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ESTETICA CON RESINAS COMPUESTAS EN DIENTES ANTERIORES

PERCEPCION, ARTE Y NATURALIDAD

http://odontologiauaplima.blogspot.com/

AMOLCA

CD

SOBRE EL AUTOR

Master en Odontologia Especi a Iista en Pr6tesis Miembro Miembro de 10 Sociedad de 10 Sociedad

Restauradora

(FO-UFMG,

Brasil)

Denta I (F 0 RP-U S P, Brasi I) Brasilena Brasilena de Rehabilitaci6n de Odontologia Oral Estetica

Clinica Privada en Passos, MG, Brasil

MENSA E
d Que podemos decir de los suefios? dSeria imaginar cosas imposibles para distraer y
amenizar elpeso del dia a dia? No. Para el Ser que lleva dentro de si la creencia de que todo puede, todo hace, con lucha y perseverancia, el suefio es solo un intervalo entre las batallas, entre 10 que se creey 10 que se realiza. dDe don de nacen? A veces de la mente, de los deseos intensos que brotan entre sonrisas.
0

de los corazones valientes

La sonrisa delfuerte, que sonrie a pesar de que el mundo Ie maltrata el alma. La sonrisa que acerca a los extrafios, volviendolos amigos. La sonrisa que lieva recuerdos de momentos La sonrisa que ablanda los sufrimientos. La sonrisa que sustenta la Fe. La sonrisa, lenguaje de la paz, de aquellos que viven a la sombra del Sefior, y esperan con alegria la realizacion de sus suefios.
0 personas

queridas.

SUMARIO
Capitulo 1 Sistemas restauradores .

Capitulo

Armonia

entre

10

sonrisa

y 10

cora

Capitulo

Morfologia dentaria resinas compuestos

y propiedades

6pticas de los dientes y las .

Capitulo

Selecci6n

de los colores

de las resinas restauradoras

Capitulo

Capitulo

Restauraciones

Clase III y Clase V

Capitulo

Capitulo

Cierre de diastemas y transformaciones

dentarias

Capitulo

CAPITULO 1

SISTEMAS RESTAURADORES
amayor transformaci6n sufrida por la Odontologia en los ultimos aiios esta relacionada con el desarrollo de materiales y tecnicas que tratan de devolver no s610 la funci6n, la salud 0 comodidad del paciente, sino tambien la estetica. En la actualidad, el odont6logo po see a su favor una gama de opciones en 10 que se refiere a materiales restauradores, 10 que permite la obtenci6n de resultados de alto nivel y, en consecuencia, la total satisfacci6n de los pacientes. Esto exige que el profesional posea algo mas que un elevado conocimiento tecnico y cientifico de los materiales restauradares. Hoy en dia, existe la posibilidad de realizar trabajos de extrema naturalidad. Esta naturalidad se concreta cuando a los ojos del cualquier observador, sea lego 0 profesional, el trabajo restaurador pasa inadvertido. Este es el mayor objetivo de la denominada Odontologia Estetica: jEl arte de imitar ala naturaleza en sus formas, textura, colores y belleza!

posteriores. Por esta raz6n, es en los trabajos directos donde los odont6logos tienen la posibilidad de demostrar su potencial artistico, ya que, movido por la inspiraci6n, ejecuta su obra de principio a fin. Desde el punto de vista artistico, el profesional debe profundizar la observaci6n de la naturaleza. El arte odonto16gico no se crea. Simplemente copia una obra creada por la naturaleza, es decir, los dientes. Y s6lo se logra copiar algo que se conoce profundamente. Percibir y mentalizar las caracteristicas de forma, proporci6n longitud/ancho, textura, color, translucidez, posici6n y armonia de los dientes con las estructuras intraorales restantes y de la cara es un ejercicio precioso para mejorar la sensibilidad del odont6logo. Pero no s6lo se realizan trabajos para que sean bonitos. Los dientes naturales poseen funciones import antes que deben ser bien conocidas. En consecuencia, 10 que determina el exito 0 fracaso es la capacidad de belleza y biocompatibilidad, restablecer la funci6n dentaria y ser longevo. La utilizaci6n de materiales resinosos en la Odontologia Re~tauradora actual se ha vuelto una realidad, una vez que sus propiedades fisico-mecanicas han pasado por grandes mejoras y poseen mayor aplicabilidad clinica. Cuando son aplicadas en una cavidad, junto con el sistema de uni6n (adhesivo), se

Actualmente, existe una demanda por parte de la poblaci6n por restauraciones imperceptibles, es decir, con un color aproximado ala atonalidad natural de los dientes. Las resinas compuestas se insertan en este ainplio contexto de la Odontologia actual, desempefiando un papel de importancia fundamental en las indicaciones restauradoras directas e indirectas, tanto en dientes anteriores como

establece una interaccion satisfactoria con el esmalte y/o la dentina, cuya estabilidad longitudinal esta relacionada directamente con las etapas propias de la preparacion cavitaria, las caracteristicas intrinsecas de los materiales adhesivos y restauradores, los pro cedimientos de manipulacion y las intemperies del material bucal. En la actualidad, estan disponibles en el mercado distintos tipos de resinas compuestas: hibridas, microhibridas, microparticuladas, condensables, fluid as 0 de baja viscosidad'y, mas recientemente, las denominadas nanoparticuladas. Estos materiales son denominados resinas compuestas porque estan conformados, basicamente, por una. matriz organica, que es la porcion resinosa propiamente dicha (BisGMA 0 UDMA), por una matriz inorganica, que son particulas de carga silanizadas y por inhibidores e iniciadores. El proceso de polimerizacion del material, que no es mas que la transformacion de monomeros en polimeros, se produce en la matriz organica. De esta forma, cuando se coloca una resina compuesta en una cavidad, esta se encuentra en estado plastico, con la posibilidad de ser manipulada y modelada. Para que este material pueda desempefiar su funcion en la estructura dentaria, es necesario que se vuelva rigida, 0 mejor dicho, polimerice, y para esto es necesaria la presencia de algun mecanismo de activacion, en este caso,los aparatos fotoactivadores. Resulta engafioso pensar que los materiales pueden realizar milagros. Esto aumenta la responsabilidad del odontologo de conocer las tecnicas, los materiales y sus indicaciones

adecuadas y, simplemente, dominar todos estos factores para reducir las posibilidades de fracaso. Todo material restaurador posee ventajas y desventajas, posibilidades y limitaciones. El conocimiento de las propiedades inherentes a los materiales restauradores determina el rumbo a seguir en cuanto al planeamiento restaurador y garantiza mayor capacidad para predecir el resultado final del tratamiento. Dentro de las ventajas relativas alas restauraciones con compositos estan los factores esteticos, la mayor conservacion de la estructura dentaria remanente, el tiempo de ejecucion clinica, el costo, la versatilidad y la adhesividad del material a la estructura dentaria. Sin embargo, el factor de adhesion se vuelve, al mismo tiempo, en un constante desaBo, principalmente en 10 referente al tejido dentinario, debido a sus variaciones estructurales y morfologicas. Otro dato importante es la contraccion de las resinas compuestas durante el proceso de polimerizacion, 10 que genera estres en las areas adheridas, masa restauradora y tejidos dentarios. La union de todos estos facto res da una nocion real de cuan sensibles son las tecnicas restauradoras con compositos. Por 10 tanto, al controlar y dominar la tecnica restauradora con resinas, el odontologo puede realizar trabajos bellisimos, especialmente porque los sistemas resinosos actuales ofrecen varias tonalidades, diferentes grados de opacidad y translucidez, y mejoms constantes de las propiedades Bsicas y de manipulacion del material. Esto ha permitido que el clinico realice trabajos de mayor complejidad -que antes solo eran posibles mediante tecnicas indirectascon mejor pronostico de longevidad.

EJEMPLOS DE RESINAS HiBRIDAS UNIVERSALES

EJEMPLOS DE RESINAS CONDENSABLES

EJEMPLOS DE RESINAS FLUIDAS

ESTETICA CON RESINAS COMPUESTAS EN DIENTES ANTERIORES

RESINAS COMPUESTAS: HISTORIA YEVOLUCION


El gran suefio de la Odontologia siempre fue, y 10 es aun hoy en dia, el descubrir materiales restauradores, de aplicacion directa e indirecta, que reproduzcan las caracteristicas anatomicas y esteticas de los diehtes. Materiales restauradores imperceptibles y que escondan perfectamente alas cavidades preparadas, que sean de aplicacion rapida y fkil y que resistan por periodos largos las acciones quimicas y mecanicas que se desenvuelven dentro de la cavidad bucal. Dichos materiales, con todas estas propiedades, desdichadamente aun no han sido descubiertos, a pesar del gigantesco esfuerzo que han venido realizando cientificos de distintas partes del mundo que trabajan en esas areas. AI finalizar los afios cuarenta, se inicio la utilizacion de la resina acrilica de activacion quimica como material restaurador. Su polimerizacion se inicia a traves del peroxido de benZOllO,compuesto quimico muy inestable y que activa a una amina, formando radicales libres que promueven la ruptura de enlaces libres del metacrilato, promoviendo de esta forma la reaccion en cadena de la polimerizacion y endureciendo al material. Su utilizacion, sin embargo, mostro much os inconvenientes, ya que presentaba una contraccion por polimerizacion excesiva, una rapida alteracion del color, baja resistencia a la abrasion, ademas de algunos problemas con respecto a la pulpa dentaria. Durante los afios cincuenta e inicio de los sesenta, Bowen (1958) comenzo a utilizar como material restaurador el bisfenol-A, la resina epoxica, recientemente descubierta. Seglin este mismo autor, podrian ser utilizadas en restau-

raciones indirectas con caracteristicas bastante adecuadas. Este material, sin embargo, presentaba problemas de contraccion por polimerizacion como la imposibilidad de un tiempo de endurecimiento compatible con su aplicacion clinic a directa en la boca de los pacientes. Por 10 tanto, pensando en la posibilidad de modificar la molecula de esta resina, Bowen logro asociarla con radicales metacrilato y, de esta forma,logro el bisfenol-A glicidil metacrilato, denominado usualmente solo Bis-GMA, producto resinoso con propiedades altamente favorables como material restaurador. La molecula de Bis-GMA paso a estar constituida por una parte central derivada de la resina epoxica, con dos extremidades de los radicales metacrilato. Esta nueva resina presentaba un tiempo de polimerizacion corto, por 10 tanto, adecuado para su utilizacion clinica. Sus moleculas tambien eran bien grandes, 10 que permitia 10grar un volumen determinado de material restaurador con la polimerizacion de un numero menor de moleculas y, en consecuencia, menor cantidad de enlaces entre estas moleculas, 10 que da como resultado, igualmente, una contraccion de polimerizacion bastante menor. Las resinas utilizadas en practicamente todos los materiales restauradores actuales poseen una polimerizacion a partir de la transformacion de monomeros metacrilato en polimetacrilato. Un monomero monofuncional puede reaccionar con moleculas de otros dos monomeros formando cadenas polimericas lineales. Pero en los materiales restauradores de uso actual, se utilizan monomeros bifuncionales que pueden reaccionar con otras cuatro moleculas y formar, ademas de las cadenas lineales, tambien cadenas con enlaces cruzados. De esta forma, las cadenas de material se unen y se distribuyen en las tres dimensiones del espacio, 10 que les confiere mayor resistencia (Burtscher, 1993).

EJEMPLOS DE RESINAS MICROPARTICULADAS

EJEMPLOS DE SISTEMAS RESINOSOS DE ALTAESTETICA

Al formularse el Bis-GMA, y en el intento de disminuir mucho mas las contracciones de polimerizacion y efecto termico, asi como aumentar la resistencia al desgaste, Bowen (1958, 1963) Ie incorporo polvo de cuarzo al Bis-GMA, maniobra que ya era utilizada con las resinas acrilicas para restauraciones. Finalmente, y en colaboracion con Paffenbarger y Sweeney (1966), se paso a tratar las superficies de estas particulas de silice con un producto a base de silano, proceso que promovia una union quimica entre las particulas de carga y la matriz de BisGMA' (Bowen, 1962; Rueggerberg, 1988), aumentando mucho su resistencia. De esta manera se descubrio la resina compuesta, ese material que en estos ultimos 40 arros ha ganado la preferencia de los pacientes y de los odontologos en practicamente todo el mundo. Algunos arros antes, Buonocore (1955) promovio un gran avance en la calidad de las restauraciones esteticas, introduciendo el ataque acido al esmalte, proceso que practicamente resolvio el problema de infiltracion en cavidades con todos los margenes en esmalte. Las resinas compuestas fueron formuladas inicialmente para la restauracion de los dientes anteriores, pero la busqueda incesante de la estetica llevo a su utilizacion inadvertida tambien hacia la restauracion de los dientes posteriores, donde el material no ofrecia las propiedades necesarias para resistir los esfuerzos masticatorios. Ademas de 10 antes expuesto, los profesionales estaban acostumbrados a trabajar en restauraciones directas con amalgama dental, un material restaurador de tecnica relativamente simple y con caracteristicas unicas, con facilidad de condensacion en la cavidad y la inigualable cali-

dad de mejorar sus propiedades con el pasar del tiempo. Al contrario de la amalgama, la resina compuesta presentaba gran sensibilidad tecnica, con dificultad en su manejo. Las primeras evaluaciones clinicas de restauraciones de dientes posteriores al comparar la amalgama con la resina compuesta demostraron la superioridad de la amalgama, ya que las restauraciones con resinas presentaban infiltracion, caries secundarias y perdida de la forma anatomica debido al alto indice de desgaste, acarreando problemas oclusales (Craig, 1981; Rueggerberg, 1993). De esta forma,las restauraciones esteticas para dientes posteriores fueron asociadas, una vez mas, a materiales restauradores indirectos, como las aleaciones en oro y las porcelanas. Al principio, las resinas compuestas se presentaban en un sistema de dos pastas, con activacion quimica semejante a la de las resinas acrilicas para restauraciones. Proporcionaban una tecnica menos sensible y mas economica, ya que no era necesario utilizar aparatos activadores para la reaccion (Bowen, 1958, 1962). La aceptacion de estas resinas en el mercado odontologico fue grande e instigo a la realizacion de investigaciones que llevaron a la elaboracion de las resinas activadas por luz, conocidas como fotoactivadas 0 fotoiniciadas, que son ampliamente utilizadas en la actualidad. Las resinas fotoactivadas pueden poseer sistemas iniciados por luz visible 0 ultravioleta, estas ultimas sacadas del mercado por ofrecer menor profundidad de polimerizacion y debido a que esa luz era considerada nociva para la salud del odontologo (Cook, 1980; Pollack y Blitzer, 1982; De Wald y Ferracane, 1987; Rueggerberg y col., 1993).

Las resinas fotoactivadas son materiales que no necesitan la mezcla de pastas, 10 que disminuye la porosidad que se produce por la introduccion de burbujas de aire en el interior de la restauracion, debido al espatulado de las dos pastas. Presentan un adecuado tiempo de trabajo, puesto que la reaccion de endurecimiento solo se inicia con la activacion mediante la luz. Presentan una polimerizacion rapida y mayor estabilidad del color (Pilo y col., 1999; Correr Sobrinho y col., 2000). Por 10 tanto, la adecuada manipulacion y utilizaci6n de estos materiales dependen de ciertos aspectos que deb en ser muy bien conocidos. La reaccion de polimerizacion de las resinas activadas por luz visible se inicia con la activacion de una sustancia, sensible a la luz, generalmente la canforoquinona, que esta presente en la matriz resinosa. Es una diquetona que absorbe la luz azul del espectro visible, con una longitud de onda entre 400 y 500 nanometros. Analizar las propiedades mecanicas de las resinas compuestas es un factor importante para la indicacion de estos materiales en los distintos tipos de restauraciones a ser utilizadas. Entre estas, la que mas influye clinicamente en la durabilidad de las restauraciones es el desgaste o resistencia a la abrasion, pero tam bien deben ser tornadas en cuenta, entre otras, la resistencia ala fractura, a la flexion y a la compresion. Las resinas compuestas pueden ser clasificadas de distintas formas: en cuanto al tam afio de las particulas, el porcentaje de la carga inorganica por volumen y la viscosidad. Aun existen terrninologias adoptadas por los fabricantes en la divulgacion de sus productos, deterrninando clasificaciones con finalidades diversas, no siempre basadas por un origen cientifico. Esto termina por generar confu-

sion en los profesionales y dudas en cuanto al sistema a ser adoptado en su practica clinica. Pires, Pacheco y Concei<;ao (2004) dividen las resinas en materiales para dientes anteriores, posteriores 0 universales (indicada para dientes anteriores y posteriores ala vez). Segun los autores, los compositos para dientes anteriores presentan mejor pulido y estetica en detrimento de sus propiedades fisicas. Ya los compositos para dientes posteriores presentan mejores propiedades fisicas, y las resinas universales equilibran las propiedades mecanicas con la estetica (Tabla 1.1). En la medida en la que las maniobras clinicas han demostrado una mayor confiabilidad en la utilizacion de las resinas compuestas en tecnicas directas, se ha ido ampliando las indicaciones de este material hacia las mas diversas situaciones clinicas. Entre estas indicaciones estin: Restauraciones de dientes anteriores. Restauracion de dientes posteriores. Cierre de diastemas. Transformaciones dentarias. Facetas directas. Correccion de posicionamiento y alineacion dentaria. Protesis adhesivas directas. Ferulizacion. Sellado de fosas y fisuras. Restauraciones provisionales. Direccionamiento cicatricial en plastias periodontales. Restauracion en situaciones de perdida de papila y tejido gingival. Restablecimiento de guias anteriores. Cementado adhesivo. Nucleos esteticos y de relleno. Coronas directas. Impedimento en protesis sobre implantes atornillados.

FABRICANTE
Biodin6mica Bisco

UNIVERSAL
Moster Fill Renew Pyramid enamel Brilliant NF Synergy Renamel Hybrid TPH Spectrum
-

CONDENSABLE
Aelife lS Pyramid dentin Synergy Compact

FUlDA
Moster Flow AeliteFlo

MICROPARTICULADA
-

ALTA ESTETICA
-

Micronew

Coitene

Miris

Cosmedent Dentsply . DFl Heraeus Kulzer Ivoclar Vivadent

Renamel Pock Sure Fil


-

Renamel Flow Dyract Flow Natural Flow Flowline Tetric Flow Heliomolar Flow

Renamel Microfill
-

Renamel Esthet-X
-

Charisma Telric Ceram Heliomolar In Ten-S Herculite XRV Prodigy Clearfil APX

Solitaire II Tetric Ceram HB Heliomolar HB

Durofill VS Hello Progress Heliomolar

Venus 4 Seasons Artemis

Kerr

Prodigy Cond.

Revolution 2 Point 4 Flowable Protect li ner F

Point 4

Kuraray

ClearFil Photo Posterior Alert


-

ClearFil Bright

ClearFil ST

Jeneric Pentron SDI SSWHITE Tokuyama Ultradent Vigodent Voco

Sculpt Glacier SupraFili Palfique Estelite Amelogen Fill Magic Admira Arabesk

Flow-it AlC Wove Palfique Estelite lV Permaflo Fill Magic Flow Admira Flow Arabesk Flow Filtek Flow

Similie Ice
-

Vit-I-escence Concepl Gradio

Fill Magic Cond


-

Helio Fill
-

3M ESPE

ZlOO
Filtek 7250

Filtek P60

Filtek Supreme

ALGUNAS SITUACIONES CLiNICAS DE INDICACIONES DE RESINAS COMPUESTAS DIRECTAS

_ Cierre de un diastema extenso y preparaci6n de facetas por ascurecimiento dentorio severo con resinas compuestos. Pora na danor la proporci6n longitud/ ancho de Ios dientes, se realizoron desgastes en la zona distal de los incisivos centroles y loteroles para compensor la opasici6n de resina en los zonas mesiales para el derre de los espacios.

_ Coronos provisionoles con resinos y pigmentos directomente en boca (Durofill VS, Heroeus Kulzer; Kolar + Plus, Kerrl

IIi!IID

Coronos provisionoles con resinos y pigmentos directomente en boco (Durofill VS, Heroeus Kulzer; Kolor + Plus, Kerr).

Reconstituci6n artificial de as (Gingafill, Cosmedentl

10

papilo gingival perdido con

u
Pin de fibra de vidrio (Refarpast, Angelus) cementado con cementa resinasa y relleno coronario realizodos con resino.

Caso c1inico en el que las piezas 1 1 Y 21 , con fracturas extensas y tratamiento endod6ntico, que fueron reslaurados con coronas directos de resina compuesta IHerculite XRV, Kerr!. Pines de fibra de vidrio (Reforpost, Angelusl que fueron cementados en los conductos radiculares como forma de retenci6n y sosten pora el material restaurador.

CAPITULO 2

ARMONIAENTRE LA SONRISA Y LA CARA


n la actualidad, es posible observar la importancia que la estetica ha adquirido en la convivencia en la sociedad. Cada vez mas se intensifica la busqueda por tratamientos variados, puesto que, en conclusion, las personas mas bellas poseen una mejor aceptacion por parte los miembros de una misma sociedad, sin hablar de la importancia del valor personal y dela autoestima. Tambien se considera la subjetividad de la estetica, es decir, 10 que para algunos es bello, para otros, puede no serlo. Hace muchos arros Darwin decia que la capacidad de apreciar la belleza esta relacionada con criterios adquiridos a traves de la cultura y depende de asociaciones complejas. Esto implica que para algunos grupos culturales diferentes, se consideran aspectos distintos para determinar 10 que es bello.

papel fundamental en el mantenimiento y/o recuperacion de la salud bucal y al mismo tiempo de una bella sonrisa. En el presente capitulo seran citadas algunas sugerencias de principios esteticos con la observacion del auxiliar 0 del profesional en el planeamiento y elaboracion de sus trabajos restauradores. Sin embargo, nunca esta demas destacar que, en distintas oportunidades, el profesional se encuentra con situ aciones que imponen limites ala practica de uno 0 varios de estos principios. En estos casos, aceptar nuestras limitaciones human as y tecnicas, dialogar con el paciente y tratar de adecuar la situacion 10 mas cerca posible del ideal puede producir resultados que, a pesar de todo, satisfaga tanto al profesional como al paciente.

Los patrones esteticos pueden variar entre los distintos grupos etnicos, de una region a otra y entre personas de una misma sociedad. Ademas de los facto res culturales, estos patrones son influidos por cuestiones cronol6gicas e historicas. En la Odontologia, los patrones esteticos aun estan fundamentados por factores relacionados con la salud, la funcion y los aspectos psicologicos. El odontologo posee un

En la Odontologia, la determinacion de algunos principios esteticos se fundamenta en una constante observacion por parte del profesional de l?s distintos patrones plasticos de las diferentes personas. Ademas, todo tratamiento restaurador estetico y funcional demanda de un minucioso planeamiento visual y tecnico como forma de definicion de una mayor previsibilidad de exito. De igual

forma, resulta extremadamente prudente dejar que el paciente participe de todas las decisiones con respecto al trabajo que es realizado, escuchando y opinando sobre las posibles alternativas a ser realizadas para el caso en cuesti6n. Con esto, podemos ofrecer tratamientos personalizados, volcados hacia las caracteristicas del respectivo receptor. La palabra clave para un tratamiento restaurador estetico bien logrado es armonia. Basandose en esto, la be11eza de una sonrisa se establece mediante: 1. La .armonia dentaria individual. 2. La armonia entre la relaci6n interdentaria. 3. La armonia entre los dientes y la encia. 4. La armonia entre dientes y encia con los labios. 5. Finalmente, la armonia entre dientes/encia/labios con la cara del paciente.

Una relaci6n de proporclOn esteticamente aceptada para los incisivos centrales es de un 75% a 80% de su amplitud en comparaci6n con su longitud (Fig. 2-1).

IBIII Proporci6n
~

esletico entre omplilud y longitud de los incisivos

Un analisis de cada diente individual involucra factores como: color, forma, textura, bri110superficial, proporci6n longi tud/ am pli tud y posici6n del borde incisal de los incisivos centrales superiores. El color, la forma, la textura y el brillo de la superficie son discutidos en forma mas amplia en el Capitulo 3. En las rehabilitaciones esteticas de la sonrisa, el punto de partida deben ser siempre los incisivos centrales, puesto que son los dientes dominantes de la sonrisa y su forma y ubicaci6n determina la apariencia y el posicionamiento de los laterales y caninos (Blitz, 1997). La proporci6n longitud/amplitud y el posicionamiento del borde incisal no pueden, bajo ninguna hip6tesis, ser observados en forma aislada. Estos dos facto res se relacionan esteticamente con el aspecto gingival y ellabio del paciente.

Basandose en esta proporci6n, es posible establecer la altura de los dos incisivos centrales, cuando ambos deben ser reconstituidos y se debe preservar la amplitud como referencia. Por 10 tanto, tomar en cuenta s6lo la proporci6n amplitud/longitud puede producir equivocos, puesto que esta proporci6n puede geneticamente ser afectada por la morfologia dentaria y hasta por la fisiologia eruptiva de la pieza dentaria. Por 10 tanto, un analisis del posicionamiento del borde incisal debe incluir un examen visual, pruebas foneticas y un estudio del patr6n oclusal del paciente. Las pruebas foneticas mas utilizadas son aque11as en la que se Ie pide al paciente que pronuncie palabras que contengan las letras v y f (por ejemplo: favor, vaso), para que se pueda observar un suave toque de los bordes incisales de los incisivos centrales superiores en la linea humedo-seca dellabio inferior (Fig. 2-2). Palabras con sonidos sibilantes (Mississippi, Silvio Santos) son utilizadas como guia

de los centrales (Spear, 1999). Ademas de los metodos restauradores, pueden tomarse en cuenta las plastias gingivales y el reposicionamiento ortodontico.

2. ARMONlA ENTRE LA RELACION INTERDENTARIA


En una sonrisa joven agradable, el borde de los incisivos laterales superiores son, en promedio, 1 mm mas corto que el borde incisivo de los centrales. Ya la punta de la cuspide de los caninos se encuentra en un mismo plano o ligeramente por encima de los bordes incisales de los centrales (Fig. 2-3).

Formo en 10 que los bordes incisoles de los incisivos centroles ~eo humedo-seco del labio inferior durante 10 pronunciaci6n de los sonidos que contengan las letras v' y f.

IEIIlI

para el aaalisis de la dimension vertical y espacio funcional libre. En pacientes Clase I de Angle, durante la pronunciacion de estos sonidos, los dientes inferiores casi tocan a los superiores. Mandarino (2003) relata que el margen incisal visible en posicion de reposo del labio superior, la mayoria de las veces, es de 1 a 3 mm. Con el aumento de la edad, los bordes incisales de los incisivos centrales superiores se vuelven menos visibles por la presencia de un proceso natural de desgaste de estos dientes acompafiado por una disminucion de la tonicidad muscular. Lo contrario ocurre con los incisivos inferiores, que se tornan mas visibles con el aumento de la edad. Normalmente,las mujeres exponen mas los dientes superiores que los hombres (Baratieri, 1995). Las situaciones de sobreerupcion de los centrales en pacientes Clase II, la suberupcion causada por una maloclusion Clase II~, anquilosis por trauma, habitos nocivos como chupar dedo y mal posicionamiento de la lengua, bruxismo y abrasion quimica pueden afectar el posicionamiento del borde incisal

Relaci6n de 10 altura de los bordes incisales de Ios dientes anteriores superiores en uno sonriso joven. Observe que el borde Incisal de Ios laterales es aproximadamente I mm mos corto que los cenlroles Solo 10 cusp ide del canino est6 ligeramente por encima de Ios bordes incisales de los centroles

La utilizaci6n de la regIa de la Proporcion Aurea puede tam bien ayudar al profesional en los trabajos de rehabilitacion de la sonrisa. Esta regIa se aplica mediante una relacion matematica entre las estructuras adyacentes y puede ser encontrada en la naturaleza, en proyectos arquitectonicos y en obras de arte. En la denticion human a, se ha observado que puede existir una correlacion de Proporcion Aurea entre dientes, dientes y labios y tambien estructuras de la cara (Levin, 1978).

