Syok Hipovolemik et causa Ruptur Hepar Dwita Permatasari 10-2008-214 Itazmania_214@yahoo.

com Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510 www.ukrida.ac.id

SKENARIO 4
Seorang laki-laki berusia 23 tahun dibawa oleh masyarakat ke UGD RS paska kecelakaan lalu lintas. Menurut saksi mata, saat kejadian laki-laki ini tengah mengendarai sepeda motor dengan kecepatan sedang, tiba-tiba dari sebelah kiri jalan muncul truk. Laki-laki tersebut tampak tidak sempat mengerem, sehingga ia menabrak truk tersebut. Saat kejadian laki-laki tersebut memakai helm. Di UGD RS, laki-laki tersebut masih dapat menjawab ketika diajak berbicara walaupun jawabannya tidak sesuai dengan pertanyaan. Pasien masih dapat membuka mata secara spontan. Pasien dapat menggerakkan ekstremitasnya dan menunjukkan lokasi nyeri sesuai perintah yang diberikan. Nyeri yang dialami adalah pada perut bagian kanan atas. Pasien tampak pucat dan konjungtiva kedua mata tampak anemis. Pada inspeksi daerah abdomen tampak hematom dan bintik-bintik merah didaerah perut bagian kanan atas. Beberapa saat kemudian, kesadaran pasien makin menurun, pasien juga semakin tampak gelisah dan mengeluh haus. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital TD 90/60 mmHg, denyut nadi 110x/menit.

I. PENDAHULUAN
Syok bukanlah merupakan suatu diagnosis. Syok merupakan sindrom klinis yang kompleks yang mencakup sekelompok keadaan dengan manifestasi hemodinamik yang bervariasi tetapi petunjuk yang umum adalah tidak memadainya perfusi jaringan. Setiap keadaan yang mengakibatkan tidak tercukupinya kebutuhan oksigen jaringan, baik karena suplainya yang kurang atau kebutuhannya yang meningkat, menimbulkan tanda-tanda syok. Diagnosa adanya syok harus didasarkan pada data-data baik klinis maupun laboratorium yang jelas yang merupakan akibat dari berkurangnya perfusi jaringan. Syok mempengaruhi kerja organ-organ vital dan penangannya memerlukan pemahanam tentang patofisiologi syok. Syok bersifat progresif dan terus memburuk jika tidak segera ditangani. Trauma hepar lebih banyak disebabkan oleh trauma tumpul yang bisa menyebabkan kehilangan banyak darah ke dalam peritoneum. Trauma tumpul mempunyai potensi cidera tersembunyi yang mungkin sulit dideteksi. Insiden komplikasi berkaitan dengan penanganan trauma terlambat lebih besar dari insiden luka tembus

II. PEMBAHASAN
Pertolongan Pertama Kecelakaan Resusitasi awal pada penderita cedera akut Perawatan awal pada penderita cedera memerlukan 2 anggapan. Pertama, penderita mungkin mengalami lebih dari satu cedera, kedua, cedera nyata tidak perlu merupakan yang terpenting. Kunci untuk perawatan awal adalah pendekatan berdasarkan preoritas cedera oleh potensi membahayakan jiwa penderita. Prioritas perawatan trauma awal sering dinyatakan sebagai ABC resusitasi trauma. Airway (jalan napas). Langkah pertama yang kritis dalam penanganan penderita cedera adalah menjamin jalan napas yang adekuat. Pada kebanyakan pernderita dengan cedera berat, ini meliputi intubasi endotrakeal. Kemungkinan terjadi cedera vertebra servikalis harus selalu dipikirin, dan gerakan leher yang tidak bijaksana dalam proses intubasi endotrakeal harus dihindari. Ntubasi nasotrakeal merupakan pilihan pada penderita yang bernapas spontan tanpa cedera pada pertengahan wajah. PadCa penderita yang jarang, jalan napasd bedah (trakeostomi) mungkin diperlukan.1

pada penderita untuk mendiagnosis cedera lainnya. Exposure For Complete Examination. Pada pasien dengan hipotensi dan cedera kepala. Disability (Penilaian Neurogenik). dan resusitasi cairan merupakan prioritas berikutnya. Cirkulation (sirkulasi). Pada saat tersebut. tetapi cepat. Tetapi. psien anggan berhunbungan dengan sekitarnya tampal acuh tak acuh c. kateter. yang merupakan metode dari evolusi disabilitas neorologis dan memperkirakan prognosis penyembuhan di kempudian hari. ditekan akan timbul respon verbal dan motorik yang memadai . dengan kecurigaan akan pneumotoraks tension yang tinggi pada penderita dengan ketidakstabilan hemodinamik yang nyata. harus diusahakan jalan napasnya baik. Tingkat kesadaran : a. Kanula intravena biasanya dipasang perkutan pada lengan atau lipat paha. Bila jalan napas yang adekuat terjamin. pemasangan infus intravena. Apatis : Penurunan kesadaran paling ringan. ventilasi harus dipastikan. dan hemotoraks. pemeriksaan singkat untuk menentukan cedera neurologis merupakan indikasi. bila sebelumnya tidak diketahui.Breathing (pernapasan). Kanula ini harus berlubang besar dan paling sedikit harus dipasang dua buah. Kontrol perdarahan yang nyata. Pasien yang tidak sadar pada tingkat pemeriksaan ini. Umumnya tedapat waktu untuk melakukan rontgen toraks sebelum prosedur terapuetik invasif. Infus tidak boleh dipasang distal dari luka pada ekstrimitas karena mungkin sekali terjadi cedera pembuluh darah. Ini meliputi perhitungan glasgow Coma Scale. harus selalu dievaluasi terjadinya perdarahan intratorakal atau intraabdominal. Somnolen : Adanya penurunan kesadaran pasien dapat dibangunkan dengan rangsangan digerakan tubuhnya. Kompos mentis : Sadar penuh b. Langkah berikutnya adalah pemeriksaan ulang lengkap. pneumotoraks. Tiga alasan terpenting adalah untuk ventilasi yang tidak efektif setelah penempatan jalan napas yang berhasil adalah malposisi pipa endotrakeal. perlu dilakukan dekompresi kateter jarum sebelum radiografi toraks dengan tujuan diganosis dan terapuetik. Infus tambahan. dan alat pemantau sekarang dipasang sesuai kebutuhan. Rencana pengobatan dengan prioritas berdasarkan temuan awal ini harus ditentukan.

