You are on page 1of 36

Metodologii de evaluare şi diagnostic în depresia unipolară Maria Nistor

Psiholog 2007

Cuprins Introducere 1. Metodologii clasice de evaluare şi diagnostic 2. Metodologii de evaluare şi diagnostic din paradigma neuroştiinţelor 2.1. Psihologia cognitivă 2.2. Neuropsihologia 3. Funcţiile executive 3.1. Instrumente de evaluare neuropsihologică a funcţiilor executive 4. Concluzii Bibliografie 2 3 9 9 12 19 21 29 32

Metodologii de evaluare şi diagnostic în depresie

1

Introducere
Depresia reprezintă una din bolile cu cea mai mare comorbiditate şi asociată cu afectarea majoră a productivităţii economice. În prezent, 28% din populaţia adultă şi 21% din populaţia infantilă îndeplinesc criteriile complete pentru diagnosticarea unei tulburări mentale (Mental Health, A Report of the Surgeon General, 1999). În Statele Unite, peste 5 milioane din cele 31 de milioane de persoane cu vârsta de 65 de ani sau mai mult suferă de simptome depresive de nivel clinic, şi peste 1 milion sunt diagnosticate cu episod depresiv major. Recurenţa este de peste 40%, iar rata de suicid este de 2 ori mai mare decât în populaţia generală (Birrer & Vemuri, 2004). Riscul pentru un nou episod depresiv după primul episod este de 50%, iar riscul unui nou episod depresiv după trei episoade depresive este de 90% (Kessler, Berglund, Demier, et al., 2003). În literatură există mai multe tipuri sau subtipuri de depresie investigate, începând de la subtipurile clasice de depresie endogenă/melancolică şi exogenă/reactivă, la cel unipolar şi bipolar, sau la cel postpartum. Kessing (2004) a încercat să revitalizeze vechiul sistemul binar al clasificării depresiei, folosind noi variabile legate de recuperare şi stabilitate a diagnosticului. Datele obţinute pe durata a peste treizeci de ani (19701993), pentru peste 43.000 de pacienţi diagnosticaţi după modelul ICD-8 cu diferite tipuri de depresie, nu indică însă diferenţe suficient de mari pentru restabilirea vechilor tipuri de depresie. Din aceste motive, precum şi pentru că marea majoritatea a cercetărilor pe depresia clinică au avut în vedere episodul depresiv major, datele prezentate în continuare au în vedere doar problemele legate de evaluarea şi diagnosticul acestui tip de tulburare depresivă, cu referire punctuală la alte tipuri precum depresia pe fond organic sau din cadrul tulburării bipolare.

1. Metodologii clasice de evaluare şi diagnostic

2

Semnificaţia şi măsurarea depresie în cercetare şi practica clinică variază în funcţie de conceptualizarea noţiunii de depresie. Aceasta poate fi fie în sens unitarian după modelul severităţii (o singură depresie cu nivele diferite de intensitate), fie în sens binar, după etiologia presupus diferită (modelul depresie endogenă - depresie exogenă) (Parker, 2000). Astfel, depresia poate fi definită unitar ca o simplă dispoziţie afectivă, ca un sindrom de simptome asociate sau ca o tulburare psihiatrică de nivel clinic, sau poate fi definită binar, ca nevrotică sau psihotică, unipolară sau bipolară. Analiza sistemelor clasice de diagnostic ne arată că relaţia dintre dispoziţie, sindrom şi tulburare este una atât secvenţială, cât şi ierarhică. Atât pentru DSM-IV, cât şi pentru ICD-10, dispoziţia depresivă este un criteriu necesar, dar nu şi suficient pentru sindromul depresiv, care la rândul său este necesar dar nu şi suficient pentru diagnosticul de episod depresiv major. Definită ca simplă dispoziţie negativă, depresia este un construct unidimensional, motiv pentru care măsurarea sa se poate limita la utilizarea unor inventare sau liste, bazate pe auto-evaluările subiecţilor. Această abordare are avantajul că solicită resurse limitate de timp şi evaluare a depresie. În acest sens este foarte utilă pentru activităţile de screening, pentru identificarea persoanelor care ar putea prezenta un risc mai crescut pentru dezoltarea unui episod depresiv major. Folosirea doar a acestui tip de măsurare ca instrument pentru diagnosticul tulburării depresive este inadecvată şi conduce la rezultate epidemiologice sau descriptive greşite. Conceptualizarea depresie ca set de simptome presupune existenţa unei constelaţii stabile de manifestări, care pot fi descoperite empiric, folosind metode de evaluare şi măsurare compozite. Cel mai adesea acestea sunt construite sub forma unor scale clinice, care măsoară nivelul unor simptome afective, comportamentale, cognitive şi fiziologice (Rost, Smith, Burnam, et al. 1992). Sindromul depresiv nu este însă caracteristic doar categoriei nosologice de episod depresiv major. Simptomele sale sunt întâlnite şi în descrierile altor tulburări, precum tulburările de adaptare, cele schizoafective sau tulburările mentale pe baza organică. Ca urmare, utilizarea doar a scalelor clinice pentru diagnostic este dezavantajoasă, existând un număr important de persoane greşit

3

diagnosticate (fie fals identificate ca suferind de episod depresiv major, fie fals identificate ca fiind sănătoase). Cea de a treia abordarea, bazată pe noţiunea de tulburare mentală, descrie depresia ca un subset limitat de simptome, cu anumite caracteristici de durată, debut sau funcţionare, şi cu anumite criterii de excludere pentru alte categorii nosologice. Ea este prezentată ca o categorie discretă şi distinctă în cadrul unui sistem clar de diagnostic, cu o nomenclatură taxonomică standard. Evaluarea sa presupune raţionament clinic în baza unor reguli clinice bine stabilite sau interviuri de diagnostic standardizate. Alături de aceste trei modalităţi de a conceptualiza depresia, există alte două tradiţii disjuncte, organizate după două tipuri de criterii, discret versus continuum şi clinic versus psihometric. Tradiţia nosologică clasică defineşte boala în special în sens empiric, descriptiv, ca set de simptome şi semne care apar frecvent împreună (Kessler, 2002). În acest sens, depresia este inferată din manifestările sale comportamentale şi din relatările pacienţilor. Ca şi categorie nosologică se bazează pe luarea în considerare nu doar a unui set de simptome şi a nivelului atins de acestea, ci şi pe consideraţii nonsimptomatice. Acestea din urmă includ în special evaluarea consecinţelor simptomelor asupra funcţionării cotidiene şi sociale şi implicarea unui model etiologic minimal. Acesta poate fi prezent în sens negativ, prin excluderea acelor condiţii care au anumite cauze etiologice specificate în prealabil (de exemplu consum de substanţe) sau în sens constructiv (prin precizarea duratei, debutului, etc). Scale clinice generale, precum cele epidemiologice sau de screening, sunt mai mult sau mai puţin apropiate de tradiţia psihiatrică. Modul de construcţie clasic, bazat pe listare de descriptori sau de manifestări, reprezintă varianta cea mai cunoscută a acestei modalităţi de evaluare şi măsurare a depresiei. Însă cea mai reprezentativă formă de diagnosticare, deci nu de măsurare, este dată de sistemele de diagnostic. Spre exemplu, DSM-IV oferă 9 criterii de diagnostic pentru

4

episodul depresiv major, cel puţin 5 fiind necesare pentru a primi acest diagnostic. În plus, există criteriul duratei şi al frecvenţei acestor simptome pe o perioadă mai mare decât cea întâlnită în instrucţiunile scalelor. Testele de laborator, datele medicale din antecedente sau cele privind condiţiile medicale curente, precum şi istoricul consumului de substanţe sunt auxiliare diagnosticului, în special prin diagnosticul diferenţial (depresie primară, secundară, pe fond somatic, uni sau bipolară, post psihotică, etc.). Paralel cu tradiţia medicală nosologică s-a dezvoltat, pornind din cadrul psihologiei, tradiţia psihometrică. Pentru aceasta depresia este un construct operaţionalizat printr-un set de variabile măsurabile, o abordare teoretică în origine şi empirică în validare (Mirowski şi Ross, 2002). Manifestările bolii ca entitate inferată sunt scorurile la inventarele de simptome sau în evaluările de tip diagnostic. O problemă importantă pentru această abordare o reprezintă clarificarea diferenţelor dintre proprietăţile statistice ale unui instrument de măsurare şi dovezile empirice privind conceptul respectiv, mai precis între modelul de măsurare şi modelul teoretic. Consideraţiile asupra instrumentului nu trebuie echivalate cu consideraţii asupra conceptului măsurat care se doreşte a fi operaţionalizat prin măsurarea respectivă. Selecţia unui tip de măsurători reflectă convingerile autorilor despre depresie ca entitate discretă sau continuă. Există şi situaţii mixte în care se alege un instrument discret pentru a măsura o stare postulată ca fiind continuă. Compararea celor două modele, al bolii şi al constructului, se realizează prin compararea relaţiilor dintre măsurătorile corespunzătoare celor două abordări. Spre exemplu, compararea evaluărilor bazate pe diagnostic cu cele bazate pe simptome. În general, persoanele diagnosticate ca fiind depresive obţin scoruri mai mari la scalele simptom pentru depresie, comparativ cu cele care nu primesc acest diagnostic. Însă reciproca nu este valabilă în la fel de multe cazuri. Astfel, un procentaj semnificativ din persoanele care obţin scoruri la scalele de simptom peste un anumit prag critic reprezintă aşa numiţii falşi pozitivi (deşi au scoruri mari nu satisfac totuşi criteriile de diagnostic). În plus, există un procentaj mai mare decât ne-am aştepta de persoane care au scoruri mai mici la scalele de depresie, dar care totuşi satisfac criteriile de diagnostic (Roberts, Lewinshon, Seeley, 1991).

