ASUHAN KEPERAWATAN SSJ

1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak , erosi jaringan lunak . Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam nyeri berkurang sampai dengan hilang atau dapat teratasi . Kriteria hasil : secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat teratasi dengan sekala nyeri 0-1 ( 0-4 ) dapat mengidentifikasi aktifitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri , pasien tidak gelisah .

Intervensi : 1) Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST Rasional : menjadi parameter dasar untuk dapat mengetahui sejauh mana intervensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi manajemen nyeri keperawatan .

2) Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan noninvasive . Rasioanal : pendekatan dengan mengunakan relaksasi dan nonfarmakologi

lainnya telah menunjukan keefektifan dalam mengurangi nyeri .

3) Lakukan manajemen nyeri keperawatan :  Atur posisi fisiologis Rasional : Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 kejaringan yang mengalami peradangan . Pengaturan posisi idealnya adalah pada arah yang berlawanan dengan letak dari lesi . Bagian tubh yang mengalami inflamasi lokal dilakukan imobilisasi untuk menurunkan respon peradangan dan meningkatkan kesembuhan . 

Istirahatkan klien

Masase ringan dapat menurunkan darah dan dengan otomatis dapat .  Ajarkan teknik relaksasi perafasan dalam Rasional : Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari peradangan.Rasional : Istirahat diperlukan selama fase akut. Kondisi akan meningkatkan suplay darah pada jaringan yang mengalami peradangan .  Manajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung .  Bila perlu premedikasi sebelum melakukan perawatan luka Rasional : Kompres yang basa dan sejuk atau terapi rendaman merupakan tindakan protektif yang dapat menghilangkan rasa nyeri .  Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri Rasional : Distraksi ( pengalihan perhatian ) dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endofrin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak di turunkan ke korteks serebri sehingga menurunkan presepsi nyeri . Pasien dengan lesi yang luas dan nyeri harus mendapatkan premedikasi dahulu dengan preparat analgesik sebelum perawatan kulitnya dilakukan.  Lakukan manajemen sentuhan Rasional : Manajemen sentuhan pada saat nyeri pada saat sentuhan dukungan pisikologis dapat membantu menurunkan nyeri . Rasional : Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada dalam ruangan .

Jika di perlukan berikan kompres hangat. Kriteria hasil : Pertumbuhan jaringan membaik dan lesi psoarisis berkurang . Lesi oral yang nyeri akan membuat higiene . 2. mengurangi rasa nyeri pada daerah ulserasi dan mengendalikan bau mulut yang amis . Intervensi : 1) Kaji kerusakan jaringan kulit yang terjadi pada klien Rasional : Menjadi data dasar untuk memberikan informasi intervensi perawatan yang akan digunakan . Obat kumur larutan anestesi atau agen gentian violet dapat digunakan dengan sering untuk membersihkan mulut dari debris .menurunkan darah dan oksigen ke area nyeri dan menurunkan sensasi nyeri . 4) Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik Rasional : Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri dapat berkurang. Rongga mulut harus diinspeksi beberapa hari sehari dan setiap perubahan harus . 3) Lakukan oral higiene Rasional : Tindakan oral higiene perlu dilakukan untuk menjaga agar mulut selalu bersih . Gangguan integritas kulit berhubungan dengan lesi dan reaksi infemasi . Tujuan : Dalam waktu 5 x 24 jam integritas baik secara maksimal . 2) Lakukan tindakan peningkatan integritas jaringan Rasional : Perawatan lokal kulit merupakan penatalaksanaan keperawatan yang penting. tetapi harus dilaksanakan dengan hati-hati sekali pada daerah yang erosif atau yang terkelupas.

5) Evaluasi kerusakn jaringan dan perkembangan pertumbuhan jaringan . Para pengunjung harus mengenakan pakaian pelindung dan mencuci tangan mereka sebelum menyentuh pasien . Vaselin ( atau salep yang diresepkan dokter ) harus di oleskan pada bibir . . Rasional : Perawatan ditempat khusus untuk mencegah infeksi. Rasional : Apabila masih belum mencapai dari kriteria hasil 5 x 24 jam . pasien harus di rawat didalam ruangan pribadi untuk mencegah kemungkinan infeksi silang dari pasien-pasien lain . Pematau yang tepat terhadap TTV dan pencatatan setiap perubahan yang serius pada fungsi respiratorius . atau gastrointestinal dapat menditeksi dengan cepat dimulainya suatu infeksi. renal .di catat serta dilaporkan . 6) Lakukan intervensi untuk mencegah komplikasi. mencuci tangan dan mengenakan sarung tangan steril ketika melakukan prosedur tersebut di perlukan setiap saat. Ketika keadaannya meliputi keadaan yang tubuh yang luas .Monitor dan evaluasi adanya tanda dan gejala komplikasi . maka perlu dikaji ulang faktor-faktor yang menghambat pertumbuhan atau perbaikan dari lesi . Tindakan asepsis yang mutlak harus selalu dipertahankan selama pelaksanaan perawatan kulit yang rutin . 4) Tingkatkan asupan nutrisi Rasional : Diet TKTP diperlukan untuk meningkatkan asupan dari kebutuhan pertumbuhan jaringan . orang-orang yang mederita penyakit menular tidak boleh mengunjungi pasien sampai mereka tidak lagi berbahaya bagi kesehatan pasien .