membantu menegakkan diagnosa sementara. 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis. tidak ada respon apapun terhadap rangsangan apapun 1.2 • • • • • • • • • • • • • Kapan peristiwa kecelakaan terjadi? Bagaimana persitiwa kejadiannya? Apakah yang terjadi setelah kecelakaan ? Apakah sudah dilakukan tindakan di tempat kejadian Apakah sebelum tidak sadar pasien mengeluh nyeri?dimana? Apakah ada pendarahan yang banyak pada pasien? Sejak kapan pasien tidak sadar? Apakah pasien memiliki riwayat gangguan pencernaan? Apakah pasien memliki riwayat nyeri abdomen? Apakah pasien memiliki riwayat operasi abdomen? Apakah pasien minum obta-obatan tertentu? Apakah pasien merokok atau minum alkohol? Apakah pasien terdapat alergi obat? 2.d. ditekan agak keras pada kestermitas tubuh masih ada respon motorik dan masih ada reflek e. Tujuan anamnesis yaitu untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai kondisi pasien. Anamnesis Anamnesis adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien (Auto anamnese) atau pada orang tua atau sumber lain (Allo anamnese).1. Sopor : Penurunan kesadaran lebih dalam kira-kira diantara somnolen dan koma. Koma : Penuruna kesadaran yang paling berat. hanya dengan rangsangan yang kuat misalkan dicubit. Pemeriksaan .

Penderita masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat. pupil) masih baik. a. Sopor Kantuk yang dalam. Ia masih dapat mengikuti suruhan yang singkat. Tidak dapat diperoleh jawaban verbal dari penderita. c. Gerak motorik untuk menangkis rangsang nyeri masih baik. Somnolen Keadaan mengantuk. namun kesadarannya segera menurun lagi. tingkat kesadaran dapat dibagi atas . Tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun kuatnya.1. Penderita sama sekali tidak dapat dibangunkan. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital Yang diperiksa ialah tekanan darah.2. kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang. koma. Reaksi terhadap perintah tidak konsisten dan samar. kesadaran yang normal (kompos mentis). frekuensi nafas dan suhu tubuh. koma ringan. d. Koma Tidak ada gerakan spontan. tidak ada respon terhadap rangsang verbal. sopor. b. dan masih terlihat gerakan spontan. Somnolen disebut juga sebagai letargi atau obtundasi. frekuensi nadi. Refleks (kornea.3 . mampu memberikan jawaban verbal dan menangkis rangsang nyeri. Reaksi terhadap rangsang nyeri tidak terorganisir. Tingkat kesadaran ini ditandai oleh mudahnya penderita dibangunkan. Gerakan terutama timbul sebagai respon terhadap rangsang nyeri. Dengan rangsang nyeri. Untuk menggikuti tingkat perkembangan kesadaran dapat digunakan skala koma Glasgow seperti gambar di bawah ini. penderita tidak dapat dibangunkan secara sempurna. Koma ringan Pada keadaan ini. somnolen. Pemeriksaan Kesadaran Secara sederhna.

• Pulsasi. kehitaman). Simetrisitas. Pembesaran organ atau tumor. pelebaran pembuluh darah vena (obstruksi vena kava inferior & kolateral pada hipertensi portal). rata. gerakan peristaltik usus meningkat pada obstruksi ileus. kering (dehidrasi). pembesaran ventrikel kanan dan aneurisma aorta sering memberikan gambaran pulsasi di daerah epigastrium dan umbilikal. coklat. jaringan parut (tentukan lokasinya). dilihat lokasinya dapat diperkirakan organ apa atau tumor apa. Yang perlu diperhatikan adalah: • Keadaan kulit. hepatomegali. Palpasi . elastisitasnya (menurun pada orang tua dan dehidrasi). perhatikan adanya benjolan local (hernia. menonjol. • Peristaltik. lembab (asites). hidronefrosis).1 Skala koma glasgow Inspeksi Dilakukan pada pasien dengan posisi tidur terlentang dan diamati dengan seksama dinding abdomen. • • Besar dan bentuk abdomen. ikterus obstruktif). atau scaphoid (cekung). pucat.Gamar 1. splenomegali. dan adanya bekas-bekas garukan (penyakit ginjal kronik. warnanya (ikterus. striae (cushing syndrome). tampak pada dinding abdomen dan bentuk usus juga tampak (darm-contour). • • Gerakan dinding abdomen pada peritonitis terbatas.

