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DIABETES MELLITUS TIPO 2

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME -

• PROYECTO ISS - ASCOFAME •

GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA

PROYECTO ISS - ASCOFAME

DIABETES MELLITUS Y OBESIDAD
Dr. Iván Molina Vélez Dr. Arturo Orrego M. Dr. Fernando Londoño Martínez Estella Moreno Vélez, ND.

AUTORES DE LA GUIA
Dr. Iván Molina Vélez Médico especialista en Medicina Interna, Endocrinología y Diabetología Profesor Titular y Emérito Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana Coordinador Guía de Práctica Clínica Dr. Arturo Orrego M. Médico especialista en Medicina Interna y Endocrinología Docente Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana Dr. Fernando Londoño Martínez Médico especialista en Medicina Interna y Diabetología Coordinador Convenios Docente Asistenciales Hospital Universitario Pablo Tobón Uribe, Medellín Estella Moreno Vélez, ND. Nutricionista y dietista Presidenta Sociedad Colombiana de Nutrición

COORDINACION Y ASESORIA
Dr. Alvaro EcheverrI Bustamante Decano Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana Decano Dra Martha Helena Betancur Gómez Vicedecana Académica Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana Coordinadora Guías UPB Dr. James Davidson M.D., F.A.C.P. Médico especialista en Endocrinología y Diabetología Endocrine and Diabetes Associates of Texas, Medical City Dallas, Texas, Estados Unidos Asesor Internacional

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INDICE
ORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME ........................................................ 13 1. DIABETES MELLITUS TIPO 2 ................................................................... 14 1.1. Definición y nociones generales ........................................................ 14 1.2. Conceptos epidemiológicos ............................................................... 14 1.3. Fisiopatogénesis ................................................................................... 14 2. DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS ......................................... 16 2.1. Nuevos criterios diagnósticos de diabetes ...................................... 19 2.2. Obesidad y diabetes ............................................................................ 22 3. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 ............................ 23 3.1. Introducción ......................................................................................... 23 3.2. Algoritmo de tratamiento de la DM tipo 2 ..................................... 26 3.3. Algoritmo de falla secundaria a la monoterapia oral ..................... 28 3.4. Medicamentos ...................................................................................... 30 3.4.1. Acarbosa ............................................................................................. 30 3.4.2. Metformina ........................................................................................ 31 3.4.3. Sulfonilureas ...................................................................................... 32 3.5. Resultados terapéuticos ...................................................................... 32 3.6. Terapia con insulina ............................................................................. 34 3.6.1. Insulinas humanas ............................................................................ 34 3.6.2. Indicaciones de insulina en pacientes con DM tipo 2 ................ 35 3.6.3. Esquemas de insulinoterapia .......................................................... 35 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 38

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ISS ASCOFAME 13 .FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA .

En Colombia la diabetes ya está entre las 10 primeras causas de muerte.2%. Hay una verdadera epidemia de DM tipo 2 en el mundo: que el número actual de diabéticos pasará de 100 millones a cerca de 230 millones en el año 2010. las implicaciones de costos para los servicios de salud son inconmensurables.4% en los mapuche de Chile a 16. hipertensión arterial. Para algunos.200. Fisiopatogénesis Hoy se mira la DM tipo 2 y la hiperglicemia que la acompaña como un término descriptivo amplio y como manifestación de muchos desordenes subyacentes. Es muy alta en los aborígenes de Australia. cerebrovascular y vascular periférica.1. 1. hispanos americanos y melanesios. En las Américas se calcula que la prevalencia de la DM tipo 2 varía de 1. caracterizado por sedentarismo y dietas altamente procesadas. aunque las rurales. que asocia la diabetes mellitus y la alteración de la tolerancia a la glucosa. tanto desde el punto de vista genético como fenotípico.000 en el año 2010 (4 y 5). Entre nosotros la prevalencia se sitúa alrededor del 7% en poblaciones urbanas. En todo el cuadro la fisiopatología común es la resistencia periférica a la acción de la insulina. En Colombia. todos ellos factores de riesgo de enfermedad coronaria. puertorriqueños de los Estados Unidos. Incluye el ahora llamado «Síndrome de resistencia a la insulina» o «Síndrome metabólico endocrino» descrito por Reaven en 1988 con el nombre de síndrome X (6). Definición y nociones generales Es un síndrome muy heterogéneo (1). y su clasificación acaba de ser revisada en junio de 1997 (tabla 1).2. que pasarían a 1.000 diabéticos.1. DIABETES MELLITUS TIPO 2 1. tienen menos de la mitad. En la mayoría de los casos. datos estimativos consideran que en 1994 había 560. la mitad o más (60 a 80 %) de todos los diabéticos con DM tipo 2 tendrían este síndrome. con mayor prevalencia en poblaciones con alta susceptibilidad genética y especialmente en aquellas que han cambiado su vida tradicional por el estilo de vida moderno. con menos de 1%.9% en los jamaiquinos adultos (3). que para algunos es factor aislado de riesgo coronario. de alto contenido energético y grasas saturadas. con el 42. Conceptos epidemiológicos La más alta prevalencia la tienen los indios Pima de Arizona.3. con igual genética. con el consiguiente hiperinsulinismo circulante. dislipidemia caracterizada por hipertrigliceridemia con HDL bajas y LDL mas pequeñas y compactas. Dada la alta mortalidad por complicaciones cardíacas y la gran incidencia de complicaciones crónicas. disminución del factor inhibidor del activador del plasminógeno. hiperuricemia. es un desorden del estilo de vida. y la más baja se encuentra en poblaciones rurales de Bantú. 1. con obesidad especialmente de tipo abdominal. 14 .

Dilantín. 2. 5. 3. 1. A. Aldosteronoma. Diabetes gestacional l. 7. Síndrome de Laurence Moon Biedl. Ataxia de Fiedrich. 9. Leprechaunismo. Fibrosis quística. 2. Vacor. Infecciones 1. Anticuerpos contra el receptor de la insulina. 3. E. En el cromosoma 20. Otros. 4. IV. Diabetes tipo 2 (puede predominar la resistencia a la insulina con defecto de secreción relativo o predominar el defecto secretorio con resistencia a la insulina). 6. 3. III. Síndrome de Turner. 15 . HNF-4alfa (antes MODY 1). En el cromosoma 7. 6. En el cromosoma 12. 4. 8. II. 6. Acido nicotínico. En el DNA mitocondrial. 3. Somatostinoma. 5. Síndrome de Klinefelter. H. Idiopática. Otros. 9. Glucocorticoides. 5. 7. Enfermedades del páncreas exocrino. Hemocromatosis. Síndrome de Wolfram. usualmente con deficiencia absoluta de insulina). 8. Otros tipos especificos: A. Hipertiroidismo. Otros. 4. 3. F. 2. Síndrome de Prader Willi. 7. D. Trauma. HNF-1alfa ( antes MODY 3). Glucagonoma. 4. Tabla 1. Inducida por drogas o químicos 1. 2. 10. Feocromocitoma. 5. 4. 3. Defectos genéticos de la función de la célula beta 1. Otros. Otros. Formas poco comunes de diabetes mediada por inmunidad 1. B. 10. Síndrome de Down. 4. 6. Distrofia miotónica. 3. Tiazidas. 2. Síndrome de Rabson Mendenhall. 5. 11. Corea de Huntington. Diabetes lipotrófica. Pancreatitis. 2. en la glucocinasa (antes MODY 2). Otros. G. Otros. C. Otros síndromes genéticos asociados con diabetes 1. Acromegalia. Citomegalovirus.Nueva clasificación etiológica de la diabetes mellitus Diabetes tipo 1 (destrucción de las células beta. Pentamidina. 7. B. Alfa interferón. Porfiria. Neoplasia. 2. Rubéola congénita. Diasóxido. pancreatectomía. Defectos genéticos en la acción de la insulina 1. 2. Pancreatopatía fibrocalculosa. Síndrome del hombre rígido. 3. 11. Síndrome de Cushing. Endocrinopatía 1. Agonistas beta adrenérgicos. Otros. Mediada por inmunidad. 8. Hormonas tiroideas. 5. Resistencia a la insulina tipo A.

