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manual de tomografía axial computarizada multicorte

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Edición: Autor Diseño y Maquetación: Alexander Blanca Pérez Diseño de Portada: Ramón Mondejar Corrección: Lic. Alicia Jordán González Figuras al final de los capitulos

© Manual de Tomografía Axial Computarizada Multicorte Dr. José Carlos Ugarte Suárez y Col. Tercera Edición

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© Sobre la presente edición: Editorial CIMEQ, 2006 ISBN: 959-238-124-0 Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, ni en todo ni en parte, en ningún soporte, sin la autorización por escrito de la editorial. Editorial CIMEQ Calle 216 esq. 13, Siboney, Playa Ciudad de La Habana, Cuba editorial@cimeq.sld.cu

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DEDICADO A:

TODOS LOS QUE LUCHAN POR LOGRAR UN MUNDO MEJOR. MI NIETO, HIJA, ESPOSA Y MADRE. MIS EDUCANDOS.

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AUTORES:
Dr. José Carlos Ugarte Suárez Doctor en Ciencias, Investigador y Profesor Titular de Imagenología. Especialista de 2do grado. Dra. Dayana Ugarte Moreno Especialista de 1er Grado de Imagenología. Dr. José Jordán González Especialista de 1er Grado de Imagenología. Profesor Asistente de imagenología. Dr. Angel Gaspar Obregon Santos Doctor en Ciencias Medicas Profesor Auxiliar de Cardiología. Especialista de 2do grado Dr. Luis Quevedo Sotolongo Especialista de 2do Grado de Imagenología. Profesor Auxiliar de imagenología. Dr. Manuel Cepero Nogueira Investigador y Profesor Auxiliar de Cirugía Especialista de 2do grado. Dr. Eduardo Fermín Hernández Especialista de Imagenología Médica. Doctor en Ciencias Filosóficas. Dr. Hanoi Hernández Rivero Especialista de 1er Grado en Cirugía. Tec. Alexey Narey Rodríguez. Especialista de Imagenología Médica. Lic.. José García Lahera Especialista de Imagenología Médica

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COLABORADORES
Lic. María Cristina Rosell Fernández de Alaiza Ing. Luís Felipe Cerutti Ortega Ing. Julio Cesar Imperatori García Ing. Aldo Leyva Valero Ing. Manuel Alejandro Cabrera Velásquez Tec. Elisa Moreno López Tec. David del Risco Rámos Sr. Fernando Beils Dra. Marlene Fernández Arias Lic. Alicia Jordán González

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los especialistas jóvenes y a profesores que puedan usarla en beneficio de sus educandos. Esta sencilla publicación está destinada a los residentes. decidió hacer una tercera edición que estuviera al alcance de todos los radiólogos y cardiólogos cubanos. Pensó en todos nuestros trabajadores internacionalistas de estas especialidades afines y en los que dan su aporte en los CDMAT y los CDI. Nuestro Comandante en Jefe tuvo conocimiento de esta publicación y demostrando como siempre su humanidad y sus convicciones internacionalistas de compartir las experiencias adquiridas. editamos un pequeño manual de Tomografía Axial Computarizada Multicorte. que sirviera de texto básico para instruir a los colegas que comienzan a dar los primeros pasos en ésta. con algunas experiencias alcanzadas durante nuestro adiestramiento en esta novedosa técnica. Ojalá sea de utilidad para todos ustedes. Además decidió que se difundiera gratuitamente entre nuestros colegas radiólogos latinoamericanos.NOTAS DEL AUTOR A principios del 2005. en Venezuela. También tuvo en cuenta en hacer llegar algunos ejemplares a nuestras facultades y a la Escuela Latino Americana de Medicina. a través de las bibliotecas de los hospitales y policlínicos de todo el país. así como de todos los médicos interesados en el tema. 6 . Recientemente publicamos una segunda edición donde se mostraban nuestras experiencias obtenidas durante el intenso trabajo realizado con nuestro equipo de 64 cortes.

/200 Estudio de la aorta. /212 Estudio de las arterias viscerales. /28 Estudios de los troncos supra-aórticos y las arterias intracerebrales. /298 Citas bibliograficas. /10 Aspectos técnicos. /327 www. /50 Estudio del corazón y sus vasos.rinconmedico. /23 Principios básicos. /8 Datos historicos de la TAC. /123 Estudio del arbol vascular pulmonar.INDICE Introducción.org 7 . /245 Estudio de las arterias de los miembros inferiores.

hace que los especialistas de la rama tengan que estudiar profundamente estas técnicas. la radiología intervencionista (RI) y otras sofisticadas técnicas de diagnósticos por imagen. Brinda una excelente capacidad diagnóstica con las imágenes en 3 dimensiones. Aporta una buena resolución espacial. como las reconstrucciones multiplanares y el volumen rendering. La radiología ha experimentado enormes avances tecnológicos y aplicaciones clínicas cada vez más amplias desde que Roentgen descubrió los rayos X (RX). Puede proporcionar una información anatómica muy completa para la planificación quirúrgica. Esta técnica permite una resolución de imagen submilimétrica de los pequeños y grandes vasos. Entre las ventajas que proporciona este proceder. En los últimos 10 años ha existido un crecimiento de manera explosiva en el diagnóstico radiológico por imágenes. El advenimiento y desarrollo del ultrasonido diagnóstico (USD). en 1895. Se adquiere de la información en tiempos cortos. de la tomografía axial computarizada (TAC). la resonancia magnética (RM). la angiografía por TAC ha ganado progresivamente la aceptación en la práctica clínica. podemos mencionar: · · · · · Es mínimamente invasiva. el desarrollo de nuevas modalidades y la introducción de la informática en este campo. · · 8 . con el refinamiento progresivo de las radiografías convencionales. Se estudian extensas áreas del cuerpo con rapidez. Con el advenimiento de la tomografía axial computarizada multicorte (TACM).INTRODUCCION. Es fácil de realizar. por métodos poco invasivos. para lograr la mayor eficiencia en el uso de las mismas.

En este manual sólo nos referiremos a las enfermedades cuyo diagnóstico se basa fundamentalmente en los estudios vasculares. La inyección de una gran cantidad de contraste.· Se logran estudios de alta calidad diagnóstica en fase arterial y venosa. el número de detectores por fila y el tiempo de rotación del gantry. ya que a menor colimación. mejora la resolución espacial. incrementa la velocidad del corte y la disminución del tiempo de rotación del gantry. ofreciendo una mejor resolución temporal. Como desventajas tenemos: · · · La TACM es una excelente herramienta para el estudio mínimamente invasivo de los vasos arteriales y venosos. estudios de perfusión cerebral. lo que demora el proceso de informe imagenológico. que permiten realizar endoscopías virtuales. 9 . Los fabricantes de los equipos trabajan en la mejoría de estos parámetros. El aumento de los detectores por fila. G. detección precoz y estudio de un nódulo pulmonar. además de otras novedosas posibilidades. Las imágenes diagnósticas se obtienen con postprocesamiento. y otras (Fig. Recientemente han surgido equipos que permiten mayor velocidad en los cortes con una superior resolución para los estudios de los órganos en movimiento. por lo que esta técnica puede considerarse un angiógrafo con TAC. La cantidad de radiaciones recibida por el paciente.1 a 6). Los 3 principales aspectos técnicos de las TACM son: su colimación. a un alto flujo.

logrando realizar el corte en 18 seg. en 1972. Este era de 3ra 10 . Este equipo consistía en un gantry que contenía un tubo de RX. en los que se desarrolló el sistema de rotación solamente. obteniéndose una imagen de mayor resolución. unido a un fotomultiplicador. de Londres y el primero con fines comerciales fue el EMI Mark I. La TAC fue introducida por Sir Godfrey Hounsfield en Londres. en la reconstrucción de la imagen. El haz de RX era colimado y pasaba a través de la cabeza del paciente (que estaba rodeada por una bolsa de agua) y la información era captada por 2 detectores con un cristal de yoduro de sodio. y 0. con una matriz de 80 x 80. obteniendo el Premio Nobel en 1979. En estas dos últimas generaciones los cortes duraban entre 2 y 4 seg. El tiempo de adquisición era de 4. El de tercera generación se caracterizaba porque el tubo y los detectores estaban montados en lados opuestos al paciente y se movían simultáneamente. El primer equipo de TAC para el estudio de todo el cuerpo salió al mercado en 1977.5 min.5 min. instalado en el año 1980. En la cuarta generación sólo se movía el tubo de RX y existía un grupo de 600 a 2400 detectores estacionarios situados alrededor del paciente.. El mecanismo para obtener la imagen era por medio de la rotación (un grado a la derecha y otro hacia la izquierda de la línea media) y la traslación del tubo. No fue hasta 1985 que pudieron estudiarse eficientemente las estructuras óseas con las imágenes tridimensionales y los programas para evaluar la densidad ósea. El primer prototipo clínico fue instalado en el Hospital Atkinson Morley. El primer equipo que entró en nuestro país fue el SOMATOM SD. La segunda generación de estos equipos consistía en un sistema de rotación traslación. El incremento en velocidad se obtuvo con los equipos de tercera y cuarta generación. con ánodo estacionario enfriado con aceite.DATOS HISTORICOS DE LA TAC.

siendo posible los estudios de los campos pulmonares en 24 segundos. 11 .33 seg. En el año 1999. y cortes de 0.100 milisegundos. que lograba un corte de 50. En 1982. 6. 40 y 64 cortes. Este no se difundió debido a su gran tamaño. Los datos de los cortes eran coleccionados tomando como base las fases del ciclo cardiaco usando la información electrocardiográfica. peso y costo. 10. ofreciendo la más alta resolución y permitiendo los estudios de las arterias coronarias. En 1987. fue que se puso en el mercado un equipo que lograba la rotación continua del gantry alrededor del paciente. con un tiempo de rotación de 2 segundos. 4. naciendo así la tomografía en espiral. En 1998 nace la época de los equipos espirales con multicorte. En 1981 Lackner y Thurn. Este sistema lo conocimos como “Seriocard” y tuvimos algunas experiencias en nuestro centro (SOMATOM SF). los estudios angiográficos con TAC. reportan la obtención de imágenes cardiacas usando un equipo de 3ra generación. para lograr obtener imágenes con una efectiva resolución temporal de 0. al lograrse rotaciones y procesamientos de imágenes más rápidos. Alemania). con el paciente en apnea. En 1992. lográndose 2 cortes en una sola rotación. con mayor eficiencia que los anteriores. Este último sistema (de 64 cortes) permite una velocidad de rotación de 0. se introdujeron los resultados clínicos con un sistema conocido como EBCT (ELECTRON BEAM CT) que fue el llamado Imatron (USA) y Evolution (Siemens. El tiempo de corte era de 9 seg.generación y constaba de un tubo de RX rotatorio y 256 detectores de yoduro de cesio.5 seg. comienzan a usarse estos equipos para el estudio del área cardiaca. Así ha transitado el desarrollo de la TAC con equipos multicorte de 2.4 milímetros.16. en el año 1985. se comienzan a realizar con buenos resultados. Esta se desarrolló a partir de 1989.

El mismo se caracteriza por tener dos tubos y dos sistemas de detectores que se mueven solamente en un ángulo de 90º. G-7.El primer equipo de 64 cortes fue el SENSATION 64. Este es un aparato de gran utilidad para el estudio de los órganos en movimiento. Unido a una resolución espacial menor de 0. instalado en nuestro país en el mes de junio del 2005 (Fig. 12 . con el fin de adquirir los datos necesarios para conformar la imagen. con una alta calidad y sin compromisos asociados al uso de los beta bloqueadores y al control electrocardiográfico.) que duplica las que nos ofrecen los equipos de un solo tubo que es de 165 ms. Con esto obtenemos una resolución temporal de 83 milisegundos (ms. A finales de este mismo año se presentó el equipo SOMATOM DEFINITION. especialmente del corazón.8).4 mm. hace que este equipo pueda definir estructuras anatómicas menores al anterior.

establecer las medidas tendientes a asegurar que las exposiciones a dichas radiaciones se mantengan dentro de límites aceptables.PROTECCION RADIOLOGICA La Protección Radiológica: es una disciplina científico-práctica encargada de elaborar los criterios para evaluar las radiaciones ionizantes como factor perjudicial al hombre y su medio. La dosis permisible anual es de 50 milisierv.¿Por qué y quiénes dictan estas normas internacionales de protección? A pesar que el hombre está sometido a radiaciones desde la prehistoria. Grupo II: (radio reactivos): piel. bazo y epitelio de las vías digestivas. Esta Comisión. hacen que el hombre tome posesión de las radiaciones naturales y cree otras con el fin de transformar la vida de la sociedad. médula ósea. Grupo III: (radio resistentes): cerebro. También conoce prontamente sus efectos positivos y perjudiciales. el descubrimiento de los RX en 1895 (Roentgen) y de la radioactividad en 1896 (Becquerel). B.Los órganos más afectados por las radiaciones son: Grupo I: (radio sensibles): gónadas. músculos y páncreas. conjuntiva y córnea. riñones. y en consecuencia. es la encargada de implantar las medidas más generales que rigen las normas internacionales de protección. hipófisis. hígado. glándulas salivales. hueso y cartílago. vasos sanguíneos. a pesar de que desde 1974 existen regulaciones dentro de este tema. tiroides. A. no es hasta 1981 que se pone en vigor la Norma Cubana (NC69-01-81). tejido linfoide. suprarrenales. En Cuba. por lo que en 1928 se crea la Comisión Internacional de Protección Radiológica. 13 . con sede en las Naciones Unidas.

1Conocer las propiedades de los RX. por lo que las regulaciones de la OMS señalan: “las radiaciones ionizantes no deben ser utilizadas siempre que el diagnóstico de las enfermedades pueda realizarse mediante otros medios.Medidas de protección con el personal expuesto a las radiaciones.Control dosimétrico. no obstante. 3. 67Limitar el examen en niños. es no recibirlas.Medidas de protección con el paciente. 5. 14 .C. en caso de su empleo debemos ser fieles cumplidores de sus normas”.No exponer al paciente a tomografías seriadas.Reducir razonablemente los exámenes que registran las dosis equivalentes más altas.¿Cuáles son las normas internacionales de protección radiológica? La única medida eficaz para protegerse de las radiaciones. 4.Medidas que se deben tener en cuenta al indicar una TACM.Calibración adecuada 2. 4. Las normas establecidas son las siguientes: 1.Medios de protección personal.No debe indicarse una TACM a menos que produzca un beneficio neto positivo. Evaluar bien la historia clínica del paciente.Condiciones técnicas óptimas b. a.Relacionados con el local: barrera de protección primaria y secundaria con plomo o baritina.La mujer en edad reproductiva debe considerarse potencialmente embarazada. 2. D. b. 3.Relacionadas con el Equipo: a. a corto plazo. sin sacrificar la información diagnóstica necesaria.

en la que el paciente es sometido a altas dosis de radiaciones. detectado en las vistas del topograma. 10. 9. 13. 14.De ser posible. todas las imágenes se obtenían con un miliamperaje constante para el área de estudio. 15 .Agotar todos los métodos diagnósticos no invasivos. El ajuste de dosis es totalmente automático. 11.8.Llenar adecuadamente la indicación radiológica para que el imagenólogo tenga la mayor información sobre el paciente. En equipos espirales y algunos multicorte. En los primeros equipos convencionales y espirales de un solo corte.Revisar los resultados de los procedimientos diagnósticos radiológicos o no. en comparación con los equipos que realizaban los exámenes con miliamperaje fijo. limitaciones. contraindicaciones y complicaciones. ya tenían un nivel de reducción de dosis basada en el espesor de cada área. 12. E.Indicar primero los exámenes simples y después los contrastados. Ya en algunos de los últimos modelos de mayor cantidad de cortes la dosis se regula por medio de la modulación en tiempo real del área de estudio. donde se reciban menor cantidad de radiaciones y que no se utilicen contrastes.Conocer adecuadamente las indicaciones. calculándose que puede haber una reducción hasta de 66%.¿Aumentan las dosis de radiación los equipos multicorte? No hay dudas que la TAC es una de las técnicas en el campo de la radiología. independientemente del mayor o menor espesor de ésta. al utilizar hasta 2320 mediciones por segundo para ajustar el miliamper por segundo (MAS) en tiempo real. del examen que va a indicar.Recordar a su paciente que debe exigir el uso de los medios de protección individual. consultar con el imagenólogo la indicación de los exámenes más complejos. previos a la indicación.

A.CONTRASTES RADIOLOGICOS. La sustancia de contraste es aquella cuyo coeficiente de absorción a los rayos X difiere de los tejidos del organismo.Las sustancias de contrastes pueden clasificarse en: POSITIVAS: aire.Baja viscosidad. Esto permite ofrecer una opacificación adecuada de las estructuras que se estudian.Alto contenido de yodo. 16 .Osmolalidad igual o cercana a los fluidos corporales. b. C.Reacción alérgica. f. c. B. anafiláctica.La sustancia de contraste ideal debe cumplir los siguientes requisitos: a.No poseer carga eléctrica.Las causas de las reacciones adversas de las sustancias de contrastes son: a. sin constituir un peligro para el organismo. aportando una mayor resolución a la imagen diagnóstica.Ser estable al calor. e.Alta solubilidad en el agua. Los iónicos se caracterizan por presentar carga eléctrica y los no iónicos. no la tienen.Acción tóxica c. d. anafilactoide e idiosincrásica. además son hidrofílicos. CO2 y ozono. b.Hiperosmolaridad. NEGATIVAS:estos contrastes son derivados del triyodobenceno y se dividen en: iónicos y no iónicos.

metrizoico. es de gran importancia y está representada por el número de partículas libres móviles en solución.La presión osmótica de las soluciones de contraste. insuficiencia hepática o renal. ioxitalámico y ioglínico. asma. d. ioversol.5 at.La deshidratación o desnutrición del paciente. diabetes. anemias y otras. La presión osmótica del plasma es de 290 miliosmoles x kg. donde podemos señalar los compuestos por: ácidos diatrizoico. D. iotalámico. Entre los no iónicos de baja osmolalidad tenemos: iopamidol.Los antecedentes atópicos. La osmolalidad de este grupo se encuentra alrededor de los 1500 miliosmol x kg.Los factores de riesgo a considerar antes de la administración de un contraste radiológico son los siguientes: a. . La conversión es de 1000 miliosmol = 2. iohexol. b. iopentol e iobitridol. en Megapascal y en atmósferas. iodamico. La osmolalidad de este grupo se encuentra alrededor de los 290 miliosmol x Kg. La osmolalidad de este grupo se encuentra alrededor de los 645 miliosmol x kg. Entre los no iónicos isosmolares con el plasma tenemos el ioxanol y el iotrolan. 17 . En el grupo de los diméricos con baja osmolalidad tenemos el ácido ioxáglico y iocármico.58 MPa = 25. en miliosmoles x litro (osmolaridad). Esta se mide en miliosmoles x kg. hipertensión arterial. (osmolalidad). mieloma múltiple. c.Los antecedentes de cardiopatías. Los iónicos se dividen en monoméricos y diméricos. La osmolalidad de este grupo se encuentra alrededor de los 500 miliosmol x Kg. Entre los primeros tenemos los contrastes de mayor uso en urología y en angiografías.La edad del paciente inferior a cinco años o superior a sesenta y cinco. iopromide.

g.Asegurar el monitoreo constante de ECG. en el área de realización del examen. c.Ladear al paciente para evitar una broncoaspiración.¿Cuál es el tratamiento de las reacciones severas a los contrastes? Medidas generales: a. d. h. 18 .Localizar al personal entrenado en reanimación.Debe premedicarse al paciente antes de la exploración. d.Obtener el consentimiento informado del paciente y familiares.Utilizar contrastes de baja osmolalidad y no iónicos. e .Las medidas profilácticas que deben tenerse en cuenta en pacientes de alto riesgo son: a. E. de ser posible. TA.Disponer de medios de resucitación y de personal entrenado para ésta.Tener una vena canalizada y mantener una venoclisis. c.Uso de O2 si fuera necesario. b.Dar psicoterapia y tomar sistemáticamente los signos vitales. F.e.Suspender los contrastes y anestésicos.Los antecedentes de hipersensibilidad a otros fármacos.Los antecedentes de reacciones adversas a la administración de un contraste radiológico.Abrigar al paciente de ser necesario. f. e . fMantener las vías aéreas permeables. b. pulso y saturación de O2.

es comparable con la angiografía por sustracción digital. fBicarbonato de Na al 4% (9.Hidrocortisona: 5 mg x kg. por ser menos invasiva. En esta técnica deben conocerse algunos parámetros importantes. en la actualidad. Dentro de éste último se incluyen el test bolus y el bolus tracking. b. vamos a referirnos a aspectos técnicos propios de la TACM. Esta novedosa técnica.5 mg x Kg. Después de revisar los aspectos más generales de los contrastes yodados que se usan en la práctica diaria de la radiología. aventajando a ésta.G. g. que sigue siendo el «gold standard».Tratamiento medicamentoso: a.Adrenalina (un ámpula en 1000 cc): 0. El procedimiento ofrece la mayor intensidad de contraste dentro de la luz del vaso. h. c. de los estudios vasculares.3 cc x vía subcutánea. se basa en la rápida adquisición de los datos durante el paso del contraste por la fase arterial o venosa.Aminofilina ( sí disnea): 250 mg x vía EV. x dosis.Atropina ( si bradicardia): 0. No hay dudas de que el principal aspecto en la realización de los exámenes contrastados con TACM es poder definir adecuadamente el tiempo de la inyección del bolo de contraste en relación con el comienzo de la adquisición de los datos. Este tiempo se basa en el conocimiento del bolus geometry.01 mg x kg.Expansores plasmáticos. x dosis. d. La TACM en los estudios angiográficos. Se se define como el patrón de in- 19 .5 meq): dosis de 50 a 75 meq. e . x dosis.Benadrilina: 40 mg por vía EV.Diazepam (si convulsiona): 0. que son el bolo de contraste geométrico (bolus geometry) y los tiempos de bolo de contraste (bolus timing). que permite diferenciar éste de las estructuras vecinas.

el pico se incrementa. en UH. sin una carga innecesaria de volumen. relacionado en el tiempo y la atenuación alcanzada de las unidades Hounsfield (UH). la superficie corporal. 2Por enfermedades. Muchos autores coinciden en que la edad. el sexo. 20 . Existen una serie de parámetros que influyen en el bolus geometry. la presión arterial y la frecuencia cardiaca. el peso.El tiempo para alcanzar el pico de máxima intensi dad.tensificación del contraste. 3Por concentración del contraste. que son: 1Demográficos. Esto se debe a que el aumento del tiempo de circulación produce dilución del material de contraste. que son: a. Cuanto mayor sea la concentración de yodo en el contraste. Es por lo que se recomiendan contrastes con una concentración superior a 350 mg/mL. b. El bolus geometry se caracteriza por dos parámetros fundamentales. que ofrecen estos modernos equipos multicorte.El pico de máxima intensidad (peak of maximum enhancement). no afectan significativamente el pico de intensidad/ tiempo del contraste. De estos parámetros se genera una curva de intensidad del contraste por tiempo. Algunas compañías han introducido recientemente en el mercado contrastes no iónicos de 400 mg/mL. que ofrecen las siguientes ventajas en la TACM: AAporta la dosis de yodo requerida en menos tiempo. la altura. mientras que el tiempo de circulación permanezca invariable. Las enfermedades que afectan la fracción de eyección producen proporcionalmente un incremento del pico de intensidad de contraste en forma de meseta e incrementan el tiempo en llegar el bolo de éste al área de interés. medido en la región de interés.

se incrementa el pico de mayor intensidad y el tiempo de circulación. Esta debe ser más controlada cuando se trabaja con niños. En los estudios vasculares el volumen del bolo inyectado debe ser igual a la duración del tiempo de corte. el pico del bolo de contraste se incrementará y el tiempo disminuirá. ionicidad y el grupo (monomérico o dimérico) a que pertenece el contraste.9-10). 5El sitio de inyección. Algunos autores describen un incremento en el pico de contraste intrahepático después de las comidas. en los vasos. 7Flujo de inyección (injection rate). G. atendiendo al protocolo de trabajo.5 a 6 mL/segundo. No se han descrito diferencias sustanciales al respecto. Este volumen oscila entre 80 y 150 mL.El volumen de contraste a inyectar. por kg. a una concentración de 370 a 400 mg/mL. 4Por la realización del examen pre o post pandrial. Ofrece un perfil de seguridad adecuado. Hay trabajos que refieren que mientras más central sea la inyección. 21 . Los estudios han probado que a mayor volumen de éste. para lograr el mayor nivel de intensificación del mismo. pues existe aumento del flujo arterial mesentérico.BCD- Acorta el tiempo para alcanzar el pico máximo de realce. al área a estudiar y el peso del paciente. con el mismo volumen. El contraste a usar puede ser iónico o no iónico. 6. No existen variaciones en el pico de máxima intensidad relacionadas con la osmolalidad. Recordar que la dosis del contraste yodado es de 2 a 4 cc. de peso. Proporciona mayor realce de los vasos y el parénquima. A mayor flujo se obtiene mayor concentración del contraste en el área de interés. El flujo de inyección oscila entre 2. por tanto mayor pico en menos tiempo (Fig.

El umbral de disparo puede planificársele al equipo cuando la imagen alcance determinada concentración en unidades Hounsfield (UH). de jeringuillas dobles. 9Test bolus y bolus tracking.8- Inyección de solución salina (bolus chaser). esto nos permite inyectar menos cantidad del mismo y evita los artefactos producidos por los restos de contraste que frecuentemente quedan en las venas. El bolus chaser es la inyección de solución salina en forma de bolo a través de la misma línea por donde se inyecta el contraste. La diferencia con el bolus tracking es que éste se basa en un software que coordina el comienzo de los cortes. Se inyectan unos 20 mL. Su ventaja fundamental es que se obtiene un incremento del pico de intensidad de contraste en menor tiempo. por lo general se usan 130 UH. de contraste a un flujo igual al que posteriormente será inyectado. Existen dos modalidades que nos permiten definir el tiempo de retardo adecuado para comenzar la adquisición en cada tipo de examen. se utilizará como retardo (delay time) para la inyección del bolo principal. La cantidad y tiempo de inyección del contraste son vitales en la realización de un examen de calidad. Esto se realiza con una bomba de inyección automática. cuando la mayor tinción es alcanzada en el área de interés. próxima al área que será estudiada. En el test bolus se toma una región de interés dentro de la luz de un vaso. realizándose cortes simples dinámicos a intervalos entre 1 y 2 segundos. por el contraste. 22 . El retardo entre el comienzo de la inyección de éste y el comienzo de la adquisición de los datos debe ser óptimo. También evita las flebitis post contraste y disminuye los costos. el pico de atenuación en el tiempo obtenido. Cuando éste llegue a esa zona predeterminada.

El mismo utiliza un sistema de detectores multifila. Este equipo dispone de una tecnología en el eje “z”. El tubo admite la exploración submilimétrica. Los equipos multicortes constituyen la solución más actual en la formación de la imagen cardiovascular. mesentéricos. de alta velocidad y volumen.33 segundos y un rendimiento fiable al funcionar con gran potencia..ASPECTOS TECNICOS. Además tienen software para realizar otras novedosas técnicas. de 12 cm. porque ofrecen un detalle diagnóstico sin precedentes con una resolución isotrópica por debajo de los 0. así como un examen de cuerpo entero en una sola apnea. el estudio de tórax. la mesa para los pacientes. El diseño del tubo es el elemento clave para conseguir un tiempo de rotación de 0. abdomen y la pelvis. es de 120 cm. a cualquier velocidad de exploración. así como las ramificaciones coronarias más pequeñas. independientemente del pitch y de cualquier posición del campo de exploración. que proporciona flexibilidad en la elección del grosor de corte. sólo requiere 14 segundos. el de refrigeración. para adaptar el examen de forma óptima a los requisitos clínicos.. así como una extraordinaria calidad de imagen. la consola de evaluación.4 milímetros. eficiencia en la dosis y una máxima cobertura del volumen. pulmonares. La resolución isotrópica por debajo de 0. La TACM submilimétrica de cuerpo entero. Este consta de un generador de rayos X. renales y periféricos. de alta potencia. sólo requiere 18 segundos. se realiza en nueve 23 . el estudio de coronarias. el sistema informático. de 157 cm. basado en el detector de cerámica ultrarrápida. el de software ampliado y el módulo de red. que permite la cobertura de volúmenes submilimétricos con una resolución isótropa de rutina por debajo de cuatro milímetros.4 mm. la unidad de control y evaluación.. de corte permite observar los más pequeños vasos intracraneales.

que alternan 4640 veces por segundo. Las dos proyecciones superpuestas producen un sobre muestreo en la proyección «z» que recibe el nombre de «muestreo doble z». lo que crea dos focos definidos. que son: la microcomputadora de reconstrucción. aumenta la calidad de la imagen y la comodidad del paciente. dando más anchura al elemento detector. la consola del operador (NAVEGATOR) y la consola de evaluación (WIZARD). lo que duplica la información de exploración.segundos. que utiliza un haz de electrones con una deflexión rápida y precisa. independientemente del pitch. lo que produce una adquisición completa de 64 cortes. Las mediciones realizadas se superponen. lo que hace que la planificación del examen sea rápida y eficiente.4 mm. Un aspecto interesante desde el punto de vista tecnológico es el tipo de tubo de RX. sin aumentar la dosis. La microcomputadora de reconstrucción contiene un grupo de procesadores de altas prestaciones que se encargan del procesamiento previo y la reconstrucción de los datos de la TACM. permiten la lectura prácticamente simultánea de dos proyecciones para cada elemento detector (dos por 32 cortes para cada ángulo de visión). Nos 24 . Esto dobla las proyecciones de los RX que inciden en cada elemento detector. disminuyendo ostensiblemente los artefactos. en cualquier posición del campo de exploración. Además cuenta con programas de aplicaciones clínicas en su configuración estándar. Esto proporciona una visualización de vóxeles isotrópicos por debajo de 0. Los detectores de cerámica y la correspondiente electrónica del detector de alta velocidad. Esto reduce el tiempo de apnea de forma significativa. El sistema informático de estos equipos consta de 3 componentes. a 64 cortes. con la correspondiente eliminación de los artefactos en espiral que aparecen en la rutina clínica. El software entrega un gran número de protocolos de exámenes predefinidos. La consola del operador establece el diálogo hombre-máquina y la evaluadora permite hacer el postprocesamiento de las imágenes..

con un tiempo de exploración de 0. para obtener imágenes del corazón en diferentes momentos del ciclo cardiaco. Esto permite valorar el riesgo de infarto cardiaco y la evaluación cuando se piensa imponer un stent. para reconstruir imágenes y evaluar la información obtenida con el fin de cuantificar las calcificaciones coronarias. El análisis funcional se basa en el conjunto de datos angiográficos obtenidos en la adquisición. controlada por ECG.. con una resolución temporal de hasta 166 ms y una exploración espiral (sincronización retrospectiva por ECG). Existe una aplicación para análisis de las lesiones vasculares basada en un software que admite la evaluación semiautomática o manual. La opción permite un estudio secuencial (disparo prospectivo por ECG). reformándolos posteriormente mediante el MPR. Esta última también permite lograr imágenes de calidad en algunos casos de arritmias graves. tomando como base los datos obtenidos en la adquisición. La sincronización con el ECG ayuda a evitar los artefactos de pulsación y movimiento de los pulmones y vasos próximos al corazón. cuantificación precisa y graduación de las lesiones vasculares. G. La masa de calcio se determina en unidades de CaHA (hidroxiapatita de calcio) equivalentes.33 seg. en las áreas que defina el ejecutor. Otra aplicación es el estudio de los parámetros funcionales cardiacos. con una resolución temporal de 83 ms. El estudio para evaluación del calcio. las lesiones vasculares de estas arterias y analizar la función ventricular.referiremos brevemente a ellos: aPrograma para estudio del corazón: Tiene una adquisición de datos optimizada. Esto nos facilita la determinación de los parámetros funcionales 25 . reconstruidos mediante sincronización retrospectiva por ECG en diferentes fases del ciclo cardiaco. facilita el cálculo del volumen y la masa de calcio en las paredes coronarias. estos datos se obtienen y calibran automáticamente mediante el modo de exploración (Fig.11-12).

Evalúa simultáneamente los datos adquiridos mediante dos exploraciones (en decúbito prono y supino).La colonoscopía endoscópica: es una colonoscopía no invasiva del colon completo de alta resolución y dosis reducida. cPrograma de estudios endoscópicos virtuales. dando una imagen fiable para el diagnóstico de los pólipos y las oclusiones.El tiempo de tránsito medio (MTT). la pielo-uretoscopía y la endoscopía intravascular. El MTT y el TTP son los parámetros que se alteran en la isquemia y el CBV y el CBF son los que indican el área de penumbra isquémica. Se obtiene la formación funcional de una imagen del cerebro y el rápido diagnóstico de las alteraciones de la perfusión cerebral. 26 .El volumen sanguíneo cerebral (CBV).básicos como los volúmenes al final de la sístole y la diástole. d.El flujo sanguíneo cerebral (CBF). G. 2. b. 1. El principal campo de uso es el estudio de los accidentes vásculo-cerebrales isquémicos y en la perfusión de los tumores cerebrales.Otras posibilidades de estudios endoscópicos virtuales son: la broncoscopía. bPrograma de estudio de perfusión cerebral. c. La opción de perfusión está destinada a la evaluación cuantitativa de los datos dinámicos de la TACM del cerebro después de la inyección de contraste. la fracción de eyección. En este examen deben evaluarse los siguientes parámetros: a.El tiempo del pico de contraste (TTP). Es la aplicación clínica de un software que permite el estudio.13.14). la cuantificación del grosor miocárdico y el cálculo de masa (Fig.

Programa de aplicaciones clínicas del estudio del pulmón. De estos se puede evaluar la medición exacta y fiable de los focos redondos pulmonares y su diferenciación con estructuras vasculares sospechosas.d . Es una herramienta que además de estudiar los campos pulmonares con alta resolución. 27 . permite el estudio y seguimiento de los nódulos pulmonares. Además la TACM admite también hacer los estudios convencionales de TAC con mayor resolución.

se necesita un rango milimétrico para obtener la imagen con la calidad requerida. para tener mayor resolución espacial se debe disminuir el espesor del corte. la resolución temporal. Este dependerá de la anchura y el nivel de ventana de visualización. La TAC tiene mayor resolución de contraste que la radiología convencional y esto se expresa con el término densidad o atenuación. la grasa. Es la capacidad que tiene la imagen para revelar diferencias sutiles en la composición de los tejidos del organismo. estos son: resolución espacial. Un aumento de la resolución espacial es importante porque para examinar los vasos e imágenes pequeñas. el contraste. Existen una serie de parámetros de calidad de imagen a que nos referiremos brevemente. que proporcionan el contraste en la imagen. Existen una serie de principios básicos que son comunes para las distintas técnicas de imagen. el calcio y el metal. para poderlos identificar como imágenes independientes.Resolución espacial. la relación señalruido y la presencia de artefactos. En el caso de la TAC la resolución máxima teórica es el tamaño del voxel.Resolución de contraste. a saber: A. 2.PRINCIPIOS BASICOS. Dependerá de las diferentes propiedades de los tejidos frente a la técnica de imagen empleada.Calidad de la imagen: Toda técnica de diagnóstico debe velar por una buena calidad de imagen como precepto indispensable. el agua. 1. Se definen 5 densidades radiológicas básicas: el aire. 28 . Es la distancia mínima que debe haber entre dos puntos de un objeto. aumentar la matriz de la imagen y reducir el tamaño del campo. Por tanto.

el objetivo es separar los rasgos diagnósticos (señal) de su entorno (ruido).Resolución isotrópica. Es la misma resolución espacial pero a escala submilimétrica. ajenos al objeto de interés. El ruido estructurado depende de la superposición de estructuras. 4.3. Por lo general se obtienen las imágenes en diástole y en apnea.4 mm. Son los componentes que aparecen en la imagen.Artefactos. que dificulta la identificación de la señal. 5. 6. Los artefactos más frecuentes son por: 29 . Está relacionada con la mayor o menor borrosidad cinética del cuerpo estudiado por el tiempo de adquisición de la imagen. Cuanto mayor sea la relación entre la señal y el ruido. El ruido aleatorio es el que depende de las variaciones locales de la intensidad de radiación y/o de la sensibilidad de los sistemas receptores. usando fármacos y sincronizando la obtención de la imagen con la respiración o el electrocardiograma. Cuando se interpreta una imagen. Es cualquier estructura que aparezca en una imagen médica que no tenga correspondencia real con el área estudiada. La conspicuidad es el contraste de la lesión dividido por la complejidad del fondo (ruido aleatorio y el estructural). que la relación señal-ruido es alta. Se dice que una lesión es conspicua cuando es fácilmente visible en la imagen. será más fácil interpretar la imagen diagnóstica. Esta resolución se mejora disminuyendo los tiempos de adquisición. siendo inversamente proporcional al tiempo de exposición.Resolución temporal.Relación señal-ruido. o sea. tiene una buena correlación estadística con la probabilidad de detección de la lesión. El tamaño del voxel es de 0.

en los de gran calibre se usan 5 mm. negras o blancas. e.Grosor del corte (slice thickness). con alta relación señal-ruido y sin artefactos. Por ejemplo para el estudio de vasos de pequeño calibre la colimación debe ser de 2 o 3 mm. Este depende de la colimación. influyendo en la resolución espacial y la relación señal-ruido. 30 .a. donde deben controlarse las siguientes variables: 1.6 mm. c.Artefactos de movimiento: el movimiento de los órganos en el corte o el desplazamiento de todo el corte. para mejorar la relación señal-ruido y ganar calidad en la imagen. La técnica a utilizar debe ser meticulosa para obtener imágenes de la mayor calidad. La colimación en los estudios del corazón es de 0.Aspectos técnicos generales.Artefactos de metal: los objetos de metal absorben totalmente la radiación. Para eso se usan protocolos de trabajo. d. b. En pacientes de alta estatura la colimación debe ser de 5 mm. B. o artefactos en forma de estrella. la energía media del espectro de radiación se desplaza hacia una energía más alta..Artefactos de imagen. Esto produce como resultado las correspondientes rayas fuertes. Es la definición con exactitud del área de estudio.Endurecimiento del rayo: cuando los RX atraviesan el tejido. Lo ideal es poder disponer de mayor resolución espacial. durante la exploración pueden provocar artefactos brillantes y oscuros.Calibración: sí el sistema TACM no está ajustado adecuadamente. 2.Área de estudio (scan area). Estos parámetros de calidad de imagen se relacionan entre sí. temporal y de contraste en imagen.