limpa. pekak hati akan menghilang. maka bila pasien dimiringkan akan terjadi perpindahan cairan ke sisi terendah. limfa. Karena cairan itu bebas dalam rongga abdomen. Auskultasi . Ukuran massa ditentukan dengan pasti yakni dengan meteran/jangka sorong mengenai panjang. sedangkan bunyi pekak terdapat pada hati. organ yang padat). Adanya tumor pada abdomen diperkirakan dari 9 regio anatominya.2 • Palpasi hati Palpasi hepar dilakukan dengan meletakkan tangan kiri dibelakang penderita menyangga costa ke-11/12 sejajar. Suara perkusi abdomen yang normal adalah timpani (organ berongga yang berisi udara). padat kenyal (seperti meraba hidung). ada yang somatik (bisa ditunjuk dengan jelas).Palpasi superficial dilakukan untuk melihat ada ketegangan otot. masa dengan ujung jari bersamaan dengan lembut semua kuadran. Kelainan pada dinding ditandai dengan hilangnya nyeri apabila ada ketegangan perut jika masih nyeri berarti ada kelainan dari dalam dinding perut. berisi cairan). adanya udara yang meningkat dalam lambung dan usus. Nyeri pada abdomen ada yang sifatnya visceral (hilang timbul. tebal (kalau tidak ada peralatan. Dilakukan perkusi ringan pada seluruh dinding abdomen secara sistematis untuk mengetahui distribusi daerah timpani dan daerah redup (dullness). Tangan kanan ditempatkan pada lateral otot rektus kanan. tidak bisa ditunjuk dengan jelas). Perkusi Perkusi berguna untuk mendapatkan orientasi keadaan abdomen secara keseluruhan. kandung kemih berbunyi timpani. pankreas. ginjal. Palpasi adanya masa. serta adanya udara bebas dalam rongga abdomen. nyeri tekan lepas atau tidak (prinsipnya dilakukan pada area yang diduga tidak nyeri/normal dulu). Lakukan perkusi di empat kuadran dan perhatikan suara yang timbul pada saat melakukannya dan bedakan batas-batas dari organ dibawah kulit. lunak (seperti pangkal pertemuan jempol dan telunjuk). jari di batas bawah hepar dan tekan lembut ke arah atas. lebar. usus. tepi tegas/tajam. Hepar didorong ke depan. minta penderita rileks. diraba dari depan dengan tangan kanan (bimanual palpasi). Organ berongga seperti lambung. adanya massa padat atau massa berisi cairan (kista). bisa dengan ukuran jari penderita). kecuali di daerah hati (redup. atau kista (ditekan mudah berpindah seperti balon berisi air. Pasien diminta bernafas dalam sehingga terasa sentuhan hepar bergerak ke bawah (tangan dikendorkan agar hepar meluncur dibawah jari sehingga meraba permukaan yang lunak tidak berbenjol. Pada perforasi usus. ada tidaknya asites. menentukan besarnya hati. Adanya cairan bebas dalam rongga abdomen (asites) akan menimbulkan suara perkusi timpani di bagian atas dan dullness dibagian samping atau suara dullness dominant. dilihat konsistensinya apakah padat keras (seperti tulang). tidak ada pembesaran).

Bila obstruksi makin berat. Bunyi usus akan terdengar tidak teratur seperti orang berkumur dengan frekwensi 5 – 35 kali permenit. peristaltik usus akan melemah. • Mendengarkan suara pembuluh darah Bising dapat terdengar pada fase sistolik dan diastolik. Kadar Hb penduduk yang berdomisili pada dataran tinggi lebih tinggi daripada dataran rendah. Pada ketinggian 2000 m terjadi peningkatan kadar Hb sebanyak 1 g/dL dan ketinggian 3000 m. Suara peristaltik usus terjadi akibat adanya gerakan cairan dan udara dalam usus. Hasil pemeriksaan kadar Hb dengan metode sian met Hb cukup memuaskan tapi saat ini metode ini mulai ditinggalkan karena mengandung sianida yang bersifat toksik bagi petugas laboratorium dan mencemari lingkungan. ginjal. peristaltic lebih tinggi seperti dentingan keeping uang logam (metallic. Kadar Hb Pria terendah 13 g/dL sedangkan kadar Hb pada wanita 12 g/dL. Pemeriksaan kadar Hb secara sahli akan lebih rendah bila dibandingkan dengan pemeriksaan dengan metode sian met Hb. peristaltik meningkat disertai rasa sakit (borborigmi). Pada hipertensi portal. apabila terdapat desiran mungkin suatu aneurisma.Bila terjadi peritonitis. • Mendengarkan suara peristaltik usus Diafragma stetoskop diletakkan pada dinding abdomen.sound). atau kedua fase. abdomen tampak membesar dan tegang.meningkat 2 g/dL.Kegunaan auskultasi ialah untuk mendengarkan suara peristaltik usus dan bising pembuluh darah. Pemeriksaan Penunjang 2. lalu dipindahkan ke seluruh bagian abdomen. terdengar adanya bising vena (venous hum) di daerah epigastrium.3 2.1. Misalnya pada aneurisma aorta. Bila terdapat obstruksi usus. Sekaranga pemeriksaan Hb mulai diganti dengan metode Sodium Lauril Sulfat (SLS) dengan menggunakan alat otomatik. kadar Hb . Normal tidak terdengar bunyi vaskuler disekitar aorta. Frekuensi normal berkisar 5-34 kali/ menit. Batas bawah kadar . iliaka atau femoral.2. frekuensinya lambat bahkan sampai hilang. Laboratorium Kadar Hemoglobin Darah Kadar Hb apda bayi lebih tinngi dibandingkan orang dewasa dan kadar Hb pria lebih tinggi daripada wanita. Pemeriksaan auskultasi abdomen berguna untuk memperkirakan gerakan usus dan adanya gangguan pembuluh darah. Dilakukan selama 2-3 menit. terdengar bising sistolik (systolic bruit).2.