Con relaci6n a los dientes, por este principio, existe una relaci6n matematica entre la amplitud aparente de los centrales, laterales y caninos en un orden del 1,6:1:0,6. Esto se aplica cuando este grupo de dientes es visto simultaneamente de frente. La discrepancia entre la amplitud real y la amplitud aparente de estos dientes es explicada por el posicionamiento de estos en la curvatura del arco dentario (Blitz, 1997). Compases, paquimetros, reglas y papel milimetrado son auxiliares importantes en el establecimiento de la Proporci6n Aurea en la Odontologia. Es importante recordar que este metodo es una referencia y no una regIa encontrada en 100% de las sonrisas bellas en la

naturaleza. A pesar de que las referencias de longitud y amplitud dentaria se pierden, la utilizaci6n de esta proporci6n ofrece un aspecto visual agradable al observador (Figs. 2-4A-D).

~ A pesor de que eslo proporcion se encuenlro en 10 noturolezo ~Ie visuolmente, podemos enconlror sonrisos bellos can ousencio de Proporcion Aurea

Iil!II:m
riores.

Relocion de Proporcion Aurea entre Ios dientes onterosupe-

IiJIlIIIrnI
~nAureo.

R~glos y composes especioles oyudon en

10 determinacion

de

Normalmente, los dientes anterosuperiores poseen una inclinacion axial en el sentido distal,y se vuelven visualmente menores y menos visibles en direccion posterior en un fenomeno conocido como gradiente (Fig. 2-5).

II1II Diferentes alturas de Ios puntos de contaclo entre los dientes anterosuperiores y 10 apertura de Ios espacios interdentarios que Ie confiere individualidad a Ios dientes.

IEID Observe 10 inclinaci6n axialligeramente

hacia distal de Ios dien~cci6n de Ia canfidad de luz en direcci6n de las dientes pasteria resy 10 canvergencia de 10 alineaci6n dentaria crean 10 sensaci6n de que lasdientesse van tornando menares hacia 01 fondo oscuro de 10 boca.

Los espacios incisales y los puntos de contacto dan un aspecto de individualidad a los dientes. El punto de contacto entre los incisivos centrales superiores se ubica en una posicion mas incisal que el contacto entre central y lateral, y el contacto entre lateral y canino se ubica en una posicion aun mas apical. Los espacios interdentarios van formando angulos mas abiertos en sentido anteroposterior (Fig. 2-6).

ser triangulares y rellenar los espacios interdentarios cervicales hasta el punto de contacto interdentario, evitando huecos negros en esta region. 1 contorno gingival debe ser una parabola con el cenit ubicado distalmente al eje longitudinal de los dientes. 1 margen gingival debe seguir un recorrido ligeramente ascendente de incisivo central hacia canino al tratar una linea imaginaria uniendo sus cenit. Las pequefias discrepancias entre los margenes gingivales pueden incluso presentar un aspecto agradable. Las discrepancias bruscas deben ser corregidas mediante plastias gingivales (Fig. 2-7).

3.ARMONfA ENTRE LOS DIENTES YLAENCfA


La interaccion entre los dientes y el tejido gingival esta relacionada con la salud periodontal yel aspecto estetico. Dientes bonitos enmarcados por tejido gingival con una morfologia desfavorable 0 enferma hace que la sonrisa sea antiestetica. La encia debe presentar un color rosado, ser firme y con una textura que parezca cascara de naranja. Las papilas deben

IBIJI Contarno gingival

en forma de parabola can el cenilligeramen~n patr6n considerado estetico entre Ios m6rgenes gingivales de Ios dientes anterosuperiores se produce cuando una linea imaginaria que une a los cenit gingivales de los dientes sigue un trayecto recto 0 ligeramente ascendente del incisivo central hacia el canino.

4.ARMONlA ENTRE LOS DIENTES YLAENClA CON LOS LABIOS


Analizando la linea de la sonrisa, podemos clasificar la sonrisa en normal, baja yalta. La sonrisa normal es aquella en la cual un pequeno margen gingival es expuesto por el movimiento de los labios superiores. En una sonrisa baja la encia no aparece. S6lo en pacientes con una sonrisa alta existe una exposici6n excesiva del tejido gingival. Estos pacientes son un desafio muy grande donde se hace necesaria la ejecuci6n de restauraciones anter.iores para mostrar a los dientes y la encia en forma significativa (Figs. 2-8A-C). En una sonrisa bella, la trayectoria del margen gingival superior acompana el borde inferior dellabio superior (Fig. 2-9). El corredor bucal, es decir, el espacio oscuro observado entre los dientes y los carrillos, a partir de distal de los caninos, es fundamental para una sonrisa con aspecto natural. Los trabajos ejecutados con esta preocupaci6n hacen que el paciente quede con un aspecto de boca llena de dientes. Los pacientes que poseen una acumulaci6n de grasa en las mejillas (<<cachetones) presentan un menor corredor bucal (Fig. 2-10). Los bordes incisales de los dientes superiores son los que deben acompanar a la curvatura dellabio inferior cuando el paciente sonrie. Si estos bordes presentan un aspecto recto, proporciona al paciente una sonrisa con aspecto popularmente conocido como de chicle 0 teclado de piano. Una curvatura de los bordes incisales contraria a la curvatura del labio inferior confiere un aspecto de sonrisa invertida 0 entristecida. La restauraci6n de los incisales en estos ca-

sos rejuvenece y hace mas bonita la sonrisa (Figs.2-11A-D).

Iil!IIIm

Reloci6n de porolelismo entre 10S bordes Incisoles de Ios dien inferior.

tes superiores y el borde superior dellobio

IEIII Troyectorio del


~n

morgen gingival

de los dientes onterosuperiores

Bordes incisoles desgostodos don un ospecto de sonriso inver

01 labia

superior.

ti a 0 'entristecido'

5. ARMONIA ENTRE DIENTES/ENCWLABIOS CON LA CARA DEL PACIENTE


Algunas estructuras anat6micas del rostro pueden formar line as imaginarias horizontales y verticale? que se toman referencias en la armonizaci6n de la sonrisa con la cara. La linea media divide ala cara en el centro y debe coincidir con la linea media que pasa entre los incisivos centrales superiores. Las pequefias desviaciones son aceptables. La linea bipupilar debe ser paralela con margen

IIIIr!I EI carredar
~cio

bucol vista en el conlo de

10

sonriso est6 formodo

entre los dientes y los corrillos (mejillos).

Resinas compuestos que pueden ser utilizadas para restaurar estos incisales y rejuvenecer 10 sonrisa. ICoso c1inico restaurada con Herculite XRV y pigmentos Kolor + Plus, Kerr)

gingival superior y con el borde incisal de los incisivos centrales superiores. Algunos marcos anatomicos de la cara tambien son responsables de la determinacion de la dim ensian vertical de la oc1usion del paciente y del posicionamiento adecuado de los musculos de la cara y orbiculares de la boca. Alteraciones en el patron de dimension vertical de la oelusion pueden generar cambios en la apariencia facial y alteraciones funcionales y fisiolagicas (Figs. 2-12A y B). Para finalizar, no esta demas recordar que los principios esteticos especificados son solo referenciales para el auxiliar 0 el c1inico en la elaboracion de un planeamiento estetico.

Sin embargo, la naturaleza presenta una armonia sin simetria entre las estructuras de la sonrisa y de la cara. De esta forma, las discrepancias sutiles, las asimetrias, giroversiones o desalineaciones pueden estar en equilibrio con el conjunto y no comprometen la armonia y el aspecto estetico de una sonrisa. En realidad, estas sutilezas son elementos que pueden incorporarse a la esencia personal e intransferible de cada paciente. De esta forma, la belleza estetica de una sonrisa tambien esta relacionada con los aspectos psicoemocionales y no solo a un movimiento de labios, sino a algo mas prof undo, que ilumina la propia alma (Fig. 2-13).

ImI7JI linea

imaginaria vertical de referen~, determinando una coincidencia enIrela linea media del rostra y la linea que une a 105 dos centrales.

IBID

lineas horizontales que determinan ~o relativo entre la linea bipupilar y al ~e margen incisal de 105 centrales, que lambien es responsable del aspeclo facial de la dimension vertical del paciente.

IBIJiIna sonrisa realza U


su portador

la belleza e ilumi-

CAPITULO 3

MORFOLOGIADENTARIA Y PROPIEDADES OPTICAS DE LOS DIENTES Y LAS RESINAS COMPUESTAS


on frecuencia es posible observar una gran preocupacion de los odontologos con respecto al color de sus restauraciones. Sin desmerecer ala importancia del color en el resultado final de los trabajos restauradores, no esta demas destacar que este factor aisladamente no garantiza par si solo la calidad estetica del trabajo. La belleza inherente a los dientes naturales es una interaccion compleja entre sus caracteristicas morfologicas y la interaccion de la 1uzcon los tejidos dentarios (Vanini, 1996). No se puede colocar en un nivel inferior factares como la forma, el con torno, la textura y e1brillo superficial, recordando que todos estos factores poseen variaciones relacionadas directamente con la funcion, la edad, los habitos del paciente y la fisiologia de la pieza dentaria. Ademas, es posible afirmar que, en algunos casos, las pequenas alteraciones de color de las restauraciones con relacion a 1aestructura dentaria sana pueden no comprometer tanto el resultado final si la forma y 1a textnra estuvieran en armonia co'mo el diente homologo al diente restaurado. Esto se debe a que nuestra percepcion visual, en 10que se refiere ala distincion de tonalidades de colares proximos, esta limitada. Ya las a1teraciones de forma y textura en las res-

tauraciones, que quiebran la armonia entre dientes adyacentes y provocan una reflexion luminosa diferente de la estructura dentaria natural, son reconocidas rapidamente por nuestros ojos, aun en situaciones en el que el color de la restauracion es similar al color del diente (Figs. 3-1A-N).

La morfologia dentaria encontrada en la naturaleza esta determinada por parametros que van mas alia de una mera cuestion estetica. La restauracion de los dientes que busca una integracion estetica natural siempre debe estar dedicada a principios que tengan como objetivo restablecer la funcion y la salud. de la pieza dentaria y, en consecuencia, de su portador, en este caso, el paciente. La anatomia de los dientes naturales esta determinada por la funcion que estos deberian desempenar, siendo modificada fisiologicamente con el transcurrir del tiemp?, con atenuantes referidos a algunos factores compensatarios. Un ejemplo seria la erupcion continua de los dientes que se contraponen con el desgaste 0 atricion que estos sufren a 10 largo de los anos. Una alteracion brusca en este proceso par facto res con etiologia patologica lleva a una alteracion de

InIRI Despues del condicionomiento

6cido y utilizoci6n de un siste~, se confecciona 10 cora palatina con una resina translucida IHerculite XRV Incisal Medium, Kerr).

I11III Despues de 10 fotoactivoci6n

del incremento polatino, se coloco una capo de coracteristica opaca en referencia a 10 dentina (Herculite XRV Dentino A2, Kerr).

InIJ]Ilnicio
~

de 10 construcci6n de las crestos proximoles con una revalor ITetric Cerom A 1 , Ivoclor Vivodentl

mIDI
~V

Mamelones dentinorios reproducidos con una resina opaca Dentino B 1, KerrI13-] Fl.

Opacadar en pasta blaqueando y enmascarando 10 linea de ractura realive Color A 1 Bl-LO, Cosmedentl. Esta capo se debe extender hastaantesde 10 terminaci6n del bise!.

Bandas horizontales y halo incisal blanquecinas reproducidos con uno resino para dientes aclarados (Filtek Z2S0 en el color BOS, 3M

liliiii
ESPEI

_ Esmalteartificial reproducido en un unico incremento con una resinamicraparticulada IDurafil1VS B I, Heroeus Kulzer).

Acabado y pulido con puntas de diamanle, gomas abrasivas (Flexi Cups, Cosmedent) y discos de fieltro con pastas de 6xida de aluminio(Flexibuffy Enamelize, Cosmedentl

~ ~o

Aspecto finol de 10 reslouroci6n. Observe que 0 pesar de hober uno ligero diferencio de color del diente restourado con reloci6n arcodo, 10 armonio estelico fue creodo por 10 reproducci6n de uno lexturo y brillo superficiol semejontes 0 los dienfes vecinos.

su

la dimensi6n vertical del paciente, con consecuencias desastrosas para las estructuras musculares y las articulaciones del sistema estomatognatico. Esto altera tambien el patr6n estetico de 10sdientes y de la cara. De esta forma, es posible resaltar que existe una relacion reciproca entre la forma y la funcion, con influencia directa de sus caracteristicas. La amplitud de 10s factores a ser observados por el profesional en sus trabajos restauradores incluye la protecci6n de las estructuras remanentes y de los tejidos de sosten del diente. La morfologia dentaria y la relaci6n interdentaria desempefian, de igual forma, una importante funci6n de protecci6n a los tejidos dentarios y periodontales. Las alteraciones de forma y contorno de las restauraciones pueden dar como resultado imp acto alimenticio y la producci6n de caries y enfermedades periodontales. Reproducir en forma adecuada la morfologia dentaria en las restauraciones esteticas beneficia igualmente al c1inico mediante la individualizaci6n estetica del trabajo segun las caracteristicas de sexo, edad y personalidad del paciente (Frush y Fisher, 1955, 1956,

riaciones. Para la reproducci6n de s6lo una pieza dentaria, debemos tomar en cuenta a su hom6logo en la misma arcada contralateral, recordando que pueden haber limitaciones y variaciones. Por 10 tanto, la forma a ser reproducida en un incisivo central izquierdo tiene como referencia principal el incisivo central derecho y las caracteristicas que 10 rigen. Aunque algunos c1inicos sustentan que los dos incisivos deberian ser reproducidos como una perfecta imagen especular, las pequefias variaciones en la morfologia pueden conferir peculiaridades sutiles y reforzar la maxima importante que dice que bio16gicamente no existe una simetria organic a (Santos Jr. y Fichmam, 2000) (Fig. 3-2).

1957,1958,1959).
El conocimiento de la anatomia dentaria y la relaci6n de esta ultima con los patrones de oclusi6n de los pacientes son imperativos en cuanto a naturalidad, funcionalidad y longevidad de un trabajo restaurador. De acuerdo con esto, es fundamental un prof undo conocimiento, por parte del profesional, de h nsiologia del sistema masticatorio y tambien un ejercicio de observaci6n con stante de las estructuras dentarias sanas de personas 0 pacientes, 10 que nos propicia una memorizaci6n natural de los aspectos morfo16gicos habidos en 1a naturaleza y de sus va-

Ya la reproducci6n de varios dientes demanda un planeamiento previo de orden tecnico y visual para una armonizaci6n entre los elementos. Los modelos de estudio y encerado diagn6stico, asi como las simulaciones intraorales, pueden garantizar una mayor previsibilidad en el resultado estetico. Yamamoto, Kataoka y Miyoshi (1998) destacan 1a existencia de una fuerte analogia entre la morfologia dentaria de los dientes de una misma boca en 10 referente a forma y tamafio. Segun es-

tos autores, aunque existen c1aras diferencias entre incisivos centrales, incisivos laterales, caninos y dientes posteriores, las caracteristicas morfo16gicas como con torno, desarrollo vestibular, curva de las crestas marginales, profundidad de las ranuras y espesor de un diente determinado tambien son compartidos por otros dientes en la misma boca. Para que haya una asimilaci6n completa de la morfologia natural, es importante una observaci6n detallada de todas sus caras en las diferentes vistas. Este conocimiento permite capturar los cambios morfo16gicos que se producen desde la superficie vestibular hacia las proximales, 10 que Ie da un aspecto tridimensional al diente (Adolfi, 2002). Los primeros factores a ser observados en la determinaci6n de la forma basica de los dientes son los pIanos de referencia vestibular responsables de la convexidad de esta cara. Estos son los pIanos cervical, medio e incisal.

La inc1inaci6n del plano cervical esta re1acionada con el tejido gingival y los contactos con los dientes vecinos. Este plano es respons able del perfil de emergencia que esta representado por el angulo de salida del diente desde el interior del surco gingival (Tumenas e Ishikiriama, 2002). Estos tres pIanos son establecidos con la ayuda de discos abrasivos (Fig. 3-3). Existen muchas formas de dientes naturales, pero estos pueden ser c1asificados basicamente como cuadrados, triangulares y ovalados (Kataoka, Nishimura y Sadan, 2002) (Figs.3-4A-C). En trabajos con resinas compuestas, el control de la morfologia basica de la restauraci6n se logra mejor con la ayuda de espatulas y pinceles, utilizando los instrumentos cortantes y abrasivos s6lo para mejorar la forma, la textura y el brillo final (Figs. 3-

SAy B).

nm
~nteriores

Esp6tulosutilizodos en restourociones can resinos compuestos IIPC long, Cosmedent; Sofident).

Pinceles utilizodos en restouraciones can resinos compuestos ~o 0 derecho: Tokonishi 1714/0 y 1701/00, Renfert; pinceles Cosmedent n. 1, 2 y 3).

InIEI

La rapida identificaci6n de la forma basica a ser reproducida es fundamental en la determinaci6n del area plana. El area plana es una regi6n ubicada en el centro de la cara vestibular del diente que, por ser plana, refleja la luz en una misma direcci6n, donde el observador la ve facilmente e interfiriendo en la percepci6n del tamafio del diente (Ramos Jr. y Ortega, 2002). Para la determinaci6n de esta area, podemos demarcar el area plana del diente natural adyacente con grafito y transferir la ubicaci6n y medida de esta en el diente restaurado. Las areas externas a la demarcaci6n son desgastadas con puntas de diamante 0 discos abrasivos de alto grano, creandose inc1inaciones convexas y haciendo que la luz de esta regi6n sea reflejada en otras direcciones. otros factores importantes que ayudan en la individualizaci6n dentaria son los espacios interdentarios incisales. En los pacientes j6venes, las aberturas de los espacios interdentarios son mas evidentes. Estas tam bien son responsables de la creaci6n del espacio negativo, que contrasta los . dientes con el fondo oscuro de la boca. En situaciones en la que se desea rejuvenecer la sonrisa, se debe establecer el enfasis en la apertura de los espacios interdentarios incisales. En forma general, en dientes anteriores, los espacios interdentarios incisales deben ser ajustados de la siguiente forma para lograr el posicionamiento del contacto in terden tario: 1. Entre los incisivos centrales: debe ocupar aproximadamente % de la distancia entre la punta de la papila gingival y el borde incisal de los dientes. 2. Entre incisivo central e incisivo lateral: debe ocupar aproximadamente 1/3 de la distancia entre la punta de la papila gingival y la cara incisal del lateral.

3. Entre el incisivo lateral y el canino: debe ocupar aproximadamente lh de la distancia entre la punta de la papila gingival y la punta de la cusp ide del canino. 4. Entre los dientes posteriores restantes: debe ocupar lh de la distancia entre la papila gingival y la punta de cuspide. Discos con una abrasividad mediana (Flexi Disc azul, Cosme dent; Sof- Lex Pop-On rojo 0 marr6n, 3M ESPE) son utilizados para la apertura de los espacios interdentarios incisales (Fig. 3 -6).

Dentro de los parametros de ajuste de la estetica de las restauraciones, la textura se encuentra como el parametro mas dificil y can menos literatura al respecto. Culpepper, Mitchell y Blass (1973) comentaron que el esmalte no posee una superficie lisa, presentando ondulaciones que reflejan la luz en forma difusa. Lo que generalrnente notamos en las restauraciones es un acabado con un alto pulido y brillo, reflejando la luz en una direcci6n unica, dandole a la restauraci6n un aspecto artificial, tal como 10 relata Kuwata (1998). El profesional debe estar en capacidad de reproducir una textura y brillo compatible can el patr6n natural de los pacientes .. SegunAncowits,Torresy Rostami (1998),debemos observar dos aspectos en los dientes: 1. Macrotextura: atribuida a la presencia de surcos y crestas en la superficie vestibular de los dientes anteriores, resultado de la manifestaci6n de los l6bulos de desarrollo de los dientes. Segun Yamamoto (1985), estas superficies poseen tres crestas (mesial, central y distal) y dos surcos rasos (mesial y distal) interpuestos. Tambien podemos observar de

uno a cuatro surcos horizon tales en el tercio cervical, aun cuando en el 74% de los casos presentan tres surcos horizontales (Fig. 3-7). 2. Microtextura: atribuida alas periquimatias, que son manifestaciones externas de la linea de Retzius y que consisten en irregularidades finas, transversales, con surcos en forma de ondas que se abrasionan con el tiempo (Fig. 3-8). Otro aspecto muy importante es la variacion de textura con la edad y este tema debe ser dominado por el clinico. Yamamoto (1985) y Ubassy (1993) clasifican este aspecto de la siguiente manera: I. Pacientes jovenes: poseen mas caracteristicas de textura y, por 10 general, una superficie menos pulida (menos brillo ). II. Pacientes de mediana edad (40-50 anos de edad): las caracteristicas de superficie son menos acentuadas y normalmente con mayor pulido (y brillo), en comparacion con un individuo joven. III. Pacientes ancianos: las caracteristicas son menos acentuadas, si son comparadas con un individuo de mediana edad y normalmente existe mayor grado de pulido y brillo, debido a la abrasion ocasionada por los cepillos dentales, alimentacion y accion de los labios sobre los dientes (Figs. 3-9A-C). E1 exito de una restauracion depende no solo de la textura, sino tambien del control del grado del brillo. A pesar de la correlacion existente entre la edad y el brillo.de la superficie, pueden producirse variaciones. E1 brillo de la superficie puede variar de ~e.t:ona. a.persona, influido por los factores fisio1ogicos,grado de mineralizacion den-

II1II Relaeion entre las espaeios interdentarios ineisales y


tos denlarios en
105

105

contoe-

dientes anteriores

II1II Maerotextura de

105 ineisivos eenlroles en el que se pueden observar tres erestas 0 lobulos divididos por dos sureos verticoles rasos. Observe tambien algunas sureos horizontales mas pronuneiados.

IESII

Microlexlura de 105 ineisivos eentrales. Notese las innumerables ~reas harizontales ondulodos en lodo 10 extension de 10 COfa vestibular. Estosdetalles son mas evidenles en dientes jovenes.

taria y habitos alimenticios y de higiene. Tambien es importante que el c1inico no confunda textura con brillo de superficie. Pueden haber situaciones de dientes can textura lisa y bajo brillo, de la misma forma como puede haber una textura rica en detalles con un alto brillo. Hubbard (1998) sugiere la siguiente escala de brillo como forma de control de los trabajos restauradores: Alto brillo. Medio brillo. Bajo brillo (Figs. 3-10A- E). En el pulido de las restauraciones con comp6sitos, se utilizan discos abrasivos secuenciales con granulaci6n decreciente, gomas para pulir y pastas. El autor ofrece como sugerencia para una secuencia de acabado y pulido de resinas compuestas el siguiente protocolo: a) Resinas de micraparticulas: discos de alta granulaci6n, si es necesario, para remover los excesos mayores (Flexi Disc-blanco, Cosmedent; Sof- Lex Pop-On negro, 3M ESPE); discos de granulaci6n media (Flexi Disc azul, Cosmedent; Sof- Lex Pop-On rajo, 3M ESPE) para determinar la forma primaria y para el alisado de la superficie; pURtas de diamante para el establecimiento de textura de superficie; gomas para pulir (Flexi Cups azul y rosada, Cosmedent); y pasta de 6xido de aluminio y disco de fieltra para conferir el brillo deseado (Enamelize y Flexi Buff, Cos~edent). b) Resinas hibridas: ademas de los discos abrasivos iniciales utilizados para la forma y alisado inicial y las puntas de diamante para la textura de la superficie, optamos por utilizar una secuencia de gomas mas

Ii!!IEI
diana.

Coracteristicas dentales peculiores de pocientes de edad me-

rigidas (Astropol, Ivoc1ar Vivadent; Jiffy Polishing, Ultradent; D-fine Double Diamond, Clinician's Choice); cepillos de carbeto de silicio (Jiffy Brush, Ultradent); pastas diamantadas en dos granu-

laciones (Porce1ize, Cosmedent) en cepi110scon pe10 de cabra (Jiffy Goat Brush, Ultradent); pasta de 6xido de aluminio con discos de fieltro (Enamelize y Flexi Buff, Cosmedent).

IEIIIi!Ilnfluencio del brillo en el ospecto estetico de los dientes onte~ con texturo liso y olto brillo

Brillo bojo ocompoiiodo por uno texturo de superficie rico en

IIIID Ajuste esletico de 10 morfalogia,

textura y brillo superficial en trabajos con resinas compuestos. Ajuste del incisivo central izquierdo.

IBIIT:I Transferencia de

las medidas y forma del area plana de 10 ~ia el 21 y ajusle de 10 forma del mismo con discos abrasivos de grano grueso .

Ademas de las aperturas de los espocios interdentorios incisales, tambien en similitud con el incisivo central derecho. Un alisamiento superficial se logro utilizando un disco abrasivo de grano media

IIIIIIIlas

demorcociones de los surcos 0 depresiones verticales son realizodas en grafito y se utilizon los puntas de diamantes afiladas para su confecci6n.

Es necesario destacar que las resinas microparticuladasofrecen la posibilidad de un brillomas intenso y duradero que las hibridas. A pesar del efecto del brillo ofrecido porla saliva,resulta interesante utilizar, en la ultimacapa, microparticulas para reproducir superficies extremadamente lisas y pulidas (Figs.3-11A-K, 3-12A-K Y 3-13A-K).

II!IIIlI 5e ulilizan
depresiones creados .

punlas de diamanle esfericas pora suavizar los

_ Eneslo elopa, 105 surcos a depresiones horizonloles lombien p1leden reolizodos can puntas de diamanle. Los gomas abrasivas son ser JIi izodoscan sumo cuidado para no remover 10 lexturizacion lograda con onlenondod.

En 105 caras praximales, el acabodo a pulido es reolizado can bondos de liia.

~ ~~dent)

Secuencia de acabado y pulido de restauraciones Close IV canfeccionada can resinas micraporticuladas como esmalte artificial IRey resinas hibridas como dentina artificial (Renamel Hybrid, Cosmedent)

Ajusle de 10 forma b6sico, espocio inlerdenlario y Iongitud incisal can disco abrasivo de grana grueso IFlexi Disc Cosmedenl blanco).

IIII!mI lisado superficial con disco 'abrasivo de grano medio (Flexi A


Disc Cosmedenl azul).

IIIIEI
soda)

Pulido con tazas de goma IFlexi Cups CQsmedent azul y ro-

Texturizacion superficial reolizada con fresa multilaminada y punla de diamante esferica .

Brillo finallogrado con disco de fieltro y posta de oxido de aluminio (Flexi Buff y Enamelize, Cosmedentl

_Yea

el mantenimiento del brillo de superficie de

10

resina microparticulada despues de 4 anos.

Secuencia de acabado y pulido de focelos de las piezas 1 1 y 21 confeccionadas con resinas hibridos IVit+Essence, Ultradenl). Coso inicial de restaurociones con resinas no satisfactorios.

