You are on page 1of 39

Dincolo de tristeţe

:
Recunoaşterea şi remisiunea simptomelor fizice şi emoţionale din depresie

DEPRESIA DIN PERSPECTIVĂ ISTORICĂ
• • • • • scrierile biblice Iliada şi Odissea tragediile lui Esquil şi Sofocle perioada preclinică - Hipocrate perioada clinică - Robert Burton "Anatomy of Melancholy" (1621) • perioada modernă şi contemporană – Kraepelin, Freud, Schneider, Leonhard, Beck

MDD* este o problemă de sănătate publică
• Principala cauză de disabilitate din SUA
– a 4 a cauză de afectare a sănătăţii – a 2 a cauză în 2020

• 1 din 6 indivizi au experienţa unui episod depresiv major pe parcursul vieţii3 • MDD este potenţial fatală4,5
– 8% dintre pacienţi cu MDD care necesită spitalizare pot comite suicidul4 – Depresia creşte riscul general de mortalitate5
*Depresie majoră. 1. World Health Organization. The World Health Report 2001: Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001. 2. Michaud CM, et al. JAMA. 2001;285:535-539. 3. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19. 4. Bostwick JM, Pankratz VS. Am J Psychiatry. 2000;157:1925-1932. 5. Murphy J, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480.

spre sfârşitul celei de-a treia decadă de viaţă. începând încă din copilărie .800/100.200/100.000/an la populaţia de sex masculin şi 250 şi 7. dar boala poate debuta la orice vârstă.80 .Date epidemiologice generale • Incidenţa depresiei .000/an la femei • Vârsta medie a debutului .

Gender Differences .

anti-concep-ţionale. b. etc. antihiperten-sive. mio--cardio-patii. suferinţe di-ges-tive. hormoni sexuali.Factori depresogeni somatogene 1 2 Grupe nosologice Depresii endogene 3 psihogene 4 Boli cerebrale: demenţe presenile şi senile. trata-mente îndelungate cu prepa-rate farmacogene.). cortizonice. Distimii endoreactive Epuizare Nevroze reactive Încordare emoţională prelungită. boa-la Addisson. anemie. Depresii organice Boli extracerebrale: infecţii virale. Factori declanşatori psihogeni Unul sau mai multe evenimente stresante de viaţă. . Psihotraume recente şi conflicte in-tra-psihice tensional. epilepsie. Cushing. traumatisme cranio-cerebrale. tranchilizante.nedescărcate. vasculopatii cerebrale. pielonefrite cronice. hipotiroi-dism. Parkinsonism -encefalite. deficit de vit. Depresii bipolare (alter-nează epi-soa-de de-pre-sive şi mania-ca-le). Factori declanşatori somatici Depresii monopo-lare (e-pi-sod unic sau epi-soa-de re-cu-rente). B. Feocro-mocitom. tumori cerebrale. Schizodepresii. endocrino-patii (diabet. methyldopa. por-firie Depresii Simptomatice Farmacogene Forma de graniţă Depresia puerpe-ra-lă.. intoxicaţii cronice. etc. colagenoze. etc . Factori predispozanţi ereditari (vulnerabilitate). Depresii tardive (me-lan-coli-forme).

.

Depresia: O afecţiune sistemică— Manifestări emoţionale şi fizice         Dispoziţie depresivă Anhedonie Lipsă de speranţă autodepreciere Memorie afectată Dificultăţi prosexice Anxietate Gânduri negre           cefalee oboseală disgripnii ameţeli Dureri toracice Dureri articulare Dureri de spate Acuze gastroenterale (greaţă. Washington. 1994.3:774-779. Kroenke K. et al. 2000. constipaţie. Arch Fam Med. vărsături. flatulenţă) Disfuncţii sexuale Probleme menstruale DSM-IV-TR. . diaree. DC: American Psychiatric Association.

et al.3:774-779. chest pain.Simptome fizice multiple pot indica depresia Prevalence of disorder (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Any psychiatric disorder Mood disorder 0 to 1 (n=215) 2 to 3 4 to 5 6 to 8 Number of physical symptoms* (n=225) (n=191) (n=230) ≥9 (n=139) *Physical symptoms included fatigue. Arch Fam Med. back pain. joint or limb pain. GI complaints (nausea. Kroenke K. . sexual dysfunction/apathy. dizziness. disturbed sleep. diarrhea). and others. abdominal pain. gas. constipation. 1994. menstrual problems. headache. vomiting.

