ASISTENCIA AL PARTO PRETÉRMINO

VERÓNICA MORENO MOLINERO HGU GREGORIO MARAÑÓN

INTRODUCCIÓN-CONCEPTOS
• Parto Prematuro (PP): antes de las 37 semanas • Amenaza de Parto Prematuro(APP): presencia de DU regular antes de las 37 semanas, acompañada de modificaciones cervicales. Frecuencia de complicaciones derivadas de prematuridad peso RN Expectativas de SV EG y madurez

EPIDEMIOLOGÍA
• Tasa de RNPT: 5-8% • Cuanto < EG al nacer > RR de morbimortalidad perinatal. • La morbimortalidad materna también está (metritis postparto, aumento del nº de cesáreas…)

FACTORES DE RIESGO
I. II. III. IV. V. COMPLICACIONES MÉDICAS Y OBSTÉTRICAS (1/3): Trastornos hipertensivos Hemorragias placentarias Otras causas maternas o fetales que aconsejan finalizar la gestación FACTORES DEMOGRÁFICOS: Edad materna extrema Raza (> afroamericanas) Nivel socioeconómico bajo Estado civil soltera Primiparidad Estrés psicológico de la madre FACTORES DE RIESGO CONDUCTUALES: Tabaquismo CIR Abuso de drogas: cocaína, alcohol Nutrición deficiente Actividad física excesiva RIESGO DEL EMBARAZO ACTUAL: Gestación múltiple Polihidramnios Hemorragia vaginal tras la semana 12 Qx abdominal Infección vaginal, cervical o de LA INFECCIÓN DE LA SUBCLÍNICA.CORIOAMNIONITIS.

CAUSAS I
I. CAUSAS IATROGÉNICAS II. CAUSAS MATERNAS: -Enfermedad sistémica grave -Patología abdominal no obstétrica grave -Abuso de drogas -Eclampsia/ preeclampsia -Traumatismos

III. CAUSAS UTERINAS: -Malformaciones -Sobredistensión aguda -Miomas -Deciduitis -Actividad uterina idiopática (40%)
IV. CAUSAS PLACENTARIAS: -DPPNI -Placenta previa -Corioangioma -Sangrado marginal de la placenta

CAUSAS II
V. CAUSAS DEL LA: -Polihidramnios -Oligoamnios -RPM -Infección intraamniótica subclÍnica -Corioamnionitis clínica

VI. CAUSAS FETALES: -Malformación fetal -Gestación múltiple -Hidrops fetalis -CIR -SF agudo -Muerte fetal

VII. CAUSAS CERVICALES: -Incompetencia cervical -Cervicitis / Vaginitis aguda

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• CONTRACCIONES UTERINAS + MODIFICACIONES CERVICALES: a)   Contracciones uterinas regulares entre las 22-37 sem: 4/20-30 min ó 8/60 min Dolorosas, palpables y de > 30 seg de duración

b) Modificaciones cervicales:  Eco TV:
o o o Longitud cervical < 25 mm ( VPP) Presencia de imagen en embudo (Funnel) Insinuación de las membranas en el canal

Tacto vaginal (test de Bishop): Borrado >75%, dilatación > 2cm

GUÍA DE ACTUACIÓN
1. 2. Hª clínica: identificar FFRR, datar correctamente la gestación. Exploración física: Tª axilar, valorar cérvix, tono uterino y presencia de amniorrea y/o metrorragia SIEMPRE HAY QUE DESCARTAR LA EXISTENCIA DE:  Infección urinaria o vaginal: cultivo endocervical,sedimento de orina y urocultivo  Corioamnionitis  RPM  DPPNI 3. Eco obstétrica: biometrías, PFE, situación y presentación fetales. Longitud cx TV. 4. MFNE: Bienestar fetal y presencia de contracciones. 5. Conducta

MADURACIÓN PULMONAR

TRATAMIENTO
REPOSO

TOCOLÍTICOS

CORTICOIDES

TOCOLÍTICOS

+

ANTIOXITÓCICOS:

-

TRACTOCILE

INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Ca:

NIFEDIPINO
INHIBIDORES DE LAS PG: INDOMETACINA (<32 SEMANA)

BETAMIMÉTICOS: RITODRINA

CORTICOIDES
• Betametasona: 12 mg por vía intramuscular cada 24 horas, dos dosis. • Dexametasona: 6 mg por vía intramuscular cada 12 horas, cuatro dosis.

