RINOSINUSITIS MAKSILARIS DENTOGEN DENGAN KOMPLIKASI SELULITIS PERIORBITA

Bagian IKTHT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/ Departemen KTHT-KL RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Abstrak Rinosinusitis dentogen merupakan suatu infeksi rongga sinus yang disebabkan oleh adanya penyebaran infeksi dari gigi. Secara anatomis apeks gigi-gigi rahang atas sangat dekat dengan dasar sinus, terutama sinus maksilaris. Gigi yang berlubang, adanya abses atau infeksi di sekitar gigi harus segera diobati sebab masalah gigi di rahang atas dapat menjalar sampai ke sinus. Komplikasi dari rinosinusitis dapat menyebar ke orbita dan intrakranial. Dilaporkan satu kasus rinosinusitis maksilaris detogen dengan komplikasi selulitis periorbita pada seorang wanita umur 17 tahun dengan keluhan utama keluar nanah yang berbau busuk dari lubang hidung dan adanya riwayat sakit gigi. Telah dilakukan pengobatan dengan antibiotik yang adekuat. Kata kunci: rinosinusitis dentogen, komplikasi selulitis periorbita, antibiotik. Abstract Dentogen rhinosinusitis is an infection of the sinus cavities caused by the spread of infection from the teeth. The anatomical apex of the maxillary teeth are very close to the basic sinus, especially the maxillary sinus. Untreated cavities, the presence of an abscess or infection around the teeth should be treated promptly because of dental problems in the upper jaw can spread to the sinuses. Complications of rhinosinusitis can spread to the orbit and intracranial. Reported one case of dentogen maxillary rhinosinusitis with complications of cellulitis periorbita in a 17-year-old woman with a chief complaint addresses a foulsmelling pus out of the nostrils and a history of toothache. Has done an adequate treatment with antibiotics. Key words: dentogen rhinosinusitis, cellulitis periorbital complications, antibiotic.

1

PENDAHULUAN Rinosinusitis adalah peradangan pada satu atau lebih mukosa sinus paranasal.1,2,3 Penyakit rinosinusitis selalu dimulai dengan penyumbatan daerah kompleks osteomeatal oleh infeksi, obstruksi mekanis atau alergi dan oleh karena penyebaran infeksi gigi.2,3 Secara anatomis apeks gigi-gigi rahang atas selain insisivus sangat dekat dengan dasar sinus maksila sehingga bila terjadi karies, abses atau infeksi di sekitar gigi dapat menjalar sampai ke sinus maksila.2,4 Rinosinusitis maksilaris dentogen merupakan 10-12% dari kasus rinosinusitis maksila.4,5 Diagnosis rinosinusitis odontogenik harus dipertimbangkan pada individu dengan gejala rinosinusitis maksila disertai riwayat infeksi odontogenik, bedah dentoalveolar, bedah periodontal, atau pada pengobatan yang resisten terhadap terapi sinusitis.5 Diagnosis biasanya membutuhkan evaluasi klinis gigi dan radiografi.4,5 KEKERAPAN Di Eropa, rinosinusitis diperkirakan mengenai 10-30% populasi. Di Amerika, lebih dari 30 juta penduduk per tahun menderita rinosinusitis. Wald di Amerika menjumpai insiden pada orang dewasa antara 10-15% dari seluruh kasus rinosinusitis yang berasal dari infeksi gigi.6 Ramalinggam di Madras, India mendapatkan bahwa rinosinusitis maksila tipe dentogen sebanyak 10% kasus yang disebabkan oleh abses gigi dan abses apikal.7 Becker et al. dari Bonn, Jerman menyatakan 10% infeksi pada sinus maksila disebabkan oleh penyakit pada akar gigi. Granuloma dental, khususnya pada premolar kedua dan molar pertama sebagai penyebab rinosinusitis maksila dentogen.8 Highler dari Minnesota, Amerika Serikat menyatakan 10% kasus rinosinusitis maksila yang terjadi setelah gangguan pada gigi.9 Data dari sub bagian Rinologi THT FKUI RSCM menunjukkan angka kejadian rinosinusitis yang tinggi yaitu 248 pasien (50%) dari 496 pasien. Farhat di Medan mendapatkan insiden rinosinusitis dentogen di Departemen THT-KL/RSUP H. Adam Malik sebesar 13.67%.4

