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Aula 1 - Fisiologia da Contração Uterina

sábado, 13 de outubro de 2012 15:21

• Tocografia: registro gráfico das contrações uterinas • Utilizamos a tocometria externa na prática clínica (transdutor acoplado ao aparelho de cardiotocografia. É seguro e de fácil manuseio. Coloca-se um transdutor no foco máximo de ausculta do BCF e outro no fundo uterino. Dará os batimentos cardíacos e a contratilidade uterina. Mas as contrações, nesse caso, não são efetivas (pois as efetivas têm um certo platô). • Características das metrossístoles ○ Frequência: medidas em 10 minutos ○ Intensidade: Pressão máxima uterina durante uma contração, sendo medida acima do tônus uterino. ○ Tônus uterino: geralmente o tono uterino é de 10mmHg (menor valor registrado entre duas contrações) ○ Duração: medido entre o início e o fim da contração uterina ○ Atividade Uterina: Intensidade x Frequência, expressando o resultado em mmHg/10 minutos ou unidades Montevidéu (uM). Para sentir contrações deve-se colocar a mão no fundo uterino por 10 minutos e ver a frequência. Para determinar a intensidade, analisar o tempo que dura cada contração (em segundos). • Lembrar: durante o trabalho de parto, as contrações começam e são mais intensas no fundo uterino, e se propagam para o colo uterino; a isso é chamado de tríplice gradiente descendente. Isso porque a onda contrátil tem origem em um dos dois marca-passos localizados à direita e à esquerda, próximos das implantações das trompas. ○ Resumindo: as contrações começam e são mais intensas no fundo uterino, e se propagam do fundo para o colo uterino. ○ A Disposição das fibras miometriais: envolvem todo o útero de forma HELICOIDAL e DESCENDENTE (mesma disposição das contrações). • Durante a gravidez, ocorrem algumas contrações especiais, mas que são bem diferentes das do parto; são ditas contrações de Braxton-Hicks. Características: ○ Incoordenadas ○ Ocorrem em pequenas áreas do miométrio ○ Frequentes ○ Baixa intensidade ○ Aumenta com a proximidade ao parto (28 a 32 semanas → 2/hora); (33-36 semanas → 3/hora) ○ Não causam dor • IMPORTANTE: quando as contrações ficam de 2 a 3 em 10 minutos e com intensidade de 30 a 40mmHg e duração de 30 a 40 segundos → é desencadeado o trabalho de parto

PARTO ○ Contrações dolorosas e rítmicas que resultam na dilatação do colo uterino ○ Início do trabalho de parto: dilatação cervical de 2 cm e atividade uterina entre 80 a 120 uM.

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* Dilatação cervical completa: 10 cm! ○ Período de dilatação cervical: 2 a 3 contrações em 10 minutos de 30 mmHg, no final do período de dilatação 40 mmHg e 4/10 minutos. * Há uma incorporação do istmo à cavidade uterina. O istmo incorporado à cavidade uterina é chamado de segmento. * Há uma força descendente do feto e uma força ascendente do útero, preso aos ligamentos. ○ Posição da paciente: decúbito lateral aumenta a intensidade e diminui a frequência (ou seja, torna as contrações mais efetivas). ○ IMPORTANTE: Não deve ficar em decúbito dorsal, pois há compressão da veia cava inferior, diminuindo o débito cardíaco, causando assim hipotensão e diminuição da contratilidade ○ No período expulsivo temos de 5 a 6 contrações em 10 minutos, com intensidade de 50 a 60mmHg e duração de 60 a 80 segundos; essas contrações também são associadas aos "Puxos", que nada mais são que contrações voluntárias da mulher, devido ao desejo de fazer força decorrente da contração do períneo, da ampola retal e de todo o assoalho pélvico pelo feto * Para haver o período expulsivo, a dilatação já deve ser completa. ○ Repercussões hemodinâmicas das Contrações Uterinas  A cada contração há diminuição do fluxo sanguíneo placentário, devido à compressão dos vasos sanguíneos intramiometriais; isso leva a uma hipóxia transitória no feto.

SECUNDAMENTO ou dequitação (expulsão da placenta) ○ Após o nascimento o útero continua a produzir contrações rítmicas. ○ As duas a três primeiras descolam e expulsam a placenta. ○ As contrações tornam-se indolores. ○ Nas primeiras 12 horas: 1/10 minutos – importante para hemostasia (contenção do sangramento de onde estava a placenta). ○ Posteriormente, a contração pode ser percebida nas mamadas – importante para fazer involução do útero para o seu tamanho pré-gravídico.
* Rotina pós-parto: ocitocina para evitar sangramento (hemostasia) e promover involução do útero. • Funções da contratilidade uterina ○ Manutenção da Gravidez  Durante a gravidez, as contrações ajudam-na a manter-se; isso porque há um bloqueio decorrente da progesterona e que só será liberado um pouco antes do parto. O processo de amadurecimento cervical precede o início das contrações uterinas em várias semanas. * A progesterona faz um relaxamento da musculatura uterina, permitindo a expansão uterina sem atividade contrátil (isto evita a expulsão do bebê da cavidade uterina). A progesterona também relaxa o intestino (queixas de constipação) e faz imunossupressão (importante para não haver rejeição do bebê). * O colo fica mais mole e mais fino antes das contrações, de forma que as contrações uterinas permitam que haja dilatação cervical.
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uterinas permitam que haja dilatação cervical. ○ Na preparação para o parto, há mudança na síntese de PGs (prostaglandinas) no útero, da produção de PGI2 miometrial, que promove quiescência uterina, para a síntese aumentada de PGs uterotônicas, PGE2 e PGF2α. - uterotropinas: receptores de PGs, gap junctions ou conexinas, interleucinas e cox. - uterotoninas: PGs e ocitocina. ○ Dilatação e apagamento do colo uterino, formação do segmento uterino inferior  Na fase de pré-parto, a contração encurta o corpo uterino e exerce tração longitudinal no segmento uterino inferior, e no colo uterino.  O segmento se expande e o colo reduz sua espessura (apagamento) e se dilata.  Esse processo é dito amadurecimento do colo uterino.  O mesmo processo ocorrerá durante o trabalho de parto, sendo que isso ocasionará a dilatação progressiva do colo. ○ Descida e expulsão fetal  A parte inferior do útero está presa à pelve por seus ligamentos. A tração dos ligamentos redondo e uterossacro que acompanha as metrossístoles projeta o fundo uterino para frente e direciona o seu eixo longitudinal para a pelve materna, o que auxilia na descida fetal. Por encurtarem o fundo uterino, acabam empurrando o feto através da pelve e o expulsam para o exterior ○ Descolamento da placenta: ocorrem algumas contrações para redução do tamanho e também descolamento da placenta. ○ Hemostasia Puerperal: eliminam-se coágulos, comprime os vasos sanguíneos que atravessam o miométrio (ligaduras vivas de Pinard) • Indução do parto; indicações ○ Gravidez prolongada ○ Amniorrexe prematura, com sinais de infecção ovular ○ Malformação fetal incompatível com a vida extraútero* (autorização judicial) ○ Morte fetal • Contraindicações à indução do parto ○ Gestação múltipla ○ Desproporção cefalopélvica ○ Apresentação anômalas ○ Útero com histerotomia prévia (cesariana* ou miomectomia) ○ Placenta prévia ○ Obstrução no canal de parto ○ Macrossomia fetal ○ Sofrimento fetal ○ Infecção ativa por herpes genital ○ Carcinoma cervical invasivo ○ Malformações uterinas ○ Sorologia HIV positiva ○ Colo imaturo IMPORTANTE: Os partos induzidos devem ser acompanhados de monitorização eletrônica, visto que há maior probabilidade de contrações muito intensas (e risco de situação fetal não tranquilizadora, ou sofrimento fetal agudo) IMPORTANTE: A presença de uma cesariana anterior não é contraindicação absoluta à condução do trabalho de parto; entretanto, é necessário vigilância rigorosa do mesmo, devido a riscos associados de rotura uterina e discinesia.
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devido a riscos associados de rotura uterina e discinesia.

O índice de Bishop é o sistema utilizado para avaliar a maturação do colo uterino. Tal sistema lista as caracteríßticas como colo uterino, atura de apresentação, e a elas atribui pontos. Considerase o colo maturo e favorável à indução quando o Índice de Bishop for maior ou igual a 9; Colo intermediário se for entre 5 e 8 e desfavorável quando menor que 5. ○ Se o colo uterino for desfavorável, deve-se fazer o preparo cervical prévio à indução do parto. Misoprostol é uma prostaglandina sintética E1 e sua administração é o método de escolha para isso; geralmente via vaginal e com dose de 25mcg (mais segura, porém menos efetiva) ○ O método mais utilizado para indução do parto é a infusão de ocitocina, capaz de iniciar ou aumentar as contrações rítmicas, podendo também produzir efeitos adversos como taquissistolia, hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo.  Outros: descolamento digital das membranas amnióticas, utiização de prostaglandinas, amniotomia. ○ Inibição da contração uterina: tocolíticos ou uterolíticos  É a intervenção farmacológica mais empregada para prevenir o parto prematuro. Vários grupos de medicamentos podem ser utilizados.  Os mais empregados na prática são: □ Beta-adrenérgicos (salbutamol, terbutalina, ritodrina, orciprenalina): devem ser evitados em pacientes cardiopatas, diabéticas não controladas, e em casos de hipertireodismo □ Inibidores da síntese de prostaglandinas (indometacina): devem ser utilizados apenas antes de 32 semanas, devido ao risco de fechar o ducto arterioso precocemente □ Sulfato de magnésio: não usar em pacientes com miastenia gravis, em uso de bloqueadores de canal de cálcio ou insuficiência renal □ Bloqueadores de canal de cálcio (nifedipina) □ Antagonistas da ocitocina: atosiban

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Aula 2 e 3 - Mecanismo do Parto: Trajeto e Objeto
terça-feira, 11 de setembro de 2012 19:13

O trajeto: também conhecido como canal de parto, estende-se do útero até a fenda vulvar. ○ É formado por uma estrutura dura e mais resistente (ossos e ligamentos - bacia dura) e outra mais flexível (bacia mole - diafragma pélvico e urogenital) ○ Possui 3 estreitamentos: 1- Orifício cervical 2- Diafragma pélvico 3- Fenda vulvo vaginal
• Bacia obstétrica: 8 ossos ○ 2 ílios, dois ísquios, dois pubes (osso ilíaco) o sacro e o cóccix ○ Esses ossos se unem por articulações, as quais devido à ação hormonal se tornam mais frouxas durante a gestação. ○ O estreito superior divide a pelve em grande (acima) e pequena bacia (abaixo) ○ Estreitos da bacia:  Superior - 50% das vezes é arredondado; promontório, asas do sacro, sinostoses sacrilíacas, linha arqueada do íleo, eminência íleopectínea, crista pectínea, margem superior da pube e sífise púbica.  Médio - terço inferior do sacro, espinha isquiática e borda inferior da sínfise púbica  Inferior - formato de 2 triângulos • Diâmetros da bacia: ○ No estreito Superior  Conjugado verdadeiro (obstétrico): mede 10,5 cm e vai do promontório ao ponto mais saliente da face interna da sínfise púbica  Conjugado anatômico: mede 11 cm e vai do promontório ao meio da borda superior da sínfise púbica  Conjugado diagonal: mede 12 centímetros e vai da borda inferior da sínfise púbica até o promontório. □ Pela medida do conjugado diagonal podemos estimar o conjugado obstétrico (1,5 cm menor que o diagonal)  Diâmetro transverso médio, mede 12 cm e é equidistante do promontório à face posterior da sínfise púbica  Diâmetro oblíquo, esquerdo e direito, mede 12 cm e estende-se da eminência ileopectínea à articulação sacrílaca do lado oposto. ○ No estreito Médio  Diâmetro biciático, mede 10,5cm, está no sentido transverso, de uma a outra espinha isquiática ○ No estreito Inferior  Conjugada exitus, está na direção ântero-posterior, mede 9 cm, e vai da borda inferior da sínfise púbica à ponta do cóccix. Aumenta 2cm nas mulheres grávidas  Diâmetro bituberoso, mede 11 cm, é transverso e vai da face interna de uma tuberosidade isquiática à outra. • Tipos de bacia: ○ Bacia ginecoide: bacia feminina, sendo 50% dos casos, sendo o melhor prognóstico para o parto vaginal (redonda, ampla, sem proeminência nas espinhas ciáticas) Bacia antropoide: bacia dos macacos, sendo 25% dos casos. Predispõe incidência de
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○ Bacia antropoide: bacia dos macacos, sendo 25% dos casos. Predispõe incidência de variedades posteriores. Sacro é estreito e longo, diâmetro bituberoso é menor. ○ Bacia androide: bacia masculina, sendo 20% dos casos. Predispõe oblíquas posteriores, sendo o estreito superior levemente triangular e espinhas ciáticas muito proeminentes, além do sacro estreitado ○ Bacia platipeloide: bacia achatada, estreito superior é ovalado. Se não houver distocia de ininuação, o prognóstico do parto é bom. • Pelvimetria interna: ○ É importante etapa do exame físcio da gestante, pois é capaz de fornecer informações sobre o prognóstico de via do parto. ○ Observa: ângulo subpúbico (igual ou maior que 90 graus), espinhas ciáticas (proeminência e distância entre elas - sendo esperado 10,5 cm), conjugata exitus (mobilidade do cóccix de 9,5 a 11cm), conjugado diagonal (promontório não atingível ao toque vaginal, sugerindo medida adequada (maior que 12cm) • Bacia mole: ○ Diafragma pélvico  Dá passagem ao reto, à vagina e à uretra  Músculo levantador do anus e isquiococcígeos ○ Diafragma uro genita  Músculos bulbocavernoso  Isquiocavernoso  Transverso superficial do períneo  Esfíncter externo do ânus Relações Uterofetais: • Atitude: relação entre as diferentes partes fetais entre si. ○ A atitude fisiológica é a flexão da coluna vertebral para diante, a cabeça levemente fletida e as coxas fletidas sobre a bacia. Possui duas extremidades: polo cefálico e polo pélvico. ○ Durante o trabalho de parto o feto sairá da posição ovoide e haverá sua retificação, atingindo a forma de um cilindro. • Situação: relação entre o maior eixo uterino com o maior eixo fetal. ○ Longitudinal: ambos os eixos coincidem ○ Transversal: o feto se dispõe mais ou menos perpendicularmente ao maior eixo uterino ○ Importante: a situação transversa é exceção, sendo encontrada em apenas 0,5% das gestações. Multiparidade, polidrâmnio, placentação anômala, anomalia uterina, miomas submucosos, malformações fetais são fatores predisponentes a esse tipo de situação fetal. • Apresentação: região do feto que ocupa a área do estreito superior e que nela vai se insunuar ○ A apresentação apenas é definitiva no penúltimo ou até mesmo último mês da gestação, período em que o volume fetal oferece dificuldade à passagem através da bacia. ○ Nas situações longitudinais, podem ser observadas as apresentações cefálicas ou pélvicas. Nas situações transversas, o ombro ocupa a região do estreito superior da bacia e temos a apresentação córmica. 1- Apresentação cefálica: mais de 95% das gestações i. Fletida (de vértice ou occipício) ii. Deflexão máxima (3o grau) - apresentação da face iii. Deflexão parcial (2o grau) - apresentação da fronte iv. Parcial flexão (1o grau) - bregma é apresentado Os diâmetros mais improtantes do polo cefálico são  Biparietal (9,5 cm)
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Biparietal (9,5 cm) Suboccipitobregmático (9,5 cm) Occipitomentoneiro (13,5 cm) Occipitofrontal (12 cm) Submentobregmático (9,5 cm)