5

Aceste rezultate atrag atenţia asupra problemelor care pot apare, atât în cercetare, cât şi în practica clinică, când se utilizează simpla regula de transformare a unei măsurători continue într-o evaluare de tip dihotomic (are sau nu diagnostic de depresie). Astfel, dincolo de raţiunile pragmatice, empirice sau programatice ale utilizării scalelor de simptome ca evaluări de tip diagnostic, trebuie menţinută o atitudine prudentă în folosirea acestor date pentru modele legate de episodul depresiv major (Rost, Smith, Burnam, 1992). Probabil persoanele cu distres ridicat, care pot depăşi nivelul critic la anumite scale pentru simptomele depresive, dar care totuşi nu satisfac criteriile de diagnostic, în special cele din cercetare, sunt cel mai sugestiv caz în acest sens. Ele indică faptul că clasificarea diagnostică nu reprezintă doar o colapsare a simptomelor depresive în două categorii disjuncte: cu sau fără diagnostic. În aceste fel, scorurile ridicate la scalele de simptom reflectă cel puţin două stări subiacente diferite: distres acompaniat de trăsături distinctive ale unei tulburări psihice, episod depresiv major sau nu, şi distres care este doar distres. Aceste diferenţe de măsurare nu sunt mai bine explicate de către consideraţiile metodologice şi statistice. Eroarea de măsurare, teoria semnalului sau a pragului critic sau de problemele legate de măsurare nu sunt responsabile pentru aceste deficienţe (Mirowski şi Ross, 2002). Ele sunt legate de fapt de asumpţiile diferite pe care se bazează cele două modele, construct versus boală. Kessler (2002) a propus un standard empiric diferit pentru a rezolva aceast conflict, şi anume analiza taxonometrică. În acestă abordare se utilizează distribuţia şi covariaţia simptomelor pentru a putea face inferenţe asupra naturii probabile a stării subiacente: discretă, continuă sau mixtă. Însă rezultatele empirice sunt constrânse de asumpţiile modelelor statistice şi de tipul de date analizate. Acestă metodă analitică foloseşte indicatorii unor proprietăţi definite ale taxonului ipotetic pentru a diferenţia membrii de nonmembrii acestei clase discrete. Indicatorii taxonului nu au voie să coreleze unii cu alţii pentru a putea considera că există un taxon. Ea s-a dovedit utilă pentru acele categorii de diagnostic care au un grad foarte mare de specificitate şi ale căror simptome se regăsesc într-o mai mică măsură la un nivel ridicat în populaţia clinică sau generală (de exemplu, schizotipie sau antisocial). Aceasta pentru că simptomele bolii fac parte din nucleul tare al categoriei de diagnostic şi nu se

6

regăsesc în centrul altor categorii de diagnostic. Pentru acestea analiza statistică se potriveşte cu identificarea taxonomică. Diferenţele între distres şi depresie nu satisfac însă condiţiile pentru a diferenţia un taxon. Simptomele distresului şi ale depresiei nu satisfac însă acest standard, pentru că simptomele sunt destul de prevalente la persoane care au diferite tipuri de diagnostic psihiatric şi uneori chiar şi la cele din populaţia generală. Şi mai important măsurătorile de simptom nu operaţionalizează în întregime setul de trăsături definitorii ai depresiei care reprezintă nucleul categorie de diagnostic, ceea ce înseamnă că descoperirea unui taxon este improbabilă. O altă inconvenienţă este legată de limitele pe care datele introduse în modelul statistic le impun. Metodele statistice sunt limitate la caracteristicile acestor date şi ele nu pot descoperi nimic nou în afara lor. Identificarea statistică a unei clase nu este echivalentă cu descoperirea unei noi categorii sau cu demonstrarea existenţei unei categorii discrete. Covariaţia elementelor unei clase identificate nu este o dovadă a validităţii postulării unei entităţii. Iar această problemă de determinare a validităţii unui taxon nu se poate rezolva doar pe baze pur statistice. Covariaţia unor elemente joacă un rol important atât pentru tradiţia medicală cât şi pentru cea psihometrică, deşi are semnificaţii relative pentru fiecare. Pentru abordarea medicală covariaţia unor simptome şi semne defineşte boala, în timp ce în tradiţia psihometrică covariaţia constituie o validare empirică a unui construct teoretic. Deşi foarte utile în screening, măsurare şi diagnostic, metodologiile clasice suferă de câteva limite. În primul rând, ele se bazează în principal pe solicitarea informaţiilor de la pacienţi. Aceasta înseamnă că scorul sau rezultatul va fi un rezultat al înţelegerii, interpretării şi cunoaşterii implicate de modelul pe care pacientul îl are despre boala sa. În plus, există un frame cultural care predetermină răspunsul. Răspunsul pacientului nu este o măsurare directă a conceptului sau entităţii depresiei, ci el colapsează amintiri, percepţii şi interpretări subiective ale unor manifestări percepute de către pacient. În al doilea rând, nivelul de analiză al instrumnetarului clasic este unul de nivel molecular, prea general pentru analize funcţionale fine şi pentru deschiderea faţă de restul ştiinţelor medicale. În acest sens, ultimii ani au cunoscut o mai mare focalizare pe evaluările şi măsurările care pot veni din cadrul unor discipline de frontieră cu

7

psihofarmacologie, neurobiologia şi ştiinţele creierului. Aceste discipline sunt reunite sub termenul de neuroştiinţe. Cele mai relevante pentru evaluarea şi diagnosticul depresiei sunt psihologia cognitivă, neuropsihologia cognitivă şi neuropsihologia clinică. În continuare vom prezenta o trecere în revistă a metodologiilor folosite şi a problematicii implicate de acestea.

2. Metodologii de evaluare şi diagnostic din neuroştiinţe

8

Psihologia cognitivă Investigaţiile din paradigma psihologiei cognitive oferă o posibilă legătură între simptomele bolii şi mecanismele de producere, evoluţie şi menţinere. Întrucât o trecere exhaustivă a tuturor trăsăturilor cognitive evidenţiate de către psihologia experimentală cognitivă ar depăşi scopul prezentării, vom puncta doar problemele legate de specificitatea profilului cognitiv în depresie. Depresie prezintă un anumit pattern cognitiv diferit faţă de cel observat în tulburările de anxietate, schizofrenie şi alte tulburări mentale pe fond organic. Acest pattern este caracterizat, nu atât prin deficite strict specifice depresiei unipolare, cât printr-un profil cognitiv general diferit. Spre exemplu, studiile recente indică faptul că spre deosebire de ipotezele anterioare, în depresie pot exista şi deficite atenţionale şi ale memoriei implicite, dacă se foloseşte material relevant. Desosebirea însă faţă de tulburările atenţionale din anxietate constă în ponderea acestor disfuncţionalităţi în cadrul profilului cognitiv şi în mecanismele de producere a bolii (Mineka, Watson, Clark, 1998). Nunn, Mathews şi Trower (1997) au demonstrat că efectele interferenţei depresiei asupra proceselor cognitive apar în stadiile postatenţionale şi că trăsătura definitorie a tulburării depresive este dată de către păstrarea intactă a procesărilor automate, în timp ce procesările care necesită efort sunt afectate. Aceste rezultate confirmă alte date experimentale anterioare legate de afectarea proceselor strategice în depresie (Hartlage, Alloy, Vasquez, Dykman, 1993, Watts, 1995). Gradul interferenţei depresiei cu procesele strategice depinde de dificultatea sarcinii, severitatea depresiei şi de valenţa materialului folosit (Hartlege, Alloy, Vasquez, Dykman, 1993). Dintre mecanismele cauzale propuse amintim de diminuarea resurselor cognitive, reducerea disponibilităţii acestora sau subutilizarea strategiilor cognitive (Watts, 1995). Aceste mecanisme favorizează apariţia altor dificultăţi secundare. Astfel, depresie sau dispoziţia depresivă este asociată şi cu alte probleme cognitive, precum biasări în raţionament, judecată, predicţii, expectanţe sau decizie (Power şi Dagleish, 1997). Aceste rezultate au fost încorporate într-un cadru teoretic comprehensiv, care poate explica diferenţele constate între depresie şi anxietate. În anxietate, deficitul atenţional

