UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL “FRANCISCO DE MIRANDA” ÁREA CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA- ADI TRABAJO COMUNITARIO I

Profesora: Lcda. Joelanet Álvarez J.
Santa Ana de Coro; Octubre 2012- Marzo 2013.

UNIDAD I
TEMA 1. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD DECLARACIÓN DE ALMA ATA -La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, reunida en Alma Ata en el día de hoy, doce de septiembre de mil novecientos setenta y ocho, considerando la necesidad de una acción urgente por parte de todos los gobiernos, de todo el personal de salud y de desarrollo y de la comunidad mundial para proteger y promover la salud de todos los pueblos del mundo, hace la siguiente declaración: I La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado mas alto posible es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud. II La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países en desarrollo y desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países. III El desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud para todos y para reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los países en desarrollo de los países desarrollados. La promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial. IV El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud.

V Los gobiernos tiene la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que solo puede cumplirse mediante la adopción de unas medidas sanitarias y sociales adecuadas. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera en el curso de los próximos decenios debe ser el de que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. La atención primaria de salud es la clave para alcanzar esta meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social. VI La Atención Primaria de Salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. VII La Atención Primaria de Salud: 1. Es a la vez un reflejo y un consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades, y se basa en la aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomédicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pública; 2. Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos problemas; 3. Comprende cuando menos, las siguiente actividades: la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes; la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; la asistencia materno infantil, con inclusión de la planificación de la familia; la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y la lucha contra las enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales; 4. Entraña la participación, además del sector sanitario, de todos los sectores y campos de actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la zootecnia, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones y otros sectores y exige los esfuerzos coordinados de todos estos sectores; 5. Exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de todos los recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar;

6. Debe estar asistida por sistemas de envío de casos integrados, funcionales y que se apoyan mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la atención sanitaria completa para todos, dando prioridad a los más necesitados. 7. Se basa, tanto en el plano local como en el de referencia y consulta de casos, en personal de salud, con inclusión, según proceda, de médicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores de la comunidad, así como de personas que practican la medicina tradicional, en la medida que se necesiten, con el adiestramiento debido en lo social y en lo técnico, para trabajar como un equipo de salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad. VIII Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acción nacionales, con el objeto de iniciar y mantener la atención primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud completo y en coordinación con otros sectores. Para ello será preciso ejercer la voluntad política para movilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles. IX Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin de garantizar la atención primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de la salud por el pueblo de un país interesa y beneficia directamente a todos los demás países. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atención primaria de salud constituye una base sólida para impulsar el desarrollo y la aplicación de la atención primaria de salud de todo el mundo. X Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000 mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, de los cuales una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares. Una verdadera política de independencia, paz, distensión y desarme podría y debería liberar recursos adicionales que muy bien podrían emplearse para fines pacíficos y en particular para acelerar el desarrollo social y económico asignando una proporción adecuada a la atención primaria de salud en tanto que elemento esencial de dicho desarrollo. *** * *** Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud exhorta a la urgente y eficaz acción nacional e internacional a fin de impulsar y poner en práctica la atención primaria de salud en el mundo entero y particularmente en los países en desarrollo, con un espíritu de cooperación técnica y conforme al Nuevo Orden Económico Internacional. La conferencia insta a los gobiernos, a la OMS y al UNICEF y a otras organizaciones internacionales, así como a los organismos multilaterales y bilaterales, a las organizaciones no gubernamentales, a los organismos de financiación, a todo el personal de salud y al conjunto de la comunidad mundial, a que apoyen en el plano nacional e internacional el compromiso de promover la atención primaria de salud y de dedicarle mayor apoyo técnico y financiero, sobre todo en los países en desarrollo. La Conferencia exhorta a todas las entidades antedichas a que colaboren en el establecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la atención primaria de salud de conformidad con el espíritu y la letra de la presente Declaración.