polinesios y micronesios. El 10 a 20% de pacientes que inician su diabetes en la vida adulta tienen éste tipo de enfermedad. visto en los adultos. Aparece típicamente entre los 35 y los 50 años en personas delgadas. Esta es la historia natural de la DM tipo 2. Se considera pacientes con diabetes tipo1. Recientemente en algunos sitios del sur de Estados Unidos. casi siempre tratadas durante un tiempo como DMNID con sulfonilureas y que rápidamente dejan de responder. indios asiáticos. aborígenes de Australia. creo que la prevalencia es mucho menor. pues estarían sujetos a cambios debido al enorme desarrollo de los conocimientos en diabetes. etc.Estudios epidemiológicos confirman que el síndrome metabólico ocurre comúnmente en europeos. En realidad son pacientes con diabetes autoinmune. con herencia autosómica dominante (8). obesos. La mayor parte del tiempo tendrían hiperinsulinismo y sólo al agotarse la célula beta sobrevendría el hipoinsulinismo. Otro tipo de pacientes con diabetes. Vale destacar los tres tipos de Mody (Maturity onset diabetes of young). anticuerpos antiICA y anti IAA. y generalmente con todas las características del síndrome metabólico endocrino. alteraciones del DNA mitocondrial. de la glicógeno sintetasa. que son jóvenes con MD tipo 2. reunidos en Alexandria (Virginia). con difícil clasificación. africano americanos.americanos. Hoy es posible detectarlos por la medición simultánea de anticuerpos antiGAD (glutamato decarboxilasa ). especialmente Texas. Entre nosotros. mejicanos. el trastorno es producido por defectos moleculares específicos que cada día se conocen más y que en la clasificación de Julio de 1997 se denominan diabetes con defectos específicos. DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS Los datos que usábamos para el diagnóstico de la diabetes mellitus se basan en los criterios establecidos por la National Diabetes Data Group. en el receptor de la insulina. publicados en diciembre de 1979. de lenta evolución. variedad autoinmune de aparición lenta. enmascarando su diabetes insulino dependiente corresponde a la sigla LADA (Latent autoinmunity diabetes adults) (9). del receptor beta3 adrenérgico. acogidos luego por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en 1980 y revisados en 1989 y 1993. con disminución de la secreción de insulina desde el principio de la enfermedad (7). con destrucción progresiva de las células beta y que deben manejarse con insulina desde el principio. 2. pero afirmó que eran interinos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) (10 y 11) publicó sus criterios en 1979 y los revisó en 1985. Esta interinidad terminó en Julio de 1997 cuando apareció la publicación de un comité de expertos de la ADA. 16 . En un 3 a 4 % de los pacientes que tiene DM no dependiente de insulina. en los genes de la glucocinasa. alteraciones en la molécula de insulina. se vienen encontrando pacientes muy jóvenes con diabetes tipo 2.

pues la evidencia científica de que la diabetes pueda ser producida por deficiencia de proteínas no es convincente. con un defecto de secreción de insulina. El tipo 1 comprende la mayoría de los casos con destrucción autoinmune de las células beta y tienden a la cetoacidosis. Eliminar los términos diabetes insulino y no insulinodependientes. Conservar íntegramente la diabetes gestacional. 3 y 4) y clasificación de la diabetes mellitus. como en la clasificación anterior. 2. 4. 2. se basan en el tratamiento y no en la etiología. 7. En algunos no hay evidencia de autoinmunidad y se clasifican como idiopáticos.Diagnóstico de la alteración de la tolerancia a la glucosa ALTERACION DE LA GLUCOSA EN AYUNAS (IFG) GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS > 110 PERO < 126 mg/dl ALTERACION DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA (IGT) ES UNA PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA: GLUCOSA PLASMATICA A LAS DOS HORAS > = 140 PERO < 200 mg/dl Figura 1. La pancreatopatía fibrocalculosa se reclasifica como una enfermedad del páncreas exocrino. pues son confusos. que propuso nuevos criterios de diagnóstico (figuras 1. 6. Conservar el término de alteración de la tolerancia a la glucosa (IGT) y añadir el análogo alteración de la glucosa en ayunas (IFG). El grado de hiperglicemia (si lo hay) puede cambiar con el tiempo. La severidad 17 . Los principales cambios introducidos son los siguientes: 1. 3. Aunque aún no ha sido aprobado por la Organización Mundial de la Salud es muy probable que rápidamente se oficialice y se difunda. El tipo 2 incluye la mayoría de los casos que resultan de resistencia a la insulina. 5. Usar los términos diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 con números arábigos. Se elimina la diabetes relacionada con la malnutrición. dependiendo de la extensión de la enfermedad subyacente.

Repetir cada 3 años.Parientes en primer grado con diabetes . VALORES DE GLUCOSA 1997 Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/dl Glucosa en ayunas normal Glucosa plasmática en ayunas > 110 pero < 126 mg/dl alteración de la glucosa en ayunas (IGF) Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/dl Diagnóstico provisional de diabetes Figura 3.Obesos .Colesterol HDL < 35 ó TG > 250 .Criterios para REALIZAR GLICEMIAS EN INDIVIDUOS SANOS En todos los individuos mayores de 45 años.IGT ó IGF anterior Figura 2. 18 .Madres con niños mayores de nueve libras o que han tenido diabetes gestacional .Los que pertenecen a población de alto riesgo . En menores de 45 años: .Hipertensos > 140/90 .

19 . Síntomas de DM más glucosa plasmática casual = ó > 200 mg/dl (11.0 mmol/L). 2. 2. Glucosa plasmática a las 2 horas en una prueba de tolerancia oral a la glucosa = ó > 200 mg/dl. Glucosa plasmática en ayunas = ó > 126 mg/dl (7.Glucosa plasmática 2 horas post carga de glucosa (con las condiciones descritas por la Organización Mundial de la Salud). igual o mayor de l26 mg/dl. 8. Para estudios de prevalencia se recomienda usar glucosa plasmática en ayunas.Síntomas clásicos de diabetes más glucosa plasmática casual igual o mayor de 200 mg por dl (sin tener en cuenta la última comida). NOTA: Cualquiera de estas formas de hacer el diagnóstico debe ser confirmado por un examen subsiguiente en un día diferente.1 mmol/L). La asignación del tipo depende a menudo de las circunstancias y puede variar con el tiempo. 1. de la alteración metabólica puede progresar. Se define casual como hecha a cualquier hora del día sin relación con la última comida.0 mmoles por ml). usando como carga de glucosa el equivalente a 75 gr de glucosa anhidra disuelta en agua. regresar o permanecer igual. Se denomina «alteración de la glucosa en ayunas» una cifra de glucosa igual o mayor de 110 pero menor de 126 ( IFG) y alteración de la tolerancia a la glucosa en prueba de tolerancia por vía oral» una glucosa plasmática igual o mayor de 140 pero menor de 200 mg. Cada uno de los tres criterios debe ser confirmado por un estudio subsiguiente en otro día cualquiera. Se define ayunas como la no ingestión de ninguna caloría por un mínimo de 8 horas. Nuevos criterios diagnósticos de diabetes Se hace diagnóstico de diabetes mellitus en los siguientes casos.1. Figura 4. 3. 2.Glucosa plasmática en ayunas igual o superior a 126 mg/ dl (7. Ayunas se define como ninguna ingestión de calorías en por lo menos ocho horas. 3.Diagnóstico de la diabetes mellitus 1.