2- Apresentação pélvica (4% das gestações, podendo ser predisposto por malformações fetais ou uterinas, gemelaridade, prematuridade, anencefalia ou hidrocefalia, tumores uterinos, brevidade de cordão, inserção anômala da placenta entre outras) -> O feto sob apresentação pélvica costuma sofrer versão espontânea para apresentação cefálica ao longo da gestação, para se adaptar às formas da cavidade uterina 3- Apresentação córmica (0,5% das gestações) • Posição: a posição mais comum é a esquerda ao final da gestação, visto que o útero é pouco rodado para a direita e há o cólon sigmoide e o reto, impulsionando o dorso fetal anteriormente ○ Variedade de posição: 1a letra: referência fetal (occipício, mento, etc), 2a letra: lado materno, 3a: variedade de posição.  OP: Occípto-Púbica  OEA: Occípto-Esquerda-Anterior  OET: Occípto-Esquerda-Transversa  OEP: Occípto-Esquerda-Posterior  ODA: Occípto-Direita-Anterior  ODT: Occípto-Direita-Transversa  ODP: Occípto-Direita-Posterior  OS: Occípto-Sacra O parto (apresentações cefálicas fletidas) • Movimentos passivos e compulsórios, independentes da vitalidade do feto • 6 fases 1- Insinuação: Cabeça do feto fica mais fletida (menos diâmetro) devido às contrações, no sentido do menor diâmetro da flexão fisiológica (suboccipitobregmático, 9,5cm). Sinclitismo alinhamento 2- Descida ou progressão: cabeça vai descendo, em planos que vao de -5cm a +4 (vulva). Cabeça em 0 diz-se insinuada. 3- Rotação interna: feto gira como se fosse um cilindro, ficando em seu plano mais flexível. Assim, diz-se que o occipício fetal será compelido a sofrer rotação capaz de dirigir o pescoço para a sínfise púbica, com o objetivo de vencer o canal de parto em forma de J. 4- Desprendimento cefálico: cabeça fetal se desprende do estreito inferior 5- Rotação externa: coloca o occipício no mesmo local de antes da rotação interna (restituição) 6- Despreendimento do ovóide córmico ○ Cintura escapular ○ Polo pélvico VAI CAIR NA PROVA O MECANISMO DO PARTO

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Aula 4 - Fases do Parto; conceitos e assistência
terça-feira, 25 de setembro de 2012 13:55

Segundo Período • Início: final da dilatação • Aumento da intensidade das contrações e modificação das sensações maternas (compressão assoalho pélvico, sensação de ardência) ○ As contrações doem muito • Partograma: descida progressiva da apresentação e aparente desaceleração da dilatação • Duração média: 40 minutos e primíparas e 20 minutos nas multíparas ○ Pode durar um pouco mais que isso • Mecanismo do parto a. Encaixa b. Desce c. Roda d. Depreende e. Rota externamente a cabça e rotação interna das espáduas f. Despreendimento • Importante na assistência do 2o período é avaliar a vitalidade fetal ○ De 15 em 15 minutos na gestante de baixo risco ○ De 5 em 5 minutos na gestante de alto risco • Princípio da medicina e obstetrícia: não-maleficência • Qual a melhor opção ○ A posição em que a mulher se sente melhor

• Classificação ○ Neutra:  Sims  Litotomia (uma das piores posições) □ Posição que diminui o canal de parto □ Compressão dos grandes casos maternos → asfixia fetal e acidose □ Hipotensão postural pode ser iniciada ou agravada pelo decúbito dorsal  Trendelenburg  Genupeitoral
○ Verticalizada:  Sentada  De pé  Semi sentada (30o, tira o úþero de cima da veia cava)  Ajoelhada  De Cócoras • Mulher de cócoras ○ Aumento od diâmetro antero posterior ○ Aumento de 28% do canal de parto (ascensão do púbis)  Melhor o ângulo □ Mais fácil de o bebe se encaixar (normalmente quando se inicia o parto o encaixe já ocorreu) • Vantagens para o RN
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• Vantagens para o RN ○ APGAR excelentes ○ Facilidade do parto ○ Vitalidade etal ○ Quando a mulher faz o parto em posição vertical, tem uma perda sanguínea maior (500mL) • A mulher deve ser encorajada a paritr na posiÇão que acha mais confortável; ate o momento em que os benefícios e riscos das várias posição para o partor forem melhor avaliados com mais segurança. • Não há indícios que uma posição seja mais segura e melhor que outra •

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Aula 5 - Apresentação Pélvica
terça-feira, 2 de outubro de 2012 14:01

mjuliofranco@gmail.com

• O parto das dificuldades crescentes; parto ocorre muito bem mas quando chega à cabeça há mais problemas
• Cerca de 3% dos partos a termo. Na prematuridade aumenta a prevalência (até 25% antes de 30 semanas). ○ Cabeça é ainda maior com relação ao tronco do bebê • Elevada morbidade associada ao parto pélvico • Necessidade de treinamento adequado • Cesariana não resolve completamente as dificuldades impostas • Pélvica completa (pélvipodálica); bumbum em contato com o colo, pernas dobradas e fletidas. • Pélvicas incompletas: pelo menos uma das pernas estendidas para cima, só sentimos o bumbum do nenê.

Fatores predisponentes: ○ Idade gestacional precoce ○ Alterações do volume de líquido (tanto para menos quanto para mais) ○ CIUR - restrição do crescimento uterino; bebês menores tem chance maior ○ Multiparidade ○ Gemelaridade ○ Malformações congênitas  Teratoma sacrococcígeo  Hidrocefalia ○ Anomalias uterinas  Útero didelfo; tem formato mais cilíndrico ○ Tumores pélvicos ○ Miomatose uterina

Diagnóstico da apresentação ○ Palpação abdominal  Manobras de Leopold 1o tempo 1- Nádega redutível (dedo é enfiado e fica) Polo macio
2o tempo 2- Polo cefálico irredutível, rechaço (desce e sobe porque tem o pescoço)
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2- Polo cefálico irredutível, rechaço (desce e sobe porque tem o pescoço) Em geral até 34 semanas -> 95% já estão cefálicos A termo -> 97% cefálicos

○ Toque vaginal  Avaliar sacro, sulco interglúteo, ânus e presença de mecônio □ Pode liberar mecônio sem significação de sofrimento fetal, há compressão do bumbum e intestino do bebê  Relação entre a boca e os malares (formam um triângulo na avaliação) e entre o ânus e tuberosidades isquiáticas (estão em linha reta)  Pés estarão presentes na pélvica completa
○ Ausculta fetal  Percepção do foco acima da cicatriz umbilical Geralmente auscultamos entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca SP; Lembrar que o foco máximo da ausculta é o ombro do bebê ○ Propedêutica Biofísica  Ultrassom Atitude da cabeça -> se cabeça é grande de mais e se está bem fletida Estimativa de peso -> se o bebê é grande demais • Conversão para apresentação cefálica: ○ Tentativa 1 - interesse histórico  Promover cólicas e diarreias (método de Escudero) - óleo de rícino ○ Tentativa 2  Versão externa

 Desejo de fazer parto normal; paciente calma, pode dar uma substância para relaxar o útero (qual substância?).  Problemas: ruptura uterina, descolamento de placenta, sofrimento fetal agudo (há riscos).  Melhores resultados por volta da 36a semana (34a a 36a semana). External cephalic version (ECV) is a safe alternative to vaginal breech delivery or cesarean delivery, reducing the cesarean delivery rate for breech by 50%. ACOG (2000) recommends offering ECV to all women with a breech fetus near term. [35] Adjuncts such as tocolysis (geralmente com Betabloqueador), regional anesthesia, and acoustic stimulation when appropriate may improve ECV success rates. Colado de <http://emedicine.medscape.com/article/262159-overview#a30>
 Muitas vezes o bebê volta para a apresentação pélvica ○ Mecanismo do parto pélvico Cintura Pélvica
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○ Cintura Pélvica  Insinuação: a descida é lenta nas primíparas porque a nádega, macia, não pode forçar sua passagem tão firmemente no canal do parto quanto a cabeça.  A insinuação termina quando o diâmetro bitrocanteriano passa a área do estreito superior da bacia. Não ocorre, porém, a redução de diâmetros por substituição das partes fetais e hiperflexão, como na apresentação cefálica.  Descida e rotação interna: Rotação interna fazendo com que o diâmetro bitrocanteriano seja orientado em relação ao anteroposterior.  Despreendimento: ocorre em variedade de posição transversa (SET ou SDT). A anca anterior, em sua região imediatamente acima da crista ilíaca toma ponto de apoio sob o ligamento arqueado. A posterior, apresentando acentuada inflexão lateral, percorre o sacro, retropulsa o coccige materno e transpõe a fenda vulvar. ○ Bitrocanter (ancas do bebê)  Desce o bumbum, faz os movimentos ditos sinclitismo, desce nágeda, outra banda de nádega. Apresenta uma heminádega de cada vez  Geralmente exterioriza em posição oblíqua ou hemiposterior. ○ Cintura Escapular  Insinuação: O diâmetro biacromial é comprimido e reduz sua dimensão e se insinua por um dos diâmetros oblíquos, com os braços próximos ao tórax.  Descida e rotação interna: Quando os ombros atingem o assoalho do períneo, a cabeça está se insinuando. Durante a desida, ocorre a rotação interna das espáduas em 45o para que o biacromial se coloque em relação ao diâmetro AP do estreito inferior.  Despreendimento: a espádua anterior é a primeira a aflorar à vulva; após a retropulsõa do cóccix, sai em seguida à espádua posterior.

Biacromial (diâmetro entre o ombro)  Movimentos de sinclitismo  Usa o púbis como alavanca
○ Cabeça derradeira  Orientação do diâmetro da cabeça suboccipito-frontal, segundo o diâmetro oblíquo da bacia oposto ao utilizado pelos segmentos que o precederam  Progressão da cabeça até aflorar à vulva; rotação interna de 45o (se insinuação oblíqua) ou 90o (se transversa), no sentido de colocar a região subocciptal sob o pube. Despreendimento: a cabeça fetal se flexiona e progride, explusando através da fenda vulvar o mento, boca, nariz, fronte e, por último, o occipital. Cabeça  Despreende  Bebê nasce olhando para o médico • Conduta na apresentação pélvica a termo ○ Cesariana: indicações  Vício pélvico (pelve estreita)  Concepto com expectativa de peso acima de 3500g  Primigesta idosa  Amniorrexe (bolsa rota)  Malformação fetal compatível com a vida  Discenesias e vícios de posição da cabeça ○ Assistência ao período de dilatação  Obstetra experiente  Expectativa armada; sala pronta  Analgesia de parto  Não praticar amniotomia
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Importante manipular pouco Se houver dificuldade para despreender a

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Expectativa armada; sala pronta Analgesia de parto Não praticar amniotomia Não sugerir para a paciente fazer força

Importante manipular pouco Se houver dificuldade para despreender a cabeça podemos por a válvula de Doyen

○ Assistência ao período expulsivo  Válvula de Doyen

Levanta a apresentação e faz com que o braço que Esteja aparecendo, saia Faz isso de cada lado.

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Episiotomia (?) - questionável, mas pode ser útil na apresentação pélvica Controlar efetivamente o desprendimento da pelve - segurar o parto na mão Manter firme o fundo uterino - necessidade de 2 obstetras para fazer o parto Manobra de Brancht - manobra para despreendimento das espáduas e da cabeça □ Dedos nas nádegas, como se fosse fazer um círculo □ Na maioria das vezes essa manobra é efetiva □ Se não ocorrer vamos ter que utilizar alguns tipos de manobras

 Despreendimento in situ

Manobra da bomba d'água Traz o bebê ara baixo, com saída de um ombro Movimento pendular, manobra oscilatória

 Nunca deixa o bebê girar completamente o dorso;  Temos que evitar o mento anterior na cabeça derradeira (queixo na sínfise púbica). Nuca e sínfise em contato.