Kadar globulin konsentrasinya akan meningkat pada sirosis. Albumin dan globulin Kadar albumin yang rendah mencerminkan kemampuan sel hati yang berkurang.4 juta/uL 3. Sintesisnya terjadi di hati. Hematokrit. Jumlah Eritrosit Normal Kadar SGOT.Hb untuk pemduduk indonesia mengacu pada surat kepurtusan menteri kesehatan no.8-5. SGPT dan bilirubin.2-5. Peningkatan kadar bilirubin menunjukkan adanya penyakit hati atau saluran empedu. Batas bawah kadar Hb untuk penduduk Indonesia Kadar Hb Pria dewasa Wanita dewasa Anak. Usia Pra Sekolah Usia Sekolah Wanita Hamil 26 bulan Post Partum Wanita Dewasa Pria Dewasa Kadar Hb 11 g/dL 12 g/dL 11 g/dL 12 g/dL 12 g/dL 13 g/dL Tabel 1.5 g/dL Hematokrit 42-53% 38-46% 31-43% Jumlah eritrosit 4.6-6. dan kadarnya akan menurun sesuai dengan perburukan sirosis.2 juta/uL 4. Peningkatan kadar SGOT dan SGPT dapat menunjukkan adanya kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan.8 juta/uL Tabel 2. Kadar Hb. Bilirubin dikeluarkan melalui empedu dan dibuang melalui feses.anak 14-17 g/dL 12-15 g/dL 10-14. Kadar ureum dan keratinin .736/Menkes/XI/189.

yang keduanya memerlukan laparotomi segera. Normal perbandingannya adalah 20. Tetapi pengalaman dengan ultrasonografi setelah trauma tumpul abdomen cukup terbatas serta memerlukan adanya teknikus dan interpreter yang berpengalaman. BUN = 2. BUN sampai setinggi 30mg/100ml mempunyai prognosis yang baik.is pemeriksaan yang sama sekali non invasif yang memerlukan hanya 10 menit sampai 15 menit untuk mencapai seluruh layar abdomen. Azotemia terjadi tidak tergantung pada penyebab perdarahan. Derajat azotemia tergantung pada jumlah darah yang hilang. Bila tegak dikontraindikasikan karena nyeri atau patah tulang punggung. dan derajat integritas fungsi ginjal.4 Azotemia sering terjadi pada perdarahan saluran cerna.Perbandingan BUN (Blood Urea Nitrogen) dan kreatinin serum dapat dipakai untuk memperkirakan asal perdarahan. Pada penderita yang hemodinamik normal maka pemeriksaan ronsen abdomen dalam keadaan terlentang dan berdiri (sambil melindungi tulang punggung) mungkin nerguna untuk mengetahui udara ektra luminal di retroperitoneum atau udara bebas dibawah diafragma. tetapi sensitivitas seluruh metode ini belum diketahui pada saat sekarang. 50 – 70 mg/100 ml mempunyai mortalitas setinggi 33%. 2. BUN mempunyai kepentingan untuk menentukan prognosis. kemungkinan perdarahan berasal dari saluran cerna bagian atas (SCBA). kemungkinan perdarahan saluran cerna bagian bawah (SCBB). Hilangnya bayangan pinggang (psoas shadow) juga menandakan adanya cedera retroperitoneum. Radiologi Pemeriksaan rontgen Servikal lateral. toraks anteroposterior (AP) dan pelvis adalah pemeriksaan yang harus dilakukan penderita multitrauma.14 x nilai ureum darah. dapat digunakan foto samping sambil tidur ( left lateral decubitus) untuk mengetahui udara bebas intraperitoneal Ultrasonografi Beberapa dokter telah menganjurkan penggunaan ultra sonografi untuk menyelidiki abdomen bagi trauma abdomen. Bila di atas 35. Di bawah 35. Nilai puncak biasanya dicapai dalam 24-48 jam sejak terjadinya perdarahan. Kerugian lebih lanjut dari penggunaan ultrasonografi adalah sering . lamanya perdarahan.3. Nilai di atas 70 mg/100 ml mengakibatkan keadaan fatal.

Kerugiaan utama pada scanning CT untuk mendeteksi cedera intraabdomen berhubungan dengan fasilitas dan kemampuan lembaga. hematokrit turun tanpa alasan yang jelas Pasien cidera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat. Scanner tubuh diperlukan dalam tempat yang sangat dekat dengan kamar gawat darurat serta interpretasi ahli atas bayangan CT diperlukan berdasarkan 24 jam sehari.adanya gas usus berlebih setelah trauma abdomen yang menggangu pemeriksaan sonografi. cedera otak) . Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. Harus ditekankan bahwa. Bila ada keraguan.dan penemuan ini bisa dikorelasikan dengan penilaian klinik.perdarahan abdomen bisa diklasifikasikan ringan atau sedang. Diagnostic Perotoneal Lavage Dilakukan pada trauma abdomen perdarahan intra abdomen. sedangkan perdarahan intraperitoneal bebas sering ditunjukan oleh akumulasi darah di dalam parit (gutter) pericolica dan pelvis. Tomografi dekomputerisasi sangat spesifik untuk cedera pada limpa. Indikasi untuk melakukan DPL. tujuan dari DPL adalah untuk mengetahui lokasi perdarahan intra abdomen. Keuntungan utama adalah jumlah perdarahan intraabdomen dapat dinilai secara kunatitatif dan pasien dengan laserasi organ padat ringan tetapi dengan sedikit hemoperitoneum atau tidak dapat dilakukan bedah. Hematoma kecil cenderung terkumpul dekat tempat asal.2 Tomografi dekomputerisasi Selama setengah desawarsa yang lalu. ginjal. dan retroperitoneal. Banyak ahli di amerika serikat mengusulkan bahwa CT menggantikan bilas peritoneal sebagai metode terpilih untuk mengevaluasi trauma tumpul abdomen. gambaran Ct telah lebih luas digunakan untuk penyaringan abdomen setelah trauma tumpul. antara lain: • • • • Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya Trauma pada bagian bawah dari dari dada Hipotensi. diagfragma. kerjakan laparatomi (gold standard). alkohol. hati. duadenum. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik. bila menggunakan CT maka bilas peritoneal tidak boleh dilakukan. pankreas.