descrito por Flegall (NAHNES III ). PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A GLUCOSA DOS HORAS POSTCARGA DE GLUCOSA < 140 mg/dl Tolerancia normal a la glucosa Alteración de la tolerancia a la glucosa Diagnóstico provisional de diabetes > 140 mg/dl pero < 200 mg/dl > 200 mg/dl Figura 5. el de los egipcios descrito por Engelgau. La solución de glucosa se debe disolver en 250 a 300 cc de agua y debe ingerirse en 5 minutos. el paciente debe permanecer sentado. sin tomar café y es necesario que lleve al menos tres días con una ingesta mínima de 150 gr.75 gr. el estudio de los indios Pima descrito por McCance. no hospitalizados. Debe realizarse sólo cuando se tiene la certeza de que no existe hiperglicemia en el estado basal.Como puede observarse. el tiempo ha demostrado que no son equivalentes. cuando no tenían diabetes previamente diagnosticada. pues todos los que tienen más de 140 en ayunas tienen más 200 a las dos horas en la postcarga. pero su uso en la práctica ha quedado muy restringido aunque sigue las mismas pautas que estaban bien estandarizadas (figura 5). varios estudios realizados en 13 poblaciones del Pacífico descrito por Finch y el tercer muestreo nacional de salud y nutrición en los Estados Unidos. diarios de carbohidratos (12). Se debe realizar en pacientes ambulatorios. Debe realizarse en la mañana. de glucosa para los adultos y 1. por kg de peso en los niños sin pasar de 75 gr. sin fumar. los arteriales son 7% mayores. los criterios de corte para sufrir complicaciones microvasculares en la clasificación anterior eran 140 en ayunas y de 200 postcarga. los de sangre total son 15 % menores. La prueba de tolerancia oral a la glucosa sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de la diabetes mellitus. (Recomendación A. Los valores que se dan como referencia son en plasma venoso. La prueba está especialmente indicada en pacientes 20 . Se usa una dosis de 75 gr. pero sólo una cuarta parte de los que tienen más de 200 en la postcarga tienen más de 140 en ayunas. no sedentarios y que no tengan enfermedades agudas. El nuevo punto de corte de 126 para la glicemia en ayunas se escogió después de revisar muchos trabajos epidemiológicos. basada en evidencia nivel I) (16).

/dl. y aunque la prueba de tolerancia a la glucosa se considera como el estándar de oro. (Recomendación C. (Recomendación A.268 sujetos. el ayuno previo influye mucho en éstos.Pacientes con hipertensión arterial ó con hiperlipidemia importante.Factores étnicos altamente asociados con diabetes mellitus como indios americanos. la falta de estandarización para medir la hemoglobina glicosilada es una limitante grande. En 1995 Goldstein. encontró que un mismo espécimen podía tener valores tan diferentes como de 8 a 15% en distintos laboratorios. (Recomendación C.Personas mayores de 40 años con alguno de los factores enunciados anteriormente. nivel IV).Pacientes con historia de alteración de la tolerancia a la glucosa. hispanos americanos y negros americanos. 2. es decir. 3. La interpretación clásica de la prueba es la siguiente: para la OMS basta que la glicemia a las 2 horas sea superior a 200 mg. basada en evidencia. nivel III. 4. no recomienda la hemoglobina glicosilada como prueba diagnóstica. La recomendación de éste grupo es acogerse a los nuevos criterios diagnósticos de julio de 1997. tener uno ó los dos padres. 2). El comité de expertos que hace la nueva clasificación y criterios diagnósticos. establece que cuando se da un punto de corte de 7%.6% con una especificidad del 100% (17). nivel III. definida como un colesterol igual ó mayor de 240 mg. en un estudio realizado en el Colegio Americano de Patólogos Clínicos (18) (Recomendación B. basado en evidencia. Este grupo piensa nosotros debemos primero estandarizar el método de medir hemoglobina glicosilada A1c. basada en evidencia. la incidencia del ejercicio o del sedentarismo en la respuesta. la sensibilidad del método llega al 99. basada en evidencia.. antes de recomendarlo como prueba diagnóstica de diabetes (19).05 %. 5.Mujeres con historia de diabetes gestacional ó haber tenido un hijo cuyo peso al nacer haya sido mayor de 9 libras.Historia familiar de diabetes. Sin embargo. en Los Angeles sobre la utilidad de la hemoglobina glicosilada A1c. sugiere que los laboratorios estandaricen su método con el usado en el DCCT. ó triglicéridos iguales ó mayores de 250 mg. 7. 6. La principal es la baja reproductibilidad. tiene muchas fallas. nivel I). basada en evidencia. la ingestión de carbohidratos en los días previos es muy importante para evaluar los resultados.Obesidad: definida como un 20% más del peso ideal. (Recomendación B. Aún existe mucha controversia acerca del valor de la hemoglobina glicosilada A1c como diagnóstico de diabetes mellitus. nivel IV). realizado por la Dra. La meta que se propone consiste en que el 95 % de los resultados no difieran en más de 0. Anne Peters y col. 2): 1. uno ó más hermanos con diabetes.que tienen factores de riesgo para diabetes (13). En un metanálisis de 34 estudios que incluían 13. 21 .

(25). Esto significa que hay otros factores relacionados con la célula beta en cuanto a su capacidad de aumentar cada vez más los niveles de insulina para mantener los niveles de glicemia (capacidad genéticamente determinada) (20). éste hecho se demostró claramente (24). Si la resistencia a la insulina y la obesidad abdominal son interdependientes o dependen ambos de otro factor son hipótesis igualmente aceptables. Se ha demostrado que la dieta y el ejercicio disminuyen la progresión del estado de alteración de tolerancia a la glucosa hacia la diabetes. pero la asociación ocurre más con la grasa visceral. La resistencia periférica a la insulina también es muy variable de paciente a paciente. alteración de la tolerancia a la glucosa. no todos los obesos desarrollan diabetes y no todos. La resistencia a la insulina que exhiben es debida más al almacenamiento de la glucosa que a la oxidación de la misma. tanto los indios Pima como los habitantes de Naurú en las islas del sur tienen alta prevalencia de diabetes y el denominador común de ambos grupos parece ser la obesidad. son obesos. Estudios epidemiológicos longitudinales han mostrado una alteración del almacenamiento de glucosa que es progresivo hasta que se llega a un aumento de la glicemia basal. aunque la disminución de la actividad física es otro factor básico (23). La evolución desde la obesidad a la diabetes representa un continuum que tiene cuatro fases (21): tolerancia normal a la glucosa. Obesidad y diabetes La obesidad es un estado precursor de diabetes tipo 2. lo cual disminuye la oxidación de la glucosa. Estudios epidemiológicos demuestran ésta asociación desde 1980 pero hay muy pocos trabajos prospectivos que relacionen la grasa visceral como predictor de desarrollo de DM tipo 2 (22). definida clínicamente por la relación cintura cadera superior a 0. y con pérdida de peso se nota mejoría de dicho almacenamiento. se limita así la movilización del glicógeno y se disminuye la actividad de la glicogenosintetasa por retroalimentación negativa y correlaciona muy bien con el peso del paciente. definida como un aumento de la masa grasa corporal (en la clínica índice de masa corporal superior a 25). La relación existente entre el peso inicial y la ganancia de peso. La resistencia a la acción de la insulina que ocurre en el síndrome metabólico se asocia con obesidad. diabetes hiperinsulinémica y diabetes hipoinsulinémica. algunos obesos muestran un alto índice de resistencia y otros mucho menos. Como se sabe. con relación al desarrollo de diabetes tipo 2 también se demostró en el estudio del Johns Hopkins (Johns Hopkins precursor study).8 en la mujer y 1 en el hombre.2. 22 . Como consecuencia del aumento de la masa grasa se aumenta la oxidación de los lípidos.2. sin embargo. En el estudio de Da Qing en China. En niños latinos con historia familiar de DM tipo el aumento de la grasa visceral se asocia con aumento de los niveles circulantes de insulina. aunque sí la mayoría de los diabéticos tipo 2.