IBID

Alisado superficial con disco abrasivo de granulaci6n medio ISof-Lex Pop-On rojo, 3M-ESPEI y confecci6n de surcos horizontales y verticales con puntas de dicmante y fresas multihojas.

dent)

Pulido con conos de goma ;ecuenciales UiHyPolishing, Ultra-

Brillo superficiol logrado con la ayuda de cepillos de carbelo de silicio UiHy Brush, UItradent)

1mB

IIIIIDI Cepillos

de pelo de cobra con poslos diamantadas WHyGoal Brush, Ultradenl; Porcelize, Cosmedent)

Discos de fieltro y pastas de aluminia (Flexi Buff y Enamelize, Cosmedentl

IiI!IIEI

ESTETICA CON RESINAS COMPUESTAS EN DIENTES ANTERIORES

El concepto de color no esta relacionado con una propiedad fisica de los objetos. El elemento determinante para la aparici6n del color es la luz (Pedrosa, 2003). Qye provenga de una fuente de luz natural 0 artificial, la luz es el elemento que nos permite ver los objetos en su forma, textura y color. Segun Figun y Garino (1989), en la apreciaci6n del color del diente influyen el tipo de luz, la forma como esta llega al diente y la naturaleza de la superficie iluminada. De esta forma, tres elementos son responsables de la percepci6n del color: la fuente luminica, el objeto y el observador (McPhee, 1988). Como fuente de luz, podemos citar todo cuerpo capaz de emitir luz. Las fuentes de luz pueden ser clasificadas en primarias y secundarias. Las fuentes primarias son aquellas que emiten luz propia, como el sol, el fuego o las velas y las lamparas incandescentes. Las fuentes de luz secundarias son los cuerpos iluminados 0 que emiten la luz proveniente de una fuente primaria. La luna es un ejemplo de fuente luminica secundaria. La luz, al incidir sobre los dientes, puede desempefiar algunos fen6menos en forma de reflexi6n, refracci6n y absorci6n, siendo estos los responsables de la belleza natural observada en los dientes (Fig. 3-14). Al ejecutar una restauraci6n estetica con cualquier material con capacidad de simular las caracteristicas dentarias, 10 que se consigue es crear una ilusi6n 6ptica, ya que, en medios diferentes (tejidos dentarios y materiales restauradores), la luz se propaga en forma distinta. En realidad, aIcanzar un nivel estetico elevado en las restauraciones es fruto del conocimiento y la habilidad del

profesional para manejar adecuadamente los materiales restauradores, tambien influenciado por las propiedades fisicas de estos materiales, que deben poseer caracteristicas 6pticas que imiten a los tejidos dentarios. El color de un objeto depende de la fuente luminica que 10 ilumina. Por 10 tanto, diferentes ambientes luminosos pueden afectar la percepci6n de los colores (Touati, Miara y Nathanson, 2000) (Fig. 3-15). Esto sucede porque el color aparente de un objeto es determinado por la mezcla de ondas de luz que permanecen intact as para estimular los ojos del observador (McPhee, 1988). Estas ondas de luz son reflejadas por el objeto iluminado y son capaces de estimular las fibras nerviosas de la retina. En las restauraciones esteticas, esto puede generar un fen6meno denominado metamerismo. Para el metamerismo, una restauraci6n se puede presentar con un color satisfactorio en determinado ambiente y, en otros, bajo diferentes Fuentes e intensidades luminicas, aparentar una tonalidad diferente. Algunos materiales son mas susceptibles al fen6meno de metamerismo que otros, ya que tienen la capacidad de poseer una conducta semejante bajo diferentes luminosidades, manteniendo la calidad estetica de la restauraci6n en ambientes diferentes. Los colores se manifiestan mediante ondas electromagneticas capaces de sensibilizar la retina humana. Las ondas electromagneticas son energias radiantes utilizadas con multiples prop6sitos, como transmisi6n de radio, televisi6n, telefono, entre otros. Las ondas que producen estimulos a traves de los colores poseen una longitud de onda en la banda entre 380-760 flm, y esta banda es denominada espectro visible. La luz visible esta en una banda que va del rojo al azul (Fig. 3-16).

MORFOLOGIA DENTARIA Y PROPIEDADES OPTICAS DE LOS DIENTES Y LAS RESINAS COMPUESTAS

rmalnfluencia de Ias diferenles ambientes luminasos en 10 percep ~a del calar. EI misma dienle de 10 figura fue fotografiada varias vecescan 10 misma apertura de diafragma y velacidad, variando solo el tlpede luz incidida sabre el misma. Note como 10 pieza dentaria oparenta voriocianes suscalares. en

InIrI Espectro electromagnetica


~langitud

en el que se demuestra de ondas alcanzada por 10 vista humana

10

banda

Ademas del estimulo electromagnetico, el concepto de color incluye tam bien la recepcionde estimulos por el ojo y la intercepcion de estos por el cerebro. Este hecho lleva a algunosautores a no considerar al color solo como un fenomeno fisico, sino tam bien como una asociacion de este con fenomenos psiquicosque dependen de la interpretacion del individuo receptor, 10 que se asocia con sus conocimientos previos en un nivel de conciencia e inconsciencia (Preston y Bergen, 1980). El estimulo visual que nos permite distinguir los colores se produce en ce-

lulas ubicadas en la periferia de la retina denominada conos y bastoncillos. Los conos, en menor numero, son los responsables de la imagen colorida, ya que los bastones, en cantidad superior a los conos, nos permiten la vision en blanco y negro. Los bastoncillos tambien nos per~iten una percepcion de la profundidad con relacion a los objetos, ademas de la imagen bajo condiciones de poca luminosidad. Munsell, en 1961, dividio los colores en tres dimensiones denominados matiz, croma y

valor. Se define el matiz como la calidad que distingue un color de otro. Por 10 tanto, matiz es el nombre dado a un determinado color (verde, amarillo, azul, etc.). Conceptualizando fisicamente al matiz, podemos decir que esta relacionado con las longitudes de ondas electromagneticas, en donde el ordenamiento de colares, que va del violeta, pasando por el azul, verde, amarillo, naranja y rojo, se corresponde con un orden decreciente de longitud de onda (Preston y Bergen, 1980). El croma, tambien denominado saturacion, es la intensidad del matiz. De esta forma, podemos distinguir un verde oscuro de un verde claro, donde el primero esta mas saturado 0 es de mayor croma que el segundo. El valor 0 la luminosidad es la dimension del color que nos permite distinguir 10 mas claro de 10 mas oscuro. Es la mas importante de las tres dimensiones, en cuanto a determinacion del color final de las restauraciones. Por 10 tanto, tambien es el de mas dificil interpretacion. Su mayor importancia radica en que las pequefias diferencias de matiz y croma no son percibidas por el ojo humano si el valor de la restauracion es el adecuado. Como la retina humana esta compuesta por una cantidad mayor de bastones (aproximadamente cien millones), responsables de la percepcion del blanco y del negro, y una cantidad menor de conos (unos siete millones), responsables de la imagen a colares, resulta evidente una mayor sensibilidad de percepcion humana al valor. La mayor dificultad de interpretacion del valor se produce porque las escalas de colores utilizadas en la Odontologia, en su mayoria, son ordenadas en diferentes to!l0s de matiz y croma, 10 que nos lleva a inducir a un vicio en la interpretacion y lectura del color debido a estas escalas. Una de las form as mas eficientes para determinar el grado de lumi-

nosidad 0 valor de un diente, para reproducirlo artificialmente, es mediante fotografias en blanco y negro, en donde los distintos tonos se diferencian por la calidad de grises (mas claro 0 mas oscuro) que existe en el color. Este metodo puede ser utilizado para la aproximacion de la escala de color al diente 0 por la confeccion de una restauracion diagnostica, con la realizacion posterior de una foto (convencional 0 digital), en blanco y negro y la interpretacion de la misma de acuerdo con la semejanza 0 no entre el valor del diente a ser restaurado y el material restaurador preseleccionado (Figs. 3-17 A y B). La escala de colares mas utilizada en la Odontologia es la Vitapan Lumin-Vacuum (Vita Zahnfabrik H. Rauter GMBH & Co. KG). Esta escala esta caracterizada por la division de los colares en cuatro matices basicos: A (amarillo-marron), B (amarillo), C (gris azulado) y D (rojo-marron). Estos matices poseen algunas gradaciones de saturacion, dispuestos de la siguiente forma: A1, A2, A3, A3.5, A4, B1, B2, B3, B4, C1, C2, C3, C4, D2, D3 Y D4. Esta escala puede ser reordenada segun el valor, de mayor a menor, es decir, del mas claro al mas oscuro en terminos de valor. Esto facilita una lectura de la tonalidad que mas se aproxima al valor del diente al cual se esta seleccionando el color y elimina parte de la influencia debido a la confusion psicologica causada por la comparacion entre los grupos de matices diferentes. Por ejemplo: en determinados momentos, distinguir matiz A2 del D2 puede ser una tarea ingrata para la percepcion humana de seleccion de los colores. Siendo el valor la dimension de color mas importante, visualmente hablando, se vuelve interesante un reordenamiento de la escala en la siguiente secuencia: B1, B2, D2, A1, A2, C1, D4, A3, D3, B3, A3,5, B4, C3, A4 y C4 (Figs. 3-18Ay B).

DIIf1!AnalisiS eromatico de los dienles para 10 lectura del color. EI matiz (color basico) de Ia pieza dentaria puede ser mejor observado en el tercio mediodel dienle, yo que el tercio cervical se presenta como un eroma mas elevado 0 mas saturado por 10 mayor influencia del color de 10 dentina .

EI valor 0 luminosidad del dienle es mejor percibido por el ojo humano en imagenes en blanco y negro. N6tese una mayor luminosidad existenIe en el tercio medio cuando se com para con el tercio cervical. Un valor mas bajo se produce en el tercio incisal debido a su mayor Iranslucidez, dejando Iransparentar fondo oscuro de 10 boca. Las Iranias blancas horizontales en el esmalte dental influyen 10 percepci6n de un valor denial alto. EI profesional el debesercuidadoso con las caracterizaciones dentarias superficiales, tratando de observar las manchas a pigmenlaciones, ademas del matiz, el croma y el volarde las dislintasareas dentales.

mIlD

Anolisis cromotico de los dientes poro 10 lecturo del color. EI matiz (color bosico) de la pieza dentoria puede ser mejor observodo en el tercio mediodel dienle, yo que el tercio cervical se presenta como un croma mas elevado a mas saturodo par 10 mayor influencio del color de 10 dentino .

EI valor a luminosidod del diente es mejor percibido par el ojo humano en imogenes en blanco y negro Notese una mayor luminosidod existenIe en ellercio media cuando se compora con el tercio cervical. Un valor mos bajo se produce en el tercio incisal debido a su mayor Ironslucidez, dejando Ironsporentor fonda oscuro de 10 boco. Las franjos blancas horizontales en el esmalte dental influyen la percepcion de un valor denial alto. EI profesionol el debesercuidodoso con las coracterizaciones dentorias superficiales, tratando de observor las manchas a pigmenlaciones, ademas del matiz, el croma y el ,alar de lasdistinlas areas dentoles.

Cuanto mas claro sea un determinado matiz mayor sera su valor. En teoria, la correcci6n de las diferencias entre valores de restauraci6n y estructura dentaria remanente podria ser corregida por la incorporaci6n de tintes blancos (para elevar el valor) 0 gris (para disminuir el valor). En la practica, la realidad es otra, ya que al incorporar tintas blanca 0 gris estamos alterando otra propiedad relacionada con los dientes naturales que es la translucidez, ya que a estas pigmentos son incorporadas particulas y sustancias pigmentantes que aumentan la opacidad de la restauraci6n. Algunos autores atribuyen una cuarta dimensi6n de color, la translucidez (Kulzera, 1988). Segun Brosch (2003), esta cuarta dimensi6n es la responsable de conferir profundidad a los trabajos restauradores. Muchas veces nos encontramos con situaciones desafiantes en la que necesitamos crear efectos de profundidad en nuestras restauraciones, para conferirle un aspecto natural, en espacios reducidos, en el que no rara vez existe la necesidad de enmascarar coloraciones indeseables. El dominio de los materiales restauradores en una tecnica de estratificaci6n de colares en capas, estrategicamente controladas, de comp6sitos en sus ubicaciones y espesores puede crear una ilusi6n de profundidad y hacer que una restauraci6n sea 10 mas natural posible. Los colores de los dientes naturales se encuadra en una pequefia porci6n del espectro de luz visible, en el cual el matiz se concentra dentro del amarillo-naranja, con variaciones de croma y valor (Sproull, 1973). La sumatoria de las ondas emitidas por las estructuras dentarias (esmalte, dentina y pulpa) y por el ambiente bucal (enda, labios y fondo oscuro de la boca) determina el color del diente. El conocimiento de la composi-

ci6n estructural de los tejidos dentales lleva a un mejor entendimiento de la conducta de la luz sobre estas estructuras. La pulpa, intern a y roja, tiene una pequefia 0 minima manifestaci6n en el ambiente externo, ocupando un espacio mayor en los dientes j6venes y reduciendose significativamente con el envejecimiento (Touati, Miara y Nathanson, 2000). La dentina posee cerca del 70% de estructuras inorganicas y 30% de contenido organico. Este contenido organico es el principal responsable de la mayor opacidad presentada por la dentina. Con el transcurrir del tiempo, la dentina pasa a tener su opacidad disminuida y su croma (saturaci6n) aumentado debido a la acumulaci6n de dentina secundaria altamente mineralizada en el interior de los tubulos dentinarios. Este aspecto fisio16gico de la dentina, asi como el desgaste del espesor del esmalte dentario y los habitos alimenticios (alimentaci6n rica en colorantes), hacen que se produzca un oscurecimiento natural de los dientes con el aumento de la edad. La dentina es el principal responsable del color del diente, determinando un aspecto que varia del amarillo a un amarillo-naranja (Chinche y Pinaut, 1996). El esmalte dentario es el tejido mas mineralizado y de mayor dureza del organismo humano. S6lo cerca del 95% de componentes inorganicos, contra el 5% de materia organica. Esta elevada concentracion de componentes inorganicos Ie confiere al esmalte mayor translucidez con relacion a la dentina. Al, recubrir toda la dentina, esta termina siendo el modulador final del color del diente. La diferente conducta 6ptica del esmalte en las distintas regiones del diente esta determinada por su espesor variable

amarillentos). Las ilusiones de opalescencia pueden ser logradas tambien utilizando colorantes, principalmente azul, gris 0 violeta, 10 que caracteriza una translucidez aparente y no real. La incorporaci6n de particulas muy pequeiias en los materiales restauradores transhicidos de las porcelanas y las resinas ha producido artificialmente el efecto de opalescencia en los trabajos restauradores, trayendo como consecuencia una mayor naturalidad de restauraci6n, especialmente cuando es observada desde diferentes angulos (Figs. 3-19A-D). La fluorescencia es la capacidad de los tejidos dentarios, y mas espedficamente de la

dentina, de emitir alta luminosidad debido a la excitaci6n de su estructura por los rayos de luz ultravioleta. Esta propiedad se manifiesta mas intensamente en ambientes decorados con luz negra (ultravioleta) como locales nocturnos, pero es importante resaltar que la mayor fuente de luz ultravioleta es el sol. Schenkel y col. (2004) resaltan la importancia de los materiales restauradores en cuanto a esta caracteristica, ya que los pacientes estan sometidos a las mas variadas fuentes de luz a 10 largo del dia, fuentes que poseen diferentes longitudes de onda, pudiendo provocar diferentes estimulos luminosos en el diente y la restauraci6n, cuya consecuencia son las distintas respuestas luminosas.

IBm

La opalescencia

se puede manifeslar en el esmalle de

10

re-

IIIID

0 se puede manifeslar en el esmalte de por

10 region

incisal con

gion incisal con un aspecta azulado debido 0

10 luz

reflejoda.

un aspeclo anaranjado

10 luz

lransmitida.

No todas las resinas compuestas existentes en el mercado muestran fluorescencia, a pesar de ser esta una caracteristica que Ie confiere mayor luminosidad y vida alas restauraciones. Aun en las restauraciones en que se utilizan los materiales fluorescentes, al final del trabajo, a pesar del gran esfuerzo par parte de los profesionales en estratificar adecuadamente las distintas masas

de comp6sitos, puede ser muy dificillograr el mimetismo 0 un equilibrio entre la intensidad y la luminosidad de fluorescencia del diente natural y del material restaurador. Este hecho se hace mas evidente en las restauraciones parciales, en que habria una transici6n directa de luminosidad entre el material restaurador y la estructura dentaria (Figs.3-20A-M).

Resulta adecuado res altar que la fiuorescencia es solo uno de los dos facto res esteticos de un trabajo restaurador. Incluso cuando un material que no se presenta con una fiuorescencia adecuada puede presentar otras caracteristicas adecuadas que 10 califican para su utilizaci6n clinica satisfactoria. Ramos Jr. y Ortega (2002) declaran que la obtencion de restauraciones esteticas idea-

les demanda la capacidad por parte del profesional en distinguir los diferentes co lares presentes en los dientes naturales y su capacidad de colocarlas tridimensionalmente en el cuerpo de la restauraci6n 10 mas parecido posible a los dientes naturales, discriminandose principalmente dentina y esmalte con sus diferentes caracteristicas.

I RestauracionClose IV en 10 pieza 21 reolizodo con InTen-S ,voclorViva ent) boja luz negra.

Notese 10 optima f1uoresceneio de los foeetos confeeeionodos con Tetrie Cerom (Ivodor Vivodent) euondo son eomporodos con Ios dientes inferiores.

CAPITULO 4

SELECCION DE LOS COLORES YDE LAS RESINAS RESTAURADORAS


aevolucion de los distintos sistemas de resinas para la confeccion de restauraciones directas ha aumentado el abanico de indicaciones y posibilidades de este tipo de material, proporcionando al profesionalla condicion de realizar restauracionescon una elevada previsibilidad estetica y funcional.Algunos criterios basicos deben consolidaral profesional en el dificil proceso deselecci6nde los materiales restauradores a er utilizados para cada caso clinico en particular,dentro de los cuales podemos citar: capacidadde union ala dentina y al esmalte dentario,resistencia a los estres funcionales, resistencia desgaste y abrasion, modelado y al facilidadde manipulacion, amplia diversidad decalorescon grados diversos de opacidad y translucidezpara una adecuada estetica, poibilidadde obtencion de un buen pulido, capacidadde proveer margenes sellados y bien adaptados,asi como un costa accesible (Buda,1994; Dietschi, 1995; Conceic;ao y Pires, 2002; Araujo y co1., 2003). Varios sistemas disponiblesen la actualidad poseen algunas o variasde las propiedades antes citadas, 10 quepermite que el clinico disponga de la posibilidadde combinar los distintos sistemas, compatiblesentre si, para la obtencion de los resultadosdeseados. Por 10 tanto, es necesario que el profesional posea el conocimiento de las caracteristicas esteticas y las propiedades fisicoquimicas del material seleccionado.

En la realizacion de una restauracion dentaria que reproduzca la estetica natural, el profesional debe conocer el espesor y la ubicacion de los tejidos a ser sustituidos, asi como sus caracteristicas de color y opacidad. Teniendo en mente estos aspectos, es necesaria la seleccion de resinas que posean caracteristicas opticas semejantes alas estructuras perdidas, es decir, es fundamental el conocimiento por parte del clinico de los materiales a ser utilizados. El esmalte dentario es un tejido transparenteltranslucido compuesto por una estructura formada por prismas y sustancia interprismatica, que reviste a la corona dentaria. La dentina es una sustancia con baja translucidez, con variaciones de croma e intensidad de color (Buda, 1994). Aunque existen variaciones de composicion y grados de mineralizacion, se sabe que, en promedio, la dentina permite el paso de 30% de la luz. Solo en el esmalte, cerca de un 70% de la luz puede ser transmitida a traves de su estructura.

De esta forma, las resinas con mayor opacidad deben ser utilizadas como substitutos de la dentina y las resinas mas translucidas como substituto del esmalte. Los distintos espesores de dentina y de esmalte en sus ubicaciones especificas influye la interaccion de la luz con los tejidos dentarios, as! como son determinantes en las caracteristicas de policromatismo de los dientes. El policromatismo de los dientes naturales exige una adecuada lectura cromarica de las distintas areas dentarias (Vanini, 1996). Los dientes anteriores son divididos en tres tercios: cervical, medio e incisal. El tercio cervical, por poseer un espesor de esmalte mas fino y una capa de dentina mas gruesa, posee mayor saturacion. Ademas, esta es la region de la corona dentaria con mayor diametro. Esto da como resultado un area con mayor opacidad, debido a la menor transmision de luz as! como un croma mas intenso, factores determinados por la mayor influencia de las caracteristicas de la dentina en el aspecto cromatico del diente. En 10 que respecta al espesor del esmalte, este aumenta gradualmente desde el tercio cervical hacia incisal, 10 opuesto ocurre con la dentina. El tercio medio es responsable del matiz basico del diente, puesto que posee la denominada area plana (region de mayor reflexion de luz en una vista frontal) y mayor equilibrio entre los espesores de esmalte y dentina. La region incisal posee mayor translucidez y, en algunos casos, hasta transparencia, debido a que es la zona de mayor espesor e influencia del esmalte dentario (Fig. 4-1). Basados en estos parametros, durante la lectura del color, establecemos antes que nada el matiz basico del diente en su tercio medio. Posteriormente, determinamos el color del tercio cervical, que normalmente es de uno a

dos tonos mas saturado con respecto al tercio medio. AI determinar el color en la regi6n cervical, el profesional establece concomitantemente una tonalidad proxima a la tonalidad de la dentina y, en consecuencia,logra parametros que 10 ayudan en la selecci6n de una resina para la substitucion del tejido dentinario. En el tercio incisal, dependiendo de la edad del paciente y de los distintos factores como el desgaste y la abrasion, existe mayor variabilidad de caracteristicas opticas del diente. Esta region representa un gran desaBo de reproduccion debido a la percepci6n de las multiples variaciones de matiz, croma y valor existentes, ademas de ser una regi6n sujeta a un gran estres funcional (Fahl, Denehy y Jackson, 1995). Se deben observar el tamano, la localizacion, el color y el formato del area translucida, as! como la presencia de un halo blanquecino opalescente en el borde incisal (Araujo y col., 2003) e infiltra-

Corte sagital de un incisivo central superior, en el que se mues' ~iaciones en el espesor de esmalte y dentina en los tercios cervical, media y e incisal

ciones entinarias en forma de mamelones, d biendefinidos 0 no. Esta observaci6n debe errealizadaantes de cualquier aislamiento delcampooperatorio y con los dientes hu-

medecidos, ya que se sabe que, despues del aislamiento, los dientes sufren un proceso de deshidrataci6n que modifica las caracteristicas de color y translucidez (Figs. 4-2A-C).

EI halo blanque~ino es el resultado de un mayor reflejo luminaso de esta region en funcion de algunos factores como: inclinacion del borde anisal y direccionamiento de Ios prismas del esmalle, influyendo 10 refraccion de 10 luz. Losdesgastes acenluados en el espesor de esta region, en los dienles naturales, son responsables por un aspecto de verdadera transparencia del esmalte. En esta misma figura, es posible observar uno fisura referente 01 encuentro del esmalte vestibular can el palatino. Estafisura coincide can 10 region donde se ubica el halo mos translucido del borde . incisal observado par vestibular, es decir, el halo opalescente.

En esta primera etapa de observacion de las caracteristicas del diente a ser reproducidas en la restauracion, la utilizacion de una tarjeta color gris recortada en el formato del diente (Ubassy, 1993) puede ser un auxiliar importante, eliminando la influencia del color de los demas dientes y tejidos blandos para nuestra percepcion visual (Fig. 4-3). Todos los detalles observados deben preferentemente ser anotados en dibujos y esquemas de determinacion de colores para mayor control del profesional con relacion alas distintas capas de resinas a ser utilizadas (Fig. 4-4). Para la determinacion del matiz basico de los dientes, pueden ser utilizadas las escalas de colores. Pero, para una mayor previsibilidad del resultado final de la restauracion, es posible una simulacion con la(s) resina(s) preseleccionada(s), sin un acondicionamiento dentario con acido, con el fin de verificar si realmente existira una mimetizacion de color con relacion ala estructura dentaria remanente. Esta resina debe ser modelada en el formato adecuado del diente, siendo fotoactivada obligatoriamente para lograr una adecuada observacion del color, puesto que se pueden producir cambios en el color de los compositos despues de su polimerizacion. Normalmente, las resinas microparticuladas son mas oscuras antes de la polimerizacion, tornandose mas daras despues de la misma. Un proceso contrario se produce con las resinas hibridas, oscureciendose despues de la polimerizacion (Fahl, 1997). Esta simulacion tambien hace po sible que el clinico confeccione una guia de silicona (Dietschi, 1995) que pu.ede ser de gran utilidad en el proceso de determinacion de la forma adecuada del diente y de la estratificacion anatomica de las capas de resinas, facilitando el control de los espesores adecuado de cada capa. Otra forma de confeccion

de esta guia es mediante un encerado diagnostico en un modelo de yeso. Si el diente a ser restaurado ya posee una restauraci6n can la forma relativamente satisfactoria y que sera sustituida, la guia podria ser realizada antes de la remocion de la misma (Figs. 4-5A-I).

Despues de una observacion cuidadosa y determinacion de las caracteristicas cromaticas a ser reproducidas, se deberan seleccionar las resinas compuestas con capacidad de reproducir con similitud alas estructuras dentarias perdidas. Vanini, De Simone yTammaro (1997) dasifican las restauraciones anteriores con resinas en simples y complejas, en donde estas ultimas presentan dificultades especificas para lograr la armonia de los parametros de color y forma, 10 que demanda tiempo en su confeccion, por 10 que se depende de la habilidad y experiencia del profesional, de la tecnica y el material utilizado, adem as de la colaboracion del paciente. Segun Valentine (1987), la baja cantidad y el tamafio pequefio de las particulas de carga en las resinas de microparticulas les otorga propiedades de translucidez, ya que los haces de luz pueden atravesar el cuerpo de la resina entre las particulas de carga debidp a la matriz organica (ejemplos: Renamel Microfill, Cosmedent; Heliomolar, Ivodar Vivadent; Durafill VS, Heraeus Kulzer; Heliofill, Vigodent; Amelogen Microfill, Ultradent). Hirata, Ampessan y Liu (2001) citan que las resinas de microparticulas tam bien pueden comportarse como cuerpos opacos cuando se incorporan alas mismas particulas de dioxido de titanio, ofreciendo, de esta forma, una barrera para los haces de luz (ejemplo: Durafill VS Opaque, Heraeus Kulzer).

Carton gris ouxilior para 10 lectura cramatica, amenizando ( ~ io deotroscaloresintrooroles en 10 percepcian del observador.

10

in-

IBm Secuenciode confeccian de una guio de colares en silicona


oyudoen el proceso restourodor. EI coso iniciol presenta una fraclura du 10 piezo 21 .

5e realiza una reslauracian diognastica, restableciendo 10 forma y el lamaiio adecuados del diente a ser restaurado sin utilizar el ocondicionomiento acido y el sistema odhesivo

DIB Una conlidod adecuada


~",zodoporo modelor 1"er'ores.

10

de silicona pesado es manipuloda y cora polatino y el borde incisal de Ios dientes

IBm Es aconsejable

extender este molde 01 menos a Ios dos dientes adyacentes 01 diente a ser restaurodo, uno de coda lado. Con uno lamina de bisturi se recorta 10 silicona que evenlualmente se exliende por vestibular dejondo unicomenle los areos de opoyo polatino e incisal.

IDIl:I Antes de Ios procedimientos adhesivos, la restauraci6n diagn6slica es removida can la ayuda de una esp6tula La guia confeccionada es un excelente auxilior en la confecci6n de la cora palatina de la restauraci6n.

. ~

y este ayudora al c1inico en el proceso de estrotificoci6n de resina en sus espesores adecuados.