2

Di bagian THT-KL RSMH Palembang dari tahun 2004-2012 didapatkan 2 kasus rinosinusitis dentogen dengan komplikasi masing-masing selulitis orbita dan periorbita. ANATOMI Sinus paranasal merupakan salah satu organ tubuh manusia yang sulit dideskripsi karena bentuknya sangat bervariasi pada tiap individu. Ada empat pasang sinus paranasal, mulai dari yang terbesar yaitu sinus maksila, sinus frontal, sinus etmoid dan sinus sfenoid kanan dan kiri. Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala, sehingga terbentuk rongga di dalam tulang, semua sinus mempunyai muara ke dalam rongga hidung.1,3,10 Secara embriologik, sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga hidung dan perkembangannya dimulai pada fetus usia 3-4 bulan, kecuali sinus sfenoid dan sinus frontal. Sinus maksila dan sinus etmoid telah ada saat bayi lahir, sedangkan sinus frontal berkembang dari sinus etmoid anterior pada anak yang berusia kurang lebih 8 tahun. Pneumatisasi sinus sfenoid dimulai pada usia 8-10 tahun dan berasal dari bagian postero-superior rongga hidung. Sinus-sinus ini umumnya mencapai besar maksimal pada usia antara 15-18 tahun.1,3 Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus maksila bervolume 6-8 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan akhirnya mencapai ukuran maksimal, yaitu 15 ml saat dewasa.1,10 Sinus maksila berbentuk piramid. Dinding anterior sinus ialah permukaan fasial os maksila yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya adalah permukaan infratemporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya ialah prossesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid.10,11 Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak bulan ke-empat fetus, berasal dari sel-sel resesus frontal atau dari sel-sel infundibulum etmoid.

3

Sesudah lahir, sinus frontal mulai berkembang pada usia 8-10 tahun dan akan mencapai ukuran maksimal sebelum usia 20 tahun.10,11 Sinus frontal kanan dan kiri biasanya tidak simetris, satu lebih besar daripada lainnya dan dipisahkan oleh sekat yang terletak di garis tengah. Kurang lebih 15% orang dewasa hanya mempuyai satu sinus frontal dan kurang lebih 5% sinus frontalnya tidak berkembang.3,10,11 Ukuran sinus frontal adalah 2,8 cm tingginya, lebarnya 2,4 cm dan dalamnya 2 cm. Sinus frontal biasanya bersekat-sekat dan tepi sinus berlekuk-lekuk. Tidak adanya gambaran septum-septum atau lekuk-lekuk dinding sinus pada foto rontgen menunjukkan adanya infeksi sinus. Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang relatif tipis dari orbita dan fosa serebri anterior, sehingga infeksi dari sinus frontal mudah menjalar ke daerah ini.3,11 Drainase sinus frontal melalui ostiumnya yang terletak di resesus frontal, yang berhubungan dengan infundibulum etmoid.10,11 Dari semua sinus paranasal, sinus etmoid yang paling bervariasi dan akhirakhir ini dianggap paling penting, karena dapat merupakan fokus infeksi bagi sinussinus lainnya. Pada orang dewasa bentuk sinus etmoid seperti piramid dengan dasarnya di bagian posterior. Ukurannya dari anterior ke posterior 4-5 cm, tinggi 2.4 cm dan lebarnya 0.5 cm di bagian anterior dan 1.5 cm di bagian posterior.1,3,11 Sinus etmoid berongga-rongga, terdiri dari sel-sel yang menyerupai sarang tawon, yang terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid, yang terletak diantara konka media dan dinding medial orbita. Sel-sel ini jumlahnya bervariasi. Berdasarkan letaknya sinus etmoid dibagi menjadi sinus etmoid anterior yang bermuara di meatus medius dan sinus etmoid posterior yang bermuara di meatus superior. Sel-sel sinus etmoid anterior biasanya kecil-kecil dan banyak, letaknya di depan lempeng yang menghubungkan bagian posterior konka media dengan dinding lateral yang disebut lamina basalis, sedangkan sel-sel sinus etmoid posterior biasanya lebih besar dan lebih sedikit jumlahnya dan terletak di posterior dari lamina basalis.10,11 Di bagian terdepan sinus etmoid aterior ada bagian yang sempit, disebut resesus frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal. Sel etmoid yang terbesar disebut bula etmoid. Di daerah etmoid anterior terdapat suatu penyempitan yang