Introducción La Declaración de Alma Ata es el resultado de la conferencia Internacional realizada en Septiembre de 1978, convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la UNICEF, donde asistieron delegaciones de 134 gobiernos, el de Venezuela entre ellos. En la declaración del Alma Ata se define la Atención Primaria de Salud (APS) como: "La APS es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país pueden soportar...". En esta reunión se afirmó que: 1º "La APS es la clave para alcanzar en todo el mundo y en un futuro previsible, un nivel aceptable de salu que forme parte del desarrollo social y se inspire en un espíritu de justicia". 2º En todo el mundo existen grupos desfavorecidos que no tienen acceso a ninguna forma permanente de atención de salud. Esos grupos localizados en las zonas rurales y los BARRIOS urbanos, representan en conjunto las 4/5 partes de la población mundial. 3º "La mayoría de los sistemas de atención de salud resultan cada vez más complejos y costosos y de dudosa eficacia social, deformados por las imposiciones de la tecnología médica y por los esfuerzos mal orientados de una industria que facilita a la sociedad bienes de consumo de carácter médico. 4º La APS es un medio práctico para poner al alcance de todos los individuos y familias de las comunidades la asistencia de salud indispensable, en forma que resulte aceptable y proporcionada a sus recursos y con la plena participación de los habitantes de la comunidad. 5º La APS es mucho más que una simple extensión de los servicios básicos de salud; abarca factores sociales y de desarrollo, y si se aplica de manera apropiada influirá en el funcionamiento del resto del sistema de salud. 6º La APS nace determinada por los objetivos sociales, tales como el mejoramiento de la calidad de vida y la obtención de beneficios sanitarios óptimos para el mayor número posible de individuos. 7º La APS y los esfuerzos de la comunidad con miras a su desarrollo social y económico, tendran en general mayor probabilidad de ser eficaces cuando se APOYEN MUTUAMENTE. 8º La Conferencia examinó las estrechas relaciones y la interdependencia que existen entre la salud y el desarrollo social, económico, cultural, político, ético y espiritual. Porque con la salud mejoran las condiciones y la calidad de vida y al mismo tiempo, aquella depende del progresivo mejoramiento de éstas. 9º La Conferencia dejó claro que la APS es parte integrante del proceso de desarrollo socioeconómico. 10º "Las actividades sanitarias deben emprenderse al mismo tiempo que otras medidas, como las adoptadas para: Mejorar la nutrición, Art. 76, en especial la nutrición de los niños, niñas y las madres. Incrementar la producción y el empleo, Art. 91.

Distribuir más equitativamente los ingresos personales, Art. 88 - 112. Combatir la pobreza, Art 87. Proteger y mejorar el medio ambiente, Art 82. Por lo tanto, la APS es todo un programa de desarrollo, además de ser un programa de salud, y no tiene nada que ver con "Atención médica primaria" o " primer nivel de atención médica", con los cuales se confunde intencionalmente para seguir medicalizando la pobreza. La Atención Primaria de Salud- (APS) significa compromiso, recursos, actividad, tareas, decisiones, divulgación, voluntad, praxis, evaluación constante y sobre la marcha. Cualquier estrategia conlleva a observación minuciosa, imaginación creadora y fría reflexión para iniciar y mantener los cursos de acción que concreten los objetivos propuestos. APS es ACCIÓN, es un proceso que conduce al cambio hacia más y mejor salud, hacia la dignidad de la vida, que es la nueva definición de salud.

RESEÑA HISTÓRICA En 1.920, Charles Winslow entrega una definición de salud pública que aún hoy se mantiene fresca y vigente: "Salud Pública es el arte y la ciencia de: -Impedir las enfermedades -Prolongar la vida -Fomentar la salud y la eficiencia por el esfuerzo organizado de la comunidad para: -El saneamiento del medio -El control de las enfermedades transmisibles -La educación higiénica personal La organización de servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico temprano y el tratamiento preventivo de las enfermedades. El desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud; organizado por estos beneficios de tal modo que cada ciudadano se encuentre en condiciones de gozar su derecho natural a la salud y a la longevidad. En 1.975 la OMS publica el libro "La salud por el pueblo" allí se habla de asistencia sanitaria primaria por el editor Dr. Newell, Director de la División de Fortalecimiento de los servicios de Salud (OMS). El libro debe mucho a un estudio conjunto OMS/UNICEF "sobre las distintas formas de satisfacer las necesidades básicas de la salud de las poblaciones de los paises en desarrollo", muchos de los cuales acababan de descolonizarse. Allí Cuba explica su ya exitoso "Sistema Nacional de Salud" con dos principios básicos: "La salud de la población es responsabilidad inexorable del Estado" y preparación de la población para las actividades sanitarias y la participación en las mismas". Allí Venezuela expone su "Medicina simplificada" con frases como éstas: "Al parecer para que la comunidad llegue realmente a participar en las actividades sanitarias o en cualquier programa de desarrollo social es necesario hacer profundas reformas económicas de las comunidades locales a fin de que dependan menos de los subsidios de origen central". Ya en 1.975, se notaban las diferencias entre Cuba y Venezuela las cuales, en Salud, se han ido abandonando cada vez más. Cuba ha insistido en una APS extensa e intensa con su médico general familiar y en Venezuela no aparecía la voluntad política de afrontar el derecho a la salud.

En 1.978 se produce la declaración de Alma Ata, suscrita por 134 Estados miembros de la OMS y que comienza de esta manera: "La conferencia Internacional sobre APS, reunido en el Alma Ata, en el día de hoy, doce (12) de Septiembre de 1.978, considerando la necesidad de una acción urgente por parte de todos los gobiernos, de todo el personal de salud y de desarrollo y de la comunidad mundial para proteger y promover la salud de todos los pueblos del mundo, hace la siguiente declaración..." En Noviembre de 1978 la Universidad Nacional Experimental "Francisco de Miranda", inicia sus actividades de aula con el área ciencias de la salud, precisamente con la unidad curricular trabajo comunitario, siendo esta asignatura un pilar básico de la nueva formación. Esta es una asignatura explicativa de la construcción de la salud o enfermedad en el barrio, en el hogar, en las calles de la comunidad; la cual tiene como basamento filosófico la recién instalada APS, con su revolucionario punto IV: "El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente, en la planificación de su atención de salud". En 1.986 en Otawa-Canadá, la OMS consagra la doctrina de la estrategia de la promoción de la salud. La llamada carta de Otawa dice que promocionar la salud "consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma" y declara como requisito fundamental para la salud: "la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, el ingreso un ecosistema estable, la conservación de los recursos, la justicia social y la equidad". Cuando en 1.992 se revisa lo que ha pasado con la carta de Otawa, la OMS afirma: "La importancia de que la población tenga la información y el conocimiento de salud, así como el facilitar los debates comunitarios sobre las necesidades y alternativas a aplicar para buscar el bienestar común, recrea los principios de la educación para la salud y de la democratización del conocimiento científico". En1.988 se produce la Conferencia de Riga. Insiste la OMS en evaluar los diez primeros años de Alma Ata y convoca para la de Letonia de donde sale el documento: "De Alma Ata al año 2.000, reflexión y propuestas a mitad del camino" , preparado por el Dr. John Bryant (Pakistán) quien afirmó enfático: "La APS no es: ni asistencia médica primaria, ni solamente un servicio de salud para todos; sino una actividad destinada: a llegar a todo el mundo, especialmente a los más necesitados, a alcanzar el nivel de familiar y hogareño, sin limitarse al marco de las instalaciones sanitarias, a mantener una relación continua con las personas y las familias ". Riga establece diez (10) principios de salud: 1. Mantener la salud para todo (SPT) como meta permanente de todas las naciones 2. Renovar y fortalecer las estrategias de SPT 3. Intensificar la acción social y política en pro de la SPT 4. Formar y utilizar lideres de SPT 5. Capacitar a la gente para que participe en la adopción de decisiones y medidas relativas a la salud 6. Utilizar la colaboración sectorial como motor de la SPT 7. Fortalecer los sistemas sanitarios de distritos o municipios basados en la APS 8. Planificar, preparar y dar apoyo al personal sanitario para la labor de SPT 9. Velar por el desarrollo y uso racional de la ciencia y de la tecnolgía apropiada 10 Resolver los problemas que siguen pendientes.

Riga es, pues, un espaldarazo a Alma Ata y un estímulo para persistir en la lucha por la salud, mucho más que una utopía para locos. En 1.988, también se realiza el II Seminario Internacional de APS en la Habana; ya en el 86 se había realizado el primero, al cual asistimos con dos ponencias, una de ellas referida a la hermosa experiencia de la construcción de un Dispensario en un barrio de Coro, obra hecha con fuerte participación de estudiantes de nuestra Universidad. La Universidad se ha inmiscuido en la APS. La nuestra ha propiciado reuniones para estudiarla e intercambiar experiencias y así en 1.990 en Coro, en 1.991 en Tucacas y en 1.992 en Punto Fijo estuvo como organizadora para estudiar el tema APS y Universidad. Para Punto Fijo se convocó a las universidades, pero también a Alcaldes y vecinos, lo que dio una reunión original y muy fecunda en planteamientos y en análisis diversos por los propios protagonistas, y con autentica participación.

La Salud es un Derecho En 1.978, la OMS ratifica en Alma Ata su definición de salud como estado de completo bienestar y "reitera firmemente que es un derecho fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de otros sectores sociales y económicos, además del de la salud". Palabras que hemos tenido que repetir ante médicos que se niegan tercamente a admitirlas. Afirmaciones tan nobles y desde tales instancias van a reflejarse en las diferentes constituciones y leyes de todos los países del mundo en el transcurso de los años. En 1.981, por ejemplo, la constitución chilena dice: "el estado protege el libre e igualatorio acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo". En Constitución de la República Bolivariana de Venezuela vigente desde el 24 de Marzo del 2000 expresa en sus artículos. 83, 84, 85. El 2 de Enero de 1.991, el Gobernador del Estado Falcón emite el decreto Nº 1 que crea el Subsistema Integrado de Atención Médica; en el Art. 3 decreta: "Implementar la APS en combinación con la educación para el diseño social y sanitario, que dicha acción incluya la organización de la población en sus niveles familiares, vecinales, comunales, y su activación socioeconómica y cultural". La salud inscrita en APS es definida por la OMS como "estado de completo bienestar fisico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedades": Esta definición nos gusta mucho y más por lo utópica: "con capacidad de funcionamiento" es frase que le añade Milton Terris, el cual, además le elimina la palabra "completo" al considerar que la salud no es un absoluto, hay distintos grados de salud. En el libro "Vida Óptima" de Roger y Peter Williams (1.991) se escriben estas provocadas palabras: "La salud es algo más que la ausencia de enfermedades. La salud es la presencia de la vida, la alegría, la energía. La salud no es sólo para el cuerpo. La salud incluye también la mente, las emociones, la persona en su totalidad. La salud es la cantidad de amor, energía que fluye por tu ser. Como toda necesidad, la salud debe ser satisfecha ya y sin tardanza. Como todo derecho debe ser exigido y cumplimentado ahora mismo. Como todo valor debe crecer, igual que la justicia, la verdad, el

amor, es más, sin un valor es tanto más significativo en cuanto posibilita la existencia y crecimiento de otros valores, la salud es un valor de primera, en tanto ella sitúa al hombre en disponibilidad de florecer, aprender, alegrías y energías crecientes. Como cualidad relacionante, "más que", la salud es un valor fácilmente amenazado por infinitas circunstancias, porque, precisamente, tiene muchos factores concurrentes que la hacen posible o la niegan en un individuo o en una comunidad: factores económicos, culturales, sociales, educativos, médicos, demográficos, ecológicos, etc... Cuando hablamos de un problema de salud pública, estamos frente a esa amenaza. Podemos perder nuestra salud actual o podemos hacerla mal y, precisamente, señalarlo así a la comunidad o a un individuo es tarea de la APS. Aparece el término PROBLEMATIZAR como otra definición de la APS que, entonces, se enrumba en un curso de acción para reencontrar la salud amenazada o menoscabada. En cierto modo, el silencio de los órganos, como definición de salud, debe cuestionarse de vez en cuando, para certificar la solidez de una salud conseguida en lucha, y jamás gratuita. En las escuelas de medicina se enseña que los tratamientos eficaces deben ser etiológicos, lo que no sea así merece el nombre de paliativo. Si la enfermedad es lo que el mundo ha hecho a una victima, no habrá jamás, tratamiento etiológico verdadero si no tocamos a ese mundo causante del problema, o lo que la victima ha desajustado o autodesatabilizado. Allí la APS, promoviendo la salud de todos, según la carta de Otawa, tiene mucho que decir contra un mundo productivista. APS es lucha contra el mundo fabricante de victimas; ella puede propiciar y mantener una cultura sanitaria en la que el valor salud se imponga sobre el valor dinero; ella puede insistir en los cambios de estilo de vida y de modificación del ambiente físico o social; ella puede, socializar el conocimiento, entregarlo a todos para crear y recrear nuevas posibilidades humanas, más justas y de dignidad creciente.

