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ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 12, n. 2, p. 100-6, mar./abr.

2008 Revista Brasileira de Fisioterapia

ARTIGO CIENTFICO

Benefcios da cinesioterapia respiratria no ps-operatrio de colecistectomia laparoscpica


Benets of postoperative respiratory kinesiotherapy following laparoscopic cholecystectomy
Gastaldi AC1, Magalhes CMB2, Barana MA3, Silva EMC3, Souza HCD1

Resumo
Introduo: Alteraes da funo pulmonar aps cirurgia abdominal levam reduo do volume pulmonar, prejudicando as trocas gasosas. Objetivo: Avaliar os efeitos da cinesioterapia respiratria sobre a funo pulmonar e a fora muscular respiratria em pacientes submetidos colecistectomia laparoscpica. Materiais e mtodos: Em estudo prospectivo, 20 mulheres e 16 homens (idade: 48,4 9,55 anos), submetidos colecistectomia laparoscpica, foram divididos aleatoriamente: 17 realizaram exerccios respiratrios (respirao diafragmtica, sustentao mxima da inspirao e inspirao fracionada) e 19 participaram como Grupo Controle. Todos realizaram avaliao das presses respiratrias mximas (PImax e PEmax), pico de uxo expiratrio (PFE) e espirometria, medindo capacidade vital (CV), capacidade vital forada (CVF), volume expiratrio no primeiro segundo (VEF1), relao VEF1/CVF no pr-operatrio e diariamente at o sexto ps-operatrio (PO). Resultados: Os valores de pr-operatrio no foram estatisticamente diferentes entre os dois grupos. Ambos os grupos apresentaram diminuio de todas as variveis no 1 PO (p< 0,05). O Grupo Exerccio permaneceu com diminuio at o 2 PO para CV, CVF e VEF1 (p< 0,05), 3 PO para PImax e PFE (p< 0,05) e 4 PO para PEmax (p< 0,05), enquanto que, no Grupo Controle, os valores de todas as variveis retornaram a partir do 5 PO. Os valores de PImax e PEmax foram maiores no Grupo Exerccio que no Grupo Controle desde o 3 e 2 PO (p< 0,05), respectivamente. Concluses: A cinesioterapia respiratria contribuiu para a recuperao precoce da funo pulmonar e da fora muscular dos pacientes submetidos colecistectomia laparoscpica. Palavras-chave: exerccios respiratrios; colecistectomia; mecnica respiratria; msculos respiratrios.

Abstract
Introduction: Pulmonary function changes following abdominal surgery lead to reduced pulmonary volume, thus compromising gas exchanges. Objective: To evaluate the effects of respiratory kinesiotherapy on pulmonary function and respiratory muscle strength in patients who underwent laparoscopic cholecystectomy. Methods: Twenty women and 16 men (age 48.4 9.55 years) who underwent laparoscopic cholecystectomy were prospectively studied. They were randomly divided as follows: 17 subjects performed breathing exercises (diaphragmatic respiration, maximum sustained inspiration and fractional inspiration) and 19 participated as a Control Group. All of them underwent evaluations of maximal inspiratory and expiratory pressures (MIP and MEP), peak expiratory ow (PEF) and spirometry, with measurements of vital capacity (VC), forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in the rst second (FEV1) and the FEV1/FVC ratio before the operation and daily until the sixth postoperative day (POD). Results: The preoperative parameters were not statistically different between the two groups. Both groups presented decreases in all variables on the rst POD (p< 0.05). The Exercise Group continued to present decreased values until the second POD for VC, FVC, and FEV1 (p< 0.05), until the third POD for MIP and PEF (p< 0.05) and the fourth POD for MEP (p< 0.05). For the Control Group, the values of all the variables began to normalize on the fth POD. The MIP and MEP values in the Exercise Group were higher than those in the controls, from the third and second POD onwards, respectively. Conclusions: Respiratory kinesiotherapy contributed towards early recovery of pulmonary function and muscle strength among patients who had undergone laparoscopic cholecystectomy. Key words: breathing exercises; cholecystectomy; respiratory mechanics; respiratory muscles.