ASISTENCIA
• PP es la causa principal de morbimortalidad neonatal. Grandes prematuros: < 32 sem Prematuros extremos: < 28 sem

FETO VIABLE: 24 SEM Ó PFE > 500g
Influencia de la via de parto en los resultados perinatales:  Presentación de vértice  Presentación podálica  Partos múltiples

CONDUCTA DURANTE EL PERIODO DE DILATACIÓN
• Evolución de parto rápida. • Fase inicial del periodo de dilatación puede evolucionar con mayor lentitud por el efecto residual de los tocolíticos. • Dilatación completa en el PP < 10 cm

CONTROL DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO I
• El RNBP tiene una vulnerabilidad inherente para los deficits neurológicos a largo plazo dependiente de la edad gestacional

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR

FLUCTUACIONES AGUDAS EN EL FLUJO SANGUINEO DEL FETO PREMATURO EN EL QUE LA AUTORREGULACIÓN ESTÁ DAÑADA.

CONTROL DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO II
• • Flujo cerebral: hemorragia intraventricular Flujo cerebral lesiones isquémicas e infartos: leucomalacia periventricular

• Prevalencia de asfixia fetal en el PP es 3 veces > que en el a término. • Feto prematuro es más susceptible a los efectos adversos de la hipoxia que el feto a término PERO el feto pretérmino sobrevive a periodos más prolongados de asfixia q el feto a término PERO PARADÓJICAMENTE esta supervivencia conlleva > exposicion a periodos prolongados de hipotension e hipoperfusion > RR DE LESIÓN CEREBRAL.

CONTROL DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO III
• Las indicaciones de realizar la determinación del pH fetal en el PP son = que en a término pero:
o Presentan con > rapidez acidosis o > secuelas de la acidosis: hemorragia IV y muerte neonatal.

• Dx de asfixia fetal = que en a término: FCF basal, variabilidad, desaceleraciones. • La TQ es la manifestación más común del deterioro fetal y NO LAS DECELERACIONES. Tb la bradicardia sostenida. • Incidencia de SF intraparto es > en los fetos prematuros.

PRESENTACIÓN CEFÁLICA
• La vía de parto óptima para los RNMBP es todavía controvertida. • La vía de parto en prematuros en presentación cefálica depende de muchos factores:
 Preeclampsia: CESÁREA ELECTIVA  La mayoria de las gestantes con trabajo de parto o RPM: VIA VAGINAL

• Algunos autores: cesárea electiva disminuye la mortalidad fetal y neonatal; mientras que otros consideran que ello conlleva un aumento del RR de morbilidad materna grave sin beneficio para el RN. NO HAY SUFICIENTE EVIDENCIA CIENTIFICA PARA RECOMENDAR UNA CESÁREA DE RUTINA EN AUSENCIA DE OTRAS INDICACIONES. • Asistencia al periodo expulsivo similares al a término: se recomienda episiotomía amplia. • Fórceps: no sistemático, sino de recurso. No se recomienda ventosa. • Alumbramiento: expectante. Mayor demora. Extracción manual si >30min

PRESENTACIÓN PODÁLICA
• Vía de parto: controvertida. • “Term Breech Trial”(2.083 gestantes): La mortalidad perinatal y neonatal así como la morbilidad grave neonatal fueron significativamente < en el grupo de cesárea. ANTE LA PREOCUPACIÓN DE LOS RR DERIVADOS DEL PARTO DE NALGAS, SOBRETODO EN LOS FETOS DE MBP, MUCHOS CENTROS ESCOGEN LA CESÁREA A PESAR DE LA FALTA DE EVIDENCIA CIENTÍFICA.