Científicamente Fundada Alma Ata afirma que la APS "está basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables..." Así la APS es una estrategia científica y ello lo hace aceptable socialmente puesto que en el mundo de hoy, ciencia y tecnología marcan la máxima aspiración de los seres humanos. También expresa que la APS se basa en "la aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomédicas y sobre servicios de salud, y en la experiencia acumulada en materia de salud pública” Si la ciencia es el conocimiento de la necesidad, la APS, científicamente fundada, es un magno trabajo humano que se acerca a individuos, familias y comunidades con espíritu de búsqueda despejando incertidumbre e inseguridades, provista de frescura renovada cada vez por los caminos de una verdad siempre superable. La investigación científica le da un soporte y un instrumento; ella conlleva curiosidad infinita y sensibilidad a flor de piel que debe aplicarse para exprimir la realidad y luego comunicar, en flujo constante y contrastador para, definitivamente conocer la necesidad de todos. Científicamente fundada quiere decir un examen riguroso de las posibilidades, experimentación, programas pilotos, crítica, prudencia, posibilidad de volver a aprender y trabajo, mucho trabajo laboratorio adentro, cerebro adentro, comunidad adentro.

Dentro de las investigaciones biomédicas importantes destaca la búsqueda de problemas crónicos, su identificación, sus causas y mantenimiento, para afrontarlos en su suceder cotidiano. La Hipertensión Arterial, la Diabetes, son ejemplos de problemas extensos tributarios de una APS diligente que coloque casi en salud a quienes lo padecen o, al menos, les permita una movilización hasta donde quieran. Unirse entonces, "para trabajar como equipo de salud y entender las necesidades de salud expresas de la comunidad" tiene que hacerse con espíritu científico, sin prejuicios, buscando la verdad siempre, pero juntos. Todos tienen algo que aportar, todos son dialogantes, lúcidos y bien informados. Todos son donantes de esfuerzos. Con todos los sentidos abiertos a los desafíos del mundo, todos pueden y deben expresar sus necesidades porque, ahora sí, hay oídos prestos a la escucha del reclamo y a la propuesta de solución. Cuando Alma Ata dice que el pueblo debe participar en la planificación y aplicación de su atención de salud, está recurriendo otra vez, a la ciencia y a la técnica. Planificar es decidir por adelantado y conlleva la aplicación de mucha ciencia. Ella es una de las grandes funciones de la Administración (Planificación, Dirección, Integración, Control) y allí la ciencia administrativa tiene un inmenso acervo al que hay que echar mano y entregarlo a las comunidades. Alma Ata da la bienvenida a la verdad científica, la incorpora a su rutina, la comparte con el pueblo que, finalmente es su objetivo.

Calidad en la Producción de Salud La APS como clave de la producción tiene que salir de su espacio habitual - consultorio, dispensario, ambulatorio, hospital,...- e introducirse allá en el mundo productor de víctimas, en su entorno, más o menos turbulento. Sea en el hogar o en los centros dispensadores de salud, el cliente, el consumidor, la víctima, debe irse contento con su producto, dispuesto no solo a un mejor uso sino al enriquecimiento de cuanto acaba de obtener. Otra vez el equipo de salud debe seguirlo, acompañarlo para cumplir con Winslow: "Impedir la enfermedad, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia... y que cada ciudadano se encuentre en condiciones de gozar su derecho natural a la salud y a la longevidad". Planificar incluye el diagnóstico y toda la identificación previa de áreas de desperdicios, de grupos o personas involucradas, nivel de operaciones, oportunidades de mejoras, formulación de planes de mejoramiento, el cual, luego se ejecuta, monitorizando siempre las acciones y su impacto en una revisión permanente por todos los involucrados, para finalmente, actuar con el nivel de calidad creciente que forma un sistema de calidad. APS tiene que ser un sistema de calidad y para ello debe contar con los siguientes elementos: Alma Ata dice que "la promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de vida y a alcanzar la paz mundial"

Los Grupos El grupo humano será el espacio donde pueda concretarse esa participación. A él hay que ir, sin desconocer que la realidad social es muy compleja, que hay fenómenos estructurales difíciles de remover, y que los grupos no son mundos independientes de ese suprasistema que describe Woody Allen tan amargarme, pero, allí hay otra misión para la APS: crearlos, cohesionarlos, acercarlos, es decir, ir a Winslow para "Fomentar la salud y la eficiencia por el esfuerzo organizado de la comunidad". La Declaración de Alma Ata dice que las APS "representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud.." lo cual, obligatoriamente, solo puede hacerse posible a través de grupos. La familia ya es ese indispensable grupo de trabajo. APS estará "llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas", eso es, al hogar y a los institutos educativos, para el amplio sector materno infantil y de adultos mayores, donde ya están agrupados y el contacto se facilita: así sí se lleva la puerta de entrada del sistema al entorno inmediato de cada persona, allá en el mundo salvaje donde están ocurriendo los acontecimientos que propician la enfermedad o la salud, y siempre en grupos. El encuentro interhumano tiene que ser la ocasión y la oportunidad para aprender a ser mejores; la pluralidad del grupo en actitud dialógica mejores hombres, más felices, allí está su progreso perfectivo. Al satisfacer su ser relacional, el grupo construye hombres solidarios que allí pueden desplegar toda su potencialidad. El vivir humano es siempre, un convivir; pasado, presente y futuro quieren decir tradición, posibilidad y proyecto y es en los grupos donde todo ello puede concretarse, jamás en solitario. Hay que referirse, entonces, a la comunicación y a la educación como fénomeno del grupo. Alma Ata afirma que la APS "entraña la participación, además del sector sanitario, de todos los sectores y campos de actividades conexos del desarrollo nacional y comunitario... y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores" ¿cómo lo va a poder llevar a cabo si no es en grupos?, con alguien que los líderice, los reúna, los convoque, los coordine, los evalúe, examine la participación, ejecute las propuestas y evalúe el impacto, es decir, alguien que los agrupe y los ponga en comunicación, alguien o algo, o alguien con algo, alguien con una misión. Alma Ata dice también: "la APS exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el financiamiento y el control de la APS.." Ese grado máximo no se puede obtener sino en grupos, es más, para que un individuo o una comunidad participe en ese inmenso trabajo administrativo que, se supone, debe hacerse a diario, no hay otro método, ni otra salida que trabajar en grupos y bien comunicados. La comunicación, entonces, curso de acción dialogado en el que todos tienen una palabra que compartir, aparato perceptivo para detectar necesidades, soluciones que recomendar y evaluaciones que realizar. Un inmenso proceso de comunicación es la APS, con alta fidelidad, sin ruidos, científicamente fundada y socialmente aceptable, es decir, derrotando prejuicios y en búsqueda insistente de una verdad escurridiza y del anhelo constante de estar y ser mejor. En el grupo se cultivará la conducta de la paciencia, de la consideración, del respeto, de esa especial reverencia que es necesidad de todo ser humano; aparecen, entonces, el aprecio, la camaradería, el sentido de la mesura y hasta el buen gusto en los infinitos diálogos que se producen.

Dichos diálogos tienen que llevarse a cabo en un tiempo y un espacio amoroso, cargados de humanidad creciente, acogedores, estimulantes. La APS tiene que inventar esos espacios y esos tiempos, y, entonces, el hogar, la plaza, las instituciones, la calle, la fiesta, el tiempo de trabajo y el de ocio deben estar disponibles para la APS, pero de una forma natural, no impuesta, libre, no compulsiva. No se trata, jamás, nunca, de un trabajo de oficina, de horas laborales. La APS hará que las comunidades, las familias, los individuos planifiquen ese tiempo y encuentren ese noble espacio para sus diálogos. La Declaración de Alma ata termina el párrafo anterior de esta manera: "APS exige y fomenta en grado sumo la autorresponsabilidad y la participación.. y con tal fin desarrolla mediante la EDUCACIÓN apropiada la capacidad de la comunidad para participar". Alma Ata insiste, pues, en el carácter educativo de la estrategia de APS y cuando decimos educación decimos creación de voluntades junto con Simón Rodríguez; crear voluntades para el cambio, para dirigir el propio destino, para implantar la capacidad de mejorar y de innovar.

Actividades de la APS La Declaración de Alma Ata dice: "La APS comprende, cuando menos, las siguientes actividades:" "La educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes". Se trata de luchar, no de esperar la enfermedad para llegar, como los bomberos, apagando y destruyendo; es educar para detectar y solucionar los principales problemas. "La promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada " la presencia de la obesidad, y sus consecuencias, en la parte opulenta de la sociedad, y de la desnutrición para la mayoría, hace indispensable esta promoción, la cual debe conllevar actividades de producción, de distribución y de consumo que, para ser adecuados, necesitan un trabajo inmenso, permanente y sostenido de la APS en varios frentes, con la participación "además del sector sanitario, de la agricultura, la zootecnia, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones,..." "Un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico". Dicho así parece simple esta actividad propuesta para la APS. Sin embargo, examinándola a fondo y viendo la realidad mundial, regional y local, se trata de una problema máximo, gigantesco. La lista de actividades de saneamiento ambiental es larga: comenzando por el agua potable en cantidad suficiente y accesible al consumidor. Y aguas servidas y desechos sólidos, excretas, lucha contra vectores, higiene de los alimentos, de la vivienda y del trabajo, lucha contra la contaminación atmósferica y contra el ruido, urbanismo, transporte, prevención de accidentes, resguardos de playas y etc, etc. Actividades todas para una APS combativa y realmente preocupada por la salud humana y por el alvéolo donde se aloja el hombre. Mucha atención hay que prestar al medio que acoge al hombre como ya lo proponía Hipócrates, y eso es trabajo para la APS. "La asistencia materno - infantil, con incluso de la planificación de la familia; la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas". Actividades cuidadosa, fina para un grupo vulnerable que cae ante el embate de las agresiones socioambientales; ese grupo paga con su vida, o con su salud, el

descuido en que se tenga los factores del bienestar de todas y, sobre todo, en la misma magnitud que los gobernantes incumplan sus obligaciones. "La prevención y la lucha contra las enfermedades endémicas locales" Lucha pertinaz que no admite desmayos ni parpadeos. Es larga la lista de las llamadas "enfermedades tropicales", tales como: paludismo, parasitosis intestinal, dengue; y las mal llamadas "enfermedades de la civilización": tabaquismo, violencias, ataques cardíacos, cáncer, neuropsíquicas,... enfermedades específicamente humanas que matan después de una larga cronicidad dando "el modo occidental de morir" o una forma de vida insolidaria, agresiva, antihumana. Se suman problemas médicos y sociales que llegaron para quedarse: drogadicción, tensión, angustias, neurosis, suicidios, niños maltratado, embarazo precoz.... "El tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismo comunes es lo mínimo que tiene que hacer una estrategia de salud, es decir, dispensar tiempo y esfuerzo para volver a la salud a quien la haya perdido" Alma Ata dice que la APS "Debe estar asistida por sistemas de envió de casos, integrados, funcionales y que se apuyen mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la atención sanitaria completa para todos, dando prioridad a los más necesitados". APS, entonces, está presente en todo el sistema de atención médica. Así la enfermedad actual, amplia y diversa, en sus formas carenciales, infecciones, degenerativas, accidentales, agudas o crónicas también es objeto de la APS. Esas enfermedades y traumatismo comunes son tributarios de una APS que se extiende por servicios hospitalarios, más o menos complejos, conformado un sistema bien tramado, fecundo, sabio, atento y verdadero solucionarlo de cualquier problema. También es importante destacar lo que dice Alma Ata para atender bien a todos y sobre todo a los más necesitados: La APS "se basa en personal de salud, según proceda, de médicos, enfermeras, parteras, auxiliares y, trabajadores de la comunidad, así como de personas que practican la medicina tradicional, en la medida en que se necesiten, con el adiestramiento debido, en lo, social y en lo técnico, para trabajar como equipo de salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad". "Y el suministro de medicamentos esenciales". Para esta actividad de la APS la OMS ha venido predicando, caso sin efecto, la reducción del armamentario farmacológico. En 1983 la OMS definió a indispensables y necesarios para satisfacer las necesidades de salud de la población. Deben ser asequibles en todo momento, en dosis apropiada, a todos los segmentos de la sociedad y de calidad comprobada. Referencias Electrónicas:

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