9

este subiacent hipervigilenţei, în timp ce în depresie defictul de elaborare este subiacent ruminaţiilor (Williams şi Oaksford, 1992). Acest model a fost implementat recent într-un model neuronal a cărui descriere succintă oferă o imagine sugestivă asupra felului în care modelele cognitive pot căpăta plauzabilitate neuronală şi deci se pot deschide către cercetările din alte domenii, precum cele legate de neurobiologie. Modelul neuronal propus de către Williams şi Oaksford (1992) presupune două sisteme ideale de neurotransmiţători, unul dintre acestea fiind responsabil pentru neurochimia depresiei. Acest sistem este aflat în relaţie cu o reţea semantică, pe care o poate influenţa. Introducând o rata mai lentă de activare a sistemului de neurotransmiţători şi anumite disfuncţionalităţi caracteristice neurochimiei reale a depresiei, se pot obţine afectări ale reţelei semantice similare celor observate la pacienţii depresivi. Desigur, acest model este unul mult simplificat, dar el poate arăta câteva direcţii viitoare pentru cercetăriile din neuroştiinţe. Deficitele cognitive nu corelează întotdeauna cu scorurile la scalele de simptom, atât în cazul depresiei cât şi în cazul altor bolii. Spre exemplu, deşi deficitul de atenţie susţinută este o trăsătură relativ stabilă pentru pacenţii cu tulburare bipolară, atât în episoadele maniacale, cât şi în dispoziţiile eutimice, el nu corelează cu scorul la scala pentru manie Young sau cu scala pentru depresie Hamilton (Liu, Chiu, Chang, et al., 2002). Afectările cognitive pot fi simple fenomene de manifestare a bolii sau pot avea un rol cauzal pentru alte manifestări. Ele pot fi implicate în vulnerabilitatea cognitivă, în evoluţia şi prognosticul bolii, în mecanismele de menţinere sau în recuperare. Numărul de episoade maniacale şi depresive, precum şi durata totală corelează mai mult cu gradul de afectare cognitivă, decât cu durata totală a bolii, adică durata care a trecut de la debutul bolii. Tipul de relaţii dintre episoade şi afectarea cognitivă nu este încă cunoscut. nu se ştie dacă desfăşurarea bolii afectează diminuarea performanţei cognitive sau dacă anumite caracteristici cognitive cresc vulnerabilitatea la episoade mai lungi sau mai complicate. Nu existe date care să expliciteze dacă deficitul predatează debutului primului episod sau a apărut ca urmare a modificărilor structurale şi fiziologice secundare debutului şi instalării bolii.

10

Clark şi Goodwin (2004) susţin că această ipoteză ar permite atât înţelegerea mecanismelor subiacente simptomelor, cât şi a problemelor ocupaţionale şi profesionale ale pacienţilor cu tulburare din faza de remitere. În plus, descifrarea bazelor neurochimice ale deficitelor ar permite indicarea unor noi tipuri de intervenţii farmacologice, atât pentru fazele clinice cât şi pentru cele subclinice. O altă problemă o reprezintă statutul acestor deficite camarjeri ai unor boli. Ele pot reprezenta doar un corelat tranzitoriu al stării sau pot constitui o variabilă structurală. Spre exemplu, deficitul de atenţie susţinută apare atât în schizofrenie, cât şi în manie şi uneori la un nivel mai redus în depresie. Pentru schizofrenie acest deficit apare ca un marker relativ stabil al vulnerabilităţii, el regăsindu-se nu doar în fazele de ameliorare sau remisie a bolii (Liu, Chen, Chang & Lin, 2000), ci şi la persoanele cu risc crescut pentru această boală sau la rudele neafectate ale pacienţilor şi chiar şi la pacienţii cu trasături de persoanlkitate schizotipală (Laurent, Saoud & Bougerol, 1999). Liu şi colegii săi (2002) au descoperit însă că deficitul atenţional din episodul depresiv major dispare în faza de remitere a bolii, dacă recuperarea este aproape totală. Launtenbacher, Spernal şi Krieg (2002) au constat că deşi atenţia vizuală divizată a persoanelor cu diagnostic psihiatric după DSM-IV de episod depresiv major este semnificativ diminuată faţă de cea a persoanelor sănătoase. Comparativ însă cu persoanele diagnosticate cu tulburare de atac de panică, performanţa pentru sarcinile de atenţie vizuală divizată este la fel de redusă, diferenţele fiind nesemnificative statistic.

2.2. Neuropsihologia

11

Rădăcinile abordării neuropsihologice moderne sunt din domenii precum neurologia comportamentală, psihologia clinică, psihologia experimentală, psihologia clinică şi psihometria. Din anumite privinţe, relaţia dintre psihologia cognitivă şi neuropsihologia cognitivă a fost una de dependenţă. Studiile de neuropsihologie cognitivă au urmat modelele din paradigma procesării informaţiei, care până recent a dominat dezvoltarea de teorii şi modele din domeniul psihologiei experimentale cognitive. Paralel cu legăturile conceptuale, au existat şi influenţe metodologice, în special în ceea ce priveşte design-ul experimental folosit şi analiza statistică implicată. Acestor modele cognitive li se aduagă câteva ipoteze neuropsihologice privind relaţia dintre creier şi cogniţie. În primul rând, se presupune că afectarea cerebrală provoacă fracţionarea modulelor cognitive, în sensul în care lezarea afectează anumite operaţii şi lasă alte procese intacte. Astfel, testele neuropsihologice reflectă funcţionarea sistemelor cognitive minus operaţiile asociate ariilor lezate. Acesta constituie principiul disocierii, în care un aspect este afectat, în timp ce altul rămâne intact. În al doilea rând, performanţa la o sarcină cognitivă reflectă o varietate de factori, de la operaţiile rămase intacte la strategiile compensatorii pentru acoperirea golurilor rămase. Nucleul tare al neuropsihologiei cognitive constă în analize foarte individualizate şi analitice ale unor tulburări selective, observate la un grup mic de pacienţi, după diferite tipuri de afectări cerebrale punctuale. O astfel de abordare analitică a condus la dezvoltarea unor stimulii foarte precişi, care prin însăşi natura lor sunt foarte greu de standardizat şi normat pentru o populaţie diferită de cea pentru care au fost concepuţi. Recent, ca urmare a dezvoltării cercetării în diferite centre clinice, au apărut şi studii pe eşantioane mai largi de studii clinice bine definite şi controlate. Aceste studii au permis elaborarea unor baterii de teste cognitive foarte analitice care pot fi aplicate şi în practica clinică. Analiza funcţională detaliată a unor abilităţi cognitive la pacienţii cu sindromuri foarte clare sau cu leziuni precise s-a dovedit un instrument foarte bun pentru înţelegerea organizării cogniţiei. Ea este însă un instrument mai puţin util pentru acele tulburări a căror afectare cerebrală este mai puţin precis localizată, fie prin leziuni difuze, fie prin leziuni multiple. Depresia de orice tip este un astfel de caz.

12

În ceea ce priveşte strict evaluarea şi diagnosticul clinic, numeroase probleme apar atunci când instrumentele neuropsihologiei cognitive sunt aplicate în practica clinică. În primul rând, evaluarea şi diagnosticul neuropsihologic clinic sunt interesate de identificarea punctelor tari şi slabe ale subiectului examinat (Spector, 1995). Aceasta presupune examinarea abilităţilor funcţionale, identificarea abilităţilor prezervate care pot fi folosite în dezvoltarea abordărilor compensatorii şi indentificarea deficitelor celor mai importante pentru viaţa cotidiană, pentru a fie restaurate sau compensate. În al doilea rând, testarea standardizată, cotarea strictă a răspunsului şi raportarea rezultatelor la anumite norme permit clasificarea subiectului într-o anumită clasă de profile cognitive. Dar această clasificare nu reprezintă scopul principal al evaluării nerupsihologice cognitive. În al treilea rând, instrumentele din neuropsihologia cognitivă nu sunt disponibile practicii şi nu sunt uşor de folosit în practica clinică, care presupune contexte şi populaţii variate, diferite de populaţiile pe care testele au fost dezvoltate.. Cu toate acestea metodele neuropsihologiei cognitive rămân un deziderat al evaluării clinice (Kay & Franklin, 1995). Ele sunt mult mai acurate în măsurarea deficitelor cognitive specifice şi pot folosi la testarea unor ipoteze clinice legate de evaluare. În plus, ele pot oferi prin referinţă la modele cognitive un profil cognitiv mai detaliat. Mai mult principiile implicate în designul metodologic permit investigarea şi controlul factorilor şi a variabilelor care afectează performanţa, prin metodologia studiului de caz controlat, unic sau în serie. cauzale sau doar corelalaţionale. Neuropsihologia clinică, comparativ cu cea cognitivă, a fost însă influenţată mai mult de către neurologia comportamentală, de psihologia clinică şi de psihometrie. Acestă influenţă diferită a condus la un accent mai mare decât în abordarea neurocognitivă pe datele empirice, pe tulburările cu manifestări mai puţin specializate şi pe standardizarea instrumentelor folosite. În anii 70-80, s-au consolidat trei mari şcolii de neuropsihologie clinică, cea a cercetătorului rus A. Luria, cea psihometrică americană şi mai târziu cea orientată pe proces. Azi între aceste şcoli există mai multe asemănări decât diferenţe. Disputa Iar analizele statistice permit testarea diferitelor ipoteze, analize în timp real şi acurateţe deosebită în stabilirea unor relaţii

13

fundamentală rămâne însă legată de modul de abordare a evaluării: bazată pe psihometrie şi interpretării statistice sau bazată pe modele teoretice şi analiză clinică. Am analizat conţinutul articolelor recente din marile reviste de specialitate, precum Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, Brain, Brain and Language, Neuropsychology, Archives of Clinical Neuropsychology, Brain Injury, şi a altor aproape 20 de reviste care privesc neuropsihologia. O trecere în revistă a cuprinsului marilor reviste arată că studiile care să evalueze doar sensibilitatea testelor la afectarea cerebrală sunt rare. În timp ce studiile care examinează sechelele cognitive ale diferitelor sindroame neurocomportamentale au devenit mult mai frecvente şi constituie corpul principal al publicaţiilor recente. Astăzi există numeroase date relativ sigure şi valide privind tipurile de profil cognitiv asociate diferitelor tulburări, de la demenţe şi boli neurologice, la tulburările considerate înainte ca aparţinând doar domeniului psihiatric, precum ADHD, sindromul de oboseală cronică sau tulburările afective. Tradiţia neuropsihologiei clinice foloseşte în special teste standardizate, care au o baza largă de date privind relaţia lor cu anumite arii cerebrale. Ea este foarte mult orientată spre diagnosticul diferenţial, unul dintre cazurile frecvente fiind cel al diagnosticului depresiei geriatrice de tulburările cognitive pe bază organică. Prezentăm în continuare câteva probleme legate de evaluarea neuropsihologică diferenţială a depresiei. Asumpţiile abordării neuropsihologice faţă diagnostic şi evaluare sunt legate de detecţia timpurie a unei boli, precum şi faţă de diagnosticul diferenţial. Ele presupun în primul rând existenţa unor deficite cognitive la un nivel identificabil psihometric, chiar dacă prin analize mai subtile decât testele cognitive obişnuite. În al doilea rând este necesară stabilitatea şi consistenţa interindividuală a acestor deficite la subiecţii cu aceeaşi patologie. Iar în al treilea rând, se postulează specificitatea fie a deficitelor per se, fie a tipului de pattern sau profil cognitiv pentru o anumită patologie, comparativ cu alte boli neuropsihiatrice. Spre exemplu, patologia bolii Alzheimer în fazele cele mai timpurii ale afecţiunii este restrânsă la ariile lobului temporal medial, modificările neuropatologice fiind în aceste faze extrem de subtile şi nedetectabile clinic. O dată însă cu afectarea hipocampusului şi a cortexului entorhinal pot fi detectate modificări cognitive consistente, chiar dacă subtile, la nivelul memoriei. Cel mai adesea în această fază

14

persoanele primesc un diagnostic de tulburare cognitivă minoră sau demenţă incipientă. Această categorie nosologică este diferită de diagnosticul de „probabil boală Alzheimer”, care presupune instalarea şi a altor deficite cognitive decât cele menzice şi profilarea unei deteriorări cognitive degenerative (Small, Fratiglioni, Almkvist, et al., 1997). Rata de conversie de la tulburare cognitivă minoră la diagnostic probabil de boală Alzheimer este de 10-12% pe an, comparativ cu rata de 1% pe an pentru subiecţii din populaţia generală (Flicker, Ferris, Reisberg, 1991). Astfel, diagnosticarea timpurie acurată a celor susceptibili pentru a dezvolta boala Alzheimer este extrem de importantă. Una dintre tulburările cu care se realizează cel mai greu diagnosticul diferenţial în faza de debut este depresia geriatrică (Jacobs, Sano, Dooneief, et al., 1995). Majoritatea studiilor asupra caracteristicilor cognitive ale pacienţiilor cu boala Alzheimer în faza de debut au luat în considerare ca şi grup de control doar subiecţi sănătoşi sau subiecţi cu alte diagnostice neurologice. Foarte puţine studii au investigat diagnosticul diferenţial faţă de depresia geriatrică, deşi în practica clinică acesta este una dintre cele mai frecvente şi mai dificile sarcini de diagnostic diferenţial. Atât boala Alzheimer cât şi depresia geriatrică manifestă acelaşi tip de deficit la anumite teste de memorie episodică, în special la sarcinile care presupun un anumit efort cognitiv, cum ar fi cele de reamintire liberă. Studiile neuropsihologice asupra depresiei geriatrice (depresia la persoanele de vârsta a treia), au evidenţiat anumite afectări ale memorie episodice, asociată cu o disfuncţie selectivă în lobul temporal medial şi afectări ale funcţiilor executive, asociate ariilor prefrontale. Testele tradiţionale pentru memorie, precum bateria Weschler sau proba RAVLT, se dovedesc în aceste cazuri mai puţin sensibile la diferenţele între declinul cognitiv din tulburarea cognitivă minoră şi disfuncţiile cognitive din depresia persoanelor de vârstă a treia. Sarcinile cognitive similare celor experimentale, mai ales dacă sunt computerizate, întrucât măsoară abilităţi sau procese cognitive la un nivel de analiză mult mai specific, demonstrează o putere discriminatorie şi predictivă mult superioară testelor clasice (Fowler, Saling, Conway, et al., 1995). Swaison, Hodges, Galton, et al. (2001) nu au descoperit diferenţe semnificative la nivelul funcţiilor executive, mai precis la nivelul controlului atenţional, între pacienţii cu diagnostic probabil de boală Alzheimer şi cei cu diagnostic de episod depresiv major.

15

Concluzia lor privind aceste rezultate, precum şi altele din alte studii, este că aceste teste au un rol redus în diferenţierea celor două tipuri de pacienţi, mai ales dacă cei cu diagnostic pentru Alzheimer sunt în fazele timpurii ale bolii. În schimb însă pentru persoanele cu diagnostic de tulburare cognitivă minoră testele de control al atenţie s-ar putea dovedi mai utile pentru diferenţierea lor faţă de pacienţii cu depresie. Aceasta întrucât persoanele cu depresie par să fie mai afectate la testele de schimbare atenţională de cât cele care suferă doar de tulburare cogntivă (Swaison, Hodges, Galton, et al., 2001). Bolile cerebrovasculare reprezintă un risc pentru dezvoltarea tulburărilor depresive la persoanele de vârsta a treia. Mai mult în grupul pacienţilor cu depresie geriatrică se postulează existenţa un subgrup de pacienţi care ar putea primi diagnosticul de depresie vasculară (au un grad mai ridicat de comorbiditate cerebrovasculară). Acest subgrup se pare că este caracterizat de o afectare a funcţiilor executive legate de atenţie mai mare, comparativ atât cu persoanele sănătoase, cât şi cu persoanele cu diagnostic de depresie geriatrică, fără factori de risc cerebrovasculari (Rapp, Dahlman, Sano, et al. 2005). Existenţa acestei diferenţiere este legată de afectarea mai mare a circuitelor prefrontosubcorticale la persoanele cu morbiditate cerebrovasculară. Pentru a fi utile ca instrumente de diagnostic testele neuropsihologice trebuie nu doar să posede sensibilitate psihometrică crescută (să detecteze diferenţele între mediile scorurilor a două grupuri de subiecţi). Este necesar pentru un diagnostic clinic valid ca testele respective să permită clasificarea acurată a pacienţilor în grupe distincte, corespunzătoare categoriilor de diagnostic nosologic. Deci, să clasifice subiecţii. Aceasta pentru că testele care pot apar ca sensibile la diferenţe în comparaţiile intergrurpuri, se pot dovedi foarte slab utile în clinică pentru clasificarea unui subiect ca aparţinând unui grup. Al treilea lucru care se cere unui test neuropsihologic este să poată prezice declinul cognitiv (Flicker, Ferris, Reisberg, 1991). Acest lucru este important întrucât trebuie diferenţiată rata de declin cognitiv asociată vârstei de rata declinului cognitiv asociat deteriorării degenerative. În plus, cât rata declinului este mai mare cu atât pronosticul este mai negativ. Capacitatea predictivă nu este similară sensibilităţii, astfel încât teste cu o

16

capacitate predictivă foarte bună, se pot dovedi insensibile la diferenţierea categorilor de diagnostic. Există câteva întrebări care se pun recent testelor neuropsihologice pentru ca ele să fie utile în diagnostic şi evaluare:  Este testul sensibil la deficitul cognitiv manifestat de o boală, comparativ cu nivelele observate în alte boli?  Poate acest test să fie util în clasificarea acurată şi eficientă a unui pacient?  Care test este mai sensibil şi mai specific pentru o anumită tulburare?  Poate testul prezice în mod semnificativ declinul cognitiv viitor? Dezvoltările în domeniul neuroimagisticii au permis punerea în corespondenţă a diferitelor arii cerebrale cu diferite aspecte ale funcţionării cognitive, motorii sau afective, atât la persoanele sănătoase, cât şi la cele suferind de diferite afecţiuni neuropsihiatrice. Evaluarea şi diagnosticul neurpsihologic nu se mai bazează azi pe încercarea de a localiza diferite disfuncţii, ci pe înţelegerea deficitelor şi competenţelor neurocomportamentale şi neurocognitve. Acest accent pe funcţionarea comportamentală şi cognitivă diferenţiază evaluarea şi diagnosticul neuropsihologic de tehnologia de neurorodiagnostic. Metodologia medicală este foarte utilă pentru diagnosticul medical, dar ea nu poate oferi informaţii referitoare la funcţionarea cotidiană a pacientului sau la modul în care aceasta poate să fie corectată sau compensată. Specificitatea circuitelor anormale în depresie nu este foarte clară. Spre exemplu, patternuri disfucţionale ale hipocampusului şi cortexului prefrontal medial au fost observate şi în schizofrenie şi chiar şi în stresul posttraumatic. Disfuncţiile în aceste regiuni reprezintă corelate neuronale specifice anumitor aspecte ale celor două tulburări. Astfel disfuncţia hipocampică poate fi asociată problemelor mnezice care sunt comune celor două boli, în timp ce anormalităţile din cortexul prefrontal medial pot media problemele atenţionale şi de aplatizare afectivă, aspecte care pot apare în cele două coniţii medicale. Cercetările curente nu explicitează motivul pentru care circuite similare pot fi subiacente unor boli cu manifestări totuşi atât de diferite. O ipoteza plauzibilă ar fi că

17

substratul anatomic este similar, dar fucnţionarea neurochimică este diferită, ceea ce conduce la expresii diferite ale celor două afecţiuni. Bremner, Vythilingam, Vermetten, et al. (2004) aduc date care oferă suport ipotezei deficitului de activare în regiunea hipocampului drept şi a cortexului cingulat anterior (preforntal). Acest deficit asociat cu problemele pentru encodare din memoria declarativă verbală (memorarea unui paragraf) şi sunt caracteristice persoanelor cu depresie moderată. De asemenea, cortexul prefrontal dorsolateral (arii implicate în memoria de lucru) şi medial (cortexul cingulat şi orbitofrontal), evidenţiate de studii cu MRI , PET SPECT, prezintă deficit de activare la persoanele depresive, comparativ cu persoanele sănătoase. Aceste date aduc în prim plan problema funcţiilor executive şi a lobilor frontali în episodul depresiv major.

18

3. Funcţiile executive
Trecând în revistă mai multe cercetării asupra bateriilor care măsoară atenţia, Mirsky, Fantie şi Tatman (1995), au identificat ca unul dintre factorii analitici al acestor teste flexibilitatea atenţională, pe care au numit-o schimbare atenţională (attentional shift). Acest factor apare în special la nivelul testului Wisconsin şi reflectă capacitatea de a deplasa atenţia de la un aspect al stimulului la altul, într-o maniră adaptativă şi adecvată sarcinii sau contextului. Deficite neurocognitive care să sugereze disfuncţionalităţi la nivelul cortexului prefrontal au fost constatate încă din anii 50-60. Aceste deficite includ dificultăţi în iniţierea răspunsurilor voluntare, în schimbarea setului cognitiv şi atenţional, în inhibarea răspunsurilor nerelevante şi în menţinerea informaţiilor relevante în memoria de lucru. Aceste date neuropsihologice sunt convergente cu datele din neuroimagistică care arată că în depresie apar deficite la nivelul ariilor prefrontale, atât în stările de repaus cât şi în cele de activare. Cu toate acestea nu toate studiile au pus în evidenţă deficite ale funcţiilor executive. Un astfel de test care a dat rezultate mixte este testul Wisconsin de sortare de cărţi. Acesta necesită pentru completarea sa cu succes mai multe funcţii cognitive, în special gândire abstractă, capacitate de a acorda atenţie selectivă unei singure dimensiuni vizuale, de schimbare rapidă a setului cognitiv. Este evident că nu toate aceste funcţiii sunt afectate în depresie, şi în mod sigur nu în acelaşi grad. Diferenţele dintre rezultatele cercetărilor privind testul Wisconsin sau alte teste sunt însă explicabile dacă se ţine cont de anumite erori metodologice. Variabilele menţionale includ numărul prea mic de subiecţi, administrarea concurentă de psihotrope, includerea mai multor pacienţi cu nivele diferite de severitate a depresiei, sau aflaţi în faze diferite ale bolii, sau existenţa unor discrepanţe intelectuale şi educaţionale importante între grupul de control şi cel clinic. Merriam, Thase, Haas, et al. (1999) au încercat să depăşească aceste erori şi să compare performanţa persoanelor cu depresie nu doar cu persoanele sănătoase, ci şi cu persoanele diagnosticate cu tulburare schizofrenă sau schizoafectivă, despre care se ştie că prezintă scoruri mici la testul Wisconsin. Rezultatele lor sunt similare altor studii mai

19

vechi, ca de exemplu cel condus de către Goldberg şi colegii săi în 1993. În mod identic acestora, datele indică existenţa unei performanţe mai reduse la pacienţii diagnosticaţi cu episod depresiv major, comparativ cu persoanele sănătoase, însă mai bună decât performanţa realizată de către persoanele diagnosticate cu tulburare schizofrenă sau schizoafectivă. Aceste diferenţe se pot datora atât unor deficite specifice fiecărei bolii, fie diferenţelor de severitate în ceea ce priveşte simptomatologia. Swainson, Hodges, Gaton, et al. (2001) au demonstrat că, comparativ cu persoanele diagnosticate cu tulburare cognitivă minoră, tulburare mezică minoră sau demenţă incipientă, persoanele diagnosticate cu episod depresiv major prezintă un profil cognitiv diferit. Acesta este caracterizat prin faptul că modificările controlului atenţional şi executiv sunt mai importante decât cele pur mnezice, precum recunoaştere sau reamintire. Între sarcinile pentru măsurarea funcţiilor executive, cele care au luat în considerare în principal controlul atenţional (cum ar fi modificarea de set mental), s-au dovedit a fi mai discriminatorii decât cele care au măsurat în primul rând fluenţa sau flexibilitatea verbală (de exemplu, COWA). Explicaţiile legate de aceste diferenţe vizează în primul rând diferenţele de afectare neuroanatomică din cele două boli. În depresie, deficitele cognitive sunt atribuite perturbării proceselor cognitive care necesită efort, iar deficitele mnezice afectării mecanismelor de re-alocare de resurse şi utilizare de strategii. Ambele tipuri de dislocării sunt asociate neuroanatomic cu afectarea cortexului prefrontal. În schimb, în boala Alzheimer, în fazele incipiente sunt afectate ariile din hipocampus, girusul parahipocampus şi cortexul entorhinal, care sunt asociate cu funcţionarea mnezică, în special memoria episodică şi cea asociativă. Sarcinile mnezice care oferă ajutor prin indici sunt trecute mai uşor de către persoanele depresive sau cele în vârstă pentru că ele permit compensarea deficitelor prin însăşi structura sarcinii. În schimb, ele sunt nu doar sensibile, ci şi specifice, pentru cei în faza prodromală a bolii Alzheimer care nu beneficiază de suportul menezic oferit de indicii pentru reamintire. O altă consideraţie care trebuie luată în considerare priveşte inferenţele legate de localizarea cerebrală. Relaţiile între cogniţie şi creier sunt mult prea complexe pentru a putea deduce din anumite deficite lezării precise ale unor arii corticale. În plus, cortexul

20

frontal este una dintre ariile cerebrale cu cele mai multe conexiuni cu alte regiuni, motiv pentru care disfuncţiile frontale nu trebuie echivalate cu leziuni frontale. Ele pot fi rezultatul unor disfuncţionalităţi la nivelul circuitelor dintre lobii frontali şi sistemul limbic, ariile temporale sau ariile succorticale. Ca urmare majoritatea autorilor recomandă în ultima perioadă folosirea termenul de control executiv în locul celui de funcţie frontală (Goldstein şi Green, 1995). Există puţine ipoteze care să lege deficitele cognitive de cele emoţionale. Una dintre acestea este ipoteza răspunsului catastrofic la eşecul perceput, care încearcă să explice problemele neuropsihologice printr-un deficit motivaţional. Astfel, performanţa redusă la unele teste care măsoară funcţiile executive, cum ar fi testul Turnului, poate fi explicată prin existenţa unui răspuns anormal la feedbackul negativ primit în timpul desfăşurării sarcinii. Studiile lui Elliot şi colegii săi (1997) au arătat că această formă de deficit nu este un artefact experimental şi este foarte caracteristică persoanelor cu depresie. 3.1. Instrumente de evaluare neuropsihologică a funcţiilor executive Testarea şi evaluarea funcţiilor executive este una dintre cele mai provocatoare sarcini în evaluarea şi diagnosticarea deficitelor cognitive. Deşi există numeroase teste şi sarcini experimentale care examinează aceste abilităţi, nici un test singur nu poate surprinde complexitatea acestor funcţii. Abilităţile implicate în controlul executiv şi atenţional, în planificare, testare de ipoteze, automonitorizare sunt interrealţionate şi adesea subtile. În plus, alte variabile pot fi implicate în buna funcţionare a acestor abilităţi, precum motivaţia sau nivelul de arousal. În această secţiune vom prezenta un review al metodelor de evaluare cele mai cunoscute, nu înainte însă de a preciza care sunt elementele critice ale acestor abilităţi şi cadrele conceptuale clasice în definirea şi clasificarea acestor funcţii. Termenul de funcţii executive este relativ recent şi desemnează o clasă de funcţii mai largă, care include componente precum abilitatea de a anticipa, de a selecta un scop, de planificare şi organizare, de control al operaţiilor cognitive. Goldstein şi Green (1995) într-un review al modelelor teoretice ale funcţiilor executive precizau că există trei mari teorii: a lui Luria, a lui Lezak, şi cea mai recentă a

21

lui Stuss şi Benson. După Luria, funcţiile executive sunt similare rezolvării de probleme, şi includ următoarele componente: motivaţia, analiza sarcinii cu selectarea planului şi a comportamentelor, implementarea şi evaluarea. În mod similar, Lezak presupune ca şi componente formularea scopului, planificarea, realizarea comportamentelor şi evaluarea performanţei. Stuss şi Benson au o clasificare apropiată, cu anticipare, selectare scop, preplanificare şi monitorizare. Se poate observa că există numeroase elemente comune de conceptualiyare a funcţiilor executive. Din acest motiv pentru care vom discuta în continuare cele patru tipuri de funcţii: motivaţie, palnificate, executare şi evaluarea performanţei. Motivaţia este legată de capacitatea de a autoiniţia comportamente şi de a putea răspunde la noi situaţii sau la noi scopuri. Ea este în special afectată la persoanele care prezintă simptome depresive, care prezintă atât deficite de iniţire cât şi de activare, precum şi deficite legate de menţinerea motivaţie în condiţii de eşec repetat. Planificarea presupune analizarea sarcinii şi elaborarea precum şi alegerea soluţilor. Ea necesită abilităţi precum definirea problemei, amânarea unui răspuns imediat de tip impulsiv, generarea de alternative şi alegerea celei care apare ca find cea mai utilă în momentul respectiv. Executarea presupune acţiuni de inţiere, menţinere, schimbare şi oprire a secvenţelor şi de integrare a acestora. Două tituri de deficite au fost semnalate cu preponderenţă. Unul dintre acestea este deficitul de perseverenţă, care se referă la continuarea unui comportament care nu mai este relevant, şi poate apare sub trei forme. Una dintre acestea este perseverenţa recurentă (repetarea unuei secvenţe vechi la un stimul nou), a fi prins în (ceea ce presupune menţinerea unei categorii de răspuns), iar cel de al treile este cel continuu (prelungirea anormală a unui comportament fără oprire). Cel de al doilea deficit se numeşte nepersistenţă sau dificultatea de a menţine un răspuns voluntar pe o perioadă mai lungă de timp. Explicaţia cea mai frecventă pentru aceste deficite constă în perturbarea strategiilor de autoreglare verbală, care menţin sau modifică răspunsul. Una dintre dovezile pentru această ipoteză este oferită de îmbunătăţirea performanţei dacă subiecţiilor li se cere să verbalizeze în timpul sarcinii. Autorii au propus în acest sens învăţarea pacienţiilor cu