Dirección de corte. que expresan una mayor distancia entre los cortes espirales.Kilovoltaje (kv): El kv representa la energía de los fotones y proporciona la penetración del rayo en el área a estudiar. 8.Duración del corte (rotation time): Se recomienda entrenar al paciente para lograr el mayor tiempo de apnea posible. El corte puede dirigirse cráneo-caudal o a la inversa.Un pitch de 2 significa la mitad de las exposiciones que un pitch de 1. En el caso de los estudios de carótida este tampoco debe deglutir.Una menor exposición a las radiaciones.Pitch: Se define como la relación entre el avance de la mesa por la rotación completa del gantry y la anchura del corte. dando mayor detalle a la imagen. No obstante. Los factores altos del pitch. de una fila de detectores.Una mejor resolución espacial. 2. el manejo incorrecto de este parámetro puede someter al paciente a radiaciones innecesarias y también producir artefactos por el mal uso del mAs.Longitud del área de cortes (scan length): Es la definición de la longitud del área a estudiar. 7. 3. Normalmente el pitch usado es de 2 y sólo se usa de 3 31 . proporcionan: 1. 6. 4. En su contra tiene que el corte debe ser muy fino y aumenta el ruido. por incremento del tono de contraste.Miliamperaje efectivo (effective mAs): Proporciona la cantidad de haz de RX que representa el número de fotones que atraviesa al paciente y por tanto la calidad de las radiaciones.3. esto puede ser compensado aumentando el mAs. atendiendo al examen a realizar. 5.

A campo más estrecho hay mayor resolución porque el píxel es más pequeño. 9.Velocidad de movimiento de la mesa (table feed/ rotation) Esta velocidad es en mm/seg. La resolución se refiere a la mayor o menor definición de las estructuras y bordes y no a la espacial o temporal. que puede ser: cabeza (H) y cuerpo (B). y consiste en la relación entre la distancia a recorrer la mesa (en el área de estudio determinado por el operador). Por ejemplo si la distancia a recorrer es de 250 mm y el paciente sostiene la respiración 25 seg. Oscila entre 30 y 90 en una escala de resolución y el área varía según la zona a estudiar.cuando los cortes son de 1 mm. . La reconstrucción se realiza dependiendo del volumen que se obtiene por la superposición de cortes. Nunca debe usarse un pitch por debajo de 1. y se calcula por medio del tomograma. 12. la velocidad de movimiento debe ser de 10 mm/seg. 11.Reconstrucción (reconstruction increment): Este representa la distancia entre los cortes consecutivos y sus efectos sobre la resolución espacial y de contraste. Otro dato es la alta resolución (H) y la ultra alta resolución (U). 32 . en una matriz casi siempre fija.5.Campo de Visión (FOV): Es el tamaño de la imagen que va a ser reconstruida. con el tiempo que puede estar el paciente en apnea. porque la resolución espacial es diagnóstica y los artefactos de la imagen no afectan el área de interés. pues pierde calidad al no existir buena homogeneidad en toda la imagen.Kernel: El kernel no es más que un sistema de filtrado de la imagen. Una reconstrucción estrecha minimiza los artefactos por superposición en las reconstrucciones tridimensionales. Debe siempre tenerse en cuenta que para las imágenes en 3D no es correcto programar un kernel de alta resolución. 10.

Con ayuda de esta función pueden calcularse nuevas interfaces de orientación seleccionable libremente a partir de tomogramas.Deben escogerse adecuadamente los parámetros de corte y de necesitarse el contraste. ofrece menor resolución. escoger el tipo y forma de administración.13. b-La revisión de los datos (review dataset).Protocolos de trabajo (scan protocols). La misma es de gran utilidad para evaluar las calcificaciones y los stents en los vasos. gran número de imágenes. El post-procesamiento de la imagen ha ganado en importancia por día. cortes finos. menor número de imágenes y da buena calidad en la documentación de la imagen.Se deben definir los parámetros de reconstrucción basándose en una indicación o propósito determinado. Existen dos tipos que sirven de base a la reconstrucción: a.Se debe escoger adecuadamente la metodología y técnica de post-procesamiento. debido a la gran cantidad de información por imagen que brindan los equipos multicortes. Es un método para presentación 3D a lo largo de la dirección de visualización a través de un volumen. Entre estos sólo nos referiremos brevemente a los más importantes dentro de esta novedosa técnica: 1.Datos de post-procesamiento. 14. En la imagen los resultados dependerán del voxel con la ab- 33 . 2. cortes más gruesos. El MIP nos proporciona una proyección del vaso en toda su extensión pudiéndose usar esta imagen para limpiar la imagen. un efectivo procesamiento y archivo. que ofrece: una alta resolución. La optimización de los protocolos de trabajo está basada en los siguientes aspectos: 1.El procesamiento de los datos.Proyección de Máxima Intensidad (MIP). 3. al poder sustituir todas las estructuras que se superponen.

Existe una unidad elemental para imágenes bidimensionales digitalizadas que es el píxel. Todos los datos obtenidos son usados y al final de la imagen pueden proyectarse vasos. 34 . El volumen rendering es posiblemente la técnica más novedosa entre estas reconstrucciones. Es la primera reconstrucción que hace el equipo en los planos coronal. 2. que da la información tridimensional y el conjunto de estos es lo que determina la matriz de la imagen.Reconstrucción Multi Planar (MPR).sorción más alta de cada área. El voxel es una unidad elemental de volumen. Permite moverse dentro de estos planos hasta obtener la posición deseada para proceder a realizar las reconstrucciones más complejas. La MTF permite una determinación cualitativa de la resolución espacial de un sistema de generación de imágenes. axial y sagital.Función de Transferencia de Modulación (MTF). 15. Esto ofrece la posibilidad. órganos o ambos. La atenuación relativa al voxel es preservada usando la escala de grises en la imagen. ya que aporta una codificación de colores que asigna a cada uno de los tejidos por sí solo.Volumen ejecutable (volume rendering VRT).Voxel. 3. respecto al contraste de la imagen. Es la relación dependiente de la frecuencia del contraste del objeto. Otras de sus ventajas es que se puede eliminar el plano óseo y los tejidos blandos aparecen como transparentes. siendo más fácil identificarlos. de observar el interior de los mismos y transitar a través de ellos usando la realidad virtual. En esta técnica se genera un histograma basado en la intensidad de un voxel y cada uno es mapeado como opacidad o incremento de la intensidad. por medio del software. 4.

Diazepam o similar. Preparaciones habituales. consecuencias. En la TACM se usan grandes cantidades de contraste. La sedación o anestesia durante el examen se deja en manos del médico anestesista. a– Sedación: en la mayoría de los procederes diagnósticos no invasivos. previa consulta con familiares allegados. Por esto. en algunos enfermos que serán sometidos a esta prueba.Preparación del paciente. 35 . alternativas. El primer aspecto a tener en cuenta es el consentimiento de éste para realizarse el examen. Todo este proceso debe mantenerse de manera confidencial entre el médico y el paciente. esta aprobación es un derecho que debe respetarse y es aceptado como un concepto legal. recomendaciones. Este es un precepto legal exigido en muchos países.C. El médico no tiene derecho a indicar un procedimiento sin el acuerdo del paciente. por lo que este consentimiento es imprescindible. una ligera sedación la noche anterior con una tableta de Midazolan. Sólo recomendamos. de manera que el enfermo tenga elementos para hacer un razonamiento antes de otorgar su permiso. no es necesario usar sedación previa. En el caso de uso de contrastes radiológicos o de procederes de alto riesgo se debe dar el consentimiento por escrito mediante documento preparado al efecto. Para obtener buenos resultados diagnósticos el médico debe lograr la óptima preparación del paciente que va a enfrentar un proceder imagenológico. siempre que no interfiera con algún tratamiento que pueda tener indicado. esto sólo será factible en casos de extrema emergencia o en pacientes incapacitados mentales. siempre velando por la ética profesional y de ser posible. el médico tiene la obligación de informar al mismo sobre los riesgos. b– Ayunas: a nuestros pacientes se les exige que estén en ayunas desde la noche anterior o sin tomar nada en las últimas 4 horas.

cada 6 horas de 12 a 72 horas antes del examen. de Prednisona por vía oral o 100 de Hidrocortisona por vía IM. 2. así como las lesiones vasculares de éste. También de manera más convencional se pueden usar laxantes por vía oral y enemas vía rectal.Es de utilidad para el estudio de lesiones pulmonares.Esta es una herramienta que además de estudiar los campos pulmonares con una alta resolución.Indicaciones: A . antes de comenzar el examen. teniendo en cuenta que siempre es necesaria la aplicación de enemas evacuantes en la noche antes y a pocas horas de la realización del examen. limitaciones y contraindicaciones generales de la TACM. d. las indicaciones generales son: • Mediastino: 1. vistas o no en el Rx de tórax simple. Por vía rectal se utilizan los microenemas.Indicaciones. su composición. características y localización. I. estudio y seguimiento de los nódulos pulmonares.Uso de preparación única por vía oral o rectal: en la vía oral se usan polvos que se diluyen en un litro de agua y se toman en un tiempo determinado. y 100 mg. Nosotros usamos 50 mg. D. • Pulmón: 1. permite el pesquisaje. Además de 25 a 50 mg..c. pero sospechadas o con hallazgos que no expliquen la clínica del paciente. 36 .En el tórax. de Difenhidramina IM. Los laxantes más comunes son el Bisacodilo.Es de gran utilidad para estudiar las masas mediastinales. Esta preparación es fundamental cuando el paciente será sometido a una colonoscopía virtual. de Hidrocortisona.Uso de tratamiento anti-sensibilizante: sólo se usa en algunos pacientes con hiperergia no grave al contraste y donde sea el examen imprescindible para su diagnóstico. Dorbantilo u otros.

Otras: a. 4.Estudio de las lesiones ocupativas intraluminales por broncoscopía virtual. También pueden realizarse broncoscopías virtuales.Tiene utilidad en el diagnóstico precoz de los aneurismas aórticos. aunque no sustituye a la broncografía cuando se utiliza para planificar una intervención quirúrgica.Proporciona excelentes vistas tridimensionales del árbol vascular y es capaz de detectar oclusiones u otras lesiones en vasos hasta de 1mm de diámetro.3. B.También es de utilidad en el estudio de despistaje de las bronquiectasias.Estudio por perfusión de los tumores pulmonares. b. 5. 8.Como guía para procederes intervencionistas como la BAAF.Para el estudio de las lesiones focales y difusas del parénquima pulmonar. la TACM es una técnica mínimamente invasiva para el estudio de los vasos arteriales y venosos pulmonares. c.Evaluar manifestaciones torácicas de enfermedades malignas sospechadas.Detectar enfermedades torácicas sospechadas locales o sistémicas que no hayan sido detectadas por otro medio diagnóstico.Además. Tráquea: es de gran utilidad para el estudio de las enfermedades de estructuras circundantes que invaden la tráquea. 6. • • 37 . De gran utilidad para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar. • Pleura y pared del tórax: de interés para el diagnóstico de las lesiones primarias o secundarias de la pleura y la pared del tórax. 7.En el aparato cardiovascular: 1.

5-Para evaluar las placas de ateromas.En el dolor precordial cuando se sospecha enfermedad coronaria.Su principal indicación es el estudio de las arterias coronarias. inflamatorios y muy específicamente la infiltración de grasa en el hígado. nos facilita el cálculo del volumen y la masa de calcio en las paredes coronarias. en las áreas que defina el ejecutor. Entre éstas podemos citar: 1. principalmente cuando se piensa en un tratamiento endovascular. b. entre las que pueden citarse los procesos tumorales.2. 9-Como complemento de otros medios diagnósticos por imágenes que se usan para el diagnóstico de las enfermedades cardiacas. 6-Para evaluar las variantes anatómicas de las arterias coronarias. 38 . 4. 7-Como pesquisaje de lesiones coronarianas. 2. 8-En el estudio de las cardiopatías congénitas del adulto y sus complicaciones quirúrgicas.Para evaluar los vasos coronarios en el curso de las miocardiopatías.Para la evaluación del estado de las arterias coronarias previo a un tratamiento quirúrgico de las válvulas cardiacas. Esto permite valorar el riesgo de infarto cardiaco y la evaluación cuando se piensa imponer un stent.En seguimiento evolutivo de la permeabilidad de los by pass y stents 3.Programa para estudio del corazón: a.Es de gran beneficio para el estudio de las enfermedades del hígado y el páncreas. CEn el aparato digestivo: 1. c.Otra aplicación es que permite el estudio de los parámetros funcionales cardiacos.El estudio para evaluación del calcio.

En el estudio de los procesos isquémicos abdominales agudos y crónicos.La colonoscopía virtual: es una endoscopía no invasiva del colon completo de alta resolución y dosis reducida. fundamentalmente las lesiones malignas y su extensión a estructuras adyacentes. las colecciones líquidas y los abscesos intra abdominales. 9. en la hidronefrosis y la atrofia renal y otras causas.En el estadiamiento general de los procesos tumorales DEn el tractus urinario: 1.También su uso se extiende a las enfermedades de la vesícula y las vías biliares. 3. 4. Es la aplicación clínica de un software que permite diagnóstico de las lesiones pólipoideas. para la evaluación de las fases arteriales y venosas. así como para diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas. incluyendo la enfermedad litiásica y los procesos inflamatorios de esta área.Estudio de los riñones que no eliminan. 11.2.El estudio de pacientes con hipertensión portal.Para el estudio del abdomen agudo. 8.Además.Es útil para el estudio de las anomalías congénitas. 2.Es de provecho también. 6. tumorales o inflamatorios 5. para el estudio de todo tipo de procesos expansivos intrabdominales.También sirve para el estudio de las adenomegalias intrabdominales y retroperitoneales. 10.En el estudio de los aneurismas de la aorta abdominal y sus ramas. 39 .Es de gran ayuda para el estudio de las masas renales y pararrenales. 7. 4.También es de utilidad para el estudio de los traumatismos renales. 3. con el uso de contraste oral pueden estudiarse las vísceras huecas.

También sirve para el estudio de la litiasis vesical.De utilidad en el estudio de los aneurismas para evaluar las características de éste y para planificar un abordaje quirúrgico o por intervencionismo. las malformaciones. FEn el sistema nervioso: 1. 2. 3.En la próstata sirve para los tumores de la próstata. siendo su mayor ventaja en el estudio de las hemorragias agudas y en el politraumatizado.Es importante para el diagnóstico y seguimiento en la litiasis reno-uretral. 7. principalmente para su estadiamiento.Permite endoscopías virtuales que pueden diferenciar los procesos oclusivos intraluminales de los extraluminales.Sirve para el estudio de las enfermedades que afecten el canal raquídeo como las hernias discales y otras enfermedades degenerativas.Es un examen de gran utilidad para el estudio de las suprarrenales. los tumores. 8. Además permite el diagnóstico precoz de los infartos usando el software de perfusión cerebral. 10. los traumas y otras. los tumores. 11.Para el estudio integral de los donantes de riñón. EEn el sistema osteomioarticular: 1.Estudio de los procesos isquémicos cerebrales.Su valor fundamental es como complemento del examen simple de hueso y partes blandas. 2. 6. En estos últimos tiene un gran valor en su estadiamiento.5. 40 . 9.En el estudio de la hipertensión reno-vascular y sus causas.La TACM se considera uno de los exámenes de elección para el estudio de las enfermedades intracraneales en general.

para evaluar la efectividad del tratamiento.Estudio de las mastoides y del oído.Evaluación encefálicas. II.Estudio de los procesos expansivos del cuello. 1.Limitaciones. en pacientes que no cooperen o tengan alteraciones del ritmo cardiaco.En las enfermedades abdominales. 6. así como para evaluar las características del nido. la TACM está limitada fundamentalmente en el estudio de los niños y los adultos delgados. en el estudio de las malformaciones y las enfermedades isquémicas. 1. G.Estudio de las malformaciones vasculares del cuello.Sirve para los estudios arteriales y venosos de los miembros superiores e inferiores. H.En exámenes vasculares de miembros superiores e inferiores. evaluando sus particularidades y vascularización. para determinar los vasos de aferencia y eferencia. 41 . de las malformaciones cráneo- 8.En exámenes vasculares del cuello.Estudio de la perfusión de los tumores cerebrales. a pesar de que pueden estudiarse lesiones bastante pequeñas.Las limitaciones en el tórax están dadas por los movimientos cardiacos y respiratorios que producen artefactos. 2. 3. 2. 1.Estudio de las malformaciones cráneo-encefálicas.Evaluación de las lesiones esteno-oclusivas de las carótidas.Estudio de los tumores cerebrales. por la poca cantidad grasa abdominal. En los campos pulmonares.4. su limitación fundamental se debe a la no diferenciación entre lesiones benignas y malignas. 7. 5.

3. renal y hepática. También las pequeñas hemorragias subaracnoideas.Pacientes que no pueden ser sometidos a altas dosis de radiaciones. por el gran volumen de contraste que se utiliza para la realización de estos exámenes.Pacientes con insuficiencia cardiaca. 42 .En el cráneo. 1. 3. III.Contraindicaciones. tiene limitaciones diagnósticas en algunos tipos de lesiones como las encefalitis y las enfermedades desmielinizantes. en lesiones del tallo cerebral y del ángulo pontocerebeloso.Pacientes con hiperergia a los contrastes yodados. 2.

Colonoscopía virtual con imagen polipoidea.Fig. Fig. Broncoscopía virtual con tumor que ocluye la luz bronquial 43 . G-2. G-1.

Estudio de perfusión cerebral normal. Estudio de perfusión con infarto de cerebral media izquierda 44 . G-3. Fig.Fig. G-4.

G-6. Detección de nódulos pulmonares por la técnica de “Lung Care”. 45 . Estudio de perfusión de glioblastoma cerebral Fig.Fig. G-5.

G-7. 46 . Fig.Fig. G-8. Bomba inyectora de doble cabezal. Equipo Sensation 64.

Curva de contraste con pico efectivo para la adquisición de imágenes. Fig. G-9. Curva de contraste insuficiente para lograr la adquisición de imágenes. 47 . G-10.Fig.

Calcio scoring que indica calcificaciones en arteria coronaria derecha y circunfleja. Calcio scoring que indica pequeña placa calcificada en la arteria descendente anterior.3. G-12.Fig. Fig. Indice de Agatston elevado. Índice Agatston de 0. G-11. 48 .

Fig. Fig. Resultado de estudios funcionales del corazón con el programa “Argus”. 49 . G-14. Estudio con programa “Argus” para evaluar masa miocárdica. G-13.

En nuestro país. El infarto cerebral es la manifestación clínica más frecuente. La arteria subclavia da varias ramas. que son. N-1) El tronco arterial braquiocefálico.ESTUDIO DE LOS TRONCOS SUPRA-AORTICOS Y LAS ARTERIAS INTRACEREBRALES.5-1. cuya morbilidad y mortalidad es mayor y que se observan en la actualidad con bastante frecuencia en pacientes por debajo de los 40 años. Del lado convexo surgen los tres principales vasos. la arteria carótida primitiva izquierda y la arteria subclavia izquierda. costocervical y la mamaria interna. entre las enfermedades que producen alteraciones en el flujo de las arterias carotídeas y causa común de morbimortalidad en todo el mundo.(Fig. asciende bifurcándose a pocos centímetros de su origen en la arteria subclavia derecha y la carótida primitiva derecha. siendo la primera la arteria vertebral que asciende hacia el cuello. originando otras ramas como son el tronco tirocervical. incrementándose notablemente con la edad. La carótida común izquierda sale directamente de la aorta y asciende hacia el cuello bifurcándose a la misma 50 . La carótida común derecha asciende hacia el cuello bifurcándose a nivel de C3-C5 en carótida externa e interna.6% para las mujeres.5% para los hombres y 1. casi siempre asociada a la subclavia aberrante. Dentro de este grupo nos referiremos con énfasis a las enfermedades que cursan con una hemorragia cerebral.0%). de derecha a izquierda: el tronco arterial braquiocefálico. Esta arteria también puede salir directamente de la aorta. 1.Aspectos anátomo-fisiopatológicos: De la concavidad del cayado de la aorta parten las arterias que irrigan los bronquios y el timo. En ocasiones esta arteria tiene un recorrido aberrante distal a la subclavia izquierda (0. las enfermedades cerebro-vasculares ocupan el segundo o tercer lugar entre las causas de muerte. Algunos autores reportan una prevalencia del 2.

altura de su homóloga derecha.Arteria meníngea accesoria al tronco ínfero lateral. 4. En ocasiones.Arteria meníngea media a ramas etmoidales de la oftálmica. estableciendo un equilibrio hemodinámico funcional que es de gran utilidad en el cierre quirúrgico de algunos de estos vasos. 2. También hay que señalar. N-2) 1. la carótida común izquierda comparte un origen común con el tronco arterial braquiocefálico. Una de las variantes anatómicas a tener cuenta es que la vertebral salga directamente de la aorta. La arteria carótida externa irriga normalmente la mayoría de las estructuras extracraneales de la cabeza y el cuello. dando la misma similitud de ramas que del lado derecho. Los vasos de la carótida externa se nominan en relación con el territorio que irrigan.Arteria faríngea ascendente a carótida interna por las ramas petrosas y cavernosas. Además es necesario tener en cuenta que podría ser fuente de embolismo en los procesos intervencionistas de esta área. 5.Arteria facial a arteria carótida interna a través de la arteria angular. son: (Fig. Las ramas que nacen de ella mantienen numerosas comunicaciones. 3.Arteria occipital a la arteria vertebral a través de ramas musculares. Las principales anastomosis vasculares entre las carótidas externa e interna. siendo sus principales ramas: 51 . que se establecen múltiples comunicaciones con la carótida interna que pueden ser de gran ayuda en procesos isquémicos cerebrales. La subclavia izquierda es el último vaso de la convexidad del cayado.

lengua y glándulas submaxilares Musculatura de la cara y parótida Porción posterior del cuero cabelludo. Esta clasificación se compone de siete segmentos. petroso. cavernoso. 52 . Pares craneales IX. N-3) Existen diferentes clasificaciones de los segmentos carotídeos y en nuestra descripción usaremos la más reciente. Da una importante rama que es la meníngea media. oreja. que son: C-1 C-2 C-3 C-4 C-5 cervical. orofaringe y oído medio. X y XI. Da una importante rama que es la arteria facial transversa Estructuras de la cara. lacerado.Ramas de la carótida externa. Lingual Facial Occipital Temporal superficial Maxilar interna La arteria carótida interna. maxilar superior. músculos masticatorios. Arteria Tiroidea superior Faríngea ascendente Territorio que irriga Laringe y parte superior de la tiroides Nasofaringe. paladar. nariz y órbita. clinoideo. que ocurre a nivel de C-3 C-5 y tiene diferentes segmentos topográficos. (Fig. surge de la bifurcación de la carótida común. Suelo de la boca. musculatura cervical superior y meninges de fosa posterior Cuero cabelludo.

Esta red arterial irriga todo el plano sellar y la dura a ese nivel así como la hipófisis. 1. Otras arterias de este segmento son: el tronco ínfero-lateral. XI y XII y fibras simpáticas postganglionares. 53 .El segmento petroso: tiene un segmento inicial vertical a nivel del canal carotídeo incurvándose después y formando el segmento horizontal. Todo este sistema arterial establece anastomosis con la carótida externa. conformando un paquete neurovascular que lo completan los pares craneales IX. C-7 comunicante. 2. El segmento cervical usualmente no da ramas.C-6 oftálmico. siendo considerado por otros autores en otras clasificaciones como el segmento pre-cavernoso. Puede dar una rama que es la carótido-timpánica y además. Es importante señalar la relación de la pared anteromedial de la faringe con la carótida. Ambas arterias son de difícil visualización angiográfica en condiciones normales.El segmento cavernoso: en este segmento la carótida realiza una curva de 180 grados terminando a nivel del plano dural donde se convierte en carótida clinoidea. hasta su entrada intracraneal a nivel del agujero lacerado. 4. A nivel cavernoso da ramas que pueden ser angiográficamente detectables.Segmento cervical: se extiende desde la bifurcación carotídea hasta la base del cráneo. siendo su presentación variable como tronco único o ramas aisladas como la arteria hipofisaria anterior. siendo la más constante la del tronco ínfero-lateral con rama faríngea de la carótida externa y la meníngea accesoria. las arterias capsulares de Mc Conell. otra rama inconstante que es la mandíbulo-vidiana que se ensancha patológicamente en los tumores de nasofaringe.El segmento lacerado: en este segmento la carótida asciende para buscar el segmento cavernoso. 3. la arteria del foramen redondo y la arteria del foramen lacerado. X. Ella se sitúa en posición antero-medial a la yugular. de gran valor en la instrumentación otorrinolaringológica. la arteria meníngeo dorsal y las arterias basal y marginal del tentóreo.

6. la central de la retina. la carótida se bifurca en sus dos grandes ramas terminales que son la arteria cerebral media y la cerebral anterior. Ella irriga importantes territorios vasculares como son los tractus ópticos. La arteria coroidea anterior surge a pocos milímetros del origen de la comunicante posterior y tiene dos segmentos: uno cisternal y otro intraventricular. Sus principales ramas son: la arteria lacrimal. Con posterioridad a la emergencia de estas arterias. el uncus. estas constituyen sus principales variantes anatómicas. Las dos ramas principales son la arteria oftálmica y la arteria hipofisaria superior. N-4) 54 .El segmento oftálmico se extiende distal al anillo dural hasta la emergencia de la comunicante posterior y es referido por muchos autores como territorio supraclinoideo. 7. las ciliares y etmoidales.5. La arteria cerebral anterior tiene los siguientes segmentos: (Fig. realizando una clara incurvación en sentido medial lateral al paso sobre el nervio óptico. La arteria cerebral anterior es el más fino de los vasos que irriga la cara interna de los hemisferios cerebrales y se divide en diferentes segmentos que están en íntima relación con el cuerpo calloso.El segmento comunicante es el último segmento previo a la bifurcación carotídea.El segmento clinoideo: es un corto segmento en forma de cuña entre los anillos durales. proximales y distales. el pedúnculo cerebral. Segmentos de la arteria cerebral anterior. También puede adoptar la configuración embrionaria que se observa en el 25 % y la dilatación infundibuliforme en un 6%. en el que se observan dos ramas: la proximal es la comunicante posterior que es hipoplásica en un 25 a 30 % de los casos. el hipocampo y el núcleo geniculado lateral (área visual). La arteria oftálmica sale del contorno lateral de la carótida y es de fácil identificación angiográfica.

paracentral y parietal superior.A-1 Desde la bifurcación carotídea a la arteria comunicante anterior. Una de las variantes más comunes es la hipoplasia de A-1 que se observa en el 10% de los casos. por lo que es común el término de complejo de la arteria comunicante anterior. Las ramas perforantes: de los segmentos A1 y A2. En su trayecto. A-5 Es la parte distal del cuerpo y del esplenio. A-2 Desde el rostrum hasta la rodilla del cuerpo calloso. ausencia. Esta arteria es una rama lentículoestriada que normalmente surge del segmento A-2. Existe un gran número de variantes anatómicas a nivel de la región en la comunicante anterior. surgen dos grupos de ramas perforantes que irrigan estructuras de la base. lo cual hace difícil una correcta definición angiográfica. 55 . Alrededor del 80% de los aneurismas de la arteria comunicante anterior tienen asimetría del segmento A-1. de los cuales van adquiriendo el nombre como son: la arteria frontal anterior. A este nivel puede existir duplicación de la comunicante. formando la arteria pericallosa que transcurre por encima del cuerpo calloso. frontal posterior. redundancia de los vasos. Desde su inicio da su rama más importante que es la arteria calloso-marginal situada a nivel de la circunvolución del cíngulo. Una de las más notorias es la arteria recurrencial de Heubner. Esta anomalía produce una alteración hemodinámica que es predisponente a la formación aneurismática. frontal media. Del segmento A-2 surgen dos vasos corticales: la arteria órbito-frontal y fronto-polar. da otras ramas corticales que van irrigando diferentes segmentos. Ramas de la cerebral anterior. A-3 Contornea el calloso hasta el nivel del cuerpo. A-4 Se sitúa por encima del cuerpo calloso. La arteria cerebral anterior a nivel de la rodilla del cuerpo calloso se incurva hacia atrás.

dando numerosas ramas que irrigan la convexidad del hemisferio. la cápsula interna y el caudado. dirigiéndose hacia la convexidad del hemisferio. Es denominada a este nivel como M-3. arteria central rolándica y la arteria parietal anterior y posterior. Estas fronteras vasculares dan lugar a las áreas limítrofes que tienen gran importancia hemodinámica en la patología cerebro-vascular. irrigan áreas de la convexidad cercana a la línea media.N-5). El segmento M-2 o insular se forma cuando la cerebral media se incurva hacia la profundidad del hemisferio buscando la corteza insular que irriga. y al igual que la cerebral anterior. tiene diferentes segmentos en su trayecto. esta última es la rama 56 . Ramas de la arteria cerebral media. Da también la rama frontal media e inferior. contorneando el opérculo.Es de señalar que estas ramas que irrigan clásicamente la cara interna del hemisferio. Es la mayor de las dos ramas terminales de la carótida interna (Fig. El segmento horizontal o M-1 se extiende desde su origen hasta su bifurcación o trifurcación y de este segmento surgen diferentes ramas perforantes como son las arterias lenticuloestriadas laterales que irrigan el núcleo lenticular. que son ramas operculares. En su recorrido existen otras ramas que irrigan áreas elocuentes de la convexidad del hemisferio como son las arterias prefrontal y precentral. Posteriormente la cerebral media gira 180 grados saliendo de la ínsula. compartiendo estos territorios vasculares con la cerebral media y posterior. La arteria temporal anterior es una rama que proviene del segmento horizontal. Arteria cerebral media. rama temporal posterior y la arteria angular. que irriga el polo temporal y que puede salir directamente de la cerebral media o compartir su origen con la arteria órbito-frontal.

asciende por delante de la protuberancia. Las ramas intracraneales de la arteria vertebral son la arteria espinal anterior y la arteria cerebelosa pósteroinferior. (Fig. Tiene un segmento inicial latero-bulbar y después una curva característica a nivel amigdalino. Arterias vertebrales. dando numerosas ramas perforantes al tallo y se bifurca en ambas cerebrales posteriores. a los cuales irriga. conocida por sus siglas en inglés PICA. Es cruzada por el sexto par y se dirige hacia el conducto auditivo interno en estrecha relación con el séptimo y el octavo par. Las variantes congénitas de la cerebral media son pocas. alcanzan el cráneo. La primera rama importante del tronco basilar es la arteria cerebelosa antero-inferior que se conoce también por sus siglas en inglés AICA. Cursa sobre la parte posterior del gyrus temporal superior dando lugar al punto silviano (punto más alto e interno del recorrido de la cerebral media) irrigando importantes áreas cerebrales. Las mismas ascienden y entran en la columna a través de los agujeros de conjunción de C-6. ascendiendo posteriormente para dar sus ramas hemisféricas. Las arterias vertebrales son las primeras ramas de la subclavia. siendo raramente del mismo calibre. presencia de un solo tronco o variantes en su bi o trifurcación. a nivel de la cisterna interpeduncular. N-6) Ramas de la arteria vertebral.más importante. aunque pueden presentar duplicaciones. La arteria basilar se forma por la unión de ambas vertebrales. 57 . También irriga la protuberancia. el pedúnculo cerebeloso medio y parte del hemisferio cerebeloso. generalmente es dominante la izquierda en un 60%. Esta arteria transcurre por dentro de la cisterna del ángulo pontocerebeloso. entrando a través del agujero magno las dos se fusionan por delante del bulbo para formar la arteria basilar.

la vena anastomótica de Trolard y la vena anastomótica de Labbé. respectivamente. 58 .Las dos arterias cerebelosas superiores surgen cerca del ápex de la arteria vertebral y se dirigen hacia atrás y afuera irrigando la superficie superior del vermis y de los hemisferios cerebelosos. Estas dos últimas drenan sangre hacia el seno sagital superior y seno transverso. las subependimarias. irrigando gran parte del tálamo y de la lámina cuadrigémina. observándose tres venas con un trayecto más fijo. las basales y la vena magna de Galeno. Las venas cerebrales se dividen en dos grupos: venas corticales y venas profundas. La vena magna de Galeno es un corto pero notable conducto venoso que recibe sangre de la vena cerebral interna y de la vena basal de Rosenthal y se une con el seno sagital inferior para formar el seno recto. Este segmento da las arterias tálamo-perforantes posteriores que irrigan el tálamo y el tronco encefálico. Las venas cerebrales profundas son: las venas medulares. El segmento P-2 ambience o perimesencefálico. que son las venas silvianas. se extiende desde la unión de la comunicante posterior y corre hacia atrás por el cerebro medio originando las arterias coroideas pósteromediales y pósterolaterales y las tálamo-geniculadas. Las arterias cerebrales posteriores son ramas terminales del tronco basilar y tienen diferentes segmentos: El segmento precomunicante o P-1 se extiende desde el tronco basilar hasta el sitio de anastomosis con la arteria comunicante posterior. Sistema venoso cerebral. Las venas medulares son venas que drenan sangre de la subcorteza hacia las venas ependimarias periventriculares y se hacen más patentes cuando existen masas expansivas intracraneales. Las venas superficiales corticales son muy variables en su conjunto.

Las enfermedades inflamatorias. Un polígono con todos sus vasos presentes y simétricos sólo se ve en un 20-25% de los casos. . N-7) Las dos carótidas internas. el infundíbulo y otras. Existen diferentes modalidades que han permitido el estudio de los vasos supraaórticos que han marchado desde la radiología convencional simple.Variantes anatómicas a nivel del polígono. un segmento A-1 de la cerebral anterior hipoplásico (17%) y el origen fetal de la cerebral posterior (origen carotídeo) con P-1 hipoplásico (12%). las radiografías 59 . Las anomalías más frecuentes son la hipoplasia de una de las arterias comunicantes posteriores (alrededor del 20%). Las dos arterias comunicantes anteriores. Está formado por los siguientes vasos: (Fig.Las anomalías congénitas.Polígono de Willis. I. Los segmentos horizontales (P-1) de ambas arterias cerebrales posteriores. De este polígono surgen importantes vasos perforantes que irrigan estructuras vitales como son: el hipotálamo. Los dos segmentos horizontales A-1 de las cerebrales anteriores. los tractus ópticos. Es un sistema de interconexión arterial de importancia vital que rodea la superficie ventral del diencéfalo y es adyacente a los nervios ópticos y tractus ópticos.Enfermedades de los vasos supraaórticos: En los estudios de las mismas podemos dividirlas en: A.Las enfermedades ateroscleróticas. B. Las dos arterias comunicantes posteriores. C.

quedando como una vía de abordaje para los procederes intervencionistas. Existe una asociación significativa entre el síndrome de Down y la subclavia aberrante. la va ir relevando de su papel protagónico diagnóstico. A. la tomografía axial con técnicas de reconstrucción y la angiografía arterial de los vasos supraaórticos. algunas con connotación hemodinámica y sintomática y otras totalmente asintomáticas.Anomalías de la subclavia.Anomalías carotídeas 1.La agenesia de la carótida interna es muy rara y está en asociación con otras anomalías de los vasos supraaórticos y del polígono. b.Anomalías vertebrales. pero sin duda el avance tecnológico actual. pero con mayor incidencia en la práctica clínica que la agenesia.La carótida interna aberrante es una variante rara. c. la ecografía. por el paso de la arteria anómala que puede justificar disfagia (disfagia lusoria). 2. la resonancia magnética . Esta anomalía es poco frecuente. 3.La subclavia derecha aberrante puede ser diagnosticada en las radiografías durante estudios contrastados de esófago. 1. Hasta ahora ésta había constituido la regla de oro para los estudios de estas enfermedades.contrastadas del tractus digestivo superior. constituyendo hallazgos diagnósticos.El tronco bicarotídeo consiste en un tronco común de donde emergen ambas carótidas. Representan diferentes variantes de la circulación embrionaria entre la aorta embrionaria que va a dar lugar a la carótida caudal y las arterias neurales longitudinales que originan a la arteria vertebral y 60 .Anomalías congénitas: Pueden ser muy variadas. Las más comunes son: a. donde se observa una compresión extrínseca del mismo.

es inocuo. al ser reportados por diferentes autores. después de la fibrilación auricular. como la segunda causa de fuente embolígena cerebral. la presencia de un flujo reverso o turbulencia y logra caracterizar la placa de ateroma visualizando calificaciones. Logra determinar el grado de estenosis por diferentes métodos como son por el grado de velocidad sistólica y diastólica o por mediciones del área estenótica y normal del vaso afecto. La mayor prevalencia de estas comunicaciones es la arteria trigeminal que puede ser vista entre 0. la RM con contraste y las técnicas de reconstrucción por TACM.7%. 2.basilar. Otros elementos predictivos del Doppler es el IR (índice de resistencia).diastólica que puede ser muy elevado en deterioros cerebro-vasculares severos. El Doppler duplex permite además determinar la dirección del flujo.Arteria hipoglosa.. Estas comunicaciones pueden no reabsorberse dando lugar a las siguientes comunicaciones carótido vertebrales: 1. El Doppler duplex es la modalidad de pesquisaje más utilizada.Arteria trigeminal. 61 . los elementos blandos de la placa que son potencialmente embolígenos y las ulceraciones intraplacas. 4. Se han utilizado diferentes métodos imagenológicos no invasivos entre los cuales se destaca el Doppler carotídeo y vertebral.1-0. B. por debajo de 40 cm/seg. También se debe tener en cuenta que cuando tengamos velocidades sistólicas muy bajas. no invasivo y permite una adecuada visualización del flujo.Arteria ótica persistente. relación sisto. 3.Arteria proatlantal.Enfermedades ateroscleróticas: Las enfermedades ateroscleróticas de los vasos supraórticos han adquirido una gran relevancia durante los últimos años.

Esto podría justificar la sintomatología neurológica. convirtiéndose en la técnica de elección para el estudio de los vasos supraaórticos. la calcificación mural y logra una adecuada visualización de la estenosis y de la tortuosidad de los vasos. puede darnos falsos positivos de oclusión en lesiones estenóticas severas. La RM nos ofrece mejor detalle que la ecografía sobre la emergencia de los vasos supraaórticos y además permite integrar esta información con la de los vasos cerebrales. con visualización del trombo. mejor que otros procederes diagnósticos. permitiendo definir la circulación colateral u otras lesiones estenóticas. que pueden ser múltiples y son conocidas 62 . La TACM con contraste y técnicas de reconstrucción ofrecen una buena caracterización del vaso afecto. La angiografía permite. evaluar las estenosis severas y lesiones seudooclusivas como el signo de la cuerda. (Fig. N-8-18) La angiografía intraarterial es hasta ahora la modalidad más sensible para el diagnóstico de las enfermedades vasculares y define el porcentaje de estenosis con mayor exactitud que los procederes antes reportados. a semejanza del Doppler. Entre los elementos negativos del Doppler debemos señalar que es operador-dependiente y además tiende a sobreestimar el porciento de estenosis determinando el área de ausencia de flujo en lesiones pseudo oclusivas. en la cual el flujo lento puede simular una falsa oclusión. la NASCET la considera su regla de oro. La RM simple o potenciada con contraste.pueden ser expresión de bajo gasto cardiaco. permite una adecuada visualización de los vasos supraaórticos aunque. La angiografía de los vasos del cuello debe ser completada con el estudio de los vasos cerebrales. Bajo estas dos condiciones es que se considera que el paciente es tributario de tratamiento quirúrgico o endovascular. Las estenosis se consideran hemodinámicamente significativas cuando son de más de un 70 % y producen síntomas clínicos.

Otro elemento a valorar son las comunicaciones arteriales entre carótida externa o interna que permiten una suplencia de territorios isquémicos. en relación con defectos focales de los vasos. En la evaluación de una lesión estenótica extracraneal es muy importante la valoración del polígono de Willis en el cual. o secundarios a degeneraciones vasculares de la pared de causas ateroscleróticas. Sólo en alrededor de un 20% de los casos el polígono tiene todos sus componentes de calibre normal. los riñones poliquísticos tienen la incidencia más elevada con 10-11%. la coartación aórtica. fusiformes y disecantes. A. II. existiendo algunas áreas geográficas con mayor prevalencia como Japón o Finlandia. Las mismas se potencian aditivamente aportando en conjunto un mayor grado de estenosis y se observan en el 2% de los casos. 63 . el Ehlers-Danlos. Inicialmente se pensaba que la mayoría de los aneurismas eran de origen congénito.Aneurismas cerebrales.Enfermedades de los vasos intracraneales. en las cuales se observan tasas de 24 por cada 100 mil habitantes. Según su forma pueden ser: saculares. el déficit de alfa uno antitripsina y la displasia fibro-muscular. la regla es la presencia de un anillo incompleto. El término aneurisma se refiere a una dilatación arterial patológica persistente. Algunos autores han reportado una predisposición familiar a la formación aneurismática. generalmente de aneurismas saculares. que no han sido comprobados en la actualidad. Siendo menos frecuentes los causados por infecciones. La incidencia de los aneurismas es variable. drogas y traumatismos. como son: los riñones poliquísticos.como lesiones en tándem. Se asocian en estos momentos a condiciones hemodinámicas favorables en el polígono: como la agenesia o hipoplasia de algunos de sus segmentos. Hay enfermedades que están asociadas a la enfermedad aneurismática cerebral. De estas enfermedades.

VI y ramas del V par. N-29-30) Existen algunas presentaciones clínicas por compresión sobre los pares craneales que pueden ser signos premonitorios de lesión aneurismática. N-32) El comportamiento clínico de la hemorragia subaracnoidea (HSA) por aneurisma es realmente desalentador. El más común es la compresión que produce el aneurisma de comunicante posterior sobre el tercer par craneal. siendo raro a nivel de la arteria cerebelosa antero-inferior. N-31) Los aneurismas cavernosos también pueden producir signos compresivos sobre los pares craneales que están en la pared lateral del seno que son los II. donde aparece la clínica de una hemorragia subaracnoidea. (Fig. siendo más frecuentes en las mujeres. con el grave cortejo sintomático que los acompaña. (Fig. Del 10 al 18% de los pacientes mueren sin llegar al hospital y en aquellos que alcanzan los centros clínico-quirúrgicos. N-21-26) El 15% de los aneurismas intracraneales son de la fosa posterior. N-19-20) En ocasiones los aneurismas pueden observarse en espejo. bifurcación de cerebral media (alrededor de 20%). la mortalidad asciende al 25%.(Fig. la prevalencia aumenta en ese sexo a medida que aumenta el número de aneurismas. territorio de la comunicante posterior (25-30%). 30% durante el primer mes y 2-4% al año. N-27-28) La mayoría de los aneurismas son asintomáticos hasta el momento de su ruptura. con la oftalmoplejia como presentación clínica. prevaleciendo en los vasos del circuito anterior (85%). bifurcación carotídea (15%) y la región carótido-oftálmica (10%). 64 .(Fig. siendo el más frecuente el de la bifurcación del tronco basilar (5%) y en el territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior. La mayoría de los aneurismas saculares están situados en el polígono. más frecuentemente a nivel de la comunicante posterior. (Fig. con una distribución en que predomina la comunicante anterior (30-35%). (Fig. IV.Los aneurismas intracerebrales son múltiples en el 1520%. El resangramiento en la mayoría de los casos es fatal y oscila entre el 2-4% en los primeros días.

con una seguridad casi igual que la que se obtiene con la angiografía. principalmente las de los grandes vasos intracraneales. para que sea precozmente tratado.El diagnóstico de elección para la HSA lo ha constituido la TAC. N-33) La angiografía debe buscar indicios de cuál aneurisma fue el que sangró. estos pueden ser: 1. Los aneurismas múltiples se pueden observar en el 30% de los casos. en la cual los valores más altos tienen un peor pronóstico para el paciente. Esta se puede gradificar por la TAC en la escala de Fisher de 0-IV.Un área de vasoespasmo o efecto de masa asociado a la malformación vascular. Esta evalúa eficientemente las características del aneurisma. (Fig. la angiografía cerebral por cateterismo arterial constituye la técnica de mayor sensibilidad para el diagnóstico de las enfermedades vasculares cerebrales. Con la TACM podemos obtener todos estos datos con fiabilidad en la actualidad. No obstante las técnicas antes mencionadas. sin dudas. 65 . Es de señalar que en el Fisher 0 (tomografía negativa) estamos. si se visualizan elementos de trombosis dentro del saco que puedan falsear las dimensiones. frente a un paciente con una HSA diagnosticada por la clínica y por laboratorio. Estos casos por lo general tienen un pronóstico favorable. mayor que la resonancia magnética (RM). El desarrollo tecnológico con la TACM permite una adecuada valoración de los vasos del polígono. que tiene una alta sensibilidad para la detección de la sangre fresca. el estado del cuello y las características del polígono en el que pueden existir aneurismas múltiples. su relación con el vaso aferente. con la ventaja de que puede ofrecer por reconstrucciones las vistas con la angulación deseada por el neurocirujano. Una angiografía cerebral en el paciente con aneurisma debe determinar la ubicación del mismo. la existencia de vasos perforantes relacionados con el mismo. La angiorresonancia también ha sido de amplio uso en el pesquisaje de las malformaciones vasculares.

la angiografía puede ser negativa y no está en relación con hemorragias mesencefálicas.Existen diferencias hemodinámicas de flujo dentro del aneurisma que se sitúan en la bifurcación de una arteria terminal. que modifican la dirección del flujo y conllevan a la creación de una fuerza tipo cizallamiento. 4. Alrededor de 30-40% de los casos de HSA. en los aneurismas de fosa posterior.(Fig.2. Esto se debe a un llene rápido que los hace más susceptibles a la ruptura. Algunos aspectos hemodinámicos deben contemplarse en un aneurisma. es el mayor. estos son: 1.Se considera que generalmente el aneurisma responsable del sangramiento. Estos cambios pueden ocasionar la ruptura del saco aneurismático.Se reporta la extravasación de contraste dentro del proceder angiográfico lo cual sin duda es concluyente pero nefasto para el paciente. La mayoría de los autores coinciden en que con la TACM sustituye a la angiografía en los estudios evolutivos que deben repetirse entre 1 a 6 meses. Su creci- 66 . N-35-38) 3. 2.(Fig. N-34) 3.Los aneurismas laterales a la pared del vaso presentan un flujo lento que conlleva a un éstasis que puede provocar trombosis parcial del saco.Una irregularidad de sus contornos con presencia de áreas de adición al mismo llamada “carúncula”. el sitio probable para el desarrollo aneurismático en relación con los cambios dinámicos. Como causa de HSA debe ser descartada la espinal. 5. que conduce a la formación del aneurisma.La parte superior de una red vascular es el sitio de mayor tensión hemodinámica y por lo tanto. en el territorio anterior del polígono y el tip basilar o la PICA.La localización también puede ser un indicio. como ocurre con los aneurismas del complejo de la comunicante anterior. siendo los más probables los aneurismas del comunicante anterior.

La mayoría de sus síntomas están en relación con la compresión de estructuras vecinas y su más frecuente localización.Las lesiones infundibuliformes de los vasos. Los aneurismas disecantes se producen a consecuencia de una hemorragia mural. Los aneurismas cerebrales en niños tienen un comportamiento diferente al adulto.La mayoría de los aneurismas que se rompen están entre los 4 y 7 mm. 4.5cm y curiosamente presentan menor riesgo de ruptura por trombosis mural y calcificación. Otras causas de aneurismas saculares son los micóticos o infecciosos que están en relación con embolismos sépticos que afectan la pared arterial. Los aneurismas gigantes son definidos como lesiones que tienen más de 2. principalmente la comunicante posterior. Pueden estar en relación con un trauma o con alguna vasculopatía. fueron reportadas por Taveras y Wood como alteraciones que deben ser evolucionadas y que no deben exceder los 3 mm. La localización más frecuente es en el territorio vértebro basilar y son lesiones que generalmente no tienen cuello(Fig. tienden a ser de mayor tamaño y se reportan con mayor incidencia en la fosa posterior. 5. que diseca la íntima y se extiende por fuera de la luz del vaso. Generalmente estos aneurismas están relacionados con la carótida. Los de causa infecciosa tienen una relativa prevalencia en los niños. En ocasiones se ha demostrado su crecimiento relacionado con sangramientos.miento es lento y pueden llegar a convertirse en aneurismas gigantes. Generalmente son distales y ha existido en los últimos tiempos una ten- 67 . pudiendo encontrarse trombos en su interior. Estas lesiones se observan generalmente en los grandes vasos extracraneales carotídeos o vertebrales. N-38A-B-C-D). son los carotídeos. son más raros. Los aneurismas fusiformes o ateroescleróticos se observan en pacientes de edad avanzada y constituyen grandes ectasias vasculares calcificadas con irregularidad en su trayecto.

síntomas de una HSA o síntomas de isquemia debido al robo de flujo al tejido normal. en relación con el abuso de drogas y la inmunodeficiencia. están vinculadas a otros síndromes como el Rendu-Osler o al Wyburn-Mason. A muchos se les detecta en el curso de exámenes imagenológicos de rutina. Es controversial el hecho de la existencia de una predisposición genética.Malformaciones vasculares cerebrales Las malformaciones vasculares cerebrales se dividen en 4 tipos: 1. 68 . Tienen un mayor riesgo de hemorragia mientras más precozmente se haya hecho el diagnóstico y se ha propuesto la fórmula siguiente: % de sangramiento = 105 – edad del enfermo. El riesgo de sangramiento por año oscila entre 2-4% y la mortalidad en el primer sangramiento es del 10-29%. El cuadro clínico principal de estos pacientes es variable.dencia al incremento de los mismos. el nido de la MAV y conductos de drenaje venoso.Las malformaciones venosas.Las ectasias capilares. Generalmente son lesiones únicas y cuando son múltiples. 3. pueden presentar convulsiones.Las malformaciones arteriovenosas (MAV) piales o durales. Las malformaciones piales están compuestas por aferencias arteriales y vasos colaterales. Generalmente dentro de la MAV no existe tejido cerebral. 4. B. 2. Estas lesiones se consideran congénitas pero pueden modificar sus características durante la vida del paciente. pero la misma no se ha demostrado. 80-85% y 15-20% en fosa posterior. La mayor localización es en los hemisferios cerebrales.Los angiomas cavernosos.

La TACM simple servirá para identificar las siguientes lesiones: a.El diagnóstico de un sangramiento reciente. Con esta técnica de multicorte se obtiene un magnífico detalle anatómico vascular de la aferencia. de antiguas hemorragias o de sufrimiento isquémico. Las técnicas contrastadas permiten una valoración del tamaño y drenaje de la lesión.El efecto de masa. La RM tiene alta sensibilidad para el diagnóstico. pero con las nuevas tecnologías va a ir queTabla 1 Pe q ue ño Tamaño Lo calizació n Dre naje ve no so < 3 cms (1 Pto ) No e lo cue nte (0Pto ) Sup e rficial (0 Pto ) Me d iano 3-6 cms (2 Pto s) Elo cue nte (1 Pto ) Pro fund o (1Pto ) Gran Tamaño > 6cms (3 Pto s) 69 . La angiografía mantiene en la actualidad su prevalencia como método diagnóstico de mayor definición. principalmente para definir los vasos aferentes y eferentes. por robo de la vascularización.Es muy divulgada y de gran manejo actual la clasificación de Spetzler-Martin para la predicción del riesgo quirúrgico en la MAV y establece los grados del I al IV teniendo en cuenta los siguientes parámetros: (Tabla 1) Los medios para su diagnóstico son: la TACM. c.39-44). tamaño del nido y eferencia de estas lesiones (Fig. La angiorresonancia da una buena definición de los detalles de las estructuras vasculares de la MAV. b. d. la RM y la angiografía. N.Identificar calcificaciones patológicas.Para el seguimiento evolutivo de las lesiones tratadas o no.

en la pared del seno. Existen localizaciones que están reportadas como áreas predisponentes al sangramiento como son: las localizaciones periventriculares o intraventriculares. N.45-46). C. visualizándose las arterias durales dilatadas con un área vascular venosa anómala. padecen de: proptosis. como son la presencia de aneurismas nidales arteriales o venosos y las estenosis venosas. Aquellos que toman el seno cavernoso. soplos y cefaleas como sus síntomas más frecuentes.Malformaciones durales.47-48).dando como una vía de abordaje para los procederes intervencionistas. Al recanalizarse el seno se producen numerosas comunicaciones o fístulas al seno. Generalmente las MAV son estructuras vasculares multicompartimentadas con diferentes aferencias arteriales y eferencias venosas. La mayoría de las lesiones durales están en relación con los senos venosos de la base (transverso y sigmoideo) y constituyen del 10-15% de todas las MAV intracraneales. secundarias a la trombosis de un seno venoso. la talámica y los ganglios basales. En el 10% de los casos las MAV se pueden asociar a aneurismas del polígono. 70 . También se asocia el sangramiento a lesiones de pequeño tamaño con drenaje venoso profundo (Fig. N. debiendo tratar de identificar en ellas los aspectos anatómicos y hemodinámicos que la hacen propensa al sangramiento. Algunos autores invocan que estas fístulas durales eran inicialmente fístulas arteriovenosas de la duramadre que posteriormente se extienden al seno. Las malformaciones durales son lesiones adquiridas. Los síntomas clínicos son variables según la localización. Aquellos que afectan el peñasco pueden producir tinitus. quémosis y oftalmoplejia. La TACM también posibilita evolucionar las MAV cerebrales tratados por intervencionismo (Fig.

el intraparenquimatoso. Es bastante frecuente. Aquellas fístulas que drenan a un seno venoso. La RM permite visualizar venas corticales dilatadas. También sirve para el diagnóstico de las MAV epidurales. se 71 . N. pueden producir un reflujo retrógrado a venas corticales que conllevan a infartos venosos o una HSA. pero no da una orientación directa del sitio fistuloso. pero las que tengan dificultad para el drenaje. como la arteria occipital y las ramas meníngeas. La TACM sólo define si hay sangramiento. el infarto venosos hemorrágico y la hidrocefalia obstructiva. La TACM permiten definir la vascularización anómala asociada a un seno. los más frecuentes son ramas de la carótida externa. Muchas veces son asintomáticos y se observan con más frecuencia en la fosa posterior y en la médula espinal y su diagnóstico es un hallazgo necrópsico. Cualquier vaso arterial que irrigue la dura madre potencialmente puede participar en una fístula.Las características del drenaje venoso pueden tener implicación en el desarrollo clínico de complicaciones.Telangectasias capilares. por presentar algún componente estenótico. Además de detectar la presencia de infartos hemorrágicos. siendo la segunda malformación después de los angiomas venosos. que no presentan ningún tipo de estenosis. Además representa un excelente medio para el diagnóstico de las complicaciones agudas como: el hematoma sub-dural. Son capilares dilatados unidos en forma de racimos que pueden ser únicos o asociados a angiomas cavernosos. la angiografía generalmente es negativa y en la RM con contraste. en distintos planos y precisar sí ha existido algún sangramiento. que se caracteriza por que las venas de drenaje son superficiales Fig. no deben presentar complicaciones. D.49-52).

Son lesiones sinusoidales tapizadas de endotelio. sólo verse algunas calcificaciones o mostrarse como lesiones isodensas o ligeramente hiperdensas y un área hemorrágica. tiene predilección por el tallo (protuberancia o bulbo). Es la anomalía vascular más frecuente y está en relación con una detención del desarrollo venoso. pequeña. Está situada en la sustancia blanca de una forma radiada y muchas veces adyacente a los ventrículos laterales. F. Se observa en el 70% de los casos como una lesión supratentorial. que pueden estar asociadas con una elevada frecuencia a los angiomas venosos. La mayoría de los angiomas cavernosos son angiográficamente negativos. En muchas ocasiones son asintomáticos y se observan como hallazgos imagenológicos o pueden presentar convulsiones o déficit neurológicos focales en relación con el sangramiento de los mismos.puede observar una lesión hiperintensa. Es frecuente la presencia de elementos de hemorragia en su interior. y definir áreas de sangramiento antiguo. Los angiomas venosos están compuestos por venas tortuosas dilatadas que convergen en forma radiada hacia una vena común (vena colectora). En la RM se observan como lesiones hipo e hiperintensas de forma moteada. generalmente frontal o temporal y las lesiones en fosa posterior.Angiomas cavernosos. en forma de racimo. En ocasiones están asociados a sangramientos y esta asociación a sangramiento también puede estar vinculada a angiomas cavernosos. Muchas veces son asintomáticos y son hallazgos necrópsicos. Se pueden observar como lesiones múltiples en la mitad de los casos. 72 . En la TACM pueden no visualizarse.Angiomas venosos. E.

definiendo las aferencias arteriales y las eferencias venosas. En el estudio angiográfico se puede observar una fase arterial normal. 73 . el cuello y su relación con los vasos aferentes. Esta variante es la más frecuente. que puede ser quirúrgica o intervencionista. La TACM nos permite un adecuado estudio de la MAV. La resonancia da una imagen más definida en la cual se ven los vasos anómalos de forma estrellada drenando en una vena de mayor calibre. ya que nos permite un estudio multiplanar de las características del saco. No obstante. su multicompartimentación y la mejor definición de los drenajes venosos. En nuestra experiencia en el diagnóstico de las anomalías vasculares cerebrales. La segunda variante es una malformación parenquimatosa mesocefálica que drena en la vena dilatada. que permiten programar mejor la estrategia terapéutica. pueden verse pequeñas áreas de tinción periventricular o un hematoma acompañante.Muchas veces la TACM es normal.Malformación de la vena de Galeno. la TACM nos brinda una información excelente en la valoración de un aneurisma. incluso superior a la obtenida por las técnicas de cateterismo. Muchas veces los síntomas se inician al nacimiento y pueden asociarse a soplos craneales y en casos graves. Es un trastorno del desarrollo de la vena cerebral magna en la cual pueden existir dos variantes: la primera es una fístula arterio-venosa directa entre una arteria coroidea o tálamo perforante y el saco venoso. G. nuestra experiencia aboga por las técnicas de cateterismo debido a la dinámica de la lesión. En la fase venosa se pueden observar las venas regulares dilatadas terminando en una vena colectora que drena en la mayoría de los casos al territorio venoso superficial.

a la insuficiencia cardiaca y otras complicaciones neurológicas como convulsiones o hemorragias. La angiorresonancia con o sin contraste. También se pueden visualizar los trombos endoluminales como zonas ovoides de baja densidad con realce periférico.53-54). con presencia de áreas pseudo oclusivas con zonas aneurismáticas. En el examen contrastado se observa la lesión perfectamente. en relación con una hemorragia intraplaca (Fig. La RM da hallazgos parecidos a la TAC convencional. con su aferencia y eferencia. en imágenes tridimensionales y en distintos ángulos. N. La enfermedad aterosclerótica intracraneal se caracteriza por irregularidad y estenosis de la luz vascular. permite una buena visualización de los vasos del polígono y de las ramificaciones. 74 . así como elongación y tortuosidad del trayecto de los vasos. La angiografía da más detalles con respecto a las características de las aferencias arteriales.Ictus. H. que puede comprimir estructuras de la línea media. La TACM con técnicas de reconstrucción en 3D. aportando más datos en relación con un sangramiento antiguo y en la angio RM se observa la dilatación venosa galénica y sus vasos eferentes y aferentes. El diagnóstico puede ser ecográfico donde se observa la vena aneurismática con un flujo turbulento y bidireccional. en el cual la variante fistulosa predomina en las arterias coroideas y en la variante nidal son los vasos perforantes los que predominan en su irrigación. pero al igual que en los vasos del cuello puede dar falsos positivos de oclusión en lesiones estenóticas críticas. permite identificar las calcificaciones murales y la presencia de defectos vasculares subintimales. se puede observar una imagen isodensa por detrás del tercer ventrículo. En el estudio por TACM simple.

Las oclusiones venosas. En la etapa inicial. Después de las 24 horas aparece el edema con efecto de masa. Todas estas lesiones pueden verse con mayor nitidez en la TACM.La hemorragia subaracnoidea. 75 .. hematoma subdural u otros. pero en un 40% de los casos. con el fin de evaluar la realización de un proceder intervencionista. como un tumor.. De no existir hemorragia. y van apareciendo las áreas hipodensas de necrosis tisular.El infarto cerebral 2. pudiendo aparecer focos hemorrágicos (15-20%). se va delimitando mejor el área de infarto.La hemorragia intraparenquimatosa. se observan diferentes signos imagenológicos en el decursar del tiempo y que representan diferentes etapas anatomopatológicas. por su mayor resolución. 3.. menos de 12 horas. Además pueden realizarse los estudios de perfusión. ya mencionados. En el estudio del infarto cerebral por TAC convencional. En las semanas subsiguientes desaparece el efecto de masa y el edema. manteniendo este patrón la primera semana. sobre las 4 a 6 horas puede aparecer una discreta hipointensidad del núcleo lenticular con una hiperdensidad de la cisterna silviana en su segmento M1. secuela del infarto. con pérdida de la delimitación entre sustancia blanca y gris. N55-58).En el estudio imagenológico de un paciente con ictus el primer método de examen a realizar es una TACM simple ya que permite definir el perfil isquémico o hemorrágico del proceder y excluir procesos ocupativos tumorales que puedan simular clínicamente un ictus. y borramiento de los surcos. puede realizarse un estudio de perfusión cerebral. se plantea que es normal la TAC. para hacer el diagnóstico precoz de un área isquémica (Fig.. Posterior a las 12 horas. Existen cuatro condiciones clínico-patológicas que pueden producir ictus: 1. 4.

La RM es un método más sensible que la TAC para el diagnóstico de la isquemia aguda y puede positivizarse a pocas horas de iniciarse el ictus. o mecánica con introducción de microguías a través de la oclusión. . y aparece el realce meníngeo que es exclusivo de la RM. Es por esta situación que en el diagnóstico precoz del infarto debe ser determinada la cuantía del tejido a 76 . En el segundo día del infarto se desarrollan cambios similares a la TAC como el efecto de masa y la hiperintensidad en T2. En las semanas subsiguientes se resuelve el efecto y se va definiendo mejor el área de necrosis del tejido viable. realizándose trombolisis química con uroquinasa o DTPA. Los llamados signos precoces por resonancia (menor de 12 horas) son: .Se puede observar realce de contraste intravascular.Resonancia Magnética (RM). borramiento de surcos y pérdida de la interfase entre la sustancia blanca y gris. Estos intentos de recanalización tienen que ser realizados con un estrecho margen de tiempo por debajo de las 4 a 6 horas que es comúnmente denominada ventana terapéutica. Por encima de este tiempo está contraindicada por la elevada posibilidad de producir una hemorragia intracerebral que complicaría aún más la ya precaria condición del paciente. ha conllevado a pensar hace pocos años. Del 3er a 17mo días puede aparecer la transformación hemorrágica del infarto y se hace más evidente el área de infarto en T2. Después de las 12 horas aparecen signos de edema. Lo devastador de los eventos isquémicos de gruesos vasos cerebrales para el paciente. que se trate de revascularizar el vaso ocluido.Un bajo coeficiente de difusión en el mapa de coeficiente de difusión aparente (CDA).

Aunque la mayoría de las causas de oclusiones son ateroscleróticas. flujo arterial retardado con vaciamiento lento. la de elección en la cual se detecta el edema citotóxico inicial expresado en el mapa el CDA. procesos sépticos. No obstante. los principales signos angiográficos son: oclusión vascular (ausencia de vaso). generalmente es de causa cardio-embólica aunque también puede estar relacionado con: disecciones. Las estructuras normales son negras porque están sometidas a una mayor atenuación. La angiografía cerebral no es método de diagnóstico usual en el momento de la instalación del infarto. las estructuras brillantes tienen un bajo coeficiente de atenuación y representan las áreas de edema. el cual presenta una marcada dilatación de los vasos lentículo-estriados. las vasculitis y el abuso de drogas. como áreas brillantes dentro de un patrón normal oscuro. llenado colateral retrógrado.infartarse para tratar de valorar la factibilidad del tratamiento. es la RM con la técnica de difusión. Es frecuente encontrar en este grupo etáreo el síndrome de Moya Moya. El principio físico está en relación con la magnetización de los protones transportados por moléculas de agua que frente al campo magnético deben realizar un movimiento de fase de magnetización transversal. a no ser que se esté intentando realizar un proceder intervencionista. existe un grupo importantes de causas de infarto cerebral que tienen diferentes comportamiento clínico e imagenológico. colagenopatías. Las más frecuentes son: la disección arterial. que dan una imagen en forma de nube en relación con el cierre de los vasos carotídeos o proximales de cerebrales anteriores o media. Aunque los avances tecnológicos en TACM han permitido crear programas para la determinación de áreas de hipoperfusión cerebral precoz. 77 . sólo del 2-3 % en frecuencia. displasias fibromusculares y enfermedad de Marfan entre otras. El infarto cerebral en niños es muy bajo. presencia de perfusión de lujo.

las herniaciones. ya que la mayoría de los tumores malignos tienen una densidad poco homogénea. 2-El cuadro clínico. 5-Los signos indirectos que confirman la existencia de un proceso expansivo. 3-La localización del tumor. A continuación nos referimos brevemente a los aspectos ya mencionados: a. en la TAC y dentro de ellos la vascularización ayuda a la caracterización del tumor. el edema cerebral y su comportamiento ante la inyección de contraste. Entre las características estructurales del tumor deben evaluarse.La estructura tumoral.Tumores cerebrales vascularizados. principalmente si el tumor es de origen axial o extraaxial. el borramiento de los surcos vasculares y otros. la vascularización. Nuestra experiencia con la TACM 64 ha sido satisfactoria. permite hacer estudios más completos de la vascularización y la perfusión-tumoral. la estructura tumoral. 6-Las características estructurales del tumor detectadas en la TAC. 4-Si la lesión es única o múltiple. 78 . su celularidad y contenido hídrico. Existen una serie de aspectos clínicos radiológicos que deben tenerse en cuenta a la hora de emitir el diagnóstico de un tumor cerebral por medio de la TAC. ya que además de ofrecernos todas las posibilidades que la TAC convencional y espiral ya brindaba. Los tumores tienen una densidad propia atendiendo a su composición histológica. los fenómenos involutivos. cuado ésta es homogénea sugiere benignidad. estos son: 1-La edad y sexo del paciente. fundamentalmente los desplazamientos de estructuras anatómicas.I. Estos aspectos generales ayudan a valorar el grado de benignidad o malignidad.

e. c.Los límites de la tumoración son también importantes.Los fenómenos involutivos. es decir a través de la sustancia blanca y su forma se describe como en dedo de guante. es más probable que sea benigna que si los tiene irregulares y mal definidos.La vascularización. De no existir fenómenos involutivos acompañantes. Estos fenómenos involutivos están constituidos fundamentalmente por calcificaciones. quistes. Este edema es fundamentalmente vasogénico y lo vemos en la TACM como una imagen hipodensa. El mismo se extiende fundamentalmente por los lugares de menor resistencia. La vascularización de la masa tumoral y su relación con los grandes vasos cerebrales puede estudiarse hoy en día sin realizar estudio angiográfico gracias a la TACM y la RM. El edema vasogénico es la consecuencia directa de la lesión de la barrera hematoencefálica y se debe al paso de líquido e iones al espacio extravascular. Una lesión cuyos límites sean netos. es la respuesta más típica de los tejidos ante la agresión neoplásica.El edema cerebral. Los de baja celularidad o con alto componente hídrico son hipodensos y por lo general de baja malignidad o benignos. La aparición de edema perilesional. Su identificación es importante ya que pueden ayudar no sólo a establecer el grado de malignidad del tumor sino también a tipificarlo. Los tumores de alto componente celular casi siempre son malignos y se comportan en la TAC como iso o hiperdenso. b. Generalmente la reacción edematosa está en relación con 79 .La celularidad y el contenido hídrico. más o menos importante. con respecto al tejido cerebral adyacente. hemorragias intra tumorales y zonas necróticas. d. que por su composición histológica se comporta de esta manera a pesar de ser casi siempre benigno. excepto el meningioma.

membranas basales continuas. no obstante algunos tumores como el meningioma que es benigno y extraaxial pueden tener cierto grado de edema. espacios intercelulares estrechos y escasa pinocitosis. a pesar que hay algunas estructuras que no poseen barrera hematoencefálica como la pineal. La barrera hematoencefálica es una interfase de regulación de los fenómenos de transporte que forma una barrera protectora que limita el paso de múltiples sustancias desde el torrente sanguíneo al cerebro. el tuber cinereum. Aparece frecuentemente en la edad media de la vida. restringe extraordinariamente el paso de sustancias desde los vasos sanguíneos al espacio extravascular con el fin de mantener más protegido y estable al tejido cerebral. Estas células tienen características que las diferencian de las de otros capilares por tener membranas fusionadas. Es más frecuente en el sexo femenino en una relación 2:1. Los meningiomas son las neoplasias intracraneales más frecuentes de origen no glial y representan el 15 % de las mismas. Es por esto que se piensa que el edema pudiera estar en relación con la vascularización del tumor y con su tipo histológico. aumentando su incidencia con la edad. como antes se ha dicho. 80 .la malignidad del tumor. la hoz del cerebro y otros.El meningioma. 1. Tumores cerebrales vascularizados más frecuentes. Un papel fundamental en el funcionamiento de la barrera hematoencefálica corresponde a las células endoteliales de los capilares cerebrales. a veces son múltiples y puede asociarse a neurofibromatosis. La captación del contraste está relacionada con la ruptura de la barrera hematoencefálica. Todo ello. La alteración de esta barrera es un hecho clave para que los tumores capten contraste tanto en TAC como en RM.La captación de contraste endovenoso. f.

La TACM permite comprobar que las circunvoluciones cerebrales adyacentes al tumor están comprimidas. que lo hacen hipodensos. Si bien pueden encontrarse en cualquier lugar donde existan meninges. los de histología típica. 5-Intraventricular. en un 25 %. Existen diferentes variantes histológicas que pueden encuadrarse en el grado I. en un 5 %. dato 81 . estos tumores exhiben una clara tendencia a la recurrencia. ligeramente hiperdensos (80 %) con respecto al parénquima cerebral. 4-En la fosa posterior. 2-En la región parasagital y la hoz. casi siempre agresivo con frecuentes recurrencias. los meningiomas son procesos expansivos. en un 2 %. 3-En la base de cráneo. con aspectos homogéneos y bien delimitados. invasión cerebral y metástasis posteriores. En este examen se puede poner de manifiesto la presencia de áreas de hiperostosis e insuflación del hueso adyacente.Aunque su carácter es benigno en la gran mayoría de los casos y su crecimiento es lento. pero generalmente como su crecimiento es lento tardan en manifestarse clínicamente. Su cuadro clínico depende de su localización. El grado III se describe como de tipo papilar. que listamos: 1-En la convexidad craneal. porque puede estar influenciada por la existencia de calcificaciones (hiperdensas) quistes y abscedación. En la mayoría de los casos la intensidad de estos tumores es heterogénea. en un 30 %. 6-Pueden ser múltiples. El grado II tiene algunas atipias y muestra una tendencia a recurrir. Esto se debe a la influencia que en la misma ejerce la propia naturaleza histológica del tumor. estos tumores tienen unas localizaciones preferentes. En la TACM. en un 7 %. extraaxiales. en un 31 %. es el anaplásico y exhibe características histológicas de malignidad franca. El grado IV.

lo que ayuda a confirmar su localización extraaxial y a visualizar su base de implantación meníngea. Este tumor se caracteriza porque su vascularización interna depende de ramas de carótida externa y la externa. 2. de manera homogénea. 82 . de límites irregulares. N.El glioblastoma multiforme y los astrocitomas grado III. Su cuadro clínico es de instauración rápida. el glioblastoma se considera grado IV y el astrocitoma de alto grado o anaplásico. Su captación de contraste yodado es heterogénea y de forma anular o nodular (Fig. Su mayor incidencia es en el sexo masculino entre los 45 a 60 años y su localización preferente es fronto-temporal. Consideraremos estas neoplasias conjuntamente porque la diferencia entre ellas estriba fundamentalmente en el grado de anaplasia de la lesión. Esto se debe a que es un tumor cuyos vasos no forman parte de la barrera hematoencefálica. El meningioma en placa es un tumor que infiltra la duramadre y en ocasiones la tabla interna. N. no manifestándose como una masa tumoral.63-66). En un 5 % son multicéntricos y suelen infiltrar las meninges. El grado de edema perilesional varía atendiendo a su naturaleza histológica y tipo de vascularización. En la TACM son lesiones de densidad no homogenea. Frecuentemente cruza la línea media e incluso infiltra el cuerpo calloso. hemorrágicas y extensa área de edema alrededor. sino como una lesión en placa superficial que sólo puede verse con contraste. grado III. Aspectos clínicos y epidemiológicos: representa el 15 % de los tumores cerebrales y el 50 % de los astrocitarios.59-62). con áreas necróticas. quísticas. Los meningiomas captan intensamente el contraste yodado. de ramas de la carótida interna (Fig.que reafirma que nos encontramos ante una neoplasia extraaxial.

67-70). En ocasiones puede ser heterogéneo por existir fenómenos involutivos en su interior.71-74).3. El neurinoma del acústico. de límites definidos y que captan intensamente el contraste (Fig. de aspecto homogéneo. N. Esta técnica evita los estudios angiográficos con fines diagnósticos. 4. Sus síntomas de comienzo son la hipoacusia y el tinitus. N. Es un tumor poco frecuente. quedando éstos para la realización de procederes intervencionistas (Fig. Desde el punto de vista clínico se manifiesta por fenómenos obstructivos o por epístasis. el cerebelo y la superficie posterior del peñasco. siendo en un 5 % de los casos bilateral. En la TACM se caracterizan por ser masas de baja intensidad. También se define la afectación ósea y su extensión.Los tumores del ángulo pontocerebeloso. Es más frecuente en el sexo femenino. Además se observan los signos de compresión de estructuras vecinas. que se sitúa en la naso faringe.Angiofibroma nasofaríngeo juvenil. en ocasiones hidrocefalia y edema. El ángulo pontocerebeloso lo constituye el espacio subaracnoideo que existe entre la protuberancia. entre los 35 a 60 años. En la TACM se observa una lesión muy vascularizada. de carácter agresivo local. 83 . que afecta a los adolescentes varones. es un tumor benigno que constituye del 75 al 90 % de los tumores del ángulo pontocerebeloso y del 5 al 7 % de los tumores intracraneales. que capta intensa y homogéneamente el contraste.

N-1. N-2. Imagen anatómica: salida del cayado aórtico de los tres principales vasos. Fig.Fig.Principales anastomosis vasculares entre la carótida externa e interna 84 .

