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G Model

ARBRES-644; No. of Pages 9

ARTICLE IN PRESS
Arch Bronconeumol. 2012;xxx(xx):xxx–xxx

www.archbronconeumol.org

Revisión

Afectación pulmonar de las vasculitis
˜ Natalia Martín-Suné y Juan José Ríos-Blanco ∗
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜a n

información del artículo
Historia del artículo: Recibido el 17 de marzo de 2012 Aceptado el 9 de abril de 2012 On-line el xxx Palabras clave: Vasculitis Asociada a anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilo Enfermedades pulmonares

r e s u m e n
La afectación del tracto respiratorio es frecuente en algunos tipos de vasculitis, fundamentalmente en las asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo. La presentación clínica, radiológica e histopatológica también es heterogénea y condiciona la evolución. Es necesaria, por tanto, una orientación clínica y diagnóstica precoz ya que, gracias a los nuevos tratamientos, y a pesar de ser enfermedades ˜ potencialmente graves, su pronóstico ha mejorado de manera considerable en los últimos anos. En el presente trabajo se realiza una actualización del diagnóstico y las nuevas opciones terapéuticas de las vasculitis pulmonares. © 2012 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Pulmonary Affectation of Vasculitis a b s t r a c t
Keywords: Vasculitis Anthi-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis Lung diseases vasculitis

Respiratory tract affectation is frequent in some types of vasculitis, fundamentally in those associated with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies. The clinical, radiological and histopathological presentation is also heterogeneous and conditions the evolution. It is therefore necessary to establish an early diagnosis based on the symptoms because, thanks to new treatments, and despite them being potentially serious diseases, their prognosis has improved considerably in recent years. The present paper updates the diagnosis and the new therapeutic options for pulmonary vasculitis. © 2012 SEPAR. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Las vasculitis sistémicas son un grupo muy heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por una inflamación de la pared de los vasos. Se ha descrito la presencia de un infiltrado inflamatorio, agudo o crónico, que conduce a la desestructuración de los vasos sanguíneos con disminución del flujo sanguíneo a los tejidos1,2 . Pueden afectar a uno o a varios órganos o sistemas ˜ dependiendo del tamano y de la localización de los vasos afectados, y la presentación clínica, por tanto, puede ser proteiforme. Históricamente las vasculitis se han clasificado en función de su histopatología (figs. 1 y 2)3 . En la conferencia de Chapel Hill4 se propuso una nomenclatura y una definición para las vasculi˜ tis sistémicas (tabla 1). Esta clasificación se basa en el tamano de los vasos implicados e incorpora la existencia de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA). La vasculitis de células gigantes,

poliarteritis nudosa y enfermedad de Kawasaki incluidas en dicha clasificación, raramente presentan afectación pulmonar4,5 . Por el contrario, otras vasculitis no incluidas en la clasificación de Chapel Hill, pero que sí tienen afectación pulmonar, son las asociadas a enfermedades autoinmunes sistémicas, como la enfermedad de Behcet o el lupus eritematoso sistémico. El consenso de Chapel ¸ Hill aún está vigente, ya que ofrece un marco útil para clasificar ˜ ˜ las vasculitis según el tamano del vaso danado, que permite una aproximación a las diferentes presentaciones clinicopatológicas. El aparato respiratorio puede verse afectado en las vasculitis sistémicas, aunque de manera más frecuente en las vasculitis asociadas a ANCA, como veremos a continuación. Formas de afectación pulmonar en las vasculitis Las vasculitis pulmonares comprenden un grupo heterogéneo de enfermedades muy diferentes en su presentación tanto clínica como radiológica, y que se asocian frecuentemente con la presencia de afectación sistémica6 . A pesar de incluir entidades tan diferentes, existen síntomas y signos comunes que son sugestivos y que,

∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: juanjo.rios@gmail.com (J.J. Ríos-Blanco).

0300-2896/$ – see front matter © 2012 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.007

˜ Cómo citar este artículo: Martín-Suné N, Ríos-Blanco JJ. Afectación pulmonar de las vasculitis. Arch Bronconeumol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.007