Recebido: 03/01/2007 Revisado: 20/06/2007 Aceito: 06/12/2007


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Curso de Fisioterapia, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo (USP) Ribeiro Preto (SP), Brasil Centro Universitrio de Lavras (Unilavras) Lavras (MG), Brasil Centro Universitrio do Tringulo (Unitri) Uberlndia (MG), Brasil

Correspondncia para: Ada Clarice Gastaldi, Avenida Bandeirantes, 3.900, Prdio Central, CEP 14049-900, e-mail: ada@fmrp.usp.br

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Cinesioterapia respiratria e colecistectomia laparoscpica

Introduo
Os procedimentos cirrgicos abdominais alteram a funo pulmonar, reduzindo os volumes e capacidades pulmonares e, conseqentemente, prejudicando as trocas gasosas. As causas destas alteraes so vrias, podendo estar relacionadas manipulao abdominal, aos efeitos da anestesia geral, dor no local da inciso e ao tempo de permanncia no leito1. Quando a parede abdominal est ntegra, o contedo do abdome resiste descida do diafragma, como se fosse um fulcro e, com isso, aumenta a presso abdominal. Essa resistncia ao diafragma melhora a zona de aposio com o abdome, permitindo melhor expansibilidade torcica; porm, se o abdome for muito resistente ou muito flcido, esse apoio ao diafragma ser dificultado. Uma vez que a atuao do diafragma dada pela presso transdiafragmtica e que esta corresponde diferena entre as presses abdominal e pleural, nota-se que a presso abdominal tambm determinante da expansibilidade torcica2. Alteraes na integridade da musculatura abdominal podem, portanto, provocar variaes na interao traco-abdominal, comprometendo a mecnica respiratria3. So descritas alteraes da funo pulmonar em ps-operatrio (PO) de cirurgia abdominal, que ocorrem tanto na cirurgia convencional como na laparoscpica4-6. As alteraes funcionais so caracterizadas por reduo da capacidade vital (CV) e capacidade vital forada (CVF), relacionada presena de hipoxemia e atelectasia; e pela reduo do volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1)7. Essa reduo de volumes pulmonares tem sido relacionada tambm diminuio da fora diafragmtica8. O retorno desses parmetros aos valores pr-operatrios ocorre entre cinco a dez dias aps a colecistectomia laparoscpica e 12 a 15 dias aps a cirurgia convencional8. Em cirurgias de grande porte, com comprometimento de vrios grupos musculares, como nas hepatectomias e transplante de fgado, tambm ocorrem alteraes funcionais importantes, com perda de 27% do volume corrente e 44% da CV no 1 PO, alm de diminuio de 32% na PImx e 42% na PEmx9. Na cirurgia laparoscpica, em que no h abertura da cavidade abdominal, ocorre diminuio na fora dos msculos respiratrios porm, de menores propores, se comparada com a cirurgia convencional, decorrente da inibio reflexa do nervo frnico10. A fisioterapia respiratria uma das alternativas teraputicas empregadas com o objetivo de diminuir as complicaes decorrentes da perda funcional pulmonar. So utilizadas diversas tcnicas de expanso pulmonar, destacando-se a reeducao funcional respiratria e a cinesioterapia respiratria. Ambas so realizadas por meio de exerccios fsicos ativos e livres, em que tronco e membros podem ou no estar associados, enfatizando a respirao com padro diafragmtico, por ser o diafragma o principal msculo da respirao11-13.