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Rotação axial do feto em sentido horário para despreendimento do braço esquerdo; depois gira no outro lado para despreendimento do outro

Pajot: manobra de assoar o nariz Manobra de Liverpool/Mc Roberts (hiperplexão da perna da mãe para ampliar o estreito inferior) □ Para manter o polo cefálico bem fletido deixamos o bebe como que cair, aprovietar a gravidade, flete o polo cefálico. □ Somente para despreendimento da cabeça

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Fórcipe de Piper □ Fórcipe longo, mais fácil de ser aplicado pois sabe aonde está a face Mauriceau □ Colocar os dedos a cada lado do bebê; com a outra mão coloca os dedos na cabeça do feto; segura e orienta a saída desse crânio Importante fazer manobras só se for necessário □ Se bebê está respirando, temos que ser mais ágeis

Manobras para auxílio de despreendimento da cabeça derradeira □ Wiegand-Marin-Winckel -> não é recomendada, pois pode levar a morte fetal e ruptura uterina Manobra de praga invertida □ Retropulsão exagerada do parto para haver retropulsão uterina
Chaampetier de Rbes □ Um empurra a barriga, outro puxa para baixo.. Manobra de Zavanelli □ Tentar empurrar o colo cefálico para cima e fazer cesária □ Foi criada para distócia de ombro, bebê ainda está dentro... □ Necessidade de empurrar o bebê inteiro no parto pélvico

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Aula 6 - Cesariana
terça-feira, 9 de outubro de 2012 14:05

• Quando bem indicada, melhora significativamente os resultados perinatais (melhora resultado ruim materno ou fetal). A indicação de cesária deve resultar de avaliação criteriosa dos riscos e benefícios do procedimento. • Indicação ○ Estado fetal não tranquilizador ○ Placenta:  Prévia total  Prévia parcial  Prévia Marginal com sangramento maciço ou persistente  Descolamento prematuro (deixa de existir a principal fonte de nutrientes) Prévia é quando obstrui o colo, a placenta vem antes e obstrui o colo do útero ○ Ruptura do seio marginal (semelhante a descolamento da placenta, não consegue tirar) ou ○ Rotura uterina (acidentes no 3o trimestre - útero está no seu limite; durante um trabalho de parto distócico; se não há dilatação do útero; rotura uterina se já passou por 2 cesarianas anteriores) ○ Apresentação anômala  Córmica  Pélvica (muito prematuro ou muito grande) → fazer cesária0  Cefálica defletida (apresenta o queixo) ○ Algumas malformações fetais ○ Arritmia cardíaca fetal ○ Gestação múltiplas: gemelar em que o primeiro não é cefálico ou se o segundo for não cefálico com peso estimado maior que o primeiro ou se 3 ou mais fetos. ○ Desproporção cefalo-pélvica ou distócia de trajeto  Tudo certo, dilatação suficiente porém o feto não desce e acaba não nascendo  Diâmetro cefálico maior que o diâmetro da pelve; geralmente é a paciente que tem o promontório atingido pelo parto vaginal ○ Macrossomia fetal ○ Distócia cervical: sem dilatação do colo mesmo com contrações efetivas (não adianta apenas ver se o colo está fechado ou não, tem que ver também se as contrações são fortes e se o parto é bem conduzido). ○ Falha do processo de indução bem conduzido (parto que vai dilatando, mas que quando vê não progride por falta de contração, ajuda a cursar o parto com oxitocina, tentar induzir mas se não dá certo podemos tentar cesária). ○ Doença hemolítica perinatal, principalmente com fetos hidrópicos. Sem resistência no trabalho de parto. ○ Cicatriz uterina: 2 ou mais cesáreas ou uma cesárea com cicatriz longitudinal no útero ou T invertida). ○ Insuficiência placentária  Fetos com CIURetardado;  Oligoâmnio  Mães com pré-eclâmpsia grave  Eclâmpsia  Síndrome HELLP - insuficiência hepática, plaquetopenia  DM tipo 1 com vasculopatia  Anemia falciforme
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○ ○ ○ ○ ○ ○

 Anemia falciforme  Colagenoses HIV com carga viral alta Herpes genital ativo Câncer invasivo de Colo Uterino Morte Materna com Feto Vivo ou Perimorten  Paciente em coma também Paciente psiquiátrica grave Casos selecionados de cardiopatias, pneumopatias e trombocitopenia*. *Nesse caso as plaquetas estão baixas (às vezes chegam a 20 mil plaquetas) aumentar as plaquetas a 60 mil e dá para operar; geralmente não vem com trombocitopenia isolada, vem com sofrimento fetal

• Técnica

Fig 1. Incisão e Pfannenstiel e mediana infraumbilical (reservada para casos de urgência, rotura uterina, tem maior sangramento). A incisão de Pfannenstiel é a incisão transversal, 5 dedos abaixo da cicatriz umbilical, geralmente é onde faz a dobra da barriga, seguem as linhas de força.

Fig 2. Corta-se a pele, o TSC, aponeurose do múculo reto do abdome e o músculo retoabdominal → primeiras 3 camadas foram cortadas

Fig 3. São descolada a aponeurose do reto e a partir daí a cesareana é igual sendo a mediana ou com Pfannenstiel.

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Fig 4. É descolado para cima até a cicatriz umbilica e para baixo para a infrapúbica; depois são afastados os músuclos retos abdominais

a.

b. Fig 5. Pega-se a fáscia posterior do reto e o peritônio parietal e são abertos com bastante cuidado, pois pode haver uma alça intestinal ou algo que não vemos. Mulher urina antes (ou colocamos uma sonda) para que evitemos também a bexiga; o corte lateral geralmente não é feito (apenas se houver dificuldade técnica; fazer se está tudo aderido).

Fig 6. Coloca-se uma válvula suprapúbica, pinçamos cranio e caudalmente e fazemos uma incisão transversal no peritônio visceral. Descola-se essa membrana, envolvemos ele com a válvula suprapúlica; chegamos então ao miométrio

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Fig 7. No miométrio fazemos um furo ou uma incisão transversal também, com muito cuidado, pois estamos próximos ao bebê e alguns úteros podem ser menos espessos. Lateralmente haverá a passagem da artéria uterina e dos seus ramos; fazemos uma incisão do tipo arciforme para tentar fugir dos vasos uterinos.

Fig 8. Cortamos pouco o miométrio, fazemos apenas uma abertura leve; abriremos o miométrio com um Kelly para entrar no meio e furar, rompera a bolsa nesse momento, aspiraremos o líquido amniótico e colocaremos nessa abertura um dedo e o outro e abrimos.

Fig. 9 o obstetra coloca a mão e pega a cabeça; se for pélvica, colocamos o pé bom (o debaixo), o outro e puxamos ele; envolvemos com uma compressa, levamos ele para cima, fazemos uma alça de cordõa, entramos com o dedo na cavidade abdominal e puxamos. Após tirar o bebê e clampear o cordão  Administrar: Cefazolina 1g ou Cefalotina 2g EV  Ocitocina 10U em 500mL de SF → ajudará na contação do útero e na redução do sangramento Fazer retirada da placenta, fazer análise dela por fora para ver se não sobrou nenhum cotilédone; pegar uma compressa e fazer uma curagem do útero; fazer uma limpeza dentro do
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cotilédone; pegar uma compressa e fazer uma curagem do útero; fazer uma limpeza dentro do útero com compressa (ou compressa presa em uma pinça) Não ficando membrana fechamos; ○ Fio absorvível: categut ou Vycril 1-0 ○ Sutura contínua com pontos passados cruzados ou pontos separados;

Fazemos fechamento do peritônio, fazemos uma aproximação do peritônio; no músculo também fazemos uma aproximação e temos que conferir se não tem nenhum vaso. Ver se não tem nenhuma artéria perfurante sangrando (geralmente o que dá hematoma é na aponeurose e nas musculares); Vycril 1-0

Tem que avisar a paciente se a cesariana é a A ou corporal, pois é mais difícil e pode ter mais
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Tem que avisar a paciente se a cesariana é a A ou corporal, pois é mais difícil e pode ter mais complicações. Pode ter rotura uterina fora do trabalho de parto; não engravidar por uns 4-5 anos Complicações: Imediatas: ○ Lacerações acidentais de bexiga, ureter, intestino; ○ Aumento do volume de sangramento uterino, infecções puerperais ○ Tromboembolismo pulmonar ○ Íleo paralítico ○ Reações indesejáveis à anestesia Tardias Aderências pélvicas Hérnias incisional Endometriose incisional Aumento do risco de placenta prévia e ruptura uterina em gestações futuras

○ ○ ○ ○

• A taxa de mortalidade materna é 5 vezes maior após a cesariana do que o parto normal • Maior custo hospitalar • Aumento do tempo de hospitalização Complicações para o neonato ○ Frequência maior de síndrome de angústia respiratória do RN ○ Pode aspirar (feto não tem contrações que o ajudam a saber que não pode aspirar) ○ Prematuridade iatrogênica ○ Interfere no estabelecimento do vínculo mãe - RN e no início da amamentação  Apojadura

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Aula 7 - Puerpério
terça-feira, 16 de outubro de 2012 13:40

• a) b) c)

Período onde ocorrem os processos involutivos do pós-parto Puerpério Imediato: 1o ao dia pós-parto Puerpério inicial: 10o ao 45o dia pós parto Puerpério Tardio: após o 45o dia pós parto (geralmente só falamos de puerpério até 60 dias após o parto) Involução Uterina: Peso uterino pré-parto: 2kg Pós-parto imediato: 1kg Final da primeira semana: 0,5 kg Reduz cerca de 1cm/dia na altura uterina 24h pós-parto: cicatriz umbilical → Forma de avaliar se o útero está involuindo adequadamente IMPORTANTE: até o 14o dia o útero estará intra-pélvico Colo uterino: fechado em torno do 1o dia Vulva, Períneo e Vagina → Comum ter lacerações, equimoses e edema, mas cicatrizam rapidamente (5 dias) → Edema: rapidamente absorvido

• a) b) c)

Sangramento Puerperal • Lochia ou Lóquio é o sangramento puerperal composto de exsudatos e transudatos, células e sangue provenientes da ferida placentária e soluções de continuidade da genitária

○ Lochia Rubra (muito sangue): até o 4o dia → Se após o 6o ou 7o dia tiver um sangramento vermelho - parâmetro de que há algo errdo ○ Lochia Fusca (sero-sanguinolento): ○ Lochia serosa ou flavia: seroso (20o dia)
• Aleitamento exclusivo induz alta incidência de ciclos anovulatório → baixa taxa de fertilidade (prolactina bloqueia a gestação) • Para não lactantes → os hormônios normalizam após 30 dias, e a primeira menstruação em torno de 45 dias. Sistema Cardiovascular Descida do Diafragma Coração reassume a posição vertical Diminuição do DC (10-13%) Diminuição da pressão venosa dos MMII Atenuação das varizes Desaparecimento de Edema Atenuação da HAS

• • • • • • •

Endocrinologia • Redução dos níveis de esteroides placentários • Sucção do mamilo no aleitamento estimula o Reflexo Neuroendócrino que eleva a prolactina e inibe a liberação do GnRH, FSH e LH → Período anovulatório • Faz com que o período seja um período hipoestrogênico
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• Faz com que o período seja um período hipoestrogênico • Amenorreia é mantida com 5 a 6 mamadas ao dia • Atrofia da Mucosa Vaginal ("Crise Vaginal") ○ Sente vagina seca (atrofia vaginal temporária

Cuidados de Rotina • Na sala do parto → Revisão do Canal de Parto √ Normal - toque √ Sangramento - espéculo etc (vai ser mais instrumentada, a gente faz anestesia) → Sutura com Fio Categute das lacerações (fio absorvível) → Episiorrafia com Categute simples na muscular, mucosa e pele → Iniciar a amamentação → Manobras para dequitação (normalmente a placenta vem, pode ser que precise tracionar, etc; contrações dolorosas) → Toque retal; Tem que refazer ponto que ficar mal feito; se deixar ponto transfixando o reto vai ter fístula; e se tiver fístula vai ter que se submeter a cirurgia... Um incômodo desnecessário. • Recuperação pós parto → Permanência na sala de recuperação → Controle dos sinais vitais → Controle do Volume de Sangramento → Formação do Globo de Segurança de Pinard - contração do miométrio e trombose dos orifícios vasculares abertos no sítios placentários • Exame Físico Diário → Avaliação dos sinais Vitais → Mamas e Mamilos → Ventre e Fundo Uterino → Ferida Operatória (cesariana/episiorrafia) → Períneo e Episiorragia → Qualidade (cor), quantidade e odor do lóquio → Membros inferiores (sinais de trombose) • Saída do hospital ○ Parto normal - 48h ○ Cesariana - 72 → Se tudo bem com a mãe e tudo bem com a criança • Prescrições de Rotina 1) Parto normal ○ Dieta e Deambulação livres ○ Controle dos sinais vitais e sangramento vaginal ○ Bolsa de Gelo no Períneo por 12h ○ Peso Abdominal s/n (saquinho de areia do hospital, que faz peso na altura de fundo uterino, ajuda a mantê-lo contraído) ○ Analgésicos (necessidades de anti-inflamatórios) 2) ○ ○ ○ ○ Pós-operatório de Cesariana Dieta líquida, branca e livre Controle dos sinais vitais Hidratação EV Antibiótico profilático - depois de clampear o cordão Analgésicos (EV, IM ou VO)
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○ Analgésicos (EV, IM ou VO) • Atividade Sexual Puerperável ○ Depende da sexualidade do casal ○ Depende da Cicatrização: 2 semanas (mas é difícil) ○ Amamentação → aumento da prolactina ○ Fatores emocionais ○ Estresse ○ Cuidados excessivos com o RN Libera-se bem em torno de 30 dias, quando há melhora do ressecamento vaginal Cicatrizada tanto a cesariana, quanto a vagina → Retornar em uma consulta de 30-45 e liberamos para atividade sexual e com anticoncepção • Engravidar de novo? ○ Parto normal - sem problemas ○ Cesariana → risco de rotura uterina se for antes de 1 ano. Em cesarianas sucessivas, pedimos mais pelo menos 2 anos para cicatrizar • Anticoncepção no Puerpério ○ Utilizamos progesteronal → contracepceptivo seguro na amamentação ○ Progestágenos que tem no posto: acetato de norandrinosterona (micronor, noristin) Caixas com 35 comprimidos, toma sem pausa; quando começa a dar a alimentação complementar ○ Métodos comportamentais (tabelinha): alto índice de falhas ○ Diafragma, preservativos ○ Anticoncepcional oral DIU: a partir da 6a semana do pós parto Puerpério • Aumento da Temperatura: ○ Avaliar mamas: ingurgiamento mamário, mastite, abscesso mamário → Ingurgitamento é causa quase que imediata (2o/3o dia) sem amamentação correta → Mastite → Abscesso ○ Avaliar aparelho urinário: sintomas; cistite, pielonefrite ○ Avaliar períneo, episiorrafia, ferida operatória material da cavidade uterina (endometrite) Obs: causa mais comum de febre nos primeiros dia do puerpério é o ingurgitamento mamário Depois do 14o, 15o dia → problemas na placenta • Hipotonia/Atonia Uterina (mais frequente em multíparas, partos prolongados, emelares, fetos macrossômicos ○ Não estanca sangramento porque não tem contração ○ Conduta: √ Massagem no fundo uterino √ Peso abdominal (sacos de areia) √ Infusão de Ocitocina (10-20 UI 500mL de SG ou 10 UI IM) • Restos Placentários ou de membranas - Lacerações do Trajetos ○ Revisão cuidadosa do Canal de Parto; revisão instrumentada Curetagem/curagem uterina (obstetra paramentado coloca a mão dentro e ver se tem
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○ Curetagem/curagem uterina (obstetra paramentado coloca a mão dentro e ver se tem membranas ○ Infusão de Ocitocina ○ Tamponamento uterino (balão gástrico colocado no útero, tampona bem) ○ Ligadura das artérias ilíacas internas ○ Em alguns casos pode ser necessária histerectomia puerperal