04. ˜ consecuencia del dano en la microcirculación.007 . IF: inmunofluorescencia. independientemente del tamano. (Tomada de Gómez-Román5 ).org/10. No. Martín-Su˜é. IF: inmunofluorescencia.2012. 2012. ya que los macrófagos alveolares fagocitan los eritrocitos que fluyen a través Vasculitis de vasos pequeños Síndrome de goodpasture Vasculitis de vasos de mediano calibre Inmunocomplejos en paredes vasculares con IF + IF negativa o muy escasa (a menudo ANCA +) Crioglobulinas en sangre y pared vascular Depósitos inmunitarios de lgA en pared vascular Lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide Otras fuentes de inmunocomplejos Vasculitis crioglobulinémica Púrpura de Henoch-schönlein Vaculitis lúpica/reumatoidea Otras vasculitis por inmunocomplejos Figura 2. La vasculitis de la microvasculatura pulmonar se conoce como capilaritis pulmonar. Aunque se trata de un diagnóstico patológico. También se ha asociado con algunos tipos de vasculitis pulmonares (vasculitis ANCA) las presencia en las pruebas de imagen de cavidades o nódulos. Ríos-Blanco JJ. Afectación pulmonar de las vasculitis. (Tomada de Gómez-Román5 ). J. Clasificación de las vasculitis. permiten aventurar un diagnóstico diferencial más específico7–9 . Arch Bronconeumol. es la hemorragia pulmonar. Hemorragia alveolar difusa La afectación pulmonar de las vasculitis puede desarrollarse en ˜ cualquier vaso.J. su presencia hace necesario descartar algún tipo de enfermedad subyacente12 . así como inflamación de los grandes vasos pulmonares que conlleva la aparición de aneurismas y trombosis11 . ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo. http://dx.G Model ARBRES-644. ˜ Cómo citar este artículo: Martín-Suné N. caracterizada por la triada de infiltrados alveolares difusos. Se caracteriza por la presencia de un infiltrado intersticial con neutrófilos y necrosis fibrinoide en la pared de los capilares14 . 2012.xxx(xx):xxx–xxx n Vasculitis de vasos pequeños Vasculitis de vasos de mediano calibre Inmunocomplejos en paredes vasculares con IF + IF negativa o muy escasa (a menudo ANCA +) Poliarteritis nodosa Enfermedad de Kawasaki Vasculitis No asma No granulomas Poliangeítis microscópica Vasculitis No asma Sí granulomas Granulomatosis de Wegener Eosinofilia Sí asma Sí granulomas Síndrome de Chug-Strauss Figura 1. hemoptisis y caída en el hematocrito y/o hemoglobina10 . ya que puede ser la primera manifestación. Es muy típica la presencia de hemosiderófagos en el lavado broncoalveolar. junto con los datos biológicos. Ríos-Blanco / Arch Bronconeumol. se produce una pérdida de integridad en la membrana basal de la unión alveolocapilar con disrupción de la misma y extravasación de hematíes a los espacios alveolares. en el caso de las vasculitis es consecuencia de la inflamación de los propios capilares pulmonares13 . Clasificación de las vasculitis (continuación). y es frecuente encontrarla en las vasculitis que presentan ANCA o enfermedades autoinmunes sistémicas. Secundariamente a esa inflamación y a la presencia de neutrófilos.1016/j. Aunque la hemorragia alveolar pulmonar puede deberse a ˜ un dano alveolar difuso por múltiples etiologías. of Pages 9 2 ARTICLE IN PRESS N. ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo.doi. La complicación más grave de la capilaritis pulmonar.arbres. ˜ Pueden afectar a los pequenos vasos del pulmón (capilaritis pulmonar) y ocasionar una hemorragia alveolar difusa.