A cinesioterapia respiratria baseada em exerccios respiratrios e estratgias para aumentar o volume pulmonar, diminuir o trabalho respiratrio e a sensao de dispnia, redistribuir e aumentar a eficcia da ventilao pulmonar bem como melhorar as trocas gasosas, aumentar o controle ventilatrio e a eficincia de contrao dos msculos respiratrios2,14,15. Os benefcios da fisioterapia no PO de cirurgias abdominais altas (CAA), utilizando tcnicas manuais e ou mecnicas, ainda proporcionam discusses. Stiller e Munday15 observaram efeitos benficos, enquanto que Simmoneau et al.8, no relataram alteraes na funo pulmonar. As controvrsias da literatura acerca dos benefcios da fisioterapia respiratria referem-se cirurgia abdominal aberta, na qual as perdas funcionais so mais pronunciadas. Nos procedimentos laparoscpicos, com menores perdas funcionais e menor incidncia de complicaes, questiona-se se h indicao ou benefcio de interveno fisioteraputica. Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar os efeitos da cinesioterapia respiratria sobre a funo pulmonar e a fora muscular respiratria em pacientes submetidos colecistectomia laparoscpica

Materiais e mtodos
Este foi um estudo prospectivo e randomizado, aprovado pela comisso de tica do Centro Universitrio do Tringulo (Unitri), em reunio realizada em 3/07/2001. Todos os pacientes foram esclarecidos em relao ao protocolo e permitiram a utilizao de seus dados por meio de assinatura do termo de consentimento. Os pacientes, no incio da pesquisa, estavam internados no Hospital Vaz Monteiro e Santa Casa de Misericrdia de Lavras, sendo, posteriormente, acompanhados em seus respectivos domiclios aps a alta hospitalar. Foram avaliados 44 pacientes, candidatos colecistectomia laparoscpica, de ambos os sexos, seguindo os seguintes critrios de incluso: idade entre 35 e 65 anos, no tabagistas, prova de funo pulmonar no pr-operatrio normal, ausncia de sintomas respiratrios, ausncia de doenas pulmonares crnicas, capacidade de realizar as medidas de fora muscular e os exerccios respiratrios. Como critrios de excluso: pacientes que necessitaram de ventilao mecnica no PO, que apresentaram dor persistente e sem resposta analgesia. Dos 44 pacientes avaliados no pr-operatrio, 36 foram selecionados para o estudo e submetidos s avaliaes properatrias. A presso inspiratria mxima (PImx) foi medida partindo do volume residual (VR) e a presso expiratria mxima (PEmx) foi medida partindo da capacidade pulmonar total (CPT)16, por um manovacumetro (modelo MPG, Marshalltown, Estados Unidos) em cmH2O. Foi utilizado um bocal com pequeno orifcio, para eliminar presso de boca e um grampo
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nasal, para que o paciente respirasse somente pela boca. Foram realizadas dez medidas, sendo utilizada a maior medida. Os volumes e capacidades pulmonares foram avaliados por espirometria (Spirotrac IV, modelo 2170, Vitalograph Inc., Estados Unidos) que registraram os valores de CV, CVF, VEF1 e relao VEF1/CVF de acordo com os padres da American Thoracic Society (ATS)17. O pico de fluxo expiratrio (PFE) foi determinado pelo peak flow mini-writer (Respironics, Estados Unidos), com cinco medidas consecutivas, sendo considerada a melhor delas. Todas essas avaliaes foram realizadas no pr-operatrio, com o paciente na posio sentada, e repetidas do primeiro ao sexto dia de PO. Aps a primeira avaliao, os pacientes foram divididos de forma aleatria, por sorteio, em dois grupos: Grupo Exerccio (realizaram tratamento cinesioterpico) e Grupo Controle (no realizaram tratamento). O avaliador no tinha conhecimento do grupo a que pertencia o paciente (cego). O Grupo Exerccio foi atendido por um fisioterapeuta assistente, que orientou os pacientes sobre a execuo dos exerccios antes da cirurgia e sua realizao nos seis primeiros dias de PO. O Grupo Exerccio realizava trs tipos de exerccio: respirao diafragmtica, sustentao mxima da inspirao e inspirao fracionada ou em tempos. Cada exerccio foi realizado com o paciente na posio sentada, em trs sries de 20 repeties, com pausa de dois minutos entre cada srie. Para anlise estatstica, foi realizado o teste do qui-quadrado para verificar se os grupos eram comparveis. A anlise de varincia (ANOVA) foi utilizada para comparar os resultados de cada grupo, obtidos no pr-operatrio e em todos os dias de PO, seguido do teste F para as comparaes mltiplas. O teste t de Student no pareado foi utilizado para comparao das medidas dos Grupos Exerccio e Controle em cada dia do estudo. Foi estabelecido um nvel de significncia de 0,05 ou 5%.