○ Endometrite - dor abdominal; febre; útero não está involuído (está na altura do umbigo no 10o dia) ○ Utilizar o USG para ver se tem restos ovulares; ○ Se não tiver USG tem que fazer curetagem → Fazer antibioticoterapia (febre, dor à palpação do úþero, subinvolução uterina, lóquio fétido) Esfria o processo e faz curetagem uterina depois de umas 6h • Dor na Episiotomia/Episiorrafia ○ Fios inadequados; ○ Fios grossos; ○ Pontos Apertados ○ Bolsa de Gelo (nas primeiras 12h) ○ Analgésicos ○ Dor intensa pode ser hematomas ou abscessos ○ Hematomas recentes (até 12h): drenagem e ressutura ○ Hemotomas tardios: cicatrização por 2a intenção • Depressão Puerperal ○ Crises emocionais originadas por variadas motivações complexas ○ Irritabilidade, choro, fraqueza, apatia, insônia, anorexia, aversão sexual, psicopatia ○ Várias coisas e falta de cuidado com o recém-nascido ○ Tratamento: psicoterapia de apoio, auxílio nas tarefas domiciliares e medicação antidepressiva. • Fissuras Mamilares ○ Causadas por fungos ou tração mamilar (geralmente por má pega) ○ Suspensão temporária da amamentação na mama acometida se houver muita dor ○ Esvaziamento dessa mama com passagens papilares ○ Exposição ao sol ○ Lâmpadas de 60W a 40cm das mamas por 20min; 4x/dias

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• Mastite ○ Processo infeccioso causado por invasão microbiana através das fissuras mamilares ○ Causada por Estafilo cocos ○ Sintomas: febre alta, dor, eritema, adenopatia, axilar; ○ Tratamento: antibioticoterapia, analgesia e antitérmicos; Geralmente é depois de 7 dias da amamentação (não ocorre antes); pode se dar 1/2 meses depois • Abscesso → Tem que drenar ○ Processo infeccioso/abscesso ○ Tratamento: antibióticos, analgésicos e antitérmicos mais drenagem cirúrgica sob anestesia gera ○ Manter a amamentação contralateral

Ingurgitamento : pode ser ofericido à criança

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Aula 8 - Dismenorreia
terça-feira, 6 de novembro de 2012 13:08

• Dismenorreia é a mulher que tem cólica; o problema não é menstruar e sim ter cólica. A principal atenção é para a mulher que perde prova, aula, trabalho, festa devido a tensão pré-menstrual; ou seja, é caracterizado por muita dor • Sinonímia: cólica menstrual; • Dor aguda cíclica que acomete as mulheres no período menstrual; ○ Começa um pouco antes ou logo após o início do período menstrual • Dor em cólica no hipogástrio que surge durante o período menstrual, acompanhada ou não de outras manifestações: ○ Náuseas ○ Vômitos ○ Cefaleia ○ Lombalgia -> Uma de suas características é ser aliviada por massagem abdominal, contrapressão ou movimentações do corpo (isso não ocorre na dor abdominal causada por peritonite química ou infecciosa) • Incidência: ○ Acomete a maioria das mulheres ○ 10 a 15% interferem nas atividades diárias  Nessas que teremos que interferir ○ Mais frequente na adolescência, porém incide em todos os grupos etários -> Em geral em mulheres jovens, 1 a 2 anos após a menarca -> Quando a dor não era assim e começa após um bom tempo de a mulher já ter tido menstruação, desconfiar de causas secundárias • Classificação ○ Dismenorreia primária: quando não há patologia orgânica  Exclusão -> o diagnóstico normalmente é baseado em anamnese e no exame pélvico normal ○ Dismenorreia secundária: Dor menstrual cíclica associada à patologia pélvica subjacente -> Em geral ocorre anos após o início da menarca, mas a definição não depende disso; a dor frequentemente surge uma a duas semanas antes do fluxo menstrual e persiste até alguns dias após cessar o sangramento Mecanismo: muita prostaglandina, contrações uterinas hipertônicas secundárias à obstrução cervical, massa intrauterina ou presença de um corpo estranho -> Deve ser tratado o distúrbio adjacente  Endometriose  Adenomiose*  Dispositivo intrauterino - DIU □ Cobre (qualquer um não medicado) dá mais cólica que o DIU medicado □ O medicado inclusive é usado para tratamento  Doença inflamatória pélvica - DIP  Malformação uterina  Mioma  Pólipos endocervicais e endometriais * Adenomiose: presença de tecido endometrial no miométrio, a pelo menos 1 campo de grande aumento a partir da base do endométrio;
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aumento a partir da base do endométrio; * Edometriose: aparição de endométrio na cavidade peritoneal -> Condição pode ser observada em mulheres no início da idade reprodutiva; a idade média normalmente é acima dos 40 anos -> Aumento da paridade pode ser fator de risco Sintomas de adenomiose: frequentemente é assintomática; -> Sangramentos menstruais excessivamente intenso ou prolongado -> Dispareunia -> Disquezia (cólicas intestinais associadas à menstruação) -> Dismenorreia

Diagnóstico: essencialmente clínico que só pode ser confirmado por revisão patológica; Estudos de imagem não são definitivos (não são recomendados)
Em mulheres com aumento difuso do útero e com teste de gravidez negativo, pode ser atribuída a dismenorreia secundária à adenomiose; só confirmamos com revisão patológica pós-histerectomia

Alívio pode ser feito com histerectomia, mas pode-se utilizar procedimentos menos invasivos no início;
□ Anti-inflamatórios não-esteroides, contraceptivos orais e supressão menstrual com progestogênios foram todos considerados úteis; seguir conduta da endometriose • Quadro Clínico da Dismenorreia Primária: ○ Desde a primeira menstruação ela tem cólicas menstruais - geralmente é primária ○ Vamos investigar quando a mulher tem uma mudança na dor e cólicas importantes; alguma coisa pode ter acontecido ○ Pode haver alguma das outras alterações que possa dar cólica menstrual (ou ter colocado um DIU) • Etiopatogenia ○ Os fatores não são totalmente conhecidos; porém os mais aceitos são: -> Psíquico ou emocional -> Prostaglandinas: a produção pelo endométrio secretor na fase lútea é responsável por contrações uterinas, vasoespasmo arteriolar, isquemia e dor;  A produção é 3x maior que na fase folicular  As mulheres com dismenorreia primária tem níveis ainda maiores em relação às mulheres normais  Suprarregulação de COX e prostanoide (hipótese) -> Leva a aumento do tônus, contrações de grande intensidade -> Outras etiopatogenias da secundárias já foram descritas • Diagnóstico ○ Descrição da dor; dor tipo cólica no hipogástrio, com irradiação lombossacra e/ou face anterior das coxas que precede ou acompanha o início do fluxo menstrual e perdura por 48 a 72 horas ○ Inicia no primeiro ano após a menarca e em concomitância com ciclos ovulatórios; ○ Podem ser acompanhadas ou não por náuseas, vômitos, cefaleia, lombalgia e diarreia; IMPORTANTE -> Já se percebeu com a videolaparoscopia que algumas com essa história tem dismenorreia secundária ○ Exame físico: exclusão de doenças orgânicas  Palpação cuidadosa do abdome; perceber massas etc  Exame especular, toque vaginal etc é imperativo se a mulher já tiver vida sexual ativa; colocar no prontuário
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prontuário Caracteristicamente, o exame bimanual no momento do episódio de dismenorreia costuma mostrar dor à palpação do útero; entretanto, não há dor intensa à mobilização do colo ou palpação de estruturas anexiais; os órgãos pélvicos estão normais Essencial avaliar: □ Tamanho, o formato e a mobilidade do útero; □ Tamanho e a dor à palpação das estruturas anexiais; □ Nodularidade e fibrose dos ligamentos uterossacros ou do septo retovaginal ○ Exames completares (se necessitar)  USG pélvica transabdominal (bexiga tem que estar completa para ter mais contraste) ou transvaginal (precisa ter vida sexual ativa) -> Fazer ultrassom em toda paciente que tiver intensidade da cólica moderada/intensa -> Não serve para endometriose (só vai ser útil se essa estiver no ovário) -> Se tem alguma alteração vai para laparoscopia ou histeroscopia  Laparoscopia: para casos que não respondem ao tratamento clínico ou suspeita de dismenorreia secundária (diagnóstica e terapêutica); Vê pelo lado de fora Indicações: -> Aderências pélvicas e endometriose -> Quando a dor for muito importante OU -> Se não melhora com o tratamento clínico  Histeroscopia (diagnóstico e tratamento) □ Vê a cavidade do útero □ Mioma submucoso □ Pólipo endocervical e endometrial □ Resolve muitos casos de dismenorreia secundária ○ PRECEITO DA GO número 2: Mulher com sangramento tem que sempre examinada ○ Quem não precisa de nada de exame complementar? -> Clínica é imperativa: história e exame físico devem ser feitos e eles que definem a conduta em cada caso; história típica e exame físico pélvico normal podem ser diagnosticados com dismenorreia primária ○ Tratamento: 1- Medidas gerais: apoio emocional, orientação, prática de esporte (as queixas de cólicas e outros sintomas menstruais são menores com o exercício físico regular) 2- Antiinflamatórios não hormonais inibem as prostaglandinas e tem alta eficácia no tratamento (80%)  Alguns são tomados no dia da menstruação: □ Ácido mefenâmico (500mg, 8/8h/dia) - Postan® □ Piroxicam (40mg/dia)  Outros são tomados 3 a 5 dias antes da menstruação: □ Indometacina (25mg, 8/8h) □ Cetoprofeno (50mg, 8/8h) □ Diclofenacos (50mg, 8/8h) -> Medicação pode ser contraindicada em pacientes com úlceras gastrointestinais ou hipersensibilidade broncoespástica à aspirina -> É indicado fazer um curso de 4 a 6 meses de tratamento para determinar se a paciente responderá ao tratamento;
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ao tratamento; Nos pacientes que não respondem a AINES, o antagonista de leucotrienos, muito usado na asma, é possível agente terapêutico 3- Contraceptivos Hormonais combinados  Endométrio produz menos prostaglandinas (porque tem atrofia endometrial)  Eficaz em 90% das mulheres  De preferência usar combinado; -> Utilizar progestágeno nas mulheres que tem contraindicação de uso de estrogênio (mulheres que tem dor de cabeça mas que não sabe a causa, pois a maioria das dores de cabeça podem ter contraindicação ao estrogênio.) -> Se for cefaleia pré-menstrual pode fazer; Fênomenos neurológicos associados, diagnóstico diferencial com o neurologista) Indicações:  Há desejo de anticoncepção e/OU  Anti-inflamatório não hormonal não deu certo;

4- Na falha do tratamento medicamentoso e na dismenorreia secundária □ Videolaparoscopia □ Videohisteroscopia □ Histerectomia: casos selecionados e com prole constituída (só pra quem já tentou tudo o que podia)

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Aula 9 - Tensão pré-menstrual (TPM)
terça-feira, 6 de novembro de 2012 14:02

• Conceito: Conjunto de manifestações somáticas, afetivas, cognitivas e comportamentais que aparecem na fase pós-ovulatória do ciclo menstrual e que apresentam resolução quando a menstruação se inicia ou logo após o seu início. Recidiva clínica de sintomas incapacitantes que começa após a ovulação e geralmente desaparecem com o início das menstruações Conjunto de sintomas e sinais físicos, psicológicos e/ou comportamentais que surgem durante a fase lútea, atenuando ou desaparecendo durante o período menstrual e com intensidade tal que interferem na vida da mulher -> Deve ter caráter repetitivo (mais de três ciclos consecutivos), geralmente é contínuo. Mulher fica bem sem, tem de novo. Etc. Não ocorre de a mulher ficar um mês sem TPM e outro mês ter. Sintomas pré-menstruais estão incomodando a mulher; são muito evidentes no período pré-menstrual • Incidência: ○ 10 a 20% tem sintomas de gravidade significativa que podem ser incapacitavas para as atividades