22

astfel de deficite a unor strategii compensatorii de autoreglare verbală (Stuss, Delgado, Guzman, 1987, apud Goldstein şi Green, 1995). Evaluarea performanţei presupune compararea rezultatelor obţinute cu condiţiile originale ale sarcinii. Strategiile de automonitorizare şi de autocorectare sunt relevante în acest proces. Paradigma cognitivă cea mai cunoscută pentru explicarea deficitelor cogntice este cea a lui Shallice referitoare la sistemul de supervizare (Shallice şi Burgess, 1991, apud Goldstein şi Green, 1995). Sistemul de supervizare implică exsitenţa a două nivele de organizare a proceselor cognitive. Primul nivel este responsabil pentru activităţile de rutină, iar cel de al doilea de supervizarea proceselor mai complexe. Acest din urmă nivel este implicat în procesele de control precum articularea scopului, formularea planului, crearea de soluţii şi de indicii pentru modificarea în prealabil a planurilor. Procesele din acest domeniu sunt implicate de fiecare dată când sarcinile presupune noutate şi solicită noi tipuri de răspunsuri sau de soluţii, iar desfăşurarea lor este foarte sensibilă la funcţionarea adecvată a ariilor frontale. Aceste detalii analitice demonstrează că funcţiile executive presupun abilităţi multiple, a căror evaluare nu poate fi circumscrisă de un singur test sau o singură metodologie. În acest sens vom prezenta în continuare cele mai cunoscute metode de măsurare neuropsihologică a abilităţilor de generare de ipoteze şi de schimbare a setului cognitiv sau atenţional, şi cele de planificare şi organizare, abilităţi care pot fi afectate în depresie. Această prezentare nu este una exhaustivă, existând inevitabil o selecţie a testelor care reprezintă cele mai dezvoltate instrumente în termenii procedurilor neuropsihologice. Trebuie precizat însă că aceste teste nu măsoară categorii discrete de comportament, ci mai multe tipuri de abilităţi, motiv pentru care o succintă descriere a acestora este necesară. Întrucât testele clasice de neuropsihologie au fost criticate în ultima perioadă, ami laes o dată cu dezvoltările din neuropsihologia cogntivă vom trece în revistă şi două baterii recente de evaluare a funcţiilor executive. Dezavantajul acestora este că baza lor de date privind relaţiile creier-cogniţie este mult mai restrânsă. Pentru măsurarea şi evaluarea abilităţii de generare de ipoteze şi schimbare de set cognitiv paradigma metodologică preferată este cea de tipul „câştigi-stai, pierzi-schimbi”.

23

Deficitele evaluate de această paradigmă pot consta în dificultăţi de a beneficia de pe urma feedback-ului, de a modifica comportamentul în funcţie de noile cerinţe ale sarcinii şi de a modifica setul cognitiv sau atenţional după noile criterii. Testele cele mai folosite sunt Testul Categoriei (Test Category, Halstead, 1947, apud Lezak, 1995), testul de sortare Wisconsin (WCST, Grant şi Berg, 1947, apud Lezak, 1995), sarcinile de alternare întârziată (Oscar-Bernam, McNamara, & Freedman, 1991, apud Goldstein şi Green, 1995), sarcinile de fluenţă verbală sau vizuală (Feldman şi Drasgo, 1951; Benton şi Hamsher, 1989, apud Goldstein şi Green, 1995), testul Stropp, (Stroop, 1935, apud Lezak, 1995). Clasa de teste neuropsihologice care examinează abilităţile subiectului de a inhiba anumite răspunsuri şi de a lua în considerare consecinţele acestui asupra atingerii unui scop se bazează în special pe paradigma rezolvării de probleme prin încercare şi eroare. Cele mai cunoscute sunt testul labirintului (Porteus, 1965, apud Lezak, 1995) şi turnul Londrei (Shallice, 1982, apud Goldstein şi Green, 1995).

Testul Categoriei Testul Categoriei (Test Category, Halstead, 1947, apud Lezak, 1995), examinează abilitatea subiectului de a infera similarităţi şi diferenţe, de a forma principii grupate şi de a produce noi răspunsuri pe baza experienţei anterioare. Acest test include mai multe seturi de stimuli organizate după diferite principii. Pacientul trebuie să descopere aceste principii folosind doar feedback-ul dat de către examinator, prin eşecuri şi succese repetate. Scorul constă în numărul total de erori. Wisconsin Card Sorting Test Grant şi Berg (1984, apud Mirsky, Fantie & Tatman, 1995) au construit acest test pentru a examina abilitatea de a fi atent la şi de a lua decizii pe baza unor aspecte perceptive. Mai specific, testul măsoară abilitatea subiectului de a şi schimba atenţia de la un criteriu la altul, pe baza unor indicii minimale oferite de feedbackului examinatorului. Se pot calcula mai multe tipuri de scoruri, de la numărul de cărţi sortate corect, la numărul de categorii schimbate şi erorile de perseverare. Deşi acest test este asociat cu

24

disfuncţia lobului frontal, patternul de erori de perseverare este cel care este indicativ pentru afectarea frontală şi nu performanţa redusă per se. Ca şi toate testele neuropsihologice, testul Wisconsin măsoară comportamentul sau cogniţia şi nu anatomia. Localizarea abilităţii de a schimba atenţia se bazează în principal pe lucrările lui Miller (1993, apud Mirsky, Bryan, Fantie & Tatman, 1995). Studiile sale au demonstrat că rezecţia cortexului prefrontal dorsolateral la pacienţii cu epilepsie afectează performanţa la testul Wisconsin. Rezecţia altor arii corticale nu are astfel de consecinţe. Alte date privind această localizare au fost oferite de studiile metabolismului cerebral la pacienţii diagnosticaţi cu schizofrenie. O altă dovadă speculativă legată de ariile cu care acest test se asociază se datorează clasificării acestui instrument ca metodă de evaluare a funcţiilor executive, a căror localizare globală este legată de lobii frontali. Stroop Testul a fost dezvoltat în 1935 de către Stroop, dar cel mai adesea se folosesc stimulii şi instrucţiunile descrise de către Golden (1978). Acestea includ citirea cuvântului culorii, numirea culorii şi condiţia de interferenţă. Pe lângă evaluarea vitezei răspunsului lexical, testul mai măsoară abilitatea de a focaliza atenţia pe un anumit aspect al stimulului, în timp ce răspunsul normal automatic este inhibat. Rezultatele indică ca şi localizare a circuitelor implicate în performanţa la testul Stroop, ariile temporale, în special cele superioare. Datele sunt însă inconcluzive, este foarte probabil ca mai multe regiuni să fie implicate în realizarea cu succes a acestei sarcini. Sarcinile de alternare întârziată Sarcinile de alternare întârziată (Delayed alternation tasks, Oscar-Bernam, McNamara, & Freedman, 1991, apud Goldstein şi Green, 1995) sunt teste de măsurare a abilităţii de formare de reguli şi schimbare a setului atenţional după modelul sarcinilor experimentale. Acest test este foarte sensibil la leziunile frontale, bilaterale, deşi chiar şi pacienţii fără patolofie frontală pot avea uneori performanţă redusă, datorită implicării mai mari a proceselor mnezice şi a altor abilităţi atenţionale.

25

Testul asocierilor de cuvinte controlate oral Testul de asocierilor de cuvinte controlate oral (Controlled Oral Word Association Test, Benton şi Hamsher, 1989, apud Goldstein şi Green, 1995) este unul dintre cele mai cunoscute teste de măsurare a fluenţei verbale, dezvoltat după mai vechiul test FAS (Benton, 1968, apud Lezak, 1995). El presupune producerea a cât mai multe cuvinte pe o perioadă scurtă de timp, criteriile de producere fiind fie fonologice, fie semantice. Scorurile iau în calcul numărul de cuvinte produse, numărul de repetiţii şi numărul de cuvinte greşite. Teste de fluenţă vizuală Testele de fluenţă vizuală (Feldman şi Drasgow, 1951, apud Lezak, 1995) evaluează capacitatea flexibilităţii cognitive la nivelul figurilor vizuale. Unele sarcini solicită subiectului să formeze o regulă de unificare a itemilor după culoare, formă, mărime, poziţie, structură sau alte caracteristici. O altă variantă este mai apropiată de cea a fluenţei verbale, solicitând generarea a cât mai multe figuri într-o perioadă definită de timp. În special afectarea lobilor frontali drept şi a ariilor forntale centrale drepte produc cele mai multe erori de perseverare. Alături de aceste teste neuropsihologice clasice au fost elaborate recent alte teste, al căror design se consideră a fi mai scrupulos decât testele prezentate anterior. Controlul atenţional (Elvevag, B., Wienberger, D.R., Suter, J.C., & Goldberg, T.E., 2000). Atenţia susţinută presupune un anumit nivel de arousal şi de control executiv pentru menţinerea itemilor relevanţi in memoria de lucru, inhibarea itemilor nerelevanţi pentru sarcină şi inhibarea răspunsurilor faţă de stimulii care seamănă cu ţintele desemnate de sarcină. Este cel mai adesea măsurată prin diferite variante ale testului de performanţă continuă (Continuous Performance Test), în care subiectului i se cere să monitorizeze anumite serii de stimulii şi să ofere un anumit răspuns la o categorie de stimuli care apare în cadrul seriilor în mod aleator.

