Lucian Adriana

Paracenteza abdominal

Punc ia abdominal/ Paracenteza abdominal

Paracenteza abdominala reprezinta metoda de diagnostic cea mai convenabila pentru diagnosticul unei ascite. In anumite situatii poate fi utilizata ca adjuvant in terapia ascitelor prin evacuarea de cantiti mari de ascit. Este o metoda sigura ce poate fi efectuata atat pacientilor internati cat si celor in regim ambulator. Paracenteza abdominala va fi efectuata numai de catre medic, ajutat de 1-2 asistente medicale. Defini ie:
Puncia abdominal sau paracenteza const n traversarea

peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar n diferite scopuri. n cavitatea peritoneal, se poate acumula lichid (ascit) care poate avea drept cauz: Obstacole n circulaia portal, ceea ce determin hipertensiune n ramurile venei porte (n ciroza hepatic, insuficiena cardiac, tumorile peritoneale) Inflamaia (n peritonita tuberculoas). Scop Explorator Punere n eviden a prezenei lichidului peritoneal Recoltarea lichidului i examinarea sa n laborator pentru stabilirea naturii sale Terapeutic Evacuarea unei colecii libere de lichid n ascitele masive Pentru efectuarea dializei peritoneale Indicaii evaluarea ascitei de novo (pentru etiologie) ascitele masive care provoac tulburri circulatorii i respiratorii prin presiunea asupra diafragmului, venei cave inferioare ascitele care nu se resorb prin metodele obinuite de tratament suspiciunea de peritonita bacteriana spontana la pacientii cirotici cu ascita si durere abdominala, febra sau encefalopatie fara cauza aparenta evaluare pentru infectie subclinica la toti pacientii cu ascita in momentul internarii in spital traumatismele nchise ale viscerelor abdominale, cnd se bnuiete hemoperitoneu pt.diagnosticul citologic, bacteriologic i enzimatic al ascitei Contraindicaii absolute abdomenul acut ce necesita interventie chirurgicala
1

Lucian Adriana

Paracenteza abdominal

relative trombocitopenia severa (<20.000/mmc); pentru nr trombocite <20.000/mmc se vor administra 1-2 U masa trombocitara coagulopatie severa (INR>2.0); pentru INR > 2 se va administra 1 unitate de plasma proaspat congelata (PPC) dupa care se va efectua paracenteza in timpul administrarii celei de-a doua unitati de PPC. se execut cu pruden la pacienii cu diateze hemoragice i n precom; chisturi ovariene mari, hidronefroz, sarcin, vezica urinara destinsa distensie intestinala importanta celulita paretelui abdominal aderente peritoneale coleciile de lichid nchistate se evacueaz numai chirurgical. In situatiile de mai sus se poate efectua paracenteza sub ghidaj ultrasonografic Locul punciei pe linia Monroe-Richter - n fosa iliac stng, la punctul de unire a 1/3 medii cu cea mijlocie a liniei ce unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar stng pe linia ombilico-pubian la mijlocul ei Pregtirea punciei Materiale necesare: de protecie a patului pe care se execut puncia: muama, alez pentru dezinfecia tegumentului tip III- tincture de iod, sol.betadin instrumente i materiale sterile: ace de paracenteza (nr 16, 18, 20 sau 22 sau ace pentru punctie rahidiana (nr 18, 20) pentru pacientii obezi sau cu perete abdominal gros) mnui chirurgicale, comprese, tampoane, seringi de 5 i 20 ml, ace de 5-6 mm tuburi prelungitoare (, perfuzor) trocar gros cu diametrul de 3-4mm cu un mandarin ascuit i unul bont de rezerv, bisturiu, pense hemostatice, camp chirurgical, tav medical, tvi renal, tampoane vat mnui de protecie pentru recoltarea i colectarea lichidului: eprubete, cilindru gradat, gleat gradat de 10 l pentru ngrijirea locului punciei - leucoplast (preferabil hipoalergic), cearaf mpturit n 3 pe lungime substane medicamentoase, anestezice locale- Xilin/ Lidocain 1%, tonice-cardiace paravan

Lucian Adriana

Paracenteza abdominal

Pacientul: pregtirea psihic: se informeaz asupra necesitii punciei se vor explica pacientului riscurile, beneficiile si detaliile procedurii

maneva se va efectua numai pacientilor care accepta si semneaza formularul de consimtamant informat i se asigur securitatea i intimitatea pregtirea fizic: se invit s urineze (dac este cazul, se va face sondaj vezical); se dezbrac regiunea abdominal; se aeaz pacientul n poziie decubit dorsal n pat, peste cearaful mpturit n 3 pe lung, cu flancul stng la marginea patului i trunchiul uor ridicat; pentru pacientii cu ascita voluminoasa se prefera pozitia in decubit dorsal cu superioara a trunchiului ridicata la 45 90 grade pentru a permite acumularea lichidului de ascita in abdomenul inferior. Pentru pacientii cu ascita in cantitate mica se prefera pozitia in decubit lateral stang (sau drept) pentru a permite acumularea lichidului de ascita in flancul fosa iliaca stanga (dreapta). se msoar circumferina abdominal Execuia punciei / tehnica: se face de ctre medic ajutat de 1-2 asistente n salon sau n sala de tratamente Personalul i spal minile, le dezinfecteaz. mbrac mnuile Asistenta medical pregtete patul cu muama, alez, cearaf, aeaz pacientul n poziia corespunztoare locului ales (decubit dorsal la marginea patului cu falncul stg.) Medicul alege locul punciei, efectueaz dezinfecia (tip III) i face anestezia local Dac este puncie exploratorie, atunci se recolteaz lichid ascitic ntr-o sering de 20ml, pentru: Reacia Rivalta, examen bacteriologic (frotiuri colorate Gram , culturi + antibiogram) examen citologic, numaratoare celulara examen biochimic proteine totale, albumina, raport A/G Optionale, n functie de contextul clinic: glucoza, LDH (lactat dehidrogenaza), amilaza, trigliceride, bilirubina, frotiuri pentru bacil Koch / cultura. Dac este puncie evacuatorie, atunci se va adapta la trocar prelungitorul i se va fixa de tegumentul pacientului cu ajutorul unei fii lungi de leucoplast, care va petrece in X trocarul, fixnd apoi capetele leucoplastului cu o alt fie de leucoplast. Acest lucru se face n aa fel nct trocarul s rmn perpendicular pe tegument. Supravegherea pacientului i a scurgerii lichidului n vasul collector pe parcursul paracentezei. viteza de scurgere a lichidului este de 1 l la 15 minute, s nu depeasc 1l la 5 min la prima paracentez se evacueaz o cantitate de maximum 4 -5 l la.urmtoarele paracenteze se pot evacua 10 l de lichid ascitic La finalul punciei se retrage trocarul,
3