• Etiopatogenia: ○ Não é conhecida a causa da TPM ○ Várias propostas foram estudadas  Alterações hormonais: estrogênio, progesterona, PRL e androgênio  Retenção hídrica: aldosterona, sistema renina-angiotensina  Deficiência de vitaminas, principalmente a vitamina B5 precursora de serotonina moduladoras do bem estar psíquico  Alterações dos neurotransmissores centrais: serotoninas  Hipoglicemia: aumento da tolerância aos carboidratos  Fatores emocionais  Alterações dos peptídeos do lobo intermediário da hipófise
-> Psicológico e serotonina • Diagnóstico: Clínico ○ Repetir-se pelo menos por três ciclos consecutivos (o ideal é acompanhar por 3 consultas os sintomas que a mulher vai referir) ○ Anamnese ○ Exame físico geral ○ Exame ginecológico -> Devem estar todos normais (mamas podem estar túrgidas e muito sensível se estiver no período pré-menstrual) • Sintomas e sinais físicos: edema, ingurgitamento mamário, mastalgia, ganho de peso, distensão abdominal, cefaleia, fadiga, acne, alterações do hábito intestinal, dor nos membros inferiores, cólicas abdominais (não é o sintoma principal, diferentemente da dismenorreia). ○ Paciente se tiver só isso isoladamente tem sintomas pré-menstruais apenas (sintomas físicos); ○ Agora a TPM será um conjunto de sintomas (psicológicos associados a sintomas prémenstruais etc) ○ Mulher está muito bem durante a menstruação e no período pré-menstrual é que fica com sintomas IMPORTANTE TER:
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IMPORTANTE TER: -> Irritabilidade, Choro Fácil, Agressividade, Ansiedade, Depressão (não depressão, tristeza etc), Insônia, Dificuldades de concentração, Alterações da Libido, Aumento do apetite, Predileção por comidas doces ou salgadas, Oscilação do humor, letargia, depreciação da autoimagem, perda do autocontrole, confusão mental. • Diagnóstico diferencial: ○ Distúrbios psicológicos ○ Distúrbios neurológicos ○ Doenças ginecológicas ○ Distúrbios psiquiátricos ○ Distúrbios endócrinos ○ Distúrbios gastrointestinais ○ Iatrogenia ○ Doenças da mama ○ Fadiga crônica • Tratamento: ○ Difícil, pois não é conhecida a etiopatogenia ○ Medidas gerais Orientação Prática regular de esportes Redução da ingestão de sal, Açúcar refinado, gordura animal e cafeína • Tratamento medicamentoso: ○ AINH: ajuda nos sintomas físicos (principalmente na cólica), mas aí teremos tratado a dismenorreia (dor) ○ Contraceptivos hormonais orais combinados; não funciona quando os sintomas emocionais são muito importantes  Pode ser utilizada a mini pílula se tiver contraindicação, mas o combinado tem ação melhor;  Tem uma ação melhor que os outros para TPM: etinil estradiol 20mcg + drosperinona 3mg -> toma 24/ para 4; Yas® ○ Drogas psicoativas:  Fluoxetina (20 a 60mg/dia) - inibe a captação neuronal da serotonina;  Sertralina -50mg/dia -> Para casos bem selecionados ajuda muito -> Geralmente a pessoa para por conta, mas não tem uma indicação de quando parar; geralmente a paciente larga. ○ Fazer atividade física e anticoncepção ○ Vitamina E - mastalgia ○ Vitamina B6 • Outros tratamentos são descritos, mas não são utilizados: ○ Diuréticos ○ Espironolactona ○ Análogos de GnRH (fazem bloqueio do Hipotálamo) - pode usar só por 6 meses na mulher em vida sexual ativa; troca a TPM por onda de calor ○ Danazol - Contínuo, para supressão do ciclo; hoje não é mais usado para TPM

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Aula 10 - Climatério
terça-feira, 13 de novembro de 2012 13:32

• Todas as mulheres aos 40 anos entram em um período chamado de climatério • Porém, nem todas terão sintomas; os sintomas que serão vistos aqui na aula não ocorrem em todas as mulheres; • Em países tropicais em torno de 70% das mulheres tem sintomas em intensidade diferente; 30% não tem sintomatologia alguma; • IMPORTANTE: Climatério é a mudança de um período reprodutivo para o não reprodutivo; começa no aniversário de 40 anos da mulher, sendo que 25 anos depois consideramos que ela entra na senilidade • Ou seja, climatério é o período entre 40 e 65 anos de idade (a grande maioria das mulheres está sintomática); dentro desse período ocorrem transformações para o novo status hormonal da mulher; • Ocorre: terá redução nos níveis de estrogênio; ○ Os folículos da mulher diminuem conforme o tempo (provavelmente devido à apoptose ou morte celular programada); na menarca a mulher tem em torno de 400 mil ○ Durante a infância ocorre um recrutamento dos folículos independente de FSH; não se sabe ao certo o que ocorre com os folículos que se perdem na infância; ○ Os folículos que chegam ao início do climatério são exatamente os mesmos do nascimento; para o folículo faz grande diferença sua idade • Aos 40 anos podemos dizer que a mulher está climatérica (estatisticamente falamos que ela é climatérica); na prática, falamos que a mulher é climatérica quando tem algum sintoma. • Menopausa é a última menstruação, secundária à perda definida da atividade folicular (esgotamento dos folículos). Ocorre por volta dos 50 anos de idade. Pílula não muda a data de menopausa; o que faz é levar a anovulação, mas mesmo assim há consumo dos folículos (ou seja, não resolve) Mulheres grandes fumantes tem antecipação da menopausa em pelo menos em 3 anos; Sabe-se também que o tecido adiposo afeta muitas sequelas da menopausa, pois é um importante local de aromatização periférica (ou seja, aromatiza os androgênios ovarianos e supra-renais) e tende a reduzir os sintomas somáticos do climatério, embora entre o grupo mais obeso pareça sofrer mais de sintomas psíquicos Pode acontecer aos 40, aos 50, aos 52... Depende da população folicular da mulher; O período da menopausa não mudou, o que mudou foi a expectativa de vida Quando saber que a menopausa foi menopausa? Quando a mulher fica um ano sem menstruar com ou sem sintoma; tem que ser também acima dos 40 anos; precisa dos 12 meses sem menstruar para considerar menopausa

MUITO IMPORTANTE -> Se a parada na menstruação for antes dos 40 anos a primeira coisa que temos que pensar é gravidez.

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• Há 3 períodos ○ Pré-menopausa ○ Pós-menopausa ○ Perimenopausa: período de 3 a 5 anos antes da menopausa até 2/3 anos após a menopausa; esse é um período bastante sintomático
○ Se houver retirada dos ovários -> teremos uma menopausa cirúrgica; ○ A mulher sem ovários pode ter um pouco mais de sintomas devido à ausência de testosterona ○ A retirada do útero -> não significa menopausa (ainda terá produção de hormônio) • Depois que não tem mais ovulação o LH sobe; o LH é um indutor da produção de androgênios do ovário; o padrão da mulher menopausada, por um bom tempo devido a esse estímulo exagerado de LH temos também a produção de testosterona. • FSH elevado constantemente pega um ou outro folículo perdido, ele está estimulando um ou outro folículo; é um cisto de ovário; no ultrassom tem uma característica de cisto benigno; menopausa tem um estímulo constante ao ovário, tem FSH e LH altos; • MUITO IMPORTANTE: O FSH é o mais sensível dos hormônios para dar para nós uma ideia do ambiente estrogênico da mulher; melhor dosar o FSH do que medir o estradiol (pois o estradiol é muito pulsátil); • IMPORTANTE: Embora esteja associada a alterações dos hormônios hipotalâmicos e hipofisários que controlam o ciclo menstrual, a menopausa não é um evento central, mas sim a insuficiência ovariana primária -> O ovário não consegue responder a hormônios hipofisários, hormônio folículo estimulante FSH e hormônio luteinizante, cessando a produção ovariana de estrogênio e progesterona • Quando começa a diminuir a função folicular o FSH vai se elevando. ○ Se a mulher ainda menstrua devemos fazer essa mensuração do 3o ao 8o dia do ciclo • Depois da menopausa vai estar bem elevado • Pouco estradiol sensibiliza centros termorreguladores -> Fogachos • Proposta para surgimento dos fogachos: ○ Há relação anatômica entre os neurônios hipotalâmicos produtores de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) e o núcleo hipotalâmico pré-óptico anterior o qual regula a temperatura corporal. ○ O mesmo estímulo à liberação aumentada do GnRH possa influenciar o núcleo hipotalâmico pré-óptico anterior e assim produzir as ondas de calor. ○ Além disso, a deficiência estrogênica diminui a atividade do sistema opióide, alterando os sistemas de neurotransmissores envolvidos na termorregulação, resultando em
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sistemas de neurotransmissores envolvidos na termorregulação, resultando em instabilidade vasomotora (Ferriani & Silva de Sá, 1995). • Mulheres saudáveis na transição da perimenopausa que apresentam fogachos incômodos, mas que ainda menstruam podem se beneficiar por contraceptivos orais, cujas altas doses de estrogênio e progesterona não só aliviam os sintomas vasomotores, mas também regulam o ciclo (a dose de estrogênio da anticoncepcional oral é bem maior que a dose da terapia de reposição) • A interrupção da produção de progesterona parece não ter consequências clínicas, com exceção do maior risco de proliferação, hiperplasia e câncer de endométrio, associado à produção endógena contínua de estrogênio ou à administração de estrogenioterapia sem oposição em mulheres na menopausa. IMPORTANTE: AS PRINCIPAIS CONSEQUÊNCIAS DA MENOPAUSA ESTÃO RELACIONADAS, PRINCIPALMENTE, À DEFICIÊNCIA DE ESTROGÊNIO ○ Ocorre o aumento de estrona, a qual não é um bom estrogênio (pouco potente) ○ O estriol é menos potente ainda, mas tem atuação grande na pelve e por isso há bastante na gravidez e utilizaremos no climatério Os principais problemas de saúde de mulheres na menopausa consistem em: 1) Sintomas vasomotores 2) Atrofia Urogenital 3) Osteoporose 4) Doença Cardiovascular 5) Câncer 6) Declínio cognitivo 7) Problemas sexuais • Síndrome Climatérica ○ Distúrbio Menstrual; ocorre quando a mulher entra na síndrome climatérica (normalmente ocorre essa mudança!) Ocorre por curto prazo -> Hipomenorreia - Começa a menstruar pouco; falta muito estrogênio -> Hipermenorreia - Começa a menstruar muito; tem bastante estrogênio deviodo a estrona e esta não tem a oposição da progesterona -> Começa a menstruar por pouco tempo -> Metrorragia (começa a menstruar muito); mulher está sangrando sempre ○ Sintomas Vasomotores/Sintomas Neurovegetativos Curto prazo  Ocorrem em 75% das mulheres na perimenopausa  Persistem um a 2 anos após a menopausa, mas podem continuar por 10 anos ou mais em outras  Ondas de Calor - é o sintoma típico da redução da ação estrogênica (hipoestrogenismo)  Fogachos: calor que aparece abruptamente do tórax para o crânio; que dura pouco tempo (2 a 4 minutos), associado a sudorese, rubor facial (nas mulheres de pele clara isso é mais evidente), podendo ser acompanhada de palpitação e sudorese -> Pode ocorrer a qualquer hora do dia; isso repete muitas vezes no dia, estimulando a procura do médico; mulher não dorme bem. -> Ansiedade, fadiga, adinamia (principalmente porque não consegue dormir bem à noite)

   

Sudorese e Palpitação, podem seguir o fenômeno do fogacho Parestesia principalmente em mãos (alguns em pés) Artralgia de pequenas articulações (dor nas mãos) Cefaleia; se não era enxaquecosa; vai sentir mais dor de cabeça, começou nesse
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 Cefaleia; se não era enxaquecosa; vai sentir mais dor de cabeça, começou nesse período  Tonturas; diagnóstico diferencial com síndrome do labirinto  Mialgia; dor muscular em todo corpo  Dor lombar -> Realizar provas de função tireoidiana se os sintomas vasomotores forem atípicos ou resistentes ao tratamento ○ O mecanismo dos fogachos não é bem compreendido; provavelmente algo ocorre inicialmente no hipotálamo, levando a um aumento na temperatura corporal central, do metabolismo e cutânea; isso causa vasodilatação periférica e sudorese em algumas mulheres -> Há um pico de LH no momento do fogacho, mas isso não é a causa porque mulheres com ressecção de hipófise também apresentam fogachos; -> Os sintomas vasomotores são consequência da interrupção do estrogênio, não apenas da sua simples deficiência dele. A terapia com estrogênio sistêmica é a mais eficaz disponível para sintomas vasomotores e distúrbios do sono associados;  Estrogênio conjugados e esterificados orais em baixa dose (0,3 mg/dia)  Estradiol transdérmico (0,025 mg/semana) -> São eficazes e tem efeitos colaterais mínimos e menor estimulação do endométrio -> Devem ser utilizados na menor dose eficaz e durante o menor tempo possível para atingir seus objetivos; para mulheres com sintomas vasomotores isso pode ser feito durante alguns anos e retirado gradualmente.  IMPORTANTE: risco para câncer de mama parece aumentar após 4 a 5 anos de uso -> Se a mulher prefere não tomar o estrogênio ou quando ele é contraindicado, há outras opções  Uso de progestina pode ser feito com algumas pacientes  Acetado de Medroxiprogesterona (MPA)  Acetato de Megestrol (megace)  Substâncias que reduzem o tônus noradrenérgico central (Clonidina) -> 0,1 a 0,2mg/dia VO ou adesivo transdérmico -> Pode causar hipotensão ortostática e sonolência  Inibidores de Recaptação da Serotonina (SSRI) -> Paroxetina CR (Paxil) 12,5 a 25mg/dia Alívio dos sintomas vasomotores é independente de qualquer alteração significativa do humor ou de sintomas de ansiedade  Gabapentina - é tratamento para crises epiléticas; parece reduzir a frequência e a intensidade de fogachos; neurotin®  Bellergal - ergotamina + fenobarbital e alcaloides da beladona - aprovada para tratamento da enxaqueca; tem muito efeito colateral anticolinérgico (boca seca, constipação, sonolência)  Isoflavonas - 100mg/dia tem efeitos moderados; reduziu significativamente com relação ao placebo  Vitamina E - benefício mínimo Medidas gerais: usar roupas mais leves e sobrepostas; manter temperatura ambiente baixa; incentivar emagrecimento e abandono do cigarro (fumantes e obesas tem sintomas mais intensos que as com peso normal e que não fumam)