Tambien para los mismos autores, las resinashibridas se pueden comportar como cuerpos parcialmente translucidos cuando sus particulas de carga poseen un formato regular y adem as un tamafio reducido (ejemplos: Tetric-Ceram e InTen-S, Ivoclar Vivadent; Herculite XRV Enamel, Kerr; Carisma, Heraeus Kulzer; Z-lOO y Z-250, 3M; Amelogen Universal, Ultradent). Otras resinas hibridas muestran caracteristicas de opacidad relativa (ejemplos: HerculiteXRV Dentin, Kerr; Tetric Ceram

e InTen-S Dentina, Ivodar Vivadent; Charisma Opaque, Heraeus Kulzer; Z-lOO y Z-250 UD, 3M) debido a la forma irregular de sus particulas y por el tamafio medio de las mismas, ligeramente mayores que las particulas de las hibridas translucidas (Figs.

4-6A-D).
En la actualidad, existen en el mercado sistemas restauradores mas simples y sistemas con una mayor variedad de colores, ademas de la posibilidad de combinaci6n entre s1.

Particulas de carga o ---------o


0 ----------

Dioxido de Titanio Particulas de carga

Ii!II'lIinteracci6n de Ios haces de luz con resinas microparticuladas queposeen porliculasde carga en pequeno cantidad y e tamano reducido

IBm Resinas microparticuladas


~ 10

opacas con m. yar reflexi6n luminoa presencia de particulas pigmentantes

Particulas de.carga

Particulas de carga

IilIII Resinas hibridas translucidas con particulas regulares y en tamonos orcialmente p reducidos

' I Resinas hibridas opacas con mayor reflexi6n luminosa por la presencia e particulas grandes e irregulares (Modificado de Hirata, Ampessan y liu, 200 I).

Los sistemas mas simples, normalmente, estan compuestos por los colores del cuerpo (esmalte), unos pocos colares de la dentina (universal) y un (mico color incisal. Los sistemas mas complejos estan compuestos por distintas tonalidades de dentinas, esmaltes y bordes incisales. Una forma de combinacion tradicionalmente utilizada y con excelentes resultados funcionales y esteticos esta dado mediante la utilizacion de resinas hibridas con caracteristicas mas opacas como dentina artificial y resinas de microparticulas como esmalte artificial (Fahl, 1989). Esta tecnica combina la mayor resistencia mecanica de las resinas hibridas en 10 referente a una mayor translucidez y un mejor pulido de las resinas microparticuladas en 10 referente a la estetica. Una regIa basica que debe ser seguida por el profesional es: en toda el area en el que hubiera un contacto de restauracion de orden funcional, se recomienda utilizar una resina hibrida o microhibrida. Por otra parte, para la restauracion de las caras palatinas y los bordes incisales de los dientes anteriores y las caras oc1usales de los dientes posteriores, este concepto puede ser aplicado con rapidez. Las restauraciones de las areas que no sufriran este contacto efectivo 0 que requieran de una superficie mas lisa pueden ser reconstruidas solo con resinas de microparticulas (por ejemplo, Clase III y Clase V). En algunas situaciones c1inicas, la utilizacion de solo un color de resina, siempre que haya sido seleccionada adecuadamente, puede ofrecer un resultado estetico satisfactorio (Araujo y col., 2003). En otras situaciones, la utilizacion de una tecnica de estratificacion anatomic a con espesores adecuados de compositos que imiten la dentina, el esmalte y la translucidez incisal, es el mejor camino para una estetica restauradora optima. Mediante esta tecnica,

los prinClplOs basicos observados en los dientes naturales deben ser reproducidos con las masas de compositos correspondientes. Siguiendo estos preceptos, el elemento determinante del matiz final es la resina reproductora del esmalte, puesto que la resina seleccionada para la reproducci6n de la dentina debera ser uno 0 dos tonos mas saturado, tal como ocurre en la naturaleza. Una capa de resina translucida colocada estrategicamente en el borde incisal reproduce una apariencia de translucidez caracteristica de esta region. Una capa fina de resina incisal sobre toda 1a superficie del esmalte artificial aumenta 1a sensacion de profundidad de la restauracion. Este recurso es muy eficiente en el caso de dientes que presentan mayor translucidez en sus estructuras (Figs. 4-7 A - D). Los dientes con intensas variaciones de color y translucidez, adem as de las caracterizaciones intrinsecas y extrinsecas, exigen una combinacion de varias masas diferentes de compositos para lograr la mayor naturalidad restauradora. Los elementos indispensables para la determinacion del grado de complejidad a ser utilizado en cada trabajo restaurador son, con certeza, el sentido de la observacion y la habilidad del operador, ademas del conocimiento por parte de este, de las caracteristicas del material restaurador (Figs. 4-8A-F y 4-9A-S).

SISTEMAS RESTAURADORES DEALTA ESTETICA


Se ha vuelto una tendencia el desarrollo, por parte de los fabricantes, de sistemas restauradores de resinas compuestas con una amplia gama de colores en diferentes opacidades para atender a las mas distintas necesidades c1inicas. Estos sistemas de re-

Laestratificacion anatomica bosica en 10 restauracion de fractu~s anteriorespuede estar compuesta por tres tipos de resinas: una m(\olo tronslucidapara 10 reconstruccion del esmalte palatino y el borde mClsolll!,los resinasmas opacas en 10 reconstitucion de 10 dentina artificial 12) y reslnos porcialmentetranslucidas como esmalte artificial [3)

IlIID

da'C:'de':sinas

5e realiza una estratificacion anatomica simple con tres tonal ide un misma sistema. Para 10 reconstitucion de 10 dentino, seutilizeunoresinamas apaca (Concept A2-do, Vigodentj.

:, Un incremento de resina incisal (Concept (-Ie, Vigodent) fue o estrategicamente alrededor de 10 dentina. '

Estratificacion anatomica complejo en 10 restauracion de fracturas en ientes anleriares con intenso policromalismo Ademas de los tres tipos de resinas utilizadas en 10 construccion oosico (incisal, dentina y esmoltel. es posible inserlar otras tonalidades en areas especificos, ademas de 10 coracterizacion con pigmentos resinosos y opacodores .

Coso c1inico en el que se ilustra 10 busqueda de un resultado estetico satisfactorio mediante 10 combinacion de diversos colores con dis' linlos sistemas de resina. Aspecto inicial del coso en el que son evidentes restauraciones insatisfaclorias con resinos.

Una simulacion restauradora rapida, con las resinas previamente seleccionados, se ~a inluicion de confirmar un resultado salisfactorio en 10 referenle a color y Iranslucidez, as! como sirvio de ayuda pora 10 confeccion de 10 matriz de silicona. Notese que solo can 10 si- mulacion fue posible lograr una nocion de integracion cromatico optima entre 10 estructuro dentario remanente y las resinas seleccionadas.

In:m Resinas opacos


~, Kerr sobre

10

IVit-l-escence as, Ultradent en 10 parte mas interna y Herculite XRV primeral fueron utilizados pora repraducir 10 dentina artificial.

I'E'!Im
~ura

Un opocador en posta (Creative Color A3 Cosmedentl sirvio para enmascarar y homogeneizar 10 coloracion interna.

10 Ii-

mIEI
~

Observe las distintas tonolidades de color y translucidez del ser reproducidas en el 21 .

Despues de 10 determinaci6n de los cdores, se seleccionaron istintas resinas y pigmentos resinosos para 10 restauraci6n de 10 pieza 1 I .

EI esmalte palatino fue restaurado con una resina Iranslucida eram T, Ivoclar Vivadent).

IBm Una
~tl

resina hibrida parcialmente translucida (InTen-S-A3, lvafue colacada en las crestas proximales.

Para aumenlar

10 translucidez

en esta region. PigmenlosKolor

+ us err resullaron de utilidad en 10 caraclerizacion intrinseca: ocre en


cervical para aumentar su crama.

IEIIlm

Anles de la fataaclivacion de este incremento, esta capo de ~educida en espesor en incisal para ofrecer espacio para una resina mastranslucidaen esta region. Adem6s, se realizo una fino canaleta en10 regiondistal para 10 repraduccion artificial de una grieta pigmentada canel caloranteacre (Kolar + Plus, Kerrl

IBm Despues de

la polimerizacion de las mismas, se canfarmo y ~n ultimo incremento can una resino traslucida incisal (Renomel Incisal Medium, Cosmedentl

lID Un pigmento marron (Kolor + Plus, Kerr! se ulilizo extrinseca'"Ie en 10 Iisura incisal.

I!!IIr.I
~

Palvo de plata ayudo en la reproduce ion de

10 textura superfi-

__ ~ve

Pasta de oxida cle aluminio Ie dieran pulido y brillo a la superel optimo resultado logrado.

~ Amarillo y blanco entre Ios mamelanes. EI esmalte arlifi~~con una resina microparliculada IRenamel Microfill A3, Casmedentl,modelada cuidadosamente can esp6lulas y pinceles.

sinas estan indicados para restaurar tanto a los dientes anteriores como a los posteriores. Poseen particulas de carga con un tamafio promedio menor que el de las resinas hibridas convencionales y en formato regular. Estas caracteristicas, en 10 referente alas particulas, propician una mayor facilidad de manipulaci6n, ademas de la alta resistencia al desgaste y a la fractura. Al igual que en los sistemas ceramicos, estos sistemas modernos de resina fueron desarrollados con distintas tonalidades de dentina opaca, esmalte del cuerpo y calores incisales translucidos y perlados para la reproducci6n del esmalte incisal y como moduladores del color final del esmalte del diente restaurado. Por otra parte, ademas de los colores regulares, poseen colores extrac1aros para dientes blanqueados. Algunos de estos sistemas tambien poseen masas resinosas caracterizadoras que

pueden reproducir los efectos incisales como la opalescencia, ademas de las manchas y las pigmentaciones. La combinaci6n de estas diversas masas de comp6sitos permite al profesional la confecci6n de restauraciones en sus diversos tonos policromaticos y can efectos de profundidad y naturalidad que pueden ser logrados mediante tecnicas de estratificaci6n de las capas correspondientes a la dentina, el esmalte y el borde incisal. Ademas, estos complejos sistemas resinosos fueron desarrollados con la incorporaci6n de propiedades 6pticas en sus masas peculiares de acuerdo al tejido dentario natural como fluorescencia y opalescencia. Algunos ejemplos de estos sistemas son: Point 4 (Kerr), 4 Seasons (Ivoc1ar Vivadent), Vit-l- Escence (Ultradent), Filtek Supreme (3M), EsthetX (Dentsply), Miris (Coltene), entre otros (Figs. 4-10A-] y 4-11A-I).

.,NIse realiz6 el esmalte palatino e incisal can una resina tronslucida Point 4T 1

o ' I: Restaurada can el sistema de alto esletica Point 4 de 10 Kerr. AI n IClonamientoacido del esmolte y de 10 dentino.

InIR Dentino artificial


~

madelada can una resina apaca Point 4B 1

IRmII Halo
~ueados

incisal blanqueado can una resina de 0110 valor para Point 4Xl2.

IIImI Can sistema restaurador de alto eslE~tica4 Seasons de Ivodar Vivadent. Selecci6n de los calares del esmalte

I11III Con escolos especificos del sistemo. Estratificaci6n


'0

anat6micon 105 resinasEnamel Translucent Clear como esmalte palatino, Dentin A3comodentina artificial Enamel Effect Blue coma halo incisal opalescenIe y Enomel ffeclWhite como halo incisal blanqueado E

TIPO DE RESINA

EJEMPlOS
Herculite XRVIncisal Medium 0 Light IKerr) Point 4Tl, T2 0 T3 (Kerr) Vit-I-escence en los calares Trans IUltradent) Teric Ceram T (Ivodar Vivadent) InTen-ST (Ivodar Vivadent) 4 Seasons Enamel Translucent Amber, Clear, Super Clear 0 Enamel Effect Blue (Ivodar Vivadent) Concept (-te, A-te, G-te 0 Y-te IVigodent) Filtek Z250 I (3M-ESPE) Z-1 00 I (3M-ESPE) Charisma IIHeraeus Kulzer) Esthet-XCE, YE, AE 0 GE (Dentsply) Renamel Hybrid Incisal u Odusal en sus variaciones ICosmedent) Herculite XRVcalares de dentina (Kerr) Point 4 opacos IKerr) Vit-l-escence OS 0 WO IUltradentj Teric Ceram co lares de dentina (Ivodar Vivadent) InTen-Scalares de dentina (Ivodar Vivadent) 4 Seasons Dentin Shades (Ivodar Vivadent) Concept dentina opaca (do) (Vigodentj Filtek Z250 UD (3M-ESPE) Z 1 00 UD (3M-ESPE) Charisma calares opacos (Heraeus Kulzer) Esthet-Xcalares de dentina opaca (Dentsply) Renamel Hybrid calares Vita (Cosmedentl Herculite XRVcalares de esmalte (Kerr) Point 4 opacos IKerrl Vit-I-escence calares Vita y esmaltes translucidos y perlados (Ultradentl Teric Ceram calares Vita 0 Chromascop (Ivodar Vivadent) InTen-Scolares Vita 0 Chromascop (Ivodar Vivadent) 4 Seasons Enamel Shaded (Ivodar Vivadentl Concept esmalte (be) (Vigodent) Filtek Z250 colares Vita 13M-ESPE) ZlOO calares Vita (3M-ESPEI Charisma calares Vita (Heraeus Kulzer) Esthet-Xcolores de cuerpo regular Vita (Dentsplyl Renamel Microfill co lares Vita (Cosmedent)
0

1- Esmalte palatino y halo


incisal translucido

Resinas translucidas incisales

2- Dentino artificial Resinas opacas

3- Esmalte artificial Resinas parcialmente translucidas

4- Halo incisal blanquecino 5- Crestas proximales 6 y 7- Caracterizaciones de mamelones, grietas, manchas 0 translucidez incisal

Resinascon calares de alto ResinasA 1, B 1, para dientes blanqueados valor 0 pigmentos blancos resinoso Resinas de alto valor resinas translucidas Pigmentos resinosos
0

resinas opacas del sistema resinas translucidas del sistema

ResinasA 1, B 1, para dientes blanqueados resinoso Kalor + PlusIKerr) Creative Calor (Cosmedent) Tetric Calar (Ivodar Vivadent) Fill Ma~ic Cores (Vi~odent)
0

8- Esmalte vestibular translucido

Resinas translucidas, perladas o-incisales

Colares de esmalte transl~cidos

perlados del sistema resinoso

Lafunci6n primaria de las escalas de calares esse1eccionarresinas que permitan al profesionalreproducir el matiz basico del diente, ubicadoen la region del tercio medio. Normalmente10ssistemas de resinas compuestas estin acompafiados de escala de colares suministradaspor el fabricante. La mayoria de estasse presentan monocromaticas. Ademas, estasescalas, much as veces, no poseen una fidelidadde color en relacion alas resinas correspondientes. Esto sucede debido a que, en determinados casos, el material utilizado paraconfeccionar estas escalas no es resina compuestadel sistema, y los materiales diferentesproporcionan conductas diferentes en lareproducci6n de los colores (Fig. 4-12). Otro agravante en la utilizacion de algunas escalasde colores es el espesor de las mis-

mas con relacion al espesor de la resina que sera utilizada en la restauracion. Los distintos espesores de resinas, tanto de esmalte como de dentina, implican diferentes cualidades de translucidez/opacidad, 10 que altera la conducta y la interaccion luminosa y, en consecuencia, nuestra percepcion visual, asi como el resultado final de la restauracion (Fig. 4-13). Algunas escalas 0 tablas de colores presentan hasta recetas de resinas a ser utilizadas en el logro de determinada tonalidad. A pesar de ser loable, esta intencion puede llevar al profesional a creer que estas formu1as estramboticas los haran aptos a realizar restauraciones naturales e imperceptibles, 10 que no es cierto. Ninguna receta sustituye la sensibilidad de observacion, el conocimiento de los materiales y la habilidad del operador (Figs. 2-14A-D).

~ ~dad.

Esealaprelabrieada de un sistema de resinas (Filtek Z2501 en comporoci6n con uno escola confeecionada con 10 resina del mismo sistema en 10 N6tese 10 difereneia entre los tonalidades y grados de opocidod/tronslucidez

Tabla de calares del sistema Fillek Supreme (3M ESPEI,ambas con 'recelos' de calores sugeridas por los fobricontes paro ser ulilizadas pora Iogror las tonolidades relativos 0 sus respectivos guias de calores

Lasescalas en forma de cuna, con espesores gradualesy confeccionados en tonalidades de esmalte y dentina son bastante interesantes.Al sobreponer una sobre la otra, el profesional tiene condiciones de controlar lalectura del matiz basico del diente delante de los diferentes espesores de resinas de esmaltey de dentina (Figs. 4-15A -C). Algunossistemas de resinas, como el HerculiteXRV (Kerr) 0 el Renamel (Cosme-

dent), son fieles a la escala universal Vitapan Lumin-Vacuum (Vita Zahnfabrik H. Rauter GMBH &Co. KG). Otros sistemas, a pesar de utilizar una nomenclatura semejante a la escala Vitapan Lumin-Vacuum, no son fieles a esta (Figs. 4-16A y B). Las resinas Tetric Ceram e InTen-S, de Ivoclar Vivadent, ademas de las ceramicas del mismo fabricante, son fieles a la escala de colores Chromascop. S610 el sistema 4 Sea-

_la superpasici6n de los calares de esmolte sabre los de dentino orienta al profesionol en cocion analomicode 10 restouroci6n.

10 selecci6n

de los resinos a ser utilizodos en

10 estrotifi-

IIIIr:tI

Mueslras de resinas micraparliculadas.

4 Seasons

4 Seasons

4 Seasons
viva den"

i~~~'~~' '.

n!IIR Eseolo Chromoseop


~ Ivoclor Vivodent

de los sistemos de resinos Tetrie Cerom

sons,del mismo fabricante, posee escalas parala seleccion independientes de dentina, esmaltey borde incisal (Figs. 4-17 A y B).

Para amenizar los limites inherentes alas escalas colores prefabricadas, el profesiode nal puede valerse de la simulacion intraoralde los colores seleccionados. A pesar de que este procedimiento demanda tiempo y gasto de material restaurador, puede ser compensatorio por el hecho de suministrar alodont6logo una mayor previsibilidad del resultadoestetico esperado. AI final de una sesi6noperatoria fatigante, no lograr un resultadoestetico satisfactorio puede frustrar la expectativa de ambos, profesional y paciente. Otra forma interesante, es la confeccion de escalas personalizadas con las resinas adoptadasen la practica diaria. Una buena tecnicaesla confeccion de una escala que pueda hacerse interactiva para ser utilizada ante las masvariadas situaciones clinicas. Son confeccionadas escales con resinas utilizadas

solo para la reproduccion de la dentina artificial. En el acto de la seleccion de los colores, el profesional aisla la misma con una capa fina de un gel hidrosoluble (por ejemplo, glicerina) y polimeriza resinas de esmalte y borde incisal como forma de verificar el efecto final de las resinas combinadas. Esta tecnica tambien permite una visualizacion previa de los efectos a1canzados con el uso de pigmentos y opacadores en pasta. Otra ventaja de la utilizacion de esta tecnica es la economia del material al realizar una simulacion. Como solo las muestras de dentina son fijas, despues de a1canzar las tonalidades deseadas con la escala personalizada, las masas fin as de resina de esmalte y borde incisal combinadas son destacadas sutilmente con una espatula y son descartadas. Yea a continuacion una secuencia de confeccion y utilizacion de las escalas personalizadas en un caso clinico (Figs. 4-18A-P).

Ademas de las posibilidades restauradoras esteticas de los distintos sistemas de resinas compuestas, el clinico puede combinar dis-

Secuencia c1inica de canfecci6n y utilizaci6n de una escala de calares persanalizada. Muestras de tanalidades de resinas de dentina canfeccianadas por el profesional.

Incisivo central superior izquierdo fracturado y tratado endod6nticamente.

Bm:I Selecci6n del calor de 10 dentina con 105 escalas de dentino


~as.

Esta selecci6n puede ser realizada' en Ia dentina expuesla 0 en cervical de las incisivos centrales. Habiendo sido selec cionada 10 tonalidad de dentino, 10 translucidez incisal est6 definida y puede seleccionarse, insertarse y palimerizar una resina compatible con 10 misma en incisal de 10 escala de dentina.

IIIIIlDIEs
105

posible ulilizar pigmentos que enfaticen mamelones si es necesario.

10 translucidezde

~erencio

Con esto, el profesional puede revisor en boco.

10

selecci6n con Ios

Uno resina en 10 tonolidod del esmolte preseleccionodo es, posteriormente, insertodo y palimerizodo sobre 10 escolo de dentino e incisol seleccionodos.

IiI!IIIl!Ilos

resinos de esmolte e incisol polimerizodos sobre 10 muesfro de dentino son f6cilmente deslocodos y 10 escolo de dentino puede ser reulilizodo posteriormente.

Aspecto finol de 10 restourocion de 10 piezo despues del pulido final con discos de fieltra y pasta de oxida de alumlnio. Note 10 naluralidad lograda en 10 restauracion y 10 integracion adecuada con Ia estructura dentaria remanente. Esta reslauracion fue confeccianada con resinasTelricCeram [Ivodar Vivadent) como dentina artificial y halo incisal, caracterizacion intrinseca can pigmentos Tetric Calor (Ivodar Vivadenll y esmalte vestibular con resina de microparticulas Heliomalar Ilvodar Vivadent)

tintas marcas, ademas de poder con tar con algunos recursos auxiliares, con e1objetivo de dar mayor naturalidad a sus restauraciones. Mediante pigmentos u opacadores, es posible crear efectos y caracterizaciones que muchas veces son encontradas en la dentici6n natural, adem as de posibilitar revertir situaciones complejas y desfavorables en posibilidades reales de resultados satisfactorios. Estos modificadores son resinas fluid as que contienen pigmentos vegetales y son utiliza-

dos para efectos especiales en las restauraciones con resinas compuestas (Buda, 1994), Varios kits de pigmentos y opacadores est/in disponibles en e1 mercado en cantidades diversas de tonalidades (Figs. 4-19A-G). Mediante'los efectos alcanzados con la utilizaci6n de los pigmentos es posible: 1. Opacar superficies metalicas (nucleos metalicos, reparaciones de coronas metaloceramicas y otras restauraciones que

combinan material estetico con aleaciones metaIicas). 2. Esconder lineas de union entre resina restauradora y estructura dentaria, haciendo suave la transicion entre ambas. 3. Opacar la estructura dentaria oscureci-

da.
4. Esconder bases restauradoras con coloracion indeseable y pines de fibra de carbono. S. Homogeneizar la coloracion de superficies a ser restauradas. 6. Reducir la translucidez indeseable. 7. Aumentar 0 reducir la saturacion y e1valor de las resinas y la estructura dentaria. 8. Caracterizar las restauraciones (grietas, manchas blancas, evidencia de mamelones, pigmentacion de surcos oclusales, fisuras, halo incisal opalescente, pigmentaciones cervicales, etc.). 9. Crear ilusiones de translucidez incisal azulada, grisicea, naranja y violeta. 10. Neutralizar coloraciones dentarias indeseables (por ejemplo, dientes manchados en gris por la tetraciclina). Ademas de las situaciones de utilizacion citad as anteriormente, pueden existir otras en la que los pigmentos y opacadores pueden ser utiles en e1 establecimiento de una restauracion estetica natural, siendo suficiente que e1 odontologo desarrolle un sentido de observacion rapido y abra las alas de la imaginacion. La utilizacion de estas sustancias exige que el clinico posea un entrenamiento previo para que los resultados logrados sean satisfactorios (Baratieri, 1998). La utilizacion erronea 0 excesiva de estos product.os puede causar efectos antiesteticos y artificialidad de las restauraciones. Las pigmentaciones pueden ser realizadas en forma intrinseca

o extrinseca. Las pigmentaciones intrinsecas son realizadas sobre la penultima capa de resina, la cual es recubierta con una capa fina de resina translucida. Los efectos del tipo de translucidez incisal, grietas y evidencia de mame10nes dentinarios exigen cantidades sutiles y bien localizadas, que se consiguen con pince1es finos y delicados. La pigmentacion extrinseca no se mantiene en superficies lisas y planas. Para su mantenimiento, es necesario que sean realizados en depresiones 0 surcos, como en los surcos de los dientes posteriores 0 las fisuras incisales, 0, incluso, en regiones que no sufran procesos abrasivos por contacto dentario 0 cepillado. La utilizacion de capas intermediarias de pigmentos y opacadores no disminuye la resistencia 0 la adhesion de la restauraci6n (Lopes y Thys, 2001). Sin embargo, cada capa debe ser seguida por tiempo e intensidad mayores de fotoactivacion, ya que la presencia de una cantidad mayor de partfculas pigmentadas u opacadores dificulta la absorcion de la luz fotoactivadora. Resulta importante destacar que el odont6logo posee recursos variados para lograr resultados con caracteristicas semejantes. De esta forma, podemos lograr una region cervical mas saturada con la utilizacion de una resina mas saturada 0 alternativamente pigmen tar la penultima capa de resina en esta region con pigmento marron, ocre, naranja 0 amarillo. De la misma manera, podremos 10grar bordes incisales azulados 0 grisaceos con resinas incisales que posean una translucidez en estas tonalidades, 0, igualmente, crear estos efectos pigmentando resinas incisales con tintas azul, gris 0 violeta. Lo mismo se aplica para la elaboracion del halo blanquecino incisal opalescente. Resulta importante

recordarque simplemente creamos una ilusion de translucidez aparente mediante 105 pigmentos y no una translucidez real (Weiberg,1997). En realidad, las particulas y 105 oxidospigmentantes habidos en 105 colorantesresinosos, bajo una visi6n 6ptica, reducen el paso de la luz en las regiones en que son aplicados,refiejando su tonalidad.

A continuaci6n, se mostraran algunas situaciones de dientes naturales y caracterizaciones de trabajos restauradores que pueden servir como auxiliar en el desarrollo del sentido de la observaci6n de 105 profesionales y demostrar la utilizaci6n de 105 pigmentos y opacadores resinosos en las distintas situaciones (Figs. 4-20A-F, 4-21A-G Y 4-22A-G).

1&1Esteefeclo puece ser Iogrodo

pigmentondo 10 ultimo copo conuncolorontenoronio u acre. La mismo se oplica a bandas y las grietas pigmentados e esto figuro. d

La evidencia de halos translucidos y mamelones dentinorios tambien es posible can 10 ulilizaci6n de colorantes resinosos.

IIIIIEI La estratificacion

de colores fue reolizoda con resina InTen-S Ivoclor Vivadent T como esmalte polatino e incisol, y A3,5 dentina como dentina ortificial

Fueufilizada pigmento Tefric color ozul poro enfatizor un efectode apalescenciaen el halo incisal

EllSe aplico pigmento Tefric Color amorillo sobre Ios momelones


poradeslacarlos.

nIDI Uno capo final de resina InTen SoTrecubre Ios corocterizociones y reconstruye 01 esmolte vestibular Despues de Ios procedimlentos de ocobodo y pulido, se logro un resultado restourador solisfoclorio.

_ Note los monchos bloncos y 10 tronslucidez incisal acentuada. Se utilizaron resinas Vit+escence Ultrodent en Ios calares PF OS, TB. A3 YA2 para 10 estratificocion ana tomico .

Brillo final, logrado can fiehros (Flexi Buff Cosmedentl pastas diamanladas (Enamel Plus Shiny A y BI y paslas de oxido de aluminio IEnamelize, Cosmedentl

5e utiliz6 pigmento Kolor + Plus blanco pora reproducir las oncnos blancas.

cial

01 esmalte

Uno capo final de Vit-l-escence P5 reconstruy6 en forma artifivestibular.

Despuesdel acabodo can gomas abrasivas, se logr6 uno texor on superficialcon

10 ayuda

de puntas de diamante.