N-4. N-3.Fig. Dibujo en vista sagital de los territorios carotídeos y vertebrales 85 .Dibujo de la bifurcación de la carótida común Fig.

Dibujo del territorio vértebro – basilar y el polígono de Willis.Fig. N-6. N-5. 86 .Imagen anatómica de la cerebral media Fig.

MIP: Estudio de ambas bifurcaciones carotídeas sin alteraciones.Fig. VRT: Estudio de ambas bifurcaciones carotídeas no observándose lesiones. Superposición del cartílago tiroideo. N-8. 87 . Fig. N-7.

VRT: Estenosis críticas a nivel de la carótida interna en su comienzo con dilatación post-estenótica. 88 . Imagen normal de la bifurcación carotídea. VTR. N-10. Fig.Fig. N-9.

MIP: Calcificaciones en la carótida primitiva y en la bifurcación carotídea. N-12. 89 . Superposición de la vena yugular. VRT: Calcificaciones en la bifurcación carotídea. Fig. N-11.Fig. Estenosis de ambas carótidas.

VRT: Estenosis carotídea concéntrica con una placa ulcerada. Superposición de la yugular.Fig. VRT: Estenosis carotídea concéntrica en la carótida primitiva por debajo de la bifurcación. Fig. 90 . N-14. N-13.

Fig. VRT: Oclusión de la carótida interna izquierda. VRT: Estenosis concéntrica del comienzo de la carótida interna con placa de ateroma disecada. Vista oblicua. N-15.Fig. N-16. 91 .

92 . N-18. VRT: Oclusión de ambas carótidas primitivas con circulación colateral. VRT: Oclusión de ambas carótidas primitivas con circulación colateral. Vista frontal. Vista oblicua.Fig. Fig. N-17.

VRT: Aneurismas dobles del polígono de Willis. 93 .Fig. VRT: Aneurismas dobles en el polígono de Willis. N.19. N-20. Fig. el derecho gigante. Vistas oblicuas de acercamiento.

Fig. Fig. N-21. N-22. 94 . MIP: Aneurisma gigante supraclinoideo. MIP: Aneurisma gigante supraclinoideo con áreas hipodensas por trombos en su interior. Vista coronal. Vista sagital.

VRT: Aneurisma gigante supraclinoideo parcialmente trombosado. N-23.Fig. VRT: Aneurisma gigante supraclinoideo. Fig. Vista axial. Vista coronal 95 . N-24.

Fig. VRT: Aneurisma gigante supraclinoideo con compresión de estructuras adyacentes.Fig. Vista sagital 96 . VRT: Aneurisma gigante supraclinoideo. Vista axial. N-25. N-26.

Vista coronal. 97 .Fig. VRT: Aneurisma de la cerebral posterior derecha. N-27. Vista coronal. N-28. Fig. MIP: Aneurisma sacular de la arteria cerebral posterior derecha.

Fig.Fig. VRT: Examen simple con hemorragia intraventricular. Vista frontal. VRT: Examen simple con hemorragia intraventricular. N-30. Vista sagital. N-29. 98 .

VRT: Aneurisma intracavernoso. 99 .Fig. N-31. Fig. VRT: Aneurisma bilobulado de la comunicante posterior. N-32.

N-34.Fig. N-33. Uno en territorio anterior y el otro en el tip de la arteria basilar. Fig. 100 . VRT: Aneurismas dobles. VRT: Aneurisma supraclinoideo con carúncula (afinamiento en forma de pico).

Fig. MIP: Aneurisma de comunicante anterior. N-35. VRT: Aneurisma de comunicante anterior. Vista axial. 101 . Vista coronal. N-36.Fig.

VRT: Aneurisma de comunicante anterior.Fig. 102 . Vista sagital. Vista sagital. N-37. Fig. MIP: Aneurisma de comunicante anterior. N-38.

N-38A. Fig. Vista axial. Vista sagital 103 . VTR: Aneurisma del tip de la basilar. VTR: Aneurisma del tip de la basilar. N-38B.Fig.

VTR: Aneurisma del tip de la basilar. 104 . N-38D. N-38B. Vista sagital Fig. Navegación virtual: Interior del aneurisma del tip de la basilar.Fig.

105 . Vista coronal. N-40. Vista coronal. N-39. Fig. VRT: MAV temporal profunda con vasos de aferencia y eferencia.Fig. MIP: MAV temporal profunda con ligera hidrocefalia.

N-41. Vista sagital. Vista sagital. MIP: MAV Temporal profunda con ligera hidrocefalia. Fig. N 42 VRT: MAV temporal profunda con vasos de aferencia y eferencia.Fig. 106 .

MIP: MAV temporal profunda. VRT: MAV temporal profunda. N-43. Vista axial. N-44.Fig. 107 . Vista axial. Fig.

Vista acercamiento. Fig. VRT: MAV venosa con dilataciones aneurismáticas. VRT: MAV aneurismáticas venosas con áreas de estenosis y ectasias.Fig. N-45. Vista oblicua. N-46. 108 .

Fig. N-47. 109 . Vista sagital. Vista sagital. Fig. MIP: MAV embolizada con Lipiodol + Histoacryl de región parietal posterior. VRT: MAV embolizada en examen simple. N-48.

N-50.Fig. 110 . N-49 MIP: Gran malformación epicraneal. Fig. VRT: Gran malformación epicraneal.

VRT: Vascularización de malformación epicraneal. N 52 VRT: Vascularización de malformación epicraneal. Vista sagital. 111 .Fig. Vista coronal. N-51. Fig.

N-53. 112 . MIP: Estenosis de ambas carótidas con placa de ateroma calcificada y ulcerada Fig.Fig. Placa de ateroma calcificada y ulcerada. N-54. VRT: Estenosis de ambas carótidas en su comienzo.

N-55. N-56: Perfusión cerebral. 113 . Fig. Estudio comparativo de ambos hemisferios cerebrales.Fig. MIP: Infarto del área de la cerebral media izquierda. Vista axial.

114 . N-57: Perfusión cerebral. N-58: Perfusión cerebral. Fig. Vista de con área de infarto en el territorio de la cerebral media izquierda. Vista de infarto en territorio de la cerebral media izquierda.Fig.

Fig. Vista axial. N-59. N-60. VRT: Meningioma de fosa posterior muy vascularizado. Fig. MIP: Meningioma de fosa posterior con áreas hipodensas por necrosis en su interior. 115 . Vista axial.

Vista oblicua. Fig. Vista sagital. N-62. N-61. 116 . MIP: Meningioma de fosa posterior. Se observa vascularización aferente.Fig. VRT: Meningioma de la fosa posterior.

Vista axial. Vista axial. VRT: Glioblastoma multiforme muy vacularizado. 117 . Fig.Fig. N-64. N-63 MIP: Glioblastoma multiforme con áreas de abscedación y de vasos anómalos. Compresión sobre estructuras vecinas.

N-65. Fig. MIP: Glioblastoma multiforme. Vista coronal.Fig. 118 . N-66 VRT: Glioblastoma multiforme. Vista coronal.

Vista axial. Fig. 119 . N-67. VRT: Tumor vascularizado del ángulo pontocerebeloso derecho. MIP: Tumor vascularizado del ángulo pontocerebeloso derecho. N-68. Vista axial.Fig.

120 . MIP: Tumor vascularizado del ángulo pontocerebeloso derecho. Vista sagital. Vista sagital. N-69.Fig. Fig. VRT: Tumor vascularizado del ángulo pontocerebeloso derecho. N-70.

Fig. MIP: Angiofibroma nasofaríngeo en niño de 9 años. 121 . Vista de base de craneo. N-71. N-72. Vista coronal de base de cráneo.Fig. VRT: Angiofibroma nasofaríngeo.

MIP: Angiofibroma nasofaríngeo en niño de 9 años. N-73.Fig. VRT: Angiofibroma nasofaríngeo. Vista sagital Fig. Vista oblicua. N-74. 122 .

ESTUDIO DEL CORAZÓN Y SUS VASOS
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de morbimortalidad en países desarrollados y en nuestro país. El desarrollo de nuevos métodos de imágenes no invasivos para el diagnóstico y monitorización de estas enfermedades, ha supuesto una gran revolución en las últimas dos décadas. Entre estas técnicas podemos señalar la Tomografía Axial Computarizada Multicorte. Existen una serie de conceptos y aspectos que queremos refrescar para que el lector pueda lograr una correcta evaluación del sistema cardiovascular, que a continuación citaremos: El principal objetivo de los métodos de imágenes, en la evaluación del sistema cardiovascular, es proporcionar imágenes estáticas morfológicas de calidad adecuada del corazón y obtener los datos sobre la función cardiaca.

I- Aspectos anátomo-fisiopatológicos.
A- Evaluación de los ventrículos. La anatomía del ventrículo derecho es compleja. En realidad no está localizado a la derecha, es anterior y está situado en la línea media. La cavidad del ventrículo se divide en dos porciones, el tracto de entrada y el tracto de salida. El tracto de entrada está formado por la válvula tricúspide, las cuerdas tendinosas, los músculos papilares y las trabéculas del miocardio, que rodean la válvula tricúspide. El tracto de salida esta rodeado por el infundíbulo ventricular, que es la porción muscular del ventrículo derecho que separa la válvula pulmonar de la válvula tricúspide. En el estudio de las enfermedades del ventrículo derecho se requiere la evaluación del tamaño y espesor de la pared del ventrículo, y de las anomalías cardiovasculares asociadas, que pueden ser las causantes de la disfunción ventricular. La disfunción del ventrículo derecho puede estar causada por afectación del ventrículo izquierdo,

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por una enfermedad pulmonar o ser debida a una afectación primaria del miocardio. Si hay un aumento de la fuerza de llenado del ventrículo, este se dilata y si hay un aumento de la fuerza post llenado, este se hipertrofia. La causa más frecuente de fallo cardiaco derecho es el fallo del ventrículo izquierdo crónico, por diferentes etiologías entre ellas la aterosclerosis coronaria, valvulopatia mitral, la hipertensión arteial sistémica crónica y la estenosis aórtica. El infarto del ventrículo derecho en ausencia del infarto del ventrículo izquierdo es muy raro. Se encuentra en asociación al infarto del ventrículo izquierdo en una cuarta parte de los casos de infarto de la pared inferior y solamente la mitad de ello, presentará alteración en la función de este ventrículo. La miocardiopatía hipertrófica puede afectar al ventrículo derecho pero es raro que tenga repercusión clínica. La displasia arritmogénica del ventrículo derecho, es una cardiopatía de etiología desconocida que se caracteriza por una taquicardia ventricular cuyo origen asienta en este ventrículo. Su pared aparece adelgazada con discinesia, acinesia e infiltración grasa. Al igual sucede que con el ventrículo derecho, es difícil medir el volumen de las aurículas. La medición de la aurícula izquierda se realiza al final del ciclo, cuando la cavidad tiene su mayor volumen. Se utiliza el plano de dos cámaras o cuatro cámaras para tal fin y se calcula midiendo los diámetros de los ejes mayor y menor. En cuanto a la aurícula derecha la cuantificación de su volumen o función, hasta ahora ha suscitado poco interés. B- Las válvulas cardiacas. La función de las válvulas cardiacas es dirigir el flujo sanguíneo. Las cuatro válvulas cardiacas incluyen dos válvulas semi lunares (aorta y pulmonar) y dos atrio ventriculares (tricúspide y mitral).

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Las válvulas cardiacas normales permiten un flujo unidireccional; durante la diástole la sangre circula desde las aurículas hasta los ventrículos a través de las válvulas mitral y tricúspide (Fig. C-1). La mitral se localiza en el lado izquierdo y tiene dos valvas, una anterior y otra posterior de menor tamaño, cada una de las cuales está formada por una lámina de tejido conectivo, que está firmemente unida al anillo valvular. La válvula tricúspide se sitúa en el lado derecho y tiene tres valvas: anterior, posterior y septal. El borde libre de la válvula mitral y de la tricúspide se une por medio de las cuerdas tendinosas de los músculos papilares, que son las prolongaciones de la pared muscular de los ventrículos. La contracción de los músculos papilares durante la sístole previene el prolapso de las válvulas hacia las aurículas, cuando la presión aumenta en los ventrículos. La estenosis de la válvula mitral es en general secundaria a la enfermedad reumática. Los hallazgos más frecuentes son la dilatación de la aurícula izquierda y de su orejuela junto con la dilatación e hipertrofia del ventrículo derecho. La insuficiencia mitral puede estar provocada por diferentes procesos entre los que se pueden incluir el infarto, las enfermedades del colágeno, la fiebre reumática y la endocarditis. Esta insuficiencia valvular va a provocar la dilatación del ventrículo izquierdo. La estenosis de la válvula tricúspide se asocia a enfermedad reumática. Otras causas, incluyen la atresia congénita y el síndrome carcinoide. La insuficiencia de la válvula tricúspide es debida generalmente a la dilatación del ventrículo izquierdo. La estenosis de la válvula pulmonar suele ser congénita y la insuficiencia se debe en general a dilatación del anillo vascular por hipertensión o endocarditis.

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C- La función cardiaca. El ventrículo derecho soporta presiones bajas, de 25 mm. de mercurio y el ventrículo izquierdo soporta presiones más altas, de 125 mm de mercurio. Esta diferencia de presiones hace que la pared del ventrículo derecho sea más delgada (2 a 3 mm.) que la pared del ventrículo izquierdo (7 a 12mm.). La capacidad de llenado y expulsión de sangre de los ventrículos viene determinada por la fuerza de prellenado, post llenado y por la contractilidad del miocardio. La fuerza prellenado es la fuerza que distiende el miocardio antes de su contracción. Cuanto mayor es el volumen de sangre en el ventrículo, más distendido está el miocardio y mayor es la presión al final de la diástole. La fuerza postllenado es la resistencia contra la cual el ventrículo se contrae. Viene determinada por la impedancia de la aorta y la arteria pulmonar, la resistencia arterial, la resistencia vascular periférica, la presión final diastólica, la masa sanguínea y la viscosidad de la sangre. La fuerza post-llenado aumenta en la hipertensión y disminuye en los casos de insuficiencia aórtica o mitral. La contractilidad es la fuerza de contracción de las fibras del miocardio. Actualmente los métodos de imagen como la ecocardiografía, la RM, la angiografía coronaria y más reciente la TACM, se complementan en aportar datos sobre la morfología y la función cardiaca. Por la importancia de estos aspectos es que nos referiremos brevemente a ellos: Los datos de función cardiaca que vamos a evaluar en el ventrículo izquierdo son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. El La La La La La volumen ventricular. fracción de eyección. masa miocárdica. contractilidad del miocardio. viabilidad miocárdica. perfusión miocárdica.

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1- El volumen ventricular. El volumen del ventrículo izquierdo y su fracción de eyección constituyen índices diagnósticos y pronósticos muy importantes. Para medir el volumen ventricular es necesario obtener los datos, al menos en dos fases del ciclo cardíaco, al final de la sístole y de la diástole. Se debe medir las imágenes obtenidas siguiendo los ejes cardiacos, bien utilizando el plano de dos cámaras (eje largo) o el plano de eje corto, contorneando el borde del endocardio y el epicardio, en la fase tele sistólica y tele diastólica del ciclo cardiaco. 2- La fracción de eyección. La medición que la mayoría de los cardiólogos requieren para valorar la función sistólica global del ventrículo izquierdo, es la fracción de eyección. Constituye el principal factor predictivo de repetición de un nuevo episodio y de muerte en paciente con enfermedad coronaria. Representa el porcentaje o fracción de volumen diastólico del ventrículo izquierdo que es bombeado en la sístole y los valores normales oscilan entre 50 y 70%. Esta se calcula midiendo el volumen tele sistólico y tele diastólico y calculando la diferencia mediante la siguiente formula: Fracción de eyección = volumen tele diastólico – volumen tele sistólico / volumen tele diastólico. 3- La masa cardiaca. Esta tiene una gran importancia clínica y diagnóstica para evaluar la eficacia del tratamiento. Para medir la masa cardiaca se emplea el plano en eje corto, diversos estudios han demostrado que este es el más apropiado. La medición puede realizarse en la fase tele diastólica del ciclo cardiaco o en la tele sistólica. El cálculo se realiza determinando el área epicárdica y endocárdica que se calcula contorneando el epicardio y el endocardio, la diferencia entre éstos corresponde al miocardio. 4- El movimiento de la pared ventricular y el espesor de la misma. El movimiento debe ser valorado en los tres ejes ortogonales del corazón, determinando si existe acinesia o discinesia. La medida del espesor de la pared se realiza en la fase tele diastólica.

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5- Viabilidad miocárdica. El término viable cuando se refiere al miocardio, significa tejido que presenta una alteración en su función (acinesia o discinesia) pero es susceptible de recuperarse. La detección de la viabilidad miocárdica en pacientes con enfermedad isquémica es de gran importancia desde el punto de vista clínico y para la planificación del tratamiento. Esto es debido a que la revascularización de un tejido miocárdico con una alteración de función, pero viable, puede mejorar la función del ventrículo izquierdo y con ello, la supervivencia de los pacientes. Valorar la viabilidad miocárdica tiene una gran importancia tanto en los pacientes con infarto agudo como en aquellos con disfunción ventricular izquierda severa, dado que la recuperación de la disfunción ventricular puede predecirse por la presencia de miocardio viable. La disfunción ventricular izquierda severa es un poderoso predictor de evolución adversa, asociándose con una tasa de supervivencia a los 5 años, en torno al 60%. La supervivencia empeora conforme disminuye la fracción de eyección, se extiende la enfermedad coronaria y aumenta la edad. Estudios realizados han demostrado que a mayor viabilidad existen mejores resultados. De ahí la gran importancia clínica en la cuantificación de la viabilidad miocárdica residual. Se ha descrito el síndrome isquémico como el de la conmoción o aturdimiento miocárdico, la hibernación, el precondicionamiento isquémico y la micro circulación coronaria. Junto a ello nace el concepto de miocardio viable, que hace referencia a un miocardio afectado pero vivo con alteraciones estructurales y funcionales que pueden normalizarse tras la revascularización. En algunos pacientes la disfunción severa del ventrículo izquierdo es el resultado de un infarto del miocardio con presencia de necrosis y formación de tejido cicatricial, con o sin remodelado ventricular. En otros es debida a grandes áreas de miocardio disfuncionante pero viables, representado por el miocardio aturdido y /o hibernado que podría ser reversible mediante la revascularización.

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El aturdimiento miocárdico hace referencia a una disfunción post isquemia por afectación de la contractilidad con un flujo sanguíneo ya normal. no existe beneficio aparente para la revascularización respecto al tratamiento médico. Esta terminología sirve para valorar los efectos de perfusión y también para la evaluación de la contractilidad cardiaca. en ausencia de viabilidad. que puede volver parcial o completamente a la normalidad.Perfusión miocárdica: La perfusión miocárdica indica la cantidad de sangre que llega e irriga al miocardio. a medida que el flujo disminuye. La revascularización coronaria puede mejorar los síntomas de insuficiencia cardiaca y disminuir la mortalidad anual frente al tratamiento médico. La hibernación miocárdica se define como el estado de disfunción regional o global persistente del ventrículo izquierdo debido a una disminución prolongada del flujo sanguíneo coronario. Debido a la gran cantidad de métodos que se han empleado en el estudio de la perfusión cardiaca y a las diferencias en cuanto a su nomenclatura. 6. lo que provoca una disminución del aporte de oxígeno al miocardio. mientras que el miocardio hibernado representa un estado concomitante de reducción de la contractilidad y la perfusión. pero insuficiente para mantener la contracción sistólica. Se ha creado una división del miocardio en segmentos atribuyendo a cada uno de ellos un nombre y número basándose en su localización anatómica y permitiendo unir esta nomenclatura a la distribución topográfica de las arterias coronarias (Fig. C-2). Inicialmente esa hipoperfusión ocurre en el área subendocárdica y luego se extiende. con el objetivo de determinar los segmentos discinéticos. es que a continuación exponemos esquemáticamente el más utilizado en la actualidad. Los pacientes con enfermedad isquémica tienen una disminución del flujo debido a diferentes grados de estenosis de las arterias coronarias. a todo el espesor de la pared del miocardio. Sin embargo. si mejora el flujo tras la revascularización. 129 . suficiente para sostener viable a los miocitos. La hibernación representa una adaptación de la contractilidad al descenso del aporte energético.

excepto de los que ya están basalmente dilatados y que por tanto. Existen estudios de estrés miocárdico donde se utilizan fármacos vasodilatadores para el estudio de perfusión miocárdica. Ambos términos indican una alteración de la función que puede recuperarse. se produce una vaso-dilatación del lecho vascular subendocárdico distal a esta estenosis. La isquemia miocárdica es el resultado de un disbalance entre el aporte de oxígeno y las demandas miocárdicas del mismo. Los términos que se utilizan para describir la perfusión del miocardio son los de miocardio aturdido y miocardio hibernado. habían agotado su reserva vasodilatadora. En situaciones de estrés se produce una dilatación de los vasos subendocárdicos y subepicárdicos. ya mencionados anteriormente. en los que hay una revascularización espontánea del tejido afectado. bien de forma espontánea (miocardio aturdido) o bien tras la revascularización (miocardio hibernado). Los más usados son el dipiridamol y la adenosina. subaguda o crónica de la perfusión del mismo. El miocardio aturdido se produce en caso de infarto agudo. la cual activa los receptores alfa II. El miocardio hibernado ocurre en situaciones de reducción crónica de la perfusión. pero persiste la alteración de la contractilidad. ya que el flujo sanguíneo miocárdico está directamente relacionado con el aporte de oxígeno. para proporcionar un flujo normal en reposo. ambos producen una vasodilatación coronaria mediada por aumento de la concentración extracelular de adenosina. Este aspecto conlleva a un fenómeno de robo de flujo y desencadena un proceso isquémico. en estos casos hay una altera- 130 .La reducción de la perfusión miocárdica es un indicador sensible de la isquemia. Esto produce una disminución de la resistencia vascular coronaria y un incremento del flujo coronario hasta 4 ó 5 veces el nivel basal. En los casos en los que existe una estenosis coronaria que origina una disminución de aporte de oxígeno al miocardio. sobre todo en la arteriola coronaria y en los pequeños vasos. Una alteración de la función del miocardio puede estar producida por una disminución aguda.

La función del miocardio de estas áreas viables puede recuperarse empleando técnicas de revascularización. la reestenosis tras la angioplastia percutánea. que son: la perfusión miocárdica. mediante la observación de diferentes aspectos del músculo cardiaco. la actividad metabólica celular. Es importante diferenciar el tejido viable del tejido infartado porque esto cambia el pronóstico y modifica el tratamiento. Aunque las anormalidades en la contracción no se relacionan con la viabilidad. el infarto peri operatorio. 131 . Muchos factores afectan el grado de mejoría de la disfunción global izquierda tras la revascularización entre estos se pueden destacar la presencia o el grado de aturdimiento y/o hibernación. como la angioplastia. el hecho de que la revascularización sea completa o no. La perfusión miocárdica es uno de los factores más importantes que determinan la viabilidad del tejido. La principal fuerza de estos métodos de imagen corresponde a su posición global para distinguir el miocardio hibernado del irreversiblemente dañado. la anatomía coronaria. ya que tanto el miocardio viable como el necrótico pueden ser disfuncionales. la integralidad de la membrana celular y la reserva contráctil. el tamaño ventricular izquierdo. la permeabilidad de los injertos. Es primordial la identificación precisa de los pacientes con disfunción ventricular izquierda potencialmente reversible. el estándar clínico de viabilidad es la mejoría de la motilidad parietal global o regional tras la revascularización miocárdica. la posible existencia de una miocardiopatía primaria y la fiabilidad de los métodos empleados. para recomendar la revascularización.ción tanto de la perfusión como de la función miocárdica. las prótesis endoluminares (stent) o las derivaciones (by pass).

pero no la determina directamente. 8-En el estudio de las cardiopatías congénitas del adulto y sus complicaciones quirúrgicas. por lo que para definir perfusión y viabilidad. como éste. 7-Como pesquisaje de lesiones coronarianas. permite evaluar todos los parámetros de la función miocárdica y la luz de los vasos coronarios.II.Indicaciones. La TACM de alta velocidad de adquisición con sincronismo cardiaco. 6-Para evaluar las variantes anatómicas de las arterias coronarias. La TACM es un método diagnóstico por imagen que tiene fundamentalmente. 132 . 2-En seguimiento evolutivo de la permeabilidad de los by pass y stents 3-Para evaluar los vasos coronarios en el curso de las miocardiopatías. A. con un método no invasivo. se recomienda los estudios con la resonancia magnética de alto campo. consideramos importante definir el uso de esta nueva modalidad diagnóstica para el estudio del corazón. Después de este grupo de aspectos que queríamos abordar. 4-Para la evaluación del estado de las arterias coronarias previo a un tratamiento quirúrgico de las válvulas cardiacas. Es así que puede contribuir a la evaluación de la perfusión. principalmente cuando se piensa en un tratamiento endovascular. También es poco sensible en la detección de necrosis y fibrosis. 9-Como complemento de otros medios diagnósticos por imágenes que se usan para el diagnóstico de las enfermedades cardiacas.Aspectos técnicos. 5-Para evaluar las placas de ateromas. Esto nos permite una mejor selección y planificación de los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento terapéutico. en este campo. las siguientes indicaciones: 1-En el dolor precordial cuando se sospecha enfermedad coronariana.

Los pacientes que no cooperen con la realización de los distintos pasos durante el examen. 4Velar que se haya realizado el consentimiento informado.Los pacientes portadores de insuficiencia cardiaca.Como limitaciones tenemos las siguientes: 1.Los pacientes que después de realizado el ”calcio scoring”. que pueda dar artefactos. por la inyección del contraste. 2Conocer los medicamentos que toma el paciente y sus dosis. C.B. como está establecido en este tipo de examen. 4.Los pacientes con arritmias y fibrilación auricular.La severa hiperergia de los pacientes a los contrastes yodados. Los pasos a realizar son los siguientes: a. Pasos a seguir para la realización de un estudio.Técnica de estudio. fundamentalmente en la importancia de la apnea y del calor a sentir durante el período de adquisición. Existen una serie de pasos a seguir para la realización de un estudio. También sí tiene algún objeto metálico como sutura o stent. renal o hepática. 5.Relacionados con el paciente: 1Conocer los datos clínicos. ya que puede producir artefactos sobre el árbol coronario. el examen físico y los resultados de los estudios de laboratorios. 5Instruir al paciente sobre los distintos pasos del examen. 2. 6Tomar en cuenta el tamaño del paciente y del área cardiaca. tienen un índice de calcio muy elevado. 3Conocer si no hay antecedentes de alergia a medicamentos o al yodo. debe siempre tenerse en cuenta que dependiendo de la calidad del examen dependerá la posibilidad y calidad diagnóstica. 3. 133 .

y una dosis de 1mg. Siempre deben ponerse a los lados del tórax en la línea axilar media para que no se interpongan a las vistas a realizar. c. en decúbito supino. 134 . Velar porque se obtenga una imagen correcta en el monitor fisiológico que se encuentra en la parte anterior y superior del gantry. usando el soporte de cabeza para estudios del tórax. de éstos. Se recomienda una frecuencia alrededor de 60 latidos por minuto. una con contraste yodado y la otra con suero fisiológico. 2.Relacionado con la bomba inyectora. ambos de 500 ml. Se cargan 150 ml. siempre usando un beta bloqueador oral (50 mg de Atenolol) o endovenoso (entre 5 a 15 mg. Beloc. 3Se canaliza una vena del antebrazo el paciente con un trocar No. 1Preparar la bomba inyectora. 6Monitorizar la frecuencia cardiaca para definir el momento de la inyección del contraste. nitroglicerina sublingual. 2Se ponen correctamente los electrodos del ECG. El electrodo rojo va hacia la derecha.b . 4Debe medicarse al paciente atendiendo a la frecuencia cardiaca.Las jeringuillas tienen un sistema de tramos y llaves que comunican éstas con los frascos de contraste y el suero fisiológico.Relacionados con la técnica a realizar: 1Se debe acostar al paciente en la mesa del equipo. Tartrato de metroprolol). Esta tiene como característica que posee dos jeringuillas de inyección que funcionan al unísono. 18 ó 20. Esto es muy importante para lograr la calidad que este examen requiere. el verde hacia la izquierda y el negro en la pared abdominal lateral izquierda. en cada una de las jeringuillas y estas quedan preparadas para la inyección. 5Debe posicionarse al paciente de manera que los brazos queden por encima de su cabeza y debe hacerse coincidir la línea láser posicional anterior con la parte alta del manubrio esternal y la línea media con la línea axilar media derecha del paciente.

más 40 ml. con un flujo de 4 ml/seg.Realización de las reconstrucciones.Cuando se determina un protocolo específico a realizar. de solución salina. debido a los movimientos del ciclo cardiaco y del ciclo respiratorio.Para el test bolus se usan 20 ml.Topograma. Para contrarrestar el efecto del movimiento respiratorio existen dos posibilidades. D. 4. en la región de interés. Para el scan se usan 80 ml. d. Con el test bolus casi siempre se usan de 100 a 130 UH. C. de solución salina. de contraste al 370 mg/mL.. 2.Relacionado con la adquisición: 1. El corazón está moviéndose permanentemente. Para obtener imágenes cardiacas nítidas es necesario realizar los estudios con TACM con sistemas que permitan minimizar y eliminar el efecto de estos movimientos fisiológicos.3.Realización del test bolus o el bolus trackering. este se muestra en pantalla con la secuencia siguiente: A. los nuevos métodos de imágenes como la Resonancia Magnética y la Tomografía Multicorte se están utilizando también para estos fines.Estudio de la morfología y función miocárdica.En el mando central de la bomba inyectora se hace la planificación de la cantidad y flujo del contraste. que es escogida por el evaluador. La TACM es más efectiva para demostrar las calcificaciones valvulares.. que los otros métodos diagnósticos. A pesar de que actualmente el diagnóstico de las valvulopatías cardiacas se realiza fundamentalmente mediante la ecografía con Doppler a color. con un flujo de 4 ml/seg. que pueden ser varias.Estudio de calcio scoring. más 80 ml.Registrar correctamente los datos del paciente. B. de contraste al 370 mg/mL. Realizar los estu- 135 . D.

El plano axial es muy útil para analizar la morfología y las relaciones de las cámaras cardiacas y el pericardio.dios en apnea o realizarlo con la sincronización de electrocardiograma o la sincronización respiratoria. por lo que al evaluar las cámaras cardiacas. en las enfermedades del pericardio y para la caracterización y extensión de las masas cardiacas primarias y extracardiacas. En el plano coronal. El plano sagital. coronal y sagital) y son útiles para establecer relaciones anatómicas del corazón con el resto de las estructuras torácicas. la aurícula izquierda y las venas y arterias pulmonares. y el tracto de salida del ventrículo derecho. El primer aspecto a tener en cuenta en la evaluación del sistema cardiovascular por una TACM son los planos de imagen. deben planificarse con relación al eje del corazón La TACM en el corazón es capaz de obtener imágenes de éste en cualquier plano del espacio por reconstrucción.Los planos ortogonales. Los dos grupos de planos habitualmente utilizados para planificar un estudio cardiaco son los planos octogonales y los planos intrínsecos. Debido a la situación del corazón dentro de la cavidad torácica. se analiza mejor el tracto de salida del ventrículo izquierdo. La selección de estos planos depende de la sospecha clínica. 1. Los planos sagitales oblicuos se utilizan par definir la anatomía de la aorta torácica y se obtienen programando sobre la imagen axial. en las cardiopatías congénitas. Los planos octogonales se orientan sobre los ejes de la caja torácica (axial. Los equipos de TACM por su bajo tiempo de adquisición nos permiten los estudios en apnea y realizar una sincronización con el electrocardiograma del paciente. es el más útil para estudiar las conexiones entre los ventrículos y los grandes vasos. el eje del corazón tiene una disposición oblicua respecto al eje del cuerpo. a. 136 . analizar la relación de las cámaras cardiacas y los vasos mediastínicos.Planos de imagen.

la válvula aórtica y la aorta ascendente. En este plano se puede analizar el ventrículo izquierdo. la función cardiaca global y regional. el tracto de salida del ventrículo izquierdo.2. la válvula y la raíz aórtica. se obtiene angulando una línea que pase por la punta del ventrículo izquierdo y por el punto medio de la válvula mitral. el tracto de entrada del ventrículo izquierdo. El plano dos cámaras aurícula izquierda-ventrículo izquierdo. Se denomina eje largo del ventrículo izquierdo al plano que se extiende desde la punta hasta la base del ventrículo. puede adquirirse en dos direcciones según se pretenda analizar el ventrículo izquierdo con su tracto de entrada o con su tracto de salida. Son de elección para cuantificar el grosor del miocardio. 137 . la válvula mitral. El plano eje largo vertical. este puede ser horizontal o vertical según sea perpendicular o paralelo al septo interventricular. El plano coronal. Se obtiene angulando sobre una imagen coronal un plano desde la punta del ventrículo izquierdo hasta el punto medio de la válvula aórtica. las dimensiones de las cámaras cardiacas. angulando sobre una imagen axial un plano coronal que pase por la punta del ventrículo derecho y por el punto medio de la tricúspide. En este plano puede analizarse la aurícula izquierda. que pase por el punto medio de la válvula aórtica. se programa angulando sobre el eje largo horizontal. la válvula mitral y la pared superior e inferior del ventrículo izquierdo.Planos intrínsecos. la pared septal lateral y apical del ventrículo izquierdo. De forma similar se pueden obtener un plano de dos cámaras de la aurícula derecha. En el eje largo horizontal. puede analizarse la aurícula izquierda. El eje largo horizontal del ventrículo izquierdo también se llama de tres cámaras. Los planos intrínsecos se programan teniendo en cuenta la dirección de las estructuras cardiacas. se obtiene angulando un eje largo horizontal y un plano coronal. El plano eje largo vertical o tracto de salida del ventrículo izquierdo. y para el estudio de las diferentes valvulopatías.

sin embargo. ambas valvas pueden identificarse en ocasiones en imágenes axiales y diferenciarse de 138 . permite como su nombre indica. puede ser muy fino.El plano eje corto muestra el ventrículo izquierdo y para obtenerlo es necesario realizar una doble angulación. La vena cava inferior desemboca en la aurícula derecha a través de la válvula de Eustaquio que carece de importancia funcional en el adulto y con frecuencia está multiperforada formando una red. Las venas cavas superior e inferior y su conexión con la aurícula derecha se ven con esta técnica en cualquier plano. El septum interauricular constituye la pared posterior de la aurícula derecha y se observa como una línea delgada que separa las dos aurículas. que se extiende a lo largo de la pared posterior de la aurícula derecha. El plano cuatro cámaras. en la zona del agujero oval del septum. El seno coronario desemboca en la aurícula derecha a través de la válvula de Tebesio o válvula del seno coronario.La aurícula derecha: se identifica fácilmente por su característico apéndice triangular ancho. Posteriormente se desplaza este plano hasta la base de implantación de la valva posterior de la mitral y se inclina sobre un eje corto. Este apéndice u orejuela posee una conexión amplia con la cámara principal y contiene un puente muscular prominente denominado cripta terminalis. de manera que pase por el músculo papilar posterior del ventrículo izquierdo y la punta del ventrículo derecho. El método habitualmente utilizado para obtener una imagen de cuatro cámaras consiste en angular sobre un eje largo vertical dos cámaras (la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo) y un plano que pase desde la punta del ventrículo izquierdo hasta el punto de la válvula mitral. analizar ambas aurículas. Los equipos de TACM nos permiten estudiar la morfología cardiaca en general así como el de las arterias coronarias y las válvulas. a. ambos ventrículos y las válvulas mitral y tricuspídea.Análisis de la morfología cardiaca con TACM. entre el orificio de la vena cava superior e inferior. E.

b. construida por el plano valvular mitral y aórtico. anteriores y posteriores. hasta la pared libre anterior.trombos o tumores.La aurícula izquierda: forma gran parte de la superficie dorsal y basal del corazón. d. La banda modeladora es una de las estructuras trabeculadas más gruesa.El ventrículo derecho: constituye la mayor parte de la superficie anterior del corazón y posee unas estructuras trabeculadas muy prominentes que van desde la porción apical del septum interventricular. El infundíbulo o tracto de salida del ventrículo derecho está poco trabeculado y separa la válvula tricúspide de la pulmonar. y por una parte inferior de tejido muscular. Las dos estructuras más importantes que ayudan a identificar el ventrículo derecho son: la banda modeladora y el tracto de salida del infundíbulo. La luz de ventrículo izquierdo tiene unas trabéculas más finas que las del ventrículo derecho y los músculos papilares. siendo de elección la ecografía y la resonancia magnética. Normalmente esta estructura no se define bien con este medio diagnóstico. en los que se insertan las cuerdas tendinosas de las dos hojas de la válvula mitral.El pericardio: es una membrana formada por una banda serosa visceral y una banda fibrosa parietal que envuelve el corazón y los grandes vasos. es más pequeña que la derecha y tiene una pared más gruesa. El apéndice de la aurícula izquierda (orejuela izquierda) se puede ver en los planos axiales o en cuatro cámaras como una estructura tubular que posee una conexión estrecha con la cámara principal y tiene una superficie interna rugosa formada por los músculos pectíneos. la cúspide anterior (de mayor tamaño) y la cúspide posterior. se localiza en la parte central o apical de ventrículo y atraviesa la cavidad ventricular desde la base del músculo papilar anterior hasta el septum interventricular.El ventrículo izquierdo: tiene forma de elipse de base truncada. situada inmediatamente por debajo de las cúspides derecha y posterior de la válvula aórtica. 139 . c. e. El septum interventricular está formado por una pequeña parte superior membranosa muy fina.

desde el tercio medio del septum interventricular hasta el tercio medio de la pared libre. la función global y regional. La aurícula izquierda también desde el septum interventricular hasta la pared posterior. puede ser excelente si se miden de la misma forma y utilizando los mismos puntos de referencia.Tamaño de las cavidades. la masa del miocardio. del ciclo cardiaco. El tamaño de las cámaras es uno de los parámetros utilizados para el análisis por imagen del corazón y la cuantificación de muchas situaciones patológicas. 140 . si el flujo sanguíneo y la perfusión del miocardio son normales y si existe evidencia de alguna lesión. pronóstico y el seguimiento de las enfermedades cardiacas. que es igual al cráneo caudal si la morfología del ventrículo izquierdo es normal.F. Conocer el tamaño y volumen de las cámaras cardiacas. En el ventrículo izquierdo se mide el diámetro anteroposterior. La medición suele realizarse de la siguiente manera: Suele medirse el diámetro antero-posterior mayor de las cámaras en diástole y en sístole. La aurícula derecha se debe medir en el plano axial o en cuatro cámaras. a. Para realizar una valoración funcional del corazón es necesario reconocer la fase del ciclo cardiaco que estamos observando y definir la fase sistólica y diastólica. son necesarios para conocer el diagnóstico. El ventrículo derecho se mide desde el septum interventricular hasta la región subvalvular de la pared libre en el plano axial o en el plano de cuatro cámaras. siendo la luz del ventrículo más pequeña. El análisis de la función cardiaca es imprescindible en el manejo correcto de las enfermedades cardiovasculares. que es el examen de elección. La correlación entre estas medidas obtenidas y la ecografía. La imagen tele sistólica es la inmediatamente anterior a la apertura de la válvula mitral. y el eje largo del ventrículo izquierdo desde el plano valvular mitral hasta ápex.Análisis de la función cardiaca con TACM.

en planos estrictamente perpendiculares a la pared del miocardio que se está analizando. el ventrículo derecho.Grosor del miocardio.Volúmenes ventriculares y función cardiaca global. la hipertensión arterial y las enfermedades valvulares. para ápex puro. fundamentalmente en las miocardiopatías. son los mejores planos para medir el grosor del miocardio. oscila entre 10 y 12 mm. El plano eje corto del ventrículo izquierdo para los segmentos basales y apicales. la TACM puede medir también masa miocárdica. son índices importantes de la función cardiaca global. y el plano eje largo horizontal o eje largo vertical del ventrículo izquierdo.Masa del miocardio. y el gasto cardiaco. la fracción de eyección. medido en sujetos normales. de modo que un incremento en la masa ventricular implica con frecuencia disfunción diastólica. La hipertrofia miocárdica puede producirse como expresión de algunas enfermedades miocárdicas. 141 . La cuantificación de los volúmenes diastólicos y sistólicos. Este se debe medir en fase diastólica y sistólica. el ventrículo izquierdo y 6 mm. La masa del ventrículo izquierdo es uno de los determinantes en la distensibilidad del ventrículo. La cuantificación de la masa miocárdica es un parámetro muy importante del estado morfológico y funcional del corazón. La determinación de la masa miocárdica. c. El grosor del miocardio en diástole. el volumen-latido. la decisión terapéutica y la valoración del riesgo pre operatorio. Conocer estos parámetros tiene una importancia fundamental para establecer un diagnóstico y de ello se deriva. es importante en diversas situaciones clínicas. el pronóstico.b. d. en múltiples enfermedades cardiacas. como mecanismo cardiaco de adaptación al aumento de la resistencia y /o la sobrecarga de volumen. A pesar de que los métodos para medición de masa miocárdica más usados son la ecografía y la RM.