No.1016/j. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS n N. Para los casos refractarios al tratamiento previo se ha ensayado el uso de inmunoglobulinas y de rituximab. y de esta depende la intensidad del tratamiento. Producen una inflamación granulomatosa de las vías respiratorias. Es una complicación potencialmente mortal y con una evolución clínica impredecible. como el micofenolato de mofetil o la leflunomida. ¸ Desde el punto de vista clínico se define como un síndrome caracterizado por la presencia de hemoptisis —aunque puede no estar presente en un tercio de los casos32 —. a la crioglobulinemia. Otros tratamientos. sino al proceso clínico-patológico que tiene lugar en la génesis de las manifestaciones pulmonares ˜ de estas enfermedades. si la situación clínica del enfermo lo permite. Asimismo. Vasculitis con afectación pulmonar El pulmón es un posible órgano diana de las vasculitis sistémicas.007 . El rituximab se está planteando recientemente como una alternativa a la ciclofosfamida. El tratamiento en este tipo de afectación es similar al descrito previamente para la capilaritis con hemorragia alveolar. Ríos-Blanco JJ. metotrexato36 o rituximab37.org/10. El término «vasculitis pulmonares» no se refiere a una única entidad.2012. También se han descrito aumento de la trama broncovascular en el parénquima. así como de las manifestaciones extrapulmonares del cuadro de vasculitis. a la arteritis de células gigantes. También se ha asociado.04. insuficiencia respiratoria aguda e infiltrados alveolares pulmonares de aparición brusca33 . muestra infiltrados alveolares localizados o difusos y en muchas ocasiones requiere la realización de tomografía computarizada de tórax de alta resolución para definir y confirmar los hallazgos. Arch Bronconeumol. tos.arbres. además del tratamiento anteriormente descrito.8 y en la granulomatosis de Wegener17–20 . En la mayoría de los casos los anticuerpos van dirigidos contra la proteinasa 3 citoplasmática (c-ANCA)45 . no existe evidencia científica sólida que la apoye. fiebre o síndrome general semanas o meses antes. para poder mantener dosis bajas. Estos dos últimos fármacos han demostrado mayor eficacia y menos efectos secundarios que la primera. aunque es necesario más tiempo de tratamiento para lograr la remisión.38 . Afectación pulmonar de las vasculitis. seguido de una fase de mantenimiento para prevenir las recidivas35 . J. 2012. La radiografía de tórax es inespecífica. a la poliarteritis nudosa o a la enfermedad de Behcet29. ya que ayuda a establecer el diagnóstico y a descartar otras entidades.doi. Cuando este tipo de lesiones aparecen en relación con una fase de actividad de la enfermedad se trata de lesiones inflamatorias activas que responden adecuadamente al tratamiento inmunosupresor47 . linfocitos. tras 3 a 6 meses de tratamiento con ciclofosfamida puede sustituirse esta por otro inmunosupresor. En los casos de gravedad puede ser necesario el traslado del paciente a una unidad de cuidados intensivos con soporte respiratorio. se ha planteado la plasmaféresis como opción terapéutica. Asociados a estos. http://dx. como dolor torácico. Ríos-Blanco / Arch Bronconeumol.G Model ARBRES-644. Enfermedad granulomatosa pulmonar Las vasculitis que producen enfermedad granulomatosa pulmonar se caracterizan por la presencia de anticuerpos tipo ANCA. En el tratamiento de mantenimiento se han empleado glucocorticoides a dosis bajas. la necrosis del propio parénquima pulmonar puede derivar en la formación de microabscesos o zonas con un centro necrótico rodeado de un anillo de histiocitos que ofrece una imagen radiológica típica (signo del halo). En Espana se ha descrito la incidencia a Tabla 2 Afectación pulmonar y vasculitis Vasculitis con afectación pulmonar frecuente Vasculitis con afectación pulmonar infrecuente Enfermedad de Churg-Strauss Enfermedad de Wegener Poliangeítis microscópica Púrpura de Schönlein-Henoch Arteritis de Takayasu Arteritis de células gigantes Crioglobulinemia Poliarteritis nudosa ¸ Enfermedad de Behcet Adaptado de Fishbein31 . En la patogenia de este tipo de afectación pulmonar se ha implicado una respuesta celular inflamatoria que deriva en la formación de granulomas formados por un infiltrado inflamatorio compuesto por neutrófilos. ya que se han demostrado tasas de eficacia similares con los dos inmunosupresores39 . como el metotrexato o la azatioprina43 . Sin embargo. 2012.30 (tabla 2)31 . aunque en ocasiones no es factible si el paciente se encuentra en situación crítica34 .J. altas y bajas.xxx(xx):xxx–xxx 3 Tabla 1 Clasificación de las vasculitis sistémicas según el consenso de Chapel Hill Vasculitis de grandes vasos Arteritis de células gigantes Arteritis de Takayasu Vasculitis de mediano vaso Poliarteritis nodosa Enfermedad de Kawasaki n Vasculitis de peque˜o vaso Granulomatosis de Wegenera Síndrome de Churg-Straussa Poliangeítis microscópicaa Púrpura de Schönlein-Henoch Crioglobulinemia Angeitis cutánea leucocitoclástica a Vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos. y algunas de ellas —como las asociadas a ANCA— son de muy frecuente afectación (tabla 3). pueden aparecer otros síntomas más inespecíficos. La presencia de más de un 20% de hemosiderófagos en el lavado broncoalveolar es diagnóstica de hemorragia alveolar pulmonar incluso en los casos con presentación subclínica. aunque con menor frecuencia. El tratamiento de inducción en los casos en que el paciente presenta estabilidad y no precisa soporte ventilatorio se basa en regímenes de terapia combinada que incluyen inmunosupresores como glucocorticoides y ciclofosfamida. tienden a desaparecer y dejan pequenas líneas de fibrosis cicatricial48 . anemia. Martín-Su˜é. ˜ Cómo citar este artículo: Martín-Suné N. ya que se ha demostrado que previenen las recidivas42 . La realización de una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar es obligada. La hemorragia pulmonar se ha descrito como la manifestación más grave de las vasculitis asociadas a ANCA y es más frecuente en la poliangeítis microscópica (PAM)16. En los casos con afectación más grave. adenopatías hiliares y derrame pleural asociado46 . Con dicho tratamiento los nódulos cavitados y los mayores de 3 cm. Asimismo. con presencia de vasculitis necrosante y afectación renal con hematuria y proteinuria. Las pruebas de función respiratoria se caracterizan por un aumento en la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO). al síndrome de Goodpasture21 . En todos los casos se realiza un tratamiento de inducción que trata de controlar la actividad de la vasculitis y alcanzar un estado de remisión en unas semanas. con buenos resultados40. de la lesión en la membrana basal del endotelio vascular hasta el alvéolo15 . han demostrado ser menos eficaces que la azatioprina para prevenir las recaídas44 . Se han propuesto diferentes sistemas de clasificación en función de la gravedad. a la púrpura de Schönlein-Henoch26–28 . a la arteritis de Takayasu. al síndrome de ChurgStrauss22–25 . El abordaje terapéutico de los pacientes con hemorragia alveolar pulmonar dependerá de la gravedad de la misma. histiocitos y eosinófilos18 . así ˜ como los infiltrados.41 . células plasmáticas.