RESTAURACIONES DE DIENTES ANTERIORES FRACTURADOS


asrestauraciones de cavidades de tipo ClaseIV son aquellas en las que existe dano de las superficies proximales de 10sdientes anteriores comprometiendoalbordeincisal. Este tipo de restauraci6n puede oseeruna etiologia infecciosa 0 traup matica. Como etiologia infecciosa, es po sible citaresionescariogenic as extensas iniciadas l enlas superficies proximales que dafian al borde incisal,asi como las caries de recidiva delasrestauraciones de cavidades tipo Clase III enlascuales, al remover todo el tejido cariado, e1profesional remueve parte del borde incisal. esta situaci6n, factores como la En presencia microgrietas por la contracci6n de depolimerizaci6nde las resinas compuestas (Ehrnford Derand, 1984; Zivkovic, 2000) y y lacapacidad mayor acumulaci6n de placa de enfunci6ne una mayor rugosidad superficial d delmaterial,en comparaci6n con el esmalte dentario,favorecena infiltraci6n de bacterias l enla interfase diente/restauraci6n. Factores inherentes la parte human a tambien son de a extrema importancia. Una adecuada higiene pOi arte del paciente tambien es impresp cindiblesi como la orientaci6n constante y a lainstituci6nde programas preventivos por parte de10sodont610gos, segun las necesidades decadapaciente en particular.

En cuanto a la etiologia traumatica de este tipo de restauraci6n, es posible citar innumerabIes causas relacionadas con la edad, sexo, factores socioecon6micos y factores predisponentes, como el recubrimiento labial y el grado de overjet. Segun Cortes (2000), los nifios de sexo masculino con nivel socioecon6mico elevado, overjet acentuado (mayor a los 5 mm) y con recubrimiento labial inadecuado tiene mayor probabilidad de sufrir algun tipo de traumatismo dentario en comparaci6n con nifios de sexo femenino, de bajo nivel socioecon6mico, overjet menor 0 igual a los 5 mm y con un recubrimiento labial adecuado. Los dientes con mayor incidencia de trauma son los incisivos centrales superiores, puesto que estan en posici6n mas frontal, ademas de ser el primer diente a erupcionar y, en consecuencia, posee mayor tiempo de exposici6n en la cavidad bucal (Coelho, 2002). El rango de edad en que se produce la mayor cantidad de traumas es de 9 a 12 afios (Petti y co1., 1996; Marcenes y co1., 2000). Las causas de lesiones traumaticas son muy variadas, en donde algunas son bastante conocidas como por ejemplo, las colisiones contra personas u objetos, actividades deportivas, violencia y accidentes automovillsticos, donde la caida es el factor principal (Coelho, 2002). Dentro

de los tipos de fracturas posibles que pueden ser restaurados mediante procedimientos adhesivos es posible citar: fractura de esmalte, fractura de esmalte y dentina con exposicion pulpar y sin invasion del espacio biologico, fractura de esmalte y dentina con exposicion pulpar y con invasion del espacio biologico, fractura de esmalte y dentina sin exposicion pulpar y sin invasion del espacio biologica, fractura de esmalte y dentina sin exposicion pulpar y con invasion del espacio biologico (Andreasen y cal., 2000). Para cada una de estas situaciones es preciso un planeamiento r:estaurador de camplemento interdisciplinario (Figs. 5-1A-C). Los defectos de origen ambiental, principalmente aquellos causados por trauma durante el desarrollo del germen dentario, pueden lesionar al diente provocando un dano 10calizado, que se presenta como una ligera depresion, fosa 0 ranuras (hipoplasia del esmalte). Estas depresiones, cuando son 10calizadas en las superficies proximales, dificultan la higiene, pero este tipo de problema no es tan frecuente. Otros factores menos comunes son el desgaste dentario debido a la atricion de diente con diente, como consecuencia de una parafuncion, y la malformacion de la pieza dentaria causada por un proceso patologico ocurrido en el diente deciduo suprayacente, proceso conocido como sindrome de Turner (Neville y col., 1998). En los casos de fracturas en dientes anteriores en los que el fragmento esta preservado e integro, adaptindose adecuadamente al resto dentario, se opta por su cementado. Ante la ausencia del fragmento, el'material restaurador de primera opcion para restaurar este tipo de fractura es la resina compuesta, ya que posee propiedades fisicas adecuadas para resistir las cargas producidas por la

masticaci6n los movlmlentos y delamandfbula en funcion.

excurslVOS

Unode los mayores desaffos que el c1inico enfrenta n la ejecucion de las restauraciones e encavidadClase IV es enmascarar la lfnea defractura,haciendo imperceptible la transicion entre resto dentario y material restaurador Fahl, 1997). La utilizacion de una ( tecnica restauradora estratificada junto con unase1ecci6n adecuada de las resinas restauradoras osibilita al profesional ellogro de la p llamada restauracion invisible.

restaurados. En casos de fractura que afecten solo al esmalte dentario, la utilizacion de una unica tonalidad de resina como esmalte artificial puede ofrecer un resultado satisfactorio. Esta resina debe poseer grados de translucidez y/o transparencia similares al esmalte dentario. Las fracturas mas extensas, que afectan tambien la perdida de tejido dentinario, exigen inc1uso la seleccion de una resina con mayor opacidad para restablecer de manera artificial las caracterfsticas opticas de la dentina. Otro factor a ser tornado en cuenta es el tipo de resina compuesta de acuerdo con el tamano de sus particulas. Las resinas hfbridas 0 microhfbridas, por poseer particulas mayores y en mayor fraccion de volumen, presentan mejores propiedades ffsicas cuando son comparadas con las resinas con microparticulas, teniendo, por 10 tanto, 10 que 10 convierte en un material electivo para este tipo de restauracion. Pero en situaciones en las que se desea una superficie mas lisa y mayor brillo de superficie, es posible combinar la mayor resistencia y opacidad de las resinas hibridas con el mejor pulido y translucidez de las microparticulas. Para la restauracion de fracturas localizadas cercanas al tercio incisal, la utilizacion solo de resinas compuestas translucidas 0 parcialmente translucidas puede ser una opcion favorable. Pero cuanto mas cervical es la extension de la fractura, mayor es la necesidad de utilizacion de resinas con mayor grado de opacidad y hasta opacadores para bloquear el fondo oscuro de la boca y esconder la lfnea de. fractura haciendo, de esta forma, imperceptible a la restauracion. Estos opacadores 0 resinas opacas pueden ser utilizadas en capas mas profundas 0 en la penultima capa, antes del esmalte artificial. Si estos opacadores fueran fidedignos

Lasetapasque preceden la ejecucion de una restauraci6n Clase IV pasan por la elaboracionde un diagnostico adecuado del caso clinico seguido del planeamiento especffico. Endeterminadas situaciones, puede existir lanecesidadde una integracion multidisciplinar. Cane1transcurrir del planeamiento operatorio, 1profesional puede optar por el moe deladode la restauracion con la ayuda de unamatriz de silicona, 0 no. A pesar de que muchos profesionales optan por el modeladode la restauracion a mana libre, la utilizacion una matriz de silicona confecciode nadadirectamente en boca 0 a partir de un enceradodiagnostico facilita la percepcion delperfmetro del diente y ayuda en la percepci6nde las capas adecuadas de resinas correspondientes a la dentina y al esmalte.

SELECCION DEL MATERIAL RESTAURADOR


El proceso de seleccion de la(s) resina(s) compuesta(s) ara restauraciones de las cavip dadesde tipo Clase IV se inicia con la definicion cuales tejidos dentarios deberan ser de

con la tonalidad de la resina utilizada para la reproducci6n del esmalte artificial, pueden ser colocados en la penultima capa de la restauraci6n sobre la linea de fractura, terminando de forma delgada y antes del final del bisel de la preparaci6n. Si la resina seleccionada para el esmalte fuera de microparticulas, por esta tecnica, la resina opaca que enmascarara la linea de fractura debera ser, obligatoriamente, microparticulada tambien. Esto se debe porque durante los procedimientos de acabado y pulido final pueden producirse areas de exposici6n de la resina opaca. En el caso en que no sea de la misma naturaleza de la resina superficial, podran producirse puntos diferentes de lisura y textura, con formaci6n de line as blancas indeseables. La mejor manera de verificar la necesidad de utilizar un opacador de resinas con mayor opacidad para esconder la linea de fractura es mediante la simulaci6n para la selecci6n de colares y de las resinas restauradoras (Figs. 5 - 2A - ). La utilizaci6n de un opacador en la linea de fractura y fondo oscuro de la boca tambien pueden ser logrados mediante la utilizaci6n de una resina bien opaca u opacadores en la capa mas profunda de la restauraci6n, con una superposici6n de la linea de fractura por esta, terminando antes del final del bisel. En este casa,las resinas subsiguientes deben poseer mayor translucidez para permitir la mejor transmisi6n de luz en el cuerpo de la restauraci6n, confiriendo a esta mayor profundidad. Las resinas para dientes blanqueados normalmente son mas opacas y se prestan muy bien para estas situaciones. Algunos sistemas poseen, incluso, como componente opaco, resinas de alto valor. Es importante destacar que, dependiendo del matiz seleccionado para la restauraci6n, deben ser utilizadas resinas mas saturadas para bajar el alto

valor de la resina opaca colocada en capas intermediarias, buscando alcanzar gradualmente la tonalidad deseada (Figs. 5-3A-L). Resulta oportuno destacar que, ademas de las sugerencias de combinaci6n de materiales citados anteriormente, en el mercado existen sistemas con grandes variedades de opciones, tanto en relaci6n a la tonalidad como al grado de translucidez/opacidad, que se prestan para las mas diversas situaciones clinicas. Ademas, el clinico puede valerse tambien de su sentido artistico para crear sus propias combinaciones de resinas.

Una de las ventajas de las restauraciones adhesivas directas es una mayor conservaci6n de la estructura dentaria remanente. La preparaci6n cavitaria se debe iniciar con la remoci6n de la lesi6n cariogenica cuando esta esta presente. Es importante destacar que la confecci6n de un bisel favorecera la adhesi6n, una vez que, aumentando el area de acondicionamiento acido, se aumenta la superficie de adhesi6n (Baratieri, 2001). Ademas, los cristales de hidroxiapatita que componen los prismas de esmalte presentan mayor resistencia a las soluciones acid as cuando estan dispuestas longitudinalmente. Se sabe que en las fracturas de esmalte el aspecto mas comun es el de exposici6n longitudinal de los prismas de esmalte. De esta forma, el bisel tiene la funci6n de exponer transversalmente los prismas, disminuyendo la resistencia de la hidroxiapatita al acondicionamiento acido con el consecuente aumento Qe la adhesi6n (Garone Filho y Garone Neto, 1976). Este contacto mayor entre resina compuesta y esmalte no s6lo es respons able del aumento de la retenci6n mediante una imbricaci6n micromecanica, sino

Debido alas caracteristicas de gran lisura y brillo de 10 supere as aientes en cueslion, se opto por una lecnica de estralificacion comblnondoesinashibridas como denlina artificial y resinas microparticur lodos comoesmalleartificial Un acondicionamiento del esmalte y 10 dentoofuereolizado con acido fosforico 01 37%.
Cie

IEIIIZ'!III
~ra

Esteacondicionamiento fue extendido mas alia del area aconevitar 10 insercion de resina en el area no acondicionada, 10 que acarrea 10 formacion de Iineas blancas. Un sistema adhesiva monocomponente fue aplicado sobre loda 10 superficie dentario acondicionodo y fotooclivodo.

~ 5e utilizaron resinos Herculite XRV Incisol Medium (Kerr! como ~tino, Herculite XRV Cuspal (Kerr) como holo incisal blonqueado y Herculite XRV Dentino A3 (Kerr) como dentina artificial

~I

IEUlJI

Una copa delgada de resinas microparticulodo opoca Silux fue ocondicionado sobre 10 linea de fractura con 10 finalidad de enmoscararla

~ ~entos

Fueron realizadas caracterizaciones intrinsecas del tercioinCl' Kolor + Plus (Kerr).

~ Esla copo se debe extender hasta antes de 10 finalizaci6n del ~ntrol de Ios espesores de las copas de resina debe ser ejeculado por el profesional mediante 10 visualizaci6n de 10 restauraci6n en distinlos 6ngulas.

IIIIIII 5e coloc6 en un solo incremento el esmohe artificial vestibular


con una resina de microporticulas (Durafill V5A2, Heroeus Kulzer),mocelodo con esp6tulos y pinceles.

~ ~asiva Buff Enamelize, asmedentl y C

Losprocedimientos de acabado y pulido fueran realizodas con discos abrasivas (Flexi (Flexi Cups, Casmedentl y discos de fieltra can pesta de oxida de a1uminio (Flexi

10

Estacapa debe ser fina sola para pader modular el calor del esmalle y conferir profundidad a la reslauracion. textura superficial.

rmnI Este sistema posee, como mosas opacas,


~tura,

dos resinas de alto valor (OS y WO). Paro enmascarar la estas resinas, par ser muy e1aras, deben ser insertadas en 105 primeros incrementos. En este caso, en particular, el maliz bosico seleccionado fue A2. Para compensar el alto , se insertaron subsiguientemente capas de resinas A4, A3 Y A2

_Pasta

de oxido de aluminio (Enamelize, Cosmedent). Aspecto final del coso cancluida.

EI pulido final fue realizado con el kit jiffy (Ullradenf).

tambiende la disminucion de la microinfiltraci6n. demas de estas funciones, se debe A resaltara importancia del bisel en la estetica l dela restauracion, ya que permite la superposici6ngradual de resinas sobre el diente, pudiendodisfrazar de tal forma a la linea de fractura,10 que imposibilita al observador e1 saberdonde se tiene resina y donde existe diente (Baratieri, 1998). La cantidad de desgaste dentario para la confeccion de bisel debeser pautada por el sentido comun. En pacientesmuy jovenes, debe ser considerada laopci6npara un bisel corto. Pero en los pacientesadultos, un abordaje menos conservadorpuede ofrecer mejores posibilidades esteticas.A mayor extension de la fractura, e1 biseldebe ser mas largo. Ademis de largo,el bisel debe ser suficientemente amplio comopara posibilitar una suave transicion entreel diente y las resinas compuestas. Un aumentodel espesor del bisel puede, inclusive,aumentar significativamente la resistenciaa la restauracion (Bagheri y Denehy,

goma es el metodo mas seguro y eficiente. Facilita procedimientos restauradores, protege al paciente y aisla el campo operatorio y las superficies adhesivas de posibles contaminaciones (Dietschi, 1995). Pero, en algunas situaciones, la utilizacion de aislamiento relativo puede permitir un buen control de la humedad y de la contaminacion, principalmente en dientes anterosuperiores. Varios artificios pueden ser utilizados en la realizacion del aislamiento relativo del campo operatorio: dique de goma modificado, rolios de algodon, hilos retractores de encia, separadores de labio y carrillos, compresas de gasa y eyectores de saliva de alta potencia. Algunas ventajas de este ultimo tipo de aislamiento son la practicidad y un mejor control visual de la interaccion estetica del diente a ser restaurado con las demas estructuras, esto a pesar de sus limitaciones en comparacion con el aislamiento absoluto (Figs. 5-4A-D).

1985).
El bisel puede ser confeccionado solo en la caravestibular. Algunos autores preconizan un chaflan en la extension de la fractura en elrevesdel bisel, como forma de optimizar la esteticade la restauracion y evitar un sobrecontornode la resina (Jordan, 2001). Elprofesional puede optar por la realizacion dela preparacion antes 0 despues del aislamientodel campo operatorio. Una tecnica adhesiva realizada adecuadamente puede promover una proteccion del complejo dentinalpulpa, asi como una mayor longevidad de la restauracion. Los sistemas adhesivos convencionales disponibles en la actualidad son clasificados en: - Sistemas adhesivos de tres pasos, compuestos por icido acondicionador, primer y adhesivo. - Sistemas adhesivos de dos pasos, compuestos por acido acondicionador y primer! adhesivo acondicionado en Frasco unico. Para estos dos tipos de sistemas, el primer paso para la obtencion del exito en la tecnica adhesiva es un acondicionamiento adecuado del sustrato dentario (Perdigao y Lopes, 2001). El icido fosforico, en una concentra-

El aislamiento del campo operatorio es un requisito fundamental para posibilitar un controleficaz de la humedad y de posibles fuentesde contaminacion (0liveira Jr. y co1., 2004). 1 aislamiento absoluto con dique de

_Tipos de oislamienlo del campo operatorio utilizados en res' lauracionesadhesivasanteriares.Aislamientoabsoluto.

cion de 32% a 37%, es el acido mas actual y comunmente utilizado en el acondicionamiento dentario. Su aplicacion debe ser por un periodo de 30 segundos en el esmalte y 15 segundos en la dentina. Despues de este periodo, un exangiie vigoroso y abundante debera ser realizado con la finalidad de remover totalmente los productos residuales del acondicionamiento. De esta forma, estos sistemas actuan removiendo la smear layer (capa de detritos). El exceso de agua debe ser removido de manera selectiva. En el esmalte, es posible secar con mayor intensidad,

despues de que presentara un aspecto mas opaco y blanqueado. Solo durante el secado de la dentina, el profesional debe tener el cuidado de no deshidratarla demasiado. Una deshidratacion intensa de dentina puede provocar un colapso de las fibras colagenas y, en consecuencia, una saturacion incompleta de esas fibras por el sistema adhesivo, can danos serios en la formacion de la capa hfbrida (Carvalho y col., 2004). Posteriormente, el sistema adhesivo debe ser aplicado seglinlas recomendaciones de su fabricante respectivo

(Figs.5-5A-D).

mIIIISislema

adhesiva de Ires pasos 3M ESPEAdper Scalchbond

Enla actualidad, estan disponibles en el mercadosistemas adhesivos autoacondicionantes, en10scuales se aboli6 el paso del condicionamien dentario con un acido fosf6rico. En to estossistemas, las sustancias no son lavadas y soncapaces de actuar simultaneamente como acondicionadores de esmalte y dentina y como primers, evitando, de esta forma, la posibilidad de formaci6n de una capa desmineralizaday no rellenada con el adhesivo, puestoque la desmineralizaci6n de la dentina y su infiltraci6n con el adhesivo se producen en forma simultanea (Garone FiIho, 2002).

Estos sistemas acruan modificando y no removiendo la smear layer (capa de detritos) (Fig. 5-6).

INSERCION DE LAS RESINAS COMPUESTAS


Los incrementos de resina deben ser colocados y fotoactivados adecuadamente en capas en un maximo de 2- mm de espesor. Como el Factor de Configuraci6n Cavitaria de las cavidades Clase IV es extremadamente favorable, cada capa puede ser activada por unos 10 segundos aproximadamente. AI finalizar del

modelado, debe ser ejecutada una fotoactivaci6n complementaria por un periodo minimo de 60 segundos en cada cara del diente.

AJUSTE, ACABADO Y PULIDO DE LA RESTAURACION


Un ajuste oc1usal meticuloso debe ser ejecutado para poder garantizar una distribuci6n equilibrada de los contactos oc1usales y permitir un recorrido adecuado de 1a guia anterior. AI no observar este factor es posible generar falias en la restauraci6n, comprometiendo su longevidad. Los procedimientos de acabado y pulido, ademas reproducir la forma adecuada, permite 1a textura, brillo de la restauraci6n y una superficie lisa apropiada que dificulta la retenci6n de la placa bacteriana (Figs. 5-7A-Y).

Iil!m1 Secuencio c1inico de 10 restourocion Close IV con reslnas


compuestos.

IBm Primer incremento de resino correspondiente


~ resina hibrido Renomel A2 lCosmedentl

0 10

dentino arti-

IRI!IICon
~a

10 mismo resino, se realiza incrementalmente la confordentina artificial.

I'P.IIZII
~

Una resina translucida (Renamel Hybrid Oclusal Clearl seinserto incisal, contorneando Ios mamelones creadas intencionolmente.

IBIIIEI esmalte vestibular artificial

::ode":ina

fue madelado en un unica increde microparticulos Renomel A 1 ICosmedentj.

IBInIla
~,

cara palatina fue complementoda con una resina hibrida Cosmedent)

IBI1I
~

Antes de que sea fotoactivodo, se hace uno canolela con una esp6tula fina y un pigmento blanco (Creative Color, Cosmedentl, se pincela misma y se folooctiva, con 10 intenci6n de simular una grieto en esmolte.

__ Una secuencia can disco abrasiva de grana media (Flexi ~asmedenll.

~ ~

_ _

Gomas abrasivas (Flexi Cups azul y rosado, Cosmedent). En discos de fiellro (Flexi Cup, Cosmedentj

CAPITULO 6

RESTAURACIONES CLASE III YCLASEV


trogenia. No es poco comlin el desgaste de la estructura sana de un diente vecino a otro que esta siendo preparado, provo cando, adem as de la perdida de esmalte dentario del primero, la determinacion de una superficie rugosa y concava en este, con una posible acumulacion de placa. Las restauraciones con una superficie de contacto deficiente proporcionan una region donde la acumulacion de placa se hace constante,lo que favorece la infiltracion de bacterias en las restauraciones y la formacion de una nueva lesion cariogenica en el diente vecino. De la misma forma, las restauraciones con sobrecontorno, llegando a formar escalones, son lesivas para el paciente. Estos sobrecontornos se pueden localizar en la region subgingival, provocando, ademas de una lesion cariogenic a, inflamacion en el periodonto (Figs. 6-1A- E). En cualquiera de las situaciones citadas anteriormente, el desarrollo de lesiones cariogenicas esta relacionado con situaciones que favorecen a acumulacion de placa. Por 10 tanto, es indispensable que sea instituido, por parte del profesional, un programa sobre pro cedimientos preventivos y orientacion de higiene bucal para el paciente, para poder determinar tratamientos que esten dedicados no solo a la restauracion dentaria, sino tambien a la promocion de salud (Figs: 6-2A-C).

asrestauraciones de cavidades de tipo Clase III se caracterizan porque se ubican en las superficies proximales de los dientes incisivos y caninos sin afectar al borde incisal. La incapacidad de remocion de laplacaen la region proximal es la principal causa formacion de lesion cariogenica. Es de decir, l factor etiologico primario que lleva e alaconfeccion de una restauracion Clase III esla acumulacion de placa bacteriana (Von Der Fehr, 1970). Los facto res secundarios dificultan higiene, propiciando una mayor la incidencia lesiones cariogenicas, tales code mola malformacion dentaria y el posicionamientoinadecuado de los dientes, que puede estar relacionado con la falta de espacio en la arcada. consecuencia directa de estos facLa taresson dientes con areas de dificil acceso parala higiene, 10 que hace bastante comlin lapresencia de lesiones cariogenicas en este tipode situacion.

Otrohecho a ser tornado en cuenta es la incapacidad motora del paciente, que puede estar . relacionada la edad avanzada, la presencia con desindromes 0 deficiencia fisica y/o mental, entreatras. Finalmente, es posible citar como factores tiologicos para estas lesiones ala iae

Puede producirse por ocumuloci6n

de ploco en 10 regi6n inlerdenlorio

por recidivo en

e reslourociones con sobreconlorno,

subcorlorno 0 con un pulido inodecuodo.

CONSIDERACIONES SOBRE LA REMOCION DE LA CARIES YLAPREPARACION CAVITARIA


Debido a la dificultad de visualizacion de determinadas lesiones cariogenicas localizadas estrictamente en la region interproximal o dirigida hacia lingual, el clinico debe disponer de todos los recursos necesarios para la realizacion de un diagnostico adecuado. Ademas de un examen clinico minucioso, la buena iluminacion del ambiente, las radiografias, los separadores mecanicos y la tecnica de transiluminacion son instrumentos importantes para el buen diagnostico por parte del profesional. Una consideracion importante debe ser realizada en cuanto al tipo de acceso alas lesiones cariogenicas, ya que esto permite, ademas de una mayor conservacion de la estructura dentaria, que sea un factor determinante en el resultado estetico de la restauracion. Las pequefias lesiones ubicadas en la region de contacto dentario pueden tener un acceso directo favorecido por la utilizacion de mecanismos de separacion dentaria. Esta separacion puede ser inmediata, mediante la utilizacion de cufias de maderas y/o separadores mecanicos del tipo Ivory 0 Elliot, 0 mediata, en el cuallas bandas elasticas pueden ser insertadas entre los dientes, promoviendo su separaci6n. Normalmente, la insercion de las mismas es realizada de 24 a 48 horas antes del procedimiento restaurador. El mismo paciente puede ser orientado a colocarse estos dispositivos (Figs. 6-3A-T). La remocion de la caries debe ser realizada, preferiblemente, utilizando instrumentos rotatorios de baja revolucion. Habiendo-

I!II7lI Lospocientes deben

ser orientodos en 10 referente 0 los CDU ~siones coriogenicos y sus metodos de prevencion. Observe 10 presencia residuosolimenticios entre las piezas dentarias de

: La ulilizocion de un hilo denial es 10 forma mas eficienle de emocione ploeo en 10 region interdentaria.

En este coso, yo existe una senal de desmineralizacion de esmalte entrelos piezos 11 y 12. Como los lesiones oun son incipientes y 'Xl cavitodos, n esta fose los procedimientos preventivos como una higiee neadecuodoy 10 utilizaclon de sustancias f1uoruradas pueden lIevar a una paraiizacion proceso osi como 10 remineralizacion de 10 estructura del dentano

1&

La utilizacion de un anillo elostico posibilita tre os ienles.

10 separacion en

~ Estos anillos son insertados preferiblemente en la region del ~ntacto y libre del contacto con la papila gingival. En este caso, note la insercion inadecuada del anillo

II/!I.I'l'!I
~val.

La insercion inadecuada del anillo provoco un traumaen10

~ ~odo.

Con espocio suficiente entre los dientes, fue focilitodo el occeso

los lesiones coriogenicos y se utiliz6 uno punto de diomonle paro

IR.InI

Una parcion de resina fue calacada y palimerizada dentra de ~ sin utilizar pracedimientas adhesivos y antes del aislamiento, pcra seleccianar el calor del compOsita restaurador.

~ Despues de 10 seleccion de las resinas, esta parcion polimer ~ovida f6cilmente can puntas de diamante a alto velocidod Despues del aislomiento del campo operatorio con dique de gomo, se zo un sistema adhesivo autaacondicionante (AdheSe, Ivoclar ViWldentl. n U primer autoacondicionante se aplica y agita suavemente con pincelesopI' codores durante 30 segundos

IftIl!I Despues de este periodo,

==:'io's

mediante suaves charrasde oire,5e excesos del primer outoacandicianante.

Posteriormente, se aplico el adhesivo y se urante unos 10 segundos.

~.I~'!!!i! touero=\l 0::

Los incrementos de resina compues' a cavidad y modelados mediante esp6' tula, pinceles y bandas de paliesler.