4

disebut infundibulum, tempat bermuaranya ostium sinus maksila. Pembengkakan atau peradangan di resesus frontal dapat menyebabkan rinosinusitis frontal dan pembengkakan di infundibulum dapat menyebabkan rinosinusitis maksila. 10 Atap sinus etmoid yang disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan lamina kribrosa. Dinding lateral sinus adalah lamina papirasea yang sangat tipis dan membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. Di bagian belakang sinus etmoid posterior berbatasan dengan sinus sfenoid.3,11 Sinus sfenoid terletak dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid posterior. Sinus sfenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid. ukuranya adalah 2 cm, tingginya 2.3 cm dan lebarnya 1.7 cm. Volumenya bervariasi dari 5-7.5 ml. Saat sinus berkembang, pembuluh darah dan nervus di bagian lateral os sfenoid akan menjadi sangat berdekatan dengan rongga sinus dan tampak sebagai indentasi pada dinding sinus sfenoid.1,11 Batas-batasnya ialah, sebelah superior terdapat fosa serebri media dan kelenjar hipofisis, sebelah inferiornya atap nasofaring, sebelah lateral berbatasan dengan sinus kavernosus dan a. karotis interna dan di sebelah posteriornya berbatasan dengan fosa serebri posterior di daerah pons.3,10 Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus medius, ada muara-muara saluran dari sinus maksila, sinus frontal dan sinus etmoid anterior. Daerah ini rumit dan sempit dan dinamakan kompleks osteomeatal, terdiri dari infundibulum etmoid yang terdapat di belakang prosesus unsinatus, resesus frontalis, bula etmoid dan sel-sel etmoid anterior dengan ostiumnya dan ostium sinus maksila.1,3 Sinus maksila disebut juga antrum Highmore, letaknya dekat akar gigi rahang atas, maka infeksi gigi mudah menyebar ke sinus, disebut rinosinusitis dentogen.1,10 Lokasi gigi yang terbanyak menyebabkan rinosinusitis maksilaris dentogen adalah gigi molar pertama, premolar kedua, dan premolar pertama.12 Akar gigi premolar kedua dan molar pertama berhubungan dekat dengan lantai dari sinus maksila dan pada sebagian individu berhubungan langsung dengan mukosa sinus maksila