seguidos por ocho años. en Alemania y en otros países de Europa. incluyendo niveles de glicemia muy cercanos a lo normal.Aumentar la sensibilidad. 4. Hay experiencias muy interesantes en el Reino Unido. se demostró que los niveles de glicemia disminuyeron significativamente con la disminución de peso. (Recomendación B. Introducción Recientemente se han hecho estudios para determinar la calidad de la asistencia médica a los pacientes diabéticos en los Estados Unidos (26) y se ha llegado a la conclusión de que tanto ella como los autocuidados de los mismos pacientes no son garantía para evitar las complicaciones. que obran como barreras para lograr un óptimo cuidado. tanto de médicos como de público en general. A pesar de estos resultados.En el estudio del Rancho. sobre la progresión de la alteración de la tolerancia a la glucosa hacia diabetes y en ellos hay una clara asociación entre la obesidad general y la obesidad central con el desarrollo de diabetes (25).Realizar entrenamientos tanto del personal de atención primaria como de internos y residentes sobre el manejo de la DM. Para mantener los niveles de cuidado que se requieren. Edelstein presenta otros seis estudios prospectivos (25). Se han sugerido las siguientes prioridades para lograrlo (27): 1. 29). en San Bernardo (25). con 835 hombres y 1.Desarrollar y difundir guías de tratamiento. 3.Acceso universal a los servicios de salud para lograr la prevención y tratamiento de todos los pacientes diabéticos. educacionales y del mismo sistema de salud. 2. 3. En la llamada Experiencia de Michigan (30) realizada en ocho comunidades del estado. no son manejados agresivamente por factores de actitud.Asegurar un sistema de comanejo entre los médicos de atención primaria y los de atención especializada.Establecer metas de tratamiento. basada en evidencia. donde se hace énfasis en el cuidado por parte de los médicos de atención primaria en conexión con centros especializados en diabetes (28. 2). los estudios de intervención que conduzcan a la reducción de peso han sido desalentadores. La Declaración de Las Américas (31) formulada en agosto de 1996 en Puerto Rico. pero ha vuelto a ganar peso a los dos años de seguimiento (25). nivel III. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 3. La mayoría muestra reducción de peso a los seis meses.1. se necesitan cambios muy grandes en los sistemas de salud. se ha encontrado que la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2.091 mujeres.Establecer coordinación central de los programas y 7. 5. sobre la gravedad de la diabetes mellitus. 6. recomienda reconocer 23 . que usen unos datos comunes e integrados para la atención de los pacientes.

del cual se han publicado resultados parciales. nivel III. aún no hay demostración tan evidente. por eso la educación diabetológica (33) (Recomendación B. de los cuales 209 fueron tratados durante más de 11 años.200 pacientes con DM tipo 2 se compara la efectividad del tratamiento en cuatro grupos diferentes: uno con dieta y 24 . se logró un buen control de la glicemia durante seis años. su familia y todo su entorno (32).a la diabetes como un problema de salud pública grave. nivel I). (Recomendación B. basada en evidencia. basada en evidencia. sino el organismo entero. no sólo se enferma el cuerpo. La experiencia más importante al respecto es el estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (39) (Recomendación A. creciente y costoso. nivel I). Tienen sensación de tristeza. de pérdida. sin aumento excesivo de peso ni hipoglicemia (37). basada en evidencia. basada en evidencia. pues se termina en 1998. Entre nosotros es necesario iniciar programas nacionales y locales con derroteros similares. (Recomendación A.1). No cabe duda de que el control estricto de la glicemia en pacientes con diabetes tipo 1 disminuye las complicaciones microvasculares (DCCT) (34).3 ). Un estudio cooperativo de veteranos mostró la posibilidad de lograr un excelente control de las glicemias con terapia intensiva en pacientes no insulinodependientes. basada en evidencia.1). se retrasó el comienzo de complicaciones y disminuyó su progresión (35). lleno de restricciones y de cambios. basada en evidencia. nivel I). En este estudio de 4. objetivo que es la responsabilidad de todo el equipo de salud. basada en evidencia. al que miran lleno de complicaciones y de pérdida de calidad de vida. nivel III. disminuyendo un 2% los niveles de hemoglobina glicosilada (de 9. Como en todas las enfermedades. (Recomendación B. En la diabetes tipo 2. El paciente cree que no va a lograr el control y que no entiende la información recibida. El estudio epidemiológico de Wisconsin de retinopatía diabética reveló una fuerte relación entre la hemoglobina glicosilada y la retinopatía (36) (Recomendación B. Antes de iniciar el programa de manejo es necesario considerar el impacto del diagnóstico en el paciente. hay varios estudios que parecen encontrar una relación similar. generalmente los pacientes piensan que están entrando en un mundo nuevo. En un estudio realizado en Kansas en una cohorte de 780 pacientes no insulinodependientes manejados con terapia intensiva con insulina. Antes de mencionar cualquier guía de tratamiento es muy importante saber las metas que deseamos obtener con los niveles glicémicos. de angustia y de miedo frente al futuro.1 a 7. y más en las crónicas. nivel III. Sin embargo. y que puede lograrse directamente o vinculando el paciente a una asociación de diabetes de su localidad. el estudio prospectivo en pacientes japoneses con diabetes no insulinodependiente tratados con múltiples inyecciones de insulina. común. nivel II) es la base fundamental del tratamiento. se redujo la mortalidad global en un 22% (38) (Recomendación A. 1).