dan menyebabkan kontusio pada puncak lobus kanan hepar. Apabila telah diketahui hasil Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL). Tindakan selanjutnya akan dilakukan prosedur laparotomi Kontra indikasi dilakukan Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL). Perdarahan dinyatakan positif bila sel darah merah lebih dari 100.000 sel/mm³ dari 500 sel/mm³.• • Pasien cedera abdominalis dan cidera bmedula spinalis (sumsum tulang belakang) Patah tulang pelvis Pemeriksaan DPL dilakukan melalui anus. jika terdapt darah segar dalm BAB atau sekitar anus berarti trauma non-penetrasi (trauma tumpul) mengenai kolon atau usus besar. Trauma kompresi pada hemithorax kanan dapat menjalar melalui diafragma. Trauma deselerasi menghasilkan kekuatan yang dapat merobek lobus hepar satu sama lain dan sering melibatkan vena cava inferior dan vena-vena hepatik • Trauma Tajam . empedu atau amilase dalam jumlah yang cukup juga merupakan indikasi untuk cedera abdomen. Diagnosis Kerja Syok Hipovolemik et causa Trauma Hepar Berdasarkan mekanisme traumanya. seperti adanya darah pada rektum atau pada saat BAB. dan apabila darah hitam terdapat pada BAB atau sekitar anus berarti trauma non-penetrasi (trauma tumpul) usus halus atau lambung. antara lain: • • • • Hamil Pernah operasi abdominal Operator tidak berpengalaman Bila hasilnya tidak akan merubah penata-laksanaan 3. trauma hepar terbagi menjadi : • Trauma Tumpul Mekanisme yang menimbulkan kerusakan hepar pada trauma tumpul adalah efek kompresi dan deselerasi.

4. Jenis trauma ini menyebabkan efek pecahan pada penampang sagital hepar dan kadang-kadang terjadi pemisahan fragmen hepar.VII. Sebagian besar trauma hepar juga mengenai segmen hepar VI. dan adanya distensi abdomen memberikan gambaran suatu trauma hepar. tanda dan gejalanya dikaitkan dengan tanda-tanda syok. tulang belakang atau dinding posterior abdomen. takikardi. iritasi peritoneum dan nyeri pada epigastrium kanan. juga disertai mual dan muntah. Saat ruptur hepar mengenai kapsul Glissoni maka akan terjadi ekstravasasi darah dan empedu ke dalam cavum peritoneal. Manifestasi Klinis Manifestasi klinisnya tergantung dari tipe kerusakannya. . Gambaran trauma hepar mungkin dapat seperti: • • • • Subcapsular atau intrahepatic hematom Laserasi Kerusakan pembuluh darah hepar Perlukaan saluran empedu. kekuatan. Trauma tidak langsung atau contra coup biasanya disebabkan oleh jatuh dari ketinggian dengan bagian kaki atau bokong yang pertama kali mendarat. dan arah trauma. pengumpulan darah di antara kapsul dan parenkim biasanya ditemukan pada permukaan superior dari hepar. umumnya mengakibatkan pecahan bentuk stellata pada permukaan superior dari lobus kanan. penurunan jumlah urine. Berat ringannya kerusakan tergantung pada jenis trauma. Pada ruptur kapsul Glissoni. penyebab. maka lobus kanan hepar lebih sering terkena cidera daripada lobus kiri. Bila kapsul tetap utuh. Tipe trauma ini dipercaya merupakan akibat dari kompresi terhadap tulang costa. tekanan vena sentral yang rendah. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik yaitu hipotensi.4. dan VIII. Tanda-tanda iritasi peritoneum akibat peritonitis biliar dari kebocoran saluran empedu.5 Adanya trauma tumpul langsung pada daerah kanan atas abdomen atau di daerah kanan bawah dari tulang costa. Karena ukurannya yang relatif lebih besar dan letaknya lebih dekat pada tulang costa. Ruptur sentral meliputi kerusakan parenkim hepar.Trauma tajam terjadi akibat tusukan senjata tajam atau oleh peluru. selain nyeri dan adanya rigiditas abdomen.

intraseluler dan menurunkan produks urin. Perdarahan:  Hematom subkapsular hati . pembuluh vena yang kolaps. Etiologi Trauma Hepar • • • • Kecelakaan Jatuh Benturan Dengan adanya kompresi berat hepar bisa tertekan ke tulang belakang Syok Hipovolemik Penyebab syok hipovolemik: 1. Respons fisiologi yang normal adalah mempertahankan perfusi terhadap otak dan jantung sambil memperbaiki volume darah dalam sirkulasi dengan efektif. 5.7 Berikut adalah gejala klinik yang tampak menurut derajat syoknya. hiperventilasi. pelepasan hormon stres serta ekpansi besar guna pengisian volume darah dengan menggunakan cairan interstitial. Disini akan terjadi peningkatan kerja simpatis.Gejala dan tanda yang disebabkan oleh syok hipovolemik akibat nonperdarahan serta perdarahan adalah sama meski ada sedikit perbedaan dalam kecepatan timbulnya syok.

perdarahan dari luka. dan patah tulang. Curah jantung yang rendah dibawah normal akan menimbulkan beberapa kejadian pada beberapa organ: .   Aneurisma aorta pecah Perdarahan Gastrointestinal Perlukaan berganda 2. Kehilangan cairan ekstraseluler      Muntah Dehidrasi Diare Terapi diuretic yang sangat agresif Diabetes Insipidus 6. Hal inilah yang menimbulkan penurunan curah jantung. cedera limpa. Perdarahan yang terlihat. Syok hipovolemik juga dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Patofisiologi Pendarahan akan menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah rata-rata dan menurunkan aliran darah balik ke jantung. Pada luka bakar yang luas. baik oleh karena perdarahan yang terlihat maupun perdarahan yang tidak terlihat. kehamilan di luar uterus. Perdarahan yang tidak terlihat. seperti tukak duodenum. Epidemiologi Syok hipovolemik adalah suatu keadaan dimana terjadi kehilangan cairan tubuh dengan cepat sehingga dapat mengakibatkan multiple organ failure.7 Perdarahan merupakan penyebab tersering dari syok pada pasien-pasien trauma.5. misalnya perdarahan dari saluran cerna. 7. Kehilangan plasma    Luka bakar luas Pancreatitis Deskuamasi kulit 3. patah tulang pelvis. atau hematemesis dari tukak lambung.