Resultados
Dos 36 pacientes selecionados para o estudo, 17 participaram do Grupo Exerccio, sendo dez mulheres e sete homens,

com mdia de idade de 49,2 10,93 anos, e 19 participaram do Grupo Controle, dez mulheres e nove homens, com mdia de idade de 47,7 9,7 anos. A mdia dos valores de fora muscular e funo pulmonar no perodo pr-operatrio e no primeiro dia do PO esto demonstradas na Tabela 1. Pode-se observar que houve uma reduo significante no 1 PO em relao ao pr-operatrio em todas as variveis analisadas (p< 0,05) para ambos os grupos exceto na relao VEF1/CVF, que no mostrou diferenas. Ao comparar as medidas realizadas no perodo pr-operatrio entre os dois grupos, pelo teste do qui-quadrado, constatou-se que no houve diferenas estatisticamente significante, demonstrando que os grupos eram comparveis. Ao comparar cada varivel em relao aos valores do properatrio, em cada um dos grupos estudados, observou-se que os valores mdios da PImx do Grupo Exerccio foram menores no 1 e 2 PO (p< 0,05), no havendo diferena do 3 ao 6 PO. Para o Grupo Controle, no entanto, esta diferena, mostrando reduo dos parmetros no PO, permaneceu at o 6 PO (p< 0,05) (Figura 1). Comparando-se os dois grupos, os valores encontrados no Grupo Exerccio foram maiores que os valores do Grupo Controle desde o 3 PO (p< 0,05). Resultados semelhantes foram encontrados na avaliao da PEmx. No Grupo Exerccio, os valores mdios encontravam-se significantemente reduzidos no 1 ao 3 (p< 0,05), no havendo diferenas a partir do 4 PO. No Grupo Controle, os valores permaneceram menores at o 5 PO (p< 0,05), no havendo diferenas no 6 PO (Figura 2). Comparando-se os dois grupos, os valores encontrados no Grupo Exerccio foram maiores que os valores do Grupo Controle desde o 2 PO (p< 0,05). As medidas do PFE encontravam-se reduzidas no 1 e 2 PO no Grupo Exerccio (p< 0,05), enquanto, no Grupo Controle, esta reduo foi significante e permaneceu at o 4 PO (p< 0,05) (Tabela 2). Comparando-se os dois grupos, os valores encontrados no Grupo Exerccio no foram maiores que os valores do Grupo Controle. Os valores mdios da CV, CVF e volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) do Grupo Exerccio apresentaram

Tabela 1. Mdias e desvios-padro (mdia dp) dos valores de presses respiratrias, pico de uxo e espirometria obtidos no pr-operatrio e 1 PO dos Grupos Exerccio (GE) e Controle (GC).
Variveis PImx (cmH2O) PEmx (cmH2O) PF (mL/s) CV (L) CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF (%)
* Ps-operatrio < pr-operatrio (p< 0,05). 102
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Grupo Exerccio Pr-operatrio 91,8 23,9 112,7 14,0 418,8 99,2 2,8 1,0 3,5 0,9 2,7 0,9 75,2 8,7 1 PO 65,4 21,4* 83,3 17,2* 309,4 79,0* 2,1 0,8* 2,7 0,9* 2,0 0,9* 73,6 12,6* Pr-operatrio 98,5 18,5 108,4 13,8 427,9 75,6 3,1 0,6 3,7 0,6 2,9 0,5 78,2 6,3

Grupo Controle 1 PO 58,9 18,7* 74,9 19,5* 305,3 49,9* 2,2 0,5* 2,8 0,6* 2,2 0,5* 77,9 7,21*

Cinesioterapia respiratria e colecistectomia laparoscpica

140
92+

97+

120
PImx (cmH2O)

98 80+ 74* 65*

87+

100 80 60 40 20 0
92

Controle Cinesioterapia
68* 59* 61* 64 * 73* 79*

pr 1 dia 2 dia 3 dia 4 dia 5 dia 6 dia


*Ps-operatrio < pr-operatrio (p< 0,05); +Cinesioterapia > Controle (p< 0,05).