J. Las manifestaciones clínicas por afectación más baja son tos. Se han descrito títulos elevados de c-ANCA en más del 90% de los pacientes con enfermedad activa generalizada. aunque una minoría pueda tener un comienzo más insidioso. SNP: sistema nervioso periférico. Asimismo.51 . Otras manifestaciones pulmonares menos frecuentes son la hemorragia alveolar difusa71 y la presencia de derrame pleural72 . pero también al tracto gastrointestinal o al corazón. ya que aunque los hallazgos radiológicos son evidentes. Se han descrito estenosis traqueobronquiales que pueden condicionar la presencia de disnea y estridor en algunos pacientes52 .31 casos/millón habitantes para la enfermedad de Churg-Strauss49 .91 casos/millón habitantes para la PAM y 1. El curso evolutivo de la enfermedad suele presentar varias fases. para finalmente presentar manifestaciones de vasculitis sistémica.doi. Ríos-Blanco JJ.1016/j. Forma parte de los síndromes renopulmonares. Ríos-Blanco / Arch Bronconeumol.2012. En la vía aérea superior es frecuente la presencia de sensación de obstrucción nasal con rinorrea y úlceras. El mejor método para llegar al diagnóstico es la biopsia abierta. Granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener) La granulomatosis de Wegener. pueden persistir elevados en el 40% de los pacientes tras alcanzar la remisión clínica. es una vasculitis sistémica caracterizada por inflamación granulomatosa de la vía aérea con ˜ vasculitis necrosante en los vasos de pequeno calibre. Afectación pulmonar de las vasculitis. y que se asocia con asma y eosinofilia19 . Aunque muchas de las lesiones parenquimatosas mejoran tras el tratamiento. la rentabilidad de la biopsia transbronquial58 o de la citología del lavado bronocalveolar es baja. Es muy típica. 2012.70 . es posible encontrar lesiones cicatriciales residuales en la mayoría de los pacientes.J. Los síntomas pueden preceder al diagnóstico en uno de cada 4 pacientes63 . Poliangeítis microscópica ˜ La PAM es una vasculitis de pequeno vaso no granulomatosa asociada a la presencia de ANCA. con una prevalencia en torno al 15-30%65 . La afectación del tracto respiratorio es bastante frecuente. En un primer momento es típica la presencia de asma alérgica con rinitis y. La forma de presentación pulmonar más frecuente es la hemorragia alveolar por capilaritis. La presentación clínica puede ser subaguda o aguda. Posteriormente aparece eosinofilia en sangre periférica. habitualmente unilateral53 . que a su vez se utilizan para monitorizar ˜ Cómo citar este artículo: Martín-Suné N. El diagnóstico no siempre es sencillo. En la etiopatogenia de la enfermedad antiguamente se había implicado la presencia de inmunocomplejos en las paredes vasculares. infiltrados pulmonares o tractos fibróticos parenquimatosos. disnea y/o hemoptisis con dolor torácico de características pleuríticas. como la renal o la nerviosa. la piel73 o el sistema musculocutáneo en forma de polimiositis74 . ORL: afectación otorrinolaringológica. Puede existir también derrame pleural. Más del 90% de los pacientes con enfermedad de Wegener presentan ANCA contra la proteinasa 3. es característico un aumento en la capacidad de difusión de CO. con disnea. En la mayoría de los casos el asma remite tras hacerlo la vasculitis pero puede persis˜ tir anos después. aunque la coexistencia de las 3 lesiones es infrecuente. y del 40-70% de los pacientes con enfermedad activa localizada60. en ocasiones. Al ser una enfermedad que ocurre en distintas fases. La presentación histopatológica en el pulmón puede combinar la presencia de granulomas extravasculares. y está presente en el 95% de los pacientes67 . ˜ 5 anos para algunas de estas vasculitis: 2. puede afectar a otros órganos diferentes del pulmón. que en algunos casos provocan la perforación del tabique nasal.xxx(xx):xxx–xxx