5

sehingga dapat terjadi penyebaran infeksi bakteri langsung dari akar gigi ke dalam sinus maksila.4,5,12 Dari hasil perhitungan resiko relatif yang dilakukan oleh Primartono dan Suprihati Semarang, 2003 didapatkan bahwa infeksi gigi premolar atas mempunyai kemungkinan 12 kali lebih besar untuk terjadi rinosinusitis maksilaris dibandingkan dengan rinosinusitis maksilaris tanpa infeksi gigi.12 ETIOLOGI Terjadinya rinosinusitis dentogen dapat melalui beberapa cara antara lain; (1) penjalaran infeksi gigi, infeksi periapikal gigi maksila dari kaninus sampai gigi molar tiga atas. Biasanya infeksi lebih sering terjadi pada kasus-kasus akar gigi yang hanya terpisah dari sinus oleh tulang yang tipis, walaupun kadang-kadang ada juga infeksi mengenai sinus yang dipisahkan oleh tulang yang tebal. (2) Prosedur ekstraksi gigi, misalnya terdorong gigi ataupun akar gigi sewaktu akan diusahakan mencabutnya, atau terbukanya dasar sinus sewaktu dilakukan pencabutan gigi. (3) Penjalaran penyakit periodontal yaitu adanya penjalaran infeksi dari membran periodontal melalui tulang spongiosa ke mukosa sinus. (4) Trauma, terutama fraktur maksila yang mengenai prosesus alveolaris dan sinus maksila. (5) Hubungan langsung gigi maksila dengan sinus maksila terutama gigi molar tiga terpendam. (6) Adanya benda asing dalam sinus berupa fragmen akar gigi dan bahan tambalan akibat pengisian saluran akar yang berlebihan. (7) Osteomielitis akut dan kronis pada maksila. (8) Kista dentogen yang seringkali meluas ke sinus maksila, seperti kista radikuler dan folikuler. (9) Neoplasma yang mengadakan infiltrasi ke dalam sinus maksila.4,5,12 PATOFISIOLOGI Kegagalan transpor mukus dan menurunnya ventilasi sinus merupakan faktor utama berkembangnya rinosinusitis.3 Rinosinusitis dentogen dapat terjadi melalui dua cara yaitu yang pertama infeksi gigi yang kronis dapat menimbulkan jaringan granulasi di dalam mukosa sinus maksilaris, hal ini akan menghambat gerakan silia

6

ke arah ostium dan berarti menghalangi drainase sinus. Gangguan drainase ini akan mengakibatkan sinus mudah mengalami infeksi. Cara lain yaitu kuman dapat menyebar secara langsung, hematogen atau limfogen dari granuloma apikal atau kantong periodontal gigi ke sinus maksila.2,4 Patofisiologi rinosinusitis adalah sebagai berikut: Inflamasi mukosa hidung menyebabkan pembengkakan dan eksudasi, yang mengakibatkan obstruksi ostium sinus.2,4,5 Obstruksi ini menyebabkan gangguan ventilasi dan drainase, resorbsi oksigen yang ada di rongga sinus, kemudian terjadi hipoksia dimana terjadi penurunan oksigen, pH menurun dan tekanan intra sinus yang negatif, selanjutnya diikuti peningkatan permeabilitas kapiler, sekresi kelenjar meningkat kemudian transudasi, peningkatan eksudasi serous, penurunan fungsi silia, akhirnya terjadi retensi sekresi di sinus yang sangat cocok untuk pertumbuhan kuman.13 DIAGNOSIS Diagnosis rinosinusitis dentogen ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan nasoendoskopi dan pemeriksaan penunjang.2,3,13 Pada anamnesis didapatkan riwayat rinore purulen dan biasanya bau, adanya riwayat infeksi atau trauma pada gigi, sumbatan hidung, nyeri tekanan pada muka, nyeri kepala, demam, ingus belakang hidung, batuk, anosmia atau hiposmia, nyeri periorbital dan nyeri gigi. Pemeriksaan rinoskopi merupakan pemeriksaan rutin untuk melihat tanda patogen pada rongga hidung yaitu pada rinoskopi anterior didapatkan sekret purulen di meatus medius atau superior atau pada rinoskopi posterior akan tampak adanya sekret purulen di nasofaring. Pemeriksaan nasoendoskopi dilakukan untuk menilai kondisi kavum nasi hingga ke nasofaring. Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan dengan jelas keadaan dinding lateral hidung. Pemeriksaan penunjang dapat berupa pemeriksaan foto sinus paranasal, pemeriksaan mikrobiologi, pemeriksaan gigi dan pemeriksaan CT scan sinus paranasal.2,13 Sesuai dengan kriteria American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 1996, yang mana diagnosis rinosinusitis membutuhkan setidaknya 2 faktor