Discos obrosivos IFlexi Discs, Cosmecenl) que fueron ulilizodos en Ios pracedimienlos de ocobodo y pulido de los reslourociones.

mm1

_ Veose el ospeclo final de dienles oun deshidrolodos

105

reslourociones con los

IIIIIILos reslourociones parecen lener un color diferenle 01 de 105 dienles Pero observe que Ios dienles volvieron a su posicion originaly que hubo una recuperocion de 10 popilo gingivollroumolizodo

se realizado el acceso inicial, todo el tejido cariado debe ser removido cuidadosamente, bajo inspecci6n visual constante, ya que las dificultades operatorias son muchas y el acceso, a menudo, restringido. Los tejidos dentinarios oscurecidos, aunque libre de caries, a veces necesitan ser iemovidos en beneficio de la estetica. En este caso, el profesional debe ser prudente, ya que esta remoci6n puede generar cierto riesgo de exposici6n pulpar. Una situaci6n muy desfavorable esteticamente y que requiere la remoci6n de tejido dentario es la que ocurre cuando este oscurecimiento esta localizado en la uni6n

amelodentinaria. La alta translucidez del esmalte y el poco espesor del comp6sito restaurador, en este tipo de situaci6n, puede no ser suficiente para enmascarar un indeseable halo oscuro alrededor de la regi6n restaurada. Este es s6lo uno de los factores desfavorables que hacen que las restauraciones Clase III sean un enorme desafio en ellogro de una adecuada estetica. El color final obtenido en estas restauraciones es e1resultado de la combinaci6n de los tejidos subyacentes y de superposici6n de la capa de resina compuesta (Maravankin, 2003). Esta eminente influencia de los tejidos dentarios en

unareamuch as veces pequefia en extensi6n, peroprofunda en espesor, dificulta el logro deuna transici6n visualmente imperceptible entreel diente y la restauraci6n. Este oscurecimientopuede aparecer debido a la presenciade dentina de reacci6n escler6tica 0, aveces,de dentina que ya sufri6, frente a un procedimiento restaurador alli realizado, la infiltracionde adhesivo resinoso (tags) que, conel transcurrir del tiempo, puede adquirir uncolor oscuro debido a la oxidaci6n de la porcionresinosa del sistema adhesivo. Siempreque sea posible resulta aconsejable evitarel involucrar a la cara vestibular en la preparacioncavitaria. Pero en aquellas situacionesen las que el esmalte remanente sea muy delgado y transparente, su remoci6n puedefavorecer ellogro de un resultado esteticosatisfactorio. Algunosautores recomiendan la utilizaci6n de10sinstrumentos manuales en el acabado y regularizaci6n de las paredes de esmalte de 1acavidad. Su utilizaci6n, ademas de ser de dificilejecuci6n en este tipo de cavidades, puedeperfectamente ser sustituida utilizandopuntas de diamante de grano fino a baja velocidad, especialmente en situaciones de extremairregularidad de estas paredes. La confecci6n de un bisel puede no ser necesariacuando la cavidad fuera muy pequefia o estuviera localizada en una porci6n estrictamente proximal y/o lingual (palatina). Las cavidadescon una mayor amplitud en la cara vestibularpueden prescindir de la ejecuci6n de un bisel con la finalidad de favorecer la estetica.Normalmente, en estas cavidades la extensiondel bisel, cuando es ejecutado, debe sercarta. Se debe tener cuidado en el hecho de que la ejecuci6n de un bisel en regiones desprovistas de esmalte dentario, como en la

regIon cervical de algunas cavidades Clase III, pueden hacer que la restauraci6n sea mas susceptible a la microinfiltraci6n (Owens y col., 1998), probablemente debido a una deficiencia en la calidad de adhesi6n de la resina a la dentina y cemento.

La remoci6n de caries y la preparaci6n cavitaria previo al aislamiento absoluto facilitan la selecci6n de colares y de resinas restauradoras. Preferiblemente, esta selecci6n debe ser realizada despues de la remoci6n de caries 0 restauraci6n esteticamente desfavorable para evitar la influencia de esta en la percepci6n visual de los calares. Despues de la preparaci6n, la inserci6n de una porci6n de resina en la tonalidad deseada en la cavidad ofrece al profesional una simulaci6n del efecto a ser logrado, bajo los terminos de tonalidad. Esta porci6n debe, obligatoriamente, ser fotoactivada y la evaluaci6n de su efecto es mas efectiva con los dientes humedos e hidratados. En esta fase, es posible observar la necesidad 0 no de que se utilicen comp6sitos en diferentes tonalidades y opacidades. Despues de este anilisis y habiendo logrado una simulaci6n satisfactoria, esta porci6n de resina polimerizada es facilmente removida con la ayuda de puntas de diamante a alta velocidad, ya que, en esta fase, no se realizan procedimientos adhesivos. Despues del aislamiento del campo operatorio, se realizan la profilaxis y desinfecci6n de la cavidad. Las pastas profilacticas, chorros de 6xido de aluminio 0 bicarbonato de sodio, sustancias detergentes y antibacterianas son algunos de los productos utilizados con este fin.

A continuaci6n,

se utiliza un sistema adhesivo de preferencia de acuerdo con las informaciones del fabricante.

unareamuch as veces pequena en extension, peroprofunda en espesor, dificulta el logro deuna transicion visualmente imperceptible entree1diente y la restauracion. Este oscurecimientopuede aparecer debido a la presenciade dentina de reaccion esclerotica 0, aveces,de dentina que ya sufrio, frente a un procedimiento restaurador alIi realizado, la infiltraci6nde adhesivo resinoso (tags) que, cone1transcurrir del tiempo, puede adquirir uncolor oscuro debido a la oxidacion de la porci6nresinosa del sistema adhesivo. Siempreque sea posible resulta aconsejable evitare1involucrar a la cara vestibular en la preparaci6ncavitaria. Pero en aquellas situacionesen las que el esmalte remanente sea fiuy de1gado y transparente, su remocion puedefavorecer ellogro de un resultado esteticosatisfactorio. Algunosautores recomiendan la utilizacion de10sinstrumentos manuales en el acabado y regularizacion de las paredes de esmalte de lacavidad. Su utilizacion, ademas de ser de dificilejecucion en este tipo de cavidades, puedeperfectamente ser sustituida utilizandopuntas de diamante de grano fino a baja ve1ocidad,especialmente en situaciones de extremairregularidad de estas paredes. La confeccion de un bisel puede no ser necesariacuando la cavidad fuera muy pequena o estuviera localizada en una porcion estrictamente proximal y/o lingual (palatina). Las cavidadescon una mayor amplitud en la cara vestibular pueden prescindir de la ejecucion de un bisel con la finalidad de favorecer la estetica.Normalmente, en estas cavidades la extensi6ndel bisel, cuando es ejecutado, debe sercorta. Se debe tener cui dado en el hecho de que la ejecucion de un bisel en regiones desprovistas de esmalte dentario, como en la

regIOn cervical de algunas cavidades Clase III, pueden hacer que la restauracion sea mas susceptible a la microinfiltracion (Owens y col., 1998), probablemente debido a una deficiencia en la calidad de adhesion de la resina a la dentina y cemento.

La remocion de caries y la preparacion cavitaria previo al aislamiento absoluto facilitan la seleccion de colares y de resinas restauradoras. Preferiblemente, esta seleccion debe ser realizada despues de la remocion de caries 0 restauracion esteticamente desfavarable para evitar la influencia de esta en la percepcion visual de los colares. Despues de la preparacion, la insercion de una porcion de resina en la tonalidad deseada en la cavidad ofrece al profesional una simulacion del efecto a ser logrado, bajo los terminos de tonalidad. Esta porcion debe, obligatoriamente, ser fotoactivada y la evaluacion de su efecto es mas efectiva con los dientes humedos e hidratados. En esta fase, es posible observar la necesidad 0 no de que se utilicen compositos en diferentes tonalidades y opacidades. Despues de este anilisis y habiendo logrado una simulacion satisfactoria, esta porcion de resina polimerizada es facilmente removida con la ayuda de puntas de diamante a alta velocidad, ya que, en esta fase, no se realizan procedimientos adhesivos. Despues del aislamiento del campo operatorio, se realizan la profilaxis y desinfeccion de la cavidad. Las pastas profilacticas, chorros de oxido de aluminio 0 bicarbonato de sodio, sustancias detergentes y antibacterianas son algunos de los productos utilizados con este fin.

A continuacion,

se utiliza un sistema adhesivo de preferencia de acuerdo con las informaciones del fabricante.

Las cavidades pequenas y estrictamente proximales pueden ser restauradas satisfactoriamente con un incremento de solo una tonalidad de resina (Baratieri y col., 2001). Las resinas hfbridas parcialmente translucidas se prestan muy bien para estas situaciones (Figs. 6-4A-O) .

Las cavidades mas profundas y con una mayor afecci6n vestibular requieren de dos 0 tres capas de resinas en distintas tonalidades y opacidades. Para la capa mas profunda, se indica una resina opaca, un tono mas saturado que e1 matiz seleccionado, can 1a finalidad de bloquear e1 fondo oscuro de la boca.

no y calor.

Sustituci6n de una restauraci6n Clase III deficiente en cantar-

Un anilla elastica fue ulilizado para promover una separaci6n entre Ias dientes y facililar el accesa para Ia remocionde10 restauraci6n .

Remocian de 10 restauracian can una punla de diamontees ferica pequeno bajo aislamienta absalula.

_ No se realiz6 ningun bisel. Un gel de 6cido fosf6rico fue aplicodo poro el acondicionamienlo del esmalte y de 10 denlino duronle 15 segundos.

_ Un sistema adhesivo monocomponente se aplic6 segun 105 recomendaciones del fabricante y se fotoactiv6 durante 10 segundosdentl

IIIIt'lI
~

Sustituci6n de una restauraci6n Close III deficiente en can lar-

IftIlnI Suslituci6n de una restauraci6n Close


~

III deficiente en cantar-

Un apoyo digital, con matriz de poliester 0 sin ella, puede ayudar a reconstruir la pared lingual0 palatina de la cavidad, si esta asi 10 requiere.Una guia de silicona confeccionada previamente a la preparacion cavitaria tambienfunciona con este fin. Esta primera capa confeccionada con una resina opaca debe extenderseaproximadamente hasta la mitad del espesorde la dentina remanente, siendo mas delgada en la region del esmalte interproximal(area formada solo por el esmalte). Para la capaintermedia, puede ser utilizada una resina lubrida parcialmente translucida, pero ser usadoun tono mas saturado que el color del diente se1eccionado. Esta resina debe rellenar casitotalmente ala cavidad, dejando solo un espaciominimo para la ultima capa de esmalte.Para la Ultima capa, es posible utilizar una

resina microparticulada en la tonalidad seleccionada previamente, 0 resinas hibridas translucidas, desarrolladas para sustituir al esmalte incisal translucido 0 perlado. Las matrices de poliester y los pinceles ayudan en ellogro de la forma anatomica final de la restauracion. Resulta importante destacar que las cavidades de tipo Clase III poseen un factor de configuracion cavitaria desfavorable, pudiendo inducir a un gran estres consecuencia de la contraccion por polimerizacion (Feilzer y co1., 1987). Una tecnica incremental, en que los incrementos no excedan de 2 mm de espesor, y una fotoactivacion gradual son los recursos que evitan los efectos nocivos provocados por este tipo de estres (Rueggeberg y co1., 2000) (Figs. 6-5 y 6-6A-S).

II1II

Los cavidades Close III extensas son un gran desafio. La utilizacian de tres capos de resinas puede suavizor visualmente 10 lransician entre 10 resto racian y 10 estructura dental sana. Estas Ires copas pueden estor compuestos por uno resina hibrida 0 de microporlicula opaca, un tone mas soturodaquee color seleccionado (1 L uno resina hibrida porcialmente translucida pero un tone mas saturado que el matiz b6sico del diente (2) y, por ultimo, uno resina de esmalte que puede ser uno resina de microporliculas en el color del matiz den lorio, resinas incisales 0 resinas de esmalte perlado (3)

5e selecciona el matiz b6sico del dienle en su tercio medio. EI maliz seleccionado fue A3. Fue realizada uno simulocian can las resinas restauradoras en 10 tecnica de estratificocion en trescapos, canfirmando un resultado satisfactorio.

Despues de la confirmacion de las resinas, la simulacion fue removi a can una punta de diamante esferica en alta rotacion.

_ vestibulores de

10 covidod

Se confeccion6 un pequeno bisel en los m6rgenes con uno punta de diamante afilada.

~ ~%

EI esmalte y 10 dentina fueron acondicionadas con 6cidofos durante 15 segundos.

Se aplico un sistema adhesivo (Excite, Ivoclor Vivadent) que, ";Ieflormente, se fatooctivo.

EIprimer incremento de una resina opaco ITetric Cerom A3,5, dRnhnoIvaclar Vivadentj fue insertado y fatooctivado.

I'B!'D
~ucida

5e realiz6 una segunda capa can una resina hibrida parcial[Tetric Ceram A3,5, esmalte, Ivoclar Vivadent)

_ Con la ayuda de un pincel se model61a ultima capa con una resina incisal translucida (Tetric Ceram T, Ivoclar Vivadentl.

_ Esta resina incisal translucida, por si sola, elev6 el valorde10 restauraci6n de A3,5 hacia un tono aproximado de A3 Fueronutilizados Ios discos abrasivos secuenciales para el acabado y pulido de losrestauro ciones (Flexi Discs, Cosmedentl.

Las restauraciones de cavidades del tipo Clase V son confeccionadas en cavidades localizadas en los tercios cervi cales de las superficiesvestibulares y linguales de todos losdientes, excluyendo fosas y fisuras. Estas cavidadespuede dividirse en dos grupos: lesionescariogenic as y no cariogenicas. La regi6n cervical favorece la acumulaci6n de placa bacteriana, muchas veces consecuenciade una tecnica inadecuada de higiene (Silva y Souza Jr. y col., 2000) (Fig. 6-7). Las lesiones cervi cales no cariogenicas son fiuy frecuentes y pueden ser causadas por :l..Ql:asi..6n, erosi6n 0 abfracci6n. Entiendase par abrasi6n el desgaste med.nico de la estructura dentaria con otro material. Un ejemplotipico de esta situaci6n es el desgastecausado por los cepillos y pastas de dientes enunion de habitos inadecuados durante el cepillado.En consecuencia, se observa una

lesi6n cervical brillante, en forma de U que afecta varios dientes en un mismo cuadrante. Algunos factores, como la fuerza aplicada en el cepillado y la forma de cepillar los dientes estan relacionados con el habito incorrecto de cepillado del paciente. Solo el tipo y la dureza de las cerdas con el que son confeccionados los cepillos, junto con la abrasivi-

II1II

Acumulaci6n

de placa en Ia regi6n cervical

cansecuencia

de

una higiene inadecuada no cariogenicas

una morfologio

desfavoroble

debido a lesiones

del lipo Close V

dad de los dentifricos, son factores relacionados con los materiales, que influencian la aparicion de las lesiones. La erosion se caracteriza por un desgaste quimico del diente provocado por <icidos de origen endogeno u exogeno. De esta forma, las lesiones por erosion pueden ser c1asificadas como intrinsecas 0 extrinsecas, respectivamente. Las lesiones intrinsecas son provocadas por la presencia de icidos provenientes del tracto gastrointestinal relacionado con alguna molestia, 10 que genera un reflujo del juga gistrico, rico en <icido c1orhidrico, pudiendo afectar las caras linguales

de varios dientes. Esta patologia es conocida como perimolisis. Las lesiones de erosion extrinseca tienen como principal fuente acida las frutas, refrigerantes y jugos artificiales que contienen sustancias icidas capaces de provocar erosion en los dientes. La abfraccion es un fenomeno que puede provocar desgaste biomecanico de la estructura del diente debido al exceso de carga oclusal, generando tensiones que deflagran microgrietas en el esmalte de la region cervicaldel diente. La lesion por abfraccion se inicia de forma subc1inica y se manifiesta c1inicamente en forma de cuna, afectando uno a mas

Ejemplos de lesiones cervicales cariogl'micas y no coriogeni~ cas. Proceso coriogenica que afecla a 10 region cervical del primer premo~ lor inferior izquierdo.

IIIID

I!!I!r.II Lesion de tipo erosion causada


~oceso conocido como perim6lisis

par problemas gastrointestina~

dientesen el cuadrante (Owens y col., 1995). Clinicamente es poco probable que la lesion parabfraccion se produzca aisladamente, sin manifestacion tam bien de abrasion, ya que 10s dientes estan sometidos a este proceso en mayor0 menor grado durante las maniobras dehigiene (Figs. 6- 8A - D). La etiologia multifactorial de las lesiones no cariogenic as necesitan de gran esfuerzo par parte del c1inico para conseguir el diagn6sticoadecuado, puesto que el simple acto derestaurar la pieza dentaria no llevara ala erradicaci6n del problema. La restauracion delas lesiones desencadenadas por los excesosde cargas oc1usales deben ser precedidas par ajuste oc1usal adecuado para eliminar las interferencias nocivas (Teixeira, 2002). De la misma forma, los pacientes con problemas gastrointestinales, que presentan reflujo, requierenun tratamiento espedfico, y aquellos condieta acida y habitos nocivos durante el cepilladorequieren de orientacion por parte delprofesional para mejorar el control de los factoresnocivos. Lacualidad del periodonto de proteccion tambienejerceuna fuerte influencia en la etiologia ypron6stico restaurador de las lesiones Clase V,ya que la ausencia de enda hace el tejido gingivalmas susceptible alas agresiones del medio.Con eso, 1a necesidad de intervencionesmucogingivales debe ser considerada por elprofesional (Figs. 6-9A-C). Existenvarias tecnicas para restaurar una lesioncervical que van des de la utilizacion de resinas compuestas, cementa de ionomero de vidrio (CIV) 0 una combinacion de los mismos.La indicacion de cada uno de estos materiales esta relacionada con caracteristicascomo: estetica, resistencia a la abrasion, resistencia a la microinfiltracion y adhesion.
~ ~ cervicales. La falta de un tejido gingival adherido y querotinizael pronostico de tratamienlo reslaurador de lesiones

~ ~ara

Los injertos mucogingivoles pueden ser necesarios como medilos procedimienlos restouradores.

Se sabe que la combinacion de cementa de ionomero de vidrio con resina compuesta, la denominada tecnica del sandwich (McLean, 1992), une estetica, lisura y resistencia a la abrasion de la resina compuesta con el sellado y liberacion de fluor del ionomero, favoreciendo asi una situacion interesante cuando el espacio es suficiente (Sidhu, 1993). No ocurriendo esto, el clinico debe escoger entre una restauracion de crv 0 de resina compuesta. En el caso de cementa de ionomero de vidrio, el profesional podra escoger entre la tecnica convencional 0 la modificada con la resina. En cuanto alas resinas compuestas, la opcion sera entre las resinas hibridas y las de microparticulas. Browning y co1. (1999 y 2000), al realizar un estudio doble-ciego con acompanamiento de 12 y 24 meses, relataron que no habia diferencia de durabilidad entre las resinas hibridas y las de microparticulas. Mientras tanto, se sabe que la region cervical es una region de concentracion de tensiones, tanto de traccion como de compresion. De esta forma, la utilizacion de una resina con bajo modulo de elasticidad seria una opcion

interesante puesto que, por presentar mayor elasticidad, cierta cantidad de energia seria absorbida por la restauracion, 10 que disminuye la cantidad de energia transmitida para la interfase de adhesion. Por esta raz6n, se concluye que la resina de microparticula es la mas indicada para ser utilizada en este tipo de restauracion, ya que esta puede provocar menos dano a la union diente/restauracion, propiciando mayor longevidad de la misma (Leinfelder, 1994) Y menor indice de microinfiltracion (Fruits y col., 2002). Otra ventaja de las resinas microparticuladas essu excelente lisura superficial despues del pulido. Esto, en una region donde existe intima contacto con el tejido gingival, permite reducir la acumulacion de placa. Otra opcion para la restauracion de estas cavidades seria la utilizacion de una resina de alta fluidez (flowable), debido a su facilidad de insercion y resiliencia mayor que las estructuras dentarias, propiedad esta que posibilita que estos materiales acompafienla flexion de los tejidos dentarios, con menor

IftII!!'I Restauracion
~4y15.

de lesianes cervicales de tipa Close V de las

~ ~ador

Aislamiento

relativa del campo opera Iorio con rollosde 01

de Iabias y carrillos, eyector de saliva de 0110 palencia

e hilas retraciares de enda. Despues de Ios procedimienlos ~ ~un Lo utilizocion de una base restauradora adheslvosdentl. con uno resina de

bajo modulo de elasticidad,

puede evitor Ios efectos noci-

vos del estres causado por

10 contraccion

par palimerizacion.

posibilidad de sufrir deformaciones permanentes (Teixeira, 2002). Ademas de esto, su bajo modulo de e1asticidad minimiza los efectos nocivos causados por e1 estres consecuencia de la contraccion por polimerizacion. En cavidades pequenas y rasas, las resinas flow pueden ser utilizadas aisladamente. En cavidades medias y profundas, es mas adecuado utilizar una combinacion de resina flow con resinas hibridas 0 de microparticulas. En estos casos, la resina flow es utilizada en la primera capa, como una base. Es importante recordar que la utilizaci6n de las resinas de alta fluidez constituye una opci6n restauradora, puesto que su uso no es indispensable en la tecnica (Figs. 6-

lOA-G).

En las lesiones cariogenicas, resulta interesante que la remoci6n de tejido cariado sea reali-

zada antes del aislamiento del campo operatorio, permitiendo, de esta forma, la simulacion restauradora con resinas para una adecuada seleccion de colares. Este procedimiento tambien permite un an:ilisis de la extension de la lesion, ya que ella se puede localizar subgingivalmente,llevando a la necesidad de una intervencion quirurgica periodontal. Las lesiones no cariogenicas pueden presentar una hipermineralizacion de la dentina, 10 que dificulta la desmineralizacion por parte del acondicionamiento icido. Con la finalidad de optimizar la adhesion, maximizando los efectos del acondicionamiento dentinario, es importante que la cavidad posea una superficie aspera realizada con una punta de diamante.

Los biseles pequenos pueden ser ejecutados en los margenes cavitarios ubicados en esmalte. Esta necesidad se hace presente en la medida que la cavidad sea mas extensa, ciancioa l posibilidad de mejores resultados esteticos.

Tambien puede ser favorable debido a su modulo de elasticidad mos bajo en comparacion con las resinas hibridas, 10 que hace que 10 reslaura cion acompane la flexion dentaria durante Ios esfuerzos masticatorios, y debido a su optimo pulido, se propicia una superficie mos lisa 16-1OGI y con menar acumulacion de placa.

IIII1!mI

_ cariogimico.

Conino superior derecho ofectodo par uno lesion cervical no

Un aislamiento adecuado del campo operatorio es una condicion indispensable en la ejecucion clinica del procedimiento restaurador. A pesar de que el aislamiento absoluto es la mejor opcion, puede ser eficiente un buen aislamiento relativo, seglin los metodos descritos previamente en el Capitulo 5. Algunas veces, la utilizacion de grapas retractoras puede ser mas lesiva para el periodonto que la utilizacion de hilos retractores. Es funcion del clinico reflexionar sobre los pro y los contra en cuanto a la decision del metodo de aislamiento a utilizar en cada situacion clinica especifica. Un sistema adhesivo debe ser utilizado segun las recomendaciones del fabricante. La region cervical es una region con mayor influencia de las caracteristicas cromaticas de la dentina, es decir, menor translucidez y mayor saturacion. Normalmente, esta region se presenta con uno 0 dos tonos mas saturados que el matiz encontrado en el tercio medio del diente. Las cavidades rasas pueden ser restauradas con una resina parcialmente translucida. Las cavidades mas pro fund as .. . reqmeren una pnmera capa con una resma opaca, seguida de una fina capa superficial de una resina especialmente translucida. Esta primera capa con resina opaca tambien puede ser un to no mas saturado que la resina de esmalte superficial para crear un efecto de profundidad en la restauracion. Los pigmentos resinosos en color ocre, naranja o marron tam bien pueden ser us ados en la penultima capa con la finalidad de saturar mas esta region, si el paciente presenta esta caracteristica.

En 10 restourocion de este tipo de cavidod, 10 utilizocion de ~ resinos se presto muy bien esteticomente, siendo 10 primero compueslopar uno resina opaco y 10 segundo, fino y delgodo, por uno resinasemitronslucido.

IEIIIEI

1 acabado y pulido final de estas restauraciones deben ser meticulosos debido a la proximidad del periodonto. Los excesos muy exagerados 0 los escalones pueden ser removidos con hojas de bisturi 0 puntas de diamante de grano fino en rotaci6n redu-

cida. Los discos abrasivos 0 las gomas, en secuencias graduales de abrasividad mayor a menor, garantizan una superficie Usa que puede, incluso, ser intensificada can la utilizaci6n final de pastas de pulido (Figs. 6-

llA-V).

Despues de 10 lectura crometica, 10 selecci6n de los resinas restauradoras puede ser optimizada con 10 slmulaci6n restauradoro con resinas seleccionadas, sienda estas modeladas y fotooclivadas sin utilizar tecnicas adhesivas En este coso, se escagieron, proboron y apraboran unaresina microporticulada apaca (Durafill VS OA3,5 de Heroeus Kulzerj como dentina artificial y uno resina microparticulada semitranslucida (Durafill VSA3. Heraeus Kulzerl como esmalte artificial.

~ ~

La preparaci6n dental est6 constituida par la formaci6n de 6spera de dentina cervical.

IIIIDI
dad

Un pequeno bisel en los m6rgenes del esmalte de la cavi-

Un gel de 6cido fosf6rica al 37% fue utilizado en el adicionamiento del esmal'te y de I'a denh"no durante 15 seguOOos, S"e<lOO k"oaulo totalmente despues de este periodo"

ImIII

Despues de 10 remaci6n con agua de los subproductos del aeon icionamiento 6cido, los suslratos denlarios fueron secados con charros suaves de aire 0 pedazos de popel absorbenle, siempre lomondoen cuenta no deshidratar demasiada a 10 dentina Observe el aspeclo humedo de 10 dentino

mDIII Un sistema adhesiva


con un minipincel.

(Excite, Ivaclar Vivadentl fue apkadc

IEI'5IIII
~esivo

Los charros de oire fueron utilizodos para 10 remociondel y volatilizoci6n del solvente del primer

IEI'IIlm
~

Posteriormente~ se fotaoctiv6 01 adhesivo durante

lit

~Con una esp6lula, se ocondician6 y ~~, una pequeno parci6n de resina microparticulada opaca (Durafill VS OA3,5 de Heraeus Kulzer).

lit

mDiIiI Can

una resina micraparticulada semitranslucida (Durafill VS A3, Heraeus Kulzer) se model6 un ultimo incremento con 10 ayudo de un pincel y se fotoactiv6

~ ~ tia a fotoactivacian

Un gel hidrosoluble (glicerina) fue aplide 10 restauraci6n concluida y se some-

_ Este procedimiento busca una mayor conversion de monamerosen polimeros de Ia capo inhibida por el oxigeno, meiorando sus propiedades lisicas de capo resinosa superficial y moximizando las procedimientos de acabado y pulido. Despues de 10 remoci6n del dique de goma, las excesos de resina cervicales fueron removidos cuidadosamente con una hoia de bisturi N 12.

IftIIII Las gomas


~

abrasivas [Flexi Points, Cosmedentl fueen el acabado y pulido de 10 restauracion.

Ift5Il1I
~o

Note el teiido gingivallraumatizado por 10 grapa retractora absoluto y las procedimientos de acabado y pulido.

CAPITULO 7

FACETAS DIRECTAS
mediados del siglo pas ado ya habian relatos en cuanto a la utilizaci6n de facetas laminadas en acrilico para el ecubrimiento de los dientes con fin alidadesesteticas (Pincus, 1938). No obstante, s6lodespues de casi cuatro decadas es que se relatael primer caso de recubrimiento de la superficievestibular de los dientes anteriores con resina compuesta (Cooley, 1974 apud Mandarino, 2003). El desarrollo de las tecnicasadhesivas y la aparici6n de materiales que unen calidad de reproducci6n estetica y durabilidad satisfactoria hicieron posible la realizaci6n de trabajos restauradores con capacidad de recubrimiento de toda la cara vestibular de los dientes. Este hecho hizo posible la realizaci6n de correcciones restauradoras de los dientes, de una forma mas conservadora que las coronas totales.