género.ejercicio solamente. la prevalencia de diabetes es mayor en ciertas razas y así mismo las complicaciones en los japoneses americanos la hiperinsulinemia y la obesidad están asociadas con enfermedad coronaria. lo que demuestra la dificultad para trasladar las metas teóricas a las prácticas. recursos socioeconómicos. pero sí muy alta incidencia de enfermedad cerebrovascular y nefropatía. raza. la retinopatía es mayor en los afroamericanos y en los mejicanoamericanos que en la 25 . Muchos factores influyen en el cumplimiento de estas metas y a menudo es muy difícil un control glicémico adecuado sin intervención farmacológica (sólo el 10% lo logran con dieta y ejercicio) (40). otro con metformina y otro con insulina. Desafortunadamente. enfermedades concomitantes. como la hemoglobina glicosilada. aunque últimamente ha aumentado notoriamente. edad del paciente. El médico debe tener en cuenta factores demográficos. el control glicémico se ha deteriorado con los años y la incidencia de complicaciones es alta. METAS DE CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 (Asociación Americana de Diabetes) Indice bioquímico Glicemia en ayunas Dos horas postprandial Al acostarse Hemoglobina glicosilada Valor normal <110 < de 140 Meta de tratamiento < de 110 <de 180 Intervención < de 80 y > de 140 > de 180 < de 120 6% 100 a 140 7% < de 100 > de 160 > 8% Tabla 2. Las metas propuestas por la Asociación Americana de Diabetes para el control de la DM tipo 2 son muy similares a las de los diabéticos tipo I y son difíciles de lograr (tabla 2). lo cual sugiere un deterioro mayor de la célula beta en los afrocaribeños. En el estudio del Reino Unido se ha encontrado que los afrocaribeños tienen niveles más bajos de insulina que los indios asiáticos. otro con sulfonilureas. las metas de llegar a la normoglicemia no se han cumplido en ninguno de los tres grupos. en cambio en el Japón no existe tanta enfermedad coronaria. estado general de la salud. Se ha encontrado mayor efectividad en cualquiera de los grupos con terapia farmacológica que con la dieta y ejercicio solos para reducir tanto las glicemias. En los nueve años que lleva el estudio. Como sabemos. Cusisto ha demostrado menor mortalidad coronaria en pacientes tipo 2 que disminuyen los niveles de hemoglobina A1C. etc.

«Síndrome metabólico endocrino» (42). ¿Hubo respuesta al tratamiento no farmacológico? 5. deben ensayarse como única forma de terapia en todos los casos y por un periodo de uno a tres meses.2. El peso del paciente es normal desde el principio. pero es todavía más importante en los pacientes en los cuales se usan insulina o drogas que aumenten la producción de insulina. Se ensaya durante un período de uno a tres meses (43). en el Estudio Cooperativo de Veteranos. 3. como el de policías en Helsinski. 26 . pues la coexistencia de hiperglicemia con hiperinsulinismo es muy deletérea. Iniciar tratamiento con plan de alimentación y aumento del ejercicio. el estudio australiano Busselton y el estudio prospectivo de París. El cambio en los hábitos alimenticios y ejercicio adecuadamente formulado. como el de los indios Pima. no lo demuestran (41). En los latinos residentes en los Estados Unidos es seis veces más frecuente la insuficiencia renal de tipo diabético que en la población americana. Algoritmo de tratamiento de la DM tipo 2 ¿Tiene diabetes mellitus aislada? 1. el del Rancho de San Bernardo y el estudio de intervención con múltiples factores de riesgo. como obesidad de tipo central. Sí. disminución del factor inhibidor del activador del plasminógeno. Sí. La edad es un factor muy importante. tratando de llevar al paciente a su peso ideal. 4. hipertensión arterial. pero otros. 2. pues mejora la función de la célula beta (toxicidad del exceso de glucosa sobre la célula beta). Algunos estudios. Estudios más recientes mantienen la controversia: en el estudio prospectivo del Reino Unido no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a riesgos cardiovasculares en ninguno de los cuatro grupos. ¿Es obeso o con sobrepeso? 3. el grupo de intervención con insulina y sulfonilureas muestra más eventos cardiovasculares. es decir. pues ésta causa más mortalidad y morbilidad en ellos (41). En todos los pacientes la meta es casi la normoglicemia. A pesar de ésto concluyen que cualquier tratamiento que mantenga al paciente cerca a la normoglicemia es útil. Entre nosotros faltan estudios similares. Sí. En los viejos deben preferirse drogas que tengan menos peligro de hipoglicemia. No. demuestran la asociación. aunque no hay relación con la dosis de insulina. el de los hispánicos del valle de San Luis. diferencias todas que deben ser tenidas en cuenta. hiperuricemia.población blanca norteamericana. hiperlipidemia. Entre los miembros del consenso de la ADA no se acepta todavía la relación entre hiperinsulinemia y riesgo de enfermedad coronaria. Hay otras anormalidades simultáneas.

Sí. ¿Respondió al tratamiento farmacológico con monoterapia? 7. agregar hipolipemiante (41). Se ensaya de uno a tres meses. 6. 12. 14. aumentar el ejercicio y sulfonilureas como droga de primera elección (44). Plan de alimentación. metformina. ¿El paciente de peso normal desde el principio respondió al tratamiento inicial? 13. Revisar el cumplimiento por parte del paciente. basada en evidencia. Usar metformina o inhibidores de la alfa-glucocidasa (41). No.Continuar el tratamiento. Se debe revisar el plan de alimentación. Sí. Se trata de falla secundaria a la monoterapia por vía oral. No. Cuando se agotan las de un grupo se pasa a otro. 10. inestabilidad o tendencia a la cetosis. que a veces es simplemente la historia natural de la diabetes mellitus. No. Cualquier paciente sea obeso o de peso normal. nivel IV). Se trata de falla secundaria a tratamiento con monoterapia oral. Sí. Continuar tratamiento. Iniciar monoterapia farmacológica por vía oral: inhibidores de la alfaglucosidasa. Sí. ¿Respondió a esta modificación terapéutica? 9. ¿Respondió al tratamiento anterior? 15. en cualquier orden. 8. No. para esperar un efecto máximo de la droga elegida. La droga que se escoja se inicia con dosis promedio y se va aumentando cada ocho días. 16. en Texas) (Recomendación C. Sí. Continuar. subir a dosis máximas. pero que presente pérdida acelerada de peso. necesita insulina (45). ¿El paciente tiene peso normal desde el principio? 11. El paciente con Síndrome metabólico endocrino se trata inicialmente con plan de alimentación y aumento del ejercicio para lograr una disminución de peso. Cuando no hay respuesta se cambia por otra droga de mayor potencia. Continuar. teniendo en cuenta la respuesta glicémica y el estado del paciente. ¿Respondió? (45) 27 . No. No. Algunos prefieren iniciar con metformina cuando el paciente es obeso (Davidson J. sulfonilureas. Continuar.

Si. 22. No. Algoritmo de falla secundaria a la monoterapia oral ¿Paciente estable? 23. Sí. ¿Respondió? 21. 20. 18. Sí. Se trata de falla a la monoterapia oral (45). Sí. 3. 28 . Continuar.3. No. Falla droga oral 6 NO Revisar alimentaciòn monoterapia via oral INH Alfa Glucosidasa Metformina Sulfonilureas Plan de alimentación Aumento de ejercicio RTeducción de peso (1 a 3 meses) SI 17 18 NO Continuar NO Acarbosa Metformina Respondió 5 SI Continuar Respondió 19 SI NO 20 Respondió 8 NO Revisar cumplimiento Subir dosis max. Continuar. Se inician acarbosa o metformina (45). hipolipemiante 15 SI Respondió 7 SI Continuar Sulfonilureas Continuar Continuar Respondió 9 SI 10 NO Respondió FALLA A MONOTERAPIA 21 SI NO 22 Continuar Falla a monoterapia 17. No. Dar sulfonilureas (45). Continuar.TRATAMIENTO DE LA DMND Diabetes mellitus aislada 1 SI 4 NO 11 SI Plan de alimentación Aumentar ejercicio Sulfonilureas Ira elección Plan de alimentación Aumento de ejercicio Disminución de peso 2 NO Síndrome metabólico endocrino Obeso o con sobrepeso 3 SI Peso normal desde Ppio 12 NO Pérdida ACEL peso inestable Tendencia a acetosis INSULINA Respondió Respondió 13 SI 14 Continuar Metformina o INH Alfa glucocinasa 16 No. ¿Respondió? 19.