Lucian Adriana

Paracenteza abdominal

Se dezinfecteaz locul punciei- prin micri circulare, apoi se face o cut a pielii i se aplic pansament uscat compresiv Se strange cearaful n jurul abdomenului pacientului, fixndu-l cu ace de siguran, se menine 5-6 ore.

ngirjirea pacientului dup paracentez se aeaz comod n pat, astel ca locul punciei s fie ct mai sus pentru a evita presiunea asupra orificiului i scurgerea lichidului n continuare se asigur o temperatur optim n ncpere i linite de preferat, pacientul s rmn n pat timp de 2 ore, timp n care pacientul este ajutat (suplinit) n satisfacerea nevoilor sale monitorizarea funciilor vitale dup 6 ore se ndeprteaz cearaul strns n jurul abdomenului se msoar circumferina abdominal i se noteaz Pregtirea produsului pentru examinare examenul macroscopic const n msurarea cantitii de lichid evacuat, aprecierea aspectului lui, determinarea densitii examene de laborator: Reacia Rivalta, examen bacteriologic (frotiuri colorate Gram , culturi + antibiogram) examen citologic, numaratoare celulara examen biochimic proteine totale, albumina, raport A/G Optionale, n functie de contextul clinic: glucoza, LDH (lactat dehidrogenaza), amilaza, trigliceride, bilirubina, frotiuri pentru bacil Koch / cultura. eprubetele cu lichid, etichetate, se trimit la laborator Reorganizarea i notarea n f.o. se noteaz cantitatea de lichid evacuat, data, ora, numele persoanei care a executat puncia se noteaz circumferina abdominal nainte i dup evacuarea lichidului Accidente colaps vascular prin decomprimarea brusc a cavitii abdominale hemoragie digestiv manifestat prin hematemez, melen perforarea intestinului determin peritonit persistena orificiului de puncie prin care se scurge lichid Complica ii: sunt raportare sub 1% din cazuri (n general hematoame la locul de punctie) foarte rar se poate nota hemoperitoneul sau perforatia tubului digestive

Lucian Adriana

Paracenteza abdominal

Diagnostic diferential al ascitei in functie de aspect si caractere biochimice Tipul ascitei Caracteristicile ascitei hipertensiune portala peritonita bacteriana spontana lichid limpede, usor galbui, nr celule<250/mmc, gradient serum-ascita al albuminei >1.1 g/dL aspect tulbure, numar de neutrofile >250/mmc (in cazul ascitelor hemoragice se va scadea 1 PMN pentru fiecare 250 hematii). Uneori nr PMN poate fi < 250/mmc. Uzual un singur germene. Glucoza frecvent >50 mg/dL. aspect tulbure, urat mirositor, numar de neutrofile > 250/mmc, sursa intraabdominal, tratabila chirurgical a infectiei, frecvent polimicrobiana, glucoza frecvent <50mg/dL aspect laptos, tulbure, trigliceride > 200 mg/dL, adesea prezenta celulelor maligne la examenul citologic, gradient serum-ascita al albuminei scazut (<1.1) lichid limpede, usor galbui, amilaza > 200 u/L, de obicei gradient serumascita al albuminei scazut adesea aspect hemoragic sau chilos, poate fi limpede. Celule maligne la examenul citologic. Gradient serum-ascita al albuminei scazut poate fi limpede, chiloasa sau hemoragica. Gradient scazut serum-ascita al albuminei. glucoza scazuta. necesita fortiuri pentru bK, culturi din volume mari de lichid (>2 litri). bilirubina in ascita mai mare decat cea serica si mai mare de 6 mg/dl. lichid limpede, gradient serum-ascita al albuminei peste 1.1 g/dL. Nr PMN < 250 /mmc.

peritonita bacteriana secundara

ascita chiloasa ascita pancreatica ascita maligna tuberculoza choleperitoneum insuficienta cardiaca

Bibliografie: Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asisten ii medicali, coordonator Lucreia Titirc, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti 2008 Ghid de manvre medicale i colaborare medic-asistenta, sub redacia Mircea Beuran, Ed.Scripta, Bucureti 1999 Dic ionar de examinri medicale, Didier Sicard, Thierry Guez, Ed. Corint, Bucureti 2007 http://www.hepato-gastro-fundeni.ro http://www.asmed.ro/forum/showthread.php?445-Paracenteza