Mikrosirkulasi Ketika curah jantung turun. maka terjadi peningkatan absorpsi endotoksin yang dilepaskan oleh bakteri gram negative yang mati di dalam usus. Kebutuhan energi untuk pelaksanaan metabolisme di jantung dan otak sangat tinggi tetapi kedua sel organ itu tidak mampu menyimpan cadangan energy. penentu utama dalam perfusi jaringan. hipotensi dan hipoksia dapat dideteksi oleh baroreseptor dan kemoreseptor tubuh. Gastrointestinal Akibat aliran darah yang menurun ke jaringan intestinal.6 Kardiovaskular Tiga variable seperti . Hal ini memicu pelebaran pembuluh darah serta peningkatan metabolisme dan bukan memperbaiki nutrisi sel dan menyebabkan depresi jantung. yang pada akhirnya menurunkan volume sekuncup. Kedua reseptor tadi berperan dalam respons autonomi tubuh yang mengatur perfusi serta substrak lain. pengisian atrium.Hipovolemia menyebabkan penurunan pengisian ventrikel. tahanan vaskular sistemik akan berusaha untuk meningkatkan tekanan sistemik guna menyediakan perfusi yang cukup bagi jantung dan otak melebihi jaringan lain seperti otot. adalah hasil kali volume sekuncup dan frekuensi jantung. kulit dan khususnya traktus gastrointestinal. Neuroendokrin Hipovolemia. Curah jantung. Sehingga keduanya sangat bergantung akan ketersediaan oksigen dan nutrisi tetapi sangat rentan bila terjadi iskemia yang berat untuk waktu yang melebihi kemampuan toleransi jantung dan otak. Ketika tekanan arterial rata-rata (mean arterial pressure/MAP) jatuh hingga < 60 mmHg.8. tahanan terhadap tekanan (ejeksi) ventrikel dan kontraktilitas miokard.Suatu peningkatan frekuensi jantung sangat bermanfaat namun memiliki keterbatasan mekanisme kompensasi untuk mempertahankan curah jantung.9 .Curah jantung. bekerja keras dalam menontrol volume sekucup. maka aliran ke organ akan turun drastis dan fungsi sel di semua organ akan terganggu.

Pada saat aliran darah di ginjal berkurang. Penatalaksanaan 8. Trauma Hepar Penanggulangan Trauma hepar Non Operatif:  Trauma hepar dengan hemodinamik stabil dan tidak ada tanda pendarahan serta defans muscular dilakukan perawatan non-operatif dengan observasi ketat selama minimal 2 x 24 jam. darah dan bekuan darah segera dievakuasi.  Harus dilakukan pemeriksaan CT Scan serial.8 Memobilisasi hepar . Pada trauma hepar yang berat lakukan kontrol perdarahan dengan menekan secara langsung pada hepar dan packing dapat ditinggalkan dalam abdomen dan diangkat sesudah 48-72 jam. tahanan arteriol aferen meningkat untuk mengurangi laju filtrasi glomerulus. USG maupun Hb serial. sepsis dan pemberian obat yang nefrotoksik seperti aminoglikosida dan media kontras angiografi.6.Secara fisiologi. frekuensi terjadinya sangat jarang karena cepatnya pemberian cairan pengganti. 8. yang bersama-sama dengan aldosterone dan vasopressin bertanggung jawab terhadap menurunnya produksi urin. Insisi midline. Lakukan packing pada masing-masing quadrant abdomen untuk hemostasis dan memberikan kesempatan kepada anaestesi untuk melakukan resusitasi intra operatif. Penanggulangan Trauma hepar secara operatif:   Desinfeksi lapangan operasi dengan antiseptik → dipersempit dengan linen steril.1.Yang banyak terjadi kini adalah nekrosis tubular akut akibat interaksi antara syok.Ginjal Gagal ginjal akut adalah salah satu komplikasi dari syok dan hipoperfusi.  Perdarahan yang sudah berhenti begitu cavum abdomen dibuka tidak perlu dilakukan tindakan penjahitan. ginjal mengatasi hipoperfusi dengan mempertahankan garam dan air.

 Permukaan luka dijahit tanpa meninggalkan dead space.  Untuk mobilisasi lebih luas dapat dipotong ligamentum triangular sinistra dan dekstra. Pada trauma hepar yang tidak jelas sumber perdarahan hepar dapat dimobilisasi dengan memotong ligamentum inferior dan anterior dilanjutkan dengan memotong ligamentum falciforme.0 dengan menggunakan jarum hepar yang panjang dan ini direkomendasikan pada cedera parenchym hepar yang berat. Pringle Maneuver  Untuk mencegah perdarahan hebat pada trauma hepar dan memudahkan tindakan pada parenchym hepar. Pembuluh darah dan bile duct diligasi. Penjahitan Hepar  Hepar dapat dijahit dengan chromic 2. . Reseksi hepar diindikasikan pada trauma hepar dengan kerusakan parenchym hepar yang sangat berat. Bila ada dead space biarkan luka terbuka dan dilakukan omental patch.10 Hepatoraphy dan finger fracture tehnik  Perdarahan persisten dari trauma hepar dapat dilakukan hepatoraphy untuk mengkontrol perdarahan. aliran darah ke hepar dapat dihentikan dengan melakukan manuver pringle yakni dengan menutup triad portal di ligamentum hepatoduodenale dengan vascular clamp dan dibuka setiap 15-20 menit pada foramen winslow.8.  Jahitan secara matrass menyilang permukaan hepar yang cedera dan jangan terlalu tegang karena dapat merobek hepar. perdarahan yang sangat sulit diatasi dengan berbagai maneuver dan hpotensi. Hindarkan cedera dari ductus hepaticus kanan dan kiri. Lepaskan klem perlahan lahan dan apabila masih ada perdarahan ligasi kembali.    Lakukan Pringle Maneuver dan parencym hepar diinsisi dengan electrocauter. Reseksi Hepar  Reseksi Hepar pada trauma hepar sangat jarang dilakukan.