7

mayor atau setidaknya 1 faktor mayor dan 2 faktor minor dari serangkaian gejala dan tanda klinis, riwayat penyakit gigi geligi, serta temuan radiologi sinus paranasal dan CT Scan. Selain itu, kadang diperlukan konsultasi dengan departemen kedokteran gigi untuk mendukung dan membuat diagnosis rinosinusitis dentogen serta penatalaksanaannya.2,13,14 PENATALAKSANAAN Prinsip penatalaksanan rinosinusitis dentogen adalah mengatasi masalah gigi, konservatif dan operatif.13,15 Penatalaksanaan konservatif menurut algoritma dan prosedur penatalaksanaan rinosinusitis akut, terapi konsevatif medikamentosa berupa antibiotik empirik selama 2 x 24 jam, diberikan antibiotik lini I seperti amoksisilin atau kotrimoksazol ditambah dengan terapi tambahan antara lain dekongestan, mukolitik dan analgetik.13,14 Bila ada perbaikan terapi diteruskan selama 7 – 14 hari, bila tidak ada perbaikan diberikan antibiotik lini II seperti amksilin klavulanat, ampisilin, sulbaktam, cefalosporin generasi ke II atau makrolid selama 7 hari. Bila ada perbaikan terapi diteurskan selama 7 – 14 hari, bila tidak ada perbaikan dilakukan pemeriksaan tambahan berupa rongen polos, CT scan dan pemeriksaan nasoendoskopi serta dilakukan kultur dan resistensi kuman. Terapi selanjutnya disesuaikan dengan hasil dari kultur resistensi kuman. Bila terdapat kemungkinan terjadinya sinusitis berulang maka dilakukan terapi sinusitis kronik.13,14,15 Tindakan operatif dilakukan apabila terapi konservatif tidak mengalami perbaikan. Pada tindakan operatif bisa dilakukan antara lain; antrostomi meatus inferior, Caldwell-Luc, etmoidektomi intra dan ekstra nasal, trepanasi sinus frontal dan bedah sinus endoskopik fungsional (BSEF) yang merupakan perkembangan pesat dalam bedah sinus. Tehnik BSEF ini dianjurkan pertama kali oleh Messerklinger dan dipolpulerkan oleh Stammberger dan Kennedy. BSEF adalah operasi pada hidung dan sinus yang menggunakan endoskopi dengan tujuan menormalkan kembali ventilasi sinus dan drainase mukosiler dengan cara membuka dan membersihkan kompleks osteomeatal.13,16,17

8

ALGORITMA DAN PROSEDUR PENATALAKSANAAN SINUSITIS

9

10

Tabel. Algoritma penatalaksanaan sinusitis.14 KOMPLIKASI ORBITA Meskipun komplikasi rinosinusitis sudah jarang dijumpai pada era antibiotik sekarang ini, komplikasi serius masih dapat terjadi.4,12 Yang harus diingat komplikasi rinosinusitis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila tidak mendapatkan penanganan yang baik dan adekuat.13 Beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab terjadinya komplikasi antara lain; terapi yang tidak adekuat, daya tahan tubuh yang rendah, virulensi kuman dan penanganan tindakan operatif terlambat dilakukan.13,15 Secara anatomi perbatasan daerah mata dan sinus sangat tipis yaitu batas medial sinus etmoid dan sfenoid, batas superior sinus frontal dan batas inferior sinus maksila.1,3 Rinosinusitis merupakan salah satu penyebab utama infeksi orbita. Pada era pre antibiotik hampir 50 % terjadi komplikasi ke mata, 17 % berlanjut ke meningen dan 20 % terjadi kebutaan.15,16 Komplikasi ke orbita dapat terjadi pada segala usia, tetapi pada anak-anak lebih sering.13 Pembengkakan orbita dapat merupakan manifestasi dari ethmoiditis akut, namun sinusitis frontalis dan sinus maksilaris juga dapat menimbulkan komplikasi ke orbita. Komplikasi ini dapat melalui dua jalan antara lain secara langsung melalui dehisensi kongenital ataupun adanya erosi pada tulang barier terutama lamina papirasea dan secara retrograde tromboplebitis melalui anyaman pembuluh darah yang berhubungan langsung antara wajah, rongga hidung, sinus dan orbita.13,15 Chandler dkk. mengelompokkan lima jenis komplikasi ke orbita antara lain; (1) Selulitis periorbita ditandai dengan gejala yang tampak pembengkakan dan hiperemis daerah periorbita. (2) Selulitis orbita, tampak adanya proptosis, kemosis,