Estudios aislados muestran beneficios de esta combinación (50). La metformina se ha usado con sulfonilureas. con la idea de que la dosis nocturna de insulina disminuya la gluconeogénesis que ocurre después de las doce de la noche. La mezcla de varias drogas orales con insulina podría ser beneficiosa. Sí. iniciar insulinoterapia y/u hospitalizar (52). Algunos estudios que mezclan la metformina con acarbosa y aunque desde el punto de vista teórico se puede esperar un incremento de los efectos gastrointestinales y puede ocurrir una disminución de la biodisponibilidad de la metformina con el uso concomitante de la acarbosa. Por el contrario Chiasson ha demostrado una disminución de 0. Estas mezclas se han usado en pacientes de larga evolución y no hay datos que permitan concluir que su mezcla sea conveniente desde el principio. se piensa que su combinación pueda tener efectos aditivos. Como actúan por mecanismos diferentes. Exigen mayor interrelación médico-paciente y la disponibilidad de ambos para efectuar readecuaciones de la terapia. ha sido bien investigada. La adición de acarbosa en dosis crecientes a las sulfonilureas ha mostrado una disminución muy clara de las glicemias postprandiales y una disminución de 0. 29 . La más popular de las combinaciones se denomina BIDS (Bedtime insulin. La mezcla de insulina con acarbosa se ha usado con mucha utilidad para la mejoría de las glicemias postprandiales (51).9% de la hemoglobina glicosilada con esta mezcla.Se puede recurrir a la mezcla de drogas orales (41) (Recomendación C. La combinación de drogas orales con dosis bajas de insulina de acción intermedia o lenta. ¿Respondió a las mezclas orales o con insulina? 25. o sea dar la dosis corriente de sulfonilurea por el día y una pequeña dosis de insulina por la noche. no se ha aumentado la frecuencia ni la intensidad de la hipoglicemia y se ha encontrado una mejoría del perfil lipémico con disminución de las glicemia y la hemoglobina glicosilada. en las horas de la mañana o de la tarde. Con ésta mezcla tampoco se ha encontrado aumento de los efectos gastrointestinales ni de hipoglicemia. Suspender medicamentos orales. basada en evidencia. tanto de primera como de segunda generación. permitiendo que el paciente tenga una glicemia en ayunas mejor controlada. La adición de acarbosa a las sulfonilureas se ha estudiado en Estados Unidos y Canadá (47). No. Otra ventaja adicional del método es que la baja dosis de insulina no provoca tanto aumento de peso (49). 24. Daytime sulfonilurea) (48). que van de semanas hasta seis meses. no parece haber aumento de los efectos secundarios. La combinación de sulfonilureas con metformina tiene base tanto en estudios no controlados como en bien controlados (46). pero no hay suficiente información.5 a 1% de la hemoglobina glicosilada. nivel IV). La mezcla de insulina con metformina es una buena posibilidad desde el punto de vista teórico.

iniciar insulinoterapiua y/u hospitalizar (53). 30 . Medicamentos 3. FALLA MONOTERAPIA ORAL PACIENTE ESTABLE SI 23 MESCLAR MEDICAMENTOS ORALES SULFONILUREAS + METFORMINA SULFONILUREAS + ACARBOSA METFORMINA + ACARBOSA MEZCLAR M. Acarbosa Es un seudotetra-polisacárido. 26. Suspender medicamentos orales. Inhibe la digestión de los carbohidratos complejos en el yeyuno superior. El efecto más notable de la droga es impedir el aumento de las glicemias postprandiales. La glicemia en ayunas disminuye entre 15 y 20 mg y la hemoglobina glicosilada de 0.Continuar.5 a 1% . No.1. de tal forma que sean digeridos en las partes más distales del intestino. También disminuyen significativamente los niveles de insulina (54) y de triglicéridos postprandiales y no modifica el peso del paciente. en el borde libre del intestino. las cuales disminuyen de 30 a 60 mg. ORAL + INSULINA METFORMINA + INSULINA ACARBOSA + INSULINA VARIOS ORALES + INSULINA NO 24 SUSPENDER MEDICAMENTOS ORALES INSULINA HOSPITALIZACION RESPONDIO 26 NO SI NO CONTINUAR 3.4. inhibidor selectivo de la alfa glucosidasa intestinal.4.

incluyendo la producida por alcohol. drogas que se han usado desde hace muchos años para el tratamiento de la diabetes mellitus. debido a que los carbohidratos llegan a niveles más bajos del intestino. cuando se usan medios de contraste y cuando se ingiere alcohol. contiene guanidina (58). que generalmente desaparece con el tiempo. También está contraindicada en insuficiencia cardíaca e insuficiencia respiratoria y en todas las condiciones asociadas con hipoxia. que es el núcleo central de la metformina. infección severa que comprometa la perfusión tisular.4 en la mujer. muy raras veces combinada con acarbosa.5 mg en el hombre y 1. enfermedad hepática. La pastilla se debe tomar con el primer bocado de la comida para lograr una acción máxima. No produce hipoglicemia y parece no aumentar la producida por las drogas asociadas. Los efectos secundarios más comunes son de tipo gastrointestinal. Estos efectos disminuyen con el tiempo y se pueden disminuir muy significativamente. cifras de creatinina de 1. empezando con dosis bajas e ir aumentando lentamente hasta llegar a la dosis adecuada.4. impiden su uso.000 pacientes año) (57). A veces 31 . Está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal. pero se prohibió cuando se informaron muertes por acidosis láctica inducida por la droga. sensación de entamboramiento y diarrea. o combinada con sulfonilureas o con insulina.250 mg. especialmente diarrea. disminuye la absorción de glucosa en el intestino y aumenta la unión de la insulina a sus receptores. Se usa conjuntamente con las comidas. usada en Francia desde el medioevo. Metformina Pertenece al grupo de las biguanidas. Se usa como monoterapia. Actúa disminuyendo la producción hepática de glucosa y aumentando la captación periférica de la misma. y en menor escala con metformina.Efectos secundarios de tipo flatulencia. Se presenta en tabletas de 500 y de 850 mg y la dosis varía entre 500 mg y 2. son muy comunes al principio del tratamiento. Se comienza con dosis de 25 a 50 mg con una de las comidas y se va incrementando cada semana hasta llegar a la dosis plena al cabo de seis semanas. en el músculo aumenta la captación de glucosa estimulada por la insulina. y con aumentos marcados de las glicemias postprandiales. Hoy se usa la metformina que sólo excepcionalmente produce este efecto secundario (0. La dosis diaria total es de 300 mg. También puede usarse combinada (56) con sulfonilureas o con insulina. historia previa de acidosis láctica.03 por cada 1.2. Es muy útil como monoterapia en pacientes con elevación leve o moderada de la glicemia en ayunas. Disminuye los niveles de triglicéridos en un 10 a 20 % por disminución de la síntesis hepática de las VLDL y generalmente los pacientes que la usan disminuyen de peso. Antes se usó la fenformina. Aumenta la síntesis de glicógeno en el hígado. La galega oficinalis. y lo mismo hace en el tejido adiposo. lo cual es un efecto muy benéfico en los pacientes obesos. 3. donde son trasformados por las bacterias en ácidos grasos de cadena corta (55).