Prinisp dasar tatalaksana syok yang disebabkan oleh perdarahan adalah: 1. Volume sirkulasi yang berkurang ini dapat menyebabkan menurunnya curah jantung hingga menyebabkan perfusi jaringan dan sel menurun menjadi tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolisme di tingkat seluler. Prehepatic Packing Tehnik prehepatic packing diindikasikan pada:    trauma hepar dengan coagulopathy akibat tansfusi. Penghentian perdarahan secara anatomis dengan cepat dan pemantauan perdarahan. menjaga jalur pernafasan dan diberikan resusitasi cairan dengan cepat lewat akses intravena atau cara lain yang memungkinkan seperti pemasangan kateter CVP (central venous pressure) atau jalur intra arterial.11 Ketika syok hipovolemik diketahui maka tindakan yang harus dilakukan adalah menempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi.5 8. di mana situasi ini disebut syok. 3.2. subkapsular hematom yang meluas dan rupture dan hypothermia. 2. 4. Tak ada bukti medis tentang kelebihan pemberian cairan koloid pada . trauma hepar bilobar dengan perdarahan yang tidak dapat dikontrol. Syok Hipovolemik Hipovolemia adalah keadaan volume sirkulasi yang berkurang. Packing dapat berupa kasa tebal yang luas diletakkan langsung pada permukaan anterior dan posterior hepar dan cavum abdomen ditutup. Diagnosis berdasarkan bukti adanya iskemia jaringan. Cairan yang diberikan adalah garam isotonus yang ditetes dengan cepat (hati-hati terhadap asidosis hiperkloremia) atau dengan cairan garam seimbang seperti Ringer’s laktat (RL) dengan jarum infus yang terbesar. Oksigenasi jaringan dengan memperhatikan jenis cairan dan hipotermia. Memfasilitasi hemostasis dan mempertahankan komposisi darah. Kerusakan bilateral dari hepar dapat dilakukan total reseksi dan dilakukan hepar transplantasi.4. Cavum abdomen dicuci dan dipasang drain intra peritonial. Pengangkatan packing dilakukan 24-48 jam kemudian. Etiologi hipovolemia yang paling sering adalah perdarahan.

pemberian cairan harus ditambah dan diberikan manitol 25 g intravena. maka pertimbangan harus diberikan ke pengobatan pasien bagi gagal ginjal yang telah terjadi dengan dialisis peritoneum atau ginjal Tekanan darah lebih baik dipantau dengan kanulasi arteri radialis. Bila ini juga tidak bermanfaat. Fungsi ginjal dipantau dengan kateter yang dibiarkan terpasang dan urin yang dikeluarkan harus 20-70 ml per jam. Alkalosis respirasi dapat timbul pada beberapa pasien untuk mengimbangi asidosis. Keuntungan lain kanulasi arteri adalah kemampuannya mengukur pH dan gas darah. PO2 juga harus dipantau dengan cermat karena setelah resusitasi. berarti perdarahan atau kehilangan cairan belum teratasi. Pembentukan asam berlebihan karena metabolisme anaerobik dapat diperbaiki dnegna penggantian volume dan natrium bikarbonat. Dosis antasid yang diperlukan tergantung pada pengukuran pH dan PCO2 serta kekurangannya. Bila hemodinamik tetap tak stabil. atelektasis konfluen dapat timbul pada kedua daerah paru. Ini dapat menimbulkan sindroma gawat pernapasan dewasa. Pemberian nalokson bolus 30 mcg/kg dalam 3 -5 menit dilanjutkan 60 mcg/kg dalam 1 jam dalam dekstros 5% dapat membantu meningkatkan MAP. Bila tidak ada perbaikan. Guna mengetahui cairan sudah memenuhi kebutuhan untuk meningkatkan tekanan pengisian ventrikel dapat dilakukan pemeriksaan tekanan baji paru dengan menggunakan kateter Swan-Ganz. PCO2. vasopressin atau dobutamin dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan kekuatan ventrikel yang cukup setelah volume darah dicukupi dahulu. . Pemberian 2-4 L dalam 20-30 menit diharapkan dapat mengembalikan keadaan hemodinamik. Disarankan agar darah yang digunakan telah menjalani tes cross-match (uji silang).12 Kehilangan darah yang berlanjut dengan kadar hemoglobin ≤ 10 g/dL perlu penggantian darah dengan transfusi.11 Pengukuran pH. Bila kurang dari 30 ml per jam. berhubungan dengan tingkat PO2 kurang dari 60 torr yang tetap tidak berubah setelah pemberian oksigen 100%. dukungan inotropik dengan dopamin. dan PO2 diteliti karena dapat menunjukkan jumlah oksigen yang diterima sel. bila sangat darurat maka dapat digunakan Packed red cels tipe darah yang sesuai atau O-negatif. Jenis darah transfusi tergantung kebutuhan.syok hipovolemik. Pada keadaaan yang berat atau hipovolemia yang berkepanjangan. Pemberian norepinefrin infus tidak banyak memberikan manfaat pada hipovolemik. furosemid ditambahkan dan diberikan terus menerus atau dibagi mejadi beberapa dosis samapi mencapai 2000 mg.