Figura 1. Medidas de PImx do grupo submetido cinesioterapia respiratria e do Grupo Controle no perodo pr-operatrio at o sexto dia de ps-operatrio.

160 140 120


PEmx (cmH2O)
111+ 113 94*+ 83* 99*+ 105+ 116+

100 80 60 40 20 0
pr 1 dia 2 dia 3 dia 4 dia 5 dia 6 dia
75* 79*

Controle
108 102 96* 83* 87*

Cinesioterapia

*Ps-operatrio < pr-operatrio (p< 0,05); +Cinesioterapia > Controle (p< 0,05).

Figura 2. Medidas de PEmx do grupo submetido cinesioterapia respiratria e do Grupo Controle no perodo pr-operatrio at o sexto dia de ps-operatrio. Tabela 2. Mdias e desvios-padro (mdia dp) dos valores de pico de uxo e espirometria obtidos no pr e ps-operatrio dos Grupos Exerccio e Controle.
Pr-operatrio 418,8 99,2 2,8 1,0 3,5 0,9 2,7 0,9 75,2 8,7 Pr-operatrio 427,9 75,6 3,1 0,6 3,7 0,6 2,9 0,5 78,2 6,3 1 PO 309,4 79,0* 2,1 0,8* 2,7 0,9* 2,0 0,9* 73,6 12,6 1 PO 305,3 49,9* 2,2 0,5* 2,8 0,6* 2,2 0,5* 77,9 7,21 Grupo Exerccio 2 PO 3 PO 352,9 88,6* 382,9 90,4 2,4 0,8 2,6 0,9 3,0 0,9 3,2 1,0 2,3 0,8 2,4 0,9 75,8 11,5 75,2 12,9 Grupo Controle 2 PO 3 PO 327,9 57,2* 352,1 57,4* 2,3 0,5* 2,4 0,5* 2,9 0,6* 3,0 0,6* 2,3 0,6* 2,3 0,6* 78,1 7,08 78,4 6,96 4 PO 402,9 85,1 2,8 0,9 3,3 0,9 2,5 0,9 76,9 11,2 4 PO 374,2 60,3* 2,5 0,5* 3,1 0,6* 2,4 0,6* 76,8 6,5 5 PO 426,5 90,8 3,0 0,9 3,4 1,0 2,7 0,9 76,8 10,1 5 PO 396,8 19,4* 2,7 0,6* 3,2 0,6* 2,5 0,6* 76,5 6,1 6 PO 449,4 92,7 3,1 0,9 3,5 0,9 2,8 0,9 77,4 9,6 6 PO 412,1 18,3 2,8 0,5 3,3 0,7 2,6 0,6 78,2 5,5
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PF (mL/s) CV(L) CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF%

PF (mL/s) CV (L) CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF%


*

Ps-operatrio < pr-operatrio (p< 0,05).

Gastaldi AC, Magalhes CMB, Barana MA, Silva EMC, Souza HCD

queda significante no 1 PO (p< 0,05), enquanto que, no Grupo Controle, essas redues permaneceram at o 5 PO (p< 0,05). A relao VEF1/CVF no apresentou diferena estatisticamente significante em nenhum dos grupos. Os resultados de CVF e demais parmetros esto na Tabela 2. Comparando-se os dois grupos, os valores encontrados no Grupo Exerccio no foram maiores que os valores do Grupo Controle.

Discusso
Este estudo avaliou os efeitos da cinesioterapia respiratria sobre a funo pulmonar em pacientes submetidos colecistectomia laparoscpica. Os resultados demonstraram que os exerccios respiratrios foram responsveis por uma recuperao mais rpida dos volumes pulmonares e fora dos msculos respiratrios. necessrio ressaltar que no foram encontrados, na literatura, trabalhos associando a cinesioterapia respiratria ou outros procedimentos de fisioterapia respiratria e cirurgia laparoscpica, o que sugere a importncia e o pioneirismo do presente estudo. Este estudo demonstrou que a utilizao de exerccios respiratrios, realizados por um fisioterapeuta especializado, foi capaz de propiciar um retorno mais rpido s condies pulmonares de pr-operatrio. Embora a incidncia de complicaes pulmonares no tenha sido estudada, a normalizao da funo pulmonar mais precocemente sugere menor risco de desenvolvimento das complicaes pulmonares mais comuns, como a atelectasia e a hipoxemia1,2. A fisioterapia, embora com indicao controversa, freqentemente utilizada no tratamento PO de cirurgia abdominal aberta. Thomas e McIntosh12, em reviso sistemtica publicada em 1994, sobre diferentes tcnicas de fisioterapia respiratria estudadas no perodo de 1966 a 1992, encontraram resultados heterogneos, atribudos principalmente metodologia e s diferentes propostas de tratamento. Concluram que os exerccios de respirao profunda e a espirometria de incentivo so mais efetivos do que a no realizao da fisioterapia. No entanto, ao comparar as diferentes modalidades de tratamento estudadas (respirao profunda, respirao por presso positiva intermitente e espirometria de incentivo), no encontraram diferenas estatisticamente significantes entre elas. Cerca de dez anos mais tarde, duas recentes revises sistemticas que relacionam fisioterapia e a incidncia de complicaes aps cirurgia abdominal, em que so selecionados estudos que utilizam exerccios respiratrios, inspirometria de incentivo e presso positiva contnua, ainda no apresentam consenso. Lawrence et al. demonstram que a
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fisioterapia funciona como uma estratgia para diminuir as complicaes pulmonares, com nvel A de evidncia18, enquanto Pasquina et al.19 afirmam que poucos estudos confirmam o efeito profiltico da fisioterapia, no recomendando sua utilizao como rotina19. Sabe-se que o comprometimento da funo pulmonar ps-operatria em cirugia laparoscpica menor do que na cirurgia convencional, o que sugere menor predisposio desses pacientes ao desenvolvimento de complicaes. No entanto, foi demonstrado que a laparoscopia produz alteraes pequenas, mas que tm impacto na funo pulmonar, principalmente naqueles pacientes com comprometimento pulmonar prvio7,8,10,20-24. Outros estudos sugerem ainda que a fraqueza do msculo similar aps a cirurgia convencional e a cirurgia laparoscpica, mas que a cirurgia convencional causa uma reduo mais prolongada na funo muscular, contribuindo para a incidncia mais elevada de complicaes respiratrias13,25. Essa associao entre maior tempo de comprometimento e maior incidncia de complicaes aponta claramente os benefcios que a restaurao precoce da funo pulmonar com exerccios respiratrios, como demonstrado neste presente estudo, pode proporcionar aos pacientes, especialmente para aqueles com menor reserva ventilatria. Para definir quais exerccios respiratrios seriam adotados neste estudo, correlacionou-se os objetivos do trabalho com as alteraes provocadas pela cirurgia abdominal. Foram escolhidos os padres respiratrios descritos por Cuello et al.26, que so procedimentos teraputicos que visam sempre trabalhar de forma tranqila, permitindo ao paciente o mnimo de trabalho ventilatrio, sem a utilizao de musculatura acessria, na busca de uma maior e mais uniforme ventilao e, conseqentemente, melhora nas trocas gasosas. Adicionalmente, a vantagem da realizao de exerccios ativos e sem acessrios de terapia respiratria a sua grande aplicabilidade prtica, baixo custo e fcil acessibilidade a qualquer servio de fisioterapia. Verificou-se reduo dos valores no 1 PO das variveis de funo pulmonar e fora muscular respiratria, de modo semelhante a outros estudos da literatura6,7,27. No entanto, nenhum dos estudos de interveno encontrados demonstrou um retorno das variveis aos valores de pr-operatrio j a partir do segundo dia de PO (CV, CVF e VEF1), como demonstrado neste estudo. Vale ressaltar que as variveis PImx e PFE e PEmx tambm mostram um retorno precoce, a partir do 3 e 4 PO, respectivamente. O comprometimento da fora muscular inspiratria leva a uma diminuio do volume pulmonar inspirado e a diminuio de volume, associada ao comprometimento da musculatura expiratria, acarreta diminuio do fluxo expiratrio e prejuzo do mecanismo de tosse, favorecendo a reteno de secrees pulmonares28. Encontrou-se a PImx diminuda no 1 PO,

Cinesioterapia respiratria e colecistectomia laparoscpica

comparada ao pr-operatrio em ambos os grupos. Essa reduo pode refletir a ocorrncia de paresia diafragmtica, porque a medida da PImx uma estimativa da fora muscular inspiratria global1,3. Apesar de estar definida a presena da inibio reflexa do diafragma na cirurgia convencional, h nfase da ocorrncia desta disfuno tambm na colecistectomia laparoscpica, mesmo promovendo menores alteraes na funo pulmonar decorrentes de menor manipulao das estruturas abdominais. possvel que neste estudo os pacientes tenham apresentado paresia reflexa do diafragma, pela reduo da PImx e da capacidade funcional encontradas no PO, tambm reportados nos estudos de Putensen-Himmer et al.6 e Rovina et al.10. Os valores de PImx foram maiores, ou seja, mais negativos, nos pacientes que realizaram exerccios respiratrios ao serem comparados com o Grupo Controle, provavelmente porque o

exerccio respiratrio atua na manuteno do tnus muscular, evitando perda maior de fora pela inatividade, j reduzida pelo estresse da cirurgia1,3,28,29. Da mesma forma, os valores de PEmx tambm foram maiores no grupo que realizou exerccios respiratrios. Quando comparado ao Grupo Controle, os valores foram maiores a partir do 2 PO, mostrando a melhor recuperao com a utilizao dos exerccios. Mesmo sob condio superior ao Grupo Controle, a recuperao dos valores obtidos ao nvel de properatrio no Grupo Exerccio ocorreu no 4 PO. Em concluso, a cinesioterapia respiratria contribuiu para a recuperao precoce da funo pulmonar e da fora muscular dos pacientes submetidos colecistectomia laparoscpica, podendo ser indicada no tratamento ou preveno de complicaes pulmonares ps-operatrias.

Referncias bibliogrcas
1. Celli B. Perioperative respiratory care of the patient undergoing upper abdominal surgery. Chest. 1993;14(2):253-61. 2. Roukema J, Prins J. Prevention of pulmonary complications after upper abdominal surgery in patients with noncompromissed pulmonary states. Arch Surg. 1991;123:32-4. 3. Estenne M, Van Muylem A, Gorini M, Kinnear W, Heilporn A, De Troyer A. Effects of abdominal strapping on forced expiration in tetrapplegic patients. Am J Respir Crit Care Med. 1988;157:95-8. 4. Tisi GM. Preoperative evaluation of pulmonary function. Validity, indications, and benets. Am Rev Respir Dis. 1979;119(2):293-310. 5. Mitchell C, Garrahy P, Peake P. Postoperative respiratory morbidity: identication and risk factors. Aust N Z J Surg. 1982;52:203-9. 6. Putensen-Himmer G, Putensen C, Lammer H, Lingnau W, Aigner F, Benzer H. Comparison of posperative respiratory function after laparoscopy for cholecystectomy. Anaesth. 1992;77:675-8. 7. Shauer PR, Luna J, Ghiatas AA, Glen ME, Warren JM, Sirinek K. Pulmonary nction after laparoscopic cholecystectomy. Surgery. 1993;114(2):389-97. 8. Simmoneau G, Vivien A, Sartene R, Kustlinger F, Samii K, Noviant Y, et al. Diaphragm dysfunction induced by upper abdominal surgery. Role of postoperative pain. Am Rev Respir Dis. 1983;128:899-905. 9. Lima PA, Carvalho EM, Isern MRM, Massarolo PCB, Mies S. Mecnica respiratria e oxigenaco no transplante de fgado. J Pneumol. 2002;28(suppl 2):P39. 10. Rovina N, Bouros D, Tzanakis N, Velegrakis M, Kandilakis S, Vlasserou F, et al. Effects of laparoscopy cholecystectomy on global respiratory muscle strength. Am J Resp Care Med. 1996;153:458-61. 11. Chuter T, Weissman C, Mathews D, Starker P. Diaphragmatic breathing maneuvers and movement of the diaphragm after cholecystectomy. Chest. 1990;97:1110-4. 12. Thomas JA, McIntosh JM. Are incentive spirometry, intermittent positive pressure breathing and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery? A systematic overview and meta-analysis. Phys Ther. 1994;74(1):3-10. 13. Da Costa ML, Burke PE, Qureshi MA, Grace PA, Brindley NM, BouchierHayes D. Normal inspiratory strength is restored more rapidly after laparoscopic cholecystectomy. Ann R Surg Engl. 1995;77:252-5. 14. Hall JC, Tarala R, Harris J, Tapper J, Christiansen K. Incentive spirometry versus routine chest physioterapy for prevention of pulmonary complicatons after abdominal surgery. Lancet. 1991;337:953-6. 15. Stiller KR, Munday RM. Chest physioterapy for the surgical patient. Br J Surg. 1992;79:745-9. 16. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis. 1969;99:696-702. 17. American Thoracic Society. Ofcial Statement. Standards of spirometry: update. Am J Resp Crit Care. 1994;152:1107-36. 18. Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW; American College of Physicians. Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144:596-608. 19. Pasquima P, Tramr MR, Granier JM, Walder B. Respiratory physiotherapy to prevent pulmonary complications after abdominal surgery: a systematic review. Chest. 2006;130:1887-99. 20. Bablekos GD, Michaelides SA, Roussou T, Charalabopoulos KA. Changes in breathing control and mechanics after laparoscopic vs open cholecystectomy. Arch Surg. 2006;141(1):16-22. 21. Soper N, Brunt J, Michael L, Kerbl K. Laparoscopic general surgery. New Eng J Med 1994; 330(6):409-19. 22. Torrington KG, Bilello JF, Hopckins TH, Hall EA Jr. Postoperative pulmonary changes after laparoscopic cholecystectomy. South Med J. 1996;89(7):675-8.
105
Rev Bras Fisioter. 2008;12(2):100-6.

Gastaldi AC, Magalhes CMB, Barana MA, Silva EMC, Souza HCD

23. Hasuki S, Mesi D, Dizdarevi E, Keser D, Hadziselimovi S, Bazardzanovi M. Pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy. Surg Endosc. 2002;16(1):163-5. 24. Dureuil B, Cantineau JP, Desmonts JM. Effects of upper or lower abdominal surgery on diafragmatic function. Br J Anaesth. 1987;59:1230-5. 25. Ravimohan SM, Kaman L, Jindal R, Singh R, Jindal SK. Postoperative pulmonary function in laparoscopic versus open cholecystectomy: prospective, comparative study. Indian J Gastroenterol. 2005;24(1):6-8.

26. Cuello A. Padrones musculares respiratorios. 3a ed. Buenos Aires: Corde; 1982. 27. Freeman JA, Armstrong IR. Pulmonary function tests before and after laparoscopic cholecystectomy. Anaesth. 1994;49:579-82. 28. Celli B. Respiratory muscle strength after abdominal surgery. Thorax. 1983;48:683-4. 29. Couture JG, Chartrand D, Gagner M, Bellemare F. Diaphragmatic and abdominal muscle activity after endoscopic cholecystectomy. Ann R Coll Suerg Engl. 1995;77:252-5.

106
Rev Bras Fisioter. 2008;12(2):100-6.