Desde la primera septal hasta la punta del corazón. y la arteria descendente anterior (DA).Aspectos anatómicos. Actualmente las enfermedades del aparato circulatorio constituyen la primera causa de muerte en nuestro país.Desde su comienzo hasta la primera septal. que son: 1. En la actualidad hay dos técnicas imagenológicas que están demostrando utilidad diagnóstica y apuntan con gran potencial futuro en el campo del diagnóstico de las enfermedades coronarias. a la que nos referiremos en este tópico.6). donde se divide en dos ramas: la arteria circunfleja. A. que camina por el surco interventricular anterior hasta el vértice del corazón. Generalmente son dos arterias.Estudio de las Arterias Coronarias con TACM.Para el análisis de la función cardiaca el equipo cuenta con un programa específico llamado Argus. III.La arteria coronaria izquierda. 142 .9 mm. su calibre medio es de 4. y son las encargadas de la vascularización del corazón. . El método diagnóstico de elección para estudiar las arterias coronarias es la angiografía coronaria que permite además realizar tratamientos intervencionistas como: la angioplastia con balón o la colocación de stents. Se origina en el seno de Valsalva izquierdo de la aorta ascendente. C-3. La DA esta dividida en 3 segmentos. Estas son la RM y la TACM. Las arterias coronarias han sido nominadas porque rodean al corazón como una corona en la unión aurículo ventricular. que se dirige hacia la izquierda por el surco coronario y termina a nivel del surco interventricular posterior. y su longitud de unos 2 cm. 2. una derecha y una izquierda (Fig. Esta arteria discurre por la depresión existente entre el tronco de la pulmonar y la orejuela izquierda y alcanza el surco interventricular anterior. para dilatar las arterias.

y las ventriculares.3. y alcanza el surco aurículo-ventricular.La arteria coronaria derecha. las ramas septales vascularizan la región anterior de septum interventricular y las diagonales pared antero lateral del ventrículo izquierdo. La arteria circunfleja da ramas auriculares y ventriculares.Desde la deflexión de la punta del corazón hasta buscar la arteria descendente posterior. desde este punto hasta su extensión máxima en el surco aurículo-ventricular. Esta se divide en un segmento proximal. 3. después se desvía hacia fuera y debajo discurre entre el tronco pulmonar y la orejuela derecha. . avanza unos pocos milímetros en dirección ventral y casi horizontal. Debe recordarse que estas arterias tienen múltiples varian- 143 . La arteria descendente anterior da las ramas septales anteriores. que va desde su origen hasta el sitio donde emerge debajo de la orejuela auricular izquierda. Esta arteria durante su trayecto da las ramas auriculares.Desde su origen hasta el sitio donde emerge por debajo de la orejuela auricular derecha y adopta un curso descendente. siendo la más importante la arteria marginal. Con fines descriptivos se reconocen 3 segmentos: 1.Un segmento comprendido entre este punto y el margen agudo del corazón. 2. De este segmento salen la arteria conal derecha y la del nódulo sinusal. donde se produce un repentino cambio de dirección.Este segmento comienza en el margen agudo del corazón y llega hasta la cruz. siendo la más constante la primera rama septal. ventriculares derechas y septales posteriores. que irriga la pared lateral libre del ventrículo izquierdo. dentro de esta la más importante es la diagonal. en el que continúa rodeando la pared lateral y después a la pared inferior del corazón. Nace del seno de Valsalva derecho. para llegar a la cruz. cerca del margen obtuso del corazón (donde nace la arteria marginal) y el segmento distal.

tes anatómicas. posterolateral y la del nodulo auriculo-ventricular. en este caso la descendente posterior es rama de la coronaría derecha y la arteria circunfleja emite la arteria posterolateral y quizás en rama paralela de la descendente posterior. 16. Es importante conocer la interrelación entre los sistemas coronarios.Distribución arterial coronaria equilibrada. En este tipo las arterias coronarias derecha y la circunfleja terminan en la crúz. La arteria coronaria derecha emite las ramas descendente posterior. El predominio coronario izquierdo se observa en el 8% de la anatomía coronaria.Predominio coronario izquierdo. .Aspectos técnicos. B. La porción terminal de la arteria circunfleja emite las ramas descendente posterior. posterolateral y la arteria del nodulo auriculo-ventricular. pues termina en el margen obtuso o se convierte en la arteria marginal obtusa ella misma. La arteria coronaria derecha.Predominio coronario derecho. izquierdo y balanceado o equilibrado. a su vez. por lo que muchos autores han definido el concepto de dominancia. El patrón equilibrado se observa en el 7% del árbol coronario. . La rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda no llega hasta el surco aurículo. 32. a tener en cuenta en la evaluación de estos exámenes. La capacidad de realizar 6.ventricular distal. con una coli- 144 . 10. 64 o más cortes por segundo. El predominio coronario derecho se expresa en el 85% del árbol coronario. puede terminar en el margen agudo del corazón o propagarse hasta pequeña distancia en el surco aurículo-ventricular derecho sin llegar a la cruz. . Según éste se describen 3 tipos básicos de distribución coronaria: predominio coronario derecho. La reciente introducción de nuevos equipos de TACM ha abierto nuevos horizontes en el diagnóstico por imágenes no invasivas del corazón.

o entre 5 a 15 mg.. Es deseable conseguir ritmos cardiacos en torno a los 60 latidos por minutos. para realizar un estudio de las arterias coronarias con la TACM. La presencia de arritmia es un serio inconveniente y habitualmente un criterio de exclusión. Los nuevos equipos de mayor cantidad de corte reducen mucho más el impacto negativo. Además de la alta resolución espacial y temporal. la TACM cardiaca necesita como condición imprescindible recibir las imágenes de forma sincronizada con el ritmo cardiaco. Existen dos técnicas de adquisición de imágenes sincronizadas con el electrocardiograma: la prospectiva y la retrospectiva (Fig. Se conoce que el ritmo cardiaco durante la obtención de la imagen. produciendo un estudio multifase que cubre todo este ciclo. para minimizar los artefactos por movimientos. en fases diferentes. Se pueden administrar 50 mg. excluyendo a los pacientes con enfermedad obstructiva pulmonar. ya que en determinadas ocasiones cada uno de los vasos coronarios se ve mejor. en base al ECG. hay autores que en estos pacientes han logrado reducir el impacto negativo de las arritmias realizando los exámenes siempre con edición posterior.mación menor de 1 mm. Con la técnica retrospectiva. Con la sincronización prospectiva las imágenes se obtienen de forma secuencial en una fase determinada del ciclo cardiaco. 145 . es un factor crítico que influye de manera importante en la calidad de la imagen. de Atenolol por vía oral entre una y dos horas antes del estudio. proporcionando imágenes de alta resolución espacial. actualmente en la fase final de la diástole. con menos artefactos de movimiento. por lo que se recomienda administrar un beta bloqueador en pacientes con ritmo cardiaco superior. De la adquisición helicoidal es posible reconstruir imágenes en 3 D. por vía endovenosa de Metroprolol. se realiza una adquisición continua durante todas las fases del ciclo cardiaco. permite estudiar en apnea el corazón. No obstante. Desde el punto de vista práctico es recomendable reconstruir imágenes en diferentes fases y evaluar separadamente cada arteria. en diferentes fases del ciclo cardiaco. C-7).

dependiendo del tamaño del área cardiaca y el estudio a realizar. entre 80 y 150 cc. con menos ruido de imagen y a la mejora de la resolución espacial en eje z.. a.. Los aspectos a evaluar aparecen en un software que forman parte del protocolo del programa. La TACM ha mostrado la mayor fiabilidad y repetitividad en el estudio del calcio coronario. Las reconstrucciones en 3D que se obtienen pueden producir imágenes de gran calidad. que casi siempre es de 0. en un periodo de apnea de 8 a 16 seg. alrededor de 50 ó 80 ml. debido a la adquisición helicoidal continúa de los datos durante todo el ciclo cardiaco. el examen puede llegar hasta los 22 seg. la reconstrucción que es de 3 mm. 146 .6 mm. Esto último permite lavar la vía de inyección y compactar el bolo de contraste (Fig. Esta técnica mide el área total de la placa calcificada coronaria.. calculándose los píxeles con una atenuación superior a 130 UH. masa y densidad de forma altamente reproducible. y también refiere que las placas de ateromas evaluables son aquellas que tienen en su medición 130 UH o más.Medición del calcio coronario. Se realiza tras introducir por vía intravenosa contraste yodado.Aplicaciones. para captar correctamente las estenosis coronarias. utilizando un inyector.. Con estos nuevos equipos y el uso de beta bloqueadores se pueden obtener estudios con una sensibilidad mayor del 95% y una especificidad de más del 92%. En la primera parte aparecen algunos aspectos técnicos de interés como la colimación. y la inyección de suero fisiológico. Con los nuevos equipos de 64 cortes el estudio de las arterias coronarias se realiza con una colimación milimétrica de la arteria. porque hay que comenzar a cortar a nivel de las arterias subclavias. La velocidad de infusión recomendable es de 4 a 5 ml/seg. C-8). Esto permite evaluar las placas calcificadas individualmente en término de volumen. Si es un estudio para evaluar la permeabilidad de un bypass de mamaria interna.C.

El valor pronostico del calcio coronario en sujetos asintomáticos ha sido investigado en estudios a gran escala. puede ser usada para la valoración de riesgo a largo plazo y preven- 147 . Este score puede ser calculado en cada segmento de los vasos coronarios o en el árbol coronario completo (Fig. El score de calcio es calculado por el producto del área de calcificación (mm2). C-9).Calcio coronario como indicador pronostico. que debe ser por lo menos 1 mm2 y la máxima densidad de los rayos X dentro del área. C-10). Estos indicaron que el score de calcio puede ser usado como un factor de riesgo y en particular.Detrás aparece una imagen donde se colorea en amarillo las calcificaciones de la descendente anterior (Fig. El resultado se da en percentiles. Se incrementa con la edad tanto en hombres como en mujeres. La prevalencia y extensión del calcio varía ampliamente desde la no existencia hasta una gran cantidad de calcio. que debe exceder los 130 HU. está asociado con un riesgo relativamente alto de eventos coronarios adversos. Los pacientes con diabetes mellitus tienen una mayor extensión de calcificaciones coronarias. un puntaje de calcio alto. con patrones establecidos de índices de riesgos atendiendo a la edad y sexo del paciente (índice de Agatston). .Como usar el score calcio La cuantificación de calcio mediante TACM. CaHA (hidroxiapatita de calcio). el volumen de estas lesiones. pero los hombres por lo general tienen un score mayor que las mujeres. la equivalencia en mg. el cómputo de calcio por zonas y la cuantificación total. ajustado por la edad y el sexo. . Agatston desarrolló un algoritmo de puntaje de calcio para imágenes de tomografía computarizada mediante electrobeans que es ampliamente usado en las investigaciones y en la práctica clínica. basado en la deposición de calcio en los vasos y la relación de estos resultados.

una prueba de calcio scoring con TACM puede ser útil en el grupo de individuos con riesgo intermedio. puede reclasificar los individuos a un grupo de riesgo mayor o menor respectivamente y por tanto brindar información para que se tomen las medidas necesarias. 3. las medidas que se aplican para esta categoría. y asociarse a los factores de riesgo bien conocidos. 2. es definido como el peligro de sufrir un evento coronario entre el 10 y 20% en los próximos 20 años. el score de calcio no debe ser usado como única investigación para evaluar los riesgos coronarios. un test positivo no será capaz de incrementar el peligro de individuos con bajo riesgo. Sin embargo. requiriendo el paciente. Sin embargo. en la valoración de individuos asintomáticos. de estos pacientes. Este es similar al nivel de riesgo en pacientes con cardiopatía isquémica conocida.Los individuos considerados que tienen alto riesgo.ción primaria de futuros eventos coronarios adversos. como el que puede tener un evento coronario en los próximos 10 años. positiva o negativa. Esta medición es capaz de mejorar la predicción de riesgo de eventos coronarios. en cada caso. Por otra parte una prueba de calcio negativa en una población de alto riesgo. en por lo menos el 10%. Debe asumirse que a pesar de que el score de calcio no es una investigación con 100% de sensibilidad y especificidad para la vaticinio de futuros eventos coronarios adversos. 148 . Alrededor del 40% de los adultos por encima de 20 años de edad se encuentran en esta categoría. no reduce los riesgos a un nivel mas bajo. como esta establecido con los factores de riesgo coronario ya conocidos. son definidos como los que tienen un peligro de 20% o más de tener un evento coronario en los próximos 10 años.El riesgo bajo es definido.Los de riesgo intermedio. sino debe integrarse como algo mas a tomar en cuenta. a reclasificarlo como de alto riesgo. Los individuos asintomáticos pueden ser categorizados en tres niveles de riesgos que son: 1. Aquí un resultado de evaluación del calcio.

para definir si existen artefactos o grandes anormalidades intra o extracardiacas. miocárdicas. Estos datos pueden ser útiles para estimar la probabilidad de la presencia de una estenosis de esta magnitud.Exploración de las arterias coronarias.La evaluación comienza en 3D. pero está asociada con una menor frecuencia de aterosclerosis coronaria avanzada y muy baja frecuencia de eventos coronarios adversos. . correlacionado con la edad y sexo. C-11. así como coronarianas (Fig. Se han realizados estudios comparativos entre el calcio score.El calcio coronario para predecir obstrucción coronaria significativa. b. observando la imagen en los 3 planos ortogonales.12). En conclusión. y los resultados de una angiografía coronaria invasiva. en pacientes con calcio alto. La calcificación no es un marcador para la vulnerabilidad o estabilidad de la placa. 2. es un factor de riesgo para eventos coronarios adversos y puede ser útil para reclasificar los peligros en individuos catalogados como con riesgos intermedios.En el análisis de las arterias coronarias debe seguirse un abordaje sintomático: Los segmentos coronarios deben ser evaluados en el orden secuencial desde el pri- 149 . en hombres y mujeres. sin embargo una gran cantidad de calcio se correlaciona con gran cantidad de calcio en la placa y una mayor frecuencia de eventos coronarios adversos. cuando existe indefinición para aplicar las medidas de prevención.En conclusión la presencia de calcio es un predictor de eventos coronarios adversos. Para esto recomendamos los siguientes pasos: 1. un score de calcio coronario elevado. Ellos calcularon la probabilidad de la presencia o ausencia de una estenosis coronaria significativa. en relación al sexo y la edad. Para el análisis de las arterias coronarias debe seguirse una evaluación sistemática de cada uno de los vasos. La ausencia de calcio no excluye la presencia de aterosclerosis coronaria.

De manera simultánea se observaría la localización de estructuras cardiacas.Para una mejor evaluación se realizan reconstrucciones en la proyección del píxel de máxima intensidad (MIP). 3. donde puede observarse trasladándose en este plano de arriba hacia abajo la arteria coronaria derecha y la arteria circunfleja. realizando un desplazamiento cráneo-caudal y viceversa donde se revisará toda la información no relacionada con las coronarias. mediante ésta se representan mejor los segmentos coronarios o puede observarse el vaso completo en su longitud. las aurículas y los ventrículos.Un plano paralelo al tabique interventricular definido como un plano parasagital permite el estudio de la arteria descendente anterior izquierda.mero al 15. 5. A. sirve para evaluar el tronco de la arteria coronaria izquierda y la descendente anterior. las válvulas cardiacas. como los grandes vasos del tórax.Posteriormente el observador debe realizar una técnica de reconstrucción multiplanar (MPR). según el reporte de la American Heart Association. 6. Fácilmente puede observarse este vaso desplazándose en el plano de atrás hacia delante. La vista oblicua anterior derecha.Las imágenes axiales siempre deben ser revisadas. 4. B. En ocasiones la arteria coronaria derecha esta en un plano diferente de la altura de la arteria circunfleja.Hay dos planos principales que son útiles para la evaluación de las arterias coronarias. La vista oblicua anterior izquierda. en oblicua derecha y en oblicua izquierda.Un plano paralelo al surco aurículo-ventricular que puede ser definido como un plano paracoronal. además de las propias arterias coronarias donde se pueden detectar grandes anomalías morfológicas. sirve para 150 . Posteriormente con un eje cartesiano superpuesto a la imagen en MIP podemos hacer desplazamientos de 45 grados.

C-23. Debemos enfatizar que nunca debe usar esa reconstrucción para hacer el diagnóstico de las lesiones (Fig.Datos generales del paciente. el segmento de interés debe ser ampliado y un plano ortogonal al eje longitudinal de la arteria debe ser usado para la evaluación. que es una herramienta más especifica que permiten desplegar y medir el diámetro de las arterias coronarias y el Argus.Evaluación de la cantidad de calcio en las placas de ateroma (Calcium Scoring). 8. 151 . 2. En el informe tomográfico se debe tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. C-21. C-25.El informe se realiza en una consola evaluadora.20). la fracción de eyección y otros parámetros (Fig. Donde se informan las áreas de estenosis. para los estudios de las características propias del ventrículo izquierdo.Datos clínicos de interés para el diagnóstico. pudiendo verse en cualquier computadora personal. 9. Esta copia las imágenes en formato JPGE.Al final de la evaluación se prepara las reconstrucciones tridimensionales del tipo volumen rendering para mostrar las lesiones y dar un aspecto anatómico de las arterias coronarias y el corazón. 10. lográndose la representación de una imagen elongada del vaso en todo su trayecto (Fig. Otra posibilidad pasar las imágenes a una red. oclusiones y las placas de ateroma de cada arteria y su localización.22). 11.También puede hacerse una reconstrucción curva siguiendo la trayectoria de la arteria en el plano y trazando manual o automáticamente una línea a través de la luz.evaluar la arteria coronaria derecha y la circunfleja. C-13.24). 3. 7. Debe tomarse cada arteria en todo su trayecto (Fig. que puede manejar las imágenes al igual que la consola navegador y de ésta se envían las imágenes para su documentación en printer láser y copiar un CD en la propia consola evaluadora.También se pueden aplicar otros softwares como el vessel view.26 A y B).Cuando detectamos una sospecha o una lesión.

4- Evaluación de las arterias coronarias. 5- Posteriormente se procede a la documentación del informe y de las imágenes. La angiografía coronaria selectiva es aun la técnica patrón para la determinación de la estenosis y cuantificación del grado de afectación de las arterias coronarias, más aun cuando puede ser complementada con técnicas de imágenes más avanzadas como el: ultrasonido intravascular o la tomografía de coherencia óptica. También existen medios para las mediciones de flujo o presión contribuyendo a precisar el compromiso hemodinámico de dichas lesiones. Las técnicas no invasivas como la tomografía computarizada multicorte (TACM) en el momento actual no puede reemplazar la angiografía coronaria convencional, pero existen situaciones que pueden brindar suficiente información relacionada al estado de la coronaria, que pudiera ser aplicado en función de los beneficios de los costos, riesgos y evitar el malestar para el paciente.

D- Diagnóstico de lesiones: 1- Anomalías congénitas: Esta técnica nos permite estudiar las variantes anatómicas (Fig. C-27). en número, topografía, origen y distribución de las arterias. Se conoce que estas anomalías pueden aparecer entre un 1 a 2 % de los pacientes estudiados y estar asociado o no, a otras anomalías cardiacas. Las más frecuentes son las siguientes: a- Origen de la coronaria izquierda a nivel de la arteria pulmonar. b- Origen de la coronaria izquierda a nivel de la arteria coronaria derecha o del seno derecho. c- Origen de la coronaria derecha a nivel de la arteria coronaria izquierda o del seno izquierdo (Fig. C-28). d- Origen de la arteria descendente anterior del seno derecho.

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e- Origen de la arteria circunfleja de la coronaria derecha o del seno derecho. Algunas de estas variantes pueden ser causa de isquemias cardiacas. La TACM nos ofrece las imágenes de estas anomalías y sus relaciones con otras estructuras cardiacas y principalmente con el tronco de la pulmonar, que no es visible en la coronariografía convencional. 2- Fístulas: Las fístulas de las arterias coronarias son poco frecuentes, siendo la mitad de éstas relacionadas con la coronaria derecha. También pueden verse de la descendente anterior y la circunfleja. El drenaje al ventrículo derecho de ve en el 41 % de los casos, a la aurícula derecha el 26 %, a la arteria pulmonar el 17 % y otras, en bajas cuantías. El 50 % de los pacientes son asintomáticos y en el resto pueden presentar lesiones isquémicas, insuficiencia cardiaca y ruptura en el caso de fístulas aneurismáticas. 3- Puentes intra- miocárdicos: Los puentes intra- miocárdicos no son fáciles de distinguir. En la TACM las reconstrucciones en el eje axial, facilitan diagnosticar el trayecto intra- miocárdico de un segmento arterial, que en las vistas en modo cine, permite ver los cambios de calibre de la arteria en relación con la sístole cardiaca. Este puente es más frecuente que afecte a la arteria descendente anterior (Fig. C-29). 4- Estudio de las lesiones ateromatosas: Imagen de la placa de ateroma. Aplicación clínica. Para la detección de imágenes de estenosis por placas de ateromas en las coronarias, la TACM es más precisa que la electrocardiografía de esfuerzo, pero menos específica que la angiografía coronaria selectiva. Sin embargo

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puede completar un espacio vació entre estas pruebas y con un costo menor que las técnicas basadas en cateterismos. Además de su naturaleza no invasiva, la angiografía coronaria mediante TACM puede ser introducida dentro de los medios diagnósticos para pacientes con una angina de pecho controlada, en estadios iniciales donde aun no este indicada la coronariografía selectiva. Para el estudio de la placa de ateroma debemos conocer las partes evolutivas por las que ella transita. La placa de ateroma hay que entenderla como un proceso activo y focal, que afecta la pared del vaso y particularmente a la íntima. Las fases evolutivas de la placa de ateroma son: (Fig. C-30). Fase I: hiperplasia intimal. Representa el inicio de las placas de ateroma. Un factor de flujo o reológico puede dañar el endotelio vascular, especialmente en los sitios de mayor turbulencia como son las bifurcaciones. La presencia de factores de riesgos como la hipercolesterolemia, el tabaquismo, la diabetes y otros, también participan en esta alteración de la pared del vaso. Estos mecanismos producen un daño endotelial y permiten la entrada de lipoproteínas a esta pared. Este hecho provocará un engrosamiento de ésta que en un primer momento servirá de defensa en estas zonas vasculares. Pero cuando entra más de la grasa necesaria, el colesterol LDL se oxida actuando como un agente quimiotáxico del monocito, al cual se adhiere fagocitando. El exceso de grasa fagocitada (células espumosas) y retenidas en la pared del vaso, producirá cambios macroscópicos visibles como las estrías de grasa. Se ha observado también como actúan otros mecanismos de la defensa en la zona del daño endotelial, como es la adhesión de las plaquetas, las cuales liberan un factor que atraen las células musculares lisas del interior de la pared trasladándose a la íntima y formando el tejido conectivo, que produce una hiperplasia intimal. Esta en

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un primer período existe engrosamiento de la pared pero no reducción de la luz de vaso, por tanto, estos cambios no pueden ser demostrados en los estudios angiográficos. Fase II: placa vulnerable. En este período el mecanismo de limpieza del vaso que producen los macrófagos es sobrepasado por la entrada de más LDL en estos, ya excesivamente cargados, que se mueren. Este proceso se denomina apoptosis celular. Su núcleo disminuye de tamaño, pierde su textura y desaparece formando una magma de esteres de colesterol y restos celulares, que dan lugar a un centro lipídico en la pared del vaso. Este centro se rodea de una cápsula fibrosa para impedir el contacto de este material con la luz. Este material lipídico en la luz vascular activa algunos factores de la coagulación e induce al fenómeno trombótico. Por eso la placa se denomina vulnerable, ya que la ruptura de la cápsula fibrosa desencadenará una obstrucción trombótica aguda. Fase III y IV: ruptura de la placa. La placa vulnerable puede romperse hacia la luz del vaso, desencadenando la activación simultánea de varios factores de la coagulación y la trombosis vascular aguda. Así el termino aterotrombosis define con exactitud esta fase de la ateromatosis. Este centro lipídico tiene, por tanto, una importante capacidad trombótica debido a un alto contenido de factor tisular que es producido por el macrófago apoptótico. La razón por la cual la placa está cubierta por una cápsula fibrosa, que tiende a su ruptura espontánea, es debido a que los macrófagos apoptóticos liberan una enzima llamada métalo- proteinasa que favorece la lisis de los tejidos circundantes. Fase V: placa fibrosa. Representan hasta un 30% de las placas de ateroma, son placas duras, causantes de las estenosis vasculares. Este tipo de placa es el resultado de la evolución de las anteriores, en la cual la fibrosis se ha seguido produ-

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ciendo. Son más estables, tienden menos a la ruptura y llegan en la mayoría de los casos a la calcificación. Es conocido que solo un tercio de los infartos del miocardio son precedidos de una estenosis significativa de una arteria coronaria. Las placas no estenóticas causan aproximadamente el 80% de las muertes por infarto del miocardio. Aproximadamente el 90% de todos los pacientes con infarto agudo del miocardio no tienen una estenosis hemodinamicamente significativa. Lo más frecuente es que la oclusión de la arteria coronaria se produzca por una ruptura de una placa vulnerable, con formación posterior de un trombo. La coronariografía identifica la luz del vaso estenótico, pero no es capaz de caracterizar la composición de la placa en cambio, la TACM es capaz de detectar y evaluar las placas no calcificadas, con alto contenido lipídico, basados en las medidas de la atenuación de densidad, que se pueden realizar. Por lo anteriormente expresado podemos decir que la TACM es una técnica de imágenes no invasiva en el estudio de la enfermedad coronaria, ya que es capaz de identificar las estenosis arteriales, evaluar las placas de ateroma y su estado de calcificación. Todo esto proporciona una información única que permite predecir el riesgo cardiovascular. 5- Estudio de las estenosis y oclusiones de las arterias coronarias. No hay dudas que la TACM es la técnica más segura dentro de las no invasivas que permiten detectar una estenosis coronaria. En esta técnica el paciente solo se expone a la inyección de contraste y al uso de radiaciones. Es conocido que con la aparición de los contrastes no iónicos y de baja osmolalidad, los riesgos han disminuido. De la misma manera, estos últimos equipos emiten menos cantidad de radiaciones, para la realización de los exámenes. Entre otras ventajas ofrece la posibilidad de la detección precoz de estenosis no sintomáticas, brinda mayor información sobre la pared del vaso que la propia

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coronarioangiografía, caracterizando la placa de ateroma. En la pared del vaso puede definir áreas de infiltración con rigidez segmentaria o generalizada. También puede detectar irregularidad de sus paredes, ectasias e incluso aneurismas, únicos o múltiples. Otro aspecto importante a señalar es que pueden observase y evaluarse mejor las lesiones a nivel del ostium, las tronculares muy proximales y en las bifurcaciones, en comparación con la coronariografía convencional por cateterismo. Además ofrece una valiosa información en pacientes de alto riesgo y en el seguimiento evolutivo de pacientes sometidos a procederes intervencionistas o previamente intervenidos quirúrgicamente. La TACM proporciona importantes datos sobre la estenosis u oclusión en el interior de un stent. Estos aspectos los trataremos más adelante. Existen estudios publicados comparando la TACM con la angiografía convencional utilizando equipos de 16 cortes. Independientemente de la calidad de imagen, se evaluó todas las ramas con un diámetro luminar mínimo de 2.0 mm., encontrando una sensibilidad y especificidad de 95% y 86% respectivamente, para detectar las ramas estenóticas. El valor predictivo positivo y negativo fue de 80% y 97% respectivamente. Las lesiones no detectadas con estenosis fueron en la arteria circunfleja y la rama obtusa marginal. En el tronco coronario izquierdo, descendente anterior, y coronaria derecha se diagnosticaron todas las estenosis. Incluyendo solamente los vasos evaluables (88%) con un diámetro mínimo de 1,5 mm. encontró una sensibilidad y especificidad de 92% y 93% respectivamente para detectar estenosis significativa. Con la TACM de 64 cortes se incrementa la sensibilidad y especificidad significativamente en comparación con los equipos de 16. La mayoría de los autores están de acuerdo que la TACM permite cuantificación limitada de la severidad de la estenosis, detectando las lesiones más severas con mayor sensibilidad como se demostró al compararla con la angiografía por cateterismo. Esto sucede principalmente cuando existe una placa calcificada, ya que existen im-

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Los movimientos voluntarios o involuntarios del paciente. pues no existen diferencias con los ya conocidos.Las alteraciones en los parámetros de la técnica utilizada y el exceso de penetración de los RX. La visualización de la imagen de las placas coronarias y no coronarias de forma no invasiva puede mejorar significativamente la estratificación de riesgo en los eventos coronarios y ayudará a la comprensión del desarrollo y progresión de aterosclerosis coronaria.Las guías que se usan en los bypass aorto-coronarios. Estos artefactos en general son dominados por los radiólogos que tienen alguna experiencia en TAC. El valor predictivo negativo alto en la mayoría de los estudios sugiere que la ausencia de enfermedad puede ser diagnosticada con mayor seguridad que la presencia de estenosis significativa. No hay dudas de que estas cifras mejoran con los equipos de 64 cortes. dando un efecto llamado ”blooming” (forja).Imagen de Placa Coronaria. 4. Por lo tanto hasta el momento actual la angiografía coronaria por TACM tiene mayor valor como herramienta para excluir lesiones significativas en pacientes que se han realizado estudios no invasivos no concluyente.Las estructuras muy teñidas por el contraste próximo a las arterias a evaluar. En la interpretatividad de una estenosis u oclusión coronariana debe tenerse en cuenta que la imagen puede estar afectada por artefactos producidos por: 1. 6. 6. 158 . que es un fenómeno físico relacionado con los RX. 8.La implantación de stents de alta densidad.. 5.Los clips vasculares y la sutura metálica esternal. 3.La presencia de calcificaciones coronarias severas.portantes diferencias de la densidad entre ésta y la luz del vaso. 2. que para la presencia de estenosis. que exagera el tamaño de las estructuras densas y por tanto da una sobre estimación de las estenosis.Los movimientos cardiacos. 7.

incluso pueden diferenciar. Leber reportó la distribución de las placas en calcificadas. a. creando un crecimiento total del vaso con el objetivo de preservar el tamaño normal de la luz. C-36). Algunos autores demostraron que la TACM puede iden- 159 . las placas lipídicas de las fibrosas. Estas pueden ser no obstructivas debido al remodelamiento positivo o pueden obstruir la luz de las arterias. En un síndrome coronario agudo podemos observar una obstrucción de baja densidad representada por un trombo oclusivo. El rango de especificidad varía entre 88% a 92%. C-31-35).Estudios demuestran que los exámenes con TACM posibilitan identificar el avance de la placa coronaria (Fig. El remodelado de la placa ocurre cuando hay una expansión de la pared de la arteria coronaria. por las mediciones de densidad. y el tejido fibroso y lipídico. La sensibilidad va a depender de la composición de la placa. Las placas no detectadas son las muy pequeñas o las que se encuentran en vasos de muy poco calibre. que sobrevivieron. severidad y localización de la placa coronaria. Estos últimos tuvieron lesiones menos calcificadas y un número mayor de no calcificadas que los pacientes con angina estable. de baja densidad. no calcificadas y mixtas en 19 pacientes con angina estable y 21 pacientes con infarto agudo del miocardio.Remodelación de la placa coronaria. Varios autores han reportado la prevalencia de placas calcificadas y no calcificadas encontrándose en mayor proporción las lesiones calcificadas de las coronarias. debido a que tiene valores diferentes de densidades. La TACM permite diagnosticar las placas calcificadas y no calcificadas (Fig. Por lo tanto los estudios con TACM pueden distinguir entre los distintos componentes de placas avanzadas. que generalmente ocurre en el desarrollo de la fase temprana de la aterosclerosis. siendo menor en la placa no calcificada y muy alta en placa calcificada. Basándonos en el valor de la densidad de la placa los estudios de TACM pueden identificar las placas coronarias de alto riesgo. El Calcio es una estructura de alta densidad. Además estos equipos permiten también valorar la extensión.

su morfología y remodelado positivo (expansión) de la pared de la arteria coronaria. la 160 . tales como el grado de calcificación o de tejido no calcificado del segmento ocluido. La resolución de los exámenes con TACM no tiene gran eficiencia para detectar los estadios tempranos del desarrollo de la aterosclerosis coronaria.Oclusión total coronaria. El rango de especificad varió entre 88% y 92%. La TACM puede determinar las características de la lesión ocluida (Fig.39). Las placas no calcificadas más pequeñas fueron difíciles de detectar y el volumen de la placa fue significativamente subestimado. En pacientes con imágenes de alta calidad obtenida mediante el estudio con TACM demostró que las placas calcificadas pueden ser detectadas con una sensibilidad alta (mayor del 90%). Varios estudios han demostrado que los predictores más importantes de la vulnerabilidad de la placa son: la composición de la placa.Identificación de la placa vulnerable. C43). las placas coronarias mas avanzadas sí pueden ser detectadas. El grado de estenosis coronaria es un predictor menos importante para el diagnostico de la placa vulnerable (Fig. C-37. 7. La TACM es capaz de detectar alrededor del 95 a 100% de las lesiones con oclusión total crónica. C-40. b. Podemos concluir que la valoración no invasiva con TACM de la placa coronaria parece ser útil dentro de los medios diagnósticos en la práctica clínica. pero con enfermedad coronaria conocida. puede eventualmente mejorar el manejo de pacientes con cardiopatía isquémica subclinica y aquellos asintomáticos.tificar la placa coronaria con remodelado positivo (expansión) y un remodelado negativo (retracción) de la pared del vaso (Fig.42). también puede precisar la presencia de calcio en la puerta de entrada proximal. El reconociendo no invasivo del estadío precoz de las placas coronarias. pero la detección de placas no calcificadas la sensibilidad fue menor cayendo en el rango de 53% a 78%.