n Tabla 3 Características de las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos PAM Pulmón/ORL Renal SNP-corazón Asma/rinitis Eosinofilia Granulomas ANCA 10-50% 80-100% 10% – – – pANCA 50-75% Wegener 70-95% 50-90% 10% – – + c-ANCA > 90% Churg-Strauss 70% 10-50% 50-70% 70-100% + + p-ANCA 40-70% la respuesta al tratamiento60 . Martín-Su˜é. http://dx. La enfermedad de Wegener se caracteriza por asociarse con la presencia de ANCA. La radiología puede ayudar a orientar si la enfermedad se encuentra en una fase activa. es un síndrome caracterizado por una inflamación granulomatosa con abundantes eosinófilos y ˜ vasculitis necrosante que afecta a vasos de pequeno y mediano calibre. la presencia de nódulos pulmonares múltiples. sinusitis y poliposis nasal. La presencia de asma es casi constante.61 . La evolución de la hemorragia alveolar difusa es rápidamente progresiva en la mayoría de los pacientes. en ocasiones cavitados55 . también conocida como granulomatosis alérgica con angeítis. Arch Bronconeumol. y el 10% restante contra la mieloperoxidasa62 . Los granulomas están formados con un centro de eosinófilos rodeados de un infiltrado de histiocitos y la vasculitis se caracteriza también por un infiltrado de eosinófilos en la íntima y la media de los vasos.arbres. fundamentalmente del pulmón66 .org/10. Como ˜ se ha senalado. tanto de la vía aérea superior como de la inferior50. y puede iniciarse así o presentarla a lo largo de su evolución64 .G Model ARBRES-644.04. Es muy frecuente la afectación renal en forma de glomerulonefritis necrosante. Una complicación frecuente de la enfermedad de Wegener es la hemorragia alveolar pulmonar por capilaritis —que ya se ha descrito previamente— en un alto porcentaje de pacientes32 . así como la afectación respiratoria. En esta enfermedad pueden coexistir otro tipo de afectaciones. Es muy típica la presencia de glomerulonefritis necrosante4 . of Pages 9 4 ARTICLE IN PRESS N. Sin embargo. Los nódulos pulmonares en ocasiones presentan el signo del halo con un anillo de opacidad en vidrio deslustrado que los rodea56 y que es característico. La presencia de patrón en vidrio deslustrado junto con nódulos pulmonares mayores de 3 cm es indicativa de actividad de la enfermedad57 . ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo. como el sistema nervioso o el musculoesquelético. PAM: poliangeítis microscópica. La PAM puede afectar simultáneamente a otros órganos o sistemas.95 casos/millón habitantes para la enfermedad de Wegener. de presentación ya sea simultánea o aislada63 . al igual que la granulomatosis de Wegener. No. en esta vasculitis. a la vez que se detecta una caída en el hematocrito.007 . Ante la presencia de infiltrados pulmonares o nódulos es posible encontrar granulomas necrosantes y vasculitis hasta en el 90% de los casos59 . 7. al igual que en otras vasculitis. el asma puede ˜ preceder a la vasculitis en varios anos68 . Las decisiones terapéuticas deben tomarse en función de la gravedad y del patrón de afectación orgánica. vasculitis y neumonía eosinofílica76 . precisando de tratamiento corticoideo durante ˜ largas temporadas o de otros fármacos anadidos para lograr disminuir la dosis de corticoides69. como los sistemas nervioso y cardiovascular. hemoptisis y la presencia en la radiografía de tórax de infiltrados alveolares bilaterales de reciente aparición. así como la presencia de siderófagos en el lavado broncoalveolar54 . dependiendo de las series. El cambio en los títulos de estos anticuerpos se correlaciona con la actividad de la enfermedad. así como signos de obstrucción bronquial. 2012. pero más recientemente se ha visto que subyace una vasculitis mediada por ANCA75 . actualmente conocida como granulomatosis con poliangeítis. Enfermedad de Churg-Strauss La enfermedad de Churg-Strauss.