.

.

.

Simptom Dispoziţie depresivă Insomnie Tulburări de concentrare Idei autolitice Fatigabilitate Inapetenţă Disperare Idei delirante Tentativă autolitică Frecvenţă 95-100% 95% 90% 80% 75% 80% 50% 35% 15% .

insomnie sau hipersomnie. . diminuarea evidentă a interesului sau plăcerii pentru toate. 2. fie de relatarea subiectivă. sau aproape toate activităţile. aproape în fiecare zi. aproape în fiecare zi (exprimată subiectiv sau observarea apatiei de către alţii. aproape în fiecare zi. 3. în cea mai mare parte a zilei. pierderea sau creşterea ponderală în absenţa unei diete (de exemplu. fie de observarea altora. 4. în majoritatea timpului).Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major 1. ori scăderea sau creşterea apetitului. relevată. la copii se consideră incapacitatea de a câştiga în greutate plusul expectat. peste 5% din greutate într-o lună). ea poate fi iritabilă) cea mai mare parte a zilei aproape în fiecare zi. indispoziţie depresivă (la copii şi adolescenţi.

8. de a se concentra şi indecizia aproape în fiecare zi (exprimată subiectiv sau observată de alţii). idei sau preocupări suicidare recurente fără un plan anume. oboseală sau pierderea energiei. 6. agitaţie sau lentoare psiho-motorie. 9. 7. aproape zilnic. idei recurente de moarte (nu frica de a muri). sentimente de devalorizare sau de culpă excesivă sau inadecvată (ce poate fi delirantă) aproape zilnic (nu numai autoreproşul sau culpa de a fi bolnav). sau o tentativă de suicid ori un plan anume pentru realizarea suicidului. . diminuarea capacităţii de a gândi.Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major 5. observată de alţii şi nu simplul sentiment subiectiv de nelinişte sau lentoare. aproape zilnic.

ocupaţionale Nu sunt efectele directe psihologice ale substanţelor (drog.Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major    Simptomele nu îndeplinesc criteriile pentru episodul mixt Simptomele produc tulburări semnificative clinice. hipotiroidism) Nu se datorează unor pierderi mari (pierderea unei persoane iubite)  . sociale. abuz de medicamente) sau condiţii medicale generale (ex.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL • • • • • • Tristeţea normală Doliul Anxietatea şi panica Schizofrenia Tulb somatoformă Tulb legate de stress .

scleroza multiplă • Boli cardiovasculare • Cancer • Boli endocrine .DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL AFECŢIUNI SOMATICE • Boli neurologice – epilepsie. Parkinson. AVC.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL • • • • • Rezerpina Alfa-metildopa Sevraj amfetamine Betablocante Fenobarbital • • • • • Contraceptive orale Steroizi Tamoxifene Cimetidină Acetazolamidă .

Obstacole în recunoaşterea depresiei • • • • depresie mascată comorbiditatea cu alte boli vârstnici „alianţă” între pacient şi medic împotriva depresiei (tacit collusion) .

48:851-855. 5: Depression in Primary Care. Arch Gen Psychiatry. et al. Frank E. 1991. 2: Treatment of Major Depression. . 1993. AHCPR publication 93-0551.Tratamentul depresiei Răspuns Reducerea clinic semnificativă a severităţii simpt în comparaţie cu baseline Absenţa sau aproape absenţa simptomelor şi resturarea funcţionării Reapariţia simptomelor depresive în timpul continuării tratamentului Nou episod depresiv apărut după o remisiune susţinută a unui episod precedent Remisiune Recădere Recurenţă Clinical Practice Guideline.

Trivedi MH.25:704-705. 2000. relaţii sociale • Pacientul nu poate fi deosebit de indivizii fără depresie DSM-IV-TR. .Remisiunea este scopul tratamentului • Simptome minime sau absente (HAM-D17 ≤ 7) • Restaurarea integrală a capacităţii de funcţionare în toate domeniile vieţii – muncă. Washington. 709. DC: American Psychiatric Association. Psychiatr Ann. hobbies/interese personale. 1995. Rush AJ.

. J Clin Psychiatry.52(suppl 5):28-34. 1991.Remisiunea simptomelor este poarta către o recuperare susţinută Remisiune Recădere Eutimia Recurenţă Severitate Recădere + Simptome Răspuns sie e gre burar Pro tul tre Că + Acut (6 to 12 spt) Continuare (4 to 9 luni) Menţinere (≥ 1 an) Sindrom Tratament .faze Timp Adapted from: Kupfer DJ.

2001. J Clin Psychiatry. 2001. 2000. et al.9 CIC. Paykel ES. et al. Arch Gen Psychiatry. 2001.44:473-480. 1992.149:1046-1052.6 diabet. et al. et al. et al. Am J Psychiatry.157:1501-1504. Am J Psychiatry. JAMA.8 IM. 6. 7. 1. 1995. Miller IW. 1998. Frasure-Smith N. 2000. Lustman PJ. et al.12 etc. 1993. 23:934-942.Riscurile în cazul în care nu se obţine remisiunea • • • • • Risc crescut de recădere sau recurenţă1-3 Episoate mai frecvente şi de mai lungă durată1 Scurtarea perioadelor dintre episoade1 Afectare continuă socio-profesională4 Creşte mortalitatea5 şi morbiditate/mortalitate prin AVC. 8.59:608-619. .158:1133-1138. Psychol Med.285:1466-1474. 2.10 IC.11 HIV. 12. Murphy JM. et al. Psychosom Med. Penninx BWJH. 11. de Groot M. 9. 1987. et al. 3. 5. Diabetes Care.58:221-227. 10. Vaccarino V. Arch Intern Med. Judd LL.25:1171-1180. et al. J Am Coll Cardiol. et al. et al. 4. JAMA. 2001.63:619-630. et al. 1998.270:1819-1825. Ickovics JR. Thase ME.38:199-205. Arch Gen Psychiatry.7. Everson SA.

Paykel ES.001 between treatment groups.Remisiunea scade riscul recăderii / recurenţei 80 70 Patients relapsing (%) 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Months between response/remission and relapse Response without remission (n=19) Remission (n=41)* (HAM-D17 ≤ 7) *P<0. 1995. Psychol Med. et al. . Longitudinal follow-up study of patients treated with usual care by their physicians.25:1171-1180.

Simon GE. .54). 2000. 18-.18-0. et al. WHO Bulletin.32. 9-.Non-remisiunea este factor de prognostic nefavorabil 45 Relapse/recurrence of MDD over next 2 years (%) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 No remission Remission Outcome at 3 months *Remission=HAM-D17 ≤ 7. 12-.78:438-445. 95% CI 0. † Based on odds ratio for DSM-IV major depression at 6-. and/or 24-month assessments for remitters at 3 months (OR=0.

2000. . DC. Washington. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depression. 2nd ed.Alegerea tratamentului: • Scopul este remisiunea – Antidepresive care şi-au demonstrat eficacitatea – Doze adecvate – Asigură complianţa pacientului • Ideal este să previi următorul episod American Psychiatric Association.

Evoluţia antidepresivelor Spectru larg Acţiune mai selectivă Antidepresive moderne 1950s 1960s Imipramine Clomipramine (1957) Nortriptyline Amitriptyline Desipramine 1970s 1980s 1990s 2000+ Escitalopram Duloxetine Phenelzine Isocarboxazid Tranylcypromine Maprotiline Fluoxetine Nefazodone Amoxapine Sertraline Mirtazapine Paroxetine Fluvoxamine Venlafaxine Citalopram Bupropion .

2000:152. .Neurotransmiţătorii care sunt implicaţi în fiziopatologia depresiei Norepinefrina Anxietate Iritabilitate Impulsivitate dispoziţie. funcţii cognitive Motivaţie Sex Apetit Agresivitate Serotonina Energie Interes Instincte Dopamina Stahl SM. emoţii. Cambridge. UK: Cambridge University Press. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed.

