisi: bila ya(+).)kuku ( .)bisul ( .)keringat malam ( .)gangguan pendengaran ( .)kuning/ikterus ( .

) urgensi ( .)batuk darah ( .)epiktasis ( .) nokturia ( .) mual ( .)rhinnorhea/rhinoragi ( .)trauma ( .)nyeri leher Thorax (jantung dan paru-paru): ( .) nyeri epigastrium ( + ) tinja berdarah ( + ) benjolan pada anus ( .) konstipasi ( .)nyeri ( .)benda asing Mulut: ( .)lidah ( .) tinja berwarna dempul Saluran kemih/alat kelamin: ( .) retensio urin Visca Pakarti Suhardi Page 6 .) diare ( .)perubahan suara Leher: ( .) berdebar-debar Abdomen(lambung/usus): ( .) nyeri kolik ( .)tersumbat ( .) kolik ( .)benjolan ( .) disuria ( .)sekret ( .)gangguan penciuman ( .) hematuria ( .) mengi ( .) hesistensi ( .)nyeri tenggorokan ( .)bibir ( .) nyeri dada ( .)gangguan menelan ( .)mukosa Tenggorokan: ( .)gusi ( .) batuk ( .) munutah ( .) kencing batu ( .Hidung: ( .) sesak nafas ( .

tidaknampak iktus cordis Palpasi tidak terdapat anyeri vokal fremitus simetris ka/ki tidak terdapat anyeri. STATUS GENERALIS Keadaan umum : tampak sakit berat Kesadaran : compos mentis RR: 20x/menit S: 37oC Tanda-tanda vital : TD: 110/70 mmHg N: 75x/menit Kepala Mata Telinga Hidung : normocephali : sklera ikterik -/. retraksi . konjungtiva anemis -/:normotia. retraksi (-) .) nyeri ( .) deformitas ( .) bengkak ( . vokal fremitus sama ka/ki Visca Pakarti Suhardi Page 7 .) nyeri ( .Saraf dan otot : ( . tidaknampak iktus cordis normothorax..) sianosis Berat badan Berat badan rata-rata : 50 kg Berat badan tertinggi: 50kg Berat badan sekarang: ( √ )tetap ( )naik ( )turun III. secret : normosepta. sekret - Tenggorokan : T1-T1. dinding faring tidak hiperemis Gilut Leher : oral higiene baik : KGB dan tiroid tidak teraba membesar Thorax Paru – paru Depan Inspeksi : belakang normothorax.. simetris.) bengkak Ekstremitas: ( . simetris. MAE lapang.) riwayat trauma ( .

tunggal. tunggal. suara nafas tambahan tidak ada Jantung Inpeksi palpasi : ictus cordis tidak tampak :ictus cordis teraba pada ICS 5 linea mid clavikula sinistra. tak tampak massa. diameter + 1 cm Perkusi : Batas atas jantung : ICS 2 linea parasternalis sinistra Batas kanan jantung : ICS 4 linea sternalis detra Batas kiri jantung : ICS 5 linea midclavikularis sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I ( M ) : ICS 5 midclavikularis sinsistra. regular Bunyi jantung 2 (A) : ICS 2 linea sternalis dextra. regular Bunyi jantung 2 (P) : ICS 2 linea sternalis sinistra. tunggal.sela iga tak melebar sela iga tak melebar Perkusi Sonor di semua lapang paru Sonor di semua lapang paru Auskultasi Suara nafas vesikuler. tunggal. kuat angkat. reguler Abdomen : Inpeksi Palpasi Dinding perut: Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi Reflex dinding perut : ++ : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba :: timpani : bising usus + normal : bentuk datar. regular Bunyi jantung 1 (T) : ICS 4 linea sternalis sinistra. suara nafas tambahan tidak ada Suara nafas vesikuler. tak tampak scar Visca Pakarti Suhardi Page 8 .

Alat kelamin (atas indikasi) : tidak diperiksa Ekstremitas: Tonus : normotonus Otot : normotrofi Kekuatan : + + + + Sensori : + + + + Edema : - - Sianosis : - - Akral hangat : + + + + Refleks Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis + + + + + + + Kiri + + + + + + + - Visca Pakarti Suhardi Page 9 .