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○ Sintomas Psicológicos Curto prazo (começa logo)  Irritabilidade (pode ser decorrentes dos fogachos)  Ansiedade  Depressão (melancolia)  Insônia  Diminuição do libido  Fadiga mental - paciente não consegue lidar com fogachos e não conseguir se concentrar o suficiente  Esses ocorrem justamente quando a mulher está no topo da sua carreira É importante perguntar esses outros sintomas porque nessa época é normal que haja certa redução da vontade sexual; saber se paciente sempre foi assim ou se começou no climatério ○ Sintomas de atrofia genital Médio prazo (5 anos do início do climatério ou do início da menopausa); depende do estrogênio e da conversão periférica  Secura vaginal  Dispareunia (dor na relação sexual); dor de introito, dor no início da penetração -> deve ser perguntado (se ocorre quando começa a relação, no início da relação; falta de lubrificação)  Sinusorragia; mucosa pode estar tão atrofiada que pode ter ferimentos  Prurido vaginal; pode ser consequência da atrofia vaginal; "cândida que não melhora (mulher refere assim)  Disúria; "cistite", não melhora com cremes  Incontinência urinária; parte do assoalho pélvico precisa de vascularização; com menos estrogênio a sustentação do assoalho pélvico fica prejudicada; bexiga e uretra precisam de estrogênio. Não tem como tratar sem melhorar trofismo da região genital  A estrogênio terapia é eficaz em aliviar o ressecamento vaginal, dispareunia e sintomas urinários;  Outra opção é a aplicação tópica para as pacientes que não podem ou não querem utilizar a estrogenioterapia; absorção é mínima e o estímulo ao endométrio também -> Pode ser utilizada em mulheres sintomáticas com câncer de mama Doses baixas de creme vaginal 1 - 3x por semana (0,5 g) -> Tem também um comprimido de estradiol (2x/semana) e um anel vaginal (1x/3meses)  Lubrificantes vaginais são opções para reduzir o desconforto do ato sexual em caso de atrofia urogenital -> Mulheres com estrogenioterapia vaginal em baixas doses devem ser instruídas a informar qualquer sangramento vaginal, que deve ser muito bem avaliado Vulva • Tecido adiposo • Colágeno • Capacidade de reter água • Pilificação -> Diminui o trofismo da pele Vagina (Também demora para aparecer) ○ Curta ○ Estreita ○ Mucosa Fina ○ Menos elástica ○ Menos rugosa -> Se tentar ter relação sexual vai ter grande dificuldade Pele ○ Diminuição da atividade mitótica da camada basal da epiderme ○ Menor quantidade de colágeno ○ Reduz a quantidade de fibras elásticas ○ Redução do suprimento sanguíneo

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suprimento sanguíneo

○ Osteoporose  Deficiência estrogênica interfere no processo de remodelação óssea  Importante fator para formação óssea  Se tem pouco estrogênio faz com que a reabsorção óssea seja bem maior  Se não tiver quantidade óssea suficiente vai ter osteopenia (desgaste leve) ou osteoporose  IMPORTANTE: Isso ocorre em todas as mulheres a longo prazo  Osteoporose; doença esquelética sistêmica caracterizada pela perda de massa óssea e deteriorização da microarquitetura do tecido ósseo com consequente aumento da fragilidade óssea e susceptibilidade a fraturas  Osteoporose não doi, o que faz doer e que confere morbidade é a fratura  Fraturas: corpos vertebrais (mais comum), terço distal do rádio, colo do fêmur (mais grave e com mais complicações) e colo do úmero  Fratura de corpos vertebrais -> mulher fica corcunda, perde estatura  Osteoporose primária  Fatores de risco: raça branca ou oriental; história familiar de osteoporose; menopausa; baixa estatura e magras; baixa ingestão de cálcio e vitamina D; alta ingestão de cafeína, proteínas, fibras, alimentos ácidos, sal álcool, inativadade física, tabagista  Osteoporose secundária Insuficiência renal crônica Gastrectomias Anastomoses intestinais Síndromes de máabsorção Hipertireoidismo Hiperparatireoidis mo Diabete melittus Anticonvulsivant e Antiácidos com alumínio Excesso de hormônio tireoidianos Excesso de glicocorticoides

 Afeta cerca de 55% das mulheres acima de 50 anos (EUA)  Ver os fatores de risco para osteoporose antes de decidir o tratamento, considerando rastrear a densidade mineral óssea para pacientes de alto risco  Fatores de risco não modificáveis: Idade Etnia asiática ou caucasiana História familiar Corpo de Pequena estrutura História de Fratura prévia Menopausa precoce Ooforectomia prévia

 Fatores de risco modificáveis Baixo consumo de cálcio e vitamina D Tabagismo Sedentarismo Consumo de álcool
 Doenças associadas  Hipertireoidismo  Hiperparatireoidismo  Doença renal crônica  Distúrbios que exigem uso de corticoesteroides  Medidas de densidade mineral óssea (DMO) para diagnóstico de osteoporose, determinar risco de fratura e identificar mulher potencialmente beneficiadas por intervenções terapêuticas → Expressa como um índice T, que é o número de desvios padrão em relação à
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→ Expressa como um índice T, que é o número de desvios padrão em relação à média de uma mulher jovem e saudável → Acima de -1 é considerado normal → Entre -1 e -2,5 indica osteopenia → -2,5 indica osteoporose Embora haja forte associação entre DMO e risco de fratura, esse também está relacionado à idade da mulher, saúde geral e risco de quedas  DMO é recomendada para todas as mulheres, independente do fator de risco após os 65 anos;  Para as mais jovens na pós-menopausa com um ou mais fatores de risco além da etnia branca e menopausa; IMPORTANTE: Podemos presumir osteoporose em qualquer mulher na menopausa com fratura por traumatismo de baixo impacto O aconselhamento para alterar fatores de risco passíveis de modificação é importante tanto para prevenir quanto para tratar a osteoporose. Muitas mulheres se alimentam com pouco cálcio e vitamina D, sendo beneficiadas por modificações na dieta e administração de suplementos, como ingestão diária de 1000 a 1500 miligramas de cálcio e 400 a 800 UI de vitamina D. -> Os medicamentos para prevenção e tratamento da osteoporose são principalmente anti-reabsortivos que reduzem a perda óssea e agentes anabólicos que estimulam a formação de novo osso

A hormonioterapia é eficaz na prevenção e no tratamento da osteoporose  Quando iniciada logo após a menopausa e mantida a longo prazo -> Mesmo doses muito baixas de estrogênio associadas a cálcio e vitamina D produzem um aumento expressivo da densidade mineral óssea em comparação com placebo.
Bifosfonados como alendronato (risendronato e ibandronato) inibem especificamente a reabsorção óssea e são bem eficazes na prevenção e tratamento da osteoporose; tomar com estômago vazio, com grande copo da água e ficar em pé por pelo menos 30 minutos -> Principal efeito colateral é desconforto gastrointestinal Administrar alta dose 1x por semana (alendronato e risedronato); a administração mensal de ibandronato é também conveniente Os moduladores seletivos de estrogênio são substâncias que atuam como agonistas e antagonistas dos estrogênios, dependendo do tecido;  Raloxifeno é aprovado para prevenção e tratamento da osteoporose; tem ação similar à do estrogênio nos ossos e lipídeos, sem estimular a mama ou o endométrio

Hormônio paratireoideo (faz neoosteogênese) é indicado nas pacientes cujo risco de fratura seja muito alto na pós menopausa e com osteoporose
○ Doença Cardiovascular  No menacme -> homem tem maior risco que a mulher (estrogênio confere proteção cardiovascular)  Na menopausa o risco se iguala  A principal causa de morte é a doença cardiovascular na pós menopausa □ 53% das mortes é doença cardiovascular □ 4% é câncer de mama
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□ 4% é câncer de mama □ 18% outras formas de cânceres □ 2% por acidentes ou suicídios  Doença coronariana; doença vascular cerebral; doença vascular periférica...  É a principal causa de morte em mulheres, sendo responsável por aproximadamente 45% da mortalidade  Fatores de risco:  Idade, HF  Tabagismo, obesidade e sedentarismo  DM, hipertensão e hipercolesterolemia  Doença vascular cerebral/periférica oclusiva  Doença coronariana prematura em 1o grau (menos que 55 anos) A terapia Hormonal não previne doenças cardíacas em mulheres saudáveis, e ainda aumenta o risco de distúrbios cardiovasculares -> VER ABAIXO POIS NÃO É BEM ASSIM < Aumento de 29% em Doença Cardíaca e 41% de AVC  Falta de estrogênio aumenta colesterol total; LDL e triglicerídeos e também diminui o HDL  Não há papel na prevenção de doença cardiovascular, não apenas em mulheres saudáveis como também naquelas com doença cardíaca (sem diferença para o placebo) -> VER ABAIXO POIS NÃO É BEM ASSIM < Raloxifeno também não tem efeito ○ Câncer de Mama  Risco de desenvolver câncer de mama invasivo é de 12% -> Qualquer tratamento que diminua ou aumente esse risco tem grande impacto sobre a saúde  Fatores de Risco: idade, menarca precoce, menopausa tardia (depois dos 52), história familiar, doença mamária prévia (incluindo atipia epitelial e câncer)  A hormonioterapia prolongada está associada a maior risco de câncer de mama; risco relativo de 1,3 com o uso prolongado de TH, que costuma ser definido como acima de 5 anos  O SERM (tamoxifeno) é antagonista de estrogênio na mama, usado no tratamento do câncer de mama positivo para receptor de estrogênio  O tamoxifeno também foi aprovado para reduzir o risco de câncer de mama em mulheres de alto risco, resulta em redução de 50% do risco (mulheres de alto risco na pós-menopausa com mais de 55 anos)  O risco de tromboembolismo venoso aumenta em aproximadamente o triplo com o emprego de tamoxifeno e raloxifeno (semelhante a de usuários de TH). Maior incidência de fogachos com uso de raloxifeno e tamoxifeno -> Tamoxifeno atua como agonista de estrogênio no endométrio, estando associado a maior risco de pólipos endometriais, hiperplasia e câncer, ao passo que não é observada estimulação endometrial com o raloxifeno  Recomendada mamografia de rastreamento anual em mulheres com mais de 50 anos. Também é recomendado auto-exame de mama mensal.  Mulheres com alto risco para câncer de mama devem ser orientadas a não usar TH ou usá-la por curto período ○ Doença de Alzheimer  Duplica o risco para demência (em especial Alzheimer) nas mulheres aleatoriamente selecionadas para TH  É possível que tenha mais eventos vasculares cerebrais pequenos, aumentando o
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 É possível que tenha mais eventos vasculares cerebrais pequenos, aumentando o risco de demência Índice menopausal de Hupperman Sintomas Ondas de calor Parestesias Insônia Nervosismo Depressão Vertigens Fadiga Peso 4 2 2 2 1 1 1

Artralgia/mialgia 1

Cefaleia
Palpitação Formigamento

1
1 1

Multiplicar pela intensidade do sintoma 3 intenso; 2 moderados; 1 leve; 0 ausente; Comparar a evolução dos sintomas individuais • Exame físico PA Pulso Peso corporal Estatura Pele Fâneros Ausculta cardíaca Abdome Mamas Ginecológico Toque retal (algumas vezes)

• Exames Complementares ○ Colesterol total e frações ○ TG ○ Glicemia de jejum ○ Hemograma ○ TSH e T4 livre 10% das mulheres no climatério tem hipotireoidismo subclínico  Hipotireoidismo pode ser subclínico e mesmo assim alterar o CV ○ Parcial de urina ○ Citologia cérvico-vaginal - a cada ano ○ Mamografia todos os anos  Pelo SUS acima de 40 anos  SEMPRE TEM QUE FAZER ANTES DE COMEÇAR TERAPIA HORMONAL ○ USG transvaginal  Principalmente nas mulheres que sangram muito antes de parar a menstruação ou naquelas que tem sangramento após entrar na menopausa  Nas pacientes em que vai começar terapia hormonal (também para os cremes vaginais);  Tem um pouco de absorção e sempre precisa saber como está o endométrio; ○ Sangue oculto nas fezes (colonoscopia) - depois dos 50 anos ○ Histeroscopia  Quando temos alterações no USG que justificam; pólipo endocervical, endometrial, miomas submucoso  Para mulher menopausada até 4mm de endométrio; com terapia hormonal 8mm de endométrio
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endométrio
○ Densitometria óssea  Não é um exame para todo mundo; o metabolismo ósseo é lento  Todos acima de 65 anos (tanto homens quanto mulheres)  Mulher fará antes quando tiver fator de risco: menopausada, pequena, magra, vários na família, branca, fez uma cirurgia gastrointestinal, anastomose • Tratamento ○ Reposição Estrogênica e o Sistema Cardiovascular  Diminuem nível LDL  Elevam os níveis de HDL (inibição da lipase hepática)  Essas alterações são responsáveis por 25% de redução do risco cardiovascular  Se paciente teve evento cardiovascular anterior, se ela tiver terapia hormonal ela antecipará o segundo caso. Jamais trataremos cardiovascular com TRH Hormone replacement therapy for postmenopausal women has been subject to much discussion and speculation since the 1960s. Before 2002 the effects of hormone replacement therapy were believed to be beneficial, owing to a reduction in risk of cardiovascular disease, osteoporosis, and colon cancer.1 The negative side effects—an increased risk of breast cancer and thromboembolic disease—were thought to be outweighed by the advantages, principally on the basis of results from observational studies.2 3

In 2002 the primary results from the Women’s Health Initiative showed no cardiovascular benefit from hormone replacement therapy. These conflicting results have led to the “timing hypothesis”; the idea that the differences in cardiovascular outcome can be accounted for by time since menopause until the start of hormone therapy.4 5 The observational studies mainly have shown positive cardiovascular effects, probably as a result of hormone therapy starting shortly after menopause, and the randomised studies have shown no or negative cardiovascular effects, often in women who start hormone therapy many years (5 to 20) after menopause. In meta-analyses taking age into special consideration, use of hormone therapy in younger women has been associated with a lower risk of coronary heart disease6 and reduced overall mortality.7
We used data from the Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS) to test whether hormone replacement therapy can reduce cardiovascular endpoints in women if started early after menopause.From <http://www.bmj.com/content/345/bmj.e6409?view=long&pmid=23048011> SET 2012 ○ Estimulam a síntese de prostaciclina ○ Osso - estabiliza o processo de perda óssea; reduz o risco de fraturas de quadril e terço distal do rádio em 50 a 60% ○ Ação do estrogênio Curto prazo: reduzem as ondas de calor, distúrbios do sono e outros sintomas neurovegetativos e psicológicos Médio prazo: efeitos sobre processos atróficos da pele e aparelho genitourinário (pode ser utilizado um creme genital) Longo prazo: efeitos sobre sistema cardiovas cular e ossos