Ţintele neuroanatomice ale antidepresivelor Cingulate cortex Amygdala Hippocampus .

Clasa de antidepresive Inhibitorii de monoamin-oxidază (IMAO) Phenelzine Inhibitorii recaptării monoaminelor Clomipramina Amitriptilina Imipramina Inhibitorii reversibili ai monoamin-oxidazei tip A (RIMA) Moclobemide Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei şi noradrenalinei (SNRIs) Venlafaxina Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRIs) Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Inhibitorii selectivi ai recaptării noradrenalinei (NARIs) Reboxetina Modulatorii receptorilor serotoninergici (SRMs) Nefazodone Mirtazepina Dozare (mg/zi) 45-90 50-150 100-300 100-300 300-600 150-300 20-60 20-40 50-150 20-50 50-150 4-8 300-600 15-45 .

ginecomastie şi galactoree Contraindicaţiile triciclicelor sunt: infarct miocardic acut. stenoză pilorică sau hipertrofie de prostată toxicitatea cardiacă severă. graviditate. tulburări de vedere. tulburări de ritm şi conducere. hepatopatie severă. palpitaţii şi tahicardie. retenţie urinară. manie. retenţie urinară.Efecte secundare Triciclice • efecte anticolinergice . insuficienţă coronariană.uscăciunea gurii. impotenţă. constipaţie. precauţie la pacienţi cu glaucom. alăptare Antidepresivele triciclice sunt letale în supradozare • • • • • • • • . cu tulburări de conducere sau aritmii modificări în greutate hipotensiune arterială efect iritativ gastric reacţii alergice cutanate modificări ale libido-ului.

Efecte secundare SSRIs • • • • • Greaţă Cefalee Nervozitate Sedare Insomnie • • • • • • Gură uscată Diaree Fatigabilitate Anxietate Anorexie Disfuncţii sexuale .

frisoane. delir comă.în ordinea manifestărilor (pe măsură ce starea se agravează): diaree nelinişte agitaţie extremă hiperreflexie şi instabilitatea sist autonom mioclonus convulsii hipertermie.Sindromul serotoninic • se datorează creşterii concentraţiilor serotoninei plasmatice până la niveluri toxice • potenţial fatal . status epilepticus colaps cardiovascular şi exitus . rigiditate.

8:161-174. 2000. . Harv Rev Psychiatry.Dincolo de membrana celulară: Acţiunea intracelulară a antidepresivelor • Efectele asupra receptorilor determină modificări intracelulare • Apar cascade enzimatice care influenţează producerea sau inhibiţia unor gene • Norepinefrina şi serotonina sunt elementele centrale Shelton RC.

J Clin Psychiatry. Moreno FA. et al.SSRI responders NRI responders Nondepressed subjects 5-HT NE depletion depletion 5-HT NE depletion depletion 5-HT NE depletion depletion Symptoms return No symptoms return No No Symptoms symptoms symptoms return return appear No symptoms appear Delgado PL. Biol Psychiatry.46:212-220. Delgado PL.61(suppl 1):5-12. 1999. . 2000.

3. 1999. et al.18:289-299.178:234-241. Danish University Antidepressant Group. 2001. Meoni P. 1990. 1994. et al. Clerc GE. Germany. Presented at: World Congress of Biological Psychiatry.Beneficiile SNRIs • Tratează un spectru larg de pacienţi1-3 • Se atinge remisiunea • Afectează atât simptomele psihice cât şi cele fizice5 1. Berlin. . Thase ME. J Affect Disord. Int Clin Psychopharmacol. Poirier M-F. Boyer P. 5. Br J Psychiatry.9:139-143. July 2001. Br J Psychiatry.175:12-16. 2. et al. 4.

Psihoterapia • Depresia uşoară – de elecţie • Depresia moderată – alternativă (+/.chimioterapie) • Depresia majoră – tratament adjuvant .

Tipuri de intervenţii psihoterapeutice • Terapia cognitiv-comportamentală •Psihanaliza •Hipnoza •Psihoeducaţia •altele .