xxx(xx):xxx–xxx 5 La radiografía de tórax muestra la presencia de infiltrados pulmonares evanescentes y parcheados sin una clara distribución lobar. tos seca96 . También se ha documentado algún caso con nódulos pulmonares no asociados a ANCA84 . arteriolas. capilares o vénulas. raramente cavitados. El lavado broncoalveolar de estos pacientes muestra un aumento de linfocitos T. seguida de la renal. Arteritis de células gigantes La arteritis de células gigantes es una vasculitis granulomatosa que afecta típicamente a vasos de gran calibre. Puede oscilar entre infiltrados intersticiales. como derrame pleural. Puede presentar además síntomas generales como fiebre y astenia. que frecuentemente se correlaciona con la actividad de la enfermedad68 . derrame pleural o infiltrados pulmonares90 . Las arterias pulmonares se afectan raramente. La histopatología de esta enfermedad muestra datos de vasculitis con inflamación en la adventicia y la media de grandes vasos con presencia de células gigantes. cuando está presente. En la enfermedad de ChurgStrauss los ANCA son positivos en el 40-60% de los casos78 . Todos estos hallazgos se traducen en las pruebas de función respiratoria en una afectación restrictiva con disminución en la difusión de CO91 . Las afectaciones más frecuentes son la cutánea. en los casos más graves.org/10. así como casos de hemorragia alveolar pulmonar más graves93. se ha descrito el desarrollo de hemorragia alveolar pulmonar.94 . En las pruebas de imagen es posible no encontrar hallazgos o. La exploración física en esta enfermedad es crucial. Tratamiento de inducción Como tratamiento de inducción de primera línea habitualmente se utilizan los corticoides asociados a otro inmunosupresor. de la pared vascular. patrón en vidrio deslustrado o derrame pleural77 . elástica y. mostrar datos de fibrosis intersticial89 . Con la introducción del tratamiento inmunosupresor ˜ la mortalidad a 5 anos de los pacientes con vasculitis ha disminuido ˜ del 50 al 12% desde los anos setenta50 . Al igual que en otras vasculitis —como la de células gigantes—. Martín-Su˜é. en presencia de dano alveolar se han descrito alteraciones de la DLCO. aunque se han descrito casos de neumonía intersticial usual. que condiciona una necrosis fibrinoide con destrucción de la pared vascular104 . http://dx. En cualquier caso. por el contrario. Afectación pulmonar de las vasculitis. enfermedad generalizada.007 .J. La afectación pulmonar suele ser subclínica. La afectación pulmonar es infrecuente95 . 2012. la afectación más característica de esta vasculitis son los aneurismas vasculares. consecuencia de la alveolitis subyacente. Como en otras ˜ vasculitis. J. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS n N. Hay que tener en cuenta que cualquier tratamiento de este tipo tiene potenciales efectos adversos. como la aorta y sus ramas. así como para monitorizar la actividad de la enfermedad. enfermedad grave y enfermedad refractaria. Otras vasculitis Poliarteritis nudosa La poliarteritis nudosa (PAN) clásica es una vasculitis de arterias de mediano calibre. la renal y la intestinal. Radiológicamente la presentación es variada. Es poco frecuente la afectación del sistema respiratorio80 . Posteriormente pueden aparecen fenómenos trombóticos con obliteración de la luz del vaso y fibrosis111 . Ríos-Blanco JJ. No. aunque se han descrito casos en adultos92 . derrame pleural o enfermedad intersticial pulmonar98. infiltrados pulmonares o hemorragia pulmonar110 . La histopatología muestra un infiltrado inflamatorio compuesto por células mononucleares y células gigantes que generan granulomas y condicionan la fragmentación de la media. nódulos pulmonares o.04.G Model ARBRES-644. ya