El tiempo de oclusión mayor de tres meses. ocurre aproximadamente entre el 1 y 1. El éxito del procedimiento esta reportado por debajo del 60%. 8. Los pacientes con cardiopatía isquémica documentada por angiografía.El afinamiento y presencia de puentes colaterales a través de los vasa vasorum. Los factores que causan la obstrucción del stent son: la hiperplasia neointimal y la trombosis dentro del stent. dependiendo de ciertas características de la lesión ocluida y de las características del vaso.El segmento ocluido con una morfología de detección brusca del contraste. La implantación de stent disminuyó significativamente la ocurrencia de reestenosis en comparación con la angioplastia con balón.longitud del segmento del vaso ocluido o ausencia de afinamiento para puerta de entrada. características que pudieran contribuir a predecir la frecuencia de éxito de los procederes intervencionistas. También puede definirse la circulación colateral. El porciento de pacientes a los cuales se les implanta una endoprótesis coronaria (stent) debido a una enfermedad aterosclerótica.5% de los casos.Stent coronario. Las características asociadas al fallo en abrir la oclusión son: 1. 3. La frecuencia de oclusión trombótica del stent es baja. aunque es muy importante cuando sucede. la severidad de la calcificación (Fig. tienen entre el 20 y 40% lesiones coronarias por oclusión. continúa aumentando. ya que está asociada a una alta morbimortalidad. subaguda de 2 a 30 días y crónica mayor de 30. De ellas por lo menos el 10% son lesiones tratadas por intervencionismo coronario percutáneo. 2. Esta última puede ser aguda cuando ocurre antes de las 48 horas. C-44). después de la implantación del stent. 161 . las lesiones extensas mayores de 15 mm.

sin embargo en ocasiones la evaluación del stent coronario es difícil. la posición no adecuada y la hiperplasia neointimal en stent pequeños. Una alternativa no invasiva es el uso de TACM. Los injertos más usados son los de vena safena y los de la arteria mamaria inter- 162 .48). La existencia de una sobreposición y en los casos de stent de gran diámetro. C-46. Los stent coronarios son fáciles de reconocer tanto en imágenes contrastadas o no. La evaluación evolutiva con TACM después de la implantación de stent puede ser útil: para valorar su permeabilidad (Fig. Una de las opciones de revascularización coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica crónica es la cirugía de injerto aorto coronario. C-45). alcanzando solamente entre el 5 y 9%. Es por esto que el diagnóstico de permeabilidad se infiere al observar el contraste más allá del stent. la hiperplasia neointimal y reestenosis. la subexpansión. También permite evaluarlo en lesiones ostiales. Se considera no útil en el prolapso del tejido.Injerto aorto coronario. incluyendo el contraste dentro de la luz (Fig. debido a los artefactos de alta densidad que produce el stent. Estos artefactos ocurren fundamentalmente en los stents coronario de menor calibre que en los mayores de 4 mm.El uso de stent liberadores de drogas ha significado una reducción en la ocurrencia de reestenosis. Las imágenes del stent de TACM en vivo tienen los mismos artefactos de degradación de la imagen como aquellos que han sido descritos en las imágenes in vitro. La TACM admite la evaluación de hiperplasia neointimal y reestenosis intrastents en aquellos stent de gran diámetro. La evaluación de la reestenosis intrastent tradicionalmente ha sido a través de angiografía coronaria convencional. de diámetro. debido a que la densidad de éstos es mayor que la de cualquier otro tejido cerca del corazón. 9.

Los materiales radio-opacos quirúrgicos tales como: la sutura del esternón. 163 . es útil para la orientación de los futuros procedimientos intervencionistas. pueden causar artefactos e interferir con la interpretación del injerto. Ellos tendrán una incidencia mayor de complicaciones durante los procedimientos invasivos. Los sujetos de vena safena requieren una anastomosis a la aorta ascendente. los clips metálicos y los marcadores. la marginal y la descendente posterior.na. Más del 10% de los injertos se ocluyen en el periodo perioperatorio. es el vaso más frecuentemente usado para injertos. teniendo la mayor frecuencia de permeabilidad a largo plazo. Los injertos pueden ser únicos cuando se implantan a una arteria coronaria única e injertos secuenciales. Para visualizar completamente el injerto debe tomarse una mayor extensión en los cortes. cuando están injertados simultáneamente a varias ramas de arteria coronaria. como indicador del orificio del injerto. los de la arteria gastroepiploica son poco frecuentes. Mientras que el material radio opaco en el sitio de la anastomosis injerto venosa en la aorta.Imágenes de injerto. a. Los injertos aorto coronario son bien visualizados por TACM debido a su mayor diámetro. Después de 10 años existe una frecuencia de oclusión del 59% para vena safena y 17% para arteria mamaria. Los injertos que corren a través de la superficie anterior del corazón. La TACM permite una adecuada evaluación de la permeabilidad de los injertos con una sensibilidad del 100%. La arteria mamaria interna. pudiendo beneficiarse más con la coronariografía con TACM. su inmovilidad relativa y calcificaciones. La mamaria izquierda se usa para revascularizar la arteria descendente anterior y la diagonal. mientras que la arteria mamaria derecha se utiliza para la revascularización de la arteria circunfleja. Los enfermos que han sido sometidos a una revascularización quirúrgica tienen una prevalencia más alta de sufrir de una cardiopatía valvular y disfunción ventricular. son difíciles de evaluar por estar cerca de los alambres del esternón.

aorto coronario y arteriales. existen indicaciones crecientes con la TACM y la RM en caso donde la ecografía no es definitiva. que la TACM es de gran utilidad para la evaluación de los injertos venosos. Esto es muy bien demostrado por TACM. Podemos concluir. Los tumores benignos: A. cuando la imagen es de calidad (Fig.El mixoma. Es el tumor cardiaco primario más frecuente y constituye el 25% de todos los tumores cardiacos primarios. valorando los aspectos que permiten la diferenciación de los tumores cardiacos benignos y malignos. En los injertos secuenciales cada segmento. La combinación de los datos clínicos. la localización y las características de imagen permiten una caracterización prequirúrgica en muchos casos. principalmente en la evaluación de una extensión tumoral en caso de malignidad. C-54). Múltiples trabajos reportan una alta sensibilidad y especificad para detectar lesiones significativas. 164 . pueden ser causados por estenosis u obstrucción de los injertos (Fig. No obstante. El estudio de una imagen de una masa cardiaca se realiza en primer lugar y en muchas ocasiones de forma única con la ecografía.56) o por la progresión de enfermedad en las arterias coronarias nativas. C-49. IV.53).tanto en injertos arteriales como venosos. sino debe comprender las arterias coronarias. así como los criterios que nos dejan sospechar la existencia de una masa no tumoral. Los síntomas de isquemia miocárdica en pacientes después de cirugía de bypass. tiene una sensibilidad casi del 100%. La estimación de la permeabilidad. la evaluación no puede ser solamente el injerto. debe ser evaluado separadamente (Fig. C-55. El objetivo de este capítulo es describir los principales hallazgos en la imagen de los tumores y en general de las masas cardiacas.Estudio de los procesos ocupativos intracardiacos. Por lo tanto.

estando dilatadas las cámaras de origen hasta un 38%. Clínicamente la mayor parte de los pacientes presenta al menos uno de los componentes de la tríada clásica: obstrucción valvular. nevus cutáneos múltiples y otros tumores cutáneos y/o cardiacos). adheridas a la superficie valvular. aunque se han descrito casos adheridos a cualquier superficie endocárdica o incluso en las venas pulmonares. embolismo periférico o síndrome constitucional. aunque puede originarse potencialmente en cualquier superficie endocárdica. el punto de anclaje puede verificarse entre un 30 a un 100%. Tiene su origen en las válvulas cardiacas.El fibroblastoma papilar. con realce heterogéneo tras la administración de contraste endovenoso. Se reporta que alrededor del 7% presenta una predisposición familiar o se asocia al complejo Carney (asociación de alteraciones endocrinas. en más del 90% de las ocasiones. Estas lesiones se suelen detectar con ecografía. B. o en los tumores sin relaciones con las válvulas. Habitualmente se origina en la fosa oval o en el septum interventricular. donde aparecen como masas pequeñas móviles y pediculadas. En la TACM aparece como defecto de lleno intrauriculares hipo o isodenso respecto al miocardio. Mediante esta técnica. La TACM puede ayudar a su detección en casos en que los estudios ecográficos no sean concluyentes. el 20% en la derecha y solo excepcionalmente se originan en los ventrículos. sobre todo de las cámaras izquierdas. El 75% de estos tumores se sitúan en la aurícula izquierda. 165 .Existe un pequeño predominio entre las mujeres y su edad de presentación es variable. Su prevalencia corresponde al 10% de los tumores cardiacos primarios. Es un tumor intracavitario adherido al endocardio por un pedículo. La mayor parte de las veces son asintomáticos.

respetando clásicamente la fosa oval. 166 . Su incidencia aumenta con la edad. Son lesiones no encapsuladas que pueden rodear estructuras adyacentes.El rabdomioma. La hipertrofia lipomatosa del seno interauricular se define como un depósito graso en el septum interauricular mayor de 2 cm. Se presenta de forma más habitual como una masa única de márgenes bien definidas o infiltrantes. Los hallazgos en la TACM son definitivos. la obesidad y se acompaña de lipomatosis mediastínica. La imagen por TACM se observa como una masa en el septum o en las paredes ventriculares. se suele recomendar su resección quirúrgica. pudiendo alterar el contorno interno o externo cardiaco. sobre todo teniendo en cuenta su asociación con la esclerosis tuberosa. Dado que se asocia a muerte súbita o arritmia. por su densidad. que no infiltran y nunca muestran extensión intracavitaria. en el septum interventricular o en la pared libre del ventrículo izquierdo. Se considera un hamartoma.El fibroma.El lipoma y la hipertrofia lipomatosa del septum interauricular. Se trata de un tumor adiposo encapsulado que puede tener origen en cualquier capa miocárdica y casi siempre es asintomático. D. que puede ser múltiple y su diámetro es variable. La prevalencia del lipoma cardiaco es probablemente más alta que el número de casos publicado en la literatura. En la TACM se hace el diagnóstico al ver una lesión con características típicas de la grasa. permitiendo su diferenciación con los rabdomiomas en los neonatos.C. E. Es un tumor congénito frecuente en niños menores de 1 año. hasta en un 50% de los casos. En ocasiones puede dar arritmia y obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.. Es un tumor intramiocárdico habitualmente situado en los ventrículos. La TACM identifica esta lesión con la presencia de calcificaciones en su interior.

G.La leiomiomatosis intravenosa.El hemangioma. pero a pesar de esto son los segundos en frecuencia entre los tumores primarios y los primeros entre los tumores malignos. Suele presentarse como una masa móvil en la aurícula derecha. hasta un 20% de los casos.Los sarcomas. son generalmente funcionales y la mayor parte de estos tumores son benignos. con origen en la cava inferior. H. asintomático. Es una entidad infrecuente y se define como un tumor de células musculares lisas. su frecuencia es muy baja. Presenta asociaciones con los paragangliomas extracardiacos. En la TACM es hipervascular y a veces con calcificaciones.F. con origen en las paredes de un mioma o de un vaso uterino. los osteosarcomas. Es un tumor infrecuente. los sarcomas indiferenciados. que se descubre de manera incidental. Son neoplasias mesenquimales poco frecuentes. los rabdomiosacomas. pero pueden presentar incluso metástasis. Los sarcomas y otros tumores malignos: A. La TACM valora adecuadamente la extensión real del tumor y puede además descartar la existencia de metás- 167 . Dentro de este grupo pueden situarse los angiosarcomas. En la TACM aparece como masa heterogénea de carácter hipervascular en la aurícula derecha o por delante de la raíz aórtica.Los paragangliomas. los leiomiosarcomas y otros tipos de sarcomas. Se sitúan habitualmente en o alrededor de la aurícula derecha.

El linfoma. la extensión hematógena. La primera es la más frecuente. secundaria en los casos del linfoma no Hodgkin sistémico.Las metástasis cardiacas. En la TACM el hallazgo más frecuente es el derrame pericárdico. La afectación cardiaca se puede producir por cuatro vías distintas: la extensión retrógrada linfática. produciendo pequeños implantes pericárdicos a través de los vasos linfáticos mediastínicos y dando lugar habitualmente a derrame pericárdico. por contigüidad directa o la extensión transvenosa. Estas son hasta 40 veces más frecuentes que los tumores primarios. D. 168 . En la TACM. acompañada de derrame o engrosamiento pericárdico. aunque también puede verse en los casos de carcinoma hepatocelular o broncogénico. Suelen presentarse en las cámaras derechas. B. Esto también nos permite evaluar las estructuras mediastínicas y paracardiacas. pudiendo ser tanto polipoide como infiltrativa. así como demostrar la presencia de grasa o calcificaciones intratumorales que ayudan a precisar su tipo histológico. La vía hematógena es muy típica del melanoma. Suele ser más frecuente la afectación cardiaca. Este siempre es un linfoma a células B y con más frecuencia afecta a pacientes inmunodeprimidos. Los trombos intracardiacos. El carcinoma broncogénico y mediastínico puede afectar al corazón por contigüidad. las morfologías de las masas son variables. sobre todo en la aurícula. La extensión transvenosa es típica del carcinoma renal a través de la cava inferior. asociado a derrame pericárdico. C.Masas y seudomasas no tumorales.tasis. que el infrecuente linfoma cardiaco primario.

Se sitúan todas en la aurícula derecha. 169 . Los auriculares se asocian a fibrilación y a valvulopatías mitrales. aunque difícilmente son confundibles con tumores. Seudomasas y variantes anatómicas normales. La TACM puede observar la presencia de una masa intracardiaca que puede presentar o no calcificaciones y puede acompañarse o no de aneurismas. con infiltración principalmente de las cámaras izquierdas. como en las miocardiopatías dilatadas o secundarios a un infarto. y los ventriculares. principalmente en su pared posterior y aparecen como estructuras nodulares de diversos tamaños. a alteraciones de la motilidad miocárdica. La crista terminalis. son estructuras anatómicas normales que proceden de estructuras embriológicas con diferentes grados de regresiones.Los trombos son la causa más frecuente de masas intracardiacas. la válvula de Eustaquio y la red venosa de Chiari.

Imagen anatómica de una corte longitudinal del corazón. 170 . C-1.Fig.

171 Fig. C-2. Distribución topográfica de las áreas irrigadas por las arterias coronarias. .

C-3.Fig. Fig. 172 . C-4. Dibujo del corazón con las arterias coronarias. Dibujo del corazón con las arterias coronarias. Vista anterior. Vista posterior.

C-6. Esquema de la circulación de la coronaria izquierda. C-5. 173 . Esquema de la circulación de la coronaria derecha. Fig.Fig.

174 . Curva de contraste Bolus Tracking.Fig. C-7. C-8. Obtención de imágenes sincronizadas con el electrocardiograma. Fig.

175 . Estudio de Calcio Scoring. Fig. Calcificaciones de la arteria descendente anterior en amarillo. Estudio del Índice de Agatston con los valores por las distintas arterias. C-9. C-10.Fig.

Fig. 176 . Imágenes de TACM en 3 planos donde se observa la distribución de la circulación coronaria. C-12. Fig. C-11. Esquema de la distribución de la circulación coronaria.

Fig.Fig. C-14. 177 . MIP: Estudios anatómicos de la coronaria izquierda. C-13. MIP: Estudios anatómicos de ramas distales de la coronaria izquierda.

Visualización de la arteria circunfleja distal (CX) y la vena cardiaca menor. C-15. Visualización de la arterias marginal y circunfleja.Fig. MIP: Estudio anatómico de las ramas distales de la coronaria derecha. 178 . N-16. MIP: Estudios anatómicos del tronco de la coronaria derecha. Fig.

Vista oblicua. C-17. MIP: Estudio anatómico de los dos primeros segmentos de la coronaria derecha. 179 .Fig. Visualización de la cruz y la vena cardiaca media. Fig. MIP: Estudio anatómico de las ramas distales de la coronaria derecha. C-18.

MIP: Estudio anatómico donde se observa el seno coronario y la vena cardiaca menor. Vista oblicua. MIP: Estudio anatómico de la coronaria derecha en casi toda su extensión. Vista oblicua. 180 . C-19.Fig. Fig. C.20.

MIP: Reconstrucción curva de la coronaria derecha y sus ramas. Fig. C-21. MIP: Reconstrucción curva de la coronaria derecha. 181 . C-22.Fig.

C-24. VRT: Imagen de la arteria descendente anterior y sus ramas.Fig. circunfleja y al gran vena cardiaca (Triángulo de Brocq). C-23. VRT: Imagen de la arteria descendente anterior. Fig. 182 .

Imagen de Vessel View para estudio de estenosis. C-26 A y B. 183 . Fig.Fig. Imagen de Argus para estudio de parámetros anatómicos y funcionales. C-25.

Fig. C-28. MIP: Origen de la coronaria derecha de un tronco común del seno coronario izquierdo. 184 . C-27.Fig. Esquema de variantes anatómicas de las coronarias.

Fig. C-30. Esquema de la evolución de la placa de ateroma.Fig. 185 . C-29. MIP: Puente intra miocárdico de la descendente anterior.

186 .Fig. MIP: Múltiples placas de ateroma calcificadas tronculares y a nivel de la descendente anterior. Fig. C-32. C-31. VRT: Múltiples placas de ateroma calcificadas a nivel de la descendente anterior con área de estenosis con placa vulnerable.

C-34. con placa mixta en el segmento distal.. Reconstrucción sagital. Fig. C-33.Fig. Reconstrucción oblicua. MIP: Área de estenosis con placa ulcerada. 187 . MIP: Múltiples placas calcificadas en la coronaria derecha.

C-35. C-36 VRT: Múltiples estenosis en la arteria coronaria derecha próximas a la cruz. VRT: Múltiples estenosis en la arteria coronaria derecha.Fig. 188 . Fig.

189 . N-37. C-38.Fig. MIP: Placa de ateroma calcificada con remodelado positivo en la descendente anterior. Fig. Esquema de placa de remodelado de una placa de ateroma.

Fig. C-39. MIP: Placa de ateroma calcificada con remodelado negativo.

Fig. C-40. Esquema de la placa estable y vulnerable.

190

Fig. C-41. MIP: Placa de ateroma estable calcificada con remodelamiento positivo.

Fig. C-42. MIP: Placas de ateromas calcificadas con remodelado negativo en la descendente anterior.

191

Fig. C 43 MIP: Oclusión casi total de la arteria descendente anterior con pequeño trayecto filiforme.

Fig. C-44. MIP: Oclusión de descendente anterior y diagonal, esta última totalmente calcificada.

192

Fig. C-45A. MIP: Stent en arteria descente anterior

Fig. C-45B. VRT: Stent en arteria descentente anterior

193

Fig. C-46A. VRT: Imagen de stent permeable con marcados cambios ateromatosos.

Fig. C-46B. Navegación virtual: Imagen de stent permeable

194

Fig. C-47. MIP. Imagen de stent ocluido.

Fig. C-48. VRT. Imagen de stent ocluido con circulación venosa superpuesta.

195

C-49. Fig.Fig. 196 . MIP: Injerto permeable de mamaria izquierda a descendente anterior. VRT: Injerto venoso de aorta a coronaria derecha y de mamaria a descendente anterior. C-50.

VRT: Injerto venoso de aorta a coronaria derecha y de mamaria interna izquierda a descendente anterior.Fig. VRT: Injerto venoso doble izquierdo. Fig. C-52. Oclusión del injerto venoso derecho. C-51. 197 .

El inferior a la arteria descendente anterior. 198 . C-53. VRT: Injerto de arteria mamaria interna izquierda a descendente anterior y circunfleja (by pass secuencial).Fig. VRT: Injerto venoso doble izquierdo. Fig. C-54.

Fig.Fig. MIP: Injerto secuencial ocluido de arteria mamaria interna izquierda a descendente anterior 199 . C-56. C 55 MIP: Injerto de arteria mamaria interna izquierda a descendente anterior con áreas de estenosis.

donde se divide en tres ramas principales. siendo la continuación del cono arterioso del ventrículo derecho e iniciándose en el orificio del tronco pulmonar.Aspectos anátomo. una para cada lóbulo del pulmón. La arteria izquierda pasa transversalmente de derecha e izquierda.fisiopatológicos. por delante de la porción ascendente de la aorta y del bronquio izquierdo.ESTUDIO DEL ARBOL VASCULAR PULMONAR. con buenos resultados para el estudio de los vasos supraaórticos y la circulación pulmonar. T 1-2) tiene de 5 a 6 cm. La arteria derecha es más larga y ancha que la izquierda. se sitúa por detrás de la porción ascendente de la aorta y de la cava superior y por delante del bronquio derecho. Desde hace casi una década se utiliza la TAC con angiografía. Este se sitúa a nivel de la inserción en el esternón. 200 . En la raíz de ese pulmón se divide en dos ramas principales que penetran en el hilio del lóbulo correspondiente. del cartílago de la tercera costilla izquierda. El tronco de la arteria pulmonar (Fig. como un método diagnóstico mínimamente invasivo. aquí se divide en dos ramas: la arteria pulmonar derecha y la arteria pulmonar izquierda. Con el advenimiento de los equipos multicorte se han abierto las posibilidades de esta técnica al diagnóstico de los embolismos de ramas intermedias y finas. De igual manera sucede en el estudio de las anomalías y enfermedades vasculares que afectan los pulmones. Después el tronco pulmonar contornea por el lado derecho la porción ascendente de la aorta. Este examen ha sido una herramienta eficaz para el estudio y diagnóstico del tromboembolismo pulmonar. al poderse disminuir los artefactos de movimiento por el incremento de la resolución temporal de estos equipos. de longitud y 3 cm de anchura. pasa por delante de la aurícula izquierda y se aloja debajo del cayado aórtico. Entra en la raíz del pulmón derecho. 1.

una imagen secuencial desde el diafragma a la rodilla con un grosor de corte de 5 a 10 mm. en número de 3 a 5. La TACM ha crecido rápidamente en popularidad como herramienta diagnóstica del tromboembolismo pulmonar.. que es el ligamento arterioso y que representa embrionariamente al ductus arterioso. que en general se estudian por la ecografía. Se inyectan entre 80 y 120 ml. 2.. En algunos medios se aconseja mantener al paciente con una mascarilla de oxígeno durante el examen. Las venas pulmonares derecha e izquierda llevan la sangre de los pulmones al corazón. aunque esta tiene 201 . para calcular el tiempo de tránsito y evitar los artefactos por mal relleno de las arterias pulmonares (Fig. de contraste a una velocidad de 3 a 4 ml/seg. para obtener una óptima calidad. en la región del ángulo de su división. hacia la cara anterior de la concavidad del arco aórtico se dirige un cordón fibromuscular. Para su estudio se realizará una colimación lo más fina posible entre 0. 3. y un desplazamiento de 20 a 50 mm. pero la mayoría efectúa además.5 mm. para evaluar la posibilidad de trombosis de las áreas iliofemorales. No existe un protocolo único de realización. La venografía puede realizarse en la misma exploración sin añadir contraste adicional y esperando solamente unos minutos más (Fig.Del tronco pulmonar. T.Aplicaciones clínicas. T-3-4). Las enfermedades que vamos a encontrar en las arterias pulmonares son principalmente las estenosis supravalvulares. saliendo por el hilio. se dirigen hacia la aurícula izquierda.Técnica de estudio. Las enfermedades de las arterias pulmonares pueden ser congénitas o adquiridas. El kilovoltaje y miliamperaje se ajustan al grosor del paciente. con un retardo entre 15 y 17 seg.5). después de comenzar la inyección de contraste. monitorizando la circulación pulmonar.75 y 1.

tanto las estenosis congénitas como adquiridas. creándose áreas de alteración en el intercambio gaseoso que estimulan los receptores causantes de la hiperventilación alveolar.Tromboembolismo pulmonar. 202 . Las venas pulmonares pueden estar afectadas por una enfermedad congénita o adquirida. Actualmente la TACM permite valorar. Por tanto la TACM es cada vez más utilizada para el estudio de las anomalías congénitas pulmonares. A. Las estenosis de las venas pulmonares pueden presentarse como una entidad aislada o asociada a otras lesiones congénitas. de una forma no invasiva. el éstasis sanguíneo y hipercoagulabilidad. Desde tiempo de Bishot se describió una serie de factores que predisponía a la formación de trombo que constituye una famosa triada: el daño endotelial. La aparición de la TACM ha superado al diagnóstico angiográfico del tromboembolismo pulmonar. La enfermedad adquirida más frecuente de las arterias pulmonares es la trombosis y se evalúa eficientemente por la TACM.limitaciones a la hora de valorar las estenosis en el origen de la arteria pulmonar o las estenosis distales. secundaria a tratamiento percutáneo en caso de fibrilación auricular. Podemos encontrar estenosis adquirida en las venas pulmonares. Hay dos consecuencias importantes de esta enfermedad. La obstrucción arterial pulmonar produce la liberación de agentes vasoactivos como la serotonina y el trombosano A2. Las consecuencias fisiopatológicas del tromboembolismo pulmonar dependen del tamaño del émbolo y de la respuesta cardiopulmonar del paciente. que causan un incremento de la resistencia vascular pulmonar con aumento de la presión arterial y del espacio muerto alveolar y restricción del flujo sanguíneo. al poder detectar coágulos a nivel subsegmentario. siendo difícil demostrar la arteria pulmonar izquierda.

en continuidad con la pared de vaso con o sin calcificación. El tromboembolismo puede ser agudo o crónico. puede simular un trombo. La estenosis abrupta con el afinamiento vascular semejando membranas. Los ganglios linfáticos aparecen como un foco de bajo valor de atenuación. Si el émbolo se localiza excéntricamente. entre la arteria pulmonar y el bronquio. se produce por la oclusión de los vasos de gran tamaño dando como resultado un incremento súbito de la presión arterial y disminución del gasto cardiaco. Un bronquio con paredes calcificadas y contenido mucoso puede simular un defecto de repleción intravascular. Entre un 2 a un 4% de 203 . se considera crónico. Las imágenes axiales obtenidas directamente son de mayor calidad que las reconstrucciones multiplanales. pero estas últimas pueden ayudar a confirmar verdaderos defectos de represión intravascular. y lobares. y el patrón en mosaico. Cuando el émbolo se sitúa centralmente en la luz del vaso o lo ocluye totalmente. son otros hallazgos que se pueden ver en la variedad crónica de esta enfermedad. el tromboembolismo pulmonar agudo se clasifica en: central cuando toma las arterias centrales (Fig. El efecto del volumen de los bronquios. que acompañan a las arterias que no tienen una dirección vertical. y periférico cuando tomas las arterias segmentarias y subsegmentarias. La prevalencia aproximada de esta enfermedad es de un 51% en el territorio central. se superponen constituyendo una de las principales causas de confusión. con un fallo del corazón derecho por edema pulmonar. de un 27% del segmentario y del 22% en el subsegmentario. Cuando se está realizando la interpretación deben tenerse en cuenta algunas fuentes de error como son que las venas pulmonares no rellenas de contraste.La isquemia del parénquima pulmonar. T-6). de morfología triangular e interpuesta. los defectos saculares. Para una buena interpretación de la imagen es importante la óptima opacificación de los vasos pulmonares y un buen conocimiento de la anatomía broncovascular. se considera agudo. Dependiendo de su localización. En el caso de vasos de pequeño calibre. puede no dar síntomas.

Se aprovecha este examen para la realización simultáneamente de estudios del cráneo y abdomen. Otras de las malformaciones que puede verse es el aneurisma de la arteria pulmonar. intervencionistas o a traumatismos. 204 . Las hereditarias casi siempre forman parte de un síndrome. La TACM es el examen de elección. así como lesiones parenquimatosas o derrame pleural que también pueden originar artefactos o falsos positivos. Estas malformaciones pueden ser hereditarias o adquiridas. También se observa por lo general una lesión nodular con un vaso aferente y otro eferente que constituye la fístula arterio-venosa. En el caso de las malformaciones adquiridas.Malformaciones arterio venosas pulmonares. También con esta técnica puede diagnosticarse oclusiones de los grandes vasos torácicos de otras etiologías (Fig. También pueden existir otros tipo de artefactos como un inadecuado realce de contraste. T-9-12). pulmón y en vísceras abdominales. son secundarias a procederes quirúrgicos. Esta rara enfermedad se observa con mayor frecuencia en mujeres jóvenes (Fig. de tipo serpiginoso que se sitúan con más frecuencia hacia los lóbulos inferiores.la exploraciones no son concluyentes. como el Rendu Osler. B. T-7-8). por artefactos de movimiento. Esta es una enfermedad músculo cutánea y visceral que se caracteriza por telangiectasias y/o fístulas arteriovenosas en el encéfalo. donde se observan masas bien delimitadas.

T-1. 205 . Imagen anatómica.Fig. Salida de los grandes vasos del corazón.

T-2. Imagen anatómica.Fig. 206 . Vasos y bronquios del pulmón.

T-3. MIP: Estudio de la arterias pulmonares. Fig. MIP: Reconstrucción oblicua de la arteria pulmonar. Referencia para la reconstrucción oblicua. Vista frontal.Fig. 207 . T-4.

MIP: Tromboembolismo agudo con oclusión de la vena pulmonar derecha.Fig. 208 . T-6. VRT: Estudio de corazón grandes vasos y arterias pulmonares. Fig. T-5.

Fig. T-7. Vista frontal. Fig. T-8. 209 . VRT: Oclusión de la cava con circulación colateral a través de la vena ácigo por paniculitis mediastinal. VRT: Oclusión de la cava inferior torácica con circulación colateral.

T-9. T-10. Vista coronal. Fig. MIP: Aneurisma de una rama de la arteria pulmonar derecha. 210 .Fig. Vista axial. MIP: Aneurisma de una rama de la arteria pulmonar derecha.

T-11.Fig. Fig. Cambio de colores por programa “galería”. T-12. VRT: Imagen aneurismática de una rama de la arteria pulmonar derecha. VRT: Imagen aneurismática de una rama de la arteria pulmonar derecha. 211 .

con la aparición de la TACM se ha aumentado la sensibilidad y especificidad con ésta. la línea media. y en las disecciones de la aorta. La aorta. La infección aórtica aguda es una enfermedad clínica crítica. A-1 -2). el cayado aórtico que se deriva del IV arco branquial izquierdo y la aorta descendente que se desarrolla del tronco arterial dorsal del embrión. 1. incurvándose hacia atrás y a la izquierda. La aorta descendente es una estructura perteneciente al mediastino posterior que inicialmente transcurre a la izquierda de las vértebras dorsales buscando. cuyo pronóstico depende de un diagnóstico certero y rápido. con una longitud de 6 cm. En la aorta se distinguen 3 segmentos: la aorta ascendente que proviene embriológicamente del tronco anterior. Actualmente se pueden emplear la ecografía transesofágica.fisiopatológicos. así como de la instauración temprana de su tratamiento. 212 . Las enfermedades más frecuentes que vamos a encontrar en ésta son las disecciones y los aneurismas. en el diagnóstico y seguimiento de los aneurismas. por lo que en estos momentos es la técnica de elección para estudio de estas enfermedades. la TAC y la IRM.Aspectos anátomo. La aorta ascendente se inicia por una dilatación en forma de bulbo la cual tiene tres depresiones conocidas como senos de Valsalva. convirtiéndose en la aorta descendente a nivel de T4. No obstante. en su porción más distal.ESTUDIO DE LA AORTA Las enfermedades de la aorta son las principales responsables de la alta mortalidad en pacientes con enfermedad cardiopulmonar. Otros tipos de procesos que la afectan son las infecciones. convirtiéndose a nivel del manubrio esternal en el cayado aórtico. es el tronco principal de las arterias del circuito mayor de la circulación sanguínea que transporta la sangre a partir del ventrículo izquierdo (Fig. los tumores y las enfermedades congénitas.

2. La causa más frecuente es la degeneración ideopática de la misma y en los adultos jóvenes.De los senos de Valsalva salen las arterias coronarias. Las insuficiencias de la válvula aórtica pueden estar ocasionadas por la enfermedad de la propia válvula o la dilatación de la raíz de la aorta. Las estenosis subvalvulares son generalmente congénitas. En éstas los estudios de imágenes van a demostrar una dilatación del ventrículo izquierdo. la falsa luz frecuentemente se extiende a lo largo de la aorta. La estenosis de la válvula aórtica puede localizarse en la propia válvula. son: A. la sífilis.Técnica de estudio: Los aspectos a tener en cuenta con la TACM. con formación de aneurismas y áreas de obstrucción vascular. tomando los troncos supraaórticos hasta el final de la ilíaca primitiva. la espondilitis anquilopoyética y la disección. y puede verse progresiva dilatación de la misma. las enfermedades reumáticas. es el síndrome de Marfán. Otras causas que pueden provocar insuficiencia de esta válvula son: las endocarditis.En las disecciones. 213 . la válvula bicúspide. seguida de la degeneración de las válvulas bicúspides y de la enfermedad reumática. los aneurismas. La causa más frecuente en los adultos es la estenosis localizada en la propia válvula y es de causa degenerativa. aunque pueden verse en caso de miocardiopatías hipertróficas. del anterior sale la arteria coronaria derecha. por encima de ella o por debajo. Los hallazgos en imagen incluyen la presencia de una hipertrofia del ventrículo izquierdo junto con una dilatación postestenótica de la aorta ascendente. B.A la hora de programar el estudio debemos incluir toda la aorta desde la porción mediastínica. Esto es por las siguientes razones: 1. del posterior sale la arteria coronaria izquierda y el seno no coronario es el más inferior.El flujo utilizado es entre 3 y 5 ml/seg.

sobre todo su parte torácica.Los estudios deben visualizarse en la estación de trabajo con técnica de postprocesamiento. ya que son técnicas volumétricas en las que. en ocasiones. Esto permitirá visualizar la luz verdadera con máximo realce en el primer estudio dinámico y la luz falsa. con el objeto de identificar con la mayor claridad los aspectos importantes de esta enfermedad.Se ha descrito que en un pequeño porcentaje de las disecciones. 4.La presencia de una enfermedad de la aorta es frecuentemente multifocal. la falsa luz solo se identifica en el abdomen. habitualmente con un flujo más lento. simulando un flap. había aneurismas múltiples en la torácica y la abdominal. 3.Según un estudio. C. bien mediante el test para el cálculo de tiempo de llenado o con métodos automáticos.Artefactos lineales: Son debidos a la interfase de alto contraste. E. Es obligado visualizar siempre las imágenes originales. el 29% de los aneurismas se extendieron desde la aorta torácica a la abdominal y en un 12%. de ahí su gran utilidad. no puede verse el flap. movimiento cardiaco o material de alta atenuación fuera o dentro del paciente. Las reconstrucciones multiplanares demuestran que no hay continuidad de estas imágenes a través del vaso. MIP.Es necesario imágenes con el máximo realce de la aorta. en el segundo. A-3-4) Suelen verse como imágenes lineales que se proyectan sobre la aorta. 214 .Siempre que sea posible se deben realizar dos adquisiciones sucesivas de toda la aorta con contraste en dos apneas consecutivas.Existen una serie de causas de errores diagnósticos que debemos tener en cuenta y que a continuación de manera resumida se relacionan: 1. F. D. sin continuidad entre ellos. permitiendo valorar las salidas de los troncos arteriales que pueden partir de esta luz.(Fig.2. o volumen rendering. como el MPR.

la fibrosis periaórtica. clásicamente se extienden entre las 12 y la 1. entre las que podemos citar: el arco aórtico doble. algunas con connotación hemodinámica y sintomática y otras totalmente asintomáticas. pueden simular un flap intimal. 3. hasta las 6 y 7.Anomalías del arco aórtico y sus vasos: Existen algunas anomalías y variantes anatómicas que deben tenerse presente. Clásicamente existe un discreto ensanchamiento de la luz de la aorta en la región del istmo del comienzo de la aorta descendente.Variantes normales. a nivel de la salida de la coronaria izquierda. sometidas a efecto de volumen parcial.2. 3. este ensanchamiento es típicamente antero medial y de borde obtuso. Estos artefactos tradicionalmente se reducen a uno o dos cortes sucesivos. Las más comunes son: 215 . Las reconstrucciones permiten diferenciar estas estructuras. el linfoma y otras. La salida y división de estructuras vasculares del arco aórtico.Movimiento de la pared aórtica y senos aórticos normales. En la raíz de la aorta se producen imágenes lineales curvilíneas debido a los movimientos de la raíz aórtica de las sístoles y diástoles.Aplicaciones clínicas: A. al igual que lesiones adyacentes a la aorta. constituyendo hallazgos diagnósticos. representando un hallazgo normal. como restos tímicos. la compresión de la arteria innominada y la posición medial de la aorta descendente. en un hipotético reloj situado ante la aorta. 4.Estructuras periaórticas: El receso pericárdico superior puede simular una disección o un hematoma. Los senos de Valsalva pueden simular una íntima desplazada pero su localización exclusiva de la raíz aórtica. permite descartarla.

c.La aorta descendente en línea media. en diferentes puntos. donde se observa un ensanchamiento asimétrico del mediastino. en la TACM puede observarse la emergencia a la derecha del cayado aórtico y en el segundo puede verse el doble arco.a. B. Este se caracteriza porque produce compresión sobre la tráquea y el esófago. Es de señalar que 500 de 100. que presentan generalmente las siguientes características. 3 de cada 100. emergiendo los vasos supraaórticos indistintamente de cualquiera de los dos (Fig. Con la TACM se observa la compresión de este vaso sobre la parte anterior de la tráquea. que puede ser sospechado en muchas ocasiones en las radiografías de tórax.000 se fisura.La compresión por la arteria innominada.Aneurismas: La causa más frecuente de los aneurismas aórticos es la arteriosclerosis. Su prevalencia alcanza a más del 20% en pacientes con una severa ateromatosis. Se caracteriza por los marcados signos de compresión que produce sobre la tráquea. Se caracteriza porque la aorta descendente se sitúa inmediatamente por delante de los cuerpos vertebrales. A-5 -6). demostrarse perfectamente con TACM o Resonancia Magnética. Estos diámetros se miden en una imagen 216 . saliendo de la raíz de la aorta.000 son torácicos y el 20% son asintomáticos. En los aneurismas de la aorta es necesario determinar una serie de medidas del diámetro de la aorta. Este se produce por la persistencia de los cuartos arcos aórticos izquierdo y derecho. En el primer caso. b.El arco aórtico derecho y el arco aórtico doble. aspecto diagnosticable por TACM.000 se asocian a disección y el 1 por 100. Esta anomalía se caracteriza porque la arteria innominada pasa por delante de la tráquea dando lugar a signos de compresión.