26

Variantele recente ale testului manipulează anumite componente cognitive ale sarcinii, precum încărcătura memoriei de lucru, controlul mecanismelor inhibitorii şi procesarea vizuală (Elvevag, Wienberger, Suter, & Goldberg, 2000). Se pot folosi stimuli vizuali la care se variază intensitatea, rata de prezentare, numărul de stimuli-ţintă sau gradul de similaritate între stimulii nonţintă şi stimulii ţintă. Utilitatea acestei paradigme constă în faptul că este mai puţin sensibilă la efectele practicii, comparativ cu testele tradiţionale precum Wisconsin sau de schimbare a setului mental. Oferă multiple posibilităţi de măsurare a performanţei: procentajul răspunsurilor corecte, durata medie pentru detectarea corectă a ţintelor, numărul sau procentul ţintelor neidentificate sau a identificărilor false. În plus, folosind analiza detecării semnalului se pot deriva alte două tipuri de măsurători, şi anume sensibilitatea la ţintă şi biasarea de răspuns. O altă variabilă importantă care poate fi calculată este evoluţia ratei de detectare corectă în timp, mai precis rata de fatigabilitate cognitivă. Bateria pentru Evaluare Frontală (Frontal Assessment Battery, FAB; Dubois, Slachevsky, Litvan, & Pillon, 2000) Constă în şase subteste, fiecare explorând anumite funcţii executive. Aceste subteste includ  Similarităţi, care măsoară capacitatea persoanei de a conceptualiza asocierile dintre două obiecte date,  Fluenţa lexicală, care măsoară capacitatea de a produce timp de 60 de secunde cât mai multe cuvinte care încep cu litera s,  Programare motorie, care măsoară capacitatea de a învăţa şi realiza o serie de mişcări motorii cu mâna dreaptă,  Instrucţiuni conflictuale, care măsoară sensibilitatea la interferenţă,  A face- a nu face, care măsoară controlul inhibiţiei motorii,  Autonomie faţă de mediu, care măsoară independenţa faţă de anumiţi stimuli din mediu. Se foloseşte în general scorul total, care poate fi cuprins între 0 şi 18, cu o medie pe populaţia generală de vârstă a treia de 14.70 (3.04). Corelaţiile sunt însă slabe cu alte

27

funcţii executive, precum raţionametul social abstract şi insight (Whitney, Finna, Hook, et al., 2005). Bateria Automatizată de Teste Neuropsihologice Cambridge (Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery, CANTAB) Majoritatea sarcinilor au fost dezvoltate pornind de la testele folosite în studiile experimentale pe animale cărora li s-au provocat diferite leziuni cerebrale cu grad ridicat de specializare. Se presupune că în acest fel au o relevanţă mult sporită pentru investigarea unor anormalităţi neuronale sau neurochimice particulare şi deci pentru identificarea unor deficite specifice. Sarcina pentru măsurarea funcţiilor executive se numeşte modificare de set atenţional (ID/ED attentional set-shifting) şi evaluează învăţarea discriminatorie vizuală pe baza comparării unor stimuli după două criterii: linie sau formă. Procesele cognitive implicate sunt în special atenţia selectivă şi schimbarea setului atenţional. Se ia în considerare ca şi scor final numărul de stadii completate. Testul labirintului Testul labirintului (Porteus Maze Test, Porteus, 1965, apud Lezak, 1995) presupune găsirea unei ieşiri din labirint, pe baza mai multor încercări. Rezolvarea sa cu succes necesită scanarea vizuală a labirintului şi anticiparea viitoarei mutării înainte de a realiza următoarea mişcare. Scorul la test se calculează prin numărul de încercări, numărul de erori şi timpul necesar pentru terminarea sarcinii. Turnul Londrei Turnul Londrei (London Turn, Shallice, 1982, apud Goldstein şi Green, 1995) evaluează capacitatea de a gândi înainte şi de a evalua diferite tipuri de alternative. Pacienţii cu leziuni ale lobului forntal anterior stâng prezintă cele mai multe greşeli la această probă.

28

4. Concluzii Scalele actuale de evaluare a depresiei permit doar măsurarea nivelului simptomatologiei, iar testele psihologice evidenţiază cel mai adesea doar factori cauzali sau de risc la un nivel destul de general de analiză. Introducerea paradigmelor din neuroştiinţe ar putea permite realizarea unei analize de fineţe a mecanismelor implicate în producerea şi menţinerea depresiei. Ca urmare a acestui nivel de analiză, mecanismelor postulate li se pot găsi corelate neuronale şi deci se pot realiza integrări interdisciplinare cu disciplinele din domeniul neurobiologie. Dincolo însă de deschiderea disciplinară pe care o poate aduce focalizarea pe deficitele cognitive din depresie, există numeroase aplicaţii practice ale acesteia asupra evaluării şi terapiei depresiei. În primul rând, utilizarea unor sarcini din psihologia cognitivă experimentală şi din neuropsihologie ar permite evaluarea vulnerabilităţii pentru depresie la pacienţii cu risc pentru recidivă sau pentru debut, care nu au fost identificaţi prin testele clasice de autoevaluare. Datele experimentale sugerează ca şi mecanisme ale menţinerii depresiei alocarea resurselor disponibile aspectelor negative ale situaţiei şi diminuarea proceselor strategice, care ar permite rezolvarea problemelor. Introducerea conceptelor din psihologia cognitivă şi neuropsihologie în modelul analizei funcţionale ar mări potenţialul explicativ al formulării cazului. În plus, aceste date permit dezvoltarea unor ipoteze pentru design-ul viitor al intervenţiilor psihologice în depresie. Astfel, pot fi sugerate noi tipuri de tehnici care să permită realocarea resurselor şi utilizarea corectă a strategiilor rezolutive. O altă utilizare fertilă a modelelor cognitive este dată de oferirea unor ipoteze interesante privind diferenţele dintre mecanismele terapiei medicamentoase şi cele ale terapiei cognitiv-comportamentale. Terapia medicamentoasă afectează cantitatea de neurotransmiţători din sinapse, ceea ce în termenii modelelor conexioniste presupune afectarea balanţei hedonice, fără a afecta topologia acestora. Terapia cognitivcomportamentală, prin experimentele sale şi intervenţiile cognitive, ar avea un potenţial mai mare pentru modificarea topologiei reţelei, mai precis a relaţiilor dintre unităţile acestora.

29

Alte aplicaţii sunt legate de creşterea ratei de recuperare. Spre exemplu, la persoanele în vârstă prezenţa şi gradul de comorbiditate al deficitelor cognitive afectează succesul şi eficienţa terapiei, medicamentoase sau psihologice (Alexopoulos, Katz, Reynolds, et al., 2001; Birrer & Vermuri, 2004). Rezultatele studiului lui Martinez-Aran, Vieta, Reinares et al. (2004) sugerează că funcţionarea psihosocială şi recuperarea sunt influenţate de afectarea cognitivă în mod similar studiilor realizate pe persoanele cu tulburări schizofrene. Autorii au recomandat reabilitare neurocognitvă pentru minimizarea efectului disfuncţiilor cognitive asupra funcţionării globale la pacienţii la care declinul cognitiv este mai accenmtuat. Cel puţin un subtip de pacienţi cu diagnostic de depresie, mai precis persoanele cu probleme mnezice şi cu afectarea funcţiilor executive prezintă un risc mai mare pentru noncomplianţă şi pentru dificultăţi legate intervenţiile terapeutice. Afectarea funcţiilor executive poate interfera cu anumite prescripţii comportamentale, mai ales dacă acestea necesită abilităţi de organizare, planificare, autoiniţiere, sau chiar cu anumite tehnici cognitive, care presupun un nivel mai ridicat de fluenţă verbală, rezistenţă la interferenţă, etc. Semnificaţia clinică a diferenţelor neuropsihologice dintre diferitele subtipuri de depresii geriatrice constă în posibilitatea elaborării unor intervenţii farmacologice şi de reabilitare neurocognitivă adecvate deficitelor specifice fiecărui subtip. Specializarea acestor intervenţii este cu atât mai importantă cu cât spre deosebire de alte tipuri de depresii, depresia geriatrică este mai rezistentă la tratamentele existente. Datele disponibile sunt relativ sugestive privind eficienţa dezvoltării unor astfel de tratamente comprehensive (Thomas, Mulsan, Solano, et al., 2002). Analiza metodologiilor actuale privind evaluarea şi diagnosticul tulburărilor mentale arată că utilitatea unei abordări este dependentă de scopul şi nivelul de analiză dorit. În contexul interdisciplinarităţii promovate de cercetările recente credem că evaluarea deficitelor funcţionale pe care o tulburare mentală le poate prezenta beneficiază semnificativ de o metodologie bazată pe descoperirile din neuroştiinţe. Am încercat să descriem succint câteva dintre cele mai relevante direcţii de evaluare din acest domeniu. Cercetări noi sunt necesare pentru a clarifica care funcţii executive mediate de ariile frontale sunt afectate în depresie, pentru a determina specificitatea acestor deficite pentru

30

cortexul frontal, pentru a stabili diferenţele faţă de alte tulburări, şi pentru a verifica dacă aceste deficite sunt dependente de starea depresivă şi dacă au semnificaţie pentru prognostic.