que puede sospecharse en un paciente joven con hipertensión arterial y asimetría en la exploración de los pulsos periféricos105 . afecta predominantemente a personas jóvenes.doi. depósitos de IgA en los alvéolos próximos a las zonas de capilaritis92 . dolor torácico pleurítico. El patrón suele ser p-ANCA. Es una enfermedad típica de la infancia. En concreto. la resonancia magnética112 y la tomografía con emisión de positrones (PET) han demostrado gran utilidad para el diagnóstico. al contrario que en la granulomatosis de Wegener. así como de infiltrados intersticiales difusos81–83 . Los datos de laboratorio apoyan el diagnóstico clínico con la presencia de leucocitosis con marcada eosinofilia.arbres. así como nódulos pulmonares. disnea de esfuerzo o dolor torácico pleurítico85 . en ocasiones. Con el tratamiento se observa un aumento en la supervivencia de estos pacientes79 . Takayasu La arteritis de Takayasu es una vasculitis granulomatosa que afecta a vasos de gran calibre. Los pacientes presentan tos. casi ˜ Cómo citar este artículo: Martín-Suné N. hipertensión pulmonar o rotura de microaneurismas107–109 .99 . Arch Bronconeumol. u otras alteraciones como engrosamiento septal. Ríos-Blanco / Arch Bronconeumol. suele ser leve. El Grupo Europeo de Estudio de las Vasculitis (EUVAS) ha propuesto una clasificación basada en 5 niveles: enfermedad localizada. 2012. la PET es capaz de demostrar el grado de inflamación y la extensión de la misma con una alta sensibilidad113 . Tratamiento El tratamiento de las vasculitis con afectación pulmonar habitualmente incluye el uso de corticoesteroides y otros agentes inmunosupresores. La afectación más frecuente es la cutánea. en forma de glomerulonefritis4 . y es frecuente que se asocie con la presencia de polimialgia reumática. Al contrario que esta. Schönlein-Henoch La enfermedad de Schönlein-Henoch es una vasculitis de ˜ pequeno vaso debida al depósito de inmunocomplejos IgA. por tanto.2012. En la histopatología se han reportado. Aunque menos habitual. se emplearán tratamientos más agresivos cuanto mayor sea el grado de actividad o de gravedad de la enfermedad. infiltrados alveolares debidos a hemorragia pulmonar100–102 . por lo que deben utilizarse en función del grado de afectación de la enfermedad y así evitar posibles toxicidades. Se han descrito otras manifestaciones pulmonares menos frecuentes. consecuencia de capilaritis pulmonar86–88 . aunque en los casos con síntomas es típica la tos o la disnea de esfuerzo como manifestaciones iniciales106 . Son pocos los casos en que se ha descrito la presencia de hemorragia pulmonar por capilaritis. además de necrosis de las paredes de los capilares pulmonares. Para clasificar el grado de actividad de estas enfermedades se han propuesto diversos sistemas.1016/j. que pueden detectarse mediante pruebas de imagen y que en caso de disección conllevan una alta mortalidad103 . aumentada en el caso de la hemorragia alveolar. Crioglobulinemia ˜ La crioglobulinemia es una vasculitis de pequeno vaso que se asocia a la presencia en suero de crioglobulinas y en muchos casos a virus de la hepatitis C. La afectación pulmonar. al contrario que las bronquiales. En estudios previos sobre la afectación pulmonar de esta vasculitis81 ˜ se describió la lesión de las arterias bronquiales con dano alveolar junto con datos de fibrosis. enfermedad precoz generalizada. La afectación pulmonar es muy poco frecuente. Lógicamente. Su presentación es característica de la edad avanzada. disnea97 y. aumento de reactantes de fase aguda y de IgE. Se ha descrito la presencia de hemorragia alveolar pulmonar en algún caso de PAN asociada a virus de la hepatitis B. como la de células gigantes.