○ IMPORTANTE: Tem que parar a TRH depois de 5 anos devido ao risco de câncer

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• Contraindicações absolutas: 1) História de tromboembolismo agudo ou recorrente 2) Câncer de mama ou endométrio 3) Sangramento uterino de origem desconhecida 4) Doença hepática grave 5) Porfiria • HAS será absoluta se for de difícil controle, mesmo com tratamento; DM é relativa, HAS tb; hipertrigliceridemia • Via de administração Oral ○ Estrogênios conjugados - 0,625 - 1,25 mg/dia ○ Valerato de estradiol - 1 a 2mg/dia ○ Estradiol - 1 a 2mg/dia ○ O menos usado na via oral é o estriol - 2 a 6mg/dia • Via parenteral ○ E2 percutânio (gel) - 1,5 - 3mg/dia ○ E2 transdérmico 25 - 50 - 100mcg (troca duas vezes por semana) • Creme ou óvulo vaginal ○ Promestrieno - 10mg/dia ○ Estrogênios conjugados - 0,625 mg/dia ○ Estriol - 1 a 2mg/dia • Progesterona ○ Quando nós prescrevemos terapia hormonal colocamos a progesterona para proteção do endométrio; toda mulher que tem útero tem que fazer uso simultâneo de Estrogênio e Progesterona ○ Progestogênios  Norgestimato  Didrogesterona  Trimegestona  Gestodeno  Drosperinona ○ Mais seletivos ○ Menos efeitos colaterais ○ Não neutralizam a ação benéfica do estrogênio ○ Formulações:  AMP - 50 a 100mg/mês  Progesterona 50 a 100mg/dia  NETA - 0,25 mg a cada 4 dias

-> IMPORTANTE: não prescrevemos progesterona sozinha para reposição hormonal
• Esquemas ○ 1o esquema 1 a 28 dias - só estrogênio (para mulher sem útero) ○ 2o esquema - estrogênio 1 a 14; estrogênio + progesterona 14 a 26/28o dias -> mulher menstrua quando acaba progesterona ○ Estrogênio + progesterona até 14; só estrogênio depois -> Mulher que tem irregularidade menstrual e começou com onda de calor; ainda tem sangramento -> tem que fazer outro método para anticoncepção ○ Estrogênio e progesterona todos os dias; se não quer voltar a menstruar Esquema cíclico; estrogênio do 1o ao 21o; progesterona 12 ao 21o e do 21 ao 28 faz
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○ Esquema cíclico; estrogênio do 1o ao 21o; progesterona 12 ao 21o e do 21 ao 28 faz intervalo -> Lembrar que o Potencial de TRH é bem menor (menos estrogênio) que o anticoncepcional ○ Tibolona; é androgênico e diminui a onda de calor; não é tão bom como o estrogênio; ajuda na mulher que tem baixo libido;  Efeito colateral mais importante é cair o HDL • O que mais dá com o uso de hormônio; mastalgia; dor de cabeça • Quando dar via oral? Mulher hígida; • Mulher transdérmico; gel; adesivo? Fatores de risco, quando quer estimular menos com o estrogênio ○ Mulher hipertensa pode aumentar a pressão • Na consulta de uma mulher no climatério:

1) História pessoal da paciente: história ginecológica detalhada incluindo as queixas climatéricas, história pregressa (especial atenção aos antecedentes ginecológicos, doenças cardiovasculares, doenças tromboembólicas, hepatopatias, alergias, medicação em uso). 2) Antecedentes familiares: doenças cardiovasculares, diabetes melito, osteoporose, câncer (mama, útero, cólon). 3) História alimentar: ingestão de cálcio, fibras e gorduras. 4) Exercícios físicos: regularidade, tipo, freqüência, duração e intensidade. • O exame físico consiste em medidas do pulso, pressão arterial, peso corporal e estatura, exame de pele, fâneros, ausculta cardíaca, abdome, mamas, ginecológico e toque retal. • O diagnóstico da síndrome do climatério é essencialmente clínico. • A falta das menstruações por um período de um ano, na faixa etária esperada faz o diagnóstico de menopausa. • Porém as medidas preventivas necessárias ao bom atendimento do climatério nos obrigam a solicitarmos exames complementares, a fim de identificarmos fatores de risco para as doenças cardiovasculares, afastarmos doenças malignas e/ou fazer o seu diagnóstico em fases iniciais da doença. • Deste modo, devemos solicitar alguns exames complementares: colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum, hemograma, urina rotina, citologia cérvico-vaginal, mamografia, ultra-sonografia pélvica transvaginal. • Podemos lembrar ainda da pesquisa de sangue oculto nas fezes, para pesquisa de neoplasias digestivas baixas. • Outros exames podem ser solicitados na medida da necessidade de cada caso. Assim, a histeroscopia estaria indicada para as pacientes com sangramento genital ou espessamento endometrial, e a densitometria óssea para pacientes com risco de osteoporose.

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Aula 11 - Reposição hormonal
quinta-feira, 15 de novembro de 2012 20:59

○ Riscos da Terapia Hormonal  Maior risco de infarto, AVC, câncer de mama, doença de Alzheimer, TEV aumenta em cerca de 2 a 3x com a TH  Duplica incidência de TVP e embolia pulmonar  Orientar a paciente a interromper tratamento antes de uma cirurgia eletiva (alguns dias) ou períodos de imobilização prolongada  Estrogenioterapia oral foi associada a maior risco de TEV (mas não na transdérmica) -> Efeitos colaterais mais comuns são dor na mama e exacerbação de enxaquecas e hemorragia vaginal  Contraindicações a TH são:  Câncer de mama ou endométrio conhecido ou suspeito  Sangramento genital anormal não diagnosticado  Distúrbios tromboembólicos ativos  Doença ativa do fígado ou vesícula biliar  Contraindicações relativas: doença cardíaca, enxaqueca,  História de doença no fígado ou vesícula biliar  Câncer de endométrio ou eventos tromboembólicos  É recomendada a terapia estrogênio + progestina a todas as mulheres com útero (maior risco de hiperplasia e câncer de endométrio)  Tratamento pode ser administrado de forma sequencial com administração de estrogênio diária e de progestina durante 12/14 dias do mês ou uso de estrogênio e progestina em dose menor diariamente  A vantagem dos esquemas combinados contínuos é que cerca de 60 a 70% das mulheres tem amenorreia ao fim de um ano de tratamento; o sangramento porém é irregular e imprevisível  No esquema sequencial tem-se sangramento regular e previsível

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Aula 12 - Sangramento Uterino Disfuncional/Anormal
quinta-feira, 15 de novembro de 2012 21:00

SABER: Qual o paciente e as causas de sangramento anormal fora a anovulação

Sangramento uterino disfuncional • Conceito: sangramento uterino excessivo decorrente de alterações no mecanismo de controle da menstruação, excluindo-se a gravidez, doenças orgânicas da genitália e coagulopatias -> Toda vez que excluir tudo isso será disfuncional; agora se tiver alguma dessas condições acima citadas, teremos um sangramento uterino anormal • Sangramento uterino disfuncional é mais comum nos dois extremos da vida; nos primeiros dois anos da menarca é como se estivesse precisando de um amadurecimento do eixo hipotálamo hipófise; nos últimos anos da menstruação também (perimenopausa e pré-menopausa tem muito sangramento anormal; é o período da vida em que há mais ciclos anovulatório)

Ciclo menstrual normal • FSH - recrutamento folicular no final do ciclo anterior; já começa a elevar-se para recrutar o que será utilizado no próximo ciclo; menstrua e começa um novo ciclo menstrual; produz estrogênio e a partir do crescimento folicular com o folículo adequado vai fazer evolução • Perto da ovulação um folículo toma a dominância sobre os outros; ele cresce mais, torna -se maduro e produz muito mais estrogênio do que os outros; faz então o pico do estrogênio, o qual é imediatamente antes do pico do LH; ovulando todas as gonadotropinas começam a diminuir; começa a produzir estradiol e não há necessidade do controle do hipotálamo, começa a diminuir na segunda fase do ciclo; produz progesterona. • O estrogênio faz uma proliferação do endométrio; ele se torna proliferativo com tecido conjuntivo denso, porém não produtor de muco; vai ter também mais glândulas e pronto para receber um concepto; nesse caso na segunda fase regulariza muito o ciclo; dura em torno de 14 dias; • Há bloqueio do crescimento do endométrio, fica mais diferenciado mas não cresce muito, diminui a mitose, ciclo fica regular que é o ciclo menstrual das mulheres na menacme; sem ovulação só vai ter estrogênio estimulando o endométrio e ele só cresce; vascularização não é muito boa e começa a descamar por ruptura; ou então tem um momento em que ele cresce tanto que também a quantidade de estrogênio proveniente de outros folículos tem menos estrogênio; é como se fosse uma supressão • Mulher menstrua de 21 a 35 dias (28 dias didaticamente) ○ Fluxo normal é de 80mL ○ Dias normais 3 a 7 dias ○ Sem menstruação por mais de 3 meses: amenorreia Alteração do ciclo • Menorragia: tipo de sangramento anormal do tipo ovulatório; mantém ritmo menstrual, só aumenta o fluxo • Hipermenorreia: aumento dos dias de fluxo sem aumentar o volume e mantendo o intervalo, o ritmo • Metrorragia: sangramento intermenstruais em que a mulher identifica que o sangramento não é da menstruação, totalmente irregulares; não é um sangramento pequeno tipo escape • Metromenorragia: irregularidade menstrual, sem intervalo regular de menstruação e o número de dias pode variar do sangramento; está anormal com relação ao que ela menstruava antes • Polimenorreia: sangramento regular, diferente do que ela tinha, sangramentos com intervalos menores do que 21 dias; não está aumentando o fluxo • Oligomenorreia: sangramento com intervalo maior do que 35 dias (2 meses, 3 meses) ○ Característica: pode sangrar muito entre esse intervalo ou pouco
-> Saber sempre como ela menstruava antes e que tipo de alteração ela tem; buscar ativamente irregularidades • Sangramento uterino disfuncional -> tem quem pesquisar coagulopatias em adolescentes(20% das adolescentes) • Menacme: ○ Gravidez/abortamento ○ Patologias benignas  Miomas submucosos e intramural ○ Traumatismos ○ Cervicopatias  Sempre que a queixa for sangramento temos que examinar (inclusive por espéculo); □ Pólipo endocervical ○ Câncer de Colo; vagina e endométrio  Grupo de maior incidência de câncer de cólo de útero  Câncer de vagina; raro no menacme e raro na pós-menopausa  Câncer de endométrio; tem sua incidência aumentada em mulheres mais novas ○ Coagulopatias  Diminuída sua incidência • Pós-menopausa ○ Câncer de colo Vagina (aumenta a incidência)

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○ Vagina (aumenta a incidência) ○ Endométrio (cai) Espessamento endometrial; atipia; câncer; sempre que usar TRH tem que usar progesterona e estrogênio ○ Iatrogenias TRH inadequada ○ Patologias benignas  miomas - submucoso e intramural  atrofia endometrial • Porque a mulher menstrua: ○ Déficit de progesterona; desestabilização dos lisossomos endometriais -> liberação de prostaglandinas F2 alfa -> Vasoconstrição de arteríolas espiraladas -> isquemia -> necrose tecidual -> sangramento por descamação ○ Produção estrogênica constante: ou a quantidade que deveria ser constante cai ou porque o endométrio prolifera tanto que a rede vascular não acompanha; mulher fica 2 a 3 meses sem menstruar e sangra muito
○ Flutuante -> Se abaixo do nível crítico de descamação -> sangramento por supressão ○ Crescente -> Hiperplasia Endometrial (tecido espesso e frouxo) -> Suporte vascular inadequado -> Sangramento por ruptura

○ Anovulatório -> Insuficiência lútea; progesterona; preparo inadequado endométrio; descamação precoce e irregular -> Sangramento ○ Ovulatório Disfunção do endométrio ou miométrio por ação do aumento da produção de PE2 e PGI2 e diminuição do TXA2 e PF2Alfa (vasoconstritores e agregantes plaquetários)  Geralmente sangra bastante é bem acompanhado de cólicas • Diagnóstico ○ Teste de gravidez (pode ser aborto)  Sempre que tiver dúvida sobre anticoncepção  Ver também pelo exame físico (alguma dilatação, colo amolecido)
○ Ultrassom (transvaginal se já tiver vida sexual ativa; para menina fazer o pélvico)  Pedir pélvico para paciente que não começou a vida sexual  Mioma, sem mioma, espessamento endometrial ○ Hemograma (ver se não está sangrando demais; anemia importante) ○ Coagulograma (TS, TC, TP) - sempre que pensar que pode ter uma discrasia sanguínea; coagulopatia, principalmente em adolescente ○ Histeroscopia se o resultado do ultrassom indicar (espessamento, pólipo, mioma, submucoso) ○ Histerosalpingografia (casos selecionados) • Sempre que tiver dúvida ○ Histeroscopia (biópsia do endométrio);  Se estiver sangrando não conseguimos ver nada;  Se tiver sangramento vai precisar de amostra de endométrio para exame; pólipo no endométrio, paciente no climatério ou se for um sangramento pós-menopausa (sem uso de TH)

○ Curetagem uterina  Se tiver sangramento vigente temos curetagem uterina (diagnóstico e tratamento)  Quando fazer: vigência de sangramento  Diagnóstico anátomo-patológico e também faz certo tratamento;
• Conduta ○ Anamnese e exame físico (avaliar o estado geral, pulso, mucosa, Hb, Ht); Ht e Hb vão dar ideia do quanto que é o sangramento da paciente ○ Como era a menstruação da mulher, como está agora; começou a trocar mais absorventes; passa pela roupa; sangramento com postas de sangue; muito coágulo; se o sangramento passa pelas roupas ela sangra muito ○ Usa anticoncepcional; se usa corretamente, se esquece comprimido ou falha método ○ Adolescente; dificuldade em estancar o sangue (sangue no dentista etc)