Kebutuhan oksigen pasien harus terpenuhi dan bila dibutuhkan intubasi dapat dikerjakan. Tetapi pada pasien yang dibawa ke bagian gawat darurat dengan penurunan ekanan darah yang besar. Komplikasi signifikan setelah trauma hati termasuk adalah perdarahan post operatif. Perdarahan post operasi terjadi sebanyak < 10% pasien. 9. khususnya jika tindakan operasi dilakukan. koagulopati. gejala-gejala dan hasil dapat bervariasi tergantung pada: • Jumlah volume darah yang hilang . mencatat komplikasi terjadi pada 52% pasien trauma hepar Grade IV-V merupaka hasil dari trauma tajam. Kerusakan organ akhir jarang terjadi dibandingkan dengan syok septik atau traumatik. koagulopati atau asidosis. meskipun kerusakan lebih luas diperlukan untuk eksplorasi yang adekuat. Dapat juga diberikan dopamin 10-20ug per kg per jam. Namun.9 10. hemobilia. Komplikasi Sebagian besar pasien dengan trauma hepar berat mempunyai komplikasi. fistula bilier. maka tindakan eksplorasi ulang haruslah dilaksanakan. Jika pasien tidak dalam keadaan hipotermi. Vasodilator fentolamin dalam dosis 5 mg per jam bermanfaat untuk pasien yang tetap konstriksi berlebihan dengan kulit yang dingin dan lembab serta pengeluaran urin berkurang walaupun telah dilakukan resusitasi cairan yang tepat. Knudson dkk. dan pembentukan abses.11. saluran pernapasan harus dijaga. Prognosis Syok Hipovolemik selalu merupakan darurat medis. Hal ini terjadi mungkin karena hemostasis yang tidak adekuat. tekanan perfusi organ vital harus dipertahankan sampai volume yang diberikan cukup untuk resusitasi.8. koagulopati post operatif atau karena keduanya. Larutan fenilefrin hidroklorida (2 mg per 100 ml) dapat diberikan intravena agar tekanan darah sistolik tetap 80 torr.Vasokonstriktor norepinefrin dan metaraminol bitartrat dikontraindikasikan dalam terapi syok hipovolemik karena terlalu mengkonstriksi arteriola perifer sehingga menambah metabolisme anaerobik serta asidosis. Pembuluh darah yang tampak mengalami perdarahan harus secara langsung di visualisasi dan ligasi.12 Setelah resusitasi cairan.

434-69. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2005. Lumbantobing SM. 8.493-8. 2007. 2007. 4.h. Jakarta: pusat penerbitan departemen IPD FKUI. urogenital dan anorektal. Sirosis hepatis dengan hipertensi portal dan pecahnya varises esofagus. Jakarta: pusat penerbitan departemen IPD FKUI. 2010. Lindseth GN. Bickley LS.p. 2. Jakarta: pusat penerbitan departemen IPD FKUI.219-25.h. pasien dengan derajat syok yang lebih ringan cenderung lebih baik dibandingkan dengan syok yang lebih berat. United States of America: Lippincott Williams & Wilkins.20-1. 7.h.51-55. Pemeriksaan fisik dan mental. Jilid I edisi ke-4. kandung empedu dan pankreas. Dalam kasus-kasus syok hipovolemik berat. Dalam: buku ajar ilmu penyakit dalam.. Pemeriksaan abdomen. Dalam: Patofisiologi. Orang tua yang mengalami syok lebih cenderung memiliki hasil yang buruk. 2007. Jurnalis YD.h. Sayoeti Y.7 Daftar Pustaka 1. 9.423-7. Jakarta: pusat penerbitan departemen IPD FKUI. paru-paru. Penatalaksanaan perdarahan varises esofagus. Jilid I edisi ke4. Dalam: buku ajar ilmu penyakit dalam. Konsep klinis proses-proses penyakit. 5. Dalam: buku ajar ilmu penyakit dalam.h. 10th ed. Gangguan hati. . Volume I edisi ke-6. Jakarta: EGC. Konsep klinis proses-proses penyakit. Jilid I edisi ke-4. Volume I edisi ke-6. 2007. 2009. Setiyohadi B. Wijaya IP. Neurologi klinik. Lindseth GN. 6. Simadibrata M. Jakarta: EGC. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas: Majalah Kedokteran Andalas. Syok hipovolemik.h. seperti diabetes dan jantung. Hernofialdi.180-1.7-10. Dalam: Patofisiologi. Jilid I edisi ke-4. Bates. Gangguan lambung dan duodenum. dan penyakit ginjal Secara umum. 2007. 3. Szilagyi PG. dapat menyebabkan kematian sehingga memerlukan perhatian medis segera. Dalam: buku ajar ilmu penyakit dalam. Guide to physical examination and history taking.• • • Tingkat kehilangan darah Cedera yang menyebabkan kehilangan Mendasari pengobatan kondisi kronis. Kusumobroto H.h. Anamnesis. 2005.

Pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas. Jilid I edisi ke-4. Nurman A. .h. 11. 2010. Dalam: buku ajar ilmu penyakit dalam. Dalam: Panduan Tatalaksana Terapi Cairan Perioperatif. Cairan kristaloid. J Kedokter Trisakti 2003. Mulyono I. 2007. Jakarta: pusat penerbitan departemen IPD FKUI.22(1):12-6.h. Rahardjo E. Ligasi varises esofagus dengan gelang karet perendoskopi pada penderita sirosis hepatis dewasa.289-92.108-16 12. Adi P. Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia: PP IDSAI.10. Harijanto E.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful