You are on page 1of 12

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAN STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

JL. MAYJEN PROF. DR. MOESTOPO 47 SURABAYA KODE POS 60131 TELP/ FAX : (031) 5012496

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS I. A. DATA DEMOGRAFI
Nama KK Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/ Bangsa : : : : : :

Struktur Keluarga

B.

Daftar Anggota Keluarga
No Nama/ Umur Jenis Kelamin L P Hub Klg Aga ma Sehat Sakit Pend Pekj Kead Fisik Ket

C.
a. b. 1.

Data Ekonomi
Penghasilan rata-rata perbulan : <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3.000.000 Apakah keluarga menabung : Ya 2. Tidak

1.

3.

>Rp

II. A.
a. b. 1. c. 1.

LINGKUNGAN FISIK

Perumahan
Status Kepemilikan : 1. Tipe Rumah Permanen Lantai Tanah Ada jendela di setiap kamar 1. Ya Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri 2. Semi permanent 2. Papan 2. Tidak 3. Tidak permanen 3. Tegel 4. Semen

d.

Dekat (< 5 m) 2. k. Jika di PAM. Di luar rumah . Ada jendela di setiap rumah Ya 2. f. b. b. 1. 1. Terpisah 3. 1. Tidak Air mineral Tidak Sungai 1. 1. Kolam l. 2. Pembuangan Sampah Sungai Ada Terbuka a. PAM < 10 m Bak Terbuka Ember 3. Tidak berasa/ berwarna h. d. E. sebutkan……………. Dimana keluarga membuang sampah 2. Ada jentik dalam penampungan air 1. Sumber air mandi/ mencuci 2. Gentong 3. Sungai 3. Sembarang Jenis jamban yang digunakan Cemplung 2. Jauh (> 5 m) D. sumur 1. Tidak Jika ada . Kondisi tempat penampungan air 2. Dibakar 4. Penampungan sampah sementara 2. a. keadaannya 2. Lain. Dimasak 2. Jarak sumber air dengan septic tank 2. Tertutup d.. j. Tertutup g. Tersumbat/ tergenang 1. Ya 2. > 10 m e. Kandang Ternak Kepemilikan kandang tenak Tidak Bila Ya. Lain-lain. 1. sebutkan………. Plengsengan 3. c. Got 3. 4. 1. Tidak ada/ berserakan c. jenisnya…………. lokasinya Di depan 2. Sumur 3. Gelap 3. 1. sebutkan………. Remang-remang Jarak rumah dengan tetangga Bersatu 2.lain. Leher angsa Pembuangan air limbah Resapan 2. 1. Berbau 4. 1. Di belakang 3. Tempat penampungan air sementara 2. Sumber Air PAM a. Dekat Halaman di sekitar rumah Ada 2. g. Ditimbun 3. Tidak Jika Ya. Sembarang tempat 5. letak kandang Dalam rumah 2. c. f. Lain-lain. Pembuangan Limbah Kebiasaan keluarga BAB & BAK Jamban/ WC 2. Semabarangan Kondisi saluran pembuangan Lancar 2. Sumber air untuk masak dan minum 2. Berapa luas rumah………m2 3. 1. 4. 1. a. Disamping Pemanfaatan pekarangan Kebun 2. Ya. 1. Berasa C. Tidak Pencahayaan dalam rumah di siang hari Terang 2. b. 1. d. 1. i. Kandang B. Sumur 3.e. Jarak dengan rumah 1. h. 1. b. 1. apakah dibuka setiap hari Ya 2. 1. 1. 1. Berwarna 2. Bila ada. Kondisi air dalam penampungan 1.

3 4. Lain-lain. Lain-lain. Tidak tahu 4. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga 2. 1. d. Bila Ya. 1. Agama 3. 1.6 bulan) 3. Dana sehat 4.3 bulan) 2. Angkot Kendaraan pribadi Jarak rumah dengan sarana kesehatan 1. Kondisi Terawat 2. Lain-lain. alasannya Dilarang suami 2. f. 1. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit RS 2. Susuk 5. sebutkan……….5 Km 4. c. Masalah Kesehatan Khusus Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir Demam berdarah 2. III (7. 1. Tidak tahu 4. Bila Tidak. Balai pengobatan 5. sebutkan……. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya Tidak 2. Dokter praktik 4. Tidak ada Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga Jalan kaki 2. Tidak terawat III. IBU HAMIL DAN MENYUSUI Pasangan Usia Subur Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur) Tidak 2. 20 – 35 tahun 3. Puskesmas 3. sebutkan…………. Bidan 6. Vasektomi Bila tidak. Ibu Hamil a. B. 3 kali 3. Ya b. 1. Infeksi menular seksual 7. Pil 4. Apakah mendapatkan TT Tidak .9 bulan) c. Asma 4. 1. a. 1. 4 kali g. 1. TBC 5. sebutkan………… h. Tubektomi 7. Bila Ya. apakah menjadi akseptor KB Tidak 2. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan Beli obat bebas 2. IV. b. KONDISI KESEHATAN UMUM A. 1. JPS/ASKES MASKIN 5. Becak 3. 1. 2. Sarana kesehatan terdekat Rumah sakit 2. b. 1. 1. c. A. Ya Bila Ya. II (4. Kondom 6. d. dr/ Perawat/ Bidan 4.c. Batuk pilek 3. Bila Ya 2 kali 2. Ya Bila Ya. Lain-lain. Perawat 5. sebutkan………. kehamilan yang ke 1 2. 2 3. 4. > 35 tahun e. Tidak sempat 3.2 Km 3. jenia kontrasepsi yang dipakai IUD 2. 1. 1. < 1 Km 2. e. Suntik 3. 1. a. Jamu Sumber pendanaan kesehatan keluarga 1.. Thypoid 6. umur kehamilan trimester I (0. sebutkan………. Puskesmas 3. > 5 Km B. Pelayanan Kesehatan 1. Tabungan 3.. alasannya Tidak ada biaya 2. 1. ASTEK/ASKES 2. > 3 d. Ya. Berapa usia bumil saat ini < 20 tahun 2. Lain-lain. a. f.

Rekreasi 4. > 12 bulan Bila Tidak.. a. 1. 2. pada saat ini berat badan anak berada pada Di daerah garis hijau 2. Tidak ada waktu lain. 1.kali 4. g. Belum. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini Lemah. Diatas garis hijau sampai kuning 3. 5 – 12 bulan 3. lesu 2. c. f. 1. sebutkan……. lamanya menyusui < 1 bulan 2. a. Apakah ada anak yang menderita penyakit Tidak 2. b. DPT…. 1. alasannya Jika sudah. BCG 3. Tidak 2. Narkoba 1. Ya Jika Ya. c. c. usia anak saat ini 6 – 10 tahun 2. . Lain- E. Campak Bila tidak diimunisasi. Jauh 2. 1. Ya Hasil penimbangan di KMS. sebutkan Jika Ya. Mual & muntah 4. 1. d. Lain-lain. Bengkak di kaki atau tempat lain 5.. 11 – 15 tahun 3. apakah ibu meneteki anaknya Tidak 2. sebutkan……… 4. Ya i. Lain-lain. 1. PT Kegiatan anak di luar sekolah Kegamaan. f. Non medis. b. sebutkan……… 3. Tidak 2. e. alasannya 1. b. e. 2. SMA 4. Apakah anak ibu sudah diimunisasi 1. Tidak tahu 4. 1. d.1. Di bawah garis merah 3. Ibu Menyusui Apakah ada buteki Tidak 2.. Ya Bila Ya. 1.. Ya Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu Tidak 2. Keagamaan Kebiasaan anak Merokok 2. Ya Jenis imunisasi yang sudah didapatkan Polio…. sebutkan Apakah anak memiliki KMS Tidak 2. 1. Tidak lengkap (1 kali) j. sebutkan….. Bila Ya Lengkap (2 kali) 2. Balita Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita Tidak 2. 1. Anak dan Remaja Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja Tidak 2. 1. g. Olahraga. d. Alkohol 3. Di bawah garis titik-titik 4. berobat kemana Medis. Bagaimana penggunaan waktu luang anak Musik/ TV 2. sudahkah berobat Sudah 2. 16 – 21 tahun Pendidikan anak berada pada tingkat SD 2. SMP 3. Pusing 3. 1. 1. i. Waktu 3. 1. letih. a. 1 – 4 bulan 4. 1. Karang Taruna 3. alasannya Tidak tahu 2. 1. Ya Bila Ya. Penyakit D. sebutkan…. 1. sebutkan….kali 2. sebutkan…. alasannya Pekerjaan 2. h. 1. sebutkan…. Ya. h. 1. Lain-lain. Ya Bila Tidak. Hepatitis 5. C. Olahraga 3. Lain-lain.

Lain-lain. sebutkan……. 1. Jalan-jalan 3. Lain-lain. apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut Tidak 2. Diobati sendiri 4. c. 1. usianya……. ada Jika ada. Ya……. Lain-lain. 1. Kencing manis 5. Osteoporosis 8. Berobat ke non medis 3. Upaya yang telah dilakukan Berobat ke sarana kesehatan 2. f. 1.kali/bulan Jika tidak. sebutkan……. . a. h. Katarak 7. F. Senam 4. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit Tidak 2. 1. Jantung 10. sebutkan……… Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara Tidak ada 2. 1. Rheumatik/arthritis 6. Penggunaan waktu senggang pada lansia Berkebun/pekerjaan rumah 2. Tidak mau d. Ya Jika Ya. Lain-lain. 1. Hipertensi 4. TBC 3.. alasannya Tidak tahu 2. sebutkan……. Ada. Penyakit kulit 9.. 1.4. jenis penyakitnya Asma 2. e. Usia Lanjut Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun) Tidak ada 2. Liver 11. b.. g.

ANALISIS DATA DATA MASALAH .

Motivasi komunitas untuk KRITERIA masyarakat terhadap BOBOT KRITERIA (110) MASALAH BOBOT MASLH (1-10) RASIONAL MAKNA MASALAH (C X M) mengatasi masalah 3.PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER) No 1. Beratnya akibat jika masih tetap yang tersedia untuk 6. Fasilitas mengatasi 5. Kesadaran masalah 2. Kemampuan perawat untuk mengatasi masalah 4. Cepatnya masalah teratasi .

PENAPISAN PRIORITAS MASALAH NO MASALAH SKOR .

RENCANA KEGIATAN (POA) NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN DANA SUMBER .

KEL:…………. KEC:…………..RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS RW:….. KOMUNITAS SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA KEGIATAN HARI/TGL TEMPAT EVALUASI KRITERIA STANDAR IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN) . NO MASALAH KEP..

NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN PUSKESMAS : …………………………………………………….. .

. KELUARGA RAWAN SELESAI DI BINA R-1 CHN NO KODE DESA 1 NAMA DESA SASARAN KM HASIL KM II 5 KUNI PEMBINAAN KM IV 7 KM III 6 TOTAL JUMLAH 8 JUMLAH % 9 10 FREKUENSI RATA-RATA 11 JML KUNI PEMBINAAN PERTAMA BULAN INI 12 JML KUNI PEMBINAAN SELURUHNY A BULAN INI 13 KET 2 3 4 14 .BULAN : …………………………………………………….