casi siempre en la aorta distal y en las iliacas. Tiene aspecto fusiforme y se acompaña de fibrosis retroperitoneal.parasagital en la que se demuestre la salida de la aorta del ventrículo izquierdo y lo podemos obtener tanto en la ecografía. Estos se producen por infestación de la pared arterial por bacterias como la salmonella y el estafilococo dorado. En el examen contrastado hay extravasación del contraste y existe compresión por el hematoma. En éste se debe evaluar su diámetro y extensión. En pacientes con válvulas aórticas bicúspides se recomienda la colocación de prótesis cuando el diámetro de la aorta se encuentra entre 4 y 5 cm. Otra de las causas de aneurismas son las infecciosas. mediante cualquier método no invasivo. El diámetro máximo de la aorta ascendente varía entre 3 y 3. En la TACM podemos observar: una dilatación de la aorta fusiforme y concéntrica en los fenómenos degenerativos y focales. La micótica se caracteriza porque el 217 . se observa un hematoma de más de 50 UH alrededor de la lesión. también puede producirse en el curso de una sífilis terciaria y en las infestaciones por hongos. para descartar que se trate de una válvula bicúspide. sacular y excéntrica en los inflamatorios. en la TAC o en la RM. A-710). debemos estudiar además la morfología y función de las válvulas aórticas. de las estructuras vecinas. su relación con las ramas que nacen de la aorta. Cuando la medida es superior ya indica un cierto grado de dilatación que debe vigilarse y monitorizarse estrechamente. Debe pensarse en la causa sifilítica cuando toma la aorta ascendente y tiene calcificaciones curvilíneas. Un diámetro entre 5 y 6 cm. Ante la sospecha de un paciente con aneurisma de la aorta ascendente. es de indicación quirúrgica. En caso de fisura o rotura. en los últimos años la TACM es el método ideal para esta evaluación (Fig.5 cm. La aortitis bacteriana puede tener cualquier localización. los trombos intramurales (extensión y localización) y los cambios inflamatorios que lo pueden acompañar con rarefacción de la grasa.

la aorta abdominal y las arterias iliacas (Fig. fundamentalmente en la pared lateral derecha de la aorta ascendente y en el segmento proximal de la aorta torácica descendente. valorar su ramificación hacia los troncos supraaórticos. es ocluirla. Ante una disección de la aorta es importante localizar el lugar de origen de ésta. sacular. pues se rompen en el 75% de los casos con una mortalidad del 67%. y la adventicia. Es necesario también comprobar la extensión y el lugar en que termina la disección. C. Los hombres se encuentran más afectados que las mujeres en proporción de 1. El pronóstico de estos aneurismas es sombrío.Disección aórtica. Como el diámetro externo de la luz del vaso aparece normal. El inicio de la disección tiene lugar en los puntos de mayor estrés hidráulico. conectando nuevamente con la luz del vaso a través de un orificio de reentrada. Se habla de disección aórtica aguda en aquellos casos en que el diagnóstico es realizado en las primeras semanas. después de este período se denomina crónica. el objetivo de cualquier procedimiento terapéutico. que comprende la parte externa de la media. formándose así. un falso canal. La nueva luz así formada presenta flujo en su interior. Esta capa que separa las dos luces es la que se conoce en la literatura como flap intimal o intimo medial.aneurisma. tras los primeros síntomas. por una pared formada por la íntima y el resto de la media. gracias a que distalmente vuelve a perforar el flap. separando las capas de la media. sino el de disección aórtica. La ruptura de la íntima provoca la entrada de sangre en el interior de la pared del vaso. excéntrico y cambia de forma. casi siempre es múltiple. Es un proceso que comienza con la disrupción de la pared de la aorta. Este está limitado externamente por la parte respetada de la pared aórtica. no debe usarse el término de aneurisma disecante de la aorta. y separado internamente de la luz verdadera. A-11 -18).5 a 1 y su máxima inciden- 218 .

que clasifica en tipo A: las disecciones proximales a la salida a la subclavia izquierda y en B: a las distales a la misma. Para este fin existe una serie de criterios para diferenciar la luz verdadera. 219 . suele asociarse a otras causas. c. La definición de la salida de los troncos vasculares con cada uno de sus luces. debe especificarse si existiere: a. 2. una de Stanford.cia ocurren entre la 6ta y 7ma década de la vida. Existen dos clasificaciones de esas disecciones. Cuando esta disección ocurre en un paciente por debajo de los 40 años. de la falsa. de tipo III. Siendo la hipertensión arterial mal controlada el factor predisponente más frecuentemente encontrado. de la falsa. de tipo II: es en la aorta ascendente. cuando solo es la aorta descendente y de tipo III-B: cuando además de la aorta descendente toma la aorta abdominal.(Tabla 2) 4. El diagnóstico de disección se basa en la demostración del flap intimal que separa la luz verdadera del vaso. Desde el punto de vista imagenológico es importante definir el flap y en el diagnóstico es necesario tomar en cuenta los siguientes aspectos: 1. Esta clasificación cataloga de tipo I: cuando la afectación es en la aorta ascendente y descendente.Signo de insuficiencia aórtica o derrame pericárdico asociado.Además con los de tipo A. Otra clasificación es la de Baker. 3.Afectación de los troncos supraaórticos.Posible afección del ostium de la coronaria.Definir dónde comienza la disección y cómo puede clasificarse.La identificación de la luz verdadera y de la luz falsa. una valvulopatía aórtica. b. la coartación y las disecciones iatrogénicas. entre las que se destacan: la necrosis quística de la aorta.El punto de reentrada en la luz real de la aorta.

Esta lesión puede explicarse porque se produce secundariamente a la ruptura espontánea del vasa vasorum. Es una hemorragia localizada en la media de la pared aórtica y puede ser definida como una disección sin flap intimal. D. no obstante la inexistencia de reentrada hace imposible la presencia del flujo en su interior y por tanto de que exista una disección. La reentrada de la luz falsa se puede producir a nivel de la aorta abdominal. las iliacas u otras ramas aórticas. puede seguir estas posibilidades: 220 . pero hay discrepancia en la literatura sobre su pronóstico y tratamiento.Tabla 2 LUZ VER D AD ER A Menor tamaño Forma redonda Parte interna del cayado y descendente Flujo más rápido Interior homogéneo N o signo del pico Calcificación en la pared externa Trombo muy poco frecuente Calcio excéntrico en el flash de su lado LUZ FALSA Mayor tamaño Forma de cuarto creciente Parte externa del cayado y descendente Flujo más lento y a menudo bidireccional Imagenes en tela de araña Signo del pico (ángulo agudo del flash en la pared externa) Sin calcio en la pared Frecuente presencia de trombo Calcio excéntrico en el flash hacia el otro lado A menudo existen puntos de comunicación entre ambas luces que son debidos al ostium de salida de las arterias intercostales o lumbares. que han sido rotas por la sangre en la falsa luz.Hematoma intramural. La presentación clínica es indistinguible de la disección aórtica. Algunos autores reportan que pueden existir pequeñas rupturas de la íntima a ese nivel. Se clasifican igual que la disección y se describe que la evolución espontánea de este hematoma intramural. ni presencia de flujo en la luz falsa.

es la identificación de un engrosamiento de la pared en forma de cuarto creciente (en los cortes axiales). Las posibilidades evolutivas de estas afecciones son múltiples. como una bolsa llena de sangre. 4-La conversión del hematoma en una disección con flap intimal. hiperdensos con respecto a la luz de la aorta y que se extiende a lo largo del vaso. La pared afinada y debilitada puede transformarse en un aneurisma sacular. llegando a traspasar la lámina elástica y penetrando a la vena. D. Esta lesión se produce en pacientes con arteriosclerosis avanzada y puede estar limitada a la misma. A-19 -22). en una longitud variable. 221 . Tras la administración de contraste. 2-La evolución hacia aneurismas saculares o fusiformes. Se pueden observar calcificaciones en la íntima desplazada. 3-El desarrollo de una úlcera. El hallazgo en la TACM.Ulcera arteriosclerótica penetrante. que llega aparejada con la existencia concomitante de cierto grado de hematoma en la media. según la clasificación de Stanford. que se extiende desde la luz verdadera y penetra en la luz falsa. Esta consiste en una lesión arteriosclerótica ulcerada que penetra la lámina elástica y está asociada con formación de hematoma dentro de la media de la pared aórtica (Fig. Esta eventualidad parece ser más frecuente en los hematomas de tipo A.1-La resolución del hematoma con la normalización de la luz. su pared externa puede mostrar realce y la zona de engrosamiento permanece invariable. 2. La pared atrófica debilitada puede romperse y provocar una ruptura aórtica espontánea. Es asintomática hasta que la ulceración progresa y se hace más profunda. Esta lesión se asienta en la aorta torácica. en los estudios sin contraste. por una parte: 1.

Se acompaña de engrosamiento variable de la aórtica torácica adyacente. en forma de cráter. con el mismo grado de opacación por el contraste que el resto de la luz.Laceración traumática o no. La entrada de sangre en la pared no consigue establecer una comunicación distal con la luz verdadera. La íntima habitualmente calcificada. obliteración de la grasa peri. No hay dudas de que por la gravedad de estos pacientes en ocasiones solo se les realiza un examen simple del tórax. 4. Su localización más habitual es el tercio distal de la aorta torácica. similares semiológicamente a úlcera o divertículos vistos en otros órganos. cambios bruscos del contorno aórtico. por traumas con el timón del auto y vertical en las caídas de altura. F. En la TACM se observa: ensanchamiento mediastinal de más de 8cm. suele estar desplazada hacia el interior de la luz. 222 . El 88% de las laceraciones se observan en el istmo de la aorta. con intensificación de su pared externa. Esta lesión es horizontal en los accidentes automovilísticos. de la aorta: Esta entidad consiste en la laceración o ruptura secundaria a un trauma torácico. donde puede sospecharse la entidad. desplazamiento de la tráquea y estructuras vecinas. Las úlceras pueden en ocasiones ser múltiples y afectar incluso a la aorta abdominal. E.aórtica por la hemorragia. La pared por esta úlcera puede provocar la entrada de sangre y transformarse en una disección clásica.3.Oclusión aguda: Es poco frecuente y se caracteriza porque en el examen de TACM simple se observan áreas de alta atenuación en el interior de la luz aórtica. probablemente traduciendo el hematoma acompañante. trombosándose y dando un hematoma intramural. En la TACM se observa como una imagen de adicción.. que puede ser confirmada con la inyección de contraste.

es una entidad que afecta la capa media de las arterias de gran y mediano tamaño. pectum excavatum o carinatum y aracnodactilia con alargamiento de los miembros inferiores. G. es una entidad que pone al radiólogo en máxima alerta. La posibilidad de una enfermedad aórtica aguda.Síndrome de Marfán. 223 . que produce una necrosis medio quística de las capas de las arterias de los grandes y medianos vasos. La gravedad es mayor cuando está afectada la aorta ascendente (Fig.Arteritis a Células Gigantes: Conocida como arteritis temporal. En la TACM se puede observar un aneurisma con dilatación de la raíz aórtica.visualización del hematoma (+ 40 UH. A-23 -26). Este síndrome afecta a los pacientes habitualmente en las 6ta y 7ma década de la vida y su factor subyacente más relevante es la presencia de hipertensión arterial. porque de él depende realizar y condicionar una indicación correcta de este tipo de cirugía. H. que es de una elevada mortalidad. Este se refiere a un grupo de enfermedades que afectan a la pared aórtica. fracturas óseas y derrame pleural. Su característica más general es que el paciente es portador de una dilatación de la aorta. que se presentan por un cuadro clínico dominado por el dolor y el riesgo elevado de la muerte. con luxación del cristalino y alteraciones esqueléticas. con alargamiento de los grandes vasos. un hematoma intramural o una disección de la aorta y dilatación del seno de Valsalva. Estas cuatro entidades descritas pueden formar parte de un drama aórtico agudo.). consistentes en alta estatura. Es una alteración hereditaria y multiorgánica del tejido conectivo.

Las características ideales de los stents. Estos aneurismas son más frecuentes en la aorta torácica. los estrechamientos regulares extensos en las arterias afectadas. Existen dos tipos de stents: 1.El autoexpansible.El expansible por medio de balón. que alcanza su mayor diámetro expandiéndose dentro de vaso por un mecanismo de fuerza radial. una prótesis endovascular. 4- Endoprótesis: La idea de una endoprótesis surgió por Carrel. Juan Carlos Parodi de Argentina. En 1992. por Dotter. Este se expande hasta alcanzar el diámetro mayor del balón utilizado. en el 17% de los pacientes. En 1983.Infección del bypass aórtico. Esta entidad se puede ver entre el 1 y el 6% de los pacientes operados y casi siempre se produce la infestación por el estafilococo. En la TACM se observa: líquido o densidad de partes blandas alrededor del bypass. usando un graft de poliéster con un stent en su interior que fue dilatado con un balón. 2. I. fue el primero en poner una endoprótesis en la aorta abdominal. que reportó una intubación de un vaso sanguíneo en 1912. aparece gas alrededor de éste cuando existe fístula intestinal y puede llenarse por el contraste una lesión seudo aneurismática.En la TACM se observa: la afectación de múltiples arterias en varios segmentos. engrosamiento de la pared aórtica con aparición incluso de aneurismas. En 1990. La mortalidad oscila entre el 25 y 75% y se han reportado fístulas aórtico-entéricas en esta enfermedad. el grupo de Dake creó la primera generación de stent autodistensibles. Es de gran valor las reconstrucciones en 3D para el diagnóstico. fue que se injertó por primera vez. son las siguientes: 224 .

En el tratamiento de las úlceras perforadas y los hematomas intramurales de la aorta descendente.Tenga una alta expansión radial que permita introducirse dentro de un catéter de bajo perfil.Que cumplan los aneurismas los requerimientos técnicos que exige el stent (Fig.27-34) 225 .1.Sea visible a los Rayos X.Alcance una expansibilidad reproducible. 8. 5. 3.Su biocompatibilidad y trombo resistencia. 3. A. 6. 2. 4.Los aneurismas torácicos que no tomen el arco aórtico y que se localicen por debajo de la arteria subclavia izquierda. 7.Las disecciones agudas o crónicas de tipo B según la clasificación de Stanford. Sus indicaciones fundamentales son: 1. 4.Tenga un valor asequible.Permita el uso de procederes no invasivos para evaluar su integridad.Que el stent cuente con un sistema de transporte que sea flexible. de los vasos viscerales y renales.Mantenga su integridad estructural. 2.

226 . A-1.Fig. Imagen anatómica de la aorta y sus ramas.

Fig. A-2. 227 . Imagen anatómica del cayado aórtico.

VRT: Artefactos por prótesis valvular 228 .Fig. Sutura esternal y calcificaciones vasculares Fig. A-4. A-3. Artefactos. MIP.

Vista oblicua. 229 . VRT: Doble arco aórtico. Vista coronal.Fig. A-5. Fig. A-6. VRT: Doble arco aórtico.

Fig. A-7.Fig. 230 . Vista coronal. MIP: Aneurisma del cayado aórtico. Vista lateral. MIP: Aneurisma del cayado aórtico. A-8.

VRT: Aneurisma del cayado aórtico con estenosis post aneurismática. VRT: Aneurisma del cayado aórtico.Fig. A-9. 231 . Imagen coronal de “galería”. Fig.. A-10.

Vista lateral. Tipo A según clasificación de Standford. Fig. Vista lateral. Tipo A según clasificación de Standford. A-11A. A-11B. VRT: Aneurisma disecante del cayado aórtico.Fig. 232 . MIP: Aneurisma disecante del cayado aórtico.

A-12A MIP: Posición de camara de navegación virtual en un aneurisma disecante de la aorta Fig. A-12B Navegacion virtual: Imagen doble luz de un aneurisma disecante de la aorta 233 .Fig.

Vista axial. A-13. A-14. Fig. 234 .Fig. Vista axial. MIP: Aneurisma disecante de la aorta ascendente donde se define mejor las dos luces. MIP: Aneurisma disecante de la aorta ascendente donde se observa la doble luz.

Vista sagital. Vista coronal. MIP: Aneurisma disecante de la aorta.Fig. A-16. MIP: Aneurisma disecante de la aorta. Fig. 235 . A-15.

Vista sagital. Fig. VRT: Aneurisma disecante del cayado aórtico. A-18. VRT: El mismo aneurisma anterior donde se observa su extensión abdominal. Tipo B según clasificación de Standford. 236 .Fig. A-17.

Fig. MIP: Ulcera penetrante arterioesclerótica rota con formación de un seudo aneurisma.20. A-19.Fig. MIP: Ulcera penetrante arterioesclerótica rota con formación de un seudo aneurisma. Vista coronal. Vista sagital. 237 . A.

Vista de acercamiento. Vista oblicua. Fig. 238 .Fig. A-21. VRT: Seudo aneurisma de la aorta tóraco abdominal. VRT: Seudo aneurisma de la aorta tóraco abdominal. A-22.

A-23. MIP: Aneurisma tóraco abdominal roto en paciente hipertenso de 80 años.Fig. En cortes tóraco abdominales. A-24. Fig. MIP: Aneurisma tóraco abdominal roto en paciente hipertenso de 80 años. 239 .

MIP: Aneurisma tóraco abdominal roto. A-26. A-25. 240 .Fig. Fig. Vista sagital. Vista coronal. MIP: Aneurisma tóraco abdominal roto.

A-28. Vista Coronal.Fig. MIP: Stent de la aorta abdominal. 241 . Fig. MIP: Stent de la aorta abdominal infrarenal. A-27. Vista sagital.

242 . VRT: Stent de la aorta abdominal. A-29. Fig.Fig. Vista oblicua. Vista coronal. A-30. MIP: Extensión del stent anterior a ambas iliacas.

Fig. MIP: Stent de la aorta abdominal. A-32. Fuga vascular en la región aorto iliaca derecha. Vista frontal. A-31. VRT: Stent de la aorta abdominal. Fig. 243 . Vista frontal.

Fig. Fig. Posición de la cámara. 244 . P-34. A nivel de la bifurcación aórtica. A-33. Navegación virtual intra stent. Navegación virtual intra stent.

en la hipertensión vásculo-renal y en el diagnóstico de otras enfermedades que cursan con compromisos vasculares. que parten de la pared posterior de la aorta abdominal. nutriendo la médula. a nivel de la XII vértebra torácica y se dirige a la cara inferior de la porción tendinosa del diafragma. 245 . De la aorta abdominal parten dos tipos de ramas: las parietales y las viscerales (Fig. Es una arteria par. b. un poco más arriba de la división de las arterias iliacas primitivas. que parte de la cara inferior de la porción inicial de la aorta abdominal.ESTUDIO DE LAS ARTERIAS VISCERALES La TACM representa una alternativa no invasiva en el estudio de las arterias viscerales. que entra a través del agujero intervertebral en el canal raquídeo. Estas arterias son transversales y se anastomosan entre sí. aquí se divide en dos ramas. hace muy promisorio el campo de desarrollo de esta novedosa técnica. las arterias iliacas primitivas.La arteria sacra media. La aorta abdominal se inicia a nivel de la XII vértebra torácica y llega hasta la IV-V vértebra lumbar.Las arterias lumbares. entre los cuerpos vertebrales L1 y L4. La evaluación de la circulación de las arterias viscerales en los trasplantes. Esta es continuación de la aorta abdominal y se inicia en su cara posterior. considerándose como la primera prueba diagnóstica en el estudio de éstas. c. nutriendo los planos musculares. 1.Aspectos anátomo fisiopatológicos. Entre las ramas parietales podemos citar las siguientes arterias: a.La arteria frénica inferior. La rama dorsal de esta arteria se dirige hacia atrás y da una rama espinal. Esta irriga el diafragma y da la arteria suprarrenal superior. V-1-4). de gran calibre. Representan cuatro pares de arterias.

sigue el borde superior del páncreas y se divide en dos ramas: la arteria hepática propia y la arteria gastroduodenal. Esta arteria sale por debajo del páncreas dirigiéndose hacia abajo. un poco más abajo del tronco celiaco y por detrás del páncreas. a. Al desviarse del tronco celiaco a la derecha. Es un vaso corto. La arteria gastroduodenal es un tronco de gran calibre. Al llegar a la cola del páncreas se dividen en dos ramas terminales que van al bazo. la izquierda y la derecha. hasta llegar a la raíz del mesenterio. Esta formado por la arteria esplénica. junto con la vena homónima. de la rama derecha parte la arteria cística. En su trayecto. que se dirige de la arteria hepática común hacia abajo.La arteria mesentérica superior es un vaso de gran calibre. se sitúa sobre el pilar derecho del diafragma. su longitud es de dos cm.La arteria esplénica es el ramo más grueso del tronco celiaco. La arteria hepática propia se divide en dos ramas. Esta se divide en dos vasos: la arteria supraduodenal y la gastroepiploica derecha. de longitud. cuyo origen está en la cara anterior de la aorta. Es la menor de las tres ramas mencionadas y da ramas para el esófago y el estómago. De esta última rama salen la arteria pancreatoduodenal y posteriormente la gastroepiploica derecha se une a la izquierda. Esta arteria tiene unos 4 cm. aunque existen muchas variantes anatómicas de este tipo. que se sitúa por detrás del borde superior del páncreas.La arteria hepática común. el colon ascendente y parte del 246 . esta arteria da ramas para todo el intestino delgado.La gástrica izquierda. c. el ciego. por detrás de la porción pilórica del estómago. al estómago y la arteria gastroepiploica izquierda.Entre las ramas viscerales podemos citar las siguientes arterias: A. la hepática y la gástrica izquierda. b.El tronco celiaco es una de las ramas más cefálicas de la aorta abdominal. B. se dirige hacia la izquierda. y parte de la cara anterior de la aorta a la altura de-D-12 y L1. Esta arteria da importantes ramas al páncreas.

facilitan la realización de este estudio. las arterias intestinales. C. D.. antero superior. esta arteria se divide en las ramas anterior y posterior. La arteria derecha es más larga que la izquierda y en su camino hacia el riñón. Para la valoración de las arterias renales se suele emplear un grosor de corte de 2 a 3 mm. De las ramas posteriores salen las arterias hacia el segmento posterior. la arteria ileocólica. antero inferior e inferior. En estos estudios se usan las imágenes de postprocesamiento muchas veces para evitar la superposición de las placas de ateromas calcificadas sobre la luz de las arterias.La arteria renal es par. En el hilio renal. De la rama anterior salen las arterias para los segmentos superior. Parte de la cara anterior de la aorta abdominal a la altura de L3. dando las ramas: cólica izquierda. sigmoidea y rectal superior. Antes de llegar al hilio renal da una pequeña arteria suprarrenal inferior. la cólica derecha y la media.Técnica de estudio. de gran calibre. La TACM es una técnica eficaz para diagnosticar las lesiones vasculares de la aorta y sus ramas alcanzando cifras de alta sensibilidad y especificidad sobre todo para el estudio de las estenosis de más de un 50% de la luz de las arterias renales. formando un ángulo recto con la aorta.transverso. 2.5 a 2 y reconstrucción con superposición. El uso de las bombas de inyección y la detección automática de la llegada del bolo contraste al área de interés. Las 247 . un factor de paso (pitch) de 1. Entre sus más importantes ramas podemos citar: la arteria pancreatoduodenal inferior.La arteria mesentérica inferior. se sitúa por detrás de la cava inferior. que se inicia en la pared lateral de la aorta a nivel de la segunda vértebra lumbar. póstero-inferior y una rama uretérica. Su localización es retroperitoneal dirigiéndose hacia abajo y a la izquierda.

que dirigen el flujo hacia el sector iliaco y femoral. Con la oclusión de este vaso aparece la circulación colateral a través de la cólica media. casi siempre esta es secundaria a una trombosis. En general la arteriosclerosis afecta primero a los grandes vasos abdominales y después a los pequeños. cólica izquierda y la arteria hemorroidal superior. Es causada por una deposición de la placa de ateroma con o sin estrechamiento de la luz del vaso u oclusión. El hallazgo más frecuente encontrado en la aorta abdominal es la existencia de placas ateromatosas. El trombo formado a este nivel puede generalizarse y propagarse hacia las ramas mayores. 248 .La enfermedad arteriosclerótica.Aplicaciones clínicas. en comparación con la angiografía abdominal.más utilizadas son los MIP y VRT. La arteriosclerosis es una enfermedad comúnmente encontrada en las TACM de las arterias viscerales abdominales. Enfermedades viscerales. Ateroesclerosis de la aorta. A. Estas usualmente se sitúan distalmente a las arterias renales y pueden estar asociadas o no a una disminución de la luz de este vaso. La TACM ha disminuido la dosis de radiación al paciente. no obstante la arteria mesentérica inferior frecuentemente se ocluye. 3. principalmente hacia los vasos iliacos y hacia la arteria renal. La disminución del tiempo de adquisición permite reducir el volumen de contraste inyectado midiendo de forma precisa el tiempo de tránsito e inyección del suero fisiológico tras el bolo del contraste. o también puede producir dilatación vascular y aneurismas (Fig. V-5-6). La formación de estas placas progresivamente va estrechando la aorta abdominal y ocasionalmente llegan a la oclusión.

B. que desplaza estructuras vecinas.La ateroesclerosis difusa en las pequeñas arterias.Aneurisma. especialmente en el intestino delgado y grueso. La arteriosclerosis es la causa principal de los aneurismas de la aorta abdominal usualmente se sitúa distal a las arterias renales pero con frecuencia también toman la región tóraco abdominal y el sector iliaco. Estos aneurismas se acompañan frecuentemente de 249 . A medida que esta estenosis progresa se van abriendo vías de circulación colateral desde la parte no estenótica. . En la evolución de la ateromatosis de la aorta abdominal aparece primero una dilatación y elongación de este vaso. El área que irrigan estos vasos con estas lesiones. a la parte más allá de la estenosis. aparecen como zonas hipervasculares. Las estenosis arterioscleróticas en el origen del tronco celiaco y la mesentérica superior son causadas frecuentemente por la presencia de una placa de ateroma en la aorta que estenosa el orificio de estos vasos. siendo la circulación colateral poco prominente. Esta aterosclerosis de los vasos viscerales se ve frecuentemente en pacientes diabéticos. Las estenosis de las arterias viscerales son menos frecuentes que las de la aorta y su circulación colateral se realiza a través de los vasos colindantes. Esta ectasia es acompañada de irregularidad de la luz del vaso. Este tipo de estrechamiento es generalmente circunferencial y se observa más frecuente en pacientes por encima de los 60 años. las vías colaterales son a través de las arterias gastroduodenal y pancreáticas.Enfermedades oclusivas a nivel del tronco celiaco.. Si la estenosis es severa causa una turbulencia del flujo sanguíneo y puede dar lugar a una dilatación post estenótica. mesentérica superior y mesenterica inferior. En el caso de las estenosis del tronco celiaco y la mesentérica inferior. Se caracteriza porque aparece una irregularidad múltiple del contorno de los vasos arteriales.

superior e inferior. son poco frecuentes y en la mayoría de los casos su detección es casual. la mesentérica. pudiendo romperse espontáneamente (Fig. Los aneurismas arterioscleróticos de las otras ramas del tronco celiaco. por un medio imagenológico. está relacionado con un proceder quirúrgico. pero siempre deben tenerse en cuenta. a. V-7-10). Estos aneurismas de la esplénica con frecuencia producen infartos esplénicos. En la actualidad se usa el stent. En estas ramas los aneurismas más frecuentes son los congénitos. En esta zona son más frecuentes los aneurismas sifilíticos y micóticos. También es frecuente que la arteria mesentérica inferior esté englobada dentro del aneurisma. caracterizados por su calcificación. Debe señalarse que con cierta frecuencia. debido a que la acción de las enzimas pancreáticas sobre la pared del vaso. en el tratamiento de los aneurismas ateroescleróticos. la debilitan. cuando existe. se pueden ver aneurismas en pacientes con pancreatitis crónica.Aneurismas del tronco celiaco y la mesentérica superior.trombosis mural con disminución de la luz del vaso y no visualización de las arterias lumbares e intercostales. Este aneurisma aparece tres veces más frecuente en mujeres que en hombres. el 80 % es de localización extra hepática y casi siempre que se rompe. otras de las causas de su aparición es la Poliarteritis Nudosa. Otra causa de un aneurisma de esta arteria es el cateterismo prolongado para la infusión de drogas. El aneurisma de las ramas de la esplénica se ve fundamentalmente en pacientes con esplenomegalia e hipertensión portal. El aneurisma calcificado es menos frecuente que se rompa. 250 . en pacientes con tumores hepáticos. los infecciosos y los postraumáticos. El aneurisma arteriosclerótico de la arteria hepática es raro.Aneurismas de la arteria esplénica. por embolización. b. Estos aneurismas de causa arteriosclerótica son raros.

La fibroplasia intimal. intimal y adventicial. La fibroplasia de la adventicia. el grado de estenosis y el tipo de displasia. descrita por primera vez por Burkland. CDisplasia fibromuscular: La displasia fibromuscular es una enfermedad vascular no arterioesclerótica. Su localización más frecuente es en la primera porción del tronco celiaco y la mesentérica superior. se caracteriza por lesiones vasculares en forma de estenosis focal concéntrica. La clasificación patológica se basa en la capa arterial donde predomine la lesión. pero las lesiones son menores en número y diámetro en las arterias. con estrechamiento regular y extenso que recuerda las imágenes de las arteritis. La fibroplasia medial. se caracteriza por lesiones vasculares en forma de estenosis focal o múltiple. Usualmente es fácil distinguir entre las lesiones ateroescleróticas y las displasias. en 1938. Su forma es sacular y debe pensarse en ellos en los pacientes con síndrome febril y con crecimiento rápido de un aneurisma (Fig. ni inflamatoria. Por lo general es asintomática en un principio y los síntomas aparecerán atendiendo al segmento arterial involucrado.Aneurismas micóticos.c. Estos aneurismas en la actualidad son poco frecuentes y difíciles de distinguir de otros tipos de aneurismas. La fibroplasia paramedial. se caracteriza por ser poco frecuente y da lesiones vasculares en forma de estenosis tubular. ya que las primeras se ven en pacientes de mayor edad y las lesiones son en el 251 . se caracteriza por lesiones vasculares en forma de cuentas de rosario que son más dilatadas que el calibre normal del vaso y se localiza en posición medial y distal de la arteria. V-11). perimedial. dividiéndose en: fibroplasia medial.

A continuación nos referiremos brevemente a cada una de las más frecuentes vasculitis: 1.El control de la respuesta al tratamiento. La valoración diagnóstica de las vasculitis sistémicas está basada en distintos parámetros y habitualmente en un enfoque multidisciplinario. Por otra parte las lesiones se calcifican con más frecuencia. La presencia de aneurismas saculares en el riñón. pueden oscilar entre el 3 y el 5%. c. D. Se han descrito asociaciones de estas displasias con el síndrome de Ehlers . donde participan la presentación clínica. la anatomía patológica y las imágenes. el síndrome de Alpont.Síndromes vasculíticos. en el 35% puede ser bilateral.Danlos. y de aneurismas 252 . La afectación más frecuente es en las arterias renales con un 50 al 75%. La presentación clínica está dominada por infartos orgánicos. El lugar que ocupan estas últimas en el diagnóstico.Valora la orientación diagnóstica y establece los diagnósticos diferenciales. d.mismo ostium o próxima a éste.El tratamiento intervencionista de la enfermedad y sus complicaciones. hemorragias. Esta vasculitis afecta los vasos arteriales de mediano y pequeño calibre. neuropatía y mialgia en el contexto de una enfermedad sistémica. humoral. el de Marfan. A nivel carotídeo puede ser del 25 % y en el resto en las arterias viscerales abdominales. el de Takayasu y el feocromocitoma. principalmente la arteria mesentérica.En el paciente con diagnóstico de certeza de vasculitis sistémica puede demostrar el compromiso orgánico y extensión de la enfermedad.Poliarteritis nudosa. se puede sintetizar en los siguientes aspectos: a. b.

el pronóstico es peor. 2. 2. 253 .Un proceso inflamatorio ulcerativo y granulomatoso necrotizante del tracto respiratorio y otros órganos. de longitud.Arteritis temporal de células gigantes. Se caracteriza por una triada constituida por: 1. la adicción a drogas. Cuando en esta enfermedad aparecen aneurismas. el mixoma de la aurícula y las endocarditis. la enfermedad de Kawasaki. dando un aneurisma sacular con una luz irregular o un falso aneurisma.Granulomatosis de Wegener.Una vasculitis generalizada granulomatosa necrotizante. también puede afectar el corazón. En los estudios del riñón existe una evidencia de lesiones entre el 83 y el 100 % de los pacientes. Dentro del hígado pueden alcanzar entre el 24 y 96 %. 3. También pueden afectarse las coronarias. Los aneurismas pueden variar de tamaño desde 1 a 12 mm. Además pueden verse irregularidades y oclusiones de los vasos de mediano y pequeño calibre. 3. el sistema nervioso y dar alteraciones renales.Una glomérulonefritis focal necrotizante. La circulación mesentérica es menos alterada con lesiones oclusivas. entre el 16 al 33 % y aneurismas en 22 a 39 %. A pesar que el órgano más afectado es el tracto respiratorio. pueden observarse en ocasiones.Vasculitis de grandes vasos. alternando con áreas de calibre normal o aumentada.saculares o fusiformes en hígado y mesenterio. Esta arteritis toma principalmente los vasos supraaórticos y sus características fundamentales son las estenosis arteriales de paredes lisas u oclusiones de varios cm. Entre las vasculitis de grandes vasos. y pueden ser también múltiples. entre las que podemos citar la granulomatosis de Wegener. Cambios aneurismáticos similares pueden verse en otras vasculitis y enfermedades afines. podemos citar: a.

la endocarditis infecciosa. Existen otras enfermedades que simulan vasculitis que pueden cursar con estenosis.b. Estos son generalmente aneurismas verdaderos. tienen las arterias coronarias dilatadas o aneurismáticas y el 30 %. La enfermedad venosa es una de las principales manifestaciones de esta enfermedad. Es una arteritis de grandes vasos con fuerte predominio femenino y el comienzo de la enfermedad ocurre generalmente antes de los 40 años. la carótida. la femoral y la poplítea. las renales. Los vasos más afectados son: la aorta tóraco abdominal. Es una enfermedad febril que se caracteriza por una vasculitis sistémica viéndose por debajo de los 20 años. c. aunque los seudoaneurismas también han sido reportados. Pueden verse cambios arteríticos en otros órganos. tienen disfunción ventricular izquierda. En ocasiones se afecta la arteria pulmonar.Arteritis de Takayasu. La mayoría de las lesiones son estenosantes localizadas u oclusivas de segmentos largos. la mesentérica superior y los vasos supraaórticos.Enfermedad de Kawasaki. oclusiones y aneurismas. donde se observan aneurismas únicos y múltiples. La enfermedad aneurismática puede verse en el 10 % de los pacientes. la adicción a drogas. Por el lado arterial. Estos aneurismas son más saculares que fusiformes. principalmente en la aorta descendente. como el hígado y el territorio de la mesentérica superior. donde podemos incluir el mixoma de la aurícula. Se caracteriza por úlceras urogenitales y lesiones inflamatorias oculares y cutáneas. Esta vasculitis se desarrolla más comúnmente en la tercera o cuarta década de la vida. La enfermedad oclusiva generalmente es secundaria a un aneurisma trombosado. la púrpura 254 . d. puede presentarse una enfermedad aneurismática de la aorta.Enfermedad Behcet. El 80 % de los niños mayores de 9 años.

4. Este ligamento comprime el tronco celiaco. 255 . dando síntomas y observándose en mujeres jóvenes. Estos émbolos pueden ser únicos o múltiples y se diagnostican por oclusión del vaso o disminución de la densidad o flujo de éste. en las lesiones reumáticas cardiacas y en pacientes con trastornos del ritmo cardiaco.Isquemia no oclusiva mesentérica. Estos obedecen a diferentes causas: como el uso de prótesis valvulares. 2. shock o intoxicación digital. Esta lesión se caracteriza porque aparece en los exámenes en inspiración y desaparece en los exámenes en expiración. Entre estas pueden citarse: los barbitúricos. el metisergide y los pacientes sometidos a algún anestésico general. Otras de las compresiones frecuentes es la del uréter por las arterias iliacas y otros vasos adyacentes a éste (Fig. la imposición de catéteres angiográficos.Otras lesiones vasculares viscerales: 1. la neurofibromatosis y el seudoxantoma elástico. Otras de las causas de estrechamiento de la arteria mesentérica o hepática puede ser la ingestión de algunas drogas. más allá del sitio de oclusión. En el examen vascular se observa una estenosis extensa y marcada en la mesentérica superior y sus ramas con una disminución del flujo.Toxicidad por drogas.trombótica trombocitopénica. principalmente la fibrilación auricular. V-12-16).Compresión celiaca del ligamento medio arcuato del diafragma y otras compresiones vasculares. 3.Fenómenos embólicos. La disminución de este flujo se debe a una redistribución fisiológica de la sangre en pacientes con hipoglicemia. El flujo sanguíneo del intestino delgado puede ser marcadamente disminuido en ausencia de estenosis morfológicas de estas arterias. e.

La visualización de malformaciones arteriovenosas tumorales. estas son: (Fig. A pesar que el diagnóstico del sangramiento se realiza fundamentalmente por la endoscopía. 3. V-17-22) 1.La neoformación vascular. 5. Estas tienen 256 . 6. En los sangramientos crónicos esta técnica puede ayudar en el diagnóstico de las angiodisplasias. por minuto.Sangramiento gastrointestinal. 7.Los desplazamientos de las arterias y las venas por el tumor.5 ml. En los estudios vasculares puede demostrarse una malformación angiomatosa. La TACM pudiera jugar también un rol importante y poco invasivo en pacientes con sangramientos agudos por causas no definidas. existe experiencia diagnóstica por métodos vasculares imagenológicos.Características angiográficas generales de las neoplasias.Pueden definirse áreas necróticas en su interior. Es una enfermedad hereditaria que causa degeneración de las fibras elásticas de los vasos. debe tener un flujo de 0.5. con el contraste atrapado en forma de lagos. Frecuente y tempranamente produce calcificación arterial de la íntima y de la media.Seudoxantoma elástico. aneurismas y estrechamiento irregular de pequeñas arterias. serpiginosa y en forma de estenosis alargada. 4. el sangramiento. 2. Las neoplasias tienen una serie de características generales que se pueden observar cuando existe infiltración vascular. 6.La invasión del tumor a las paredes de las arterias y las venas. incrementando la permeabilidad y dando aumento de la tinción tumoral. planteándose que para poder ver una extravasación de contraste fuera del vaso se calcula que.Observar una perfusión prolongada de la capilaridad tumoral. Esta puede ser en forma aserrada.

que ocluyen la arteria mesentérica superior. La localización del émbolo es importante. al hacer ineficiente la circulación colateral que se establece al mismo tiem- 257 . tienen peor pronóstico. el gas en el sistema venoso portal.tres formas de presentación: 1. se debe en general a un bajo gasto cardiaco. podemos destacar: la observación de una trombosis arterial o venosa.Como una ectasia de los vasos del colon derecho. El origen más frecuente es el émbolo de la arteria mesentérica superior. como uno de los más frecuentes. La isquemia por causa no oclusiva es debida a un bajo flujo en arterias no ocluidas. Otro signo descrito es el íleo exudativo. por lo que algunos autores la proponen como el método de elección en el diagnóstico precoz de la isquemia mesentérica aguda. para el diagnóstico de esta enfermedad. La vasoconstricción distal al émbolo es el factor determinante en el establecimiento de la isquemia intestinal y metabólica e induce al vasoespasmo. 3. que algunos autores lo consideran. e infartos hepáticos o esplénicos. Entre los signos de la TACM. Por otro lado la trombosis de la arteria mesentérica inferior es menos frecuente.Una malformación de origen arteriovenoso.Enfermedad Mesentérica Aguda. proximal a la rama ileocólica.Como angiomas capilares muy frecuentemente vistos en la enfermedad Rendu-Osler. asociado a problemas cardiovasculares. La TACM es capaz de demostrar la anatomía vascular mesentérica de los vasos de pequeños calibre. que puede ser identificado hasta en un 60% de los casos. independientemente de su etiología. La trombosis venosa es solo el 10% y depende de factores predisponentes como el estado de hipercoagulabilidad. agravabando el cuadro. La causa de la isquemia mesentérica es oclusiva. 2. y mejora la visión de la pared del asa intestinal. Las oclusiones producidas por émbolos mayores. el gas intramural. E. lo que causa más del 50% de los accidentes isquémicos. la ausencia focal de realce con el contraste en la pared del asa.

También es importante definir si existe trombosis portal y su extensión. suele trombosarse postquirúrgicamente. siendo ésta el único soporte vital de la arteria biliar y por tanto. V-23). V-24-26). Además si el examen es normal puede descartarse una isquemia mesentérica crónica. El signo más frecuente observado en la TACM es la aparición de circulación colateral a través de la arcada de Riolano y la arteria marginal de Drummond. sin embargo. así como aneurismas de la vena porta relacionados con la hipertensión portal. ya que cuando tiene variantes anatómicas o poco calibre. F. 258 . El objetivo de este estudio es poder detectar las variantes anatómicas de la arteria hepática y del sistema portal. del árbol biliar.Estudio de la circulación hepática ante un trasplante. que regularmente se acompaña de nauseas. que se caracteriza por dolor postpandreal y pérdida de peso. La TACM es capaz de hacer el diagnóstico de tumores del páncreas o de otra localización abdominal que explique los síntomas del paciente. Estos vasos se analizan mejor en las vistas de volumen rendering. lo que pronostica un desenlace favorable del episodio isquémico. El estudio de la circulación hepática debe incluir dos fases: la arterial y la portal (Fig. la angina intestinal. diarreas y vómitos (Fig. con TACM se ha demostrado la presencia de vasos distales a la oclusión permeables. La isquemia mesentérica crónica es de difícil diagnóstico y tiene como expresión clínica. Un aspecto importante también es el concienzudo estudio de la arteria hepática. Estas lesiones son asintomáticas por mucho tiempo y su diagnóstico se hace por exclusión. La causa más común es la ateromatosis de las arterias viscerales.po. En ocasiones puede observarse el vasoespasmo distal al émbolo.

estas son prótesis (stents) que atraviesan el sistema sinusoidal y comunican la circulación portal con la suprahepática.Hipertensión portal. esplenorenal. La hipertensión portal es el incremento de la presión en este sistema producido principalmente por causa presinusoidal (oclusión de la porta). 2. Si bien la portografía por TAC con cateterismo del tronco celiaco era el examen de mayor fiabilidad. de la porta en inspiración profunda (Fig. Cuando el stent está bien colocado.También pueden verse lesiones hepáticas típicas nodulares. se puede ver: 1. la evaluación después de éste se puede realizar con TACM. V-27-32). una ascitis o una disfunción hepática. 3.La dilatación de más de 17 mm. 1. Si bien la evaluación antes de la realización del proceder es con ultrasonido. V-32A-B-C-D). Su presentación clínica es por un sangramiento. 259 .G.Además debe tenerse en cuenta la no presencia de defectos de lleno en su pared. 4. de causa sinusoidal (la cirrosis hepática) y postsinusoidal (obstrucción de las venas suprahepáticas y la cava inferior). en estos momentos la TACM nos puede dar la misma información por un método poco invasivo. Todo esto se puede acompañar de ascitis. con disminución de tamaño del lóbulo derecho del hígado y ligero aumento del lóbulo izquierdo y del caudado.La recanalización de la vena umbilical y la circulación mesentérica/ retroperitoneal. 2.La aparición de circulación colateral.Que el contraste lo atraviesa y se observa la circulación portal y la suprahepática. a través de las arterias gastroesofágicas. Los signos que se describen son los siguientes (Fig. esplenomegalia y posible trombosis parcial o total de la esplénica o la porta. Un aspecto de interés a señalar es que con la TACM pueden evaluarse los TIPS (transyugular intrahepatic portocaval shunt).

la existencia o no de ramas polares y el estudio del drenaje venoso de riñón (Fig. H.Estudio del trasplante renal. acompañada de una dilatación pre oclusiva. se delimita el trombo como una lesión de baja densidad que se sitúa en el interior de la arteria suprahepática o una severa estenosis. También puede acompañarse de lesiones como marcada hepatomegalia. aumento del diámetro de la arteria hepática y la aparición de un tumor hepático si existiere. Es la oclusión de las venas suprahepáticas caracterizado por: dolor abdominal. 4. 2. que son: en el estudio del paciente donante vivo y en el de la disfunción del injerto renal. En la TACM puede verse signos tomográficos en la fase aguda y crónica.Que no adopte posiciones anómalas. I. disfunción hepática y ascitis. estenosis o defectos de lleno en su interior y circulación colateral 5. En el estudio del paciente donante vivo con esta técnica se observa perfectamente la perfusión renal. se observan: acodaduras.La disminución de la dilatación portal. Una torsión de las venas puede ser causa en el trasplantado hepático. la mesentérica superior y la esplénica.3. Cuando está incorrectamente colocado.Síndrome de Budd Chiari. marcada distensión del árbol portal. V-33-38). Sus etiologías fundamentales son las oclusiones por trombosis y las tumorales.Que no tenga áreas de estenosis focal. falta de flujo en su interior. además de los signos anteriores. La TACM tiene dos posibles usos en el trasplante renal. Con frecuencia se define la pérdida del volumen del órgano o aparición de cicatrices hepáticas. que son: 1. se observan: circulación colateral.En la trombosis crónica.En la trombosis aguda. 260 .

En un estudio que realizamos entre los años 1983 al 1995 a 600 pacientes con hipertensión arterial no seleccionados. El consenso internacional y nacional es que la HTRV representa el 0. además de evaluar la morfología del riñón trasplantado. da una hipertensión renovascular (HTRV). aunque es la causa más frecuente de hipertensión arterial supuestamente curable. Esto es debido a que esta técnica usa grandes volúmenes de contraste yodado. En estudios de población general realizados en EUA y Suecia dan un estimado de HTRV en los alrededores del 0. a pesar que en la actualidad existen contrastes no iónicos. En la actualidad los métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles permiten hacer un diagnóstico precoz y aplicar el tratamiento adecuado con el objetivo de curar o al menos mejorar la hipertensión arterial y de evitar la pérdida progresiva o 261 . el urinoma. Se estima que la incidencia de HTA oscila entre el 20 y el 30 % de la población adulta. por lo que se necesitan métodos de selección bien estructurados. Su prevalencia exacta se desconoce. el linfocele. que es la causa más frecuente de hipertensión arterial (HTA) secundaria y de pérdida progresiva de función renal.1 y el 5 %.13%.4% de estenosis de las arterias renales. que puede conducir a insuficiencia renal crónica terminal (IRC-T). encontramos un 3. previa nefrectomía.En la disfunción del injerto solo se usa cuando existe una indicación de un examen angiográfico. La nefropatía isquémica por estenosis de la arteria renal principal o sus ramas. como: el hematoma perirenal. J. La diferenciación de la HTRV sobre base puramente clínica se hace difícil. Sin el uso de contraste puede usarse para el diagnóstico de las complicaciones del trasplante.5% de la población hipertensa. casi isomolares con el plasma que afectan poco al riñón. calculándose que la prevalencia de HTRV en dicho grupo esta entre el 0.Estudio de la hipertensión reno-vascular.

el estudio por radioisótopos. Posiblemente sea uno de los sectores arteriales donde se producen más complicaciones atribuibles a esta técnica. las dividen en mayores y menores.V-49A-B-C-D). ha sido satisfactorios con más del 90 % de eficiencia en la técnica y una mejoría de los pacientes por encima del 70 %. la prueba de Captopril. Las complicaciones pueden dividirse en dos grupos atendiendo a su localización y etiología. Estas complicaciones pueden también ser clasificadas dependiendo del mecanismo de la lesión. raza blanca y sexo masculino. Los resultados obtenidos por nuestro grupo en el manejo terapéutico de la HTRV con la aplicación de la ATP en un período de 20 años. siendo las más frecuentes la aterosclerótica y la hiperplasia fibromuscular. siendo este examen menos invasivo (Fig. la angioplastia transluminal percutánea con o sin stent. la arteritis. apariencia y su significado clínico. La estenosis de la arteria renal puede ser causada por múltiples etiologías como son la aterosclerótica (Fig. consistente en: el estudio clínico. según describen muchos autores. nosotros empleamos el diseñado por nuestro grupo de trabajo. predomina en pacientes mayores de 40 años.V49). mientras que la hiperplasia fibromuscular se ve principalmente en mujeres jóvenes. La HTRV aterosclerótica (Fig. Las complicaciones renales en el curso de la ARTP oscilan entre 11 y 20%. la angiografía por sustracción digital (ASD) y como posibilidad terapéutica. la neurofibromatosis. V-50-56). En la actualidad hemos sustituido la ASD por la TACM con iguales resultados. de acuerdo a la gravedad. las suturas vasculares y las compresiones extrínsecas. V-39-48). Estas clasificaciones en ocasiones son arbitrarias porque una misma complicación puede tener diferentes etiologías y magnitudes.recuperar función renal. Hay otros autores que. la hiperplasia fibromuscular (Fig. 262 .

Estas complicaciones ocurren con mayor frecuencia cuando se utilizan balones de polivinilo. La solución de esta complicación es quirúrgica y se recomienda.9%. mantener el balón dentro de la arteria para evitar la pérdida de sangre o poner un stent cubierto. Puede resolverse con la administración in situ de vasodilatadores o la colocación de un Stent.4% de los casos y su solución consiste en la colocación de un stent (endoprótesis) en el segmento lesionado. La TACM ofrece grandes posibilidades en el diagnóstico no invasivo de la hipertensión vásculo renal y sus complicaciones. . Esta complicación se origina por la alteración que causa la sobredistensión del balón en la pared de la arteria o porque al desinflar éste quede deformado afectando dicha pared.El espasmo de la arteria dilatada. 263 . casi siempre en pacientes cuya causa de estenosis era por algún tipo de arteritis.Las complicaciones relacionadas con el sitio dilatado. son: . .La disección de la pared con la guía o el catéter. que puede incluso solucionar la complicación.La disección producida por el balón. . de ser posible. Nuestro grupo de trabajo solo tuvo un solo un 2. .Ruptura de la pared arterial.La trombosis primaria en el sitio de la dilatación la cual puede presentarse en el 1. 6 % de complicaciones mayores. Puede verse en el 2.

Fig. V-1. 264 . Imagen anatómica de la aorta abdominal y sus ramas.

Imagen anatómica del tronco celiaco y sus ramas. 265 .Fig. V-2.

266 . Imagen anatómica de la arteria mesentérica superior y sus ramas.Fig. V-3.

Fig. Imagen anatómica del sistema portal. V-4. 267 .

Fig. VRT: Dilatación de la aorta abdominal con ateromatosis aorto iliaca. V-5. V-6. Fig. 268 . MIP: Aneurisma calcificado y trombosado de la aorta abdominal.

MIP: Aneurisma de la arteria esplénica con trombosis de las 2/3 partes de su luz. V-8. Fig.Fig. V-7. Vista Coronal. 269 . MIP: Aneurisma de la arteria esplénica con trombosis de las 2/3 partes de su luz. Vista axial.

V-9.VRT: Aneurisma de la esplénica con trombosis de las 2/3 partes de su luz. 270 . Visualización de su luz. Programa galería de imágenes.Fig. V-10. VRT: Aneurisma de la esplénica. Fig.

VRT: Dilatación del sistema pielocalicial derecho por compresión del uréter por la arteria iliaca.Fig. V-11. Vista coronal de los vasos iliacos. V-12. MIP: Aneurisma micótico de la arteria iliaca izquierda. Fig. 271 .

V-14. VRT: Dilatación del sistema pielocalicial derecho por compresión del uréter por la arteria iliaca. Fig. 272 . VRT: Estudio vascular del sector aorto iliaco donde se observa compresión del uréter por la arteria iliaca derecha. Vista oblicua izquierda. Vista oblicua derecha.Fig. V-13.

V-16. V-15.Fig. Fig. 273 . Ureteroscopía virtual: Normal. Ureteroscopía virtual: Área de estenosis por compresión extrínseca.

V-18. Vista axial. 274 .Fig. MIP: Tumor vascularizado del lóbulo derecho del hígado. Vista axial. Fig. V-17. MIP: Vista de acercamiento donde se observa la vascularización aferente del tumor.

Fig. V. MIP: Tumor muy vascularizado en el lóbulo derecho del hígado. 275 . Fig. Vista sagital. V-19. Vista coronal.20 MIP: Tumor muy vascularizado en el lóbulo derecho del hígado.

V-22.Fig. VRT: Hepatocarcinoma multicéntrico embolizado. Fig. VRT: Hepatocarcinoma embolizado. V-21. 276 .

Riñón ectópico. 277 . Fig. V-23. VRT: Estudio de tronco celiaco normal.Fig. V-24. MIP: Lesión estenótica de mesentérica superior. Ateromatosis aorto iliaca.

Fig. V-25. 278 . MIP: Eje espleno portal normal en reconstrucción curva. MIP: Eje espleno portal normal. V-26. Fig.

MIP: Bazo supranumerario en paciente con hipertensión portal esplenectomizado. MIP: Bazo supranumerario en paciente con hipertensión portal esplenectomizado.Fig. V-28. 279 . Vista axial. Fig. V-27. Vista coronal.

V-30. V-29. Fig. VRT: Vascularización típica del bazo supernumerario del paciente anterior. 280 . Vista sagital.Fig. MIP: Bazo supranumerario en paciente con hipertensión portal esplenectomizado.

MIP: Paciente cirrótico con gran esplenomegalia.Fig. Fig. V-31. Fase venosa. VRT: Paciente cirrótico con gran esplenomegalia. V-32. 281 .

282 . V-32B VTR Estudio del tronco celiaco y de eje espleno portal en paciente con hipertensión portal. V-32A VTR Estudio del tronco celiaco de la vena esplenica. Fig. Vista frontal.Fig.

Fig. V-32D VTR Estudio del tronco celiaco y del eje espleno portal. Vista oblicua. Vista frontal. V-32C VTR Estudio del tronco celiaco y del eje espleno portal. 283 .Fig.

V-33. 284 . Fig. VRT: Estudio vascular con arteria polar en donante vivo del riñón. V-34. VRT: Estudio vascular normal en donante vivo del riñón.Fig.

285 . Reconstrucción curva en donante de riñón. V-35. MIP: Nefrograma normal en donante vivo del riñón.Fig. V-36. Fig.

V-37. Fig. 286 .Fig. MIP: Estudio de las venas renales por reconstrucción curva. MIP: Estudio de la vena renal izquierda por reconstrucción curva. V-38.

Vista axial. 287 . Fig. MIP: Hipoplasia renal derecha. VRT: Hipoplasia renal derecha. V-39.Fig. Estudio vascular. V-40.

V-41. VRT: Riñón en herradura con un tercer riñón derecho.Fig. MIP: Riñón en herradura con un tercer riñón derecho. 288 . Fig. Vista axial. V-42.

Vista frontal. Vista frontal. Fig. V 43 MIP: Riñón ectópico.Fig. VRT: Riñón ectópico. V-44. 289 .

Riñones poliquísticos. MIP: Riñones pequeños de tipo vascular en fase de Nefrograma.Fig. Fig. MIP. V-46. 290 . Vista axial. V-45.

Fig.Fig. V-48. VRT: Estudio vascular en riñones poliquísticos. VRT: Fase de eliminación en riñones poliquísticos. V-47. 291 .

Vista de base para realizar reconstrucción oblicua. MIP: Reconstrucción curva con estenosis renal derecha y oclusión de la izquierda. V-49. V-49A MIP Estudio de la arteria renal derecha. Fig. 292 .Fig.

Fig. V-49B MIP Reconstrucción oblicua en paciente con hiperplasia fibromuscular de la arteria renal derecha.

Fig. V-49C VTR Estudio de la arteria renal derecha en paciente con hiperplasia fibromuscular.

293

Fig. V-49D VTR Vista de acercamiento de la arteria renal derecha del paciente anterior.

Fig. V-50. MIP: Paciente de 73 años con hipertensión renovascular por fibrosis maligna retroperitoneal. Aneurisma de la aorta abdominal tratado con stent. Vista coronal.

294

Fig. V-51. MIP: Aneurisma de la aorta abdominal tratado con stent.

Fig. V-52. VRT: Aneurisma de la aorta abdominal tratado con stent.

295

Fig. V- 53 VRT: Stent de la aorta abdominal. Vista oblicua.

Fig. V-54. MIP: Stent de la aorta abdominal que toma las iliacas. Vista coronal.

296

Fig. V- 55. MIP: Stent de la aorta abdominal que toma las iliacas. Vista axial.

Fig. V-56. Endoscopía virtual de stent en ambas iliacas.

297

ESTUDIO DE LAS ARTERIAS DE LOS MIEMBROS INFERIORES
La enfermedad obliterante de los miembros inferiores casi siempre es de causa arterioesclerótica y su diagnóstico se basa fundamentalmente en el examen clínico, la exploración física, la medición segmentaria de las presiones arteriales y por la imagen obtenida en los estudios imagenológicos vasculares. En los estudios arteriales de los miembros inferiores se requiere el análisis de la aorta abdominal, los sectores iliacos y el resto de los sectores arteriales de los miembros inferiores, hasta la vascularizacion del pie. En estos deben evaluarse el grado de lesión, la longitud de esta, si hay oclusión o estenosis y de existir esta última, definir bien donde comienza y termina, así como su circulación colateral. La introducción de la tomografía multicorte ha permitido el estudio no invasivo de estas arterias siendo considerado por algunos autores, como el estudio imagenológico inicial en pacientes con enfermedad arterial periférica. Las principales desventajas de esta técnica es el uso de radiaciones ionizantes, la potencial nefrotoxicidad del contraste y la dificultad en determinar la luz de la arteria estenosada cuando existen placas calcificadas. 1- Aspectos Anatómicos. A- MIEMBRO SUPERIOR: La arteria axilar es la continuación de la arteria subclavia (Fig. P1 – 2 A,B,C) ocupa la fosa axilar y se extiende desde el borde inferior de la clavícula hasta el borde inferior del pectoral mayor donde continúa con la arteria braquial. Esta arteria se divide en 3 porciones: la primera a nivel de trígono que se sitúa entre la clavícula y el borde superior del pectoral menor. De esta porción parten las ramas arteria torácica suprema y la tóracoacromial. La segunda porción esta por detrás del pectoral y de ésta sale la rama torácica lateral y una tercera porción

298

La arteria cubital se dirige por el borde interno del antebrazo. B. al salir sobre la cara anterior del fémur se dirige abajo. desde la fosa cubital hasta el arco palmar donde se une con la rama palmar profunda de la arteria cubital. la carpiana dorsal y la ínter ósea común. la palmar profunda. la carpiana dorsal. la arteria circunfleja humeral anterior y posterior. la metacarpiana y la principal del pulgar. A nivel del carpo existen los arcos palmares superficial y profundo. De la arteria cubital salen las ramas: recurrente cubital. más cerca de su borde medial.C).que va desde el borde inferior del pectoral menor hasta el borde inferior del pectoral mayor y de ésta nacen las arterias subescapular.4 A. La arteria radial se dirige por el borde externo del antebrazo. que dependen de la arteria radial. la carpiana palmar. De la arteria radial salen las ramas: recurrente radial. en el surco conformado por los músculos extensores y 299 . desde la fosa cubital hasta el arco palmar donde se une con la rama palmar superficial de la arteria radial. De ésta emergen las arterias braquial profunda. la palmar superficial. en la laguna vascular (Fig.MIEMBRO INFERIOR La arteria femoral superficial es la continuación de la arteria iliaca externa y se inicia bajo el ligamento inguinal. La arteria braquial parte del borde inferior del pectoral mayor hasta alcanzar la fosa cubital. la arteria colateral cubital superior y la cubital inferior. Durante este trayecto se acompaña de las dos venas braquiales y del nervio mediano. ramas musculares. la radial y la cubital. el primero dependiente fundamentalmente de la arteria cubital y de este salen las arterias digitales palmares que se unen con las arterias matacarpianas palmares que provienen del arco palmar profundo. la carpiana palmar. En la fosa cubital ésta se continúa con dos importantes arterias.B. ramas musculares. P3. La arteria femoral.

2. Se desvía hacia atrás. La arteria poplítea es la continuación de la arteria femoral. De la arteria femoral profunda parten los ramos siguientes: 1. al pasar por encima del músculo pectíneo. Parte de su pared posterior a 3 ó 4 cm.La arteria circunfleja iliaca superficial que nutre la piel. la arteria penetra en el músculo vasto interno y en los músculos aductores. En su trayecto emite unos ramos que nutren el fémur y la pared anterior del abdomen. que nutre la piel de la pared abdominal anterior y el músculo oblicuo externo del abdomen. Una de estas arterias va arriba y llega a la región suprapúbica. 3.La arteria circunfleja femoral medial y sus ramas. Las ramas inguinales de éstas nutren la piel y las regiones inguinales profundas. Al principio la arteria poplítea se dirige abajo y un poco lateralmente y después en el medio de la fosa poplítea. en forma de la tercera arteria perforante. perforan la fascia femoral y llega al escroto o a los labios mayores. toma una dirección casi vertical. terminando en el tercio inferior del fémur. por detrás de la arteria femoral común. al principio hacia fuera y después hacia abajo. los músculos y los linfáticos inguinales.La arteria circunfleja femoral lateral. 5. donde recibe el nombre de arteria poplítea. 2. 300 .Las arterias perforantes y otras. Estos son dos: 1. Es la rama más gruesa de la arteria femoral. 3.La arteria femoral profunda. contorneando a la periferia anterior y posterior de la vena femoral.aductores. las otras. se sitúa sobre el músculo ileopsoas y el músculo pectíneo y se dirige. que se dirige medialmente.La arteria pudenda externa y sus ramas.La arteria hipogástrica superficial. Ella se extiende hasta el agujero inferior del canal sobre la cara posterior del miembro inferior a la fosa poplítea. entre el músculo aductor magno y largo. ramificándose en la piel. más abajo del ligamento inguinal.

La MIP puede mostrar el árbol arterial completo en una sola imagen. infiltraciones tumorales. pero con la TACM surge una posibilidad diagnóstica de menor invasión. Estas lesiones también pueden ser debidas a: procesos embólicos.5 a 4 ml. 3.7 % y 88. lesiones traumáticas. recomendándose las reconstrucciones en MIP y en VRT (Fig.Técnica de estudio.Aplicaciones clínicas. en el caso de las oclusiones.2. Son muchas las causas de estas lesiones en los miembros superiores e inferiores. pero tiene como limitación la superposición de huesos y calcificaciones que pueden ocultar la luz arterial. pérdida del pulso y en los inferiores por: la claudicación intermitente. Posteriormente se realiza el postprocesado. En la TACM debe administrarse un flujo de 3. movimientos limitados. por segundos. en el caso de las estenosis y un 97. No hay dudas que el examen de elección sigue siendo la angiografía por sustracción digital (ASD). mientras que en los superiores predominan otras causas. P-5-8). un volumen de contraste que oscila entre 130 a 180 ml. Su presentación desde el punto de vista clínico se caracteriza: en los miembros superiores por: dolor. vasculitis. disecciones y otras.2 %. La más frecuente de todas es la arterioesclerosis en los miembros inferiores. la impotencia sexual y la ausencia de pulsos periféricos son otros hallazgos que pueden estar presentes 301 . En estos momentos se le calcula una especificidad del 96. el dolor al reposo.8 % y una sensibilidad el 92. Lesiones esteno-oclusivas de los miembros superiores e inferiores.6 respectivamente.

Otras localizaciones pueden ser el origen de ambas subclavias y próximas al origen de las arterias vertebrales. La arterioesclerosis que afecta los miembros inferiores es similar a la que afecta la aorta. en una sola inyección. Estas estenosis se asocian en ocasiones al síndrome del robo de la subclavia. (Fig. P-9-11). También se observan aneurismas arterioscleróticos abdominales que se extienden hasta los sectores iliacos. Por medio de la TACM podemos observar: las áreas de estenosis y oclusiones evaluando su magnitud y extensión. El tratamiento actual de estas lesiones es por medio de procederes intervencionistas. P-14).A. la región tóraco-abdominal y los miembros inferiores (Fig. todo el trayecto de los miembros superiores. En los sectores iliacos y fémoropoplíteos se producen extensas oclusiones y estenosis por esta causa (Fig. principalmente por 302 . Muchos pacientes tienen estenosis múltiples (Fig. En los miembros superiores son menos frecuentes. así como la circulación colateral. Con los equipos de 64 cortes se puede estudiar. P-1524). La oclusión crónica total de la aorta abdominal se conoce como Síndrome de Leriche. siguiéndole las sub-oclusiones. Estos son los más comunes como señalamos anteriormente en los miembros inferiores. Las alteraciones producidas por las arteriosclerosis pueden ir desde irregularidades de las paredes de las arterias que no provoquen alteraciones del flujo hasta estenosis.Procesos ateroscleróticos. De los pacientes que presentan síntomas de arterioesclerosis periféricas el 80 % aproximadamente tienen estenosis femoropoplitea. donde la luz del vaso esta ocluida en menos del 50%. el 30 % de la aorta o arterias iliacas y el 40% estenosis tibioperonea. arterias coronarias y arterias cerebrales extracraneales coincidiendo en muchas veces las lesiones en varias arterias. y oclusiones totales. su localización más común es en la arteria subclavia izquierda en el 85 % de los pacientes. P-12-13). considerándose significativas cuando alcanzan más del 75 %.

requiriendo una estrecha relación entre el cirujano vascular y el médico ortopédico Los traumas mecánicos excepcionalmente pueden originar desgarros parciales o totales de la aorta. P-25-30). la insuficiencia cardiaca. Las lesiones vasculares complejas a menudo se combinan con fracturas y daños severos de la piel.Las oclusiones o estenosis postraumáticas. las miocardiopatías y en el postoperatorio de la cirugía cardiovascular. antecedentes. en las propias actividades de la vida cotidiana. Una de las causas más frecuentes de insuficiencia arterial aguda de los miembros es la embolia arterial periférica. cateterismos y angioplastias. El émbolo puede originarse a nivel del corazón por una fibrilación auricular. En la TACM se caracterizan por una oclusión abrupta de un área. Los traumatismos vasculares originan cuadros de insuficiencia arterial aguda de las extremidades.Enfermedades embólicas. el infarto del miocardio. pudiendo observarse en las distintas acciones de guerra. C. P-31-32) y además. fundamentalmente durante estudios vasculares radiológicos intervencionistas. que se encuentren próximamente. la causa más frecuente es por desprendimiento de placas de ateromas y de material trombótico de la pared aneurismática o una estenosis. con dilatación por encima. sin aparición de 303 . con dilatación por encima. sin aparición de circulación colateral. evolución y consiguiente tratamiento que la hacen una entidad independiente. como angiografías. que presenta ciertas características en cuanto a su etiología. por diferentes causas iatrogénicas. La embolia arterial produce el cuadro más florido de la insuficiencia arterial aguda. La TACM se caracteriza por una oclusión o estenosis de un área. B.angioplastia transluminal percutánea por balón con o sin uso de stent (Fig. en accidentes del tránsito (Fig.

abscesos (Fig. exostosis de la primera costilla y fracturas costales) y estados de hipercoagulabilidad. anomalías o lesiones óseas (costilla cervical.circulación colateral. aunque ocurre casi exclusivamente en fumadores importantes. En estudios histopatológicos se ha encontrado una reacción inflamatoria en la pared vascular de arterias y venas de mediano y pequeño calibre. Fue descrita por Buerger en 1908. bandas congénitas ligamentosas. 304 . por distintas causas entre las que se pueden mencionar: la predisposición congénita que puede agravarse con la hipertrofia de los músculos subclavio y escaleno. P-33-34). D. de los miembros inferiores. la vena y el plexo braquial.El síndrome de la salida del tórax. P-35-36). siendo una enfermedad caracterizada por trombos segmentarios que afectan arterias y venas. donde se pueden ver los signos de compresión extrínseca o la oclusión del vaso. Su etiología es desconocida. En la TACM se puede estudiar tanto la fase arterial como la venosa. en las mujeres es excepcional.Tromboangeitis obliterante. En algunas ocasiones puede existir circulación colateral (Fig. El trombo oclusivo contiene micro. En miembros superiores se observa también la disección. Este es un síndrome que se caracteriza por dolor y parestesias en los miembros superiores debido a la compresión neurovascular de la arteria. aunque existen también antecedentes genéticos familiares. E. Aparece en varones jóvenes fumadores. como una respuesta autoinmune en personas susceptibles. usualmente por extensión del arco aórtico o por el propio trauma y también encontrarse un hematoma perilesional. Secundaria a estas lesiones se describen los seudo aneurismas y las fístulas arteriovenosas. de pequeño y mediano calibre.

La circulación colateral se describe en forma de pata de araña o tirabuzón. los músculos. e. varicosidades en miembros inferiores e hipertrofia de las partes blandas.La enfermedad de Rendu Osler: es una displasia fibromuscular de todos los vasos caracterizándose por telangectasias. b. dolor en reposo del pie y los dedos de las manos. la grasa subcutánea y algunas vísceras. c. entre los que se mencionan: la piel.Se afecta tanto a las extremidades inferiores como las superiores. Los criterios diagnósticos manejados en la TACM y los estudios vasculares son: a. 305 . Esta es una enfermedad caracterizada por infiltración angiomatosa de uno o más tejidos. los huesos.La enfermedad de Klippel Trenaunay: que se caracteriza por hemangiomas subcutáneos.La ausencia de cambios ateromatosos en los vasos afectados. c. distal al codo o rodilla.La enfermedad de Mafucci: la presencia de múltiples encondromas con hemangiomas de partes blandas.Los vasos son regulares y de calibre normal hasta llegar a un punto de obstrucción brusca. angiomas y fístulas arteriovenosas sangrantes. F.Clínicamente se caracteriza por claudicación en distancias cortas. La mayoría de los autores incluyen dentro de este grupo las lesiones hemangiomatosas y las linfangiomatosas. Usualmente se ve en niños o adultos jóvenes y se asocia a los siguientes síndromes: a.Hemangiomatosis músculo esqueléticas. d. b. Se caracteriza fundamentalmente por la infiltración y aumento de tamaño de las partes blandas.La afectación es segmentaria.

las lesiones quísticas y las oclusiones vasculares cuando están presentes. e. 306 .La enfermedad de Parker Weber: es igual a la anterior pero con múltiples fístulas arteriovenosas en miembros inferiores.La enfermedad de Kasabash Merritt: que presenta lesiones angiomatosas asociadas a trombocitopenia y por tanto a alteraciones en la coagulación.d. En la TACM pueden observarse las lesiones angiomatosas y las fístulas arteriovenosas en los territorios afectados. Además se pueden ver las lesiones óseas.

307 . P-1. Imagen anatómica de las arterias del miembro superior.Fig.

Dibujo de los 3 segmentos más importantes de la circulación arterial del miembro superior. P-2 A.B.C.Fig. 308 .

Fig. Imagen anatómica de las arterias del miembro inferior. 309 . P-3. .

A. Dibujo de los 3 segmentos más importantes de la circulación arterial del miembro superior.C. 310 . P-4.B.Fig.

Fig. P-5. VRT: Estudio de la región aorto iliaca normal. Vista oblicua. 311 .Fig. VRT: Estudio de la región aorto iliaca normal. P-6.

P-7. 312 . P-8.Fig. VRT: Estudio de la pierna y el pie normal. VRT: Estudio de la región fémoro poplítea normal. Fig.

VRT: Vista de acercamiento de la imagen anterior. Fig. P-10. P-9.Fig. VRT: Estenosis filiforme de la arteria iliaca primitiva derecha. 313 . Ateromatosis aorto iliaca.

VRT: Lesiones esteno oclusivas calcificadas de ambas femorales superficiales. Fig.Fig. P-12. Circulación colateral. VRT: Oclusión de la aorta infrarenal con marcada ateromatosis aorto iliaca. 314 . P-11. Síndrome de Leriche.

Vista oblicua. Mediciones. P-14.Fig. VRT: Aneurisma ateromatoso de la aorta y ambas iliacas. P-13. Fig. VRT: El mismo paciente anterior. 315 .

VRT: Lesiones ateromatosas de la femoral superficial derecha con oclusión próxima al canal de Hunter. Lesiones similares en la izquierda sin oclusión distal. MIP: Oclusión de ambas femorales superficiales con recanalización por circulación colateral a nivel del canal de Hunter. P-16.Fig. 316 . Fig. P-15.

Fig. VRT: Oclusión arterial de la región fémoro poplítea izquierda con lesiones ateromatosas de los vasos del tridente. Circulación colateral que recanaliza la arteria femoral superficial derecha. VRT: Estenosis extensa de la iliaca externa izquierda con oclusión de la femoral superficial en su tercio superior. 317 . P-17. P-18.Fig.

318 . VRT: Oclusión de la femoral superficial derecha con recanalización en su tercio inferior. Vista oblicua. P-19. Fig.20. P.Fig. VRT: Oclusión de la iliaca externa izquierda con circulación colateral que recanaliza la arteria femoral común.

VRT: Marcada ateromatosis con estenosis del aorta. Buen tractus de salida distal del mismo paciente anterior. P-22. VRT: Oclusión de la iliaca primitiva izquierda con recanalización por circulación colateral. Fig. Oclusión de la iliaca primitiva izquierda con recanalización por circulación colateral. P-21.Fig. 319 .

Fig. P-24. Fig. Vista de acercamiento. P-23. 320 . VRT: Estenosis de la arteria femoral superficial derecha con una placa calcificada y disecada. VRT: Estenosis de la arteria femoral superficial derecha con una placa calcificada y disecada.

P-26. VRT: Stent en iliaca izquierda. VRT: Oclusión de la femoral superficial izquierda con dilatación de la femoral común. Oclusión de la femoral superficial izquierda con dilatación de la femoral común. 321 .Fig. Vista oblicua. P-25. Estenosis filiforme de la iliaca derecha. Fig.

322 . VRT: Ateromatosis del sector aorto iliaco con stent en la iliaca izquierda. Ateromatosis de las arterias hipogástricas. P-28. P-27. Fig.Fig. VRT: Vista de acercamiento de la imagen anterior.

Endoscopía virtual. Endoscopía virtual. Marcada disminución de la luz del stent.Fig. P-30. Marcada disminución de la luz del stent. Fig. Vista de acercamiento. P-29. 323 .

P-32. VRT: Fractura con seudoartrosis del tercio medio del fémur derecho. 324 . VRT: Fractura con osteomielitis antigua del tercio medio del fémur izquierdo sin lesión vascular.Fig. No hay vascularización. Fig. P-31.

VRT: Estudio de los vasos supraaórticos con síndrome de la salida del tórax.Fig. 325 . P-33. Fig. P-34. VRT: Venografía del miembro superior derecho con vista de los vasos arteriales.

VRT: Oclusión del tercio medio de la femoral superficial derecha sin circulación colateral. P-36. Tromboangeitis obliterante. Vista más distal de la imagen anterior. 326 .Fig. Fig. VRT: Tromboangeitis obliterante. P-35.

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