con la ventaja de que se une mucho menos que las demás a los canales de potasio dependientes de ATP a nivel cardiovascular. penetran la membrana celular y son más potentes en su efecto hipoglicémico. Resultados terapéuticos Por lo menos una tercera parte de los pacientes con DMNID adecuadamente seleccionados no responden bien a las sulfonilureas. las de segunda generación tienen algunos grupos solubles en lípidos. estando muy seguros de que hay una buena función renal. pues generalmente tienen alguna de las condiciones mencionadas que impiden su uso . Las primeras que aparecieron. lo cual trae una menor alteración del flujo coronario. aumentando los niveles citosólicos de este. por su relativa forma de estar fija a los canales de potasio dependientes de ATP (60). La acidosis láctica es muy rara y su frecuencia es comparable con la hipoglicemia grave inducida por las sulfonilureas. Esto abre los canales de potasio dependientes de ATP y cierra los canales de calcio. lo que indica que las sulfonilureas tienen otras acciones extrapancreáticas: incrementan la unión de la insulina a su receptor. El uso prolongado de metformina puede asociarse con disminución de la absorción de la vitamina B 12 y ácido fólico (59). En pacientes por encima de 65 años suele estar contraindicada.4. Actualmente no disponemos entre nosotros de ninguna sulfonilurea de primera generación. basada en evidencia nivel III) (tabla 3). a nivel de los canales de potasio dependientes de ATP. Sulfonilureas Son las drogas más comunes para el manejo de la DM tipo 2. malestar epigástrico y vómito. lo cual conduce a la secreción de insulina. pequeños grupos polares y son solubles en agua.5. la que es luego metabolizada por la glucocinasa a glucosa 6 fosfato.ocasiona náuseas.500 pacientes (61). siguen apareciendo nuevas. 3. y aunque llevan en el comercio más de 40 años. no se han demostrado receptores para las sulfonilureas ni en el tejido muscular ni en el adiposo. disminuyen la producción hepática de glucosa y aumentan discretamente la utilización de la glucosa por el músculo y el tejido adiposo. Esto se 32 . Sin embargo las sulfonilureas disponibles no estimulan la célula beta en una forma proporcional a los niveles de glicemia. De las de segunda sólo tenemos glibenclamida y glicazida y muy pronto tendremos el glimepiride. normalmente la célula beta toma glucosa.3. Estudios con esta nueva droga se han realizado en más de 6. Cuando no existen se usa a dosis menores. por agotamiento de las células beta y sin embargo la acción persiste. La más reciente (glimepiride) se une a una porción diferente del receptor. Sin embargo. El efecto estimulante sobre la liberación de insulina va desapareciendo con el uso. Su principal mecanismo de acción ocurre a nivel pancreático. 3. sea porque el paciente no cumple con las indicaciones de modificación de la dieta y el ejercicio o por alteraciones severas de la célula beta. lo cual conduce a un aumento del ATP intracelular. (Recomendación B. ahora llamadas de primera generación tienen.

» Los pacientes que mejor responden a la terapia con sulfonilureas son los que iniciaron su diabetes por encima de 40 años. Esto se denomina «falla secundaria. así que a los 10 años aproximadamente la mitad no tiene buen control de la glicemia.5 a 4 mg 10 mg 16 a 24 horas 1 a 2 mg 5 mg 10 a 24 horas 80 a 240 80 mg 16 a 24 horas 1 a 8 mg 1 a 8 mg 1 mg Tabla 3. pues son muy sensibles a la hipoglicemia. los que nunca han necesitado insulina o se controlan con menos de 30 unidades diarias.000 mg 12 a 18 horas 250 a 1. no se pueden usar durante el embarazo y la lactancia. También están contraindicadas durante situaciones de estrés durante enfermedades agudas o enfermedades graves como infarto agudo del miocardio enfermedad cerebrovascular. También en pacientes con alteración de la función renal o hepática. Las de acción larga como la 33 .500 mg 500 mg 12 a 24 horas 100 a 1. Están contraindicadas en diabetes insulinodependientes.000 mg 250 mg 24 a 72 horas 100 a 500 mg 250 mg 12 a 24 horas 2. pues atraviesan la barrera placentaria y se excretan en la leche pudiendo causar hipoglicemia grave en el feto o en el recién nacido.5 a 3 g Equivalencia 1. los que tienen una duración de su diabetes inferior a cinco años.METAS DE CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 (Asociación Americana de Diabetes) Droga Tolbutamida ( Rastinón ) Acetohexamida ( Dymelor ) Tolazamida ( Tolinase ) Clorpropamida ( Diabinese ) De segunda generación Glibenclamida ( Euglucón ) Glipizida ( Glucontrol ) Glyburide ( Micronase ) Glicazida ( Diamicron ) Glimepiride ( Amaryl ) 12 a 18 horas 5 a 30 mg 5 mg Duración de acción 6 a 12 horas Dosis 0. denomina «fallo primario a las sulfonilureas». Cada año un cinco a 10% de los pacientes que inicialmente respondieron dejan de responder.

Efectos secundarios: En general son muy bien toleradas y sólo producen efectos secundarios en 3 a 4% de los casos. Efectos gastrointestinales se presentan en el 1 a 3%. eritema nodosum y dermatitis exfoliatriz.1%.Pacientes que son controlados desde hace varios años con insulina bovina y que no desean cambiarla. el cloranfenicol. los betabloqueadores y el alcohol (62). tanto cristalina como NPH de 80 u/ cc. Reacciones hematológicas. Entre nosotros la responsable de los casos más severos de hipoglicemia es la clorpropamida.Algunos pacientes que afirman tener reacciones alérgicas con la insulina humana.En algunos pacientes que se sienten mejor con la bovina que con la humana. y retención de agua con hiponatremia dilucional por aumento de la liberación de hormona antidiurética. el probenecid.1. como anemia hemolítica. los inhibidores de las monoaminooxidasas.1%. que a menudo requiere infusión de dextrosa por varios días. pero. prurito. elevación de enzimas hepáticas y colestasis. en menos del 0. la acetohexamida y el gliburide no deben usarse en pacientes con insuficiencia renal o en pacientes desnutridos. 3.6. pero sólo vamos a referirnos a las que tenemos entre nosotros y que son de uso cotidiano. Reacciones dermatológicas como rash. de 100u/cc). lo cual parece genéticamente determinado. el dicumarol. como los derivados pirazolónicos. 3. el allopurinol. especialmente con la clorpropamida. en menos del 0. y son náuseas. vómito. 4. Aún tenemos insulina de bovinos. glipizide y clorpropamida. 34 . En pacientes ancianos y con moderados grados de insuficiencia hepática o renal es preferible usar las de corta acción. Las excepciones son: 1. los salicilatos. que se produce hasta en el 20% de los pacientes durante los primeros seis meses.En algunos sitios donde sólo se consigue la bovina. Hay varias drogas que potencian la acción de las sulfonilureas y que deben tenerse muy en cuenta. con raras excepciones la mayor parte de los pacientes se manejan con insulina humana.clorpropamida.De origen americano.Por razones económicas. 2. El efecto indeseable más importante es la hipoglicemia.Algunos pacientes que afirman que tienen más reacciones hipoglicémicas con la humana que con la bovina. coli: Humulin C (insulina humana cristalina. 6. Terapia con insulina Hay una gran variedad de insulinas. Insulinas humanas 1. 5. obtenidas por medio de ingeniería genética con la técnica del DNA recombinante a partir de E. Las sulfonilureas más asociadas con hipoglicemia son gliburide. químicamente neutralizada.6. trombocitopenia y agranulocitosis. La clorpropamida puede producir reacción de tipo disulfirán. 3. las sulfas.