inmunoglobulinas. Ríos-Blanco JJ. Plasmaféresis ˜ La plasmaféresis se introdujo por primera vez en los anos setenta para eliminar los inmunocomplejos circulantes en la enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular120 . Conclusión La afectación del tracto respiratorio es frecuente en algunos tipos de vasculitis. Hay trabajos con buenos resultados en vasculitis ANCA. se ha visto que puede mejorar la función renal de estos pacientes evitando su paso a diálisis. y demostró no ser inferior a la ciclofosfamida incluso en pacientes con hemorragia alveolar137 . Además de la retirada de la circulación sistémica de dichos anticuerpos. con remisiones en torno al 50% de la enfermedad en combinación con corticoesteroides y/o otros inmunosupresores132. fundamentalmente en las asociadas a ANCA. moléculas de adhesión y capacidad de reposición de factores de coagulación. Martín-Su˜é. Con todo esto. A la vista de estos resultados. Debido a esto. Estudios más recientes ofrecen buenos datos. pero a su vez se han descrito mayor número de recaídas tras ˜ un ano de tratamiento117 . Con este grupo de tratamientos. Se ha empleado como tratamiento de inducción comparándolo con la ciclofosfamida en vasculitis ANCA positivas. con resolución de la hemorragia alveolar difusa en el 100% de los pacientes. En pacientes con PAM existen pocos datos. J. El rituximab es un anticuerpo monoclonal contra el antígeno CD20 expresado en la superficie de los linfocitos B. y se precisa una mayor experiencia clínica. así como en los casos de enfermedad refractaria. por tanto. aunque un tercio de ellos no presentaban afectación renal por la vasculitis123 . Es conocido que el número de linfocitos circulantes se correlaciona con la actividad de la enfermedad. fibrinógeno. el tratamiento con plasmaféresis se asoció con un 50% de mortalidad tras ˜ 2 anos124 . existen varias opciones para el tratamiento de mantenimiento.xxx(xx):xxx–xxx n siempre ciclofosfamida.139 . Arch Bronconeumol. que puede ajustarse en función de la aparición de los efectos adversos o de la respuesta del paciente. Se han realizado estudios en los diferentes tipos de vasculitis. La azatioprina y el metotrexato han demostrado ser equivalentes118 tanto en eficacia como en las tasas de recidiva de la enfermedad. Afectación pulmonar de las vasculitis. Inmunoglobulinas intravenosas Se han empleado inmunoglobulinas intravenosas como tratamiento. se ha ensayado el tratamiento con fármacos biológicos frente a este receptor. desarrollado en pacientes con vasculitis ANCA y afectación renal. la plasmaféresis podría ser un tratamiento adyuvante a la inmunosupresión durante la fase aguda en las vasculitis con afectación moderada-grave. una orientación clínica y diagnóstica precoz ya que. y por el contrario sí presentó mayores tasas de recidiva que la azatioprina. junto con el tratamiento con corticoesteroides e inmunosupresores. En las últimas décadas diversos estudios han demostrado un beneficio en la aplicación de este fármaco en pulsos cada 3-4 semanas116 . Como alternativa a la ciclofosfamida se han ensayado otros fármacos. en un estudio en el que se lo comparó con la azatioprina no demostró superioridad respecto a ésta119 . En otro trabajo.1016/j. aprobado para el tratamiento de otras enfermedades autoinmunes.127 . No. no se ha visto que sea un tratamiento eficaz para el mantenimiento a medio o largo plazo128 . que aunque ha demostrado ser un buen fármaco inductor. gracias a los nuevos tratamientos. incluidas las vasculitis con ANCA135 . único o tras el tratamiento estándar previo. hace poco se ha descrito la aparición de algunos casos de vasculitis secundaria a fármacos130 .007 .133 . el uso de inmunoglobulinas intravenosas. http://dx. con el fin de mantener la remisión.doi. El efecto de las inmunoglobulinas intravenosas es limitado en el tiempo y podría ser útil cuando existe contraindicación al resto de terapias131 . así como un aumento en la supervivencia asociada a causa renal. Algunos trabajos mostraron buenos resultados. Donde existe más evidencia sobre el uso de plasmaféresis es en los casos de hemorragia alveolar pulmonar. En algún estudio con adalimumab únicamente se han visto requerimientos menores de corticoides en el tratamiento conjunto con ciclofosfamida en pacientes con vasculitis ANCA y afectación grave129 . Se recomienda la combinación de plasmaféresis. corticoides y ciclofosfamida en el tratamiento de enfermedad con afectación grave tras los datos aportados por el estudio MEPEX125 . radiológica e histopatológica también es variada y condiciona la evolución. 2012.org/10. Son pocos los trabajos realizados sobre él. pero con buenos resultados136 . El planteamiento de esta técnica se basa en el descubrimiento de anticuerpos circulantes (ANCA) asociados a vasculitis que producen ˜ dano renal y pulmonar. en cambio. se han visto otros aspectos beneficiosos de esta técnica.G Model ARBRES-644. of Pages 9 6 ARTICLE IN PRESS N. Además. El metotrexato ha demostrado ser tan efectivo como la ciclofosfamida para la inducción. Existen pocos trabajos sobre su uso en vasculitis.115 . que también ha demostrado ser un buen tratamiento inductor aunque puede no estar indicado en pacientes con afectación renal por la vasculitis. En pacientes con granulomatosis de Wegener se ha demostrado mejor función renal en los sometidos a plasmaféresis121 . Aquellos en los que se realizó plasmaféresis (69%) presentaron menor tasa de mortalidad y menor necesidad de diálisis.2012. Anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab) Los linfocitos B tienen un papel importante en la patogenia de las enfermedades autoinmunes. Otra opción terapéutica es el micofenolato de mofetilo. Ríos-Blanco / Arch Bronconeumol.J. La presentación clínica. y a pesar de ser enfermedades potencialmente graves. como retirada de otros factores como complemento. puede ser recomendable en pacientes con una recidiva de su vasculitis60 . con tasas de remisión del 60% en la administración mensual de inmunoglobulinas junto con terapia estándar en vasculitis con enfermedad recidivante134 . aunque algunos trabajos recientes han mostrado una inducción a la remisión más rápida en pacientes con plasmaféresis asociada a inmunosupresión122 .04. ha demostrado buenos resultados en la inducción a la remisión en pacientes con enfermedad refractaria126. Tratamiento de mantenimiento Una vez conseguida la remisión. el pronóstico de estos enfermos ha mejorado de manera considerable. para los casos de vasculitis con enfermedad persistente.arbres. ˜ Cómo citar este artículo: Martín-Suné N. como el metotrexato. Es necesario. aunque no existen ensayos clínicos controlados. Estos buenos datos clínicos hacen que este tratamiento represente en la actualidad una de las principales vías de estudio clínico para el tratamiento de estas enfermedades. El infliximab. 2012. Fármacos antifactor de necrosis tumoral El factor de necrosis tumoral alfa (TNF. paradójicamente.) se encuentra sobreexpresado en las vasculitis. Este fármaco se utiliza en dosis de 23 mg/kg/día114. y ha demostrado eficacia y pocos efectos secundarios en su uso como agente único138. y dada la buena tolerancia de las mismas. Se han reportado algunos datos contradictorios. Sin embargo.

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