CESÁREA EN EL PREMATURO
DIFICULTADES ADICIONALES: El segmento inferior es mucho más grueso y más corto. Asegurar que la incisión es lo suficientemente amplia para la extracción fetal. Complicaciones aumentadas: lesión vesical, desgarro del ligamento ancho, desgarro de la arteria uterina, etc. > RR de cesárea en el siguiente parto.

GESTACIÓN MÚLTIPLE
• Representan sólo el 2-3% de todos los nacimientos 17% de los nacimientos < 37 sem y el 23% de los < 32 sem. • Vía de parto en gemelos prematuros: controvertida. • Algunos autores optan por la cesárea electiva en todas las gestaciones gemelares de bajo peso. • Se suele reservar el parto vaginal para nalgas del 2º feto si su PFE>1500g. • 2º gemelo: > mortalidad perinatal, sobretodo cuando existe una discordancia entre la vía de parto. • Px de los gemelos de bajo peso puede depender de las incidencias que ocurran en el parto, pero no se ha demostrado que la cesárea aumente la supervivencia. • Uno de los factores fundamentales en la decisión de la vía de parto en gemelos con PFE<1500g: equipo experto en parto de nalgas para el 2º gemelo.

¿DÓNDE DEBE ATENDERSE EL PP?
• IMPRESCINDIBLE!!!: NEONATÓLOGO ASISTA AL RN PRETÉRMINO EN LA SALA DE PARTOS
centro nivel III (traslado intraútero)

PREMATURIDAD: CONSECUENCIAS NEONATALES PRECOCES
• Sufrimiento Fetal • Patología asociada a la inmadurez pulmonar:
o EMH: CAUSA DE MUERTE MÁS FRECUENTE DURANTE EL PERIODO NEONATAL.

• Hemorragia perintraventricular y leucomalacia periventricular: A nivel de la matriz germinal. • Infección de comienzo precoz: UNA DE LAS PPALES CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD NEONATAL.

PREMATURIDAD: CONSECUENCIAS NEONATALES TARDÍAS
• PCA: muy frecuente en RNPT< 1500g. Hiperaflujo de sangre al pulmón sobrecarga diastólica del VI (IC) aumento de presión telediástolica ventricular, AI y capilar pulmonar edema pulmonar. • Enterocolitis necrotizante: URGENCIA DIGESTIVA MÁS FRECUENTE EN LAS UCIS NEONATALES. • Displasia broncopulmonar: complicación evolutiva crónica de la EMH tras VM por IR: NEUMOPATÍA CRÓNICA MÁS FRECUENTE EN RN<1500G. • Retinopatía de la prematuridad: enfermedad vasoproliferativa que afecta a la vascularización de la retina. • Infección nosocomial: SEPTICEMIA (30-50%)

CONCLUSIONES I
1. El parto de un feto prematuro presenta características propias q dificultan su asistencia ya sea por vía vaginal o abdominal. 2. Los datos existentes en la literatura acerca del tipo de parto: grandes limitaciones Estudios observacionales y retrospectivos 3. Monitorización estricta por mayor vulnerabilidad a las lesiones neurológicas. TQ y BQ mantenida

CONCLUSIONES II
4. Más frecuente las presentaciones anómalas. Consenso en la literatura: cesárea electiva si PFE<1500g en presentación podálica y corioamnionitis: efecto protector. 5. La cesárea en PP conlleva mayor RR de morbilidad materna. 6. Asistencia en centro nivel III: asegura asistencia inmediata. 7. Decisión final: consensuada con los padres

MUCHAS GRACIAS

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