4 -4.5mmol/L 96-108 mmol/L Visca Pakarti Suhardi Page 10 .000/µ 13.200-9.100/µ 40-51% Hasil Nilai Normal Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin 24 mg/dL 0.20 Pemeriksaan Hematologi           Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit 12.4 g/dL 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 22 Februari 2011 jam 14. tidak dapat dimasukkan.08 mmol/L 104 mmol/L 134-146 mmol/L 3. dan konsistensi V. kenyal keluar darah.6-1.8 mg/dL 17-43mg/dL 0. STATUS LOKALIS Benjolan sebesar ibu jari pada dubur.400/µ 45% 465.7-17.IV.5 g/dL 4.1mg/dL Diabetes Glukosa sewaktu 122 mg/dL 60-100 mg/dL Elektrolit Na K Cl 135 mmol/L 4.

6 – 14.5 g/dL 6.00 Menit 05 – 15Menit 2% 2% 0% 60 % 29 % 7% 414.6 0 – 2% 0 – 5% 2 – 6% 47 – 80% 13 – 40% 2 – 11% 140.900 / µL 41 – 53 % 4.000 – 440.40 -7.5 -5.Tanggal 23 Februari 2011 jam 14.100 – 10.7-1.00 Menit Masa Perdarahan KIMIA FUNGSI GINJAL Asam Urat Kreatinin Ureum DIABETES Glukosa Puasa 70-110 mg/dL 2.700 /µL 26 % 2.97 Juta/µL 86 fL 29 pg 33 g/dL 13.8 8.000 /µL 40 mm/jam 14.5 mg/dL 20-40 mg/dL 01 – 06Menit 11.000/µL < 10 mm/jam 11.20 Pemeriksaan HEMATOLOGI DAN HEMOSTASIS HEMATOLOGI Hematologi lengkap Hemoglobin (Hb) Lekosit Hematokrit Eritrosit MCV (VER) MCH (HER) MCHC (KHER) Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Limfosit Monosit Thrombosit LED RDW HEMOSTATIS Masa Pembekuan 4.5 g/dL 4.5-17.5 Juta/µL 80 – 100 fL 26 – 34 pg 31 – 36 g/dL Hasil Nilai Normal Visca Pakarti Suhardi Page 11 .0 mg/dL 0.0 mg/dL 17 mg/dL 3.9 mg/dL 1.

Tanggal 28 Febuari 2011 jam 07.5-17.000/µL 13.Ht) Hemoglogbin (Hb) Lekosit Hematokrit Trombosis 10.5 g/dL 4.20 Pemeriksaan KIMIA ELEKTROLIT Elektrolit Na K Cl 138 mmol/L 4. Leko.000-440.000/µL Hasil Nilai Normal Tanggal 2 Maret 2011 jam 14.100-10.0 mmol/L 96-108 mmol/L Hasil Nilai Normal Rectal Toucher.900 /µL 41-53% 140. Visca Pakarti Suhardi Page 12 .10 Pemeriksaan HEMATOLOGI DAN HEMOSTASIS HEMATOLOGI Hematologi II (Hb.81 mmol/L 102 mmol/L 135-147 mmol/L 3.800 /µL 31% 232.5-5. Trombo.1 g/dL 10. pada stadium awal tidak ditemukan apa-apa Anoskopi dilakukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak mengalami penonjolan.

Pemeriksaan penunjang  Setiap area atau massa yang dicurigai sebaiknya dibiopsi (dengan izin pasien) sehingga diagnosis histopatologis yang tepat dapat ditegakkan. striktur. jari telunjuk yang sudah diberi pelumas dimasukkan secara bertahap ke dalam kanalis analis.  Anoskopi juga dapat digunakan untuk tujuan penegakkan diagnosis. dan mengeluarkan darah. indurasi. dan kekuatan perasaan sfingter ani. tidak dapat dimasukkan.adanya perdarahan pada anus . a. a. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES) Anamnesis Laki-laki berusia 39 tahun. Pemeriksaan Fisik  Pemeriksaan dalam yang cermat dan sistematik. Anoskopi dapat membantu pemeriksaan lesi yang terbatas di anus dengan lebih optimal VII. VIII. Yang mendukung adalah : . konsistensi kenyal. DIAGNOSIS DIFFERENTIAL 1.VI. terdapat benjolan pada duburnya sebesar ibu jari pasien. mencari ada tidaknya massa. Karsinoma Kolon Dasar diagnosis diferential 1. tonus.riwayat konsumsi makanan berserat kurang Visca Pakarti Suhardi Page 13 . dan mengeluarkan darah segar. Hemoroid grade IV Dasar diagnosis    Pasien tidak menyukai makanan berserat (sayur-mayur) Perjalanan penyakit yang panjang untuk menjadi hemorois grade IV Benjolan pada anus yang kea rah luar. DIAGNOSIS KERJA 1. Karsinoma Rectum b.

Yang tidak mendukung adalah : .adanya perdarahan pada feses .riwayat konsumsi makanan berserat kurang.pasien mengeluh kembung dan mules hilang timbul sehingga terjadi anoreksia dan berat badan akan menurun dengan cepat . Obat menghentikan perdarahan Vitamin K 4.pada buang air besar terdapat lendir . Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid Campuran Diosmin 90% dan hesperidin 10% (Ardium )500 mg 3x2 tablet selama 4 hari Visca Pakarti Suhardi Page 14 .occult bleeding .perubahan defekasi dari diare menjadi konstipasi .rasa tidak enak pada perut bagian kanan terutama sehabis makan IX. pengobatan dilakukan bertujuan menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal. Yang tidak mendukung adalah : . Obat simtomatik.massa feses agak cair . PENATALAKSANAAN Medikamentosa 1.    Asam mefenamat 3x500 mg 3.adanya tenesmus b. atau pun kerusakan kulit di sekitar dubur.terjadi anemia berat (anemia hipokrom mikrositik) . Obat memperbaiki defekasi   Psyllium Natrium dioktil sulfosuksinat 2. nyeri. Yang mendukung adalah : .

Non medikamentosa  Hemoroidektomi  Ligasi  Fotokoagulasi inframerah  Diatermi bipolar  Generator galvanis  Operasi whitehead  Teknik Langenbeck Bila masih ringan grade 1-2 diet lunak. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam Visca Pakarti Suhardi Page 15 . Operasi setelah keadaan tenang. antibiotika bila ada infeksi. Makanan lunak. Kadang-kadang perlu dilakukan reposisi dalam narkose. Sita bath dengan rivanol atau betadine cair tiap hari. berikan paraffin liquidum (laksadin) atau berikan suposutoria (anusol. boroginal S) Bila sudah besar grade 3 operasi (cara Langen Beck) Untuk hemorrhoid inkaserata ada 2 cara langsung operasi atau konservaif dulu setelah itu dilakukan hemoroidektomi. Terapi pada hemorrhoid inkaserata pasien dirawat. lakasantiva 3 kali sehari. Edukasi  Olahraga teratur  Intake cairan serat dan cairan X.

BAK 1x.5oC RR : 24 x/menit 4 Maret 2011 S : Os merasa sakit di luka bekas operasi.8oC RR : 20x/menit Visca Pakarti Suhardi Page 16 . BAK (-). Perut terasa kembung karena tidak bisa kencing O : TD : 120/80 N : 86 x/menit Status lokalis region anal I : Tertutup verban rapat. darah (-). pus (-) P : teraba hangat. pus (-).XI. nyeri tekan (+) A : Post hemoroidektomi hari kedua P : IVFD RL 20 tetes/menit Cefuroxime 2x1 gram Ketorolac tromethamin 3x30 mg Vitamin K 3x10 mg S : 36. P : teraba hangat. FOLLOW UP 3 Maret 2011 S : Os merasa sakit di luka bekas operasi. O : TD : 120/80 N : 88x/menit Status lokasi region anal I : Tertutup verban rapat. nyeri tekan (+) A : Post hemoroidektomi hari pertama P : IVFD RL 20 tetes/menit Cefuroxime 2x1 gram Ketorolac tromethamin 3x30 mg Vitamin K 3x10 mg S : 36. darah (-). BAB (-). BAB (-).