Costo operacional mas bajo que los procedimientos indirectos. En la mayoria de los casos, mayor conservaci6n de la estructura dentaria. Facilidad de ajustes y reparaci6n. No obstante, para que el resultado final no luzca artificial, el profesional necesita entrenamiento y desarrollo de sus habilidades y sentido estetico artistico. La resistencia de las facetas directas y su estabilidad de color son menores cuando son comparadas con las facetas indirectas en resina 0 porcelana. Las facetas directas estan indicadas para correcciones de forma, color y alineaci6n dentaria, asi como restauraci6n de defectos estructurales de los tejidos dentarios.

PREPARACIONES DENTARIAS PARA FACETAS


No es conveniente determinar un tipo de preparaci6n convencional para la ejecuci6n de las facetas directas. 1 acto de ser mas 0 menos conservador en la remoci6n de tejido dentario durante la reparaci6n debe ser establecida mediante las necesidades del caso. Cuando el caso clinico incluya la ejecuci6n de multiples facetas, con compromiso estetico y funcional, es necesaria la confecci6n de modelos de estudios montados en el articulador. En estos casos, las preparaciones en modelos

Las propiedades fisicas y la calidad estetica delos sistemas resinosos actuales posibilitan la confecci6n de facetas directamente en la bocadel paciente con innumerables ventajas, dentro de las cuales es posible destacar: Restauraci6n en una sesi6n. Control del color y de la forma, por parte de profesional. Elimina la confecci6n de restauraciones provisionales. Ausencia de procedimientos de impresi6n y etapa de laboratorio.

yel encerado diagnostico permiten un analisis de Ias posibilidades esteticas, tomando en cuenta el patron oclusal del paciente. Las desalineaciones dentarias pueden ser corregidas con facetas directas. Esta es una opcion secundaria, razon por Ia cual el paciente debe ser informado de que Ia primera opcion siempre debe ser Ia ortodoncia. En estos ca-

sos, despues de haber aclarado las ventajasy desventajas de cada opcion de tratamiento,el paciente debe decidir cuM tratamiento es el que se Ie debe instituir. La principal ventaja de Ia resolucion de estos casos de desalineacion y apifiamientos dentarios mediante facetas es Ia rapidez, teniendo como gran desventaja el exceso de desgaste de estructura dentaria sana (Figs. 7-1A-W).

~ Coso c1inico en el que Ia paciente presentaba 10dentici6n anterior desalineada y con campromisa esletico. Despues recibl de ~enlaias y desventajas de un tralamiento ortod6nlico 0 un tratamienla restaurador 10 paciente opl6 por los focelos direclas e resina, a pesor de que eltratamienfa escogida era exlremadamente mas radical e incluye el sacrificio de gran cantidad de eslructura denlorio sana.

I!IIIII
~

Despues de un cuidadasa

examen y evaluacion

del patron

paciente, fueran canfeccianadas

madelas de yesa de ambos

orcodos,yo Iraves de registras aclusales y el area facial.

I!I.ImIEn los modelos


do'd'de"'Pbstiosgingivales.

montodos en articulador

se veri fico

10

necesi-

IBI'I'!I
~e

Una matriz confeccionada

en silicona densa permitio lamar

10

las caras palotinas de los dientes anterosuperiores

para servir

de guia para conlrolar los desgastes necesarios en las piezas dentarias.

IBJ1lIJ'I'I1I
~~nte

Can

10 guia

lista, se realizaran los desgastes necesarios en los dienles del modelo de yeso, de manera que fuera posible una reolineacion

uno fecnico adiliva de material. Observe Ios desgasles denlarios realizados con

10 guia

de silicana en posicion. Esta guia serviro pora

que el clinico confrale

10 canlidad

de desgastes dentarios necesorias. La paciente debe ser informada acerca de de

10

posibilidad

de exposicion

pulpar durante

los preparaciones y, en consecuencio,

10

necesidad de intervencion endodontico

~ ~ores.

Con

10 finalidad

de ayudar aI profesional en Ios procedimien-

IIIIIm

En una primera etapa c1inica se realiz6 una plastiagingival. ~Ia cicatrizaci6n gingival, los desgastes previamenteplaneadas en ellabaratorio fueron realizados c1inicamenle, fomando como orientacion 10 primera guia de silicona confeccionada

I'!!'IIJn

Despues de las preporaciones denlarias, se prob61a segundo ~ona para verificar su adecuado asentamiento y adaptaci6n a los dientes preparados.

Poster.iormente, mientos a esivas ueron ejecuta


0

Ios

procedi-

os y con la ayuda de

10

matriz se eje-

de silicono, modelado cutaron las facelas

troves del encerodo diagn6stico,

Las resinas utilizadas fueron Renamel Hybrid

Oclusal Clear (Cosmedentl, como esmalte polatino y halo incisal tronslucido, Renamel Hybrid A2 (Cosmedentl, como dentina artificial, pigmentos y opacadores la carocterizaci6n te artificial Creotive Color (Cosmedentl, para intrinseco y para enmoscarar

10 linea

de fractu-

ro, Renamel Microfill A I e Incisal light ICasmedent), como esmal

~ Distinlos ongulos fotogroficos del coso concluido mostrondo el resulfodo finol del coso y 10 reolineocion denlo~ direclos de los resinos compuestos. (Encerodo diogn6slico y confeccion de los motrices de silicono ejecutodos por el Lobarolorio Romonini Londrino, PR, Brosill.

Cuando existe un oscurecimiento severo de los dientes que debe ser corregido con facetas directas es necesario que las preparaciones posean mayor espesor para acomodar las capas de compositos, sin que el resultado final se presente con una opacidad excesiva y el diente quede artificial, sin vida. En otras situaciones, la preparacion a ser realizada puede limitarse a un esmalte de superficie rugosa para la remocion de 1a capa aprismatica, posibilitando un aumento significativo de la adhesion. En estos casos, la confeccion de un leve sobrecontorno del material restaurador se justifica, tomando en cuenta una mayor conservacion de la estructura dentaria remanente, sin causar dano ala unidad dentaria 0 al tejido periodontal adyacente (Figs.

7-2A-Y).

~ ~~s envejecida

Coso c1inica en el que el paciente acudentarias acentuados y con 10sonrisa

~ ~e

Los modelos de esludio fueron monlodos en orliculadar ejeculo un encerodo diognoslico

semr

1!JIIImI.
~

Se reolizo un malde de encerodo

diognosfico

con silicono

1&1Despues de 10 simulacion, el molde de silicana fue recortado


para servirde guia en los procedimientos restauradores.

I'!IIIlII La preparacion

de los dientes se limito a 10 creocion de uno ~pera del esmalte con uno punta de diamante para 10 remocion de su superficie aprism6lico.

10 ayuda de 10

Realizado esto, se paso a 10 preparacion de las procedimientos adhesivas de todas Ios dientes a ser restaurados y, de uno solo vez, con matriz de silicona, el esmalle palatino y 10 cara incisal fueron restaurados con 10 resina Tetric Ceram T (Ivodar Vivadent).

5e inyecto uno resina bisacrilica (Insta Temp, Sterngold) dentro del molde para propiciar uno simulocion esletica Imock up), para que el pacienle pudiese apreciar y tener uno nocion del resultodo final del coso.

Astropor")

~ La parte restante de las facetas fue complementada can las resinas Tetrie Ceram M para dientes blanqueadas (Ivaclar Vivadentl. ~~r (Ivaclar Vivadent) para la caraeterizaei6n intrinseea de mamelanes y hala incisal y, finalmente, una capo fina de Tetrie Ceram T Ilvoclar Vivadent) coma esmalte vestibular artificial.

llllaEI paciente fue orienlodo en 10 utilizocion de uno placo prateetoro de mordido paro 10 proteccion de dientes y focetos de resinascompuestos.

Cualquiera que sea el tipo de preparacion establecido, el profesional debe ser muy cuidado so para que la union entre la restauracion y el tejido dentario pueda pasar visualmente inadvertido. Esta visualizacion desfavorable es muy comlin cuando la extension proximal de la preparacion es establecida muy vestibularmente, quedando visible bajo algunos angulos, comprometiendo la naturalidad del trabajo. Las necesidades esteticas pueden llevar a que el profesional opte entre remover 0 no el borde incisal de los dientes en las preparaciones para facetas. Dientes con alteraciones severas de coloracion normalmente pierden tam bien la translucidez incisal, y si es precisa reconstruir a la misma, es necesaria la remocion de esta cara. En este caso, es necesaria la confeccion de un chaflan 0 escalon palatino, posibilitando un aspecto biomecanico mas favorable a los movimientos mandibulares protrusivos y laterales. En los casos en que no existe esa necesidad de alteracion de la translucidez incisal, la preparacion puede restringirse a la cara vestibular, razon por la cuallos movimientos de desoclusion son realizados solo en la estructura dentaria (Fig.

7-3A-J).

_ Aspecto de 10 sonriso del pociente despues del tratamiento, demoslrondo el optimo resultodo logrodo IEncerodo diagnostica y conleecion de 10 motriz de silicona realizada par el Laboratorio Romanini, Londrina, PR, Brasil)

I!II'P'lIla
~e

preparacion

'convencional

para facetos se inicia can

10

Can una punta de diamante 4142

son realizadas canalelos de

una canaleta cervical can una punta de diamante

esferica

arientacion que sirven de control para el espesor del desgaste vestibular

1014

~ ~e/reslauracion

EI siguienle paso es

10

extension proximal de

10

preparacion

que debe ser ejecutada

can uno punla de diamante

no se lorne visible bajo ningun ongulo laleral de vision.

Algunas consideraciones importantes deben resaltarse en situaciones de dientes tratados endod6nticamente. Se sabe que estos dientes poseen una resistencia disminuida debido a la deshidrataci6n dentinaria y la perdida de estructura dentaria por caries, trauma 0 por preparaciones e instrumentaciones endod6nticas (Ross, 1980). Asi mismo, al tomar en cuenta la preparaci6n para la confecci6n de la faceta directa, si la perdida de estructura dentaria fuera considerable, puede ser conveniente la utilizaci6n de pines intrarradiculares como forma de aumentar la resistencia de la pieza dentaria y ofrecer retenci6n y sosten para el material restaurador (Freedman, 1996).

Los nuevos pines de fibra se prestan muy bien para estas situaciones por poseer un m6dulo de elasticidad pr6ximo al de la dentina, adem as de la adhesividad y de la posibilidad de uni6n alas resinas compuestas (Figs.

7-4A-J).

SELECCION DE LAS RESINAS RESTAURAD0 RAS


Los dientes que deben ser blanqueados para la confecci6n de facetas deben ser analizados en cuanto ala intensidad de alteraci6n del color a ser lograda. Los casos de oscurecimiento severo, ademas de una preparaci6n que

,. Situacion de un incisiva central superior izquierdo trolado endoonticomentey con una restauracion en resina campuesta poco solisfoctorio.

_Paro

esla pieza, se indica uno faceta directo con resinos compuestos. Despues del oislamiento absolulo del campa operatario y Ia remocion de 10 restauracion en resina, el conducto fue aliviado y preparado con fresas largos numeros 3 y 5, dejando cono remanente de gutapercha 5 mm en el delto apical del conducto.

ImmILa

preparacion del conducto para pines debe ser realizados ~nte bajo irrigacion de agua. Se ejecutola preparacion de 10 cara vestibular el diente. d

I!III'mI Se probO, en el conducto,


~de diometro

un pin de vidrio (Reforpast, Angelusl

~ Despues de haber establecido Ia longitud incisal del pin, se corto ~ de diamante. Posteriormente, el diente fue acondicionado con un gel de 6cido fosforico 01 37%, fuera y dentro del conducto, durante 15 segundos.

~ Despues de este periodo, el ocido fue abundantemente lovodo ~cion de todos sus residuos y subproductos de acondicionamiento dentario. Internamente, dentro del conducto, se utilizo una jeringo hipadermico de canula fino para el lavado del ocido. Denlro del conducto y en las caras dentarias externas se colaearon can un miniaplicadar varias capas de un sistema adhesivo dual (Excite DSC, Ivoclar Vivadentl

Despues del secada del adhesiva pora 10 remoci6n de Iosexce ~aci6n del solvente del primer, este fue activado durante 30 segundos Posteriormente, el pin fue cementado con un cementa resinosodual(Variolink II, Ivoclar Vivadentl.

I'R.I'mI

Wi:"'!1

EI cementa resinoso fue fotoactivado durante 60 segun os. ~;eriormente, 10 faceta fue camplementada con el sistemade resina Esther-X (Dentsplyl, utilizanda color A2-D (opocoj como dentina artificial A2 como copo intermedia entre 10 dentina opoca y el esmalte artificial y esmalte amarillo (YEI como esmalte artificial vestibular e incisal.

ofrezca mas espacio para la estratificaci6n de las resinas, requieren, necesitan tambien de un enmascarado del color no deseado. Este enmascaramiento puede lograrse mediante resinas mas opacas. Si estas resinas no fueran suficientes para opacar y homogeneizar el fondo oscurecido, es posible intentar la posibilidad de utilizaci6n de los opacadores en pasta y/o pigmentos para la neutralizaci6n de 105 calores. El profesional debe realizar una prueba despues de la preparaci6n para analizar la capacidad de enmascaramiento de los comp6sitos opacos, con la necesidad 0 no de 105 pigmentos y los opacadores. De cualquier forma, en situaciones que requieran de sustancias resinosas con caracteristica de mucha opacidad en la base de la restauraci6n, los incrementos de resina restantes deben tener un aumento gradual de translucidez para dar un

efecto 6ptico de prof undid ad restauraci6n.

de vida a la

La opci6n de blanquear dientes tratados endod6nticamente, antes de la confecci6n de facetas, como forma de disminuir la necesidad de uso de resinas opacas y opacadores, puede volverse frustrante, tomando en cuenta el nivel alto de recidivas de color de estos casos. Ante la incidencia de recidiva, existira, en consecuencia, el comprometimiento de la faceta, cuando la opacaci6n de la misma resulta insuficiente. De esta forma, resulta mas prudente que el profesional evite la opci6n de blanqueamiento como coadyuvante en este tipo de situaci6n. Si al trabajar con los pigmentos no es posible enmascarar el fondo oscuro, la realizaci6n de coronas 0 facetas indirectas puede ser la mejor opci6n restauradora (Figs. 7-5A-V).

I!II!'Ilmogen ~os

c1inicode un pociente can un ospecto estefico desfovoroble de 10 sonriso debido a 10 incidencio de dienles onterosuperiores desgostodos

I!II'l'iI N61ese el severo oscurecimiento


~e.

de 10 pieza 1 1 tratada endo-

II1I1I
cona.

En el se realiz6 un encerado diagn6stico y una matriz de sili-

_ ratoria.

Se eiecut6 un aislamiento absoluto modificado del campoape-

11&1 En el se realiz6 un encerado


cono.

diagn6stico y una matriz de sili-

IBJmI EI diente
~

preparado

fue acondicionado

con un gel de 6cido

37% durante 15 segundos.

Este 6cido fue lotolmenle lovado con agua y se aplico, pasteSolo Plus, Kerr)

riormente. un sistema adhesivo IOptibond

~ ~o

Con

10 ayuda

de la motriz de silicona confeccionoda

a partir

~ ~rrespondiente

Se oplico y polimerizo

una primera capa de resina /point 4

diagnostico

al esmalte artificial palatino e incisal

~ ~icado

Un opacador en pasto (Creative Color Pink Opaque, Cosmecon un pincel.

Con 10 finalidad de enmascoror 10 coloraci6n denlorio no ~bserve que fueron dejadas lagunas sin apocodor en 10 region incisal y m6rgenes en esmalte para no comprometer 10 translucidezcorocteristica de estas regiones.

I!IJ,!;I

IBJiII Pastasdiamantadas
~Enamelize

Parcelize Casmedent y la pasta de 6xido Cosmedent

_ E-sta capo de opacador debe ser fotoactivado par un minima de 60 segundos. La estratificaci6n de calares de 10 faceta fue complementada can una resina opaca (Point 4 A3,5 Opaque) como dentina artificial, caracterizaciones intrinsecas con pigmentos Kalor + Plus [Kerr!, Point 4 A 1 (Kerr! como halo blanqueado incisal y. Point 4 A3 Y T2 (Kerr! como esmalte vestibular'artificial

m&I

Losdiscos abrasivos Flexi Discs Cosmedent

CAPITULO 8

CIERRE DE DIASTEMAS YTRANSFORMACIONES DENTARIAS

demas de la reconstitucion de los tejidos dentarios perdidos por trauma 0 caries, se logro un enorme avance en la Odontologia Restauradora, por intermedio de las tecnicas adhesivas, en 10 que se refiere a la alteracion de la forma y el contorno dentario. De esa forma, las situaciones esteticas desfavorables, de origen genetico 0 fisiologico, pueden ser solucionadas, muchas veces de forma conservadora, en forma rapida y a bajo costo. La gran implementacion de este recurso, ya en el gran arsenal de las posibilidades restauradoras del odontologo, une conceptos restauradores modernos con principios basicos, much as olvidados, de periodoncia y oclusion. La eminente observacion de estos preceptos evita los sinsabores ocasionados por el empefio del profesional y del paciente en mejorar una cuestion estetica, en detrimento de la funcion y mantenimiento de la salud bucal (Figs. 8-1Ay B). Las alteraciones esteticas realizadas por las restauraciones pueden ser sutiles 0 severas. Existe una relacion directamente prop orcional entre el grado de complejidad de las alteraciones esteticas y su influencia en los patrones funcionales del sistema estomatognatico. Con esto, se vuelve una obligacion del profesional conocer los principios basicos,

diagnosticar y planear concientemente todos los casos, asi como dialogar mucho con los pacientes sobre los riesgos y los beneficios de cada tratamiento. AI poseer estas informaciones, es posible, para el paciente, decidir la opcion de tratamiento a escoger. El profesional, al planear un caso, puede encontrarse con situaciones en que las soluciones restauradoras son limitadas, tanto estetica como funcionalmente. Yen muchos de estos casos, una intervencion ortodontica y quiza hasta quinirgica-ortodontica puede ofrecer beneficios mas concretos. A pesar de estar informado sobre las ventajas de un tratamiento mas complejo, el paciente puede asumir los riesgos y optar par una segunda opcion de tratamiento, mas rapida y limitada (Figs. 8-2A-R).

Es innegable la importancia de la boca y de la sonrisa en la composicion de la estetica facial. Por 10 tanto, cualquier alteracion de la forma, tamafio 0 posicion dentaria influyen todo el conjunto estetico:-facial. Las anomalias dentarias visibles producen un efecto perjudicial en el atractivo facial, pudiendo generar serios conflictos psicologicos e inclusive influir en las relaciones sociales.

_ La resoluci6n estetica y funcional de algunos casos que involucran diastemos y transformociones dentorias por ogenesias pueden eslm limitadas par algunos factares que pueden ser mejor solucionados mediante inlervenciones multidisciplinorias. Imogen c1inico de una pacienle que, a pesarde haber sido orienloda hacia moyores ventajas de uno modalidad de fratamiento multidisciplinar, opt6 par una soluci6n restauradora, aun cuando esta era mas limitada

Fue reolizado un an61isisc1inico del patr6n de desoclusi6n de 10 paciente. N6tese que en movimientos de Ioteralidad del lado derecho, 10desoclusi6n se produce en grupo en Ios premolores

A pesor de que 10 desoclusi6n se produce en los premolares, ~ntegridad del periodonto de 10 paciente. Yo 10desoclusianen ellado Izquierdo se produce par guio canina.

Bm

BEll
~

Un an61isis oclusal de model os de yeso en articulador semi-

IBm Fueron necesarios en 10 elaboraci6n


~.

de un encerado diagn6s-

I'!!I!m
~

EI modelo superior encerado fue duplicado y sobre esle se una guio 0 malriz de silicono.

111m Los procedimienlos

c1inicos se iniciaron con el desgasle del canino derecho para su Iransformaci6n en incisivo laleral

II1I1I

Baja aislamienla absoluto, el diaslema entre los incisivos centroles fue cerrado con resinos compuestos. Posleriormente, se paso a 10 tronsformacion estetico de Ios incisivos laterales con resinas compuestos con 10 ayuda de 10 guia de silicona.

iM:.l.lUJllmagen
inherentes 01 coso.

del coso clinico concluido, demostrando una meiora esletica a pesar de tooos los limites

_ Notese que no fueron alterados 10spatrones de desoclusion de 10 paciente (8-20 y 8-2Rj (Coso clinico planeado y ejecutado por los Drs Sanzio Marques y Rodrigo de Castro Albuquerquej.

Los diastemas son espacios entre dientes contiguos, que pueden ser unitarios 0 no. Pueden afectar a ambas arcadas, con prevalencia a la superior, principalmente en la region de los incisivos (Sperryy Abdulla, 1982). Pueden presentarse como una caracteristica normal del crecimiento, en la denticion mixta, antes de la erupcion de los caninos (Baum, 1966). Gran parte de los diastemas se cierra despues de la erupcion, no necesitando de la intervencion del odontologo. Ademas, la ausencia de diastemas en la denticion decidua puede constituirse en falta de espacio para los dientes permanentes. La etiologia de los diastemas es multiple y comprende varios factores: crecimiento y desarrollo anormales, ausencia de dientes, freno labial, alteraciones en la fusion de la sutma intermaxilar, habitos nocivos, sobremordida (overbite), desequilibrios musculares, impedimento fisico, factores iatrogenicos, discrepancia dentoalveolar (tamano y forma de los dientes/huesos no proporcionales), condiciones patologicas, maloclusiones, entre otras (Huang, 1995; Oesterle y Shellhart, 1999). Los diastemas dentarios pueden representar un problema estetico, ya que su presencia puede interferir con la armonia y el ritmo de la sonrisa. Como los dientes son los componentes mas blancos 0 claros en la composicion de la sonrisa, la presencia de espacios entre uno 0 mas dientes destaca el fondo oscuro de la boca, rompiendo la continuidad entre las piezas dentarias y llamando la atencion por este factor diferenciado, haciendo que este destaque dentro del conjunto. Esto puede .generar un aspecto de agresividad a la sonrisa. Mooney y Barrancos (1999) clasifican los diastemas en cuanto al tamano y la simetria. Con relacion al tamano pueden ser pequenos

(hasta 2 mm), medianos (entre 2 y 6 mm) y grandes (mas de 6 mm). En cuanto ala simetria, pueden ser simetricos, cuando existen espacios iguales en medial y distal, y asimetricos, cuando los espacios son desiguales. Los diastemas pueden ser resueltos con intervenciones restauradoras, ortodoncia 0 una combinacion de ambos (Dlugokinski, Frazier y Goldstein, 2004), pero en todas y cada una de las situaciones, antes de emprender cualquier tratamiento, sus causas deben ser conocidas. Un prerrequisito importante para el exito del tratamiento es la interaccion multidisciplinar coordenada y la coordinacion del paciente. Este debe ser informado de las ventajas y desventajas de las opciones de tratamiento a corto, mediano y largo plazo, para que pueda, ante cada opcion de una de las alternativas, crear expectativas realistas con los resultados del tratamiento. Los pequenos diastemas y los casos mas simples pueden ser tratados con exito mediante las tecnicas adhesivas con resinas compuestas. De cualquier forma, resulta imperativo el dominio de la anatomia dentaria, asi como dos principios basicos de estetica bucal para, al tratar diastemas con resinas compuestas, lograr form as y proporciones dentarias agradables a la vista (Figs. 8-3A-H). Los casos mas complejos pueden requerir desgastes dentarios 0 incluso ser contraindicados para las soluciones restauradoras. En el cierre de diastemas pequenos con tecnicas adhesivas, muchas veces se logran buenos resultados con la utilizaci6n de solamente un color de resina compuesta. Las resinas microparticuladas 0 microhibridas, en tonalidades par-

I!!Im Los pequeiios


~eslvos ~ ~ dienles .

dioslemos pueden ser solucionodos medionte y reslnos compuestos.

Esla pocienle ocudi6 0 consulio quej6ndose del oscurecipiezo 1 1 Iralada endad6nlicamenle y del espocio enlre los

Se realiz6 un blanqueomienlo end6geno del dienle 1 1 con uno poslo compuesla con pergorala de sadia y H202 de 20 volumenes

IEmI Los diaslema superiores IS-3DI e inferiares (S-3E y


S-3F.

IRI1!If:ITI
~iad:iRenamel

Fueron cerrodos con resinas compueslos Microfill, Cosmedenl).

cialmente translucidas, se prestan muy bien para estos casos, ya que la region interproximal recontorneada esta normalmente compuesta solo por esmalte dentario. Solamente en casos con intensa translucidez incisal es necesaria una resina incisal que se limitaria a esta region. Los diastemas grandes pueden necesitar de una resina con caracteristicas de mayor opacidad por palatino 0 lingual, para evitar que el fondo oscuro de la boca haga que la restauracion resinosa diferenciada con respecto al tejido dentario remanente. La preparacion dentaria para el cierre de diastemas con resinas compuestas se limita ala formacion de una superficie dentaria aspera con el fin de remover la capa superficial aprismatica del esmalte y favorecer los procedimientos adhesivos. Esta superficie aspera puede ser efectuada mediante puntas de diamante de

baja rotacion 0 bandas de lija. Los diastemas complejos pueden exigir la ejecucion de algunos desgastes estrategicos como para poder lograr una morfologia y proporcionalidad estetica favorables. El acondicionamiento icido se debe extender mucho mas alia del area a ser recubierta por la resina para evitar el recubrimiento de areas no acondicionadas. Es muy dificil el control, por parte del profesional, de la extension de resina cuando el acondicionamiento acido queda restringido a un area pequefia. Si la resina fuera extendida, por algun motivo, mas alia del area acondicionada, se formaran escalones 0 llneas blanc as de dificil remocion y sometidas a un manchado precoz. Las superficies que fueran acondicionadas y no fueran recubiertas con resina se remineralizaran (Mopper y O'Malley, 1992)

(Figs.8-4A-Z).

Formoci6n de superficies 6speros en el esmohe denlorio can uno punlo de diomonte de bOlo rotoci6n para 10 remoci6n de 10 capo oprism6tico del esmolte.

Con uno bondo de poliester que protege 01 diente 21, se ~ondicionomiento 6cido del esmolle de 10 piezo 11 duronte j 5 segundos

~ Esle ocondicionomiento se debe extender a par 10 menas 10 ~ cora vestibular del diente Aspeclo blonquecino del esmalte ocondicionodo.

111m
~

Un sislemo odhesivo es entonces oplicodo en vorios copos de los recomendociones del fobriconle.

Siendo esle folooctivodo enseguido, como minima. par 10

IBIGI

Posteriormente, con 10 ayuda de un compOs de puntas secas o un paquimetro, se toma 10 medida entre los distales de los dos incisivos centrales.

IB'!'llIla
~da

medida lograda se divide en dos y se Iogra, asi, 10 medida incisivo debe poseer despues del cierre del diastema.

~
~.

Una porcion de resina microporliculada es, posteriormente,

IB!DI Se debe tener u~ cuidado


~rno en esta region.

especial en

10 region

cervical, donde to resina debe ser modelada cuidadosamente para evilar

10 incidencia

de escalon

mm Esta resina es modelada

por vestibular y posleriormente foto-

InID

En este momento, se inicia resina compuesta por polatino.

10

correccion del conlorno de

I!I!ImI
~por

Con 10 ayuda de una banda de paliester se realiza una prepalatino.

IBm Con
~e

10

un movimiento rapido, esta bonda es Ilevado en sentido logra, con esle movimienlo, uno conformacion odecuodo de resina compuesta en 10 cara polatino.