31

Bibliografie Alexopoulos G.S., Katz I.R., Reynolds C.F., Carpenter D., Docherty J.P (2001). The expert consensus guideline series. Pharmacotherapy of depressive disorders in older patients. http://www.psychguides.com/Geriatric%20Depression%20LP%20Guide.pdf. Birrer, R. & Vemuri, S. (2004). Depression in later life: A diagnostic and V., Charney D.S. therapeutic challenge. American Family Physician, 69, (10), 2375-2383. Bremner, J.D., Vythilingam, M., Vermetten, E., Vaccarino, (2004). Deficits in Hippocampal and Anterior Cingulate Functioning During Verbal Declarative Memory Encoding in Midlife Major Depression. The American Journal of Psychiatry, 161, (4), 637-647. Davidson, R.J., Pizzagalli, D., Nitschke, J., Putnam, K. (2002). Depression: Perspectives from affective neuroscience. Annual Review of Psychology, 53, 545-577. Dubois, B., Slachevsky, A., Litvan, I., Pillon, B. (2000). A frontal assessement battery at betside. Neurology, 55, 1621-1626. Elliot, R., Sahakian, B.J., Herrod, J.J., Robbins, T.V., Paykel, E.S. (1997). Abnormal response to negative feedback in unipolar depression: Evidence for Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 63, 74-82. Elvevag, B., Wienberger, D.R., Suter, J.C., Goldberg, T.E. (2000). Continuous Performance Test and schizophrenia: a test of stimulus-response compatibility, working memory, response readiness, or none of the above. The American Journal of Psychiatry, 157, 772-780. Flicker, C., Ferris, S.H., Reisberg, B. (1991). Mild cognitive impairment in the erderly: predictions of dementia. Neurology, 41, 1006-1009. Fowler, K.S., Saling, M.M., Conway, E.L., Semple, M., Louis, W.J. (1995). Computerized delayed matching to sample and paired associated performance in the early detection dementia. Applied Neuropsychology, 5(2), 72-78. Goldberg, T.E., Gold, J.M., Greenberg, R., Griffin, S., Schulz, S.C., Pickar, D., Kleinman, J.E., Weinberger, D.R. (1993). Contrasts between patients with affective disorders and patients with schizophrenia on a neuropsychological test battery. The American Journal of Psychiatry, 150, 1355-1362.

32

Goldstein, F.C. & Green, R.C (1995). Assessment of problem solving and executive functions. În Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York. Hartlage, S., Alloy, L.B., Vasquez, C., Dykman, C. (1993). Automatic and effortfull processing in depression. Psychological Bulletin, 2, 247-278. Jacobs, D.M., Sano, M., Dooneief, G., Marder, K., Bell, K.L., Stern, Y. (1995). Neuropsychological detection and characterization of preclinical Alzheimer’s disease. Neurology, 46, 957-962. Kay, J., & Franklin, S. (1995). Cognitive neuropsychology and assessment. În Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York. Kessing, L.V. (2004). Endogenous, reactive and neurotic depression - diagnostic stability and long term outcome. Psychopathology, 37(3), 124-131. Kessler, R.C. (2002). The categorial versus dimensional assessment controversy in the sociology of mental health. Journal of Health and Social Behavior, 43, 171-188. Kessler, R.C., Berglund, P., Demier, O., Jin, R., Koretz, D., Merikangas, K.R., Rush, A.J., Walters, E.E., Wang, P.S. (2003). The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA, 289, 3095-3105. Launtenbacher, S., Spernal, J., Krieg J.C. (2002). Divided and selective attention in panic disorder. A comparative study of patients with panic disorder, major depression and healthy controls. European Archives in Psychatry and Clinical Neurosciences, 252, 210-213. Laurent, A., Saoud, M., Bougerol, T., dAmato, T., Anchisi, A.M., Biloa-Tang, M., Dalery, J., Rochet, T. (1999). Attentional deficits in patients with schizophrenia and their non-psychotic first degree relatives. Neuropsychopharmacology, 89, 147-159. Lezak, M.D. (1995). Neuropsychological assessement. Oxford University Press, New York. Liu, S.K., Chen, W.J., Chang, C.J., Lin., H.N. (2000). Effects of atypical neuroleptics an sustained attention deficits in schizophrenia: a trial of risperidone versus haloperidol. Neuropsychopharmacology, 22, 311-319.

33

Liu, S.K., Chiu, C.H., Chang, C.J., Hwang, T.J., Hwu, H.G., Chen, W.J. (2002). Deficits in sustained attention in schizophrenia and affective disorders: stable versus state-dependent markers. The American Journal of Psychiatry, 159, 975-982. Luke, C. & Goodwin, G.M. (2004). State and trait related deficits in sustained attention in bipolar disorder. European Archives in Psychatry and Clinical Neurosciences, 254, 61-68. Mapou, R.L. (1995). A cognitive framework for neuropsychological assessment. În Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York. Martinez-Aran, A., Vieta, E., Reinares, M., Colom, F., et al. (2004). Cognitive Function Across Manic or Hypomanic, Depressed, and Euthymic States in Bipolar Disorder. The American Journal of Psychiatry, 161 (2), 262-272. Menza, M., Marin, H., Kaufman, K., Mark, M., Lauritano, M. (2004). Citalopram Treatment of Depression in Parkinson's Disease: The Impact on Anxiety, Disability, and Cognition. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 16 (3), 315-320. Merriam, P.E., Thase, M.E., Haas, G.L., Keshavan, M.S., Sweeney, J.A. (1999). Prefrontal cortical dysfunction in depression determined by Wisconsin Card Sorting Test performance. The American Journal of Psychiatry, 156(5), 780-787. Mineka, S., Watson, D., Clark, L.A. (1998). Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders. Annual Review of Psychology, 49, 377-421. Mirsky, A.F., Fantie, B.D., Tatman, J.E. (1995). Assessment of attention across the lifespan. In Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York. Mirowsky, J. & Ross, C.E. (2002). Measurement for a human science. Journal of Health and Social Behavior, 43, 152-170. Nandrino, J.N., Pezard, L., Poste, A., Reveillere, C., Beaune, D. (2002). Autobiographical memory in major depression: A comparison between first-episode and recurrent patients. Psychopathology, 35(6), 335-341. Parker, G. (2000). Classifying depression: Should paradigms lost be regained? The American Journal of Psychiatry, 157, 1195-1203.

34

Petersen, R.C., Smith, G.E., Waring, S.C., Ivnick, R.J., Tangalos, E.G., Kokmen, E. (1999). Mild cognitive impairment. Archives of Neurology, 56, 303-308. Power, M. & Dagleish, T. (1997). Cognition and emotion – from order to disorder. Oxford University Press. London. Rapp, M.A., Dahlman, K., Sano, M., Grossman, H.T., et al. (2005). Neuropsychological differences between late-onset and recurrent geriatric major depression. The American Journal of Psychiatry, 162(4), 691-699. Roberts, R.E., Lewinshon, P.M., Seeley, J.R. (1991). Screening for adolescent depression: a comparison of depression scales. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 58-66. Rost, K., Smith, G.R., Burnam, M.A., et al. (1992). Measuring the outcomes of care for mental health problems. The case of depressive disorders. Medical Care, 30, 266-273. Small, B.J., Fratiglioni, L., Almkvist, O., Herlitz, A., Backman, L. (1997). Cognitive prediction of Alzheimer’s disease: A prospective longitudinal study. Neuropsychology, 11, 413-420. Spector, J. (1995). Integrating cognitive and clinicak neuropsychology. Current issues and future directions. În Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York. Starkstein, S.E., Mayberg, H.S., Leiguarda, R. (1992). A prospective longitudinal study of depression, cognitive decline, and physical impairments in patients with Parkinson's disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 55, 377-382. Swaison, R., Hodges, J.R., Galton, C.J., Semple, J., Michael, A., Dunn, et al. (2001). Early detection and differential diagnostic of Alzheimer’ disease and depression with neuropsychological tasks. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 12(4), 265281. Thomas, L., Mulsan, B.H., Solano, F.X., Black, A.M., Bensasi, S., Flynn, T., et al. (2002). Response rate and rate of remission in primary and speciality care of elderly patients with depression. American Journal of Geriatric Psychiatry, 10, 583-591. USDHHS. (1999). Mental Health, A Report of the Surgeon General – Executive Summary. U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health. National Institute of Mental Health.

35

Watts, F.N. (1995). Depression and anxiety. În Handbook of Memory Disorders, ed. by D. Baddley, B.A.Wilson, F.N. Watts. John Wiley, New York. Williams, J.M.G. & Oaksford, M. (1992). Cognitive science of anxiety and depression. From experiments and connectionism. În Cognitive Science and Clinical Disorders, ed. by D.J. Stein and J.E. Young. Academic Press, London. Whitney, K.A., Finna, J.M., Hook, J.N., Lysaker, P.H., Bieliauskas, L.A. (2005). Perceived need for medical care in the geriatric general medical population: relationship to neuropsychological and psychological function. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 12 (4), 309-314.

36