Menorragia: sangramento ovulatório; por aumento das prostaglandinas produzidas no endométrio • Adenomiose pode dar dor e sangramento ○ Avaliação do Estado Geral  Comprometido □ Estabilização hemodinâmica; repor volume (talvez eletrólitos e sangue, Hb abaixo de 7 e sinais físicos de hipovolemia)  Bom □ Afastar gravidez, doenças orgânicas (USG), coagulopatias (mesmo se não tiver no maior grupo); fazer pelo menos um TAP ou TPP se os outros dois não derem nada □ Se afastou todas as causas; o sangramento é uterino disfuncional; □ Se tiver alguma patologia orgânica nós teremos o tratamento específico ○ Objetivos do tratamento  Controlar sangramento
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Controlar sangramento Prevenir recorrência (como) Preservar a fertilidade, quando se deseja ou possível Corrigir distúrbios associados

○ Drogas utilizadas no tratamento  Estrogênios Conjugados □ Paciente na adolescência com muito sangramento sem vida sexual ativa; mesmo que o estrogênio seja o culpado, ele epiteliza o endométrio  E+P □ Etinil estradiol + norprogesterona

 ACO □ Etinil estradiol + levonorgestrel □ Etinil estradiol + desogestrel □ Estinil estradiol + gestodene Utilizar mais  Progestogênio ○ Se quer que pare o sangramento tem que fazer o conceito de curagem química; epitelizar o epitélio, faz ação da progesterona e depois para; se ela estiver com a anemia tentamos recuperar ela primeiro e aí fazemos um sangramento de privação; epiteliza e descama totalmente o endomértio; depois de passar o caso agudo podemos pensar em fazer uso contínuo de anticoncepcional; ○ Doses altas de estrogênio para quem pode; ou adolescentes ou se tem anátomo patológico do endométrio Estrogênio + progesterona combinada principalmente para o menacme; ○ No climatério preferimos usar a progesterona injetável em dose alta, pois se ela tiver uma atipia, não estamos estimulando o endométrio
○ Se sangramento intenso  Pré menopausa e peri menopausa - Acetato de medroxiprogesterona em alta dose  Estrogênio conjugados -> utilizar em adolescentes ○ Temos que fazer estudo do endométrio ○ Estrogênio em alta dose -> faz parar o sangramento volumoso; se faz estrogênio de forma mais lenta  Faz estrogênio se não tiver contraindicação ao estrogênio em alta dose;  Estrogênio conjugado via oral; 4cmp (2,5mg) ou etinil estradiol + norprogesterona (IM) ○ Se fizer etinil estradiol + nor progesterona ou anti-inflamatórios (esses com muita cólica, sangramento que não tem anemia, mesma prescrição da dismenorreia)  Para sangramentos leve/moderado

 Etinil estradiol+norprogesterona 1cp 3x dia 10 dias;  Pode utilizar aco em dose maior -> Sangramento de privação □ 3cp a cada dia por 7 a 10 dias;
Dicas: Pode fazer estrógenos conjugados em alta dose na mulher por curto período, sem gravidez Nos casos que sangraram muito tem que ser pelo menos 30mcg de estrogênio Depois que fez o sangramento de privação fazemos 3 ciclos de tratamento de manutenção Deixar mulher que está muito sintomática ou com muita anemia; parar de sangrar Se paciente não tem alteração hemodinâmica podemos tentar tratar ambulatorialmente

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Tratamento no climatério  Histeroscopia com biópsia de endométrio e/ou curetagem uterina (além do USG) □ Patologia orgânica; tratamento específico - pólipo endometrial, por exemplo; mais fácil de tirar com histeroscopia. Câncer de endométrio, mandar para o oncologista cirúrgico □ Endométrio disfuncional  Progesterona  Valerato de estradiol + levonorgestrel  Valerato de Estradiol + acetato de ciproterona  EC + medroxiprogesterona;
Importante saber como está o endométrio; é atrofia endometrial??? Fazer estrogênio; se não souber pode fazer progesterona injetável Tratamento no menacme; tratamento de manutenção -> 3 meses após o tratamento agudo  Se não é gravidez, está sangrando irregular e já está na manutenção;  Citrato de Clomifene  Acetato de Medroxiprogesterona; progesterona de segunda fase, menstrua regular e menstrua muito  Valerato de Estradiol + levonorgestrel ou acetato de ciproterona  ACO  AINH Se paciente fez curetagem ela pode sair já com anticoncepcional; tratamento de manutenção tem que ser a partir do primeiro dia de sangramento;
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partir do primeiro dia de sangramento; ○ Prevenção da recorrência  Estrogênio + progestogênio combinado  Anticoncepcional hormonal oral  Progestogênio cíclico  DIU com progestogênio (funciona bem antes da menopausa)  Outros: AINES antes da menstruação; antifibrinolítico (coagulopatias), Danazol, Análogos do GnRH (esses dois não são bons para sangramento uterino anormal); ablação endometrial (essa dois fazer quando está próxima à menopausa; quando faz no menacme pode ter uma menstruação um tempo depois); histectomia (só na falha do tratamento clínico)

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Aula 13 - Endometriose
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• É uma doença dita como da mulher, mulher deixa de gestar e adia isso com o tempo; • Definição: glândulas endometriais e estromas funcionantes fora da cavidade uterina (implantes); útero e focos ou implantes no peritônio; ○ Presença ectópica de tecido que tem como esrtura histológica e funcional de mucosa uterina • Prevalência - varia entre 5 a 15% nas mulheres em geral ○ Em até 60% das mulheres com infertilidade • História natural: geralmente se apresenta em mulheres na idade reprodutiva e mantém-se estável ou regride em 50% dessas mulheres e progride lentamente nas demais; nõa há relação entre a idade do diagnóstico e gravidade da doença; ○ 25 a 35 anos; • 1. 2. 3. Teorias: Origem mulleriana; origem das células endometriais é nos ductos mullerianos; Metaplasia celômica - célula tem uma tendência a se transformar em endométrio Transporte e implantação - menstruação retrógrada; 90% tem menstruação retrógrada (endométrio é eliminada mas também reflui pelas trompas); teoria forte e bem aceita, mas que precisa ser complementada: ○ Hormonal ○ Imunológica ○ Angiogênese -> Composta 4. Disseminação linfática e hematogênica (explica sítios à distância) 5. Iatrogênica (cuidado com o transporte mecânico) • Doença parece ter tendência familiar; fatores genéticos, hormonais, imunológicos e angiogênicos (tem que ter angiogênese para proliferar) Inflamação (causa e/ou resultado) Maior tendência à apoptose Células com propriedade invasivas Expressão aumentada da aromatase (relação com atividade inflamatório) Atuação disfuncional de fatores de crescimento, favorecendo a proliferação celular e angiogênese Modificação da expressão do antígeno leucocitário Menor ação NK Aumento da quantidade, concentração e atividade dos macrófagos Secreção de citocinas, interleucinas e prostaglandinas

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• Sintomas: 30 a 40% podem ser assintomáticos; a presença de focos assintomáticos não aumenta a chance de desenvolver sintomas em 10 anos; ou seja, ter foco não significa ter sintomas Dor pélvica ocorre de 70 a 90% ○ Pode ser dor pélvica da dismenorreia; dor relacionada à menstruação  Tinha ciclos menstruais; mas sem problemas incapacitantes; progressivamente se torna incapacitante; ○ Dor pélvica crônica ○ Dispareunia profunda

Secundária à reação inflamatória devido à liberação de prostaglandinas, extravasamento de sangue dos implantes e modificação anatômica (cicatrizes); doença é de progressão lenta, sangra em vários lugares e começa a ter fibrose e essa faz modificações constantes
MUITO IMPORTANTE: Não há relação entre a gravidade da dor da endometriose e a gravidade do caso; nem também de localização; Sugere-se que focos mais profundos ou na linha média => parecem ser mais sintomáticos e o endometrioma
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Sugere-se que focos mais profundos ou na linha média => parecem ser mais sintomáticos e o endometrioma pode causar sintomas de compressão Mulheres com endometrioses tem chance maior de serem inférteis ○ Distorção anatômica; inflação no líquido peritoneal; disfunções hormonais (folículos ou lúteas) Outros sintomas; ○ Menorragia e Spotting (não pensaremos em primeiro caso se tiver alteração do fluxo) ○ Hemoptise, dor pleurítica e derrame pleural ○ Tenesmo ○ Disúria e hematúria ○ Sintomas focais SNC Exame físico: ○ Em geral pobre; pode excluir outras causas ○ Ajuda muito fazer no período menstrual; nodularidade ligamentos uterossacro e fundo de saco posterior em 1/3 dos casos ○ Ovário aumentado (endometrioma?) ○ Útero retroverso fixo - endometriose profunda  Retroverso é normal; agora o retroverso fixo pode ser sinal de endometriose nos ligamentos que seguram-se na posição Exame para diagnóstico e estadiamento é a videolaparoscopia ○ Achado típico é lesão pigmentada azul escuro; ○ Superficial ou peritoneal; lesão avermelhada (ativa inicial); lesão pigmentada azul escura (ativa tardia); lesão brancacenta (a princípio inativa) -> No período menstrual as lesões vermelhas e azuis podem estar sangrando ○ Profunda: lesão mioproliferativa entremeada de septos de tecido estromal e glandular com microendometriomas que ocorre particularmente no septo retovaginal e no ligamento largo;  É uma endometriose mais profunda, não necessariamente é mais avançada, mais sintomática  Pode ser palpável no toque vaginal ○ Endometrioma; envolvimento do ovário; no ovário pode ter endometriose superficial ou endometrioma; cisto escurecido porque dentro dele a secreção é de aspecto achocolatada; endométrio proliferou ali; sintomas de compressão e peso; passando o ureter por trás; pode ser palpável no toque e mesmo que esteja fora do período menstrual dor e sensibilidade ○ NO USG um cisto com conteúdo líquido Localização: a. Ovários; 35% b. Ligamentos uterossacros; 28 a 60% c. Fundo de saco posterior; 30 a 34% d. Ligamento largo; 16 a 35% e. Fundo de saco anterior f. Trompa, cílios, intestinal, bexiga são menos comuns USG tem que ser feito; descarta outras coisas. Ultrassom normal não descarta endometriose Laboratório: CA 125 Antígeno monoclonal; contra um antígeno do epitélio ovariano; pode ser feito em pacientes inferteis; tem uma utilidade quando é feito em sequência seriada; diagnóßtico de recorrência em manjeo de pacientes inférteis Apesar de o diagnóstico de endometriose ser sugerido pelo quadro de dismenorreia progressiva, dispareunia e infertilidade a intervenção cirúrgica com biópsia é o único método que irá confirmar com acurácia esse
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infertilidade a intervenção cirúrgica com biópsia é o único método que irá confirmar com acurácia esse diagnóstico; Cada vez mais estamos autorizados a tratar um dismenorreia sem outros diagnóstico; medicação de tratamento hormonal mesmo sem diagnóstico de vídeo;

Quando fazer vídeo? Quando estiver preocupado com fertilidade; aproveita para fazer estadiamento (inspeção de toda pelve, registro da localização e tamanho das lesões) - prognóstico e tratamento ○ Estadiamento avalia se a lesão é superficial ou profunda, localização; é importante para acompanhamento da fertilidade, tratamento e prognóstico
Tratamento para redução completa da doença ○ Reduzir a dor ○ Aumentar a possibilidade de gestação ○ Postergar a recorrência -> Se paciente é assintomática; tratamento é associado com quadro clínico e preocupação com fertilidade Tratamento cirúrgico: se a videolaparoscopia é realizada para diagnóstico pode-se realizar o tratamento cirúrgico no mesmo tempo ○ Deve-se sempre buscar o diagnóstico histológico quando realizar a VLP ○ Sempre tentar biopsia (buscar material suficiente) ○ Eliminar os focos que vê; Para endometriomas e endometriose de septorevaginal a cirurgia é terapêutica de primeira escolha; Tratamento cirúrgico conservador; cirúrgico radical • Mulher muito sintomática, não preocupada com prole, muita aderência, muita cicatriz; -> Recorrência após tratamento cirúrgico de 15 a 100% • Tratamento clínico: ○ Objetiva criar ambiente desfavorável aos implantes ectópicos, seja produzindo um estado de pseudogestação de anovulação crônica ou de pseudomenopausa - amenorreia ○ Gestação estabiliza o foco; ○ Sintomatologia de dor; se não há massa pélvica ao exame, nem preocupação com fertilidade, é possível tratamento empírico; • Tratamento clínico: ○ Anticoncepcional combinado oral contínuo - estado de pseudo gravidez; utilizar estrogênio em dose média (não baixa pelo spotting) e não alta pelos efetos colaterais; 20 30mg ○ Progestágenos - decidualização e atrofia do endométrio Medicação para pacientes com muita dor, fertilidade que queremos recuperar depois ○ Danazol; diminui pico de FSH e LH - anovulação crônica ○ Gestriona; mesmo acima, mas mais paraefeitos ○ Análogos de GnRH - goserelina ou leuprolide  Liberados e faz FSH e LH; supressão de estado pseudomenopausa  Muitos sintomas; fogachos, resseca vagina, osteoporose ○ Tratamento clínico depende do estágio da doença e do tipo de implante; fibrose cicatricial; ○ Não há evidência de que clínico + cirúrgico tenha melhor resultado que tratamento apenas clínico Em pacientes com endometriose acentuada é recomendado que o tratamento cirúrgico seja precedido 3 meses para reduzir a vascularização e o tamanho dos nódulos; DICAS • Paciente assintomática; achado ocasional na vídeo - cauerização/excisão de focos
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• Paciente assintomática; achado ocasional na vídeo - cauerização/excisão de focos • Endometriomas - tratamento cirúrgico (percebido pelo USG ou toque) • Endometriose septos reto vaginal - tratamento cirúrgico como terapêutica de primeira linha; costuma ser o mais sintomático; • Dor com prole completa - hormonal ou cirurgia radical • Dor sem prole completa - hormonal ou combinado com cirurgia conservadora • Infertilidade I e II - expectante ou cirúrgico conservador • Infertilidade III e IV - cirúrgico conservador ou fertilização assistida (chance pequena de engravidar) O sucesso da cirurgia no tratamento da infertilidade está diretamente relacionado a gravidade da endometriose → Infertilidade: o tratamento clínico pré-operatório pode ser útil para reduzir a extensão da doença avançada; → Já o tratamento clínico pós-operatório raramente é indicado pois impede a gravidez e as maiores taxas ocorrem nos primeiros 6 a 12 meses da cirurgia conservadora;

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