I!!IlIrnI Posteriormente, se Ie confiere la nuevo medida 01 diente 11 de


~ las mediciones eSlablecidas previamente. Can uno secuencio de discos abrasivos, se realiza un pulido cuidadoso de 10 cora interproximal de 10 pieza 1 1 restaurada Este pulido evitara uno adhesion entrelos dienles despues del cierre del diastema

repetidos en

10

Los mismos procedimientos piezo 21 .

restourodores ejecutodos en

10

piezo 1 1 son

Un movimiento de torsion ejecutodo con una espatula posicianada entre Ios incisivos centrales realizora una seporacion de los dos dientes que en este momenta estan unidos, pero no adheridos

~ ~

Con este movimiento, se escucha como un "estallido" ~on referencia a 10 seporacion de Ios una banda de lija, 10 cora mesial del diente 21 es pulido con sumo cuidado.

_Gomas.

IBI1'I
~de

Discos abrasivos y fieltros con pasta con base de oxido de aluminio [B-4Y) son utilizados en el los restauraciones.

_ Coso c1inico concluido. En todo el procedimiento restaurador se utilizo sOlouna resina compuesto microporticulada con tonalidad A 1 (Renamel Microfill, Cosmedent)

Los cierres de diastemas con resinas compuestas, a pesar de que muchas veces parecen soluciones rapidas y de Hcil ejecuci6n, pueden proporcionar cambios significativos en la apariencia estetica de una sonrisa. Para que el paciente pueda visualizar el aspecto del resultado estetico previo a su realizaci6n, pueden ser realizadas simulaciones rapid as con comp6sitos, sin acondicionamiento previo del esmalte y sin la aplicaci6n del sistema adhesi-

vo. En estos casos, se recomienda al paciente mostrar el aspecto cambiado a las personas con las que convive. El cierre restaurador de diastemas puede ser satisfactorio ya que, al principio, puede parecer que altera en mucho la proporci6n longitud/amplitud. Por 10 tanto, estas simulaciones tambien son importantes para que el profesional visualice y analice la estetica 0 las posibles limitaciones proporcionadas por el tratamiento (Figs. 8-5A-E).

~ ~~

5imuloci6n de cierre de diastemas como metodo para dar uno noci6n a 10 presencio de diastemas multiples.

01

paciente y

01

profesional

Paciente insalisfecha con

10 estelica

5e reoliz6 uno simulaci6n Imock-upl intraoral para que ambos, paciente y profesional, pudiesen observar el resultado estetico de un procedimiento restaurador para el cierre de los diastemas.

~ ~raciones

Imogen de 10 sonrisa del paciente. despues de y cierre de los diastemas

10

reolizaci6n

en planeamiento visual, el profesional debe ser muy cuidadoso en las situaciones de diastemas acompafiados de inclinaciones de los incisivos en sentido distal. Mucho de estos casos pueden requerir de desgastes en los angulos incisodistales. Una proyeccion mental de la direcci6n de la raiz dental ayuda en el planeamiento de estos casos, ya que las restauraciones confeccionadas sin respetar el sentido radicular pueden dar como resultado un desastre estetico y la artificialidad (Figs. 8-6A y B). Un analisis gingival tambien es una forma de optimizacion de los resultados esteticos. Las alteraciones gingivales 0 situaciones en la que la proporcion longitudlamplitud de los dientes pueda estar muy afectada por el cierre del diastema pueden prescindir de las correcciones periodontales quirurgicas (Figs. 8-7A-I). Los pacientes con perdida sustancial de tejido periodontal, principalmente en las areas de las papilas, pueden constituir un desafio adicional al diastema. Su cierre puro y simple puede ser esteticamente desagradable debido a la gran conicidad dental en la region radicular. Una solucion sugestiva para estos casos es el cierre de las regiones de papilas con resinas en el color de la encia.

Observese como el cierre de 105 diostemos volvio mas bonito y ~ sonriso de 10 pociente, reolzondo su ospecto fociol (B-5Ej Coso c1inico restourodo con resinos microporticulodos Durofill VS (Heroeus Kulzer!

IEID

En algunos casos de diastemas, debido alas tendencias raciales, culturales y geneticas, el profesional debe ser cuidadoso en discutir con el paciente y su familia la necesidad del tratamiento, ya que estos pueden no ver 0 sentir un diastema como un problema estetico 0 funcional. El tratamiento restaurador de diastemas multiples puede exigir un planeamiento previo en modelos de estudio y encerados diagnosticos. Las pequefias desalineaciones dentarias pueden 0 no ser corregidas concomitantemente con el cierre del diastema, con la ayuda 0 no de pequefios desgastes estrategicos. Asi como,

En algunas situaciones atipicas, las tecnicas adhesivas directas posibilitarian una reanatomizacion dentaria con la finalidad de reestablecer la funcion y la estetica. Esta amplitud en las indicaciones de las tecnicas adhesivas siempre debe dirigirse hacia un verdadero sinergismo odontologico, con una interrelacion de los conocimientos de Oclusion, Ortodoncia, Periodoncia y Odontologia Restauradora (Mondelli, Souza Jr. y Mondelli, 1996). Todos los esfuerzos deben ser utilizados con la intencion de mejorar las

111m
~es

Observese que los dos estan inclinodos en senlido distal pueslo que esla alteroci6n en

Los

del diastema con resinas compuestos creoran un ospeclo de

dientes muy lorgos y orlificiales, de los dientes no acompaiiora

10 analomia

10 direcci6n

de sus raices que tambien estan

inclinados. Observe este hecho medionte

10

simulaci6n restauradora

CoIgajo

suturodo apicalmente

pora un aumento de 105 coro-

Aspecto del tejido gingivol despues de 10cicotrizOC1On. Encerodo diognosfico y motriz de silicono confeccionadas.

IBIlI Procedimientos c1inicos de cierre de los diastemas.


111m Imogen de 10sonriso.

La agenesia dentaria, tambien denominada anodoncia parcial, hipodoncia u oligodoncia, se caracteriza por la ausencia de uno 0 mas dientes, y su etiologia puede estar relacionada con factores nutricionales, hereditarios, traumaticos, infecciosos 0 filogeneticos (Furquim y col., 1997). Hay relatos en la literatura de otros factores incluidos en su etiologia tales como: radiaci6n, tumores, rubeola, talidomida 0 factores geneticos hereditarios dominantes 0 ambos (Markovic y Trisovic, 1979; Panella, 1982). Su patogenia esta relacionada con un problema en el proceso de formaci6n y desarrollo de la lamina dentaria y de los germenes dentarios. Debido a su origen ectodermico, la alteraci6n en la lamina dentaria presente en la displasia ectodermica da como resultado la anodoncia parcial 0 total. La agenesia es una anomalia relativamente rara en la dentici6n permanente, que ocurre con mas frecuencia en el sexo femenino, en una proporci6n de 3:2 (Schwartz, 1974). La prevalencia de la agenesia de los incisivos laterales superiores varia de 1% a 2% en individuos blancos del noreste europeo. Se ha observado que la agenesia del incisivo lateral superior puede ser s6lo una manifestaci6n de una anomalia craneofacial mas compleja y multifactorial (Dermaut y col., 1986). Se observa una mayor disposici6n de los individuos con agenesia de los incisivos laterales superiores a presentar maloclusi6n de Clase III esqueletica, asi como un aumento en la incidencia de imp acto y ausencia de otros dientes, ademas de discrepancias en los tamanos dentarios en ambas arcadas (Baum y Cohen, 1971; Woodworth y col., 1985). La agenesia parece presentar un pequeno efecto

liliiii Cora de 10 pociente despues 10 conclusion del coso. Coso


c1inico restaurodo con el sistema 4 Seasons (Ivoclor Vivadent).

condiciones bucales y satisfacer plenamente a los pacientes. Los casos mas comunmente tratados par la Odontologia Restauradora son las anomalias dentarias. Sylvester (2000) define anomalias dentarias como anormalidades de la forma dentaria que afecta desde las incidencias comunes, como los incisivos laterales c6nicos, hasta las incidencias raras, como la anodoncia total. Ademas de las causas mas comunes, como los factores hereditarios, los problemas m~tab6licos 0 del desarrollo, tambien pueden citarse situaciones de perdidas dentarias por distintas causas, seguidas de una readaptaci6n natural u ortod6ntica del posicionarniento dentario.

sobre los patrones generales de crecimiento. En los casos de agenesia, el maxilar puede presentarse mas retrognatico. Con rcspecto de la etiologia de la agenesia de los incisivos laterales superiores, se citan dos teorias. La primera sustenta la hip6tesis de que la agenesia puede ser la expresi6n de una tendencia evolutiva de selecci6n moderada para la simplificaci6n de la dentici6n humana a traves de la reducci6n del nlimero de dientes (Le Bot y Salmon, 1977; Le Bot, Gueguen y Salmon, 1980). La segunda teoria seria un problema en la fusi6n de los procesos embrionarios faciales que pueden dar como resultado la expresi6n incompleta de una fisura primaria, que se manifiesta como agenesia de los incisivos laterales superiores (Dahl, 1970; Graber, 1978). El conocimiento de las causas y manifestaciones clinicas de los casos de agenesia de incisivos laterales superiores permite la elaboraci6n de un plan de tratamiento mas adecuado. Esta informaci6n es relevante cuando se detecta un diastema superior en nifios 0 adolescentes. El ortodoncista se encuentra frente a un gran desafio y su plan de tratamiento debera preyer las posibles alteraciones que el crecimiento provocara en la cara de estos pacientes (Czochrowska y col., 2002). En el tratamiento ortod6ntico de los pacientes con diastemas superiores por ausencia de incisivos laterales (agenesia, trauma, caries, etc.), el plan de tratamiento incluiria el cierre, mantenimiento 0 reapertura de los espacios. Las dificultades mas comunes en el cierre ortod6ntico de los espacios estan en la contenci6n, probable compromiso de la oclusi6n funcional y aspecto final del tratamiento, que puede parecer natural (Balshi, 1993; Sabri, 1999). Muchos profesionales, en la actuali-

dad, han preferido crear 0 mantener los espacios para los incisivos laterales ausentes para la posterior colocaci6n de pr6tesis, implantes o transplantes dentarios. Pero, en el pasado, estos abordajes no produjeron resultados esteticos y funcionales satisfactorios. En la actualidad, con la evoluci6n de las resinas compuestas y de las coronas de porcelana, junto con los procedimientos de blanqueamiento de los dientes, los ortodoncistas estan cambiando su forma de pensar (Morley, 1999). Cuando se opta por la reapertura 0 mantenimiento de los espacios para los incisivos laterales, los pIanos de tratamiento para la ocupaci6n de estos espacios incluyen: utilizaci6n de implantes, pr6tesis fijas, adhesivas o autotransplantes (menos comlin). La transformaci6n estetica de los caninos en incisivos laterales presenta un grado de dificultad razonable debido alas caracteristicas de color, forma, dimensiones, opacidad y funci6n diferenciadas entre los dos tipos de dientes involucrados en el proceso (Ramos y col.,2003) (Figs. 8-8A y B). Rosa y Zachrisson (2002) relataban que puede ser obtenida una considerable mejoria en los casos de cierre de espacio, realizada con la combinaci6n de las tecnicas de Odontologia Estetica y del tratamiento ortod6ntico detallado cuidadosamente. Este tratamiento puede incluir: - La correcci6n cuidadosa de los torques coronarias de los caninos, para que se asemejen a los torques de los incisivos laterales, junto con la incorporaci6n de los torques ideales para los primeros premolares superiores movidos mesialmente. - Extrusi6n e intrusi6n individualizada de los caninos y de los primeros premolares, respectivamente, para lograr un adecuado

In!ItI Transformaci6n de caninas en laterales realizada


damente

inadecua-

111m A peser de 10 mejoro esletica lograda del coso dinico


~e

reconssaturaci6n cromatica de las piezas transformadas, 10 amplitud exacerboda y el contorno gingival en un nivel mas apical en relaci6n a los incisivos centrales Coso dinico restaurado con Telric Ceram (Ivoder Vivadent)

10 moyer

nivel de la encia marginal en la region anterosuperior. Procedimientos quirurgicos simples para el aumento de la corona c1inica. Blanqueamiento de los caninos movidos mesialmente, ya que estos se presentan mas amarillos que los incisivos. Reanatomizacion del canino reposicionado mesialmente para la forma y tamafio del incisivo lateral, utilizando una combinacion de desgaste y restauraciones de resina compuesta 0 facetas laminadas de porcelana. Aumento de la amplitud y longitud de los primeros premolares intruidos y movidos mesialmente, con las restauraciones de resina compuesta 0 con las facetas laminadas de porcelana. casos de ausencia de los incisivos lasuperiores, la opcion de cierre de escon la combinacion de las tecnicas anteriormente, pueden promover las

mejorias necesarias para que este paciente se asemeje a uno no tratado y con una denticion normal, considerandose una alternativa muyviable. Muy de acuerdo con Rosa y Zachrisson (2002), en la transformacion de los caninos en incisivos laterales, obligatoriamente, se deben observar algunos detalles de diferencia de tamafio entre estos dientes. Los caninos poseen coronas mas largas y un promedio de 1.2 mm mayores en sentido mesiodistal, en relacion con los incisivos later ales que, segun T uverson (1970) y Bolton (1958), seran sustituidos. Ademas, son mas largos en sentido vestibulolingual y, debido a este factor, podran provocar premadurez en los incisivos inferiores. Ortodonticamente, es posible resolver este problema realizando un off-set en la arcada superior ademas del torque lingual de la raiz, logrando asi un punto de contacto ideal entre el canino y el incisivo central. Cuando el canino no estuviera en la posicion del incisivo lateral, su

En los terales pacios, citadas

reanatomizacion sera necesaria. Esto es posible gracias a puntas de diamante, realizando un desgaste con refrigeracion adecuada (chorros de aire y agua abundantes), discos de lija, pulido de conos de goma y piedra pomez con la posterior aplicacion topica de fluor, disminuyendo asi los posibles efectos iatrogenicos del desgaste (mayor sensibilidad al frio y calor, reacciones de la pulpa y la dentina). Cuando Zachrisson (1975) yThordarson (1991) utilizaron este metodo no observaron, ni a corto ni a largo plazo respectivamente, ninguna reaccion perjudicial en dentina 0 pulpa. Es posible realizar una reanatomizacion mas simple antes del inicio del tratamiento ortodontico, dejando el refinamiento para el final, si es necesario. En algunos casos, puede ser mas seguro evitar la disminucion de la superficie vestibular de los caninos, ya que, seglin Thordarson (1991), la cara vestibular del canino, a menudo, cerca de la union esmalte-cemento, es muy delgada. La dimension mesiodistal tambien puede ser reducida, especialmente en la superficie distal, la cual puede ser muy convexa al ser comparada con la de un incisivo lateral. Los margenes mesiales, cuando son muy convexos, pueden ser corregidos con resinas compuestas, conforme con los trabajos de Yankelson (1973) y Fields (1981). Despues de la remodelacion de los caninos, tambien es posible una reanatomizacion de los premolares con resinas compuestas, ya que estos son mas cortos y estrechos que los camnos. La mayor duda que detiene a los clinicos en estas situaciones de transformaciones esteticas de caninos en incisivos laterales es el patron de desoclusion del paciente despues de este tipo de procedimiento. A pesar de que no existe un consenso con respeto a esto, es po-

sible establecer algunas situaciones. Dentro de estas, el establecimiento de una adecuada desoclusion en grupo lograda con la sustitucion de los caninos con los premolares. Los estudios de largo plazo no demuestran prejuicios periodontales 0 funcionales en estos casos, a pesar de temer una posible perdida de la insercion periodontal consecuencia de las fuerzas resultantes de los movimientos excursivos de lateralidad sobre las rakes mas finas y menores de los premolares ( ordquist y McNeill, 1975). Clinicamente, se sabe que las grandes dificultades son encontradas al intentar establecer intencionalmente una desoclusion equilibrada en grupo. Lo mismo sucede cuando se intenta mantener una desoclusion con el canino transform ado en lateral, debido a la posicion en la que se encuentra y por la nueva anatomia mas corta. De esta forma, la situacion mas plausible a ser ejecutada es una desoclusion realizada con el premolar transformado en canino. Rosa y Zachrisson (2002) sugieren, con una hip6tesis de trabajo para los casos con cierre de los espacios de los incisivos laterales, una guia canina realizada con los premolares remodelados. Esto puede lograrse con la intrusi6n de los primeros premolares y la reconstrucci6n de sus coronas clinicas con resina compuesta o una faceta laminada. Es posible observar que esta misma situacion puede ser encontrada en los casos de pacientes con agenesia de laterales que no fueron sometidos a tratamientos ortodonticos y que poseen una desoclusion en los primeros premolares. No se puede negar la posibilidad e incidencia de lesiones cervicales 0 rescisiones gingivales, especialmente cuando el periodonto es delgado 0 esta desprovisto de una banda adecuada de encia adherida. Por 10 tanto, la capacidad del organismo humano, y especialmente del sistema ortognatico, en adaptarse alas situa-

ciones desfavorab1es, como 10 son 1as agenesias, es real. Afortunadamente, para nosotros, esto compensa de a1guna forma 10s limites humanos, ya que 1a ciencia se encamina por descubrir aquello que aun no esta a nuestro alcance (Figs. 8-9A-U).

Los dientes alterados geneticamente en su morfo10gia normal basica tambien pueden ser una causa de trastorno estetico. Pueden producirse diversas deformidades 0 anor-

_ Observe el aspecto mas omarillento de Ios caninos en relacion can los incisivos cenlrales. Se realizo un blanqueado solo de 105caninos can 10 lecnica casera medianle una cubela con perforaciones en los olros dienles.

_ caninos.

Aspeclo de 10s dientes despues del blonqueamienlo de 105

Los model as de yeso fueron confeccionodos y montodos en orticu a or semiojustoble.

EI ploneomiento ejecutodo incluya, odemas de 10 tronsformocion estetico con resinos compuestos de los coninos en incisivos loteroles, uno elongocian de los centroles y 10 tronsformocian de Ios premolores en coni nos. Las areas de los caninos a ser desgostadas fueron morcados con grofito.

Eslas areos incluion, odemas de los puntos de los cuspides, uno reduccian de

10 cresto

__

Los incisivos centroles y los premolores sufrieron, en cuanto a

preporacion, sOlo 10 formacion de superficie 6spera con uno punta de diomante de baia rotocion para 10 remacion de 10 capo aprism6tico del esmalte

~ ~esinas

Vea

10

malriz asentada demoslrando los espacios a ser rellecompuestos en las transformaciones dentorias.

Los incisivos centrales fueron Ios primeros dienles a ser restau-

~ ~un adhesivo.

En 10 transformacion esI<~ticode los coni nos en Ios Ioterales, acondicionamiento con 6cido fosforico 01 37%, se aplico un

se folooclivo La matriz de silicona ayudo a estoblecer a orma 6sica el incisivo lateral. Esta primera capo fue reolizada con uno resina hibrida incisaliranslucida Concept Y-te IVigodent)

: EI esmalte vestibular fue complementada con una resina micro parlicu a a lranslucida Heliofill A2 (Vigodentl

malidades en la morfologia dentaria como: dientes germinados, fusionados, dientes de Hutchinson, con variaciones en el numero de cuspides, con proyecciones extras bajo la forma de cusp ides 0 tuberculos, micro doncia, macrodoncia, entre otras. Con relacion a la microdoncia, una de sus formas mas comunes es la que afecta al incisivo lateral superior, denominado lateral conico. Estos incisivos laterales atipicos, en lugar de presentar las caras mesial y distal paralelas 0 divergentes, se muestran convergentes en sentido incisal, como en un cono (Shafer, Hine y Levy, 1987). Su incidencia esta entre ell % a 2% de la poblacion. El formato conico puede producirse tam bien en

los incisivos centrales maxilares, pero esta situacion es mas rara (Sylvester, 2000). Las alteraciones morfogeneticas involucradas en los casos de anomalias dentarias pueden provocar patrones diferenciados en la conformacion de las arcadas dentarias y exigir un plan multidisciplinar para el restablecimiento de la estetica y la fusion. Es muy comun, en los casos que involucran laterales conicos, la incidencia simultanea de diastemas, debido a sus dimensiones reducidas. La reanatomizacion de los dientes conicos puede ser efectuada mediante tecnicas adhesivas y de resinas compuestas directas (Figs. 98-10A-K).

I'!II'mI Realizacion
~

de superficie ospera en el esmalte can una punta

Despues de la fotaaclivacion del sistema adhesivo, se aplico uno primera capo de resina can respecto a 10 que serio 10 dentina artificial IHerculite XRVdentina A3, Kerr).

IBI'm
~enamel

Se aplico

fofoaclivo

una capo final con una resina micro-

.-.m!II
~

EI acabado

inicial

y 10

fexlurizacion

fueron realizados

con

A2 (Cosmedenfl

diamanle de grano fino a baja rolacion.

I!!InImII EI pulido
~

final fue realizado

con conos de goma Flexi Cups

CAPITULO 9

REPARACIONES EN RESINAS

nade .las ventajas r.eferentes alas restauraClones con resmas compuestas es la posibilidad de realizacion de reparaciones en determinados tipos de falias. Algunas situaciones pueden llevar ala necesidad de correcciones 0 reparaciones de restauraciones preexistentes como: Fracturas: estas, much as veces, son un tipo de fallas que pueden ser reparadas. Las fracturas en resina pueden producirse tanto en la interfase con el diente, caracterizando una fractura adhesiva, como tambien en la propia resina, caracterizando una fractura cohesiva. Otro aspecto bastante importante esta relacionado con la oclusion. No necesariamente la Falla en resina esta asociada con un error en su confeccion. La indicacion adecuada del material es muy importante para el exito del trabajo. En el caso en el que la resina haya sufrido una fractura por estar sometida a un exceso de carga, se debe verificar si existe la indicacion para la utilizacion de este material 0 si el paciente presenta movimientos parafuncionales. Las causas que llevan alas fallas se deben detectar siempre y deben ser corregidas antes de efectuar cualquier tipo de reparacion (Oliveira, 2003). Burbujas de aire: es muy comun la in corporacion de burbujas de aire en los incrementos de resinas, y estas, despues de la

polimerizacion del material, pueden formar cavidades que son expuestas durante los procedimientos de acabado de las restauraciones. Esta incidencia siempre es desagradable, pudiendo estar, si no es reparada, sometida a la penetracion de sustancias diversas y manchado consecuente. Los propios residuos producidos por los procedimientos de acabado de las restauraciones se pueden depositar en estos pequefios orificios, formando puntos pigmentados en la restauracion. Cuando estas burbujas permanecen en el interior de la restauracion formando cavidades, generan un area que se rompe con un esfuerzo menor al que la resina soportaria en condiciones normales. El resultado de esto, clinicamente, es la abreviacion de la vida Mil de la restauracion. Manchado superficial: pueden producirse pequefias inadaptaciones en los margenes de la restauracion. Estas inadaptaciones, que pueden ser positivas (escalones) 0 negativas (depresiones), cuando son visibles, pueden constituirse en las popularmente conocidas como lineas blancas. Su incidencia se debe a varios facto res, como el exceso de calor durante el pulido de las restauraciones! presencia de agua dentro de las restauraciones por un secado inadecuado del esmalte despues del acondicionamiento acido (Maravankin, 2003), extension de la resina restauradora en areas

no acondicionadas por el acido fosforico 0 no impregnadas por el sistema adhesivo, asi como exposicion del bisel por exceso del desgaste en los procedimientos de acabado y pulido. Las manchas tambien pueden estar relacionadas con el tipo de dieta de los pacientes, debido a los pigmentos presentes en los alimentos ingeridos. Se sabe que las resinas compuestas pueden hidratarse y una dieta rica en pigmentos cromoforos tiende a alterar la tonalidad de la restauracion. Correccion del color: las restauraciones con resinas compuestas deben ser realizadas bajo aislamiento del campo operatorio. Despues de la confeccion de estas, los dientes se encuentran deshidratados, 10 que modifica su coloracion y grado de translucidez. La rehidratacion dentaria completa puede producirse en un periodo que varia de 24 a 48 horas. Despues de la hidratacion de los dientes, la restauracion confeccionada puede presentarse insatisfactoria en 10 que respecta a la coloracion. En estos casos, la remocion de toda la restauracion no es necesaria. La simple correccion de la capa superficial con la tecnica de reparacion puede ser suficiente para la correccion de la tonalidad. Siempre que el profesional se encuentre frente alas intercurrencias de estos tipos, se deberan tomar en cuenta algunos aspectos para decidir entre la reparacion 0 la remocion total de la restauracion. El primer aspecto a ser tornado en cuenta es la edad de la restauracion. Se sabe que cuanto mas antigua es la resina, mas hidratada esta, adem as de que existen mayor numero de enlaces cruzados entre las cadenas polimericas, haciendo mas dificilla union de resina antigua con la nueva. Por 10 tanto, cuanto mas vieja esta

una restauracion peor sera la union de esta con una resina reparadora (Anus avice, 1998), ya que los otros materiales no conseguinin unirse quimicamente. Una vez decidida que la reparacion sea la mejor alternativa de tratamiento, el profesional debe preparar las superficies que recibiran una nueva capa resinosa. En este caso, las superficies a ser preparadas pueden incluir tanto a resinas como al tejido dentario (esmalte y/o dentina). En el caso de preparacion de la resina, a pesar de que pueda haber una union quimica a traves de enlaces cruzados entre las cadenas polimericas de la restauracion antigua can la nueva resina, la resistencia alas fuerzas en esta interfase siempre sera menor, en comparacion con la resistencia adhesiva y cohesiva de una restauracion integra. De esta forma, una mayor fuerza de union se logra mediante retenciones micromecanicas efectuadas en la superficie del composito antiguo. Para esto, la formacion de asperezas en la superficie de restauracion con puntas de diamante de grano grueso y/o chorros con particulas de oxido de aluminio son necesarios. Si hubiera exposicion del esmalte 0 de la dentina (fractura de tipo adhesiva), se debe realizar el procedimiento comun de tratamiento de las superficies dentarias, de acuerdo con el sistema adhesivo a ser utilizado. La secuencia del procedimiento de reparacion de las resinas se inicia por el aislamiento del campo operatorio. Posteriormente, se realizan asperezas sobre las superficies con una punta de diamante de grano grueso y un chorro can oxido de aluminio. La superficie sometida a este chorro es limpiada con piedra pomez y agua abundante. Se realiza el acondicionamiento con acido fosforico. Este acido tiene la finalidad de acondicionar tejido dentario, pero en superficies de resina, su funcion solo es de

limpieza, removiendo las posibles sustancias grasosas 0 la contaminacion. Esto es porque la resina compuesta no puede ser acondicionada mediante icido. No obstante, una superficie totalmente limpia y seca es imprescindible para e1 exito de la union reparadora. En este momento, algunos autores sugieren la utilizacion de un agente silano que, segun elios, aumentaria la resistencia a la fractura. Como es un asunto muy controvertido en la

literatura, en posesion de algunos resultados en los que se prueba la eficacia de union y otros trabajos que demuestran que no se genera un aumento de la resistencia de union, es posible indicar su utilizacion con base en e1hecho que, en e1caso en que no sea eficaz, tampoco atrapa la adhesion. Posteriormente, se aplica e1adhesivo, se fotoactiva y la superficie se torna, entonces, pronta para recibir e1 incremento de resina (Figs. 9-1A-J).

=rIBItI

Reparaciones en reslauraciones con resinas compueslas frac-

Es realizada 10 formaci6n de superficies 6speras en e parlicu as de 6xido de aluminio.

10 zona

fracturada medianle una punta de diamante de grano grueso y aplicaci6n de chorros

I11III

Despues de un lavado abundante de acido fosfarico, se aplica y fotoactiva un sistema adhesivo.

_ Antes de 10 aplicaci6n del adhesivo, pueden ser realizadas caci6n y modelado de 10 resina compuesta.

10

aplicaci6n de un agente silano Apli-

IIIIDI Fotoactivoci6n.

Procedimientos de acabado y pulido