como cirugía.De origen europeo. etc. Humulin 70-30 ( mezcla de 70% de NPH con 30 % de cristalina). Si requiere más de 30 unidades para controlarse. terapia combinada y no se obtuvo control. 3. obtenida por medio de ingeniería genética. Las insulinas NPH humanas comienzan a actuar a la hora y media después de la administración. 7. monoterapia por vía oral. Las mezclas de NPH y cristalina comienzan a actuar a la media hora. a partir del hongo que constituye la levadura del pan (Saccaromyces). ( insulina NPH humana.Pacientes con cetonuria. químicamente neutralizada.Pacientes con sobrepeso. 3. marcada pérdida de peso o síntomas severos de hiperglicemia. 4.Cuando el paciente no tiene sobrepeso y no ha respondido a la dieta y el ejercicio y tampoco a la monoterapia por vía oral. neutra por naturaleza. 6. tiene su pico máximo entre una y tres horas y termina aproximadamente entre las seis y las ocho horas. Esquemas de insulinoterapia Para comenzar la terapia en un paciente ambulatorio se inicia generalmente con NPH (o lenta. de 100 u/ cc). La dosis inicial es de 15 a 20 unidades en la práctica clínica. pico máximo entre dos y ocho horas y termina a las 24 horas.Pacientes con falla a una o varias de las drogas orales.Pacientes con falla primaria a las drogas orales. el efecto máximo está entre cuatro y 12 horas y termina aproximadamente a las 24 horas. metformina. donde existe) en una dosis matinal. 2. Actrapid HM (insulina cristalina humana. Si se controla con menos de 30 unidades. neutra por naturaleza de 100 u/cc).Humulin N ( insulina humana NPH. que han pasado por las alternativas de dieta. podría ensayarse nuevamente terapia con medicamentos orales. media hora antes del desayuno. enfermedades concomitantes graves y en complicaciones agudas de la diabetes. acarbosa. Humulin 80-20 ( mezcla de 80% de insulina NPH con 20 % de cristalina). ejercicio. con la técnica del DNA recombinante. 2. debe seguir con insulina.3.6.Para implementar la terapia combinada con sulfonilureas. monocompuesta de 100 u/cc).2. 3. Mixtard 30 HM: (Mezcla de 70% de insulina NPH con 30 % de cristalina) Las cristalinas humanas comienzan a actuar a la media hora después de la administración.En todas las situaciones especiales.6. así: para pacientes con peso normal es: glicemia en ayunas menos 50 35 . requiere insulina. aunque se puede calcular con la fórmula de Holman y Turner (63). Insulatard HM. Indicaciones de insulina en pacientes con DM tipo 2 1. 5.

dividido por 10. Con una terapia llamada intermedia. aplicando las dos terceras partes por la mañana media hora antes del desayuno y una tercera media hora antes de la comida.5 a 9% A1c. Esta es la terapia BIDS. Ejemplo.1 U/kg de peso. en el paciente que se ponía 20 en la mañana y 10 en la tarde usamos ahora las premezclas. menos 50 dividido. la conducta es añadir una dosis de insulina cristalina antes del almuerzo. si las glicemias de la tarde son las correctas. Este es el método convencional y con él es muy difícil llegar a cifras ideales de hemoglobina glicosilada. La dosis elegida se mantiene durante dos o tres días para lograr la máxima acción y luego se va incrementando entre dos y cinco unidades cada tres días hasta lograr un control adecuado. Ejemplo. que aun no son las ideales.3 unidades. que asocia NPH con cristalina usando las combinaciones existentes o haciendo combinaciones individualizadas en cada paciente. paciente con 30 unidades y sin control adecuado se divide así: 20 unidades en la mañana y 10 en la tarde. Ejemplo paciente con 260 mg. casi hasta llegar la segunda inyección. por 10= 21 unidades para empezar. Al contrario. La terapia intensiva u optimizada pretende mantener el paciente normoglicémico las 24 horas del día. la cual a su vez tiene 30% de cristalina que controla los incrementos de glicemia inducidos por la comida y 70% de NPH que controla las glicemias de las primeras horas de la noche y el amanecer y será responsable de los niveles de glicemia en ayunas. la conducta es incrementar la dosis de la tarde. Ejemplo. Cuando la dosis única matinal se acerca a 30 unidades y aún no se logra el control o se provoca hipoglicemia alrededor de las 11 de la mañana. Con este método se logran hemoglobinas glicosiladas de 8. 100 kilos de peso con un ideal de 85. Algunos prefieren iniciar con unas dosis nocturna de 0. pero las glicemias en ayunas están aumentadas. pero tenemos siempre las postprandiales del almuerzo aumentadas. es necesario partir la dosis en dos. además se realiza con bombas de infusión de insulina colocadas en el tejido subcutáneo. Para pacientes con sobrepeso u obesos es así: glicemia en ayunas inicial menos 50 por 2. con lo cual el 30% es cristalina y comienza a actuar a la media hora. como la humulin 70-30. Si observamos que el paciente tiene todas las glicemias en ayunas normales y las de la tarde aumentadas. la conducta es incrementar la dosis de la mañana. por eso casi no se aconseja actualmente. Conociendo los niveles a las distintas horas del día podemos hacer los incrementos o decrementos de la dosis aplicada. para ello requiere niveles máximos de educación y motivación y por lo menos cinco mediciones de la glicemia al día y ojalá una a las tres de la madrugada. Si las glicemias en ayunas y las de la tarde son normales. de glicemia. Sería 30.5 veces la relación entre el peso actual y el peso ideal menos 1. paciente con 260 mg. o con múltiples dosis de insulina cristalina durante el día y una dosis de NPH por la noche 36 . coincidiendo con el desayuno del paciente y el 70% es NPH que controla el aumento de la glicemia inducida por el almuerzo y las glicemias de las primeras horas de la tarde.

Con este método se logra llegar a una hemoglobina glicosilada casi normal.Adecuada secreción de insulina endógena comprobada por niveles adecuados de péptido C. Los efectos secundarios más comunes del tratamiento con insulina son (64): 1. 37 . En el estudio del DCCT el 11% de grupo con terapia intensiva tuvo hipoglicemia severa. Hay algunos hechos que sugieren que tal vez el tratamiento con insulina no es necesario y que podría volverse a drogas orales. 2. con factor desencadenante muy claro que ya ha desaparecido. Se diagnostican midiendo las glicemias entre dos y seis de la mañana durante varios días. que consiste en hiperglicemia en ayunas sin hipoglicemia previa y se debe a un aumento de la producción de hormona del crecimiento. 4. Con alguna frecuencia ocurre que todas las glicemias del día se encuentran controladas. 4.Alergia a la insulina.Lipodistrofias en la piel y tejido celular subcutáneo.Historia de tratamiento con insulina que se inició con la presencia de un coma hiperosmolar.Edema insulínico. La mayoría de las veces se maneja con cambio de marca de la insulina. sobre todo al comienzo del tratamiento.Hipoglicemia. En éste caso hay que descartar: 1. 3. 5. Para evitar el Somogy se disminuye la dosis de la noche en un 10 a 20% y para evitar el fenómeno de la alborada. 2-Fenómeno de la aurora o alborada. una antes de cada comida principal. 2.(o ultralenta por la mañana). más frecuente y severa mientras más estricto sea el tratamiento.Control glicémico demasiado bueno y constante. que consiste en hiperglicemia matinal como respuesta a una hipoglicemia a las tres o cuatro de la mañana.Fenómeno de Somogy. menos la glicemia de la mañana que permanece alta.Ganancia de peso muy relacionada con la dosis. Exige tres dosis de cristalina. se corre la dosis de la noche hacia la hora de acostarse. 3. Son: 1. que necesitó intervención del equipo de salud.Episodios frecuentes de hipoglicemia con o sin Somogy.

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