11

penurunan gerak ekstra okuler. (3) Abses subperiosteal yaitu tertimbunnya pus diantara periorbita dan dinding tulang orbita, gejala proptosis lebih jelas dan penurunan gerak bola mata. (4) Abses orbita dengan ditemukan pus yang tertimbun di dalam orbita, gejalnya optalmoplegi, proptosis dan kebutaan. (5) Trombosis sinus kavernosus, sama dengan gejala-gejala abses orbita yang disertai tanda-tanda meningitis.15,16,17 DAFTAR PUSTAKA 1. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus Paranasal. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga-Hidung-Tenggorok, Kepala Leher. Edisi VI. Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 2008; 145-53. 21 2. Mulyarjo, Soejak S. Rinosinusitis. Naskah Lengkap Perkembangan Terkini Diagnosis dan Penatalaksanaan S. Rinosinusitis. Surabaya, 2006; 1-63. 3. Ekadayu I. Hidung, anatomi dan fisiologi terapan dan penyakit sinus paranasalis. Dalam: Adam GL. BOIES buku ajar penyakit THT. Jakarta: EGC; 1997. Hal. 173-88, 240-57. 4. Bashiruddin J, Soetjipto D, Rifki N. Abses orbita sebagai komplikasi rinosinusitis maksila dan etmoid akibat infeksi gigi. Kumpulan Naskah Pertemuan Ilmiah Tahunan Perhati. 5. US National library of medicine, PubMed. Sinusitis odontogenic origin, [internet], 6. Wald c2006 September [cited 2012 Maret]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16949963. ER, Rhinitis and acute and chronic rinosinusitis. Pediatric Otolaryngology 2nd edition. Philadelphia, WB Saunders; 729-44. 7. Ramalinggam KK. Anatomy and physiology of nose and paranasal sinuses. A Short Practice of Otolaryngology. All India Publishers; 214-31. 8. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. Clinical aspects of disease of the nose. In : Ear, nose and throath disease. A pocket reference. New York: Medical publisher Inc, 1994: 224-7.

12

9. Hilger PA. Penyakit sinus paranasalis, Dalam: Boies. Buku Ajar THT. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 1994: 240-60. 10. Dhingra PL, Anatomy of the nose. In: Disease of ear, nose and throat. 2 nd ed. New Delhi: Churchil Livingstone; 2002. P.129-133. 11. Ballenger JJ. Hidung dan sinus paranasal. Dalam: Penyakit telinga, hidung tenggorok, kepala dan leher ed 13,Jakarta: Binarupa Aksara, 1994; hal 1-27. 12. Farhat, Primartono, Suprihati. Peran Infeksi Gigi Rahang Atas Pada Kejadian Sinusitis Maksila di RSUP H.Adam Malik Medan. Dalam : Majalah Kedokteran Nusantara. 2003: Volume 39; No.4, Hal 386-92. 13. Nizar NW, Wardani. Anatomi endoskopik hidung-sinus paranasal dan patofisiologi sinusitis. Kumpulan Makalah Kursus Bedah Endoskopi Fungsional (BSEF). Hotel Santika, Jakarta, 1999, hal 1-8. 14. Soetjipto D., Wardhani RS. Guideline Penyakit THT di Indonesia, PP. PERHATI-KL, 2007, 63. 15. Pinheiro AD, Facer GW, Kern EB. Sinusitis current concept and management. In: Bailey ed. Otolaryngology- Head and neck surgery. 2nd ed. Philadelphia. Lippincot-Raven Publisher;1995:441-5. 16. Stammberger H. FESS. In: Endoscopic and surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base-the messerklinger technique and advance application from Graz School. Tutlingen, Germany, 1996. 17. Sukgi S, Choi, Kenneth M, Grundfast. Complication in sinus diseases. Diseases of sinuses diagnosis and management. 2001:169-176.

13

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful