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ANAEROBIOS Los olvidamos con frecuencia, se reproducen en ausencia de oxigeno (Incapaces de replicarse en presencia de oxgeno), estn relacionados a tejidos

desvitalizados, isqumicos, necrsicos. Tipos: o Anaerobios estrictos : PO2 < 0.5 % o Anaerobios Moderados : PO2 < 3 % o Microaeroflicos, ya mencionados en pielonefritis enfisematosa, en donde se reproducen en concentraciones en donde hay oxigeno del 5-10% o Pueden sobrevivir en presencia de oxgeno pero no replicarse,. Dominan la Microflora del cuerpo humano Relacin: Anaerobios : aerobios En Nariz hay por cada 5 : 1 Saliva 1 : 1 Superficie gingival (boca) 1000 : 1 Estmago 1 : 1 Intestino Delgado 1 : 1 leon 1 : 1 Colon 1000 : 1 Tracto Genital Fem 5 : 1 Piel 10 : 1 Organismos Hbitat usual Bacilos C. perfringes Colon, TGF Grampositivos C. septicum Colon, TGF Casi todos son C. histolyticum Colon, TGF Clostridium C. difficile Colon ? C. tetani Suelo Actinomyces israelli Oral Propionilbacterium Acnes Piel Cocos Grampositivos Bacilos Gramnegativos Cocos Gramnegativos TGF: tracto genital femenino. Peptococos Peptoestreptococos Bacteroides fragilis B. melaninogenicus Fusobacterium nucleatum Veillonella especies (plevotella) Oral, TGF, Colon Oral, TGF, Colon TGF, Colon Oral, TGF; Colon Oral oral

Forman parte de infecciones polimicrobianas, casi nunca estn solos, acompaados habitualmente por grmenes aerobios Se presenta alteracin primaria de los mecanismos de defensa: habitualmente por disrupcin de la superficie mucosa. Si hay una infeccin en la boca, van a haber anaerobios, si hay un absceso peridental van a haber anaerobios, si hay una neumona aspirativa, que acarrea saliva tambin van a haber anaerobios, absceso pulmonar tb. En buena cuenta donde haya un cumulo de pus, donde haya un absceso van a haber anaerobios. Por su intolerancia al Oxgeno, estos bichos estn metidos en: o Isquemia, tejidos necrticos, cuerpos extraos o Abscesos por excelencia, en todo absceso piensen ustedes q potencialmente hay un anaerobio, por ejemplo: si pienso en un absceso en pulmn o es estafilococo aureus o es un anaerobio, en abdomen o es un anaerobio o una E. Coli, entonces absceso: cerebral, dental, peritonsilar, pulmonar, intraabdominal, tuboovrico, prosttico y cutneo. Se asocia a olor ptrido.

Formacin de gas, de ah las crepitaciones q podemos percibir en un paciente que tenga una fascitis necrotizante. En el Gram: va haber una flora polimicrobiana con cultivo habitualmente es negativo para anaerobios, no crece nada o crece simplemente el bicho aerobio. Para q pueda obtener el cultivo de un anaerobio tengo q mandar la muestra de la secrecin purulenta hermtica, sin contacto con el aire y habitualmente no es un frasquito de vidrio, sino es en la jeringa en donde obtengo la pus y la saco con la aguja, si la mando as no mas no va crecer nunca y adems que el medio para cultivo de anaerobios es un medio especial y cultivado con medios especiales, entonces es muy difcil poder aislarlos.

Sistema Nervioso Central

Podemos encontrarlo en 50% -90% de los Abscesos Cerebrales, es decir: que siempre q tengo un absceso cerebral tengo q tratarlo con un carbapenem o con metronidazol porque la penicilina llega poco y la clindamicina no llega al SNC. o Infeccin Crnica en mastoides, senos paranasales, odos o Se aislan en 50 a 90 % o Peptoestreptococos, bacteroides, Veinllonella, fusobacterias, ademas aerobios como coliformes y estreptococos microaeroflicos como S. milleri Empiemas extradurales o subdurales o Extensin directa de infeccin de cabeza y cuello o Aislados en 30 % de casos En Meningitis, habitualmente no es tanto por definir los anaerobios. o Secundadria a la ruptura de un absceso o Muy infrecuente Abscesos Cerebrales Tratamiento Antibiticos Metronidazol + Cefalosporina de Tercera Generacin. *Poda ser un carbapemen Drenaje guiado por resonania Magntica o TAC en abscesos grandes o con falta de respuesta al tratamiento antibitico

Tracto Respiratorio Superior En sinusitis y otitis crnica se presenta en ms del 50% de los casos. En sinusitis y otitis aguda es por neumococo o hemophilus Sinusitis Crnica o Se aslan en 53 % de los casos Otitis Crnica o Se aslan en 51 % de los casos Enfermedad odontognica (abscesos peridentales 90 %, claro si en la gingiva hay 1 aerobio por 1000 anaerobios, como no van a estar metidos en los procesos periodontales los anaerobios, mal hace un odontlogo en recetar amoxicilina cuando tienes un absceso periodontal, mnimo debe de dar amoxicilina con un Ac. Clavulanico o clindamicina Absceso peritonsilar (alrededor de la las amgdalas) 80 %, estos abscesos tan importantes en la cavidad oral donde pueden viajar hacia los espacios areos del cuello y ah corre la infeccin hacia el mediastino. Anginas de Vincent o de Ludwing donde hay unas placas blanquecinas adheridas. Tratamiento Clindamicina Metronidazol Metronidazol + Penicilina Amoxicilina - Clavulnico Los anaerobios de la cavidad oral pueden invadir el parenquima pulmonar despus de aspiracin :

o Fusobacterias, peptoestreptococos, peptococos y especies de bacteroides

Tracto respiratorio Inferior:

Neumona Aspirativa 62 - 87 % si alguien se queda dormido inconciente en algn lugar, se aspira con grmenes de la boca y ah entran los anaerobios. Absceso Pulmonar 85 93 % Empiema 62 76 % Neumona Nosocomial 35 % Tratamiento: o Clindamicina es mejor que Penicilina, en todo lo q sea abscesos en general y en Neumona Aspirativa tambin. Mejor respuesta clnica Menor tiempo de defervescencia Menor tiempo de olor ptrido o Otras opciones incluyen betalactmicos con inhibidor de betalactamasas o Metronidazol + Penicilina o Cefalosporina

SEPSIS INTRAABDOMINAL Recordemos q los bichos ms frecuentes del colon son los anaerobios, entonces lo q este en relacin con perforacin de colon, apendicitis, etc. tenemos q cubrir de todas maneras esto: Anaerobios de origen entrico : o Polimicrobianas : coliformes, estreptococos/enterococos o Bacteroides fragilis, clostridios, peptococos y peptoestreptococos Abscesos diverticulares, apendiculares y peritonitis o 81 a 94 % Abscesos hepticos (algo menor) o 52 % Infecciones postoperatorias Tratamiento : Drenaje y/o reparacin Antibiticos o Cefalosporinas de tercera generacin + Clinda o Metro o Aminogluccido + Clinda o Metro o Quinolona + Clinda o Metro o Betalactmico con inhibidor de betalactamasa o Carbapemenos : Imipenem o Meropenem o Cefoxitina o Cefotetan Tracto Genital Femenino Principalmente la enfermedad plvico-inflamatoria o de los procesos tuvo-ovricos, Polimicrobianas : o Aerobios gardenerella veginalis staphilococcus coagulasa negativo streptococcus no hemolitico, streptococcus alfa hemoltico, streptococcus del grupo B ( S. agalactie ) E. coli o Anaerobios Prevotella especies Bacteroides especies Peptoestreptococcus

Miscelneos : absceso de glndula de Bartolino y tuboovaricos, miometritis, salpingitis, corioamnioitis : 74 a 100 % Abscesos plvicos : 88 % Enfermedad inflamatoria plvica : 78 % Aborto Sptico : 70 % Endometritis postparto : 38% Piel y Tejidos blandos Otra vez los anaerobios: Stafilococcus aureus y streptococcus pyogenes son los patgenos ms frecuentes y anaerobios en : Infeccin de herida luego de ciruga electiva de colon : 95 %, miren cuando es una infeccin de una herida operatoria despus de una ciruga de colon, eso se llama una gangrena sinergista polimicrobiana, entonces ah vamos a tener estreptococos Gram negativo y anaerobios fundamentalmente clostridium, entonces vamos a tener difusin de herida operatoria a nivel de organos 95% Herida postapendisectoma : 80 % Abscesos perineal : 77 %, aqu estamos hablando de la gangrena de Fournier, donde se compromete la fascia de escarpa Ulcera de pie diabtico : 63 % Absceso de mama : 80 % Celulitis sinergista polimicrobiana necrotizante : 89 % Quiste sebaceo y pilonidal infectados Huesos y Articulaciones Es raro, predominan largamente las bacterias aerbicas, sin embargo en algunos casos en donde el problema es ms crnico pueden aparecer tambin los anaerobios. Formas : o Como una infeccin hematgena aguda o Como una superinfeccin de una osteomielitis estafiloccica crnica o Como una infeccin indolente de prtesis articular Bacteriemia y Endocarditis, es bastante infrecuente La bacteriemia por anaerobios constituyen el 5 % de todas las bacteriemias y de estas el 80 % se atribuye a especies de bacteroides. Se asocian a hipotensin, shock, ictericia y flebitis sptica; entonces cuando tenemos una infeccin por anaerobios la cosa es de una morbilidad y mortalidad importante Mortalidad de 30 % La endocarditis anaerbica slo constituye el 1.3 % de todas las endocarditis, es bastante infrecuente. Antibiticos Metronidazol, buena accin, poca resistencia. o Bactericida contra la mayora de anaerobios o Inactivo contra : Streptococcus microaeroflicos Especies de Actinomyces Propionilbacterium acnes Imipenem , Meropenem o Resistente a las betalactamasa producidas por Bacteroides o Se ha encontrado una nueva cepa de Bacteroides fragilis cuya betalactamasa inhibe al imipenem Beta lactmicos con inhibidores de betalactamasas o Los carbapemenos y la Cefoxitina son los nicos betalactamicos resistentes a la hidrlisis por las betalactamasas producidas por B. fragilis o La adicin de inhibidores de betalactamasas incrementa notablemente suactividad in Vitro

Ampicilina + sulfactan u otros Cloramfenicol: o Buena actividad in vitro contra virtualmente todos los anaerobios clnicamente significativos o Fracasos clnicos bien documentados o Sigue siendo una droga activa frente a anaerobios con buena penetracin inclusive a nivel SNC Clindamicina: Para infecciones supradiafragmaticas, para infecciones respiratorias altas o bajas. o Resistente en 10 a 20 % de cepas de B. fragilis. o Resistente Clostridium difficile, si se da mucho este frmaco puede causar colitis pseudomembranosa por cambiso en la flora bacterina(no debe darse para esta bacteria), La resistencia de metronidazol a B. fragilis es menos de 3%, entonces por ah el Metronidazol es un poco mejor para infecciones intrabdominales o Resistente a algunas otras especies de clostridios. o Entonces Clinda va a ser relativamente mejor para infecciones de piel o supradiafragmticas. Cefoxitina o Resistente en 5 a 15 % de cepas de B. fragilis con variaciones de acuerdo al uso institucional o No activo contra clostridios Penicilinas antipseudomnicas o Relativamente resistentes contra las betalactamasa va bien con las especies de Bacteroides o Habitualmente se usan dosis altas Penicilina Sigue siendo nuestra droga de eleccin frente a clostridium o Inactivo frente a anaerobios productores de penicilinazas como: Bacteroides fragilis Prevotella especies Clostridium difficile, la cual es producida por una colitis pseudonamona y podemos dar de Tto: Metronidazol o Vancomicina oral. Cefalosporinas que no son cefoxitina, no serian apropiadas para utilizarlas en infecciones contra anaerobios o Menos activa in vitro que Penicilina G o En la prctica clnica ninguna sera utilizable. Tetraciclinas o Inactiva frente a B. fragilis o Medianamente activa frente clostridium Vancomicina o Activo contra anaerobios grampositivos en general, incluyendo clostridium o Inactivo contra anaerobios gramnegativos, tipos bacteroides Macrlidos o Activos medianamente frente a: Peptoestreptococos Clostrium que no son difficile o Inactivos contra g(-): Fusobacterias y B. fragilis Quinolonas de tercera generacin (Esparfloxacina, Trovafloxacina, bastante buenas pero fueron sacadas del mercado por ser hepatotxica y cardiotxica; Gatifloxacina, Grepafloxacina, Gemifloxacina). o Buena actividad in vitro pero los datos publicados an son limitados Antibiticos No Activos Aminogluccidos Trimetropin- sulfametoxazol Monobactmicos ( aztreonam )

INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Volvemos hablar de los bichos anaerbicos q lo producen fundamentalmente y q estn metidos en todos los abscesos. En la famosa grangrena gaseosa, si hay formacin de gas tengo q pensar en anaerobios. Cuando hay una exposicin de partes blandas necrotizantes, cuando hay necrosis de tejidos o es un anaerobio o un estreptococo pyogenes, no hay otra posibilidad; y como no tengo la seguridad de cual sea, le doy el Tratamiento para los dos en forma prctica. Cuando hablamos del pacte diabtico con fascitis necrotizante vale para todo esto, es una infeccin de tejidos blandos y entonces la manifestacin ms clara en una infeccin de tejidos blandos: los signos flogsicos en la piel y entonces puede ser una celulitis, pero una celulitis puede ser producida por estreptococo q sede con relativa facilidad con tratamiento de penicilina G sdica y si es menos importante con Clindamicina oral en un pacte ambulatorio la cosa va perfecta y entonces la particularidad tienen estas infecciones necrotizantes, precisamente q su evolucin es muy agresiva y si en la maana la aprecio como una celulitis de color rojito, para la tarde ya le creci el doble y para la noche ya esta negro, ah estn involucrados anaerobios fundamentalmente clostridium o estreptococo pyogenes que es el beta hemoltico del grupo A; entonces: destruccin fulminantes de tejidos, esto se refiere al rpido avance de la enfermedad, signos clnicos de toxicidad, al pacte se le ve toxico rpidamente: diafortico, encefaloptico, febril, taquicrdico, etc. Los pacientes diabticos son ms susceptibles a este tipo de infecciones, algunas infecciones como el pie diabtico son producidas por anaerobios. Las infecciones de tejidos blandos pueden tener componente necrtico, vemos al paciente sptico, polipneico, febril, sudoroso, con fascie afilada (nariz puntiaguda), flaco. Esto nos sugiere que hay necrosis en este proceso para confirmarlo tenemos que recurrir a la exploracin quirrgica, para poder realmente descartar o confirmar el caso y al mismo tiempo limpiar la herida. Caractersticas clnicas Destruccin fulminante de tejidos Signos clnicos de toxicidad Alta mortalidad Se clasifican en 2, fascitis y celulitis, la fascitis es una infeccin ms profunda, compromete la fascia del musculo, si compromete la fascia profunda tambin puede comprometes musculo, en la celulitis no hay compromiso muscular. Celulitis necrotizante Dentro de lo que llamamos celulitis necrotizante en general hay varios clasificaciones, pero al final de cuenta no es importante decir, esta es: Celulitis clostridial Infecciones anaerobicas no clostridiales Gangrena sinergista de Meleney

Gangrena sinergista polimicrobiana Porque al final de cuentas la produccin es la misma y la produccin es lo q tenemos que reconocerla precozmente, hacerle un debridamiento quirrgico precoz y agresivo y darle tratamiento parta anaerobios y estreptococo, este es el punto central. Entonces se habla de que la fascitis necrotizante puede ser de tipo I o II, como veremos a continuacin, el punto importante es el nivel de profundidad de estas infecciones necrotizantes; si hablamos de fascitis necrotizante en general tenemos q tener en cuenta que es el compromiso de la fascia superficial hasta afuera y cuando hablamos de celulitis es mas profunda, desde la fascia profunda, el msculo, la fascia superficial, TCSC, todo piel. Fascitis necrotizante Tipo I Tipo II Celulitis necrotizante: Puede ser por: (no lo lee) Celulitis clostridial Infecciones anaerbicas no clostridiales Gangrena sinergista de Meleney Gangrena sinergista polimicrobiana Son descripciones q nos dan una idea de la localizacin, al final de cuentas se trata de una infeccin necrotizante de tejidos blandos Celulitis clostridial Causada por Clostridium perfringes Usualmente precedido por trauma o ciruga reciente Siempre hay presencia de gas en la piel Sin compromiso de la fascia y el tejido muscular profundo Debe distinguirse de la mionecrosis clostridial que cursa con mayor toxicidad y compromiso del msculo: Resonancia magntica, Tomografia computarizada y CPK. La resonancia y la tomografa nos da idea del compromiso del msculo o de tejidos blandos. Estos anlisis No deben retrasar la exploracin quirrgica y el debridamiento.

Celulitis anaerobicas no clostridiales (no lo lee) Flora polimicrobiana Habitualemte en diabticos Olor ptrido Gangrena sinergista de Meleney (no lo lee) Causada por Staphilococcus aureus y streptoccocus microaeroflicos Ulceraciones indolentes confinadas a la fascia superficial en pacientes postoperados Celulitis sinergista polimicrobiana necrotizante: Compromiso de piel, msculo, grasa y fascia Habitualmente en piernas y abdomen Diabetes Mellitus es un factor de riesgo Variante de Fascitis necrotizante tipo I Fascitis Necrotizante Son Infecciones profundas del tejido subcutneo Destruccin progresiva de la fascia y la grasa sin compromiso de la piel o Tipo I Bacterias aerobias y anaerobias Luego de procedimientos quirrgicos Pacientes con diabetes mellitus o enf. vascular perifrica. o Tipo II Causada por Streptococcus grupo A o S. pyogenes Fascitis Necrotizante Tipo I, relacionada a los anaerobios

Relacionada a heridas o a cirugas recientes, o a pacientes diabticos o con enf. Vascular perifrica. En un estudio de 83 pacientes, en el 60 % de ellos se encontraron 4.6 grmenes por especie. Staphylococcus aureus Escherichia coli Streptococco group A Peptostreptococcus Prevotella species Bacteroides fragilis Clostridium species En pacte con Diabetes Mellitus, Alcohlicos y drogadictos intravenosos van a tener ms propensin a hacer estas infecciones necrotizantes, el dolor es fuera de proporcin con la lesin, decoloracin violcea de la piel con la presencia de vesculas y bubas, y el desbridamiento quirrgico es necesario, ya que avanza muy rpido. Fascitis Necrotizante cervical A partir de infecciones odontognicas (80 % ), instrumentaciones, ciruga o trauma Extensin a : o Cara 20 % o Cuello 56 % o Mediastino 40 % Grmenes aerbios y anaerobios Recuerden ustedes que los espacios periodontales con mucha facilidad se pueden extender un absceso a una secrecin purulenta a los espacios areos del cuello, esos son los espacios de un msculo y el otro. Recordar que cara (mandbula), cuello (por debajo de la clavcula) y mediastino, ya tienen comunicacin con el trax. Entonces si la secrecin purulenta drena por una vena hacia el trax eso se convierte en una mediastinitis con una mortalidad mucho ms alta. Gangrena de Fournier Presencia de este tipo de celulitis en el rea perineal. En la fascia de Scarpa, en el rea genital, es vital que a estos pacientes se les haga colostoma para una curacin mas rpida. Penetracin de grmenes entricos en la mucosa gastrointestinal o uretral Inicio sbito con severo dolor y generalizacin rpida de la infeccin a la pared abdominal anterior, masas glteas, escroto y pene, habitualmente por la introduccin de estos bichos a travs de una sonda vesical o un absceso peri-anal. Fascitis Necrotizante Tipo II Causada por Streptoccocus pyogenes o S. hemoltico del grupo A de Lancefield Fascitis necrotizante por SGA La mitad de los pacientes que desarollan fascitis necrotizante tambien desarrollan sndrome de shock toxico. o 0,085 por 100,000 1991 o 0,40 por 100,000 1995 Hoy en da ha aumentado ms de 20 veces su prevalencia en unos aos. La mitad tienen Sndrome de Shock Txico, porque las endotoxinas del Streptoccocus q generan q se comporten como super-antigenos y produzcan el shock txico; entonces es una cosa rara por qu estas misma endotoxinas hace unos aos causaban erisipela y ahora erisipela se ve menos y ms bien vemos ms shock toxico. Son atacados pacientes sin ninguna enfermedad preestablecida, de cualquier edad Factores predisponentes son trauma, varicela, abuso de drogas endovenosas, injurias penetrantes como laceraciones, cirugas, parto y uso de AINEs

Fascitis Necrotizante Tipo II Sndrome de Shock Txico Este sndrome es causado por las endotoxinas que causaban erisipela, pero ahora por alguna razn tambien causan shock txico, a veces aparece fascitis necrotizante sin causa aparente. Proteina M tipo 1 y tipo 3 del SGA han sido asociadas a fascitis necrotizante Estas cepas pueden producir una o ms exotoxinas pirognicas A, B o C Estas exotoxinas son superantgenos que se unen a la porcin clase II del MHC de los macrfagos, causando una rpida proliferacin de linfocitos T y por otro lado de mokinas ( TNF, IL 1 e IL 6) y de linfokinas ( IL 2 y TNF ) Shock, rpida destruccin de tejidos y de disfuncin multiorgnica Fascitis Necrotizante Tratamiento o Exploracin quirrgica y debridacin del tejido necrtico deber ser temprana y agresiva o Terapia Antibitica o Soporte hemodinmico Ciruga Exploracin quirrgica o Visualizar las estructuras profundas o Remover el tejido necrtico o Reducir la presin compartimental, mejorar el flujo de sangre o Obtener material para gram y cultivos Reexploracin a las 24 hrs y probablemente cada 2 hrs. Reintervenciones a un ritmo diario En gangrena de Fournier puede incluirse : cistostoma, colostomia y orquiectoma

Terapia Antibitica Fascitis Necrotizante Tipo I Ampicilina-sulbactam + aminogluccido (para hacerla mas efectivo frente a G(-). fluorquinolona + clindamicina o metronidazol Ticarcilina-clavulnico o piperacilina-tazobactam(q cubre anaerobios) + clindamicina o metronidazol. Fascitis Necrotizante Tipo II Debo dar antibiticos (ATB) q van a inhibir la sntesis proteica para q no haya produccin de toxinas, en este caso la clindamicina es el ATB de eleccin. Clindamicina es mejor que Penicilina o No es afectada por el tamao del inculo durante la fase de replicacin rpida bacteriana o Suprime la produccin de toxinas o Facilita la fagocitosis, al inhibir la sntesis de protena M o Tiene un efecto postantibitico prolongado Penicilina G 4 millones c/ 4 hrs IV + Clindamicina 900 mg c/8 hrs IV, esta es la dosis mas alta. Si estamos frente a una infeccin por Clostridium debo utilizar adems penicilina; habitualmente nosotros usamos Clinda+ Penicilina + un ATB que cubra los grmenes Gram (-) Glogulina inmune Fascitis Necrotizante Tipo II o Neutraliza la toxina streptoccica circulante o Mortalidad disminuy de 66 a 13 % Fascitis necrotizante Mortalidad:

Fascitis necrotizante por SGA Fascitis necrotizante cervical Gangrena de Fournier

34 % 20 % 20 - 40 % TTANOS

Los casos de ttanos felizmente son infrecuentes, porque tener un pacte con ttanos es una cosa dramtica, probablemente los neonatlogos o pediatras antiguos hayan visto mas casos de ttanos neonatal y en zonas de escaso desarrollo, el punto es q el ttanos como enfermedad no debera existir si tuviramos un conducta de vacunacin adecuada cada 10 aos. La vacuna solo protege 10 aos. Tenemos que vacunarnos con 3 dosis cada 10 aos. ETIOLOGIA El ttanos es una enfermedad del S.N. caracterizada por actividad intensa de las neuronas motoras Clostridium tetani : o Bacilo grampositivo o Anaerobio estricto o Fundamentalmente este bicho entra en una herida a travs de la contaminacin de la materia fecal o de tierra y las esporas de Clostridium tetani estn en la naturaleza en forma latente, hasta q encuentran las condiciones de reproducirse en esta herida y entonces lo q hace el bicho es producir toxinas. Exotoxinas: tetanospasmina : neurotxica, la ms importante. tetanolisina: produce efectos de lisis local. o Una colega que se lavaba mucho las manos, se le rajaron, y as fue a plantar en su jardn, a las 2 semanas presento mltiples contracturas musculares, comenzando en la zona lumbar y luego hacindose generalizadas, se podra haber evitado si se hubiera vacunado. EPIDEMIOLOGIA Clostridium tetani se encuentra en el suelo y heces de animales domsticos y hombre. Ms frecuente en climas clidos y zonas rurales muy cultivadas, en donde hay mas esporas. La infeccin ocurre por una lesin aguda, puede haber contaminacin de una: o Heridas, tambin quirrgica por contaminacin. o quemaduras o congelacin o infecciones del odo o intervenciones quirrgicas, hemos tendido la referencia de un ttanos a travs de una cesrea, esto significa q el material instrumental estuvo contaminado o aborto o parto o abuso de drogas endovenosas o En buen nmero de pacientes no se descubre puerta de entrada aparente. Asumimos q ha tenido una herida pero el pacte no lo refiere, hasta en un 30 el paciente no tiene idea de cmo lleg el bicho. PATOGENIA

La contaminacin de las heridas con esporas de C. Tetani es probablemente frecuente, pero la germinacin y la produccin de toxina requiere de condiciones anaerbicas: tejidos necrosados, cuerpos extraos o muy contaminados con tierra o estircol. La toxina liberada en la herida viaja por las neuronas motoras perifricas terminales, entra en el axn y es transportada al cuerpo de las clulas nerviosas en el cerebro a la medula espinal por un transporte intraneural retrgrado, entonces la idea es poder actuar a tiempo, durante el viaje de esta toxina al cerebro y as poder iniciar el

tratamiento, fundamentalmente con antitoxinas, una vez q esta toxina a llegado al SNC, el uso de antitoxinas solo va a poder capturar a las q estn en la periferie, todava viajando, el uso de toroide(habamos de la vacunacin) es una cosa q deben hacerse, un pacte q estn haciendo la enfermedad por ttanos no lo inmuniza es decir q un pacte q esta haciendo ttanos ahora puede volver hacer en un futuro tambin, significa q si yo recibo un pacte con ttanos o un pacte q tiene una herida q potencialmente se ha infectado con ttanos debo darle antitoxinas y debo vacunarlo, es decir deben aprovechar la oportunidad cuando llegue al centro asistencial para vacunarlo y decirle ven en tres semanas para q reciba su segunda dosis de toxoides, y ven luego en otras tres semanas ms para q reciba su tercera dosis. La toxina, familia de las endopeptidasas, es una zinc metaloproteasa, que cliva la synaptobrevina (q es un componente proteico esencial en el sistema de exocitosis); sino hay exocitosis precisamente de la Glicina (que es un inhibidor natural del SNC) entonces va haber una mayor transmisin de acetil colina, en buena cuenta es eso, as queda bloqueada la liberacin de los neurotransmisores inhibidores Glicina y GABA y vamos a tener una mayor transmisin nerviosa. La disminucin de la inhibicin genera : Incremento de la transmisin de las neuronas motoras alfa, producindose rigidez. Incremento de los impulsos polisinpticos con contracciones de msculos agonistas y antagonistas producindose espasmo. Incremento de la transmisin de las neuronas simpticas preganglionares en las astas laterales de la mdula espinal, producindose hiperactividad simptica.

MANIFESTACIONES CLNICAS La gravedad del ttanos se clasifica segn : o Perodo de incubacin, si la herida esta mas cerca de la cabeza, el tiempo con q viaja la toxina va ser menor, por otro lado va estar en relacin con el inculo. Si el pacte tiene un periodo de incubacin menor, habitualmente las manifestaciones clnicas van a ser mayores, en otras palabras va ver una relacin indirecta entre el periodo de incubacin y la gravedad de la enfermedad. o Perodo de generalizacin que es el tiempo desde la aparicin del primer sntoma (puede ser rigidez de una mano un pie u otra extremidad) hasta el primer espasmo generalizado. Se dice tambin que puede ser entre la disfagia hasta el primer espasmo generalizado. No necesariamente tiene que ser el espasmo de una extremidad, la disfagia ya puede ser una expresin de espasmo. o La severidad de los sntomas. Severidad del ttanos Es importante identificar la gravedad del ttanos, primero se tiene que predecir esta severidad para derivarlo a un centro de salud adecuado, si el periodo de incubacin es menor, habitualmente el ttano es ms severo. Si el periodo de generalizacin es decir desde el primer sntoma hasta el espasmo generalizado es ms corto tambin es ms severo, entonces estas son cosas q debemos preguntar al pacte porque cuando llegue a emergencia yo no voy a saber si su ttano va ser leve, moderado o severo. Si lamentablemente el ttano va ser moderado o severo y yo no tengo los recursos para tratar al pacte tengo q referirlo a tiempo, antes que el pcte se comprometa su vida. Esta es una pregunta de examen. Porque esta me va a permitir saber con que recursos cuento y si puedo tratarlo en el centro hospitalario donde est acudiendo el paciente. P. Incubacin Generalizacin Leve > 14 das > 72 hrs Moderado 8 - 14 das Severo < 07 das 48 - 72 hrs < 48 hrs

Leve ( Mortalidad < 10 % ), la mortalidad no es muy alta o rigidez muscular localizada a una extremidad o levemente generalizada

o trismo ( + ) o cambio de la expresin Moderado ( Mortalidad 10 a 20 % ) es el doble o rigidez ms generalizada o trismo ( + + ) o risa sardnica o disfagia o opisttomos o contractura abdominal, q puede confundir con un abdomen peritoneal o espasmos reflejos Grave (Mortalidad 40 a 55 %) o espasmos reflejos intensos fracturas costales o espasmo larngeo con gran dificultad respiratoria o espasmo diafragmtico o espasmo intercostales * Pueden haber espasmos reflejos intensos que generen fracturas costales, aunado a esto el espasmo larngeo, diafragmtico e intercostales puede producir dificultad respiratoria muy importante. Adems: Transtornos del sistema nerviosos autnomo (disautoma neurovegetativa en su mxima expresin) o hipertensin y taquicardia o hiperpirexia y diaforesis o vasoconstriccin perifrica extrema o taquicardia supraventricular o extrasistolia ventricular o hipotensin refractaria y bradicardia o Paro cardiorespiratorio COMPLICACIONES Las complicaciones del ttanos fundamentalmente van a ser respiratorias Respiratorias : si el pacte tiene contracciones de los msculos respiratorios y junto con la disfagia condiciona aspiracin de saliva y secreciones a partir de la boca: microaspiracin atelectasia y neumona Cardiovasculares. Hipertensin, taquicardia, diaforesis, e hipotensin refractaria muchas veces indistinguible de shock sptico, recordemos q es un pacte q tiene actividad muscular incrementada esto puede dar fiebre, puede dar rabdomilisis y podemos pensar q esta con shock sptico y no lo esta. Fracturas : confinadas a la columna vertebral Rabdomiolisis, puede generar insuficiencia renal. CAUSAS DE MUERTE: o Infecciones nosocomiales: como la neumona y la falla respiratoria son los condicionantes de la muerte junto con la inestabilidad cardiovascular. o Dao de los centros medulares desmielinizacin DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cuadros que producen trismo, debemos descartar q el pacte tenga: o Abscesos peridentales, q les genere contracciones localizadas o imposibilidad de abrir la boca y nosotros no estamos confundiendo. o Intoxicacin por estricnina, tiene exactamente el mecanismo de accin de bloquear la glicina y generar los pasmos generalizados o Reacciones distnicas por frmacos (fenotiacinas y metoclopramida ), cuando un pacte toma estos medicamentos, especialmente los pactes psiquitricos pueden tener trismos, movimientos buco-faciales y la metoclopramida recordemos q es

un derivado de la xenotiazina entonces pueden haber estos movimientos y trismos. El asunto es cuando uno pone un antihistamnico pasan estas cosas cuando es por drogas. o Tetania hipocalcmica, nos van a dar contracturas, un pacte que hace alcalosis respiratoria, por ejemplo una mujer q llega por listeria, desmayadita, con trismos, Chvostek y Trousseauno no es mas q manifestaciones de hipocalcemia, cuando un pacte hace alcalosis respiratoria el calcio inico se una ms a la protenas, entonces al bajar el calcio inico al nivel srico se produce sntomas de hipocalcemia Otros

o Meningitis/encefalitis: es por la rigidez. o Rabia. o Abdomen agudo.


TRATAMIENTO Si vemos que el problema fundamental que causa la muerte del pacte por aspiracin o por dificultad respiratoria es precisamente la imposibilidad de respirar adecuadamente debo priorizar la estabilizacin de la va area, eso no significa que todo pacte con ttanos tengo q entubar, pero si ya no puede respirar es posible que tenga que realizarse una intubacin delictiva. 1. Estabilizacin de la va area. 2. Combatir los espasmos musculares: Con Benzodiacepinas Diazepan de 1 a 20 mg/Kg/da, es el relajante de eleccin por varias razones, si estamos viendo q las tetanosfamina actan a nivel del gaba, precisamente son las benzodiacepinas las que van a estimular al acido gamma amino butrico, por ah las benzodiacepinas son la droga de eleccin, pero el diazepam es la droga que tiene mayor efecto relajante muscular, las dosis q ven son muy grandes. Nosotros para un pacte q no tenga ttanos utilizamos alrededor de una ampolla por hora: 10mg/H, al da estamos hablando de 240 mg (en un paciente normal); si un pacte con ttanos q pese 60 kilos le damos 20 mg/Kg/da, son 1200mg, son casi 6 veces ms que el pacte que no tiene ttanos. El problema del diazepan por VE es q su preservante es propil-etilenglicol y entonces muy parecido a ese acido q genera acidosis metablica, parecido al metanol; entonces cuando un da altas dosis puede producir acidosis metablica, entonces la idea es titular hasta el momento en el q el pacte este relajado y luego pasar al diazepan oral en las mismas dosis. Las otras alternativas seran: Clorpromazina 25 - 50 mg c/8 hrs Relajantes Musculares no despolarizantes, como Vecuronio, el problema de estos relajantes es q pueden dejar muchas miopatas. 3. Uso de Antitoxina o Globulina humana antitetnica GHA (Tetuman) 500 UI de IV y IM o GHA intratecal 250 UI, no se ha reconocido mayor utilidad o Globulina equina antitetnica 5,000 a 10,000, pero ahora esta en desuso porque tenemos globulina humana. 4. Inmunizacin activa: uso de toxoide tetnico (Anatoxal); la toxina producida por la infeccin es insuficiente para producir inmunizacin 5. Antibiticos o Metronidazol 500 mg c/6 hrs po o IV o Penicilina G Sdica 2 mill c/4 hrs IV compite con toxina por receptores GABA, por tanto si yo voy a dar penicilina probablemente compromete mas al GABA, de ah que la droga de eleccin no es penicilina en ttanos sino Metronidazol 6. Debridacin extensa de la herida, es importante para sacar la mayor cantidad de bichos y por tanto liberacin de la toxina. 7. Nutricin adecuada, el pacte con ttanos es el pacte hipercatabolico por excelencia, un poco mas que los pacientes con sepsis o politraumatizados. 8. Tratamiento Profilctico, disminuir el riesgo: Hemorragia digestiva Trombosis Venosa Profunda

Ulceras de presin 9. Controles de laboratorio: Rx de trax Hemograma y Hematocrito Glucosa y Creatinina Electrolitos y AGA CPK Balance nitrogenado y Albmina srica 10. Tratamiento de las complicaciones