turgor kulit . Tujuan : Dalam waktu 5 x 24 jam setelah di berikan asupan nutrisi terpenuhi . Pernyataan motifasi kuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya . Berat badan pasien ditimbang setiap hari ( Bila perlu gunakan timbangan tempat tidur ) .5 – 2 mg / kg / hari ) atau pemberian Deksametason injeksi ( 0. Intervensi : 1) Kaji status nutrisi pasien . 8) Kolaborasi pemberian antibiotik Rasional : Pemberian antibiotik untuk infeksi dengan catatan menghindari pemberian Sulfonamide dan antibiotik yang sering juga menyebabkan penyebab SJS misalnya Penisilin . Sebaiknya antibiotik diberikan berdasarkan hasil kultur kulit . dan sputum . Lesi oral dapat mengakibatkan dispagia sehingga memerlukan pemberian makanan melalui sonde atau terapi nutrisi parenteral total . dan derajat penurunan BB . mukosa .2 mg / kg / hari ) . Kritetia hasil :    Pasien dapat mempertahankan status asupan nutrisi yang adekut . Cephalosporin . Penurunan berat badan selama 5 x 24 jam tidak melebihi dari 0. integritas mukosa oral . kemampuan menelan . Formula interal atau suplemen enteral yang di programkan di . Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat efek sekunder dari kerusakan krusta dari mukosa mulut . Rasional : Memvalidasi dan menetapkan derajat maslah untuk menetapkan pilihan intervensi yang tepat .5 mh / kg BB / kali [ setiap pemberian ] )).15-0. serta riwayat mual muntah .5 kg . 3. Dapat dipakai injeksi gentamisin 2-3 x 80 mg IV ( 1-1. BB .7) Kolaborasi untuk pemberian kortikosteroid Rasioanal : Kolaborasi pemberian glukokortikoid misalnya Metil prednisolon 80120 mg / oral ( 1.

Rasional : Menurunkan rasa tak enak karena sisa makanan atau bau obat yang dapat merangangsang pusat muntah . 2) Evaluasi adanya alergi makanan dan kontra indikasi makanan . Rasional : Asupan minuman yang mengandung kafein di hindari karena kafein adalah stimulan system saraf pusat yang meningkatkan aktifitas lambung dan sekresi pepsin . Penghitungan jumlah kalori perhari dan pencatatan semua intage serta out put yang akurat sangat penting . dan lainnya yang memberikan manifestasi terhadap persiapan komposisi makanan yang akan diberikan . Hipertensi . 5) Fasilitasi pasien memperoleh diet sesuai indikasi dan anjurkan menghindar asupan dari agen iritan . serta sebelum dan setalah pemeriksaan peroral atau intervensi . 4) Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan . 6) Berikan makanan dengan perlahan dengan lingkungna yang tenang . Gout . 7) Anjurkan pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam pemenuhan nutrisi . seperti DM . .berikan melalui sonde sampai pemberian peroral dapat ditoleransi . Rasional : Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi atau gangguan dari luar . Rasional : Beberapa pasien mungkin mengalami alergi terhadap beberapa komponen makanan tertentu dan beberapa penyakit lain . 3) Fasilitasi pasien memperoleh diet biasa yang disukai pasien sesuai indikasi Rasional : Memperhitungkan keinginan individu dapat memperbaik asupan nutrisi .

Rasioanal : Merencanakan diet dengan kandungan nutrisi yang adekuat untuk memenuhi peningkatan kebutuhan alergi dan kalori sehubungan dengan stastus hipermetabolik pasien .Rasional : Meningkatkan kemandirian dalam pemenuhan asupan nutrisi sesuai dengan tingkat toleransi individu . 8) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan komposisi dan jenis diet yang tepat . .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful